Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
SIFAT RAHASIA
1. Nama lengkap
2. Nomor KTP
1108086606750002
3. Jenis Kelamin
Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir
5. Agama
Islam
6. Status Perkawinan
Kawin
7. NIP
197506262003122001
8. Pangkat
9. Jabatan
10. Unit Kerja
11. Alamat :
Pembina
Mulai tanggal
Lektor Kepala
Mulai tanggal
Fakultas Hukum Universitas Malikussaleh
- Kantor
:
:
:
:
:
Kode Pos
- Rumah
Kode Pos
NPWP :
68.023.982.9-102.000
1-Apr-16
1 Agustus 2014
08116704562
I. HARTA KEKAYAAN
I.1.
Rp.
250,000,000.00
I.2.
Rp.
105,000,000.00
I.3.
SURAT BERHARGA
Rp.
I.4.
Rp.
I.5.
Rp.
Rp.
355,000,000.00
Rp.
115,000,000.00
Rp.
240,000,000.00
HUTANG
(-)
TOTAL HARTA KEKAYAAN
II. PENGHASILAN
II.1.
Rp.
91,800,000.00
II.2.
Rp.
II.3.
Rp.
II.4.
Rp.
II.5.
Rp.
24,000,000.00
Rp.
115,800,000.00
TOTAL PENGHASILAN
(6)=(1+2+3+4+5)
II.7.
(-)
Rp.
90,000,000.00
II.7.2.
(-)
Rp.
16,800,000.00
Rp.
106,800,000.00
PENGHASILAN BERSIH
Rp.
9,000,000.00
PENGELUARAN LAINNYA
(6) - (8)
I. HARTA KEKAYAAN
I.1.
Jenis Harta
(1)
(2)
Luas Tanah/
Luas Bangunan
(3)
Atas Nama
(4)
Harga Perolehan
(Rp)
(5)
300 Malahayati
40,000,000.00
250,000,000.00
I.2
250,000,000.00
HARTA BERGERAK
I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
No Polisi/Merek/Model/ Tahun
Pembuatan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
Nilai Perolehan
(Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Mobil
BK 1567 KO/NISSAN/2009
ANDI SANDRA/ -
Sepeda Motor
BL 5110 KQ/HONDA/2010
MALAHAYATI
130,000,000.00
100,000,000.00
18,000,000.00
5,000,000.00
<-- Silahkan insert di sini
JUMLAH
148,000,000.00
105,000,000.00
I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
No
Jenis Usaha
(1)
(2)
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
(3)
Jumlah/Satuan
(4)
1
2
<-- Silahkan insert di sini
JUMLAH
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No
Jenis Harta
(1)
(2)
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
(3)
Jumlah/Satuan
(4)
Harga Perolehan
(Rp)
(5)
I.3.
SURAT BERHARGA
No
(1)
(2)
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
(3)
Jumlah Lembar /
% Kepemilikan
(4)
Nama Perusahaan
(5)
1
2
I.4.
Jenis Kas
(1)
(2)
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
(3)
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
(4)
Nomor Rekening
(5)
1
2
3
<-- Silahkan insert di sini
JUMLAH
I.5.
PIUTANG
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
(2)
No
(1)
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
(3)
Nomor Rekening
(4)
1
2
JUMLAH
I.6.
HUTANG
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
(2)
No
(1)
1
MALAHAYATI
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
(3)
Nomor Rekening
(4)
BANK ACEH
115,000,000.00
2
JUMLAH
115,000,000.00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok
Tunjangan Jabatan
Tunjangan Lain
Potongan-Potongan
Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)=(1+2+3)-(4)
3,600,000.00
900,000.00
3,600,000.00
JUMLAH
Jenis Penghasilan
(2)
Lembaga
(3)
1
2
JUMLAH
7,650,000.00
91,800,000.00
450,000.00
Jenis Penghasilan
(1)
(2)
(3)
1
2
JUMLAH
Jenis Penghasilan
(1)
(2)
(3)
(4)
1
2
JUMLAH
II.7
No
Nama Suami/Istri
Pekerjaan
(1)
(2)
(3)
(4)
Jenis Pengeluaran
Total Pengeluaran
(1)
(2)
(3)
Sembako
36,000,000.00
Listrik
6,000,000.00
2,400,000.00
Uang Saku
Pulsa
12,000,000.00
4,800,000.00
BBM
16,800,000.00
Refresing
12,000,000.00
90,000,000.00
Jenis Pengeluaran
Total Pengeluaran
(1)
(2)
(4)
Undangan
6,000,000.00
Biaya Kesehatan
4,800,000.00
Servis Kenderaan
6,000,000.00
III.DATA KELUARGA
III.1. DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami
Tempat/Tanggal Lahir
Tempat/Tanggal Nikah
Pekerjaan
Alamat Rumah
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
IRAWAN ACHSANI
Ujung Pandang/27-06-1975
Geudong/02-01-2003
PNS
Geudong
Nama Anak
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat Rumah
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1 SALSABILA ACHSANTY
GEUDONG/11-04-2004
PEREMPUAN
SISWA SMP
GEUDONG
2 M RAYYAN ALACHSANI
GEUDONG/29-11-2008
LAKI-LAKI
SISWA SD
GEUDONG
GEUDONG/22-11-2009
PEREMPUAN
SISWA SD
GEUDONG
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
No KTP
: 1108086606750002
Tempat/Tanggal Lahir
Pangkat/Jabatan
Alamat
NPWP
: 68.023.982.9-102.000
Menyatakan bahwa:
1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta
Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan
kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002
tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak
saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai
Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta
kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan
ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan
dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
Materai
Rp. 6.000
MALAHAYATI, S.H., LL.M.
