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Sndrome de fragilidad

Luis F. Varela Pinedo, Paola Casas Vsquez y Tania Quispe Lazo

Fragilidad es un concepto conocido en la prctica mdica por muchos aos, sin embargo, su categora de
sndrome ha sido establecido y ha tomado forma en los ltimos aos. Aunque la fragilidad no es sinnimo
de envejecimiento, es ms comn en adultos mayores y su frecuencia se incrementa con la edad asocindose
en su desarrollo la aparicin de dependencia funcional, incremento de hospitalizaciones as como de morbimortalidad, lo que ha sido demostrado en estudios.
Constituye un trmino que es usado cada vez ms frecuentemente de lo que es definido y es interpretado de
forma variable. As, es importante la uniformidad y estandarizacin de una definicin que permita identificar
el problema e intervenir en el momento adecuado.
Por consiguiente, la fragilidad se describe como un sndrome biolgico caracterizado por disminucin de la
reserva funcional y resistencia a estresores, que resulta en vulnerabilidad a eventos adversos. En la fragilidad
intervienen marcadores fsicos (disminucin de masa magra corporal, resistencia, balance, marcha, y actividad)
y fisiolgicos (inflamatorio y hormonal). Frente a este estado de vulnerabilidad aumentada con inadecuada
respuesta al estrs, surgen eventos adversos, tales como cadas, discapacidad y aumento de morbimortalidad.
El concepto se origina a raz de la certeza de la heterogeneidad de la poblacin adulta mayor, as, en 1970, el
Consejo Federal sobre el Envejecimiento (FCA) de EEUU introduce el trmino de fragilidad para describir un
segmento particular dentro de la poblacin adulta mayor, e, incluso, la considera dentro de su plan nacional.
Desde entonces, la conceptualizacin ha sido mltiple y ha caracterizado al adulto mayor frgil como aquel
mayor de 80 aos, con vulnerabilidad incrementada a la iatrogenia y con mltiples problemas entre ellas
cadas frecuentes e inmovilismo, problemas funcionales, cognitivos, o afectivos, y con deterioro trpido.
Es con el estudio de Freid y col., en 2001, que se considera la conceptualizacin fenotpica de fragilidad,
se estandariza criterios, as como la correlacin de la fragilidad con la comorbilidad y la discapacidad, y se
diferencia estos conceptos que hasta entonces se consideraban sinnimos.

Epidemiologa
No todas las personas mayores son frgiles. La prevalencia es variable, encontrndose que de 3% - 7% de
personas adultas mayores entre 65 y 75 aos son frgiles y la incidencia es cada vez mayor en relacin al
incremento de la edad, as un 32% de la poblacin mayor de 90 aos se considera frgil.
301

