PENGENALAN KODING

DIAGNOSIS DENGAN ICD-10

Lily Kresnowati

The WHO Family of International

Classifications (WHO-FIC)
Related Classifications

International
Classification of Primary
Care (ICPC)

Reference Classifications

International
Classification of
Diseases (ICD)

ISO 9999 Technical aids

for persons with
disabilities Classification and
Terminology

International
Classification of
Diseases for Oncology,
Third Edition (ICD-O-3)
The ICD-10
Classification of Mental
and Behavioural
Disorders

International
Classi fication of External
Causes of Injury (ICECI)

The Anatomical,
Therapeutic, Chemical
(ATC) classification
system with Defined
Daily Doses (DDD)

Derived Classifications

International
Classification of
Functioning,
Disability and
Health (ICF)

International
Classification of
Health
Interventions
(ICHI)
under
development

Application of the
International
Classification of
Diseases to Dentistry
and Stomatology, Third
Edition
(ICD-DA)
Application of the
International
Classification of
Diseases to Neurology
(ICD-10-NA)
International
Classification of
Functioning, Disability
and Health, Children &
Youth Version (ICF-CY)

Schematic representation of the WHO-FIC[1]

[1]

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 2. Description of the International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problem.

Sejarah Klasifikasi Penyakit

Hippocrates (Yunani) ; penggolongan sifat
penyakit
Capt. John Graunt (England) ; London Bills of
Mortality abad 17
William Farr (Registrar General of England &
Wales) 1837
Dr Jacques Bertillon ; International List of Causes
of Death 1891
International Classification of Diseases, Injuries
and Causes of Death (USA) 1955 -1959 edisi
awal ICD

ICD-10 :
International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems
10th Rev.
TUJUAN :
1. Mempermudah perekaman sistematis,
untuk analisis, interpretasi, komparasi data
morbiditas/mortalitas
2. Menerjemahkan diagnosis penyakit &
masalah kesehatan lain kode alfanumerik

OMalley, Kimberly J. et.al.

Measuring Diagnosis : ICD Code Accuracy.

Health Services Research. Oct 2005 : 40 (5Pt2)1620-1639

The use of codes has expanded from

classifying morbidity and mortality
information for statistical purposes to diverse
sets of applications, including reimbursement,
administration, epidemiology, and health
services research.
Today the use of ICD coding for
reimbursement is a vital part of health care
operations.

IMPLEMENTASI ICD-10
WHO dalam sidang World Health Assembly ke-43
telah menetapkan ICD-10 sebagai pedoman
klasifikasi internasional tentang penyakit edisi
terbaru yang harus dipakai oleh seluruh negara
anggotanya.
Di Indonesia telah ditetapkan berlakunya ICD-10
untuk pedoman klasifikasi penyakit melalui
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
50/MENKES/SK/I/1998 tentang Pemberlakuan
Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyakit
Revisi ke-Sepuluh tertanggal 13 Januari 1998.

VOLUME 1,2,3 ICD-10

DAFTAR TABULASI

MANUAL INSTRUKSI

Edisi terbaru ; 2016 Online

INDEKS ALFABETIK

VOLUME 1
Bagian terbesar memuat klasifikasi utama, terdiri
dari kategori tiga-karakter dan subkategori empat
karakter dalam 22 Bab
Tanda Baca ; inclusion, exclusion, NOS, NEC, dll
Morfologi neoplasma
Daftar tabulasi khusus (special tabulation lists)
Definisi
Regulasi nomenklatur

VOLUME 2
deskripsi tentang sejarah ICD
struktur dan prinsip klasifikasi
aturan-aturan koding morbiditas dan
mortalitas
presentasi statistik
petunjuk praktis bagi pengguna ICD
agar dapat memanfaatkan klasifikasi
sebaik-baiknya.

