Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
El delirio o estado confusional agudo representa un sndrome geritrico frecuente que comprende un grupo
de trastornos que tienen en comn la alteracin aguda, fluctuante y reversible de la conciencia y de las
funciones cognitivas, cuya importancia radica en el efecto que ejerce sobre el pronstico de los pacientes que
lo desarrollan.
Epidemiologa
El delirio es una condicin de frecuente presentacin en el adulto mayor, tanto al momento de su ingreso
al hospital como durante su internamiento. Las tasas descritas van de 14% a 56% en adultos mayores
hospitalizados y los resultados varan debido al tipo de poblacin estudiada y a los mtodos de deteccin
utilizados. El riesgo de desarrollar delirio se incrementa en 2% cada ao a partir de los 65 aos y las cifras ms
altas se describen para poblacin hospitalizada en cuidados intensivos (UCI) y en pacientes postoperados.
Dos estudios peruanos han resaltado la alta frecuencia de este sndrome en la poblacin hospitalizada. Se
encontr en 22% de los adultos mayores hospitalizados en los servicios de Medicina del Hospital Nacional
Cayetano Heredia y en 42,7% de los adultos mayores que ingresaron por emergencia del Hospital Hiplito
Unanue. Asimismo, hubo una relacin proporcional entre su aparicin y el aumento de la edad (Figura 1).
Figura 1. Presentacin del delirio por grupos etarios.
35
30
32,2
28,1
Porcentaje
25
25,5
20
15
10
5
0
7,4
60-64
9,4
65-69
70-74
Grupos etarios (aos)
293
75-79
80 o ms
A pesar de la alta frecuencia de este trastorno, tambin es frecuente la falta de reconocimiento del delirio con
cifras del 32% al 67% de los casos en pacientes hospitalizados; principalmente debido a que es confundido
con otras entidades como demencia o depresin o simplemente se lo considera como un proceso normal
del envejecimiento. Los factores asociados a esta falta de reconocimiento incluyen la naturaleza fluctuante del
problema, con periodos de lucidez y variadas manifestaciones, as como lo falta de una herramienta simple y
estandarizada de diagnstico.
294
Usualmente es obtenida de un miembro de la familia o enfermera y se evidencia por una respuesta afirmativa a
las siguientes preguntas:
Existe evidencia de un cambio agudo del estado mental en comparacin con el estado basal?
Esta conducta anormal flucta durante el da, es decir, aparece y desaparece o aumenta y disminuye de severidad?
Caracterstica 2: inatencin
El paciente tiene dificultad para enfocar la atencin, por ejemplo, es fcil de distraer, o es muy difcil que retenga lo que se
estaba diciendo?
El paciente presenta un pensamiento desorganizado o incoherente, como una conversacin sin sentido o irrelevante, flujo
de ideas no claras e ilgicas o cambios sbitos de tema a tema?
Alerta: normal; vigilante: hiperalerta; letrgico: somnoliento; estupor: difcil despertarlo; coma: incapacidad de despertarlo
(OR = 5,61), dependencia funcional total (OR = 6,18) y deshidratacin moderada a severa al ingreso (OR
= 4,22), tal como se observa en la Tabla 3.
Reportes extranjeros aaden dos factores de riesgos adicionales como son la deprivacin visual (RR =
3,5), relacin BUN/creatinina alta (RR = 2,02), as como el concepto de que el nmero de psicofrmacos
utilizados eleva el riesgo de desarrollar delirio en 4 veces ms y si se utilizan anticolinrgicos entre cinco y
doce veces ms.
Recientemente, se han realizado estudios que intentan evaluar el valor de las neuroimgenes, tomogrficas o
por resonancia magntica, y su rol en el diagnstico y el pronstico del delirio. Los datos precoces obtenidos
an no son concluyentes.
OR (IC al 95%)
5,61 (1,65-19,03)
< 0,0001
6,18 (1,25-30,59)
< 0,001
4,22
< 0,05
295
(1,12-9,75)
Fisiopatologa y etiologa
Los cambios fisiolgicos asociados al proceso de envejecimiento, la alta frecuencia de problemas mdicos, la
polifarmacia y la institucionalizacin inadecuada son factores que contribuyen a la alta frecuencia de delirio
en esta poblacin. Si bien el mecanismo fisiopatolgico intrnseco del delirio es an desconocido, existe
acuerdo en que la deficiencia colinrgica parece tener un rol central como consecuencia de alteraciones en
el metabolismo neurolgico global e interacciones entre citocinas proinflamatorias y neurotransmisores. Las
citocinas, incluidas las interleucinas (IL-1, IL-2 e IL-6) y el factor de necrosis tumoral alfa, incrementan la
permeabilidad de la barrera hematoenceflica y alteran la neurotransmisin.
