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Delirio

Pedro Jos Ortiz Saavedra

El delirio o estado confusional agudo representa un sndrome geritrico frecuente que comprende un grupo
de trastornos que tienen en comn la alteracin aguda, fluctuante y reversible de la conciencia y de las
funciones cognitivas, cuya importancia radica en el efecto que ejerce sobre el pronstico de los pacientes que
lo desarrollan.

Epidemiologa
El delirio es una condicin de frecuente presentacin en el adulto mayor, tanto al momento de su ingreso
al hospital como durante su internamiento. Las tasas descritas van de 14% a 56% en adultos mayores
hospitalizados y los resultados varan debido al tipo de poblacin estudiada y a los mtodos de deteccin
utilizados. El riesgo de desarrollar delirio se incrementa en 2% cada ao a partir de los 65 aos y las cifras ms
altas se describen para poblacin hospitalizada en cuidados intensivos (UCI) y en pacientes postoperados.
Dos estudios peruanos han resaltado la alta frecuencia de este sndrome en la poblacin hospitalizada. Se
encontr en 22% de los adultos mayores hospitalizados en los servicios de Medicina del Hospital Nacional
Cayetano Heredia y en 42,7% de los adultos mayores que ingresaron por emergencia del Hospital Hiplito
Unanue. Asimismo, hubo una relacin proporcional entre su aparicin y el aumento de la edad (Figura 1).
Figura 1. Presentacin del delirio por grupos etarios.
35
30

32,2
28,1

Porcentaje

25

25,5

20
15
10
5
0

7,4
60-64

9,4
65-69

70-74
Grupos etarios (aos)

293

75-79

80 o ms

A pesar de la alta frecuencia de este trastorno, tambin es frecuente la falta de reconocimiento del delirio con
cifras del 32% al 67% de los casos en pacientes hospitalizados; principalmente debido a que es confundido
con otras entidades como demencia o depresin o simplemente se lo considera como un proceso normal
del envejecimiento. Los factores asociados a esta falta de reconocimiento incluyen la naturaleza fluctuante del
problema, con periodos de lucidez y variadas manifestaciones, as como lo falta de una herramienta simple y
estandarizada de diagnstico.

Presentacin clnica y diagnstico


La clnica es el arma fundamental del diagnstico. Reconocer el delirio por los sntomas caractersticos
constituye la base del manejo y del tratamiento. Sin embargo, para el personal de salud que no est entrenado
en la identificacin del delirio puede resultar difcil, ya que se puede presentar bajo diversos patrones de
presentacin y no contar con las mismas caractersticas clnicas entre diversos pacientes.
Existen tres variantes psicomotoras de delirio, la forma hipoactiva, la ms comn, la hiperactiva y la
mixta. Los criterios diagnsticos utilizados para identificar los casos de delirio son los establecidos por el
Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders, cuarta edicin (DSM- IV). Tabla 1.
Sin embargo, con el intento de simplificar y hacer ms prctico el diagnstico se est utilizando una escala
que contribuye a facilitar su identificacin, el Mtodo de evaluacin de la confusin (CAM, Confusion
Assessment Method), inicialmente creada por Inouye y col. y, posteriormente, validada en diversos escenarios.
El CAM es un instrumento fcil de administrar, bastante breve y que ha sido validado usando la evaluacin
psiquitrica como referencia estndar. Tiene una sensibilidad del 94% al 100% y una especificidad del 90%
al 95% en el diagnstico del sndrome. El CAM evala cuatro esferas: inicio brusco y curso fluctuante,
dficit de la atencin, pensamiento desorganizado y alteracin en el nivel de conciencia. El diagnstico de
delirio requiere la presencia de las primeras dos caractersticas y cualquiera de las ltimas dos. Estos criterios
se describen en la Tabla 2.
Para la deteccin del delirio, se debe identificar a la poblacin que tiene mayor riesgo de desarrollarlo. En el
estudio realizado por Lama, a travs de un anlisis de regresin logstica, se identificaron las caractersticas
de los pacientes que son ms susceptibles de desarrollar delirio al momento de su hospitalizacin y que
contribuirn a iniciar el manejo preventivo del delirio. Estas caractersticas son: deterioro cognitivo crnico

Tabla 1. Criterios diagnsticos de delirio, segn el DSM-IV.


