You are on page 1of 42

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGA

JUAN PABLO PREZ ALFONSO

I.U.T.E.P.A.L
AMPLIACIN PUERTO CABELLO

Puerto Cabello, Febrero 2008

INDICE

Pg
.
Introduccin....................................................................................... 4
Objetivo General y Especficos......................................................... 5
Definicin de Trmino...................................................................... 6
Fundamento anatomicos................................................................... 8
Fundamento Fisiopatolgico..........................................................
9
Cuadro Fisiopatolgico.................................................................
11
Modelo Conceptual de Dorothea Orem.......................................... 12
Historia de Salud...........................................................................
17
Patrones Funcionales alterados Diagnostico de Enfermera............ 28
Cuadro Analtico...........................................................................
30
Planes de Cuidado........................................................................
32
Conclusin........................................................................................ 34
Recomendaciones............................................................................ 35
Bibliografa..................................................................................
36
Anexos...........................................................................................
37
Ficha Farmacolgica.......................................................................
38
S.O.A.P.I.E......................................................................................... 42

INTRODUCCIN
El presente caso clnico es realizado a una paciente con un
diagnstico de Amenaza de Parto Prematuro, hospitalizada en la Unidad
de Gineco-obstetricia

del hospital Dr. Adolfo Prince Lara Puerto

Cabello, Estado Carabobo.

En el se aplican los conocimientos tericos obtenidos para dar


cumplimiento de los objetivos exigidos por el monitor la materia
Materno Infantil I y al Instituto Universitario de tecnologa Juan Pablo
Prez Alfonzo I.U.T.E.P.A.L .
El estudio de caso, permite ampliar los conocimientos de la misma,
planear y ejecutar unas acciones optimas.

Aplicando el Proceso del

cuidado humano y utilizando el modelo Conceptual de Dorotea Orem


con sus tres sistemas compensatorios de autocuidado.
El trabajo es realizado segn los parmetros indicadores,
desglosando definicin, etiologa, signos y sntomas, complicaciones del
parto prematuro, y para el mismo se tratar un objetivo general y unos
objetivos especficos. De

igual manera

se realizar a travs de la

recoleccin de datos, historia de enfermera examen fsico de la paciente


asignada.

OBJETIVO GENEREAL

Aplicar el cuidado humano

a una paciente que presenta un

diagnostico mdico de Amenaza de Parto Prematuro, hospitalizada en la


Sala 19 Cama N 3 de la Unidad de Gineco- obstetricia del hospital Dr.

Adolfo Prince Lara Puerto Cabello, Estado Carabobo, guiado por la


teorizante de Dorotea Orem

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Identificar los patrones funcionales alterados.


Realizar revisin fisiopatolgica de la patologa
Valorar los datos subjetivos y objetivos para llegar a un diagnstico
Planificar y ejecutar acciones de enfermera

a fin de desactivar los

diagnsticos
Evaluar las acciones realizadas
Revisar Modelo Conceptual de Dorotea Orem

DEFINICIN DE TRMINOS

Amnitico: Es un ultra filtrado del plasma materno y a medida que


avanza la gestacin esta tras sudacin comienza a contribuir en la
formacin del liquido amnitico, a partir de la 12aba semana de gestin

el rin fetal y la deglucion del feto comienzan a desempear papeles


importantes en la regulacin composicin y origen del liquido amnitico.
Disfuncin Uterina:

Es un trastorno en la motilidad del tero es decir

que el tero no funciona normalmente.


Dilatacin: Aumento fisiolgico normal en el dimetro de un orificio
corporal, un vaso sanguneo o tubo , del cuelo uterino.
Gestacin: Duracin del embarazo , periodo de tiempo comprendido
desde la fertilizacin del vulo hasta el parto.
Hemorragia vaginal:

Trastorno caracterizado por

la expulsin de

sangre a travs de la vagina, fuera de la menstruacin.


Infeccin: Invasin del organismo por microorganismo patgeno que se
reproducen y multiplican, causando un estado morboso por lesin celular
lacar.
Preclampsia: Trastorno del embarazo caracterizado por la aparicin de
hipertensin aguda despus de las 24 semanas de la gestacin.
Prematuro:

Que no esta maduro o completamente desarrollado.

Perteneciente a un nio recin nacido antes de las 37 semanas de


gestacin.

FUNDAMENTO ANATOMICO Y FISIOLGICO


APARATO REPRODUCTOR FEMENINO:
Vulva: protege los genitales femeninos lo compone los labios menores y
mayores. Los mayores cubiertos de vellos y los menores son delgadas y
elsticas capas de color rosadas y se unen en el extremo superior

formando un pliegue llamado cltoris, luego de este le sigue el meato


urinario y por debajo de este se encuentra la entrada de la vagina o
introito cubierto por el himen.
La Vagina: Es un tubo hueco, rugoso y ligeramente hmedo de color
Rosado, de paredes elsticas que se estiran durante el parto para dar paso
a el nio. Mide 8 centmetros de longitud aproximadamente. Luego le
sigue el cuello del tero u hocico de tenca.
tero o Matriz: Tiene una forma y tamao de una pera pequea
aplanada, con el extremo menor hacia abajo. Arriba y a cada costado
nacen dos tubos, llamadas trompas de Falopio, que se dirigen cada una
hasta el ovario de sus lados al que rodean con una especie de embudo,
que recoge una vez por mes el vulo.
Los Ovarios: Tiene forma y tamao de huevos de paloma. En su
superficie nacarada se encuentran miles de abultamientos que a su turno
crecern, se transformarn en folculos llenos de lquido que al estallar
expulsan el vulo, que mide 0.2 mm. Este caer en las trompas de
Falopio, ser llevado hasta el tero y si no encuentra espermatozoide
ser absorbido.

FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGCO
PARTO PREMATURO
DEFINICIN: Comienzo del trabajo de parto con borramiento y
dilatacin del crvix antes de las 37 sem. de gestacin.

ETIOLOGA: No tiene causa especifica solo factores predisponentes


tales como: infecciosa (p. Ej., corioamnionitis) y otras causas conocidas
(p. Ej., sobre distensin uterina).
SIGNOS Y SNTOMAS
El parto pretrmino asociado a hemorragia vaginal o rotura de
membranas es difcil de detener. En ocasiones es til el reposo en cama
pero, si comienzan la dilatacin y borramiento cervicales, el parto suele
progresar hasta el perodo expulsivo.
TRATAMIENTO
El parto pretrmino no asociado con sangrado o flujo de lquido
amnitico puede detenerse en el 50% de los casos mediante hidratacin y
reposo en cama. Debe evitarse la administracin de alcohol etlico o
barbitricos por sus efectos perjudiciales sobre la madre y el feto. El
tratamiento de eleccin es la perfusin i.v. de sulfato de magnesio. La
tolerancia es buena. La ritodrina, un simpaticomimtico -adrenrgico,
tiene una tasa de eficacia del 70 al 80%; sin embargo, debido a sus
efectos adversos (incluyendo taquicardia en la madre y taquicardia e
hipotensin en el feto) se considera relativamente contraindicada. La
terbutalina (0,25 mg s.c./30-60 min hasta que cesen las contracciones;
dosis mxima: 1 mg/4 h) tiene una tasa de xito similar pero menos
efectos adversos; la madre debe ser monitorizada para detectar una
posible taquicardia. El tratamiento de mantenimiento con terbutalina v.o.
no es eficaz. Si se detiene el parto pretrmino pero contina la amenaza

del mismo, el tratamiento materno con corticoides como betametasonafosfato sdico y acetato de betametasona en suspensin (2 dosis/sem de
12 mg i.m./24 h) o dexametasona (4 dosis/sem de 5 mg i.m./12 h)
repetidas semanalmente hasta las 34 sem parece acelerar la maduracin
pulmonar fetal y disminuir la incidencia del sndrome de distrs
respiratorio neonatal.
COMPLICASIONES:
Anemia
Hemorragia intracerebral ( hemorragia intraventricular en neonatos)
Displasia broncopulmonar (DBP)
Retraso o discapacidad motora o cognitiva
Retraso en crecimiento y desarrollo
Infeccin o sepsis neonatal
Azcar bajo en la sangre (hipoglucemia)
Sndrome de dificultad respiratoria neonatal
Ictericia del recin nacido
Retinopata y prdida de la visin o ceguera
Inflamacin intestinal severa (enterocolitis necrosante)

CUADRO FISOPATOLOGICO DE PARTO PREMATURO


DEFINICIN

ETIOLIGA

COMPLICASIONES

Es el que se
produce antes
que el feto
alcance entre
2,000 y 2,500 g
o antes de las
37
o
38
semana
de
gestacin

No existen causas
especifica
solo
existen
factores
predisponentes como:
Rotura espontnea de
membrana.
Insuficiencia cervical.
Anomalas uterinas.
Sobre distensin del
tero.
Enfermedad materna:
preeclampsia,
cardiologa,
infeccin.

Anemia
Hemorragia intracerebral
(hemorragia
intraventricular
en
neonatos)
Displasia
broncopulmonar (DBP)
Retraso o discapacidad
motora o cognitiva
Retraso en crecimiento y
desarrollo
Infeccin
o
sepsis
neonatal
Azcar bajo en la sangre
(hipoglucemia)
Sndrome de dificultad
respiratoria neonatal
Ictericia
del
recin
nacido
Retinopata y prdida de
la visin o ceguera
Inflamacin
intestinal
severa
(enterocolitis
necrosante)

DIAGNOSTICO

Por clnica,
Laboratorio
Paraclnicos
especiales:
ecogrficos
amiocentesis

TRATAMIENTO

Materno
Hidratacin
y
Reposo en cama o
medicamentos:
y con corticoides para
maduracin
de
aparato respiratorio
fetal

PRONOSTICO

Es bueno si se
detiene el parto
Pretermino Malo
si contina la
amenaza
del
mismo

se
produce el parto.

10

MODELO CONCEPTUAL DOROTHEA OREM:

DEFINICIN DE ENFERMERA
Dorothea Orem define enfermera como la ciencia capaz de educar
al individuo a mantener la salud y el bienestar mantener la vida y la salud
y hacer frente a los efectos de la enfermedad.
METAS:
Sus meta es lograr que el paciente o individuo realice sus auto
cuidaos en cantidad y calidad suficiente para el mantenimiento de la vida
y la salud.
ROLES DE ENFERMERA

Actuar en lugar de la persona que se ayuda


Guiar a la persona ayudada
Sostener fsica y psicolgicamente a la persona ayudada.
Promover un entorno favorable al desarrollo personal del paciente de
tal manera que llegue a ser capaz de enfrentar al presente y porvenir
Ensear a las personas que lo acompaan y al que se ayuda.