Es claro que el dao subyacente constituye ms un problema funcional que estructural donde confluyen
dos elementos clave: los factores predisponentes como demencia severa, depresin mayor, dficit visual y/o
auditivo, descompensacin severa de enfermedad de fondo, y en segundo lugar: factores precipitantes tales
como cirugas, colocacin de anestesia, estancia en cuidados intensivos, uso de medicacin psicoactiva. Este
concepto de vulnerabilidad asociada a dao superpuesto es importante en el manejo, puesto que el delirio
puede no resolverse si se maneja un solo factor y no el cmulo de ellos. Tabla 4.
Un estudio local demuestra que la etiologa rara vez es nica. Es multifactorial y generalmente se logra
identificar ms de una causa, por lo que se le considera un sndrome clnico. Entre sus principales etiologas
est la patologa infecciosa. Figura 2.
Factores descompensantes
Infecciones
Sexo masculino
Cirugas
Demencia
Choque
Hipoxia
Depresin
Anemia
Dependencia funcional
Alteraciones metablicas
Historia de cadas
Alteraciones hidroelectrolticas
Dficit sensorial
Deshidratacin
Desnutricin
Dolor
Drogas psicoactivas
Procedimientos invasivos
Polifarmacia
Abuso de alcohol
Restricciones fsicas
Frmacos
Hipnticos sedantes
Narcticos
Drogas anticolinrgicas
Polifarmacia
Abstinencia
296
Numer de pacientes
Infecciosa
Hidroelectroltica
Farmacolgica
Perfusin
Otras
Causas
Tratamiento
El aspecto ms importante en el manejo del delirio es la identificacin y el tratamiento de los factores
predisponentes y los precipitantes. De esa forma, es importante suspender los frmacos capaces de producir
delirio, corregir las alteraciones bioqumicas y/o electrolticas y, debido a que las infecciones son los
precipitantes ms frecuentes de delirio, se tomarn cultivos necesarios e iniciar terapia antibitica precoz ante
el menor signo, sntoma o examen sugestivo de infeccin.
297
Asimismo, mantener medidas bsicas de soporte, proteger la va area, mantener una adecuada hidratacin
y nutricin, movilizacin continua, prevenir las lceras por presin y fenmenos trombticos y evitar el uso
de restricciones fsicas. Se debe crear un ambiente confortable y familiar si se decide hospitalizar, evitar al
mximo el cambio de ambientes y personal e incentivar los ciclos normales de sueo vigilia con una adecuada
higiene del sueo.
Si bien el tratamiento de la causa subyacente resulta el tratamiento definitivo del delirio, en algunas situaciones
cuando hay gran agitacin se puede usar temporalmente neurolpticos, como haloperidol en dosis bajas (0,5
a 2 mg); sin embargo, son escasos los estudios bien diseados que otorguen fuerza a su recomendacion.
Control del dolor, evitar o minimizar el uso de medicamentos, manejo de fiebre e infecciones, soporte
adecuado de la circulacin cerebral y el mantenimiento de un ambiente estable, son algunas de las medidas
preventivas que reducirn la incidencia de delirio, ms an en el grupo de adultos mayores ms susceptibles,
como son los pacientes de edad avanzada, con deterioro cognitivo previo y poseedores de una mayor
dependencia funcional.
Muchas veces el rol de la familia es el ms importante en el manejo del adulto mayor con delirio, transmitido
en forma de apoyo emocional, psicolgico y ambiental.
En Per, el grupo de adultos mayores, constituido por las personas mayores de 60 aos, representaba el 9,1%
de la poblacin segn el censo de 2007 y se espera que contine creciendo, por lo tanto es de esperar que cada
da, el mdico deba afrontar ms casos de sndrome confusional agudo en su prctica profesional.
Pronstico
La importancia de identificar este sndrome recae en que diversos trabajos a nivel nacional encuentran que el
delirio representa un factor predictor de pronstico del paciente adulto mayor hospitalizado, encontrndose
asociacin entre la presencia del delirio en pacientes hospitalizados con un mayor tiempo de hospitalizacin y
una pobre recuperacin funcional tal como se describe, a travs del seguimiento hospitalario de los pacientes,
en el estudio realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Figura 3.
Pacientes
Figura 3. Variacin del estado funcional entre ingreso y alta de los pacientes con y sin delirio
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Katz al ingreso
Katz al egreso
298
La cascada de eventos que prosigue a la aparicin del delirio involucra la prdida de la funcionalidad, el
declive de la independencia, la institucionalizacin y luego la muerte. La mortalidad en los pacientes con
delirio se duplica en comparacin con aquellos que no lo presentan y las complicaciones intrahospitalarias
se presentan en mayor nmero en este grupo de pacientes. Las complicaciones ms frecuentes del delirio
incluyen cadas, lceras por presin, infecciones nosocomiales, deterioro funcional e incontinencia de forma
estadsticamente significativa.
