LINHA DE CUIDADOS EM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

(AVC) NA REDE DE ATENO S URGNCIAS E

EMERGNCIAS

1.

INTRODUO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) uma das maiores causas de morte e

incapacidade adquirida em todo o mundo1,2. A mortalidade varia consideravelmente em

relao ao grau de desenvolvimento scio-econmico3, sendo que cerca de 85% ocorre
em pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento e um tero dos casos atinge a
parcela economicamente ativa da populao4,5. Considerando-se a previso de um
crescimento da ordem de trezentos por cento da populao idosa nas prximas trs
dcadas, concentrado nos pases em desenvolvimento, o prognstico epidemiolgico do
AVC torna-se ainda mais sombrio6, 7.
Estatsticas brasileiras indicam que o AVC a causa mais frequente de bito na
populao adulta7,10 (10% dos bitos) e consiste no diagnstico de 10% das internaes
hospitalares pblicas6. Na Amrica Latina, a taxa de incidncia do AVC gira em torno
de 150 casos por 100.000 habitantes9,11,12,13, e as taxas de letalidade variam de 10 a
55%7,8,12,14. O Brasil apresenta a quarta taxa de mortalidade por AVC entre os pases da
Amrica Latina e Caribe15. A mortalidade nos primeiros 30 dias de 10%, atingindo
40% no primeiro ano ps-evento. A imensa maioria dos sobreviventes necessita de
reabilitao para as sequelas neurolgicas consequentes, sendo que aproximadamente
70% no retornam ao seu trabalho e 30% necessita de auxlio para caminhar.
Nos ltimos 15 anos, o advento de novas abordagens da fase aguda dos
pacientes com AVC, a terapia tromboltica e os cuidados em Unidades de AVC,
trouxeram excepcional avano do ponto de vista prognstico aos pacientes. Ambos
demonstram nveis de evidncia relevantes ao ponto de se configurarem como as
principais formas de interveno com melhores resultados prognsticos.
Diante do exposto acima e do inegvel impacto social, econmico e
previdencirio do AVC, urgente a necessidade de reformulao do sistema de
atendimento, abordando de forma integrada o paciente, disponibilizando as melhores
estratgias

de

diagnstico

tratamento

conhecidas

atualmente16.

2.

OBJETIVO
2.1. Geral
Reduzir a morbimortalidade pelo AVC no Brasil, por meio da criao da Linha

de Cuidados em AVC na Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias para o

atendimento integral ao paciente, vislumbrando todas as suas demandas de ateno
sade;
2.2. Especficos:
Disseminar o conhecimento de que o AVC uma emergncia mdica;

Melhorar o conhecimento da populao sobre o AVC, seus sinais e sintomas,

fatores de risco e a necessidade de controle adequado destes;

Aumentar a resolutividade da rede bsica de ateno sade no aspecto do

controle adequado dos fatores de risco para doenas vasculares;

Qualificar o SAMU 192 para atendimento e referenciamento adequado do

paciente com suspeita de AVC;

Habilitar Unidades de Atendimento de Urgncia Tipo I, Tipo II e Tipo III

aos Pacientes com AVC, conforme portaria prpria, com capacidade para
realizao do atendimento geral e terapia tromboltica;

Ampliar a oferta de leitos hospitalares para reabilitao e cuidados crnicos

complexos;

Instituir adequada retaguarda ambulatorial para a assistncia sequencial aps

a alta hospitalar, com reabilitao, atendimento especializado, cuidados
domiciliares e reintegrao social e ao trabalho dos indivduos com AVC.

3.

LINHA DE CUIDADOS INTEGRADA PARA ASSISTNCIA EM AVC

Os modelos assistncias de cuidado integral ao paciente com AVC agudo mais

difundidos no mundo, com relevante evidncia cientfica, preveem a incluso de

diversos pontos de ateno sade, distribudos em padro reticular, com fluxos prdefinidos. Dentro deste conceito devem estar previstas a educao popular em sade, as
aes da ateno bsica, os servios de urgncia/emergncia (hospitalares, componentes
fixos e mveis), as Unidades de AVC, a reabilitao, cuidados ambulatoriais ps-ictus e
a reintegrao social.
A Linha de Cuidados em AVC objetiva proporcionar cuidado integrado e

continuado, promovendo a transferncia deste entre os pontos de ateno sade, tendo

como pressuposto que todos tm fundamental relevncia no fluxo da linha de cuidados.
Apesar da inquestionvel relevncia do papel exercido das aes de educao
popular em sade e da otimizao do controle adequado dos fatores de risco na tentativa
de reduo da incidncia do AVC, tais aspectos no so contemplados neste texto, pois
j fazem parte de outras aes aos portadores de doenas crnicas, no se relacionando
diretamente ao planejamento da linha de cuidados do paciente com evento
cerebrovascular agudo.
Considerando que o atendimento aos usurios com quadros agudos deve ser
prestado por todas as portas de entrada dos servios de sade do SUS, possibilitando a
resoluo integral da demanda ou transferindo-a, responsavelmente, para um servio de
maior complexidade, dentro de um sistema hierarquizado e regulado, define-se como
constituintes da Linha de Cuidados em AVC os seguintes componentes:

Unidades de Ateno Bsica Sade;

Componente Mvel de Urgncia (Pr-hospitalar / SAMU 192) ;

Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24horas) e Pronto-Socorros de

hospitais gerais (no referenciados para AVC);

Sala de Estabilizao (SE);

Hospitais com habilitao em Centro de Atendimento de Urgncia Tipo I,

Tipo II e Tipo III aos Pacientes com AVC;

Unidades de Ateno Especializada;

Enfermaria de longa permanncia;

Ateno Domiciliar;

Servios de Reabilitao Ambulatorial e Hospitalar;

Servio de Reintegrao Social;

Centrais de Regulao;

Ambulatrio de Anticoagulao.

essencial que os protocolos de ateno em AVC sejam definidos e pactuados

pelos diferentes componentes da Linha de Cuidados, de forma a uniformizar o cuidado e
permitir o acesso de todos os pacientes s terapias estabelecidas em diretrizes,
respeitando diferenas regionais.

Abaixo, segue detalhamento estrutural de cada componente para o pleno

exerccio de seu papel na linha de cuidados:
3.1. Unidades de Ateno Bsica Sade
A Ateno Bsica (AB) caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no
mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a
preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao, reduo de danos e a
manuteno da sade com o objetivo de desenvolver uma ateno integral sade da
populao de sua rea de abrangncia.
A ao da AB na linha de cuidado do AVC no se resume ao evento agudo. A
equipe da UBS deve realizar aes, no mbito individual e coletivo, para promoo de
hbitos de vida saudveis e preveno das doenas cardiovasculares. Nos pacientes com
doenas crnicas cardiovasculares, deve ser realizado o tratamento, com abordagem
ampliada, no restrita prescrio de medicamentos, mas envolvendo atuao
multiprofissional e atuando na promoo do autocuidado e cuidado compartilhado, bem
como realizando estratificao de risco e acompanhamento prximo dos casos de mais
alto risco. Dentre os temas para abordagem aos pacientes de risco, devem ser
ressaltados os sinais de alerta para AVC, enfatizando para que o usurio saiba a
importncia de procurar os servios de sade nos primeiros sintomas, possibilitando o
tratamento em tempo oportuno.
Na abordagem do evento agudo, quando o usurio procura a unidade com
queixas sugestivas de AVC, a equipe deve realizar o primeiro atendimento, avaliar
sinais vitais e glicemia (afastar hipoglicemia), fazer exame neurolgico sucinto e, aps
isso entrar em contato com a central de regulao de urgncia (ou servio de urgncia)
para encaminhamento do usurio.
Aps a internao hospitalar, a equipe da UBS deve ser notificada da alta, para
poder realizar o acompanhamento e seguimento desse usurio. A depender da gravidade
do caso, ele pode necessitar de atendimento ambulatorial especializado (em outro
servio, por exemplo: reabilitao), mas todos devem ter seus cuidados coordenados
pelas equipes de ateno bsica.
Caso a equipe seja apoiada por NASF, esse usurio deve ter seu caso discutido
com os profissionais do NASF, para avaliar a necessidade de atendimento conjunto ou
de aes especficas dos diversos ncleos profissionais. A Academia da sade tambm
pode ter aes para esses usurios, a depender da sua condio fsica.