11

PRINCIPALES CONCEPTOS Y DEFINICIONES


Orem considera su teora sobre el dficit de autocuidado como una
teora general constituida por tres teoras relacionadas:
1. La teora del autocuidado ( describe y explica el autocuidado)
2. La teora del dficit de autocuidado (describe y explica las razones
por las que la enfermera puede ayudar a las personas)
3. La teora de los sistemas de enfermera ( describe y explica las
relaciones que es necesario establecer y mantener para que se d
la enfermera.)

AUTOCUIDADO
Es una actividad del individuo aprendida por este y orientada hacia
un objetivo.

REQUISITOS DEL AUTOCUIDADO


Los Requisitos del Autocuidado:
Son la Expresin de los objetivos que se han de alcanzar, los
resultados que se desea obtener del compromiso deliberado con el
autocuidado. Son los medios para llevar las acciones que construyen el
autocuidado.

12

Requisitos Universales del Autocuidado:


Los requisitos del autocuidado son comunes para todos los seres
humanos e incluyen la conservacin del aire, agua, alimentos,
eliminacin, actividad y descanso, soledad e interaccin social,
prevencin de riesgo y promocin de la actividad humana.
Requisitos del Autocuidado:
Los requisitos del autocuidado relativos al desarrollo se separan
de los requisitos Universales.
Requisitos del Autocuidado de las Alteraciones de salud:
La enfermedad

o la lesin

no solo afecta las estructuras y

mecanismos fisiolgicos sino al funcionamiento humano integrado.


Cuando este est seriamente afectado. La capacidad de accin
desarrollada o en desarrollo del individuo resulta seriamente daada de
forma permanente o temporal.
El malestar y la frustracin que resulta de la asistencia mdica
originan los requisitos del autocuidado para proporcionar alivio.
Este anlisis del autocuidado de las alteraciones de salud ha
demostrado que en tales situaciones las necesidades de autocuidado
surgen tanto del estado patolgico como de los procedimientos
utilizados para su diagnostico o su tratamiento.

13

ACCIN DE AUTOCUIDADO
Es la habilidad adquirida compleja para identificar las necesidades
continuas de asistencia de uno mismo que regulan los procesos vitales,
mantienen la integridad de la estructuras, actividades y desarrollo
humanos, y promueve el bienestar.
DFICIT DE AUTOCUIDADO
Es una relacin entre la demanda de autocuidado teraputico y la
accin de autocuidado de las propiedades humanas en la que las
aptitudes desarrolladas, para el autocuidado constituye la accin no
son operativos para conocer e identificar todos los componentes de la
demanda de autocuidado teraputico.

SISTEMAS DE ENFERMERA
Serie continua de acciones que se producen cuando las
enfermeras vinculan una forma de ayuda a sus propias acciones o a las
acciones de personas a las que esta asistiendo y que estn dirigidas a
identificar las demandas de autocuidado teraputico de esas personas o
a regular la accin de su autocuidado.

TIPOS DE SISTEMAS DE ENFERMERA


Se han identificado tres tipos de sistemas de enfermera, el que
el sistema es totalmente compensador, parcialmente compensador o de

14

apoyo educativo depende de quien pueda o deba realizar las


actividades del autocuidado.

SISTEMAS

DE

ENFERMERA

TOTALMENTE

COMPENSADORES

Son necesarios cuando la enfermera esta compensando una


actividad total o una preinscripcin en contra del paciente para realizar
actividades

de

autocuidado

que

requieren

movimientos

de

deambulacin y de manipulacin.

SISTEMAS

DE

ENFERMERA

PARCIALMENTE

COMPENSADORES
Son aquellos en los que tanto la enfermera como el paciente
realizan medidas de asistencia y otras actividades que impliquen
labores manipulativos o deambulatorio.

SISTEMA DE ENFERMERA DE APOYO EDUCATIVO


Son para aquellas situaciones en que el paciente es capaz de
realizar o puede y debe aprender a realizar las medidas requeridas de
autocuidado teraputico interno o externo pero que pueda hacerla sin
ayuda.

15

HISTORIA DE SALUD
Datos de Identificacin:
Nombres Y Apellido: _ E Y GG_ ______
Lugar de Nacimiento: Colombia

__________________

Fecha: 26-03-80___________

Edad:__ _28 aos ____Estado civil: Casada

_____________

Direccin de Habitacin : Calle

Santa Brbara y

Mario entre

la Avenida Bolvar
Ocupacin:

del Hogar

Religin: Catlica

Motivo de consulta: dolores de parto.

__
__

Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenina de 28 aos de edad,


II gesta, I partos, quien consulta rpidamente por presentar dolor en
vientre la cual es evaluada e ingresada con un Embarazo de 35 semanas
+ 6 das.
Diagnostico Mdico: Amenaza de Parto Prematuro
III. Antecedentes Personales Patolgicos:
Varicela: X

Sarampin: X
Tos ferina:
Parotiditis: X
Difteria:

_______

16

Inmunizaciones:

si

__

Paludismo:
Alergia:

__
si

Quirrgica:

Especifique: Alimentos enlatados

__

Especifique:

__

Otros_ Niega HTA, Diabetes, TBCP, vasculares, ETS, cncer, renales y


del aparato urinario lesiones de rganos o estructuras plvicas.

