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PSICOPATOLOGA
SARASON

SARASON

Psicologa anormal: el problema


Las personas tenemos problemas debido a la interaccin de nuestras
vulnerabilidades con nuestra capacidad para recuperarnos de los
de la conducta inadaptada
obstculos. Sin embargo, el trabajo clnico implica el anlisis de UNDCIMA EDICIN

PSICOPATOLOGA
las interacciones ms all de las relaciones entre la persona y la
situacin.

Para la adecuada comprensin de la conducta inadaptada es


necesario considerar las interrelacciones entre los procesos
psicolgicos, biolgicos y culturales; de esto depende el diagnstico de
un trastorno, el tratamiento y el resultado clnico, motivo por el cual en
este libro destacamos la evidencia de que el medio ambiente puede
tener un impacto importante en los procesos biolgicos.

Esta edicin incluye una gran cantidad de ejemplos, casos clnicos y


referencias a la investigacin de la conducta inadaptada, ya que las
nuevas evidencias tienen gran influencia sobre la forma en que
entendemos a las personas con problemas; cuenta tambin con una
excelente estructura didctica que conduce a una adecuada
comprensin de los temas.

Esta obra se complementa con una pgina de Internet que ofrece


diversas herramientas de estudio entre las que se encuentran objetivos
de aprendizaje, repaso del captulo, vnculos a pginas Web
relacionadas, tarjetas para repasar los trminos clave y cuestionarios
que proporcionan evaluacin y retroalimentacin inmediatas:

www.pearsoneducacion.net/sarason

UNDCIMA
EDICIN

IRWIN G. SARASON
Vistenos en:
www.pearsoneducacion.net
BARBARA R. SARASON
PSICOPATOLOGA
Psicologa anormal: el problema
de la conducta inadaptada

PSICOPATOLOGA
Psicologa anormal: el problema
de la conducta inadaptada
UNDCIMA EDICIN
IRWIN G. SARASON
University of Washington

BARBARA R. SARASON
University of Washington

TRADUCCIN:

Birget C. Nuding Fleischmann


Traductora profesional

Mnica Gabriela Martnez Gay


Traductora profesional

REVISIN TCNICA:

Fayne Esquivel Ancona


Facultad de Psicologa, UNAM

Yolanda Santiago Huerta


Facultad de Psicologa, UNAM

Jess Cisneros Herrera


Facultad de Psicologa, UNAM
Datos de catalogacin bibliogrfica

SARASON, IRWIN G., SARASON, BARBARA R.

Psicopatologa. Psicologa anormal: el problema


de la conducta inadaptada. Undcima edicin

PEARSON EDUCACIN, Mxico, 2006

ISBN: 970-26-0841-4
rea: Ciencias Sociales

Formato: 21 27 cm Pginas: 704

Authorized translation from the English language edition, entitled Abnormal psychology by Irwin G. Sarason and
Barbara R. Sarason, published by Pearson Education, Inc., publishing as PRENTICE HALL, INC., Copyright
2006. All rights reserved.

ISBN 0-13-118111-4

Traduccin autorizada de la edicin en idioma ingls, Abnormal psychology de Irwin G. Sarason y Barbara R.
Sarason, publicada por Pearson Education, Inc., publicada como PRENTICE-HALL INC., Copyright 2006. Todos
los derechos reservados.

Esta edicin en espaol es la nica autorizada.

Edicin en espaol

Editora: Leticia Gaona Figueroa


e-mail: leticia.gaona@pearsoned.com
Editora de desarrollo: Astrid Mues Zepeda
Supervisor de produccin: Jos D. Hernndez Garduo

UNDCIMA EDICIN, 2006

D.R. 2006 por Pearson Educacin de Mxico, S.A. de C.V.


Atlacomulco 500-5to. piso
Industrial Atoto, C.P. 53519
Naucalpan de Jurez, Edo. de Mxico
E-mail: editorial.universidades@pearsoned.com

Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana. Reg. Nm. 1031

Prentice Hall es una marca registrada de Pearson Educacin de Mxico, S.A. de C.V.

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de esta publicacin pueden reproducirse, registrarse o
transmitirse, por un sistema de recuperacin de informacin, en ninguna forma ni por ningn medio, sea electrnico,
mecnico, fotoqumico, magntico o electroptico, por fotocopia, grabacin o cualquier otro, sin permiso previo por
escrito del editor.

El prstamo, alquiler o cualquier otra forma de cesin de uso de este ejemplar requerir tambin la autorizacin del
editor o de sus representantes.

ISBN 970-26-0841-4

Impreso en Mxico. Printed in Mexico.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 - 09 08 07 06
A tres personas cuya capacidad para adaptarse admiramos
(en orden de aparicin):

Sue, Jane y Don


Resumen de contenido
Captulo 1 Introduccin 2

Captulo 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 44

Captulo 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin 86

Captulo 4 Clasificacin y evaluacin 126

Captulo 5 Estrs, afrontamiento y conducta inadaptada 156

Captulo 6 Desadaptaciones orgnicas: trastornos de la conducta alimentaria, el sueo y


psicofisiolgicos 182

Captulo 7 Trastornos de la preocupacin por el cuerpo 218

Captulo 8 Trastornos de ansiedad 236

Captulo 9 Variantes y trastornos sexuales 270

Captulo 10 Trastornos de la personalidad 302

Captulo 11 Trastornos del estado de nimo y suicidio 330

Captulo 12 Esquizofrenia y otros trastornos psicticos 372

Captulo 13 Trastornos por dficit cognitivo 412

Captulo 14 Trastornos relacionados con sustancias 440

Captulo 15 Trastornos de la infancia y la adolescencia 478

Captulo 16 Trastornos generalizados del desarrollo y retraso mental 514

Captulo 17 Respuesta de la sociedad a la conducta desadaptada 550

ix
Contenido
Caractersticas especiales xvi
Prefacio xvi
Preludio xxi

El papel de la teora en la psicologa anormal 45


1 Introduccin 2
La orientacin de este libro 46
De qu trata el captulo 3
La perspectiva biolgica 47
El campo del comportamiento anormal 4 Factores genticos 48
El sistema nervioso y el cerebro 51
Qu es la psicologa anormal? 5 Las glndulas endocrinas 55
Activadores de los problemas de salud mental 6 La revolucin de las neurociencias 56
El estigma de la conducta anormal 7 Integracin de los sistemas biolgicos y psicolgicos 58
Conducta adaptada e inadaptada 8 Perspectiva psicodinmica 59
Panorama histrico de la conducta anormal 10 Freud y el psicoanlisis 60
El mundo occidental antiguo 11 Enfoques contemporneos del psicoanlisis 65
La Edad Media 13 Evaluacin de la teora psicoanaltica 66
El Renacimiento 14 Perspectiva conductista 66
La Edad de la Razn y la Ilustracin 15
El movimiento de la Reforma 17 Condicionamiento clsico 67
Condicionamiento operante 67
Conceptos recientes sobre la conducta Teoras sociocognitivas 70
anormal 19
Perspectiva cognitiva 71
Enfoque psicolgico 19
Enfoque orgnico 20 Conducta desadaptada y cognicin 72
Convergencia de los enfoques 20 Terapias cognitivas 73
Resiliencia, afrontamiento y vulnerabilidad, 20 Perspectiva humanista-existencial 75
Epidemiologa de la conducta desadaptada 22 El punto de vista humanista 75
Prevalencia, incidencia y factores de riesgo 23 Punto de vista existencial 76
Bsqueda de ayuda para la conducta Perspectiva cultural-comunitaria 76
anormal 24 Roles sociales y etiquetamiento 77
Razones para la asistencia clnica 24 Contribuciones de la perspectiva comunitaria 78
Fuentes de ayuda 26
El enfoque interaccional 78
Investigaciones en la psicologa anormal 28
Observacin de la conducta 28 El mensaje con el que nos quedamos 82
El papel de la teora 30
El trabajo de la investigacin 30 Resumen del captulo 82
Tipos de investigacin 31
Diseo de investigacin, anlisis estadstico e inferencia 37
Aspectos ticos de la investigacin 39
El mensaje con el que nos quedamos 39 3 La empresa teraputica: opciones,
tcnicas y evaluacin 86
Resumen del captulo 39
De qu trata el captulo 87
2 Perspectivas tericas sobre la
conducta desadaptada 44 Psicoterapia 95
Teora psicodinmica y psicoanlisis 96
De qu trata el captulo 45 Terapias humanistas y existenciales 97

x
CONTENIDO xi

Psicoterapia cognitiva 98 Evaluacin conductual 150


Psicoterapias breves 99 Evaluacin cognitiva 150
Qu tan eficaz es la psicoterapia? 100 Evaluacin de las relaciones 151
Evaluacin corporal 152
Enfoques cognitivo-conductuales 103
El mensaje con el que nos quedamos 153
Terapia conductual 103
Terapia cognitivo-conductual 103
Qu tan eficaces son los enfoques cognitivo y conductual? 106 Resumen del captulo 154

Integracin y extensin de las terapias


psicolgicas 106 5 Estrs, afrontamiento y conducta
Enfoques integradores del tratamiento 106
inadaptada 156
Enfoques de grupo 107
Qu tan eficaces son los enfoques de grupo? 111 De qu trata el captulo 157

Investigacin de las terapias Estrs y afrontamiento 158


psicolgicas 111 Habilidades de afrontamiento 159
El proceso de afrontamiento 159
Caractersticas comunes y nicas de las terapias 112 Apoyo social 162
Resultados teraputicos 112
Comparacin de las terapias 113 Situaciones estresantes y transiciones en la vida 162
Reconocimiento de la diversidad cultural y tnica 114 Situaciones desencadenantes de estrs 163
Integracin de enfoques teraputicos Transiciones en la vida 168
con bases psicolgicas 114 Reacciones clnicas ante el estrs 169
Trastornos adaptativos 170
Terapias biolgicas 115 Trastornos por estrs agudo 171
Terapia electroconvulsiva (TEC) 115 Trastornos disociativos 172
Terapias con medicamentos 116 Tratamiento de problemas relacionados con el
Qu tan eficaces son las terapias biolgicas? 117
estrs 177
Hospitalizacin 119 Terapia de apoyo 177
Frmacos 177
El mensaje con el que nos quedamos 121 Entrenamiento en relajacin 177
Desensibilizacin sistemtica 178
Resumen del captulo 122 Modificacin cognitiva 178
Intervencin social 178
Retos en el tratamiento de problemas relacionados
4 Clasificacin y evaluacin 126 con el estrs 178

De qu trata el captulo 127 El mensaje con el que nos quedamos 178

Resumen del captulo 179


Clasificacin: categoras de conductas
desadaptadas 128
Ventajas y desventajas de la clasificacin 128 6 Desadaptaciones orgnicas:
Vulnerabilidad, resiliencia y afrontamiento 129 trastornos de la conducta
El enfoque multiaxial 130 alimentaria, del sueo y
DSM-IV-TR 130
Las principales categoras de diagnstico 131 psicofisiolgicos 182
Evaluacin del enfoque multiaxial del DSM 133
Investigacin sobre la clasificacin 134 De qu trata el captulo 183

Evaluacin: la base de la clasificacin 137 Interacciones orgnicas, sociales


y psicolgicas 184
La entrevista 137
Pruebas de inteligencia 142 El modelo biopsicosocial 184
Pruebas neuropsicolgicas 143 Medicina conductual y psicologa de la salud 185
Evaluacin de la personalidad 143 Estrs y enfermedad 188
xii CONTENIDO

Trastornos de la conducta alimentaria 190 Fobias especficas 246


Fobias sociales 247
Anorexia nerviosa 190
Agorafobia 250
Bulimia nerviosa 193
Atracones 198 Trastorno obsesivo-compulsivo 252
Pueden prevenirse los trastornos de la conducta
alimentaria? 198 Trastornos por estrs postraumtico 256
Trastornos del sueo 198 Factores de vulnerabilidad 257
Procesos del sueo 199 La experiencia postraumtica 258
Disomnias 201 Interpretacin y tratamiento de los trastornos
Parasomnias 202
de ansiedad 259
Trastornos psicofisiolgicos 203 La perspectiva psicodinmica 259
Trastornos cardiovasculares 204 Perspectiva conductual 261
Cncer 210 La perspectiva cognitiva 262
La perspectiva biolgica 265
Dilemas diagnsticos 212
El mensaje con el que nos quedamos 267
Sndrome de fatiga crnica 212
Dolores de cabeza 213
Resumen del captulo 267
Sndrome de intestino irritable 215

El mensaje con el que nos quedamos 215


9 Variantes y trastornos
Resumen del captulo 216 sexuales 270
De qu trata el captulo 271
7 Trastornos de la preocupacin Panorama cambiante del comportamiento
por el cuerpo 218
sexual 271
De qu trata el captulo 219 Estudios sobre la conducta sexual 272
Homosexualidad: un ejemplo del panorama cambiante
Trastornos somatomorfos 219 del comportamiento sexual 275
Bisexualidad: una variante sexual poco estudiada 276
Trastornos del dolor 220 Orgenes de la orientacin sexual 276
Trastornos de somatizacin 225
Trastornos de conversin 227 Disfuncin sexual 277
Hipocondra 228 Tipos de disfuncin sexual 277
Trastorno dismrfico corporal 229 Tratamiento de la disfuncin sexual 281
Trastornos facticios y fingimiento 231 Trastorno de la identidad sexual 285
El mensaje con el que nos quedamos 232 Problemas de identidad sexual en nios 285
Trastornos de la identidad sexual en adultos 286
Posibles causas del trastorno de identidad sexual 288
Resumen del captulo 234
Las parafilias 289
Fetichismo 289
8 Trastornos de ansiedad 236 Fetichismo travestista 292
Sadismo y masoquismo sexual 294
De qu trata el captulo 237 Voyeurismo 295
Frotteurismo 295
La experiencia de la ansiedad 238 Exhibicionismo 295
Pedofilia 296
Trastorno de ansiedad generalizada 240 Perspectivas sobre las parafilias 297

Trastorno de angustia 241 Victimizacin sexual 298


Victimizadores sexuales 298
Fobias 245 Acoso sexual 298
CONTENIDO xiii

El mensaje con el que nos quedamos 299 Tratamiento psicolgico 349


La perspectiva humanista-existencial 350
Resumen del captulo 299 Perspectiva conductual 350
Tratamiento conductual de la depresin 351
Perspectiva cognitiva 351
10 Trastornos de la personalidad 302 Terapia cognitivo-conductual 353
Perspectiva de la vulnerabilidad y la resiliencia 354
De qu trata el captulo 303 Tratamiento combinado de la depresin 355

Clasificacin de los trastornos de la Trastornos bipolares 356


personalidad 304 Trastorno bipolar I 358
Trastorno bipolar II 359
Conductas extraas o excntricas 307 Trastorno ciclotmico 361
Trastorno paranoide de la personalidad 307
Trastorno esquizoide de la personalidad 308 Causas y tratamiento del trastorno bipolar 361
Trastorno esquizotpico de la personalidad 309 Factores genticos 361
Conductas dramticas, emocionales Tratamiento con bases biolgicas del trastorno bipolar 362
Factores psicosociales y episodios bipolares 362
o errticas 311 Enfoques psicolgicos de pacientes bipolares
Trastorno histrinico de la personalidad 311 y sus familias 363
Trastorno narcisista de la personalidad 312
Trastorno lmite de la personalidad 312 Suicidio 364
Trastorno antisocial de la personalidad 317 Enfermedad mental y suicidio 364
Conductas ansiosas o temerosas 322 Factores de riesgo para el suicidio 364
Eventos de vida y suicidio 366
Trastorno de la personalidad por evitacin 322 Suicidio por contagio 367
Trastorno de la personalidad por dependencia 323
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad 324 Prevencin del suicidio 367
Tratamiento de los trastornos de la
El mensaje con el que nos quedamos 368
personalidad 326

El panorama de la clasificacin de los trastornos Resumen del captulo 369


de la personalidad 326

El mensaje con el que nos quedamos 328 12 Esquizofrenia y otros trastornos


psicticos 372
Resumen del captulo 328
De qu trata el captulo 373
11 Trastornos del estado de nimo Trastornos psicticos 373
y suicidio 330
Esquizofrenia 374
De qu trata el captulo 331
Subtipos de esquizofrenia del DSM-IV-TR 375
Estado de nimo depresivo 331 Sntomas positivos y negativos 378

Trastornos del estado de nimo 332 Trastornos del espectro esquizofrnico 383
Depresin 333
Desarrollo de la esquizofrenia 383
Factores de vulnerabilidad de la depresin 334
Factores genticos 383
Trastornos depresivos 337 Factores prenatales 385
Trastorno distmico 337 Estudio de la vulnerabilidad a la
Trastorno depresivo mayor 339 esquizofrenia 392
Causas y tratamiento de la depresin 341 Estudios familiares 392
Factores biolgicos en la depresin 341 Estudios de gemelos 393
Tratamientos biolgicos 343 Estudios de adopcin 394
xiv CONTENIDO

Vulnerabilidad y caractersticas de las familias adoptivas 394


Estudios de alto riesgo y bsqueda de indicadores 395 14 Trastornos relacionados con
sustancias 440
Enfoques teraputicos 398
De qu trata el captulo 441
Antipsicticos 400
Enfoques psicosociales 401 Trastornos por uso de sustancias 442
Programas familiares 404
Apoyo de la comunidad 406 Dependencia de sustancias 442
Enfoque de tratamiento combinado 406 Abuso de sustancias 443
Trastornos inducidos por sustancias 443
Otros trastornos psicticos 407
Trastorno esquizoafectivo 407 Trastornos relacionados con el alcohol 444
Trastorno delirante 408 Uso excesivo del alcohol 445
Trastorno psictico compartido 408 Teoras y tratamiento 447
Prevencin de los trastornos relacionados con el
El mensaje con el que nos quedamos 409
alcohol 457
Resumen del captulo 409 Otras drogas 457
Barbitricos y tranquilizantes 457
Los opiceos 459
Cocana 462
13 Trastornos por dficit Anfetaminas 464
cognitivo 412 Alucingenos 465
Fenciclidina (PCP) 466
De qu trata el captulo 413 Inhalantes 467
Cannabis 467
El cerebro: una perspectiva interaccionista 414 Nicotina 468
Cafena 471
Vulnerabilidad a los trastornos cerebrales 414
Evaluacin del dao cerebral 416 Existe un camino final comn? 472
Delirium 418 Dependencia de sustancias
Delirium tremens 419 y la poltica pblica 472
Demencia 419 Existen adicciones conductuales? El dilema
Enfermedad de Alzheimer 421 del juego patolgico 472
Enfermedad de Pick 428
Enfermedad de Huntington 428 El mensaje con el que nos quedamos 474
Enfermedad de Parkinson 430
Trauma cerebral: lesiones, tumores e infecciones 430 Resumen del captulo 475

Trastornos amnsicos 433


15 Trastornos de la infancia
Diversidad de trastornos por dficit y la adolescencia 478
cognitivo 433
De qu trata el captulo 479
Trastornos cerebrovasculares 434
Demencia vascular 434 Trastornos externalizados 481
Sndrome de Korsakoff 434
Epilepsia 434 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad 481
Trastorno negativista desafiante 489
Un enfoque integral de los trastornos Trastorno disocial 490
cerebrales 435 Trastornos internalizados 495
Trastorno de ansiedad por separacin 496
El mensaje con el que nos quedamos 436 Otros trastornos de ansiedad en la infancia 497
Tratamiento de los trastornos de ansiedad en nios 502
Resumen del captulo 437 Depresin 502
CONTENIDO xv

Otros trastornos de la infancia 505


17 Respuesta de la sociedad
a la conducta desadaptada 550
Terapia para nios y adolescentes 506
Terapia de juego 508 De qu trata el captulo 551
Terapia conductual y cognitivo-conductual 509
Terapia familiar 510 Tipos de prevencin 551
Eficacia de la terapia con nios 510
Niveles de prevencin 552
El mensaje con el que nos quedamos 510 Prevencin centrada en las situaciones y en las
competencias 554
Resumen del captulo 511
reas de prevencin 555
La familia 556
16 Trastornos generalizados del La escuela 559
desarrollo y retraso mental 515 La comunidad 560

Diversas rutas de prevencin 561


De qu trata el captulo 515
Psicologa comunitaria 562
Trastornos generalizados del desarrollo 515 Paraprofesionales 562
Grupos de autoayuda 563
Trastorno autista 516
Trastorno de Asperger 529 Tratamiento en la comunidad 564
Trastorno desintegrativo infantil 530
Trastorno de Rett 530 Problemas de los programas comunitarios 564
Existe un espectro autista? 531 Mejoras a los programas de tratamiento
comunitario 567
Retraso mental 532
Aspectos legales del tratamiento y la
Causas del retraso mental 532 prevencin 568
Panorama histrico del retraso mental 533
Trastornos con causas genticas 534 Institucionalizacin 568
Sndrome de X frgil 535 Los derechos de los pacientes 575
Sndrome de Down 536 Confidencialidad y obligacin de poner sobre
Ambiente fetal y el retraso mental 538 aviso 576
Sndrome de alcoholismo fetal 539
Problemas peri y postnatales 540 Comentarios finales 577
Desventaja psicosocial 540
Tipos de prevencin e intervencin en el retraso El mensaje con el que nos quedamos 577
mental 540
Programas de intervencin temprana 541 Resumen del captulo 578
Programas de capacitacin en habilidades vocacionales
y sociales 545
Reconocimiento y tratamiento de problemas Glosario 581
psicolgicos 546 Referencias 613
Las familias de los nios con retraso mental 546 Crditos de las fotografas 653
ndice de autores 657
El mensaje con el que nos quedamos 547 ndice temtico 665

Resumen del captulo 547


xvi CAPITULO 1 Introduction

Caractersticas especiales
R E L AT O S P E R S O N A L E S

Cuadro 1-1 Las personas con enfermedades mentales Cuadro 12-3 Reduccin de la culpa que siente la familia
requieren comprensin 6 por la esquizofrenia 404
Cuadro 8-2 Trastorno obsesivo-compulsivo 253 Cuadro 13-3 Un tumor cerebral maligno 432
Cuadro 11-1 El estigma de la enfermedad mental 334 Cuadro 14-1 La batalla contra el alcoholismo 455

INVESTIGACIN DE PRIMER PLANO

Cuadro 13 El ensayo clnico 35 Cuadro 102 La terapia conductual dialctica ayuda


Cuadro 22 Aspectos interaccionales en la investiga- a los pacientes con trastorno lmite de la
cin de la conducta desadaptada 80 personalidad? 318
Cuadro 32 Por qu los pacientes no siempre toman Cuadro 104 Consideracin de la cultura 327
sus medicinas? 118 Cuadro 112 Trastorno afectivo estacional 344
Cuadro 41 Caractersticas formales e informales de la Cuadro 121 Hechos memorables conceptuales en el
situacin de evaluacin 145 estudio de la esquizofrenia 376
Cuadro 52 11 de septiembre de 2001 164 Cuadro 132 Primeros indicadores de la enfermedad de
Cuadro 61 Medicina conductual y psicologa de la Alzheimer 425
salud: investigacin y cuestiones clnicas Cuadro 142 Beber en el campus 458
186 Cuadro 152 Negativa a ir a la escuela 498
Cuadro 62 Dnde entra la obesidad? 196 Cuadro 162 Trastornos del aprendizaje, de la comuni-
Cuadro 72 Entendiendo la histeria colectiva 228 cacin de las habilidades motoras 542
Cuadro 83 Comorbilidad 260
Cuadro 91 La relacin conyugal, el ajuste psicolgico
y la disfuncin sexual 280

RESILIENCIA Y VULNERABILIDAD

Cuadro 12 Adolph Wlfli 9 Cuadro 143 Piensa renunciar? 471


Cuadro 21 Sobrevivir a un campo de Cuadro 153 El papel de los antecedentes culturales
concentracin 77 507
Cuadro 51 Afrontamiento adaptado e Cuadro 161 Vivir con autismo: dos experiencias 518
inadaptado 160 Cuadro 171 Lograr independencia con la ayuda de
Cuadro 63 El sueo REM y los sueos 200 agencias comunitarias 565
Cuadro 71 Estrs, personalidad y dolor 222

C A S O D E E S T U D I O Y S U I N T E R P R E TA C I N

Cuadro 31 La terapia utiliza diversos componentes Cuadro 113 El trastorno bipolar y un formato de
cognitivo-conductuales 107 inversin 360
Cuadro 81 Un hombre ansioso, meticuloso y exigente Cuadro 122 Investigacin de la esquizofrenia desde
busca ayuda 243 diversas perspectivas 386
Cuadro 92 Un enfoque cognitivo-conductual de la Cuadro 131 Sarah se cay y su vida cambi para
disfuncin sexual 283 siempre 415
Cuadro 93 Comprendiendo la identidad sexual: el ni- Cuadro 144 Bingo, es un juego emocionante o una
o que fue educado como nia 290 adiccin? 473
Cuadro 101 Investigando el pensamiento Cuadro 151 Provocar incendios 492
esquizotpico 310 Cuadro 172 Debe ejecutarse a las personas con
Cuadro 103 Trastorno antisocial de la personalidad locura? 572
320

xvi
Prefacio

L
os autores que modifican sus libros de texto se enfrentan a tos de personas reales con sus vulnerabilidades, resiliencia y re-
muchas decisiones: Qu se debe agregar o cambiar? Qu se tos para enfrentar situaciones le dan vida a los temas. Con fre-
debe mantener? Qu se debe eliminar o reducir? Nosotros cuencia, el dicho una imagen (o ejemplo) vale ms que mil
ubicamos estas preguntas en cuatro reas de competencia: marco de palabras es totalmente correcto. Por esta razn, hemos incremen-
trabajo conceptual, material clnico, investigacin y pedagoga. Cada tado el nmero de casos que utilizamos para ilustrar la conducta
una es muy importante para los estudiantes de cursos de Psicolo- anormal, y hemos utilizado casos en muchas formas diferentes. Algu-
ga Anormal y Psicopatologa. Un enfoque conceptual coherente nos casos, como los tres de terapia abarcativa que abren el captulo
proporciona los principios de organizacin necesarios para enten- 3, ilustran los principios clnicos y plantean tpicos conceptuales
der temas complejos. El material de los casos clnicos es crucial ya a los que nos referimos a lo largo del captulo. Tambin incluimos
que, despus de todo, este campo de lo que trata es de personas cuadros de Caso de Estudio y Relatos Personales que ayudan a los es-
reales con problemas reales. La investigacin es la parte central tudiantes a adquirir empata respecto de las experiencias persona-
del estudio de la conducta inadaptada porque las nuevas evidencias les de inadaptacin y desviacin. Por ltimo, la cantidad de
tienen gran influencia sobre la forma en que entendemos a las per- ejemplos de casos breves a lo largo del texto tambin ayudan a los
sonas con problemas. La pedagoga es decisiva para presentar el estudiantes a entender y recordar caractersticas claves de los tras-
material en forma clara y atractiva y, a la vez, mantener el inters tornos que se explicaron. En muchos casos hemos utilizado ejem-
de los estudiantes. plos relevantes de eventos recientes reportados en los medios de
comunicacin para aumentar el inters del estudiante y para des-
tacar la realidad de los problemas expuestos.
Marco de trabajo de la undcima
edicin Investigacin
Seguimos creyendo en un punto de vista interaccional sobre la con- La investigacin nos permite saber cundo los caminos clnicos que se
ducta anormal, pues las investigaciones recientes han proporciona- tomaron no llevan a ningn lado, y cundo hay caminos nuevos que
do apoyo adicional para este punto de vista. Las personas tienen deben explorarse ms. En cada edicin de este libro nos han impre-
problemas debido a interacciones que involucran los atributos per- sionado las explosiones de conocimiento que ocurren cotidianamen-
sonales propios y las situaciones y retos que enfrentan en la vida. Ha- te en el campo de la psicologa anormal y de la psicopatologa. Por
cemos nfasis en las caractersticas personales con las que las ejemplo, la estimulacin magntica transcraneal (EMT) ha surgido
personas contribuyen debido a la creciente evidencia de que lo que de manera repentina como una adicin potencialmente valiosa pa-
llevamos a las situaciones de la vida (nuestras vulnerabilidades) y ra enfocar el tratamiento de los trastornos del nimo y esquizofrenia.
nuestra capacidad para recuperarnos de los reveses y obstculos Si los estudios neurogenticos continan tan prometedores como lo
(nuestra resiliencia) tiene mucho que ver con los trastornos, trata- han sido en aos recientes, podran ser la base para elaborar enfoques
mientos y resultados clnicos. Sin embargo, el trabajo clnico impli- de tratamiento mejorados. En pocas palabras, la investigacin de la
ca el anlisis de las interacciones ms all de las relaciones entre la conducta inadaptada est en pleno florecimiento, por lo cual en es-
persona y la situacin. Tambin es necesario considerar las interac- ta edicin el nmero de referencias a la investigacin reciente es
ciones entre los procesos psicolgicos, biolgicos y culturales. Los mucho mayor que en cualquier edicin anterior.
investigadores y los especialistas clnicos se enfocan cada vez ms en
estas interacciones, por el incremento en la evidencia respecto de
Pedagoga
su importancia en diferentes enfermedades, en especial trastornos
de la ansiedad, trastornos del estado de nimo y esquizofrenia. Mu- Seguimos creyendo que, si deseamos que los estudiantes se benefi-
chas personas creyeron, durante demasiado tiempo, que la biologa cien con los libros de texto, stos deben ser accesibles e interesan-
maneja casi todo y que los defectos biolgicos siempre son la base de tes. Se han conservado muchas caractersticas pedaggicas que
la conducta inadaptada. Mientras resaltamos el papel de los deter- adquirieron mucha popularidad en ediciones previas, incluyendo
minantes biolgicos en donde sea pertinente (y estn demostrando cuadros de Caso de Estudio y de Relatos Personales. Una de las carac-
ser pertinentes en un nmero cada vez mayor de trastornos), tam- tersticas ms populares de ediciones anteriores fueron los cuadros
bin destacamos la creciente evidencia de que el medio ambiente de Resiliencia y Vulnerabilidad que ilustran el papel que juegan cier-
puede tener un mayor impacto en los procesos biolgicos (por ejem- tos atributos personales negativos y positivos; en esta edicin he-
plo, en la forma en que funciona el cerebro). Por ltimo tambin mos aumentado la cantidad de estos cuadros. Una serie de cuadros
existe creciente evidencia de que el tratamiento con frecuencia re- de Investigacin de Primer Plano nos permite explorar a profundidad
quiere de una combinacin de elementos (por ejemplo, medica- importante evidencia de investigacin.
mentos y psicoterapia) para lograr resultados ptimos. Adems de estas caractersticas pedaggicas, hemos agregado a
esta edicin varias caractersticas nuevas. El libro empieza con un
Preludio que contiene un intercambio de correos electrnicos en-
Material clnico
tre un hermano y una hermana que estn en la universidad, los
Mientras ms clases de psicologa anormal impartimos, ms apre- cuales estn preocupados por su propia adaptacin y por los proble-
ciamos el valor para los estudiantes del material de casos. Los rela- mas psicolgicos de su padre. Los correos electrnicos plantearn

xvii
xviii PREFACIO

de inmediato en la mente del estudiante preguntas sobre la forma Comparaciones relacionadas con la efectividad de diferentes
en que las familias y los individuos enfrentan las dificultades psi- enfoques teraputicos.
colgicas. Cada captulo comienza con De qu trata el captulo, que Efectos de los medicamentos en los sistemas corporales.
es una perspectiva general del material que se cubrir. Al terminar Meta anlisis recientes relacionados con terapias y origen
cada captulo, en El mensaje con el que nos quedamos, presentamos tnico.
algunos de nuestros puntos de vista relacionados con el material que
se cubri. Basados en nuestras experiencias en el saln de clases, sa- Captulo 4
bemos que a los estudiantes les interesa lo que el instructor pien- Nuevas tablas que resumen los trminos de diagnstico.
sa sobre los temas que se expusieron en ella. Esperamos que nuestras Evidencia relacionada con la necesidad de tomar en cuenta el
ideas al final del captulo motiven a los estudiantes a desarrollar y origen tnico en el proceso de diagnstico.
expresar sus propias ideas acerca de los temas. Por ltimo, al final Hitos histricos del diagnstico y la clasificacin.
de la mayora de los captulos recomendamos Un Buen Libro que los
estudiantes pueden leer para lograr empata y tener perspectivas Captulo 5
slidas sobre la conducta adaptada e inadaptada. Por lo regular to- Los efectos del desastre del 11 de septiembre de 2001 en los re-
dos estos libros estn disponibles en ediciones de pasta blanda o en sidentes neoyorquinos y en la poblacin de todo el pas.
libreras, y ofrecen una lectura apasionante que enriquecer la com- Avances en la investigacin y el tratamiento de trastornos di-
prensin del estudiante sobre los temas cubiertos en el texto. sociativos.
Nuevos datos de la prevalencia del trastorno del estrs agudo.

Otro material nuevo en la Captulo 6


undcima edicin Papel de los factores tnicos en la enfermedad fsica y en su
diagnstico.
Al revisar un libro es necesario evitar la tentacin de agregar pe- Estilos de afrontamiento relacionados con la recuperacin de la
ro no eliminar. Sucumbir a esta tentacin es peligroso porque pue- enfermedad (especialmente la enfermedad cardiaca coronaria).
de provocar que un libro de texto crezca en demasa y que el
estudiante se sienta abrumado. Hemos trabajado mucho para no sa- Captulo 7
turar a los alumnos con el contenido de este libro, y creemos que Nuevas perspectivas (y un nuevo marco conceptual) en rela-
lo hemos logrado. Mediante una eliminacin prudente, logramos cin con los trastornos somatomorfos.
que el libro est actualizado con respecto a la investigacin y con- Evidencia reciente y ejemplos de trastornos de la dismorfia
sulta clnica; adems, de esta forma le otorgamos profundidad adi- corporal.
cional al conocimiento de los estudiantes que lo leern. La ms reciente informacin sobre los aspectos psicosociales
En esta edicin hemos introducido un cambio estructural. El del dolor.
captulo sobre enfoques teraputicos (anteriormente captulo 16)
ha sido revisado y convertido en el captulo 3. Para nosotros este Captulo 8
cambio tiene sentido ya que las diferentes terapias estn estrecha- Nueva tabla que resume los trastornos de la ansiedad.
mente vinculadas con las perspectivas tericas que se presentaron Combinacin de diferentes enfoques teraputicos para tratar
en el captulo 2. los trastornos de la ansiedad.
Lo que sigue es una muestra del nuevo material a lo largo de Nuevo material de casos de trastorno de estrs postraumtico
esta edicin. (TEPT).
Captulo 1 Nuevo material de casos de trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC), y recientes hallazgos en imagenologa del cerebro.
Una extensa presentacin sobre la vida de Adolf Wlfli, a quien
le diagnosticaron psicosis, pero que es tambin un estimado ar- Captulo 9
tista creativo.
Evidencia reciente relacionada con trastornos de identidad de
Explicacin sobre la diferencia entre las variables de moderador
y de mediador. gnero.
Evidencia reciente sobre la razn por la que los estudiantes uni- Recientes enfoques de tratamiento para acosadores sexuales.
versitarios buscan ayuda para sus problemas psicolgicos. Material adicional de casos relacionados con el transexualismo.

Captulo 2 Captulo 10
Evidencia reciente relacionada con la plasticidad cerebral y la Nuevas tablas de resumen modificadas relacionadas con tras-
neurognesis. tornos de la personalidad.
Amplia exposicin sobre la orientacin cognitiva-conductual Evidencia reciente de caractersticas de personalidad de aque-
Material adicional sobre la perspectiva humanista-existencial. llos con trastornos distmicos.
Pronosticadores del trastorno de la personalidad limtrofe y re-
Captulo 3
sultados teraputicos.
Estadsticas recientes sobre el uso de diversas terapias. El enfoque dimensional a los trastornos de la personalidad.
PREFACIO xix

Captulo 11 Este libro se complementa con una pgina web en ingls que se
Uso de estimulacin magntica transcraneal (EMTC) en tras- encuentra en www.pearsoneducacion.net/sarason. Preparada por
tornos del estado de nimo. Keith Dobson, University of Calgary, este recurso en lnea, sin cos-
Enfoques psicolgicos de personas con trastornos bipolares y to, les ofrece a los estudiantes diversas herramientas de estudio,
sus familias. que incluyen objetivos de aprendizaje, repaso del captulo, vncu-
Datos recientes sobre la epidemiologa del suicidio. los a pginas web relacionadas, tarjetas de ayuda pedaggica para
Combinacin de medicamentos antidepresivos con terapias
repasar los trminos clave y cuestionarios que proporcionan pun-
tuacin inmediata y retroalimentacin.
cognitivo-conductuales e interpersonales.
Las respuestas a nuestro libro a lo largo de los aos nos compla-
Captulo 12 cen enormemente. Hemos conocido personas de todo el mundo
Modelos de transmisin gentica de la esquizofrenia. que nos ha comentado acerca de cuando han usado nuestro libro.
Comparaciones de medicamentos populares que se utilizan pa-
Hemos recibido llamadas telefnicas y correos electrnicos de an-
tiguos y actuales lectores, solicitando casos para lo que consideran
ra tratar la esquizofrenia, que incluyen personas en la categora
problemas clnicos en ellos mismos o en miembros de la familia.
de psicticos atpicos.
Hasta hemos recibido correspondencia de lectores con comenta-
Hitos en la conceptualizacin de la esquizofrenia.
rios sobre varios aspectos del libro, o que desean compartir sus ideas
Dficit cognitivos de la esquizofrenia.
con nosotros, y sus sugerencias nos han beneficiado. Tal vez el as-
pecto ms gratificante de escribir este libro es la evidencia de que
Captulo 13
ayuda a los estudiantes, y tambin los estimula intelectualmente.
Enfoques recientes respecto de la evaluacin neuropsicolgica. Irwin recibi este mensaje de correo de correo electrnico en
Evidencia reciente respecto de la epidemiologa y tratamiento abril de 2004, que es un ejemplo de esta evidencia que nos parece
de la enfermedad de Alzheimer. tan gratificante.
Papel del hipocampo en la enfermedad de Alzheimer.
Diagnstico del deterioro cognitivo leve.

Captulo 14 Dr. Sarason:


Diferencias tnicas en relacin con las reacciones al alcohol y Yo estuve en su clase hace un par de aos durante una peque-
al alcoholismo. a clase vespertina.
Desarrollos recientes en el estudio de la adiccin al juego. ltimamente, mis compaeros de trabajo y yo hemos esta-
Evaluacin de los programas de metadona y buprenorfina. do bajo un enorme estrs laboral porque siento que hay demasiado
trabajo y muy pocos empleados. Durante el fin de semana deci-
Captulo 15 d hojear la novena edicin de su libro de texto a manera de actua-
lizacin sobre la forma de afrontar el estrs. En la pgina 134 hay
La epidemiologa y el diagnstico del trastorno del dficit de
una tabla con el ttulo Asistencia para el afrontamiento conduc-
atencin con hiperactividad (TDAH). tual que me ha sido de tremenda ayuda. La compart con algunos
Evaluacin de programas de tratamiento para la niez. de mis compaeros de trabajo y estoy seguro que les parecer tan
Conceptualizacin del tratamiento de la depresin infantil (con til, como me lo pareci a m. [...] Cuando tengo una pregunta
una nueva estrategia integrativa). acerca de cualquier tema relacionado con la Psicologa Anormal y
Nuevo material de investigacin y clnico relativo a los tras- con la Psicopatologa, su texto me sirve de referencia y con fre-
tornos infantiles de la ansiedad. cuencia es el primer sitio al que acudo. Bueno, solamente quera
darle las gracias.
Captulo 16 [Una tabla similar, tabla 5-3, aparece en esta undcima edicin
Evidencia reciente sobre anomalas cerebrales en autismo. en la pgina 161].
Factores genticos en el trastorno de Rett.
Evidencia en relacin con los trastornos de la lectura.
Reconocimientos
Captulo 17 Queremos expresar nuestro agradecimiento a las siguientes perso-
Importancia de la psicologa comunitaria para resolver proble- nas por la ayuda que nos prestaron, al proporcionarnos ideas, ma-
mas sociales. terial y apoyo: Graenum Schiff, Debbie Chun, Suzanne Sarason,
Revisin de las leyes estatales respecto de la defensa de las per- Paul Thompson, y Paul McDavid. Tambin agradecemos el apoyo
sonas con trastornos mentales. y aliento que recibimos de Jeff Marshall, Stephanie Johnson y de to-
Empleo de hospitales durante el da. do el equipo de Prentice Hall que contribuy a esta edicin. Britt-
Decisiones judiciales recientes que afectan a personas con tras- ney Corrigan-McElroy, editor de produccin de Interactive
tornos mentales. Composition Corporation, nos ayud especialmente a guiar al libro
xx PREFACIO

durante el proceso de produccin. Por ltimo, gracias a los reviso- Elissa Koplik, Bloomfield College; Michael Mayers, University of
res de esta edicin: Jeannie D. DiClementi, Indiana University Connecticut; Robert Sommer, University of California, Davis; y
Purdue University, Fort Wayne; Khanh Dinh, University of Stephen Weiss, Three Rivers Community College. Agradecemos el
Massachusetts, Lowell; Anne E. Fisher, University of South Flori- excelente trabajo de preparacin tipogrfica realizado por David
da at Sarasota/Manatee; Pamela V. Hagan, Spartanburg Technical Abel. Nuestro agradecimiento especial para Elaine Soares, que hi-
College; Sandra M. Harris, Troy State University, Montgomery; zo un esplndido trabajo de investigacin fotogrfica.
Preludio: Algunos mensajes de correo electrnico
Septiembre 14, 2001 m, ms que cualquier otra persona. Tal como ella, tiendo a enfocar mi
Querido Jim: atencin en las tareas que hay que realizar y no en mis sentimientos.
Espero que recibas este mensaje en cuanto llegues. El hecho de ha- Por supuesto, los sentimientos all estn, pero, igual que mam, tiendo
ber vivido hace dos aos la transicin de ir a la universidad me permite a guardrmelos. La gente aqu me considera una hacedora, alguien que
entender por lo que ests pasando en estos momentos. Igual que t, mi cumple con su trabajo. La mayora no tienen ni idea acerca de lo
ida a la universidad constituy la primera vez en que fui realmente que pienso o de lo que me preocupa. Incluso mis amigos cercanos me ven
independiente (aun cuando en ese momento no me senta muy inde- como una emprendedora, alguien a quien le pueden contar sus pro-
pendiente). blemas por ser tan firme y libre de problemas. Es por ello que me eligie-
De cualquier forma, slo quera que supieras que tu hermana es- ron para formar parte del Consejo de los dos primeros aos. A veces
t pensando en ti. Espero que todo te salga bien. No es fcil adaptarse, quisiera que se preguntaran cmo puedo ayudarle a lidiar con sus pro-
pero estoy segura de que lo vas a lograr. blemas? Pero no me ven como a una persona con problemas.
Con cario, Jan Me gustan mis clases, pero ya me siento extenuada.
Con cario, Jan

Septiembre 18, 2001


Querida Jan:
Muchas gracias por tu nota. Es bueno saber que ests pensando en Septiembre 19, 2001
m y que me deseas lo mejor. Querido Jim:
Quisiera poder decirte que todo va viento en popa, pero la mayor S que recibiste el mismo correo electrnico que acabo de recibir de
parte del tiempo ha sido difcil. Aunque vine en julio para recibir la orien- mam. Debe estar muy preocupada por pap para haberlo enviado. No
tacin, todo me parece extremadamente nuevo. Me parece increble no pudo ir a trabajar esta maana y ella no supo qu hacer para ayudarlo.
estar en casa y en mi cmoda y privada habitacin. El muchacho
No parece estar interesado en nada y est sentado en su silln durante
con el que comparto el dormitorio es muy agradable, pero a veces ten-
horas sin hacer nada. S que se deprime con facilidad, pero creo que s-
go la autntica necesidad de estar a solas. Las cosas estn mejorando,
ta es la primera vez que no ha podido ir a trabajar. Creo que mam pen-
pero me siento desorientado y me encuentro preguntndome qu estoy
s lo mismo que yo. Pap es una persona tan excesivamente responsable
haciendo aqu.
que el hecho de que no logre ir a la oficina y prestar ayuda a las perso-
Aunque estoy bastante ocupado, con frecuencia me encuentro pen-
nas que tiene bajo su cargo, definitivamente significa algo. No creo que
sando en pap. El da que me fui pareca estar muy triste. Entiendo que
haya nada que podamos hacer en este momento. Planeo hablar con ma-
esto no debera haber sido una sorpresa ya que ha padecido de depresin
m ms tarde. Te avisar si me entero de algo nuevo.
muchos aos. El medicamento que est tomando y la psicoterapia a la
Con cario, Jan
que asiste creo que le han ayudado, pero an tiene problemas para rer-
se de cualquier cosa o para no tomarse a s mismo tan en serio. Me
preocupa que, como me parezco tanto a l, pueda tambin caer en una
depresin profunda.
Bueno, ya es suficiente de mis lgubres divagaciones. Realmente Septiembre 19, 2001
lo nico que quera decirte es gracias por pensar en m. Eres una bue- Querido Jim:
na amiga, la mejor hermana del mundo. Habl con mam. Dice que pap est callado y parece estar triste
Con cario, Jim todo el tiempo. Tambin me coment que por la expresin que tiene su
cara algunas veces parece estar enojado. Yo no saba, pero al parecer ha-
ce aproximadamente un mes dej de ir a la psicoterapia y suspendi el
Septiembre 18, 2001 medicamento antidepresivo que estaba tomando. Tambin me coment
Querido Jim: que la semana pasada no lo tomaron en cuenta para ocupar el puesto de
Tu descripcin de lo que experimentas es igual a lo que me pas ha- Jefe de su departamento. El vicepresidente que tom la decisin no dio
ce dos aos. Va a mejorar cada vez ms. ninguna explicacin sobre su decisin, pero s dijo que pap estaba rea-
El hecho de que te parezcas fsicamente a pap no significa que lizando un excelente trabajo en su actual puesto. La otra cosa que men-
seas igual a l en todo. Yo tambin estoy preocupada por l y tambin cion mam es que Harry Keller, el amigo de pap, tuvo un ataque
por mam. Debe ser muy difcil para ella vivir con una persona que pa- cardiaco hace un par de semanas. Han sido amigos desde el sptimo
rece ser tan infeliz como parece serlo pap la mayor parte del tiempo. grado.
Quisiera que ella y yo pudiramos platicar ms acerca de su vida, en qu A pesar de todo esto, mam sonaba bastante bien. Cuando tengas
piensa y sobre qu es lo que parece que le sucede a pap. A pesar de esa un minuto libre (aj!) avsame cmo va todo contigo.
falta de comunicacin, ella es probablemente quien ms ha influido en Con cario, Jan

xxi
xxii PRELUDIO

Septiembre 19, 2001 enfermedad? El nido vaco, resultado de que los dos hijos se fueran
Querida Jan: a la universidad, tuvo algo que ver con el surgimiento de senti-
Acabo de hablar con mam. Algunas de las cosas que me dijo son mientos depresivos? Adems de estas preguntas, la preocupacin de
las mismas que te cont a ti. Pero dos veces mencion lo deprimido que Jim de que una tendencia hereditaria hacia la depresin pudiera
estaba pap cuando me fui a principios de la semana pasada. Me pare- afectarlo indica que es posible que los factores genticos estn re-
ci que se vea bien cuando regresaste a la escuela la semana anterior, lacionados con los estados de nimo, as como con la depresin
pero mam me dijo que mi partida le haba cado muy mal porque todos clnica.
los hijos se haban ido. Que yo me fuera parece haber marcado el final La razn de que esta multiplicidad de factores resulte tan frus-
de una etapa en la vida de pap. trante es que, por lo general, no contamos con toda la evidencia
Mam dijo que estaba tratando de que regresara a la psicoterapia que necesitamos para poder entender a cabalidad y tratar ptima-
mente muchas enfermedades. Adems, la informacin con que
y comenzara a tomar el medicamento de nuevo. Tambin me cont que
contamos es, en muchas ocasiones, incoherente y difcil de inter-
no haba ido a trabajar hoy porque no quera dejarlo solo. Me sorpren-
pretar. Por ejemplo, por qu la mam le coment a Jim la tristeza
di un poco la reaccin de pap con respecto a mi partida, porque para
de su pap tras su partida, pero no se lo mencion a Jan?
serte totalmente franco, hubo ocasiones en las cuales yo no estaba se-
La correspondencia entre Jan y Jim es interesante con respec-
guro de que l siquiera notara mi presencia. to a ellos mismos as como en lo que a su padre se refiere. Con fre-
Las cosas van mejorando. Me gustan todas mis clases. Bob (mi cuencia, la partida a la universidad no es la aventura idlica que
compaero de habitacin) y yo compartimos muchos intereses (a l le muchas veces pensamos. Tanto Jan como Jim experimentaron al-
gusta el jazz, ambos vamos a jugar en la liga interna de baloncesto). gunos momentos duros. Jan parece haber superado los suyos y, tal
Mantente en contacto. vez, haberse fortalecido tras la experiencia vivida durante el primer
Con cario, Jim ao. A pesar de que Jim apenas est al comienzo de sus estudios,
su adaptacin parece estar mejorando y por lo menos aparenta que
ya disfruta de alguna forma. La reaccin de ambos ante las tensio-
Desde diversos puntos de vista, estos correos electrnicos son nes que enfrentan parece ser distinta a la de su padre. Aunque son
muy instructivos. Aunque por una parte proporcionan un ejemplo individuos relacionados biolgicamente, cada uno tiene un conjun-
de un tipo de conducta inadaptada, la depresin, por el otro no to diferente de atributos (aun cuando puede haber alguna coinci-
dan respuesta a diversos cuestionamientos que vienen a nuestra dencia). A medida que estudiemos los muchos tipos de conducta
mente, por ejemplo: Cul es el historial de depresin del padre de anormal, encontraremos una y otra vez la necesidad de identificar
Jan y Jim? Cmo respondi a la psicoterapia y al medicamento? las caractersticas especficas de las tensiones que los individuos
Por qu los discontinu? Si bien no tenemos informacin de pri- enfrentan en la vida, y los mecanismos personales que aportan a es-
mera mano acerca de su estado, su tristeza (en ocasiones matizada tos retos.
con lo que pareciera ira), su prdida de motivacin para ir a traba- No proporcionamos recetas, ni tampoco tratamos de responder
jar, su apata general (sentarse en su silln y no hacer nada) y la definitivamente a todas las preguntas que puedan surgir con respec-
preocupacin que despierta su estado de nimo en otras personas to a los diversos tipos de conducta inadaptada. No tratamos de pre-
son caractersticas tpicas de la depresin clnica. sentar la realidad de la problemtica humana ante la vida, ni su
Los mensajes tambin demuestran caractersticas comunes y diagnstico ni su tratamiento. La psicologa anormal y la psico-
muchas veces frustrantes de la mayora de tipos de problemas psi- patologa no son para los pusilnimes, o para quienes pierden la
colgicos, esto es, su complejidad y aquello que desconocemos. Los paciencia en el momento de tomar una decisin (por ejemplo, c-
problemas de la vida cotidiana tienen mayor probabilidad de pre- mo tratar un caso en particular) cuando no se cuenta con toda la
sentar factores interrelacionados que de presentarse como hechos informacin necesaria. Para nosotros es, y esperamos que para el
aislados. Desafortunadamente, muchas veces es difcil sopesar la lector tambin, un reto grande e importante. El reto consiste en uti-
importancia relativa de los factores que pueden identificarse. Qu lizar ampliamente el conocimiento que tenemos a nuestra dispo-
tan importante es el hecho de que un individuo deprimido no ha- sicin, y extender los lmites del entendimiento y del tratamiento.
ya sido tomado en cuenta para un ascenso? El ataque al corazn En ese sentido, nos preocupa tanto la situacin futura de las cosas
que sufri su amigo despert en l preocupaciones por la vejez y la como la actual.

Nota del editor: Es necesario hacer una aclaracin acerca del uso de los conceptos psicologa anormal y psicopatologa. En el concepto de
psicologa anormal pueden intervenir factores culturales o algunas conductas normales para una cultura, pueden ser anormales en otra;
mientras que el concepto de psicopatologa se refiere a los trastornos clnicos que afectan a los individuos independientemente de su
entorno cultural.
PSICOPATOLOGA
Psicologa anormal: el problema
de la conducta inadaptada
1 Introduccin

Spots on the Spot, manchas all mismo

El campo del comportamiento anormal Convergencia de los enfoques


Resiliencia, afrontamiento y vulnerabilidad
Qu es la psicologa anormal?
Activadores de los problemas de salud La epidemiologa de la conducta desadaptada
mental Incidencia, prevalencia y factores de riesgo
El estigma de la conducta anormal Bsqueda de ayuda para la conducta anormal
Conducta adaptada e inadaptada Razones para la asistencia clnica
Panorama histrico de la conducta Fuentes de ayuda
anormal Investigacin en la psicologa anormal
El mundo occidental antiguo Observacin de la conducta
La Edad Media El papel de la teora
El Renacimiento El trabajo de investigacin
La Edad de la Razn y la Ilustracin Tipos de investigacin
El movimiento de la Reforma Diseo de la investigacin, anlisis estadstico
e inferencia
Conceptos recientes sobre la conducta Aspectos ticos de la investigacin
anormal
Enfoque psicolgico El mensaje con el que nos quedamos
Enfoque orgnico Resumen del captulo
CAPTULO 1 Introduccin 3

DE QU TRATA EL CAPTULO
Este captulo establece la plataforma para nuestro es-
tudio de la psicologa anormal. En l definimos trminos
clave, describimos la clase de problemas que requieren
atencin clnica y mostramos la forma en que la inves-
tigacin puede profundizar en el conocimiento de las
causas de las dificultades psicolgicas y proporcionar
las claves para un tratamiento efectivo. Tambin damos
un vistazo al historial de esfuerzos realizados para com-
prender las razones por las cuales surgen las dificultades
de salud mental y qu puede hacerse.

B
ob Cates se haba sentido tenso, ansioso y preocupa-
do la mayor parte del tiempo durante toda su estan-
cia en la importante universidad en la que estudiaba.
Las cosas por hacer parecan demasiadas. Sin embargo,
en su ltimo ao, a pesar del hecho de que normalmen- Figura 1-1 Buford O. Furrow en el complejo de la Aryan Nation.
te era una persona muy activa, incluso los detalles ms
pequeos parecan requerir de un enorme esfuerzo. Par- pino-estadounidense, en una calle localizada a unos
ticularmente se senta muy presionado ante situaciones cuantos kilmetros del centro comunitario, le pregunt si
como los exmenes, la redaccin de reportes y las expo- poda enviar una carta por l (a lo que el cartero acce-
siciones en clase. di), sac una pistola de su bolsillo y le dispar nueve ve-
Por razones no muy claras, Bob se deprimi cada vez
ces a quemarropa. Ms tarde coment que le haba dis-
ms y comenz a sentir que no poda continuar durante
parado porque no perteneca a la raza blanca y se le
mucho ms tiempo. Sus clases, y la vida en general, pare-
present como una oportunidad. Furrow, que viva en el
can valer cada vez menos la pena. Le costaba trabajo
estado de Washington, lleg a Los ngeles con un arsenal
concentrarse en las tareas escolares y permaneca sen-
tado durante horas en su dormitorio, algunas veces con- que inclua una ametralladora, un rifle de alto poder y gra-
templando slo el entorno. nadas de mano.
Sus amigos se percataron de los cambios que presen- Cmo pueden explicarse estos actos de violencia
taban su conducta y su estado de nimo y comenzaron a aparentemente absurdos? Es probable que nunca pue-
preocuparse. Gracias a que lo animaron, Bob acudi al ser- dan explicarse de manera totalmente satisfactoria, pero
vicio de asesora de la universidad donde particip en va- fueron varios los hechos pertinentes que surgieron en el
rias sesiones con un consejero de la universidad. transcurso de la investigacin. Furrow haba pertenecido
durante varios aos a grupos de la supremaca blanca en
el Noroeste del Pacfico. Le dijo a los oficiales que lo haban
El 10 de agosto de 1999, Buford O. Furrow Jr. de 37 aos, asaltado pensamientos de asesinatos en masa y de suici-
entr a un centro comunitario judo de Los ngeles y dis- dio: Algunas veces siento que puedo perderme y matar
par contra cinco personas, entre ellas tres nios que pa- gente. Tambin pienso que puedo matarme a m mismo.
saban un da de campo. Escap del lugar y poco des-
Furrow tom en una ocasin un curso de combate mano
pus hiri fatalmente a un cartero. Para eludir a la polica
a mano en el complejo Aryan Nation (una organizacin
Furrow tom un taxi, hizo un recorrido de 275 millas por to-
de supremaca blanca) en Idaho (ver la figura 1-1). Un
do el desierto y pag $800 dlares. Al da siguiente entr
informante lo describi como una persona de tempera-
desarmado a la oficina del FBI en Las Vegas y admiti ser
la persona que haba realizado los disparos. Declar ha- mento violento y deseoso de tener todo bajo control. Sin
ber hecho fuego en el centro comunitario debido a que embargo, algunas personas que tuvieron contacto con l
estaba preocupado por la prdida progresiva de la raza hicieron comentarios favorables sobre su persona. Un an-
blanca y deseaba enviar un mensaje a los habitantes de tiguo patrn coment: Nunca falt a su trabajo, lo reali-
Estados Unidos mediante el asesinato de judos. Aparente- z de manera satisfactoria y hasta donde s nunca se vio
mente se encontr por casualidad con el cartero, un fili- involucrado en problema alguno.
4 CAPTULO 1 Introduccin

Un ao antes de los disparos en Los ngeles, Furrow haba aprendido a luchar por el xito. Lo que pareca ocurrir en la
trat de apualar a una mujer en un centro psiquitrico en universidad (muchos hechos distaban en gran medida de estar cla-
las afueras de Seattle. Haba llegado al lugar aparentan- ros) era que por vez primera comenz a cuestionarse los valores en
do estar borracho y buscando ser admitido. Cuando los los que basaba su necesidad de logros.
trabajadores del hospital trataron de quitarle las llaves del A medida que la terapia de Bob avanzaba, se dio cuenta de
auto, amenaz con apualar a uno de ellos. Purg 165 que, sutilmente, sus padres lo haban modelado para convertirlo
das de crcel por intento de asalto. El personal de la pri- en un productor. Durante su primer ao, Bob comenz a sentir que
sin evalu su estado mental muchas veces durante ese nunca podra lograr todo lo que sus padres deseaban de l. Este pen-
periodo. En retrospectiva, es fcil concluir que los exper-
samiento ejerca un efecto molesto y depresivo sobre su persona. El
futuro pareca carente de esperanzas y se senta imposibilitado para ha-
tos dejaron que un hombre muy peligroso se les escurrie-
cer algo al respecto. Despus de varias sesiones de terapia, Bob admi-
ra de las manos. La familia de Furrow no pudo hospitali-
ti que tena pensamientos suicidas, aunque nunca haba considera-
zarlo porque en el estado de Washington la ley no permite
do seriamente acabar con su vida.
que los familiares de personas mayores de 13 aos puedan La mayor parte de las sesiones de terapia de Bob se enfocaron
internar a una persona en una institucin de salud mental en hablar sobre la presin que sus padres ejercan sobre l para con-
sin contar con su consentimiento expreso. Furrow acudi vertirlo en una persona que obtuviera grandes logros y la forma en
al Hospital de Fairfax debido a sentimientos de depresin que se senta ante tal presin. Bob mostr mejora clnica despus
e impulsos suicidas. Los registros muestran que en cierto de algunos meses (se sinti menos deprimido, mostr mayor ener-
momento se le administraron medicamentos antidepresi- ga y pareca disfrutar ms de la vida). La serie de sesiones de tera-
vos y que pareci mejorar sustancialmente, incluso hasta pia terminaron porque finaliz el ao escolar y Bob obtuvo un tra-
llegar a la normalidad. Sin embargo, no siempre tom los bajo de verano en otra ciudad, pero adems porque el limitado
medicamentos prescritos. presupuesto de los servicios de consejera slo permita una terapia
breve para cada paciente. Aunque complacida por la mejora que
mostraba su paciente, la terapeuta pens que el estado de nimo de-
presivo que manifestaba Bob poda estar relacionado con la inte-
raccin de mltiples factores ms que simplemente con cuestiones
de presin familiar. Cuando se le pidi que comentara acerca de la
clase de interaccin que tena en mente, esto fue lo que dijo:

El campo del comportamiento Espero que Bob haya salido de su depresin y que sta nunca regrese.
anormal Sin embargo, s que la depresin suele ser recurrente, quiz debido a una
tendencia gentica hacia ella. Tambin me preocupa que Bob pueda ser
Bob Cates y Buford Furrow, ambos personas aquejadas por la preo- vulnerable a otros tipos de presiones, por ejemplo, de un jefe o una es-
cupacin, son completamente diferentes. Ilustran la amplia gama posa. La vulnerabilidad puede provenir tambin de conflictos incons-
de problemas que enfrentan los profesionales de la salud mental. cientes no resueltos, percepciones incorrectas acerca de cmo funciona
Qu tan anormal es Bob Cates? Aunque no contamos con el mundo, malos hbitos y diversas presiones provenientes de la cultura
ninguna base que nos lleve a concluir que Bob est loco no ca- (no slo de la presin de los padres para ser productivo). S que suena
be duda que ha enfrentado serios problemas para adaptarse a la un poco vago, pero deseara que Bob estuviera ms en contacto consi-
universidad. La informacin con que se cuenta no muestra cul es go mismo y conociera lo que desea de la vida. Basada en mi experien-
la presin real ejercida por sus padres durante ese periodo. Sus pen- cia clnica, s que los problemas que las personas tienen en sus vidas
samientos suicidas y el hecho de que pasara largas horas sentado en su son mucho ms complicados de lo que sucede cuando aparece una mo-
habitacin nos conducen a pensar que las dificultades de adapta- lesta comezn tras estar en contacto con una hiedra venenosa. En nues-
cin que enfrentaba eran mucho ms serias de las que presentan los tra vida personal, estamos expuestos a muchas cosas, algunas nos son
estudiantes en general. de utilidad, otras nos crean problemas. No s si volver a ver a Bob. Es-
Las dificultades de Bob Cates eran totalmente diferentes de las pero que s. Me gustara saber cmo transcurre su vida.
de Buford Furrow. Mientras que Cates no lastim a nadie, Furrow
atac de forma violenta a otras personas y tuvo una reaccin negati- La trgica historia de Buford Furrow da pie a muchas pregun-
va hacia ciertos grupos raciales y tnicos. Mientras que Cates desea- tas. Sus actos violentos fueron producto de una perturbacin men-
ba en forma ferviente cambiar importantes aspectos de su vida y bus- tal o surgieron de creencias y actitudes que la mayor parte de no-
caba ayuda afanosamente, Furrow pareca ambivalente acerca de sotros consideramos como aborrecibles y fanticas? Qu hace, y
obtener y hacer uso de la ayuda profesional. Sin embargo, compartie- qu debe hacer, la sociedad con personas como l? Debera haber
ron una caracterstica: sentimientos de depresin. permanecido en una institucin de salud mental en el estado de
El problema de Bob Cates form parte de un patrn a largo Washington en lugar de purgar varios meses de prisin por asalto?
plazo, pero estaba relacionado tambin con situaciones que se le Resulta totalmente claro que se trata de una persona peligrosa pa-
presentaban en su vida diaria. Sus padres siempre hicieron hinca- ra s mismo y para los dems. Alvin F. Poussaint, psiquiatra de la
pi en la importancia del arduo trabajo y de los logros. Sus exce- Universidad de Harvard, piensa que quienes creen que las perso-
lentes calificaciones en la preparatoria muestran hasta qu punto nas que no son de raza blanca y los judos son responsables de los
CAPTULO 1 Introduccin 5

problemas del mundo y por ende deben ser eliminados, son ilusos. namiento normal y a una vida relativamente libre de ansiedad es
Poussaint afirma que los actos violentos de Buford Furrow y de las mayor cuando se puede identificar la causa del problema a diferen-
personas que caen en el fanatismo racial y que cometen crmenes cia de cuando ste es un misterio.
de odio, demuestran que sufren de trastornos mentales. (New York A medida que se exploren diferentes tipos de conducta anor-
Times, 26 de agosto de 1999, p. A21). En contraste, Ron Sims, al- mal, se tratar de identificar factores relevantes cuya interaccin
calde del condado de King, afirm: El problema al que me enfren- produce problemas que requieren de atencin clnica. Debido a
to es que las personas tratan de hacer parecer el caso como si se que la meta no es slo describir la conducta anormal, sino enten-
tratara de locura por parte de este hombre. Lo que hizo slo puede der sus causas, se revisarn los marcos tericos dentro de los cuales
considerarse como un acto cobarde, repulsivo y totalmente irra- se han conceptualizado los ejemplos de fracaso humano, incom-
cional. La enfermedad mental no fue la causa. El odio fue la razn. petencia e infelicidad. Al mismo tiempo se expondr la investiga-
Este hombre proviene de una cultura de odio. (New York Times, cin bsica relacionada con las conductas anormales. Esta revisin
14 de agosto de 1999, p. A8). de la teora existente y la investigacin proporcionar un marco ge-
Esta diferencia de opinin se relaciona con diferentes pregun- neral dentro del cual se podrn interpretar la gran variedad de pro-
tas que se encuentran en el centro de la psicologa anormal. Si hay blemas humanos que encuentran su expresin en las conductas
una lnea que divide a la normalidad de la anormalidad, cmo po- anormales. Este marco hace hincapi en los papeles que juegan el
demos decidir el momento en que se ha cruzado? Muchas personas estrs, la vulnerabilidad personal y la resiliencia. La manera en que
que padecen problemas mentales serios funcionan cuando menos se enfrentan los problemas depende de la cantidad de tensin que se
de forma mnimamente adecuada en ciertos aspectos de sus vidas. experimenta de estrs, junto con las limitaciones y la capacidad
Otras, que parecen normales, tienen una idiosincrasia fastidiosa o de retomar las riendas bajo presin.
molesta. Cules son las responsabilidades de los servicios de salud Los trastornos mentales, como cualquier cosa fuera de lo nor-
mental ante los que buscan su ayuda? Esta pregunta no siempre mal, hacen sentir incmodas, e incluso un poco atemorizadas, a
tiene respuesta. Por ejemplo, Buford Furrow busc ayuda en el Hos- las personas. Cualquier persona que padece un trastorno mental
pital de Fairfax pero cre tambin obstculos para los trabajadores no debe ser vista como malvada, sino simplemente como alguien
cuando los amenaz con daarlos fsicamente. Aunque algunos de diferente. La psicologa anormal es el rea de la psicologa que se
los problemas psicolgicos no se encuentran claramente en el m- enfoca en la conducta desadaptada junto con sus causas, conse-
bito de la normalidad (por ejemplo, la incapacidad para sostener cuencias y tratamiento. Esta disciplina esta relacionada con la for-
cuando menos relaciones mnimas con otras personas, o sufrir de ma en que se siente ser diferente y el comportamiento de la socie-
alucinaciones o ideas delirantes), no siempre resulta sencillo deter- dad hacia las personas que considera diferentes, adems de los
minar entre lo normal y lo anormal. Identificar a las personas aque- significados ligados a ello. El espectro de disparidades es tan amplio
jadas mentalmente y ayudarlas requiere de juicios por parte de mu- que abarca desde los engaos que desafan la realidad hasta la de-
chas personas y de agencias comunitarias. La investigacin bilitacin severa frente a las preocupaciones y las excentricidades
referente a estos juicios, la prevencin y el tratamiento del estado que sera mejor no tener pero que tampoco interfieren significati-
clnico y las causas de desajustes sociales y personales son muy im- vamente en la vida diaria. Este espectro incluye problemas rela-
portantes. La mayor parte de los avances que se han logrado hasta cionados con las capacidades para 1) pensar de forma lgica y racio-
ahora en la conceptualizacin y el tratamiento de enfermedades nal, 2) enfrentar de manera efectiva el estrs y los desafos que se
mentales proviene del dominio de la investigacin. La investiga- presentan en diferentes situaciones y a lo largo de la vida, y 3) de-
cin actual parece establecer las direcciones de la psicologa anor- mostrar estabilidad emocional y crecimiento. Cuando la salud men-
mal en el futuro. tal se deteriora, pueden surgir problemas en diferentes reas, entre
ellos, los siguientes:

Baja autoestima (No soy bueno)


Qu es la psicologa anormal?
Distorsin de la realidad (Todos estn en mi contra)
Trminos como conducta anormal y enfermedad mental com-
Menor competencia (por ejemplo, social y laboral)
prenden una amplia variedad de problemas que van desde los que
son privados en el sentido de que el resto de las personas puede no Ansiedad (Me siento tenso todo el tiempo)
percibir que alguien sufre de ansiedad, hasta tragedias pblicas como Depresin (La vida no vale la pena)
la personificada por Buford Furrow. Algunos sntomas que pare-
Ira (Me enfurezco veinte veces al da)
can relativamente ligeros pueden, sin embargo, tener importantes
consecuencias. Por ejemplo, la depresin ligera experimentada du- Reactividad fisiolgica intensificada (por ejemplo, taquicardia
rante un largo periodo puede estar relacionada con trastornos fsi- e hipertensin)
cos, bajo rendimiento escolar, incapacidad para conservar un em-
pleo, dificultad para entablar y conservar amistades, problemas La mayora de las personas que tienen problemas de salud men-
maritales, conductas inadecuadas como padre de familia e incapa- tal hacen mencin de la ansiedad que experimentan. Existe una
cidad general para adaptarse a la sociedad. En el cuadro 1-1 se amplia variedad de fuentes de estrs y de la forma en que se expre-
muestra una amplia gama de experiencias con que las personas res- san. Algunas veces la angustia es provocada por una situacin de
ponden a estmulos externos identificables o a procesos descono- vida fcilmente identificable (por ejemplo, la prdida de un em-
cidos dentro de ellos mismos. La probabilidad de regresar al funcio- pleo), mientras que en otros casos la fuente parece estar ms den-
6 CAPTULO 1 Introduccin

R E L AT O S P E R S O N A L E S CUADRO 11

Las personas con enfermedades mentales requieren comprensin

A bby: soy director de un programa de re-


habilitacin para enfermos mentales
crnicos. Algunas veces me he dado cuen-
3. Denos oportunidad de trabajar. Tanto
Abraham Lincoln como Winston Chur-
chill sufrieron enfermedades mentales y tu-
Abby, con la ayuda de los medicamentos
recientes y las intervenciones de la psicote-
rapia, el tratamiento de las enfermedades
ta de que usted publica cartas que tratan so- vieron dos de los trabajos ms importantes mentales ha avanzado a pasos agigantados en
bre los estereotipos y las actitudes negativas de la historia. Muchos de nosotros somos los ltimos diez aos. Desafortunadamente,
que muchas veces presenta la sociedad hacia inteligentes y deseamos la oportunidad de los prejuicios en contra de este grupo conti-
ciertos grupos. Me pregunto si podr usted ser miembros productivos de la sociedad. nan siendo uno de los aspectos ms doloro-
redactar una carta similar sobre personas que 4. Por favor, no nos diga que lo nico que sos de la enfermedad.
padecen una enfermedad mental. Uno de los debemos hacer para salir adelante es es-
principales problemas que enfrenta este gru- forzarnos ms. Esto insulta nuestra inteli- Mike Ashworth, Ph.D.,
po se refiere a los prejuicios negativos que la gencia e implica que somos flojos. No hay Arlington, Texas
sociedad tiene en su contra. nada divertido ni positivo en padecer una
Le ped a nuestro grupo de pacientes que enfermedad mental y ninguno de noso- Estimado doctor Ashworth: Ha escrito
nos proporcionara algunas sugerencias sobre tros ha decidido tenerla.
usted una carta muy importante. Existe
la forma en que se debe tratar a una persona 5. Tenga paciencia cuando note que estamos
que padece una enfermedad mental. A con- pasando por un mal momento. Est bien mucha ignorancia y malentendidos acer-
tinuacin, le presento algunas de sus ideas: que nos pregunten si necesitamos ayuda. ca de las enfermedades mentales. Algunas
6. No nos pregunten si ya tomamos nuestra de ellas pueden manejarse eficazmente
1. No nos tenga miedo. A pesar de lo que medicina cuando estamos enojados, tris- con terapia y medicamentos. Otras pue-
ve en la televisin y en las pelculas, los tes o irritables. Estas preguntas nos hacen den curarse completamente. Las personas
estudios han demostrado que la pobla- sentir que no tenemos el derecho de ex- que luchan contra una enfermedad men-
cin con enfermedades mentales no tie- perimentar emociones humanas normales tal tienen suficientes y complicados desa-
ne mayor propensin a la violencia que el sin ser vistos como si estuvisemos pasan- fos que superar sin tener que tratar con
resto de las personas. do por un episodio. los miedos irracionales de los supuesta-
2. Evite, por favor, las palabras estereotpicas 7. Trtenos como tratara a cualquier otra mente normales.
como tocado del cerebro, loco, de- persona. Necesitamos aceptacin, igual
Enfrentmoslo: somos pocos los que no
mente, chiflado, etc. El dolor emocio- que usted. La mayora de nosotros lleva
tenemos alguna mana.
nal que nos inflingen estas deshumaniza- una vida perfectamente normal con su fa-
das palabras nos daa ms que nuestra milia, hijos, empleo y responsabilidades
enfermedad. econmicas. FUENTE: Universal Press Syndicate, 1999.