3.2. Componente Mvel de Urgncia (Pr-hospitalar / SAMU 192) :

Deve se configurar como principal direcionador do fluxo (regulador) logo
aps o incio dos sintomas;

Dispor

de

Central

de

Regulao

Mdica

das

Urgncias

para

encaminhamento imediato dos pacientes com AVC aos hospitais habilitados

para o atendimento. Deve contar com estrutura fsica composta por
profissionais (mdicos, telefonistas auxiliares de regulao mdica e rdio
operadores) capacitados em regulao dos chamados telefnicos que
demandam orientao e/ou atendimento de urgncia, por meio de uma
classificao e priorizao das necessidades de assistncia em urgncia, alm
de ordenar o fluxo efetivo das referncias e contra-referncia dentro de uma
Rede de Ateno;

Manter comunicao contnua entre o transporte e a unidade receptora;

Utilizar protocolo unificado de cuidados pr-hospitalares conforme as

diretrizes clnico-assistenciais definidas pelo Ministrio da Sade (MS);

Implantar uma escala de avaliao pr-hospitalar para aumentar a

especificidade diagnstica, o que prev treinamento simples e rpido para
aplicao;

No pode realizar tromblise para o AVC agudo.

3.3. Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24 horas) e Pronto-Socorros de

Hospitais Gerais (no referenciados para AVC):
UPAs 24 horas: so integrantes da Rede de Urgncias e Emergncias e
devem contar com estruturas de complexidade intermediria para o
atendimento do usurio com evento cerebrovascular agudo. A estratgia visa
atendimento inicial do paciente e est diretamente relacionada ao trabalho do
Componente Mvel de Urgncia, que organiza o fluxo de atendimento e
encaminha o paciente ao servio de sade adequado situao;

Os Pronto-Socorros de hospitais gerais devem oferecer atendimento de

Urgncia e Emergncia aos pacientes com evento cerebrovascular agudo e
direcionarem os mesmos para os Hospitais com habilitao em Centro de
Atendimento de Urgncia Tipo I, Tipo II e Tipo III aos pacientes com AVC,
por meio da central de regulao mdica das urgncias.

3.4. Sala de Estabilizao (SE):

Estrutura que funciona como local de assistncia temporria e qualificada para a
estabilizao de pacientes crticos/graves, para posterior encaminhamento a outros
pontos da rede de ateno sade, funcionado nas 24 horas do dia e nos sete dias da
semana.
3.5. Centro de Atendimento de Urgncia Tipo I, Tipo II e Tipo III aos
Pacientes com AVC
Habilitado pelo Ministrio da Sade como Centro de Atendimento de Urgncia
Tipo I, Tipo II e Tipo III aos Pacientes com AVC, conforme descrito abaixo:
Tipo I:

Estabelecimentos hospitalares que desempenham o papel de referncia para

atendimento aos pacientes com AVC, que disponibilizam e realizam o procedimento
com o uso de tromboltico, conforme Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas PCDT especficos, e que cumpram com os seguintes requisitos:

Realizar atendimento de urgncia vinte e quatro horas por dia, todos os dias
da semana, inclusive finais de semana;

Realizar exame de tomografia computadorizada de crnio nas vinte e quatro

horas do dia;

Dispor de equipe treinada em urgncia para atendimento aos pacientes com

AVC, composta por mdico, enfermeiro, tcnicos de enfermagem e
coordenada por neurologista com, ttulo de especialista em neurologia,
reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) ou Conselho
Regional de Medicina (CRM) ou residncia mdica em Neurologia
reconhecida pelo Ministrio da Educao (MEC);

Disponibilizar protocolos clnicos e assistenciais escritos;

Fornecer cobertura de atendimento neurolgico, disponvel em at trinta

minutos da admisso do paciente (planto presencial ou sobreaviso
distncia ou suporte neurolgico especializado por meio da telemedicina);

Possuir leitos monitorados para o atendimento ao AVC agudo, com mdico

vinte e quatro horas por dia e equipe treinada para o atendimento, podendo
ser no servio de urgncia ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI);

Possuir UTI Tipo II ou III;

Realizar servio de laboratrio clnico em tempo integral;

Dispor de equipe neurocirrgica vinte e quatro horas (presencial ou

disponvel em at duas horas); e

Realizar servio de hemoterapia.

Tipo II

Alm dos quesitos necessrios para o Tipo I, deve contar com Unidade de
Cuidado Agudo ao AVC (U-AVC Agudo). Necessita de rea fsica definida, no
mnimo, com 05 leitos exclusivamente destinados ao atendimento do paciente com
AVC (isqumico, hemorrgico ou acidente isqumico transitrio), durante a fase aguda
(at 72 horas da internao), oferecendo, inclusive tratamento tromboltico endovenoso
para o AVC isqumico. O atendimento feito de forma multiprofissional, com a
incluso de fisioterapia e fonoaudiologia. O tratamento de fase aguda coordenado pelo
neurologista.
O hospital deve realizar os seguintes procedimentos: eletrocardiograma (ECG),
Servio de laboratrio clnico em tempo integral, Servio de radiologia, Servio de
hemoterapia, ultrassonografia doppler colorido de vasos (exame de doppler de artrias
cervicais), ecocardiografia

(ecocardiograma)

transtorcico

transesofgico

angiografia. E possuir acesso garantido por meio de termo de compromisso: aos

seguintes procedimentos: angiotomografia, ressonncia magntica, angioressonncia,
ecodoppler transcraniano e neuroradiologia intervencionista.
Recursos Humanos

Cada U-AVC Agudo deve ter pelo menos:

01 (um) responsvel tcnico, com ttulo de especialista em neurologia

reconhecido pelo CFM ou CRM ou residncia mdica em Neurologia,
reconhecida pelo MEC);

Mdico vinte e quatro horas por dia;

Enfermeiro vinte e quatro horas por dia;

01 (um) tcnico de enfermagem exclusivo para cada 4 (quatro) leitos, vinte e

quatro horas por dia;

Suporte dirio de fisioterapeuta;

Suporte dirio de fonoaudilogo;

Suporte de neurologista vinte e quatro horas por dia, 7 dias por semana,
inclusive feriados;

Recursos Materiais

A U-AVC Agudo deve possuir, no mnimo, 5 (cinco) leitos com os seguintes

equipamentos e materiais:

Camas Hospitalares com grades laterais, correspondente ao nmero de leitos

habilitados;

01 (um) estetoscpio/leito;

Pelo menos dois (02) equipamentos para infuso contnua e controlada de

fluidos ("bomba de infuso") para cada leito, com reserva operacional de 01
(um) equipamento para cada 03 (trs) leitos;

Pontos de oxignio e ar comprimido medicinal com vlvulas reguladoras de

presso e pontos de vcuo para cada leito;

Materiais para aspirao;

Kit, por unidade, para atendimento s emergncias contendo medicamentos e

os seguintes materiais: equipamentos para ressuscitao respiratria manual
do tipo balo auto-inflvel, com reservatrio e mscara facial (ambu), cabos
e lminas de laringoscpio, tubos/cnulas endotraqueais, fixadores de tubo
endotraqueal, cnulas de Guedel e fio guia estril - 01(um);

Equipamento desfibrilador/cardioversor: 01 (um) para unidade;

Eletrocardigrafo porttil: 01 (um) equipamento por unidade;

Equipamento para aferio de glicemia capilar, especfico para uso

hospitalar: 01 (um) para unidade;

Maca para transporte, com grades laterais, suporte para solues parenterais
e suporte para cilindro de oxignio: 1 (uma) para cada 5 (cinco) leitos;

Cilindro transportvel de oxignio;

Mscara facial com diferentes concentraes de Oxignio: 01 (uma) para

cada 03 (trs) leitos;

Monitor de beira de leito para monitorizao contnua de frequncia

cardaca, cardioscopia, oximetria de pulso e presso no invasiva, frequncia
respiratria e temperatura, um para cada leito.