__

IV. Antecedentes Familiares: Madre aparentemente sana


Padre aparentemente sano
Datos obsttricos:
a. Antecedentes: Numero de Embarazos: 2 embarazos
Abortos: 0

Partos: 1 Cesrea:

b. Ultimo embarazo: ao: 2.001


Problemas: Si:
Complicaciones: S

Mortinato:

Duracin de la gestacin: 28

No: X

Cul?

No X

Cul?

c. Embarazo actual:
Ultimo Periodo Menstrual: Fecha 12- 05- 2007 Periodo Menstrual:
mensual

Anterior: Fecha 10-04-2007

Fecha

del

Primer

Movimiento fetal: a los dos meses


Sntomas: Nuseas: X
Dolor de Cabeza: X
Estreimiento: X

Frecuencia Urinaria: X
Leucorrea:
Hemorragia:

Edema:
Dolor:

17

Abdominal: X

Otros:

d. Medicamentos que recibe:


Solucin glucosaza al 5% 500 c.c + 1 ampolla de segamor a razn de
14 gotas por minutos alterna con solucin 0,45% 500 c.c a razon de 21
gotas por minutos
Profenid 1 ampolla E.V c/8 horas S.O.S dolor
Unacyn 1 ampolla de 1,5 gr E.V c/8 horas

e. Paraclinicos y Pruebas Especiales:


PERFIL DE LOS PARACLINICOS
EXAMEN

Hemoglobina
Linfocitos
Plaquetas
Segmentados
Hematocrito
Leucocitos.

FECHA
22-01-08
22-01-08
22-01-08
22-01-08
22-01-08
22-01-08

OBSERVACIONES

11.8 g/dl
34.3%
281.mm./cc.
55.0%
37.0%
8.2 m.m./c.c

ANALISIS
Se puede decir que el examen de hemoglobina realizado el da 2201-08 a la paciente E Y GG , se aprecia: Hb: 11. 8g/dl lo que nos indica
que est por debajo del valor normal VN: 12g/dl. Esto es indicativo de
que la paciente tuvo perdida de sangre.

18

Los dems resultados como los Hto. 37.0 Leu: 8.2 Plq: 281. seg.:
55.0 nos indican que se encuentran entre los valores normales. No as los
linfocitos que estn en 34.3 y su valor normal es de 25 a 33% lo que nos
refiere de que hay probabilidad de un proceso infeccioso.

PATRONES FUNCIONAL DE SALUD (DATOS SUBJETIVOS)

1. Conocimiento y manejo de la salud:

Como describe su salud en general: Paciente refiere que su


estado de salud siempre estuvo normal excepto con este embarazo no
sabe lo que le causo la enfermedad actual, no sufre de ninguna
enfermedad,

cuando comenzaron los dolores acudi al medico de

inmediato, no toma medicamentos por su cuenta y cuando acude a la


consulta cumple con lo preescrito que le indica el medico. Refiere que
no fuma no ingiere licor de igual manera refiere que conoce algo de su
enfermedad y que para mantenerse sana come bien y hace ejercicios.

2. Nutricional y Metablico
Paciente manifiesta que come tres veces al da, en poca cantidad, a
las 8:30 am desayuna a la 1 pm. Almuerzo y a la 7 pm. Cena la comida
de su preferencia son las carnes no tiene problema con la nutricin.

19

Tiene buen apetito, refiere que toma vitamina no usa prtesis. Refiere
que su peso ha variado por que ltimamente no me da hambre
3. Eliminacin
Manifiesta que ella no tiene problemas para defecar, en su casa va al
bao varias veces, en el hospital va tres vez al da, refiere que sus heces
son duras y de color marrn, no toma ningn tipo de medicamento para
evacuar. Refiere que suda bastante cuando hace ejercicio

Orina

abundante varias veces al da.


4. Actividad y ejercicio
Paciente refiere que trota todos los das, refiere que realiza sus
autocuidados sin ayuda, no presenta dificultad cuando realiza sus
actividades diarias. Refiere que actualmente no puede realizar sus
autocuidados ya que tiene que tener reposo en cama por orden mdica.
5. Sueo y Descanso
Paciente refiere

que duerme boca arriba

y que ha tenido

problemas para dormir en el hospital, por la luz prendida. Refiere que


en su casa se levanta a las 7 a.m. y el hospital se levanta a la 6 a.m. no
duerme siestas,

usa almohada para dormir, refiere que no sufre de

pesadillas
6. Cognoscitivo y Perceptual

20

Paciente refiere que su nivel acadmico fue hasta bachillerato


refiere que no tiene problema para ver, or. Refiere que conoce el proceso
de su embarazo.. Refiere no tiene limitaciones para cuidar a su bebe
cuando nazca. Refiere que no sufre de ninguna enfermedad, no conoce
los medicamentos que esta tomando y que controla el dolor si no es muy
fuerte
7. Emocionales
Refiere que se considera una persona alegre, extravertida,
preocupada, le preocupa lo que le pueda suceder a ella y a su bebe
8. Rol Interrelacin
Paciente refiere que en su casa viven 3 personas, 1 hijos, su esposo
y ella. Manifiesta que ella y su esposo se llevan muy bien. Y que los
problemas familiares muchas veces son resueltos rpidamente. El apoyo
humano disponible para cuidar al beb es su mam.
9. Sexualidad y Reproduccin.
Paciente refiere que a la edad de 12 aos fue su menarqua, la
duracin es de 4 das cada 28 das de poca cantidad y sin dolor si flujo
sin coagulo. Rehsa responder hacia la actividad sexual. Refiere tener 1