tro de la persona misma en lugar de provenir del ambiente que lo car lo que da origen a ello lo que los desencadena, as como
rodea. Adems de la variedad de fuentes, hay tambin diversidad lo que hace que persistan. En el caso de Nancy Raine, lo que de-
en cuanto a la forma en que se expresa la angustia. La fuente de an- sencaden su angustia fue claramente el hecho de haber sido vio-
gustia de Bob Cates es poco clara. Sin importar cul sea la fuente, lada unos aos atrs. Menos clara es la razn de su continua respues-
Bob experimenta su angustia internamente, por ejemplo, se depri- ta emocional a esa experiencia.
me y tiene dificultad para concentrarse. La fuente de la angustia de S cmo marcar mi cumpleaos, mi aniversario de bodas, incluso el
Buford Furrow tambin resulta poco clara, pero a diferencia de Bob aniversario de la muerte de mi hermano. Pero, el da que me violaron?
Cates, su expresin explot al exterior en vez de canalizarse hacia Cmo puedo observar el paso de otro ao?... Nunca podr volver a ser
el interior. esa mujer que cerraba la puerta y se senta segura. Mi esposo, mi ma-
Independientemente de su fuerza y naturaleza, los problemas de dre, mis amigos, continan sufriendo su propio sentimiento de impo-
salud mental demandan mucho de las personas que los experimentan tencia cuando tratan de imaginar el contenido de mi memoria. Mi padre,
y las comunidades deben tratar con ellos de alguna manera. Cmo que pas su vida dedicado a aplicar la ley, abandona el lugar si surge el
se comparan estas demandas con las que imponen las enfermedades tema de la violacin en general, o de mi violacin en particular. Por qu
fsicas? Los problemas de salud mental representan ms de la mitad recordarles? Y atreverse a recordarme, cuando ellos desean secretamen-
de las enfermedades discapacitantes que afligen a las personas alrede- te que yo, al fin, lo supere.
dor del mundo (Murray y Lpez, 1996). Las diez principales causas de En este aniversario, ms o menos segura bajo la proteccin de la
discapacidad en el mundo incluyen la esquizofrenia, los trastornos rutina diaria, comenc a recordar. En el primer aniversario, me di cuen-
del estado de nimo (depresin y mana) y el alcoholismo, junto con ta de que deba dejar de hablar acerca de lo que me sucedi porque la gen-
la tuberculosis y la anemia por deficiencia de hierro. te que me quera no soportaba escucharlo. En el segundo, fing haberlo
superado. En el tercero, hice de cuenta que no haba sucedido. En el
Activadores de los problemas cuarto, me somet a un tratamiento para el sndrome de estrs postrau-
mtico. En el quinto, me convenc de que el tratamiento no funcionaba
de salud mental y dese secretamente tener las agallas para matarme. En el sexto, duran-
Nuestros obstculos para comprender y tratar los problemas de la te una comida, le cont a una mujer que apenas conoca que nuestra co-
enfermedad mental son una dificultad frecuente para poder expli- mida coincida con el aniversario de mi violacin. Habl de una forma
CAPTULO 1 Introduccin 7

tan realista que sent miedo de que tomara su portafolio y recordara de externos (como la ira de Jerry Calabrese o la psicosis de Billy Hen-
pronto que tena cita con el dentista. (Raine, 1994, p. 34) derson) son barreras para el cambio hasta que son comprendidas.
En el caso de Jerry Calabrese pareca, igual que Buford Furrow,
ser un externalizador de ira pero que no alcanzaba proporciones ca- El estigma de la conducta anormal
tastrficas. Al igual que Bob Cates, Jerry Calabrese busc ayuda en
La palabra estigma se refera originalmente a la marca que se po-
un centro de consejera estudiantil pero, como indica su historia
na a los esclavos griegos para separarlos de los hombres libres. El
personal, sus dificultades son muy diferentes de las de Bob Cates. uso comn que se le da en nuestros das es de deshonra o defecto. La
He asistido al centro de consejera estudiantil una vez a la semana du- estigmatizacin puede ser externa (discriminacin, prejuicio), in-
rante los pasados dos meses. La razn por la que fui es que no poda con- terna (autoestigmatizacin) o, con frecuencia, cierta combinacin
tinuar enfurecindome con tanta frecuencia. Justo antes de mi primera de ambas. Saber que uno ha sido etiquetado como mentalmente en-
visita al centro, me enoj tanto por las estpidas preguntas del examen fermo puede dar como resultado una estigmatizacin tanto inter-
de psicologa del profesor Harris que tuve ganas de golpearlo. Y no fue na como externa. En respuesta a la estigmatizacin de la sociedad,
la primera vez, pues desde que recuerdo he tenido una mecha muy cor- las personas con trastornos mentales pueden internalizar actitudes
ta. Me doy cuenta ahora de que no soy nada tolerante ante los errores pblicas y sentirse tan avergonzados o apenados que muchas veces
de los dems y lo que considero una falta de consideracin. Mi ira me ocultan los sntomas y evitan buscar tratamiento. El estigma dis-
llev a peleas y rompimiento de relaciones. Ya haba tenido suficiente. minuye tambin su acceso a recursos y oportunidades (como vi-
vienda o empleo). Conduce a una menor autoestima e incrementa
Jerry ve sus fuentes de angustia como externas (el examen del el aislamiento y la desesperanza, adems de que retrasa la recupe-
profesor Harris) y dirige su ira hacia fuera (deseando golpear al pro- racin. Joan Houghton se recuper de una enfermedad mental que
fesor). Sin embargo, como resultado de la psicoterapia, Jerry ha requiri de hospitalizacin y record algunas de sus necesidades y
empezado a darse cuenta de que su ira forma parte de l y no es s- experiencias de estigmatizacin.
lo una reaccin a la provocacin.
Billy Henderson es diferente de Bob Cates, Buford Furrow, Mi recuperacin de la enfermedad mental y su periodo posterior impli-
Nancy Raine y Jerry Calabrese debido a que lo que est pasando en caron una lucha contra mi propio cuerpo, que pareca haberse quedado
su interior es tan confuso que solamente uno puede imaginar las sin energa y estima contra una sociedad que pareca renuente a acep-
fuentes de su angustia. En la actualidad Billy vive en la comunidad tarme. Pareca que mis mayores necesidades ser querida, deseada,
pero ha estado internado en hospitales mentales en tres ocasiones. valorada eran exactamente las necesidades que los dems no podan
Respondi a la pregunta Me puede platicar sobre usted? de tal cubrirme. Algunas veces, se senta como si tratara de nadar contra la
forma que nos dej confundidos y preocupados acerca de su capa- marea... Un domingo fui sola a la iglesia despus de haber faltado du-
cidad para funcionar: rante varias semanas. El ministro (que conoca mi historia, fe y fuerte
creencia en Dios) comenz su sermn con referencia al demonio. l di-
Mis manos se sienten paralizadas y me siento bajo un estrs incontro- jo, Si alguna vez quieres convencerte de la existencia del demonio, de-
lable. Voy a hacer algo. Creo en el libre albedro de la Proteccin y De- bes visitar una institucin de salud mental. Para ilustrar su punto,
describi a personas que han perdido el control de sus funciones corpo-
fensa de los Funcionarios de Inteligencia Militar (PDFIM). El secretario
rales, que gritaban obscenidades. Dej la iglesia al terminar el sermn,
del Departamento de Criminales Insubordinados (DCI) est confundi-
conduje a casa jurndome nunca regresar a esa iglesia mientras ese mi-
do acerca del Comit de Investigacin Gentica (CIG) y necesita ser rea-
nistro predicara en el plpito. En casa, sin embargo, comenc a reem-
sumido y redirigido. Adems, el engao de la cascarilla de avena tiene
plazar mi ira con duda. Quizs entend mal.
que analizarse y publicitarse. Me siento muy preocupado por estas cues-
El ministro acept la invitacin que le hice para que visitara mi ca-
tiones y por otras ms sencillas, entre los que podemos mencionar: sa para conversar acerca de su filosofa sobre los enfermos y las enfer-
medades mentales. Su visita fue nuestro ltimo encuentro. No slo vea
Instituciones mentales que funcionan mediante la negacin de la la maldad en la enfermedad mental sino que adopt una actitud impla-
personalidad de sus vctimas. cable hacia los que tenan la desgracia de residir en hospitales mentales.
El amor debe retirarse del mal para tomar su devenir. (Houghton, 1980, pp. 8,10)

Las personas sufren como mrtires pblicos para la existencia de El estigma asociado con la enfermedad mental puede expre-
amores que amenazan el poder (poder es la capacidad de maltratar sarse en forma directa, como cuando las personas rechazan rotun-
a las personas con impunidad). damente a las que se comportan de forma anormal, o indirecta, co-
mo cuando los que alguna vez fueron pacientes mentales imaginan
Se requiere de un nuevo grupo de apoyo para personas que tienen en el rechazo a pesar de que no han sido rechazados por nadie. En el
comn cosas que fueron, pero no son (por ejemplo, vctimas de la te- curso de la socializacin, todos desarrollamos ideas acerca de la for-
rapia con choques elctricos). ma en que se trata y se ve a los pacientes mentales. Si nosotros
mismos no somos pacientes mentales, estas creencias pueden care-
Ser capaz de identificar los activadores externos (como la vio- cer relativamente de importancia y ser aplicables slo a las perso-
lacin que sufri Nancy Raine) ayuda a los mdicos a explicar y tra- nas que se encuentran en los mrgenes de nuestras vidas. Sin em-
tar los problemas de salud mental. Sin embargo, los activadores bargo, para los que se convierten en pacientes, las creencias se
8 CAPTULO 1 Introduccin

vuelven personalmente relevantes. Si ellos piensan que las perso-


nas devalan y discriminan a los pacientes mentales, se sentirn
amenazados. Pueden mantener en secreto sus preocupaciones o es-
capar de cualquier situacin social donde puedan ser rechazados. El
ostracismo social resultante, la incertidumbre y la experimenta-
cin afectan su desarrollo laboral, sus relaciones con los dems y
la opinin que tienen de s mismos.
Un desafo para el campo de la psicologa anormal es corre-
gir los conceptos pblicos errneos que se tienen acerca de la na-
turaleza de la conducta anormal. Muchas personas atribuyen err-
neamente la conducta anormal a la debilidad emocional o a un
mal hereditario (Heatherton, et al., 2000). Aunque estos tipos de
atribuciones pueden resultar apropiadas en ciertos casos, no son
exactas universalmente por ningn motivo. Como muestra el cua-
Para poder ser libre, tuve que realizar ciertos ajustes.
dro 1-1, las personas preocupadas necesitan compasin, no prejui-
cios o culpas. El estigma que envuelve a los afectados psicolgica-
Figura 1-2 La forma en que las personas y los peces responden a los
mente muchas veces les impide buscar ayuda. cambios en el ambiente y las circunstancias, implica un proceso de adaptacin.
Un ejemplo de un programa efectivo que reduce el estigma
FUENTE: The New York Collection 2002 Sam Gross de cartoonbank.com. Todos los
que muchas veces se asocia con los problemas psicolgicos, es el ins- derechos reservados.
tituido por la Fuerza Area de los Estados Unidos, que ha reduci-
do a la mitad el nmero de suicidios entre su personal. El progra- miento refinado, habilidades superiores para resolver los proble-
ma involucra a funcionarios motivadores, miembros enlistados y sus mas, relaciones sociales intrincadas y complejos procesos de co-
familias para obtener ayuda en el momento en que se presente la municacin, los cuales afectan la conducta y su interpretacin. La
primera seal de un problema y dar a conocer al personal relacio- idea de que un fracaso en la adaptacin puede afectar la supervi-
nado con la salud cules son los factores de riesgo y los recursos de vencia de las especies tiene algo de verdad; los sentimientos de fra-
intervencin. El efecto total de este esfuerzo ha sido reducir el es- caso de la persona pueden daar sus relaciones sociales y la pobla-
tigma y desacreditar la idea de que la bsqueda de ayuda afectar cin de seres humanos se puede ver muy afectada por el hecho de
el desarrollo de su carrera (Rabasca, 1999). que las personas no se casen ni tengan hijos. Por otra parte, muchos
individuos con ciertos tipos de inadecuaciones, quienes probable-
Conducta adaptada e inadaptada mente sean incapaces de valerse por s mismos en una economa de
subsistencia, pueden sobrevivir y reproducirse en el mundo mo-
La gran mayora de las conductas que estudia la psicologa anormal derno debido a instituciones sociales como los programas de bien-
se relaciona con las fallas e inadecuaciones del hombre. Estos erro- estar, de seguridad social y de seguros para la salud. La forma en
res en la vida se deben sobre todo a fallas en la adaptacin. La que se vive y los sentimientos respecto de cada forma de vivir son
adaptacin comprende, por un lado, el equilibrio entre lo que la factores muy importantes en la adaptacin humana. Para los auto-
gente hace y lo que desea hacer y, por otro lado, lo que el ambien- res de este libro, el trmino adaptacin se refiere a la capacidad o
te (la comunidad) requiere. incapacidad que tienen las personas para modificar su conducta en
La adaptacin es un proceso dinmico. Cada persona respon- respuesta de los requerimientos del ambiente en constante cam-
de a su ambiente y a los cambios que ocurren en ste (ver la figura bio. Por lo tanto, esta obra se enfoca sobre todo en las adaptacio-
1-2). Qu tan bien se adapten depende de dos factores: las caracte- nes personales y sociales de los individuos.
rsticas personales (habilidades, actitudes, condicin fsica) y la na-
turaleza de las situaciones que deben enfrentar (por ejemplo, con- Comparacin entre la conducta desadaptada y la
flicto familiar o desastre natural). Estos dos factores conjuntamente desviada Toda conducta desadaptada es una conducta des-
determinan si la persona sobrevive, si est alegre y prospera o si se viada; sin embargo, la conducta desviada o poco comn no necesa-
derrumba. Debido a que nada permanece igual durante mucho tiem- riamente es inadaptada. Esto se puede observar en el caso de Albert
po ni las personas, ni el ambiente, la adaptacin se debe rea- Einstein. A los 12 aos, Einstein decidi dedicar su vida a resol-
lizar de manera continua. El ndice de cambio extremadamente r- ver el enigma del gran mundo. Al principio de su vida profesional,
pido en el mundo moderno presiona de forma especial la capacidad mientras trabajaba como revisor de una oficina de patentes, elabo-
de adaptacin de los individuos. Adems, la adaptacin exitosa a un r cinco documentos que ms tarde cambiaron nuestra perspecti-
conjunto de condiciones no garantiza la adaptacin exitosa a otras. va del universo. A pesar de que el reconocimiento pblico de la
A diferencia de otros seres vivos, los xitos y fracasos de adap- importancia de la teora de Einstein se encontraba a muchos aos
tacin de los seres humanos no se pueden medir en trminos de la de distancia, su capacidad para pensar sobre las propiedades de la
supervivencia y reproduccin de las especies. Para la mayora de las materia en forma completamente nueva, empez casi desde ese mo-
personas en el mundo moderno, las preocupaciones por la calidad mento a tener influencia en el pensamiento de los fsicos. Por el
de vida y el nivel de felicidad sobrepasan por mucho a la necesi- contrario, otras clases de conductas desviadas, como usar corbatas
dad de satisfacer los requerimientos biolgicos. Los seres humanos de colores muy llamativos, rehusarse a viajar en avin, beber 10 ta-
han desarrollado formas sutiles de lenguaje, un nivel de pensa- zas de caf al da y la necesidad de leer en la cama dos horas antes
CAPTULO 1 Introduccin 9

RESILIENCIA Y VULNERABILIDAD CUADRO 12

Adolph Wlfli
1899 su estado mental comenz a mejorar.
L a vida y creaciones artsticas de Adolph
Wlfli demuestran los mltiples aspec-
tos de la vida humana y su potencial, y la
En esta poca comenz a dibujar. Durante el
resto de su vida continu pintando y dibu-
cerlo, nos permiti tener una visin de su
proceso creativo as como de su trastorno
psicolgico. Las creaciones de Wlfli no s-
entremezcla de las conductas adaptadas y de- jando y se interes cada vez ms en la msi- lo fueron ejemplos de lo que podra denomi-
sadaptadas durante el transcurso de la vida. ca y las matemticas. Debido a sus diversos narse como arte psictico. Influyeron en
Vulnerabilidades, probablemente originadas intereses y habilidades, cre 25,000 pginas el pensamiento de otros artistas y se incluye-
en parte por desafortunadas experiencias de de libros ricamente ilustrados en los que in- ron en museos y colecciones de arte de todo
la niez, y la resiliencia, reflejada en la capa- vent una nueva historia de su infancia y un el mundo. En el 2003, se present una de las
cidad de afrontar con creatividad un largo glorioso futuro con su propia mitologa per- exhibiciones ms importantes de su arte en
periodo de institucionalizacin, que parecen sonal. Escribi muchos poemas y composi- el American Folk Art Museum, de Nueva
acompaar la vida de este hombre. ciones musicales y dibuj muchas ilustracio- York, junto con una serie de conciertos y
Adolph Wlfli naci en 1864 y creci en nes. Su mayor logro fue crear su arte dentro conferencias en las que se ejecutaron sus
Berna, Suiza, en un medio de pobreza extre- del dominio de su pensamiento y vida anor- composiciones y se comentaron sus escritos.
ma. Su padre abandon a la familia cuando mal. A travs de la intensin pictrica y li- Se ha escrito una enorme cantidad de libros
Adolph tena cinco aos de edad y l y su teraria de su arte, pudo expresar aspectos de y artculos acerca de Wlfli y su obra (Mac
madre, Anna, se vieron obligados a regresar su vida mental y de su experiencia y, al ha- Gregor, 1989; Spoerri y Bauman, 2003).
a su pueblo natal como protegidos de la co-
munidad. Los dos fueron enviados a traba-
jar a diferentes granjas a cambio de comida
y alojamiento. Cuando Anna muri en
1873, Adolph continu con la miserable vi-
da de trabajo para diferentes familias de
granjeros, algunos de los cuales se comporta-
ban de forma abusiva y negligente. A pesar
de ello, sus resultados escolares eran exce-
lentes y termin la educacin formal cuan-
do tena 15 aos de edad. De 1880 a 1895,
Wlfli trabaj como jornalero ambulante y
como milusos. En 1882 se enamor de la hi-
ja de un granjero vecino, pero sus padres se
opusieron al matrimonio porque queran que
se desposara con alguien de mayor prestigio
y riqueza. La prdida lo persigui por el res-
to de sus das. Gradualmente su existencia
se volvi cada vez ms solitaria.
Al cumplir los 26 aos, realiz tres in-
(a) (b)
tentos fallidos y torpes de molestar a jve-
nes. Debido a esto fue encarcelado y, en Figura 1-3 (a) Adolph Wlfli, a la edad de 62 aos. Sostiene una trompeta al mismo tiempo
1895, fue internado en el Asilo Mental de que observa parte de sus obras de arte ya terminadas. (b) Dibujo de Wlfli. The Herdsman-Rose
Waldau, en Berna. Se le diagnostic esqui- of Australia aparece en su primer libro, una serie de secciones encuadernadas por separado
denominadas Desde la cuna hasta la tumba. Wlfli lo cre usando hojas de peridico dobladas a la
zofrenia y se le declar como mentalmente
mitad. El libro, que contiene 2970 pginas de texto manuscrito y 752 dibujos realizados con lpices
incompetente. Wlfli tena entonces 31 de colores, cuenta una versin idealizada de la historia de su vida imaginada de manera documental.
aos de edad y permaneci en la institucin
hasta su muerte, 35 aos despus. FUENTE: (a) Adolph Wlfli (1864-1930) con trompeta de papel. Fundacin Adolph Wlfli, Museo de Bellas
Artes de Berna, Suiza. (b) Adolph Wlfli (1864-1930) The Herdsman-Rose of Australia 1911, Bleistift u.
Durante su primer ao en Waldau, Wl- Farbstift (lpiz en colores) 49.9 x 37.5 cm. A9243-58 Fundacin Adolph Wlfli, Museo de Bellas Artes de
fli fue un paciente violento y nervioso. En Berna, Suiza.

de dormir no son tan productivas como el comportamiento de Eins- interesan en especial en la conducta que no slo es diferente o des-
tein y pueden parecer raras o molestas. Las personas que actan de viada, sino que adems representa un motivo de preocupacin para
esta manera no necesitan de grandes esfuerzos de rehabilitacin el individuo, su familia y amigos o la sociedad. Esto significa, por
para llevar una vida feliz y productiva. ejemplo, que los estudiosos de la conducta desadaptada prestan
Describir la conducta como inadaptada implica que existe un ms atencin a las personas que tienen un CI bajo que a las que lo
problema; tambin sugiere que ya sea la vulnerabilidad del indivi- tienen muy alto o a las personas que no son felices que a quienes
duo, su incapacidad para el afrontamiento o el estrs excepcional lo son en demasa.
en el ambiente son lo que han provocado los problemas para vivir Existen muchas causas de la inadaptacin. En algunos casos
(ver el cuadro 1-2). Los estudiosos de la conducta desadaptada se por ejemplo, en ciertas formas de dao cerebral, se descubre una
10 CAPTULO 1 Introduccin

causa orgnica. Existen todava otros casos en que juega un papel de- la terapia por lo general comprende el exorcismo, esto es, expul-
cisivo una combinacin de estos factores aunada a un evento estre- sar el demonio que vive dentro del individuo por medio de la ma-
sante, como la muerte de un ser querido o el nacimiento de un hijo. gia y la oracin. A pesar de que este punto de vista prevalece con
Las inadaptaciones varan desde los temores crnicos que cau- mayor frecuencia en las culturas iletradas, todava se le encuentra
san problemas pero no representan ningn impedimento hasta la en sociedades industrializadas y, por lo general, aparecen, al mismo
distorsin severa de la realidad y la incapacidad para funcionar en tiempo que planteamientos ms modernos. Por ejemplo, muchas
forma independiente. Una persona simplemente puede sentirse in- personas que utilizan los servicios de los curanderos tambin bus-
feliz por su conducta desadaptada o quiz la comunidad se preocupe can la ayuda de los profesionales en el cuidado de la salud. Estos l-
por lo que puede suceder si el individuo no se aleja de la sociedad. timos pueden mejorar la efectividad de la ayuda que ofrecen si
A lo largo de este libro, se describirn distintas clases de conductas comprenden lo que hacen los curanderos y por qu sus pacientes
inadaptadas algunas relacionadas principalmente con defectos los buscan.
biolgicos, otras con problemas de la vida junto con las reaccio- En muchas sociedades, el chamn o curandero es un mago que
nes sociales que provocan. Muchas personas que no reciben un se cree que tiene contacto con fuerzas sobrenaturales, y el medio a
diagnstico formal de padecimiento mental pueden, sin embargo, travs del cual los espritus se comunican con los seres humanos
tener problemas personales que interfieren con entablar o conservar (ver la figura 1-4). Por medio del chamn, una persona afligida
una amistad, encajar en la sociedad y lograr un ptimo desempe- puede conocer qu espritus son los responsables de su problema y
o en los mbitos laboral o escolar. Algunas enfermedades relativa- lo que debe hacer para aplacarlos. Para lograr esto, el chamn con-
mente leves pueden ameritar tratamiento si la atencin clnica duce una sesin espiritista en la cual despliega una intensa excitacin
ayuda a las personas a vivir ms felices y evita que, ms adelante, y con frecuencia imita la conducta anormal que desea curar. Me-
surjan problemas ms serios. diante expresiones msticas, movimientos violentos y la represen-
tacin de sus sueos, el chamn revela los mensajes de los espri-
tus. Con frecuencia, la liberacin de un espritu maligno del cuerpo
Panorama histrico del paciente se expresa con un juego de manos por medio de lo
que parece ser la expulsin real de un objeto, como una piedra, del
de la conducta anormal odo o la boca del paciente. Estos rituales se basan en teoras espe-
En la actualidad, no provoca controversia la idea de que la psico- cficas acerca de las fuerzas sobrenaturales o los poderes malignos
loga anormal est relacionada con causas cientficamente estable- como la causa de la conducta anormal y como base del cambio te-
cidas y con el tratamiento de los trastornos del pensamiento, esta- raputico.
do de nimo y problemas de conducta. Algunos pueden observar Es tentador considerar las creencias en apariencia primitivas so-
que las tcnicas modernas son, con seguridad, ms efectivas, cla- bre las enfermedades mentales como parte de un pasado muerto.
ras y sofisticadas que las utilizadas en otras pocas y preguntarse: Pero el hecho es que, incluso en una sociedad relativamente avan-
por qu no concentrarse en ellas en lugar de quedarse atrapado zada e ilustrada, como la de los Estados Unidos, existe una amplia
en el pasado? El problema con este enfoque es que se pierden variedad de puntos de vista acerca de las causas de los problemas
importantes lazos entre el pasado y el presente. Mucho de lo que personales. El siguiente caso relata las vivencias de un hombre de
parece moderno es consecuencia del pasado, no un rechazo de ello. 33 aos vecino de una zona rural cercana a Little Rock, Arkansas:
En la psicologa anormal, como en otros campos de estudio, existen
algunas ideas completamente nuevas que uno ni se imagina. Una El paciente recientemente haba estado presentando ataques y se mos-
revisin de la historia de la psicologa anormal nos proporciona un traba cada vez ms irritable y aislado de su familia. Fue hospitalizado,
contexto dentro del cual puede comprenderse lo mejor de la dis- y, cuando ya no se le pudo tener a salvo en el servicio de neurologa, fue
ciplina moderna. transferido al pabelln psiquitrico, donde estaba cada vez ms agitado,
Las personas siempre se han preocupado por su bienestar fsi- confundido y casi delirante. Senta un gran temor que se intensificaba
co, sus relaciones sociales y el lugar que ocupan en el universo. cada vez ms de que la gente se acercaba a l y empez a tener alucina-
Han formulado varias preguntas sobre estos aspectos y han desa- ciones. Finalmente se tranquiliz despus de que le administraron 1000 mg
rrollado teoras al respecto. Algunas de estas teoras parecen casi de cloropromacina (un tranquilizante), pero deba permanecer en cama.
universales; se pueden observar en muchas partes del mundo y en Todos los estudios neurolgicos, que incluan un mapeo cerebral, pre-
diversos periodos de la historia humana. Muchas de las ideas ofre- sentaban resultados normales. Despus de dos semanas de hospitaliza-
cidas en el pasado para explicar y tratar la inadaptacin, se han cin el paciente sufri un paro cardiaco y fracasaron todos los esfuerzos
mostrado incorrectas cuando han sido expuestas ante la investiga- para revivirlo. La autopsia no mostr ninguna razn del fallecimiento.
cin cientfica. Tal vez el mayor beneficio de estudiar la historia Despus de que muri, la esposa del paciente dijo a los miembros del
de la psicologa anormal es el descubrimiento de que ciertas teoras de personal que su esposo haba visto a una bicfala, una anciana que la
la conducta desadaptada se han presentado una y otra vez y, ya comunidad consideraba como bruja que hechizaba y curaba a las perso-
sean correctas o incorrectas, reflejan el inters a lo largo del tiem- nas. La viuda afirm que su esposo haba hecho enojar a la bicfala y
po en lo que constituye las diferencias. ella haba provocado su muerte. (Golden, 1977, p.1425)
Una antigua teora que todava se encuentra en la actualidad,
sostiene que la conducta anormal se puede explicar mediante la Un tema recurrente en la historia de la conducta anormal es
operacin de fuerzas sobrenaturales y mgicas, como los espritus la creencia de que los individuos se comportan en forma extraa
malignos o el demonio. En las sociedades que creen en esta teora, porque su cuerpo no funciona de manera correcta. Se cree que es-
CAPTULO 1 Introduccin 11

Figura 1-4 Un chamn unge a un hombre


con agua bendita (para protegerlo de los
espritus malignos) mientras inicia una
peregrinacin.

tas personas tienen un defecto orgnico. La fuente del presente de-


fecto vara de acuerdo con la naturaleza de la anomala, las creen-
cias culturales de la sociedad y, sobre todo en la poca moderna, del
conocimiento cientfico. Uno de los logros de la era moderna es la
slida evidencia de que, no slo pueden relacionarse los procesos
orgnicos con muchos tipos de conducta desadaptada, sino que
tambin, para ciertos tipos de trastornos, la correccin de procesos
biolgicos defectuosos puede dar como resultado un mejor funcio-
namiento biolgico. A diferencia de lo que suceda en el pasado
donde un componente orgnico de conducta desadaptada era con
mucha frecuencia una cuestin de fe, hoy en da la evidencia cien-
tfica es decisiva.
El hallazgo de crneos antiguos, con orificios que no fueron he-
chos por heridas de batallas, ha llevado a que algunos antroplo-
gos conjeturen que, en ocasiones, la conducta anormal se trataba
por medio de un procedimiento que se conoce como trepanacin.
En esta tcnica se utilizaba una herramienta filosa, como una pie- Figura 1-5 La tcnica de la trepanacin consista en realizar un orificio en el
crneo de la persona.
dra, para hacer un orificio en el crneo de dos centmetros de di-
metro aproximadamente (ver la figura 1-5). En los pases del nor-
te de frica y el este del Mediterrneo se han encontrado
evidencias de que la trepanacin se realizaba desde el ao 3000 al chos psicoterapeutas modernos consideran que su labor consiste
2000 a.C. Los estudios de crneos trepanados sugieren que, a me- en ayudar a las personas para que aprendan a pensar de manera
nudo, la operacin no era fatal, logro muy importante dada la di- ms racional sobre s mismas y sus relaciones sociales.
ficultad del procedimiento. Es probable que la trepanacin se rea- Estas tres perspectivas mstica, orgnica y psicolgica, se
lizara para permitir que escaparan los espritus malignos. Sin han repetido a lo largo de la historia de la civilizacin occidental.
embargo, debido a la ausencia de registros escritos y el hecho de que
nuestra nica informacin son los crneos trepanados, debemos El mundo occidental antiguo
ser precavidos al especular acerca de su significado.
Otro planteamiento general de las causas de la conducta anor- Los filsofos de la antigua Grecia fueron los primeros en escribir so-
mal refleja lo que se puede llamar la perspectiva psicolgica. De bre los enfoques psicolgico y orgnico de las desviaciones. En la
acuerdo con este punto de vista, lo inadecuado de la forma en que cspide de su civilizacin, los griegos se concentraron en el anli-
un individuo piensa, siente o percibe el mundo es la causa de los sis racional del mundo natural. Los conceptos de motivacin e in-
trastornos conductuales. De acuerdo con la perspectiva psicolgi- teligencia se encontraban entre los que inventaron en su esfuerzo
ca las personas son potencialmente capaces de analizar su propio por explicar la conducta que observaban en la vida cotidiana. A pe-
pensamiento y modificar su conducta, a la luz de este anlisis. Mu- sar de que tenemos la tendencia de considerar la era moderna co-
12 CAPTULO 1 Introduccin

mo el periodo en el cual los seres humanos han buscado extender mo la piedra angular de la buena vida y la felicidad personal. Cre-
los lmites del entendimiento humano mediante la aplicacin de y en el uso de la investigacin para aumentar el conocimiento; su
la razn, los escritos de los antiguos filsofos griegos constituyen los objetivo era ensear haciendo preguntas en lugar de dar respues-
cimientos de este periodo. La principal diferencia entre los indivi- tas. En la actualidad, este procedimiento, que se conoce como m-
duos de hoy y los griegos de la antigedad es que los primeros tie- todo socrtico, es un instrumento de enseanza muy valioso, as
nen acceso a todo el conocimiento que se acumul durante los l- como un componente del mtodo cientfico.
timos 2000 aos as como a las herramientas del mtodo cientfico. El alumno ms famoso de Scrates, Platn, desarroll el pun-
Incluso en la Grecia antigua, el conocimiento evolucion du- to de vista orgnico. Consider la conducta como un producto de
rante un periodo de varios siglos: en la poca en que Homero es- la totalidad de los procesos psicolgicos. Como muchos autores
cribi La Ilada y La Odisea (alrededor del siglo IX a.C.), la conduc- modernos, Platn crea que la conducta desequilibrada surga de
ta desequilibrada o psictica se interpretaba como una forma de los conflictos entre la emocin y la razn. En contraste con quie-
castigo para los que ofendan a los dioses. (Aquellos que los dio- nes consideraban que la conducta anormal tiene una causa fsica,
ses destruiran, primero los volvan locos.) La terapia se llevaba a hizo hincapi en el poder de las ideas, y lleg a decir que la mente
cabo en un conjunto de templos dedicados a Esculapio, el dios de es la nica realidad de la existencia humana. De acuerdo con Pla-
la salud. Cada templo era una estructura con forma de laberinto en la tn, el individuo ideal se gua sobre todo por la razn. En sus leyes,
cual las personas con padecimientos mentales caminaban y dor- expres la creencia de que las personas que perdieron la razn de-
man hasta que por fin llegaban al centro. Se crea que durante el ben estar separadas de la sociedad: A ningn luntico se le debe
proceso, Esculapio se haca cargo de sus sueos y los curaba. tener en libertad en una comunidad grande; los parientes de estas
En los siglos que siguieron, la idea de que la vida de una per- personas deben tenerlas bajo custodia segura en su casa y procurar-
sona estaba en manos de los dioses desapareci de manera gradual, les bienestar con los mtodos que puedan idear, so pena de ser san-
al menos entre los ciudadanos educados. Los filsofos griegos sin- cionados.
tieron cada vez ms curiosidad por los aspectos del individuo que La creencia de Platn es similar a la que tenan muchas socie-
podan explicar tanto la conducta normal como la anormal. Las dades en el pasado. Sin embargo, con el paso del tiempo, la sepa-
desviaciones y los trastornos mentales extremos se llegaron a con- racin de los enfermos mentales del resto de la comunidad se con-
siderar como fenmenos naturales para los cuales se podan desa- virti en responsabilidad del gobierno ms que de la familia. Las
rrollar tratamientos razonables. grandes instituciones que se crearon para los enfermos mentales se
describen ms adelante en este captulo. Desde mediados de la
Los antiguos egipcios, al igual que los mesopotmicos y he-
dcada de los aos sesenta, el enfoque que se concentr en los de-
breos, crean que el lugar donde estaba la mente era el corazn.
rechos civiles de estos enfermos ha dado como resultado el cierre
Cuando se embalsamaba a los faraones, el corazn se veneraba, pe-
de estas instituciones y el regreso de muchos pacientes a la comu-
ro el cerebro se sacaba y desechaba. Sin embargo, para los griegos
nidad y, en el caso de los que tienen una familia, al cuidado de los
el cerebro era el lugar donde estaba la mente. (Shakespeare se refiri
miembros de sta.
a la larga controversia corazn-mente en el tercer acto de El Mer-
Aristteles, alumno de Platn y maestro de Alejandro Magno, es-
cader de Venecia al escribir: Dganme dnde se crea la imaginacin:
cribi en forma muy extensa sobre la naturaleza del razonamiento y la
en el corazn o en la cabeza.) A pesar de la falta de conocimientos
conciencia e intent analizar las emociones humanas. Describi y es-
anatmicos, el mdico griego Hipcrates (460-377 a. C.) tomaba en
pecul acerca de diversos estados emocionales y de motivacin, in-
cuenta el cerebro en su esfuerzo por explicar por qu la gente se
cluyendo la ira, el miedo, la envidia, el valor, el odio y la lstima. Co-
comportaba como lo haca. Describi el cerebro como el intrpre-
mo la mayora de los filsofos griegos, Aristteles daba el valor ms alto
te de la conciencia y el rgano ms importante del cuerpo.
a la razn y su aplicacin y pensaba que las diferentes fuerzas del cuer-
Hipcrates describi los ataques epilpticos y lleg a la con-
po deban estar balanceadas para que la razn prevaleciera.
clusin de que eran provocados por un cerebro enfermo. Tambin Galeno (130-200 a.C), el mdico griego ms notable, conso-
escribi sobre la depresin, los estados de delirio, los temores irra- lid y ampli las teoras griegas de la mente y el cuerpo. Extendi
cionales (lo que actualmente conocemos como fobias) y la histe- las antiguas teoras sobre el papel de cuatro humores en el carc-
ria (sntomas orgnicos en ausencia de desequilibrio orgnico). l ter y temperamento personales. Segn estas teoras, el mundo mate-
y sus seguidores se dieron a conocer por su capacidad para recono- rial se compona de cuatro elementos (tierra, aire, fuego y agua)
cer y dar tratamiento a las enfermedades mentales. Las tcnicas te- que se combinaban para formar los cuatro humores (fluidos del
raputicas consistan en descanso, bao y dieta. Incluso existe un cuerpo) eran sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema. Se crea que
registro en el que Hipcrates aparece como un testigo experto en cada uno de stos se relacionaba con determinada cualidad del
el juicio de una persona demente. Los mdicos actuales siguen pa- temperamento y se pensaba que los desequilibrios entre los humo-
gando tributo a Hipcrates al pronunciar el juramento hipocrti- res provocaban distintos trastornos. Las teoras de Galeno fueron
co cuando se gradan en las facultades de medicina. populares durante todo el Medioevo (vase la figura 1-6).
Otros tres filsofos griegos Scrates (470-399 a.C.), Platn El enfoque racional de los antiguos filsofos estableci los ci-
(427-347 a. C.) y Aristteles (384-322 a. C.) tambin merecen mientos para la ciencia moderna. Se llevaron a cabo intentos por
mencin por sus contribuciones a la psicologa anormal. Scrates clasificar la conducta anormal de acuerdo con algn esquema con-
se interes por la autoexploracin y consider el razonamiento co- gruente. En forma temporal, reemplaz las explicaciones mgicas
CAPTULO 1 Introduccin 13

pensamientos, sentimientos y motivaciones para estudiar los pro-


cesos mentales como el conflicto entre el placer y la disciplina.
Trabaj arduamente por lograr un autoanlisis completo, aunque
doloroso, y en sus Confesiones revel sus pensamientos, tentacio-
nes y temores ms profundos. Al demostrar que la introspeccin y
la exploracin de la vida emocional de un individuo pueden ser
fuentes valiosas de conocimiento psicolgico, san Agustn hizo una
importante contribucin a la psicologa anormal moderna. Durante
los primeros aos de la Edad Media no puede sobreestimarse la im-
portancia del espritu cristiano de la caridad, en especial hacia los
grupos estigmatizados como los de las personas severamente afec-
tadas en sus facultades mentales.
Por desgracia, estos esfuerzos no encontraron apoyo durante
los ltimos aos de la Edad Media. A medida que aument el con-
trol y la influencia de la Iglesia, tambin se increment su partici-
pacin en los asuntos del gobierno y fue el dogma religioso, y no la
ley civil, lo que se convirti en la autoridad suprema. La Iglesia ro-
mana lleg a controlar la prctica de la medicina, pues defina sus
objetivos y prescriba tratamientos para las distintas condiciones.
Hasta cierto punto, este control reflej un sentimiento de caridad
hacia las personas que sufran penas de diferentes tipos donde la
Iglesia tuvo un papel positivo. Sin embargo, su papel fue negativo
debido a que era intolerante, autoritario y represivo. El legado de ra-
cionalidad que la Edad Media haba heredado de los filsofos grie-
Figura 1-6 Estas pinturas medievales reflejan la teora de que ciertas gos se abandon con rapidez durante el ltimo periodo medieval. La
cualidades temperamentales son el resultado del exceso de uno de los cuatro
humores. En la parte superior izquierda y derecha, respectivamente, se muestra
demonologa y la supersticin adquirieron una importancia renova-
al hombre perezoso que tiene mucha flema y al hombre cambiante que tiene da en la explicacin de la conducta anormal. Aunque muchas per-
un exceso de sangre. Las pinturas de abajo que se encuentran en las partes sonas continuaron con un punto de vista benigno y naturalista de
derecha e izquierda muestran al hombre de mal genio que tiene un exceso de las enfermedades mentales, a finales de la Edad Media se incremen-
bilis amarilla y al hombre melanclico afectado por demasiada bilis negra.
t el antiintelectualismo y la creencia en la magia y la brujera. Mu-
chas personas crean fuertemente en el exorcismo, la extraccin del
diablo del cuerpo de una persona afectada de los malos espritus
y religiosas de la conducta anormal por la bsqueda, basada en (ver la figura 1-7). Los disturbios de la Edad Media se intensificaron
por la constante presencia de la guerra, as como por la peste negra
la observacin y la razn, de las causas naturales. A excepcin de
y otras epidemias que surgieron sin previo aviso y que mataron a
una interrupcin durante la Edad Media, esa bsqueda contina
cientos de miles de personas. Durante este periodo, el miedo y el te-
hasta nuestros das.
rror se diseminaron como la plvora y provocaron el surgimiento de
histeria grupal. La naturaleza de estos surgimientos fue distinta. Al-
La Edad Media gunos grupos de personas se comportaban como jauras de lobos;
otras bailaban en las calles movindose como araas.
Una serie de cambios acompa la cada de la antigua cultura grie-
La historia no transcurre de manera sencilla y sin complica-
ga y el surgimiento y la cada del Imperio Romano. Quizs las dos
ciones. Aun cuando la demonologa y el exorcismo gozaron de mu-
causas ms obvias de estos cambios fueron las invasiones a Europa
cha popularidad, existieron algunos gobiernos relativamente ilus-
occidental por parte de las tribus brbaras y la extensin de la reli-
trados y varios esfuerzos serios por cuidar a los individuos con
gin cristiana. Los invasores, cuyas ideas eran primitivas en compa-
problemas mentales. En Inglaterra, por ejemplo, la Corona tena el
racin con las de los griegos y romanos, provocaron gran inquietud derecho y el deber de proteger a los enfermos mentales, a los que
social, en tanto que la religin cristiana sirvi para confortar a la se dividan en dos categoras: tontos naturales y personas non com-
gente en una poca problemtica. La Iglesia catlica actu como pos mentis. Un tonto natural era una persona con retraso mental cu-
fuerza unificadora cuando por fin cay el gobierno civil de Roma. ya capacidad mental nunca progres ms all de la de un nio. Las
Un personaje de los principios de la era cristiana, el telogo personas non compos mentis (frase en latn para describir: no en
y filsofo san Agustn (aos 354-430), sobresale por su ayuda para su sano juicio) no mostraban una incapacidad mental al nacer. Su
sentar las bases de las teoras psicodinmicas modernas de la con- conducta desviada no era continua y podan mostrar largos perio-
ducta anormal. Al escribir con detalle sobre los sentimientos, la dos de recuperacin. (Por razones que no son claras, en el siglo XV,
afliccin mental y el conflicto humano fue quizs el precursor de el trmino luntico reemplaz a la frase non compos mentis e
los psicoanalistas actuales. Lo que se parece al mtodo psicoanal- idiota tom el lugar de tonto natural).
tico no son tanto los temas que trat, sino la forma en que los abor- Tambin hay evidencias de que, desde el siglo XIII, se rea-
d. San Agustn emple la introspeccin o anlisis de sus propios lizaban audiencias para juzgar el estado mental y la competen-
14 CAPTULO 1 Introduccin

Figura 1-7 Esta pintura de fines del siglo XV realizada por Girolamo Di Benvenuto, St. Catherine Exorcising a Possessed Woman, muestra a santa Catarina de
Siena expulsando al demonio de una mujer poseda. Se puede ver al demonio que sale volando de la cabeza de la mujer.
FUENTE: Museo de Arte Denver.

cia legal de una persona (Neugebauer, 1979). Esas pruebas esta- El Renacimiento
ban diseadas para evaluar la orientacin, memoria e intelecto
de una persona. La descripcin siguiente de Emma de Beston, Aunque las ideas como la demonologa y el exorcismo persistie-
que data de 1383, es un reporte tpico que se basaba en esas ron durante el Renacimiento (que abarc del siglo XIV al siglo XVI),
pruebas: en este periodo se increment el humanismo, la curiosidad por la
naturaleza y el inters por el saber. Por ejemplo, Johann Weyer
(1515-1576), y mdico del siglo XVI, hizo hincapi en el conflicto
A Emma, a quien se hizo comparecer ante ellos, se le pregunt de psicolgico y las relaciones interpersonales desequilibradas como
dnde vena y dijo que no saba. Cuando se le pregunt en qu ciu- causas de los trastornos mentales. Weyer tuvo el valor de insistir en
dad estaba respondi que en Ely. Al preguntrsele cuntos das tie- que las brujas eran personas mentalmente perturbadas y no criatu-
ne una semana, dijo que siete pero no pudo nombrarlos. Cuando se ras de Satans. Defendi con firmeza la necesidad de tratar a esas
le pregunt cuntos esposos haba tenido, dijo que tres, dando el personas mediante la medicina y no por medio de la teologa. Su
nombre de uno solamente y sin saber el nombre de los dems. Al humanismo destacado sin duda salv a muchos enfermos mentales
preguntrsele si haba procreado con ellos dijo que haba tenido un de morir en la hoguera.
hijo con un esposo pero no saba su nombre. Cuando se le cuestio- Con base en el anlisis psicolgico minucioso de los pacien-
n cuntos chelines haba en 40 peniques, dijo no saber; y al pre- tes mentales, Weyer describi una amplia gama de conductas anor-
guntrsele si prefera tener 20 cabras o 40 peniques, dijo que tenan males, entre ellas los trastornos que en la actualidad se conocen
el mismo valor. La examinaron de todas las formas que considera- como paranoia, epilepsia, psicosis, depresin y pesadillas recurren-
ron mejores y encontraron que no estaba en su sano juicio por no te- tes. Estableci que el tratamiento clnico debera orientarse a cu-
ner ni juicio ni memoria, ni inteligencia suficiente para tener un brir las necesidades de las personas perturbadas y no a meramente
control de s misma, de sus tierras y sus bienes. Segn pareca en la seguir reglas de instituciones religiosas. Dedic muchsimo tiempo
inspeccin tena el rostro y la expresin de un idiota. (Citado en a hablar con y a observar a sus pacientes debido a que pensaba que
ODonoghue, 1914, pp. 127-128) no poda dar tratamiento a la psicologa anormal sin tener un co-
CAPTULO 1 Introduccin 15

nocimiento de primera mano. Este descubrimiento lo llev a la Sin embargo, durante los siglos XVII y XVIII, ambos grupos, los que
conclusin de que las experiencias internas (como los conflictos analizaban la experiencia subjetiva y quienes trataban de identifi-
psicolgicos) y las relaciones desequilibradas con los dems eran car los defectos fsicos, finalmente rechazaron la idea de que los
causa importante de las enfermedades mentales. Los escritos de demonios y las causas sobrenaturales provocaban la conducta anor-
Weyer representan un paso significativo hacia la separacin entre mal. Como consecuencia de ello, a finales del siglo XVIII, la supers-
la psicologa anormal y la teologa. ticin haba sido reemplazada casi en su totalidad por un compro-
miso con la racionalidad, la observacin cientfica y el trato
humano de los enfermos mentales.
En Inglaterra, el movimiento hacia el trato humano tom
La Edad de la Razn fuerza como resultado del ataque psictico que sufri el rey Jorge III
y la Ilustracin en 1765. Este evento precipit una crisis constitucional e hizo que
muchas personas tomaran conciencia de que ni siquiera los indi-
El siglo XVII, que se conoce como la Edad de la Razn, y el siglo
viduos sobresalientes eran inmunes al trastorno mental. Los ma-
XVIII, como de la Ilustracin, se llaman as porque durante stos la
nicomios existan en Inglaterra desde haca varios aos, pero a
razn y el mtodo cientfico reemplazaron a la fe y al dogma como
principios de 1774 Gran Bretaa aprob la primera ley que auto-
formas de comprender el mundo natural. Durante este periodo, se
rizaba esas instituciones y regul la admisin de pacientes en ellas.
realizaron avances significativos en campos tan diversos como la as-
A fines del siglo XVII y principios del XIX, surgi inters por la
tronoma, la biologa y la qumica. Los cientficos y los filsofos fisiognoma, el arte de juzgar el carcter, la personalidad y los
por igual destacaron la necesidad de apoyar las afirmaciones con ob- sentimientos a partir de la forma del cuerpo, sobre todo del rostro.
servaciones de los fenmenos naturales. El fsico ingls William Durante los primeros aos del siglo XIX, surgi otro nuevo plan-
Harvey (1578-1657), mejor conocido por sus trabajos acerca del teamiento con respecto de la psicologa anormal. Franz Joseph Gall
aparato circulatorio humano, escribi tambin acerca de las rela- (1758-1828), mdico que estudi el cerebro de diferentes tipos de
ciones entre los aspectos fisiolgicos y psicolgicos de la vida. personas (jvenes, ancianos y trastornados), recopil evidencias
A pesar de que las emociones y motivaciones humanas son que sugeran que el tamao del cerebro y el desarrollo mental es-
menos accesibles a la observacin directa que la Luna, el sistema taban relacionados. Con base en estas evidencias, formul la teo-
circulatorio del hombre o las estructuras moleculares, muchos fil- ra de la frenologa de acuerdo con la cual las distintas faculta-
sofos y cientficos centraron su atencin en las experiencias subje- des psicolgicas se localizaban en reas especficas del cerebro.
tivas de los seres humanos. Baruch Spinoza (1632-1677) anticip Gall crea que las protuberancias y hendiduras en la superficie del
los planteamientos modernos de la psicologa y la fisiologa con el crneo eran reflejos precisos de las partes subyacentes del cerebro.
argumento de que la mente y el cuerpo son inseparables. Gran par- La figura 1-8 muestra un aparato que se utilizaba para medir estas
te de los escritos actuales sobre psicologa son reminiscencias de los irregularidades. El inters por esta ahora desacreditada teora, du-
escritos de Spinoza, en los que habla sobre la causalidad psicolgi- r mucho tiempo: el diario de la Sociedad de Frenologa del Esta-
ca y el papel de las emociones, las ideas y los deseos en la vida del do de Ohio se public hasta 1938 y la Sociedad Britnica de Freno-
hombre. Spinoza incluso se refiri a los mecanismos inconscientes loga existi hasta 1967.
que ejercen una influencia sobre la conducta. Su principal contri- Un ejemplo del creciente inters en los planteamientos fsi-
bucin a la psicologa anormal fue su argumento de que los proce- cos de la enfermedad mental es William Cullen (1710-1790), quien
sos psicolgicos, a pesar de que no se pueden observar de manera crea que la conducta neurtica era provocada por los defectos f-
directa, tienen una importancia igual a la de los procesos materia- sicos del sistema nervioso. Los esfuerzos teraputicos de Cullen pa-
les del mundo natural. recan ingenuos, pero eran consecuencia lgica de su orientacin
Entre los observadores perceptivos de la experiencia humana orgnica. Trataba a sus pacientes con baos fros, sangras, induc-
en cada poca existen dramaturgos, novelistas y poetas. Durante la cin de vmito, dietas especiales, programas de ejercicio y fisiote-
Edad de la Razn, varios autores profundizaron en los problemas de rapia. Como la mayora de sus contemporneos, Cullen empleaba
la motivacin y las emociones humanas. Los ejemplos ms claros severas restricciones y camisas de fuerza para controlar a los indi-
se pueden encontrar en muchas obras de William Shakespeare viduos violentos.
(1564-1616), sobre todo en Hamlet. ste desea vengarse de su to Un ejemplo an ms famoso de la bsqueda de explicaciones
por el asesinato de su padre, pero duda en hacerlo. Los psicoana- orgnicas de la conducta anormal es la carrera de un mdico vie-
listas han interpretado esta duda como una reflexin de los conflic- ns, Franz Anton Mesmer (1734-1815). En 1774, Mesmer escu-
tos neurticos de Hamlet con respecto de su madre, quien se cas ch hablar del trabajo de algunos mdicos ingleses que trataban
con el to despus de la muerte de su padre. Otra obra literaria que ciertas enfermedades con imanes. Entonces, dio tratamiento a una
trata de las emociones humanas es The Anatomy of Melancholy, de paciente hacindola ingerir una preparacin que contena hierro
Robert Burton (1577-1640). En este libro, Burton se enfoc en el y sujetando tres imanes a su cuerpo, uno en el estmago y dos en
centro emocional de la depresin y observ que las personas depri- las piernas. Despus de su espectacular recuperacin. Mesmer es-
midas tienden a estar muy enojadas no slo con ellas mismas sino pecul sobre los mecanismos que provocaron la curacin. Todos
con todos los dems. Burton, profesor de teologa en Oxford, bas estaramos de acuerdo con su primera conclusin: el resultado fa-
su descripcin y anlisis de la depresin en su propia experiencia. vorable no se podra explicar de manera razonable por la accin de
Estos desarrollos literarios reflejan el conflicto prolongado en- los imanes por s mismos. Pero Mesmer, un hombre extravagante
tre las explicaciones psicolgicas y fsicas de la conducta anormal. y ambicioso, afirm que los imanes haban reforzado o fortalecido
16 CAPTULO 1 Introduccin

la causa primaria de la curacin: su magnetismo personal o ani-


mal. Mesmer sostena que todos los seres humanos tenan un l-
quido magntico especial, una clase de sexto sentido que, al libe-
rarse, poda curar y prevenir todas las enfermedades (ver la figura
1-9). Adems, estaba convencido de que posea una abundancia del
lquido fuera de lo comn. Asimismo, pensaba que un ademn de
sus manos era suficiente para hacer que sus pacientes sintieran la
transmisin de su fuerza magntica.
Los pacientes de Mesmer entraban en una habitacin con una
alfombra gruesa, luz tenue, msica suave y aire perfumado. Se to-
maban de la mano y formaban un crculo alrededor de la baquet,
una tina llena de agua magnetizada. Mesmer entraba, vestido con
una elegante capa y una espada en su mano. Este ambiente dra-
mtico se creaba en forma deliberada para lograr la crisis emocio-
nal necesaria para la curacin. Muchos testimonios aseguraron que
el tratamiento de Mesmer era beneficioso. Sin embargo, el meca-
nismo de su terapia estaba ms relacionado con el poder de la su-
gestin que con los lquidos magnticos humanos. Su magnetismo
animal era precursor no de una curacin orgnica, sino ms bien
de un medio psicolgico complejo para influir en las actitudes y la
conducta. Por lo tanto, Mesmer fue un personaje importante en
la historia de la hipnosis, una tcnica clnica que, aunque lejos de
su baquet, todava se basa en la sugestin como medio de influir en
el estado de conciencia del paciente.

Figura 1-8 El frenmetro elctrico de Lavery, inventado en 1907, fue


diseado para medir los bultos de la cabeza. Se crean que tales bultos
indicaban el lugar de las diferentes facultades psicolgicas.

Figura 1-9 Mesmer trat a sus pacientes utilizando un baquet,


tina redonda en la que se colocaba agua magnetizada. Esta imagen
grabada del siglo XVIII muestra pacientes utilizando barras y cuerdas
conectadas al tubo para tocar las reas afectadas en sus cuerpos.
CAPTULO 1 Introduccin 17

El movimiento de la Reforma da y se peda el apoyo pblico para lograr una legislacin en bene-
ficio de los enfermos mentales.
El aumento de una actitud cientfica hacia los trastornos mentales A mediados del siglo XIX, la aceptacin cada vez mayor de las
que comenz en el siglo XVIII contribuy a incrementar la compa- ideas humanitarias llev a un mayor reconocimiento de la necesi-
sin por las personas que los padecan. Esta nueva compasin se dad de reformar las instituciones sociales. Se iniciaron movimien-
convirti en la base para el movimiento de la Reforma del siglo tos enrgicos para establecer asilos protectores y benignos para los
XIX. Philippe Pinel (1745-1826), un lder en la reforma de los hos- enfermos mentales. Los enormes asilos para los dementes que se
pitales mentales franceses, expres gran simpata por la condicin construyeron en el siglo XIX se crearon porque se pensaba que la
de los dementes. Crea con firmeza que lo que necesitaban era cui- nica forma de curarlos era a travs de su aislamiento de las in-
dado humano y tratamiento. A pesar de que, en la actualidad, es- fluencias dainas de la familia, los amigos y la comunidad. Auna-
ta orientacin es bien aceptada tanto por los trabajadores profesio- da a este punto de vista, floreca la creencia en el tratamiento mo-
nales como por el pblico, en su poca, las ideas de Pinel estaban ral. Este planteamiento trataba de controlar y rehabilitar al paciente
lejos de aceptarse. Tuvo que luchar contra el punto de vista de que mediante un horario fijo que apoyara sus hbitos regulares; un tra-
las instituciones para los dementes eran ms necesarias para pro- to bondadoso con restricciones mnimas; una visita diaria por parte
teger a la sociedad que para ayudar a los enfermos. del superintendente del hospital, quien asuma el papel de persuasor
Un paso importante hacia el trato humano de los enfermos y lder de inspiracin; ambiente tranquilo y agradable; instalacio-
mentales se dio el 25 de mayo de 1815, cuando la Cmara de los nes que separasen a los pacientes con distintos grados de trastorno;
Comunes britnica orden una Investigacin Parlamentaria en dieta apropiada; algunos medicamentos; y actividades fsicas y men-
los Manicomios de Inglaterra. En esa poca, el tratamiento era tales organizadas (ver la figura 1-11).
brutal. Los pacientes eran azotados, apaleados y encadenados ade-
ms de los tratamientos de sangrado y vmito que eran tan comu-
nes en la prctica mdica. Incluso el rey Jorge III tuvo que pasar por El movimiento de la Reforma en Amrica El siglo
un tratamiento de este tipo durante su colapso nervioso de 1788- XVIII no fue una buena poca para los enfermos mentales en las
1789. Uno de estos manicomios, el Hospital de St. Mary de Beth- inexpertas colonias britnicas; con frecuencia, moran lentamen-
lehem, en Londres (de donde procede la palabra bedlam o casa de te en la crcel. En los primeros aos de la Colonia, por lo general
locos), se haba hecho famosa por el ruido y el caos que siempre ha- se ignoraba a los enfermos mentales hasta que requeran de algu-
ba adentro. Las actividades en este manicomio interesaron tan- na accin porque se consideraban una molestia o una amenaza pa-
to al pblico, que los visitantes iban con frecuencia a observar las ra la comunidad. De esta forma, los enfermos mentales fueron
extravagancias de los pacientes. Incluso se vendan boletos para identificados con criminales y mendigos. En algunas comunidades,
esta atraccin turstica tan popular (ver la figura 1-10). Los mani- un grupo de estas personas se transportaba en una diligencia a mi-
comios como Bethlehem carecan de regulacin y, en muchas oca- tad de la noche y se deshaca de ella en la plaza principal de algu-
siones, su personal no estaba capacitado (Andrew y Scull, 2002). na localidad distante. El Philadelphia Almshouse, construido en
Despus de que un comit de ciudadanos revel los incidentes de 1732, ilustra el tipo de institucin pblica en la que se internaba
abuso fsico en el hospital, se inici una investigacin ms profun- a los enfermos mentales. El Almhouse atendi a los pobres, los d-

Figura 1-10 Este dibujo de William Hogarth, para su serie The


Rakes Progress, muestra a dos visitantes que haban adquirido
boletos de entrada para ver las payasadas de los pacientes
internados en un asilo. Aunque nos parece difcil de creer en
nuestros das, los boletos para dichos espectculos se vendan
en el Hospital Bethlehem, en Londres, hasta finales del siglo XVIII,
y la gente disfrutaba de la novedad de estas escenas como si se
tratara de un circo.
18 CAPTULO 1 Introduccin

Figura 1-11 Como resultado del movimiento de la


Reforma, los hospitales psiquitricos hacan un esfuerzo
especial para proporcionar a los pacientes entornos alegres
y entretenimiento divertido. Por ejemplo, el Middlesex
County Lunnatic Asylum, en Inglaterra, realizaba elaboradas
fiestas para sus pacientes en ao nuevo.

biles y los mentalmente afectados. En 1750, Benjamn Franklin


escribi que Almhouse no estaba capacitado en forma alguna
para atender a los enfermos mentales y que necesitaban tratamien-
to en un hospital por separado.
Con frecuencia, se da el crdito de la fundacin de la psiquia-
tra en Amrica a Benjamin Rush (1745-1813), uno de los per-
sonajes que firm la Declaracin de Independencia. Crea que la
locura se deba a un engrosamiento de los vasos sanguneos del
cerebro. A pesar de que los mtodos de tratamiento que utiliz
(sangras, purgas y curaciones con agua) en la actualidad nos pa-
recen ms un castigo que una terapia, llev a cabo su labor en un
hospital y no en una institucin de custodia, sus mtodos intenta-
ban reducir la presin sobre los vasos sanguneos del cerebro y dis-
minuir as la enfermedad mental. El Pennsylvania Hospital, don-
de Rush introdujo sus nuevos mtodos para el tratamiento, fue el
primer hospital en Amrica que admiti pacientes que padecan en-
fermedades mentales. Su obra Medical Inquiries and Observations
upon the Diseases of the Mind, que se public en 1812, fue el primer
libro de texto en Amrica sobre psiquiatra y se utiliz como refe-
rencia bsica durante ms de 50 aos. La figura 1-12 muestra una
reproduccin de una silla tranquilizadora diseada por Rush. Su
intencin era calmar pacientes restringindolos y privndolos del
uso de sus sentidos. (Gamwell y Tomes, 1995).
La falta de trato humano e instalaciones dignas para los enfer-
mos mentales en Amrica preocup a Dorothea Dix (1802-1887),
una maestra de Boston. Para 1847, haba visitado 18 penitencia- Figura 1-12 Este grabado muestra la silla tranquilizadora desarrollada
rias, 300 prisiones estatales y correccionales y 500 hospicios donde por Benjamin Rush. Aunque podra parecer ms humana que los mtodos
estaban internados enfermos mentales. Gracias a sus esfuerzos per- anteriores, en la actualidad, tales restricciones se percibiran como no
teraputicas.
sonales se construyeron 32 hospitales de salud mental.
Otra fuerza importante para mejorar y tratar a los enfermos Ningn incidente de mi vida ha quedado tan grabado en mi memoria co-
mentales fue un hombre de negocios estadounidense llamado Clif- mo los de mi primera noche en una camisa de fuerza. Antes de una ho-
ford Beers. En 1908 registr sus experiencias como paciente men- ra de estar en ella empec a sentir un intenso dolor que no se comparaba
tal en su libro A Mind that Found Itself. con ningn otro que hubiese sentido, y antes de que la noche termina-
CAPTULO 1 Introduccin 19

ra se haba vuelto insoportable. Mi mano derecha estaba sostenida con tratamientos a los que se someti a Baird. En 1949 se le practic
tanta fuerza que la ua de un dedo estaba a punto de cortar la punta de una lobotoma prefrontal, un procedimiento quirrgico mediante
otro, y de pronto comenc a sentir como cuchillos que se me enterraban el cual se abre un orificio en el crneo y se cortan las fibras nervio-
en todo mi brazo derecho y hasta el hombro. Despus de cuatro o cinco sas que conectan el lbulo frontal con el tlamo. Nunca pudo rea-
horas, el exceso de dolor me dej parcialmente insensible a l. Pero, du- nudar su prctica mdica y en 1959 se le encontr muerto en la ti-
rante quince horas consecutivas permanec atado con ese instrumento de na del bao, donde sufri uno de los constantes ataques que padeci
tortura, y no fue sino hasta la duodcima hora, ms o menos la hora del constantemente despus de la lobotoma.
desayuno de la maana siguiente, cuando el asistente me hizo el favor de En la actualidad, es poco probable que existan condiciones
aflojar un poco un cordn (Beers, 1908, p.107) as y muchas instituciones proporcionan un cuidado de alto nivel.
Sin embargo, aunque la calidad del cuidado en muchos hospitales
Despus de su recuperacin, Beers tom la determinacin de rea- mentales ha mejorado con el tiempo, el movimiento de desinsti-
lizar cambios en las condiciones de los hospitales mentales y su li- tucionalizacin que comenz hace 25 aos ha dado como resulta-
bro le ayud a obtener apoyo para un grupo de reforma de ciuda- do un menor estndar de cuidado para muchas personas afectadas
danos, el National Committee for Mental Hygiene (que ahora se por enfermedades mentales y un aumento del sufrimiento para al-
llama National Association for Mental Health), fundado en 1909. gunas. Por ejemplo, la situacin de personas enfermas mentales sin
El grupo promova programas sociales que se dedicaban a la preven- hogar, en muchos sentidos, recuerda el trato menos que humano de
cin de las enfermedades mentales, as como al reforzamiento del los enfermos mentales en periodos anteriores de la historia.
trato humano para los pacientes. La revisin de la historia de la psicologa anormal ha hecho
A pesar del progreso hacia un trato humano para los pacien- hincapi en dos temas: 1) las cambiantes creencias acerca de lo
tes en el siglo XIX, en Estados Unidos los enfermos mentales siguie- que es la conducta anormal y cmo debe ser su estudio, y 2) la ne-
ron sufriendo la persecucin durante varios aos del siglo XX. Un cesidad de enfoques humanos hacia los enfermos mentales. La his-
ejemplo de este inhumano tratamiento fue la experiencia sufrida toria de la psicologa anormal no ha sido todo progreso; han exis-
por Perry Baird. Baird se gradu en la Universidad de Texas y en tido avances y retrocesos. Sin embargo, han predominado los pasos
la Escuela de Medicina de Harvard y fue un exitoso dermatlogo. hacia adelante.
En 1945, a la edad de 34 aos, fue hospitalizado debido a su con-
dicin maniaco-depresiva que hoy en da podra describirse como
trastorno bipolar. Entre 1944 y 1948 escribi un manuscrito titu-
lado Echoes from a Dungeon Cell. La hija de Baird public ms
Conceptos recientes sobre
tarde extractos de su manuscrito que hizo que su experiencia sona- la conducta anormal
r muy parecida a la de Clifford Beers, muchos aos antes (Baird
La forma en que se conceptualiza la conducta desadaptada influye
y Baird, 1996). Al igual que Clifford Beers, Baird tambin estuvo
en la manera en que se estudia y el modo en que se trata a los in-
sujeto por una camisa de fuerza. Escribi:
dividuos con diversos tipos de problemas de pensamiento, estado
de nimo y conducta. Un importante enfoque del siglo XX fue el re-
Despus de llegar a mi habitacin, se inici un tratamiento conocido co-
conocimiento de la investigacin como un camino para identificar
mo tratamiento de restriccin El procedimiento consiste en mante-
ner restricciones constantes, alternando entre camisas de fuerza y las causas de la desadaptacin y desarrollar terapias eficaces. Has-
compresas fras. Despus de tres o seis horas bajo cualquiera de estos m- ta hace poco tiempo, la mayor parte de la investigacin se basaba
todos, uno poda ir al bao y despus regresar a la camisa o a la com- en dos ideas que, por lo general, se contraponan: uno de los gru-
presa, sin importar lo exhausto que uno estuviera. No recuerdo haber pos de tericos e investigadores vea el comportamiento inadaptado
sufrido jams un dolor fsico ms grande. como un producto de las dificultades psicolgicas y sociales, mien-
Me pusieron delante una camisa de fuerza y me pidieron que me- tras que el otro grupo consideraba que tena causas orgnicas. Es-
tiera mis brazos en las mangas unidas en un slido patrn rectangular ta dicotoma entre las causas psicosociales y orgnicas ha llegado
despus se me pidi que me recostara en la cama que se encontraba en a ser cada vez menos sostenible porque, con frecuencia, las varia-
la esquina de una habitacin vaca y pegada a una ventana. Segu las ins- bles psicolgicas y orgnicas se relacionan ntimamente. Es seguro
trucciones sin hacer ningn comentario pero con un enorme sentido de predecir que la investigacin en el siglo XXI combinar variables psi-
indignacin y un profundo pesar. La camisa de fuerza estaba hecha de colgicas, sociales y orgnicas. Se describirn los dos enfoques con-
lona y desde sus esquinas colgaban en pares fuertes lazos de lona. s- ceptuales que dominaran el siglo XX y despus se explicar el enfo-
tos fueron atados con fuerza a cada uno de los lados y los pies de la ca- que integral ms reciente.
ma. Los diecisis o dieciocho pares que formaban poderosas anclas a la
cama apenas me permitan algn movimiento. Enfoque psicolgico
Rec a Dios para que en el futuro pudiera recordar que una vez que
se ha cruzado la lnea de la vida normal para entrar en un hospital psi- Las teoras del siglo XVIII otorgaron fundamental importancia al
coptico, uno se separa de los amigos y parientes por paredes ms grue- pensamiento racional como la forma para lograr una adaptacin per-
sas que la piedra, es decir, paredes de prejuicios y supersticiones. sonal y social. Sin embargo, durante la primera mitad del siglo XIX,
atrajo mucho ms la atencin el importante papel del pensamien-
Desafortunadamente, las camisas de fuerza y las compresas to irracional en la conducta normal y anormal. Esta transformacin
fras (envueltas fuertemente en sbanas fras) no fueron los peores tuvo lugar como una reaccin contra el punto de vista de los filso-
20 CAPTULO 1 Introduccin

fos y cientficos que dieron poca importancia al papel de las emo- sostiene que los factores biolgicos, sociales y psicolgicos pueden
ciones, las motivaciones y los conflictos internos en la conducta del ser causas, correlaciones y/o consecuencias en relacin con los di-
hombre. Muchos trabajadores clnicos e investigadores empezaron versos tipos de conducta desadaptada. Sus contribuciones, por se-
a considerar los conflictos internos como la causa principal de in- parado e interactuando unas con otras, deben ser evaluadas y tra-
felicidad personal y de fracaso para adaptarse en el aspecto social. tadas de manera que se ayude a las personas a manejar los problemas
Este enfoque hacia las emociones y los sentimientos irracionales es- que surgen en sus vidas.
tableci las bases de los escritos de Sigmund Freud de principios La investigacin muestra que hay mucho de fsico en las en-
del siglo XX acerca de los procesos mentales y su relacin con la fermedades mentales y viceversa. Por ejemplo, la qumica cere-
conducta perturbada (vase el captulo 2). bral de una persona con una depresin mayor es diferente de la
que tiene una persona que no est deprimida, por lo cual puede
utilizarse un medicamento, muchas veces en combinacin con la
Enfoque orgnico psicoterapia, para volver a la normalidad la qumica cerebral. De
Durante el siglo XIX, influidos por el progreso en fisiologa y anato- manera similar, una persona que est sufriendo de endurecimien-
ma, muchos escritores interesados en la psicologa anormal argu- to de las arterias en el cerebro lo que reduce el flujo sanguneo
mentaron que la mayor parte de los trastornos mentales eran pro- y, por lo tanto, el oxgeno en el cerebro puede experimentar los
vocados por la influencia directa o indirecta de las alteraciones en mismos sntomas mentales como confusin y olvido. Comenta-
el funcionamiento cerebral. Las enfermedades mentales son enfer- remos el enfoque interaccional con ms detalle en el captulo 2 y
medades cerebrales fue una frase que se convirti en algo muy co- veremos que las vidas internas de las personas, su ambiente social
mn. Detrs de esta perspectiva se encontraba el supuesto de que y la forma en que funcionan sus cuerpos interactan e influyen en
el material (las neuronas) provoca, casi siempre, la manifestacin los dems.
mental (infelicidad personal). La principal implicacin de este
punto de vista es que era necesario descubrir ms sobre la forma en
que funciona el organismo (en particular el sistema nervioso). Una Resiliencia, afrontamiento
manera de hacerlo era disecar el cerebro de individuos con trastor- y vulnerabilidad
nos mentales despus de su muerte. Los investigadores llegaron a
El enfoque interaccional conduce a cuestionamientos que jue-
la conclusin de que las conductas poco comunes que mostraban
gan cierto papel en el trabajo de los mdicos debido a que tratan
esos individuos eran provocadas por anomalas estructurales del
de comprender qu es lo que provoca un problema en particular
cerebro. Por medio de la observacin directa del cerebro de esas
y a idear terapias eficaces. Entre los cuestionamientos podemos
personas, esperaban descubrir las relaciones entre el cerebro y la
mencionar: Qu hace que esta persona sea vulnerable a la en-
conducta. Desde este punto de vista, la introspeccin era poco
fermedad? Qu conjunto de circunstancias la activaron? Qu
atractiva como un camino para comprender los trastornos psicol-
debe hacerse para ayudarla a enfrentar los problemas de una ma-
gicos. Tampoco haba mucho inters en la manera en que los pen-
nera eficaz?
samientos dirigan la conducta observable.
Para entender la forma en que las personas se adaptan, es im-
portante considerar las condiciones en las cuales se realiza la adap-
Convergencia de los enfoques tacin. La misma persona puede manejar bien una situacin ate-
morizante o difcil en una ocasin y de manera inadaptada en otras.
Un enfoque interaccional o biopsicosocial es el que actualmente Algunas personas tal vez muestren una conducta adaptativa en la
dirige el trabajo de la mayor parte de los investigadores y mdicos. misma situacin que otras manejan pobremente. Esta diversidad
Desde esta perspectiva, es necesario considerar las instancias de sugiere que es insuficiente argumentar que la conducta desadapta-
conducta desadaptada en trminos de la operacin de variables da se presenta slo debido a la naturaleza de la situacin o a la ten-
psicolgicas, biolgicas y sociales. Se supone que la relativa im- sin relacionada con un evento en particular.
portancia o papel de estos factores en causalidad vare segn el pro- El trmino estrs se refiere a nuestra reaccin ante una situa-
blema de que se trate. Por ejemplo, la esquizofrenia parece estar cin que presenta demandas, restricciones u oportunidades y no
fuertemente relacionada a los factores genticos. Sin embargo, es- es normalmente placentero. Las personas estn sujetas a experi-
to no significa que los factores genticos por s solos determinen la mentar estrs psicolgico cuando tienen que enfrentar un cambio
naturaleza de la enfermedad y que los factores psicolgicos y so- inesperado o poco usual, tal como un desastre natural. Es probable
ciales carezcan de importancia. Existen razones vlidas para creer que experimenten incluso mayor estrs que el normal cuando el
que los tres factores influyen de manera importante en la expresin cambio se presenta al mismo tiempo en que se est sufriendo una
y el resultado de muchas enfermedades. Los papeles relativos de crisis severa de vida (como la muerte de un ser querido) o el prin-
los factores biolgicos, psicolgicos y sociales no varan nicamen- cipio de una etapa crtica de desarrollo (como la adolescencia). El
te entre individuos, sino tambin a lo largo de las diferentes eta- nmero promedio de situaciones estresantes durante la vida (como
pas de la vida. Por ejemplo, la incidencia de algunos tipos de de- conflictos familiares, enfermedad grave de uno de los padres, un
presin aumenta con la edad. En algunas personas, la depresin hermano o una hermana) es ms elevado para los casos clnicos
surge principalmente como resultado de su exposicin a una vida que para las personas del grupo de control con quienes se compa-
llena de tensiones mientras que para otros la principal causa de de- raron. Aunque no resultan claros la causa y el efecto, este estrs
presin es la predisposicin gentica. La perspectiva interaccional agregado puede llevar a una peor adaptacin. Sin embargo, algu-
CAPTULO 1 Introduccin 21

TABLA 1-1 quede inmvil, en tanto que alguien que no ha tenido una expe-
riencia as puede actuar a tiempo para salvarlo.
Ejemplos de factores de proteccin y de riesgo Ciertas condiciones de la vida incrementan la vulnerabilidad
Factores de riesgo de la gente y el riesgo que corre de presentar una conducta desa-
daptada. Las personas que comparten estas condiciones se convier-
Susceptibilidad gentica (vara por enfermedad mental)
ten en parte de un grupo de alto riesgo que es ms propenso a ex-
Negligencia o abuso durante la infancia perimentar los efectos negativos del estrs que el resto de la
Inteligencia por debajo del promedio poblacin. Los grupos de la poblacin que pueden ser de alto ries-
Desavenencia marital severa go ante ciertas circunstancias incluyen a los nios y adolescentes,
Desventaja socioeconmica los ancianos e invlidos y las minoras en desventaja.
Los factores de proteccin pueden compensar elementos de
Hacinamiento o familia de gran tamao
alto riesgo en la vida de alguien y contribuir a la resiliencia, es de-
Criminalidad paterna cir, la capacidad de funcionar eficazmente de cara a la adversidad
Trastorno mental materno y de reponerse despus de sufrir un estrs importante. Hay per-
Desorganizacin comunitaria sonas que, a pesar de su exposicin a mltiples factores de riesgo,
Escuelas inadecuadas no muestran las consecuencias que uno pudiera esperar bajo estas
Racismo y discriminacin
circunstancias. Estas personas resilentes pueden comportarse de
forma adaptativa a pesar de condiciones de vida indeseables o de ex-
Factores de proteccin periencias personalmente amenazadoras.
Temperamento positivo, alegre Varios factores de proteccin han surgido como temas recu-
Inteligencia por encima del promedio rrentes en la vida de nios resilentes que supieron afrontar situa-
Competencia social ciones difciles a pesar de haber crecido en circunstancias difciles
(Werner, 1993). Estos nios estn comprometidos con otras per-
Estructura familiar de menor tamao
sonas (tanto adultos como compaeros); tienen buena comunica-
Relaciones comprensivas con los padres cin y capacidades para resolver problemas, incluyendo la necesa-
Buenas relaciones con los hermanos ria para vincularse con cuidadores sustitutos; muchas veces tienen
Disponibilidad de servicios sociales y de salud un talento o aficin que es valorado por sus mayores o compae-
Comunidad socialmente cohesiva ros; y tienen fe en que sus propias acciones puedan marcar una
diferencia positiva en sus vidas. En general, la resiliencia mejo-
ra cuando los nios tienen lazos clidos con otros que alientan
la confianza, la autonoma personal y la iniciativa. El siguiente
relato describe a dos individuos con capacidad de resiliencia: una
madre y su hija, estudiante de preparatoria. Cada una de ellas de-
nas personas incluso aqullas con una enfermedad diagnostica- be enfrentarse diariamente con desafos econmicos y dificultades
da no son desviadas por el estrs. Parecen poder lidiar con los gol- familiares.
pes y funcionar bien ante la adversidad. Podemos pensar de cier-
tos riesgos y factores de adversidad como situaciones que Son las 10 de la maana, hora de despertar a mam. La frustracin me
caracterizan la vida de cada persona; los factores de riesgo contri- inunda porque estoy sentada en mi cama, cubierta con libros. Uno a uno
buyen a la vulnerabilidad y los factores de proteccin a la resilien- los voy echando a un lado.
cia (ver la tabla 1-1). Abro la puerta de mi habitacin hacia una pared de oscuridad. Vol-
El trmino vulnerabilidad se refiere a cul es la probabilidad teo con pena hacia mi habitacin iluminada y me dirijo hacia la sala. To-
de que respondamos de manera inadaptada en ciertas situaciones. das las luces estn apagadas y las sombras han cado. En el silln est
Un individuo puede controlar una situacin en forma eficaz, pero mam acostada. Su pelo est por todos lados y su rostro es una msca-
no otra. La vulnerabilidad puede aumentar debido a la herencia, co- ra de paz. Muevo su hombro dicindole que son las 10. Instantneamen-
mo tener un padre esquizofrnico, por ciertas caractersticas de per- te abre los ojos y comienza a levantarse.
sonalidad como la tendencia a preocuparse o sentirse ansioso, por Me doy vuelta para regresar a mi iluminada recmara, cuando ella
la falta de ciertas capacidades como tomar decisiones con tranqui- me pide que le prepare un caf. Doy vuelta y un brillo de ira cruza por
lidad o por una acumulacin de experiencias negativas inesperadas. mis ojos. La culpa rpidamente la reemplaza. Cmo puedo enojarme?
Algunas personas son ms vulnerables en todas las situaciones de- Todos los das se levanta y va a trabajar con cuatro o cinco, a veces dos,
bido a que manejan en forma menos eficaz lo que les sucede en la horas de sueo. Incluso trabaja tiempo extra cada vez que puede. Le
vida cotidiana. Otros son ms vulnerables debido a una combina- digo que no se presione tanto, pero me contesta que necesitamos el di-
cin de sucesos estresantes recientes. Sin duda, son ms vulnera- nero. Y todo lo que me est pidiendo es una taza de caf.
bles en algunos tipos particulares de situaciones que le recuerdan As que voy a la cocina, dejo las luces apagadas, como si la luz
problemas o dificultades pasados. Por ejemplo, quizs al ver que un fuera un intruso en el mundo oscuro de mi madre. Sirvo una taza de ca-
nio es arrastrado por un ro, una persona que, cuando tena 5 aos, f y le agrego leche y azcar tal como le gusta. Se lo llevo. Ya est ves-
vio a uno de sus hermanos ms pequeos morir en un accidente se tida y sentada en el sof.
22 CAPTULO 1 Introduccin