NIP 197506262003122001
Instansi Pemerintah
Tahun
Data Pribadi
Harta Kekayaan
I. HARTA KEKAYAAN
I.1.
Kolom (1)
Kolom (2)
Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5)
Kolom (6)
:
:
:
:
I.2.
HARTA BERGERAK
Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti alat transportasi; peternakan, perikanan,
perkebunan, pertanian, kehutanan, pertambangan dan usaha lainnya, Harta bergerak lainnya.
:
:
:
:
:
Kolom (5)
Kolom (6)
:
:
1.2.2
Kolom (1)
Kolom (2)
Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5)
Kolom (6)
:
:
:
:
1.2. 3
Kolom (1)
Kolom (2)
Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5)
Kolom (6)
:
:
:
:
:
:
I.3.
SURAT BERHARGA
Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, obligasi, reksa dana, dsb yang dinilai
berdasarkan harga perolehan.
Kolom (1)
Kolom (2)
Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5)
Kolom (6)
:
:
:
:
:
:
I.4.
Kolom (1)
Kolom (2)
Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5)
Kolom (6)
:
:
:
:
:
:
I.5.
Kolom (1)
Kolom (2)
Kolom (3)
PIUTANG
Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain.
:
:
:
Kolom (4)
Kolom (5)
:
:
I.6.
HUTANG
Kolom (1)
Kolom (2)
Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima oleh ASN Pela
maupun Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya dari pihak lain, yang pembayarannya menjadi
tanggung jawab ASN Pelapor
:
:
Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5)
:
:
II. PENGHASILAN
II.1.
II.2.
II.3.
II.4.
II.5.
II.7.
HARTA BERGERAK
Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti alat transportasi; peternakan, perikanan,
perkebunan, pertanian, kehutanan, pertambangan dan usaha lainnya, Harta bergerak lainnya.
Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, dan mesin dan tidak bermesin lainnya
Nomor Urut
Jenis harta bergerak dan tahun perolehan
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam bukti kepemilikan (BPKB/STNK) dan sebutkan hubungan
keluarga
Harga pada saat pembelian/diperoleh
cukup jelas
Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
(merupakan nilai harta yang dimiliki dalam usaha di atas)
Nomor Urut
Misal: Peternakan (Sapi), Perikanan (Ikan Lele dll), Perkebunan (Kelapa sawit), Usaha lainnya
(kontrakan rumah/kamar) dll.
Nama yang tercantum di dalam usaha dimaksud dan sebutkan hubungan keluarga
seperti Ekor, Ton/Kwintal, Kamar dan lain-lain
cukup jelas
cukup jelas
Harta Bergerak lainnya (Logam mulia, batu mulia, barang-barang seni dan antik, benda bergerak
lainnya)
Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam kwitansi/bukti dan sebutkan hubungan keluarga
seperti Gram, Karat, dan lain-lain
cukup jelas
cukup jelas
SURAT BERHARGA
Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, obligasi, reksa dana, dsb yang dinilai
berdasarkan harga perolehan.
Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam surat berharga dan sebutkan hubungan keluarga
Rumah, Bank, Deposit Box.
cukup jelas
cukup jelas
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.
Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam Deposito, Giro,Tabungan, dan Kas lainnya
Rumah, Bank, Deposit Box.
cukup jelas
cukup jelas
PIUTANG
Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain.
Nomor Urut
Nama pihak yang berhutang atau yang diberi pinjaman.
Nama Lembaga Keuangan (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau Individu) yang
dijadikan media pemberian piutang (jika ada)
Cantumkan No rekening (jika ada).
cukup jelas
HUTANG
Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima oleh ASN Pelapor,
maupun Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya dari pihak lain, yang pembayarannya menjadi
tanggung jawab ASN Pelapor
Nomor Urut
Nama Penerima Pinjaman atau Pemilik asset yang dibeli secara angsuran (baik a.n ASN
Pelapor, Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya) yang pembayarannya menjadi tanggung jawab
ASN Pelapor
Nama Pemberi Pinjaman/angsuran (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau Individu)
Cantumkan No rekening (jika ada).
cukup jelas