Los estudios sobre prevalencia de fragilidad en diferentes latitudes son mltiples. As en Amrica del Norte
por ejemplo, el American Cardiovascular Health Study encontr que la prevalencia de fragilidad entre 5
317 personas mayores de 65 aos fue de 6,9%, con una incidencia-ao a los cuatro aos de 7,2%. La
fragilidad estuvo asociada a mayor edad, gnero masculino, raza afroamericana, niveles educativo y social
bajos, as como con tasas altas de comorbilidad y discapacidad. En el Women`s Health and Aging Study
I, la prevalencia de fragilidad entre 749 mujeres mayores de 65 aos con moderada a severa discapacidad
fue de 25%. Este resultado se asoci con la dificultad del desarrollo de actividades de la vida diaria. En el
estudio de Ottenbacher sobre fragilidad, entre 621 americanos de origen mexicano, con edad promedio
de 78 aos, la prevalencia encontrada fue de 22% en mujeres y 17% en varones. En el Womens Health
Initiative Observational Study, la prevalencia de fragilidad fue de 16,3%, y entre los factores de riesgo
para su desarrollo se encontraron el incremento de la edad, comorbilidad, tabaquismo, depresin, nivel
socioeconmico bajo, vivir sola y autorreporte de enfermedad inadecuado.
De otro lado, los estudios europeos al respecto son ms limitados. En el estudio French Three City Study se
encontr una prevalencia de 7% entre 6 078 personas mayores de 65 aos procedentes de la comunidad.
Esta prevalencia est asociada con la edad mayor, niveles educativo y social bajos, enfermedades crnicas
y discapacidad. La reciente Encuesta de Salud, Edad y Jubilacin en Europa (Survey of Health, Aging
and Retirement in Europe SHARE) en la que no se incluyeron datos de Reino Unido, la prevalencia de
fragilidad entre los participantes de 50 a 64 aos fue de 4,1% y de 17% entre los mayores de 65 aos de un
total de 16 584 participantes. SHARE encontr alta prevalencia entre las mujeres y entre los procedentes
del sur de Europa, y concluy que la educacin contribuira en esta diferencia geogrfica.
En Per, se han realizado estudios de prevalencia, como el ejecutado en el Hospital Nacional Cayetano
Heredia, en 2005. Este estudio evalu la prevalencia de fragilidad entre los adultos mayores que acudieron
a la consulta externa de Geriatra y utiliz los criterios del fenotipo de Fried, as como la relacin
con morbimortalidad y marcadores bioqumicos. Encontr una frecuencia de fragilidad de 16% y de
prefragilidad de 61,5%. De otro lado, con el uso de los criterios de Barber, se realizaron dos estudios
descriptivos, uno de ellos realizado en la ciudad de Chimbote, entre los aos 2006 y 2007, entre pacientes
mayores de 75 aos que acudieron al Hospital III de Essalud, que encontraron una prevalencia de fragilidad
de 71,3%; mientras que Montenegro y col., con los mismos criterios, encontraron una prevalencia de
48,1%. En ambos estudios se pueden apreciar como las cifras de prevalencia son sustancialmente altas
en relacin al promedio en general de los diversos estudios, ya que utilizaron una escala diferentes para
identificar los casos.
Posteriormente, en 2008, el estudio de sndrome de fragilidad en adultos mayores de la comunidad de
Lima Metropolitana, que evalu 246 personas mayores de 60 aos residentes de la comunidad encontr
que la frecuencia de fragilidad fue 7,7%; la de prefragilidad, 64,6% y la no fragilidad, 27,7%. Entre los
pacientes con prefragilidad, hubo una evolucin hacia la fragilidad del 18%, en un lapso de 11 meses.
Adems, la evaluacin de la velocidad de la marcha determin los percentiles para la poblacin de Lima
Metropolitana, con un promedio de 0,9 m/s. En este estudio se encuentra un incremento de la frecuencia
de fragilidad en relacin a la edad y que un 63% de los adultos mayores que presentaron fragilidad no
presentaron comorbilidad ni dependencia. (Figuras 1 y 2).

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Figura 1. Sndrome de fragilidad en adultos mayores de la comunidad de Lima Metropolitana.

Porcentaje

15

10

0
60-69 aos

80 aos a ms

70-79 aos

Fisiopatologa
Existe el consenso general de que la fragilidad resulta de alteraciones fisiolgicas y/o biolgicas que estn
asociadas a la edad y que pueden formar parte de una o varias enfermedades, o incluso ser parte de la etapa
final de una enfermedad severa. Los sistemas claves involucrados en el desarrollo de fragilidad incluyen el
sistema musculoesqueltico, hormonal, inmune e inflamatorio, con la consecuente respuesta tambin de
los sistemas nerviosos autonmico y central. Dentro de ellos, la manifestacin central de fragilidad est
dada por la sarcopenia o prdida de la masa muscular con la edad, el cambio progresivo en la composicin
corporal, con un declive progresivo de la masa corporal magra, es una manifestacin del envejecimiento y
de la fragilidad en s misma, sin embargo, el cambio relacionado con la edad de la fuerza y la masa muscular
est profundamente modulado por varios factores fisiolgicos (inflamatorios, hormonales, neurolgicos,
nutricionales y fsicos) que contribuyen a una disfuncin generalizada que va ms all de la sarcopenia en s
misma. Por tanto, es consistente la teora que propone que la suma de disregulacin de varios sistemas y no
de uno solo resulta en vulnerabilidad y la presentacin clnica de fragilidad. (Figura 3).
Figura 2. Relacin entre fragilidad, dependencia y comorbilidad.
Comorbilidad
n = 31

Dependencia
n = 16
5%
16%

16%
63%

Fragilidad
n = 19

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Figura 3. Sistemas involucrados en el sndrome de fragilidad

La fragilidad no estara definida solo en trminos de factores biomdicos sino que tambin estaran involucrados
factores psicosociales, y la combinacin de ambos influira en el desarrollo del estado fisiopatolgico de
fragilidad y las consecuencias que conlleva. Numerosos estudios han propuesto la existencia de marcadores
de fragilidad que podran ayudar en el diagnstico de este sndrome Tabla 1.

