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captulo 56
R. Lleonart Bellfill, S. Echechipa, C. Martnez Ccera, M. Mesa del Castillo
GENE(S) DE LA ATOPIA??
ALRGENO
cido linoleico
6-desaturado ?
S. aureus cido linoleico
Elongasa
GM-CSF Dihomo--cido linoleico
EPIDERMIS LC DEC
KZ
Prostaglandina E1
Nervios IL-12
DERMIS Fosfodiesterasa
TH2 TH1
M AMPc
Eo INFLAMACIN
CLA Citocinas
SANGRE TH2 Mo
TH0 TH1
FIGURA 2. Patogenia de la DA (tomado de: Wollenberg, Bieber T. From the genes to the skin. Allergy 2000; 55: 205-13 y
modificado por los autores).
ficie celular que estn unidos a la adenilciclasa, la cual se activa 2,34 versus 16,11 1,10), realizndose tambin una deter-
y comienza a convertir el ATP intracelular en AMPc, por medio minacin en los parientes sanos de estos mismos pacientes y
de la fosfodiesterasa. Este AMPc soluble acta como segundo encontrando niveles de la fosfodiesterasa del AMPc significati-
mensajero que activa enzimas como las proteincinasas, que fos- vamente superiores (21,54 2,33) que el valor medio de los con-
forilan protenas que alteran el estado funcional celular. troles(54) (Figura 2).
En el caso de los leucocitos, como los linfocitos T y B, los neu- Los niveles elevados de fosfodiesterasa no se correlacionan
trfilos, los basfilos y las clulas cebadas, el aumento del AMPc con la actividad y gravedad de la DA, pero s con la facilidad
conduce a una disminucin de la liberacin de los mediadores de liberar histamina por los basfilos. Ante estos resultados,
o de la funcin celular. Hanifin y cols. sugirieron que la fosfodiesterasa del AMPc ele-
Segn la teora propuesta por Szentivanyi(47), los pacientes vada en las clulas mononucleares sanguneas podra ser mar-
con DA poseen una respuesta alterada, consistente en un blo- cador de atopia y, al mismo tiempo, poda ser responsable de
queo adrenrgico. En los leucocitos de estos pacientes se han una regulacin inmunolgica defectuosa. Otros autores tambin
hallado concentraciones anormalmente bajas de AMPc en res- han pensado en un defecto primario, pues se encuentra elevada
puesta al isoproterenol, PGE1 e histamina, lo que parece indicar en sangre de cordn umbilical de hijos de padres atpicos, pero
que el defecto no se circunscribe nicamente al receptor -adre- no todos los investigadores avalan estas afirmaciones(50).
nrgico.
Posteriormente, Hanifin, en un estudio(48) sobre cintica enzi- Disfuncin frente a la infeccin
mtica en clulas mononucleares sanguneas, demostr un La presencia de Staphylococcus aureus en la piel atpica es
aumento en la fosfodiesterasa del AMPc, que disminuira los casi constante y, precisamente, este hecho constituye una de las
niveles de AMPc y, consecuentemente, inducira una mayor for- caractersticas de la DA. Se acepta que, alrededor del 90% de
macin de PGE2 en los pacientes atpicos, habindose demos- las lesiones en fase de liquenificacin, estn colonizadas por esta-
trado que la PGE2 inhibe las respuestas Th1 e incrementa la pro- filococo, pero su localizacin no se limita a la piel afectada: tam-
duccin de IL-4 por las clulas Th2(49). Varios trabajos confirman bin se halla en extensas zonas de piel sana, por lo que podra
estos hallazgos y, en una experiencia realizada por Robledo y establecerse una relacin directa entre la fase evolutiva de la DA
cols., se detecta actividad elevada de la fosfodiesterasa del AMPc y el grado de colonizacin cutnea por el estafilococo(51).