Le paso la taza de caf y ella me da las gracias. Le comento que pa- Adems, las personas difieren en cuanto al grado de apoyo que
p llam y dijo que no vendra el sbado a hacer el trabajo del porche. pueden recibir de su ambiente para ayudarlas a enfrentar la adver-
Simplemente asiente con la cabeza y bebe su caf. sidad. El pequeo Denton, de siete aos, se puede adaptar en for-
Todo muy rpido, tiene que irse. Me da mis $3.60 para la escue- ma correcta cuando tiene una maestra agradable, sus padres se lle-
la y me besa en la mejilla. Como siempre, me dice que me quiere. Des- van bien y l est sano. Sin embargo, si tiene una maestra a quien
pus sale por la puerta y se va hacia su trabajo. odia, si sus padres discuten la mitad de la noche y estn a punto de
La veo desde la puerta maravillada. Cmo lo hace? Por qu nun- divorciarse y l est constipado, es probable que se sienta mucho
ca olvida dejarme los $3.60 para la escuela? Cmo es que siempre re- ms molesto por no ser uno de los jugadores principales del equipo
cuerda decirme que me quiere? Cmo puede trabajar toda la noche y de futbol soccer que como se sentira en situaciones normales. Si
hacer el quehacer durante todo el da? Cmo pudo criarnos a mis her- la seora Block acaba de perder un importante cliente de su em-
manas y a m sin ninguna ayuda? Nunca se rinde o dice, No puedo ir presa y llega a su casa y se da cuenta de que alguien se estrell con-
hoy. Nunca, nunca deja de levantarse, sin importar lo poco que haya tra su auto que estaba estacionado en la calle y despus su hijo de
dormido. 12 aos le dice que dej su violn en el autobs del colegio, es pro-
Cerr la puerta. Camin lentamente por el oscuro mundo de ma- bable que no responda en forma tan constructiva como lo hara
m y regres a mi iluminada habitacin. Volv a colocar los libros en mi en otras circunstancias.
regazo. Antes de comenzar de nuevo, giro mis ojos hacia Dios y silen- En este libro se presentarn varias perspectivas diferentes acer-
ciosamente le doy gracias por tenerla. (New York Times, 25 de mar- ca de la razn por la que ocurre la conducta desadaptada y cmo
zo de 1995, p. 15) se puede sustituir con una conducta adaptativa. A lo largo de este
anlisis de la psicologa anormal, se considerarn los efectos de la
vulnerabilidad y la resiliencia de la persona sobre cualquier situa-
Las personas resilentes se describen como buenos afrontado-
cin en particular. Mientras ms entendamos qu hace que un in-
tes. La capacidad de afrontamiento se refiere a las tcnicas dispo-
dividuo se sienta estresado y mientras ms fciles sean de identifi-
nibles para que un individuo d la cara a las situaciones difciles y
car los factores que producen vulnerabilidad, las causas de la
trate de superarlas. Varias capacidades generales son tiles para
conducta desadaptada sern ms claras y ser ms probable que
manejar las situaciones difciles, entre ellas el pensamiento cons-
apliquemos los procedimientos eficaces de tratamiento. Esta bs-
tructivo, el manejo de los problemas conforme se presentan, el
queda de la comprensin es el objetivo de la psicologa anormal.
comportamiento flexible y la retroalimentacin para s mismo acer- Uno de los principios rectores de este libro es que cada perso-
ca de qu tcticas funcionan en una situacin determinada y cu- na tiene un conjunto de factores de vulnerabilidad y resiliencia
les no. El grado de utilidad de cualquier capacidad en particular que influyen en su forma de adaptarse a las circunstancias de la
depende de la naturaleza de la situacin y de las vulnerabilidades vida.
y cualidades del individuo. Tener una variedad eficaz de habili-
dades de adaptacin fortalece la sensacin de autocontrol e inde-
pendencia que tiene una persona. Si se tiene ms control sobre el
comportamiento, tal vez se pueda cambiar las condiciones del am-
Epidemiologa de la
biente que ejercen una influencia sobre las personas. conducta desadaptada
Las intervenciones clnicas son formas de ayudar a las perso-
La ocurrencia de problemas psicolgicos vara a lo largo del tiem-
nas a manejar su vulnerabilidad e incrementar su resiliencia. La po, de un lugar a otro y en diferentes segmentos de la poblacin.
intervencin que se elige para alguien que experimenta una crisis Durante los aos pasados, ciertas dificultades emocionales, como
a corto plazo, como la enfermedad grave de un ser querido, puede la depresin y la ansiedad, se han incrementado de forma signifi-
ser un medicamento tranquilizante. En este caso, el tranquilizante cativa entre los estudiantes universitarios que acuden a las oficinas
reduce la vulnerabilidad a la intensa angustia que se experimenta de consultora escolar. En un estudio realizado en el Centro de
durante un periodo especfico. En otros casos, es necesario tomar Consultora de la Universidad Estatal de Kansas, el porcentaje
en cuenta los deseos, motivaciones y conflictos de la persona con de estudiantes atendidos por depresin se duplic entre los perio-
el objeto de ayudarla a manejar el estrs con ms eficacia y a redu- dos escolares de 1988-1989 y 2000-2001, al igual que el porcenta-
cir su nivel de vulnerabilidad ante las crisis que son los ingredien- je de alumnos que reportaron preocupacin por pensamientos sui-
tes inevitables de toda vida humana. En ocasiones, la persona ne- cidas (Benton, y cols., 2003). Las reacciones de estrs y ansiedad
cesita aprender nuevas habilidades o nuevas conductas eficaces en se incrementaron tambin significativamente (ver la figura 1-13).
el manejo de las situaciones difciles. Para algunas personas, es ne- El porcentaje de estudiantes que llegan al centro en busca de me-
cesario cambiar la forma en que piensan sobre una situacin. Si dicamentos por dificultades emocionales tambin se duplic, a pesar
un examen con un bajo desempeo acadmico hace que piense: de que el nmero total de estudiantes que concurrieron al centro

Soy un tonto; no tiene caso que trate de terminar este curso, su permaneci estable. No queda claro qu hay detrs de estos au-
desempeo acadmico futuro puede ser muy diferente que si pen- mentos por lo que es necesario realizar mayores investigaciones.
sara: No estudi muy bien; es mejor que organice ms mi trabajo Existen dos factores clave en el surgimiento de estos incrementos:
y pregunte al profesor los puntos que no estn muy claros antes del las presiones cada vez mayores sobre los estudiantes para obtener
siguiente examen. Dependiendo de la evaluacin de los factores en el xito acadmico y las rupturas en los sistemas de apoyo familiar.
un caso dado y de la perspectiva psicolgica o el punto de vista por Mientras que la tarea principal del mdico es diagnosticar y tratar
el que se inclinen, los clnicos variarn sus planteamientos. la enfermedad en pacientes individuales, el epidemilogo investi-
CAPTULO 1 Introduccin 23

Figura 1-13 Porcentajes de estudiantes que


acudieron a las oficinas de consultora de su 80
universidad con depresiones y pensamientos suicidas Depresin Reacciones de estrs Pensamientos suicidas
en tres diferentes periodos. y ansiedad
70
FUENTE: Adaptado de Benton, S.A., J.M. Robertson, W.C. Tseng,
F.B. Newton y S.L. Benton (2003). Cambios en la asesora a
pacientes del Centro a lo largo de 13 aos. Psicologa 60
Profesional: Investigacin y Prcticas, 34, 66-72.
50

Porcentaje
40

30

20

10

0
1988-1992 1992-1996 1996-2001

ga la presencia de la enfermedad en poblaciones e identifica facto- TABLA 1-2


res (por ejemplo, el historial familiar y hereditario) que influye en
su presencia. Los psiclogos utilizan los descubrimientos de la in- Algunos hechos acerca de enfermedades
vestigacin epidemiolgica como un auxilio para comprender los mentales serias en 2001
patrones y las posibles relaciones entre las conductas inadaptadas 1. Aproximadamente 7.3% de los adultos padece de una
de ciertas poblaciones o grupos y una variedad de factores ambien- enfermedad mental seria. (Una enfermedad mental seria es un
tales y conductuales. La informacin para la investigacin epide- desorden emocional, conductual o mental diagnosticable
miolgica puede provenir del anlisis de distintos tipos de datos, co- psiquitricamente que limita una o ms actividades de la vida).
mo los registros de hospitales y clnicas, la distribucin geogrfica 2. Entre los adultos con enfermedades mentales serias, 20.3% eran
de los trastornos mentales y las clases de instalaciones disponibles dependientes o abusaban del alcohol o de drogas ilcitas.
en la comunidad para el tratamiento de los enfermos mentales. La
3. Los porcentajes de enfermedades mentales serias disminuyen con
tabla 1-2 presenta algunos hallazgos recientes a partir de los estu- la edad: 11.7% de las personas tena entre 18 y 25 aos; 7.9% de
dios epidemiolgicos. ellas estaban entre los 26 y los 49 y 4.9% tenan 50 aos o ms.
4. El porcentaje de enfermedad mental seria en todos los grupos de
Prevalencia, incidencia edad fue ms elevado en mujeres que en hombres.
y factores de riesgo 5. El porcentaje de enfermedades mentales serias ms alto se
registr entre indios estadounidenses y nativos de Alaska (14.4%)
La tabla 1-3 ofrece las definiciones de varios conceptos que se emplean y el ms bajo entre asitico-estadounidenses (4.4%).
en la investigacin epidemiolgica. Los datos de incidencia se rela-
6. De los aquejados por enfermedades mentales serias en el grupo
cionan con la cantidad de casos nuevos de una condicin especfica
de 12-17 aos, 18.4% recibi tratamiento o asesora para
que surgen durante un periodo en particular. Por ejemplo, si 10 entre problemas emocionales o conductuales.
1000 personas estudiadas se vieron afectadas por depresin, la tasa
de incidencia sera entonces de 1%. Los datos de prevalencia descri- FUENTE: Oficina de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias del De-
ben la frecuencia con la que se presenta una condicin determinada partamento de Servicios Humanos y Sanitarios de Estados Unidos.
entre cierta poblacin en un momento en particular. Por ejemplo, si
en una fecha determinada se contaron 100 casos de depresin en una
comunidad de 1000 personas, la tasa de prevalencia sera de 10%.
Adems de la prevalencia y la incidencia, otro concepto epi- cin en general a desarrollar un padecimiento. Los factores de ries-
demiolgico importante es el factor de riesgo, ste se basa en el des- go pueden variar en relacin con una fase de desarrollo o un nue-
cubrimiento de una relacin estadsticamente significativa entre vo factor estresante en la vida y pueden residir dentro de institu-
un trastorno y un factor (por ejemplo, el cncer pulmonar y el ta- ciones sociales, comunitarias, familiares o individuales. Gran parte
baquismo; las enfermedades cardiovasculares y niveles elevados de de la investigacin actual se enfoca en la interaccin entre los fac-
colesterol). Los factores de riesgo son aquellas caractersticas, va- tores de riesgo biolgicos y los factores de riesgo psicolgicos, y la
riables o peligros que, en caso de estar presentes en una persona en forma en que dicha interaccin puede modificarse (Tsuang y Tohen,
particular, la hacen ms propenso con respecto al resto de la pobla- 2002). Aunque un trastorno en particular puede tener algunos fac-
24 CAPTULO 1 Introduccin

TABLA 1-3 con la presencia de enfermedades mentales, aunque no es posible


determinar eficazmente la causa y el efecto. Las personas que tie-
Conceptos epidemiolgicos nen buenas habilidades para enfrentar situaciones difciles y que
Incidencia. ndice de casos nuevos durante un periodo definido cuentan con parientes y amigos que se preocupan por ellas tienen
(por ejemplo, un ao). menos probabilidades de sufrir ansiedad psicolgica que las que ca-
Prevalencia. ndice de casos nuevos y antiguos (ya existentes) recen de ellos.
durante un periodo definido (por ejemplo, prevalencia en seis meses). La enfermedad mental tiene efecto no slo en los individuos
diagnosticados, sino en los miembros de sus familias. Se estima que
Prevalencia de por vida. Proporcin de personas en la poblacin en
de 30 a 40 millones de personas experimentan ciertas consecuen-
general que alguna vez han tenido un trastorno en particular.
cias directas debido a lazos personales cercanos a alguien que sufre
Factor de riesgo. Caracterstica o condicin especfica cuya de una enfermedad mental. Este libro se enfocar no slo en el
presencia se relaciona con una probabilidad cada vez mayor de que efecto de la conducta desadaptada en las personas cuyos proble-
se presente un trastorno especfico o que se desarrolle ms adelante. mas se describen, sino tambin en el efecto de la conducta en los
miembros de la familia, esto es, padres, cnyuges e hijos.
TABLA 1-4
Factores que se relacionan con los ndices
Bsqueda de ayuda para la
de trastornos mentales diagnosticados conducta anormal
1. Edad. Las personas ms jvenes tienen ndices de trastornos El tratamiento de los problemas relacionados con la conducta anor-
mentales ms elevados que las personas mayores. mal requiere que las personas que necesitan ayuda la busquen o
2. Estado civil. Las personas separadas y divorciadas, as como los que otros la busquen por ellos. Sin embargo, se necesita alguna
solteros, tienen ndices de trastornos mentales ms elevados que idea de las razones por las cuales las personas buscan ayuda. Muchos
los casados y los viudos. individuos que la necesitan no la reciben por razones econmicas
3. Educacin. Las personas con menos educacin tienen ndices o por la falta de instituciones clnicas en el lugar donde viven (Men-
ms altos de trastornos mentales que las que tienen ms tal Health: A Report of the Surgeon General, 1999).
educacin.
4. Ingreso personal. Mientras ms bajo sea el ingreso, ms altos Razones para la asistencia clnica
son los ndices de trastornos mentales.
Algunas personas buscan ayuda profesional porque se sienten in-
5. Condicin laboral. Las personas desempleadas tienen ndices de satisfechas consigo mismas y con ciertos aspectos de su vida. Sin
trastornos mentales ms elevados que los que tienen trabajo.
6. Contacto con amigos. La falta de contactos sociales se relaciona
con ndices relativamente altos en trastornos mentales.
7. Satisfaccin por las relaciones con amigos y parientes.
Mientras exista ms satisfaccin, los ndices de trastornos
mentales son menores.
8. Felicidad conyugal. Mientras mayor sea el grado de felicidad
conyugal, los ndices de trastornos mentales son ms bajos.

tores de riesgo nicos (por ejemplo, un defecto gentico en par-


ticular), muchos factores de riesgo son comunes a muchos de ellos,
por ejemplo, inteligencia por debajo de lo normal, desventaja so-
cial, trastorno mental materno, criminalidad paterna y vivir en
reas con un alto porcentaje de desorganizacin comunitaria o es-
cuelas inadecuadas.
Los factores de riesgo pueden servir como advertencias tem-
pranas de la necesidad de intervencin respecto de condiciones
particulares. Cuando se identifican los factores de riesgo, pueden
resultar tiles tambin para sugerir esfuerzos de prevencin. Por
ejemplo, los nios que han sufrido abuso o abandono pueden te-
ner la oportunidad de experimentar experiencias positivas con Me gusta cmo me veo, pero odio mi personalidad.
adultos afectuosos como un paso hacia la prevencin de la ira y la
Figura 1-14 Las razones de la insatisfaccin personal varan enormemente.
frustracin a largo plazo. Los psicoterapeutas ayudan a los pacientes a especificar sus razones y
Los factores interpersonales, econmicos y educacionales jue- examinar su validez.
gan importantes papeles en la frecuencia de las conductas anorma- FUENTE: The New Yorker Collection 2002 David Sipress from cartoonbank.com. Todos los
les. La tabla 1-4 enumera varios factores que estn muy relacionados derechos reservados.
CAPTULO 1 Introduccin 25

embargo, las razones de su insatisfaccin varan enormemente (ver Mary Waverly tena casi 30 aos. Se haba graduado en la universidad
la figura 1-14). Otras lo hacen debido a la preocupacin que expre- y haba administrado con xito una tienda de ropa en una ciudad impor-
san sus familiares, amigos o compaeros de trabajo; otras ms se tante del oeste de Estados Unidos hasta poco antes de que naciera su hija,
ven forzadas a consultar a los mdicos porque tienen problemas Alice, que ahora tiene dos aos. Durante el ao anterior al nacimiento
con la comunidad. de Alice, la madre de Mary haba recibido tratamiento contra el cncer
y falleci cuando Alice tena 14 meses. Durante el primer ao y medio
Infelicidad personal En el caso siguiente, la infelicidad de vida de Alice, la sometieron a ciruga varias veces para corregir
personal parece ser el factor que llev a esta persona a buscar un defecto de nacimiento.
Hace poco tiempo, el esposo de Mary intent internarla en un
ayuda.
hospital psiquitrico, afirmando que le preocupaba el bienestar de su hi-
ja. Mary tena ideas religiosas ms bien extraas. A pesar que vena de
Jack Farmer era un ejecutivo de 40 aos que trabajaba para una im-
una familia muy religiosa, slo recientemente, cuando se uni a un
portante empresa transnacional. En apariencia, cualquier diferencia
grupo de culto, su comportamiento haba sido de lo ms comn. Des-
que pudiera tener con respecto del resto de la gente era positiva. Cual- de que entr al grupo se rehus a tener relaciones sexuales con su es-
quier debilidad que presentara no tena importancia. Por ejemplo, sus poso porque l no era creyente. A pesar que pareca cuidar de su
capacidades atlticas quizs estaban por debajo del promedio. En opi- hija, tomaba cualquier decisin slo despus de escuchar la voz del
nin de su empresa y su comunidad, Jack Farmer era un individuo que Seor.
funcionaba muy bien. Aunque su esposa, sus dos hijos y l se llevaban
bien, Jack senta algunas preocupaciones sobre su papel en la familia, Cuando examinaron a Mary Waverly, su juicio no pareca afecta-
sobre todo cuando lleg el momento en que sus hijos cursaran el bachi- do, se encontr que su inteligencia estaba por encima del promedio
llerato. Estas preocupaciones se relacionaban con la carga de la res- y sus creencias religiosas, a pesar de que ocupaban gran parte de su
ponsabilidad familiar, en especial la necesidad que tena de asegurar la tiempo, no parecan ser muy diferentes de las que tienen las per-
felicidad de su familia en caso de que algo le sucediera. En ocasiones, sonas que se convierten a otros cultos. Un pediatra examin a su
le comentaba a su esposa que esos comerciales de televisin sobre la hija e inform que estaba bien cuidada. Surga la duda sobre lo que
necesidad de contar con un seguro de vida parecan estar hechos pen- hara Mary Waverly si crea que Dios le peda que hiciera dao a
sando en l. Sin embargo, a Jack le preocupaba algo ms que el dine- su hija o a alguien ms. Ninguno de los mdicos que la examina-
ro: crea que debera ser un amigo ms ntimo de sus hijos y estar menos ron quiso dar una respuesta definitiva a esta pregunta.
distante de su esposa. Tambin se senta muy preocupado por el asun- Mary Waverly no crea padecer un trastorno mental ni tam-
to de los desechos nucleares y la contaminacin del medio ambiente. poco necesitar tratamiento alguno. Uno de los mdicos estuvo
Con frecuencia, estas preocupaciones hacan que se sintiera triste y sin de acuerdo con ella: crea que su comportamiento era extrao
esperanzas en el futuro. pero que no estaba enferma. Otro mdico crea que era una esqui-
zofrnica paranoide y que deba ser hospitalizada para recibir una
Un domingo, Jack ley un artculo en el peridico acerca de un
terapia con frmacos. Qu se debe hacer cuando los profesiona-
centro local de salud mental que se haba inaugurado haca poco tiem-
les no estn de acuerdo? En este caso, despus de escuchar los
po. El artculo sealaba que los servicios del centro no se limitaban a los
puntos de vista opuestos, el seor Waverly decidi no hospitali-
individuos con alteraciones severas, sino que las personas perfectamente
zar a su esposa.
normales que tuvieran algn punto oscuro en su vida podan encontrar
de gran valor platicar sobre sus problemas personales con un experto. Problemas legales y con la comunidad Las inadapta-
Despus de varias semanas de lucha interna (Quizs est un poco lo- ciones personales leves como la de Jack Farmer afectan la vida del
co? Me dara vergenza que mis amigos se enteraran de que consult a individuo y quizs a unas cuantas personas ms. La conducta de
un loquero), Jack decidi acudir al centro de salud mental. Mary Waverly era una cuestin de preocupacin para su esposo
porque tema que pudiera daar a su hija. En el caso de Charles
De acuerdo con los estndares convencionales, el caso de Jack Far- Clay, un problema legal surgi por algo que hizo.
mer no es grave. Busc ayuda debido a sus insatisfacciones y preo-
cupaciones personales. Seguir luchando contra sus tensiones per- Charles Clay, de 45 aos de edad, era propietario de lo que haba sido
sonales pareca peor para l que su temor a que lo estigmatizaran una exitosa tienda de abarrotes que permaneca abierta las 24 horas del
si buscaba ayuda profesional. da. Sin embargo, ahora tena cada vez ms dificultades para contener
su enojo contra los clientes. Hasta hace cinco aos era un vendedor ale-
gre y amigable. Despus, cuando muri su esposa, su personalidad pa-
Las preocupaciones de los dems A veces, aun para reci cambiar. Se preocupaba cada vez ms porque supona que la gente
los profesionales es difcil decidir cul es la lnea divisoria entre robaba su mercanca. (Tuvo un problema con algunos estudiantes de se-
la conducta desadaptada y la que slo es poco comn. En el ca- cundaria que iban a la tienda al salir de la escuela.) Con el tiempo, em-
so siguiente, no se lleg a un acuerdo sobre si la mujer era psic- pez a tener problemas con los clientes por sus sospechas e incluso oblig
tica (no estaba en contacto con la realidad) y necesitaba la ayuda a algunos de ellos a someterse a inspecciones.
de una institucin o si su comportamiento era simplemente po- No result una sorpresa que el negocio de Charles empezara a ir
co comn y no representaba ningn peligro para ella misma ni para abajo. Cuando esto sucedi, se sinti ms enojado y se volvi an
para su familia. ms suspicaz. El suceso culminante fue cuando una mujer entr a la tien-
26 CAPTULO 1 Introduccin

da, la recorri durante unos minutos y despus compr un peridico. desagradables) y departamentos subsidiados. Este cambio, basado
Cuando trat de registrarla (gritando al mismo tiempo, No me diga en parte en la preocupacin por los derechos civiles del individuo,
que slo estaba mirando!), ella sali corriendo de la tienda y llam a tambin es el resultado de los avances cientficos como el uso de fr-
la polica. La investigacin policiaca, le oblig a pedir el consejo de su abo- macos antipsicticos. stos hacen posible que muchas personas
gado, que era amigo suyo desde la secundaria. A pesar de que Charles funcionen de manera lo suficientemente adaptada como para no
insista en que no hay nada de qu preocuparse, su ira y suspicacia mo- necesitar que se les interne en instituciones, aunque muchas de
lestaron a su abogado. Con tacto y persuasin, ste lo hizo que consul- ellas se comportan de manera marginal y poco eficaz.
tara a un psiquiatra. Desafortunadamente, la visita no funcion. Se El desarrollo de programas de apoyo en la comunidad, en con-
mostr renuente a hablar sobre sus preocupaciones y se enoj por lo que junto con los programas teraputicos establecidos para los indivi-
consideraba curiosidad por parte del mdico. Se neg a realizar una se- duos con alguna enfermedad mental crnica, promete una vida
gunda visita. Sin embargo, el abogado pudo hacer que Charles ya no tu- mejor para mucha gente. Sin embargo, en la actualidad, en mu-
viera problemas con la polica. Desafortunadamente, Charles fue chas comunidades todava no est disponible un nmero elevado
arrestado varios meses despus y se le acus de atacar fsicamente a otro de servicios residenciales, teraputicos y sociales. Como resulta-
cliente. do de ello, muchas personas que podran funcionar en un ambien-
te de proteccin o con alguna clase de apoyo psicolgico o de su-
Muchas personas consideraron que Charles Clay tena problemas pervisin sobre los medicamentos antipsicticos, terminan
que se negaba a reconocer. A pesar del consenso social acerca de formando parte de la poblacin sin hogar, con frecuencia en las
la calidad inadaptada de su conducta, 1 sostena que estaba sano. grandes zonas urbanas. En el captulo 17 se analizar este proble-
Ms adelante tuvo problemas legales, en parte por no percibir con ma con mayor detalle.
precisin su propio comportamiento. Su primer contacto con la
polica no dio como resultado cargos formales; los agentes de la co-
Tipos de especialistas en salud mental La mayor par-
munidad reconocieron sus problemas psicolgicos y su atencin se
te de los patrones de comportamiento de los que trata este libro
centr en ayudar a un ciudadano con sus conflictos personales. Sin
son de especial inters para cuatro grupos de especialistas en salud
embargo, el segundo contacto provoc el castigo por un delito. La
mental: los psiclogos clnicos, los psiquiatras, los trabajadores so-
sociedad haba decidido que l no se ayudara a s mismo y actu
ciales psiquitricos y las enfermeras psiquitricas. Por lo general
para protegerse.
un psiclogo clnico tiene estudios de doctorado, y se especializa en
Como lo ilustra el caso de Charles Clay, el hecho de no ver-
la conducta anormal. Los psiclogos clnicos estn capacitados pa-
se a uno mismo con objetividad es una caracterstica de varias de
ra diagnosticar y dar tratamiento a los problemas de personalidad
las formas ms graves de conducta desadaptada. En esos casos, es
que no tienen una naturaleza mdica ni orgnica. Tambin pla-
un descubrimiento muy positivo el hecho de que una persona em-
nean y conducen investigaciones. Un psiclogo terapeuta puede
piece a sospechar que su comportamiento contribuye a que sea di-
tener un doctorado, y por lo general trabaja, con clientes que tienen
fcil convivir con los dems.
estrs en un momento determinado ms que problemas constantes.
Un psiquiatra es un mdico (con grado de maestra) con entrena-
miento de posgrado y experiencia en el tratamiento de trastornos
Fuentes de ayuda emocionales. Los psiquiatras tienen responsabilidades legales en
los procedimientos de reclusin y en la supervisin de hospitales
Las personas cuya conducta es inadaptada pueden recibir ayuda de
mentales. Los psiquiatras administran frmacos y las terapias so-
varios tipos de instituciones con varios mdicos especializados en
mticas, como las terapias electroconvulsivas.
salud mental.
Un trabajador social psiquitrico, que tiene un grado profesio-
nal en trabajo social, con frecuencia se encarga del lazo que existe
Tipos de instalaciones para el tratamiento A pesar que entre una persona que muestra una conducta problemtica y el am-
en aos recientes se ha reducido la cantidad de camas en los hospi- biente de su hogar. Los trabajadores sociales psiquitricos estn ca-
tales mentales pblicos, estas instituciones todava tienen un papel pacitados para trabajar con las familias y ayudarles a utilizar los or-
importante en el cuidado de los pacientes ms desequilibrados y pro- ganismos sociales y otros recursos de la comunidad para obtener
blemticos en el sistema de salud mental de Estados Unidos. Los ayuda prctica en aspectos como las finanzas, as como atencin pa-
hospitales estatales sirven como respaldo para las emergencias duran- ra la salud mental. Una enfermera psiquitrica tiene una capaci-
te las 24 horas, como instituciones de descanso y de responsabili- tacin especial en el cuidado de los pacientes con enfermedades men-
dad. No obstante, la mayora de los expertos estn de acuerdo en la tales. Las enfermeras psiquitricas tienen varias funciones. Estn
conveniencia de tratar a los enfermos tan pronto como sea posible entrenadas para trabajar muy de cerca con los pacientes y compren-
para evitar que sean internados en una de estas instituciones. der sus necesidades de manera que todos los contactos que el pacien-
Desde la dcada de los aos sesenta, ha existido un movimien- te tenga con otras personas durante su hospitalizacin se centren lo
to para desinstitucionalizar, esto es, regresar a la comunidad a los ms posible en la terapia. Con frecuencia, dentro de las instalacio-
pacientes mentales cuyos problemas se espera continen por perio- nes de los hospitales supervisan al personal de los pabellones y lo
dos prolongados. Bajo el ttulo de cuidados basados en la comuni- entrenan en la forma en que deben tratar a cada paciente.
dad, en la actualidad muchos de estos pacientes viven en asilos, A menudo, las actividades de estos trabajadores de la salud
pensiones, hoteles residenciales (con frecuencia en vecindarios mental, en especial los psiquiatras, los psiclogos clnicos y los tra-
CAPTULO 1 Introduccin 27

bajadores sociales, se traslapan. Por ejemplo, los tres estn capaci- de usar tcnicas probadas, muchas veces deben desarrollar tc-
tados para conducir la psicoterapia y asesora. Una encuesta reali- ticas inmediatas para tratar un problema en particular al que se
zada por la American Psychological Association (1996) revel que enfrentan. Diversos grupos profesionales preocupados por el diag-
los profesionales clnicos pasan en promedio 44% de su tiempo nstico y tratamiento de la conducta desadaptada tienen muchas
dando psicoterapia. Otras actividades incluyen evaluacin inte- veces distintas perspectivas. Por ejemplo, los psiclogos tienden a
lectual y de la personalidad (14%), enseanza y supervisin (11%) hacer hincapi en el vnculo entre los estados psicolgicos de los
y administracin (9%). pacientes y sus lazos sociales (como su relacin con la familia y
El siguiente relato de un psiclogo clnico refleja con precisin los amigos), mientras que los psiquiatras muchas veces prefieren
la diversidad de actividades a las que se dedican la mayora de los un enfoque mucho ms biolgico como tratamiento (por ejemplo,
clnicos: recetando medicamentos).
Existen muchos enfoques teraputicos aplicables a los proble-
Deseara que el tiempo pasara ms despacio porque hay tanto por hacer. mas de salud mental. Algunos son especficos para trastornos par-
Por las plticas con mis amigos mdicos s que no soy el nico que se ticulares; otros parecen tener una amplia aplicabilidad. A medida
siente as. Parte del problema es que la mayora de nosotros no realiza- que se revisen los diferentes tipos de conducta desadaptada, se des-
mos slo una actividad. Es seguro que algunos hacemos sobre todo te- cribirn los enfoques teraputicos que parecen ser especialmente re-
rapias y otros nos dedicamos ms que nada al diagnstico. Pero la levantes. En el captulo 3 se comparan diferentes formas de tera-
mayora realizamos muchas cosas. pia y se formulan varias preguntas de carcter general acerca de la
Tomemos mi ejemplo: trabajo en el hospital general de una ciudad forma en que se pueden evaluar diferentes enfoques. Una pregun-
grande, que tiene dos pabellones para los casos psiquitricos y una cl- ta de particular importancia es: Cules son los ingredientes tera-
nica grande para los pacientes externos. Muchos de estos pacientes no puticos activos de un determinado enfoque? Otra: Cmo puede
mantienen un buen contacto con la realidad. En algunos casos, los ofi- determinarse objetivamente el valor de un enfoque teraputico?
ciales de polica los traen porque vagan por la ciudad sin rumbo fijo en La investigacin ha proporcionado claves para responder estas
pleno invierno y por la noche. En otros casos, son personas que sufrie- preguntas.
ron alguna situacin de estrs reciente y no pueden manejarla.
Existen todava otros casos en los que los mdicos que tienen pa-
Obstculos para el tratamiento Existe una evidencia
cientes en otros pabellones del hospital nos piden ayuda. Ayer, por ejem-
cada vez mayor de que un nmero de factores sociales juegan pa-
plo, un cirujano me refiri un caso porque la paciente, que deber so-
peles esenciales en la salud, la enfermedad mental y los servicios de
meterse a una ciruga abdominal maana, ha sufrido pnico psicolgico,
salud mental. (Mental Health: Culture, Race and Ethnicity, 2001).
que el mdico pens que deba hacer algo y no saba qu era lo correc-
Un mejor entendimiento de los amplios papeles de la cultura y la
to. Hasta ahora, he platicado dos veces con la paciente. En realidad, to-
sociedad permitirn al campo de la salud mental disear y propor-
do lo que hice fue escuchar y permitir que expresara sus sentimientos.
cionar servicios que respondan de mejor manera a las necesidades
Les sorprendera saber cmo ayuda a una persona que pasa por una si-
de grupos como las minoras tnicas y raciales, principalmente los
tuacin estresante que se le escuche y se le brinde simpata y apoyo.
indios estadounidenses, los nativos de Alaska, los asiticos-esta-
Cuando dije al cirujano que esta paciente estaba muy preocupada por-
dounidenses y los grupos isleos del Pacfico. Desenredar los pro-
que le administraran una dosis demasiado alta de anestsico que le cau-
blemas y necesidades ms pertinentes de estos grupos se ha
sara la muerte, ste se sorprendi. Me dijo que la paciente nunca le ha-
dificultado debido a que factores como la raza y el origen tnico
ba mencionado esa preocupacin.
estn normalmente mezclados o confundidos con otros factores.
Alrededor de 20% del tiempo lo paso tratando con problemas de
Por ejemplo, las minoras raciales y tnicas enfrentan un ambien-
mdicos no psiquitricos que necesitan mi ayuda. Tal vez 30% lo ocu-
te de inequidad econmica y social que incluye una mayor expo-
po en las terapias, ya sea en los pabellones o para los pacientes externos.
sicin al racismo, la discriminacin, la violencia y la pobreza. Vivir
Otro 20% comprende la aplicacin de pruebas psicolgicas a pacientes
en la pobreza tiene el efecto ms medible en los porcentajes de en-
con problemas particulares. El resto del tiempo realizo investigaciones.
fermedad mental. Las personas de los estratos ms bajos de ingre-
se es el tiempo que casi siempre se suprime cuando surgen diversos
so, educacin y ocupacin son de dos a tres veces ms propensos a
problemas clnicos. Es cuando necesito alargar las horas. Pero toda la
sufrir trastornos mentales que las personas que ocupan estratos ms
presin no es nada si se compara con lo mucho que me gusta lo que ha-
altos. El racismo y la discriminacin son experiencias estresantes
go. No me cambiara por nadie.
que afectan adversamente la salud mental y fsica. La falta de con-
fianza en los servicios de salud mental es causa de que las personas
Tipos de tratamiento Aunque algunos estereotipos de psi- de los grupos minoritarios eviten buscar tratamiento. Sus preocu-
clogos clnicos y psiquiatras los definen como consejeros que sa- paciones pueden verse reforzadas por contactos con profesionales
ben de todo, el trabajo de los profesionales en el campo de la salud clnicos que pueden tender a estereotiparlos y a pasar por alto o
est lleno de desafos porque requiere de capacidad para pensar de malinterpretar aspectos culturales relacionados de sus sntomas y
manera correcta y examinar rpidamente un problema (Est la preocupaciones. La tabla 1-5 resume algunas de las diferencias que
persona lo suficientemente deprimida para pensar en el suicidio?) afectan el cuidado de la salud mental de minoras raciales y tni-
e idear un tratamiento apropiado y muchas veces poco usual para cas en comparacin con las personas de raza blanca.
sus pacientes. Esto significa que aunque los profesionales clnicos Algunos obstculos para buscar ayuda son externos y fciles de
luchan por lograr una completa objetividad en su trabajo y tratan especificar, por ejemplo, la carencia de una clnica de salud men-
28 CAPTULO 1 Introduccin

TABLA 1-5 Observacin de la conducta


La observacin y la descripcin son importantes primeros pasos
Disparidades que afectan los servicios de atencin
del proceso cientfico; al final llevan a la formulacin de las hip-
de salud mental de minoras raciales y tnicas
tesis que pueden probar de forma experimental y aplicarse en situa-
1. Las minoras tienen menos acceso a, y disponibilidad de, servicios ciones clnicas. La observacin juega un papel importante en el
de atencin de salud mental.
tratamiento psicolgico, como se puede ver en la siguiente des-
2. Es menos probable que las minoras reciban servicios de atencin cripcin:
de salud mental necesarios.

3. A menudo, las minoras en tratamiento reciben servicios de Me di cuenta de que el Sr. R. nunca me miraba de frente. Responda
atencin de salud mental de mala calidad. mis preguntas, pero siempre miraba hacia otro lado. Pareca muy tmi-
do y temeroso. Sent la tentacin de preguntarle a qu le tema, pero
4. Los individuos de minoras estn poco representados en los decid no hacerlo porque poda tomar mi comentario como una crtica.
estudios de investigacin de salud mental.

FUENTE: Mental Health: Culture, Race and Ethnicity. Algunos clnicos tal vez optaran por preguntar al seor R. la ra-
zn de su evidente temor. Sin embargo, todos estaran de acuerdo
con la importancia de la observacin minuciosa y la advertencia de
su conducta ansiosa.
El proceso cientfico siempre empieza con algn tipo de obser-
vacin valiosa. Con frecuencia, los investigadores tropiezan por
accidente con algunos descubrimientos importantes. Un proble-
tal en la comunidad. Pero otros son internos y ms difciles de iden- ma de la investigacin psicolgica es que los individuos no pueden
tificar y de eliminar. Cauce y cols. (2002) observaron tres pasos ser observadores imparciales de s mismos. Los valores, objetivos e
cognitivos internos importantes para buscar ayuda: 1) reconocer intereses personales, junto con las normas culturales, ejercen in-
que existe un problema, 2) tomar la decisin de buscar ayuda, y 3) fluencia en nuestros juicios acerca del xito o el fracaso de la adap-
tacin humana. La inadaptacin no es un concepto universal ni
seleccionar el servicio disponible para tratar el problema. Varios
tampoco intemporal. La conducta que puede ser adaptada en una
grupos tnicos no encaran estos tres pasos en una forma estndar.
sociedad puede constituir un fracaso en otra.
Por ejemplo, una vez que se reconoce un problema y se toma la
Con esto en mente, cmo estudian los cientficos de mane-
decisin de buscar ayuda, es ms probable que algunos grupos t- ra objetiva la conducta del ser humano? Registran las respuestas,
nicos (por ejemplo, los estadounidenses de origen mexicano y los describen los eventos y las condiciones que las rodean y, despus,
afroestadounidenses) hablen con miembros de la familia antes que sacan conclusiones acerca de las causas. Con el objeto de evitar
pedir una cita en una clnica comunitaria. Tal vez por la eficacia los efectos de sus propias tendencias, varios observadores realizan
de los programas de informacin pblica muchos segmentos de la informes sobre cada uno de los individuos y sucesos estudiados. La
poblacin, lo cual incluye a las personas con desventajas socioe- confiabilidad aumenta cuando estos observadores tienen un mar-
conmicas, parecen estar ms dispuestos que en el pasado para co de referencia comn, estn de acuerdo sobre qu aspectos par-
buscar ayuda profesional para los problemas personales (Olfson y ticulares de la conducta hacer hincapi (y cules no) y cundo no
cols., 2002). deben sacar demasiadas conclusiones de sus observaciones. Los m-
todos de observacin se utilizan en condiciones de laboratorio que
se crean en forma especial y en situaciones que ocurren de mane-
ra natural.
Investigacin en la psicologa La observacin no es simplemente utilizar los ojos en forma
directa. Primero se deben formular ciertas preguntas: Qu tipos
anormal de respuestas se deben seleccionar para la observacin? Qu tan
La investigacin cientfica, o el uso del mtodo cientfico, ha au- capaz es el observador para realizar observaciones confiables y ob-
jetivas? La presencia del observador ejercer alguna influencia en
mentado en gran medida nuestra comprensin de la conducta anor-
la conducta que desea estudiar? Es preferible observar la conduc-
mal, cmo tratarla y cmo prevenirla. Como consecuencia, la ob-
ta en escenarios donde ocurre de manera natural o en condiciones
servacin y los hechos han reemplazado a las creencias y la
de laboratorio controladas? La observacin se debe limitar a las res-
esperanza en el esfuerzo de ayudar a las personas que padecen tras- puestas motrices (caminar, correr), verbales (conversaciones por
tornos de la conducta. La mayor parte de la informacin cientfi- telfono, peticiones de ayuda) o a la conducta expresiva (sonrer,
ca en la cual se basa la psicologa anormal contempornea provie- llorar)? Qu tan extensa necesita ser una sesin para que la obser-
ne de los estudios detallados que se realizan a las personas con vacin sea confiable? Es necesario un muestreo de tiempo; es
alguna desviacin. A pesar de que tal vez los investigadores difie- decir, las observaciones se deben recopilar durante varios periodos?
ran en la interpretacin de los datos, estn de acuerdo en que la ob- Incluso los pacientes con alguna enfermedad mental que sufren
servacin cuidadosa es esencial para el progreso cientfico. alucinaciones frecuentes no presentan este tipo de conducta cog-
CAPTULO 1 Introduccin 29

nitiva todo el tiempo; el muestreo de tiempo puede proporcionar explcita. Cuatro tipos de datos son de especial inters en la inves-
datos sobre las condiciones en las que es ms probable que ocurran tigacin observacional:
ciertos tipos de respuestas. Las observaciones confiables pueden
proporcionar registros tiles tanto de la incidencia de cierto tipo 1. Los estmulos que dan lugar a tipos de respuesta particula-
de conducta en un ambiente determinado como de los sucesos que res: por ejemplo, la influencia de la conducta de los miembros
los provocan y mantienen. de la familia (como la crtica o la hostilidad) sobre una perso-
na que es propensa a la depresin.
Tipos de mtodos de observacin En la mayora de las 2. La respuesta subjetiva a los estmulos: por ejemplo, los sen-
investigaciones que se ocupan de la conducta anormal se renen timientos de la persona cuando la critican.
datos de observacin de varios tipos. Los tipos y los mtodos de 3. La respuesta conductual a los estmulos: por ejemplo, el nivel
observacin utilizados dependen de una multiplicidad de factores, de actividad social de la persona despus de recibir la crtica.
que incluyen la hiptesis que se investiga y las situaciones en las que 4. Las consecuencias de la conducta: por ejemplo, la forma en
deben realizarse observaciones. Se podran realizar observaciones que el ambiente del hospital responde cuando la persona se
por medio de equipo de videograbacin oculto, por observadores vi- comporta de forma depresiva.
sibles que no interactan con las personas a las que se estudian, o
por observadores participantes que se involucran en forma activa A pesar de que son subjetivas y, por lo tanto, susceptibles a
en la conducta que observan. Cada uno de estos mtodos tiene sesgos, las autoobservaciones pueden ser tiles en la investigacin
ventajas y desventajas. Por ejemplo, la videograbacin secreta nos clnica. Por ejemplo, a una paciente, admitida en un hospital men-
permite observar la conducta sin que el individuo al que se est tal debido a depresin, se le pidi que observara su estado de nimo
observando se percate, pero esta tcnica con frecuencia es cues- (nivel de tristeza) y actividad (cantidad de intercambios sociales
tionable por razones ticas. Los antroplogos y socilogos, y tam- con el personal del hospital u otros pacientes). La figura 1-15 ilus-
bin los psiclogos, han utilizado observaciones participantes y no tra un estado de nimo cada vez menos deprimido y un aumento
participantes. Sin embargo, cualquier observador puede afectar la de la actividad social durante los primeros 15 das de hospitaliza-
conducta de las personas con su sola presencia. Los observadores cin. En este caso existi concordancia entre las autoobservacio-
participantes pueden daar su objetividad al involucrarse dema- nes del paciente y las observaciones que realiz el personal del hos-
siado con las personas a las cuales estudian. Los observadores no pital, lo cual no siempre es el caso. Como todos sabemos, las
participantes pueden llegar a conclusiones demasiado superficia- personas con las que se tiene contacto en la vida diaria quiz no
les porque no estn suficientemente involucrados. Cada una de es- vean a los otros de la misma manera en que se ven ellos mismos (ver
tas tcnicas puede ser valiosa, y cada una tiene tanto partidarios la figura 1-16).
como crticos. Las auto observaciones son tiles para llevar los registros de las
respuestas al tratamiento clnico. En el caso del paciente cuyas au-
Tipos de datos de observacin El valor de las observa- toobservaciones se registraron en la figura 1-15, el tratamiento era
ciones es mayor cuando lo que se debe observar se define en forma complejo, pues consista en un ambiente benigno de hospital, psi-
coterapia individual y de grupo todos los das, y medicamentos.

Figura 1-15 Cambios de estado de nimo y de actividad


en una paciente que recibe tratamiento contra la depresin.
Las calificaciones del estado de nimo de la paciente se 10
basan en sus autoobservaciones.
9 Estado de nimo
(nivel de tristeza)
Estado de nimo deprimido

3
Actividad (cantidad
2 de contactos sociales)
1

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Da
30 CAPTULO 1 Introduccin

particular. Debido a que se comportan igual que los legos, emplean


la razn, la lgica y algunas veces la conjetura para llegar a una ex-
plicacin inicial o tentativa. Sin embargo, aunque los observado-
res casuales se pueden sentir satisfechos con una respuesta tenta-
tiva, los cientficos la reconocen slo como tal y continan
probando su entendimiento mediante hiptesis si a entonces b
que se pueden evaluar (por ejemplo, si los pacientes se preocu-
pan por el rechazo del terapeuta, entonces se sentirn incmodos
en la terapia, o si los nios se sienten frustrados, entonces es pro-
bable que se comporten de manera agresiva). Despus proceden
a recopilar las observaciones necesarias ya sea para apoyar o para
refutar la hiptesis. Si las observaciones apoyan la hiptesis, regre-
san a la pregunta original de Por qu? y tratan de formular con-
ceptos y principios cada vez ms amplios y que van ms all de las
observaciones iniciales. sta es la forma en que se desarrollan
las teoras.
Las buenas teoras tienen varias funciones. Primero, son capa-
ces de incorporar los distintos hechos existentes, las observacio-
nes y las relaciones dentro de un solo y amplio marco de explica-
Usted es bello, apasionado e inteligente, pero es percibido cin. En segundo lugar, las hiptesis adicionales se pueden derivar
como prejuicioso, insensible y estpido. de la teora y comprobarse, y, asimismo, pueden llevar a nuevas
observaciones. De esta forma las teoras proporcionan una base so-
Figura 1-16
bre la cual construir el conocimiento. Si las observaciones nuevas
FUENTE: The New Yorker Collection 1985 Robert Mankoff from the cartoonbank.com. no apoyan la teora, sta se puede modificar o descartar. Sin embar-
Todos los derechos reservados.
go, incluso as cumple con una funcin valiosa al llevar al descu-
brimiento de nuevos conocimientos y al desarrollo de una teora
mejor y ms inclusiva.
Para que una teora sea til, debe poder ser probada y refuta-
Sera interesante comparar los registros de autoobservaciones de da. Debe poder especificar los tipos de relaciones que no son posi-
grupos de pacientes comparables cuyo tratamiento consisti en s- bles al igual que los que s lo son. Si parece capaz de explicarlo to-
lo uno de estos elementos el ambiente del hospital, la psicote- do, incluso los hechos en apariencia contradictorios, no es una
rapia y los medicamentos as como todas las combinaciones po- buena teora cientfica. La esencia del mtodo cientfico es la ob-
sibles de esos tratamientos. servacin sistemtica y el uso de procedimientos objetivos para
identificar las relaciones de causa-efecto. El captulo 2 se dedica a
repasar las perspectivas tericas que tienen influencia en la actua-
El papel de la teora lidad, debido a que la teora juega papeles importantes en cmo se
define y conceptualiza la conducta desadaptada, cmo se la trata,
En tanto que las personas que observan a las aves, aquellas que
y qu tan pertinentes son los estudios de investigacin que se pla-
asisten a los museos y los nios que viajan en el asiento trasero del
nean y llevan a cabo.
auto pueden observar con frecuencia de manera muy precisa
lo que sucede a su alrededor, los cientficos tratan de realizar obser-
vaciones que no slo describan lo que sucede, sino que adems lo
expliquen. El estudio cientfico comprende una interaccin conti- El trabajo de investigacin
nua entre las observaciones y los intentos por explicar y compren- La trayectoria que sigue la investigacin, desde la observacin has-
der lo que se observ. Por lo regular, el curso del entendimiento
ta la teora, se parece un poco a un viaje en automvil. El viaje es
cientfico comprende estos pasos:
mucho mejor si se sabe dnde se est y dnde se quiere ir. Qu
ruta se debe seguir? Habr desviaciones? El mal tiempo cambia-
1. Observaciones iniciales, con frecuencia informales
r algo? Cmo se debe preparar para el viaje? A continuacin se
2. Hiptesis tentativas para explicar el significado de las observa- presentan algunos de los pasos importantes en la travesa de la in-
ciones vestigacin cientfica:
3. Observaciones adicionales (de ser posible, en condiciones con-
troladas) para probar las hiptesis 1. Especifique el tema de la manera ms clara posible. Usted
4. Elaboracin de la teora est intrigado por la psicoterapia. Por qu se inclina por ese
tema? Es porque cree que los intercambios verbales son cru-
A los cientficos les agrada pasar de la observacin a la teora ciales para un cambio teraputico? O se interesa ms en la re-
porque desean entender por qu o cmo ocurre un fenmeno en lacin interpersonal entre el paciente y el terapeuta?
CAPTULO 1 Introduccin 31

2. Revise la literatura relevante. Un poco de trabajo en la bi- Tipos de investigacin


blioteca ahorra al investigador mucho tiempo y frustracin. El
estudio de los libros y publicaciones adecuados puede respon- Los investigadores utilizan una variedad de mtodos para entender
der muchas preguntas: Cmo manejaron esta idea otras perso- mejor la conducta desadaptada. Aqu se centrar la atencin en
nas? Cules son los resultados de su investigacin? las observaciones clnicas debido al valioso panorama que propor-
cionan los casos individuales. Los estudios clnicos tambin sugie-
3. Defina las variables. Una variable es cualquier aspecto de una ren orientaciones benficas para los proyectos que comprenden
persona, grupo o ambiente que se mide para propsitos del es- distintas muestras de sujetos y mtodos. En las siguientes secciones
tudio en cuestin. El investigador manipula las variables in- se hablar sobre los tipos ms comunes de observaciones clnicas.
dependientes con el objeto de investigar sus efectos sobre los re-
sultados particulares (por ejemplo, cambios conductuales) que
Estudios de caso Los estudios de caso comprenden obser-
se llaman variables dependientes.
vaciones detalladas de la conducta de un solo paciente. El clnico
4. Desarrolle una hiptesis especfica. Una hiptesis es una afir- trata de organizar muchas observaciones de manera conceptual.
macin que se debe probar, una idea que se formul de modo En la mayora de los estudios de caso, las explicaciones de los su-
que se pueda evaluar al utilizar mtodos cientficos. Una hip- cesos se presentan despus del hecho, por lo cual existe poca o
tesis es una clase de adivinanza educada que afirma una relacin ninguna oportunidad, de eliminar otras explicaciones posibles me-
que se predice entre los eventos o variables. Por lo regular, se diante el control. Incluso el estudio ms profundo del caso de un
expresa en la forma si A existe, entonces B ocurrir. individuo no puede asegurarnos que aislemos las verdaderas causas
de su conducta. No obstante, estos estudios pueden proporcionar
5. Seleccione una estrategia de investigacin. Qu plan de ac- guas importantes para la investigacin ms controlada. Los clni-
cin permitir que se compruebe la hiptesis? El investigador cos reconocen que cada caso es diferente debido a las circunstan-
planea ver a cada sujeto en una ocasin (por ejemplo, al prin- cias particulares que lo rodean y que los casos se pueden complicar
cipio o al final de la psicoterapia) o sern necesarias varias ob- debido a los informes verbales de los pacientes. Con mucha fre-
servaciones para comprobar la hiptesis? Se debe llevar a ca- cuencia, las personas con problemas no proporcionan alguna infor-
bo un experimento? Conducir un experimento significa la macin importante al contar su historia a los clnicos. Casi siempre
variacin sistemtica de una o ms condiciones para algunos olvidan experiencias significativas y los pensamientos y sentimien-
grupos pero no para otros. Es posible la investigacin experi- tos que se relacionan con ellas. Por lo tanto, cada estudio de caso
mental en un escenario clnico en particular? es nico, aunque los clnicos con experiencia se vuelven ms sen-
sibles a las situaciones comunes que les ayudan a comprender y
6. Lleve a cabo el estudio. La investigacin se debe llevar a cabo ayudar a la gente.
de manera suficientemente objetiva para permitir que los dems
la repitan. Por lo tanto, se deben especificar todos los pasos del
proceso de investigacin. Por ejemplo, cmo se seleccion la Estudios de correlacin Es necesario distinguir dos trmi-
muestra de sujetos? Los sujetos se eligieron con base en la edad, nos clave: correlacin y causalidad al hablar de las causas de la con-
el sexo o la inteligencia? Si es as, se deben especificar las va- ducta anormal y las razones por las cuales las terapias funcionan
riables de la seleccin. o no. Una correlacin es una asociacin o una conexin de dos (o
ms) eventos. Una correlacin simplemente significa que los even-
7. Analice los resultados. Cmo se desempearon el o los gru- tos estn conectados de alguna forma. Con frecuencia, establecer
pos? Cul es la probabilidad de que los resultados se deban s- causalidad es difcil porque la gente es ms compleja y a menudo
lo a la casualidad? Por lo general, un anlisis de los resultados no es posible estar seguro cules factores biolgicos, psicolgicos o
de la investigacin incluye la distribucin de las calificaciones sociales causaron un tipo de conducta particular. Los estudios ex-
que los sujetos obtuvieron; el clculo de la estadstica descrip- perimentales son mejores que los estudios de correlacin porque
tiva relevante, las medidas numricas (calificaciones) que per- permiten realizar inferencias sobre causalidad. Sin embargo, la in-
miten que un investigador describa ciertos aspectos del desem- vestigacin experimental con ser humanos puede ser logstica, ti-
peo de los sujetos (por ejemplo, la media o promedio); y el ca o financieramente imposible.
clculo de la estadstica inferencial, la estadstica que se utili- En los estudios de correlacin, los investigadores estudian las
za para elaborar juicios sobre la probabilidad de que los resul- relaciones entre los eventos. Estos estudios nos demuestran que
tados se deban a la casualidad. dos cosas estn relacionadas (ver la figura 1-17), pero no explican
qu factores causan cada una. Por ejemplo, un estudio de correla-
8. Informe sobre los descubrimientos de la investigacin. La re- cin puede identificar una relacin significativa entre el estado civil
daccin de un reporte de investigacin no slo permite la co- o el nivel socioeconmico y la gravedad de la psicopatologa. A
municacin de las ideas y descubrimientos a los dems, sino pesar de que no sabemos cul es el factor clave, se seala una rela-
que obliga a los investigadores a pensar en todo lo que han he- cin importante en potencia.
cho y el significado que puede tener. Hacer pblica la investi- Tanto los estudios de caso como los de correlacin proporcio-
gacin sirve como una importante funcin de comunicacin. La nan las bases para las hiptesis. Cuando se evala una hiptesis
trayectoria cientfica sera mucho menos valiosa si la investiga- es importante decidir sobre las observaciones que son importantes
cin no se escribiera ni publicara. para sta y las condiciones en las cuales se deben realizar esas ob-
32 CAPTULO 1 Introduccin

Los datos de la evaluacin pueden emplear de varias formas.


Pueden servir para predecir un comportamiento futuro, para iden-
tificar las correlaciones con la conducta actual o para medir la pro-
babilidad de una reaccin positiva a los procedimientos teraputi-
cos. Por ejemplo, un estudio de los estudiantes de los primeros aos
de secundaria puede indicar el tipo de persona que es ms probable
que presente una conducta antisocial en el futuro; una compara-
cin de las caractersticas que se evalan de las personas deprimi-
das puede sealar los aquellas que es ms probable que lleguen al
suicidio; y una comparacin de los rasgos de la personalidad de los
individuos que responden en forma positiva a la psicoterapia con
los de aquellos que responden de manera negativa, puede ayudar a
seleccionar a los candidatos para la terapia. La investigacin eva-
luativa vara desde los estudios profundos de una o varias personas
hasta los estudios de grandes poblaciones.
Al evaluar a las personas, por lo general se recopilan varias
clases de datos, que incluyen edad, sexo, antecedentes personales
y cantidad de hospitalizaciones previas. Esta informacin puede
correlacionarse entre s y se determina el grado de relacin entre
los distintos reactivos. Los estudios de evaluacin, que con fre-
cuencia comprenden grandes muestras de sujetos y complejas tc-
nicas de evaluacin, estn limitados por su naturaleza de correla-
cin; a pesar de esta restriccin, tienen mucho que contribuir al
Cul de las dos es: la gente nos odia porque estudio de la conducta anormal. Esto es particularmente cierto
nos vestimos de esta forma, o nos vestimos de
cuando, por razones prcticas o ticas, no es posible manipular las
esta forma porque la gente nos odia?
condiciones de manera experimental. Por ejemplo, supongamos
que deseamos estudiar la posibilidad de que haber sufrido abuso
Figure 1-17 Es peligroso inferir causalidad de datos de correlacin. Estas
brujas tratan de inferir causalidad con base en una asociacin que han durante la niez, aumenta el riesgo de que una persona abuse de sus
observado. hijos. Sera muy poco tico e imprctico someter al abuso a un gru-
FUENTE: 1995 Sidney Harris po experimental de nios y despus esperar 20 aos para ver si gol-
pean o no a sus hijos. Sin embargo, la informacin que se obtiene
mediante la evaluacin acerca de esa correlacin puede ser de gran
valor para comprender las causas del abuso y quiz se pueda utili-
zar al detectar padres de alto riesgo para los programas que estn
diseados para prevenir el abuso.
servaciones. Las condiciones pueden ser las mismas para todos los su- Como una alternativa, tal vez se puedan encontrar formas pa-
jetos o diferentes para los grupos que se designan. En los estudios de ra medir el abuso a que fueron sometidos los padres cuando eran ni-
evaluacin (que se tratarn a continuacin), las condiciones son las os, as como el grado en el que ahora abusan de sus hijos. Para ca-
mismas y el objetivo es recopilar informacin en condiciones estn- da padre de un grupo grande, se podra obtener una calificacin de
dar con propsitos de descripcin y prediccin. En los estudios ex- las dos variables del abuso: los informes de cada padre sobre el abu-
perimentales (de los que hablaremos ms tarde), las condiciones so que se cometi con ellos cuando eran nios y alguna medida de
varan para comprobar las hiptesis sobre los efectos de stas. su abuso como padre. Despus se determina qu clase de relacin
existe, en caso de que la haya, entre los dos conjuntos de medidas.
Si abusar y haber sufrido el abuso se correlaciona, obtendramos
Estudios de evaluacin El propsito de los estudios de eva- una clave potencialmente til sobre la manera en que podemos pre-
luacin es proporcionar una explicacin objetiva de la conducta en venir el abuso de los nios. Por ejemplo, tal vez la asesora y la
cualquier momento determinado. Los mtodos de evaluacin va- orientacin para las personas que sufrieron abuso durante la niez
ran desde el registro de la frecuencia con que ocurren ciertas res- podra ser de valor preventivo.
puestas en las situaciones naturales, hasta la indicacin de los tipos Si encontramos una correlacin positiva, podramos vernos
de conducta que se muestran en escenarios creados de manera es- tentados a llegar a la conclusin, con base en los datos, de que el
pecial, como las entrevistas. La evaluacin no slo es un disposi- abuso de los padres durante su niez es una causa del abuso contra
tivo de medicin; es un enfoque general para observar e interpretar los nios. En realidad, sta es una posibilidad, pero es importante
la conducta. Como tal, se extiende ms all de los procedimientos recordar que correlacin no es lo mismo que causa. Existen otras
tradicionales como las entrevistas y pruebas psicolgicas, del mis- posibles explicaciones para la correlacin positiva. Por ejemplo,
mo modo a la forma en que el concepto de inteligencia y los jui- puede ser que la culpabilidad por abusar de sus hijos haga que los
cios que se basan en sta se extienden ms all de las pruebas que padres exageren hasta cierto punto el grado en el cual abusaron de
se utilizan para medirla. ellos cuando eran nios. Otra posibilidad es que alguna otra va-
CAPTULO 1 Introduccin 33

riable que no se midi en el estudio (como alguna forma de alte- Estudios experimentales La investigacin experimental
racin psicolgica) haya hecho que se abusara del padre cuando comprende la observacin y evaluacin de la conducta, pero con
era nio y que l o ella abuse de sus hijos. Simplemente, no pode- un ingrediente adicional importante. En los estudios experimenta-
mos estar seguros sobre cules de stas y otras relaciones causales les, o experimentos, las variables se pueden manipular. Con fre-
expliquen la correlacin positiva entre el recuerdo de experien- cuencia, es imposible un alto grado de control en situaciones de la
cias durante la niez y la conducta actual del adulto. vida real. Debido a que los experimentadores pueden controlar las
variables en el laboratorio, pueden aislar y registrar con mayor fa-
cilidad las causas de la conducta que observan.
Estudios longitudinales Una forma de manejar las limita- Las variables que manipulan los investigadores en los experi-
ciones inherentes en los estudios de evaluacin es el estudio lon- mentos son variables independientes; las variables dependientes son
gitudinal, cuyo objetivo es observar y registrar la conducta de la cualesquiera cambios observados en la conducta como resultado
gente durante periodos prolongados, quiz 20 o 30 aos. Este tipo de la manipulacin. Lo experimentos psicolgicos estn diseados
de estudio es costoso, lleva mucho tiempo y con frecuencia resul- para descubrir las relaciones entre las condiciones del ambiente y
ta frustrante para el investigador, que quiz no viva lo suficiente pa- la conducta. La figura 1-18 ilustra el diseo de un experimento
ra verlo terminado. Adems, existen otros problemas. La naturaleza convencional. Por ejemplo, se puede realizar un experimento pa-
del grupo que se estudia puede cambiar en gran medida a debido a ra descubrir la relacin entre la temperatura en una habitacin
que las personas se mudan o fallecen. Los mtodos que se eligen al y el desempeo de las personas en una prueba. En este experi-
principio del estudio pueden llegar a ser obsoletos. La comunidad mento, la variable independiente sera la temperatura. El experimen-
cientfica puede reconocer posteriormente la importancia de varia- tador utilizara una temperatura diferente para cada habitacin de
bles nuevas que se ignoraron en el estudio. Por estas razones, se experimentacin. La variable dependiente seran las calificaciones
realizan pocos estudios longitudinales. Sin embargo, el valor de s- de la prueba. Si las calificaciones promedio de los individuos en
tos se reconoce ampliamente porque se relacionan de manera muy las habitaciones fueran diferentes en forma significativa, el expe-
directa con los procesos del desarrollo. rimentador llegara a la conclusin de que este resultado se relacio-
na con las distintas temperaturas de las habitaciones en las que tra-
bajaron los grupos. Sera ms fcil preguntar a las personas cmo
Estudios de seguimiento Un tipo de investigacin que evi- se sintieron en ambas condiciones, pero los resultados no seran
ta algunos de los problemas logsticos de los estudios longitudina- tan precisos ni objetivos.
les, pero que conservan caractersticas longitudinales, es el estudio
de seguimiento. En estos estudios, a las personas se les somete a una
evaluacin inicial y despus se les contacta meses o aos ms tar- Tipos de experimentos Existen dos tipos generales de
de para ver si ha habido algn cambio en su conducta durante ese experimentos. El primero de stos es el experimento de com-
tiempo. Los estudios de seguimiento se utilizan para evaluar los probacin de la hiptesis, en el cual el investigador realiza una
efectos de los diferentes planteamientos teraputicos, as como pa- prediccin con base en una teora y despus lleva a cabo un
ra observar el desarrollo de las condiciones particulares. Por ejem- experimento para ver si la prediccin es correcta. En el siguien-
te relato, una psicloga explica su plan para un estudio de este
plo, grupos de individuos con ansiedad pueden recibir diferentes
tipo.
tipos de terapia y ser comparados despus de finalizar la terapia
(por ejemplo, primero al trmino de un mes y luego despus de un
ao). La comparacin se puede lograr al evaluar sus niveles de an- Me interesa determinar si cuando los nios tienen una relacin cerca-
siedad, satisfaccin con la vida y su capacidad para lidiar con el na y estable a una edad temprana con un adulto lo que los psiclogos
estrs. Debido a preocupaciones ticas, no se puede utilizar un grupo llamamos apego tendrn menos problemas para convivir con otros
de control que no reciba tratamiento, aunque en algunas ocasio- nios al entrar en la escuela. Mi hiptesis es que si los nios tienen un
nes se puede poner a algunos individuos en una lista de espera, vnculo seguro cuando son pequeos, sus habilidades sociales sern me-
siempre que el retraso en su tratamiento sea por un periodo relati- jores y es menos probable que los describan como personas que tienen
vamente breve. problemas de conducta.
Tengo algunos registros de la conducta de los nios de una escue-
la de educacin preescolar en una situacin que se cre para medir el
Estudios transversales El estudio transversal es una forma apego. En ese escenario de investigacin, un nio pequeo y su madre
til de evaluar los puntos de vista o la condicin de uno o ms gru- se sientan juntos en una habitacin atractiva con algunos juguetes. Ms
pos de personas en un momento determinado. Los estudios trans- adelante, un extrao (un investigador) entra en la habitacin y se
versales constituyen el mtodo de evaluacin ms comn que sienta. Despus de un rato, la madre sale del cuarto y regresa un poco
utilizan los cientficos sociales. Como no se requiere de ningn se- ms tarde. La forma en que el nio se comporta, tanto cuando la
guimiento, estos estudios llevan menos tiempo y son menos costo- madre se va como cuando regresa, es una medida del apego. Si el nio
sos que los estudios longitudinales. Una encuesta sobre opinin no se cuelga de la madre cuando entra el extrao y sigue jugando con
pblica es un ejemplo de estudio transversal que se realiza en el los juguetes, si no se altera cuando se va y la saluda con afecto pero
campo. La mayora de las encuestas epidemiolgicas son estudios no se cuelga de ella cuando regresa, se dice que el nio tiene un apego
transversales. seguro.
34 CAPTULO 1 Introduccin

Asignacin Variable Variable


aleatoria independiente dependiente

Grupo Manipulacin Respuesta


experimental experimental conductual

Muestra
probabilstica Anlisis Resultados
de sujetos estadstico y conclusiones

No existe
Grupo Respuesta
manipulacin
de control conductual
experimental

Figura 1-18 En un diseo experimental convencional, los sujetos se asignan de manera aleatoria a un grupo experimental o de control para
manipular la variable independiente. Despus se miden sus conductas, variables dependientes; las diferencias entre los dos grupos de sujetos se
evalan por medio del anlisis estadstico para determinar los efectos de la variable independiente.

Ahora esos nios estn en primer ao y quise determinar si los do retornen. Mi estrategia comienza con una deficiencia obvia de los
que tenan un apego seguro en el jardn de nios se comportaban en for- pacientes: las habilidades sociales inadecuadas. Simplemente no hacen
ma diferente de los otros nios, ya sea en situaciones estresantes o no. un buen trabajo cuando se relacionan con otras personas. Lo que he es-
En el caso de la mitad de cada uno de los grupos, observo a los nios tado haciendo es descubrir, hacindoles preguntas y observndolos, cu-
en una situacin frustrante en la que se les asigna una tarea imposible les son las habilidades sociales de las que carecen; por ejemplo, tienen
de resolver. A la otra mitad de cada grupo les asignar a los nios una muchos problemas para presentarse con extraos y entablar una conver-
tarea que no es difcil, pero toma mucho tiempo hacerla. Mi hiptesis sacin sobre temas triviales. Estoy modelando, es decir, demostrndo-
es que los nios que tienen un apego seguro trabajarn durante ms les distintas formas de ser eficaces en las situaciones sociales. Tambin
tiempo en la tarea imposible que el otro grupo. Para la otra tarea, no tengo un grupo de control que no recibe la capacitacin en habilidades
espero ninguna diferencia entre los dos grupos. Baso estas predicciones sociales, as como un grupo que participa en las discusiones acerca de la
en la idea de que los nios que tienen un apego seguro en sus primeros
manera de manejar las situaciones sociales pero no sigue ningn mode-
aos desarrollan sentimientos de competencia y tolerancia a la frustra-
lo. Si voy por el camino correcto, los seguimientos deben demostrar que
cin superiores a los de los nios que no tuvieron una experiencia de ape-
el grupo con modelamiento es ms capaz de adaptarse de regreso a la co-
go positiva.
munidad, que el grupo de control y quiz tambin mejor que el grupo que
participa en las discusiones.
El segundo tipo de experimento, el experimento de cambio de
conducta se ocupa sobre todo del desarrollo de tcnicas teraputi-
cas. Tambin est diseado para probar las hiptesis, pero en este Un tipo de experimento de cambio de conducta, cada vez ms
caso el objetivo es hacer una contribucin inmediata al desarrollo importante, es el ensayo clnico. Un ensayo clnico es un experi-
de tcnicas prcticas de rehabilitacin. Por ejemplo, un experi- mento planeado, diseado para determinar la eficacia de un trata-
mento de cambio de conducta puede comprobar la hiptesis de miento al comparar los resultados en un grupo de pacientes a los
que las experiencias de trabajo supervisadas son bastante ms efi- cuales se les aplic el tratamiento de prueba con los de un grupo
caces que la psicoterapia de grupo para cambiar las actitudes y la comparable de pacientes que reciben un tratamiento de control.
conducta de los criminales convictos. El investigador que escribi Por consiguiente, a los dos grupos se les trata y da seguimiento du-
el siguiente relato estudia la esquizofrenia. Sin embargo, su objeti- rante el mismo periodo. Tambin puede haber un grupo de control
vo es muy prctico: mejorar las habilidades sociales de los esquizo- al que no se est tratando. Los ensayos clnicos son costosos por-
frnicos. que por lo regular requieren de una gran cantidad de sujetos, a
los que se estudia en varios centros clnicos durante un periodo
Trato de desarrollar procedimientos que ayudarn a los esquizofrnicos considerable. El cuadro 1-3 proporciona una imagen profunda del
a regresar ms rpido a la comunidad, y a que sean ms eficaces cuan- ensayo clnico.
CAPTULO 1 Introduccin 35

INVESTIGACIN DE PRIMER PLANO CUADRO 13

El ensayo clnico

E l estudio de la conducta anormal fue


esencialmente descriptivo durante mu-
cho tiempo debido a la carencia de trata-
de tratamiento, proporcionaron los trata-
mientos en estos centros. Se realiz segui-
miento a los pacientes durante 18 meses des-
TABLA 1-6
Pasos en un ensayo clnico
mientos eficaces. Ahora la situacin es dife- pus de finalizado el tratamiento. Este
rente. Actualmente un objetivo importante experimento demostr que tanto los grupos 1. Disear la de investigacin con un
de los investigadores clnicos es evaluar la de psicoterapia como los de medicamento plan detallado para todo el estudio.
eficacia de formas especficas de terapia mejoraron, en comparacin con la condi-
cin de control. Sin embargo, el grupo de
2. Especificar todos los procedimientos
para tipos especficos de pacientes. Adems,
estn disponibles tratamientos prcticos po- control tambin mostr cierta mejora, lo de intervencin y control.
tenciales que requieren evaluacin cuidadosa cual indic, por consiguiente, la necesidad 3. Reclutamiento de pacientes a travs
para estudiar una gran cantidad de condicio- de evaluar grupos apropiados con los cuales de la seleccin de una poblacin
nes. Este tipo de evaluacin requiere de rigor se puedan comparar las intervenciones de
bien definida de una muestra
metodolgico y capacidad de los investiga- tratamiento. La evidencia adicional sugiere
dores para llegar a conclusiones acerca de la que las combinaciones de psicoterapia y representativa de tamao suficiente
intervencin meta que sean aplicables, no medicamentos antidepresivos pueden ser es- para detectar clnicamente
slo a un clnico, clnica u hospital en particu- pecialmente eficaces. diferencias significativas entre
lar, sino a una regin entera y poblaciones. Los ensayos clnicos son costosos porque tratamientos.
Los ensayos clnicos son estudios de pa- requieren de siete pasos importantes, los cua-
4. Asignar aleatoriamente a los
cientes que comprueban en forma sistemti- les se resumen en la tabla 1-6. El diseo de
ca la seguridad y eficacia de nuevas terapias investigacin de cada ensayo clnico se debe participantes para el tratamiento
y comparan los resultados con el tratamien- planear, deben especificarse los procedimien- y control o condiciones de
to estndar. Ya sea que la condicin en cues- tos del o los tratamientos, se debe reclutar comparacin.
tin sea cncer, ataque al corazn o depre- a los pacientes en el estudio, proporcionar 5. Recopilar intervenciones y datos.
sin, los ensayos clnicos son la nica forma el o los tratamientos, uno o ms seguimien-
segura de determinar si un enfoque es mejor tos posteriores al ensayo deben llevarse a ca- 6. Seguimiento (a corto o largo plazo)
o peor que otro. Los ensayos clnicos bo para evaluar los efectos a largo plazo, se de los efectos de tratamiento
ofrecen los beneficios potenciales de prome- deben analizar los datos, por ltimo, elabo- utilizando medidas de resultado
ter nuevos tratamientos a los participantes rar un reporte de resultados por escrito (por seleccionadas antes del ensayo.
en el ensayo y a todos los pacientes que ven- lo general en forma de artculos para publi-
gan posteriormente. caciones o un libro). La complejidad de un 7. Analizar los datos para determinar la
El mtodo cientficamente ms slido ensayo clnico se demuestra por la necesidad relevancia estadstica de los
para determinar cules terapias son eficaces y de los sujetos de investigacin de completar resultados.
cules no lo son, es el ensayo clnico contro- todas las fases del tratamiento y participar
lado en forma aleatoria. A los participantes en el seguimiento (por ejemplo, llenando 8. Redactar reportes.
que renen los requisitos necesarios se les cuestionarios a intervalos especificados). Ca-
da, ya sea solo el tratamiento experimental da ensayo debe constituir un esfuerzo coor-
o en combinacin con la terapia estndar, o dinado para mantener el inters y la partici- funciona en circunstancias ideales. Por lo
si estn en el grupo de control, reciben la te- pacin del paciente, que asegure que cada regular excluyen a los pacientes con otros
rapia estndar o la atencin clnica habitual. centro clnico, en el cual se lleve a cabo el trastornos mentales o somticos. La brecha
Los participantes no pueden elegir en qu ensayo, sea fcilmente accesible (el trans- de eficacia-eficiencia se aplica tanto a las te-
grupo o condicin del estudio estarn, y en porte pblico y estacionamiento deben es- rapias de medicamento como a la psicotera-
los ensayos que probarn nuevos medica- tar disponibles), que tenga entornos fsicos pia. Esta brecha no es exclusiva de salud
mentos, ni los pacientes ni los mdicos que agradables, y que trate a los pacientes con cor- mental; tambin se presenta en los trastornos
realizan la evaluacin saben qu medica- tesa y dignidad. somticos.
mento se le da a quin, hasta que finaliza el En cierta forma, los ensayos clnicos Adems de determinar qu tratamientos
estudio. complejos en psicologa anormal son indi- funcionan y cules son ineficaces, los ensa-
El ensayo clnico se ilustra por medio de cios del xito en el campo. No se necesita- yos clnicos tambin son valiosos cuando
un estudio que compara psicoterapia breve y ran ensayos clnicos si no hubiera interven- descubren a moderadores y a mediadores del
medicamentos en el tratamiento de perso- ciones que hicieran que parezca probable cambio teraputico (Kraemer, et al., 2002).
nas deprimidas no hospitalizadas (Elkin, ayudar a las personas a vencer sus dificulta- Los moderadores son las circunstancias en las
1994). Este ensayo clnico implica cuatro des. Los ensayos clnicos tienen limitacio- cuales ocurren los efectos del tratamiento.
enfoques de tratamiento que incluyen com- nes porque lo que funciona bien en un estu- Por ejemplo, un tratamiento puede ser me-
binaciones de psicoterapia y medicamentos dio especial empleando personal altamente jor slo para ciertos tipos de pacientes (por
antidepresivos, y un control. El proyecto se capacitado puede no funcionar bien en esce- ejemplo, pacientes dentro de cierto rango de
dise para determinar la eficacia, por sepa- narios cotidianos de prctica clnica. El ni- edad), mientras que otro es especialmente
rado o en combinacin, de la psicoterapia y vel de eficacia de tratamiento en escenarios eficaz para otro tipo (por ejemplo, pacientes
medicamentos. El proyecto se llev a cabo el mundo real, disminuido con frecuencia, de cierto origen tnico). Los mediadores son
en tres centros clnicos de Estados Unidos, tiene un nombre, la brecha de eficacia-efi- los factores o condiciones que explican por
para aumentar la posibilidad de generalizar ciencia. Eficacia es el trmino para lo que fun- qu ocurre un efecto teraputico en particu-
los resultados. Terapeutas experimentados, ciona en el escenario de ensayo clnico, y efi- lar. Si un tratamiento es ms eficaz para cier-
seleccionados cuidadosamente para partici- ciencia es el trmino para lo que funciona en tos grupos que para otros, por qu es ste el
par en el programa y que recibieron capaci- escenarios tpicos de prctica clnica. Los es- caso? Cul es el proceso por el que se ayu-
tacin adicional en sus enfoques respectivos tudios de eficacia prueban si un tratamiento da a un paciente con terapia?
36 CAPTULO 1 Introduccin

Experimentos con animales Por razones obvias, en cier- nos terapeutas que sean cariosos con ellos (Suomi, 2000). Los
tos tipos de experimentos no se pueden utilizar seres humanos. Por monos jvenes que crecen separados de su madre con frecuencia
ejemplo, sera imposible y si lo fuera, sera una falta de tica muestran sntomas similares a la depresin en seres humanos. En
tratar de observar y controlar el curso de la vida de una persona. Los ellos la depresin puede estar precedida por una fase de protesta que
estudios con animales permiten niveles de control y formas de rea- se caracteriza por una actividad frentica inmediata que parece re-
lizar las manipulaciones experimentales que son imposibles con los flejar los intentos por localizar a la madre perdida y comunicarse
humanos. La vida ms corta de la mayora de los animales compa- con ella. Casi siempre, la depresin es seguida por una fase de de-
rada con la de los seres humanos tambin hace posible estudiar las sapego en la cual el mono joven muestra desapego o indiferencia emo-
consecuencias a largo plazo de experiencias tempranas. Como con- cional hacia su madre en el momento de reunirse con ella. Esta fa-
secuencia de ello, la experimentacin con animales tiene un papel se se ha observado en los nios cuando se encuentran en presencia
importante en el estudio de la conducta anormal. de la madre de la que estuvieron separados.
Los estudios con animales se pueden utilizar para investigar
tanto los factores biolgicos como sociales en la conducta. Un Experimentos con seres humanos Los objetivos funda-
ejemplo de la investigacin con un enfoque biolgico es el estudio mentales de este libro 1) los problemas que experimentan las per-
de los efectos de los medicamentos. Un grupo de medicamentos sonas cuando van por la vida y 2) qu se puede hacer para ayudarlas
que se conocen como anfetaminas, que tienen una funcin estimu- a resolver estos problemas. En consecuencia, muchos de los expe-
lante, pueden producir sntomas psicticos en las personas. Una rimentos que se tratan en l implican esfuerzos para llevar a cabo
vez que se demuestra que los efectos de las anfetaminas en los ani- cambios de conducta en humanos. Los ensayos clnicos, descritos
males son similares, a los que se les inyectaron estas sustancias se en el cuadro 1-3, son experimentos humanos a gran escala. Por su-
les administran medicamentos antipsicticos para determinar si puesto hay muchos experimentos realizados a menor escala dirigi-
puede contrarrestar la accin de las anfetaminas que producen las dos a desarrollar enfoques tiles para tratar tipos particulares de
psicosis. Este procedimiento proporciona una forma de identificar trastornos. Esta investigacin de cambio en conducta se ilustra con
medicamentos antipsicticos prometedores para uso posterior en estudios realizados sobre las dificultades (que van desde irritantes
personas con trastornos psicticos. hasta severas) que muchas personas presentan cuando quieren dor-
Otro ejemplo de estudios con animales que tienen un enfoque mir bien.
biolgico se puede encontrar en los efectos de las experiencias tem- El insomnio es una de las quejas ms frecuentes que manejan
pranas en el desarrollo posterior. Por ejemplo, los primates peque- los clnicos. Las encuestas epidemiolgicas han demostrado que
os muestran numerosas conductas innatas, como colgarse y ma- entre 9 y 15% de la poblacin adulta se queja de insomnio crni-
mar. Cuando los separan de su madre y se cran con otros monos co, cuyos sntomas incluyen dificultad para dormirse, problemas
jvenes, su comportamiento de colgarse dura mucho ms tiempo para permanecer dormido y despertar muy temprano en la maa-
que en los monos que se criaron con su madre (ver la figura 1-19). na. Dos enfoques que se utilizan en el tratamiento de insomnio
Cuando los monos pequeos no slo son separados de su madre son la terapia psicolgica y los medicamentos. Los investigadores
sino que crecen aislados durante seis meses, muestran varias con- desean saber si los resultados de tratar a un paciente con insomnio
ductas trastornadas. Se chupan los dedos de sus manos o pies, se me- mediante psicoterapia o medicamentos son diferentes. Los experi-
cen de atrs hacia adelante en forma constante y son muy tmi- mentos de cambio de conducta con pacientes que padecen insom-
dos. Cuando termina su aislamiento, se comportan en forma muy nio han demostrado que tanto el tratamiento psicolgico como los
agresiva con los dems monos. Por su parte, los monos que se cran medicamentos son eficaces en el corto plazo (por ejemplo, duran-
en aislamiento durante seis meses se pueden desarrollar posterior- te los primeros tres meses de tratamiento) (Morris y Wooten, 1996).
mente de forma normal si reciben tratamiento por parte de mo- Sin embargo, mientras los medicamentos para problemas de sueo

(a) (b)

Figura 1-19 (a) Todos los monos pasan por una etapa en la que se cuelgan, pero los que se cran sin su madre muestran un periodo de colgarse bastante ms
prolongado. (b) Un mono joven, todava en la etapa de colgarse, puede ser un terapeuta eficaz para un mono ms viejo que se cri en aislamiento.
CAPTULO 1 Introduccin 37

pueden producir resultados ms rpidos, los tratamientos psicol- que permitan una buena comprobacin de la hiptesis del inves-
gicos con frecuencia producen mejoras ms duraderas. Cuando se tigador. Un experimento bien controlado tiene alta validez inter-
descontinan los medicamentos, los problemas de insomnio tien- na porque los resultados se pueden atribuir a la manipulacin de la
den a regresar, mientras que los efectos positivos de la terapia con variable independiente ms que a alguna variable extrnseca o con-
frecuencia continan despus de finalizado el tratamiento. Com- fusa. La variable independiente podra ser una condicin que est
binar terapia psicolgica con medicamentos produce resultados li- muy lejos de la vida del sujeto. Sin embargo, si la condicin refle-
geramente mejores que con cualquiera de los enfoques clnicos por ja lo que pasa en el mundo real, el experimento tambin tiene va-
s solos. Los experimentos dedicados al tratamiento del insomnio lidez externa.
son por ello especialmente tiles porque, mientras muchos pacien- La observacin cientfica da como resultado datos que por lo
tes y mdicos enfocan su atencin en las pastillas para dormir co- general son de naturaleza numrica. Los procedimientos estadsti-
mo el mejor tratamiento, los resultados de estos experimentos han cos permiten al investigador resumir y organizar los datos, as co-
demostrado que el tratamiento psicolgico puede llevar a resulta- mo medir las relaciones entre las variables.
dos positivos de larga duracin.
Los estudios que incluyen grupos que reciben medicamentos
pueden incluir una condicin de placebo. Un placebo es una sus- Estadstica descriptiva La estadstica descriptiva se utili-
tancia no activa cuyo efecto en la conducta de la persona depen- za para resumir las observaciones. Los resmenes pueden ser de las
de de sus propias expectativas. Se ha reconocido el efecto placebo desde respuestas de los pacientes a las pruebas psicolgicas, las edades en
la antigedad (la palabra placebo se deriva de una palabra en latn las cuales los distintos tipos de pacientes desarrollan sus condicio-
que significa debo por favor). En estudios de tratamientos mdi- nes y los registros por parte de los clnicos del progreso de los pa-
cos se han encontrado efectos placebo en muchos pacientes (con cientes. Las medidas de tendencia central proporcionan resmenes
frecuencia 50%). No se conoce por completo la base de la respues- numricos descriptivos de la conducta de un grupo. Las tres medi-
ta placebo, pero los atributos del trastorno, el escenario del trata- das de tendencia central que ms se utilizan son la media o promedio
miento, las caractersticas de la personalidad, las expectativas y las aritmtico; la mediana, el punto que corta a la mitad la distribucin
actitudes parecen ser factores relevantes. de las calificaciones, de modo que la mitad de las calificaciones en
Por razones ticas, para no privar a un paciente de los benefi- orden caen sobre sta y la otra mitad debajo de la misma; y la mo-
cios del medicamento que se utiliza con frecuencia, dichos estudios da, la calificacin que obtiene la mayor cantidad de sujetos. Debi-
incluyen un grupo de control en el que, se emplean medicamen- do a sus convenientes propiedades matemticas, la media se utiliza
tos tradicionales para tratar dicha condicin. De esa forma los nue- con ms frecuencia en los anlisis estadsticos.
vos medicamentos que se estn probando pueden compararse con Las medidas de tendencia central, como la media, proporcio-
el estndar del tratamiento actual. La Direccin de Alimentos y nan informacin acerca de la calificacin promedio de una distri-
Drogas de Estados Unidos requiere un placebo u otro grupo de con- bucin. Sin embargo, conocer la calificacin promedio de una dis-
trol en las pruebas clnicas de un nuevo medicamento para estable- tribucin no proporciona toda la informacin que se requiere para
cer su eficacia antes de lanzarlo al mercado. Cuando se utilizan describir un grupo de calificaciones. Adems, se requieren medidas
placebos o medicamentos para el grupo control, por lo regular se de variabilidad. La idea ms sencilla de variabilidad es el rango, que
incluye en el estudio una manipulacin doble-ciego. Con el mto- es simplemente la diferencia entre las calificaciones ms altas y las
do doble-ciego, ni los pacientes ni los clnicos saben si un paciente ms bajas. La medida de variabilidad que se utiliza con mayor fre-
en particular est recibiendo el nuevo medicamento que se est cuencia es la desviacin estndar, que toma en cuenta todas las
probando o el medicamento utilizado con frecuencia para el trata- calificaciones de la distribucin en lugar de la ms alta y la ms ba-
miento. ja. La desviacin estndar refleja el tamao de la desviacin de las
calificaciones en la distribucin de la media del grupo.

Diseo de investigacin, anlisis Estadstica inferencial En tanto que la estadstica descrip-


estadstico e inferencia tiva nos ayuda a caracterizar a un grupo de sujetos, con frecuencia
La planeacin es una caracterstica clave de la investigacin cien- es importante hacer comparaciones entre dos o ms grupos (por
tfica. Los investigadores deben identificar sus objetivos y resolver ejemplo, la media del CI de los estudiantes de dos escuelas secun-
cmo alcanzarlos. El objetivo, es describir algn fenmeno (como darias). La estadstica inferencial nos ayuda a determinar si cual-
la conducta social de individuos deprimidos), establecer una correla- quier diferencia que se observe entre los grupos se debe atribuir a
cin entre eventos (como la asociacin entre ver programas de te- la casualidad o a alguna diferencia sistemtica entre los grupos (por
levisin violentos y cometer crmenes), o demostrar una relacin ejemplo, el nivel socioeconmico de los estudiantes en las dos es-
de causa y efecto entre variables independientes y dependientes cuelas). Las pruebas estadsticas, como la prueba t, evalan las hi-
(como los efectos de la psicoterapia y los medicamentos en el es- ptesis nulas, la teora de que los grupos en realidad no difieren.
tado de nimo deprimido)? Algunos tipos de conducta pueden Si la hiptesis nula se rechaza, es poco probable que las diferencias
estudiarse slo en sus escenarios naturales, donde poco o ningn que se observaron surgieran por casualidad. Las pruebas estadsti-
control es posible; otros se pueden estudiar en condiciones de la- cas producen lo que se conoce como nivel de significancia, que se
boratorio controladas; donde los experimentos apropiados y con- determina al comparar los resultados de las pruebas estadsticas con
trolados tienen la ventaja de exponer a los sujetos a condiciones un conjunto de tablas de probabilidad.
38 CAPTULO 1 Introduccin

Coeficientes de correlacin Con mucha frecuencia, los den asumir estas claves sobre la naturaleza de un estudio y cmo se
clnicos o investigadores se interesan no tanto por la forma en que supone que se deben comportar. Es probable que, en el psicoan-
difieren los grupos, sino por la manera en que se relacionan entre lisis, algunos pacientes reporten ms sueos que los pacientes que
s las variables que representan las caractersticas de alguna mues- se someten a otras formas de psicoterapia, porque sus analistas pue-
tra o poblacin en particular. El coeficiente de correlacin pro- den comunicar que reportar y analizar los sueos es lo que desean
porciona esta informacin. Los coeficientes de correlacin pueden que ellos hagan. Debido a que las caractersticas de la demanda
variar de 21.00 a 11.00. Este ltimo significa que existe una pueden representar una amenaza para los resultados vlidos, con
asociacin positiva perfecta entre dos variables. Una correlacin frecuencia los investigadores sienten la necesidad de ocultar la ver-
de 21.00 implica una relacin negativa o inversamente perfecta, dadera intencin de sus experimentos.
mientras que una correlacin de .00 quiere decir que no hay nin- Los efectos de las expectativas pueden constituir una fuente
guna relacin entre las variables. de sesgo en los experimentos si llevan a errores sistemticos en las
observaciones. Las expectativas de los investigadores sobre lo que
suceder en una situacin determinada pueden influir en las obser-
Interpretacin de los resultados de la investigacin vaciones que se realizan. En un estudio que involucra tranquili-
Existen varios tipos de pruebas estadsticas, algunas de las cuales zantes es probable que algunos experimentadores califiquen a los
son complejas. Por ejemplo, algunos procedimientos comprenden pacientes que han tomado tranquilizantes como menos ansiosos,
la evaluacin de las relaciones entre las combinaciones de tres o porque en investigaciones pasadas se encontr que estos frmacos
ms variables. No obstante, sin que importen los procedimientos reducen la ansiedad. En estos casos, los cientficos que realizan las
que se emplean, se requiere de la interpretacin de los resultados evaluaciones no deben tener informacin acerca de cules pacien-
que se obtuvieron. El experimento es un instrumento cientfico
tes reciben el frmaco y cules el placebo.
poderoso, pero no es infalible. Ciertos factores pueden deteriorar
Un factor adicional que ejerce influencia sobre los resultados
en gran medida la validez de los resultados de la investigacin.
de la investigacin es el muestreo. Un investigador prcticamen-
Cuatro de los aspectos ms serios que los investigadores deben
te nunca puede estudiar a cada miembro del grupo ms grande al
considerar al conducir los estudios e interpretar los resultados son
cual se esperan aplicar los resultados de la experimentacin. Ca-
la confusin de variables, la reactividad, las caractersticas de la de-
si siempre est limitado a un segmento, o muestra, de ese grupo
manda y los efectos de expectativa. La forma en que se interpretan
mayor (que se conoce como poblacin). Si el objetivo es llegar a
los resultados de la investigacin depende no slo de los resul-
conclusiones vlidas, la muestra debe reflejar las caractersticas
tados de las pruebas estadsticas que se emplearon sino adems de la
ms importantes de esa poblacin mayor. De modo que los entre-
forma en que se condujo la investigacin; es decir, qu nivel de xi-
vistadores que recopilan la opinin pblica utilizan muestras que
to tuvo el investigador en su intento de eliminar estos factores de
poseen las caractersticas importantes (edad, gnero, inclinacin
influencia.
poltica, ubicacin geogrfica, etc.) en la misma proporcin que
La confusin ocurre cuando las variables que no se contro-
lan afectan la variable dependiente de modo que se atribuye por las que contiene la poblacin en general. Por lo tanto, es proba-
error a la variable independiente. Por ejemplo, a algunos individuos ble que las respuestas de esa muestra representativa reflejen las
deprimidos se les puede dar psicoterapia en tanto que otros sirven que dara la poblacin en general. Est claro que la interpreta-
como grupos de control. La comparacin de los dos grupos puede cin de las investigaciones depende de la naturaleza de las mues-
mostrar una diferencia estadsticamente significativa en el estado tras que se estudiaron; si la muestra no refleja de manera adecua-
de nimo deprimido, pero el grupo que recibi la psicoterapia mues- da al pblico en general, los resultados tendrn una aplicacin
tra menos depresin despus de sta que el grupo de control. Este limitada.
resultado sugerira que la psicoterapia es un tratamiento til con- Cuando se confronta con todos los factores que se necesitan
tra la depresin. Pero, qu sucede si los grupos experimentales y considerar en un proyecto de investigacin en particular, es com-
de control difieren en edad, sexo o nivel inicial de depresin? Las prensible sentirse un poco abrumado por la complejidad del todo.
posibles variables de confusin deben llevar a ser muy precavidos Los estudiantes pueden preguntar: Es necesaria toda esta comple-
acerca de cualquier resultado estadsticamente significativo que se jidad? Por qu no obtenemos respuestas simples y directas? stas
pueda obtener. son preguntas razonables. Los investigadores no desean crear com-
La reactividad se refiere a los cambios en la conducta que se plejidad a menos que realmente sea necesaria. Con frecuencia es
presentan cuando los sujetos saben que se les observa o estudia. Si necesario un cierto nivel de complejidad para asegurar que se sa-
los sujetos sometidos a un experimento de laboratorio reaccionan quen las conclusiones correctas del estudio de investigacin. Afor-
al ser observados y se comporten de manera diferente de como lo tunadamente, con frecuencia, la identificacin de los factores que
hacan fuera del laboratorio, es posible que saquemos falsas conclu- pueden influir en un fenmeno llevan a descubrir una forma prc-
siones de los resultados del experimento. tica de tomarlos en cuenta, ya sea controlndolos o manipulndo-
Las caractersticas de la demanda son indicios de las situa- los. La identificacin de factores relevantes y la bsqueda de la mejor
ciones investigativas que ofrecen informacin a los sujetos acerca manera de manejarlos es una de las caractersticas ms emocio-
de la forma en que se espera que se comporten. En este caso, pue- nantes de la investigacin.
CAPTULO 1 Introduccin 39

Aspectos ticos de la El mensaje con el que nos


investigacin quedamos
Sin importar los mritos acadmicos de una investigacin, las En retrospectiva es impresionante ver el adelanto que se ha reali-
personas encargadas de ella nunca deben poner a los participantes zado en la comprensin y las respuestas dadas a las necesidades de
en peligro ya sea fsico o psicolgico. Se debe informar a los suje- los enfermos mentales. Ya no se les considera como s tuvieran al-
tos acerca de lo que trata el experimento y cualquier peligro aso- go demoniaco ni se les trata con repulsin y desdn. Hoy en da,
ciado con su participacin en ste. Se les debe informar, de mane-
los puntos de vista humanitarios y el tratamiento de individuos
ra clara, que tienen la libertad de retirarse del experimento cuando
con problemas continan en aumento, junto con esfuerzos cada
ellos as lo decidan. Si fuera necesario recurrir al engao para exa-
vez mayores para usar el mtodo cientfico para desarrollar trata-
minar las preguntas relacionadas con la investigacin, debe adver-
mientos que puedan llevar a las personas del campo de la anormali-
tirse de ello a los sujetos una vez concluido el experimento y ex-
dad al de la normalidad.
plicarles el proceso realizado. Es necesario tomar medidas especiales
Cuando miramos hacia el futuro, es impresionante ver los de-
que garanticen confidencialidad en relacin con la conducta y res-
safos que debemos enfrentar tanto en la forma en que se trata a los
puestas del sujeto.
enfermos mentales como en los esfuerzos de investigacin que se
Como resultado del nfasis cada vez mayor de otorgar protec-
cin y bienestar tanto a los seres humanos como a los animales que requieren. En lo que respecta al reto clnico, persiste la estigmati-
se utilizan en investigaciones psicolgicas, en la actualidad los in- zacin y discriminacin en contra de los enfermos mentales, aun-
vestigadores deben limitar los experimentos que realizan con cier- que cada ao que pasa parece haber una mejora en las actitudes
tos grupos de personas que no estn en posicin de dar su consen- del pblico. En trminos generales, resulta cada vez ms claro que
timiento. Estos grupos incluyen a nios, individuos que padecen el reto de la investigacin debe adquirir da con da una mayor
retraso mental y pacientes seriamente perturbados. Cuando estn complejidad. La conducta desadaptada ocurre en un contexto par-
involucrados este tipo de personas u otras que no pueden otorgar ticular que incluye variables como nivel socioeconmico, origen
su consentimiento, los padres o tutores son quienes deben hacer- tnico, gnero, vulnerabilidades genticas, redes sociales y una
lo. En las prisiones se han elaborado lineamientos muy estrictos gran variedad de fortalezas y limitaciones personales. Las mismas
para la investigacin. Ningn prisionero debe ser forzado a parti- variables tambin juegan un papel en cuanto a la forma en que los
cipar en la investigacin o ser penalizado por rehusarse a hacerlo; individuos con problemas personales responden al tratamiento. El
por su parte, en el caso de programas de rehabilitacin, se debe costo y complejidad de los ensayos clnicos reflejan la necesidad
permitir a los prisioneros participar en las decisiones relacionadas de tomar en cuenta las muchas variables que influyen sobre la con-
con los objetivos del programa. Los investigadores se deben apegar ducta humana. Uno de los desarrollos ms positivos en la investi-
a la tica de la investigacin o correr el riesgo de sufrir serias con- gacin de la conducta desadaptada es el creciente reconocimien-
secuencias legales y profesionales. En el captulo 17 se explicarn to de que el estudio de la conducta humana debe reflejar su
varios temas ticos. complejidad en el mundo real.

R esumen del captulo


El espectro de la conducta anormal Activadores de los problemas de salud mental Resul-
ta sencillo identificar la causa de algunos problemas de salud mental,
La conducta anormal cubre un amplio espectro de conductas que cau- pero en el caso de muchos de ellos el origen de las dificultades no es
san infelicidad a la persona que est relacionada con los que provocan evidente (por lo menos al principio) y en algunas ocasiones no puede
dao a sus semejantes. A menudo resulta difcil decidir cundo se ha determinarse.
cruzado la lnea entre lo anormal y lo normal. Aun cuando la conduc-
ta sea claramente anormal no siempre puede decidirse con facilidad si El estigma de la conducta anormal Las creencias y su-
se debe a una enfermedad mental o a actitudes y creencias antisociales. puestos sobre las enfermedades mentales afectan la manera en que las
personas responden a alguien que muestra conductas anormales. Quie-
nes se comportan de manera inusual o que han sido diagnosticados
Qu es psicologa anormal?
con alguna enfermedad mental pueden ser rechazados por otros, ya sea
La psicologa anormal trata sobre cmo se siente ser diferente, cmo de manera directa o indirecta. Existen muchas creencias falsas sobre las
los dems interpretan esas diferencias y la forma en que la sociedad causas y consecuencias de las enfermedades mentales.
trata a los que considera diferentes. Para interpretar la conducta anor-
mal es necesario entender el papel que juegan el estrs, la vulnerabi- Conducta adaptada e inadaptada Adaptacin, de la ma-
lidad personal y la resiliencia. nera en que se utiliza el trmino en este libro, se refiere a la capacidad
40 CAPTULO 1 Introduccin

o incapacidad de las personas para modificar su conducta en respuesta tficos como William Harvey escribieron sobre la relacin entre los as-
a los cambios en su entorno. La conducta desviada o inusual, por lo ge- pectos fisiolgicos y psicolgicos de la vida. Filsofos como Baruch
neral, no es inadaptada. La conducta desadaptada se refiere a la conduc- Spinoza especularon sobre los papeles que jugaban las emociones, ideas
ta que causa problemas en la vida. Adems, abarca desde miedos rela- y deseos en la vida e hicieron referencia a los mecanismos inconscien-
tivamente menores pero perturbadores, hasta una alteracin severa de tes que influyen sobre la conducta. La literatura tambin se ocup de
la realidad y la incapacidad para funcionar de manera independiente. la emocin y la motivacin. Muchas de las obras de Shakespeare es-
taban enfocadas en las consecuencias de la emocin sobre la conduc-
ta. Por su parte, Robert Burton, en su Anatomy of Melancholy, descri-
Antecedentes histricos de la psicologa
be y analiza la depresin desde un punto de vista psicolgico. Surgieron
anormal moderna nuevas ideas como la fisiognoma, el arte de juzgar la personalidad por
Es importante conocer la historia de la psicologa anormal porque a lo la apariencia fsica, y la frenologa, la perspectiva de que las faculta-
largo de los tiempos se han repetido ciertas perspectivas respecto de las des mentales podran leerse al palpar las protuberancias en la cabe-
causas de desviaciones de tipo sobrenatural, orgnico o psicolgico. En za de una persona. Franz Anton Mesmer desarroll la idea del magne-
muchas culturas perduran algunas creencias antiguas msticas relacio- tismo animal, el cual utiliza la hipnosis como tratamiento contra
nadas con el papel de las fuerzas sobrenaturales o mgicas en el origen trastornos mentales.
de la conducta anormal. Desde este punto de vista, la terapia com-
El movimiento de la Reforma El movimiento hacia un tra-
prende generalmente el exorcismo o la expulsin del demonio por me-
to ms humano de los enfermos mentales comenz con el desarrollo del
dio de la magia y la oracin. Esta prctica la realiza, por lo general, un
tratamiento moral de Philippe Pinel, en Francia. En el siglo XIX se de-
chamn o curandero. Otra perspectiva vincula la conducta anormal
sarrollaron instituciones especiales para el cuidado y tratamiento de ni-
con un defecto orgnico. La primera evidencia de este punto de vista se
os con retraso mental o que sufran alguna enfermedad de este tipo.
encontr en los crneos de pocas prehistricas que muestran eviden-
El movimiento de la Reforma en Estados Unidos fue dirigido primero
cia de trepanacin, es decir, agujeros astillados en el crneo. La pers-
por Benjamin Rush, despus por Dorotea Dix y finalmente por Clifford
pectiva psicolgica sugiere que la conducta anormal se refiere a las per-
Beers, quien utiliz su experiencia como paciente para mejorar las con-
turbaciones en la forma en que una persona piensa, siente o percibe el
mundo y que estas perturbaciones son potencialmente modificables. diciones de las instituciones para enfermos mentales y para establecer
clnicas comunitarias.
El mundo occidental antiguo En la antigua Grecia, la con-
ducta perturbada se interpret originalmente como un castigo como
Conceptos recientes de conducta anormal
consecuencia de las ofensas infringidas a los dioses. Ms tarde, varios
filsofos griegos, comenzando por Scrates, sostuvieron un punto de El papel que juegan los factores psicolgicos y las funciones del cuer-
vista ms psicolgico, pues consideraban que el razonamiento consti- po es tema de constante debate, debido a lo mucho que falta por apren-
tua un aspecto bsico de la conducta adaptada. Platn desarroll el der acerca de las causas que provocan la conducta anormal.
punto de vista orgnico, el cual explica la conducta como una expre-
sin general del proceso psicolgico de una persona. Consider que la El enfoque psicolgico El hincapi en el pensamiento irracio-
conducta perturbada era producto de los conflictos internos entre la ra- nal surgi a principios del siglo XIX como una reaccin al enfoque del
zn y la emocin. Galeno, mdico griego, enseaba que las caracters- pensamiento racional que caracterizaba la Edad de la Razn y la Ilustra-
ticas psicolgicas eran expresiones de procesos orgnicos influidos por cin. Sigmund Freud otorg mxima importancia a la funcin que de-
un balance de cuatro humores. sempean la emocin y los sentimientos de irracionalidad en la con-
ducta desadaptada.
La Edad Media Durante la Edad Media existan puntos de vis-
ta contrastantes sobre las enfermedades mentales. San Agustn ayud El enfoque orgnico Otro grupo de investigadores consider
a establecer las bases de la teora psicodinmica moderna a travs del que los desrdenes mentales eran resultado de las alteraciones de la
uso de la introspeccin para explicar los procesos mentales. A finales funcin cerebral e hizo hincapi en la necesidad de revelar evidencia
de la Edad Media, la Iglesia catlica jug un papel importante tanto sobre el funcionamiento del cuerpo (particularmente del sistema ner-
positivo como negativo en el tratamiento de los enfermos mentales. Al- vioso).
gunos gobiernos, como el de Inglaterra, se responsabilizaron de la pro-
teccin de los enfermos mentales. Las leyes distinguen entre los retra- La convergencia de enfoques El punto de vista contempo-
sados mentales, llamados tontos naturales, de las personas non compos rneo sobre la conducta desadaptada es interactivo y biopsicosocial.
mentis, esto es, los que estaban mentalmente perturbados. Estos trminos se refieren a quienes creen que los factores biolgi-
cos, psicolgicos y sociales se combinan para influir en la conducta
El Renacimiento A finales del siglo XV y en el siglo XVI, a pe- desadaptada. Los papeles relativos de esos factores varan de una perso-
sar del aumento en el aprendizaje, persistan la demonologa y el exor- na a otra y a lo largo de la vida, y es necesario evaluar sus contribucio-
cismo. Sin embargo, Johann Weyer abogaba por el tratamiento clnico nes, juntos y por separado, para ayudar a las personas a hacerles frente.
de los enfermos mentales ms que por la persecucin religiosa. Weyer
haca hincapi en las relaciones interpersonales que se encontraban Vulnerabilidad, resiliencia y estrs Por estrs se entien-
perturbadas y en el conflicto psicolgico como causas de las enferme- den las reacciones de las personas ante situaciones que plantean exi-
dades mentales. gencias, limitaciones u oportunidades. La vulnerabilidad implica las
posibilidades que tiene un individuo de presentar una respuesta inadap-
La Edad de la Razn y la Ilustracin En los siglos XVII y tada. Algunos aspectos que afectan la vulnerabilidad son los factores
XVIII, el conocimiento cientfico aument en forma considerable. Cien- hereditarios y de personalidad, la falta de ciertas capacidades, un his-
CAPTULO 1 Introduccin 41

torial de experiencias negativas y ciertas condiciones ambientales. Por tricos y enfermeras psiquitricas pueden participar en el tratamien-
resiliencia se entiende la capacidad de las personas para funcionar efi- to de los trastornos mentales. Aunque las responsabilidades de estos
cazmente de cara a la adversidad y su capacidad de recuperacin ante grupos con frecuencia son diferentes, muchas de las actividades tera-
el estrs. Frecuentemente, las personas resilentes saben cmo enfren- puticas que realizan son similares.
tar las distintas situaciones que se les presentan. Las capacidades de
afrontamiento, son las tcnicas como el pensamiento constructivo
y la flexibilidad de que se valen las personas para enfrentar el estrs. Investigacin sobre la psicologa anormal
El nivel de manejo de las situaciones de una persona vara de vez en
Conducta de observacin La observacin es la primera eta-
cuando debido a las diferencias en vulnerabilidad y resiliencia en di-
pa del proceso cientfico. Es importante reconocer que las observacio-
versos tipos de situaciones.
nes son susceptibles de incluir sesgos debido a prejuicios culturales y
personales. Para que la observacin sea til es necesario determinar
La epidemiologa de la conducta cuestiones como los tipos de respuesta que debern observarse, la for-
desadaptada ma en que se ver afectada la conducta ante la presencia del observa-
dor y el periodo necesario para lograr una observacin confiable. Ade-
Investigacin epidemiolgica es la disciplina que busca indicios so- ms de la observacin por parte de otras personas, la autoobservacin
bre las causas de los trastornos mediante la investigacin de las carac- del paciente puede proporcionar datos tiles para la investigacin. Los
tersticas ambientales, personales y de conducta que se asocian con los datos que se obtienen a partir de la observacin pueden incluir los
diferentes niveles de los distintos desrdenes. estmulos que producen una respuesta en particular, las respuestas sub-
jetivas y de conducta a determinado estmulo y las consecuencias am-
Incidencia, prevalencia y factores de riesgo Los datos bientales de ciertas conductas.
de incidencia son el nmero de casos nuevos de una condicin espe-
cfica que se presentan durante un periodo en particular. Los datos de El papel de la teora Por lo general, las teoras en psicologa
prevalencia describen la frecuencia con la que se presenta una condi- anormal comienzan con observaciones informales en entornos clni-
cin en un determinado tiempo. Los factores de riesgo son caracters- cos. De esta forma, los investigadores elaboran hiptesis basadas en sus
ticas personales o situacionales que se ha encontrado tienen una sig- observaciones y las comprueban por medio de observaciones adiciona-
nificativa relacin con un trastorno. les, de preferencia bajo condiciones controladas. Debido a que estos
estudios muestran si cada hiptesis est o no sustentada por los resul-
tados de la investigacin, se puede edificar una teora con base en ellas.
Bsqueda de ayuda para la conducta Las teoras se utilizan para asociar muchos datos en un solo esquema y
anormal tambin para proporcionar nuevas preguntas para que los investigado-
res las comprueben de manera sistemtica. Por esta razn es importan-
Muchas personas que sufren de alguna enfermedad mental no reciben te estructurar las teoras, que deben ser comprobables y refutables.
ningn tratamiento profesional debido al costo que ste representa, a
la falta de instalaciones clnicas cercanas o debido a que por diversas El curso de la investigacin Los pasos imprescindibles de una
razones no buscan ayuda. investigacin cientfica son: especificar el tema, revisar la literatura,
definir las variables a medirse, desarrollar la hiptesis, seleccionar una
Razones para buscar un contacto clnico Las personas, estrategia de investigacin, realizar el estudio, analizar los datos e infor-
aun las que no creen tener conducta desadaptada, pueden buscar ayu- mar acerca de los resultados de la investigacin. Es necesario especifi-
da para s mismas por infelicidad personal. Otros pueden hacerlo pa- car tanto las variables independientes, esto es, las que son manejadas
ra alguien ms debido a su preocupacin por el bienestar de esa perso- por el investigador, como las variables dependientes, o resultados.
na o por la seguridad de las personas a su alrededor. Algunas veces los
problemas causados por la conducta de un sujeto provocan que las ins- Tipos de investigacin Los casos de estudio son los que pro-
tancias legales o comunitarias le proporcionen la ayuda. porcionan descripciones de individuos estudiados a travs de varias
observaciones. Los estudios de correlacin proporcionan informacin
Recursos de ayuda Las instalaciones para tratar trastornos acerca de cun importante es la relacin o asociacin entre variables,
mentales van desde el tratamiento a pacientes internados en un hos- pero al igual que en los casos de estudio no muestran causa y efecto.
pital psiquitrico o en pabellones psiquitricos de hospitales generales Los estudios de valoracin describen la conducta en un momento de-
hasta los recursos en la comunidad para pacientes externos. Las insta- terminado. Tambin pueden utilizarse para predecir la conducta futura
laciones para pacientes externos incluyen salas de emergencia de los o para identificar las correlaciones de la conducta actual, del mismo
hospitales, clnicas de salud mental y los servicios que prestan profe- modo que los casos de estudio y de correlacin no pueden utilizarse
sionales de la salud mental. Debido al movimiento hacia la desinsti- para mostrar causalidad. Es posible utilizar los estudios experimentales para
tucionalizacin de pacientes mentales, muchas personas han sido da- inferir causalidad. Dos tipos importantes de estudios experimentales son
das de alta de hospitales psiquitricos y han regresado a la comunidad. el experimento de prueba de hiptesis y el experimento de cambio de
En muchos de los casos no existen instalaciones comunitarias adecua- conducta.
das para su tratamiento y apoyo. En la actualidad, son relativamente
pocas las personas, incluyendo las que presentan conductas con un al- Diseo de investigacin, anlisis estadstico e inferen-
to grado de inadaptacin, que reciben tratamiento por largo plazo, si cia Los investigadores deben identificar sus metas y planear sus es-
llegan a tenerlo, en instalaciones de internamiento. Diversos especia- tudios para lograrlos. Los procedimientos estadsticos permiten al in-
listas de salud mental, entre los que se pueden mencionar a los psic- vestigador resumir los datos y medir la relacin entre las variables. Los
logos clnicos, terapeutas, psiquiatras, trabajadores sociales psiqui- resultados se calculan tanto con estadsticas descriptivas, o medidas
42 CAPTULO 1 Introduccin

numricas, como con estadsticas inferenciales, que se emplean para Aspectos ticos de la investigacin La investigacin en
proporcionar informacin acerca de si los resultados se deben a la cau- el campo de la psicologa anormal est regida por varias consideracio-
salidad. Dentro de la estadstica descriptiva se encuentran las medidas nes ticas y por regulaciones que tratan de proteger a los participan-
de tendencia central, entre las que se pueden mencionar la media, la tes en dicha investigacin. Los investigadores no deben tratar a las
mediana y la moda. El rango de resultados es una medida sencilla de personas sin su consentimiento informado, y jams deben tratarlos de
variabilidad. La desviacin estndar es la que se utiliza con mayor fre- alguna manera que pueda causarles dao fsico o psicolgico. Se debe
cuencia. La estadstica inferencial se usa para evaluar la hiptesis nu- informar a los sujetos potenciales sobre la naturaleza del experimento
la (para determinar si hay diferencias en los grupos de un estudio ex- y cualquier riesgo que pudiera existir y obtener su consentimiento
perimental). Se pueden utilizar las estadsticas para determinar el nivel por escrito. Se les debe dar la oportunidad de retirarse, y si llegara a
de significado o la probabilidad de que los resultados sucedan por ca- emplearse cualquier tipo de engao, deber proporcionrseles una ex-
sualidad. Cuando se interpretan los resultados, deben tomarse en cuen- plicacin sobre los procedimientos una vez concluido el experimento.
ta diversos factores que pueden afectar negativamente la validez de los Toda la informacin que se obtenga de la investigacin debe mante-
resultados. Estos factores incluyen la confusin de variables, la reacti- nerse bajo estricta confidencialidad, de modo que ninguna persona
vidad de la conducta del sujeto, las caractersticas de la demanda del fuera de los investigadores conozca las respuestas de los sujetos.
experimento y los efectos de las expectativas.

C onceptos clave
Adaptacin, p. 8 Estudios de correlacin, p. 31 Mtodo doble-ciego, p. 37
Afrontamiento, p. 22 Estudios de evaluacin, p. 32 Moda, p. 37
Autoobservacin, p. 29 Exorcismo, p. 10 Muestreo, p. 38
Caractersticas de la demanda, p. 38 Experimento de cambio de conducta, p. 34 Placebo, p. 37
Chamn, p. 10 Experimento de comprobacin de la Prevalencia, p. 23
Coeficiente de correlacin, p. 38 hiptesis, p. 33 Psiclogo clnico, p. 26
Conducta inadaptada, p. 9 Factor de riesgo, p. 23 Psiquiatra, p. 26
Confusin, p. 38 Fisiognoma, p. 15 Punto de vista orgnico, p. 12
Desinstitucionalizacin, p. 26 Frenologa, p. 15 Rango, p. 37
Desviacin estndar, p. 37 Hiptesis, p. 31 Reactividad, p. 38
Efectos de las expectativas, p. 38
Hiptesis nulas, p. 37 Resiliencia, p. 21
Enfermera psiquitrica, p. 26
Humores, p. 12 Terapeuta, p. 26
Ensayo clnico, p. 34
Incidencia, p. 23 Trabajador social psiquitrico, p. 26
Estadstica descriptiva, p. 31
Interaccional enfoque (biopsicosocial), Trepanacin, p. 11
Estadstica inferenciale, p. 31
Estrs, p. 20 p. 20 Validez externa, p. 37
Estudio de seguimiento, p. 33 Investigacin epidemiolgica, p. 23 Validez interna, p. 37
Estudio longitudinal, p. 33 Media, p. 37 Variables dependientes, p. 31
Estudio transversal, p. 33 Mediana, p. 37 Variables independientes, p. 31
Estudios de caso, p. 31 Medidas de variabilidad, p. 37 Vulnerabilidad, p. 21
CAPTULO 1 Introduccin 43

Un buen libro
La novela de Ken Kesey, One Flew Over the Cuckoos Nest (Atrapado pital). Su trabajo de medio tiempo como enfermero en el hospital de
sin salida), es tanto fascinante de leer como una fuente de diferentes Palo Alto, mientras estudiaba en la Universidad de Standford, le pro-
percepciones del mundo de las enfermedades mentales graves. Adems, porcion a Kesey la inspiracin para escribir este libro. One Flew Over
describe los hospitales mentales de manera intensa, tal como eran a me- the Cuckoos Nest) ha vendido ms de ocho millones de copias desde
diados del siglo XX. Transmite la tristeza y la cultura de la confinacin su publicacin en 1962, y tambin se produjo una exitosa pelcula ba-
en una institucin y el poder de los controladores (el personal del hos- sada en l (Atrapado sin salida).
2 Perspectivas tericas
sobre la conducta
desadaptada

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El papel de la teora en la psicologa Condicionamiento operante


anormal Teoras sociocognitivas
La orientacin de este libro
Perspectiva cognitiva
Perspectiva biolgica Conducta desadaptada y cognicin
Factores genticos Terapias cognitivas
El sistema nervioso y el cerebro
Perspectiva humanista existencial
Las glndulas endocrinas
El punto de vista humanista
La revolucin de las neurociencias
El punto de vista existencial
Integracin de los sistemas biolgicos y
psicolgicos Perspectiva cultural comunitaria
Perspectiva psicodinmica Roles sociales y etiquetamiento
Freud y el psicoanlisis Contribuciones de la perspectiva cultural
comunitaria
Los enfoques contemporneos del
psicoanlisis El enfoque interaccional
Evaluacin de la teora psicoanaltica
El mensaje con el que nos quedamos
Perspectiva conductista
Resumen del captulo
Condicionamiento clsico
CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 45

nes familiares y las discusiones maritales en sus sntomas?


DE QU TRATA EL CAPTULO Como la mayora de nosotros, Fred Price es una perso-
na compleja. Sus pensamientos, conducta y condicin f-
La forma en la que se entiende la conducta desadapta-
sica quiz tengan mltiples factores determinantes. Por la
da y su manejo clnico dependen de las teoras existen-
informacin que se proporciona, no es posible determi-
tes sobre sus causas y tratamiento. Este captulo nar la causa o causas probables de sus sntomas y su apa-
examina seis teoras bsicas sobre los elementos de la rente infelicidad.
conducta desadaptada que estn relacionadas con las Los clnicos e investigadores han desarrollado teoras
formas de interpretar y mejorar la calidad de vida hu- que esperan sean de ayuda para identificar las causas
mana. Mientras que cada una de ellas proporciona una de la conducta desadaptada y la enfermedad fsica. Es-
perspectiva particular de la anormalidad conductual y tas teoras guan a los clnicos en la bsqueda de los fac-
lo que se puede hacer al respecto, hacemos hincapi tores determinantes de la inadaptacin.
en la importancia de la integracin de las perspectivas
tericas.

F
red Price, de 38 aos, experimenta un dolor ocasion-
al en el pecho desde hace dos meses. Es subdirector El papel de la teora en la
de una escuela de bachillerato en una ciudad impor- psicologa anormal
tante, ocupa un puesto que ejerce mucha presin que
requiere distintos contactos diarios con maestros y estu- Todos queremos saber por qu suceden las cosas. Los intelectuales
diantes. Con frecuencia, los maestros presentan quejas y que estudian la conducta anormal tienen especial curiosidad res-
los estudiantes casi siempre tienen problemas o los provo-
pecto de los pensamientos, sentimientos, percepciones y habilidades
(o falta de ellas) que suponen los problemas de vida. Los pensa-
can. La labor de Fred consiste en manejar todas estas
mientos son ideas, conceptos y el dilogo interno con uno mismo.
cuestiones de manera eficaz y rpida. No consult a un m-
Los sentimientos son estados emocionales subjetivos, tales como la
dico pues atribua el dolor de pecho a una indigestin aso-
felicidad o la tristeza. Las percepciones son el producto del proceso
ciada con el estrs en el trabajo. En realidad, unos Alka-
del individuo, la organizacin e interpretacin de seales senso-
Seltzer parecan ayudar un poco. ltimamente l y su
riales. Las habilidades son capacidades bsicas como la inteligencia,
esposa han discutido mucho, con frecuencia por el dine-
memoria, atencin y lenguaje. Los pensamientos, sentimientos,
ro para pagar la ortodoncia para uno de sus hijos, la co-
percepciones y habilidades se combinan para influir en los estados
legiatura y los gastos de sustento para el hijo mayor que
mentales y la conducta que caen dentro de la secuencia adapta-
quiere ir a la universidad lejos de casa y gastos del asilo
cin-inadaptacin. Se han ofrecido teoras para explicar el proce-
de ancianos para la madre de su esposa. Anoche, duran-
so de influencia.
te una fuerte discusin con ella, tuvo otro ataque de do- Las teoras cientficas se crean para organizar lo que sabemos
lor en el pecho que tard en disminuir, incluso despus de y explicar lo que significan. Las teoras jams estn completas, ya
tomar el Alka-Seltzer. Despus de ello Fred empez a acor- que, hay diferentes formas de ver lo que sabemos y porque siempre
darse de que su padre sufri su primer ataque cardiaco a hay piezas que faltan en nuestro conocimiento. Sin embargo, has-
los 47 aos. Al igual que Fred, su padre ocupaba un pues- ta una teora incompleta es til si proporciona una perspectiva pa-
to que le exiga demasiado, lo cual lo dejaba exhausto ra analizar la informacin que tenemos. Una buena teora nos pue-
por las noches. En la maana, Fred llam a su mdico pa- de ayudar no slo para explicar por qu los trastornos clnicos
ra hacer una cita. ocurren sino tambin para decidir cmo se pueden tratar de mane-
Sera difcil resumir los problemas de Fred Price en for- ra eficaz.
ma sencilla y ordenada. Se trata de un hombre que est Los clnicos e investigadores operan con base en las teoras
a punto de sufrir un ataque cardiaco? Si es as, es por- formales, pero tambin utilizan teoras informales o corazonadas
que tiene genes malos que lo hacen susceptible a ste? que se basan en experiencias pasadas. Un psiquiatra, un psiclogo
O sus problemas somticos pueden ser slo expresiones clnico o un trabajador social a quien se asigna un caso, a menudo
del alto nivel de ansiedad que provoca el trabajo estre- emplear una determinada perspectiva terica para analizar la in-
sante? Sus recursos fsicos o sus habilidades para el con- formacin disponible. Todos utilizamos perspectivas tericas in-
trol del estrs son inadecuados para manejar las demandas formales en nuestras vidas, aunque no nos percatemos de ello. Es-
de ser un subdirector de una escuela de bachillerato de tas perspectivas nos sirven como lentes que reflejan y dan forma a
un barrio pobre del centro? Qu papel juegan las presio- las concepciones que tenemos de la naturaleza humana. De mane-
46 CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada

ra que, de acuerdo con una perspectiva terica, un fuerte resfriado que se propuso por primera vez. Podramos pensar que el conteni-
se puede considerar una infeccin viral; de acuerdo con otra, pue- do de las teoras es como tener elementos que probablemente ne-
de ser simplemente la voluntad de Dios; y de acuerdo con su ma- cesiten ser combinados para poder lograr su mximo valor explica-
m puede ser su culpa por mojarse los pies. tivo. Cundo combinarlas y cmo hacerlo son retos mayores en el
Revisaremos seis perspectivas tericas que actualmente tie- estudio de la psicologa anormal.
nen una influencia particular: 1) la perspectiva biolgica, que hace
hincapi en el papel de los procesos corporales; 2) la perspectiva
psicodinmica, que destaca el papel de la ansiedad y el conflicto in-
La orientacin de este libro
terno; 3) la perspectiva conductista, que analiza la influencia que el Creemos que las seis perspectivas tericas descritas en este captu-
medio ambiente ejerce sobre la conducta; 4) la perspectiva cogniti- lo son dignas de atencin porque cada una de ellas estudia una pie-
va, que considera el pensamiento distorsionado y la distorsin en za crtica del misterio de la conducta anormal. Qu deberan de-
la resolucin de problemas como causas de la conducta anormal; cirnos las diferentes teoras? A pesar de que en la actualidad hay
5) la perspectiva humanista-existencial, que hace hincapi en nues- brechas enormes en nuestro conocimiento, esperamos que en l-
tra condicin nica como individuos y nuestra libertad para tomar tima instancia las teoras sobre la psicologa anormal nos dirn c-
decisiones propias; y 6) la perspectiva comunitaria, que se preocupa mo se combinan las variables biolgicas, psicolgicas y sociales pa-
por los papeles de las relaciones sociales y el impacto de las condi- ra darle forma a la conducta desadaptada y a los estados mentales
ciones socioeconmicas sobre la conducta desadaptada. que a menudo nos conducen a ella (ver la figura 2-1).
Cul de estas perspectivas tericas es correcta? En el saber Como mencionamos en el captulo 1, pensamos en la con-
popular judo se cuenta una historia sobre una pareja que acudi a ducta desadaptada en trminos de vulnerabilidades personales y
su rabino para obtener asesora conyugal. El rabino entrevist a resiliencia. Qu es lo que aportamos a estas situaciones que nos
cada uno por separado sobre los problemas que perciban en su re- empuja hacia la direccin del funcionamiento eficaz o ineficaz?
lacin y despus se reuni con los dos. Le preguntaron quin tena Aunque las palabras vulnerabilidad y resiliencia pueden no ocupar
la razn y quin estaba equivocado. El rabino dijo a la confundida lugares prominentes en todas estas teoras que vamos a ver, todas
pareja: Ambos tienen razn. La observacin del rabino tambin ellas se concentran en temas relacionados con estas caractersti-
se aplica a estas perspectivas tericas. Cada una trata con partes de cas. Por ejemplo, cada uno de nosotros tiene recursos biolgicos
la realidad, pero con frecuencia las partes son muy diferentes. Al- y obligaciones, as como recursos y obligaciones en la forma en la
gunas teoras son ms adecuadas para comprender las causas del que pensamos, en la que nos percibimos a nosotros mismos y a los
estrs, otras para entender las formas como lo afrontamos, y otras dems y en la que afrontamos los diferentes tipos de estrs.
ms para conocer la naturaleza de las vulnerabilidades humanas. En Debido a que cada uno de nosotros es probablemente vulne-
consecuencia, no existe ninguna razn por la que debamos incli- rable y resilente de maneras especficas, es necesario que cada per-
narnos por una posicin terica en particular ni para sentir que sona cuente con un perfil de recursos y responsabilidades. Adems
debemos explicar todas las conductas anormales en trminos de de este perfil se requieren mtodos para reducir vulnerabilidades y
sus conceptos. Con un tema tan complejo como la conducta anor- aumentar la capacidad de resiliencia. Las seis perspectivas teri-
mal, es buena idea recordar que incluso una teora respetada pue- cas que revisaremos enfocan estas necesidades de diferentes ma-
de ser una explicacin demasiado sencilla. neras. Por ejemplo, las teoras biolgicas se enfocan en interven-
Es importante hacer notar que estas teoras no son estticas. En ciones somticas, como medicamentos tranquilizantes o
el captulo 1 vimos que a travs de los siglos, las explicaciones de la antipsicticos; el psicoanlisis busca ayudar a las personas a afron-
desviacin han sufrido grandes variaciones. Los hechos nuevos ejer- tar los pensamientos y emociones perturbadoras de manera ms
cen influencia sobre las teoras existentes, pero tambin lo hacen las eficaz; las teoras conductistas se preocupan por modificar tipos es-
creencias de la gente, que pueden tener o no validez cientfica. Ade- pecficos de comportamientos indeseables; por su parte, las teoras
ms de ajustarse a los hechos nuevos o a los cambios en la actitud cognitivas han elaborado tcnicas teraputicas para cambiar ideas
del pblico, una teora nueva se puede desarrollar como una reac- poco realistas.
cin ante la debilidad de una teora popular presente o un enfoque En razn de que cada individuo es un producto complejo de
convencional de un problema. Por ejemplo, Sigmund Freud fue un la biologa y la experiencia, en ltima instancia necesitaremos for-
exitoso neurlogo que se consagr, cada vez ms, a sus pacientes mas para integrar las variables, los mecanismos y los tratamientos,
con trastornos nerviosos para quienes la neurologa tena poco esto es, los elementos inherentes a cada posicin terica. El cam-
que ofrecer. Como resultado, su inters se dirigi hacia las posibles po de la psicologa anormal no ha alcanzado este punto todava.
causas psicolgicas de los problemas de esos pacientes. El psicoan- Si se entienden las seis perspectivas tericas y sus elementos des-
lisis como teora de y tratamiento para trastornos psicolgicos sur- critos en este captulo se pueden combinar o integrar algunos de
gi a partir de esta nueva direccin en el pensamiento de Freud. sus aspectos de manera que se pueda proveer un mejor panorama
Si bien todos los puntos de vista tericos que se exponen en del individuo. Este captulo trata, en cierta forma, sobre los ele-
este captulo son importantes y se emplean e investigan de mane- mentos fundamentales de las teoras integradoras que se espera
ra activa en la actualidad, vale la pena tener en mente que cada uno surgirn en los prximos aos, ms que sobre cada perspectiva por
fue una reaccin a la situacin que prevaleca en el momento en s sola.
CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 47

Variables biolgicas
como los genes y las
secreciones glandulares

Variables psicolgicas
como las tendencias Conducta de
a la preocupacin estados mentales
o al enojo

Variables sociales
como los factores culturales
y la calidad de vida en
una comunidad

Figura 2-1 Mientras que las variables biolgicas, psicolgicas y sociales pueden influir directamente en los estados
mentales y la conducta, tambin esos factores pueden influir el uno en el otro, es decir, pueden interactuar en formas
complejas. Por ejemplo, los efectos del retraso mental en los estados mentales y la conducta son diferentes si el individuo
vive en un ambiente que lo estimula o en un ambiente que carece de experiencias desafiantes e interesantes.

La perspectiva biolgica La mayora de las personas distinguen entre el cuerpo y la men-


te, a pesar de que los significados que se dan a estos trminos varan
En la revisin de la historia de la psicologa anormal en el captu- en gran medida. Cuerpo se refiere a rganos, msculos, huesos y ce-
lo 1, se vio que la idea de que los trastornos corporales provocan rebro; por lo general, mente se refiere a actitudes, sentimientos y pen-
una conducta trastornada ha estado presente durante mucho tiem- samientos. Aunque por lo regular hablamos como si los mundos del
po. No es sorprendente que la perspectiva biolgica ganara una cuerpo y la mente estuvieran separados por completo, esta divisin
popularidad renovada durante los siglos XVIII y XIX, cuando los gran- entre el cuerpo y la mente es en realidad una invencin intelectual
des avances en anatoma, fisiologa y gentica hicieron que pare- ms que una realidad. Los procesos cognitivos y corporales estn uni-
ciera razonable que finalmente se pudiera hallar una causa biol- dos de manera estrecha, pero la importancia que cada quien d a ca-
gica para cada trastorno, fuese ste, fsico o conductual. da proceso para explicar la conducta desadaptada, depende del pun-
La informacin reciente sobre el papel de los factores biol- to de vista individual. Adems, la nueva evidencia puede alterar los
gicos apoya el argumento de que tales factores son importantes pa- puntos de vista existentes con el transcurso del tiempo.
ra generar algunas pero, ciertamente, no todas las condiciones men- En el caso ms extremo, el punto de vista biolgico supone que
toda la conducta desadaptada se debe a una estructura o funcin cor-
tales. Los avances modernos en varias reas de la biologa y la
poral trastornada (Pinker, 2002). Ese trastorno se puede explicar con
medicina continan motivando a los investigadores. Por ejemplo,
base en un defecto heredado que puede provocar un dao permanen-
el equipo y las tcnicas como el rastreo por tomografa por emi-
te, un defecto adquirido debido a un dao o una infeccin antes o
sin de positrones (TEP) y el rastreo por tomografa computariza-
despus del nacimiento, o un mal funcionamiento fisiolgico tem-
da (TC), que hacen posible observar cmo funciona el cerebro sin
poral provocado por una condicin que se presenta en un momen-
el uso de la ciruga ni otros procedimientos invasores, empiezan a to en particular, como una fiebre elevada o la causada por una infec-
permitir estudios antes inconcebibles de las relaciones entre la con- cin temporal. Un punto de vista menos extremo, que todava hace
ducta y el cerebro. La investigacin sobre la herencia y la genti- hincapi en la importancia del funcionamiento biolgico, recono-
ca han demostrado que ciertos defectos en los cromosomas son res- ce que la conducta desadaptada es un conjunto de tres tipos de pro-
ponsables de los trastornos metablicos, como la fenilcetonuria, que cesos desequilibrados: en el cuerpo (por ejemplo, una deficiencia
a su vez puede llevar a formas especficas de retraso mental. La lis- hormonal), en el funcionamiento psicolgico (por ejemplo, una ten-
ta de los problemas conductuales en los cuales los procesos biol- dencia hacia la timidez), y en el ambiente social (por ejemplo, una
gicos representan por lo menos algn papel se hace cada vez ms tasa de desempleo elevada en la comunidad). Este punto de vista in-
larga, al igual que la lista de terapias con bases biolgicas. teraccional se analiza ms adelante en este captulo.
48 CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada

Son varios los factores biolgicos que ejercen influencia sobre genes estn relacionados con funciones cerebrales especficas. Se
la conducta de los organismos. La forma en que nos comportamos sabe que ms de 4000 enfermedades son el resultado de la falla o
y pensamos depende no slo de la accin de cada uno por s mis- anomala de un gen, pero en la mayora de los casos, los genes rea-
mo, sino tambin de las interrelaciones entre ellos. Los factores les no se han identificado o asignado a ningn cromosoma en par-
genticos, el cerebro y el sistema nervioso, as como las glndulas ticular. En tanto que los esquemas de cromosomas, que se conocen
endocrinas tienen papeles importantes en los procesos psicolgicos como cariotipos, han ayudado a los especialistas en gentica a iden-
y la conducta anormal. tificar las anomalas cromosmicas durante algn tiempo, proba-
blemente el trabajo reciente para mapear el genoma humano el
conjunto completo de genes de una persona va a revolucionar la
Factores genticos biologa. No es una exageracin decir que los esquemas actuales de
En nuestros cuerpos, los genes gobiernan rigurosamente la vida de los cromosomas humanos y las ubicaciones especficas de los genes
las clulas. Sin embargo, sta no es de ningn modo la historia que contienen se comparan en exactitud con las cartas de navega-
completa. No slo los genes sino tambin el medio ambiente afec- cin que guiaron a los exploradores hasta el Nuevo Mundo. En l-
tan al sistema nervioso, que juega un papel importante en la con- tima instancia, trazar el genoma humano podra producir mapas
ducta y el pensamiento anormales. Las clulas nerviosas se alteran comparables con los estudios geogrficos ms detallados.
por el contacto con el medio ambiente en formas que solamente se Las siguientes son algunas de las consecuencias y preguntas
entienden en trminos generales, pero que influyen en cmo res- que se derivan de la capacidad de ubicar cada uno de los miles de
pondemos al estmulo. Un tpico controversial para bilogos y psi- genes en el genoma humano:
clogos sigue siendo precisamente qu papel juegan los genes en el
1. Las pruebas genticas permitirn identificar a los individuos
gobierno de la conducta. Sin embargo, no existe controversia so-
con genes que representan un riesgo para el desarrollo en un
bre el hecho de que los genes juegan un poderoso papel en la vida
momento en particular en su vida de enfermedades o trastornos.
de todos los individuos.
2. La posibilidad de obtener informacin acerca de la vulnerabi-
El campo de la gentica se ha ampliado de manera asombro-
lidad gentica dar lugar a varias preguntas psicolgicas. Por
sa durante los ltimos aos. La evidencia de que las anomalas ge-
ejemplo, cmo afectar al desarrollo psicolgico, a las interac-
nticas explican un nmero significativo de problemas mdicos ha
ciones familiares y al sentido de ser, recibir informacin? Qu
llevado a que los investigadores busquen las races hereditarias de
pueden hacer los psiclogos para ayudar a los individuos y a las
la conducta desadaptada. La evidencia disponible sugiere que los
familias a quienes se confronta con informacin, la cual les pro-
factores genticos pueden contribuir a generar trastornos tan diver-
vocar estrs, acerca de su vulnerabilidad gentica o quienes
sos como la esquizofrenia, la depresin, la criminalidad y el retraso
estn considerando pruebas genticas?
mental. La idea de que las personas pueden heredar ciertas ten-
dencias conductuales crea escepticismo entre algunas personas que 3. Las pruebas genticas tambin plantean varias preguntas prcti-
piensan que se contrapone con los ideales de igualdad, pues evoca cas y sociales importantes. Cmo pueden lograr los individuos
un espectro de determinismo biolgico. La investigacin, sobre con factores de riesgo conocidos cambios conductuales para redu-
todo en las ltimas dos dcadas, ha demostrado que pocas dimen- cir esos riesgos? Deberan tener la posibilidad los padres de obte-
siones de conducta parecen ser inmunes a los efectos de los facto- ner informacin de pruebas genticas acerca de sus hijos con o sin
res genticos. Sin embargo, una tendencia gentica particular no el consentimiento del nio? Debera esta informacin sobre un po-
garantiza que la persona desarrollar una afeccin clnica que re- sible riesgo gentico afectar la capacidad de una persona para con-
fleje o exprese la tendencia. La tendencia heredada de tener una seguir un trabajo o para obtener un seguro mdico o de vida?
afeccin clnica puede o no expresarse, pues esto depende de la Los cientficos saben que los genes que tienen alguna falla o
presencia o la ausencia de circunstancias ambientales pertinentes, los genes que de alguna manera estn defectuosos pueden existir en
como la dieta y la estimulacin intelectual (Dick, et al., 2001). ausencia de desviaciones cromosmicas obvias y pueden provocar
Un factor muy importante en algunas anomalas genticas son anomalas metablicas o bioqumicas. Algunos genes en particular
las irregularidades en la estructura o nmero de cromosomas de un ejercen una influencia sobre la conducta mediante una larga serie
individuo. Los cromosomas son cuerpos filiformes que estn pre- de pasos. Su influencia puede ser modificada por los eventos que se
sentes por pares en todas las clulas del cuerpo. Los humanos tie- presentan antes o despus del nacimiento, as como por las accio-
nen 46 cromosomas en cada clula. Las anomalas cromosmicas nes de otros genes. Los genes no son, por lo tanto, islas; un anfitrin
es probable que produzcan anomalas en el cerebro. Por ejemplo, de otros genes as como factores del mundo externo puede afectar
las personas con sndrome de Down, un tipo de retraso mental, por sus actividades. Un estudio demostr que una alteracin especfi-
lo regular tienen tres cromosomas nmero 21 en lugar de dos. ca de genes de ratones dio como resultado un aumento de la inte-
Acomodados de manera lineal a lo largo de los cromosomas ligencia y la habilidad para resolver problemas que surgieron en el
encontramos los genes, cada uno de los cuales ocupa su propia po- medio ambiente (Tang y cols., 1999). La secuencia de ADN que se
sicin caracterstica o locus. En contraste con los 46 cromosomas manipul en este experimento es 98% idntica a la de los humanos,
que contiene una clula, miles de genes funcionan como los ele- lo que sugiere que alterarla por medio de medicamentos o terapia
mentos de la herencia humana. Aproximadamente 60% de estos gentica podra hacer a las personas ms inteligentes. Miles de pa-
CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 49

cientes en casi tres docenas de pases se someten actualmente a te- TABLA 2-1
rapia gentica para diversas enfermedades (por ejemplo, cncer y
SIDA). Sin embargo, la terapia gentica tambin se puede utilizar Algunos trminos comunes
para propsitos no teraputicos, incluyendo intentos de mejora en la investigacin gentica
gentica para aumentar las capacidades fsicas o mentales por en- Gen. Parte del ADN que contiene informacin para crear
cima de lo que actualmente se considera normal. protenas que llevan a cabo tareas especficas. Las
La base para la accin de los genes es una sustancia compleja, protenas son los qumicos bsicos que constituyen
el cido desoxirribonucleico (ADN), que se encuentra en los cro- la estructura de las clulas y dirigen sus actividades.
mosomas. El descubrimiento del ADN como un medio por el cual Alelos. Pequea variante del mismo gen de una especie en
se transmite la informacin gentica llev al descubrimiento de la particular. La mitad de los genes, o ms, existe
forma en que funcionan los genes. La estructura del ADN consta de en formas mltiples. La combinacin particular de
genes y alelos presentes en el genoma de un
dos filamentos en forma de doble hlice. Estos filamentos codifican
individuo en particular es su genotipo.
informacin gentica especfica y permiten la reproduccin de cual-
Genoma. Todo el ADN que posee un individuo.
quier ser viviente, ya sea una bacteria o un astronauta.
A veces un gen especfico ha sido identificado como el cau- Genotipo. Constitucin gentica de un organismo,
sante de ciertas caractersticas o enfermedades, pero la persona pue- composicin gentica real que se determina en el
momento de la concepcin.
de no presentar signos del problema, o tal vez solamente sntomas
leves. El trmino penetracin se utiliza para referirse al porcentaje Fenotipo. Caracterstica observable como resultado de las
influencias tanto genticas como del entorno.
de casos en los cuales, si un gen especfico est presente, se mani-
fiesta un rasgo, una caracterstica o una enfermedad en particular en Heredabilidad. Clculo estadstico sobre cunto afectan las
el organismo desarrollado por completo. Por ejemplo, las molcu- influencias genticas a una caracterstica en
particular.
las de ADN que se reciben de los padres pueden transmitir la infor-
macin para generar un cuerpo fuerte y vigoroso. Pero este hijo no
se transforma en atleta de manera automtica. Su nutricin, la can-
melos. Los estudios genealgicos empiezan con un individuo que ma-
tidad de ejercicio y el entrenamiento que reciba, su motivacin, as
nifiesta un rasgo en particular. l o sus parientes son evaluados para
como cualquier enfermedad o herida que experimente antes o des-
ver si presentan el mismo rasgo. Cuando este anlisis se realiza du-
pus del nacimiento tendrn influencia en su predisposicin gen-
rante al menos dos generaciones, se puede llegar a algunas conclu-
tica hacia la forma en que expresar la fuerza fsica.
siones sobre la gentica familiar. Los estudios de gemelos constituyen
La heredabilidad se refiere al grado hasta el que las influencias
una manera ms directa de estudiar los efectos de la herencia en la
genticas afectan a una caracterstica especfica. Sin embargo, la
conducta. Los gemelos monocigticos (idnticos) se han compa-
heredabilidad tambin depende de las influencias del medio am-
rado con los gemelos dicigticos (fraternos) con respecto de una
biente. Por ejemplo, los gemelos idnticos tienen los mismos genes
variedad de conductas. Ya que los gemelos monocigticos se desarro-
pero pueden ser un poco diferentes en lo que se refiere a ciertas ca-
llan del mismo huevo fertilizado tienen genes idnticos y por lo tan-
ractersticas conductuales debido a diferencias en sus entornos (por to herencias idnticas. Por otra parte, los gemelos dicigticos son
ejemplo, sus padres pueden haberlos tratado en forma diferente). productos de dos huevos totalmente distintos. Si los gemelos mo-
Tanto los genes como los factores del entorno se combinan para nocigticos presentan un trastorno de conducta en particular con
darle forma al desarrollo (Johnston & Edwards, 2002). La tabla ms frecuencia que los gemelos dicigticos, el factor importante pue-
2-1 define algunos trminos comunes que utilizan los especialistas en de ser la herencia idntica del par monocigtico (Kendler, 2001).
gentica. El reconocimiento de la corta historia del estudio de la
gentica hace que los avances recientes en el campo sean an ms
TABLA 2-2
impresionantes; la tabla 2-2 enumera algunos hitos en su historia.
Un rea joven que se desarrolla con rapidez es la gentica po- Hitos en la historia de la investigacin gentica
blacional, que es el estudio de la distribucin de los genes en gru- 1866 Gregor Mendel, un monje, reporta estudios del papel de la
pos de personas que se unen entre s. Esa informacin se utiliza pa- herencia en chcharos verdes.
ra predecir la incidencia de ciertos trastornos que se transmiten de 1962 Se otorga un premio Nbel a James Watson, Francis Crick
manera gentica. Por ejemplo, la enfermedad Tay Sachs es una for- y Maurice Wilkins por sus investigaciones sobre la
ma de retraso provocado por los genes que transmiten algunos ju- estructura del ADN.
dos cuyos ancestros provenan de un rea de Europa en particular. 1980 Investigadores de la University of Minnesota se embarcan
en un extenso estudio, que todava contina, sobre
Gentica de la conducta La gentica de la conducta es- gemelos idnticos criados por separado.
tudia los efectos de la herencia gentica sobre la conducta (Dick 1990 Se realiza el proyecto internacional del genoma humano
& Rose, 2002). La investigacin de la gentica de la conducta en para mapear la secuencia bsica de los genes del ADN
los seres humanos por lo general adopta una de dos formas: el an- humano.
lisis de los antecedentes familiares, o genealgicos, y estudios de ge-
50 CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada

Figura 2-2 Estos gemelos idnticos se reunieron a la edad de 31


aos por primera vez desde que los adoptaron dos familias distintas
poco despus de nacer. Se dieron cuenta de que, a pesar de la
crianza diferente, eran muy similares en muchos de sus hbitos,
intereses, e incluso en la eleccin de su ocupacin, bomberos.

El grado de concordancia en los estudios de gemelos se refie- cigticos y dicigticos en el caso de varios tipos de conducta desa-
re a la relacin entre los gemelos u otros miembros de la familia con daptada. A pesar que existe una fuerte indicacin de un componente
respecto de una determinada caracterstica o rasgo. Si ambos geme- gentico en esos trastornos, no debemos olvidar que la experien-
los muestran el rasgo, el par se describe como concordante (ver la cia puede disminuir o destacar los efectos de cualquier tendencia
figura 2-2). De lo contrario, el par se describe como discordante. Por hereditaria.
ejemplo, los estudios han demostrado que el ndice de concordan- Este ltimo punto se ilustra mediante el estudio de un grupo
cia entre los esquizofrnicos es alto en el caso de los gemelos mo- de trillizos idnticos, quienes padecan trastornos crnicos graves
nocigticos y se reduce bastante en el de los gemelos dicigticos del (McGuffin y cols., 1982). Dos de los hermanos tenan periodos de
mismo sexo. La reduccin es an mayor para los gemelos dicig- alucinaciones auditivas y otros sntomas de esquizofrenia claros.
ticos de distinto sexo. Sin embargo, el hecho de que el ndice de Entre esos periodos funcionaban en un nivel bajo y no podan tra-
concordancia no sea total en el caso de los gemelos monocigticos bajar. El tercer hermano tena tambin periodos psicticos (aun-
sugiere que las influencias del ambiente desempean algn papel. que no tan claros como los esquizofrnicos), pero poda funcionar
La figura 2-3 presenta ndices de concordancia de gemelos mono- en un grado relativamente alto y poda realizar un trabajo entre

Figura 2-3 Concordancias de gemelos idnticos


1.0 (monocigticos, MZ) y gemelos fraternos (dicigticos,
Monocigtico Dicigtico DZ) en el caso de trastornos conductuales. La
influencia gentica es considerable en la esquizofrenia,
ndices de concordancia de gemelos

la enfermedad de Alzheimer, el autismo, el trastorno


0.8 afectivo mayor y la discapacidad de lectura. En el caso
del alcoholismo diagnosticado, la concordancia es
bastante ms modesta, particularmente entre mujeres.

0.6

0.4

0.2

0.0
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CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 51

los episodios psicticos. Su CI era ms alto que el de sus hermanos trabajo actual que realizan los genetistas conductuales sugiere que
y su relacin con el padre era menos difcil que la de ellos. Este ca- las diferencias de personalidad entre los miembros de una familia se
so demuestra que, incluso cuando las personas tienen una heren- explican por una combinacin de diferencias genticas entre los
cia idntica, sus niveles de funcionamiento pueden variar de ma- hijos y los efectos del ambiente que no se comparte (las relaciones
nera significativa. y experiencias de la vida nicas de cada hijo).
El grado hasta donde los genes afectan la conducta ha sido
objeto de investigacin durante los ltimos dos siglos. En el siglo
El sistema nervioso y el cerebro
XIX se sostuvieron fuertes discusiones sobre lo que se conoce como
la controversia naturaleza-educacin. La herencia (naturaleza) y el El sistema nervioso es el centro de control maestro del cuerpo. Es-
ambiente (educacin) se consideraban fuerzas separadas y distin- te se conforma por neuronas (clulas nerviosas) que tienen funcio-
tas que, de alguna manera, afectaban a las personas. Ya sea que la nes especializadas. Cuando se sube en la escala de evolucin, el
naturaleza determinara una conducta dada o que lo hiciera la edu- sistema nervioso constituye estructuras cada vez ms complejas.
cacin, se aceptaba que no podan ser ambas. Sin embargo, en la El cerebro, que tiene el tamao de una toronja de 3 libras, y lo car-
actualidad la mayora sostiene el punto de vista de que la interac- gamos dentro del crneo, es la estructura ms compleja que cono-
cin de varias fuerzas sobre todo la interaccin entre la informa- cemos en el universo. Hasta puede asombrarse de s mismo.
cin que transmiten los genes y la experiencia que proporciona el
ambiente determina los patrones de conducta (Clark y Gruns- El sistema nervioso Este sistema tiene dos divisiones prin-
tein, 2000). cipales: el sistema nervioso central (SNC), que incluye todas las
La investigacin ha cambiado su posicin de simplemente de- clulas nerviosas (neuronas) del cerebro y la mdula espinal, y el
mostrar la existencia de la influencia gentica para explorar sus sistema nervioso perifrico (SNP), que incluye todas las neu-
detalles e interacciones con otros factores. Ahora, el foco de aten- ronas que conectan el sistema nervioso central con las glndu-
cin es en la naturaleza y la educacin ms que en la naturale- las, msculos y receptores sensoriales (ver la figura 2-4). El sistema
za contra la educacin. Por ejemplo, los estudios de los sistemas nervioso perifrico tambin tiene dos divisiones: el sistema som-
visuales de los mamferos han demostrado que el crtex visual es-
t, en gran medida, listo para utilizarse en el nacimiento. Aun si se
priva a los animales de la experiencia visual temprana, ocurrirn
cambios importantes en la estructura del crtex visual. Existe un
periodo crtico al comienzo del desarrollo visual en el cual tanto el
cableado neural innato como la experiencia visual deben interac-
tuar para garantizar el desarrollo adecuado del sistema visual. En
forma similar actan los genes que predisponen a la esquizofrenia,
los que no se pueden expresar excepto en circunstancias especia-
les del medio ambiente, por ejemplo, condiciones de mucho es-
trs. La expresin del gen significa que el gen se activa y afecta la con-
ducta. A lo largo de la vida, la experiencia contina modulando los
patrones finos de conexiones de la corteza, lo cual permite adqui-
rir nuevas habilidades y conocimiento. Las operaciones del cerebro
son el resultado del balance entre las aportaciones/entradas de la
herencia y el medio ambiente naturaleza y educacin balan-
ce que debe reflejarse tambin en la investigacin sobre las base bio-
lgica de la conducta (Rossi, 2002).
Como lo sugiere el caso de los trillizos y otros, incluso el am-
biente familiar cercano y constante como puede parecer, afecta a
los nios en forma diferente. Los nios que crecen en el mismo
hogar tienen experiencias familiares distintas. Tal vez tienen eda-
des diferentes cuando el ingreso y la condicin social de la familia
sube o baja. Sus padres, hermanos y hermanas los tratan en forma
diferente. El lugar que ocupan en la familia, la diferencia de eda-
des y de sexo, as como las diferencias temperamentales, son impor-
Figura 2-4 Sistema nervioso central y sistema nervioso perifrico. El sistema
tantes. Adems, los nios tienen experiencias distintas fuera de la nervioso central (SNC; izquierda) consiste en el cerebro, el tallo cerebral y la
familia, con compaeros de escuela, los maestros y los amigos. Los mdula espinal; el sistema nervioso perifrico (SNP; derecha) incluye todas las
eventos aleatorios de todo tipo pueden tambin tener algn efecto fibras nerviosas que se extienden hacia y desde el resto del cuerpo. El SNC
interacta con el mundo por medio del SNP (un cerebro sin una boca no puede
que aumenta con el tiempo y hace que los hijos de una misma fa- hablar); y tambin aprende sobre el mundo por medio del SNP (un cerebro sin
milia sean de diferentes de maneras que no se pueden predecir. El ojos no puede ver).
52 CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada

Figura 2-5 Relacin tpica entre un par de neuronas. Una


neurona consta de un cuerpo celular y dos tipos de extensiones:
las dendritas y un axn. Los receptores especficos o dendritas
reciben las molculas neurotransmisoras de los axones de las
neuronas adyacentes. Esta transferencia establece un impulso
Dendritas elctrico en la neurona receptora mediante la terminal nerviosa
en la punta de su axn. La llegada del impulso a la terminal
nerviosa da lugar a la liberacin de molculas neurotransmisoras
Ncleo (que se indican por medio de puntos), que se difunden a travs de
una pequea brecha (la sinapsis) hacia los receptores ubicados en
Cuerpo celular
las dendritas de la siguiente neurona. El proceso se puede repetir
varias veces para enviar seales a travs del cerebro y el resto del
sistema nervioso.

Neurona presinptica
Axn

Flujo de la seal

Terminales nerviosas

Sinapsis
Molculas neurotransmisoras
Sinapsis Receptores

Cuerpo celular
Neurona postsinptica

tico, que transmite la informacin desde los rganos de los senti- travs de una regin diminuta conocida como sinapsis y las recogen
dos hasta los msculos responsables del movimiento voluntario, y receptores especficos en las dendritas de clulas nerviosas adyacen-
el sistema autnomo, que dirige la actividad de las glndulas y los tes. Este proceso se puede repetir muchas veces para transmitir seales
rganos internos. por todo el sistema nervioso (ver la figura 2-5). Cuando el cerebro in-
La unidad fundamental de todo el sistema nervioso es la neu- teracta con el medio ambiente, la experiencia, ejerce influencia en
rona, que tiene una extensin larga llamada axn y varias exten- sinapsis que se conservan (se mantienen activas) y las que se elimi-
siones ms cortas que se conocen como dendritas. La funcin de nan (Berninger y Richards, 2002). La tabla 2-3 incluye algunos
las clulas nerviosas es transmitir los impulsos elctricos a otras c- hitos en la corta historia del estudio de la neurotransmisin.
lulas nerviosas y a las estructuras externas del sistema nervioso (como Los neurotransmisores cruzan el diminuto espacio (sinapsis)
los msculos y las glndulas). Una clula nerviosa bsica recibe un entre la clula transmisora y la clula receptora. Su funcionamien-
mensajero qumico, o neurotransmisor, de otras clulas nerviosas to se vuelve cada vez ms claro. Los axones reabsorben algunos
a travs de receptores especficos localizados en sus dendritas. s- neurotransmisores, y las enzimas de la sinapsis neutralizan a otras.
tas cambian la seal qumica por una elctrica y la envan a travs Los neuroreceptores de las protenas del cerebro, que se localizan
del axn. Cuando la seal elctrica llega a la punta del axn, la c- dentro y en las clulas cerebrales y que reciben los mensajes qu-
lula nerviosa libera molculas de neurotransmisores que pasan a micos que dictan lo que hace una clula cerebral, controlan fun-
CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 53

TABLA 2-3 tores; cinco para la dopamina, que tiene un papel en la esquizofre-
nia; y seis para la norepinefrina, que es importante tanto para los
Hitos en la investigacin sobre la neurotransmisin trastornos de ansiedad como para la depresin. Se estn desarrollan-
1897 Sir Charles Sherrington presenta el concepto de la sinapsis do varios tipos de medicamentos dirigidos a un receptor especfico
como una caracterstica importante de la comunicacin que controla un tipo de sntoma en particular. Nuevos mtodos
neuronal. automatizados permiten identificar una serie de molculas del ce-
1921 Otto Loewi demuestra que las neuronas se comunican por rebro que influyen sobre la neurotransmisin.
medio de la liberacin de neurotransmisores qumicos.
Recibe un premio Nbel por este descubrimiento. El cerebro El cerebro es con mucho la parte ms compleja del
1952 Se presenta la clorpromazina, un medicamento que bloquea sistema nervioso (ver la figura 2-6).
ciertos receptores involucrados en la esquizofrenia. Su uso En 1848 Phineas Gage, un capataz de Rutland and Burlington Railroad
ha llevado a un gran nmero de altas de los hospitales
Company, sufri un horrible accidente. l y sus trabajadores retiraban
psiquitricos.
rocas para el nuevo ferrocarril haciendo estallar cargas explosivas. El
1990 Se comercializan numerosos medicamentos que influyen trabajo de Gage era apretar, o comprimir, el compuesto explosivo en
sobre la neurotransmisin en una amplia variedad de un boquete perforado con una barra de hierro. Mientras estaba apre-
condiciones, entre ellas la ansiedad y la depresin.
tando una carga explot prematuramente e impuls la barra, como un
arpn, a travs de la rbita izquierda del ojo de Gage hacia su lbulo fron-
ciones tan diversas como el estado de nimo, la coordinacin de tal, la cual luego sali por la parte superior de su crneo. La barra ca-
movimientos, el inters sexual y la digestin. Hasta hace poco se y a 30 metros detrs de l. Testigos oculares indicaron que Gage no
pensaba que slo haba una o dos variaciones de cada tipo de re- perdi la conciencia, se levant despus de un par de minutos y les dijo
ceptor. Hoy en da los investigadores se han dado cuenta de que po- a quienes estaban all que no necesitaban cargarlo.
dra haber hasta cien o ms variaciones de una protena receptora El hecho de que una persona pueda sufrir un trauma cerebral tan
en particular. En el caso de la serotonina, un neurotransmisor im- horrible y al parecer experimentar repercusiones mnimas, intrig a la
plicado en la depresin, se han encontrado quince diferentes recep- gente, como lo indic la cantidad de cobertura periodstica dada al inci-

Figura 2-6 El cerebro humano. (a) La reas del lenguaje


superficie del hemisferio izquierdo, con reas
importantes y sus funciones etiquetadas.
(b) Vista media del hemisferio derecho, con (a) Superficie del cerebro
reas importantes y estructuras y sus Lbulo parietal
funciones etiquetadas. (sensaciones corporales)
Lbulo frontal
(motriz)

Lbulo occipital
(visin)

Lbulo temporal
(audicin) Cerebelo
(coordinacin muscular)
Tallo cerebral
(regulacin de funciones vitales)

Cuerpo calloso
Sistema lmbico (conecta los
(emociones, aprendizaje) hemisferios)

Tlamo
(transmisin
(b) Vista media sensorial)

Hipotlamo
(motivacin, emociones) Cerebelo
(control muscular)
Glndula
pituitaria
Formacin reticular
Tallo cerebral
(excitacin)
Mdula espinal
54 CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada

dente. Phineas Gage sobrevivi al accidente y vivi 13 aos ms. La he-


rida que recibi en su lbulo frontal le produjo una discapacidad psico- Estado conductual EEG
lgica bien definida que se reflej principalmente en inestabilidad Alerta, despierto
emocional. Antes del accidente, era una persona calmada y respetable.
Despus de l, se convirti en una persona maleducada, irrespetuosa e Despierto, en descanso,
irreverente. Aunque el accidente parece no haber afectado severamen- con los ojos cerrados
(ondas alfa)
te su capacidad intelectual, de lenguaje o de memoria, no pudo mante-
ner su puesto de capataz ya que le era imposible reprimir o controlar sus Sueo ligero
arranques emocionales.
Sueo profundo
El sorprendente caso de Phineas Gage ofrece perspectivas im-
portantes sobre el funcionamiento del cerebro. El hecho de que el Dormido
con sueos
control de las respuestas emocionales pueda ser afectado sin afec- (a) MOR
tar otras capacidades mentales sugiere que las funciones mentales (movimientos 1 segundo
estn, hasta cierto punto, encapsuladas en regiones o senderos ce- oculares rpidos)
rebrales especficos.
Los dos hemisferios cerebrales son centros muy desarrollados Normal (trazo 1)
para procesar informacin sensorial. La corteza cerebral, la capa de
materia gris con circunvoluciones que cubre cada hemisferio, con-
trola la conducta que nos distingue como seres humanos. La corte-
za tiene reas que controlan el odo, la visin, las sensaciones corpo-
Ataque espontneo de epilepsia de pequeo mal (trazo 2)
rales y otros procesos. Los trastornos en partes especficas del cerebro
(por ejemplo, a causa de tumores) dan como resultado deficiencias
conductuales especficas (por ejemplo, la prdida del habla). Tambin
la estimulacin elctrica de determinadas reas de la corteza cerebral
(b) Tumor cerebral (trazo 3)
produce respuestas motrices o efectos sensoriales especficos.
El cerebro y sus neuronas estn activos de manera continua. Figura 2-7 Un EEG y tres trazos de EGG. a) Un electroencefalograma (EEG)
Esta actividad se presenta en forma espontnea, as como en res- emplea electrodos en el cuero cabelludo, para medir la actividad de los tipos
especficos de neuronas. Los patrones particulares del EEG se relacionan con
puesta a la estimulacin externa. La actividad de las clulas ner- ciertos estados conductuales, como se ilustra aqu. b) Los trazos de EEG de
viosas genera energa elctrica y las diferencias de voltaje entre las pacientes que tienen distintos trastornos, con frecuencia se distinguen a simple
clulas o regiones se pueden amplificar y medir como potenciales vista unos de otros y de los de los sujetos normales. El trazo 1 muestra un EEG
normal. El trazo 2 muestra el inicio de descargas de ondas y espigas que son
del cerebro. Un registro de estos potenciales del cerebro, que se caractersticas de la epilepsia de pequeo mal, un trastorno en el cual los
conoce como electroencefalograma (EEG), muestra un patrn de desequilibrios repentinos y transitorios de la funcin cerebral pueden dar lugar
a periodos breves de prdida de la conciencia. El trazo 3 demuestra la lenta
ondas cerebrales. Los investigadores han descubierto que la mayor actividad de ondas que con frecuencia se relaciona con un tumor cerebral.
parte de los estados conductuales tienen distintos patrones de onda
cerebrales. Por ejemplo, los patrones que se designan como ondas
beta dominan durante la vigilia, en tanto que las ondas theta y
delta son caractersticas del sueo profundo. Los investigadores cerebro. Un cerebro sano responde a nuevas experiencias creando
tambin han podido correlacionar los patrones de ondas cerebra- ms de estas conexiones (sinapsis) o reforzando las que ya existen.
les con las funciones psicolgicas como el sueo y la atencin, y con La rosa que acabamos de poner en el florero en la mesa de la sala se
anomalas provocadas por tumores o por la actividad elctrica inu- refleja en el cerebro en un grupo de neuronas recin forjado. El dao
sual que se encuentra en la epilepsia (ver la figura 2-7). a las clulas cerebrales puede interferir con este proceso de forjado.
Una parte importante de la investigacin actual sobre el ce-
El cerebro y la conducta Existe abundante evidencia de rebro se enfoca en sistemas ya identificados recientemente dentro
que las distintas deficiencias conductuales son el resultado de de- de ste. Por ejemplo, el trabajo en psicologa bsica y biologa de
fectos en el sistema nervioso central, pero quedan muchas pregun- la motivacin ha dado como resultado del descubrimiento del sis-
tas sin responder. Con frecuencia, ni el tipo particular de dficit ni tema de recompensa del cerebro en los animales ms avanzados. Este
la informacin disponible sobre el posible dao orgnico, son lo su- sistema comprende el hipotlamo y las estructuras del sistema lm-
ficientemente claros para permitir un alto grado de certeza sobre las bico. El sistema lmbico es una parte primitiva de la porcin infe-
causas de la conducta. Una persona que experimenta prdida de la rior de la corteza que se relaciona con las funciones emocionales y
memoria y trastornos del pensamiento quiz se golpe en la cabe- motivacionales. El hipotlamo, que se localiza sobre el paladar, jue-
za, pero los verdaderos efectos del golpe en el tejido cerebral pue- ga un papel importante en la motivacin y las emociones pero tam-
den no ser obvios. bin tiene conexiones con muchas otras reas del cerebro. La ac-
Hoy en da los investigadores estn bastante seguros de que los tivacin del sistema de gratificacin del cerebro mediante
recuerdos se hacen al forjar nuevas conexiones entre las neuronas del estimulacin elctrica produce un sentimiento intenso de placer
CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 55

que es mucho ms poderoso que los reforzadores ordinarios, como rebro y la conducta. La plasticidad neural se define como la habi-
la comida y el sexo. En trabajos experimentales con ratas se ha des- lidad del sistema nervioso de cambiar en respuesta a la estimula-
cubierto que si un electrodo se implanta de manera que un animal cin, y el grado al que puede hacerlo (Hann y cols., 1998). La in-
pueda provocar un pequeo choque en el sistema de gratificacin vestigacin sobre la plasticidad muestra que el desarrollo del
del cerebro al presionar una palanca, lo har en un mayor porcen- cerebro es maleable y a veces depende de la estimulacin disponi-
taje de las veces. Si el animal est hambriento y se le da a elegir ble en el ambiente. Los ambientes enriquecidos o con carencias
entre el alimento y la autoestimulacin elctrica, se va a autoesti- influyen en el desarrollo intelectual y social y los procesos cerebra-
mular hasta morirse de hambre. les asociados con ellos (Bruer, 1998).
Los primeros investigadores que estudiaron el sistema de gra- Hasta hace poco, se pensaba que el cerebro adulto no poda
tificacin del cerebro no tenan idea de que su trabajo se pudiera formar nuevas neuronas. Se supona que las personas nacan con
relacionar con la adiccin a sustancias como el opio, pero la evi- una asignacin fija de estas clulas, que moran una por una con el
dencia reciente ha modificado con rapidez este enfoque. Los in- paso del tiempo. La investigacin reciente ha demostrado que ca-
vestigadores han descubierto que hay receptores qumicos en las da da se forman miles de neuronas nuevas da en el cerebro de los
neuronas de ciertas regiones del cerebro que responden a los opi- monos (Gould y cols., 1999). (A la produccin de nuevas clulas
ceos. De hecho, la mayor concentracin de estos receptores se en- cerebrales se le conoce como neurognesis). Estas neuronas emi-
cuentra en el sistema de gratificacin del cerebro. Adems, ste gran hacia varias reas, incluyendo la corteza prefrontal, que es la
produce endorfinas que activan estos receptores, las cuales son sede de la inteligencia y la toma de decisiones. Tambin existe evi-
analgsicas (sustancias que alivian el dolor) aun ms poderosas que dencia, hasta cierto grado, de que el cerebro se puede recobrar de
el opio y, cuando se administran en forma directa, son adictivas. heridas, en especial si ocurren a temprana edad. Ciertas funciones,
Las endorfinas funcionan como las llaves en una cerradura. como el lenguaje, se pueden transferir a otras regiones no daa-
Se insertan slo en los lugares, o receptores, que estn diseados de das. Por lo tanto, es posible que el cerebro pueda cambiar su pro-
manera especfica para aceptarlas. Debido a que estas sustancias pia arquitectura.
son similares al opio y a los qumicos relacionados, el conocimien-
to de la forma en que funcionan puede llevar a una mejor com-
prensin de la adiccin a las drogas y a su tratamiento. Si los cien-
Las glndulas endondocrinas
tficos pueden crear qumicos no adictivos que funcionen como los El cuerpo contiene un maravilloso sistema de glndulas y nervios
opiceos, tambin pueden ser capaces de aliviar el dolor de todo ti- que organiza el trabajo del corazn, pulmones, hgado, riones, va-
po, incluyendo el que se relaciona con el abandono del hbito de sos sanguneos e intestinos, y los hace trabajar con su mxima efi-
la herona. Sin embargo, antes de que esto pueda suceder, es nece- ciencia en una emergencia. Y cuando la amenaza termina, el mismo
sario contar con mucha ms informacin sobre el sistema de gra- sistema glandular tranquiliza todo.
tificacin del cerebro y las endorfinas. Por supuesto que hay facto- El sistema endocrino (ver la figura 2-8) est compuesto por va-
res igualmente importantes que tienen influyencia en las verdaderas rias glndulas que incluyen la pituitaria, la tiroides, las glndulas
conductas adictivas. adrenales y las gnadas (sexuales), as como la parte del pncreas
que produce la insulina. Estas glndulas son de secrecin interna:
Plasticidad del cerebro Nuevos descubrimientos estn las endocrinas, a diferencia de las glndulas salivales o las lagrima-
cambiando los viejos conceptos sobre la forma en que se desarro- les, no tienen conductos para transportar las sustancias que produ-
lla y funciona el cerebro. Los investigadores de hoy en da creen que cen. En lugar de ello, descargan esas sustancias directamente en la
los genes, los guas qumicos de la vida, establecen el marco del corriente sangunea, que las transporta a todas las partes del cuer-
cerebro, pero que el ambiente externo proporciona los ltimos po. Las hormonas que secretan las glndulas endocrinas actan co-
toques personalizados. Los nuevos descubrimientos estn invali- mo mensajeros qumicos (la palabra hormona se deriva de una pa-
dando el antiguo concepto de cerebro esttico, una unidad inde- labra griega que significa mensajero). Correlacionan nuestras
pendiente que lentamente comienza el proceso de aprendizaje reacciones con los sucesos externos y coordinan el crecimiento y
desde un conjunto de reglas preprogramado e inalterable, como desarrollo corporales.
una grabadora que almacena cualquier palabra que escucha. Aho- Las hormonas son muy potentes, de modo que se necesitan
ra, gracias a los avances en biologa molecular y gentica, nuevas muy pocas para ejercer influencia sobre las clulas especficas a las
tcnicas de imagenologa y un mejor entendimiento del papel de que se dirigen. En su superficie, las clulas que responden a las hor-
las influencias ambientales, es claro que el cerebro se adapta a mu- monas estn dotadas genticamente con molculas especiales, o
chos tipos de experiencias. receptores, que detectan incluso las concentraciones de hormonas
En el pasado se pensaba que el cerebro se desarrollaba de muy bajas. Una vez que estas clulas reciben una hormona, ini-
acuerdo con un proceso biolgico fijo y que los eventos ambienta- cian una serie de ajustes dentro de la clula dictados por la hormo-
les slo determinaban el contenido de los recuerdos, actitudes y na. Por lo general, las hormonas aumentan la actividad de la clu-
hbitos particulares. Recientes sucesos relacionados con el desa- la en forma temporal.
rrollo de la plasticidad demuestran las influencias mutuas por par- En el estudio de la psicologa anormal, existe particular inte-
te de la biologa y el ambiente para dar forma al desarrollo del ce- rs por el papel que juegan las glndulas endocrinas en el control
56 CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada

ta forme y libere corticosterioides adrenales, que afectan la res-


puesta del cerebro y del cuerpo al estrs fsico y mental. Algunos
investigadores han utilizado el nivel de estos esteroides como un in-
dicador del grado de estrs que experimenta el individuo.

Glndula pineal
Glndula pituitaria La revolucin de las neurociencias
Al igual que los desarrollos en los campos de la gentica, en la neu-
Paratiroides rologa y la endocrinologa tambin han sido impresionantes los
avances recientes en nuestra comprensin de sus interrelaciones.
Tiroides
Ha surgido un nuevo campo interdisciplinario que se conoce co-
mo neurociencia (Bear y cols., 2001). Los investigadores en neu-
Timo rociencias tratan de entender la relacin entre la estructura y el
funcionamiento del cerebro y los pensamientos, sentimientos y
Glndulas conductas humanas.
adrenales
Los neurocientficos intentan aclarar el funcionamiento del
cerebro como una mquina molecular-celular. Este enfoque po-
dra allanar el camino para describir la base de una cantidad de
problemas; por ejemplo, qu pasa dentro del cerebro a medida
que envejece. El cerebro tambin es un sistema de informacin su-
mamente complejo y flexible que se compone de miles de millo-
Ovarios nes de clulas, que tienen capacidades que sobrepasan por mucho
(en la mujer) Pncreas
a las de las computadoras modernas. Por ltimo, es el centro de
complejos procesos ligados al pensamiento, a la emocin y a la
conducta.
Las neurociencias tratan de proteger al cerebro cuando est sa-
Testculos
no y curarlo cuando est enfermo. A medida que se realizan ms in-
(en el hombre)
vestigaciones en las neurociencias, se hace ms claro que una mul-
titud de factores pueden provocar las enfermedades mentales. En
la actualidad, slo podemos comprender estas causas en forma par-
cial. Sabemos, sin embargo, que varias formas de enfermedad men-
tal se deben a distintos tipos de anomalas cerebrales, que incluyen
Figura 2-8 Las glndulas endocrinas y su ubicacin en el cuerpo. la prdida de clulas nerviosas y las deficiencias o excesos que ocu-
rren durante las transmisiones qumicas entre las neuronas. Tam-
bin podemos atribuir algunas conductas inadaptadas a los defec-
tos en el patrn de conexin o circuitos dentro del sistema
del estrs. Con frecuencia, el trmino estresor se utiliza para refe- nervioso, a deficiencias en los centros de control del cerebro, o a
rirse a la condicin que dificulta lograr o mantener una adapta- la forma en que los mensajes se mueven a lo largo del sistema ner-
cin biolgica y psicolgica. Algunos ejemplos de estresores a los vioso. La tendencia a desarrollar tales anomalas se puede presen-
cuales responden las glndulas endocrinas son ciertos factores bio- tar en familias y por lo tanto, ser en parte hereditaria. Una amplia
lgicos, tales como los grmenes de las enfermedades y las experien- variedad de factores ambientales (por ejemplo, infecciones, nutri-
cias psicolgicas que implican recibir un insulto o participar en un cin, heridas en la cabeza, o incluso las impresiones y el estrs de
combate. Las hormonas que secretan las glndulas nos ayudan a la vida diaria) pueden representar tambin un papel importante
movilizar nuestros recursos fsicos para manejar los estresores ya en la causa de algunas enfermedades mentales.
sea luchando o en fuga. El valor del enfoque multidisciplinario de las neurociencias
La respuesta al estrs involucra a la glndula pituitaria y par- se puede ilustrar con el trastorno del mal de Parkinson. James Par-
te de la glndula adrenal que se conoce como corteza adrenal. En kinson describi el mal que lleva su nombre en 1817. Se le cono-
momentos de estrs, el cerebro se activa y enva mensajes a una de ca como parlisis temblorosa porque sus vctimas sufren de una
sus estructuras, el hipotlamo, que se encuentra cerca de la gln- tendencia a temblar, que se nota sobre todo en las manos, as co-
dula pituitaria. El hipotlamo libera una sustancia que se llama mo una propensin a endurecerse y ponerse rgidas, en ocasiones
factor de liberacin de corticotrofina (FLC), que va a la pituita- hasta el grado de que casi se paralizan. Un porcentaje significati-
ria para formar y liberar otro qumico, la hormona adrenocortico- vo de personas que padecen el mal de Parkinson, sobre todo los
trfica (HALT). La HALT se libera en el torrente sanguneo y ancianos, desarrollan amnesia, desorientacin y juicio pobre. A
puede ir directamente a la corteza adrenal, donde provoca que s- medida que se desarrollaron las tcnicas para estudiar las estructu-
CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 57

ras cerebrales, se descubri que las vctimas de esta enfermedad su-


fran una prdida de clulas nerviosas en una parte especfica y pe-
quea del cerebro llamada substantia nigra. Los investigadores han
demostrado que ciertas anomalas neuroqumicas contribuyen a
esta prdida. Motivados por este descubrimiento, los neurofarma-
clogos han descubierto que si se administra a los pacientes con mal
de Parkinson la sustancia L-dopa se puede corregir esta deficiencia
neuroqumica. El uso de L-dopa revolucion el tratamiento del
mal de Parkinson. Los pacientes que la reciben, con frecuencia
presentan una reduccin muy marcada de los sntomas, sobre to-
do de la rigidez. Muchos pacientes que estaban casi incapacitados
ahora pueden llevar una vida normal.
El caso del mal de Parkinson ilustra la forma en que los des-
cubrimientos que se obtienen en una rama de la ciencia pueden,
con frecuencia, ayudar a los investigadores y clnicos de otras reas.
Los neurocientficos han demostrado que la conducta, la percepcin
y la cognicin son resultado de acciones integradas de redes de c-
lulas nerviosas. En la actualidad, las tcnicas sensibles permiten el
estudio de sucesos moleculares separados que tienen lugar en la si-
napsis, las uniones entre las clulas nerviosas en donde se sabe qu
tratamientos qumicos tiles ejecutan las acciones. Se han realiza-
Figura 2-9 Persona a la que se le realiza una evaluacin IRM.
do grandes progresos en la identificacin de las sustancias trans-
misoras y el proceso de la transmisin neural que son propios de va-
rios tipos de conducta desadaptada. cin metablica. La tomografa computarizada de emisin de fo-
tn (TCEF) es una tcnica de imagenologa que proporciona una
Imagenologa del cerebro En la dcada de 1970, los avan- medicin directa de la circulacin de la sangre del cerebro y varias
ces de la fsica aplicada y las ciencias de la computacin establecie- caractersticas especficas fisiolgicas y neuroqumicas del cerebro.
ron las bases para el ulterior desarrollo de los instrumentos que Se est utilizando la TCEF para estudiar las funciones del cerebro
permiten el estudio tanto de la anatoma como de la funcin del mientras que los sujetos realizan varios tipos de tareas cognitivas.
cerebro en los individuos vivientes. Previo a este desarrollo, las Por lo tanto, ahora es posible comparar los TCEF de individuos
conclusiones de los investigadores se basaban principalmente en au- ansiosos, deprimidos o esquizofrnicos. La tomografa por emisin
topsias de cerebros de cadveres, o en observaciones conductuales de positrones (TEP) es ms precisa y flexible que la TCEF, sin em-
de cmo afectaban las heridas y lesiones del cerebro a los pacien- bargo es ms costosa y compleja que la TEP (ver la figura 2-10).
tes vivos. La primera tcnica de neuroimagenologa aplicada al es-
tudio de la conducta anormal fue la tomografa computarizada o
TC (que tambin se conoce como tomografa axial computariza-
da, o TAC) en la que se renen imgenes en una pelcula de rayos
X. La tecnologa ms reciente en imagenologa ha dado como re-
sultado varios tipos ms complejos de equipo. Las imgenes por
resonancia magntica (IRM) proporcionan la capacidad para exa-
minar visualmente la anatoma del cerebro, y medir de manera
cuantitativa (con una resolucin de 1 milmetro aproximadamen-
te) en forma rutinaria, rpida y eficiente.
Una mquina de IRM tiene un magneto de una y media to-
neladas que ayuda a detectar cambios imperceptibles en la circu-
lacin de la sangre dentro del cerebro. La figura 2-9 muestra a una
persona a la cual le estn realizando una evaluacin IRM. La ima-
gen IRM se deriva de las seales generadas por los cambios en los
niveles de la radiacin electromagntica de los tejidos bajo obser-
vacin. Un IRM puede mostrar detalles de una dcima del tama-
o de lo que detecta un TC, y discrimina mucho mejor entre los
diferentes tipos de tejido cerebral. Una espectroscopia de reso-
nancia magntica (ERM) extiende la capacidad de la resonancia Figura 2-10 Los rastreos TEP de los sujetos normales proporcionan a los
investigadores claves sobre qu reas del cerebro participan en las actividades
magntica para permitir el estudio de la qumica del tejido y la fun- cotidianas y, cmo se ve afectado el metabolismo del cerebro.
58 CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada

Por consiguiente, la TCEF puede tener mayor disponibilidad y ser El sistema inmune tiene dos tareas principales: reconocer los
ms adecuada para uso general que la TEP. Las tcnicas de rastreo materiales extraos (que se llaman antgenos) e inactivar y/o eli-
han proporcionado un mayor entendimiento del papel de los neu- minar estos materiales. El sistema inmune, que ejerce influencia
rotransmisores en la funcin cerebral y los trastornos mentales. en la susceptibilidad de una persona al curso de una enfermedad,
Antes de su desarrollo, los investigadores estaban limitados por la consiste en varios grupos de clulas que se llaman linfocitos. La
falta de tcnicas para evaluar de manera directa la forma en que es- investigacin reciente ofrece una comprensin preliminar de la
tas sustancias funcionan en el cerebro humano vivo. manera en que el estrs y los factores emocionales generan cambios
Estas diversas tcnicas de imagenologa se utilizan en la actua- hormonales que, en ocasiones, pueden reducir la eficiencia del sis-
lidad en la bsqueda de claves para evaluar y medir las funciones y tema inmune y aumentar as la susceptibilidad a las enfermedades.
disfunciones del cerebro. Sin embargo, la investigacin tendr que Los estudios de los cambios en el sistema inmune en personas a las
lidiar con una cantidad de cuestiones metodolgicas antes de que es- que se les estn aplicando exmenes acadmicos han ilustrado es-
tas tcnicas puedan ser tiles al mximo. Aunque muchas tcnicas tos cambios (Kiecolt-Glaser y Glaser, 1992).
de imagenologa diferentes pueden ser tiles para el estudio de los El estrs por prdidas y separaciones importantes afecta al sis-
procesos de una enfermedad, y evaluar y entender la funcin cere- tema inmune. Muchos mdicos han observado relaciones entre
bral en pacientes individuales, hasta ahora ninguna de las tcnicas prdidas significativas, como la muerte, y la enfermedad subsecuen-
de imagenologa ha dado como resultado un claro y definitivo diag- te. Con frecuencia, la relacin parece mayor cuando la persona
nstico de laboratorio que diferencie los diversos tipos de trastornos. que experimenta la prdida no puede expresar las emociones fuer-
tes, por ejemplo, la afliccin que por lo regular acompaa a las
Neurofarmacologa La neurofarmacologa es un campo que tragedias personales. Casos como el de Larry Jackson ilustran la
se preocupa por el desarrollo de los medicamentos para enfrentar conexin estrs-enfermedad.
trastornos que incluyen defectos o deficiencias en la qumica del ce-
Larry Jackson, un maestro de bachillerato de 50 aos de edad, se divor-
rebro y la transmisin neural (Healy, 2002). Muchos frmacos pa- ci hace cinco aos. Desde hace cuatro aos que muri, de forma im-
ra trastornos que comprenden la conducta, pensamiento y emocin prevista, su hija en edad de asistir al bachillerato, ha padecido una serie
estn diseados ya sea para aumentar o disminuir la cantidad de un de infecciones y fiebres, hinchazn en los nudos linfticos y una tos per-
neurotransmisor. Por lo regular, los neurotransmisores se concen- sistente. Hace poco empez a experimentar serias dificultades respira-
tran en diferentes regiones del cerebro y circuitos. Dentro de las c- torias, por las que fue hospitalizado. Los tres meses anteriores a la
lulas que forman un circuito, cada neurotransmisor tiene su propio hospitalizacin haban sido muy estresantes debido a algunos desacuer-
camino bioqumico as como sus propias molculas especializadas dos con el director de la escuela, que pareca estar siempre enojado con
(que se conocen como receptores). Se piensa, por ejemplo, que la l. Mientras estaba en el hospital, el tratamiento con antibiticos redu-
depresin se refleja en una baja transmisin de una sustancia lla- jo los sntomas, pero segua sintindose dbil y la hinchazn de los nu-
mada serotonina, por lo cual los medicamentos antidepresivos tien- dos linfticos continuaba. Una biopsia de stos mostr la existencia de
den a elevar el nivel de serotonina. algunas clulas cancerosas. Su mdico no estaba seguro de la forma en
Una razn por la que se han creado diferentes frmacos pa- que los sntomas fsicos de Jachson se relacionaban ni cul era su cau-
ra influir en trastornos de la conducta es la existencia de una di- sa; sin embargo, despus de varias conversaciones con su paciente, lle-
g a la conclusin de que Jackson todava no se sobrepona a la muerte
versidad de receptores neurales. Un medicamento, por lo gene-
de su hija. Pareca esforzarse por negar la afliccin que le causaba el fa-
ral, interacta con un receptor en una de dos formas: como
llecimiento. Nunca expresaba los sentimientos que el mdico considera-
agonista o como antagonista. Cuando una droga acta como ago- ba normales en esas circunstancias.
nista, inhibe o bloquea la accin de un neurotransmisor, con fre-
cuencia unindose al receptor o impidiendo que el transmisor Algunos estados psicolgicos, como la soledad, la depresin y
natural se una all. Un antagonista trastoca la accin del mismo sentimientos de desamparo, tienen un efecto negativo sobre el sis-
neurotransmisor. Entre ms selectiva sea la accin de un frma- tema inmune. Expuesta esta conexin, vale la pena hacer notar que
co, ms se dirige a un tipo de receptor que a otro, ms estrecho el divorcio de Jackson ocurri un ao antes de la muerte de su hi-
es el espectro de su accin y menores los efectos secundarios. ja. El divorcio haba restringido en gran medida su red social. Tena
Mientras ms amplia sea su accin, menos se dirige a un tipo de menos contactos con otras personas y le hacan falta las relaciones
receptor o sitio, ms amplios son sus efectos, y ms numerosos sociales que le habran facilitado la expresin de su afliccin, sole-
sus efectos secundarios. dad y enojo por los acontecimientos tan terribles que le sucedieron.

Psiconeuroinmunologa La psiconeuroinmunologa estu-


Integracin de los sistemas
dia tres sistemas corporales de manera simultnea los sistemas
nervioso, endocrino e inmune, que se pueden comunicar uno
biolgicos y psicolgicos
con otro por medio de seales qumicas complejas. Es posible que Durante aos, se ha sabido que ciertas sustancias qumicas ejercen
algunas personas que presenten graves anomalas emocionales y influencia en la conducta, por ejemplo, para reducir el dolor e in-
conductuales tambin muestren anomalas psiconeuroinmunlogi- ducir el sueo. Las sustancias qumicas se utilizan mucho en el tra-
cas (Kiecolt-Glaser y cols., 2002). tamiento de la conducta desadaptada. Varias clases de drogas psi-
CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 59

coactivas (antipsicticos, ansiolticos y antidepresivos) son con sonales tambin juegan papeles en el funcionamiento del cerebro.
frecuencia muy eficaces para reducir tipos particulares de conduc- Tradicionalmente, la perspectiva psicodinmica ha buscado en la
ta desadaptada. La introduccin de los antipsicticos dio como re- mente los elementos ms importantes, las causas, de qu tan bien
sultado una marcada reduccin de la cantidad de pacientes inter- o mal funcionan las personas. Sin embargo, existe un creciente re-
nados en hospitales especializados. Antes de la introduccin de los conocimiento por parte de los tericos psicodinmicos de la con-
antipsicticos, exista un incremento continuo de la cantidad de veniencia de conceptualizar lo biolgico y lo mental como una
pacientes mentales hospitalizados. El uso de estos medicamentos re- mutua influencia en la vida humana (Pally, 1997).
dujo en gran medida, e incluso elimin, las estancias en el hospi- La perspectiva psicodinmica se basa en la idea de que los
tal de muchos individuos. pensamientos y las emociones son causas importantes de la con-
La perspectiva biolgica prueba ser fructfera por las terapias ducta. Los enfoques psicodinmicos de la conducta suponen que,
(como los farmcos) que produce y, adems, por las preguntas a las en distintos grados, la conducta que se observa (las respuestas
que da lugar. Si la conducta anormal de los esquizofrnicos se pue- manifiestas) es una funcin de procesos intrapsquicos (sucesos
de cambiar o eliminar mediante ciertos compuestos qumicos, la encubiertos). No todos los tericos psicodinmicos hacen hin-
esquizofrenia se puede considerar simplemente como una seal de capi en los mismos eventos internos ni las mismas fuentes de
un trastorno qumico especfico del sistema nervioso? Desafortuna- estimulacin ambiental, pero estn de acuerdo en que la perso-
damente, esta clase de pregunta casi nunca se puede responder en nalidad se forma a travs de una combinacin de sucesos inter-
forma de falso o verdadero. Por ejemplo, hay tambin casos en los nos y externos, pero le dan mayor importancia a los primeros.
que el tratamiento slo psicolgico de los esquizofrnicos ha lo- Sigmund Freud, el creador de la perspectiva psicodinmica, crea
grado grandes reducciones de la conducta bizarra. Es probable que que finalmente todas las conductas se podan explicar mediante
la mayor parte de las enfermedades sean provocadas por determi- los cambios corporales; sin embargo, ya que en su poca se saba
nantes mltiples, que incluyen factores fsicos, ambientales, psico- muy poco sobre las relaciones entre el cuerpo y la personalidad,
lgicos y hereditarios. Existe creciente evidencia que aun enfer- dio poca importancia a los factores biolgicos. No obstante, im-
medades como el cncer y la alta presin sangunea no son slo presionado por la teora de Charles Darwin sobre la importancia
ejemplos de condiciones provocadas por factores fsicos. Esclarecer de las emociones, dirigi su atencin a la influencia que stas
cada uno de los diferentes tipos de causas puede ser un problema ejercen en el pensamiento. Freud crea que para entender la con-
cientfico difcil. ducta era necesario analizar los pensamientos que la preceden y
Est claro que la multiplicidad de causas de las enfermedades que se asocian con sta y, para comprender esos pensamientos, se
mentales, como las del cncer y la alta presin sangunea, se com- deben explorar las emociones y sentimientos ms profundos de
prenden slo en forma parcial. La perspectiva biolgica seala que una persona.
muchos tipos de conducta anormal se deben en gran parte a los Debido a que los pensamientos y sentimientos no se pueden
factores que estn ms all del control de las personas, sobre todo observar en forma directa, los tericos psicodinmicos deben infe-
al tipo de cerebro y cuerpo con el que nacieron las personas y el am- rirlos. Relacionan sus inferencias sobre los procesos internos a im-
biente en el que viven. Mientras que este punto de vista puede pa- portantes caractersticas de la conducta manifiesta. El relato si-
recer demasiado determinista, no lo es del todo. La mayor parte de guiente de un psicoterapeuta ilustra la manera en que se lleva a
los tericos reconocen que, en distintos grados, los sistemas biol- cabo este proceso:
gicos tienen plasticidad. Por ejemplo, el cerebro tiene una habili-
dad inherente para adaptarse y cambiar como respuesta a las heridas En la cuarta sesin me di cuenta de que nunca haba mencionado a
o los cambios en el ambiente. Los lmites que los procesos biolgi- su padre. Parecera que no exista ni haba existido. Me pregunt:
cos dan a la conducta y el grado en que esos procesos se pueden in- Cmo puede ser que este hombre que se siente tan infeliz y tiene
fluenciar entre s constituyen los temas de la investigacin y las tantos problemas ni siquiera mencione a su padre? Supuse que qui-
teoras actuales. zs estaba tan avergonzado de l que no poda ni mencionarlo o que
guardaba tanto enojo en su contra que no poda manejarlo en forma
consciente ni inconsciente. Decid esperar y ver lo que suceda, en
lugar de presionar a mi paciente hacindolo hablar sobre algo que pa-
Perspectiva ra l era muy sensible.
psicodinmica Durante la novena sesin, me platic de un sueo que haba teni-
do la noche anterior. Un hombre corpulento y sombro estaba sentado
Las antiguas ideas de la dicotoma entre la mente y el cerebro y ante una mesa y un nio pequeo observaba desde un rincn mientras
entre la naturaleza y la educacin han sido sustituidas por el con- el hombre consuma grandes cantidades de comida y le ordenaba a una
cepto de una creciente y abundante red de influencias mutuas en- pequea y asustada mujer que le trajera ms y ms. Despus de comer
tre la mente y el cerebro, la naturaleza y la educacin. Mientras cada trozo levantaba un arma y mataba a algunas personas que estaban
que la mayora de los clnicos e investigadores orientados hacia la en fila contra la pared.
biologa conceptualizan los fenmenos mentales como productos El paciente me inform del temor que haba experimentado duran-
de la actividad de los circuitos neuronales del cerebro, existe un cre- te el sueo. Al analizar sus asociaciones con el sueo, qued claro pa-
ciente reconocimiento de que el ambiente y las experiencias per- ra m que el hombre representaba a su padre. Despus de varias sesiones
60 CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada

ms, me dijo que estaba muy enojado conmigo porque constantemente cia de cualquier causa fsica. Al igual que otros neurlogos bien
le deca qu hacer y lo interrumpa al hablar. Despus de indicarle que capacitados de su poca, Freud en un principio emple la hipno-
en realidad casi no haba dicho nada, le pregunt si me pareca al hom- sis para ayudar a que desaparecieran los sntomas que caracteriza-
bre de su sueo. Finalmente, el vaso se derram. Durante el resto de esa ban a sus pacientes histricos. Despus, un amigo, Joseph Breuer,
sesin y la siguiente sali todo el odio que senta por su padre. Explic le dijo que mientras estaba bajo el efecto de la hipnosis, una de sus
que cuando era un nio haba visto que su padre golpeaba a su madre pacientes haba recordado y entendido la experiencia emocional
varias veces. Cuando vea esto, senta deseos de matar a su padre. que le llev al desarrollo de sus sntomas y que stos desaparecie-
ron. Durante un tiempo, Freud y Breuer utilizaron con xito este
El ejemplo muestra la compleja tarea de informacin-procesamien- mtodo de recobrar los recuerdos. Sin embargo, ya que algunos pa-
to que enfrentan los terapeutas. Este terapeuta no slo prest de- cientes no eran fciles de hipnotizar y en ocasiones los efectos po-
tenida atencin a lo que dijo el paciente y a cmo se comport si- sitivos no duraban mucho tiempo, Freud empez a desarrollar su
no que tambin obtuvo inferencias pertinentes (por ejemplo, el mtodo del psicoanlisis, en el cual el paciente recobra recuerdos
hecho de que el paciente no mencionara a su padre podra ser sig- olvidados sin el uso de la hipnosis. El mtodo psicoanaltico de
nificativo) y tom importantes decisiones (por ejemplo, esperar y Freud le permiti lograr una gran influencia entre los clnicos
ver que suceda, en lugar de hacer preguntas acerca del padre del europeos. Cuando visit Estados Unidos en 1909, su reputacin
paciente). ya se haba extendido ms all del ocano Atlntico (ver la figura
Adems de la contribucin de las teoras psicodinmicas a 2-11).
nuestra comprensin de la conducta humana, stas parecen tener
una influencia especial porque son los sistemas a partir de los cua-
les se desarrollaron todos los tipos de psicoterapias. Aunque el psi- Las teoras de Freud sobre la personalidad Las teo-
coanlisis clnico como lo cre Freud casi no se utiliza en la actua- ras de Freud sobre la personalidad pueden parecer complicadas
lidad, sus elementos bsicos y la teora de los procesos mentales porque incorporan muchos factores relacionados, pero todas se ba-
subyacentes han ejercido gran influencia en el desarrollo de todo san en dos suposiciones bsicas: el determinismo fsico y la dimen-
el campo de la psicoterapia. sin consciente-inconsciente.
Las terapias psicodinmicas, aun cuando con frecuencia difie- El principio del determinismo fsico establece que toda con-
ren en sus teoras y enfoques, hacen hincapi en ciertos elementos ducta, ya sea manifiesta (un movimiento muscular) o encubierta
clave. Una es la idea de que los eventos anteriores significativos (un pensamiento), est causada o determinada por eventos men-
juegan un papel en el funcionamiento actual, esto es, que el pasa- tales anteriores. El mundo exterior y la vida psquica privada del
do forja el presente. Otro elemento comn es la creencia en el in- individuo se combinan para determinar todos los aspectos de la
consciente: hay muchas cosas, de las que no estamos conscientes, conducta. Como practicante de la clnica, Freud trataba de modi-
que influyen en nuestra conducta. Una parte importante de la psi- ficar la conducta indeseable al identificar y eliminar sus determinan-
tes psquicos.
coterapia psicodinmica es hacer consciente lo inconsciente, para
Freud supuso que los eventos mentales, como los pensamien-
ayudarle al paciente a entender el origen de las acciones que lo es-
tos y fantasas, variaban con la facilidad con que llegan a la con-
tn perturbando de manera que las pueda corregir. Para algunos en-
ciencia del individuo. Por ejemplo, los aspectos de la vida mental
foques psicodinmicos, como el psicoanlisis freudiano clsico, se
que en la actualidad se encuentran en la conciencia son conscien-
debe otorgar mayor importancia a las experiencias de los primeros
tes. Los eventos mentales que no se encuentran a nivel de la con-
aos de vida que dan forma a la conducta actual, ms all aun de
ciencia pero que pueden alcanzarla con facilidad son preconscien-
lo que el paciente pueda advertir. Otros enfoques se concentran
tes. Aquellos sucesos mentales que se pueden traer a la conciencia
principalmente en la relacin entre el paciente y otras personas.
slo con grandes dificultades son inconscientes. Sobre todo, Freud
se interesaba por la forma en que estos sucesos inconscientes pue-
den influir sobre la conducta manifiesta (ver la figura 2-12).
Freud y el psicoanlisis
A Freud le intrigaban principalmente los pensamientos y las
Signmund Freud, un neurlogo viens (1856-1939), es claramen- fantasas que parecen olvidarse, pero que vuelven a aparecer a ni-
te uno de los escritores que ms influencia ha tenido durante el vel consciente. Afirmaba que el nivel del conflicto intrapsquico es
siglo XX, admirado por su ingenio, inteligencia y voluntad de revi- un factor importante para determinar nuestra conciencia de los
sar y mejorar sus teoras a medida que aumentaba su experiencia cl- eventos mentales particulares. De acuerdo con Freud, el ejemplo
nica. Freud empez su trabajo en una poca en la que haba pocas clsico de conflicto intrapsquico se presenta cuando un nio de-
formas eficaces de tratamiento en la mayor parte de los campos de cide tomar el lugar de su padre en relacin con su madre, pero
la medicina. En general, el tratamiento eficaz depende de la com- al mismo tiempo siente amor y cario por su padre. Freud crea
prensin de las causas de un trastorno y, en esa poca, a pesar de que mientras ms elevado fuera el grado del conflicto intrapsqui-
que en ocasiones se podan realizar diagnsticos certeros, se saba co, ms aumentaba la probabilidad de que los eventos mentales re-
muy poco de las causas de las enfermedades, ya fueran fsicas o lacionados con ste permanecieran inconscientes. Mientras ms
mentales. Un trastorno muy comn durante los ltimos aos del extendido fuera el conflicto inconsciente, era mayor la vulnerabi-
siglo XIX fue la histeria, la presencia de problemas fsicos en ausen- lidad de la persona al estrs. Freud crea que los trastornos conduc-
CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 61

Figura 2-11 La visita de Freud a Estados Unidos en


1909 fue importante para extender su influencia
en ese pas. Aqu se muestra en la Clark University en
Worcester, Massachusetts, con algunos de los pioneros
del psicoanlisis y la psicologa. De izquierda a derecha,
en la fila de enfrente se encuentran Freud, G. Stanley
Hall y Carl Jung. De pie, atrs de ellos, estn A. A. Brill,
Ernest Jones y Sandor Ferenczi. Hall, quien haba sido
uno de los presidentes de la Asociacin Americana de
Psicologa, fue presidente de la Clark University. Jung
fue el principal seguidor de Freud durante la visita
de la Clark University. Poco despus de la visita,
Jung se separ de Freud y desarroll su propia teora
psicodinmica. Brill, Jones y Ferenczi continuaron como
leales partidarios de la teora de Freud.

tuales que ocurren despus de la niez, son provocados por una mo la libido, a la cual consideraba como una forma de energa ps-
combinacin de experiencias traumticas tempranas y experien- quica anloga al abastecimiento de energa fsica del individuo. Al
cias posteriores que desencadenan las emociones y los conflictos igual que algunas personas son ms atlticas, algunas tienen libi-
no resueltos que se relacionan con los eventos tempranos. dos ms fuertes. Freud tambin crea que la energa psquica o el
Freud afirmaba que las emociones ocultas o impulsos estn in- nivel de impulso del individuo crea un estado interno de tensin
volucrados en el conflicto humano. Se refiri a estos impulsos co- que de alguna manera se tiene que reducir. En general, la libido se
puede considerar como un deseo por el placer, particularmente de
gratificacin sexual.
Una caracterstica novedosa de la teora de Freud era la impor-
tancia que otorgaba a la sexualidad. Sin duda, este enfoque se re-
La mente
lacionaba con la atmsfera represiva y con frecuencia mojigata de la
Viena de esa poca. El concepto de sexualidad en la teora psico-
analtica es muy amplio y, en lugar de referirse slo a la intimidad
Contenido Contenido sexual, se puede considerar como la bsqueda total de placer y gra-
mental mental tificacin por parte del individuo. Freud tambin consider el pro-
consciente inconsciente
ceso del desarrollo expresado en trminos sexuales.

Etapas del desarrollo psicosexual La teora de Freud


Contenido sobre el desarrollo de la personalidad conceda gran relevancia a los
Contenido dinmicamente
preconsciente efectos de las experiencias que ocurren durante los primeros cinco
inconsciente
(fcilmente aos de vida. Durante este periodo, los nios pasan por varias eta-
(difcilmente
accesible) accesible) pas durante las cuales su libido se centra en una serie de zonas er-
genas (que ofrecen placer) en el cuerpo. Estas zonas son la boca, el
ano y los genitales, las que daban como resultado las etapas psico-
Figura 2-12 Modelo de Freud de la mente. Freud consider que la mente sexuales oral, anal y flica. Durante el periodo flico, que se pre-
tena partes conscientes e inconscientes. El material de la parte inconsciente senta alrededor de los tres aos de edad, el placer que experimenta
vara en la facilidad con que se puede llevar al consciente. Mientras ms
intensas sean las emociones que estn ligadas a los pensamientos el nio al tocar sus genitales est acompaado por fantasas rela-
inconscientes, ser mayor la dificultad para llevarlas al nivel de la conciencia. cionadas los impulsos sexuales y agresivos que el pequeo siente
62 CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada

hacia sus padres. Despus el nio ingresa en un periodo de laten- inmediata de las necesidades y los deseos sin importar los requeri-
cia sexual ms o menos inactivo, que dura hasta la adolescencia, mientos de la realidad. Durante la niez es dominante el deseo de
cuando se activan una vez ms los impulsos sexuales. Si todo va gratificacin inmediata que caracteriza al pensamiento de proceso
bien hasta ese punto, el individuo llega a la etapa genital, en la primario. Por lo tanto, la mayora de los nios, cuando se les da un
cual el placer proviene de una relacin heterosexual madura. En los caramelo, lo come de inmediato, en tanto que un adulto quiz es-
adultos que estn bien adaptados a la sociedad, la sexualidad ego- pere hasta despus del almuerzo. Un nio que no puede obtener la
cntrica de las primeras etapas psicosexuales se transforma en un gratificacin inmediata con frecuencia cambia su objetivo a fin de
amor maduro y el individuo es capaz de sentir un cario genuino lograrla de otra forma. De manera que un beb que llora porque
y de obtener satisfaccin sexual como adulto. quiere su bibern, puede obtener gratificacin por s mismo, al me-
Freud crea que lo que le sucede a los nios durante estas eta- nos en forma temporal, chupando con energa su pulgar.
pas psicosexuales ayuda a moldear su personalidad como adultos. El pensamiento de proceso secundario, que est orientado
Si no tienen xito al resolver los conflictos psicosexuales que acom- hacia la realidad, es caracterstico de los nios ms grandes y adul-
paan a una etapa determinada o se ven demasiado restringidos o tos, lo cual depende del desarrollo del yo. El adulto ha aprendido
consentidos en exceso, pueden tener una fijacin en una u otra a esperar la gratificacin. Un ejemplo podra ser ahorrar dinero pa-
etapa. Una fijacin es un estancamiento en el desarrollo de la per- ra lograr un objetivo (un estreo nuevo, una seguridad econmica
sonalidad a causa de dificultades no resueltas que se experimentan para la vejez) en lugar de salir a cenar a algn lugar costoso el da
en una etapa determinada. Adems, incluso si las personas resuel- de pago. El adulto tambin es menos probable que recurra otro ob-
ven sus conflictos con xito, dificultades graves posteriores en la vi- jeto para obtener gratificacin. Por lo general, seguir luchando
da, pueden provocar una regresin o que adopten algunos de los por el objeto deseado desde un principio aun cuando se le presen-
sentimientos o conductas de etapas anteriores que le producan ten obstculos.
mayor satisfaccin. El pensamiento de proceso primario tambin se encuentra en
Las ideas de Freud sobre el desarrollo psicosexual son sin du- los adultos. Puede estar presente en el estado de nimo, en los sue-
da el aspecto de su teora que provoca ms controversia. A pesar de os, en el padre que se siente mejor despus de llegar a casa y gri-
que muchos tericos estn de acuerdo con que las experiencias de la tar a los nios porque su jefe lo critic en el trabajo, y en la persona
niez son muy importantes en el desarrollo de la personalidad, mu- que se come el helado del recipiente parado frente al refrigerador.
chos de ellos rechazan las afirmaciones de Freud sobre la sexuali- Sin embargo, se considera que la inadaptacin existe slo cuando
dad a esa edad. el proceso primario representa un papel dominante en la conduc-
ta del adulto.
El aparato psquico Para Freud, el mundo mental del indi-
viduo se divide en tres estructuras; el ello, el yo y el superyo. Ha- Ansiedad Freud defini la ansiedad como una respuesta al pe-
ce una distincin bsica entre el yo y el ello. El ello es una reserva ligro percibido o al estrs. Distingui entre dos clases de situacio-
por completo desorganizada de energa psquica. Por otra parte, el nes que provocan ansiedad. En una de stas, de la cual el mejor
yo es un agente que resuelve problemas. En tanto que el ello se ejemplo podra ser el nacimiento, la ansiedad es causada por una
ocupa slo de aumentar el placer al mximo, los esfuerzos del yo se estimulacin que excede la capacidad del organismo para mane-
dirigen hacia el mximo aumento del placer dentro de las restric- jarla. En la otra, Freud supuso que la energa psquica (libido) se
ciones de la realidad. El ello dice, Lo quiero ahora. El yo dice, acumula si las inhibiciones y tabes evitan que se exprese. Esta
Muy bien, pero primero tenemos que hacer nuestra tarea o No, energa acumulada puede aumentar hasta el punto en que pueda
eso es ilegal. El yo desempea las valiosas funciones de evitar el abatir los controles del yo. Cuando esto sucede, se produce un es-
peligro o manejarlo cuando no es posible evitarlo. Existen tres tado traumtico o de pnico. Los psicoanalistas creen que estos esta-
fuentes principales de peligro para el individuo: el ambiente, los im- dos traumticos es probable que ocurran en los infantes y nios
pulsos del ello y la culpa. La culpa proviene de la tercera estructu- que no saben cmo controlar gran parte de su ambiente.
ra del aparato psquico, el superyo, que representa el cdigo moral
Con frecuencia, la ansiedad surge como anticipacin del pe-
de la persona y refleja los valores sociales como los imponen los
ligro, en lugar de ser posterior a una situacin peligrosa. La ansie-
padres, la escuela, etc. El superyo emplea la culpa para mantener
dad, al igual que el dolor fsico, cumple as con una funcin pro-
en lnea al ello. El superyo puede decir, El trabajo es ms im-
tectora al indicar la cercana del peligro y al advertirnos que
portante que el placer o Sabes que eso est mal (ver la figura
preparemos nuestras defensas. La ansiedad tambin puede indicar
2-13).
la incapacidad para manejar el peligro. El significado de la ansie-
En la primera infancia el ello tiene el control de todas las fa-
dad es un problema central en el psicoanlisis.
ses de la conducta. Freud describi los procesos del pensamiento del
infante como pensamiento de proceso primario, o pensamiento
que se caracteriza por la incapacidad para discriminar entre lo real Mecanismos de defensa Freud crea que el yo no estaba
y lo irreal, entre el yo y el no yo, as como por la incapacidad desamparado frente a las demandas del ello, el mundo exterior y el
para inhibir los impulsos. El pensamiento de proceso primario re- superyo. La ansiedad alerta al individuo contra el peligro, as co-
fleja el apego sin inhibiciones al principio del placer: la satisfaccin mo de la presencia de un conflicto inconsciente intenso o un de-
CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 63

en un dilema
La voz La voz La voz del sentido La voz
de la razn: de la conciencia prctico de Binky:

No es la gran Tu mam se va
Est lloviendo. Tralas
cosa, slo a enojar si
Por qu por la
ponte los no te las
no te las ventana.
chanclos. pones.
pones?

Figura 2-13 El ello, el yo y el superyo pueden enviar diferentes mensajes. Vase si puede identificar cul es la fuente de cada mensaje en esta caricatura.
FUENTE: The New Yorker Collection 1983 Roz Chast de cartoonbank.com. Derechos reservados.

seo inaceptable. Si esta ansiedad no se puede manejar por medio atrado. En cada uno de los casos, el olvido es real. La persona no
de la accin directa, de manera que el deseo se pueda cumplir, el inventa una excusa sino que en realidad no se toma en cuenta el
yo moviliza defensas inconscientes con el objeto de detener la compromiso en ese momento. En ocasiones, el esfuerzo que se
emergencia consciente del conflicto. Son posibles varias respues- requiere para lograr esa represin hace que la otra conducta sea
tas defensivas ante el peligro que se percibe. Ya que todos experi- menos eficaz. En cierto sentido, la persona se preocupa por el es-
mentamos el peligro, est claro que el uso de estas respuestas, que fuerzo de mantener la represin. A veces los pensamientos y deseos
se conocen como mecanismos de defensa, no es una caractersti- reprimidos se filtran y se expresan de manera indirecta. La tabla
ca especial de la conducta desadaptada. Las personas utilizan los 2-4 presenta algunos otros mecanismos de defensa.
mecanismos de defensa, ya sea solo o combinado, en un momen-
to u otro. El nivel de conducta adaptada depende de la variedad de Psicoanlisis clnico El psicoanlisis es tanto una perspec-
defensas disponibles que tenga el individuo. tiva terica como una tcnica clnica. Como tcnica clnica, toma
El ms importante y bsico de los mecanismos de defensa es tiempo. Un psicoanalista coment que toda una vida de dificulta-
la represin. Freud la llam la piedra angular sobre la cual des- des no se puede corregir en unos cuantos meses. En la actualidad,
cansa el psicoanlisis. La represin, como las otras defensas, se la mayora de los psicoanalistas son mdicos que reciben capacita-
dirige tanto a los peligros externos, como son los eventos atemo- cin especial en el campo de la psiquiatra y una capacitacin ana-
rizantes, y a los peligros internos, como los deseos, los impulsos ltica an ms especializada. Algunas personas sin formacin
y las emociones que piden gratificacin pero hacen que surja la mdica, incluyendo a los psiclogos, tambin estn calificadas pa-
culpa. La represin reduce la ansiedad pues mantiene los pensa- ra realizar el psicoanlisis. Todos los psicoanalistas creen que las
mientos e impulsos que la provocan fuera del consciente del in- races de la conducta desadaptada se pueden encontrar en las ex-
dividuo. periencias de la primera infancia y en los pensamientos y senti-
Con frecuencia, la represin se describe como un olvido mo- mientos infantiles que perduran durante toda la vida. Creen que
tivado. Es necesario diferenciar entre dos clases de olvido: el olvi- ahondar en lo que sucedi en la niez permite que el individuo
do del contenido mental neutro, como un nmero telefnico sin adopte formas ms maduras y eficaces para llevar una vida ms fe-
importancia, no es lo mismo que el olvido de una experiencia trau- liz y productiva.
mtica de la niez. Los psicoanalistas no se interesan tanto por Freud desarroll la tcnica de asociacin libre, que pide a los
el material neutro como por los sucesos personales significativos. pacientes expresen sus pensamientos y sentimientos de la forma
Por ejemplo, una persona que recin se gradu de la universidad ms libre posible durante el anlisis. Con la censura (defensa) re-
puede olvidar asistir a una entrevista de trabajo si teme fracasar y ducida de esta forma, Freud esperaba obtener una imagen ms cla-
que no la vayan a contratar, o un hombre puede olvidar asistir a la ra de los conflictos que se encontraban detrs de la conducta de-
boda de su hermano con una mujer por la que l tambin se sinti sadaptada. Conforme avanz su trabajo, se le ocurri que era
64 CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada

TABLA 2-4
Algunos mecanismos de defensa que se emplean adems de la represin
Freud mencion varios mecanismos de defensa, pero dedic la mayor parte de su atencin a la represin como una defensa inclusiva global.
Anna Freud, su hija, defini la mayor parte de los conceptos a los que, en la actualidad, nos referimos como mecanismos de defensa.

Desplazamiento: Transferencia de sentimientos y actitudes de un objeto a otro, esto es, hacia un sustituto ms aceptable. Ejemplo: un hombre
recibe crticas de su jefe y por lo tanto se enoja. Llega a casa y le grita a su esposa (gritarle al jefe podra ser demasiado peligroso).

Intelectualizacin: Forma de manejar los problemas como sucesos interesantes que se pueden explicar de manera razonable y que no tienen un
contenido emocional ni de ansiedad. Ejemplo: una mujer cuyo esposo acaba de morir analiza lo inadecuado de los servicios funerarios en Estados
Unidos, en lugar de hablar sobre el enojo que siente con su esposo por haberla dejado.

Formacin reactiva: Expresar un impulso inaceptable al transformarlo en lo opuesto. Ejemplo: una madre que siente enojo y rechazo por su hijo
revisa varias veces para ver si ste se encuentra bien durante la noche y se preocupa demasiado por su seguridad en el camino hacia la escuela y
de regreso.

Negacin: Rehusarse a reconocer los aspectos del ambiente que provocan ansiedad. La negacin puede ser slo con respecto de las emociones
que se relacionan con una idea o evento, o puede comprender el fracaso de reconocer el evento en s. Con frecuencia, la negacin se observa en
los adultos que estn bajo estrs severo, casi siempre relacionado con la prdida o el fracaso. Ejemplo: una estudiante que tiene que presentar
un examen final sobre un material que no comprende se dice a s misma que en realidad el examen no es importante y se va al cine en lugar de
estudiar el material con el que tiene problemas.

Identificacin con el agresor: Adopcin de los rasgos o gestos de la persona a quien se teme. Ejemplo: un nio que tiene miedo de su padre
adopta ciertas caractersticas de ste.

Proyeccin: Las caractersticas o impulsos que provocan ansiedad se exteriorizan al atribuirlos a otros. Los psicticos son muy propensos a
utilizar la proyeccin. Ejemplo: un hombre que siente un fuerte deseo por tener aventuras fuera del matrimonio, pero se siente culpable por ello,
acusa a su esposa en forma constante de serle infiel aunque no tenga ninguna evidencia.

Regresin: Retornar a antiguas formas de conducta caractersticas de un nivel de desarrollo anterior. Es tpico de las personas que se
desmoralizan por el estrs. Ejemplo: siempre que las cosas van mal, un estudiante se consuela con varios helados con jarabe de chocolate, al
repetir la conducta que le ense su madre cuando le daba helado para hacerlo sentir mejor despus de un raspn en el codo o una desilusin.

Sublimacin: Curso de accin socialmente til que se desarrolla cuando se bloquean las formas ms directas de gratificacin. Ejemplo: un
adolescente con fuertes sentimientos de agresin los expresa sin peligro al convertirse en un jugador de futbol americano.

Repararacin: Poner en prctica una conducta diseada para desagraviar de manera simblica o para negar pensamientos, sentimientos o
acciones anteriores; expresar un deseo y despus negarlo. Ejemplo: Tocar madera despus de decir Jams han robado en nuestra casa. (Tocar
madera sirve como un ritual para reparar o desagraviar lo que parece ser una declaracin demasiado confiada o asertiva).

Racionalizacin: Explicacin y justificacin interesada de una conducta, que sirve como una excusa para hacer algo que la persona considera
socialmente inaceptable. Ejemplo: un estudiante al que pescan copiando en un examen justifica la accin bajo el argumento de que el examen
es injusto y que otros estudiantes tambin lo hicieron.

probable que los sueos proporcionaran alguna evidencia sobre el severos, como las psicosis, no se podan tratar con xito mediante
funcionamiento de los impulsos inconscientes. El psicoanlisis cl- el psicoanlisis.
nico da gran importancia a la interpretacin de los sueos y otros Mientras que la mayora de los psicoanalistas, en la actualidad,
tipos de fantasas en relacin con el pensamiento y la conducta creen en los fundamentos de la cura por el habla de Freud, el
(ver la figura 2-14). poder de las imgenes y fantasas inconscientes de influir en la
conducta, la importancia de las experiencias de la niez en la for-
Los psicoterapeutas estn de acuerdo en que no todos los ca-
macin del desarrollo y el papel central de la relacin paciente-
sos de conducta desadaptada son compatibles con el psicoanlisis.
terapeuta en las sesiones de terapia en las que se exhiben los pri-
Existen varias razones por las cuales quizs ste no sea recomenda-
meros patrones para relacionarse con otros, parece haber una
ble. Por ejemplo, una persona puede no tener los medios financie- creciente flexibilidad en la doctrina y la prctica. Por ejemplo, al-
ros adecuados para pagar las mltiples sesiones que se necesitan o gunas barreras entre la prctica psicoanaltica tradicional y los en-
puede carecer de los recursos intelectuales necesarios, en especial foques de otros puntos de vista psicodinmicos parecen reducirse,
de las habilidades verbales para participar en el nivel de comuni- y se estn tomando en cuenta las intersecciones entre los enfoques
cacin que se requiere. Freud crea que los trastornos mentales ms psicoanalticos y teraputicos.
CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 65

(a) Formacin de sntomas

Experiencias Mecanismos
traumticas de la niez de defensa del olvido Sntomas

(b) Eliminacin de los sntomas

Conciencia e
Sueos y Recuperacin Eliminacin
interpretacin
asociacin libre del material de los sntomas
del material
que se olvid
que se olvid

Figura 2-14 Procesos que Freud crea que participaban en la formacin y eliminacin de los sntomas. Los sntomas
(conducta anormal, preocupaciones, infelicidad) son el resultado de experiencias emocionales traumticas que se presentan
en la niez y que, mientras una persona se defiende de stas o las olvida, siguen ejerciendo una influencia inconsciente que
distorsiona la conducta, el pensamiento y las emociones. En la atmsfera de benigna aceptacin de la sesin psicoanaltica,
se destacan e interpretan las claves del material que se olvid. La conciencia de la cualidad infantil del material que se olvid
permite que el individuo elimine los sntomas.

Enfoques contemporneos amor e integridad. Consideraba al yo como una fuerza creativa que
permite manejar los problemas en forma eficaz.
del psicoanlisis La idea de Erikson sobre las etapas del desarrollo es de especial
Varios psicoanalistas no estn de acuerdo con diversos aspectos de inters para los psiclogos. A diferencia de Freud, quien crea que
la teora psicoanaltica tal como la cre Freud. Entre los primeros el desarrollo se completaba esencialmente al principio de la vida,
que la revisaron, Carl Jung (1875-1961) y Alfred Adler (1870- Erikson considera que el desarrollo es un proceso que dura toda la
1937), fueron miembros originales del crculo interior de seguido- vida. Su punto de vista refleja su inters por las necesidades inter-
res de Freud. Ambos tenan concepciones mucho ms optimistas personales y culturales del individuo en desarrollo. Describi un ci-
de la naturaleza humana que Freud. Jung no pensaba que todo el clo vital de etapas, cada una de las cuales presenta al individuo las
comportamiento estuviera determinado por los eventos tempra- tareas que debe llevar a cabo. Mientras que Freud centraba el desa-
nos del desarrollo. Una caracterstica controvertida de su teora es rrollo en torno de las etapas psicosexuales del infante y del nio,
la creencia de que cada uno de nosotros reconoce una herencia ge- Erikson dirigi su atencin hacia las etapas psicosociales durante el
ntica, un inconsciente colectivo, que contribuye a nuestra vida in- ciclo de la vida. El fracaso para resolver los conflictos de una etapa
consciente. Su enfoque, que haca hincapi en la necesidad de dar en particular hace que sea ms difcil el afrontamiento en las eta-
importancia a las cualidades espirituales y a las ideas racionales, pas posteriores. Las etapas de Erikson van desde la adquisicin de
as como su inters por el pensamiento religioso oriental, lo hacen una sensacin de confianza en los dems (que se desarrolla en par-
ser muy popular en la actualidad (Bilsker, 2002). ticular en relacin con la madre durante el primer ao de vida),
Adler crea que las personas podan cambiar para bien, me- hasta la satisfaccin consigo mismo y los logros propios, adems de
diante la creacin de condiciones sociales diseadas para desarro- una sensacin de orden y significado de la vida que se desarrollan
llar estilos de vida realistas y adaptados. Por ejemplo, los nios de- en los ltimos aos. Entre estas etapas, y en periodos particulares de
ben recibir ayuda para sobrellevar la inferioridad que sienten de la vida, los individuos que enfrentan con xito los desafos del ci-
manera natural en comparacin con los adultos. Como consecuen- clo vital desarrollan un sentimiento de autonoma y control de s
cia, Adler dio gran importancia a la capacitacin a padres en tc- mismos, iniciativa y propsito, productividad, un concepto de
nicas eficaces para la crianza de los hijos, as como a la educacin s mismo satisfactorio y un sentido de identidad, capacidad para es-
temprana de estos ltimos. Crea firmemente en la necesidad de tablecer lazos ntimos satisfactorios con los dems y para entregar-
prevenir los trastornos psicolgicos, en lugar de limitarse a tratar- se en el trabajo y en las relaciones interpersonales significativas.
los despus de que ocurren. Aunque reconoci la lucha, con frecuencia intensa, entre el
Erik Erikson (1902-1994) desarroll una teora psicosocial ello y el superyo, Erikson era ms optimista que Freud en su creen-
que hace hincapie en la adaptacin mutua entre el individuo y el cia de que el ego podra dominar tanto los impulsos instintivos y
ambiente (Erikson, 1975, p. 102). Erikson subraya el papel que los desafos ambientales, lo que dara como resultado una vida de
Freud asign al yo, pero le proporciona otras cualidades, tales co- relativa satisfaccin. Mientras que Freud enfocaba su atencin en
mo la necesidad de confianza y esperanza, destreza, intimidad y los compromisos que tiene que hacer una persona para ajustarse a
66 CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada

las tensiones de la vida, Erikson se interesaba particularmente en mo consecuencias de los esfuerzos del individuo por manejar las cri-
la capacidad de una persona para lograr tanto el dominio como la sis personales en un mundo que habitan otras personas. Al presen-
creatividad (Friedman, 1999). Su nocin expandida del yo repre- tar estos puntos de vista, estos tericos restan importancia al papel
senta un desarrollo ms a fondo de un enfoque psicoanaltico que de la biologa en la personalidad y, en su lugar, tratan de encontrar
se conoce como psicologa del yo. La psicologa del yo destaca ms en el ambiente social las explicaciones de la conducta desadaptada.
de lo que Freud lo hizo, los procesos de percepcin, memoria, apren-
dizaje y pensamiento, y el desarrollo de la racionalidad y la capa- Evaluacin de la teora psicoanaltica
cidad de un individuo para hacer planes para el futuro.
Los tericos de las relaciones objetales ofrecen otro enfoque La teora psicoanaltica contiene muchas ideas sobre el desarrollo
de la teora psicoanaltica. Mientras trabajan dentro de un marco humano, la psicopatologa y el tratamiento. Sin embargo, sus pos-
psicoanaltico, estos profesionales hacen hincapi en el punto de tulados son difciles de estudiar en forma cientfica porque los acon-
vista de que la mente est conformada por representaciones inter- tecimientos o sucesos que plantea como hiptesis no se pueden
nas de otras personas importantes, a quienes se refieren como ob- observar de manera directa y son difciles de evaluar en forma ob-
jetos. Quienes proponen las relaciones objetales centran su aten- jetiva. Parece ser mejor para explicar lo que ya sucedi que para pre-
cin en los lazos emocionales entre una persona y otra. Melanie decir los sucesos futuros.
Klein (1882-1960), pionera britnica controvertida del psicoan- Debido a que los conceptos psicoanalticos son difciles de com-
lisis en los nios, otorga gran importancia a las fantasas de obje- probar en forma experimental, algunos investigadores tienden, de
to complejas y posiblemente preestablecidas que cree que se pre- plano, a rechazarlos. Otros reconocen que ciertos conceptos psi-
sentan en los infantes muy pequeos. Otros tericos de las coanalticos se presentan de manera vaga y no se pueden compro-
relaciones objetales, entre ellos algunos que no estn de acuerdo bar, pero piensan que las investigaciones cientficas se deben reali-
con Klein, dan una importancia central al concepto de escisin, es- zar siempre que sea posible. Aunque varios de los conceptos bsicos
to es, la capacidad de un infante para dividir un solo objeto (por de Freud (como el ello y sus poderosos impulsos) parecen problem-
ejemplo, la madre) en madres buenas y malas dependiendo de su ticos, algunos aspectos de su ambiciosa teora han motivado varias
experiencia sobre la gratificacin o la frustracin. Creen que la es- lneas productivas de investigacin (Westen, 1998). stas incluyen
cisin es comn en varios tipos de conducta desadaptada, en la la naturaleza del pensamiento inconsciente y la memoria; los efec-
cual un individuo desarrolla poca capacidad para amar y reaccio- tos de fuertes emociones y motivaciones no expresadas; evaluacin
nar de manera apropiada frente a los dems. de las defensas psicolgicas; aspectos de la personalidad disociados
La psicologa del yo es una teora que expuso Heinz Kohut o compartimentados; naturaleza de las experiencias de la niez y
(1913-1981), un psicoanalista austriaco que pas gran parte de su sus consecuencias a largo plazo; y la relacin de los conceptos de uno
vida profesional en Estados Unidos. Kohut sostena que el concep- mismo y otros con varios tipos de psicopatologa. Mientras algunos
to que tiene una persona de s misma es un organizador central del aspectos de la teora psicoanaltica parecen cientficamente inesta-
desarrollo psicolgico. Su enfoque del desarrollo personal se cen- bles, los conceptos del pensamiento inconsciente y motivacin, la
tra en la madurez del sentido del yo a partir de su estado infantil importancia de la experiencia temprana y lo complejo de los pro-
de fragilidad y fragmentacin hasta la estructura cohesiva y esta- cesos psicodinmicos han dado frutos.
ble de la edad adulta. Los impulsos sexuales y agresivos en los que El psicoanlisis es un marco terico dentro del cual la conduc-
Freud hace hincapi no son las fuerzas del desarrollo psicolgico se- ta humana se puede estudiar en forma cientfica, o se trata de un
gn Kohut. En vez de ello, el papel principal lo representa el yo. Ko- mtodo teraputico? Estas dos posibilidades no son incongruentes,
hut crea que los trastornos psicolgicos se presentan cuando hay como lo seal Freud en varias ocasiones. Una evaluacin comple-
deficiencias importantes en la estructura del yo. Las experiencias ta del psicoanlisis ser posible slo cuando se valore de manera ob-
tempranas indeseables (por ejemplo, maternidad y atencin inade- jetiva su eficacia como terapia para la conducta desadaptada y cuan-
cuadas) pueden interferir en el desarrollo del yo. Los terapeutas do se hayan reforzado sus lazos con el mtodo cientfico.
que se adhieren a la psicologa del yo consideran que su labor es
ayudar a reparar el dao que provocaron las relaciones y ambien-
tes previos en los que no haba amor. Buscan facilitar al paciente
Perspectiva conductista
una sensacin sana del yo, un nivel estable satisfactorio y razona- Denme una docena de infantes sanos y bien formados y mi mundo es-
ble de autoestima y la capacidad de sentir orgullo por los logros. Es- pecfico para criarlos y les garantizo que tomar uno al azar y lo capa-
tos profesionales tambin buscan crear una conciencia y sensibili- citar para convertirlo en cualquier tipo de especialista que elija, ya sea
mdico, abogado, artista, jefe de mercadotecnia, y s, incluso mendigo
dad por las necesidades de los dems mientras los pacientes
y ladrn, sin importar sus talentos, inclinaciones, tendencias, habilida-
aprenden a responder a sus propias necesidades.
des, vocaciones ni la raza de sus antepasados. (Watson, 1925, p. 82)
Los tericos contemporneos, as como otros, han ayudado a
ampliar las perspectivas del psicoanlisis, sobre todo mediante la re- Para John B. Watson (1878-1958), un psiclogo estadounidense que
levancia que conceden al papel que desempean las relaciones in- fund el conductismo, el desarrollo era un asunto mecnico. Toda la
terpersonales distorsionadas en la conducta desadaptada. Insisten en personalidad, con la cual Watson quiere decir todo el sistema de
que la conducta y el pensamiento alterados se deben considerar co- conducta manifiesta, se formaba a partir del proceso de condiciona-
CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 67

miento. A pesar de que muchos tericos del aprendizaje contempo- En algunas situaciones de condicionamiento clsico, el EI es
rneos no confan tanto como Watson en la sencillez de los proce- doloroso. Los EI desagradables se utilizan cuando el objetivo es re-
sos de la adquisicin de la conducta y el cambio de sta, el enfoque forzar las respuestas de evitacin o escape. Por ejemplo, una reja elc-
conductista sigue ejerciendo una influencia muy poderosa. trica da a las mascotas o al ganado un choque leve pero molesto cuan-
Al igual que la insatisfaccin con una orientacin biolgica es- do la tocan. De esta forma, la sola visin de la reja es suficiente para
trecha fue un factor para el desarrollo de la perspectiva psicodin- hacer que permanezcan dentro de un rea limitada. Las respuestas
mica, la perspectiva conductista se desarroll en parte porque los condicionadas que no se refuerzan en forma peridica por medio de
psiclogos consideraron que muchas de las ideas de Freud sobre la la presencia del EI se hacen ms dbiles y por ltimo desaparecen del
mente eran vagas, complicadas e inestables. Estos tericos crean repertorio de respuestas del organismo. La desaparicin de una res-
que las mismas conductas que Freud analiz se podan explicar de puesta previamente aprendida se conoce como extincin.
modo ms sencillo en una forma que hiciera posible su estudio ex- Los estudiosos de la conducta desadaptada se han sentido in-
perimental. El conductismo afirma que los seres humanos se com- trigados por el proceso del condicionamiento clsico porque pare-
portan de acuerdo con lo que dicta su ambiente. ce explicar el miedo, la ansiedad y otros tipos de reacciones emo-
Tanto el enfoque psicoanaltico como el conductista son de- cionales. Algunas de estas reacciones se pueden presentar debido
terministas, pero cada uno encuentra la fuente de la conducta en al condicionamiento clsico accidental. Un nio a quien mordi
un lugar diferente. (Determinismo significa que todos los sucesos o un perro quiz sienta temor a todos los perros y, por generalizacin,
actos son el resultado de lo que sucedi antes, no de las decisiones a todas las clases de animales. El condicionamiento clsico es tam-
manifiestas del individuo). Los psiclogos que emplean la perspec- bin la base de algunas terapias. Un ejemplo es la desensibiliza-
tiva conductista centran la atencin en el aprendizaje. Consideran cin sistemtica, un procedimiento teraputico cuyo objetivo es
la conducta como un producto de las relaciones estmulo-respues- extinguir una respuesta condicionada. Este procedimiento, por
ta (E-R), no de los eventos intrapsquicos. No ahondan en el pa- ejemplo, se puede utilizar para ayudar a una mujer que ha sentido
sado ni tratan de hacer que las personas piensen por qu son como temor por los autos desde que result herida en un accidente au-
son. Para modificar la conducta, se concentran en la alteracin de tomovilstico grave. Primero slo se senta incmoda en un auto,
los aspectos relevantes del ambiente, sobre todo en las fuentes pero despus le atemorizaban tanto que ni siquiera poda ver una
de refuerzo (recompensa). fotografa. Un diagrama de la situacin del condicionamiento cl-
Mientras que los primeros enfoques conductistas utilizaron re- sico se vera as:
lativamente pocos elementos (como los principios del condicio-
namiento y refuerzo en el aprendizaje), en la actualidad esta pers- Estmulo incondicionado Respuesta incondicionada
pectiva abarca procesos tan complejos como las interrelaciones
entre los procesos de aprendizaje y cognitivos. Comenzaremos nues- Accidente de auto y lesin Miedo
tro estudio de las perspectivas conductistas con dos de sus ms im- Estmulo condicionado Respuesta condicionada
portantes y estudiados pilares, el condicionamiento clsico y el
condicionamiento operante. Auto Miedo

El miedo de la mujer se podra eliminar por medio de una serie de


Condicionamiento clsico pasos que rompan el lazo entre el estmulo condicionado y la res-
En el condicionamiento clsico, la respuesta que un organismo da puesta condicionada y la sustituyan por otra respuesta condicio-
en forma automtica ante cierto estmulo, se transfiere a un es- nada. Primero, se le debe ensear a relajarse y despus a imaginar
tmulo nuevo por medio de una asociacin entre los dos. El expe- que ve un anuncio de autos en una revista. Su estado de relajacin
rimento de condicionamiento clsico ms famoso fue la investi- contrarrestara la respuesta de ansiedad. Una vez que pueda hacer
gacin por parte del fisilogo ruso Ivan Pavlov (1849-1936) sobre esto con xito, se le puede pedir que mirase un anuncio real, y des-
la salivacin de los perros. Pavlov coloc un perro hambriento pus un auto de verdad, que lo tocara, que se imaginara en un auto
en un arns y encenda una luz a ciertos intervalos. El perro no sa- y as sucesivamente. En cada paso, primero se relajara y despus
liv como respuesta a la luz, que era el estmulo condicionado experimentara el estmulo condicionado. De esta manera se esta-
(EC). Despus de algunos ensayos, se introduca carne en polvo blecera un nuevo lazo de condicionamiento entre un auto y un
inmediatamente despus de encender el EC. Puesto que el perro te- estado de relajacin.
na hambre, produca saliva, una respuesta incondicionada (RI),
a la presentacin del estmulo incondicionado (EI), la carne en
Condicionamiento operante
polvo. Despus de varios ensayos en los que luego de encender la
luz se introduca la carne en polvo, Pavlov se dio cuenta de que el En el condicionamiento operante, que tambin se conoce como
perro salivaba cuando se encenda la luz, aun cuando no se intro- condicionamiento instrumental, el organismo debe dar una res-
dujera el alimento. Se haba establecido una respuesta condicio- puesta particular antes de que ocurra el refuerzo. El organismo ope-
nada (RC) a la luz. Pavlov tambin realiz experimentos con so- ra sobre su ambiente y produce un efecto. El psiclogo estadouni-
nidos, como los de un timbre, como estmulo condicionado. dense B. F. Skinner (ver la figura 2-15) es famoso por demostrar la
68 CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada

El castigo, otra forma de cambiar la conducta, es una conse-


cuencia desagradable de una respuesta equivocada. Por ejemplo,
es probable que una esposa d un refuerzo positivo a su esposo por
no beber, al tener relaciones sexuales con l slo cuando est so-
brio; ella puede dar un reforzador negativo al dejar de sermonear-
lo cuando l deje de beber; y puede castigarlo por su embriaguez al
no dejarlo entrar a la casa. La tabla 2-5 ilustra las diferencias en-
tre el reforzador y el castigo, y las compara con la extincin, otra
forma de modificar la conducta.
Los reforzadores positivos y negativos y el castigo se aplican
en una variedad de situaciones. Con frecuencia, las sonrisas, las es-
trellas doradas y los abrazos son muy eficaces para estimular la con-
ducta productiva de los nios en edad escolar, en tanto que los ges-
tos de desagrado o los regaos se pueden utilizar para desalentar la
conducta indeseable. Sin embargo, el castigo, una consecuencia
negativa de la conducta que trata de evitar que se repita, no es muy
eficaz cuando se emplea solo. Tal vez evite un comportamiento in-
deseable, pero no necesariamente estimula una actividad producti-
va, ya que la persona no aprende una conducta sustituta aceptable.
Un diagrama del condicionamiento operante se ve as:
Figura 2-15 Skinner fue uno de los psiclogos que tuvieron mayor influencia
durante el siglo XX. Debido a que tendemos a ver a los individuos famosos,
como Skinner, en forma exageradamente arquetpica, el siguiente relato de su Respuesta
hija sobre uno de los ltimos das de su vida es tanto conmovedora como
instructiva: Puse una cama con barandales en su estudio y llev mi guitarra.
Durante una hora toqu todas las piezas clsicas que poda tocar ms o menos
bien. Le agrad... Despus...hablamos. Me sent en la orilla (de su cama), Refuerzo
tomando su mano, como tantas veces, con ojos hmedos, el haba tomado la ma
cuando como nia me llevaba a mi cama. Slo que en esta ocasin los dos
tenamos lgrimas en nuestros ojos. (Vargas, 1990, p. 410).
Mayor probabilidad de que la respuesta se repita

Por ejemplo, al ensear a hablar a un nio, los padres lo premian


con sonrisas y abrazos cada vez que dice una palabra deseada. Es-
eficacia del condicionamiento operante. Skinner (1904-1990) di- tas conductas por parte de los padres son refuerzos positivos; aumen-
se la caja de Skinner experimental, dentro de la cual una ra- tan la probabilidad de que el nio repita la palabra.
ta presionara una barra repetidamente si esta actividad se refuer- Una y otra vez escuchamos lo compleja que es la conducta
za con bolitas de alimento que caen en un plato. En tanto que el humana. Sealamos nuestros pensamientos elevados, nuestros bue-
condicionamiento clsico emplea las respuestas naturales y las ar- nos sentimientos y nuestros motivos oscuros. Sin embargo, quienes
emplean la perspectiva conductista consideran que la conducta
tificiales, el condicionamiento operante maneja respuestas que ocu-
humana es compleja por otras razones. Incluso el acto ms senci-
rren con relativamente poca frecuencia antes de que se refuercen.
llo se puede ver como una cadena de respuestas, cada una de las
Los conceptos de refuerzo, castigo y extincin juegan papeles
cuales necesita ser aprendida. Pocos de nosotros hacemos bien las
importantes en el condicionamiento operante. Un refuerzo es un
cosas la primera vez. Los nios son ms susceptibles a sentirse de-
evento cuya ocurrencia aumenta la probabilidad de que cierto
salentados y a darse por vencidos si el refuerzo se detiene hasta el
estmulo evoque una respuesta determinada. Los reforzadores re-
momento en que hagan algo a la perfeccin. De ah que el mode-
compensan al individuo por hacer lo correcto o por no hacer lo lamiento (la obtencin de la respuesta deseada al reforzar con xi-
incorrecto. Si la recompensa es lo suficientemente agradable, es to las mejores aproximaciones de sta) sea uno de los procesos b-
probable que el individuo siga comportndose de manera adecua- sicos del condicionamiento operante.
da mientras se refuerce la respuesta. sta puede ser una respuesta de Se necesita de un razonamiento y una planeacin considera-
acercamiento (pedir otro vaso con leche) o una respuesta de esca- bles para decidir qu clase de reforzadores son los mejores para lo-
pe o de evitacin (huir de alguien que lo persigue o rehusarse a sa- grar los objetivos particulares del modelamiento de conducta. En
lir de noche). Un refuerzo positivo aumenta la probabilidad de algunas situaciones, un refuerzo eficaz se puede rechazar por razo-
que la respuesta apropiada se presente al ofrecer algo agradable al nes meramente prcticas. Una maestra que desea controlar la con-
individuo. Un refuerzo negativo, por otra parte, aumenta la pro- ducta desordenada en el saln de clases, es probable que no pueda
babilidad de que la respuesta apropiada se presente al desaparecer utilizar los caramelos como refuerzos, porque pueden tener un efec-
algo desagradable tan pronto como ocurre la respuesta deseada. to indeseable en el apetito de sus alumnos.
CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 69

TABLA 2-5
Algunos mecanismos de modificacin de conducta
Mecanismo Definicin Ejemplos

Refuerzo positivo Alentar cualquier conducta con el uso de un Dar caramelos a un nio cuando
reforzador deseado como recompensa. cumple con una tarea.
Decir nia buena cuando el beb
come una cucharada de cereal.
Refuerzo negativo Alentar cualquier conducta al hacer Dejar de regaar a un nio cuando
desaparecer un estmulo aversivo cuelga su abrigo despus de que
cuando ocurre la conducta. lo arroj al suelo.
Ceder ante un compaero de cuarto
o un cnyuge para terminar una
discusin.
Castigo Estmulo agresivo que se da como resultado Dar una nalgada a un nio por contestar mal.
de una conducta indeseada en un intento Mandar a una nia a su recmara porque
por suprimir esa conducta en el futuro. rompi el juguete de su hermano.
Extincin Eliminar la conducta al hacer desaparecer Ignorar a un nio cuando hace
los refuerzos. un berrinche.
Quitar todos los discos de rock de la
coleccin de discos de su compaero de
cuarto, a quien slo le gusta el rock y los
pone con tanta frecuencia que no lo deja
estar a gusto.

Adems de decidir qu refuerzos sern los ms eficaces y prc- Uso clnico del refuerzo El caso siguiente, que comprende
ticos, es necesario decidir sobre un programa para reforzar los tipos el moldeamiento de la conducta verbal de un nio de 13 aos con
particulares de respuestas. Un programa de refuerzo se refiere al pa- un aparente problema auditivo, ilustra el uso clnico del refuerzo:
trn en el que se administran los refuerzos. A veces recibimos un
refuerzo despus de cada respuesta de un tipo particular, pero por
Nunca se haba visto que Benjie, que empleaba un aparato para or,
lo general se refuerza slo un porcentaje de nuestras respuestas. s-
tos son algunos programas de refuerzo que se utilizan en investiga- diera respuestas verbales (excepto gruidos ocasionales). No sonrea,
cin del aprendizaje: tampoco lloraba ni interactuaba de manera significativa con los dems
en ninguna forma. Se instituy un programa de refuerzo en el cual se
empleaba un caramelo como reforzador tanto positivo como negativo.
Programa de refuerzo continuo: se refuerza cada respuesta de Adems del refuerzo negativo (retirarle un trozo de caramelo que se ga-
un tipo en particular. n con anterioridad), se utilizaba un castigo leve (una palmadita en la
Programa de refuerzo parcial o intermitente: slo se refuerzan mano). As es como empez el condicionamiento operante de Benjie:
algunas de las respuestas.
a. El experimentador se sent frente a Benjie y dijo, Me oyes, Ben-
Programa de proporcin fija: el refuerzo se otorga despus de jie? Si lo haces, asiente con la cabeza. El experimentador asinti con
un nmero fijo de respuestas. la cabeza con la esperanza de que Benjie lo imitara y le dio un
Programa de proporcin variable: el refuerzo vara alrededor caramelo. Al principio, Benjie no dio ninguna respuesta con su
cabeza.
de un nmero promedio de respuestas (por ejemplo, 10 respues-
tas en promedio antes de que se d el refuerzo). b. A continuacin, el procedimiento bsico sigui igual; sin embargo,
el caramelo se hizo contingente dependiendo de la respuesta con la
Programa de intervalos fijos: el refuerzo se otorga despus de cabeza. Pronto, Benjie daba todas las respuestas imitadas.
que ocurre la primera respuesta despus de un cierto intervalo.
c. En el procedimiento siguiente, el experimentador se puso de pie de-
Programa de intervalos variables: el refuerzo ocurre despus de trs de Benjie al dar la orden verbal. Benjie respondi asintiendo
un intervalo variable. con la cabeza. sta fue la primera seal para los experimentadores
70 CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada

de que Benjie, en realidad, tena capacidad para or las verbalizacio-


nes dadas en una conversacin en volumen normal. Desde ese mo-
mento, Benjie ya no utiliz el aparato auditivo en el laboratorio ni
en casa.
El procedimiento de refuerzo no fue eficaz para hacer que Benjie
produjera sonidos. Ya que pareca no responder a las recompensas, los
experimentadores decidieron hacer la prueba con un programa de priva-
cin de alimento como medio para modificar la conducta de Benjie. Du-
rante el desayuno reciba un bocado de comida tan pronto como emita
un sonido. Este procedimiento prob ser eficaz. Cuando tena hambre,
emita sonidos cuando se le ordenaba Benjie, dime algo. Poco a poco
empez a responder a la orden incluso cuando no tena hambre. Despus
de varios meses, Benjie responda con un sonido vocal cada vez que se
le daba una orden verbal. (Knowles y Prutsman, 1968, p. 2)

A pesar de que los lineamientos ticos para trabajar con sujetos


Figura 2-16 Aunque de modelamiento puede ocurrir a todas las edades, es
por lo general prohibiran el uso de la privacin de alimento como ms evidente en los nios. La percepcin de esta nia de que su padre es una
una forma para motivar la conducta, esta clase de estrategia se pue- persona cariosa y que prodiga afecto, probablemente desempea un papel
importante en su conducta de imitacin.
de emplear en situaciones especiales como sta. Aqu la adquisi-
cin de una conducta nueva es importante para el tratamiento y no
son eficaces formas menos intrusivas de promover el cambio nece-
sario. Otro ejemplo de este planteamiento tan controvertido para puestas. Uno de los primeros tericos del aprendizaje que se perca-
el cambio de conducta es el uso de choques elctricos leves u otros t de este fenmeno fue Albert Bandura (nacido en 1925). Hizo
estmulos dolorosos para tratar a nios con trastornos o con retra- hincapi en el hecho de que el observador no necesita tener prc-
so mental que se mutilan a s mismos; es decir, se hacen dao en tica en la respuesta que observa ni recibir un refuerzo para apren-
forma constante al golpear la cabeza contra la pared, jalarse el derla. La presentacin de modelos cuyas conductas y habilidades
cabello, etc. El empleo de esta tcnica ha sido objeto de polmi- admiramos, representa un papel importante en nuestro desarrollo
ca tanto entre los profesionales como en los juzgados, pero debido personal y contribuye a nuestra autoestima (ver la figura 2-16). Los
a la falta de otra alternativa eficaz con frecuencia se considera que modelos pueden tener efectos deseables o indeseables en las perso-
causa menos daos al paciente que la conducta que lo lastima. nas que observan su conducta.
Los estudios clnicos apoyan la conclusin de que el aprendi-
zaje por medio de la observacin influye, en parte, en la adquisicin
Teoras sociocognitivas de la conducta desadaptada. Con frecuencia, la ansiedad de los pa-
cientes se puede deber a las experiencias del modelamiento. Por
Un desarrollo importante en el anlisis del papel que juega el apren-
ejemplo, una fobia severa puede representar una exageracin de
dizaje en la conducta desadaptada es la creciente importancia otorga-
un miedo mayor o menor que se observ en uno de los padres. Ver
da a los factores sociales y cognitivos. Aunque de ninguna manera
televisin es bsicamente una experiencia del modelamiento sim-
niegan la importancia del condicionamiento y del refuerzo, mu-
blico, sobre todo en los nios. De las experiencias del modela-
chos investigadores y clnicos, en la actualidad, consideran que los
miento pueden resultar cambios notorios y con frecuencia dram-
procesos sociales y cognitivos tambin son pertinentes para estu-
ticos en la conducta.
diar todos los aspectos de la conducta humana. De acuerdo con la
El modelamiento expone al observador a las respuestas espe-
teora sociocognitiva, las creencias interiorizadas, las percepcio-
cficas que presenta el modelo. Lo que es an ms importante, da
nes y los objetivos tienen influencia en el efecto que las experiencias
al observador un alimento para el pensamiento. Un nio que ob-
asociadas con el condicionamiento y refuerzo tienen en la conduc- serva discusiones continuas entre sus padres se forma un concepto
ta y en los pensamientos. En forma similar, nuestras relaciones in- del matrimonio. La gente pobre que observa el desfile de comercia-
terpersonales juegan papeles significativos. Al parecer hay una ca- les en la televisin llega a creer que la mayora de las personas es-
lle de doble circulacin entre las variables de aprendizaje por una tn libres de preocupaciones financieras. De modo que el modela-
parte, y los lazos cognitivos y sociales, por la otra. miento no slo ilustra la conducta manifiesta posible, sino que
La investigacin sobre el modelamiento ilustra el trabajo que adems contribuye a la formacin de conceptos, actitudes y nece-
surge de la perspectiva sociocognitiva. El refuerzo no siempre es ne- sidades. La representacin de roles, o la prctica de la conducta que
cesario para que ocurra el aprendizaje. El modelamiento se pue- muestra un modelo, es otra tcnica de aprendizaje importante.
de usar para cambiar la conducta, porque las personas pueden
aprender al ver cmo hacen las cosas otras personas. Las oportuni- Uso clnico del modelamiento La forma en que el mo-
dades para el aprendizaje por medio de la observacin surgen cuan- delamiento y la representacin de roles puede fortalecer la con-
do otra persona (el modelo) ofrece una respuesta, o grupo de res- ducta adaptada se demuestra con el caso de John R., un joven de
CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 71

18 aos desempleado que fue recluido en un correccional por ro-


bar un auto. Los terapeutas observaron que su problema no era sim-
plemente una falla para apegarse a las normas sociales, sino un
repertorio conductual dbil.

Una deficiencia en especial grave era su miedo a un mal desempeo en


las situaciones de entrevistas de trabajo. Nunca haba tenido la opor-
tunidad de observar la conducta eficaz de otras personas en situaciones
que requieren ir un paso ms adelante. En la institucin, se le dio la
oportunidad de observar entrevistas de trabajo modeladas por perso-
nas (que no eran internos) con conductas eficaces en esta rea. En
varias ocasiones, John observ entrevistas de trabajo simuladas y des-
pus las practic l mismo. Despus de salir de la institucin, se dio
cuenta de que la experiencia de modelamiento le haba servido. Infor-
m que mientras esperaba para sostener una entrevista de trabajo real
record y pens en la conducta que haba observado. De esta forma, en-
say mentalmente la forma en que poda comportarse al estar frente al
director de personal. Ahora cree que lo contrataron por su capacidad
y seguridad adquiridas que no tena en las traumticas situaciones de
entrevistas de trabajo previas. Su aumento de la capacidad y seguridad
parece ser el resultado del hecho de que tiene una idea sobre lo que de-
be esperar en una entrevista de trabajo.
Figura 2-17 El trabajo de Albert Bandura sobre el modelamiento, as como
su labor ms reciente sobre la autorregulacin ha sido importante de forma
Una fortaleza de la teora del aprendizaje social es el recono- terica y en el desarrollo de nuevos enfoques teraputicos. Su teora ha sido
influyente pues reconoce tanto los orgenes sociales del pensamiento y la
cimiento de dos aspectos del desarrollo de la conducta. Uno son las conducta como la funcin que desempea los procesos de pensamiento en la
experiencias anteriores del individuo, que incluyen distintos tipos motivacin, las emociones y acciones.
de eventos y el condicionamiento y modelamiento asociados. El
otro aspecto, que se entiende poco pero no es menos importante,
es la forma en que el individuo analiza e interpreta las experiencias
pasadas. Mucho de lo que se aprende, sobre todo despus de los
primeros aos de la niez, ocurre de manera implcita, es decir, sin
ser una consecuencia directa de los efectos externos del ambiente. acuerdo con Bandura (1981, 1986), podemos resolver los proble-
El aprendizaje implcito tiene lugar cuando un individuo ordena mas de manera simblica sin tener que recurrir a la conducta de en-
los recuerdos de las experiencias (como la necesidad que tena su sayo y error porque podemos prever las consecuencias de nuestra
padre de leer el peridico al terminar de cenar) en nuevos patro- conducta y actuar de esa manera. Por ejemplo, compramos un se-
nes de pensamiento (como el papel de la lectura como un obs- guro contra incendios porque consideramos lo que podra pasar si
tculo para la interaccin). A medida que el nio desarrolla un nuestra casa se incendiara. De manera similar, al prepararnos para
repertorio simblico extenso de palabras e imgenes se independi- nuestro primer campamento invernal, reunimos equipo protector
za de la experiencia directa del ambiente para aprender. En vez de porque anticipamos los efectos de una tormenta de nieve. La ca-
ello, los nios pueden manipular un repertorio cada vez ms exten- pacidad para anticipar las consecuencias opera mediante una ruti-
so de imgenes y smbolos, imaginar nuevos logros y, as, desarro- na de conductas y en especial en situaciones como stas.
llar nuevas estrategias para manejar el ambiente. El aprendizaje es un cambio en la conducta o en un potencial
Mientras el conductismo centra la atencin en el papel del que ocurre como resultado de una experiencia. Los tres ejemplos
ambiente exterior para formar y gobernar nuestras acciones, los ms importantes del aprendizaje que hemos explicado son el con-
tericos sociocognitivos creen que, en ocasiones, el ambiente ejer- dicionamiento clsico, el condicionamiento operante y el mode-
ce influencia en la conducta de manera indirecta a travs del proce- lamiento o aprendizaje observacional. Como muestran los casos
so de pensamiento de la persona. Nuestra conducta es afectada por de Benjie y John R., las oportunidades de experimentar ciertos ti-
nuestros recuerdos del pasado y las anticipaciones del futuro as pos de aprendizaje pueden ser valiosas para modificar la conducta
como por el efecto de la configuracin de estmulos. desadaptada.
Adems de su apego a la teora sociocognitiva, Albert Bandu-
ra (ver la figura 2-17) otorga mayor importancia al simbolismo y a
los aspectos cognitivos del aprendizaje en oposicin a los aspectos
de respuesta a un estmulo. Bandura (1978) se interes en estudiar
Perspectiva cognitiva
la autorregulacin, o aprendizaje de refuerzo interno, que significa Las personas se sienten perturbadas no por las cosas, sino por los pun-
lo contrario a modificar la conducta slo con refuerzos externos. De tos de vista que adoptan sobre stas. (Epicteto, siglo I a.C.)
72 CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada

Si el filsofo griego Epicteto viviera, es probable que fuera un psi- son ineficaces en diversas situaciones importantes. En esas situacio-
clogo cognitivo. La palabra cognitivo proviene de la palabra en nes, la conducta inadaptada o inapropiada puede confirmar la au-
latn cognitare, que significa tener conocimiento. La psicologa topercepcin del individuo como inadecuado, desvalido o cobarde.
cognitiva se refiere a los seres humanos como procesadores de in- Esta confirmacin puede hacer que la persona evite las situaciones
formacin y solucionadores de problemas. El punto de vista cogni- problemticas o reduzca sus esfuerzos relevantes en las tareas. De tal
tivo trata de explicar la conducta, por medio del estudio de las for- modo, se crea un crculo vicioso que se hace permanente.
mas en que la persona presta atencin, interpreta y utiliza la
informacin disponible.
Al igual que la perspectiva psicodinmica, la perspectiva cog- Conducta desadaptada
nitiva se ocupa de los procesos internos. Sin embargo, en lugar de y cognicin
dar importancia a los impulsos, las necesidades y las motivaciones,
hace hincapi en la forma en que las personas adquieren e inter- Muchos trastornos psicolgicos incluyen diversas alteraciones cog-
pretan la informacin y cmo la utilizan para resolver los proble- nitivas graves. Estas alteraciones pueden no slo ser sntomas, sino
mas. A diferencia de los psicoanalistas, otorga gran importancia a la causa real de los trastornos. Aaron Beck (1921, ver la figura 2-18)
los procesos mentales de los que estamos conscientes o que pueden dirigi su atencin al concepto de esquema como una estructura
llevar al consciente con facilidad, en contraposicin con las mo- cognitiva duradera que representa el conocimiento organizado del
tivaciones, los sentimientos y los conflictos ocultos. Su enfoque se individuo en un rea especfica. Los esquemas ejercen influencias
ha comparado con la importancia que asigna la perspectiva del importantes sobre 1) el afecto y los sentimientos y 2) las respuestas
aprendizaje al ambiente externo como la causa principal de la con- conductuales. Para Beck, la conducta desadaptada es el resultado
ducta. Por lo regular, la perspectiva cognitiva presta mayor aten- de las disfunciones del sistema cognitivo, por ejemplo, esquemas
cin a nuestros pensamientos y estrategias actuales para resolver los muy idiosincrsicos que no son conherentes con la realidad. Los es-
problemas que a nuestros antecedentes personales. Se hacen ms quemas disfuncionales acerca de uno mismo (por ejemplo, yo soy
evidentes las relaciones entre las emociones, las motivaciones y una persona egosta) a menudo se desarrollan al principio de la vi-
da en respuesta a ciertas situaciones y ms adelante se reactivan.
los procesos cognitivos y, por lo tanto, la superposicin entre la
Esta actitud puede generar distorsiones como hacer una catstro-
perspectiva cognitiva y otros enfoques.
fe de las consecuencias de no ser perfecto (Beck, 1979).
Debido a que considera al individuo como un procesador de
El contenido de estos esquemas idiosincrsicos influye en el
informacin, la perspectiva cognitiva sostiene que las personas re-
tipo de conducta desadaptada que una persona presenta. Por ejem-
colectan, almacenan, modifican, interpretan y comprenden en for-
plo, una persona deprimida puede reaccionar de manera exagera-
ma continua tanto la informacin que se genera en su interior co-
mo los estmulos del ambiente. Los seres humanos se consideran
buscadores selectivos y activos, creadores y usuarios de la informa-
cin y la conducta se torna tanto como un producto e iniciador de
los actos mentales como de los cambios en el ambiente. Se piensa
que la vida mental del individuo consiste en esquemas que contie-
nen informacin sobre reas particulares como los padres, el traba-
jo, las mascotas. Mediante su influencia en los procesos cogniti-
vos, los esquemas permiten a las personas identificar los estmulos
con rapidez, reunirlos en unidades que se pueden manejar, cubrir
la informacin que falta y seleccionar una estrategia para obtener
ms informacin, resolver un problema o lograr un objetivo.
Desde un punto de vista clnico, los esquemas de s mismos
son en especial importantes. Organizan y guan no slo nuestras ex-
periencias sociales, sino cualquier experiencia que tenga una im-
portancia personal. Con frecuencia, estas experiencias estn lle-
nas de emociones y es probable que reflejen la historia previa del
aprendizaje de un individuo. Los esquemas, de s mismos, pueden
distorsionar la percepcin que tiene una persona de la realidad.
Adems, con respecto a nuestras autoevaluaciones, ejercen una
influencia no slo en la forma en que nos sentimos con respecto a
nosotros mismos, sino tambin en la manera en que nos relaciona-
mos con los dems. Por ejemplo, la autoeficacia se refiere a la fuer-
za de nuestras convicciones sobre nuestra eficacia personal (Ban-
Figura 2-18 Aaron Beck aplic la teora cognitiva para entender y tratar va-
dura, 1997). Tal vez las personas consideren las dificultades rios tipos de conducta desadaptada, entre ellos, la depresin, la ansiedad y los
potenciales ms grandes de lo que son en realidad, si piensan que trastornos de personalidad.
CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 73

da ante el fracaso, rechazo y sus consecuencias. La terapia cogni- pos de problemas y trastornos como el ser propenso al enojo (Beck
tiva de Beck se cre para ayudar a los pacientes a reestructurar su 1999, Beck y Emery, 1985; Beck y cols., 1990). Beck piensa que las
pensamiento y reunir evidencia para refutar la validez de las creen- emociones y el comportamiento de las personas se basan en gran
cias ilgicas que mantienen sus conductas anormales. A menudo, parte en la forma en que perciben el mundo. A su modo de ver, mu-
esta reestructuracin implica revisar las interpretaciones negati- chas personas exageran sus dificultades y reducen al mnimo la po-
vas de un suceso, ver el futuro de manera menos pesimista y pen- sibilidad de poder hacer algo al respecto. Al aplicar esta idea en la
sar positivamente sobre uno mismo. Para Beck, las dificultades psi- terapia, adquiere importancia la identificacin de aquellas creen-
colgicas son la causa de pensamientos automticos, supuestos cias (por ejemplo, no le agrado a la gente) que moldean las in-
incorrectos sobre las motivaciones y reacciones de otros y las auto- terpretaciones personales de los eventos y facilitan o inhiben la
declaraciones negativas. stos son ejemplos de un tipo de distorsin accin. Beck cree que, por lo general, las personas tienen objeti-
cognitiva con las que la teora y terapia de Beck tratan: vos elevados que son muy importantes para ellas, pero que quiz no
estn por completo a nivel consciente. La labor del terapeuta es
Mi vida no sirve a menos de que yo sea exitoso. ayudar a convertir las aspiraciones e inhibiciones que manifieste el
Es horrible que las personas que son importantes para uno te re- paciente en estos objetivos subyacentes.
chacen. En las terapias cognitivas se alienta a los pacientes a probar las
Una persona debera tener xito en todo lo que emprende. percepciones de ellos mismos y de los dems como si probaran una
hiptesis. Reciben tareas de sus terapeutas y aprenden a expresar
y ver de manera ms objetiva sus supuestos y esquemas sobre la for-
Terapias cognitivas ma en que funcionan ellos y el mundo. Por ejemplo, en el caso de
pacientes que estn convencidos de que siempre deben ser perfec-
Muchos terapeutas han utilizado como un enfoque bsico la idea
tos, Beck sugiere que sus terapeutas les pregunten con cuidado:
de que los pensamientos inadaptados son la causa de la conduc-
Est de acuerdo que va en contra de sus intereses tener este tipo
ta desadaptada y que se debe ensear a las personas formas nuevas
de creencias? Cules son las desventajas de pensar de esta ma-
de pensar. Varias formas de terapia cognitiva se basan en la pers-
nera? Cree que sera posible ignorar estos pensamientos? Los
pectiva cognitiva. Todas comparten tres supuestos bsicos:
terapeutas cognitivos consideran estas preguntas al trabajar con
1. La actividad cognitiva afecta la conducta. pacientes:
2. La actividad cognitiva puede monitorearse, analizarse y alte-
1. Qu situaciones desencadenan cogniciones inadaptadas?
rarse.
2. Cules son estas cogniciones y cmo interfieren en la vida del
3. El cambio de conducta puede obtenerse por medio del cambio
paciente?
cognitivo.
3. Cmo se interpreta o se da sentido a esas cogniciones?
Aaron Beck (1976) sostiene que el trabajo del terapeuta con- 4. Cules son las consecuencias de las cogniciones en relacin
siste en ayudar a los pacientes a reestructurar su pensamiento y con la conducta y el hecho de experimentar emociones fuertes?
reemplazar los pensamientos inadaptados con otros que le ayuden
ms en el control de las situaciones estresantes. En un principio, el Estas preguntas reflejan el flujo de eventos que los terapeutas cog-
trabajo de Beck se enfoc en las cogniciones de los individuos de- nitivos asumen como resultado en la tristeza que los pacientes re-
primidos; sin embargo, su planteamiento se ha extendido a otros ti- portan (ver la figura 2-19).

Activacin Pensamientos, Fracaso para


de la situacin Esquemas estado de nimo alcanzar las
y conducta metas, tristeza

Figura 2-19 Los procesos cognitivos pueden provocar fracasos en el logro de metas y la experiencia de tristeza. Una
situacin activada estimula esquemas inadaptados (Soy incapaz, no me merezco ser feliz). La situacin activante puede
ser un evento que causa estrs o una oportunidad. Los esquemas activados suscitan ms pensamientos que siguen el esquema
(Si tomo accin, fallar), estados de nimo (por ejemplo, depresin), y conducta (por ejemplo, dejar de perseguir una meta).
74 CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada

Adems de Beck, Albert Ellis (1913) promovi el desarrollo TABLA 2-6


de los enfoques cognitivos para el tratamiento de problemas psico-
lgicos. Su terapia racional-emotiva se basa en la creencia de que Errores cognitivos comunes que se manejan
la conducta depende ms de los sistemas de creencia del individuo en la terapia cognitiva
y la manera de interpretar las situaciones que de las condiciones ob- 1. Algn o ningn pensamiento. Pensar en uno mismo, eventos y
jetivas. Ellis da a todos los psicoterapeutas eficaces, ya sea que se den situaciones o en trminos de (O soy excelente o soy bueno).
cuenta de ello o no, la funcin de maestros de sus pacientes. Ayu-
2. Generalizacin exagerada. Llegar a arrolladoras conclusiones con
dan a sus pacientes a revisar, volver a percibir y volver a pensar en base en una o ms experiencias (No puedo manejar entrevistas
su vida; a cuestionar sus creencias irracionales; y a modificar sus de trabajo).
pensamientos, emociones y comportamientos irracionales e ilgi-
cos. Ellis considera que tanto las emociones intensas como la con- 3. Lectura de pensamientos. Creencia de saber lo que la otra
ducta desadaptada son consecuencia del pensamiento y que se pue- persona piensa se basa en poca evidencia.
den modificar. Admite que es probable que las creencias 4. Obtener conclusiones precipitadas. Obtener una conclusin slo
equivocadas se formen durante la niez. Sin embargo, cree que sa- con base en informacin limitada.
ber cmo las personas llegaron a ser lo que son es menos importan-
te que ayudarles a responder de manera ms constructiva a su situa- 5. Prejuicio negativo. Tomar un punto de vista pesimista de los
cin actual. eventos y suponer que cuando suceden cosas buenas es porque
no son importantes o porque son eventos ocasionales.
En la terapia racional-emotiva el clnico explica y demuestra
el pensamiento productivo, convence al paciente para que piense 6. Adivinar el futuro. Con poca informacin, suponer que uno sabe
y se comporte de manera ms eficaz y analiza las tareas para reali- lo que le depara el futuro.
zar en casa. Por medio de esas tareas, el paciente puede practicar
7. Realizar declaraciones con debera. Asumir responsabilidad
formas de conducta ms asertivas con los compaeros de trabajo o
excesiva sobre lo que se hace o no (Si hubiera sido ms amable
con los miembros de su familia sin alejarlos de l (Ellis, 1970). con ella, no se hubiera enfermado).
La perspectiva cognitiva trata de entender la forma en que los
pensamientos irracionales y disfuncionales crean problemas emo- 8. Culpabilizar de manera inapropiada. Facilidad excesiva para
cionales (Dobson, 2001). La tabla 2-6 enumera algunos errores culparse a s mismo o a los dems.
cognitivos que los terapeutas intentan corregir. Los clnicos que
asumen la perspectiva cognitiva analizan la angustia y la conduc-
ta desadaptada en trminos de qu es lo que nos decimos a noso-
tros mismos sobre las situaciones ms que lo que las situaciones ex-
ternas nos dicen.
Aunque el enfoque sociocognitivo se presenta en este captu-
lo como parte de la perspectiva conductista por derecho propio, cipan. El hecho de aumentar cogniciones a esta receta condujo a
hay una superposicin entre estos dos enfoques. Su colocacin en la perspectiva cognitiva que hemos descrito en esta seccin.
el captulo refleja las diferencias entre sus races histricas y cier- Los partidarios de la perspectiva cognitiva estn de acuerdo en
tas diferencias en el enfoque a los problemas de vida. En un prin- que las personas forman representaciones de ellas mismas y del
cipio, el enfoque sociocognitivo se desarroll como parte de la psi- mundo, y que estas representaciones (lo que Beck llama esquemas)
cologa de aprendizaje y surgi debido a que numerosos psiclogos ejerce influencias importantes sobre sus conductas y sentimientos
interesados en el proceso de aprendizaje sentan que el campo ne- y de cmo viven sus vidas. Otra dimensin de esta perspectiva pue-
cesitaba ampliarse ms all de las influencias del condicionamien- de ser vista como una reaccin sobre la idea psicoanaltica que su-
to y refuerzo para incluir influencias sociales importantes. Como re- perar un pensamiento y conducta desadaptada requiere una inten-
sultado, desarrollaron el enfoque del aprendizaje social dentro de sa y prolongada exploracin de la historia de la vida mental
la psicologa del aprendizaje, que sostena que la mayora del apren- inconsciente de la persona. Los terapeutas como Beck y Ellis argu-
dizaje ocurra a travs de la observacin de la conducta de otros. Sin mentaban que lo que est en la mente de una persona en ese mo-
embargo, al pasar el tiempo se hizo cada vez ms evidente, que las mento, es ahora un tema crtico, no lo que hubieran pensado en
relaciones entre las personas no son cuestin de la conducta que preescolar. Ellos piensan que con la ayuda de un terapeuta, las per-
ellos observan. Por ejemplo, cuando un nio imita la conducta de sonas pueden reflexionar sobre sobre ellos mismos, su conducta y
sus padres, la naturaleza de la relacin social entre el nio y el pa- el cambio de conducta de manera positiva.
dre juega un papel importante en lo que se aprende y cunto se A pesar de los diferentes caminos que llevaron a los puntos de
aprende. Las personas con relaciones especialmente estrechas tie- vista cognitivo y sociocognitivo, estos enfoques parecen ser conver-
nen pensamientos y sentimientos sobre cada uno y son el produc- gentes. En la actualidad se estn desarrollando terapias cognitivo-
to de las circunstancias que rodean las relaciones. Estas cognicio- conductuales que utilizan conceptos relacionados tanto con las
nes influyen en la forma en que los individuos responden en experiencias de aprendizaje como con la persona como un proce-
determinadas situaciones y las iniciativas sociales en las que parti- sador de informacin.
CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 75

Perspectiva
humanista-existencial
La perspectiva humanista-existencial presenta un contraste muy
marcado con los planteamientos tericos que describimos hasta es-
te punto. Sus races se encuentran en diversos sistemas filosficos
y religiosos que dan importancia a la dignidad, la bondad inheren-
te y la libertad de la naturaleza humana. El desarrollo de esta pers-
pectiva dentro de la psicologa fue en parte un producto de esta
tradicin y en parte una reaccin ante las concepciones menos ha-
lageas de la naturaleza humana, caractersticas del psicoanlisis
y del conductismo radical. A pesar de que la cantidad de investi-
gacin que trata con eficacia es menor que la que se refiere a las
otras terapias, existe evidencia que sugiere que es eficaz con muchos
pacientes (Elliott, 2002).
Los clnicos con orientaciones humanista-existencial tienen
sus diferencias. Tal vez la principal de ellas es que los humanistas
tienden a ser ms optimistas sobre la condicin humana que los
Figura 2-20 Carl Rogers. Mi experiencia en la terapia y en grupos hace
existencialistas. Los clnicos humanistas consideran que las in- imposible que niegue la realidad y significado de las elecciones humanas. Para
fluencias ambientales indeseables son desestabilizadores de la au- m no es una ilusin que el humano es hasta cierto punto es arquitecto de su
torrealizacin, en tanto que los existencialistas hacen hincapi en propia vida. (Rogers, 1980, p. 57)
la responsabilidad de un individuo de manejar, de manera realis-
ta, lo que el ambiente le depara. Sin embargo, ambas corrientes
creen que la psicologa cientfica pierde la marca cuando se concen- resultado lo que Rogers llama la personalidad que funciona en su to-
tran slo en la conducta observable y descuidan la vida interna de talidad y que se caracteriza por un bajo nivel de ansiedad. La an-
una persona. Ellos creen que las experiencias internas y la bsque- siedad se debe a la incomodidad o tensin que resulta de las inco-
da del significado de la existencia son el ncleo de un individuo y herencias entre la percepcin que tienen las personas de s mismas
por lo tanto se debe ser el enfoque de la psicologa. Por consi- y sus ideas con respecto de lo que les gustara ser.
guiente, consideran la introspeccin como una fuente indispensa- A pesar de que las formas en que conceptualizan la conducta con-
ble y vlida de la informacin psicolgica. Desde el punto de vis- trastan de manera muy marcada, tanto Rogers como Freud desarrolla-
ta teraputico, estas orientaciones otorgan suma importancia al ron sus posiciones tericas con base en datos de observacin similares:
papel que un terapeuta juega al expandir la conciencia del pacien- la conducta de los pacientes y de los terapeutas en la psicoterapia. Sin
te de que es valioso, que tiene potencial y que debe asumir la res- embargo, Rogers rechaz la nocin psicoanaltica de que las personas
ponsabilidad de dirigir el curso de su propia vida. son irracionales y antisociales por naturaleza. Por el contrario, afirm
que cada persona es bsicamente racional, social y constructiva.
Para Rogers, la psicoterapia es una situacin en la cual buscan
El punto de vista humanista ayuda las personas ansiosas o con problemas, que tienen poco res-
Uno de los supuestos del punto de vista humanista es que en cada peto por s mismas y una percepcin distorsionada de ellos y del
persona existe una fuerza activa que se esfuerza hacia la autorrea- mundo. Afirma que las personas sanas son aquellas que se alejan de
lizacin, un deseo de ser todo lo que t puedes ser. Cuando la los papeles creados por las expectativas de los dems, es decir, que
personalidad humana se abre a un ambiente benigno da a estas fuer- no pretenden ser lo que no son. En vez de ello, aprenden a confiar
zas creativas un reinado libre y surge la naturaleza interna positiva en s mismas y rechazan los falsos yo que los dems han creado pa-
del ser humano. La miseria humana y la patologa, por el otro la- ra ellas. Por otra parte, las personas neurticas y psicticas tienen
do, son fomentadas por los ambientes que frustran las tendencias un concepto de s mismas que no concuerda con sus experiencias.
naturales del individuo hacia su propia realizacin. Temen aceptar sus propias experiencias como vlidas, de manera
Carl Rogers (1902-1987, figura 2-20), uno de los lderes de la que las distorsionan, ya sea para protegerse o para obtener la apro-
psicologa humanista, utiliz la imagen que la persona tiene sobre bacin por parte de los dems. Un terapeuta puede ayudar a que
s misma como la pieza central de su perspectiva sobre la persona- abandonen estos falsos yo.
lidad (Rogers 1951, 1959, 1980). Rogers relacion la capacidad de la La labor de los terapeutas rogerianos no es proporcionar inter-
persona para lograr el entendimiento de s mismo y la autorreali- pretaciones ni dar consejos: el terapeuta debe aceptar que los pa-
zacin con respecto a su autoestima y la percepcin que tiene de cientes tienen el derecho al valor y la dignidad a pesar de sus pro-
la aceptacin por parte de los dems. Un adulto que cuando era ni- blemas. Esta aceptacin significa que el terapeuta debe comprender
o se sinti querido y valorado es probable que tenga una imagen los sentimientos del paciente, sin importar lo positivo o negativo
positiva de s mismo, que los dems piensen bien de l y que ten- que sean o la forma en que se contrapongan a las propias actitudes
ga capacidad para su autorrealizacin. El ajuste ptimo da como del terapeuta.
76 CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada

Rogers crea que no existe el conocimiento cientfico; slo en parte, una falla del sistema de apoyo social del individuo. Este
existen percepciones individuales de lo que parece ser ese conoci- sistema incluye la pareja, los padres, los hermanos, los parientes, los
miento para cada quien (1959). Esta afirmacin expresa el punto amigos, los maestros, el jefe, el consejero religioso y otras relacio-
de vista humanista-existencialista de que la experiencia interna y nes de la persona, as como las organizaciones de la comunidad y
una bsqueda del significado de la vida deben ser el centro de aten- las oficinas del gobierno. Los factores culturales juegan un papel en
cin de la psicologa. el fracaso de la red de apoyo de una persona para ser til, no por-
que los miembros deseen jugar un papel negativo sino porque sus
Punto de vista existencial valores, creencias y hbitos prevalecientes en una cultura en par-
ticular pueden aplicarse a ciertas situaciones. Las variaciones cul-
La perspectiva existencial se torn popular en Europa despus de la turales juegan un papel ya sea en la conducta desadaptada por la que
Segunda Guerra Mundial, cuando los psiclogos y filsofos trataron se busca ayuda clnica o en la situacin de terapia, por ejemplo,
de entender cmo pudieron ocurrir los horrores de la guerra, y cun cuando un terapeuta no est familiarizado con las realidades cul-
seguras estaban las personas de sobreponerse y encontrar el signifi- turales de la vida del cliente.
cado de la vida. Mientras que las teoras humanistas se enfocan Los defensores de la psicologa comunitaria no niegan el papel
en los procesos de autorrealizacin, los tericos existencialistas ha- de la historia de la vida o la composicin gentica como la causa de
cen hincapi en la autodeterminacin, eleccin y la responsabili- la conducta desadaptada, pero consideran estos factores como insu-
dad del individuo para sobreponerse a las fuerzas ambientales. No- ficientes para producir tal conducta. Por ejemplo, una persona vul-
sotros somos el resultado de nuestras propias elecciones, identifica nerable a la esquizofrenia puede desarrollar alucinaciones por muchas
a los existencialistas. Nuestra existencia y su significado estn en razones; factores bioqumicos, experiencias traumticas tempranas
nuestras manos y slo nosotros podemos decidir cules sern nues- o relaciones sociales inusuales, todas son una posibilidad. Sin embar-
tras actitudes y conductas. go, la presencia de un estresante especialmente fuerte o un colapso
La pregunta del significado de la vida es muy relevante desde del sistema de soporte social de una persona pueden ser importan-
el punto de vista del existencialismo. El libro Mans Search for Mea- tes por igual en el que se produzca una conducta esquizofrnica.
ning, escrito en 1959 por Viktor Frankl (1905-1997), describe sus El enfoque comunitario intenta reducir la conducta desadap-
experiencias como prisionero de un campo de concentracin ale- tada con medidas preventivas, al intervenir en la vida de las per-
mn durante la Segunda Guerra Mundial y cmo esas experien- sonas antes de que ocurran las catstrofes. Esas medidas incluyen
cias estimularon su enfoque existencial de la psicoterapia (ver el re- una variedad de programas especiales: sistema de plticas o apoyo
cuadro 2-1). En su libro, Frankl argumenta que la conducta es mutuo para las personas que recin se separaron, divorciaron o que-
guiada por los significados, valores y propsitos que caracterizan la daron viudas; proyectos escolares de enriquecimiento para nios de
vida de una persona. l crea que la vida, a fin de cuentas, signifi- hogares con pocos ingresos o padres solteros; planes escolares com-
ca asumir responsabilidades para encontrar las respuestas correctas binados con instalaciones de guardera para los padres solteros ado-
a sus problemas y completar las actividades que constantemente lescentes; centros de cuidado de da para los ancianos que no pue-
se establecen para cada individuo. Frankl utiliz el trmino logote- den ser autosuficientes. En la psicologa comunitaria est implcita
rapia (del trmino griego logos, que quiere decir significado) para la creencia de que los efectos de la desorganizacin social (como los
describir su enfoque humanstico-existencial del tratamiento. barrios pobres, las malas escuelas y las tasas de desempleo elevadas)
La perspectiva humanista-existencial es ms una posicin fi- son causas importantes de muchos problemas personales. Por esta
losfica que una teora cientfica formal. Sin embargo, considera razn, los profesionales en salud mental con una orientacin ha-
aspectos cruciales de la existencia humana. Los autores humans- cia la comunidad tienden a involucrarse en los esfuerzos por cam-
tico-existenciales creen que la psicologa cientfica pierde la mar- biar la sociedad al buscar la aprobacin de las legislaciones y al
ca, s hace hincapi en la conducta observable e ignora la vida in- participar de manera activa en los asuntos de la comunidad (Rap-
terior de individuo, en especial las motivaciones y los tipos de paport & Seidman, 2000; Revenson y cols., 2002).
personalidad (Cain & Seeman, 2002; Schneider, 2001). La citan Los psiclogos comunitarios estudian el ambiente social y los
como estudios de evidencia de soporte al mostrar un enlace entre factores que se relacionan con ste, tal como el nivel socioecon-
ver el significado de su propia vida (por ejemplo, por medio de mico. Cuando se trazan en un mapa los lugares donde viven las
creencias religiosas) y la buena salud (Koenig & Cohen, 2002). personas con incapacidades sociales y psicolgicas, se puede de-
mostrar que la frecuencia de esos problemas es mucho ms eleva-
Perspectiva da en ciertas reas que en otras. Las teoras de la causacin social
argumentan que las escuelas pobres, el crimen, la vivienda inade-
cultural-comunitaria cuada y el prejuicio que con frecuencia se encuentra entre los ve-
La mayora de las personas considera que las enfermedades menta- cinos con bajos ingresos pueden aumentar el estrs que experimen-
les son un problema de salud personal o un defecto de carcter. Por tan las personas que ya son vulnerables. La teora de la seleccin
el contrario, desde la perspectiva comunitaria, la conducta desa- social, por otra parte, afirma que los grupos con nivel socioecon-
daptada es resultado de la incapacidad para manejar el estrs en mico ms bajo muestran mayor incidencia de conductas inadapta-
forma eficaz. No se considera una enfermedad o problema que exis- das, porque las personas que no funcionan bien tienden a experi-
te slo dentro del individuo; en vez de ello, se considera, al menos mentar un movimiento descendente en la sociedad.
CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 77

RESILIENCIA Y VULNERABILIDAD CUADRO 21

Sobrevivir a un campo de concentracin

V iktor Frankl, psiquiatra viens, sufri


los horrores de dos campos de con-
centracin nazis durante la Segunda Gue-
rra Mundial. Era conocido por sus capto-
res como el prisionero 119 104. Pas la
mayor parte de su vida trabajando de ma-
nera ardua durante muchas horas al da
con el grupo de construccin de vas de
ferrocarril y muchas veces lo maltrataban
de diferentes maneras, lo cual inclua pa-
lizas y abuso verbal. Otros miembros de su
familia tambin fueron enviados a los
campos de concentracin, pero durante
su encarcelamiento no supo dnde los te-
nan y qu haba pasado con ellos.
Frankl sobrevivi a pesar del maltrato,
terribles condiciones de vida y falta de ali-
mentacin adecuada, aunque la mayora
de los prisioneros en los campos Ausch- Figura 2-21 Viktor Frankl
witz y Dachau, donde lo encerraron, mu- FUENTE: Katharina Vesely/Viktor Frankl Institute. Viena, 1994.
rieron durante su encarcelamiento debido
al maltrato, desnutricin o enfermedad.
Cules fueron las resiliencias que hicie- posa a recuperarse de su experiencia. A campos de concentracin, los prisioneros
ron que sobreviviera a esta dura experien- pesar de que las noticias de la posguerra tenan elecciones morales que realizar so-
cia que caus la muerte de muchos ms? sobre su muerte debieron haber sido un bre si someterse internamente a aquellos
Despus de su liberacin de los cam- golpe apabullante, Frankl se concentr en en el poder que amenazaban con robarles
pos al terminar la guerra, Frankl se ente- entender su experiencia y escribirla en es- su vida interna y su libertad. Concluy
r que su esposa, as como la mayora de pera de poder ayudar a otros. que los prisioneros que se enfocaban en
los miembros de su familia, haba muerto El libro Mans Search for Meaning, es- los significados y actividades positivas so-
en los campos de exterminio. De esta ma- crito en 1959, describe cmo era la vida brevivan. Esto ocurra con frecuencia
nera tuvo que lidiar con el duelo y los en Dachau y en Auschwitz, y presenta con dentro del contexto de ayudar a los dems
efectos de su propia experiencia. Por su un lenguaje entendible su teora clnica
y descubrir que ellos tenan el libre albe-
entrenamiento como psiquiatra, su mto- basada en el significado crtico de la bs-
do de afrontar sus propias experiencias y la dro y fortaleza para soportarlo. Los aspec-
queda por el significado de la vida de ca-
prdida de su esposa se enfoc no en lo da persona. En el libro proporciona tanto tos de la vida (libertad de por lo menos
que experiment sino en las posibles ra- la descripcin de su experiencia personal hacer ciertas elecciones, la importancia
zones del hecho que haba sobrevivido a como un ejemplo del papel que juega el de una relacin cercana y el deseo de ayu-
las circunstancias que enfrent en las pri- significado personal de la vida. Frankl li- dar a los dems) eran parte de su teora de
siones de los campos en vez de perder la di con su situacin en la prisin al man- por qu la vida continuaba siendo signifi-
esperanza. Concluy que un factor impor- tener en su mente en primer plano que l cativa aun ante esos inimaginables horro-
tante para estimular su deseo de vivir era todava tena libertad, aunque dentro de res. Esto enfatiza el significado de un asunto
el pensamiento de que tena que estar vi- lmites drsticos, de escoger cmo vivira muy importante en la perspectiva existen-
vo al final de la guerra para ayudar a su es- su vida. l observ cmo cada da en los cial que l ayud a desarrollar.

Las personas que creen en la perspectiva comunitaria es ms pectiva comunitaria ven la necesidad de desarrollar programas es-
probable que apoyen la teora de las causas sociales. Sealan que, peciales dirigidos a contrarrestar los aspectos indeseables de la
en tanto que la seleccin social puede ser un factor, la teora no ex- vida urbana como la pobreza y la sobrepoblacin. Esos programas
plica las situaciones que producen estrs y que enfrentan las per- mejoraran la vida de la comunidad en general, as como la de aque-
sonas con bajos ingresos, las cuales pueden agravar los trastornos llas personas que sufren problemas psicolgicos especficos (Rep-
existentes. Es probable que esas personas tengan menos poder pa- pucci y cols., 1999).
ra controlar su entorno, as como menos recursos para manejar el
estrs. Por varias razones, que incluyen la dificultad para realizar una
investigacin controlada en los escenarios de la comunidad, no se
Roles sociales y etiquetamiento
puede tomar en cuenta slo la teora de la seleccin social ni la Todos los individuos pertenecen a grupos sociales. Estos grupos
teora de las causas sociales. Una u otra se puede aplicar a ciertos moldean la conducta de las personas pues proporcionan refuerzos,
tipos de trastornos. En cualquier caso, los psiclogos con una pers- castigos y modelos distintivos que son parte de la vida de un am-
78 CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada

biente cultural particular. Los miembros de un grupo cultural o so- res es ms marcada en los nios que en las nias (Cummings &
cial comparten un conjunto de significados o smbolos, experimentan Davis, 1994).
un sentimiento de unidad y participan en un sistema de compro- La perspectiva comunitaria ha tenido influencia en la produc-
misos mutuos. El grupo o grupos a los cuales pertenece una persona cin de nuevos enfoques para entender la conducta desadaptada y,
ejercen una influencia en casi todos los aspectos de su vida. en el alcance de segmentos de la poblacin cuyas necesidades psi-
Los roles sociales son funciones particulares que una persona colgicas se han ignorado hasta ahora. Ha sido eficaz tanto para
tiene como miembro de un grupo social. Algunos tericos sostie- cambiar la perspectiva del pensamiento acadmico como para al-
nen que siempre tratamos de proyectar una imagen y que, en rea- terar la poltica social. Por su importancia, ha dado lugar a pregun-
lidad, no tenemos un verdadero yo. Irving Goffman (1959) se ad- tas para futuras investigaciones, cuyas respuestas van a contribuir
hiere a esta posicin y argumenta que en todos nuestros encuentros a nuestra comprensin tanto de las causas sociales de la conducta
con otras personas adoptamos roles particulares. Cada rol est desadaptada como de las formas en que el ambiente social puede
acompaado por un guin que incluye distintas acciones y seales. mejorar la vida de nios y adultos. Entre estas preguntas encon-
En efecto, variamos nuestras conductas de manera continua con- tramos: El estrs influye en la vida personal y en la comunidad, co-
forme lo requiere la situacin. Este punto de vista implica que no mo una posibilidad de que ocurra la conducta desadaptada? La
existe una personalidad fija. comunidad puede ofrecer un apoyo social que prevenga la conduc-
Menos extrema y ms aceptada que sta es la posicin com- ta desadaptada o limite sus efectos indeseables? Cmo pueden
puesta: existe una personalidad bsica encubierta por la represen- las comunidades cubrir mejor las necesidades de los grupos espe-
tacin de roles en distintas situaciones. Las investigaciones de- ciales como los de personas con enfermedades mentales crnicas y
muestran que varios factores ejercen influencia sobre los roles que de quienes no tienen hogar?
las personas representan en las relaciones sociales. Con frecuencia,
estos factores son importantes porque sirven para etiquetar a un
individuo en forma particular. El etiquetamiento ocurre siempre
que las personas son categorizadas con alguna base, ya sea, o no, que
El enfoque interaccional
esta base sea relevante o justa. Las etiquetas pueden ser destructi- Hemos revisado seis perspectivas que varan en gran medida sobre
vas porque atraen la atencin hacia un aspecto de la persona, mien- las causas y el tratamiento de la conducta desadaptada. Quiz se
tras ignoran otros que la hacen nica. (Le gustara que lo etique- pregunte cmo se relacionan estas perspectivas con el resto del li-
taran de desordenado slo porque no le gusta guardar sus zapatos bro. A cul se le da mayor importancia? Se deben conocer todas
por la noche?) Algunas etiquetas como buen estudiante o ami- las tendencias personales y la forma en que los diversos puntos de
go fiel son deseables, pero muchas otras pueden tener connotacio- vista afectarn lo que se aprenda en esta obra. Estas perspectivas
nes sociales negativas. Por ejemplo, el rol del paciente mental se tericas deben ser consideradas como elementos que de manera
considera socialmente inaceptable y la etiqueta de enfermo men- individual o combinada ayuden a explicar cmo la conducta desa-
tal con frecuencia causa un dao permanente. El dao adquiere daptada se origin y cmo debe tratarse de manera eficaz. Se inten-
muchas formas, que incluyen la discriminacin por parte de los de- ta emplear las contribuciones ms valiosas de cada punto de vista
ms y sentimientos de inseguridad e inadecuacin. Las etiquetas de los diversos anlisis de la conducta anormal. La conducta anor-
negativas conducen a la estigmatizacin y vergenza. Todos sabe- mal puede ser el resultado de cualquiera o de todos los distintos
mos por qu est mal discriminar a las personas por su raza, religin, factores. Una perspectiva puede contribuir ms que otra en ciertas
cultura o apariencia. Las personas con enfermedades mentales es- condiciones; en otras, quiz sea ms til otro punto de vista. El en-
tn menos conscientes de que son discriminadas. A pesar de que foque de esta obra, que comparten muchos otros psiclogos, es in-
tal discriminacin no siempre es obvia, existe y lastima. Cuando las teraccional. Esto es, lo que se piensa sobre y cmo se comportan las
personas se sienten estigmatizadas se vuelven renuentes a buscar personas, depende, por lo general, de la interaccin de varios fac-
ayuda porque no quieren ser etiquetados como enfermos menta- tores. Estos factores se combinan para dar direccin a la vida de las
les o locos. personas. Por ejemplo, el estado de salud, preocupaciones sobre
las expectativas de los padres, dudas propias, experiencias pasadas,
valores actuales y los antecedentes culturales interactan para in-
Contribuciones de la perspectiva fluir en el enfoque sobre el prximo examen final. Se puede pen-
sar que se est perfectamente sano, que se han tenido experiencias
comunitaria gratificantes al presentar exmenes en el pasado y no sentir fuer-
Lo que sabemos en la actualidad sugiere que los factores culturales, tes presiones culturales para lograr cierto nivel de rendimiento en
sociales y econmicos juegan papeles importantes en las expresio- exmenes; pero si se siente mucha presin por parte de los padres
nes emocionales y la conducta desadaptada. Por ejemplo, los nive- para obtener calificaciones perfectas, surgen muchas dudas y se car-
les de afliccin y depresin de los nios se incrementan en gran ga con la responsabilidad ante la sociedad de ser extremadamente
medida cuando viven en un ambiente en la cual los adultos expre- exitosos, se anticipa y se toma el examen como una experiencia
san altos niveles de enojo y se comportan de manera agresiva. Exis- desagradable. Sera ms desagradable si adems se padeciera un res-
te alguna evidencia de que esta respuesta a las discordias familia- friado.
CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 79

Los factores que destacan las seis perspectivas tericas pue- desilusin de la que por un tiempo largo o corto parece que no hay
den considerarse como una contribucin a nuestra vulnerabilidad escape alguno. La recuperacin de esta crisis depende de que la si-
y resiliencia. Se puede ser vulnerable a un bajo rendimiento por- tuacin cambie o que se modifiquen las cogniciones de la persona
que las preocupaciones y las de los padres estn relacionadas con sobre la situacin.
las consecuencias de no ser exitoso. Al mismo tiempo, ser inteli- Cada uno de nosotros tiene expectativas y objetivos que orien-
gente, ingenioso y trabajador ayuda a resistir el estrs acadmico. tan nuestros pensamientos. Un filatelista quiz tenga distintos
La forma en que una situacin influye sobre una conducta depen- pensamientos cuando se dirige hacia la oficina de correos que una per-
de de una combinacin particular de vulnerabilidad y resiliencia y sona que no lo es. Nuestros pensamientos sirven como mediadores:
las condiciones que se enfrentan. Estas condiciones, junto con las ofrecen lazos entre las entradas de informacin y las salidas conduc-
caractersticas personales pueden considerarse como interaccin o tuales, al igual que un intermediario en el mundo de los negocios
combinacin para producir un producto especial, la conducta in- es el lazo entre el fabricante y el vendedor de menudeo. Diversas
dividual. Se puede entender de esta manera por qu ocurre la con- teoras sobre la conducta anormal tratan del proceso mediador, pe-
ducta desadaptada en algunas personas y en otras no. ro hay diferentes opiniones sobre cul de stos es el ms importan-
Adems de tener una influencia sobre la conducta final, los te. Las distintas perspectivas tericas reflejan estas diferencias al
factores personales y ambientales tambin pueden ejercer una in- centrar la atencin en mediadores tan distintos como los procesos
fluencia entre s. Por ejemplo, alguien que es agresivo y siempre qumicos en el cuerpo, los impulsos y emociones, los estilos de pen-
participa en rias es probable que aleje a las personas y, por tanto, samiento, los valores y necesidades o el medio social.
reduzca el apoyo social que necesita. Al mismo tiempo, alguien La forma en que estos mediadores interactan es una impor-
que experimenta una sucesin de eventos estresantes de la vida se tante pregunta que no ha recibido una respuesta integral. En el pa-
puede llegar a sentir desalentado y pesimista sobre un resultado sado, algunos autores crean en el proceso esencial de influencia de
positivo. direccin nica en el que la conducta era percibida como un pro-
Este enfoque interaccional no slo proporciona un marco ge- ducto de eventos corporales. Mientras este tipo de influencia pue-
neral para pensar sobre la conducta desadaptada, sino que adems de ser muy importante, un enfoque que reconoce la posibilidad de
permite especificar los factores que son especialmente pertinentes mltiples caminos es ms probable que proporcione un entendi-
para generar los trastornos particulares. Por ejemplo, en tanto que miento ms comprensivo de las relaciones cuerpo-conducta. En la
en el pasado se consideraba que la esquizofrenia era provocada por actualidad existe evidencia de que los circuitos de sinapsis del ce-
la posesin demoniaca, ahora sabemos que ciertos factores perso- rebro pueden ser moldeados por la experiencia. Por ejemplo, el
nales y ambientales, as como condiciones biolgicas especficas, ambiente de la infancia de un mono tiene dramticos efectos en su
juegan un papel en la incidencia de este grave trastorno. Los inves- nivel de serotonina, qumico que implementa la transmisin neu-
tigadores actuales estudian la posible importancia que tiene una ral a travs de la sinapsis y juega un papel en la depresin. Cree-
amplia variedad de estos factores en la esquizofrenia, incluyendo las mos que un enfoque integrativo de los problemas personales nece-
siguientes variables personales: sita estudiar los procesos mltiples que puedan estar involucrados
en la conducta desadaptada (ver el cuadro 2-2).
1. Una capacidad reducida para procesar la informacin en situa- Cada persona se enfrenta a diversas situaciones a diario, las
ciones que requieren de atencin a estmulos complejos. cuales ofrecen informacin (agradable, desagradable, atemorizan-
2. Hiperactividad del sistema nervioso autnomo ante estmulos te, tranquilizadora) que con frecuencia origina ciertas reacciones.
adversos en el ambiente. La informacin que est disponible ejerce influencia sobre las
3. Pocas habilidades sociales y de afrontamiento. diferentes formas de ver las cosas. Al mismo tiempo, las caracters-
ticas personales (capacidades y vulnerabilidades) ayudan a deter-
Tambin hay evidencia de que eventos estresantes de la vida y una minar cmo se manejan las situaciones que se deben responder.
red social que no apoya, contribuyen a la incidencia y recurrencia Como psiclogos y autores, es interesante conocer aquello que
de la esquizofrenia y otros tipos de trastornos mentales. La in- hace que un individuo sea vulnerable a situaciones en particular,
vestigacin ha demostrado que combinaciones particulares de es- qu clase de estresores hacen que aparezca la conducta desadapta-
tas vulnerabilidades personales y desventajas ambientales, y no su da y cmo las personas pueden crear habilidades para el control
existencia autnoma, son las que presentan riesgos especiales pa- que les permitan manejar mejor lo que ocasiona el estrs y compen-
ra personas con tendencias hacia diversos tipos de conductas ina- sar sus vulnerabilidades.
daptadas. Despus de revisar las seis teoras tradicionales se puede decir
Otro ejemplo es la aplicacin del enfoque interaccional que que lo ms probable es que ms que adherirse a una teora de la
puede ser visto en el estudio de la depresin. Por ejemplo, hay evi- conducta desadaptada, es necesario considerar combinaciones de
dencia de que muchas personas no se deprimen debido a razones pu- ellas en un esfuerzo por identificar las causas de los problemas que
ramente mentales o ambientales. Un completo entendimiento de se originan en la vida de las personas. Se puede esperar que la unin
la depresin requiere informacin sobre el estado interno de la per- e integracin de estas combinaciones como causas complejas va-
sona y el estado de los lazos sociales y de la comunidad. La depre- ren de caso en caso. Este captulo empez con una descripcin de
sin puede ser vista como desesperacin ante una severa prdida o los sntomas corporales de Fred Price y algunas preguntas genera-
80 CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada

INVESTIGACIN DE PRIMER PLANO

Aspectos interaccionales en la investigacin de la conducta desadaptada

L as interacciones entre los factores (ele-


mentos) que contribuyen a generar la
conducta desadaptada muchas veces propor-
cionan la base para los estudios de investi-
gacin en la psicologa anormal. Una inves-
tigacin puede tratar con uno o ms factores
relevantes. En ocasiones, despus de que se
concluy la investigacin, los factores po-
tenciales adicionales tambin parecen jugar
un papel importante. Cuando esto sucede,
la investigacin original puede realizarse una
vez ms incorporando los factores adiciona-
les. Veamos dos ejemplos de investigacin
que muestran interacciones entre elementos
y su interaccin potencial con los elemen-
tos que no fueron incluidos en la investiga-
cin original pero que pueden ser perti-
nentes.
(a)
Fast Track
Un ejemplo de la perspectiva comunitaria
en accin es el ensayo preventivo Fast Track
(Grupo de investigacin para la prevencin
de problemas de conducta, 1998, 2002). Es-
ta intervencin de diversos componentes en
varios lugares tiene muchos atributos de los
ensayos clnicos que se describieron en el ca-
pitulo 1, excepto en su enfoque en la pre-
vencin (ms que en el tratamiento) de los
problemas de conducta de los nios. Es un
proyecto a largo plazo basado en el modelo
comprensivo del desarrollo infantil que inclu-
ye, adems de las actividades tradicionales
del saln de clases, habilidades sociales, en-
seanza acadmica, capacitacin para padres
y visitas domiciliarias para mejorar las apti-
tudes y reducir los problemas de conducta. (b)
Los nios incluidos en el programa Fast
Track viven en comunidades con niveles de Figura 2-22 Fast Track hace hincapi en la intervencin de varios componentes
crimen y pobreza indeseables. Las escuelas dirigidos a la prevencin de problemas de conducta. Estas fotografas muestran
de esas reas fueron divididas en grupos ex- escenas similares a las de las intervenciones Fast Track. La primera, (a), se enfoca en
actividades de cooperacin en el saln de clases; la segunda, (b), en ayudar a los
perimentales de comparacin y control.
padres y nios a comunicarse de manera positiva.
Cuando se compararon estos grupos al final
del primer ao de primaria, el grupo experi-
mental era superior al de control en lo que se nejar problemas sociales. Adems, tuvieron del grupo experimental mejoraron su con-
refiere a las habilidades de los estudiantes pa- mejores relaciones con otros nios y tenan ducta, por ejemplo, al sentir menos necesi-
ra atender los sentimientos de los dems, ser menos probabilidades de mostrar conductas dad de aplicar castigos fsicos.
eficaces al afrontar emociones fuertes y ma- disruptivas agresivas. Los padres de los nios

les sobre las posibles causas. Concluye mencionando los factores ha- Perspectiva conductista: fortalecer sus habilidades conductua-
cia los cuales cada teora dirigira la atencin para ayudar a formar les (por ejemplo, mejorar su habilidad para negociar en las dispu-
conceptos de este caso en particular. tas con su esposa) le ayudarn a afrontar las situaciones tanto
Perspectiva biolgica: la herencia de Fred puede ser un deter- en la casa como en el trabajo.
minante importante de sus padecimientos somticos. Perspectiva cognitiva: Fred puede tener expectativas irreales so-
Perspectiva psicodinmica: los conflictos de Fred con su espo- bre las responsabilidades que enfrenta tanto en la casa como
sa se combinan con los efectos de un trabajo estresante. en el trabajo.
CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 81

CUADRO 22

despus determinaron cules participantes


estaban todava vivos y cules haban muer-
to. De los participantes que fueron a los ser-
vicios religiosos por lo menos una vez a la
semana al principio del estudio, 22.9% haba
muerto durante los seis aos comparado con
el 37.4% de los que fueron menos asidua-
mente a los servicios religiosos.
Si las prcticas religiosas en realidad tie-
nen efecto en la salud, cmo ocurri esto?
Koenig y sus compaeros investigadores en-
contraron que los que iban frecuentemente
a los servicios religiosos tenan redes socia-
les ms grandes y percepciones ms fuertes de
estar apoyados socialmente que los que no
iban con tanta frecuencia. Debido a que los
que iban con ms frecuencia tenan ms con-
Figura 2-23 La asistencia frecuente a servicios religiosos parece estar tacto con otros, ms personas se cercioraban
asociado con una mejor salud y una vida ms larga. de su estado de salud y les ayudaban a reci-
bir atencin mdica cuando lo necesitaban.
Adems de la actividad social de los que iban
a servicios religiosos, las personas creyentes
probablemente vean ms significado en su
Los resultados disponibles hasta el mo- Prolonga la vida vida que los que no iban con tanta frecuen-
mento sugieren que los cambios en el nio, ser religioso? cia. De esta manera, factores existenciales
la familia y la escuela basados en factores de
En otras partes de este libro se expondr lo pueden ser pertinentes en relacin con la su-
riesgo pueden lograrse con una intervencin
que se sabe sobre el papel que juegan los fac- pervivencia. Otro factor que puede influir,
comunitaria multifactica. El ensayo de pre-
tores psicolgicos en las enfermedades fsi- es que los que iban con mayor frecuencia po-
vencin Fast Track es complejo debido a que cas. Hay una creciente razn para creer que dan fomentar actitudes de conformidad y
toma en consideracin los papeles de las ex- la relacin mente-cuerpo con frecuencia es
periencias de aprendizaje, cogniciones y el cuidado por el cuerpo as como apego a las
una calle de doble va, con procesos corpo- sugerencias de sus mdicos y las recetas que
ambiente comunitario. Otro factor que tam- rales que influyen sobre el funcionamiento
bin puede ser valioso y que se debe estudiar stos expedan. Uno de los resultados intere-
psicolgico en ciertos tipos de situaciones y santes del estudio fue una relacin inversa
es el temperamento del nio. El tempera- procesos psicolgicos que afectan el funcio-
mento se refiere a los aspectos biolgicos de entre la asistencia religiosa y los grados de
namiento corporal en otros. Un estudio lon- ansiedad, depresin y estrs. Una fuerte fe re-
la personalidad presente en los primeros aos gitudinal sobre la relevancia de los intereses
de la vida. Los nios que tienen un tempe- ligiosa fortalecida por una participacin ac-
religiosos y actividades de sobrevivencia en
ramento tmido y reservado podrn necesitar tiva en los actos de las diferentes iglesias pue-
adultos mayores ha proporcionado cierto
ayuda en ser ms asertivos en ciertas situa- de ayudar a las personas a afrontar mejor
fundamento para pensar sobre esta relacin
ciones, mientras que nios activo-agresivos (Koenig y cols., 1999). Investigaciones ante- estresantes tales como los futuros problemas
necesitarn de ayuda para controlar sus im- riores haban producido por lo general resul- de salud. Son an intrigantes los resultados del
pulsos. La conciencia del potencial que jue- tados mixtos o conflictivos. Debido a que el estudio, por lo cual se necesita mayor infor-
ga el papel del temperamento no disminuye tamao de las muestras y las caractersticas macin sobre las interrelaciones entre las va-
el significado del ambicioso proyecto Fast de los grupos comparados muchas veces va- riables de la actividad social, fuerza de creen-
Track. Ms bien, muestra la forma en que los riaban demasiado, Koenig y sus colegas deci- cias religiosas, tipo de comunidad en la que
estudios de investigacin remiten no slo a dieron estudiar a un grupo grande (N=53 la persona vive (por ejemplo, pueblos rura-
las conclusiones sobre los efectos ejercidos 968) de adultos entre 64 y 101 aos de edad les o ciudades urbanas) y los factores biol-
por las variables sino que en muchas ocasio- que vivan en comunidades del norte de Ca- gicos. Estos elementos pueden combinarse
nes, los estudios van ms all de lo que se rolina. Evaluaron la asistencia a servicios re- para afectar la longevidad de maneras com-
conoce hasta el momento. ligiosos al principio del estudio y seis aos plejas (Koenig & Cohen, 2002).

Perspectiva humanista-existencial: Fred necesita pensar ms A medida que los investigadores exploran las interacciones entre
sobre lo que quiere lograr en su vida y cmo planea vivirla. los mltiples factores en la vida de las personas, creemos que este
Perspectiva cultural-comunitaria: Lo ms probable es, que enfoque interaccional contemporneo puede producir una sptima
una escuela secundaria urbana grande genere un sistema social teora, ms integral y global de la conducta desadaptada.
complejo que justifique al subdirector de mostrarse retador, en
especial alguien como Fred, que siente que debe resolver todos
los problemas que requieren de su atencin.
82 CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada

El mensaje con el que


nos quedamos
Se podrn haber dado cuenta de que las seis perspectivas teri-
cas tratan con varios diferentes aspectos de la vida. Los enfoques
biolgicos, conductuales y cognitivos se han prestado para la ex-
perimentacin controlada, por ejemplo, miles de estudios de con-
dicionamiento clsico y operante. Por otro lado, el enfoque huma-
nista-existencial ha dado origen a muchas teoras y conjeturas pero
muy pocos estudios relativamente bien controlados. Tal vez esto sea
cierto debido a que conceptos tales como el significado de la vida
son menos susceptibles de ser bien definidos, como lo son los con-
ceptos de la respuesta condicionada. Si esto es correcto, teorizar
sobre la psicologa anormal est limitado a las ideas bien definidas
como la respuesta condicionada? Si es as, qu conclusiones pue-
den obtenerse de los acontecimientos sobre la importancia del sig-
nificado de la vida como las que nos proporcion Viktor Frankl? De
algn modo, las teoras necesitan considerar tanto la facilidad con
la que se pueden definir los conceptos y usarlos en la investigacin Santo dios! Me recuerdas mucho a tu padre cuando estuvo en prisin
y grupos de ideas que tratan con temas importantes como el papel
del significado de la vida que es ms difcil de identificar con exac- Figura 2-24 Podra esta madre preguntarse por qu tanto su hijo, como el
titud. Debido a que las teoras difieren tanto en el contenido co- padre su hijo acabaron en la crcel. Esto es similar al resultado atribuible a la
herencia o ambiente o alguna combinacin de estos factores. La dificultad para
mo en el enfoque, no es tan fcil compararlas. responder esta pregunta se sugiere en el reciente estudio de nios con conducta
El anlisis del rabino sobre las dificultades de la pareja men- antisocial que fueron maltratados por uno o ambos padres (Caspi y cols., 2002).
cionada con anterioridad en el captulo, probablemente le dio al No todos los nios maltratados cometen crmenes. Una cierta composicin de
genes se encontr con ms frecuencia en aquellos que mostraban conducta
punto, y es aplicable a las seis teoras de la conducta desadaptada antisocial que en otros nios estudiados por los investigadores. Genotipos
que en el captulo se revisa. En la mayora de los casos, los proble- particulares pueden hacer que los individuos sean ms sensibles a ciertos tipos
mas de una persona para ajustarse a la vida provienen de ms de una de experiencias.
razn. La caricatura de la figura 2-24 muestra el reto de decidir qu FUENTE: The New Yorker Collection 2002 Henry Martin from cartoonbank.com. All rights
reserved.
ha causado un tipo particular de conducta. Ocasionalmente una
teora por s sola puede ser capaz de justificar una anormalidad con-
ductual y explicar cmo tratarla, lo mismo no sucede con los pro-
blemas de la vida que involucran ms elementos. sadaptada. En varios captulos de este libro damos ejemplos de
Mientras cada una de las teoras que hemos revisado presen- esfuerzos recientes en la ruta de la integracin; por ejemplo, el
ta valiosos aportaciones sobre las causas y son una gua para el de- trabajo de la interaccin gen-ambiente y los estudios en el que
sarrollo de tratamiento, creemos que mayor reto para el futuro es pacientes deprimidos son tratados con terapia cognitiva y medica-
la integracin terica. Cmo interactan los elementos de la vida mentos y su progreso comparado con pacientes que tienen proble-
psicolgica para producir inadaptacin? Cmo pueden los enfo- mas similares pero que son tratados slo con alguno y no ambos
ques teraputicos integrarse para maximizar la calidad de la vida de de estos tratamientos. (Vamos a ver que los tratamientos combina-
una persona? Creemos que al responder estas preguntas debemos dos ayudan ms a los pacientes que uno solo). Necesitamos teo-
tener un lugar importante en la agenda para los tericos, investi- ras y tratamientos que hagan justicia a la complejidad de la vida
gadores y clnicos que trabajan en el problema de la conducta de- humana.

R esumen del captulo


El papel de la teora en la psicologa anormal taria. Cada una de ellas contribuye de alguna forma a la comprensin
de la conducta desadaptada, vulnerabilidades personales y resiliencia
Las teoras tienen un papel importante como guas de la investigacin al afrontar situaciones.
sobre las causas de las desadaptaciones de la conducta y las enferme-
dades fsicas. Las seis perspectivas tericas que en la actualidad tienen
Perspectiva biolgica
una influencia son: 1) la perspectiva biolgica, 2) la perspectiva psico-
dinmica, 3) la perspectiva conductista, 4) la perspectiva cognitiva, La perspectiva biolgica considera las perturbaciones orgnicas como la
5) la perspectiva humanista-existencial y 6) la perspectiva comuni- causa de la conducta trastornada. Estas perturbaciones se pueden de-
CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 83

ber a un defecto gentico, a una lesin o infeccin antes o despus del el uso de la hipnosis. Los dos supuestos bsicos de las teoras de Freud
nacimiento o a una disfuncin fisiolgica ms o menos temporal pro- sobre la personalidad son el determinismo psquico y la dimensin
vocada por alguna condicin que se presenta en un momento deter- consciente-inconsciente. Esta ltima incluye tres niveles de concien-
minado. cia: el consciente, el preconsciente y el inconsciente. La teora de
Freud otorga gran importancia a los primeros cinco aos de vida. Crea
Factores genticos Los genes, los elementos de la herencia hu- que durante este periodo, la libido, o los impulsos humanos bsicos, se
mana, se transmiten de padres a hijos en forma de cido desoxirribo- centran en una serie de zonas ergenas o fuentes de placer especficas.
nucleico. El DNA se encuentra en los cromosomas, que se presentan Su teora dividi el mundo mental en tres estructuras: el ello, el yo y
por pares en todas las clulas del cuerpo. Investigaciones recientes han el superyo. Freud tambin dio mucha importancia al concepto de la
identificado muchos genes que contribuyen a generar una variedad de ansiedad y al uso de los mecanismos de defensa para controlar la an-
trastornos. La gentica de la conducta hace hincapi en la interac- siedad. Crea que el ms importante de los mecanismos de defensa era
cin de la herencia y el ambiente. La investigacin sobre gentica de la represin.
la conducta se realiza ya sea por medio del estudio de los anteceden-
tes familiares o mediante el estudio de gemelos. Si un gen en particu- Enfoques recientes del psicoanlisis Muchos tericos
lar est presente, penetracin se refiere al grado en el que se manifies- modernos han modificado la teora psicoanaltica. Jung destac que,
ta. Heredabilidad se refiere al grado en el que una caracterstica en adems del efecto de los primeros eventos en la vida de una persona,
particular es afectada por las influencias genticas. la herencia de un inconsciente colectivo es una importante influencia
sobre la conducta. Erikson desarroll una teora en la cual describe
Sistema nervioso y el cerebro Las dos divisiones principa-
una serie de etapas psicosociales del desarrollo durante todo el ciclo
les del sistema nervioso son el sistema nervioso central (SNC), las
de vida y ms adelante desarroll el enfoque de la psicologa del yo.
clulas nerviosas del cerebro y la mdula espinal, y el sistema nervio-
Psicoanalistas como Klein desarrollaron la teora de las relaciones ob-
so perifrico (SNP), las neuronas que conectan el SNC con las gln-
dulas, los msculos y los receptores sensoriales. Las investigaciones jetales. Kohut elabor una teora de la psicologa del yo.
han demostrado que el desarrollo del cerebro es maleable y que en oca-
Evaluacin de la teora psicoanaltica El psicoanlisis es
siones depende de la estimulacin ambiental.
tanto un marco terico como un mtodo teraputico. Su evaluacin
Los endocrinos El sistema endocrino est compuesto por varias completa ser posible slo cuando su eficacia teraputica pueda ser
glndulas, entre ellas la pituitaria, tiroidal, adrenal y gonadal (sexual). evaluada objetivamente y sus conceptos explorados utilizando mto-
Estas glndulas son de secrecin interna, lo que significa que descar- dos cientficos (por ejemplo, el experimento).
gan hormonas directamente en el flujo sanguneo. El sistema endocri-
no juega un papel importante en las reacciones ante el estrs. Perspectiva conductista
La revolucin de las neurociencias La neurociencia es un El conductismo centra su atencin en la conducta como una respues-
nuevo campo interdisciplinario que trata de explicar la relacin entre ta a los estmulos del ambiente.
pensamiento, sentimiento y conducta y estructura y funcin del cere-
bro. El uso de nuevas tcnicas para estudiar los sucesos a nivel molecu- Condicionamiento clsico Segn el condicionamiento cl-
lar en la sinapsis, as como las tcnicas de rastreo que hacen posible sico, la respuesta que se presenta en forma automtica ante un estmu-
el estudio del cerebro vivo contribuye a entender las relaciones entre el lo se transfiere a un estmulo nuevo al parear los dos estmulos.
cerebro y la conducta. La diversidad de tcnicas de imagen del cere-
bro permite estudiar la anatoma y funcin del cerebro en individuos Condicionamiento operante Segn el condicionamiento
vivos. La neurofarmacologa se ocupa del desarrollo de nuevos medi- operante, la respuesta precede al refuerzo. Las conductas que reciben
camentos para combatir los trastornos que involucran problemas en la refuerzo o recompensa tienen una probabilidad creciente de ocurrir
qumica del cerebro y la transmisin neural. La psiconeuroinmunolo- nuevamente. Los refuerzos negativos hacen desaparecer lo desagrada-
ga es un rea de investigacin que se centra en los efectos de los even- ble despus de que la conducta ocurre. El castigo es la consecuencia ne-
tos psicolgicos y neurales sobre los procesos inmunolgicos. gativa de una conducta.

Integracin de los sistemas biolgicos y psicolgicos Teora del aprendizaje social Los tericos del aprendizaje so-
Una contribucin importante de la perspectiva biolgica es la terapia cial no creen que el refuerzo directo sea siempre necesario para el apren-
con frmacos. Numerosos frmacos se utilizan para tratar la conducta dizaje. Hacen hincapi en el uso del modelamiento, o aprendizaje por
desadaptada. Sin embargo, es importante reconocer los mltiples de- observacin, como una manera para aprender gran parte de la conduc-
terminantes de la conducta anormal que incluyen las interacciones ta, en especial la social. La representacin de roles, o prctica de la
entre el ambiente fsico, los factores psicolgicos y el funcionamiento conducta modelada, es tambin una tcnica de aprendizaje importan-
biolgico. te. Bandura est especialmente interesado en la autorregulacin a tra-
vs del uso de refuerzo interno ms que externo. Los tericos socio-
Perspectiva psicodinmica cognitivos creen que el ambiente influye sobre la conducta de manera
indirecta mediante el proceso de pensamiento del individuo.
La perspectiva psicodinmica se basa en la idea de que los pensamien-
tos y emociones son causas importantes de la conducta.
Perspectiva cognitiva
Freud y el psicoanlisis Freud desarroll el psicoanlisis, m- La perspectiva cognitiva centra la atencin en la forma en que las per-
todo mediante el cual el paciente recupera los recuerdos olvidados sin sonas adquieren e interpretan la informacin y la emplean en la reso-
84 CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada

lucin de problemas. Cada persona desarrolla esquemas que contienen Perspectiva cultural-comunitaria
informacin sobre los distintos aspectos de su vida y ayudan a proce- La perspectiva cultural-comunitaria dirige su atencin hacia los pa-
sar la informacin y al desarrollo de estrategias. En el estudio de la peles que se juegan debido a factores propios de la comunidad (por
conducta desadaptada, los esquemas de s mismo son especialmente ejemplo, pobreza) y la diversidad cultural en la conducta desadaptada.
importantes. Los psiclogos comunitarios centran su atencin en la falla de los sis-
temas de apoyo social como la causa de las desadaptaciones. Destacan la
Conducta desadaptada y cognicin Los disturbios cogni-
intervencin preventiva, como los programas especiales en las escue-
tivos pueden causar tristeza y desajuste personal. Si nuestras ideas so-
las, y los programas para grupos especficos que son de alto riesgo por-
bre nosotros mismos y de lo que esperamos de nosotros mismos y de los
que necesitan ayuda para resolver los problemas de la vida.
dems son irreales, es posible que vivamos nuestras vidas de tal manera
que los resultados indeseables no se puedan evitar. Para Beck, la con- Roles sociales y etiquetamiento Los roles sociales se defi-
ducta desadaptada es resultado de las cogniciones disfuncionales, es- nen por el grupo de la persona y las funciones de sta en el mismo. Ca-
quemas bastante idiosincrsicos que no son congruentes con la realidad. da rol tiene un guin que determina la forma en que se espera que la
persona acte en distintas situaciones. El etiquetamiento es el resul-
Terapias cognitivas Beck centra su atencin en ayudar a los
tado de categorizar a las personas sobre ciertas bases, como el grupo
pacientes a reemplazar los pensamientos inadaptados con tcnicas de
social al que pertenecen, sin prestar atencin a sus caractersticas in-
afrontamiento ms eficaces. Su trabajo se enfoc inicialmente en la
dividuales.
depresin, pero ahora tambin incluye problemas con ansiedad como
sntomas importantes. La terapia racional-emotiva, que desarroll Contribuciones de la perspectiva comunitaria Los fac-
Ellis, se basa en la idea de que la conducta es ms una funcin de los tores sociales, econmicos y culturales juegan roles en la expresin
sistemas de creencia que de las condiciones reales. El papel del tera- emocional y la conducta desadaptada. La psicologa comunitaria ha
peuta es explicar, demostrar y ayudar al paciente a practicar formas influido, pues se ocupa de las personas cuyas necesidades han sido ig-
ms productivas de pensamiento. noradas por otras perspectivas que se enfocan ms en tratar a la per-
sona, que en cambiar el ambiente. Cmo proveer de la mejor manera
Perspectiva humanista-existencial de apoyar en un ambiente comunitario sigue siendo la pregunta que ne-
cesita mayor investigacin.
El punto de vista humanista La perspectiva humanista su-
pone que en todas las personas existe una fuerza activa hacia la au-
Un enfoque interaccional
torrealizacin. Rogers hizo hincapi en la importancia de la autoima-
gen. Crea que el papel primordial del terapeuta era lograr la total Todas las perspectivas han contribuido para identificar las vulnerabi-
aceptacin del paciente como una persona valiosa. lidades personales y factores de resiliencia que se correlacionan con la
conducta desadaptada, su prevencin y tratamiento. En un enfoque
El punto de vista existencial Los existencialistas centran su interaccional una cuestin importante es cmo estos factores se com-
atencin en la necesidad de ayudar a las personas a establecer sus propios binan con experiencias de vida estresantes para producir diversos ti-
objetivos y despus a realizar elecciones constructivas para lograrlos. pos de conducta desadaptada.

C onceptos clave
cido desoxirribonucleico (DNA), p. 49 Corteza adrenal, p. 56 Estmulo incondicionado, p. 67
Agonista, p. 58 Corteza cerebral, p. 54 Estresores, p. 56
Ambiente que no se comparte, p. 51 Corticosteroides adrenales, p. 56 Etapa anal, p. 61
Anomalas cromosmicas, p. 48 Cromosomas, p. 48 Etapa flica, p. 61
Ansiedad, p. 62 Dendritas, p. 52 Etapa genital, p. 62
Antgenos, p. 58 Desensibilizacin sistemtica, p. 67 Etapa oral, p. 61
Aprendizaje explcito, p. 71 Determinismo, p. 67 Etapas psicosexuales, p. 61
Aprendizaje implcito, p. 71 Determinismo fsico, p. 60 Etapas psicosociales, p. 65
Aprendizaje social, p. 74 Dicigtico, p. 49 Etiquetamiento, p. 78
Asociacin libre, p. 63 Electroencefalograma (EEG), p. 54 Extincin, p. 67
Autoeficacia, p. 72 Ello, p. 62 Factor de liberacin de corticotrofina
Autorrealizacin, p. 75 Endorfinas, p. 55 (FLC), p. 56
Axn, p. 52 Enfoque interaccional, p. 78 Fijacin, p. 62
Cariotipo, p. 48 Escisin, p. 66 Genes, p. 48
Castigo, p. 68 Espectroscopia de resonancia magntica Gentica de la conducta, p. 49
Concordancia, p. 50 (ERM), p. 57 Gentica poblacional, p. 49
Condicionamiento clsico, p. 67 Esquema, p. 72 Genoma, p. 48
Condicionamiento operante, p. 67 Esquemas de s mismo, p. 72 Heredabilidad, p. 49
Consciente, p. 60 Estmulo condicionado, p. 67 Hipotlamo, p. 54
CAPTULO 2 Perspectivas tericas sobre la conducta desadaptada 85

Hormona adrenocorticotrfica (HALT), Perspectiva comunitaria, p. 76 Roles sociales, p. 78


p. 56 Perspectiva conductista, p. 67 Sinapsis, p. 52
Imgenes por resonancia magntica Perspectiva humanista-existencial, Sistema autnomo, p. 52
(IRM), p. 57 p. 75 Sistema endocrino, p. 55
Inconsciente, p. 60 Perspectiva psicodinmica, p. 59
Sistema lmbico, p. 54
Inconsciente colectivo, p. 65 Plasticidad neural, p. 55
Sistema nervioso central, p. 51
Libido, p. 61 Preconsciente, p. 60
Linfocitos, p. 58 Principio del placer, p. 62 Sistema nervioso perifrico, p. 51
Locus, p. 48 Programa de refuerzo, p. 69 Sistema somtico, p. 52
Mecanismos de defensa, p. 63 Psicologa comunitaria, p. 76 Superyo, p. 62
Mediadores, p. 79 Psicologa del yo, p. 66 Teora de la causacin social, p. 76
Modelamiento, pp. 68 y 70 Psiconeuroinmunologa, p. 58 Teora de seleccin social, p. 76
Monocigtico, p. 49 Refuerzo, p. 68 Teora sociocognitiva, p. 70
Neurociencia, p. 56 Refuerzo negativo, p. 68 Terapia cognitiva, p. 73
Neurofarmacologa, p. 58 Refuerzo positivo, p. 68 Terapia racional-emotiva, p. 74
Neurona, p. 51 Regresin, p. 62
Tomografa computarizada (TC), p. 57
Neurotransmisores, p. 52 Relaciones objetales, p. 66
Tomografa computarizada de emisin de
Penetracin, p. 49 Representacin de roles, p. 70
Pensamiento de proceso primario, p. 62 Represin, p. 63 fotn (TCEF), p. 57
Pensamiento de proceso secundario, p. 62 Respuesta condicionada, p. 67 Tomografa por emisin de positrones
Perspectiva biolgica, p. 59 Respuesta de evitacin o escape, p. 67 (TEP), p. 57
Perspectiva cognitiva, p. 72 Respuesta incondicionada, p. 67 Yo, p. 62

Un buen libro
Aunque han existido argumentos sobre la teora de Sigmund Freud y ra de los conceptos del psicoanlisis y los antecedentes sino delnea
la evidencia relevante de ella, el hecho concreto es que su teora re- las caractersticas clave de la vida de Freud y del tipo de persona que
volucion la forma en que el mundo piensa sobre la mente humana, su era. El libro, escrito 50 aos despus de la muerte de Freud, es balan-
crecimiento y desarrollo. Anthony Storr, en su pequeo libro de me- ceado y estimulante.
nos de 150 pginas, Freud, no slo examina en lenguaje simple la mayo-
3 La empresa teraputica:
opciones, tcnicas
y evaluacin

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Psicoterapia Investigacin de las terapias psicolgicas


Terapia psicodinmica y psicoanlisis Caractersticas comunes y nicas de las terapias
Terapias humanistas y existenciales Resultados teraputicos
Psicoterapia cognitiva Comparacin de las terapias
Psicoterapias breves Reconocimiento de la diversidad cultural y tnica
Qu tan eficaz es la psicoterapia?
Integracin de enfoques teraputicos
Enfoques cognitivo-conductuales con bases psicolgicas
Terapia conductual Terapias biolgicas
Terapia cognitivoconductual Terapia electroconvulsiva (TEC)
Qu tan eficaces son los enfoques Terapias con medicamentos
cognitivo-conductuales?
Qu tan eficaces son las terapias biolgicas?
Integracin y extensin de las
Hospitalizacin
terapias psicolgicas
Enfoques integradores del tratamiento El mensaje con el que nos quedamos
Enfoques de grupo
Resumen del captulo
Qu tan eficaces son los enfoques
grupales?
CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin 87

da a una guardera. Por lo general lo haca para poder


DE QU TRATA EL CAPTULO dedicarse de tiempo completo al beb y, tambin, para
La mayora de las terapias para enfrentar problemas cl- tener tiempo para recuperarse de las presiones que im-
nicos estn basadas en las teoras que se explicaron en pone ser madre.
el captulo anterior. Las terapias psicolgicas varan Kevin estuvo de acuerdo en regresar para una segun-
desde la psicoterapia a largo plazo hasta tcnicas mu- da sesin sin sus padres. Despus de que su madre lo dej
cho ms breves como los enfoques conductuales y cog- e ingres al consultorio de la psicloga, comenz inmedia-
nitivos. Adems, existen varios enfoques de terapia tamente a jugar con varios coches, animales de peluche,
grupal. Las terapias con medicamentos son utilizadas camiones y otras cosas que se encontraban en un jugue-
ampliamente, solas o en combinacin con terapias psi- tero grande. Habl poco a la terapeuta y comenz a
colgicas y se describen en el captulo junto con la te- jugar cada vez con mayor violencia. Sin embargo en su
rapia electroconvulsiva. El captulo hace hincapi en juego hubo momentos en los que mostr ternura y afecto
la importancia de una evaluacin objetiva de los efec- hacia algunos animales. Kevin asisti a dos sesiones sema-
tos de las terapias y la necesidad de considerar los nales, durante tres semanas y en su juego mostr violencia
criterios mediante los cuales se juzga la eficacia tera- frecuentemente. En una de las sesiones le pregunt a la
putica. psicloga por qu lo haban llevado a verla.
En este punto, la psicloga le dijo a Kevin que le gus-
tara reunirse con sus padres sin que l estuviera presente.
Como Kevin no puso objecin, la terapeuta organiz la
reunin. La psicloga estaba particularmente interesada
en comentar con sus padres el cambio que se haba ma-
nifestado en Kevin cuando pas de ser un nio sonriente

K
evin, un brillante y atractivo nio de seis aos se ne-
y feliz a un nio asustado e irritable. Tambin estaba inte-
gaba a ir a la escuela, pareca asustado la mayor resada en la hostilidad de Kevin hacia su hermana. Sus
parte del tiempo y demandaba que su madre se padres comentaron que probablemente estaba resentido
sentara con l en el saln de clases. En casa se mostraba porque su hermana interfiri en la atencin individual que
celoso y agresivo hacia su hermana menor y le daba mie- reciba de ellos. En el curso de la pltica, el padre recor-
do irse a dormir. Tena contacto ocasional con algunos ni- d que cuando su esposa tena ocho meses de embara-
os fuera de la escuela, pero no amigos de verdad. Sen- zo fueron de vacaciones a una pequea cabaa cerca
ta miedo ante cualquier situacin nueva, por ejemplo, ir de un lago que se encontraba a varias millas de su casa.
en el autobs a un lugar que no haba visitado antes. Pa- En algunas ocasiones, el padre llev a Kevin al lago y lo
reca sentirse especialmente atemorizado cuando iba con anim para que jugara en el agua. Al recordarlo, el padre
su padre. Se quejaba constantemente de que nadie lo de Kevin sinti que en ese momento haba sidodemasia-
quera y de que las otras personas estaban siempre tra- do duro. En varias veces, haba levantado a Kevin y lo
tando de que hiciera lo que ellos queran. Debido a sus haba colocado en la orilla del agua. En otras ocasiones
problemas de conducta y a su obvia infelicidad, sus pa- le haba enojado el hecho de que Kevin le tuviera tanto
dres decidieron llevarlo con una psicloga clnica infantil. miedo al agua. Cada vez que iban al lago, Kevin gritaba,
En la primera sesin, la psicloga se reuni con Kevin se alejaba del agua y se apartaba de su padre.
y sus padres para descubrir la forma en que cada uno de En las siguientes sesiones de terapia, el juego de Kevin
ellos vea el problema de Kevin, observar la forma en que se volvi an ms violento. Algunas veces la violencia se
interactuaban como familia y darse cuenta de cmo era extendi a la psicloga. En varias ocasiones intent empu-
cada uno de ellos a nivel personal. Kevin no dijo mucho, jarla y pegarle y fue necesario detenerlo hasta que se cal-
aunque su inteligencia y facilidad verbal result obvia en m. La psicloga no pudo ver a Kevin durante dos sema-
las ocasiones en que habl. Kevin pareca muy atemoriza- nas por unas vacaciones largamente planeadas. Cuando
do. Sus padres mencionaron lo querido que haba sido se reanudaron las sesiones, Kevin se mostr todava ms irri-
cuando era beb. Comentaron que sola sonrer todo el tado que antes de las vacaciones y rompi varios jugue-
tiempo y pareca ser feliz. Gate a los siete meses, cami- tes. La mayora de las sesiones consistieron en el juego vio-
n a los nueve y aprendi a leer antes de los cuatro aos. lento de Kevin. Durante uno de los pocos periodos de
La madre de Kevin se embaraz de su hermana cuando tranquilidad que hubo, la terapeuta le pregunt acerca
Kevin tena 19 meses. Despus de que ella naci, la ma- de sus experiencias en lagos y con el agua; adems, le
dre de Kevin comenz a llevarlo ocasionalmente medio pidi que le hablara acerca de su hermana. No fue
88 CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin

muy expresivo en sus respuestas, aunque en cierto mo- ra lograr que Kevin jugara en el agua se convirti en una
mento expres enojo hacia su padre por obligarlo a ha- experiencia traumtica para el nio. Tambin creo que
cer cosas. anticipar la llegada de su hermana y su nacimiento resul-
A medida que transcurran las sesiones, Kevin rompi taron traumticos por lo que represent para su sentido
ms camiones e intent que la psicloga participara ms de seguridad, de ser cuidado y de ser centro de atencin
en sus juegos. La psicloga no lo critic por romper los ju- de sus padres. Las desafortunadas experiencias en el lago
guetes, pero not que haba menos. Conforme disminuy y las frustraciones que su hermana trajo consigo se com-
el nmero de coches y camiones, agreg algunos nue- binaron para traumatizarlo y distorsionar la forma en que
vos. Con el paso del tiempo, se fueron presentando algu- se vea a s mismo y a las personas que lo rodeaban. Creo
nos desarrollos positivos. Kevin se comport menos violen- que lo que ms necesitaba Kevin era aceptacin y la
to en sus juegos y con menos agresividad hacia la oportunidad de expresar algo de lo que senta. Debo de-
psicloga. Hablaba ms y en una ocasin observ que cir que fuera de esta negatividad hacia su hermana, no
la psicloga no le deca lo que deba hacer y que haba mostraba un comportamiento desagradable hacia sus
agregado coches al cajn de los juguetes. En otra oca- padres. Sent que necesitaba comprensin y eso fue lo
sin, dijo que haba pensado que la psicloga no regresa- que trat de darle. Kevin mostr una clara mejora y pien-
ra de sus vacaciones o no lo vera de nuevo. Kevin co- so que fue porque tuvo la oportunidad de formar una re-
menz a traer juguetes de su casa para mostrrselos a la lacin en la que se le permiti trabajar sobre ciertos daos
psicloga e invitarla a jugar con ellos. que haba sufrido. No pretendo ser un factor definitivo en
Despus de cuatro meses, la violencia de Kevin prc- la mejora de Kevin, porque desconozco muchas cosas
ticamente haba desaparecido y la terapeuta pudo al fin de l y su familia, pero pienso que el respeto y el cuidado
hablar con l sobre los pensamientos negativos hacia su tienen propiedades curativas.
hermana y por qu no le gustaba que su padre le pidiera
que hiciera cosas que l no deseaba hacer. La psicloga
escuch lo que Kevin dijo, no critic sus sentimientos, pe- En una noche de tormenta de noviembre, Garrett Cross,
ro le dijo que le pareca que su padre realmente lo que- de 35 aos, y su esposa Marge, tambin de 35, regresaban
ra. Poco despus, Kevin les dijo a sus padres que le gusta- a casa despus de visitar a sus padres cuando un auto se
ra ir diariamente a la escuela para poder jugar con otros meti a su carril sin darse cuenta de que ellos estaban ah.
nios. Cuando la familia tuvo que cancelar una sesin con El accidente provoc la muerte de Marge, que estaba
la psicloga, por vacaciones familiares, Kevin lament la sentada en el asiento del pasajero. Garrett qued golpea-
interrupcin de la terapia. Sin embargo, no se comport do y lleno de moretones, pero fsicamente bien. Sin em-
ms violento sino que expres verbalmente sus sentimien- bargo, desde el punto de vista psicolgico, estaba lejos de
tos negativos. sentirse bien. Pareca no poder aceptar y asimilar la muer-
Despus de cinco meses, la psicloga decidi que la te de su esposa y las circunstancias que la rodearon. No
terapia deba finalizar. Estaba consciente de la presin fi- poda dejar de pensar en lo sucedido, experiment cri-
nanciera que tena la familia por el costo de las sesiones. sis de ansiedad y depresin y sufri pesadillas sobre el
Coment su decisin con su pequeo paciente y l estu- accidente o sobre cualquier otro hecho igualmente ate-
vo de acuerdo. En la ltima sesin, Kevin hizo comentarios rrador. Recordaba constantemente lo que haba sucedido
positivos acerca de algunas experiencias en la escuela esa noche, incluyendo el cuerpo mutilado y ensangrenta-
que haba disfrutado, sobre una pelcula que haba ido a ver do de Marge; la llegada de la polica y la ambulancia
con sus padres y sobre un juego que haba enseado a su (ella muri antes de que la ambulancia llegara); sus sen-
hermana. timientos de impotencia; y su sentido de responsabilidad
y culpa por no haber tenido el suficiente cuidado cuan-
do el otro auto empez a meterse en su carril.
Comentarios de la terapeuta de Kevin El accidente ocurri dos meses antes de que empe-
Obviamente existen muchas cosas de las que uno no zara la terapia. Durante ese tiempo, persistieron los pensa-
puede estar seguro cuando se trabaja con un pequeo mientos intrusivos. No poda manejar en el tramo de camino
de seis aos. Mucho de lo que hice en mis sesiones con Ke- en el que sucedi el accidente. Sus pesadillas empeoraron.
vin fue en respuesta a las cosas que l hizo y que yo no pu- Continuamente se encontraba en espera de una llama-
de haber anticipado. Sin embargo, tengo una teora sobre da telefnica que le informara que a un ser querido le
lo que puede haber estado sucediendo con Kevin y su fa- haba ocurrido una desgracia. No poda disfrutar de las
milia. Pienso que el exceso de entusiasmo del padre pa- relaciones sociales y a veces cambiaba de ruta para evi-
CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin 89

tar hablar con personas que conoca y que le agrada- que todos tenemos un punto de ruptura. No hay de qu
ban. Senta especial pavor de ver o hablar con los padres avergonzarse. El terapeuta explic que los eventos trau-
de Marge, con los que siempre haba convivido, pero an- mticos pasados podan llegar para organizar la vida de
te los que se senta culpable porque era l quien maneja- una persona y que cuando la gente encuentra recorda-
ba el auto en el que su hija muri. torios de experiencias traumticas, pueden desencade-
No le llev mucho tiempo a su terapeuta descubrir narse reacciones emocionales. Explic que las experien-
que Garrett estaba sufriendo una reaccin de estrs pos- cias traumticas pueden abrumar el sentido de seguridad
traumtico. Con el fin de saber hasta qu punto estaba in- de una persona y llevarlo a suponer que podran suceder
capacitado, le pregunt si era capaz de trabajar. Garrett otros eventos similares. El terapeuta aadi: Usted se en-
le respondi que iba todos los das a trabajar, pero que cuentra en alerta ante la posibilidad de que ocurran co-
no lograba hacer gran cosa. Imgenes y pensamientos sas terribles. Estar en alerta es algo puramente psicolgi-
relacionados con el accidente lo invadan todo el da. co; su cuerpo se encuentra tambin en un hiperestado
Adems, coment que haba tenido suerte de que la de alerta. Este estado y los sentimientos de una inminen-
compaa para la que trabajaba fuera comprensiva y te desgracia no se presentan porque usted elija tenerlos,
que todos se comportaran amables con l. sino que lo hacen de forma automtica. Tenemos que
Durante la primera sesin, el terapeuta le hizo algu- desconectar el piloto automtico. Algo que contribuye a
nas preguntas con la intencin de facilitar que Garrett ha- la presencia de ste es que usted es una persona muy res-
blara acerca del accidente y de sus consecuencias. Al fi- ponsable que quizs encuentra fcil culparse cuando su-
nal de la sesin, el terapeuta sinti haber entendido ceden cosas terribles.
bastante bien lo que le suceda a Garrett y qu deba su- Parte de la segunda sesin estuvo dedicada a una
ceder en la terapia para que lo ayudara a vivir ms en el revisin de lo que sucedi esa noche de noviembre y sus
presente y menos en el pasado. De acuerdo a como l lo consecuencias. El terapeuta mostr especial inters en los
vea, Garrett era acechado por el pasado y anticipaba pensamientos recurrentes y los recuerdos de Garrett. Sugi-
continuamente nuevos desastres. El terapeuta lleg a la ri que ste poda ser capaz de atrapar estos pensamien-
conclusin de que Garrett necesitaba encontrar una for- tos perturbadores si les prestaba atencin, antes de que
ma de integrar los terribles acontecimientos relacionados ellos lo hicieran. Si lo lograba, podra controlar y reducir la
con el accidente y la muerte de Marge a su realidad ac- presencia de pensamientos e imgenes que provocan
tual. Sus metas teraputicas incluyeron reducir el alto gra- ansiedad, depresin y malestar emocional. Le pregunt
do de ansiedad y niveles de depresin que sufra su pa- a Garrett si le pareca til hacerlo y ste estuvo de acuer-
ciente y cambiar la forma en que se vea a s mismo y lo do. Conforme avanzaron en el tema de controlar lo que
que haba pasado. Lograr estas metas le ayudara a rees- ahora eran respuestas automticas, el terapeuta hizo hin-
tablecer un sentimiento de integridad personal y de con- capi en que el propsito de ganar control no era exter-
trol sobre su vida. Al final de la primera sesin, le dijo que minar u olvidar el accidente y la muerte de Marge. Le di-
pensaba que sus conversaciones en las sesiones subse- jo a Garrett que lo que haba pasado no podra y no
cuentes seran de gran ayuda y que en la siguiente le in- debera olvidarse. Su amor por Marge ser una parte im-
formara sobre lo que se conoca acerca del tipo de reac- portante de usted durante el resto de su vida. La culpa
cin que experimentaba y le describira algunos pasos que siente por lo sucedido no es el homenaje que Marge
tiles que podran darse. El terapeuta tom esta actitud hubiese deseado.
porque deseaba finalizar la sesin con una nota positiva Garrett coment que una luz pareci iluminarlo cuan-
de manera que Garrett pudiera tener pensamientos aser- do escuch la palabra homenaje. El terapeuta lo not
tivos sobre la resolucin de sus problemas. Al mismo tiem- y le pregunt: En qu est pensando? Garrett respon-
po que anticipaba los siguientes pasos del proceso tera- di que podra sentirse realmente bien si pudiera hacer
putico, le hizo saber que comprenda la situacin por la algo para reconocer y rendir homenaje a su esposa. Agre-
que pasaba y que, dado lo que haba sucedido, pensa- g: El mundo debera saber ms de esta excelente per-
ba que sus reacciones eran totalmente entendibles. sona. El terapeuta le sugiri a Garrett que pensara en lo
Al principio de la segunda sesin, el terapeuta reco- que podra ser un homenaje luctuoso adecuado y facti-
noci el terrible hecho que le haba ocurrido y le explic ble. Se senta feliz de que Garrett tuviera ahora algo en
que todo lo que sufra (sus pesadillas, pensamientos preocu- que pensar que no lo agotara emocionalmente y que pu-
pantes, dificultad para concentrarse y malestar emocio- diera representar un valor duradero para l.
nal) podra observarse en muchas personas que haban El terapeuta le dej como tarea escribir un relato de
experimentado eventos traumticos similares. Coment los hechos ocurridos esa noche de noviembre. No deba
90 CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin

ser un informe policiaco sino una descripcin completa que dira: Biblioteca Margaret Cross. Garrett dijo que la
de lo que haba sucedido, pero desde su perspectiva. De- idea de la biblioteca ocupaba muchos de sus pensamien-
bera incluir hechos importantes, cmo y por qu haba tos. Dio como ejemplo el pensamiento de que en el futu-
sucedido el accidente, y las imgenes y pensamientos ro podra hacer contribuciones adicionales a la biblioteca
asociados a l. No importaba la estructura de las oracio- para la compra de ms libros. Cuando le mencion su in-
nes o la gramtica, slo tena que enfocar su atencin en tencin a la directora, sta le respondi que el simple he-
estos hechos. El terapeuta le pidi esta tarea por tres ra- cho de fundar la biblioteca estimulara a otras personas
zones. Pens que sta poda ayudarle como un proyecto interesadas en el centro a contribuir
que lo orientara hacia la realidad, como un documen- En una sesin, mientras se hablaba acerca de las
to que ambos pudieran revisar y comentar en sesiones pesadillas y recuerdos de Garrett, el terapeuta coment:
posteriores y, por ltimo, podra proporcionar la oportu- Recuerde que el accidente destruy muchos de sus ideas
nidad para corregir las distorsiones cognitivas que contri- acerca de su vida y la de Marge. Quizs los recuerdos y
buan a las reacciones postraumticas de Garrett. las pesadillas reflejen el hecho de que no ha podido de-
Durante las siguientes sesiones se dedic un tiempo sarrollar un nuevo conjunto de ideas y expectativas con-
considerable al relato de Garrett y en dos ocasiones el te- gruentes con la realidad actual. Hacerlo lleva tiempo.
rapeuta le pidi que lo leyera en voz alta para dar a Ga- Pienso que cuanto ms realistas sean sus pensamientos
rrett la oportunidad de revivir el accidente dentro de un acerca del accidente, mayores sern las posibilidades de
ambiente protegido. Durante el anlisis del relato, el tera- disminuir la intensidad de sus reacciones emocionales. Es
peuta encontr varias oportunidades de confrontar los es- posible que sus recuerdos y pesadillas sean provocados
quemas personales que contribuyeron a esta respuesta por emociones sobre las que usted no tiene control. Pien-
desadaptativa al estrs. Por ejemplo, Garrett escribi: Si so que se est acercando a recolectar los eventos de esa
hubiese tenido mejores reflejos, habra visto el otro auto y noche de noviembre con menos miedo de sentirse abru-
me habra quitado del camino. El terapeuta coment: mado y con una perspectiva ms realista que reconoce
Me dijo que haba estado manejando y rebasando va- el presente en el que vive.
rios coches. Cmo podra haberse imaginado que un au- El terapeuta aprovech todas las oportunidades que
to iba a meterse inesperadamente en su carril? Pienso que tuvo para cuestionar la culpa que Garrett se impuso a s
si fuera usted Superman podra haber imaginado algo pa- mismo y su fijacin respecto al accidente. Al mismo tiem-
ra detener el auto. Pero, usted no es Superman, nadie lo po, anim a Garrett a enfocar su atencin en los buenos
es. Yo no pienso que usted haya causado o provocado el tiempos que pasaron juntos Marge y l. Cuando fue posi-
accidente. El terapeuta seal tambin que Garrett ha- ble hizo que Garrett hablara acerca de otros aspectos de
ba mencionado antes que la polica concluy que el ac- su vida distintos a Marge. No lo hizo con el fin de disminuir
cidente haba sido responsabilidad completa del otro con- la importancia de Marge y el accidente en los pensamien-
ductor. Tambin le seal que era importante distinguir tos de Garrett sino para proporcionar un contexto dentro
entre lo que realmente sucedi y la culpa y el pesar de del cual se pudiesen entender los significados de la tra-
Garrett. Seal que sera muy valioso que Garrett pudie- gedia. As, dos aspectos formaron parte de la terapia: el
ra ver el accidente dentro de un contexto que tena un primero, poner la tragedia en palabras e imgenes rela-
principio, una parte media y un final. cionadas y, segundo, poner la narrativa del trauma en un
Hablaron muchas veces acerca de un homenaje luc- contexto que incluyera otros aspectos de su vida. Si logra-
tuoso para Marge. Garrett dijo que haba recibido 5000 ba hacerlo, Garrett estara en posibilidad de pensar en sus
dlares de una pliza de vida de Marge. Crea que real- padres, por los que se preocupaba y hacia los que senta
mente no necesitaba ese dinero y estaba pensando en responsabilidad; su hermano, con el que siempre haba
donarlo a nombre de ella al centro local de horticultura. estado muy unido; su jefe, que era tan considerado; y va-
Marge amaba las flores y las plantas y haba adquirido al- rios amigos con los que Marge haba sostenido relaciones
gunas en la venta de recaudacin de fondos que se ha- muy clidas.
ba llevado a cabo en el centro. Le iba a pedir al centro Otra labor que realiz el terapeuta, fue traer a discu-
que usara el dinero para establecer una pequea biblio- sin varias preguntas que estaba seguro ocupaban los
teca de libros de jardinera. Cuando coment esta idea pensamientos de Garrett, por ejemplo: Por qu tena que
con la directora del centro, ella le expres la enorme ne- morir Marge? Por qu Garrett tena que sufrir esta trage-
cesidad que tenan de una biblioteca y que la nica ra- dia? Siempre que surgan estas preguntas el terapeuta es-
zn por la que carecan de ella era la falta de fondos. En cuchaba con inters y respeto. No trat de responder
la entrada de la biblioteca habra una placa en la pared estas preguntas, sino que hizo sentir a Garrett que estaba
CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin 91

a su lado mientras luchaba con ellas. Cuando Garrett Tom Martin, un vendedor de bienes races de 34 aos de
coment: Creo que no existe en realidad una respuesta edad, fue a terapia porque, de acuerdo a lo que dijo, es-
slida para estas preguntas, el terapeuta estuvo de taba harto de estar siempre a la defensiva y enojado to-
acuerdo. do el tiempo. El psiclogo clnico que consult era un
En varias ocasiones, Garrett habl acerca de su due- experimentado terapeuta cognitivo. Sin embargo, Tom no
lo por la muerte de su esposa ms que de la culpa, im- lo saba. Acudi a l slo porque alguien en la oficina co-
genes relacionadas con el accidente, recuerdos del mo- ment que este psiclogo haba ayudado a un amigo
mento y pesadillas. El terapeuta alent esta actitud y que estaba ansioso todo el tiempo. (Tom no le haba dicho
mencion que el duelo requera de valor. Dos veces la voz nada a su colega acerca de su inters en buscar un tera-
de Garrett se quebr y llor mientras hablaba del duelo. peuta).
En cada una de estas ocasiones, el terapeuta pens, pa- En la primera sesin, despus de un breve intercambio
reca ayudar a Garrett a dar los pasos fuera del limitado de palabras, el terapeuta coment, Platqueme acerca de
mundo del accidente y su trauma para entrar al mun- sus preocupaciones. Pr donde cree que debemos co-
do real. Con pensamientos cada vez ms fuertes acerca menzar? El terapeuta le hizo esta pregunta porque espe-
de los lazos con otras personas importantes de su vida, raba que ella estimulara a Tom a tomar la iniciativa, ms
pareci estar en mayor posibilidad de perdonarse y dar- que a que respondiera de manera pasiva a una serie de
se cuenta de que lo que pas fue, en realidad, un acci- preguntas especficas que l pudiera formularle. Quera
dente fuera de su control. que Tom narrara la historia con sus propias palabras. El re-
En la duodcima y tima sesin, Garrett dijo: Ahora lato fue acerca de un hombre que senta que su vida era
no estoy siendo tan duro conmigo mismo. Quiz se de- una constante batalla por la sobrevivencia. Desde esta
ba a que pienso en otras personas que son importantes perspectiva, es un mundo de todos contra todos, un mun-
para m en vez de estar sintindome tan culpable. Ade- do en el que no se puede confiar en otras personas y don-
ms, estaba contento porque el domingo anterior haba de debes cuidarte de los que quieren aprovecharse de
ido a cenar con los padres de Marge y algunos otros ti. Coment que vivir en un mundo as, adems de ser in-
miembros de la familia. Hubo algunas lgrimas, pero no cmodo, le provocaba dos cosas: estar enojado todo el
tiempo y sentirse deprimido.
falt la risa. Los padres de Marge estuvieron encantados
Mientras contaba su historia, Tom mencion algunos
por la donacin de Garrett para iniciar la biblioteca. Sin-
ejemplos de lo que quera decir con un mundo de to-
tieron que era muy apropiado exactamente lo que Mar-
dos contra todos: no se poda confiar en nadie. Las per-
ge hubiese deseado y dijeron que realizaran tambin
sonas trataban de conseguir lo que deseaban y para
una contribucin al centro de horticultura.
ello diran y haran lo que fuera necesario. Algunos ejem-
plos que proporcion incluyeron a su padre, que le min-
Comentarios del terapeuta de Garrett ti a Tom acerca de una situacin en la que a l le hu-
biese gustado hacer algo; cierta persona que conoci
Al final de la terapia, el terapeuta dijo: No pienso que en la preparatoria que todo el tiempo deca a Tom y
Garrett haya vuelto completamente a ser quien fue, pe- a otros estudiantes que no era necesario estudiar fuer-
ro est en el proceso de lograrlo. Algunas de las cosas que te para el examen de un profesor en particular con el fin
sucedieron en las sesiones de terapia son producto de la de que sus propios exmenes (para los que s estudi
investigacin. Conozco estrategias destinadas a ayudar con dedicacin) se vieran mejor; y un vendedor de ro-
a los individuos desolados y traumatizados, por ejemplo, pa que le dijo que el traje talla 38 que deseaba vender-
aceptacin, escucha emptica, exposicin, reconstruc- le a Tom se le vea muy bien, a pesar de que Tom saba
cin de narrativas traumticas, permitir la expresin de que su verdadera talla era 40 o 42. Como resultado de
emociones profundas y dirigir la atencin a las relaciones estas experiencias, Tom coment que se senta como si
y realidades presentes. Sin embargo, existen otras situa- no pudiera relajarse ni un minuto; siempre tena que es-
ciones fortuitas e inexplicables, especialmente el home- tar en guardia.
naje luctuoso a Marge. Cuando se presentaron y lo Despus dijo que muchas veces no saba cmo en-
hicieron con mucha frecuencia durante la terapia fue frentar los esfuerzos de los dems para aprovecharse de
maravilloso porque con mucha frecuencia proporciona- l. En algunos casos, lo nico que poda hacer era escu-
ron una oportunidad real de dar un espectacular brinco char a la otra persona e ignorarla. Por ejemplo, no com-
hacia adelante. pr el traje. Pero si era necesario hacer algo, haca lo que
le pedan, o bien, no lo haca y les explicaba el por qu.
92 CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin

Esto poda llevar a Tom a reclamarle a la otra persona y algunas veces exploto. Un pequeo ejemplo de esto fue
decirle que menta y trataba de manipularlo, acabando lo que sucedi con el vendedor de zapatos. Pero, desde
as en una discusin o incluso, en una pelea. Estar siempre luego, el vendedor de zapatos no significa nada para m
listo para una pelea dejaba a Tom exhausto, Lo desgasta- y no me importa lo que piense. Sin embargo, he tenido
ba y lo deprima. No quera vivir as por el resto de su vida. que dejar tres trabajos antes de ste, bien sea porque de-
En algn momento de la primera sesin, Tom dijo: j que alguien lo tomara (una vez los dej tomarlo fsica-
Desde que me acuerdo, me he preocupado que me es- mente) o bien porque el jefe consider que yo era una in-
tafen o me extorsionen. Pienso que se remonta a cuando fluencia negativa para el resto. El trabajo que tengo ahora
era nio. Mi madre siempre estaba discutiendo por dine- tiene potencial y quiero tener xito en l. Pero, como ya
ro, dinero, dinero y mi padre senta que tena que hacer le coment, siento preocupacin respecto de mi jefe y
todo para conseguirlo. Siempre llegaba a casa con histo- otras personas de la oficina.
rias de estafas, de alguien estafando a otro, o de alguien Al final de la sesin, el terapeuta present algunas
que quera estafarlo. Ni mi padre ni mi madre lo dijeron conclusiones tentativas. Una era que Tom necesitaba tan-
nunca, pero hasta donde yo me di cuenta ninguno de los to aceptacin como afecto. Tom necesitaba saber que el
dos dudara en hacer lo que fuera necesario para conse- terapeuta se daba cuenta de la presin bajo la que se
guir dinero. Adems, no confiaban el uno en el otro; siem- encontraba, particularmente con respecto a su nuevo
pre estaban escondiendo el dinero. Se puede imaginar empleo y su necesidad de ser un buen proveedor para su
las terribles peleas que tenan cuando alguno de los dos familia. Otra conclusin tentativa fue que la visin del mun-
descubra lo que el otro estaba haciendo. Supongo que do de todos contra todos era influida por un conjunto de
es fcil darse cuenta por qu siempre estoy en guardia. pensamientos automticos distorsionados, pensamientos
Su problema de estar en guardia era mucho mayor que Tom no decida tener sino que surgan automtica-
cuando se encontraba en el trabajo. Senta que su jefe mente para apoderarse de l. Por ltimo, el terapeuta vio
trataba de que trabajara principalmente con propieda- la importancia de reforzar y ayudar a que Tom se reforza-
des que tenan algn problema que dificultaba su venta. ra a s mismo para superar sus pensamientos automticos.
Tambin pensaba que su jefe slo se interesaba por ver Tom visit al terapeuta 15 sesiones ms durante las
qu ventaja sacaba de l y no le preocupaba su situa- cuales sucedieron varias cosas. Quiz lo ms importante
cin como persona. Tom tampoco confiaba demasiado fueron los esfuerzos del terapeuta para llevar a Tom al pun-
en el resto de las personas con las que trabajaba. Con fre- to en donde pudiera empezar a cuestionarse acerca de
cuencia se presentaban disputas acerca de la forma en algunos de sus pensamientos distorsionados automticos,
que deban dividirse las comisiones. Tom mencion que ideas desadaptativos y esquemas negativos. El punto cen-
no slo estaba en guardia durante el trabajo sino cuando tral de todo esto fueron los pensamientos de Tom acerca
iba a comprar algo. Por ejemplo, recientemente fue a una del mundo de todos contra todos y de estar en guardia to-
zapatera donde el vendedor trat de venderle un par de do el tiempo. El terapeuta se concentr en dos aspectos.
zapatos que no le quedaban bien. Estaba seguro de que En primer lugar, hizo saber a Tom que entenda el estrs y
esto haba sucedido porque el vendedor deba cobrar la infelicidad que le provocaban estos pensamientos. Sus
una comisin ms alta por la venta de esos zapatos y no comentarios relacionados con lo que Tom experimentaba
de otros modelos. Tom se lo dijo al vendedor y sali furio- y la forma en que se senta acerca de su experiencia, te-
so de la tienda. nan la intencin de comunicar aceptacin y empata. En
Cuando restaban 15 minutos de la sesin, el terapeu- segundo lugar, aprovech todas las oportunidades que
ta se dio cuenta de que haba cierta informacin bsica se le presentaron para hacer preguntas a Tom acerca de
que Tom no le haba proporcionado, como si era soltero, la validez de sus pensamientos automticos. Todo esto lo
casado o divorciado. Cuando le pregunt acerca de es- hizo de forma amable. Las preguntas nunca fueron de
to, Tom le respondi con rapidez. Dijo que estaba sano, confrontacin o acusatorias y el enfoque normalmente
que haba comenzado en el campo de los bienes races no se hizo de acuerdo con la opinin del terapeuta, sino
desde algunos meses atrs y que estaba casado y tena ms con lo que Tom pensaba acerca de las observacio-
dos nios, de tres y de seis aos. Describi a su esposa e hi- nes del terapeuta.
jos como las personas ms importantes de su vida. Ama- Cuando estaba por finalizar una sesin, el terapeuta
ba a su esposa y dijo que haba tenido mucha suerte por le pidi que preparara una lista que deba traer para la
su maravillosa vida familiar. prxima sesin de las personas en las que Tom confiaba
Casi cinco minutos antes de que finalizara la sesin. completamente, personas que, en realidad, se preocu-
Tom dijo: Creo que debo decirle que no slo me enojo, paban por l. No result una sorpresa ver a su esposa en
CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin 93

la lista, pero Tom tambin incluy a muchas otras personas. nera que la otra persona se pondr en guardia? El prop-
Una de ellas fue el sacerdote de la iglesia a la que perte- sito de estas preguntas era ayudar a Tom a considerar to-
necan. Otra fue el hombre del puesto donde Tom com- dos los lados de una situacin, no slo lo que deseaba
praba su peridico todas las maanas; adems, tambin que sucediera o lo que l consideraba que deba suceder.
apareca su mdico. En la lista se incluan personas con las Conforme estas preguntas se fueron convirtiendo en una
que Tom ya no tena contacto pero que le haban agra- realidad para Tom y l se volvi ms emptico hacia las
dado mucho en algn momento de su pasado. Una de personas con las que interactuaba, sinti que sus relacio-
estas personas era Edmund Burk, que haba sido su amigo nes, de alguna manera, haban mejorado. A medida que
durante dos aos en la preparatoria antes de que la fami- pas el tiempo, se dio cuenta de que la forma en que se
lia de Edmund se mudara a otro estado. Cuando Tom le comportaba con otras personas estaba relacionada con
dio la lista al terapeuta, emplearon una gran cantidad de las ideas y esquemas de su mundo cognitivo, y que los es-
tiempo hablando acerca de cada persona. Cmo cono- quemas no estaban enterrados en concreto, es decir, que
ci Tom a cada uno? Qu lo hizo sentir que esa persona podan revisarse y replantearse.
era confiable y estaba interesada en su bienestar? Tom Conforme fue cuestionndose ms acerca de sus mo-
coment que estaba impresionado por el nmero de per- tivos y necesidades y de los motivos y necesidades de los
sonas que aparecan en la lista (12) y la calidez de sus sen- dems, Tom dej de sentirse tan seguro de por qu las
timientos hacia cada una de ellas. Tambin dijo que, aun- personas decan o hacan algunas cosas y se volvi ms
que incluir a su esposa en la lista era algo obvio, se sinti abierto a otras posibilidades. Result muy difcil trabajar
un poco sorprendido de algunas de las otras personas,
con su jefe en un proyecto de bienes races o un contra-
cuando menos en trminos de la intensidad de sus senti-
to sin asumir de entrada que ste quera aprovecharse de
mientos positivos hacia ellas. En trminos de tiempo, el ms
l. Pero Tom persisti. Al hacerlo, tom conciencia de al-
prolongado correspondi al sacerdote y a Edmund Burk.
gunas cosas que podan disgustar a las personas. Puso co-
Esta inclusin intrig especialmente a Tom porque no ha-
mo ejemplo una ocasin reciente en la que se acerc a
ba tenido contacto con l desde haca 20 aos y no te-
su jefe para comentarle sobre el plan que tena en men-
na idea de dnde se encontraba.
te de comprar un terreno para la construccin de vivien-
Al hablar acerca de Edmund, Tom mencion la dis-
das. Haba presentado el plan, en el que haba trabajado
posicin de ste a compartir el almuerzo con l o de pres-
durante dos semanas, y se enoj cuando el jefe hizo algu-
tarle dinero, adems de su obvio deseo de hacer cosas en
nas preguntas acerca de lo que deseaba hacer y hasta
conjunto. Ocasionalmente tenan diferencias, y en algunos
dnde quera llegar hacindolo. Aunque se sinti enoja-
casos, discusiones, pero siempre haban logrado solucio-
do, Tom logr contenerse. Despus se dio cuenta de que
nar sus problemas.
algunos de los puntos que el jefe haba expuesto podan
El terapeuta coment que la lista era muy interesan-
haberse visto como crticas, pero que en realidad eran
te y que Tom deba tener algo que despertara en otros
enfoques alternativos que en algunos casos tenan mu-
sentimientos positivos hacia l. Dijo que no pareca que
todos los aspectos de la vida de Tom pertenecieran a la cho sentido. Vio de nuevo a su jefe al da siguiente y le di-
variedad de todos contra todos. Se cuestion qu habra jo que haba pensado en su conversacin del da anterior
hecho Tom para despertar una simpata tan genuina por y se haba dado cuenta de que le haba ofrecido una se-
parte de los dems. ste le contest que nunca haba en- rie de buenas ideas. Tom le dio las gracias.
tendido la forma en que la gente se comportaba con l Casi al final de la terapia, Tom no haba metido una
y la forma en que l se comportaba con ellos. Entonces, carrera, pero s haba conectado algunos sencillos y do-
hizo lo que el terapeuta consider una observacin muy bles. Sinti que l y su jefe tenan una mejor relacin, ms
reveladora: probablemente sus ansiedades acerca del di- amigable, libre y sobre todo ms productiva, incluso ha-
nero y de ser estafado afectaron la forma en que se com- ba buen humor en sus conversaciones. Cuando la terapia
portaba en situaciones en las que estaba involucrado lleg a su fin, Tom dijo que tena la intencin de estar ms
el dinero. Coment: Quizs el dinero es para m lo que el atento a lo que aportaba a las relaciones as como a lo
color rojo es para el toro. que las otras personas le daban. Dijo que no senta que
A lo largo de las sesiones, el terapeuta le hizo otras fuera cierto que todos estaban buscando fastidiarlo y re-
preguntas Est pensando en trminos de todo o nada? cord a Edmund Burk y al sacerdote que no slo no que-
Cul es la evidencia a favor y en contra de esta idea? ran fastidiarlo, sino que lo apreciaban y, de hecho, ha-
Est sobresimplificando lo que sucede en la relacin que ban tratado de ayudarlo. Tom sinti que ya no se enojaba
acaba de describir? Est poniendo las cosas de tal ma- ni perda los estribos con tanta facilidad como antes.
94 CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin

Comentarios del terapeuta de Tom que trataron los casos. La terapeuta de Kevin estuvo sumamente in-
fluida por la conviccin de que su relacin con su pequeo pacien-
Tom no est curado. Hay muchsimo de s mismo que te era la matriz que poda ser el punto de partida de un crecimiento
no ha explorado. Sin embargo, al menos en un aspecto ha positivo. El terapeuta de Garrett Cross consider como su princi-
realizado avances. Est menos seguro de los motivos de los pal desafo el hecho de ayudarlo a integrar la tragedia de la muer-
dems. Antes de la terapia simplemente aceptaba que te de su esposa a su vida actual de manera que sta pudiera con-
todas las personas con las que trataba queran aprove- tinuar con menos tensin de la que tena en ese momento. El
charse de l. No enfocaba su atencin en la solidez del terapeuta de Tom Martin vio el esquema cognitivo de Tom como,
apoyo que reciba o haba recibido de su esposa, de Ed- en cierto sentido, el creador de su mundo de todos contra todos, y
mund Burk, del sacerdote y de forma menos significativa que su modificacin lograra sacarlo de ese mundo. Sus perspecti-
del hombre del puesto de peridicos. Trat de dirigir su vas tericas llevaron a los tres profesionales clnicos a ver sus ca-
atencin al lado positivo de sus relaciones personales. sos de cierta manera, a tomar decisiones concernientes a lo que se
Tambin intent hacerlo pensar en lo que l aportaba a requera hacer, y decidir cules tcnicas podan ser eficaces. Ade-
las relaciones con otras personas, especialmente sus sos-
ms, trajeron consigo sus propias personalidades. Los tres casos pro-
porcionan algo de riqueza, desafo y cualidad idiosincrsica de la
pechas acerca de los motivos de stas y su creencia de
empresa teraputica. Nos sugieren tambin la necesidad de descri-
que lo nico que deseaban era aprovecharse de l. Pien-
bir, comprender y evaluar lo que est sucediendo en el escenario te-
so que al final de la terapia la autoestima de Tom iba en
raputico.
ascenso. Todas las relaciones teraputicas tratan de proporcionar a los
pacientes ciertos ingredientes que faltan en sus vidas. Sin impor-
tar cul sea la orientacin teraputica, todos los profesionales cl-
nicos deben tratar con el estado psicolgico del paciente y sus
expectativas de recibir ayuda. Todos los terapeutas intentan con-
formar cierta clase de relaciones teraputicas de apoyo. Todos los
profesionales clnicos tienen que montar un ambiente de solucin
Cada uno de estos casos es nico. Los desafos que enfrentaron los de problemas, comunicar el punto de vista que tienen sobre los
tres profesionales clnicos adems de ser complejos involucraron problemas que se les presentan y ayudar a sus pacientes a encon-
muchas variables que interactuaban entre s. Sin embargo, Kevin, trar soluciones para esos problemas.
Garrett Cross y Tom Martin tienen en comn su aparente mejora. En el captulo 2 se describieron los principales enfoques te-
Esto no significa que estn curados y que no puedan presentar ricos sobre la conducta desadaptada y se mencionaron algunas de
problemas similares o diferentes en el futuro. No significa tampo- sus implicaciones clnicas. Se explicaron las terapias habladas
co que hayan sido tratados los principales problemas a los que se en- como el psicoanlisis y la asesora centrada en el cliente, en donde
frentan. Aunque los resultados de los casos parecen ser favorables, las conversaciones entre el terapeuta y el paciente son el vehcu-
existe una cierta cualidad indeterminada en cada uno de ellos. De lo para lograr el cambio; terapias cognitivo-conductuales como la
esta forma, reflejan el mundo real con todas sus ambigedades y desensibilizacin y el desarrollo de habilidades sociales y confian-
giros inesperados e impredecibles. Lo que sucedi en la terapia de za para utilizarlas, lo que involucra la aplicacin de principios
Garrett Cross lo ilustra de una forma muy positiva. Podra alguien cognitivos y de aprendizaje en situaciones clnicas especialmente
pensar que el uso de la palabra homenaje pudiera poner en mo- estructuradas; y terapias biolgicas como medicamentos tranquili-
vimiento pensamientos y acciones que parecan haber jugado un zantes, antidepresivos o antisicticos y tratamientos electrocon-
importante papel en el mejoramiento de Garrett? Como muestran vulsivos cuyo objetivo es lograr un cambio en la conducta a travs
los comentarios del terapeuta de Garrett, la idea de un homenaje de medios fsicos.
luctuoso para Marge fue un evento fortuito que fue aprovechado. Los tres casos que abren este captulo sirven para dos fines.
Los tres casos no son representativos de las muchas interaccio- Uno es demostrar que las teoras hacen una diferencia: influyen en
nes clnicas que se presentan todos los das en los consultorios. No 1) las preguntas que formulan sobre sus pacientes y sobre ellos mis-
pueden serlo. Existen tantos enfoques teraputicos, tantos profesio- mos, y 2) las estrategias teraputicas que siguen. El otro es dejar
nales clnicos y tantas personas que necesitan ayuda para proble-
en claro que los terapeutas tienen que ser capaces de pensar con los
mas especficos y generales que es imposible englobarlos en tres ca-
pies en la tierra y responder a ideas no imprevistas y muchas veces
sos, o incluso en varias veces ese mismo nmero. Sin embargo,
confusas que sus pacientes pueden expresar. De hecho, a pesar de
estos casos reflejan la naturaleza de la labor clnica: personas con
la exclusividad de cada caso, existen algunas preguntas generales
problemas y profesionales clnicos luchando por transformar la de-
acerca de la naturaleza de las intervenciones teraputicas y sus efec-
sadaptacin en adaptacin. Los terapeutas de Kevin, Garrett Cross
tos que requieren de consideraciones especiales. Algunas de estas
y Tom Martin no volaban a ciegas. Tenan orientaciones tericas.
preguntas son:
Aunque tuvieron que tomar ciertas decisiones instantneas basa-
dos en un conocimiento imperfecto, emplearon ciertos principios La mayor parte de los diferentes enfoques teraputicos tienen
de organizacin que jugaron papeles importantes en la forma en elementos en comn? En caso afirmativo, cules son?
CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin 95

Por qu una terapia en particular es eficaz para ciertos tipos de que le preguntaba cmo iban las cosas. Nunca sabremos en reali-
problemas pero no para otros? dad por qu se present la mejora en este caso. Puede haber sido
La combinacin de diferentes enfoques teraputicos da mejo- una remisin espontnea, esto es, que el paciente simplemente ha-
ba mejorado sin necesidad de un tratamiento activo. Esto parece
res resultados que la utilizacin por separado de cada uno de
poco probable ya que la depresin que sufra tena mucho tiempo.
ellos?
La mejora puede haber sido debido a que su participacin en el es-
Cul es el proceso mediante el cual surge el cambio teraputico? tudio clnico le hizo albergar esperanzas de que mejorara. Las pre-
Sobre qu base deben realizarse los juicios acerca del xito de guntas de los profesionales clnicos acerca de cmo se senta pue-
los esfuerzos teraputicos? den haber servido de mucho apoyo, dada la soledad en que se
Hasta qu punto se pueden investigar las cuestiones relacio- encontraba. La esperanza creada al ir a la clnica y conocer al pro-
fesional le dieron el suficiente valor para intentar reiniciar la rela-
nadas con estos esfuerzos?
cin romntica que tanto deseaba. Este intento fue por su cuenta
y de hecho los contactos clnicos parecen haber jugado simple-
En las siguientes pginas se intentar responder a stas y otras pre-
mente un papel facilitador. Su mejoramiento muestra la necesidad
guntas acerca de las terapias para enfrentar la conducta desadap-
de 1) evaluaciones bien controladas de las terapias y 2) un nme-
tada, y se tratar de separar lo que se conoce de aquello que toda-
ro lo suficientemente grande de participantes para que las mejoras
va es desconocido. Se enfocar la atencin en lo que funciona,
inesperadas de las personas que se encuentran en condiciones de
por qu y bajo qu circunstancias. Se indagar acerca de la natu-
placebo no imposibiliten el efecto que pudiera tener cualesquiera
raleza del cambio personal.
de los efectos teraputicos de la condicin experimental.
Al igual que en estos tres casos con los que dio inicio el cap-
Para sentar las bases de una discusin sobre la forma en que las
tulo, el caso de un hombre de 54 aos que particip en un estudio
terapias se evalan, se comparan y en algunas ocasiones se combi-
clnico del tipo descrito en el captulo 1 ilustra la importancia de
nan, es necesario revisar los diferentes enfoques teraputicos. Sin
pensar acerca de la naturaleza del cambio teraputico. El objetivo
embargo, antes de comenzar la revisin hay que hacer notar el gran
del estudio era evaluar un nuevo medicamento contra la depre-
nmero de personas que, cada ao, recibe tratamiento por proble-
sin. El estudio, que dur 12 semanas, tena un grupo de control al
mas psicolgicos. La terapia con medicamentos se utiliza para la de-
que se le administraba placebo. Tambin era doble-ciego, que quie-
presin, ansiedad, esquizofrenia y otros problemas de millones de
re decir que ni el paciente ni los terapeutas saban si las pldoras que
personas en el mundo todos los aos. Con el desarrollo de medica-
estaban tomando los pacientes tenan los ingredientes activos o
mentos cada vez ms eficaces, el uso de la terapia con medicamen-
eran simples placebos.
tos ha aumentado enormemente ao con ao durante los pasados
cincuenta aos. Antes de eso, haba muy pocos medicamentos efi-
La respuesta durante la primera semana fue modestamente positiva. En
caces. La psicoterapia se ha utilizado desde mucho tiempo antes
la semana 3 estaba especialmente feliz, diciendo que no se haba senti-
que los 50 aos de los que hablamos y sigue utilizndose amplia-
do as en 5 aos. Fue clasificado como notablemente mejorado, sin sn-
mente. Ms de 3.5% de los habitantes de Estados Unidos (cerca de
tomas de depresin desde la semana 4 y hasta la terminacin del estudio.
Era un hombre solitario que saba que necesitaba una slida rela- ocho millones de personas) visitan al ao a los profesionales de la
cin heterosexual para sostenerse. Cinco aos antes de entrar al estu- salud mental. (Olfson y cols., 2002) La gran mayora de estos pa-
dio, haba encontrado a la nica mujer a la que haba amado. Debido a cientes asisten a menos de 20 sesiones y a muchos de ellos se les re-
que ella se encontraba en medio de un doloroso proceso de divorcio y a cetan medicamentos para mejorar su estado. Los trastornos del es-
lo ardiente de sus declaraciones de amor, ella dio por terminada la rela- tado de nimo (principalmente la depresin) son el diagnstico
cin despus de dos meses. ms comn para los pacientes de psicoterapia, muchos de los cua-
Durante su primera semana en el estudio, se sinti un poco mejor les tambin toman medicamentos antidepresivos.
y decidi llamarla. Para su sorpresa, ella le dijo que quizs deberamos
trabajar en nuestra relacin. Tuvo una cena con ella y se mostr en-
cantado de que deseara seguir vindolo. Se relaj, dej de preocuparse Psicoterapia
y dej de permitir que las cosas pequeas continuaran atormentndolo.
Atribuy su cada vez mejor humor particularmente al destino, y a Todas las formas de psicoterapia implican intercambios entre un pa-
que ella estaba lista para verlo de nuevo. Admiti muy a su pesar que ciente y un terapeuta. Estos intercambios, que son no verbales y
l haba sido quien diera inicio a la espiral de eventos asociados con el verbales, tratan de comprender lo que se encuentra en la mente
mejoramiento de su estado de nimo. del paciente. Despus, esta comprensin se utiliza como base para
los esfuerzos por cambiar las formas inadaptadas de pensar, reaccio-
Este hombre estaba recibiendo un placebo, no el medicamento pa- nar ante las situaciones y relacionarse con los dems, que tiene el
ra la depresin. Qu provoc su mejora? Ciertamente no fue el paciente. En el transcurso de su trabajo, y sin importar sus orien-
contenido de las pldoras que estaba tomando. Un hecho relevan- taciones tericas, los psicoterapeutas deben realizar tres labores: 1)
te es que el estudio en el que participaba fue realizado en una cl- escuchar; 2) entender y 3) responder. El terapeuta escucha al pa-
nica. Cada vez que asista a la clnica para un nuevo suministro de ciente con el objeto de conocer sus preocupaciones. Escuchar cum-
pldoras tena que ponerse en contacto con un profesional clnico ple con dos funciones: permite que el terapeuta conozca los temas
96 CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin

que el paciente trata en forma espontnea y proporciona la infor- Despus de varios meses de hablar de su esposo como un hombre exigen-
macin pertinente para las hiptesis del terapeuta sobre los pro- te y dominante que siempre estaba deprimido, Rose Francis, de 50 aos
blemas del paciente. Escuchar ofrece una base para que el terapeuta de edad, seal a su terapeuta: Sabe?, creo que en realidad no me
comprenda el concepto que tiene el paciente de s mismo y su pers- agrada. Haba un tono de maravilla y sorpresa en su voz al decir esto.
pectiva del mundo. Despus de reconocer los fuertes sentimientos hacia su esposo, la seo-
Al escuchar y comprender, el terapeuta puede responder. La ra Francis encontr que era posible identificar y simpatizar con algunas
respuesta puede ser una pregunta que se dirige a obtener mayor in- de las preocupaciones de su esposo. Pudo ver el mundo a travs de sus
formacin o puede ser un comentario. Este ltimo debe ser una ojos. La oportunidad de decir a su terapeuta: Sabe?, creo que no me
interpretacin de lo que sucede en la sesin o en las relaciones in- agrada, permiti que Rose aceptara mejor a su esposo de lo que lo ha-
ba aceptado durante aos. Obtener un insight de los sentimientos
terpersonales del paciente. Como se demostrar a travs de nues-
negativos con frecuencia permite que un individuo sea ms objetivo acer-
tra revisin, existen muchos tipos de psicoterapia que difieren en
ca de la situacin que dio lugar a esos sentimientos en un principio. En
cuanto a sus bases tericas, objetivos y tcnicas. Sin embargo, tam-
este caso, Rose pudo hacerse a s misma la pregunta: Por qu se com-
bin existen similitudes importantes.
porta conmigo como lo hace?, la cual le permiti pensar sobre los compor-
tamientos especficos en la situacin, en lugar de pensar en sus
Terapia psicodinmica sentimientos de enojo.
y psicoanlisis
Aunque el insight de Rose Francis relativo a su visin de su marido
Mientras que el psicoanlisis, basado en la teora de Sigmund Freud, pareca influir en su actitud hacia l, la naturaleza de la relacin en-
puede muy bien describirse como el abuelito de virtualmente to- tre el insight y el cambio de conducta no queda muy claro. Algu-
das las formas de psicoterapia, su mayor influencia la ha ejercido en nas veces, cuando se alcanza el insight se produce directamente un
el campo de la terapia psicodinmica que incluye diversos enfo- cambio de conducta, mientras que en otras ocasiones parece no te-
ques. Un psicoanlisis requiere en promedio de dos a cinco aos, ner relacin con lo que la persona hace y la forma en que vive su
normalmente, con cuatro o cinco sesiones por semana. El pacien- vida. El paciente de la figura 3-1 puede estar alcanzando cierta com-
te se acuesta en un divn y el terapeuta se sienta a su lado pero prensin de la vida, pero este logro no parece modificar su conducta.
fuera de su lnea de visin para evitar que el paciente se distraiga
del proceso de libre asociacin. No deben ser ms de cinco o seis Recuerdos recuperados En general, los terapeutas orien-
mil personas al ao las que se someten en Estados Unidos al psi- tados psicodinmicamente estn de acuerdo en la importancia de
coanlisis tradicional. hacer consciente lo inconsciente. Tratan de que el paciente recu-
Por lo general, la terapia psicodinmica se realiza con el pa-
ciente y el terapeuta sentados uno frente al otro o casi frente al
otro. Se alienta al cliente para que revise las relaciones anteriores
con sus padres y otras personas importantes, pero el terapeuta tam-
bin dirige la atencin hacia las situaciones que enfrenta en la ac-
tualidad. Se espera que el paciente lleve la mayor parte de la con-
versacin, mientras que el terapeuta psicodinmico incluye, de
manera ocasional, frases aclaratorias para ayudarlo a comprender
la dinmica del problema que lo llev a buscar ayuda profesional.
Una caracterstica importante del psicoanlisis y la psicotera-
pia psicodinmica es la transferencia, esto es, el desplazamiento por
parte del cliente del afecto y sentimientos de una persona impor-
tante (madre, padre, cnyuge) a otra, especficamente al terapeuta.
En la transferencia positiva, el paciente se siente predominante-
mente amigable y carioso hacia el terapeuta mientras que, en la
transferencia negativa, predomina la hostilidad. La contratrans-
ferencia se refiere a las reacciones emocionales del terapeuta hacia
un paciente. Para el xito del tratamiento es importante que el tera-
peuta est consciente de las reacciones de contratransferencia. El
psicoanalista debe analizarse a s mismo debido a la creencia de que
su autoentendimiento aumentar la conciencia que tiene respec-
to de las reacciones contratransferenciales. Exactamente, soy arrogante y mandn,
La comprensin de la vida o insight es una de las principa- y no me s relacionar con los dems.
les metas del psicoanlisis y de la psicoterapia debido a la creencia Repita eso.
de que a medida que las personas adquieren una visin ms realis-
ta de sus motivaciones y de las necesidades de los dems, se incre- Figura 3-1 El insight no siempre conduce a un cambio de conducta.
menta la posibilidad de presentar un cambio conductual. FUENTE: Cartoon Features Syndicate.
CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin 97

pere los recuerdos reprimidos en un esfuerzo por lograr este obje- lidad es la hipnosis y debido a su xito para inducir estados que pa-
tivo. Pero, son correctos los recuerdos recuperados? Debido a que el recen involucrar relajacin, ha despertado el inters de los tera-
material relacionado con el trauma muchas veces pertenece a la pri- peutas conductuales, as como de los psicoterapeutas.
mera infancia, puede ser difcil demostrar de manera objetiva que En la actualidad se sabe que la hipnosis es un estado alterado de la
dichos recuerdos son ciertos. Sucedieron realmente los aconteci- conciencia; un estado intenso de alerta en el cual la mente puede eli-
mientos traumticos que recuerda el paciente o pueden ser tan slo minar el material extrao y concentrarse en detalles particulares. El
su respuesta a las sugerencias del terapeuta de que los eventos su- trance hipntico se caracteriza por una extrema susceptibilidad a la
cedieron o pudieron haber sucedido? Debido a la posibilidad de sugestin. Permite que las personas suspendan el razonamiento l-
que los recuerdos, supuestamente reprimidos, sean falsos, muchos gico y recurran a fuerzas psicolgicas que por lo general no manejan
autores han cuestionado la validez de la idea del levantamiento de a voluntad. La concentracin y el aumento de la sugestibilidad del
la represin. La falibilidad y maleabilidad de la memoria son as- estado hipntico ayudan a que el individuo acepte las instrucciones
pectos conocidos por todo el mundo que tiene un recuerdo vivo de del terapeuta y aborde los problemas con mayor rapidez.
la fiesta de su tercer cumpleaos destruida por una granulosa pe- Aunque el estudio cientfico de la hipnosis es un desarrollo
lcula domstica. Una mala situacin actual de vida (por ejemplo, relativamente reciente, se ha aprendido mucho acerca de cmo
estar en un matrimonio lleno de resentimiento) y la necesidad de funciona y sus efectos. En la actualidad sabemos que hay grandes
explicarla, pueden distorsionar los recuerdos de una persona. Ade- diferencias entre las personas respecto de su susceptibilidad a la
ms, las creencias del terapeuta acerca de las causas de los pro- hipnosis. Se han reportado casos de amnesia posthipntica. Esto es,
blemas psicolgicos de las personas pueden tambin distorsionar los si se le ordena a un paciente que olvide lo sucedido durante la hip-
recuerdos y dirigir los pensamientos de una persona hacia una di- nosis, algunos individuos sugestionables muestran una ausencia de
reccin en particular. recuerdos hasta que el hipnotista les indica que pueden recordar.
Los recuerdos recuperados acerca de abuso sexual durante la Debido a que la hipnosis no parece ser un estado psicolgico dis-
infancia y otras experiencias traumticas pueden ser correctos, pero tinto y debido a que los sujetos hipnotizados y no hipnotizados muchas
lo que muchas veces falta es la evidencia objetiva de su validez. veces se comportan de forma idntica, los psiclogos han tratado
Sin este tipo de verificacin, no es posible afirmar si estos recuerdos de entender la hipnosis en trminos de dichos procesos psicolgi-
son correctos o se deben a la intervencin teraputica o al funcio- cos como disociacin, imaginacin y representacin.
namiento de la mente del paciente o del terapeuta, o algn otro fac-
tor. Dichas posibilidades dejan claro que un desafo significativo Terapias humanistas
que enfrentan los psicoterapeutas psicodinmicos y los investiga-
dores es: Cundo se puede confiar en los recuerdos? En la actua-
y existenciales
lidad, el recuerdo de las cosas que pasaron puede ser un proceso Las terapias humanistas dan importancia al deseo por parte de las
misterioso, con realidades y mitos mezclndose en una imagen v- personas de lograr el respeto de s mismas. Los terapeutas existen-
vida, aunque posiblemente incorrecta. Es importante que los tera- ciales hacen hincapi en la necesidad de confrontar ciertas pre-
peutas hagan preguntas sobre el abuso infantil desde una posicin guntas bsicas sobre la existencia, como: Cul es el significado de
neutral, y que las personas que buscan un psicoterapeuta deben ase- mi vida? Me escondo de m mismo? Un aspecto en comn de los
gurarse que sea un profesional con licencia que tenga la capacita- enfoques humanistas y existenciales es su enfoque en la experien-
cin y experiencia en los aspectos por los que se busca tratamiento. cia del cliente en una situacin de terapia, y la visin de que cada
persona es experta en lo que se refiere a su experiencia nica en la
Hipnosis La hipnosis es el enfoque que aceptan algunos psico- vida. Estos enfoques intentan alentar el potencial de crecimiento
terapeutas como un medio para recuperar los recuerdos reprimidos de las personas, la autodeterminacin y la eleccin. Sostienen que
y ayudar a los pacientes a enfrentarlos. La hipnosis involucra un la base del cambio de conducta radica en una nueva conciencia y
proceso de inducir un estado parecido al trance, en el cual la per- la creacin de nuevos significados. Estos enfoques teraputicos
sona que se hipnotiza es receptiva a las sugestiones que hace el hip- comparten el punto de vista de que una relacin eficaz con el te-
notizador. Adems de esta receptividad, el estado hipntico se rapeuta es crucial para lograr este cambio.
caracteriza por un estado alterado de conciencia en el cual parecen
aumentar al mximo la atencin y concentracin focalizadas. La La terapia centrada en el cliente La terapia centrada en
persona que est hipnotizada parece estar muy atenta a la expe- el cliente es uno de los mejores ejemplos de la terapia humanista.
riencia interna durante la sesin de hipnosis. Algunos psicoterapeu- Como mencionamos en el captulo 2, Carl Rogers, el creador de
tas emplean la hipnosis con varios propsitos: sugerir cambios esta terapia, consider que el individuo busca el crecimiento per-
especficos en el pensamiento o comportamiento, como ayuda en sonal pero necesita el apoyo de un terapeuta que lo aprecie y acep-
la psicoterapia (por ejemplo, para ayudar a que un paciente supe- te. El terapeuta es un facilitador no directivo que alienta la
re la ansiedad o maneje las ideas que le molestan) y para aumen- autoexploracin del cliente y sus esfuerzos por lograr mayor ma-
tar la relajacin. A pesar de que la tcnica se ha empleado durante durez y confianza en s mismo. Mientras que en la terapia psicodin-
aos en el aspecto clnico, la investigacin sobre la hipnosis ape- mica tradicional la relacin teraputica (que incluye la transferencia
nas empieza. Existe una gran controversia acerca de lo que en rea- y contratransferencia) y las interpretaciones del terapeuta ayudan
98 CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin

a los pacientes a resolver los problemas personales, en la terapia cen-


trada en el cliente un terapeuta que no emite juicios facilita el pro-
ceso de autocomprensin, pues sirve como espejo para el cliente.
Los terapeutas centrados en el cliente hacen hincapi en la im-
portancia de una aceptacin incondicional, una aceptacin libre
de juicios y empata por parte de los terapeutas. Mientras que un
terapeuta conductual debe concentrarse en lograr que los clientes
cambien su conducta, un terapeuta rogeriano debe enfocarse en
proporcionar un ambiente en el que ellos se sientan libre para
expresar sus pensamientos y sentimientos. Los terapeutas centra-
dos en el cliente suponen que una atencin incondicional positiva
aumentar la autoaceptacin y el autoconocimiento del cliente,
lo que lograr que ste cambie su conducta.
Terapia Gestalt La terapia Gestalt se centra en las percepcio-
nes que los pacientes tienen de s mismos y del mundo. Se basa en
el reconocimiento de que las personas organizan en forma incons-
ciente sus percepciones como una Gestalt: un todo significativo e
integral. Un terapeuta Gestalt emplea varias tcnicas, que inclu-
Figura 3-2 Es ste el mundo real? Si este hombre piensa que merece que se
yen la representacin de papeles en un esfuerzo por estimular al le reciba todo el tiempo como si se tratara de un hroe, podra necesitar ayuda
cliente para que exprese sus emociones fuertes. Fritz Perls, el crea- para lidiar con la desilusin que sentir al no ser recibido como un hroe
dor de la terapia Gestalt, hizo hincapi en la relacin entre las per- conquistador.
cepciones distorsionadas, las motivaciones y las emociones. A FUENTE: The New Yorker Collection 1987 Ed Frascino de cartoonbank.com. Todos los de-
rechos reservados.
diferencia de la mayora de los terapeutas humanistas, que desta-
can la importancia de las consideraciones positivas incondiciona-
les para con el cliente, Perls (1969) crea que la labor principal del En su ampliamente utilizada terapia, Aaron Beck hace hincapi
terapeuta era frustrarlo, hacerlo que se sienta lo suficientemente en las ideas irracionales que contribuyen a generar los sentimien-
enojado como para luchar contra sus conflictos con autoridad y, tos de depresin y los pensamientos de suicido. Bsicamente, el
por lo tanto, desarrollar los sentimientos de autoestima. Perls sos- enfoque consiste en una bsqueda cooperativa dentro de la validez
tena que, en lugar de tratar de reconstruir los antecedentes de las de las falsas creencias que los pacientes tienen de s mismos, el
relaciones del paciente con otras personas como se hace en la mundo en su conjunto y el futuro (El terapeuta de Tom Martin
terapia psicodinmica tradicional y el psicoanlisis, el terapeuta utiliz este enfoque). Por ejemplo, a un paciente que cree que es un
debe dar importancia a las experiencias del paciente en todo mo- individuo despreciable puede animrsele a ofrecer evidencia que
mento conforme progresa cada sesin. apoye ese punto de vista y despus pedirle que considere posibles
interpretaciones alternativas de dicha evidencia. La tabla 3-2 enu-
Psicoterapia cognitiva mera los cuatro pasos cognitivos que utilizan los terapeutas para
La conversacin es el principal vehculo mediante el cual la psico- ayudar a sus pacientes a controlar los pensamientos negativos.
terapia cognitiva trata de lograr el cambio. Sin embargo, este me-
dio est dirigido hacia los errores cognitivos ms que a descubrir Terapia racional-emotiva La terapia racional emotiva di-
recuerdos escondidos o psicodinmicas (ver la figura 3-2). Debido rige tambin la atencin del paciente hacia las ideas incorrectas y
a que las opiniones, creencias e interpretaciones por lo regular se el pensamiento de autoderrota. Este pensamiento se basa en ideas
forman con base en la evidencia, adecuada o inadecuada, tambin arbitrarias e inexactas sobre s mismo y los dems. Con frecuen-
podemos suponer que la evidencia puede modificar las creencias. cia, est marcado por una preocupacin por los deberes: Debo
En realidad, es probable que la psicoterapia ofrezca una de las pocas ser siempre amigable con la gente, No debo desilusionar a mis
situaciones en las cuales los individuos se ven alentados a pensar padres, Debo tener mucho xito. En la terapia racional emoti-
de manera sistemtica sobre sus creencias, sobre todo en aquellas va los deberes se consideran causas de activacin emocional que, si
que tienen de s mismos. Varios planteamientos psicoteraputicos se mantienen en un nivel demasiado alto durante mucho tiempo,
comparten el supuesto de que el comportamiento inadaptado es dan como resultado un desgaste psicolgico y fsico. Los terapeu-
un producto de las condiciones y percepciones irreales. Las distin- tas que aplican este planteamiento creen que la mayor parte de es-
tas terapias cognoscitivas utilizan tcticas diferentes para dar una tos deberes de autoderrota y otros se inculcan desde la niez y hay
nueva direccin a la forma en que las personas consideran e inter- una tendencia a aceptarlos sin cuestionarlos. De modo que la te-
pretan sus experiencias, pero por lo general todas rechazan el hin- rapia racional emotiva tiene dos objetivos: hacer que las personas
capi freudiano en el poderoso papel de los impulsos inconscien- se cuestionen estas creencias fundamentales pero errneas y despus
tes (ver la tabla 3-1). cambiarlas por otras ms constructivas (Ellis y Dryden, 1997).
CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin 99

TABLA 3-1
Elementos principales de la terapia cognitiva
1. Presentacin de la exposicin razonada al paciente. El terapeuta explica al paciente que los estados emocionales se derivan de la interaccin
de eventos y de la interpretacin que el individuo hace de ellos. Las emociones se experimentan como respuesta a un evento en particular o a
un tipo de evento como una funcin de interpretacin hecha en el momento en que se lleva a cabo el evento o anticipndose a l.
2. Intervencin de corto plazo. El nmero de sesiones de terapia es normalmente de 20 o menos. Uno de los fines del enfoque a corto plazo es
facilitar la motivacin y mantener una orientacin centrada en el problema.
3. Enfoque aqu y ahora. Sin implicar que el material histrico es irrelevante o carente de importancia, un enfoque de aqu y ahora dirige la
atencin a la necesidad de interrumpir el crculo vicioso de la conducta, estado de nimo y pensamientos desadaptativos. El hincapi se hace
en identificar y atender los pensamientos y creencias relacionadas con los problemas y creencias que el paciente trajo a tratamiento.
4. Colaboracin paciente-terapeuta. El paciente y el terapeuta trabajan juntos para identificar y dar seguimiento a los problemas, generar y
aplicar estrategias para el cambio y evaluar la utilidad de las estrategias.
5. Preguntas y tarea. A travs del cuestionamiento, el terapeuta trata de exponer el esquema cognitivo del paciente que contribuye a alimentar
los problemas conductuales y agudizar el bajo desempeo. Las tareas toman la forma de 1) mantener registros diarios del estado de nimo, la
conducta y los pensamientos disfuncionales; 2) realizar experimentos informales que prueben la validez de los pensamientos, ideas y
creencias de los pacientes; y 3) aplicar el esquema cognitivo recin adquirido a las situaciones de vida real.

Durante el curso de la terapia, el terapeuta racional emotivo cientes en la vida del paciente. Despus, el terapeuta hace un diag-
en realidad demuestra las maneras en que las autoverbalizaciones nstico tentativo y lo comenta con el paciente de manera que se
irreales pueden crear o empeorar los problemas emocionales. El te- pongan de acuerdo en un plan de terapia (Weissman y cols., 2000).
rapeuta tambin pregunta y contradice en forma activa las ideas Los terapeutas interpersonales estn especialmente interesa-
errneas e irracionales del paciente y sugiere formas alternas de dos en las relaciones interpersonales que juegan un papel en los
pensar. Con frecuencia se utiliza la representacin de papeles, con pensamientos o en el estado de nimo de una persona. Por ejem-
el terapeuta demostrando las consecuencias conductuales de los plo, algunas personas deprimidas se sienten abandonadas y deses-
distintos tipos de creencias. peranzadas porque experimentan un retraso o una forma de duelo.
Sus vidas pueden haber cambiado de forma radical despus de una
Terapia interpersonal La terapia interpersonal fue origi- separacin matrimonial o de una muerte en la familia. Los terapeu-
nalmente diseada para personas que sufren de depresin. Debido tas interpersonales estn atentos tambin a mencionar disputas
a su xito con este grupo, su uso se ha extendido a otro tipo de pro- que puedan involucrar expectativas incompatibles de personas que
blemas. Normalmente se lleva a cabo en sesiones de 50 minutos du- estn continuamente en compaa de otros: esposos y esposas, pa-
rante 12 a 16 semanas. El primer paso es una entrevista estructurada dres e hijos, amigos, compaeros de trabajo, etc. La palabra dispu-
que aborda los sntomas, historial familiar y eventos actuales y re- ta puede resultar engaosa, ya que las expectativas de conflicto
normalmente no se hacen explcitas y la hostilidad resultante se ve
perpetuada por una comunicacin ineficiente as como por diferen-
TABLA 3-2 cias irreconciliables. Los terapeutas interpersonales presentan es-
tas cuestiones slo si el paciente las da a entender, pero el terapeuta
Cuatro pasos para identificar errores cognitivos debe escuchar con mucha atencin, porque muchas personas estn
y controlar los pensamientos negativos tan preocupadas por s mismas que difcilmente pueden notar las
1. Reconocer errores en el pensamiento: tomar nota de la expectativas y preocupaciones de otros. Cuando resulte adecuado,
tendencia de la persona a sobregeneralizar, a brincar a el terapeuta interpersonal ayuda al paciente a reinterpretar quejas
conclusiones, a tener expectativas poco realistas. y examinar pensamientos y sentimientos suprimidos. Otras cuestio-
nes con las que tienen que tratar los terapeutas interpersonales es
2. Distanciarse uno mismo: separarse uno mismo lo suficiente de
el papel que juegan las transiciones de roles (por ejemplo, mudar-
los errores cognitivos de manera que puedan ser examinados y
se, graduarse, el nacimiento de un hijo) y los dficits interpersona-
evaluados de forma realista.
les (que se reflejan muchas veces en aislamiento social).
3. Aceptar la evidencia positiva: evitar la interpretacin errnea
o la negacin de los eventos positivos; aceptar elogios o
invitaciones. Psicoterapias breves
4. Desafiar los pensamientos negativos: cuestionar y evaluar los Ya se mencion que la mayora de las psicoterapias tienen una du-
supuestos que subyacen en los pensamientos negativos. racin relativamente corta (entre 12 y 20 sesiones). Durante los
aos recientes, se ha presentado una fuerte tendencia a limitar la
100 CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin

duracin de la psicoterapia. Un factor que contribuye a dar solidez Adems, slo una pequea proporcin de los suscriptores que re-
a esta tendencia es el crecimiento de los programas de seguros de cibieron el cuestionario lo devolvi, as que los contestadores pue-
salud que pagan por la psicoterapia del paciente, pero establecen den no ser siquiera representativos de los suscriptores. Adems, los
un lmite al nmero de sesiones que se pagarn. Gran cantidad de que describieron su estado mental antes de empezar terapia nece-
estos programas, a los que en muchas ocasiones se conocen como sariamente tuvieron que confiar en su memoria de acontecimien-
cuidado administrado, fueron introducidos en los ochenta para tos que sucedieron muchos meses antes, recuerdos que pueden ha-
que redujeran los costos de cuidado sanitario. Un factor clave en ber estado distorsionados por lo que sucedi ms tarde. Para obtener
la reduccin de costos es el requerimiento de que el programa de una imagen ms exacta de los resultados de la terapia, las investi-
seguros revise y apruebe las intervenciones recomendadas por los gaciones futuras deben comparar la percepcin del grado de mejo-
profesionales clnicos. ra de los pacientes con las de los terapeutas, y comparar tambin
Las terapias breves normalmente tienen metas especficas co- el efecto de las preguntas planteadas de diferente forma en las res-
mo ayudar a la persona a enfrentar un problema que lo presiona o puestas proporcionadas.
un evento estresante en su vida (por ejemplo, la muerte de un ser Debido a la cantidad de terapias psicolgicas, es obvio que los
querido). Hoy en da, muchos terapeutas que realizan terapia bre- investigadores que estudian estas reas destinan su trabajo a las
ve utilizan diversas tcnicas y enfoques tericos. mismas. Obtener informacin sobre la eficacia teraputica no es
fcil por varias razones. Por ejemplo, los terapeutas individuales
Qu tan eficaz es la psicoterapia? difieren en su habilidad para llevar a cabo terapias particulares.
Adems, algunas terapias quiz sean ms eficaces con ciertos tipos
Muchos grupos participan en la evaluacin de la eficacia terapu- de pacientes que con otros. Como ya vimos, la psicoterapia no es
tica. Los pacientes, sus familias, terapeutas, investigadores, compa- un proceso sencillo que se aplica a un solo problema. La investiga-
as de seguros, legisladores y planeadores de servicios de salud cin sobre la terapia mejora a medida que los estudios incremen-
mental, todos ellos desean saber acerca de su eficacia. tan su grado de complejidad e incorporan factores ms importan-
Un enfoque til para evaluar la eficacia teraputica es pregun- tes en sus diseos de investigacin. Por muchas razones, los
tarle al cliente, esto es, al paciente. Esto es exactamente lo que hi- investigadores no pueden realizar estudios sobre la eficacia de las
zo la revista Consumer Reports al encuestar a una muestra amplia distintas terapias de la misma forma que, por lo regular, se llevan
de sus 4 millones de suscriptores. Se seleccion aleatoriamente a a cabo los estudios de laboratorio. La tabla 3-3 resume algunas de
184 000 lectores envindoles un cuestionario que inclua pregun- las diferencias prcticas entre estos tipos de estudios.
tas relacionadas con los servicios de salud mental. Veintids mil lec- Antes de que se lleve a cabo un proyecto de investigacin,
tores devolvieron el cuestionario. De stos, 31% reportaron haber debe existir un acuerdo sobre cmo medir los resultados. Por ejem-
buscado ayuda por problemas emocionales en algn momento de plo, supongamos que un investigador intenta evaluar la eficacia de
los tres aos anteriores. Las fuentes de ayuda fueron variadas e in- las distintas terapias diseadas para reducir la tendencia a las alu-
cluyeron familiares, amigos, clrigos y profesionales de la salud cinaciones. Una forma de medir la variable dependiente sera contar
mental (como psiclogos y psiquiatras). el nmero de veces que las personas informan tener experiencias
Con respecto a los servicios proporcionados por profesionales alucinantes. Pero es probable que las personas tengan alucinacio-
de la salud mental se encontr una serie de hechos interesantes nes que no reportan o pueden inventar esas experiencias slo pa-
(Seligman, 1995). La mayora de las personas que respondi pen- ra tener algo que reportar. De modo que, en tanto que algunos cl-
saba que se senta mucho mejor como resultado de su experiencia nicos confan en que la frecuencia de las alucinaciones reportadas
en terapia, tan es as que 87% report sentirse mejor en el momen- es un indicador razonable de la tendencia general a alucinar, otros
to de la encuesta. Las que recibieron terapia de largo plazo (dos pueden no estar satisfechos con estas conclusiones.
aos o ms) reportaron ms mejora que las que se sometieron a te- En cualquier investigacin, todos los grupos de sujetos deben
rapias de corto plazo. Sin embargo, los porcentajes de mejoramien- ser tan similares o iguales como sea posible antes de que el experi-
to tambin fueron muy altos en el caso de las personas que se so- mento comience. Los terapeutas de los distintos grupos tambin
metieron a terapias de corto plazo. No parece haber existido una se deben poder comparar. La mayor parte de los estudios de las tc-
diferencia significativa entre las personas que recibieron psicotera- nicas de terapia comparan un grupo de personas que recibe trata-
pia ms medicamento y las que recibieron slo psicoterapia. Tam- miento con uno o dos grupos que no lo reciben. Pero esas compa-
poco parecen existir diferencias significativas entre los diferentes raciones no muestran la forma en que los individuos incluidos en
tipos de psicoterapia. Las personas que respondieron y cuyas opcio- el grupo se ven afectados por los aspectos especficos del tratamien-
nes de terapeuta o de duracin de tratamiento estaban limitadas por to. Los clnicos tambin necesitan saber la manera en que los cam-
cuidado administrado reportaron menos mejora que las que no bios en el comportamiento del paciente se relacionan con lo que
tenan esa limitacin. el clnico hace o dice.
Al mismo tiempo que parecen ser alentadores, estos resulta- Debido a que estas complejidades y a pesar de cientos de es-
dos positivos no son definitivos respecto de la eficacia de la psico- tudios de investigacin, existen desacuerdos acerca de la eficacia re-
terapia. Proporciona informacin slo desde una perspectiva, la de lativa de las diferentes terapias psicolgicas. Los investigadores con
los pacientes. Los lectores de Consumer Reports pueden no ser re- diferentes criterios y expectativas han obtenido diferentes resulta-
presentativos de la poblacin de Estados Unidos en su conjunto. dos a partir de dichas comparaciones (Kazdin, 2003).
CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin 101

TABLA 3-3
Diferencias entre los estudios experimentales de laboratorio y la evaluacin de la terapia
Factor Estudio de laboratorio Psicoterapia

Variables independientes Por lo general se define de manera clara Compleja, con frecuencia difcil de definir de manera clara
Variables dependientes Por lo general se define de manera clara Con frecuencia comprende un conjunto complejo de
respuestas que cambian con el tiempo
Situacin experimental Bien controlado No es posible evitar los sucesos inesperados
Otras situaciones Por lo general, los investigadores no se El terapeuta se interesa en los resultados para
preocupan por lo que le sucede al sujeto el paciente fuera de la situacin de terapia.
fuera de la situacin experimental

Meta-anlisis La tcnica conocida como meta-anlisis puede de 475 estudios sobre los efectos de la psicoterapia. Este meta-an-
utilizarse tambin para resumir los resultados de muchos estudios. lisis mostr que el paciente promedio que recibe terapia general-
El meta-anlisis comprende: 1) agrupar los estudios en los cuales mente se sinti mejor en 75% de los casos comparado con las
las condiciones de tratamiento se comparan con una condicin de personas que no recibieron tratamiento y fue mejor tambin con
control que no recibe tratamiento en una o ms medidas de los re- respecto al alivio del miedo y la ansiedad en 83% con respecto de
sultados; 2) determinar de manera estadstica los efectos terapu- los controles no tratados (M.L. Smith y cols., 1980), resultados pos-
ticos en los distintos grupos con el uso de las medidas disponibles; teriores muestran que los pacientes que reciben psicoterapia tienen
y 3) promediar los alcances de los efectos de todos los estudios que mejores resultados que las personas en los grupos de control no tra-
el investigador desea comparar. De esta forma, los grupos que re- tados. Se sigue debatiendo el hecho de si el meta-anlisis es la me-
ciben psicoterapia se pueden comparar con los grupos de control jor forma de responder preguntas acerca de la eficacia teraputica.
que no reciben tratamiento y los grupos que reciben otros programas El enfoque en meta-anlisis se concentra en la magnitud del
teraputicos, como la desensibilizacin sistemtica y la modifica- efecto, que se refiere al nivel promedio de los beneficios del trata-
cin de conducta. La figura 3-3 ofrece un ejemplo de un meta-anlisis miento. Muestra qu percentil alcanzaran los pacientes en cuan-
to a resultados si sus calificaciones, despus del tratamiento, fueran
colocadas en una distribucin de frecuencias hecha con las califi-
caciones de individuos del grupo control. Despus de calcularse la
magnitud del efecto de cada estudio, puede obtenerse un prome-
dio. Este enfoque hace posible la comparacin de estudios que di-
0.85DE fieren de manera muy importante, lo cual incluye el problema tra-
Grupo de tado, el tipo de terapia utilizado y la edad y gnero de los individuos
Grupo en psicoterapia
control incluidos en el estudio. Aunque esta forma de combinar las inves-
tigaciones es til porque los estudios de terapia, debido a los altos
costos involucrados, normalmente se limitan a un pequeo nme-
80 percentil X: Variable
ro de participantes, quedan pendientes muchas preguntas espec-
del grupo de control resultante ficas acerca de qu es lo que produce los efectos tiles.
El meta-anlisis ha permitido a los investigadores llegar a con-
clusiones tiles acerca de algunos de los factores involucrados en
Figura 3-3 El meta-anlisis involucra la combinacin estadstica de muchos la psicoterapia. Por ejemplo, existe alguna diferencia en el hecho
estudios separados y, en muchas ocasiones, sumamente diferentes. Esta figura
ilustra los hallazgos generales de un anlisis que combin 475 estudios de
de que el paciente y el terapeuta sean o no de la misma raza? Ma-
eficacia teraputica. La persona promedio en el grupo tratado tuvo ramba y Hall (2002) hicieron un meta-anlisis de estudios en los
desviaciones estndar de 0.85 por encima de la media del grupo de control en que el paciente perteneca a la misma raza o a una diferente y no
las medidas utilizadas para evaluar el resultado teraputico. Esta diferencia es
muy grande cuando se compara con los efectos de muchas intervenciones encontr nada de importancia con respecto a los pacientes que
experimentales utilizadas en la psicologa o la educacin. Por ejemplo, reducir abandonaban prematuramente la terapia despus de slo unas se-
el tamao de un saln de clases a la mitad provoca un incremento en logros siones. Concluyeron que los terapeutas de todas las razas eran ca-
con una desviacin estndar de 0.15, y el efecto de nueve meses de instruccin
en lectura muestra una mejora en las habilidades de lectura con una paces de cubrir de manera competente las necesidades de pacien-
desviacin estndar de 0.67. tes con diversas etnias. Veremos ms adelante que la personalidad
FUENTE: M. L. Smith et al. (1980), p. 88. y estilo clnico del terapeuta puede ser tan importante, o quizs
102 CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin

ms, que el tipo de terapia utilizado. Esta opinin puede sostener- rapia, los factores interpersonales no slo son importantes sino que
se tambin en el caso de la raza del terapeuta. pueden ser una influencia decisiva en el resultado. Por ejemplo,
Los estudios de meta-anlisis incrementan cada da ms su ni- un estudio del tratamiento para trastornos por uso de sustancias
vel de complejidad debido a que los investigadores no quieren re- encontr que los terapeutas mostraron porcentajes sumamente di-
cibir crticas por mezclar estudios que no son similares. Los resul- ferentes de eficacia y que la alta eficacia estaba asociada con sli-
tados del meta-anlisis son ms difciles de interpretar si la das habilidades interpersonales por parte del terapeuta (Najavits y
magnitud de los efectos se ponen juntos. Quiz la crtica ms fuer- Weiss, 1994).
te al meta-anlisis es que las comparaciones de estudios que son Si las terapias psicolgicas son eficaces para el tratamiento de
metodolgicamente dbiles pueden aadir algo a una evaluacin problemas clnicos especficos, una pregunta importante es: Qu
final de los efectos teraputicos. Por otro lado, el meta-anlisis de eventos presentes en las sesiones de terapia son los ingredientes
estudios ms rigurosos y homogneos pueden probar ser muy ilus- activos, los que realmente provocan el cambio? La investigacin del
trativos. Por desgracia, son tantos los factores relevantes para los proceso se ocupa de los elementos de la psicoterapia, es decir, lo que
resultados de la terapia que no existen suficientes estudios que los in- en realidad sucede en la terapia. Esta investigacin explora temas
corporen todos para permitir un meta-anlisis ms significativo. como los siguientes:
Por ejemplo, es muy concebible que determinados tipos de terapia
1. La relacin terapeuta-paciente.
utilizados con ciertos tipos de pacientes son altamente eficaces
cuando se usan algunas medidas de resultados en lugar de otras. 2. Los objetivos del paciente y si cambian con el tiempo.
Los resultados pueden ser diferentes si se utilizan otras terapias, pa- 3. Los objetivos del terapeuta y si cambian con el tiempo.
cientes, problemas clnicos y medidas de resultados. 4. El contenido de las sesiones teraputicas y los cambios de ste
Dadas todas las complejidades relacionadas con la evaluacin con el tiempo.
de la psicoterapia, es posible llegar a conclusiones universales? Por 5. Los tipos de expresin emocional en las distintas etapas del pro-
lo general, la psicoterapia juega un papel positivo en las vidas de ceso teraputico.
quienes la reciben (Wampold, 2001). Existe una creciente eviden- 6. La forma en que el paciente y el terapeuta perciben las sesiones.
cia de que la psicoterapia es de ayuda no slo respecto del ajuste 7. Si las sesiones se enfocan hacia el logro del insight o de la
personal, sino tambin para la salud, recuperacin de una enferme- modificacin del comportamiento.
dad y superar una discapacidad (Bennett, 1996). Por ejemplo, un
estudio encontr que la psicoterapia es superior al tratamiento m- Los investigadores que estudian el proceso teraputico tratan de
dico usual del sndrome de intestino irritable, un padecimiento identificar los sucesos, creencias y actitudes en la psicoterapia que
marcado por calambres intestinales y diarrea (Blanchard y Mala- contribuyen a la mejora del paciente.
mood, 1996). Por otro lado, la psicoterapia parece jugar un papel Adems de proporcionar apoyo y aceptacin, los buenos te-
positivo en la reduccin de los costos de salud (Cummings y otros., rapeutas dan a sus pacientes la oportunidad de aprender que el
2002). mundo no es un lugar de tantos castigos como creen. El terapeu-
ta puede servir como un modelo que no concuerda con las creen-
cias irracionales o pesimistas del paciente sobre la naturaleza de
Ingredientes de la psicoterapia eficaz La evidencia las relaciones interpersonales, como se muestra en el caso si-
de que en muchas instancias el proceso psicoteraputico en gene- guiente:
ral, ms que una clase especfica de psicoterapia, tiene efectos po-
sitivos, ha contribuido a generar inters por identificar factores Una paciente se quejaba de que no se poda sentir cerca de los hombres.
comunes a las diferentes terapias que pueden ser ingredientes ac- Tena la creencia inconsciente de que a menos de que accediera por
tivos. Se ha puesto un inters especial en que concuerden las va- completo a los deseos de un hombre, ste se sentira insultado y la re-
chazara. Pronto empez a responder ante el terapeuta de la misma
riables paciente-terapeuta y las variables del terapeuta. La habilidad
manera, retirndose de l por temor a verse forzada a aceptar inter-
del terapeuta para infundir esperanza a las personas contrariadas
pretaciones dainas o seguir un mal consejo. De modo que, en forma
puede tener una especial importancia.
inconsciente, decidi que antes de enfrentar ningn problema tendra
La investigacin acerca de la naturaleza de las terapias psico-
que cambiar su creencia sobre la necesidad de sumisin. Alentada por
lgicas ha explorado las caractersticas, actitudes y conducta del
el terapeuta, decidi poner a prueba la creencia por medio de acciones
paciente y del terapeuta, adems de la tcnica teraputica utiliza-
de ensayos.
da. Lo que sucede en las sesiones de terapia puede caracterizarse en
Una vez puso en duda algunos de los comentarios del terapeuta y
trminos de la operacin de dos conjuntos de factores. Los facto- se sinti aliviada cuando ste no se molest: el terapeuta haba pasado
res tcnicos son los procedimientos empleados por el terapeuta la prueba. l seal el temor exagerado que ella senta de lastimarlo. Co-
que pueden o no coincidir con las descripciones de los procedi- mo resultado de ello se sinti menos afligida por su creencia irreal, me-
mientos que se encuentran en libros y manuales. Los factores in- nos ansiosa y menos a la defensiva. Liber parte de la represin que
terpersonales se refieren a la qumica social o a la dinmica de la haba mantenido por la creencia y record que su padre sola resentirse
relacin entre el terapeuta y el paciente. Aunque sera convenien- siempre que ella lo desafiaba. Despus, empez a desafiar al terapeuta
te que los factores tcnicos fueran los nicos ingredientes en la te- en forma ms directa, y, al mismo tiempo, se senta ms capaz de coo-
CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin 103

perar con l. Una vez que supo que no tena que estar de acuerdo con TABLA 3-4
sus ideas, le agrad y las tom ms en serio. Tambin empez a sentir-
se ms a gusto con su novio y pudo resolver problemas que antes senta Supuestos bsicos de la terapia conductual
miedo de enfrentar. 1. La mayor parte de la conducta anormal se adquiere y se
mantiene de conformidad con los mismos principios de la
La investigacin del proceso de psicoterapia requiere evaluar las conducta normal.
habilidades del terapeuta para formar alianzas de trabajo con los pa- 2. La mayor parte de la conducta anormal puede modificarse a
cientes. El estudio de terapeutas, as como los tipos de terapias, es travs de la aplicacin de principios de aprendizaje social.
necesario dentro del estudio cientfico del proceso teraputico. 3. Es necesario evaluar los determinantes actuales de la conducta.
4. La mejor forma de describir a las personas es a travs de lo que
hacen en situaciones especficas de vida.
Enfoques 5. Los mtodos de tratamiento son especificados de forma precisa
cognitivo-conductuales y evaluados objetivamente.
6. El resultado del tratamiento se evala en trminos de
Hasta el momento slo hemos hablado de aquellas terapias en generalizacin en la vida real y su mantenimiento a lo largo
las que el principal vehculo para tratar a las personas con proble- del tiempo.
mas es el intercambio conversacional. Pasemos ahora a algunos
7. Las estrategias de tratamiento se ajustan individualmente a los
enfoques basados psicolgicamente que estn ms orientados a la diferentes problemas en diferentes individuos.
accin, dirigidos a cambiar tipos especficos de conducta desadap-
8. Se hace un extenso uso de la ayuda psicolgica, por parte de
tada y que por lo general siguen un plan cuidadosamente concebi-
padres de familia y maestros, entre otros, con el fin de modificar
do para fortalecer o debilitar las respuestas meta. la conducta problema en los escenarios en los que se presenta.
Estos enfoques surgieron originalmente de teoras de aprendi-
zaje relacionadas con la adquisicin y extincin de respuestas de
conducta. Se limitaron a la conducta, es decir, trataron de evitar
los comentarios sobre eventos mentales y se enfocaron en respues- Los reforzadores positivos (como los elogios o el dinero) se em-
tas y estmulos identificables. Cognicin, afecto y motivacin, de- plean para reforzar las respuestas deseadas. La economa de fichas
bido a que no estuvieron bien dispuestos para dirigir la observa- es una de las aplicaciones ms comunes de los principios operan-
cin, fueron considerados como fuera del alcance de la bsqueda tes para modificar el comportamiento inadaptado. En una econo-
psicolgica por aquellas personas que compartan este punto de vis- ma de fichas, los pacientes reciben como recompensa fichas, como
ta terico. Trminos como terapia conductual y modificacin de con- las del pker, por conductas socialmente deseables. Despus, las fi-
ducta se utilizaron para describir estos enfoques. chas se pueden intercambiar por artculos o actividades deseados.
Para eliminar las respuestas indeseables, se pueden utilizar los pro-
Terapia conductual cedimientos de extincin y castigo. Cuando se emplea el castigo
para eliminar una respuesta, es buena idea reforzar positivamente
La terapia conductual utiliza tcnicas basadas en los condiciona- una respuesta alternativa ms deseable.
mientos operante y clsico para cambiar la conducta desadaptada. La biorretroalimentacin es una aplicacin de la terapia con-
La tabla 3-4 expone los supuestos bsicos de la terapia conductual. Las ductual en la cual el individuo es reforzado siempre que tiene lu-
tcnicas operantes que se emplean en este tipo de terapia dieron gar un cambio planeado en el funcionamiento corporal. A travs
origen a una corriente que se conoce como modificacin de la con- de la biorretroalimentacin, el individuo adquiere capacidad para
ducta. La aproximacin del condicionamiento clsico dio como re- controlar los procesos internos, como la temperatura corporal y el
sultado una variedad de tcnicas de desensibilizacin que se utili- ritmo cardiaco, que se relacionan con la desadaptacin.
zan para reducir el temor que sienten las personas ante situaciones La terapia conductual ha hecho importantes contribuciones
especficas u objetos particulares. La modificacin de la conducta mediante el nfasis en la necesidad de realizar un anlisis detalla-
se refiere a la aplicacin de los principios de aprendizaje operantes do de la forma en que reaccionan las personas ante situaciones es-
para producir un cambio especfico en el comportamiento. A pe- pecficas de vida. Se ha demostrado tambin el valor de la capaci-
sar de que la modificacin de conducta se origin como una tc- tacin en habilidades para la terapia, y de especificar los resultados
nica basada en el condicionamiento operante, en la actualidad, las especialmente relevantes de la terapia para cada paciente.
combinaciones de aproximaciones conductuales y cognitivas cons-
tituyen las estrategias que ms se utilizan para implementar los pro-
gramas de cambio conductual. Los mtodos de condicionamiento Terapia cognitivo-conductual
operante emplean programas de reforzamiento y modelamiento pa- A medida que la psicologa se mova hacia una direccin cogniti-
ra lograr en forma gradual la respuesta deseada. Se pueden utilizar va, qued claro que los procesos del pensamiento eran con frecuen-
seales especiales para destacar una situacin que requiere de una cia tan importantes como las influencias ambientales. Como con-
respuesta en particular. El desvanecimiento se refiere a la elimina- secuencia, se desarrollaron intervenciones destinadas a modificar
cin gradual de estas seales especiales cuando ya no son necesarias. cogniciones que contribuyeran a mejorar la conducta desadaptada.
104 CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin

El trmino terapia cognitivo-conductual se refiere a estas inter- La investigacin en habilidades de relajacin requiere de res-
venciones que integran las terapias cognitivas y de conducta. puestas a dos preguntas: 1) Ha aprendido el individuo habilidades
Las terapias cognitivas, como la ideada por Aaron Beck, se de relajacin?, y 2) El uso de estas habilidades conduce a resulta-
desarrollaron dentro de escenarios psicolgicos tradicionales. La dos clnicos favorables? Obviamente, si las habilidades nunca se
terapia cognitivo-conductual refleja el inters cada vez mayor por hubiesen aprendido, no habra razones para esperar resultados po-
parte de los terapeutas conductuales en las modificaciones cogni- sitivos del entrenamiento en relajacin. Es necesario contar con
tivas como medios para influir en las emociones y las conductas. grupos de control apropiados con el fin de que proporcionen una
Esta aproximacin a la terapia emplea diversas tcnicas conductua- base adecuada para juzgar la eficacia de la capacitacin. Tambin
les, como un programa graduado de actividades, tareas y represen- es necesario llevar a cabo estudios que exploren la eficacia del en-
tacin de papeles, junto con un esfuerzo por identificar y modificar trenamiento en relajacin, tanto individual como en combinacin
las cogniciones irreales. La terapia cognitiva-conductual se basa con otros tipos de terapia.
en la terapia conductual (Dobson, 2001). En aos recientes, los te- La relajacin muscular involucra la tensin y despus relaja-
rapeutas cognitivos y conductuales han compartido con libertad cin de los distintos grupos de msculos. Se alienta al individuo
tcnicas entre ellos. Por ejemplo, Beck utiliza ahora las tareas en para que observe las diferencias entre sentirse tenso y sentirse re-
su trabajo teraputico. lajado. El entrenamiento para la relajacin se utiliza en muchos
mtodos de parto natural y en el yoga. Las personas que tienen
Componentes de la terapia cognitivo-conductual
problemas para conciliar el sueo con frecuencia encuentran que
En cierto sentido, la terapia cognitivo conductual no se puede defi-
los ejercicios de relajacin les ayudan a dormirse ms pronto. En
nir con tanta facilidad como otras terapias. Los psicoanalistas siem-
pre se enfocan en ciertos aspectos generales de su trabajo con un principio, los individuos utilizan los ejercicios de relajacin so-
pacientes, por ejemplo, la transferencia. Por otro lado, los terapeu- bre todo en situacin de terapia. Pero conforme mejoran su habi-
tas cognitivo conductuales usarn una o ms intervenciones tera- lidad para relajarse solos, se sienten motivados a realizar los ejer-
puticas que parecen apropiadas a las necesidades de algunos pacientes cicios de relajacin en las situaciones estresantes que enfrentan en
en particular. Revisemos algunos de estos componentes teraputicos. la vida diaria.
En el entrenamiento para la relajacin que abarca la medita-
Entrenamiento en relajacin El entrenamiento en re- cin, el individuo aprende a concentrarse en un pensamiento, sen-
lajacin sirve en muchas ocasiones a las personas que en general es- sacin, palabra, objeto o estado mental. Algunas tcnicas son muy
tn tensas y ansiosas. En un enfoque, el hincapi se hace en apren- activas y requieren que la persona realice un gran esfuerzo para
der a contrastar la tensin muscular con la relajacin muscular. En concentrarse en algo especfico. Por ejemplo, ciertas tcnicas de
otro, se emplean procedimientos de meditacin. Las terapias de re- yoga requieren que la persona que las practica mantenga posicio-
lajacin parecen ser tiles para diversos trastornos psicolgicos, nes especficas y controle en forma deliberada su respiracin u otras
particularmente dolores de cabeza tensionales y migraas. Sin funciones del organismo.
embargo, no suelen ser suficientes por s mismas. Estilos de vida,
ambientes sociales y visiones del mundo pueden crear o agravar Terapia de exposicin La terapia de exposicin se ba-
problemas en la vida. Es necesario tratar dichos factores como la sa en el principio de que la exposicin continua a los estmulos
calidad y la naturaleza del apoyo social disponible, y las metas de que provocan ansiedad la reduce a niveles controlables, a la vez que
la persona, actitudes y valores. La tabla 3-5 enumera diferentes fac- disminuye las respuestas fbicas. La exposicin consiste en un acer-
tores que estn relacionados con la conveniencia de utilizar tcni- camiento gradual hacia una situacin que provoca ansiedad. En
cas de relajacin en un caso dado. esas condiciones, la ansiedad que se experimenta en la situacin se
mantiene en un nivel relativamente bajo (ver la figura 3-4).
La exposicin a situaciones que provocan temor es una de las
TABLA 3-5 formas ms eficaces para superar el miedo. Sin embargo, se obtie-
nen resultados positivos slo si los pacientes estn dispuestos a
Factores en que se basa el uso exitoso
exponerse a situaciones que les causan temor. A pesar que la expo-
del entrenamiento en relajacin
sicin in vivo (estar en realidad en la situacin) por lo regular fun-
1. Los problemas de las personas no tienen una base orgnica. ciona mejor, la exposicin fantaseada (imaginar que est en la
2. La persona no es un psictico, no est deprimido, ni sufre situacin) tambin da buenos resultados. El tratamiento de expo-
ataques de pnico. sicin es apropiado para reducir muchas respuestas emocionales
3. La persona es capaz de asumir su responsabilidad en cuanto a su desagradables o que no ofrecen ninguna ventaja. Si el tratamien-
participacin activa en el tratamiento, otorgndole importancia to es eficaz, por lo general se puede observar una mejora en cinco
especial a su trabajo en casa. o seis sesiones.
4. Los miembros de la familia son cooperadores y apoyan el La inundacin es una forma de terapia de exposicin en la
tratamiento de la persona. cual se expone al paciente a una cantidad abrumadora de estmu-
5. La persona tiene expectativas razonables sobre la eficacia del los que provocan ansiedad y no se termina slo porque el pacien-
entrenamiento. te experimente un nivel elevado de tensin. En la abrumacin, la
sesin clnica est saturada con pensamientos e imgenes atemo-
CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin 105

TABLA 3-6
Los cuatro pasos de la desensibilizacin sistemtica
1. El terapeuta ensea al paciente habilidades de relajacin, como
tensionar primero y luego relajar grupos de msculos y, tambin
respirar desde el diafragma.
2. Se construye una jerarqua de miedos del paciente. La jerarqua
va desde las escenas imaginadas que dan origen a una ansiedad
ligera a escenas que evocan un miedo intenso.
3. Comienza la desensibilizacin. El paciente se relaja, imagina
vvidamente escenas que desatan el miedo comenzando con las
que le provocan una ansiedad ligera. La desensibilizacin
contina a travs de escenas cada vez ms atemorizantes.
4. El terapeuta anima al paciente a enfrentar los miedos
(empezando con los ms ligeros) en la vida real.
Figura 3-4 Aunque este nio originalmente se senta asustado por el perro,
despus de una serie de experiencias en las que vio cmo los dems
acariciaban a un perro amistoso y de varias experiencias en la que fue
acercndosele cada vez ms sin que se produjera ninguna reaccin negativa,
to. A travs del modelamiento se les puede demostrar que existen
estuvo preparado para acercarse totalmente y acariciarlo.
otras formas de hacer las cosas. A pesar de que el modelamiento
puede tener lugar cuando un individuo observa a alguien que de-
rizantes con la esperanza de que las respuestas emocionales a stos muestra las habilidades sociales especficas, tambin ocurre de ma-
desaparezcan al consumirse. Si esto sucede, se dice que ocurri la nera informal; por ejemplo, cuando los nios imitan a los hroes
extincin. de los programas de televisin. En las aplicaciones clnicas de es-
En la terapia implosiva, el paciente experimenta niveles de an- te enfoque, las demostraciones por parte de los modelos se combi-
siedad cada vez ms altos a travs de la presentacin de escenas nan con los ensayos guiados, en los cuales se anima al individuo
con comportamientos y situaciones que haba evitado en el pasa- para que imite el comportamiento del modelo con la ayuda de s-
do. La imaginera que se utiliza en el tratamiento pretende repre- te cada vez que sea necesario. Cuando las personas imitan los com-
sentar las reas de conflicto que se cree que son la fuente de la con- portamientos adaptativos de los modelos, sus respuestas nuevas se
ducta de evitacin. El material que se emplea en esta terapia tiende fortalecen por medio del reforzamiento positivo. El xito de un
a ser mucho ms intenso que el que se emplea en la inundacin. programa de modelamiento depende de varios factores.
La desensibilizacin sistemtica combina el entrenamiento
1. El detenimiento con el que el observador presta atencin al
conductual (relajacin muscular) con la actividad cognitiva. Em-
comportamiento modelado.
pieza con la induccin del estado de relajacin. Mientras el pa-
ciente est relajado, imagina escenas que se relacionan con su 2. El grado de retencin de lo que observa.
temor especfico. La desensibilizacin empieza con escenas o im- 3. La habilidad del observador para reproducir el comportamien-
genes que slo crean un temor leve. Se motiva al paciente para to modelado.
que se concentre en la conservacin del estado de relajacin mien- 4. La motivacin del observador para adoptar el comportamien-
tras imagina esas situaciones. Una vez que es capaz de conservar- to modelado.
se relajado, se presentan escenas cada vez ms atemorizantes en
El modelamiento en vivo comprende la observacin directa de un
forma progresiva. La tabla 3-6 enumera los cuatro pasos de la de-
modelo. El modelamiento participativo, o ensayo conductual, re-
sensibilizacin sistemtica. La exposicin juega un papel muy im-
quiere que el paciente practique el comportamiento, con frecuen-
portante en el proceso de desensibilizacin.
cia en una interaccin con el modelo. El modelamiento simblico
La teora que se encuentra detrs de la desensibilizacin siste-
se refiere a la observacin de un modelo que se presenta en forma
mtica es que la respuesta de relajacin compite con las respuestas
indirecta por medio de una pelcula, video, cinta de audio o mate-
de ansiedad que se aprendieron antes, como los temores y fobias.
rial impreso. El modelamiento encubierto es una extensin lgica
La investigacin ha demostrado que practicar la relajacin cuan-
del modelamiento simblico, en el cual se pide al individuo que
do en realidad estn presentes los estmulos que provocan temor
imagine que observa a un modelo y una consecuencia particular.
(exposicin in vivo) produce resultados superiores que si slo se
Al igual que otras terapias cognitivo-conductuales, con fre-
imaginan los estmulos. La desensibilizacin funciona mejor con las
cuencia el modelamiento se combina con otras estrategias. Por
personas que por lo regular muestran incrementos notorios en la ac-
ejemplo, mientras refuerza el comportamiento abierto adaptado,
tivacin fisiolgica (por ejemplo, ritmo cardiaco acelerado, palmas
el terapeuta puede ayudar a que el paciente adquiera ideas ms rea-
hmedas) cuando se exponen a los estmulos que provocan temor.
listas acerca de las reas problemticas. Al dar tratamiento a un
Modelamiento Con frecuencia, las personas no se dan problema complejo como el enojo intenso en un nio, el terapeu-
cuenta de que el hbito controla gran parte de su comportamien- ta es probable que: 1) ensee a los padres a ser ms eficaces al reac-
106 CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin

cionar ante los berrinches (se puede emplear el modelamiento pa- Qu tan eficaces son los enfoques
ra lograr este objetivo); 2) ayude al nio a identificar las situacio-
cognitivo y conductual?
nes y pensamientos que provocan los berrinches; 3) modele res-
puestas cognitivas y conductuales ante el estrs y la frustracin que Las intervenciones cognitivo conductuales se concentran en corre-
sean ms eficaces que el enojo; y 4) utilice el ensayo guiado y elo- gir las malas interpretaciones de las personas, reforzar sus habilida-
gios para reforzar el comportamiento adaptado del nio. des de afrontamiento y los sentimientos de control de su propia
La falta de conducta asertiva se relaciona con el dficit en las vida y facilitar una conversacin constructiva consigo mismo o las
habilidades sociales o con reacciones emocionales y pensamientos cosas que por lo regular se dicen las personas al enfrentar distintas
que interfieren. Si estn disponibles comportamientos apropiados clases de situaciones. Por ejemplo, en lugar de decir Nunca podr
pero no se presentan debido a la ansiedad, una estrategia til pue- hacer todo esto, podran decir, Lo voy a hacer poco a poco.
de ser aumentar las habilidades del paciente para manejar la ansie- Existe cada vez mayor evidencia de que el entrenamiento cog-
dad. El entrenamiento asertivo est diseado en especial para au- nitivo conductual puede ser muy eficaz para ayudar a las personas a
mentar las habilidades personales necesarias para exigir los derechos superar sus temores e inhibiciones y aumentar sus habilidades de
propios, como negarse ante peticiones indeseables, expresar opinio- afrontamiento (Brewin, 1996). Si bien el mecanismo mediante el
nes propias y hacer peticiones. El entrenamiento asertivo va pre- cual esta capacitacin lleva a un mejoramiento del comportamien-
cedido de una evaluacin detallada de las respuestas del paciente to no se ha descrito por completo, un factor importante parece ser
en ciertos tipos de situaciones. La evaluacin est diseada para res- la sensacin de autoeficacia por parte del paciente, es decir, su creencia
ponder estas preguntas: Qu situaciones le preocupan al pacien- de que es capaz de realizar las tareas. Las sensaciones de autoeficacia
te? Qu hace por lo regular en estas situaciones? Cules son los aumentan cuando los individuos adquieren nuevas habilidades, que
obstculos personales y ambientales que impiden una mayor aser- a su vez los alientan a reforzar las propias an ms. Las intervencio-
tividad en estas situaciones? nes cognitivo-conductuales parecen ser particularmente eficaces en
El modelamiento y el ensayo conductual desempean un pa- el tratamiento de trastornos en donde la ansiedad y la depresin jue-
pel importante en los programas de entrenamiento asertivo (ver gan papeles predominantes (Nathan y Gorman, 2002).
la figura 3-5). Se ofrece retroalimentacin positiva despus de ca-
da ensayo y se dan sugerencias cuando son necesarias. Se utilizan Integracin y extensin de las
tareas si el cliente est de acuerdo con realizar aquellas que requie-
ren de asertividad fuera de las sesiones de entrenamiento. Si los terapias psicolgicas
dficits de asertividad se extienden en una amplia variedad de com- Dos cuestiones que actualmente estn en debate respecto de los
portamientos sociales, quiz sean necesarias varias sesiones de ca- enfoques teraputicos por parte de investigadores y profesionales
pacitacin. Sin embargo, si el problema es especfico, pueden ser clnicos estn relacionadas con 1) la integracin de elementos de
suficientes unas cuantas sesiones. diferentes enfoques teraputicos con el fin de realizar el tratamien-
Un componente particular de la terapia cognitivo-conductual, to ms eficaz de los casos individuales y 2) la extensin de enfoques
como el entrenamiento asertivo, puede ser totalmente suficiente desarrollados por individuos para los grupos. La cuestin de la in-
por s mismo para ayudar a alguien a superar un problema especfi- tegracin surge de la observacin frecuente de que los buenos te-
co. Sin embargo, se requiere con frecuencia de mltiples componen- rapeutas no slo hacen una cosa, esto es, sus tcticas teraputicas
tes para lograr el xito teraputico. El cuadro 3-1 presenta un caso son muchas veces complejas, es decir, toman ideas de diversas es-
de estudio que involucr varios componentes teraputicos. cuelas de terapia. La cuestin de la extensin se relaciona con la
posibilidad de que esa terapia de grupo pueda ser tan eficaz como
las terapias individuales y, si es as, el trabajo con grupos puede ser
ms eficiente que el trabajo con individuos, y con ello disminuir
el costo de la terapia.

Enfoques integradores
del tratamiento
Sabemos que ciertos enfoques teraputicos son especialmente ti-
les para cierto tipo de problemas (por ejemplo, como ya se se ex-
plic, las intervenciones cognitivo-conductuales son especialmen-
te eficaces en personas que sufren de ciertos tipos de depresin y
ansiedad). Puede ser que la combinacin de ciertas estrategias te-
raputicas que han surgido de diferentes orientaciones tericas me-
jore su aplicabilidad y eficacia? sta es una pregunta que se presen-
ta cada vez con mayor frecuencia y la investigacin continua debe
Figura 3-5 El modelamiento y el ensayo conductual pueden ser tcnicas probar su eficacia para proporcionar informacin acerca del tipo
eficaces en el entrenamiento asertivo. de aplicabilidad de diversas tcnicas clnicas.
CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin 107

C A S O D E E S T U D I O Y S U I N T E R P R E TA C I N CUADRO 31

La terapia utiliza diversos componentes cognitivo-conductuales


rencia de que la escuchara varias veces a la cuando Lisa describi algunos de los eventos
L isa, ingeniera mecnica de 29 aos,
busc tratamiento por ansiedad crnica
y crisis de pnico. Haba sufrido slo dos cri-
semana. El terapeuta pens que Lisa podra
utilizar algunas de las estrategias de relaja-
que aparecan en su diario, el terapeuta se
dio cuenta de que necesitaba ser ms aserti-
sis de pnico, pero tena terror de sufrir otro. cin que se mencionaban en la cinta para va en algunas ocasiones. Por lo tanto, le
La primer crisis ocurri cuando estaba en el contraatacar la ansiedad cuando sta se pre- ayud a reestructurar de manera cognitiva
hospital esperando volver a casa con su nuevo sentara. algunas de sus creencias. En lugar de creer,
beb. Ms o menos dos semanas despus, No obtengo nada pidiendo ayuda, nadie
sufri otra crisis. En el momento de la se- En la cuarta semana de terapia, Lisa repor- me la da, alent a Lisa a pensar de forma
gunda crisis, ella y su hija de 7 aos se en- t mucho menos ansiedad. En ese punto, el ms positiva. Despus de que sta se perca-
contraban en casa con el nuevo beb una terapeuta le pidi que mantuviera una bit-
t de que poda obtener ayuda si la peda,
tarde de sbado. Su esposo estaba jugando cora de todos los sentimientos negativos (co-
durante las sesiones de terapia ella y el tera-
bsquetbol con algunos amigos. mo la ira). Tras tres semanas de haber ini-
peuta emprendieron una escenificacin de
La terapia de Lisa dur 15 sesiones. Seis ciado la bitcora, Lisa se present a la sesin
papeles en donde Lisa aprendi y practic
meses despus de haber terminado la tera- de terapia diciendo que haba notado por pri-
mera vez que no se senta tensa durante las respuestas asertivas. Se dio cuenta de que
pia Lisa no haba mostrado recurrencia de
crisis de pnico. Fueron varias las cuestiones noches en que su esposo estaba fuera. Su tenda a pedir muy poco y a dejar a la gente
que surgieron durante el tiempo que el tera- esposo, aunque amoroso y bien intenciona- libre de responsabilidades si su solicitud no
peuta la trat. El esposo de Lisa tena un do, tenda a no ayudar demasiado cuando era atendida inmediatamente.
trabajo que requera pasar fuera dos o tres estaba presente, pareca esperar que Lisa
noches a la semana. Debido a las ausencias realizara la mayor parte del trabajo de sos- Este caso ilustra el enfoque de resolucin
de su marido, Lisa tena dificultad para rea- tener a la familia y de cuidar la casa. de problemas que aplican los terapeutas cog-
lizar el trabajo extra que requera para cum- La bitcora de Lisa la llev a iniciar un nitivo-conductuales. Despus de terminar su
plir con las fechas lmite de su trabajo. Se diario que le proporcion dos cambios muy terapia cognitivo-conductual, Lisa y su es-
senta frecuentemente abrumada por las cir- positivos. El primero, se dio cuenta de que poso acudieron a 10 sesiones conjuntas. Eso
cunstancias de su vida. necesitaba ms ayuda en la casa y contrat contribuy al desarrollo positivo de su rela-
a una estudiante universitaria para que le cin y a la reduccin del nivel de estrs.
Lo primero que hizo el terapeuta de Lisa ayudara durante el ajetreo de la cena varias
fue darle una cinta de relajacin con la suge- noches a la semana. En segundo lugar, FUENTE: Basado en Persons (1992).

Los tres casos con los que comenzamos el captulo sugieren Lo que sugieren estos tres casos, y lo que las experiencias de
que la combinacin de estas tcnicas puede ser ms comn de lo terapeutas con diferentes orientaciones tericas indican, es el va-
que se cree. Por ejemplo, la perspectiva terica de la terapeuta de lor de la terapia multimodal en la que se hace uso de una amplia
Kevin era sumamente psicodinmica y el uso que hizo de la rela- variedad de herramientas para tratar a los individuos.
cin clnica como el vehculo para lograr el cambio fue congruen-
te con ese punto de vista. Sin embargo, adems de la aceptacin
que le mostr, la terapeuta sirvi como un modelo que el nio po-
Enfoques de grupo
da imitar (por ejemplo, siendo paciente y calmada ms que ex- Los terapeutas que sostienen diferentes puntos de vista tericos
plosiva y hostil). Tambin busc ayudar a Kevin a reorganizar sus pueden ver los enfoques de grupo como vehculos para facilitar la
esquemas cognitivos de manera que se incrementara su autorespe- conducta adaptativa. Una caracterstica muy atractiva es que los
to y la forma en que funcionaba conductualmente. El terapeuta de pacientes pueden aprender por medio de la observacin de las con-
Tom Martin practic la terapia cognitiva y dirigi la atencin a ductas adaptativas o desadaptativas de otros miembros del grupo y
los pensamientos automticos de Tom. Pero, adems, mostr acep- a travs de la comparacin de sus propias relaciones con el terapeu-
tacin y empata por la situacin de Tom. Por otro lado, emple con ta con la de otros miembros (ver la figura 3-6).
eficiencia la asignacin de tareas (la lista de personas hacia las que Por lo general, la terapia de grupo se considera un medio pa-
Tom tena buenos sentimientos) y, en momentos adecuados, hizo ra ampliar la aplicacin de los conceptos psicoteraputicos. Algu-
interpretaciones y observaciones acerca de las contribuciones que nos seguidores de la terapia de grupo creen que en realidad puede
Tom haca a las situaciones ante las que se senta en guardia. El producir mejores resultados que la individual. Los grupos son en es-
terapeuta de Garrett Cross tambin tena orientacin cognitiva, pecial eficaces cuando ofrecen a los participantes la oportunidad de
pero incorpor diversos elementos a la terapia, por ejemplo, edu- adquirir nuevas habilidades sociales mediante el modelamiento.
cacin en la forma de una explicacin del desorden por estrs pos- Las oportunidades de ensayar y practicar estas habilidades en el
traumtico, tareas y reforzamiento positivo de las ideas de Garrett grupo aumentan las probabilidades de que los participantes en ver-
respecto al homenaje luctuoso de Garrett para su esposa. dad utilicen las habilidades recin adquiridas en la vida diaria. Las
108 CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin

Figura 3-6 Los miembros de la terapia de grupo tienen


oportunidad de aprender y recibir apoyo de cada uno y del
terapeuta.

siguientes se encuentran entre las caractersticas de la terapia de broma, que no le importaba si el grupo le responda o no. Pronto, la re-
grupo que se observan con mayor frecuencia: velacin provoc varias reacciones en el resto del grupo. Otro miem-
bro, Steven, empez a llorar al recordar una experiencia pasada de acoso
1. Autorrevelacin: oportunidad de hablar al grupo acerca de los sexual y la subsecuente influencia en su identidad sexual. Otros dos
problemas y preocupaciones personales. miembros le dijeron algunas palabras de apoyo, que cayeron en saco ro-
2. Aceptacin y apoyo: experimentar una sensacin de pertenen- to, lo que permiti al lder sealar lo difcil que es para Steven aceptar
cia y de ser valorado por los miembros del grupo. el consuelo de los dems. Alguien ms coment que se senta confundi-
3. Aclaracin de las normas: aprender que los problemas propios da por la discrepancia entre lo que revel John y su forma inexpresiva y
no son nicos ni ms graves que los que padecen los dems ensayada para revelarlo. Mientras, Mary, present un grupo de res-
miembros del grupo. puestas a John por completo diferentes: sinti que su autorrevelacin
tan agobiante presion a otros miembros del grupo para que respondie-
4. Aprendizaje social: ser capaz de relacionarse con el grupo de
ran de alguna forma. Se sinti molesta por esta presin y pens que John
manera constructiva y adaptativa.
la manipulaba. Continu una sesin vvida y con mucha participacin
5. Aprendizaje vicario: aprender sobre s mismo mediante la obser- sobre muchas variaciones complejas del tema de la autorrevelacin. (Vi-
vacin de los otros miembros del grupo, incluyendo al terapeuta. nogradov y Yalom, 1990, p.191)
6. Comprensin de s mismo: descubrir el comportamiento pro-
Cmo afect a los otros miembros la revelacin de John? Cmo
pio en el escenario del grupo y la motivacin que contribuye al
se sinti John por su autorrevelacin? El lder del grupo alent a
comportamiento.
John para que analizara sus sentimientos y comentara el apoyo que
A pesar de que, en un principio, la terapia de grupo se llevaba a ca- le ofrecieron los otros miembros del grupo (tanto el apoyo explci-
bo desde una perspectiva psicodinmica, los terapeutas humanis- to de los dems como el apoyo implcito de Steven, quien revel un
tas, cognitivos y conductuales han desarrollado sus propias tcni- material doloroso similar). El lder tambin motiv una discusin
cas de grupo. acerca de las observaciones de Mary sobre el estilo de John y sus
La terapia de grupo ofrece una oportunidad para que los miem- sentimientos de que la manipul y presion. Tuvo lugar una discusin
bros observen la forma en que su comportamiento afecta a otras productiva, no tanto acerca del contenido del relato de John sobre
personas y para que reciban retroalimentacin importante para el abuso sexual, sino acerca del funcionamiento del grupo para ma-
ellos. Para aumentar al mximo la probabilidad de que esto suce- nejar la situacin. Sesiones posteriores sugirieron que John obtuvo
da, los terapeutas de grupo hacen hincapi no slo en lo que los un beneficio tanto por haberse revelado como por aprender la for-
miembros revelan de s mismos, sino tambin en la forma en que ma en que los dems reaccionaban ante sus revelaciones.
los dems reaccionan ante lo que se dice en el escenario de grupo. Terapia de grupo cognitivo-conductual Muchos de
El relato siguiente ofrece un ejemplo de este proceso. los creadores de la terapia de grupo se enfocaron en el papel que jue-
John, que por lo regular es un miembro silencioso, abri una reunin del gan los procesos psicodinmicos en la forma en que funcionan los
grupo con una afirmacin que plane con detenimiento sobre el episo- grupos. Hoy en da, aunque esta orientacin contina desarrolln-
dio de abuso sexual que experiment cuando era nio. Relat la histo- dose, existen otros tipos de terapia de grupo. Por ejemplo, el cen-
ria en forma deliberada sin ninguna expresin. Al terminar, pasaron un tro de atencin de la terapia cognitivo-conductual radica en el
par de minutos de silencio, despus de los cuales, John dijo, medio en aumento de las habilidades y el consuelo de las personas en cier-
CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin 109

tas situaciones sociales. Los miembros del grupo representan situa-


ciones sociales especficas que encuentran particularmente difciles.
Con frecuencia, el terapeuta selecciona los temas de la cada sesin
con base en el conocimiento anterior de los problemas de los miem-
bros. Es probable que el terapeuta modele formas alternas de mane-
jar estas situaciones. La representacin de papeles est acompaada
por el reforzamiento social y la retroalimentacin y la asignacin de
tareas a realizar en casa. Tambin se emplean otras tcnicas, que in-
cluyen la asignacin de tareas graduales, el anlisis de tipos espec-
ficos de distorsiones que pueden surgir en las interacciones sociales
(tales como la generalizacin excesiva y las imgenes catastrficas)
y la discusin de los tipos de cogniciones que tienen influencias ne-
gativas y positivas en las situaciones del grupo.
La terapia de grupo cognitivo-conductual es ms estructura-
da que la terapia de grupo que se conduce de acuerdo con la lnea Figura 3-7 Durante las sesiones de terapia familiar, el terapeuta observa la
psicodinmica. Desde un punto de vista psicodinmico, la psico- forma en que interactan los miembros de la familia. Aqu, se vale de lo que
terapia de grupo representa una oportunidad de manejar la trans- acaba de decir uno de los miembros de la familia para ayudar a los otros a ver
cmo la forma en que acta una persona afecta al resto de la familia.
ferencia en una situacin social y comparar las actitudes indivi-
duales hacia la participacin en un grupo con las de los otros
miembros. Con frecuencia, el grupo se considera una extensin de 6. Fracaso de los padres para llegar a un acuerdo sobre las prcti-
la familia. Por ejemplo, un tema frecuente que surge en la terapia cas de crianza de los hijos.
de grupo es la competencia de los miembros del grupo por obtener En lugar de dar tratamiento a los miembros de la familia en for-
la atencin del terapeuta. Un psicoanalista quiz vea un reflejo de la ma individual, el terapeuta motiva a la familia para que trabaje co-
relacin de los miembros del grupo con sus padres y hermanos en su mo grupo, esto es, que manejen sus actitudes y sentimientos entre
desempeo dentro del grupo. Un clnico con una orientacin cog- s, as como la resistencia a cooperar y compartir (ver la figura 3-7).
nitiva, por otra parte, se interesara sobre todo en las ideas, con Con frecuencia, la terapia familiar proporciona un escenario valio-
frecuencia irracionales, de los miembros del grupo con respecto de so para expresar las hostilidades, revisar los lazos emocionales y
lo que sucede o debe suceder en las situaciones sociales. Los tera- manejar las crisis. Es importante que el terapeuta sea justo e impar-
peutas centrados en el cliente consideran que el papel del terapeu- cial cuando hable sobre los desacuerdos entre los miembros de la
ta en los grupos es bsicamente el mismo que en la asesora indi- familia y que tenga en mente que stas, por lo regular, se caracte-
vidual: en ambas situaciones el terapeuta es un facilitador del rizan por una jerarqua en la cual se espera que los padres asuman
crecimiento personal. Los terapeutas cognitivo-conductuales em- algn tipo de autoridad y responsabilidad por el comportamiento
plean cada vez ms tcnicas como el modelamiento y el ensayo de de sus hijos. El grado de jerarqua puede variar, dependiendo de la
comportamientos en los grupos. filosofa de los padres acerca de la crianza de los hijos y la edad de
stos. Para los adolescentes y adultos jvenes, un problema impor-
Terapia familiar y de pareja En ocasiones, la terapia se tante puede ser que su independencia cada vez mayor requiere de
concentra en los individuos que ya constituyen un grupo. Dos ejem- una modificacin de la estructura jerrquica.
plos son la terapia familiar y la terapia de pareja. Dos caractersticas frecuentes de la terapia familiar son que
1) son de tiempo limitado y 2) cuando menos al principio se cen-
Terapia familiar La terapia familiar se basa en la idea de tra principalmente en un problema en particular o en una crisis
que muchos problemas surgen de los patrones de comportamiento que enfrenta la familia. El xito de esta terapia depende de la fle-
familiares y se ven afectados por stos. Los siguientes son algunos de xibilidad del terapeuta y de su habilidad para improvisar estrategias
los problemas centrales hacia los que se dirige una terapia familiar: teraputicas tiles. Un terapeuta familiar que trabaje con un indi-
1. Incapacidad para resolver conflictos, tomar decisiones o solu- viduo que tiene problemas de abuso de sustancias, por ejemplo, de-
cionar problemas. be reconocer y explorar los efectos de las relaciones familiares en
la conducta de bsqueda de drogas del paciente y las consecuencias
2. Organizacin catica o falta de concordancia sobre las respon-
potenciales en estas relaciones donde el paciente pueda lograr y
sabilidades.
mantener la sobriedad. El terapeuta puede preguntar: Cmo pue-
3. Organizacin demasiado rgida que da como resultado la inca-
de el paciente lograr la sobriedad sin un cambio en los patrones
pacidad para responder ante las circunstancias cambiantes y el familiares de aqullos que pueden soportar el cambio? En el si-
estrs. guiente caso, relatado por el terapeuta, el problema era un nio de
4. Cercana excesiva hasta el punto de que los miembros de la fa- nueve aos que se rehusaba a hablar en la escuela y los factores re-
milia pierden la sensacin de individualidad. lacionados con esta negativa. Fueron necesarias slo unas cuantas
5. Falta de lazos emocionales y de comunicacin entre los miem- sesiones, algunas de las cuales se llevaron a cabo en la clnica mien-
bros de la familia. tras que otras se realizaron en la casa del nio.
110 CAPTULO 3 La empresa teraputica: opciones, tcnicas y evaluacin

George es un nio de nueve aos que se rehusaba a hablar en la escue-


la. Las autoridades de sta, que tomaron el caso en sus manos, decidie-
ron que poda ser necesaria su transferencia a una clase especial para
nios emocionalmente trastornados. George lleg a la clnica con su
madre para ser sometido a una evaluacin. En una segunda visita, lle-
g con una ta; sta iba acompaada por su hijo de cuatro aos. La ta
explic que la madre de George haba tenido que trabajar y present
una gran red familiar muy unida. George viva con su madre, su her-
mano pequeo, su abuela y su bisabuela, junto con una ta y sus dos hi-
jos. Su abuela era una de ocho hermanos, muchos de los cuales vivan
en el vecindario. Su madre era una de 15 hermanos: haba demasiados
primos que contar en la generacin de George y la mayor parte de ellos
viva en la misma cuadra.
Sostuvimos dos sesiones ms, ambas en la casa de George. Haba-
mos esperado reunirnos con varios miembros de la familia, pero en vez Paremos esto antes de que ambos digamos muchas cosas
de eso lo hicimos nicamente con la abuela de George. l era su nieto que realmente queremos decir.
ms grande. Para ella era Hombre, el apodo que le haba puesto. En Figura 3-8 Uno de los objetivos principales de la terapia de pareja es
la primera sesin pidi que le explicaran el problema, esto es, que Geor- ayudarla a hablar sobre sus problemas de una forma abierta, pero racional.
ge no hablaba en la escuela y que los profesores estaban preocupados de FUENTE: (c) The New Yorker Collection 1996 Bruce Eric Kaplan de cartoonbank.com. Todos
que no pudiera progresar. Contest que ninguno de los hombres de su los derechos reservados.
familia haba sido bueno en la escuela pero que George era inteligente,
un lder en el vecindario, y bueno con la computadora que le haban La aculturacin y el origen racial pueden representar desafos
comprado. Dijo tambin que era probable que George no necesitara de- especiales para los terapeutas familiares (Canino y Inslan, 2001).
sempearse bien en la escuela ya que lo haca bien en la familia. En esa Por ejemplo, las familias de inmigrantes enfrentan problemas rela-
visita, George nos mostr una casa-club que haba construido con sus cionados con la adaptacin a una nueva cultura y existen muchos
amigos. Nos habl. conflictos entre las diferentes generaciones de la familia relacio-
Hicimos otra visita. En esta ocasin la familia present las siguientes nados con la nueva sociedad. A los terapeutas familiares que tra-
razones por las que George guardaba silencio: en primer lugar, pensaban bajan con hispanos les preocupa particularmente la necesidad de
que el hecho de que George no hablara en la escuela se deba a un acto de tratar las cuestiones de identidad personal, papeles de gnero, los
protesta por ser enviado fuera de su vecindario con fines de integracin, y, estilos de parentesco de la familia extendida, y expresiones de afec-
en segundo lugar, haban logrado que George les prometiera que si lo re- to y sexualidad (Flores y Carey, 2000). Es probable que cuestiones
gresaban a una escuela de su vecindario, volvera a hablar. Comentaron similares se presenten en otros grupos tnicos.
acerca de qu era lo que podran hacer en caso de que George no cumplie-
ra con su palabra: su abuela ira a la escuela y le leera la cartilla. Terapia de pareja Las dificultades maritales contribu-
Al realizarse el seguimiento cuatro meses despus, se encontr que yen no slo a alimentar la infelicidad personal y la inestabilidad
la madre y la abuela de George se haban reunido con funcionarios es- familiar sino tambin a una amplia gama de problemas fsicos y de
colares armadas con una carta de apoyo de la clnica y que George ha-
salud mental. La terapia de pareja tiene por objetivo ayudar a las
ba sido transferido a una clase normal en su vecindario, donde hablaba
parejas a superar sus dificultades y comentar diferencias entre ellos
normalmente.
sin tener explosiones emocionales (ver la figura 3-8). Muy segui-
Si se pudiera elaborar una sola idea para guia