Activacin del sistema inflamatorio y de coagulacin y fragilidad


Estudios recientes han encontrado la presencia de bases fisiolgicas que explicaran la fragilidad caracterizados
por un incremento en marcadores de inflamacin y coagulopata. Waltson y col., en un estudio de 4 735
personas mayores de 65 aos provenientes de la comunidad, encontraron 6,3% de fragilidad, 45,3% de
prefrgiles y 48,3% no frgiles. Cuando se compar los adultos mayores no frgiles con los frgiles, con
exclusin de aquellos con enfermedad cardiovascular y diabetes y se ajust los valores para la edad, sexo y
raza, los adultos mayores frgiles presentaron niveles incrementados de protena C reactiva, factor VIII, y
dmero D. Cohen y col. determinaron los efectos de marcadores de inflamacin como la interleucina 6 (IL6) y coagulacin (dmero D) en la mortalidad y estado funcional en los participantes de los Duke Established

Tabla 1. Marcadores de fragilidad


Fsicos

Bioqumicos

Mentales

Sociales

Autocuidado

Interleucina 6 (IL-6), IL-1

Pensamiento

Pobreza

Marcha

Hemoglobina, colesterol

Memoria

Pobre red de apoyo

Cardiovascular

Testosterona

Depresin

Aislamiento

Continencia

Albmina srica

Ansiedad

No pareja

Hormona luteinizante

PFHC

No cuidador

Dehidroepiandrosterona

Cortisol

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Tabla 2. Operacionalizacin de fragilidad


Autor

Definicin operacional

Fried 2001
Cardiovascular Health Study (CHS)(15)
J Gerontol.: 2001;56A(3);M146-M156.

Criterios: prdida de peso no intencional, debilidad, autorreporte de


cansancio, disminucin de la velocidad de la marcha, poca actividad.
Frgil: 3 o ms criterios; prefrgil: 2 criterios.

Rockwood 2005(16)
Canadian Study of Health and Aging
CMAJ. 2005;173(5):489-95.







Criterios:
Very fit (robusto, active, enrgico, saludable), saludable sin
comorbilidad, saludable con comorbilidad controlada y
asintomtica, aparentemente vulnerable (no totalmente dependiente,
lentitud, o con sntomas de enfermedad)
Levemente frgil (dependencia en algunas actividades instrumentales
de la vida diaria),
Moderadamente frgil (dependencia en actividades instrumentales y
no instrumentales de la vida diaria).
Severamente frgil (dependiente de las actividades de la vida diaria o
con enfermedad terminal).

Criterios: prdida de peso no intencional (5% en comparacin con el basal),


incapacidad para levantarse de la silla en cinco oportunidades
sin apoyarse, disminucin de la energa
Frgil: 2 o 3 de los tres criterios.

Ensrud 2008(17,18)
Study of Osteoporotic Fractures (SOF Index)
Arch Intern Med. 2008;168(4):382-389.
J Am Geriatr Soc. 2009;57:492-498.

*validado en varones y mujeres.

Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly, cuyas mediciones fueron estratificadas en cuartiles. Se
encontr que el RR de mortalidad fue de 1,28 solo para los participantes en el cuartil ms alto de IL-6;
1,53 solo para aquellos con el cuartil ms alto de dmero D y de 2,00 para los que tenan ambas mediciones
en los cuartiles ms altos. Todo esto en comparacin con los que no se encontraban en los cuartiles ms
altos. Asimismo, los participantes con los niveles ms altos de dmero D e IL-6 presentaron mayor declive
funcional.
La IL-6 y otras citocinas intervendran en eventos catablicos, o inducir con anorexia, disminucin de
las concentraciones de la hormona de crecimiento y del factor de crecimiento similar a insulina (IGF-1).
Adems, desencadenan la prdida muscular durante el envejecimiento, incluso en ausencia de enfermedad
inflamatoria. El incremento de los niveles de la IL-6 y el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-a) ha sido
observado tanto en envejecimiento como en condiciones asociadas con anorexia, caquexia, enfermedades
inflamatorias crnicas y alteraciones inmunes. En un estudio secundario al Framingham Heart Study,
la produccin de IL-6 e IL-1 se incrementaron con la edad, lo que sugiri que el envejecimiento est
relacionado con disregulacin de la formacin de citocinas que conllevara a la prdida de masa muscular o
sarcopenia, una de las manifestaciones tempranas de fragilidad. La elevacin de TNF-a ha sido observada
en los estadios finales de enfermedades que tambin se asocian con frecuencia a la fragilidad, entre ellas
la prdida de peso y la malnutricin asociada a inflamacin crnica, caquexia cardiaca, cardiomiopata,
enfisema e infecciones. Y si a esto se suma la interaccin con la respuesta hormonal, se evidencian respuestas
neuroendocrinas diversas; por ejemplo, el incremento de IL-6 implica la activacin del eje hipotlamohipfisis-adrenal.
305

Cambios endocrinos asociados a fragilidad


El declive hormonal en relacin a la edad ha sido implicado en el desarrollo de fragilidad, particularmente
en sus efectos en la densidad sea y muscular. En varones, por ejemplo se observa el incremento de hormona
luteinizante y en mujeres especialmente en aquellas posmenopusicas, de cortisol circulante. En lo que
respecta a disminucin de niveles hormonales, se han descrito la disminucin de hormona de crecimiento
(GH), factor 1 de crecimiento similar a insulina (IGF-1), dehidroepiandosterona (DHEA) y su sulfato
(DHEAS), as como de testosterona y estradiol en varones. En el caso de la deficiencia de GH, se ha
observado disminucin de la masa muscular y de la fuerza prensiva, asociado a prdida de densidad sea
(osteoporosis) con riesgo incrementado de fracturas.

Criterios diagnsticos
La fragilidad ha sido definida en forma variable porque no es un sndrome clnico caracterstico, y muchos
factores han sido reportados como contribuyentes a su desarrollo. Pese a estas limitaciones, se reconoce que las
personas adultas mayores catalogadas como frgiles, tienen alto riesgo de desarrollar eventos adversos que no
slo se explican por la edad avanzada, el declive en el estado funcional o la alta prevalencia de comorbilidades.
Con el fin de estandarizar y operacionalizar la definicin de fragilidad, se han realizado varias propuestas,
entre ellas las que cobran mayor relevancia se encuentran la propuesta de Fried y col. (CHS index), Rockwood
y col. (CSHA Clinical Frailty Scale) y Ensrud y col. (Study of Osteoporotic Fractures-SOF INdex), las que han
sido validadas en diferentes estudios. Tabla 2.
Los criterios de Fried (Tabla 3), si bien es cierto tiene algunas limitaciones como el hecho de no incluir
factores sociales dentro de su operacionalizacin o ser relativamente difcil evaluarlo en la prctica clnica
Tabla 3. Criterio de Fried de fragilidad.
1. Prdida de peso
Prdida de peso no intencional, prdida del 5% o ms del peso en el ao anterior
2. Fatigabilidad
Con el uso de la escala valorada por el Center Epidemiologic Sudies Scale (CES-D depression scale),
las dos oraciones siguientes son ledas.
Sent que todo lo que hacia era un esfuerzo.
No poda ponerme en marcha
Cuntas veces en la ltima semana se sintieron de esta manera?
Menos de un da = 0; 1 a 2 das: 1; 3 a 4 das = 2; ms de cuatro das: 3
El que responde 2 o 3 es categorizado como frgil para este criterio.
3. Debilidad
Fuerza de presin manual medida por dinammetro en el 20% inferior de la calculada para la masa corporal y el sexo.
4. Lentitud
Velocidad de la marcha en 4,5 m en el 20% inferior de la calculada para la masa corporal y el sexo.
5. Pobre actividad fsica
Caloras gastadas poe semana por debajo del el 20% inferior de la calculada para la masa corporal y el sexo,
segn el Modified Minnesota Leisure Time Activities.
Fenotipo para fragilidad: tres o ms criterios presentes.
Intermedio o prefrgil: 1 o 2 criterios presentes