1. Alteracin de la conciencia (por ejemplo, disminucin de la capacidad de atencin al entorno) con disminucin de la capacidad
para centrar o dirigir la atencin.
2. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una
alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.
3. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.
4. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto
fisiolgico directo de una enfermedad mdica o que los criterios 1 y 2 presentan durante la intoxicacin por sustancia o el
consumo de medicamentos se estima relacionado etiolgicamente con la alteracin.

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Tabla 2. Mtodo de evaluacin de la confusin (Confusion Assessment Method, CAM).


Caracterstica 1: inicio agudo y curso fluctuante.

Usualmente es obtenida de un miembro de la familia o enfermera y se evidencia por una respuesta afirmativa a
las siguientes preguntas:

Existe evidencia de un cambio agudo del estado mental en comparacin con el estado basal?

Esta conducta anormal flucta durante el da, es decir, aparece y desaparece o aumenta y disminuye de severidad?

Caracterstica 2: inatencin

Se evidencia por una respuesta afirmativa a la siguiente pregunta:

El paciente tiene dificultad para enfocar la atencin, por ejemplo, es fcil de distraer, o es muy difcil que retenga lo que se
estaba diciendo?

Caracterstica 3: pensamiento desorganizado


Se evidencia por una respuesta afirmativa a la siguiente pregunta:

El paciente presenta un pensamiento desorganizado o incoherente, como una conversacin sin sentido o irrelevante, flujo
de ideas no claras e ilgicas o cambios sbitos de tema a tema?

Caracterstica 4: nivel alterado de conciencia


Se evidencia por cualquier respuesta que no sea alerta a la siguiente pregunta:

En general, como describira el nivel de conciencia del paciente?

Alerta: normal; vigilante: hiperalerta; letrgico: somnoliento; estupor: difcil despertarlo; coma: incapacidad de despertarlo

(OR = 5,61), dependencia funcional total (OR = 6,18) y deshidratacin moderada a severa al ingreso (OR
= 4,22), tal como se observa en la Tabla 3.
Reportes extranjeros aaden dos factores de riesgos adicionales como son la deprivacin visual (RR =
3,5), relacin BUN/creatinina alta (RR = 2,02), as como el concepto de que el nmero de psicofrmacos
utilizados eleva el riesgo de desarrollar delirio en 4 veces ms y si se utilizan anticolinrgicos entre cinco y
doce veces ms.
Recientemente, se han realizado estudios que intentan evaluar el valor de las neuroimgenes, tomogrficas o
por resonancia magntica, y su rol en el diagnstico y el pronstico del delirio. Los datos precoces obtenidos
an no son concluyentes.

Tabla 3. Factores de riesgo para desarrollar delirio.


Factor de riesgo

OR (IC al 95%)

Deterioro cognitivo crnico

5,61 (1,65-19,03)

< 0,0001

Dependencia funcional total

6,18 (1,25-30,59)

< 0,001

Deshidratacin moderada / severa

4,22

< 0,05

295

(1,12-9,75)

