DESENTRALIZACION Y DESCONCENTRACION DEL MSP EN EL

ECUADOR
Introduccin
La descentralizacin de los sistemas nacionales de salud era una propuesta de reforma
que lleg a la popularidad a nivel mundial en los 1990s. Se pensaba que los sistemas de
salud se mejoraran si hubiera sido ms control en las manos de los funcionarios locales.
Se implementaron varios modelos de descentralizacin en pases en vas de desarrollo
de Amrica Latina, frica, y Asia. Sin embargo, los resultados han sido variables. Ahora
que los sistemas han sido en funcin por ms que 10 aos, es importante evaluar los
sistemas para aprender de los xitos y fracasos de la descentralizacin.
El caso de la descentralizacin del sector de salud en el Ecuador es un ejemplo de un
propsito de reforma que nunca logr sus objetivos. En Ecuador, una serie de leyes, en
conjuncin con la Constitucin de 1998, establecieron una poltica de descentralizacin
que no encontr los xitos esperados. Ahora, este pas tiene un sistema de salud que es
fragmentado, mal financiado, e inaccesible a una parte grande de la poblacin. Aunque
el gobierno, a travs del Ministerio de Salud Pblica (MSP), ha intentado mejorar la
equidad y la calidad de los servicios de salud, todava son insuficientes. Por
consecuencia, los tres ciudades ms pobladas y desarrolladas Quito, Guayaquil, y
Cuenca han mantenido sus propios sistemas para que todos los ciudadanos tengan
acceso a servicios de salud.
Antecedentes y contextos
Para poner el contexto los sistemas municipales de salud de Quito, Guayaquil, y
Cuenca, hay dos aspectos que son relevantes: la teora y la historia de la
descentralizacin del sistema nacional de salud del Ecuador; y la evolucin de los
planes de aseguramiento.
Teora de la descentralizacin
Al descentralizar un sistema de salud, hay dos preguntas claves: Quin tiene el poder
de hacer decisiones? y cunto poder tiene sobre cules funciones? Los modelos y las
estrategias de la descentralizacin pueden ser muy diversas. Se puede trasladar poder al
nivel de la provincia, el municipio, o la unidad. Tambin, segn la OPS, la
descentralizacin puede tomar cuatro formas: Desconcentracin, que da la autoridad

sobre ciertas funciones al nivel local adentro del Ministerio de Salud; Devolucin (o
traspaso, tambin conocido como Descentralizacin genrica), que da la autoridad a
los gobiernos locales que pueden tener prioridades independientes; Delegacin, que da
la autoridad a entidades semi-autnomas como consejos y comisiones; y Privatizacin,
en que el control de los servicios de salud est adentro del sector privado. Para
implementar un proceso de descentralizacin, hay nuevas leyes y regulaciones que
definen las estructuras de autoridad del sistema de salud
Las teoras de la descentralizacin predicen que hay beneficios y desventajas de esta
poltica (Savedoff 1998). La razn que ms justifica la descentralizacin es el hecho que
los servicios son ms efectivas cuando sirven grupos con gustos relativamente
homogneos. Adems, los costos son ms bajos cuando se recolecta y procesa
informacin de reas u organizaciones ms pequeas. Por ultimo, es decir que en un
sistema descentralizado, las autoridades locales deben tener una mayor responsabilidad
ante el pblico por sus decisiones.
Sin embargo, hay varios retos que van en contra a la descentralizacin. Por ejemplo, las
unidades descentralizadas tienen que ser suficientemente grandes para captar ciertas
economas de escala. Esta dificultad puede ser un obstculo enorme en pases como
Ecuador, en los que hay un rango amplio entre las densidades de las poblaciones
urbanas y rurales. Tambin, la descentralizacin puede ser poco equitativa, porque se
hace difcil la redistribucin entre comunidades. Finalmente, aunque la responsabilidad
local debe incrementar, la transferencia de recursos fiscales al nivel local puede crear
ms oportunidades de corrupcin entre los polticos locales.
Otro factor importante de la descentralizacin es el contexto en que se desarrolla. Por
ejemplo, la descentralizacin ha sido usada para ocultar la continuada presencia de una
administracin centralizada. Aun peor, han sido casos en que las funciones o los
recursos han sido delegados a los niveles inferiores del gobierno sin un sistema que
apoya, coordina, y regula sus acciones.
Reformar un sistema de salud siempre es un proceso muy complicado, y la
descentralizacin es un ejemplo de esa complejidad. El xito o el fracaso de la reforma
depende en muchos factores como el contexto poltico, econmico, social y cultural, y
hay que considerar que ha pasado en los sistemas descentralizados para mejorar las
reformas futuras.