en los sujetos con DA frente a los sujetos sanos, que se haca Existen estudios que afirman que la actuacin como super-
altamente significativa en los pacientes con DA extrnseca (22,75 antgeno de las enterotoxinas del estafilococo agravan y man-
Alergia cutnea 1077
tienen la cronicidad de las lesiones. Las enterotoxinas A y B pene- que nos hallamos ante una dermatitis de contacto. La inter-
tran a travs de la capa crnea y estimulan los linfocitos T y los pretacin de estas lesiones no ha sido unnime, para unos,
queratinocitos, aumentando la expresin, en estos ltimos, de son de carcter irritativo y, para otros, se trata de un verdadero
molculas ICAM-1(52). La mayora de los pacientes presentan anti- eccema alrgico de contacto. Con objeto de estudiar la respuesta
cuerpos del tipo IgE frente a toxinas estafiloccicas(53) y se demues- irritativa, Deuleran(62) realiz parches con un extracto de polvo
tra que existe correlacin entre la gravedad de la DA y la pre- de casa con una actividad enzimtica semejante a la papana y
sencia de IgE frente al superantgeno(54). Tambin se sabe que posiblemente a las sern proteasas, con extractos purificados de
activan la expresin del receptor CLA en los linfocitos a travs Der p 1 y Der p 2 y con tripsina y papana, indicando que las
de la IL-12(55) y pueden aumentar la sntesis de IgE especfica positividades con los extractos purificados son menos frecuen-
frente a diversos alrgenos mediante el aumento de expresin tes que las positividades con los extractos no purificados.
del receptor B7,2 en la clula B(56). En la mayora de estudios encontrados se realizan peelings
En cuanto al Pytirosporum orbiculare, podra jugar algn sobre la piel previos al parche para que el antgeno penetre mejor,
papel en el mantenimiento de las lesiones de DA. A menudo se encontrando mayores positividades cuantos ms peelings se rea-
encuentra en la sangre de los pacientes IgE especfica frente al lizan, incluso se han obtenido reacciones positivas sin aplicar
mismo y linfocitos T intralesionales especficos que proliferan, antgeno, esto puede ser explicado porque tan solo con el ras-
produciendo una patrn citocnico Th2(57). cado aumenta la expresin de ICAM-1 y de ELAM-1.
Martnez-Molero(63) realiza un trabajo en el que comparan
Factores de exposicin dos mtodos de prueba epicutnea en piel sana: tras la elimina-
Papel de los alrgenos cin de la capa crnea (peelings)o sin realizar esta maniobra, y
Como ya se ha sealado, hasta un 80% de los pacientes pre- encuentra mayor nmero de positividades en las pieles sin tra-
sentan asma y/o rinoconjuntivitis de origen extrnseco. De hecho, tar cuando se aumenta la concentracin del antgeno, con una
en recientes estudios se ha subdividido la DA en extrnseca e especificidad de la prueba mucho mayor.
intrnseca, en funcin de la sensibilizacin a diferentes alrge- Hoy en da, todava existe cierta confusin en cuanto a la
nos por un mecanismo de tipo I. Los factores ambientales podran tcnica y concentracin del alrgeno en el parche as como la
influir de forma importante, ya que se ha demostrado que el preparacin previa de la piel y el vehculo del antgeno. La mayor
modificar la carga antignica del domicilio del paciente conduce parte de los estudios utilizan extractos de caros, aunque tam-
a una mejora de las lesiones en los alrgicos a los caros(58). Asi- bin se documentan con polen de gramneas, epitelios de ani-
mismo, tambin se observan exacerbaciones estacionales de la males, hongos e, incluso, alimentos. En un estudio reciente mul-
DA en algunos pacientes alrgicos a polen. ticntrico sobre 253 pacientes con DA encontraron un porcentaje
La penetracin por va inhalada del alrgeno puede exa- de parches positivos de un 44% con el caro D. pteronissinus
cerbar la dermatitis atpica. Mediante provocaciones bronquia- y de un 5% con la ambrosa, siendo las concentraciones pti-
les especficas con caros en pacientes con DA alrgicos a los mas de 5.000 PNU para las gramneas y de 7.000 PNU para D.