21

hijo, no ha usado mtodos anticonceptivos pero si tiene conocimiento


sobre el mismo y no a tenido enfermedades de transmisin sexual.

10.Tolerancia al estrs
Paciente refiere que conoce el estrs y que se le quita escuchando
msica y leyendo. Cuando esta angustiada y estresada se pone a leer,
cuando esta disgustada se sienta a llorar. Refiere que para relajarse se
acuesta a dormir.
11.Valores y Creencias
Paciente manifiesta que su religin es catlica y que su embarazo
no interfiere para nada en su doctrina religiosa
EXAMEN FSICO
Apariencia General:
Paciente femenina de 28 aos de edad

neurolgicamente

consciente orientada en tiempo, espacio y persona, con facie triste, piel


hidratada normotrmica. Contextura delgada peso 60 kilos tallas 1,65
metros. De posicin

de cubito dorsal, vestida acorde a estada

hospitalaria.
Signos vitales:

22

T.A= 110/70 mmhg,


Pulso: 80 X
Temperatura: 37 C. F.
Respiratoria: 21 X.
Examen fsico segmentario
Cabeza: Normo ceflica, sin puntos dolorosos a la palpacin cabellos
negros bien implantados sin presencia de seborrea, sin hundimientos,
pulsaciones parietales presente, sin dolor.
Ojos: Palpados simtricos, pestaas

pobladas, sin edema, conjuntiva

normales, reflejos a la luz presentes isocoricas.


Nariz: Centrada, tabique normal, fosa nasales

permeables, mucosa

hidratadas.
Boca: Labios simtricos, sin cianosis, ni lesiones, dentadura completa
sin presencia de caries, mucosa bucal rosada encas sin inflamacin,
lengua rosada hidratada, mvil, centrada, paladar sin lesione, no presenta
halitosis.
Odos: Pabelln auricular bien implantado sin secreciones, sin puntos
dolorosos.
Cuello: Piel hidratada, elasticidad conservada normotrmica, sin puntos
dolorosos a la palpacin, traquea conservada, pulsos cartideos presentes,
ganglios linfticos presentes.

23

Trax Posterior
Piel hidratada, sin lesiones, de buena textura buena expansibilidad
torcica.
Murmullos vesiculares presentes en ambos campos pulmonares sin
agregados (crepitantes, broncos, sibilantes).
Trax Anterior o Cardiovascular
Ruidos cardiacos presentes focos artico, pulmonar, tricspide, mitrar
Nomofonticos.
Mamas simtricas, turgentes, secretantes, sin dolor a la palpacin, de
color morenas, sin estras.
Abdomen: A la inspeccin piel blanca sin estra sin tejido adiposo . A la
auscultacin ruidos hidroaereos presentes de 4 a 5 por minutos. A la
palpacin globoso con presencia de feto. Se realizan las dos primeras
maniobras de Leopold en la primera maniobra se identifica del fondo
uterino se palpa suavemente con ambas manos la superficie de este, para
determinar que polo se encuentra en l, en la segunda maniobra una vez
establecido el polo superior del feto, se colocan las palmas de las manos
a cada lado del abdomen, ejerciendo una presin suave pero profunda,
con lo que lograremos detectar el dorso como una estructura resistente y
dura;

al

lado

contrario

palparemos

numerosas

nodulaciones

correspondientes a las extremidades.

24

Genitales: de configuracin normal edematizados y con presencia de


secreciones abundantes de color amarillento y de olor fuerte
Extremidades: A la inspeccin de color blanca sin edemas, simtricos
sin varices, palpacin del pulso poplteo presente.
EXAMEN NEUROLGICO:
Nivel de conciencia: Consciente Orientacin: Orientada en tiempo,
espacio y persona.

Lenguaje: Coherente

Memoria: Conservada

Calculo: Normal Juicios: Normal


Fuerza Muscular y tono: Conservado

Coordinacin y Marcha :

Conservada
REFLEJOS
Profundos (osteotendinosos)
1.
2.
3.
4.
5.

Bicipital: Presente
Tricipital: Presente
Estiloradial: Presente
Rotuliana: Presente
Aquilino: Presente en un solo miembro

ARTIFICIALES:
1.
2.

Cutneo Abdominal: Presente


Cremasteriana: Presente
Plantar: Presente

25

OTROS:
1.
2.
3.

Corneano: Presente
Fotomotor: Presente
Nauseoso: Presente

SENSIBILIDAD: (SUPERFICIAL)
1. Tctil: Presente
2. Dolorosa: Presente
3. Trmica: Presente
Valoracin De Los Pares Craneales:
* Pares Craneales:
I.