Descentralizacin de hecho en Ecuador

El caso del Ecuador es un ejemplo sumamente interesante a raz de su contexto
histrico. El poder de los Municipios del Ecuador ha sido fuerte desde la fundacin del
pas, y se concret en 1940 con la creacin de la Asociacin de Municipalidades
Ecuatorianas (AME). Las ciudades de Quito, Guayaquil, y Cuenca son los tres ms
pobladas del pas, y tienen gobiernos locales bastante fuertes. En el ao 1997, la Ley
Especial de Descentralizacin del Estado y Participacin Local declar que La Funcin
Ejecutiva transferir definitivamente a los municipios las funciones, atribuciones,
responsabilidades y recursos, especialmente financieros, materiales y tecnolgicos de
origen nacional y extranjero, para el cumplimiento de las atribuciones y
responsabilidades que se detallan a continuacin: Planificar, coordinar, ejecutar y
evaluar programas integrales de salud (Art. 9). Esta ley era la primera indicacin que
el gobierno estaba listo para cambiar de rumbo, y dio responsabilidades a los
Municipios como la gestin de los programas de salud.
El siguiente cambio lleg con la Constitucin Poltica de la Repblica del 1998. Adems
de esbozar los derechos a la salud de todos los ciudadanos, dice que El Estado
organizar un sistema nacional de salud, que se integrar con las entidades pblicas,
autnomas, privadas y comunitarias del sector. Funcionar de manera descentralizada,
desconcentrada y participativa (Seccin 4, Art. 45). La emisin de la Ley Orgnica del
Sistema Nacional de Salud (LOSNS) en 2002 y su Reglamento en 2003 afirma que la
Constitucin dispone este meta y Que en el pas se ha iniciado un proceso de
descentralizacin y desconcentracin tendiente a lograr una mejora fundamental en los
servicios pblicos, con la participacin de los organismos seccionales, proceso en el que
es necesario contar con un marco legal que preserve la integridad de la atencin de
salud. Adems, dice que el modelo de atencin (Art. 6) y el funcionamiento (Art. 9)
sern de gestin desconcentrada y descentralizada.
Ms que todo, la seccin de la LOSNS que ms define la poltica descentralizada es lo
siguiente:
En el marco de la desconcentracin y descentralizacin en salud vigente, el Estado
asignar de manera total y automtica los recursos financieros correspondientes a las
direcciones provinciales, jefaturas de rea y los municipios que lo soliciten conforme a
los planes de salud y de acuerdo con los criterios de equidad, ndice poblacional y riesgo

epidemiolgico, a excepcin de los recursos que se requieran para el ejercicio de la

coordinacin del Ministerio de Salud Pblica.
Esta transferencia total del poder financiero a los actores locales dentro del MSP
(desconcentracin) y a los municipios (devolucin/descentralizacin) indica que el
gobierno estaba a favor de la reforma del sistema nacional de salud.
Sin embargo, la descentralizacin descrita en la LOSNS nunca sucedi. Fernando
Carrin (2006) dice: Sin embargo y pese a la profusin de marco legal de sustento para
la descentralizacin, al no haberse constituido esta en poltica de Estado y estar
sometida al voluntarismo tanto de las entidades seccionales como de las centrales y en
muchos casos dependiente de la insuficiencia de calidad de las administraciones y del
personal en los niveles regional y local, el proceso de descentralizacin no ha podido
mantener una lnea de continuidad y su demanda, debate e instrumentacin se ha diluido
en la discusin procedimental sobre los convenios de transferencias de competencias.
El siguiente seal del gobierno sali en la Ley Orgnica de la Salud (LOS) de 2006, en
que la nica mencin de la descentralizacin dijo que hay que Cumplir y hacer cumplir
esta Ley, los reglamentos y otras disposiciones legales y tcnicas relacionadas con la
salud, as como los instrumentos internacionales de los cuales el Ecuador es signatario.
Estas acciones las ejecutar el Ministerio de Salud Pblica, aplicando principios y
procesos de desconcentracin y descentralizacin (Art. 6.34). Este lenguaje parece
diluido en comparacin a la aprobacin de la descentralizacin en la LOSNS.
Eventualmente, la Constitucin de 2008 no menciona la descentralizacin ni una vez en
los dos acpites sobre la salud.
Este cambio de poltica ocurri rpidamente, y la razn por el cambio no es clara. Es
posible que algunos casos de corrupcin de los funcionarios locales rompieran la
confianza del gobierno. Por consecuencia, la poltica oficial del gobierno termin este
tema de la descentralizacin y regres al control centralizado dentro del MSP.
Mientras tanto, los servicios ofrecidos por el MSP no fueron suficientes para toda la
demanda de la poblacin, especialmente en las ciudades principales como Quito,
Guayaquil, y Cuenca. Para llenar los vacos dejados por el MSP, estos Municipios
empezaron sus propios sistemas municipales de salud o ampliaron los servicios
ofrecidos por instituciones ya existentes. Algunos se hicieron a travs del

