BERITA ACARA SERAH TERIMA PUPUK

Periode bulan...............................
Pada hari ini ..............................., tanggal ........................................ bulan ................................
tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Supriyadi

: Penanggungjawab Kios/Pengecer Suka Makmur

: Alamat Desa Krajan RT 08/04 Tambakselo
: Kecamatan Wirosari
: Kabupaten Grobogan
: Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. .........................................

: Penanggungjawab Kelompok Tani................................

: Alamat Desa ................................................................
: Kecamatan Wirosari
: Kabupaten Grobogan
: Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA pupuk bersubsidi.
Harga sat/Kg
No

Jenis Pupuk

Tanggal

Jumlah Kg

Keterangan
(Rp)

Jumlah
Demikian berita Acara Serah Terima Pupuk Bersubsidi ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

PIHAK PERTAMA
Pengecer Suka Makmur

PIHAK KEDUA
Kelompok Tani ............

SUPRIYADI
Penanggungjawab

Penanggungjawab

Wirosari
Nomor
Lampiran
Perihal

:.............................................2016
: SPP / 3315...... / 16 /..............
:: Permohonan Penebusan Pupuk Sektor Pangan (Subsidi)
Kepada Yth.
Direktur CV. Tani Jaya Perkasa
Distributor Pupuk Bersubsidi Produksi PT Pusri Palembang
di
Grobogan

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama Pengecer
Alamat
Desa
Kecamatan
Penanggungjawab

: SUKA MAKMUR
: Krajan RT 08 / 04 Tambakselo
: Tambakselo
: Wirosari
: Supriyadi

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kebutuhan pupuk un tuk sub sektor Pangan (Subsidi) dengan ini kami
mengajukan permohonan penebusan pupuk urea kuantiti :................................................kg,
dengan syarat Penyerahan gudang Pengecer untuk kebutuhan wilayah kami dengan rincian sbb :
No
1
2
3
4
5

Nama Kelompok Tani

Makaryo
Maju Karya
Manteping Tani
Dewi Ratih
Trisno Tani

Alamat
Tambakrejo-Tambakselo
Krajan-Tambakselo
Krajan-Tambakselo
Krajan-Tambakselo
Wonorejo-Tambakselo

Jumlah
Demikian atas persetujuannya diucapkan terima kasih
Hormat kami
Pengecer Suka Makmur

( Supriyadi )

Kecamatan
Wirosari
Wirosari
Wiroari
Wirosari
Wirosari

Tonase (Kg)

Laporan Realisasi Penyaluran Pupuk Urea Bersubsidi

Periode Bulan

: ...................................................................................

Nama Pengecer

: Suka Makmur

Alamat

: Krajan RT 08/04 Tambakselo

Nama Penanggungjawab

: Supriyadi

Periode Musim Tanam

: M.T II

Jumlah
Areal

Jml
Kebutuha
n

No

Nama Kelompok
Tani

Makaryo

7500

15000

Majukaryo

6300

12600

Manteping Tani

7200

28800

Dewi Ratih

6300

12600

Trisno Tani

8300

24900

Total

35600

Sisa
Kebutuha
n Awal

Jumla
h

Tanggal Penyaluran

Wirosari, ...................................... 2016

Pengecer Suka Makmur
SUPRIYADI

Sisa
Kebutuhan