Tipo III

Alm dos quesitos necessrios para o Tipo II, deve contar com Unidade de
Cuidado Integral ao AVC (U-AVC Integral). A U-AVC Integral inclui a U-AVC
Agudo, podendo compartilhar ou no o mesmo espao fsico. necessrio possuir, no
mnimo, 10 leitos e objetivar o atendimento da totalidade dos casos de AVC agudo
admitidos na instituio (exceto aqueles que necessitarem de terapia intensiva e aqueles
para os quais for optado por suporte com cuidados paliativos). Tem, tambm, o papel de
dar continuidade ao tratamento da fase aguda, reabilitao precoce e investigao
etiolgica completa. Deve contar com Ambulatrio especializado para dar suporte
Rede (preferencialmente prprio ou referenciado).
O hospital deve realizar os seguintes procedimentos: eletrocardiograma (ECG),
Servio de laboratrio clnico em tempo integral, Servio de radiologia, Servio de
hemoterapia, ultrassonografia doppler colorido de vasos (exame de doppler de artrias
cervicais), ecocardiografia

(ecocardiograma)

transtorcico

transesofgico

angiografia. E possuir acesso garantido por meio de termo de compromisso: aos

seguintes procedimentos: angiotomografia, ressonncia magntica, angioressonncia,
ecodoppler transcraniano e neuroradiologia intervencionista.
Recursos Humanos

Cada U-AVC Integral deve ter pelo menos:

01 (um) responsvel tcnico, com ttulo de especialista em neurologia

reconhecido pelo CFM ou CRM ou residncia mdica em Neurologia,
reconhecida pelo MEC);

01 (um) mdico, vinte e quatro horas por dia;

Suporte de neurologista vinte e quatro horas por dia, 7 dias por semana,
inclusive feriados;

01 (um) enfermeiro exclusivo na unidade;

01 (um) tcnico de enfermagem para cada 4 (quatro) leitos;

01 (um) Fisioterapeuta para cada 10 leitos (6 horas/dia);

01 (um) Fonoaudilogo para cada 10 leitos (6 horas/dia);

01 (um) Terapeuta ocupacional para cada 10 leitos (6 horas /dia);

01 (um) assistente social 06 horas/dia de segunda sexta;

Suporte de psiclogo, nutricionista e farmacutico na instituio;

Recursos Materiais

A U-AVC Integral deve possuir, no mnimo, 10 (dez) leitos com os seguintes

equipamentos e materiais:

Camas Hospitalares com grades laterais, correspondente ao nmero de leitos

habilitados;

01 (um) estetoscpio/leito;

02 (dois) equipamentos para infuso contnua e controlada de fluidos

("bomba de infuso") para cada leito, com reserva operacional de 01 (um)
equipamento para cada 03 (trs) leitos;

Cinquenta por cento dos leitos com capacidade para monitorao contnua de
freqncia

respiratria,

oximetria

de

pulso,

freqncia

cardaca,

eletrocardiografia, temperatura, presso arterial no-invasiva;

Pontos de oxignio e ar comprimido medicinal com vlvulas reguladoras de

presso e pontos de vcuo para cada leito;

Mscara facial que permite diferentes concentraes de Oxignio: 01 (uma)

para cada 05 (cinco) leitos;

Materiais para aspirao;

Eletrocardigrafo porttil: 01 (um) equipamento por unidade;

Kit, por unidade, para atendimento s emergncias contendo medicamentos e

os seguintes materiais: equipamentos para ressuscitao respiratria manual
do tipo balo auto-inflvel, com reservatrio e mscara facial (ambu), cabos
e lminas de laringoscpio, tubos/cnulas endotraqueais, fixadores de tubo
endotraqueal, cnulas de Guedel e fio guia estril - 01(um);

Equipamento desfibrilador/cardioversor: 01 (um) para unidade;

Equipamento para aferio de glicemia capilar, especfico para uso

hospitalar: 01 (um) para unidade;

Maca para transporte, com grades laterais, suporte para solues parenterais
e suporte para cilindro de oxignio: 1 (uma) para cada 10 (dez) leitos;

Cilindro transportvel de oxignio.

A U-AVC Integral deve monitorar e registrar os seguintes indicadores

assistenciais e de processo:

Profilaxia para trombose venosa profunda iniciada at o segundo dia;

Alta hospitalar em uso de antiagregante plaquetrio em pacientes com AVC

no cardioemblico (salvo situaes especficas);

Alta hospitalar em uso de anticoagulao oral para pacientes com Fibrilao

Atrial (FA) ou Flutter (salvo contraindicaes);

Uso de antiagregantes plaquetrios, quando indicado, iniciado at o segundo

dia de internao;

Alta hospitalar em uso de estatina para pacientes com AVC aterotrombtico

(salvo contraindicaes);

Alta hospitalar com plano de terapia profiltica e de reabilitao;

Porcentagem de pacientes com doena cerebrovascular aguda, atendidos na

Unidade de AVC;

Tempo de permanncia hospitalar do paciente acometido por AVC visando

reduo do mesmo;

As seguintes complicaes: trombose venosa profunda, lcera de presso,

pneumonia, infeco do trato urinrio;

CID-10 especfico do tipo de AVC alta hospitalar;

Mortalidade hospitalar por AVC, visando reduo da mesma;

Tempo porta-tomografia < 25 minutos;

Tempo porta-agulha < 60 minutos.

3.6. Unidades de Ateno Especializada

Servio prprio ou referenciado para atendimento dos casos que necessitem do
especialista. Casos com etiologia bem definida, estveis, que precisam apenas manter
preveno podem ser encaminhados para acompanhamento na Rede Bsica (Ateno
Bsica), com plano teraputico definido pelo especialista da Unidade de Referncia.

3.7. Enfermaria de longa permanncia

Consiste em unidades com leitos de clnica mdica voltados para cuidados
clnicos prolongados aos pacientes sem indicao de seguimento neurolgico contnuo e
sem condies clnicas de alta hospitalar.

3.8. Ateno Domiciliar

Deve envolver ao conjunta da Ateno Bsica e dos Servios de Ateno
Domiciliar (SAD), dando suporte clnico e monitorao domiciliar aos pacientes com
maior dependncia, maior dificuldade de locomoo e com maiores riscos de
complicaes (p.ex. usurios de sonda nasoentrica, portadores de lcera de presso, em
regime de anticoagulao). O servio deve dispor de mdico, enfermeiro, tcnico de
enfermagem, e pode dispor de fisioterapia respiratria e/ou motora, de terapia
ocupacional e de fonoaudiologia (todos com regime de visitas adaptado s necessidades
do paciente).
3.9. Servios de Reabilitao Hospitalar e Ambulatorial
Os componentes da Reabilitao hospitalar e ambulatorial e suas diretrizes
clnicas sero objeto de publicao especfica.
3.10. Servio de Reintegrao Social
um componente da Linha de Cuidados em AVC, podendo promover cadastro
para busca ativa de emprego aos portadores de necessidades especiais ps-AVC,
incluindo criao de grupos de convivncia da melhor idade e estabelecimentos
voltados aos pacientes em condies clnicas de retorno comunidade, porm sem um
mnimo suporte social e familiar.
3.11. Centrais de Regulao
Regulao assistencial voltada para a disponibilizao da alternativa assistencial
mais adequada necessidade do paciente, de forma equnime, ordenada, oportuna e
qualificada.
3.12. Ambulatrio de Anticoagulao
Destinado ao controle de anticoagulao plena contnua, podendo estar na
ateno bsica, ateno especializada ou no Centro de Atendimento de Urgncia Tipo II
e Tipo III aos Pacientes com AVC.
4.

ASSISTNCIA MULTIPROFISSIONAL
Configura-se pea chave de toda a engrenagem da linha de cuidados,

funcionando de forma integrada ao atendimento do doente com AVC (neurologia,

neurocirurgia, clnica mdica/geriatria/cardiologia, neuroradiologia intervencionista,
cirurgia vascular, enfermagem, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional,

farmcia, psicologia, nutrio, servio social) nos diversos nveis de assistncia

distribudos de acordo com a necessidade de cada estao.

5.

REGIONALIZAO
importante estudar, salientar e respeitar o papel de referncia regional na

interface intermunicipal que a unidade de referncia por ventura j exera nas regies
metropolitanas. A pactuao intermunicipal deve ser formalizada e as redes
desenvolvidas sob a tica desta pactuao.
6.

TELEMEDICINA
A utilizao de tecnologia em telemedicina vem se estendendo progressivamente

em todo o mundo, consolidando-se como uma ferramenta muito poderosa na ampliao

do acesso assistncia especializada qualificada, independente da barreira fsica da
distncia. A terapia tromboltica com suporte por telemedicina uma realidade em
diversos pases e j tem experincias exitosas no Brasil. A telemedicina para o AVC
pode ser muito til como suporte dos Centros de referncia s unidades de menor
complexidade, tanto no processo de assistncia, quanto na facilitao da promoo de
fruns regulares de discusso distncia e educao permanente. Pode ser utilizada
como suporte para o diagnstico e tratamento do AVC agudo para hospitais que
atendam os critrios mnimos para o tratamento agudo destes pacientes, conforme
disposto neste documento.
7.

