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Mtodo
Para la realizacin del hemograma se toma una muestra de sangre de una vena,
usualmente del antebrazo; se deben tomar medidas de asepsia para evitar las infecciones y se
utiliza un torniquete para favorecer la extraccin, pero teniendo cuidado de no mantener el
mismo mucho tiempo antes de efectuar la venopuncin, para evitar errores. La cantidad a
extraer debe guardar la proporcin recomendada con el anticoagulante empleado: el EDTA;
los tubos usados generalmente estn calculados para extraer 3-4 cc. La muestra se procesa de
inmediato en un aparato contador automtico, el cual usa mtodos, para identificar las clulas
basados en la impedancia elctrica, complejidad de la clula, etc. Los anlisis que incluyen
son:
1.
2.
Cuantificacin de la hemoglobina.
3.
Se calcula el hematocrito.
4.
5.
1/17
Hcto paciente / 45
Los eritroblastos
Los eritroblastos (Fig. 3) son los elementos de la
serie eritroctica que tienen ncleo, se cuentan como
leucocitos(el aparato automtico no los diferencia por tener
ncleo) y se reporta el nmero de los mismos vistos
mientras se cuentan 100 leucocitos. Si su nmero es
grande, puede alterar el valor real de los leucocitos, como
vemos en el siguiente ejemplo
Leucocitos 30.000por ul (dato suministrado por el contador)
Eritroblastos 200 x c /100 leucocitos (dato reportado por el
analista).
Figura 3. Se observan en la
imagen cinco
elementos
nucleados, el eritroblasto se
seala con una flecha. Los
eritroblastos no se observan
en
la sangre perifrica
normalmente. Se observan
adems bandas y un mielocito.
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2. El leucograma
El leucograma consiste en un anlisis cuantitativo de la totalidad de los leucocitos y
del nmero de cada uno de sus componentes: linfocitos, segmentados, monocitos, basfilos,
eosinfilos y otros normales y anormales. El valor de cada tipo de leucocito se puede dar en
porcentaje y a partir de este calcular el valor absoluto; hay mquinas contadoras que dan los
dos valores directamente.
Un ejemplo del lo anterior es el siguiente: en un hemograma se reporta que hay 6000
leucocitos con 30% de linfocitos, por lo tanto e nmero absoluto de estos ltimos es de 1800
por mm3.
En el leucograma no solo se incluyen las cuentas de los leucocitos, sino que tambin
se describen las anormalidades citolgicas que presenten y si existe la presencia de clulas
anormales circulando como linfocitos estimulados o blastos entre otros.
3. Las plaquetas
En el hemograma tambin se incluye el anlisis de las plaquetas:
1.
2.
3.
4.
5.
4. El reporte
Con los datos obtenidos se hace un reporte similar al siguiente (tabla 1):
Leucocitos
Eritrocitos
7 x 103 mm3
3
3.45 x 10 mm
Linfocitos
18 %
Monocitos
10 %
Hemoglobina
9.7 g x dl
Segmentados
65 %
Hematocrito
29 cc %
Bandas
3%
Eosinfilos
3%
VCM
85 fl
HCM
28 pg
basfilos
1%
CHCM
33 %
Linfocitos
Monocitos
RDW
13.7 %
Neutrfilos
VPM
11.5 fl
Eosinfilos
Basfilos
Plaquetas
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II.
Los valores numricos del hemograma se interpretan como anormales si se salen del
rango de los promedios ms o menos dos desviaciones estndar. Si estn bajos tendremos
condiciones como la anemia, la trombocitopenia, la leucopenia, etc. y si son mayores la
eritrocitosis, la leucocitosis y la trombocitosis entre otros. Cada elemento celular se interpreta
de la misma forma. En la grfica 1 se analiza esta interpretacin en relacin con la
hemoglobina.
Grfica 1. En la grfica se determina que los valores de hemoglobina menores de 12 g/dl en la mujer y de 13 g/dl
en el hombre se definen como anemia segn los parmetros de la OMS, pues son valores que estn por debajo
del promedio menos 2 .
Aumento
Disminucin
Hemoglobina
Eritrocitosis
anemia
Hematocrito
Eritrocitosis
Anemia
VCM
Macrocitosis
Microcitosis
HCM
----
Hipocroma
CHCM
-----
Hipocroma
Reticulocitos
Reticulocitosis
Reticulocitopenia
Leucocitos
Leucocitosis
Leucopenia
Plaquetas
Trombocitosis
Trombocitopenia
Tabla 2. Enumeracin de las principales anormalidades numricas del hemograma. En cada alteracin se debe
buscar su causa.