Fisiopatologa y etiologa
Los cambios fisiolgicos asociados al proceso de envejecimiento, la alta frecuencia de problemas mdicos, la
polifarmacia y la institucionalizacin inadecuada son factores que contribuyen a la alta frecuencia de delirio
en esta poblacin. Si bien el mecanismo fisiopatolgico intrnseco del delirio es an desconocido, existe
acuerdo en que la deficiencia colinrgica parece tener un rol central como consecuencia de alteraciones en
el metabolismo neurolgico global e interacciones entre citocinas proinflamatorias y neurotransmisores. Las
citocinas, incluidas las interleucinas (IL-1, IL-2 e IL-6) y el factor de necrosis tumoral alfa, incrementan la
permeabilidad de la barrera hematoenceflica y alteran la neurotransmisin.
Es claro que el dao subyacente constituye ms un problema funcional que estructural donde confluyen
dos elementos clave: los factores predisponentes como demencia severa, depresin mayor, dficit visual y/o
auditivo, descompensacin severa de enfermedad de fondo, y en segundo lugar: factores precipitantes tales
como cirugas, colocacin de anestesia, estancia en cuidados intensivos, uso de medicacin psicoactiva. Este
concepto de vulnerabilidad asociada a dao superpuesto es importante en el manejo, puesto que el delirio
puede no resolverse si se maneja un solo factor y no el cmulo de ellos. Tabla 4.
Un estudio local demuestra que la etiologa rara vez es nica. Es multifactorial y generalmente se logra
identificar ms de una causa, por lo que se le considera un sndrome clnico. Entre sus principales etiologas
est la patologa infecciosa. Figura 2.

Tabla 4. Factores predisponentes y descompensantes de delirio.


Factores predisponentes

Factores descompensantes

Edad mayor o igual a 65 aos

Infecciones

Sexo masculino

Cirugas

Demencia

Choque

Episodio previo de delirio

Hipoxia

Depresin

Anemia

Dependencia funcional

Alteraciones metablicas

Historia de cadas

Alteraciones hidroelectrolticas

Dficit sensorial

Accidente cerebro vascular

Deshidratacin

Factores ambientales, ingreso a unidad de cuidados intensivos

Desnutricin

Dolor

Drogas psicoactivas

Procedimientos invasivos

Polifarmacia

Deprivacin prolongada de sueo

Abuso de alcohol

Restricciones fsicas

Condiciones mdicas coexistentes


Insuficiencia renal o heptica
Enfermedad neurolgica
Fractura o trauma
Pluripatologa
Enfermedad severa o terminal

Frmacos
Hipnticos sedantes
Narcticos
Drogas anticolinrgicas
Polifarmacia
Abstinencia

296

Numer de pacientes

Figura 2. Etiologa del delirio


90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Metablica

Infecciosa

Hidroelectroltica

Farmacolgica

Perfusin

Otras

Causas

Las diversas causas del delirio incluyen:


Enfermedades neurolgicas: accidente cerebrovascular, tumor, hematoma subdural, vasculitis,
convulsiones, encefalitis y meningitis, entre otras.
Enfermedades sistmicas: encefalopatas metablicas, infecciones, neoplasia, cardiovasculares, enfermedades
del tejido conectivo, entre otras.
Medicamentos asociados: neurolpticos, antidepresivos, sedantes, antibiticos, digital, anticolinrgicos,
teofilina, etctera.
Sndrome abstinencia: alcohol, sedantes, etctera.
Situacional: pacientes en unidad de cuidados intensivos, posquirrgicos.
Una vez reconocido el sndrome de delirio debe realizarse una evaluacin clnica y apoyarse con exmenes
auxiliares para determinar las causas subyacentes, ya que es lo fundamental para el manejo de este trastorno.
En la anamnesis es primordial investigar acerca de informacin importante que servir para el diagnstico y
manejo posterior, informacin de antecedentes de ingestin de medicamentos, historia de ingesta de alcohol,
funcin intelectual, estado funcional y episodios previos de confusin aguda o crnica, dficit sensorial y
enfermedades concomitantes.