CAMPANHA DE EDUCAO POPULAR:

Baseada no reconhecimento do AVC como uma emergncia mdica, na

importncia do controle de fatores de risco (preveno primria), identificao dos

sintomas iniciais e conduta adequada quando os sinais agudos forem observados.
8.

CAPACITAO DOS SERVIOS, ARTICULAO E EDUCAO

PERMANENTE DOS SERVIOS QUE CONSTITUEM A REDE:
A capacitao, articulao e educao continuada dos servios que constituem a

Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias baseiam-se em:

Aspectos gerais sobre a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias do

Ministrio da Sade;

Modelo da Linha de Cuidados em AVC;

Reconhecimento dos Componentes que integram a Rede de Ateno s

Urgncias e seus respectivos papis dentro da Linha de Cuidados em AVC;

9.

Fluxo de referncia e contra referncia na Linha de Cuidados em AVC; e

Treinamento terico e prtico das diretrizes clnico-assistenciais.

DIRETRIZES CLINICO-ASSISTENCIAIS
As presentes diretrizes clnico-assistenciais se prestam a auxiliar os servios no

manejo do paciente com AVC agudo e servir como referncia de conduta clnica para o
Ministrio da Sade. So abordados os temas Acidente Vascular Cerebral Isqumico
(AVCi), Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) e Hemorragia subaracnidea
espontnea (HSAe). Como toda linha, trata-se de referncias de conduta que devem, em
todas as circunstncias, ser avaliadas no contexto clnico individualizado de cada
paciente.
Uma vez que o diagnstico definitivo das condies supracitadas s se d aps
realizao da tomografia de crnio, todo o contedo abaixo que se refere ao atendimento
pr-hospitalar comum s trs condies. A partir do item Atendimento Hospitalar
cada uma ter orientao especfica.
9.1. Atendimento pr-hospitalar
O AVC sempre uma emergncia mdica e todo o paciente deve ser atendido no
hospital, mesmo que os sintomas sejam transitrios (Ataque isqumico transitrio AIT). O principal objetivo do atendimento pr-hospitalar direcionar o paciente para o
hospital o mais rpido possvel, priorizando os pacientes potenciais candidatos terapia
tromboltica. O atendimento pr-hospitalar compreendem, os Centros de Sade, UPA
24h, Servios 24 horas de Urgncia (no referenciados para AVC) e SAMU 192.

9.2. Deteco:
O diagnstico de AVC deve ser suspeitado sempre que o paciente apresentar
incio sbito de dficit focal, com ou sem alterao do nvel de conscincia. Principais
sinais de alerta:

Perda sbita de fora ou formigamento de um lado do corpo face e/ou

membro superior e/ou membro inferior;

Dificuldade sbita de falar ou compreender;

Perda visual sbita em um ou ambos os olhos;

Sbita tontura, perda de equilbrio e ou de coordenao;

Dor de cabea sbita, intensa sem causa aparente.

A escala pr-hospitalar de AVC deve ser aplicada para reconhecer os sinais mais
frequentes. Um sinal positivo (com incio sbito) suficiente para suspeitar de um
AVC:
Avaliar trs

Comando

Verifique

itens
Face

D um sorriso

Veja se h desvio da boca

Fora

Eleve os dois braos

Veja se um brao cai por perda de

fora

Diga uma frase: o cu Veja se a fala est alterada

Fala

azul

9.3. Cuidados clnicos pr-hospitalares:

Verificar os sinais vitais (presso arterial, pulso, saturao, temperatura
axilar);

Posicionar a cabeceira a 0 (exceto se vmitos. Neste caso manter cabeceira

a 30 graus);

Acesso venoso perifrico em membro superior no partico;

Administrar oxignio por cateter nasal ou mscara, se oximetria < 92%;

Checar glicemia capilar hipoglicemia pode causar sinais focais e simular

um AVC. Se glicose < 70 mg/dl administrar glicose hipertnica 50% 20 ml;

Aplicar a escala pr-hospitalar de AVC;

Determinar a hora do incio dos sintomas e sinais, que pode ser referida pelo
paciente (se este estiver orientado e coerente) ou pelo acompanhante (o
horrio do incio dos sintomas o ltimo momento que o paciente foi visto
sem sinais e sintomas neurolgicos. No caso do incio dos sintomas serem
observados ao acordar, ser considerado o ltimo momento em que o
paciente foi visto sem sintomas, antes de dormir);

No reduzir nveis pressricos, exceto se presso arterial sistlica 220

mmHg ou presso arterial diastlica 120 mmHg, ou se outra doena
associada exija a reduo da presso arterial (disseco de aorta, infarto
agudo do miocrdio, edema pulmonar);

No administrar grande volume de fluido a no ser em caso de hipotenso

(em caso de necessidade, utilizar soro fisiolgico 0,9%);

Utilizar antitrmico se temperatura axilar > 37,5C (Dipirona 1000 mg IV);

Se atendimento no pr-hospitalar fixo, acionar o servio mvel de urgncia o

mais rpido possvel (SAMU 192 onde este estiver implantado) para
transferncia ao servio referenciado de atendimento ao paciente com AVC;

Resgate pela ambulncia no domiclio ou nas unidades de pronto

atendimento ou servios 24h deve priorizar o paciente com AVC;

Notificar o hospital de destino;

Levar o acompanhante (preferencialmente que tenha presenciado o inicio

dos sintomas) para o hospital;

Nas UPAs 24H e Atendimentos 24 horas, enquanto aguardam a remoo para o

servio referenciado para o AVC, pacientes no candidatos terapia tromboltica devem
seguir as seguintes orientaes:

Dieta suspensa at avaliao da capacidade adequada de deglutio;

No caso de no haver possibilidade de transferncia do paciente, realizar

teste de triagem para disfagia.

No havendo alterao ao teste, iniciar

medicao oral e dieta pastosa hipossdica, com cabeceira a 90 graus, sob

superviso;

Antitrmico se temperatura axilar (TAx) 37,5 C: Paracetamol 500 mg se

via oral presente ou Dipirona 1000 mg IV se ausente;

Administrar AAS 300mg VO uma vez ao dia;

Captopril 25 mg VO at 6/6 horas se PAS 220mmHg ou PAD 120

mmHg ou se outra condio clnica exigir controle mais estreito;

Hidratao venosa base de soluo fisiolgica a 0,9% IV contnuo (ateno

ao volume infundido em pacientes sabidamente cardiopatas).

9.4. Regulao
O SAMU 192 ser o responsvel pela triagem dos pacientes com suspeita de
AVC, devendo prioriz-los e direcion-los, aps contato, e no menor tempo possvel, ao
hospital de referncia mais adequado e habilitado em Centro de Atendimento de
Urgncia Tipo I, Tipo II ou Tipo III aos Pacientes com AVC, sem a necessidade de
passar por outro mtodo de triagem ou regulao. Se o atendimento inicial do paciente
com AVC for realizado em unidade hospitalar no referenciada ou Unidade de Pronto

Atendimento ou Unidade Bsica de Sade, o SAMU 192 ser acionado para efetuar o
transporte para uma unidade de referncia.
9.5. Atendimento hospitalar nos Centros de Atendimento de Urgncia Tipo
I, Tipo II e Tipo III aos Pacientes com AVC
9.5.1. Cuidados clnicos hospitalares no Acidente Vascular Cerebral
isqumico
Confirmao do diagnstico de AVC;

Paciente transferido para o local de atendimento agudo;

Confirmao do horrio do incio dos sintomas (ltimo momento em que o

paciente foi visto sem sintomas ou sinais neurolgicos);

Aplicar escala do National Institutes of Health (NIH);

Pacientes em condies de iniciar tromblise intravenosa em menos de 4,5

horas do incio dos sintomas: desencadear protocolo de tromblise;

Pacientes com contraindicao para tromblise, seguir protocolo de

atendimento geral;

Considerar craniectomia descompressiva em pacientes com infartos extensos

em territrio de artria cerebral mdia por meio de protocolo especfico;

Pacientes

com

diagnstico

de

AVC

hemorrgico

ou

hemorragia

subaracnidea, desencadear protocolos especficos.