mismos se producan exacerbaciones de la DA otros trabajos rea- pteronissinus y epitelio de gato. Comprueban que la especifici-
lizan provocaciones inhaladas con ovoalbmina en pacientes dad del parche est en funcin de los alrgenos utilizados(64).
sensibilizados por va cutnea, demostrando que se incrementa Parece existir unanimidad entre la aparicin de parches posi-
el nmero de clulas en el BAL respecto a los controles, funda- tivos, pruebas intraepidrmicas positivas y niveles elevados de
mentalmente a expensas de los eosinfilos(59). Sin embargo, IgE, si bien algunos autores describen matices en cuanto que los
muchos autores explican este fenmeno por la relacin, demos- niveles de IgE son menos elevados en los pacientes que tienen
trada en numerosos estudios, entre la dermatitis atpica y la parches positivos en lectura tarda sobre los que presentan posi-
hiperreactividad bronquial inespecfica. Corbo y cols.(60) realiza- tividades a los 20 minutos(65).
ron un estudio en el que el 72% de sus pacientes con DA res- Todava se necesitan ms estudios que aclaren la utilidad de
pondan a la metacolina y tan slo el 20% presentaban snto- parche en el diagnstico de la sensibilidad a aeroalrgenos y ali-
mas de asma bronquial. La intensidad de la dermatitis no se mentos en los pacientes con dermatitis atpica.
correlacionaba con la respuesta a la metacolina pero s exista El papel de los alrgenos alimentarios es controvertido, pues
relacin directa entre esta respuesta y el inicio precoz de la der- es cierto que puede hallarse cierta sensibilizacin cutnea (prue-
matitis. bas intraepidrmicas positivas) con diversos alimentos que carez-
Por otra parte, desde que Mitchell y cols.(61), en 1982, estu- can de importancia clnica, por lo que debe profundizarse en
diaron, 10 pacientes con dermatitis atpica y prueba epicut- el estudio mediante pruebas de provocacin a doble ciego. Burk(66)
nea con puncin positiva a los caros y obtuvieron un 100% de encuentra que tan solo un 48% de los pacientes con DA poli-
parches positivos con este antgeno sobre piel sana en la que sensibilizados a alrgenos alimentarios respondan a un solo ali-
haban eliminado la capa cornea, han adquirido gran importan- mento en pruebas de provocacin oral, el 36% a dos y el 14%
cia los estudios sobre la sensibilizacin a los aeroalrgenos por a tres, siendo muchas veces alimentos de una misma familia o
va cutnea. El mecanismo por el cual un aeroalrgeno es capaz relacionados.
de sensibilizar a un individuo afectado de DA por va transcu- En todo caso, no parece existir una relacin directa entre la
tnea parece estar relacionado con la propia lesin; esto sugiere gravedad de la dermatitis y la presencia de una sensibilizacin
1078 Dermatitis atpica
alimentaria. Los alimentos mayoritariamente responsables de la capacidad. Shirakawa y cols.(76) afirman que el hecho de pade-
sensibilizacin son el cacahuete, la leche de vaca y el huevo, y cer una infeccin por esta bacteria en la infancia protegera con-
parece que la sensibilizacin a este ltimo podra considerarse tra las enfermedades alrgicas; sin embargo, en otros estudios
un marcador de atopia en la dermatitis atpica(67). En el caso de posteriores sobre la reactividad a la tuberculina y sensibilidad a
que haya podido detectarse una sensibilizacin especfica a un micobacterias atpicas no se ha encontrado ninguna evidencia
determinado alimento (mediante prueba epicutnea con pun- al respecto(77).