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diaria, es el que ha sido ms aplicado, ampliamente reconocido y el ms coherente entre el resto. En su


estudio, Fried mostr resultados adversos significativos a los tres aos de seguimiento, con respecto a tasas
de hospitalizacin, cadas, declive en actividades de la vida diaria y muerte en 59%, 28%, 34% y 18%
respectivamente en la poblacin frgil comparativamente con la no frgil con 33%,15%, 8% y 3% en las
mismas caractersticas.
Haciendo uso de estos criterios se han llevado a cabo varios estudios. En Per, Varela y col., en un estudio
realizado por el Instituto de Gerontologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, encontraron que
la velocidad de la marcha en un corte de 0,7 m/s (para una distancia de 8 m) predice fragilidad en adultos
mayores en la comunidad de Lima, Per. Es importante trabajar sobre herramientas de tamizaje ms
sencillas para fragilidad que permitan aplicarlas a nivel comunitario, sin embargo, se debe resaltar que las
lneas de corte deben ser hechas para cada poblacin (rural, urbana, diferentes altitudes, etc.).

Intervencin en la fragilidad
Se debe hacer el mximo esfuerzo, como se ha revisado, en identificar la prefragilidad y la fragilidad. Sin
embargo, surge la pregunta de cmo se puede intervenir en estos casos detectados. Es necesario ir ms
adelante y ayudar en la prevencin de la prefragilidad y fragilidad.
Al momento, existen muchos estudios en marcha acerca de la fragilidad, pero se necesita ms tiempo para
poder observar los resultados que demuestren la forma adecuada en que se puede prevenir la fragilidad.
Las intervenciones que se pueden realizar en el paciente con fragilidad tienen un amplio espectro que abarca
desde el alivio de los sntomas en el paciente sintomtico, pasa por el soporte a la familia y el cuidador, el
ejercicio, hasta los cuidados en los hospicios, con mantenimiento del confort y la dignidad en los pacientes
con estados avanzados. Figura 2.

Figura 2. Intervenciones potenciales de la fragilidad

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Los frmacos ms prometedores en este campo son los moduladores selectivos de los receptores andrognicos,
actualmente en fase II de investigacin, y los mimticos de la grelina o los suplementos nutricionales. Hasta el
momento, los resultados obtenidos con los andrgenos no han sido satisfactorios por los efectos secundarios.
El ejercicio sigue siendo la terapia que mejores resultados consigue (adultos sanos que realizan ejercicio tienen
menor riesgo de fragilidad: OR 1,45 comparado con los sedentarios). En especial aquellos que se basan
en la resistencia muscular que han demostrado mejora en la fuerza (19% en sanos vs. 27% en frgiles), la
capacidad aerbica, flexibilidad, la funcin fsica y el balance, van a mantener la masa muscular, estabilizan la
densidad mineral sea, y disminuyen los niveles de marcadores inflamatorios. La mortalidad en mayores de
75 aos que realizan ejercicio es similar a la de aquellos que son 10 aos ms jvenes y que no hacen ejercicio,
y el beneficio del ejercicio es mayor cuanto ms frgil es la persona.
Otro factor muy relacionado en la intervencin en la fragilidad es el soporte social, bsicamente el brindado
por los familiares cercanos, que ha demostrado disminucin en el riesgo de muerte hasta de un 37% hallado
en algunos estudios.
Mltiples estudios han evaluado el papel de la vitamina D y la fragilidad y han demostrado que existen niveles
bajos como predictores de fragilidad, con un riesgo de hasta dos veces, lo que resalta su posible utilidad en
el tratamiento. Adems, se ha encontrado que el uso de vitamina D disminuye la prdida de masa muscular
esqueltica apendicular y fuerza muscular. Tambin se ha evaluado otros compuestos entre ellos ltimos
estudios acerca de la carnitina que es importante en la produccin de energa en el msculo esqueltico, y
parece que existe una correlacin negativa entre la edad avanzada y los niveles bajos de carnitina y con la
fragilidad. Hay evidencia de que el reemplazo de carnitina podra ser una opcin teraputica viable para
revertir o reducir la sintomatologa de la fragilidad.