9.5.2. Critrios para a Terapia Tromboltica

i. Cuidados gerais
Monitorar o paciente (PA no invasiva, monitorao cardaca
contnua, oximetria, temperatura axilar);
Glicemia capilar admisso. Monitorao de 4/4h no caso de glicemia
normal admisso. Monitorar de 1/1h se glicemia alterada a
admisso;
Puncionar acesso venoso calibroso, preferencialmente em membro
no partico;
Eletrocardiograma em 12 derivaes;
Coletar hemograma, glicemia, atividade de protrombina, tempo
parcial de tromboplastina ativada, plaquetas, sdio, potssio,
creatinina, ureia;

 Solicitar TC crnio sem contraste;

Aplicar escala do National Institutes of Health (NIH): neurologista,
clnico ou enfermeiro;
Manejo dos parmetros fisiolgicos no AVC isqumico:
a. PRESSO ARTERIAL (PA): No paciente candidato tromblise
ou ps-tromblise, a PA deve ser controlada com anti-hipertensivo
EV e mantida < 180/105 mmHg. Tentar manter PAS
preferencialmente > 160 mmHg:

Esmolol: 1 amp = 2500 mg=10 ml: Diluir 1 amp. em 240 ml de

SF 0,9% = 10 mg/ml. Dose de ataque: 0,5 mg/Kg em 1 minuto
- paciente de 70 kg=3,5 ml. Depois, infuso contnua de 0,053,0 mg/kg/min (iniciar com a menor dose e ajustar a cada 4
minutos, repetindo a dose de ataque e aumentando a infuso
at atingir a PA desejada). (ATENO AOS CUIDADOS E
RESTRIES DE USO);
Nitroprusseto de sdio: 1 ampola (50 mg), diluda em soluo
de glicose 5%. Aplicar EV: 0,5 a 8 g/Kg/min, fazendo
reajustes, se necessrio, a cada 10 minutos (ATENO AOS
CUIDADOS
E
RESTRIES
DE
USO

PRINCIPALMENTE HIPOTENSO ARTERIAL);

Nos pacientes no submetidos tromblise, utilizar antihipertensivo se PAS 220mmHg ou PAD 120mmHg ou se
suspeita de disseco de aorta, Infarto agudo do Miocrdio
concomitante, edema agudo de pulmo;
Se o paciente apresentar hipotenso com o tratamento antihipertensivo, iniciar infuso de soluo fisiolgica (SF 0,9%
500 ml em bolus se PAS < 140 mmHg) e, se esta no for
efetiva, iniciar vasopressor (norepinefrina 4 mg/4 ml: 2
ampolas em 242 ml SF se PAS < 140 mmHg sem resposta
volume).
b. Manter a saturao de oxignio 92%: O2 cateter nasal ou
mscara;
c. Manter temperatura axilar menor que 37,5C;
d. Manter glicemia > 70 mg/dl e < 200 mg/Dl;
e. Manter monitorao cardaca contnua para deteco precoce de
alteraes miocrdicas isqumicas ou arritmias;
f. Considerar intubao endotraqueal se Glasgow 8. No deve ser
guiada somente por um determinado valor de corte da Escala de

Coma de Glasgow, mas por evidncia de rebaixamento de

conscincia com claro sinal clnico de insuficincia respiratria
(pO2 < 60mmHg ou pCO2 > 50 mmHg), ou se evidente risco de
aspirao. Sedao adequada deve preceder o procedimento de
intubao independentemente do nvel de conscincia admisso.
g. Soro Fisiolgico 0,9% IV contnuo (cuidado em pacientes com
insuficincia cardaca);
h. No utilizar soluo glicosada isotnica 5% para repor volume.

ii. Prescrio padro inicial para AVC Isqumico Agudo sem

Tromblise deve contar com (alm dos cuidados j descritos):
Dieta suspensa at avaliao da capacidade adequada de deglutio
pela Fonoaudiologia;
Estatina VO/SNE;
AAS 100-300 mg/dia;
Se contraindicao AAS: Clopidogrel 75 mg 4 comprimidos VO no
primeiro dia seguidos de 75 mg/dia (durante internao hospitalar);
Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia ou heparina no-fracionada 5000 UI SC
8/8 h (em pacientes de risco para TVP).

iii. Prescrio padro inicial para AVC Isqumico Agudo com

Tromblise
Dieta suspensa;
Puncionar dois acessos venosos perifricos calibrosos antes da
tromblise;
Monitorao cardaca e oximetria continua;
Monitorao da presso arterial no invasiva 15/15 min;
Manter a PAS entre 160 e <180 mmHg e a PAD < 105 mmHg;
Glicemia capilar de 1/1h;
Escala NIH 30/30 min nas primeiras 6 horas e depois 1/1h nas
primeiras 24 horas;
Se piora sbita 4 pontos na escala do NIH e/ou cefaleia intensa,
piora do nvel de conscincia, elevao sbita da presso arterial,

nuseas e vmitos: solicitar TC crnio sem contraste urgente,

hemograma, TP, PTTa, plaquetas e fibrinognio

e acionar

neurologista;
No utilizar antiagregantes, heparina ou anticoagulante oral nas
primeiras 24 horas ps-tromboltico;
No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas
primeiras 24 horas;
No introduzir sonda vesical at pelo menos 30 minutos do trmino da
infuso do tromboltico;
No introduzir sonda nasoenteral nas primeiras 24 horas aps a
infuso do tromboltico;
Alteplase 50mg/50 ml: 0,9 mg/Kg (at no mximo 90mg), 10% EV
em bolus e o restante em bomba de infuso em 1 hora;
Esmolol ou Nitroprusseto de sdio ou Metoprolol EV (Alvo: PAS>
160 mmHg e < 180/105 mmHg) no iniciar tromblise se a PA no
estiver controlada;
Estatina;
Hidratao venosa base de soluo fisiolgica 0,9%.

10. AVC HEMORRGICO

Dentro do grupo dos Acidentes Vasculares Cerebrais Hemorrgicos, o presente
texto abordar distintamente os cuidados relativos Hemorragia Intraparenquimatosa
(HIP) e Hemorragia Subaracnidea espontnea (HSAe).
10.1. Hemorragia Intraparenquimatosa
Habitualmente, o quadro clnico da HIP consiste de dficit neurolgico focal de
incio sbito, com alguma piora progressiva do quadro em poucas horas, associado
cefaleia intensa, nuseas e vmitos, reduo do nvel de conscincia e grandes elevaes
pressricas arteriais. Porm, em cerca de um tero dos pacientes o auge dos sintomas
pode ocorrer logo no incio do quadro. Os demais sintomas, apesar de
consideravelmente mais frequentes na HIP do que no AVC isqumico, no raramente
podem se manifestar neste.
Apesar de poder se suspeitar da maior probabilidade de um quadro de AVC
agudo se tratar de uma HIP por dados clnicos, a confirmao diagnstica inequvoca

no pode se dar somente com estes dados. absolutamente essencial a realizao de

uma TC de crnio sem contraste para a definio diagnstica.
10.2. Cuidados pr-hospitalares
Uma vez que o diagnstico diferencial inequvoco entre HIP e AVC isqumico
no pode ser realizado sem uma TC de crnio, ambos os eventos devem compartilhar de
cuidados clnicos pr-hospitalares idnticos (descritos anteriormente pra o AVCi).
10.3. Cuidados hospitalares
Ateno especial inicial deve ser dada a patncia de vias areas e ventilao. A
intubao oro traqueal no deve ser guiada somente por um determinado valor de corte
da Escala de Coma de Glasgow, mas por evidncia de rebaixamento de conscincia com
claro sinal clnico de insuficincia respiratria (pO2 < 60mmHg ou pCO2 > 50 mmHg),
ou se evidente risco de aspirao. Sedao adequada deve preceder o procedimento de
intubao independentemente do nvel de conscincia admisso.
Um importante fator de piora prognstica o controle pressrico inadequado nas
primeiras horas. Nas HIP, ao contrrio do AVCi, no h permissividade com nveis
pressricos muito elevados e o tratamento anti-hipertensivo deve ser mais agressivo
(devido ao maior risco de resangramento precoce determinado pelos nveis tensionais
elevados).
De fato, diversos fatores influenciam no manejo adequado da PA nestes
pacientes: HAS prvia, causa da hemorragia, presena de hipertenso intracraniana
(HIC), entre outros.
10.4. Controle da Presso Arterial
PAS > 200 ou PAM > 150mmHg: reduo agressiva da PA com medicao
EV contnua e monitorizao preferencialmente invasiva contnua (na
impossibilidade de monitorizao invasiva , monitorar de forma intermitente
a cada 5 min);

PAS > 180 ou PAM > 130mmHg com possibilidade de HIC: monitorizao
da PIC e reduo da PA usando medicaes EV contnuas ou intermitentes,
mantendo a PPC 60mmHg;

PAS >180 ou PAM > 130mmHg sem evidencias de HIC: redues menores
da PA (PAM de 110mmHg ou 160 X 90mmHg) usando medicaes EV
contnuas ou intermitentes, com reexame clnico do paciente a cada 15 min.