VOLUME 3
Merupakan Indeks Alfabetik, tempat
memulainya pencarian kode
SUSUNAN : terdiri dari 3 bagian (section)
Sect I
: Diseases & nature of injury
Sect II : External causes of injury
Sect III : Table of drugs & chemicals
STRUKTUR : berisikan daftar lead term,
modifiers, perkiraan kode ( cross-check dg
volume 1)
TANDA BACA : parentheses, NEC dan crossreferences (see dan see also)

22 BAB

Certain infectious and parasitic

diseases
II
Neoplasms
III
Diseases of the blood and bloodforming organs and certain disorders
involving the immune mechanism
IV
Endocrine, nutritional and
metabolic diseases
V
Mental and behavioural disorders
VI
Diseases of the nervous system
VII
Diseases of the eye and adnexa
VIII Diseases of the ear and mastoid
process
IX
Diseases of the circulatory system
X
Diseases of the respiratory system
XI
Diseases of the digestive system
XII
Diseases of the skin and
subcutaneous tissue
XIII
Diseases of the musculoskeletal
system and connective tissue
I

XIV Diseases of the genitourinary

system
XV
Pregnancy, childbirth and the
puerperium
XVI Certain conditions originating in
the perinatal period
XVII Congenital malformations,
deformations and chromosomal
abnormalities
XVIII Symptoms, signs and abnormal
clinical and laboratory findings, not
elsewhere classified
XIX
Injury, poisoning and certain other
consequences of external causes
XX
External causes of morbidity and
mortality
XXI
Factors influencing health status
and contact with health services
XXII Codes for special purposes

SUSUNAN BAB DLM ICD-10

Bab I

Bab II

Bab III

blok kategori
D50-D53
D55-D59
D60-D64
kategori 3-karakter
D50
D51
D52

D51.0

subkategori 4 karakter
D51.1
D51.2

STRUKTUR DASAR ICD-10

Kode Alfanumerik

A37.1
Karakter 1
(Alfabetik)

2 digit

titik

subkategori

3 karakter kategori
4 karakter sub-kategori
Karakter ke-5 subklasifikasi (+notes)

KARAKTER KE-5
Bab XIII anatomical site
Bab XIX indikasi fraktur ; terbuka/ttutup
- pada cedera intracranial,
intrathoracic dan intraabdominal
dengan/tanpa
Bab XX indikasi tipe aktivitas saat peristiwa
terjadi

KODING
Translasi dari suatu diagnosis, prosedur, jasa
maupun pelayanan ke dalam kode numerik
dan/atau alfanumerik untuk tujuan pelaporan
statistik dan reimbursement.
Kode yang dipilih harus menggambarkan
perjalanan dan pelayanan terhadap pasien
selama episode rawat tsb

Code accuracy, defined as the extent to which

the ICD nosologic code reflects the underlying
patient's disease *
OMalley, Kimberly J. et.al. Measuring Diagnosis : ICD Code Accuracy. Health Services Research. Oct 2005 :
40 (5Pt2)1620-1639

KEMAMPUAN PENUNJANG
Membutuhkan pemahaman klinis yang memadai
guna melakukan analisis dokumen RM
Membutuhkan pengetahuan tentang regulasi dan
standar-standar dokumentasi klinis
Membutuhkan pengetahuan tentang terminologi
medis menyangkut diagnosis, dan prosedur untuk
dapat mengalokasikan kode secara akurat
Bahasa Inggris yang memadai, terutama terkait
letak anatomik dan istilah2 medis

 Coding is a very complex process involving

knowledge of coding rules, anatomy,
pathophysiology, documentation
requirements, payer policies, and regulations
and standards. This complexity results in many
challenging situations in which coding
professionals must carefully review the facts in
order to make appropriate, ethical decisions.

Bielby, Judy A. "Coding with Integrity: Top Coding Tips from AHIMA
Experts." Journal of AHIMA 84, no.7 (July 2013): 28-32

PROSEDUR KODING
1. Persiapan koding :
Alat bantu koding (Buku ICD-10 Vol.1 & 3,
Kamus kedokteran/ Bhs Inggris)
Dokumen Rekam Medis (RM) lengkap
(post-assembled)

2. Analisis dokumen RM untuk

menentukan item yang harus di-kode
3. Koding

ANALISIS DOKUMEN
REKAM MEDIS
Tujuan : agar kode terpilih dapat
merepresentasikan dengan tepat isi
dokumen rekam medis episode ybs
Bagian RM yang dianalisis :

Resume (Anamnesis, Pem. Fisik,

Diagnosis, Terapi, Follow-up)

Pemeriksaan Penunjang (Patologi

Klinik, Patologi Anatomi, Radiologi, dll)

Laporan lain (Operasi, Fisioterapi, dll)

Cara Menggunakan
ICD-10
Kode Penyakit
Diagnosis
Utama
(Lead Term)

Volume 1
ICD-10
Volume 3
ICD-10

Apakah Lead term

Lead Term atau Main Term adalah kata

kunci yang menjadi acuan pencarian
kode pada indeks alfabetik.
Di Indeks dicetak tebal di sisi kiri
Merupakan masalah (diagnosis, cedera,
dll) utama pada pasien.
Umumnya merupakan kelainan, kondisi,
gangguan