La fragilidad y otros campos clnicos


Actualmente el trmino de fragilidad se aplica en diferentes campos de la clnica mdica, con estudios
en poblaciones diferentes de las puras del campo de la geriatra y con afecciones especficas. Lo resaltante
es que brinda relevancia y pertinencia al concepto de fragilidad al ampliar los campos aplicativos. Se ha
encontrado que va a tener implicancia en otras especialidades como son la cardiologa, oncologa, nefrologa,
endocrinologa, neurologa y hasta en la toma de decisiones.
Por ejemplo, en el campo de la cardiologa, los estudios ya encuentran relacin entre la fragilidad y la
enfermedad cardiovascular. La fragilidad incrementa dos a tres veces la prevalencia de la enfermedad
cardiovascular. En las guas 2007 de sndrome coronario agudo en el adulto mayor, se precisa el trmino de
fragilidad y su relacin con las decisiones en el manejo del paciente.
En las recomendaciones del cuidado de diabetes del ao 2010, resaltan la heterogeneidad de la poblacin
adulta mayor y la presencia de los pacientes frgiles que presentarn ms complicaciones, y, adems, proponen
valores de glucemia en ayunos controles mayores para esta poblacin.
La oncologa tambin usa el concepto de fragilidad. Actualmente, realiza estudios para la evaluacin de
fragilidad en sus pacientes, mediante la aplicacin de diferentes escalas de fragilidad. Se conoce que la
quimioterapia es un gran estresor, que puede alterar la reserva funcional de los adultos mayores, por lo
que plantean la necesidad de la utilizacin de marcadores de fragilidad para detectar a los frgiles. Y la
informacin no solo permanece all, sino que tambin est siendo incluida en sus guas de aplicacin clnica.
308

Es resaltante mencionar en este momento que la fragilidad est ampliando su relacin con otros problemas.
Por ejemplo, con las alteraciones del sueo, donde los estudios muestran la bidireccionalidad entre estos; la
carga alosttica refleja que posibles mediciones de las alteraciones en los diferentes sistemas modificados por
el estrs tienen asociacin a una mayor probabilidad de desarrollar fragilidad.
Tambin se debe recordar que en las personas frgiles van a existir mltiples factores que provocan un
incremento en el riesgo de eventos adversos farmacolgicos. Los factores ms importantes son los asociados a
la farmacocintica (peso corporal disminuido, sarcopenia, alteracin del metabolismo de la fase II heptica)
y la farmacodinamia (heterogeneidad y menor reserva fisiolgica).
Pero la fragilidad no queda all, con los estudios han aparecido nuevos conceptos, en especial, sociales. Por
ejemplo, el concepto de crisis de identidad en la fragilidad, en el que se resalta el efecto psicolgico que
se presenta en la persona por la transicin de la independencia hacia la fragilidad. Esto va a empeorar el
pronstico de la fragilidad, y provoca una mayor carga para el cuidador y altos costos para el sistema de salud.

Prevencin de la fragilidad
Si bien ya se tiene claro el concepto, an existen impedimentos para desarrollar las intervenciones que sean
tiles en promover la prevencin de la fragilidad. La fragilidad es un proceso dinmico, caracterizado por
frecuentes transiciones entre las diferentes fases en el tiempo. En los estudios se ha encontrado que la transicin
a fases de mayor fragilidad eran ms comunes que a etapas de menos fragilidad y que la probabilidad de
cambiar de frgil a no frgil hasta el momento es casi nula (Figura 5).
Entonces, el estudio de este proceso brinda la oportunidad para desarrollar y evaluar las intervenciones
diseadas para prevenir la fragilidad entre las personas de riesgo. La mayor informacin con que se cuenta
en el momento considera disminuir la tasa metablica en el organismo, pero con la preservacin de la masa
libre de grasa y la prevencin de la sarcopenia. Estos resultados se logran con la realizacin de ejercicios a
largo plazo y con una adecuada alimentacin, principalmente de protenas (0,8 g/kg/d). Hasta ahora no
hay evidencia de las terapias hormonales como prevencin, incluidos los usos de testosterona, terapia de
reemplazo hormonal en mujeres, la hormona del crecimiento u otros (inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina, estatinas, inhibidores de miostatina, moduladores del receptor de andrgenos selectivo).

Figura 5. Modelo que muestra las posibles transiciones entre los estados de la fragilidad y la muerte.

Prefrgil

No frgil

Muerte

Frgil

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