10.5. Controle da Temperatura corporal

Como todo paciente neurolgico grave, na HIP a hipertermia se configura num
importante preditor de mau prognstico. Portanto, a monitorao da temperatura axilar
(2/2h) e o agressivo tratamento de temperatura superior a 37,5o so imprescindvel.
10.6. Oferta de fluidos:
O uso de soluo glicosada a 5% deve ser evitado, dando preferencia ao soro
fisiolgico a 0,9%, objetivando a euvolemia.
10.7. Profilaxia para crises epilpticas
Os pacientes com histria pregressa de crises epilpticas ou com crise durante o
atual evento devem receber anticonvulsivante em dose de manuteno (Fenitona
100mg 8/8h). Nos demais casos, no h indicao de profilaxia com anticonvulsivantes.
10.8. Hipertenso Intracraniana
A HIC complicao frequente na fase aguda da HIP e deve se atentar a esta
possibilidade diagnstica para monitorizao e tratamento adequado o mais breve
possvel. A monitorao da presso intracraniana (PIC) deve ser instituda nos pacientes
com Glasgow < 9 ou com rpida piora de pelo menos 2 pontos na mesma escala.
Aqueles pacientes com hematomas muito volumosos (supratentorial >10ml e
infratentorial > 3ml) ou hemoventrculo e com necessidade de sedao tambm podem
ser candidatos a monitorao da PIC.
O objetivo da monitorao da PIC mant-la < 20 mmHg com presso de
perfuso cerebral > 60 mmHg. O controle da HIC deve ser realizado sob protocolos
especficos visando estrutura e familiaridade de cada servio com as estratgias
teraputicas.
10.9. Tratamento cirrgico
Se de origem hipertensiva, em reas no suspeitas da presena de aneurisma
cerebral ou devido angiopatia amiloide, nos idosos, o tratamento ideal visa evitar o
sangramento contnuo, manejar adequadamente a PIC e programar o momento ideal da
descompresso cirrgica, que deve ser considerada: em pacientes com hemorragia
cerebelar que vem piorando o quadro neurolgico ou os que tm compresso do tronco
cerebral e/ou hidrocefalia por obstruo ventricular (operar o mais breve possvel),
pacientes apresentando hematomas lobares supretentoriais > 30ml, a menos de 1cm do

crtex, hemorragia intracraniana associada leso estrutural, pacientes jovens com

moderadas ou grandes hemorragias lobares, que estejam clinicamente deteriorando.
A ventriculostomia com monitorizao da PIC intraventricular deve ser
procedida nos casos de hidrocefalia aguda, sem hematoma a ser drenado (hemorragias
intraventriculares ou hemorragias de tronco cerebral). Nos casos de sangramento em
rea suspeita de aneurisma cerebral, proceder a exame de imagem para estudo vascular
cerebral.
10.10. Seguimento propedutico
Uma angiografia cerebral deve ser considerada nos pacientes jovens,
normotensos, clinicamente estveis, sem causa clara para a hemorragia em questo.
A RM de crnio em fase tardia pode ser til no diagnstico de pacientes
normotensos com angiografia normal e suspeita de cavernoma ou malformaes
arteriovenosas, que sejam candidatos a interveno.
10.11. Prescrio inicial HIP
Dieta oral suspensa at avaliao formal da deglutio (preferencialmente
por fonoaudilogo SNE se impossibilidade de VO);

Monitorao contnua: PNI, ECG, SatO2;

Diurese: 12/12h;

Cabeceira elevada a 30o;

Profilaxia para TVP;

Proteo gstrica;

Dipirona IV se Tax > 37,5;

Bromoprida (preferencialmente) ou Metoclopramida se nusea ou vmito;

Anti-hipertensivo conforme texto;

Fenitona conforme texto;

Hidratao venosa base de SF 0,9%.

10.12. Hemorragia Subaracnidea Espontnea

A Hemorragia Subaracnidea Espontnea (HSAe) uma emergncia mdica
com elevadssimas taxas de morbimortalidade. A causa mais comum a ruptura de um
aneurisma cerebral. Classicamente, ela se manifesta com cefaleia aguda, de incio
abrupto, sbito, explosivo, e de forte intensidade desde o incio, vmitos, rigidez de
nuca e alterao do nvel de conscincia. O quadro clnico, habitualmente, muito

exuberante no criando maiores dificuldades para se considerar a hiptese diagnstica.

Porm, com certa frequncia, nos deparamos com quadros menos exuberantes, sem
alterao de conscincia ou sinais menngeos, sendo que as queixas se restringem a uma
cefaleia muito forte com nuseas e por vezes vmitos. Assim, pode se assemelhar muito
a crises migranosas (enxaquecosas), o que pode lev-la a ser subdiagosticada. A forma
mais segura para se ter uma maior sensibilidade diagnstica nestes casos difceis
consiste em uma boa histria do episdio de cefaleia, com especial ateno a sua forma
de instalao (sbita) e a sua intensidade (com grande frequncia referida como a
cefaleia mais intensa da vida).
Diante da suspeita de uma HSAe, deve-se proceder a uma tomografia de crnio
sem contaste em regime de urgncia. Esta define o diagnstico na grande maioria das
vezes. Porm, hemorragias discretas podem no ser visualizadas TC crnio e, nestes
casos, uma puno lombar recomendada.
Definido o diagnstico, o mais brevemente possvel, deve se realizar uma
angiografia cerebral seletiva para documentar a presena e estudar a anatomia de
aneurismas cerebrais. Na impossibilidade de realizao de uma angiografia em tempo
hbil, pode-se considerar um angiotomografia ou angioressonncia cerebrais.
Considerando que o resangramento e o vaso espasmo cerebral so o maiores
determinantes de desfecho desfavorvel, toda a ateno deve ser dada para prevenir
estas situaes.
O vaso espasmo cerebral uma condio muito frequentemente associada
HSAe e deve ser sistematicamente monitorado por meio de Doppler transcraniano
(DTC). O diagnstico definitivo do vaso espasmo e sua quantificao so feito por meio
de angiografia cerebral, mas o DTC tem fundamental importncia na monitorao
destes casos.
10.13. Preveno e tratamento do vaso espasmo cerebral
Nimodipino oral: 60mg, 4/4h (SNE);

Evitar hipovolemia;

Terapia dos 3 Hs (expanso de volume, induo de hipertenso e

hemodiluio);

Angioplastia cerebral e/ou uso de vasodilatador intra-arterial.

10.14. Medidas para prevenir resangramento

Repouso absoluto;

Presso arterial deve ser monitorada e controlada levando-se em conta o

risco de resangramento e a presso de perfuso cerebral (PPC);

Interveno cirrgica ou embolizao endovascular precoces do aneurisma

roto.

10.15. Tratamento de aneurismas rotos

Clipagem cirrgica ou tratamento endovascular devem ser realizados o mais
precocemente possvel para reduzir a taxa de resangramento de aneurismas aps HSAe.
Aneurismas envoltos, revestidos, parcialmente clipados ou embolizados tem
risco aumentado de resangramento. Obliterao completa do aneurisma o ideal,
sempre que possvel.
Tratamento precoce dos aneurismas reduz risco de resangramento e permite
implementar medidas anti-vasoespasmo cerebral.
10.16. Profilaxia para crises convulsivas
A administrao de anticonvulsivante profiltico recomendada no perodo pshemorrgico imediato (por at trs dias). O uso, em longo prazo, s recomendado nos
indivduos

com

maior

risco

(histria

de

convulses

prvias,

hematomas

intraparenquimatosos, isquemias ou aneurismas de artria cerebral mdia).