Tratamiento
El aspecto ms importante en el manejo del delirio es la identificacin y el tratamiento de los factores
predisponentes y los precipitantes. De esa forma, es importante suspender los frmacos capaces de producir
delirio, corregir las alteraciones bioqumicas y/o electrolticas y, debido a que las infecciones son los
precipitantes ms frecuentes de delirio, se tomarn cultivos necesarios e iniciar terapia antibitica precoz ante
el menor signo, sntoma o examen sugestivo de infeccin.
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Asimismo, mantener medidas bsicas de soporte, proteger la va area, mantener una adecuada hidratacin
y nutricin, movilizacin continua, prevenir las lceras por presin y fenmenos trombticos y evitar el uso
de restricciones fsicas. Se debe crear un ambiente confortable y familiar si se decide hospitalizar, evitar al
mximo el cambio de ambientes y personal e incentivar los ciclos normales de sueo vigilia con una adecuada
higiene del sueo.
Si bien el tratamiento de la causa subyacente resulta el tratamiento definitivo del delirio, en algunas situaciones
cuando hay gran agitacin se puede usar temporalmente neurolpticos, como haloperidol en dosis bajas (0,5
a 2 mg); sin embargo, son escasos los estudios bien diseados que otorguen fuerza a su recomendacion.
Control del dolor, evitar o minimizar el uso de medicamentos, manejo de fiebre e infecciones, soporte
adecuado de la circulacin cerebral y el mantenimiento de un ambiente estable, son algunas de las medidas
preventivas que reducirn la incidencia de delirio, ms an en el grupo de adultos mayores ms susceptibles,
como son los pacientes de edad avanzada, con deterioro cognitivo previo y poseedores de una mayor
dependencia funcional.
Muchas veces el rol de la familia es el ms importante en el manejo del adulto mayor con delirio, transmitido
en forma de apoyo emocional, psicolgico y ambiental.
En Per, el grupo de adultos mayores, constituido por las personas mayores de 60 aos, representaba el 9,1%
de la poblacin segn el censo de 2007 y se espera que contine creciendo, por lo tanto es de esperar que cada
da, el mdico deba afrontar ms casos de sndrome confusional agudo en su prctica profesional.

Pronstico
La importancia de identificar este sndrome recae en que diversos trabajos a nivel nacional encuentran que el
delirio representa un factor predictor de pronstico del paciente adulto mayor hospitalizado, encontrndose
asociacin entre la presencia del delirio en pacientes hospitalizados con un mayor tiempo de hospitalizacin y
una pobre recuperacin funcional tal como se describe, a travs del seguimiento hospitalario de los pacientes,
en el estudio realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Figura 3.

Pacientes

Figura 3. Variacin del estado funcional entre ingreso y alta de los pacientes con y sin delirio
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

Katz al ingreso
Katz al egreso

Grado funcional (escala de Katz)

298

La cascada de eventos que prosigue a la aparicin del delirio involucra la prdida de la funcionalidad, el
declive de la independencia, la institucionalizacin y luego la muerte. La mortalidad en los pacientes con
delirio se duplica en comparacin con aquellos que no lo presentan y las complicaciones intrahospitalarias
se presentan en mayor nmero en este grupo de pacientes. Las complicaciones ms frecuentes del delirio
incluyen cadas, lceras por presin, infecciones nosocomiales, deterioro funcional e incontinencia de forma
estadsticamente significativa.
El efecto pronstico del delirio se prolonga luego de su presentacin intrahospitalaria, con un riesgo de
muerte mayor en comparacin con aquellos que no lo presentaron (HR = 1,94) luego de un seguimiento
de 22,7 meses luego del alta, independientemente de confusores como la edad, el sexo, la severidad de la
comorbilidad y el estado cognitivo.

Prevencin
Las recomendaciones para prevenir delirio basadas en evidencia de alta calidad incluyen:
Deteccin precoz de delirio y deterioro cognitivo con instrumentos validados.
Promocin del sueo no inducido por frmacos y reduccin del ruido nocturno.
Mantener un adecuado ciclo sueo-vigilia.
Estimular una adecuada hidratacin, con balances diarios.
Deteccin y correccin de alteraciones visuales y/o auditivas.
Eliminar las restricciones fsicas o sujeciones mecnicas.
Evitar la inmovilizacin.
Educacin al personal asistencial, cuidadores y familiares.

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