Letak Anatomik bukan lead term

Jika kita tetap menjadikan letak anatomik
sebagai lead term maka akan muncul
istilah see condition yang berarti coder
harus merujuk pada kondisi si pasien dan
bukan letak anatomiknya.
Indeks alfabetik telah disusun sedemikian
sehingga coder dapat mengalokasikan kode
yang tepat dengan mencari lead term dari
berbagai istilah yang berbeda

Cerebral see condition

Cerebritis see Encephalitis
Cerebrohepatorenal syndrome Q87.8
Cerebromalacia (see also Softening, brain)
G93.8
Cerebroside lipidosis E75.2
Cerebrospasticity (congenital) G80.0
Cerebrospinal see condition
Cerebrum see condition
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Alphabetical index , C.

LEAD TERM dalam

KODING
Contoh : Congestive Heart Failure akan dapat
dirujuk menggunakan istilah congestive ataupun
failure dan menemukan kode yang sama yaitu
I50.0
Di bawah lead term akan disusun (list) sub term
sub term yang menjelaskan kondisi pasien lebih
jauh. Umumnya berisikan ;
- Etiology (causa)
- Lokasi /site anatomik
- Tipe kelainan/penyakit
- Keterangan lebih lanjut ttg penyakitnya

Congestive Heart Failure

Failure, failed
- cardiac (see also Failure, heart) I50.9
- congestive (see also Failure, heart, congestive) I50.0
- heart (acute) (sudden) I50.9
- - with
- - acute pulmonary edema see Failure,
ventricular, left
- - decompensation (see also Failure, heart,
congestive) I50.9
- - congestive I50.0
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, F.

Congestion, congestive (chronic) (passive)

- bladder N32.8
- bowel K63.8
- general R68.8
- glottis J37.0
- heart (see also Failure, heart, congestive) I50.0
- hepatic K76.1
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, C.

INGAT KONVENSI
TANDA BACA

Inclusion term
Exclusion term
Glossary descriptions
Tanda kurung/ Parentheses ( )
Kurung besar/ Square brackets [ ]
NOS (Not Otherwise Specified)
NEC (Not Elsewhere Classified)
And & Point Dash (.-)
Kode rangkap : Dagger (+) & Asterisk (*)

KODE KHUSUS
DALAM ICD-10 DIKENAL ;
1. KODE KOMBINASI
2. KODE GANDA DAGGER & ASTERISK
3. KODE GANDA LAIN

KODE KOMBINASI
Kode tunggal yang digunakan untuk
mengklasifikasi dua diagnosis, atau satu
diagnosis utama dengan proses sekunder
(manifestasi) atau dengan komplikasi terkait.
Kode kombinasi dapat diketahui dari subterm
yang muncul dalam indeks alfabetik dan
dengan melihat pada inclusion & exclusion

KODE GANDA
Kode Ganda digunakan untuk beberapa
kondisi yang tidak dapat dialokasikan dengan
kode kombinasi
Penggunaan kode ganda dapat diketahui dari
Indeks Alfabetik maupun Daftar Tabulasi
Terkadang ada instruksi untuk menambahkan
kode pada kategori tertentu.

KODE GANDA
DAGGER & ASTERISK
Merupakan lanjutan dari ICD-9
Dua kode untuk satu pernyataan diagnostik
Dibuat untuk tujuan statistik mendata
underlying disease untuk tujuan preventif &
promotif
Tanda dagger () kode primer untuk
penyakit yang mendasari
Tanda asterisk (*) kode tambahan
opsional untuk menggambarkan manifestasi
klinis
Kode Asterisk tidak bisa berdiri sendiri

KODE GANDA LAINNYA

Untuk infeksi lokal,

Untuk neoplasma dengan aktivitas fungsional
Untuk neoplasma, kode morfologi
Untuk kondisi-kondisi yang terklasifikasi dalam
F00 F09
Untuk kondisi yg disebabkan oleh agen toksik
Untuk cedera, keracunan atau efek samping lain

ATURAN DALAM
KODING ICD-10
Volume 2 ICD-10 berisikan manual instruksi tentang
penggunaan ICD-10, termasuk di dalamnya adalah :
Aturan Koding Morbiditas : pedoman dan aturan dalam
menetapkan kondisi tunggal yang menjadi diagnosis
utama (single-condition morbidity analisis), serta tata
cara kodingnya.