Olfatorio:

La

paciente identifica correctamente los olores

presentados (mandarina, limn, colonia).


II. ptico: Par craneal inderme, no presenta ninguna dificultad al
observar los objetos.
III. Motor ocular comn( M.O.C) : Indemne
IV. Pattico: Nervios ocular y movimientos oculares indemne
V. Trigmino: Tipo sensitivo y motor. Sensitivo: Se evalo el paciente
colocndole diferentes objetos en la cara, fros, suaves, speros y
punzantes con los ojos cerrados y respondi a los diferentes estmulos.
VI. Motor Ocular Externo(MOE) Esto consiste en contraer la pupila
(miosis) o dilatarlas (midriasis) los cuales al ser evaluados dichos reflejos
este presente. En la evaluacin de estos pares craneales no se observaron
ninguna patologa.

26

VII. Facial: Sensitivo se le indica cerrar los ojos y sacar la lengua,


reacciona a los sabores dulces, salados, cidos, tiene muy buen sentido
del gusto. Motor: Se evala los msculos de la cara como tambin su
simetra, sonre, guia el ojo, y arruga la frente sin ninguna dificultad.
VIII. Acstico: Indemne
IX. Glosofarngeo:

Funcin motora tiene presentes reflejos en la

garganta funcin sensitiva: puede distinguir los sabores

sin ninguna

dificultad
X. Vago o Neumogstrico Deglucin presente
XI. Espinal Fuerza muscular conservada sin alteraciones
XII. Hipogloso No se observa atrofia la lengua se mantiene en posicin
media.

27

PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS


Nutricional y Metablico
Eliminacin
Actividad y Ejercicio
Sueo y Descanso
Cognoscitivo y Perceptual
Autopercepcin Autoconcepto

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA

Riesgo de la alteracin de la nutricin por defecto: disminucin de


pesos corporal R/a la poca ingesta de alimentos en relacin con las
necesidades metablicas.
Intolerancia a la actividad fsica relacionada a reposo en cama
Alteracin en la eliminacin intestinal: estreimiento relacionado a la
baja ingesta de alimentos con fibras
Trastorno del sueo Sueos Interrumpidos R/a ambiente (factor luz)
Dficit de conocimiento

R/a

falta de informacin sobre parto

prematuro.
Ansiedad moderada relacionada a miedo a la posibilidad de perder su
bebe.

28

Nombre y Apellido: E J GG
Edad: 28 aos
Sexo: Femenino

Hospital: Dr. A. P. Lara


Unidad: Obstetricia.
Diagnostico Medico: Amenaza de parto prematuro
CUADRO ANALTICO

DATOS
SUBJETIVOS

PATRN
CATEGORIA
DIAGNOSTICO DE
FUNCIONAL DIAGNOSTICO
ENFERMERA
ALTERADO
Refiere que actualmente Paciente femenina Actividad
y Intolerancia a la Intolerancia
a
la
ejercicio
no puede realizar sus de 28 aos de
actividad fsica
actividad
fsica
autocuidados

DATOS
OBJETIVOS

ya que edad

relacionada a reposo en

tiene que tener reposo neurolgicamente


en

cama

mdica

por

cama

orden consciente
orientada

en

tiempo, espacio y
persona.

Al

examen fsico se
evidencia estada
en cama
Nombre y Apellido: E J GG

Hospital: Dr. A. P. Lara

29

Edad: 28 aos
Sexo: Femenino

Unidad: Obstetricia.
Diagnostico Medico: Amenaza de parto prematuro
CUADRO ANALTICO

DATOS
SUBJETIVOS

PATRN
CATEGORIA
DIAGNOSTICO DE
FUNCIONAL DIAGNOSTICO
ENFERMERA
ALTERADO
Refiere que su Paciente femenina de Nutricional
y Riesgo
de
la Riesgo de la alteracin
Metablico
peso ha variado 28 aos de edad
alteracin de la de la nutricin por
por
ltimamente
me da hambre

DATOS OBJETIVOS

que neurolgicamente

nutricin

no consciente orientada en
tiempo,
persona.

espacio

defecto:

por defecto: disminucin de


pesos corporal R/a baja
ingesta en relacin con
las

necesidades

metablicas.

Nombre y Apellido: E J GG

Hospital: Dr. A. P. Lara

30

Edad: 28 aos
Sexo: Femenino

Unidad: Obstetricia.
Diagnostico Medico: Amenaza de parto prematuro
PLAN DE CUIDADO

TEORIZANTE DIAGNOSTICO
DOROTHEA
DE
OREM
ENFERMERA

Agua

Riesgo de la
alteracin de la
Alimentacin nutricin por
defecto:
Prevencin
disminucin de
de riesgo
pesos corporal
R/a
baja
Promocin
ingesta
en
humana
relacin
con
las necesidades
metablicas.