El efecto pronstico del delirio se prolonga luego de su presentacin intrahospitalaria, con un riesgo de
muerte mayor en comparacin con aquellos que no lo presentaron (HR = 1,94) luego de un seguimiento
de 22,7 meses luego del alta, independientemente de confusores como la edad, el sexo, la severidad de la
comorbilidad y el estado cognitivo.
Prevencin
Las recomendaciones para prevenir delirio basadas en evidencia de alta calidad incluyen:
Deteccin precoz de delirio y deterioro cognitivo con instrumentos validados.
Promocin del sueo no inducido por frmacos y reduccin del ruido nocturno.
Mantener un adecuado ciclo sueo-vigilia.
Estimular una adecuada hidratacin, con balances diarios.
Deteccin y correccin de alteraciones visuales y/o auditivas.
Eliminar las restricciones fsicas o sujeciones mecnicas.
Evitar la inmovilizacin.
Educacin al personal asistencial, cuidadores y familiares.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. DSM-IV. Masson S.A. Text
revision 2000.
2. Bourne R, Tahir T, Borthwick M, Sampson E. Drug treatment of delirium: past, present and future. J Psychosom Res. 2008;65:273-282.
3. Caplan J, Rabinowitz T. An approach to the patient with cognitive impairment: delirium and dementia. Med Clin North Am. 2010;94:110316.
4. Francis J, et al. A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA. 1990;263(8):1097-1101.
5. Han J, Wilson A, Ely W. Delirium in the older emergency department patient: A quiet epidemic. Emerg Med Clin N Am. 2010;28:611-31.
6. Hazzard W, Blass J, Ettinger W, Hlater J, Ouslader J, et al. Principles of geriatric medicine and gerontology. 6th edition. New York: McGraw
Hill; 2009.
7. Hshieh T, Fong T, Marcantonio E, Inouye S. Cholinergic deficiency hypothesis in delirium: A synthesis of current evidence. J Gerontol A
Biol Sci Med Sci. 2008;63:764-72.
8. Inouye S. Clarifyng confusion: the Confusion Assessment Method (CAM). Ann Intern Med. 1990;113(12):941-948.
9. Inouye S. Delirium in older persons. N Eng J Med. 2006;354:1157-65.
10. Kane R. Essentials of clinical geriatrics. New York: McGraw-Hill; 1994.
11. Lama J. Delirio en el paciente que ingresa por emergencia. Prevalencia y factores de riesgo. Tesis de Maestra en Medicina. UPCH. 2000
12. Lonergan E. Geriatrics. Syman and Schusler Co.; 1996.
299
13. MacLullich A, Ferguson K, Miller T, Rooij S, Cunningham C. Unravelling the pathophysiology of delirium: A focus on the role of aberrant
stress responses. J Psychosom Res. 2008;65:229-38.
14. Maldonado J. Delirium in the acute care setting: characteristics, diagnosis and treatment. Crit Care Clin. 2008;24:657-722.
15. Michaud L, Bula C, Berney A, Camus V, Voellinger R, Stiefel F, et al. Delirium: guidelines for general hospitals. J Psychosom Res. 2007;62:
371-83.
16. Morandi A, Gunther M, Vasilevskis E, Girard T, Hopkins R, Jackson J, et al. Neuroimaging in delirious intensive care unit patients: a
preliminary case series report. Psychiatry (Edgmont) 2010;7:28-33.
17. OKeeffe, Lavan J. The prognostic significance of delirium in older hospital patients. J Am Geriatr Soc. 1997;45(2):174-178.
18. Ortiz P, Chvez J, Varela L, Chvez H. Delirio en el paciente adulto mayor hospitalizado. Presentacin clnica y morbimortalidad. Rev Soc
Per Med Interna 2001, 14: 184-90.
19. Rummans J, y col. Delirium in elderly patients: evaluation and management. Mayo Clinical Procedures 1995, 70 (19): 989-998.
20. Schur J, y col. Risk factors delirium in hospitalized elderly. JAMA. 1992, 267 (6):827-831
21. Soiza R, Sharma V, Ferguson K, Shenkin S, Seymour D, Maclullich A. Neuroimaging studies of delirium: a systematic review. Psychosom
Res. 2008;65:239-48.
22. Varela L, Sillicani A, Chvez H, Chigne O. Valoracin geritrica integral, propuesta de addendum a la historia clnica. Diagnstico
2000;39(3).
23. Varela L. Principios en Geriatra y Gerontologa. Lima: Editorial UPCH; 2003.
24. Witlox J, Eurelings L, de Jonghe J. Delirium in elderly patients and risk of postdischarge mortality, institutionalization and dementia: A
meta-analysis. JAMA 2010; 304: 443-51.
25. Young J, Leentjens A, George J, Olofsson B, Gustafson Y. Systematic approaches to the prevention and management of patients with
delirium. J Psychosom Res. 2008; 65: 267-272.
300