Aturan Koding Mortalitas : pedoman dan aturan untuk

menetapkan sebab dasar kematian (underlying cause
of death) dan tata cara kodingnya.

ATURAN KODING MORBIDITAS

KODING MORBIDITAS (1)

Dimulai sejak Revisi ke-6 th 1948,
pengembangan dari koding mortalitas
Dibuat untuk mendukung pemanfaatan data
morbiditas di bidang ;
Pembuatan kebijakan/program kesehatan :
Manajemen pelayanan kesehatan
Monitoring & evaluasi
Studi epidemiologi
Identifikasi faktor risiko dlm populasi
Penelitian/riset klinik

OMalley, Kimberly J. et.al.

Measuring Diagnosis : ICD Code Accuracy.

Health Services Research. Oct 2005 : 40 (5Pt2)1620-1639

The use of codes has expanded from

classifying morbidity and mortality
information for statistical purposes to diverse
sets of applications, including reimbursement,
administration, epidemiology, and health
services research.
Today the use of ICD coding for
reimbursement is a vital part of health care
operations.

KODING MORBIDITAS (2)

PRINSIP : Single-Condition Morbidity Analysis
Kondisi utama yang digunakan dalam singlecondition morbidity analysis adalah kondisi utama
yang dirawat atau di-investigasi sepanjang
episode asuhan kesehatan yang terkait
Kondisi utama (Dx Utama) kondisi yang,
didiagnosis pada akhir episode asuhan kesehatan,
terutama bertanggung jawab menyebabkan
seseorang (pasien) membutuhkan pengobatan
atau pemeriksaan.
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.

KODING MORBIDITAS (3)

Bila terdapat lebih dari satu kondisi yang
terekam dalam dokumen pilih kondisi yg
paling banyak menggunakan sumber daya
Bila tdk ada diagnosis simptom, temuan
abnormal klinik/lab
Disarankan untuk menggunakan multiplecoding dengan diagnosis tambahan untuk
mendukung data/informasi rutin.

DIAGNOSIS LAIN
Kondisi Lain (Dx Lain/Dx Sekunder) Kondisi
yang coexist atau berkembang selama (dalam)
episode pelayanan kesehatan, dan
mempengaruhi manajemen pasien. Kondisikondisi yang terkait episode sebelumnya yang
tidak membawa dampak terhadap episode
saat ini seharusnya tidak dicatat (di-kode).
Extracted from ICD-10 , 2010 Edition, 4. Rules and guidelines for mortality
and morbidity coding.

 Komplikasi adalah kondisi yang tidak ditemukan

saat admisi, yang kemudian muncul selama
pasien dalam perawatan, atau merupakan akibat
dari suatu prosedur atau pengobatan selama
dirawat. Misalnya; embolisme, efek samping
obat, ISK, infeksi post-operatif
Komorbiditi adalah suatu kondisi yang sudah ada
(exist) pada saat admisi, yang mempengaruhi
perawatan terhadap pasien, karena
membutuhkan tambahan ; prosedur diagnostik,
therapeutic treatment, atau akan meningkatkan
monitoring ataupun clinical care
Extracted from Clinical Case-mix Handbook (2014)

GEJALA & TANDA

Gejala & tanda yang merupakan bagian
integral dari suatu proses penyakit tidak
di-kode sekunder *
Kecuali gejala & tanda yang bukan
merupakan bagian integral dari
penyakitnya, dapat di-kode sekunder
* ICD-9-CM/ICD-10-CM Coding Guidelines (2009)

KODING MORBIDITAS (4)

1. PEDOMAN PEREKAMAN INFORMASI
DIAGNOSTIK UNTUK SINGLE-CONDITION
ANALYSIS DATA MORBIDITAS Bagaimana
dokter menuliskan informasi diagnostik yang
sesuai dg standar dokumentasi klinis
2. PEDOMAN KODING MAIN CONDITION
(KONDISI UTAMA) DAN OTHER CONDITION
(KONDISI LAIN) untuk koder
3. ATURAN RESELEKSI KODING MORBIDITAS
apabila terdapat inkonsistensi atau
ketidaksesuaian data morbiditas

PRINSIP DOKUMENTASI KLINIS

& KODING KLINIS
DIAGNOSIS & PROSEDUR ; menggambarkan
permasalahan pasien yang menyebabkan pasien
datang ke fasyankes, dan mendapat pengelolaan
(pemeriksaan, perawatan, pengobatan, dan
tindakan) dari fasyankes pada episode tersebut.
KODE DIAGNOSIS & PROSEDUR ;
merepresentasikan diagnosis & prosedur pada
episode tersebut
KODING KLINIS (CLINICAL CODING )
terutama untuk diabadikan dalam lembar RM1
& Resume.