Nombre y Apellido: E J GG

CRITERIO
DE
EVALUACIN

Durante
estada
hospitalaria
paciente
mantendr
rgimen
alimentario.

su

ACCIONES
DE
ENFERMERA

S S S
C C A
T P E

Establecer durante 5 minutos


relacin estudiante - paciente.
Proporcionarle charlas sobre
el
consumo
de
dieta
balanceada que contenga los
tres grupos de alimentos
bsico . por 10 minutos
Ensearle los mtodos para la
buena alimentacin( Hora fija
para comer, tomar jugos
naturales, no comer entre
comidas etc) por 10 minutos.
Sugerirle el consumo de
abundante lquidos (agua) .
por 10 minutos

EVALUACIN

Durante
X

su

estada
hospitalaria
paciente

X mantuvo
rgimen
alimentario.
X

Hospital: Dr. A. P. Lara

31

Edad: 28 aos
Sexo: Femenino

Unidad: Obstetricia.
Diagnostico Medico: Amenaza de parto prematuro
PLAN DE CUIDADO

TEORIZANTE DIAGNOSTICO
CRITERIO
DOROTHEA
DE
DE EVALUACIN
OREM
ENFERMERA

Prevencin
de riesgo
Promocin
humana

Intolerancia a En el transcurso
de su estada
la
actividad
hospitalaria
fsica
paciente
mantendr
relacionada a
satisfactoriament
reposo
en e su reposo en
cama.
cama

ACCIONES
DE
ENFERMERA

Establecer durante 5
minutos
relacin
estudiante - paciente.
Proporcionarle material
bibliogrfico para distraerle
durante su estada en cama
( libros revista, peridicos,
etc) .
Proporcionarle
diariamente un ambiente
agradable .
Aconsejarle
por
5
minutos que su estada en
cama es por el bien suyo y
de su bebe.

S S S
C C A
T P E

EVALUACIN

En el transcurso
de su estada
hospitalaria
X paciente mantuvo
satisfactoriamente
su reposo en
cama

X
X

32

CONCLUSIN

Una vez realizado el estudio de este caso sobre el diagnostico de


Amenaza de Parto Prematuro investigado en varios textos bibliogrficos
y aplicando acciones de enfermera

mediante la observaciones y la

entrevista, he obtenido informacin necesaria para la realizacin del


mismo.
En este caso clnico aplique el Modelo Terico de Dorothea Orem
que tiene como finalidad satisfacer las necesidades del individuo a travs
del autocuidado con sus tres sistemas.

33

BIBLIOGRAFIA

BRUMNER Lilian y otros. 1998. Manual de Enfermera Mdico


Quirrgico, editorial el manual moderno cuarta edicin volumen 5,
Mxico.

BERKOW. Robert. Manual Merck 1999. Diagnostico y Teraputico


editorial ocano dcima edicin, Amrica central Nicaragua .

GISPERT, Carlos. 1.997. Diccionario Mdico Terminolgico de


Ciencias Mdicas, editorial salvat cuarta edicin Barcelona Madrid

34

35

FICHA FARMACOLOGICA
PROFENID
Composicin: cido (Benzoil-3- Fenil-2 piopinico). (Ketoprofeno 100
mg).
Indicaciones: Dolor pre-intra-pot-operatorio en ciruga general. Dolor
traumatismo. Dolor ocasionado por cncer, clicos nefrticos, lumbago y
citico.
Precauciones: Inyectar inmediatamente despus de su disolucin. No es
transparente Precaucin: En pacientes con insuficiencias renales graves.
Contraindicaciones: Primer trimestre del embarazo, alergia a la aspirina
y pacientes con lceras gastroduodenal. Modo de empleo: Inyectable
intravenosa.
SEGAMOL
Composicin

Bromhidrato

de

1-(3,5-dihidroxi-fenil)-2[[1-(4-

hidroxibencil)-etil]-aminol-etanol (Bromhidrato de fenoterol).


Indicaciones

Tocoltico. Aborto inminente a partir de la semana

16 de gestacin. Amenaza de parto prematuro hasta la semana 37 a 38 de


gestacin.
Posologa

Ampollas. Tratamiento de ataque: Diluir 2 ampollas

de SEGAMOL en 500 ml de solucin glucosada al 5%. Comenzar por


va i.v. a 10 gotas/min. si a los 20 minutos de infusin la inhibicin es
insuficiente y la frecuencia cardiaca no supera las 120 latidos/minuto,

36

aumentar la dosis a 20 gotas/mnuto. Esperar otros 20 minutos y si an es


insuficiente la respuesta, pasar a 40 gotas/minuto, siempre que la
frecuencia cardiaca materna no sea superior a 120 latidos/minuto.
Tratamiento de sostn: En el tratamiento oral la dosis media es de 1/2 a 1
comprimido administrado a intervalos de 3-6 hora (conviene administrar
el primer comprimido 15-30 minutos antes que finalice la ltima infusin
i.v.
Contraindicaciones

Glaucoma de ngulo estrecho.Tirotoxicosis,

miocarditis, taquiarritmias, lesiones de la mtral, estenosis artica


subvalvular hipertrfica idioptica, infecciones ntrauterinas, hemorragias
genitales graves (desprendimiento precoz de la placenta, placenta previa).
Presentacin

Comprimidos: Envase de 20 de 5 mg. E.F. 20.960.