10.17. Prescrio inicial HSAe
Dieta oral suspensa at avaliao formal da deglutio (preferencialmente
por fonoaudilogo SNE se impossibilidade de VO);

Monitorao contnua: PA invasiva, ECG, SatO2;

Diurese: 12/12h;

Cabeceira elevada a 30C;

Considerar profilaxia para TVP;

Proteo gstrica;

Dipirona IV se Tax > 37,5C;

Bromoprida (preferencialmente) ou Metoclopramida se nusea ou vmito;

Anti-hipertensivo conforme texto;

Fenitona 100mg de 8/8h;

Nimodipino 60mg de 4/4h;

Hidratao venosa base de SF 0,9%.

11. NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH (NIHSS ADAPTADA)

VERSO E ADAPTAO AO PORTUGUS DA NIH STROKE SCALE UTILIZADA EM
ESTUDO DE CONFIABILIDADE NO BRASIL

NIH STROKE SCALE (NIHSS)

ESCALA DE AVC DOS INSTITUTOS NACIONAIS DE SADE
Instrues

Definies da Escala

Pontos

1.Nvel de Conscincia: sempre 0= Alerta; responde com vivacidade.

escolher uma resposta, mesmo 1= No est alerta, mas desperta com
que uma avaliao completa seja estmulo

menor,

obedecendo

prejudicada por obstculos como respondendo.

tubo endotraqueal, barreira de 2= No est alerta, necessita de
linguagem, trauma ou curativo estimulao repetida para atender, ou
orotraqueal. Pontuar 3 somente est obnubilado necessitando de
se o paciente no apresentar estimulao forte ou dolorosa para
movimentos (outro que postura fazer

movimentos

(no

reflexa) em resposta ao estmulo estereotipados).

doloroso.

3= Responde somente com reflexos

motores

ou

totalmente

automticos,

irresponsivo,

ou

flcido,

arreflexo.
1b. Nvel de Conscincia
Perguntas: perguntar o ms atual
e a idade do paciente. A resposta
deve ser correta. No existe
crdito parcial para uma resposta 0= Responde ambas as questes
aproximada. Pacientes afsicos corretamente.
ou

estuporosos

compreendem

as

que

no 1=

Responde

uma

questo

questes, corretamente.

pontuam 2. Pacientes incapazes 2= Nenhuma questo respondida

de

falar

por

entubao corretamente.

endotraqueal, trauma orotraqueal,

disartria severa por qualquer
causa, barreira de linguagem ou
qualquer outro problema no

secundrio afasia, pontuam 1.

importante

que

somente

resposta inicial seja pontuada e

que o examinador no ajude o
paciente com dicas verbais ou
no verbais.
1c. Nvel de Conscincia
Comandos: solicitar ao paciente
para fechar e abrir os olhos e,
aps, fechar e abrir a mo no
par tica. Substitua por outro
comando de uma etapa se as
mos no podem ser usadas.
Pontue

se

uma

tentativa

inequvoca feita, mas no

completada

por

fraqueza

musculas. Se o paciente no
responde ao comando, a tarefa
deve

ser-lhe

(pantomima),

demonstrada
pontuando

0= Executadas ambas as tarefas

corretamente.
1= Executa somente uma tarefa
corretamente.

2= Nenhuma tarefa executada

corretamente.

resultado (obedece a dois, um ou

nenhum
com

comando).

trauma,

outros

Pacientes

amputao

impedimentos

ou

fsicos

devem receber comandos de uma

etapa adequados.

Somente a

primeira tentativa pontuada.

2. Melhor Olhar Conjugado: 0= Normal.
somente movimentos oculares 1=
horizontais

sero

Paralisia

sero

reflexos

do

olhar

testados. conjugado. Esta pontuao dada

Movimentos oculares voluntrios quando

ou

parcial

olhar

conjugado

for

(oculoceflicos) anormal em um ou em ambos os

pontuados,

mas

testes olhos, mas quando no houver um

calricos no sero feitos. Se o desvio forado ou paralisia total do

paciente

tem

um

desvio olhar conjugado.

conjugado do olhar que pode ser 2= Desvio forado ou paralisia total

sobrepujado por atividade reflexa do olhar conjugado no modificada
ou voluntria, a pontuao ser 1. pela manobra oculoceflica.
Se o paciente tem uma paresia
isolada de nervo perifrico (III,
IV ou VI), pontue 1. O olhar
conjugado testvel em todos
pacientes afsicos. Pacientes com
trauma

ocular,

curativos,

cegueira pr-existente ou outro

transtorno

da

acuidade

ou

campos visuais deve ser feita

pelo investigador. Estabelecer
contato

com

os

olhos

movimentar-se de um lado para o

outro em frente ao paciente
poder tornar clara a presena de
uma

paralisia

parcial

de

movimento ocular.
3. Campos Visuais: os campos
visuais (quadrantes superiores e
inferiores)

so

confrontao,
movimentos
ameaa

testados

por

utilizando 0 = Sem perda visual.

dos

visual,

dedos

ou 1= Hemianopsia parcial.

conforme 2= Hemianopsia parcial.

apropriado. Se o paciente olha 3= Hemianopsia bilateral (cegueira

apropriadamente para o lado dos incluindo cegueira cortical).
dedos em movimento isto pode
ser pontuado com normal. Se
existe cegueira ou enucleao
unilateral, os campos visuais no

olho

remanescente

so

pontuados. Pontua 1 somente se

uma

clara

assimetria

encontrada,

incluindo

quadrantanopsia. Se o paciente
cego por qualquer causa, pontua
3. Utilizar estimulao dupla
simultnea nesta etapa. Se existe
extino o paciente recebe 1 e os
resultados sero utilizados para
responder a questo 11.
4. Paralisia Facial: Pergunte, ou
use pantomima, para encorajar o
paciente a mostrar os dentes ou 0= Movimento simtrico normal.
elevar as plpebras e fechar os 1= Paralisia leve (sulco nasolabial
olhos. Pontue a simetria da apagado, assimetria ao sorrir).
expresso facial em resposta ao 2= Paralisia parcial (paralisia total ou
estmulo nocivo no paciente com quase total da face inferior).
pouca resposta ou que no 3= Paralisia completa de um ou
compreende. Se trauma, curativo, ambos

os

lados

(ausncia

de

entubao endotraqueal ou outras movimento facial nas faces superior

barreiras fsicas obscurecerem a e inferior).
face, devem ser removidos na
medida do possvel.
5 & 6: Motricidade de braos e 0+ Sem queda, a perna mantm 90
pernas: o membro colocado na (ou 45) graus durante 10 seg.
posio apropriada: estenda os 1= Queda, mantm o membro 90 (ou
braos (palmas das mos para 45) graus, mas cai antes dos 10
baixo) 90 graus (se sentado) ou segundo, sem atingir a cama ou outro
45 graus (se deitado) e as pernas suporte.
30 graus (testar sempre em 2= Algum esforo contra gravidade;
supino). Queda pontuada se o o membro no atinge ou no
brao cai antes de 10 segundo ou consegue manter os 90 (ou 45)

a perna antes de 5 segundos. O graus; cai at a cama, mas existe

paciente afsico encorajado algum esforo contra a gravidade.
usando-se urgncia na voz e 3= Sem esforo contra a gravidade; o
pantomima, mas no estmulo membro cai.
nocivo. Cada membro testado 4= Sem movimento.
separadamente, iniciando com o 9=

Amputao,

fuso

articular.

brao no partico. Somente no Explicar:

caso de amputao ou fuso 5a. Brao esquerdo.

articular no ombro ou quadril 5b. Brao direito.
pode a pontuao ser 9 e o
examinador

deve

escrever

claramente a explanao para

pontuar 9.
0= Sem queda, a perna mantm os
30 graus durante os 5 segundos.
1= Queda, a perna cai antes dos 5
segundos, mas no atinge a cama.
2= Algum esforo contra gravidade;
a perna cai na cama em 5 segundos,
mas existe algum esforo contra a
gravidade.
3= Sem esforo contra a gravidade; a
perna cai imediatamente.

4= Sem movimento.
9= Amputao, fuso articular.
Explicar:
6a. Perna esquerda.

6b. Perna direita.

7. Ataxia apendicular: o objetivo 0= Ausente.
deste

item

identificar

a 1= Presente em um membro.

existncia da leso cerebelar 2= Presente em dois membros. Se

unilateral. Teste com ambos os presente, ataxia em brao direito 1=
olhos abertos. Em caso de defeito Sim 2 = No

visual, assegure-se de realizar o 9= Amputao, fuso articular.

teste no campo visual intacto. Os Explicar: Brao esquerdo 1= Sim 2=
testes

dedo-nariz-dedo

e No

calcanhar-joelho so realizados 9= Amputao, fuso articular.

em ambos os lados e ataxia Explicar: Perna esquerda 1= Sim 2 =
pontuada somente se presente No
alm da proporo causada por 9= Amputao, fuso articular.

uma fraqueza muscular. Ataxia Explicar:

considerada ausente no paciente

que no pode compreender ou
que est paralisado. Somente no
caso de amputao ou fuso
articular pode ser pontuado 9 e

o examinador deve claramente

escrever a explicao de no
pontuar. No caso de cegueira,
pedir para o paciente tocar o
nariz a partir da posio de
extenso do brao.
8.

Sensibilidade:

testar

sensibilidade ou expresso facial

ao estmulo doloroso, ou retirada
ao estmulo nocivo no paciente
afsico ou obnubilado. Somente
a perda da sensibilidade atribuda
ao

AVC

pontuada

como

anormal e o examinador deve

testar tantas reas (braos no
mos,

pernas,

tronco,

face)

quantas necessrias para avaliar

acuradamente

perda

hemisensorial. Uma pontuao 2,

severa ou total, somente deve

0=

Normal;

sem

perda

da

sensibilidade.
1= Perda da sensibilidade leve ou
moderada; o paciente sente que a
fincada menos aguda ou romba
no lado afetado; ou existe uma perda
da dor superficial com a fincada mas
o paciente est ciente que est sendo
tocado.
2=

Perda

severa

ou

total

da

sensibilidade; o paciente no est

ciente de ter sido tocado na face,
brao ou perna.

ser dada quando uma perda

severa ou total da sensibilidade
pode

ser

demonstrada.

claramente
Desta

forma,

pacientes afsicos ou estuporosos

provavelmente pontuaro 1 ou 0.
O paciente com AVC de tronco
cerebral que tem perda bilateral
da sensibilidade pontuado 2. Se
o paciente no responde e
quadriplgico,

pontue

2.

Pacientes em coma (item 1a=3)

so arbitrariamente pontuados 2.
9.

Melhor

linguagem:

Uma 0= Sem afasia, normal.

grande quantidade de informao 1=Afasia leve a moderada; alguma

sobre

compreenso

obtida perda bvia da fluncia ou da

durante as sees precedentes do facilidade de compreenso, sem

exame.

paciente

deve limitao significativa nas ideias

descrever o que est acontecendo expressadas

ou

na

forma

de

na figura, nomear os itens na expresso. A reduo da linguagem

folha de nomeao, e ler a lista e/ou
de

sentenas

em

anexo.

compreenso

A conversao

sobre

torna
o

material

compreenso julgada a partir apresentado difcil ou impossvel. O

destas respostas bem como a examinador pode identificar, no
todos os comandos no exame material apresentado, figuras ou
neurolgico geral que precedeu. nomeaes a partir das respostas do
Se h interferncia nos teste por paciente.
perda visual, pea ao paciente 2= Afasia severa; toda comunicao
para identificar objetos colocados

por

meio

de

expresso

na mo, repetir e falar. Ao fragmentada; h grande necessidade

paciente

entubado

deve

ser de inferncia, questionamento, e

solicitado escrever. O paciente adivinhao pelo examinador. A

em coma (questo 1a= 3) ser variedade de informao que pode

arbitrariamente pontuado 3. O ser trocada limitada; o examinador

examinador deve escolher uma carrega o fardo da comunicao. O
pontuao para o paciente em examinador no consegue identificar
estupor

ou

com

cooperao os materiais apresentados a partir das

limitada, mas uma pontuao de respostas do paciente.

3 deve ser utilizada somente se o 3=

Mudez,

afasia

paciente est mudo e no segue linguagem

nenhuma etapa dos comandos.

global;

aproveitvel

sem
ou

compreenso auditiva.

10. Disartria: se o paciente

considerado

normal,

uma

amostra adequada da linguagem 0= Normal.

deve ser obtida solicitando-se 1= Leve a moderada; o paciente
que leia ou repita as palavras da arrasta pelo menos algumas palavras
lista em anexo. Se o paciente tem e,

na

pior

situao,

pode

ser

uma afasia severa, a clareza da entendido com alguma dificuldade.

articulao da fala espontnea 2= Severa; a fala do paciente to
pode ser pontuada. Somente se o arrastada que torna-se ininteligvel,
paciente est entubado ou tem na ausncia ou desproporcional

outras barreiras fsicas para a qualquer disfasia, ou paciente

produo da linguagem, este item mudo/anartrico.
pode ser pontuado 9 e o 9= Entubado ou outra barreira fsica.
examinador

deve

claramente Explicar:

escrever uma explanao por no

pontuar. No diga ao paciente
porque ele est sendo testado.
11. Extino e inteno (prvia 0= Sem anormalidade
negligencia):

informao 1= Inateno ou extino visual,

suficiente

para

negligencia

pode

identificar ttil, auditiva, espacial ou pessoal

ser

obtida estimulao simultnea bilateral em

durante a testagem anterior. Se o uma

das

modalidades

de

paciente tem uma perda visual sensibilidade.

severa que impede a estimulao 2= Hemi-inateno profunda ou
visual dupla simultnea e o hemi-inateno a mais do que uma

estmulo cutneo, a pontuao modalidade.

No

reconhece

sua

normal. Se o paciente tem afasia, prpria mo ou orienta-se somente a

mas parece atender a ambos os um lado do espao.
lados, a pontuao normal. A
presena de negligencia espacial
visual ou a anosognosia pode ser
considerada como evidencia de
anormalidade.

Desde

anormalidade

que

pontuada

somente se presente, este item

nunca no testvel.
NO UTILIZE O 9 PONTUAO TOTAL NIHSS
PARA PONTUAO!

EXAMINADOR:
DATA:
Caneda MAG, Fernandes JG et. al. Arq. Neuropsiquitr. 2006;64(3-A):609-697

12. ESCALA DE RANKIN MODIFICADA

A ERM uma escala de incapacitao utilizada tambm para prognstico
funcional global. Na opinio de alguns autores poderia ser utilizada para avaliao de
desvantagem (handicap).
Sua pontuao de 0 a 6. Se o paciente for incapaz de dar respostas confiveis,
utilizar cuidador para responder.
0

Sem sintomas.

Sem incapacitao significativa apesar dos sintomas; capaz de realizar todas as

suas atividades e deveres habituais.

Incapacitao leve; incapaz de realizar todas as atividades prvias mas apto a

cuidar de si sem necessitar de auxlio.

Incapacitao moderada; necessita de alguma ajuda mas est apto a caminhar

sem auxlio.

Incapacitao moderadamente severa; incapaz de caminhar sem assistncia e

incapaz de atender s necessidades corporais prprias sem auxlio.

Incapacitao severa; restrito ao leito, incontinente e necessitando constantes

cuidados e ateno.

Morte

13. NDICE DE BARTHEL (IB)

uma escala que avalia incapacitao. O IB mede 10 funes: 7 itens de
autonomia e 3 de mobilidade. Sua pontuao varia de 0 (totalmente dependente) 100
(independente). Se o paciente for incapaz de dar respostas confiveis, utilizar cuidador
para responder.
1. Alimentao
2

Independente

Necessita de ajuda

Dependente

2. Transferncia
2

Independente

Precisa de alguma ajuda

Precisa de muita ajuda

Sem equilbrio sentado

3. Apresentao Pessoal
1

Independente

Precisa de ajuda

4. Uso do banheiro para necessidades

2

Independente

Precisa de ajuda

Dependente

5. Tomar banho sozinho

1

Independente

Dependente

6. Mobilidade
3

Independente

Precisa de ajuda para andar

1
0

Em cadeira de rodas independente

Imvel

7. Subir e descer escadas

2

Independente

Precisa de ajuda

Incapaz

8. Vestir/Despir
2

Independente

Precisa de ajuda

Dependente

9. Continncia Intestinal
2

Continente

Acidentes ocasionais (mx.1/ s)

Incontinente

10. Controle de bexiga

2

Continente

Acidentes ocasionais (mx. 1/24 h)

Incontinente

Caneda MAG, Fernandes JG et. al. Arq. Neuropsiquiatr. 2006;64(3-A):690-697

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