cin, IgE especfica y prueba de provocacin oral), la ingestin En la bibliografa mdica se seala que los nios de fami-
de dicho alimento puede desencadenar un brote eccematoso o lias numerosas tienen una frecuencia menor de enfermedades
exacerbar una dermatitis atpica ya existente. La ingestin de alrgicas, esta relacin es especialmente evidente con respecto
ese alimento ocasiona tambin reacciones gastrointestinales y/o al nmero de hermanos: cuantos ms nios hay en una familia
respiratorias. No se descarta que el mecanismo remoto de esta ms infecciones padecen(78). En este sentido, cobran gran impor-
reaccin sea el paso masivo de macromolculas debido a un tancia los virus como el de la hepatitis A(79), el del sarampin(80)
incremento de la permeabilidad intestinal en pacientes con DA. y los enterovirus(81), que son potentes inductores del INF. Sin
embargo, algunas enfermedades virales, en especial las causa-
Otros factores de exposicin das por el virus respiratorio sincitial (VSR) y el virus Epstein Barr
Polucin atmosfrica (EBV) tienen efecto estimulador para el desarrollo de sintoma-
Es una creencia comn que el incremento de la prevalencia tologa atpica(82).
de las enfermedades alrgicas se debe a un aumento de la polu- En conjunto, los resultados de los estudios en enfermedades
cin atmosfrica, sin embargo no existen datos cientficos que virales sugieren que, aunque algunos virus son capaces de esti-
apoyen esta creencia. En el estudio ISAAC(68) se indica que los mular el desarrollo de enfermedades alrgicas, la mayora de las
contaminantes areos no parecen tener relacin causal con el infecciones virales parecen ejercer un efecto protector, mientras
incremento de las enfermedades alrgicas. que no existe una evidencia concluyente de que el padecer infec-
Por otra parte, existen estudios que avalan que las partcu- ciones bacterianas, la vacunacin infantil y el abuso de la anti-
las de combustibles fsiles (de los motores diesel) estimulan la bioterapia pueden relacionarse, de algn modo, con el desarro-
formacin de IgE tanto in vitro como in vivo(69). No se han apor- llo de enfermedades atpicas.
tado datos epidemiolgicos al respecto e incluso existen estu-
dios que no encuentran relacin entre la exposicin al trfico y
la prevalencia de polinosis y/o asma(70). DERMATITIS ATPICA. MANIFESTACIONES CLNICAS.
DIAGNSTICO
Humo del tabaco
Este factor cobra gran importancia, ya que se ha compro- Las primeras manifestaciones clnicas de la dermatitis at-
bado que el humo de tabaco administrado a ratas aumenta la pica suelen aparecer en la infancia. El cuadro clnico se presenta
formacin de IgE(71); estudios posteriores han sealado que este en los primeros 6 meses de vida en un 45% de los casos; en el
efecto probablemente se deba a la formacin aumentada de IL- primer ao, en un 60% de los individuos afectados y, antes de
4. Se ha encontrado que los nios expuestos a un ambiente los 5 aos de edad, en el 85% de los pacientes, siendo mucho
de humo de tabaco presentan eosinofilia, un incremento de los menos comn el inicio en la edad adulta(83,84). Los estudios publi-
niveles de IgE srica y de IL-4(72) e incluso se ha demostrado que cados en los aos 80 sugeran que, aproximadamente, en el
ser fumador pasivo durante o despus de embarazo constituye 84% de los pacientes la enfermedad remita durante la ado-
un factor de riesgo para el desarrollo posterior de enfermeda- lescencia. Sin embargo, los estudios ms recientes ofrecen resul-
des atpicas(73). tados mucho menos alentadores ya que, en el mejor de los casos,
slo un tercio de los pacientes quedan libres de lesiones durante
Disminucin de la frecuencia de infecciones bacterianas la adolescencia. En lo que coinciden todos los estudios es en que
y virales existe una disminucin de la gravedad de la enfermedad durante
En numerosos estudios se ha hipotetizado sobre que las infec- este perodo. No obstante, en muchos casos puede volver a mani-
ciones virales o bacterianas tempranas podran proteger del desa- festarse a la edad adulta(85). Los factores que predicen un curso
rrollo de enfermedades atpicas; en un estudio realizado en de la enfermedad ms persistente son el inicio precoz de la der-
nios suecos(74) se encontr que la prevalencia de atopia se corre- matitis, una mayor gravedad de la dermatitis, la asociacin de
lacionaba positivamente con la vacunacin de la triple vrica la dermatitis con alergia respiratoria y los antecedentes fami-
(parotiditis, sarampin y rubola) y con la administracin tem- liares de dermatitis atpica(86).