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Historia
150.000
1500
Leucocitos
Diferencial
absoluto
absoluto
Linfocitos
95
142500
80
1200
Neutrfilos
7500
15
225
Monocitos
60
Eosinfilos
15
Tabla 3. Las tablas anteriores muestran dos hemogramas, ambos con linfocitosis relativa, pero que tomando en cuenta
los valores absolutos de linfocitos y neutrfilos, responden a dos situaciones diferentes, una con linfocitosis absoluta y
la otra con neutropenia importante.
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2. INTERPRETACIN DE LA MORFOLOGA
Las infecciones, las mielodisplasias, los sndromes mieloproliferativos, la anemia
megaloblstica, las alteraciones genticas y otros mecanismos, pueden inducir provocan
cambios en la morfologa de todos los tipos clulas sanguneas y que son importantes para
hacer diagnsticos.
Las alteraciones ms importantes son las que discutiremos a continuacin.
A. Alteraciones morfolgicas de la serie eritroctica
Los eritrocitos son elementos celulares sin ncleo, tienen forma bicncava (Fig. 6)
Los eritroblastos, son eritrocitos con ncleo, que se observan
en la mdula sea pero no en la sangre perifrica, su presencia indica
la posibilidad de anemia hemoltica, infeccin grave, invasin medular
por tumor, fibrosis u otros elementos como parsitos. Fig. 3
Por diversos mecanismos y patologas se puede alterar la
estructura de los eritrocitos, las formas resultantes nos ayudan a
efectuar diagnsticos. Se denomina ANISOCITOSIS la presencia de
eritrocitos de diversos tamaos y POIQUILOCITOSIS la presencia de eritrocitos de formas
diferentes a las normales. En la tabla siguiente se mencionan las alteraciones morfolgicas
ms frecuentes y sus principales causas, citaremos las ms importantes.
Fig. 6 eritrocito normal
En la tabla 4 y 5
causas ms frecuentes.
Alteracin
morfolgica
Nombre
Causas ms importantes
Anemia megaloblstica
Hepatopata
Macrocitosis
Mielodisplasias
Alcoholismo
Hipotiroidismo
Anisocitosis
Aplasia medular
Microcitosis
Anemias hipocrmicas
Tabla 4. La anisocitosis puede estar provocada por elementos ms grandes o pequeos de lo normal.
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Causas de poiquilocitosis
Alteracin
morfolgica
Nombre
Causas
Esferocitosis hereditaria
Esferocitos
Pos esplenectoma
Anemia hemoltica autoinmune
Quemaduras
Estomatocitosis hereditaria
Estomatocitos
Cirrosis heptica
Hepatopata alcohlica
Anemia hemoltica por anticuerpos
Carcinomas
Uremia
CID
Esquistocitos
Hemangiomas
Quemaduras
Prtesis valvulares
Hemlisis de fragmentacin
Metaplasia mieloide agnognica
Dacriocitos
Anemias graves
Poiquilocitosis
Eliptocitosis hereditaria
Anemia megaloblstica
Eliptocitos
Ferropenia
Talasemias
inespecfico
Hemoglobinopata SS
Drepanocitos
Hemoglobina C-Harlem
Memphis-S
Artefacto de almacenamiento.
Deficiencia de P. kinasa
Deficiencia nutricional de fosfato.
Equinocitos
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Uremia
Keratocitos
Anemias hemolticas
microangiopticas
Hemlisis por valvulopata cardiaca.
Hemangiomas
Causas heredadas.
Hipo betalipoproteinemia
Acantocitos
excentrocitos
Carencia de hierro
Talasemias
Hipocroma
Alteraciones
del color
Anisocroma
Policromasia
(Basofilia
difusa)
Reticulocitosis
Esplenectoma
Cuerpos de
Howell Jolly
Anemias hemolticas
Anemia megaloblstica
Atrofia esplnica
Inclusiones en
Saturnismo
los eritrocitos
Punteado
basfilo
Anemias hemolticas
Sndromes mielodisplsicos
Dficit de pirimidin - 5` nucleotidasa
Malaria
Babesia
Parsitos
Leshmania
Bartonella
Tabla 5. Se describen los principales poiquilocitosis y sus causas, as como algunas inclusiones de los
eritrocitos y las enfermedades ms importantes en las que se observan. CID: coagulacin intravascular
diseminada. S: hemoglobina S. C: hemoglobina C
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Congnita
Seudo-Pelger:
Anomala de
Pelger Huet
Sndromes mielodisplsicos
Sndromes mieloproliferativos
crnicos
Leucemias mieloblsticas
Aplasia medular
Sndromes mieloproliferativos
crnicos
Alteracion
es
nucleares
Mielodisplasia
Ncleos en anillo
Leucemias agudas
Alcoholismo crnico
Mononucleosis
Hipersegmentacin nuclear
Anemia megaloblstica
Tabla 6. Se enumeran algunas de las alteraciones nucleares que pueden presentar los leucocitos en la
morfologa de sus ncleos.