Ampollas para infusin i.v. Envase con 1 amp. de 0,5 mg/10 ml. E.F.
20.959.
SOLUCIN GLUCOSADA AL 5%
Es una solucin isotnica ( entre 275-300 mOsmol/L ) de glucosa,
cuya dos indicaciones principales son la rehidratacin en las
deshidrataciones hipertnicas ( por sudacin o por falta de ingestin de
lquidos ) y como agente aportador de energa.
La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua
se distribuya a travs de todos los compartimentos del organismo,
diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presin osmtica del
compartimiento extracelular. El desequilibrio entre las presiones

37

osmticas de los compartimentos extracelular e intracelular, se compensa


por el paso de agua a la clula. En condiciones normales, los
osmorrecptores sensibles al descenso de la presin osmtica, inhiben la
secrecin de hormona antidiurtica y la sobrecarga de lquido se
compensa por un aumento de la diuresis.
El suero glucosado al 5 % proporciona, adems, un aporte calrico
nada despreciable. Cada litro de solucin glucosada al 5 % aporta 50
gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calrico reduce
el catabolismo protico, y acta por otra parte como protector heptico y
como material de combustible de los tejidos del organismo ms
necesitados ( sistema nervioso central y miocardio ).
Las indicaciones principales de las soluciones isotnicas de
glucosa al 5 % son la nutricin parenteral en enfermos con imposibilidad
de aporte oral. Aquellos estados de deshidratacin intracelular y
extracelular como los que se producen en casos de vmitos, diarreas,
fstulas

intestinales,

biliares

pancreticas,

estenosis

pilrica,

hemorragias, shock, sudacin profusa, hiperventilacin, poliurias,


diabetes inspida, etc..., alteraciones del metabolismo hidrocarbonado que
requieren de la administracin de agua y glucosa.
Entre

las

contraindicaciones

principales

tenemos

aquellas

situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicacin


acuosa por una sobrecarga desmesurada de solucin glucosada, y
enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis
addisoniana por edema celular e intoxicacin acuosa.

38

SOLUCIN 0,45%
Clasificacin General: Hipotnica
Va de Administracin:

E.V.

Presentacin:

Frasco de 250, 500 y 1000ml.

Concentracin.

Glucosada al 0,45%.

Accin:

Por tener presin osmtica menor que la del

plasma, al

administrarla disminuye la osmolaridad del liquido extra celular y parte


del lquido extra celular. Proporciona ms agua de la necesaria para la
excrecin sal.
Uso: como fuente de electrolitos, agua calora tratamiento de la
hidratacin, deplecin del glucgeno dficit de cloruro de sodio.
Contraindicaciones:

Debe s usado con cuidado en los pacientes

edematosos que tiene una cardiopata, por que proporciona ms agua que
la necesaria

39

UNACYN
Composicin: Ampicilina 1000 mg 500 mg
Sulbactan 500mg 250 mg
Reacciones adversas: Gastrointestinales, mareo, vmitos, diarrea,
candidiasis, intestinales, colitis
Advertencias: no administrar durante el embarazo o cuando se sospeche
su existencia ni durante la lactancia.
Precauciones: En pacientes con insuficiencia heptica y renal.
Interacciones: Alopurinol, Dietilestrobestriol y estradiol
Presentacin: frasco ampolla de 3.0, 1,5g y de 0,750 g

40

Nombre y Apellido: E J GG
Hospital: Dr. A. P. Lara
Edad: 28 aos
Unidad: Obstetricia.
Sexo: Femenino
Diagnostico Medico: Amenaza de parto prematuro

S.O.A.P.I.E
S =. Refiere que actualmente no puede realizar sus autocuidados

ya que

tiene que tener reposo en cama por orden mdica

O =

Paciente femenina de 28 aos de edad neurolgicamente

consciente orientada en tiempo, espacio y persona. Al examen fsico se


evidencia estada en cama

A=

Intolerancia a la actividad fsica relacionada a reposo en cama

P /I= - Establecer durante 5 minutos

relacin estudiante - paciente.

Proporcionarle material bibliogrfico para distraerle durante su


estada en cama ( libros revista, peridicos, etc) .
Proporcionarle diariamente un ambiente agradable .
Aconsejarle por 5 minutos que su estada en cama es por el bien
suyo y de su bebe.

E=

En el transcurso de su estada hospitalaria paciente mantuvo

satisfactoriamente su reposo en cama


Nombre y Apellido: E J GG

Hospital: Dr. A. P. Lara

41

Edad: 28 aos
Unidad: Obstetricia.
Sexo: Femenino
Diagnostico Medico: Amenaza de parto prematuro

S.O.A.P.I.E
S =. Refiere

que su peso ha variado porque ltimamente no me da

hambre

O =

Paciente femenina de 28 aos de edad neurolgicamente

consciente orientada en tiempo, espacio y persona.

A=

Riesgo de la alteracin de la nutricin por defecto: disminucin de

pesos corporal R/a baja ingesta

en relacin con las necesidades

metablicas.

P /I= - Establecer durante 5 minutos

relacin estudiante - paciente.

Proporcionarle charlas sobre el consumo de dieta balanceada que


contenga los tres grupos de alimentos bsicos. por 10 minutos
Ensearle los mtodos para la buena alimentacin ( Hora fija para
comer, tomar jugos naturales, no comer entre comidas etc)

por 10

minutos.
Sugerirle el consumo de abundante lquidos (agua) . por 10 minutos

E=

Durante su estada hospitalaria paciente mantuvo rgimen


alimentario

42