prana de antibiticos, aunque existen trabajos sobre la vacuna No existe una nica lesin cutnea que sea patognomnica
de la tos ferina y la BCG que no avalan estos resultados(75). En de la enfermedad. Las lesiones pueden variar en su morfologa
general, se sabe que las infecciones vricas inducen una fuerte segn la fase del eccema (aguda, subaguda y crnica), y en su
respuesta inmunitaria mediada por clulas principalmente con distribucin, dependiendo de la edad del paciente (fases de lac-
un patrn Th1; tambin las enfermedades por bacterias intra- tante, infantil y del adulto). Tambin existen diferencias segn
celulares, como el Mycobacterium tuberculosis, poseen la misma la gravedad de la enfermedad, desde formas menores, como la
Alergia cutnea 1079
pitiriasis alba o el eccema de manos, hasta una afectacin gene- len aparecer placas rojas escamosas o bien, si la inflamacin es
ralizada en forma de exantema eritrodrmico(87). importante, existir supuracin y formacin de costras. Los lac-
tantes se rascarn involuntariamente, producindose excoriacio-
Manifestaciones cutneas caractersticas nes, y este hecho puede llevar a la sobreinfeccin de las lesio-
Las caractersticas clnicas esenciales son la presencia de pru- nes. El rea del paal suele ser respetada. Si existen lesiones
rito cutneo y de las lesiones eccematosas con una distribu- en el rea del paal suelen ser secundarias a una sobreinfeccin
cin tpica, que cursan de forma crnica o a brotes, junto con por Candida, que afecta tambin a los pliegues inguinales. Por
los antecedentes de enfermedad atpica(88). el contrario, la regin infragltea suele ser una localizacin de
El prurito es una caracterstica fundamental. Es variable, suele dermatitis, frecuente en los nios.
empeorar por la noche y conduce al rascado, a la liquenificacin En la fase infantil, de los 2 a los 12 aos, se afectan funda-
y a la formacin de ppulas de prurigo. Adems, los pacientes mentalmente los pliegues de las superficies flexoras de las extre-
con dermatitis atpica tienen disminuido el umbral del prurito. midades (Figura 4). Otras localizaciones frecuentes son las mue-
Los principales desencadenantes de prurito son el calor, el sudor, cas, los tobillos, el cuello, los pliegues de los glteos y la cara,
el contacto con irritantes, la lana o solventes lipdicos, el estrs sobre todo las zonas perioral y periorbicular. A veces se man-
emocional, las infecciones de vas respiratorias altas y algunos tiene la afectacin de zonas extensoras caracterstica de la fase
alimentos(84,85,87). del lactante, denominndose eccema de patrn inverso. Este
Las lesiones agudas de dermatitis atpica consisten en ppu- patrn clnico se considera una forma ms persistente de la enfer-
las eritematosas intensamente pruriginosas con vesiculacin, medad y con peor pronstico. En aquellos pacientes con un
exudado seroso y excoriaciones. Las lesiones subagudas son tiempo de evolucin prolongado se desarrolla liquenificacin.