LATIHAN KODING (1)

TIPs N TRICKs
Perhatikan penulisan diagnosis, utk penentuan
lead term
Dlm Bhs Indonesia/Latin di depan
Dlm Bhs Inggris di tengah / di belakang
Termasuk apa ?
Nature of condition/disease Section 1
External causes Section 2
Poisoning (intoxication) Section 3

1. Hernia scrotal incarcerated, bilateral

Indeks Alfabetik Section 1 Hernia
Hernia, hernial (acquired) (recurrent) K46.9
- with
- - gangrene (see also Hernia, by site, with, gangrene)
K46.1
- - obstruction (see also Hernia, by site, with,
obstruction) K46.0
- abdomen, abdominal K46.9
- - specified site NEC K45.8
Selanjutnya telusuri utk menemukan modifier2 lain
scrotal, incarcerated, bilateral
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, H.

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, H.

Hernia, hernial (acquired) (recurrent) K46.9

- with
- gangrene (see also Hernia, by site, with, gangrene) K46.1
- obstruction (see also Hernia, by site, with, obstruction) K46.0
- double (inguinal) see Hernia, inguinal, bilateral
- incarcerated see also Hernia, by site, with obstruction
- with gangrene see Hernia, by site, with gangrene
- incisional see Hernia, ventral
- indirect (inguinal) see Hernia, inguinal
- inguinal (direct) (external) (funicular) (indirect) (internal) (oblique)
(scrotal) (sliding) K40.9
- with
- gangrene (and obstruction) K40.4
- obstruction K40.3
- bilateral K40.2
- with
- gangrene (and obstruction) K40.1
- obstruction K40.0
- scrotum, scrotal see Hernia, inguinal
- sliding (inguinal) see also Hernia, inguinal
- hiatus see Hernia, hiatal
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, H.

Setelah itu di- cross check ke Volume 1

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Diseases of the digestive system

2. Type II diabetes mellitus with (related)

peripheral angiopathy, left foot
Dlm bhs Inggris
Lead term ??
Type II diabetes mellitus with (related)
peripheral angiopathy, left foot
Coba cek ke Indeks Alfabetik

Diabetes, diabetic (mellitus) (controlled) (familial)

(severe) E14.- type I E10.- type II (nonobese) (obese) E11.Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, D.

Tetapi modifier lain tidak ditemukan dalam indeks

Note : tidak semua modifier muncul dlm indeks.
Terkadang baru terlihat dalam daftar tabulasi
(vol 1)

Coba cek Vol 1

E11 Non-insulin-dependent diabetes mellitus
See before E10 for subdivisions
Includes:
diabetes (mellitus) (nonobese) (obese):
-adult-onset
-maturity-onset
-nonketotic
-stable
-type II
non-insulin-dependent diabetes of the young
Excludes:
diabetes mellitus (in):
-malnutrition-related (E12.-)
-neonatal (P70.2)
-pregnancy, childbirth and the puerperium (O24.-)
-glycosuria:
-NOS (R81)
-renal (E74.8)
impaired glucose tolerance (R73.0)
postsurgical hypoinsulinaemia (E89.1)
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Endocrine, nutritional and metabolic diseases.

Diabetes mellitus (E10E14)

The following fourth-character subdivisions are for use
with categories E10-E14:
.4 With neurological complications
Diabetic:
amyotrophy (G73.0*)
autonomic neuropathy (G99.0*)
mononeuropathy (G59.0*)
polyneuropathy (G63.2*)
autonomic (G99.0*)
.5 With peripheral circulatory complications
Diabetic:
gangrene
peripheral angiopathy (I79.2*)
ulcer

CATATAN KHUSUS
Dalam koding .. adanya tambahan keterangan
tentang karakteristik pasien, misalnya umur,
dapat menjadi modifier pemilihan kode,
meskipun tidak selalu demikian.
Terdapat chapter-specific notes
Terdapat Inclusion & exclusion

Sifilis
congenital
pada anak
berumur 18
bulan

Bronchitis,
NOS