Aseguramiento Universal de Salud (AUS), un programa con pilotos en estas tres

ciudades.
Ahora que el MSP est en el proceso de centralizar todos los servicios de salud del pas,
es interesante ver como siguen funcionando estos actores municipales como vestigios de
la descentralizacin anterior. Esta situacin, en que existen funcionarios municipales de
salud aunque el gobierno se ha centralizado, representa otro tipo de descentralizacin, es
decir una descentralizacin de hecho. Este estudio analiza los poderes y capacidades
mantenidos por los actores locales en este contexto nico que da luz a las realidades y
complejidades de la reforma de un sistema de salud.
Aseguramiento en salud
Aunque la nueva Constitucin de 2008 exige que existe un sistema de aseguramiento
universal, no hay una opcin de aseguramiento que es accesible a todo el mundo a nivel
nacional. El IESS cobre las personas que son afiliados a travs de su trabajo, y tiene
programas adicionales que cobran la polica (ISSPOL), las fuerzas armadas (ISSFA), y
los campesinos (SSC), pero estos seguros solamente cobran el 20% de la poblacin
(FUENTE).
Lograr el aseguramiento universal es una meta que empez con algunos proyectos
pilotos y result en los remanentes que todava existen en las tres ciudades de inters de
este estudio. La historia del aseguramiento es otro contexto relevante para apreciar el
estado actual de los sistemas municipales de salud.
Plan de Aseguramiento Popular
Con el apoyo del vicepresidente Alfredo Palacio en 2003, un proyecto piloto de
aseguramiento sali en Guayaquil atado al BDH para dar atencin primaria a los
quintiles 1 y 2. El Decreto Ejecutivo No 649-A se cre la Fundacin para el
Aseguramiento Popular en Materia de Salud (FAPS), la cual tendr por objeto realizar
un plan piloto exclusivamente en dicha ciudad, para otorgar los servicios de salud que
se detallan en la clusula tercera de dicho convenio, nicamente a las personas que
reciben del Ministerio de Bienestar Social en Guayaquil el Bono de Desarrollo
Humano.
Con la contribucin de $1 por afiliado del BDH, adems de la contribucin de $0.25 por
afiliado por el Municipio de Guayaquil, la FAPS administra el Plan de Aseguramiento

Popular (PAP), un programa de aseguramiento de salud que cubre a los beneficiarios del
BDH y a sus hijos menor de 16 aos. Tiene una red de proveedores privados manejados
por MegaSalud, una empresa privada que implementa la parte tcnica del PAP. La FAPS
tiene un sistema de auditora y un control muy fuerte, con una base de datos electrnica
que supervise las prestaciones de todos los afiliados en su sistema.
Aseguramiento Universal en Salud
La poltica del plan de Aseguramiento Universal de Salud (AUS) lleg cuando Alfredo
Palacio se hizo presidente en 2005. A pesar del reglamento de la LOSNS en 2003, fue
claro que el pas necesitaba un sistema de aseguramiento, especialmente para los pobres
(de los quintiles 1 y 2) para que tengan un mejor acceso a los servicios de salud. El
objetivo del AUS era que en 10 aos se unira con el IESS para que cumpla un
aseguramiento obligatorio de salud nacional, con una seria de fases de coordinacin con
el IESS para tener un nico programa. Utilizando el diseo del sistema de
aseguramiento nacional hizo por el consorcio CARE-Johns Hopkins University en
2004, se inici el PROAUS, que enfoc en la poblacin del Sistema de Seleccin de
Beneficiarios de Programas Sociales (SelBen), que son fundamentalmente de los
quintiles 1 y 2.
El Documento de Sistematizacin del AUS ruega que los candidatos para los programas
pilotos sean Ciudades principales involucradas desde el inicio, Quito y Guayaquil, por
su peso poltico y estatus prioritario. Despus de una negociacin entre el AUS y los
actores municipales como la FAPS y la CMS, se acerc a este programa nacional con
tres proyectos pilotos en Quito, Guayaquil, y Cuenca. Sin embargo, con el cambio del
gobierno en 2006 con la eleccin de Rafael Correa como presidente, el AUS nunca tena
la oportunidad de empezar. Aunque haban todos los marcos conceptuales y los
instrumentos listos para empezar el PROAUS en las tres ciudades principales del pas,
se par antes del paso de la contratacin de proveedores.

El estado del sistema de salud del Ecuador es bastante complicado, como ha sido
demostrado por los contextos paralelos de la formulacin de una descentralizacin de
hecho, la fragmentacin de los actores municipales, y el fracaso del aseguramiento
universal de salud. Este estudio trata de encontrar las perspectivas del estado de los
sistemas municipales de salud de Quito, Guayaquil, y Cuenca desde los puntos de vista

de los funcionarios mismos. Con un mejor entendimiento de las realidades de los

poderes municipales, sera posible ofrecer recomendaciones basadas en los hechos para
mejorar varios aspectos de los sistemas municipales de salud.
BIBLIOGRAFA
Goldman, M. La descentralizacin del sistema de salud del Ecuador: Un estudio
comparativo de Espacio de Decisin y capacidad entre los sistemas municipales de
salud de Quito, Guayaquil y Cuenca. 23 de mayo del 2009. Fullbright Ecuador.
RECUPERADO
http://www.flacsoandes.edu.ec/web/imagesFTP/12002.Goldman_Mateo.pdf

DE: