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La primera etapa en la cicatrizacin de las heridas se conoce como fase de sustrato, que
usualmente va del primer al cuarto da. Inicialmente el tejido responde al trauma con un breve
perodo de vasoconstriccin. Los pequeos vasos sanguneos se contraen y luego se dilatan.
Este mecanismo aporta un incremento de flujo sanguneo al rea injuriada y contribuye tambin
con protenas plasmticas y otros agentes que colaboran con la defensa de la zona lesionada. Esta
fase inflamatoria es seguida por una de hemostasia. Los pequeos vasos sanguneos se contraen
en un intento de controlar la hemorragia. Las plaquetas comienzan a llenar la luz de los pequeos
capilares y arteriolas actuando como tapones diminutos. Despus de una complicada serie de
reacciones qumicas a nivel de la herida, el organismo libera una sustancia llamada fibrina en el
tejido lesionado, lo que inicia la aglutinacin. La fibrina forma redes que atrapan los glbulos rojos,
los glbulos blancos y las plaquetas.
Alrededor de catorce horas despus del traumatismo comienzan a aparecer cambios celulares en
el sitio de la herida. Glbulos blancos especiales liberan sustancias en el tejido que ayudan a
limpiar la herida de detritos, componentes celulares innecesarios y bacterias.
FASE PROLIFERATIVA.
Esta segunda fase dura desde el 5 al 20 da. Es durante esta fase que se efecta la reparacin
efectiva del tejido. Nuevas clulas se forman y, en algunas reas del organismo, la herida se
contrae. Esto ocurre cuando una gran herida se contrae sin formacin de cicatriz o tejido fibroso
permanente. La contraccin de la herida se observa principalmente en la espalda, nalgas y regin
posterior del cuello.
FASE DE REMODELACIN.
Ocurre a partir del da 21. Durante esta ltima etapa la herida recupera su fortaleza original. A
travs de una compleja serie de actividad celular se forma el colgeno, una protena fibrosa que es
responsable de la fortaleza de la herida.
El 75% de todas las heridas (que generalmente son electivas) pertenecen a esta clase. Estas
incisiones electivas se realizan en condiciones estriles y no tienen propensin a infectarse. La
inflamacin es un parte natural del proceso de cicatrizacin. Las heridas limpias se cierran por
unin primaria y generalmente no se deja drenaje. (La unin primaria es el mtodo ms deseable
de cierre, e implica los procedimientos quirrgicos ms simples y el riesgo menor de
complicaciones posoperatorias.)
HERIDAS CONTAMINADAS.
Estas incluyen: heridas traumticas recientes como laceraciones de tejidos blandos, fracturas
abiertas, y heridas penetrantes; procedimientos operatorios en los que hay salida abundante del
tracto gastrointestinal; procedimientos en el tracto biliar o genitourinario en presencia de bilis o de
orina infectada; y operaciones en las que se viola la tcnica asptica (como en el masaje cardico
abierto de urgencia). Los microorganismos se multiplican tan rpido que en seis horas una herida
contaminada puede estar infectada.
HERIDAS SUCIAS E INFECTADAS.
Estas heridas han estado muy contaminadas o clnicamente infectadas antes de la operacin.
Incluyen vsceras perforadas, abscesos, o heridas traumticas antiguas en las que se ha retenido
tejido desvitalizado o material extrao. La infeccin presente en el momento de la operacin puede
aumentar la velocidad de infeccin de cualquier herida un promedio de cuatro veces.
TIPOS DE CICATRIZACIN.
La velocidad y el patrn de cicatrizacin se dividen en tres clases, dependiendo del tipo de tejido
involucrado y de las circunstancias del cierre. Se han generalizado los periodos necesarios para
tejidos blandos sanos y bien perfundidos, pero pueden variar.
Todos los cirujanos que cierran una herida quisieran que cicatrizara por unin primaria o primera
intencin, con mnimo edema y sin infeccin local o secrecin abundante. Una incisin que
cicatriza por primera intencin, lo hace en un tiempo mnimo, sin separacin de los bordes de la
herida, y con mnima formacin de cicatriz. Esto se lleva a cabo en tres fases distintas:
Fase I
Respuesta Inflamatoria (Da 1 a da 5) Fluyen hacia la herida lquidos que contienen protenas
plasmticas, c'clulas sanguneas, fibrina y anticuerpos. Se forma una costra en la superficie para
sellar la salida de lquidos y evitar invasin bacteriana. La inflamacin resultante de a migracin de
leucocitos al rea ocurre en unas cuantas horas, causa edema localizado, dolor, fiebre y
enrojecimiento alrededor del sitio de la herida. Los leucocitos se degradan para eliminar los restos
celulares y fagocitar los microorganismos y el material extrao. Los monocitos que llegan
posteriormente de la mdula sea ms distante se convierten en macrfagos, fagocitan los
residuos restantes y producen enzimas proteolticas. Finalmente, las clulas basales de los bordes
de la piel migran sobre la incisin para cerrar la superficie de la herida. Simultneamente, los
fibroplastos localizados en el tejido conjuntivo ms profundo inician la reconstruccin del tejido no
epitelial. Durante la fase inflamatoria aguda, el tejido no recupera una fuerza de tensin apreciable
y depende nicamente del material de sutura para mantenerse en aposicin.
sustancias adhieren los fibroplastos al sustrato. Los fibroplastsos contienen miofibroblastos con
caractersticas de msculo liso que contribuyen a la contraccin de la herida. El depsito de
colgena empieza aproximadamente el quinto da y aumenta rpidamente la fuerza de tensin de
la herida. Las protenas plasmticas favorecen las actividades celulares esenciales para la sntesis
de tejido fibroso durante esta fase de cicatrizacin. Adems de la sntesis de colgena, se
reemplazan otros componentes daados del tejido conjuntivo. Los linfticos se recanalizan, los
vasos sanguneos forman yemas, se forma tejido de granulacin y se desarrollan numerosos
capilares para nutrir los fibroplastos. Muchos de stos desaparecen durante la fase final de la
cicatrizacin.
El cirujano habitualmente trata estas lesiones mediante debridacin de los tejidos no viables y las
deja abiertas. La herida abierta en cicatrizacin recupera gradualmente la suficiente resistencia a la
infeccin que le permite un cierre no complicado. Generalmente esto se lleva a cabo cuatro a seis
das despus de la lesin.
Este proceso se caracteriza por el desarrollo de yemas capilares y tejido de granulacin. Cuando
se lleva a cabo el cierre, los bordes de la piel y el tejido subyacente deben aproximarse y
asegurarse con precisin.
FACTORES LOCALES.
Necrosis y cuerpos extraos a nivel de los bordes y fondo de la herida, como cristal,
metales, madera....
Causas de la misma herida: cavidades como los fondos de saco donde se acumulan
secreciones y sangre. Es preciso su drenaje.
Edema: existen determinados tejidos donde es fcil la aparicin de edema, tales como la
cara, genitales y zonas poco vascularizadas. Enestos casos se aconseja mantener la zona de la
herida en posicin elevada.
COMPLICACIONES DE LA CICATRIZACIN.
Siempre que se rompe la integridad del tejido debido a accidente o diseccin, el paciente es
vulnerable a la infeccin y sus complicaciones. An cuando el equipo quirrgico siga