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Infecciones
Granulacin
txica
Quemaduras
Carcinomatosis
Sndromes mielodisplsicos
Degranulacin
Leucemias agudas no
linfocticas
Sepsis
Alteraciones
del citoplasma
Cuerpos de
Dhle
Quemaduras
Sndromes mielodisplsicos
Sndromes mieloproliferativos
crnicos.
Vacuolizacin
Infeccin
Cuerpos de Auer
Otras
Anomalas congnitas
Tabla 7. Los leucocitos presentas alteraciones morfolgicas en su citoplasma que nos pueden
orientar hacia una patologa especfica, en la tabla se enumeran las principales.
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Leucemias agudas
Blastos
Sndromes
mielodisplsicos
Leucemia mieloide
crnica
Clulas
peludas
Leucemia de clulas
peludas
Prolinfocitos
Leucemia de
prolinfocitos
Linfocitos
atpicos
Fases leucmicas de
linfoma
Clulas
plasmticas
Leucemia de clulas
plasmticas.
Mononucleosis
infecciosa
Linfocitos
estimulados
Citomegalovirus
Varicela
Otros
Clulas de
Szary
Linfoma cutneo de
clulas T
12/17
Examen de escrutinio.
2.
Estudiar un paciente con sospecha clnica de anemia o que tiene dicha alteracin.
3.
4.
5.
6.
Con los parmetros del hemograma nos podemos ayudar para aclarar diagnsticos,
siempre teniendo en cuenta la historia clnica. En el caso de las anemias el hemograma nos
ayuda para llegar a un diagnstico de alguna de las siguientes formas.
1.
2.
3.
4.
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Anemia
Microctica e hipocrmica
Normocrmica normoctica
Macroctica
VCM
Disminuido
Normal
Elevado
HCM
Disminuido
Normal
Causas
Carencia de hierro
Carencia de Fe temprana
Reticulocitosis
Talasemias
A megaloblstica
Parmetro
Anemia de insuficiencia
renal
Otras
Alcoholismo
Hipotiroidismo
Hepatopata
S mielodisplsico
A. aplstica
Tabla 9 clasificacin de las anemias segn el tamao y color de los eritrocitos, se consideran
las principales causas de cada tipo de anemia,
El anlisis del hemograma debe hacerse a la par de la historia clnica, por ejemplo un
hemograma puede mostrar una anemia con VCM normal , valor que pudo ser modificado por
una transfusin sangunea; un paciente con hipocroma y microcitosis puede tener elevacin de
los reticulocitos, confundiendo el cuadro con una talasemia, pero la historia cuidadosa puede
darnos el dato que el enfermo recibi tratamiento con hierro previo a que se le efectuara el
examen; una hemorragia importante que aconteci una semana antes puede confundirse con
una anemia normoctica normocrmica con reticulocitos altos que tambin puede falsamente
sugerir hemlisis.
En el anlisis de una anemia microctica hipocrmica son importantes adems del
hemograma los datos de la historia clnica, por ejemplo una mujer con sangrados menstruales
importantes, con el antecedente de pica sugiere que la causa sea la ferropenia, un paciente
tratado con hierro en mltiples ocasiones, con una hemoglobina estable, historia familiar y
adems la presencia de punteado basfilo y reticulocitos altos sugiere b talasemia menor.
Una anemia hemoltica puede sospecharse con alguno de los siguientes hallazgos:
1. Presencia de basofilia difusa
2. Presencia de hallazgos morfolgicos sugestivos de algn cuadro hemoltico
3. Cmputo elevado de reticulocitos
4. Cuadro leucoeritroblstico
Debemos recordar que otras causas de reticulocitosis son las anemias con deficiencias
nutricionales (hierro, flico y vitamina B12), cuando reciben tratamiento adecuado y los
sangrados importantes, en estos casos la respuesta reticulocitaria se da aproximadamente al
5-7 da.
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2.
una
drepanocitos
Eritrocitos fragmentados.
a.
3.
4.
a.
Basofilia difusa
Identificacin de la anemia hipocrmica
linfoctica crnica
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2.
Origen central
a.
Anemia megaloblstica
b.
Leucemia aguda
c.
Sndromes mielodisplsicos
Origen perifrico
a.
Hiperesplenismo
Cuadro leucoeritroblstico
Infeccin grave
Anemia hemoltica
Invasin medular
Cncer
Parsitos
Fibrosis
Otros
Desviacin a la izquierda
+ eritroblastos
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Historia clnica
Disminucin
de la hemoglobina
Citopenias con
displasia
Con leucocitos
anormales
Con aumento de
leucocitos
Anemia aplstica
Anemia megaloblstica
Leucemia aguda
S. Mielodisplsico
S. Mielodisplsicos
Trombocitopenia y
fragmentacin de
los eritrocitos
Citopenias y
esplenomegalia
HIPERESPLENISMO
Anemia y
trombocitopenia
inmunes
Sndrome de Evans
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