ppulas eritematosas en la fase descamativa, con excoriaciones, En la fase del adulto, el eccema crnico de manos puede ser
mientras que la fase crnica se caracteriza por un engrosamiento la principal manifestacin de la dermatitis atpica. Otras locali-
cutneo con acentuacin de pliegues (liquenificacin) y ppulas zaciones frecuentes son los prpados y el cuello, debiendo
fibrticas. En las exacerbaciones de la dermatitis es frecuente excluirse el eccema de contacto (Figura 5). En los casos de larga
que la afectacin sea generalizada y simtrica mientras que, evolucin, aparece liquenificacin en los pliegues flexores de las
en las fases subaguda y crnica, las lesiones tienden a localizarse extremidades. En los casos de dermatitis grave, la manifestacin
en zonas concretas, habitualmente accesibles al rascado(84). En puede consistir en una eritrodermia generalizada(85,87,89).
los pacientes con dermatitis crnica pueden aparecer los tres
tipos de lesiones(85,87,89). Formas especficas de dermatitis atpica
La distribucin caracterstica depende de la edad del paciente. En ocasiones, asociado o no a la distribucin caracterstica,
Durante los dos primeros aos de vida, en la denominada fase el eccema aparece localizado en zonas especficas como son: los
del lactante, que suele iniciarse entre los 2 y 6 meses de edad, labios (queilitis descamativa), la regin periauricular (con forma-
la dermatitis suele ser ms aguda y afecta principalmente el ros- cin de fisuras), la arola mamaria hasta en un 3-20% de pacien-
tro (generalmente, mejillas, frente y mentn), tronco, cuero cabe- tes (generalmente, bilateral), la mitad distal de las plantas de los
lludo y superficies extensoras de las extremidades (Figura 3). Sue- pies y la superficie plantar de dedos en un 57% de los nios con
1080 Dermatitis atpica
TABLA II. Criterios diagnsticos de dermatitis atpica TABLA III. Criterios simplificados para el diagnstico de
propuestos por Hanifin y Rajka dermatitis atpica (de utilizacin en estudios epidemiolgicos
para medir la prevalencia en 1 ao)
Criterios mayores
Prurito cutneo Evidencia de prurito cutneo en los ltimos 12 meses
Dermatitis afectando a las superficies de flexin en adultos y, en (o que los padres refieran rascado por parte del nio),
nios pequeos, las superficies extensoras y rostro asociado a 3 o ms de los siguientes:
Dermatitis de curso crnico o recurrente Historia de afectacin de pliegues cutneos
Historia personal o familiar de enfermedades atpicas cutneas Historia personal de asma o fiebre del heno (o antecedente de
o respiratorias enfermedad atpica en familiares de primer grado si el nio es
menor de 4 aos)
Criterios menores Antecedente de sequedad cutnea en el ltimo ao
Xerosis cutnea
Dermatitis visible en flexuras (incluyendo dermatitis en mejillas
Ictiosis, hiperlinearidad palmar, queratosis pilaris
o frente y cara externa de extremidades si el nio es menor de
Palidez o eritema facial 4 aos)
Pitiriasis alba
Inicio en edad inferior a 2 aos (no utilizado en nios menores
Hiperpigmentacin periorbitaria de 4 aos)
Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
Queilitis
Conjuntivitis recurrente diendo de la edad, sexo y grupo tnico de la poblacin estu-
Pliegue en parte anterior cuello diada, y tambin de la gravedad de la dermatitis.
Dermatitis manos y pies En 1990, en el Reino Unido se form un grupo multidiscipli-
Eccema en pezones nar de mdicos con el objetivo de desarrollar un mnimo listado
Acentuacin perifolicular de criterios para establecer el diagnstico de dermatitis atpica,
Edad temprana de inicio especialmente adecuados para estudios epidemiolgicos, tomando
Dermografismo blanco como base los criterios originales de Hanifin y Rajka(97). Como resul-
Reactividad cutnea inmediata a alrgenos tado de este trabajo, se establecieron unos criterios simplifica-
IgE total srica elevada dos(98), posteriormente validados, que ofrecen una mayor capaci-
Susceptibilidad a infecciones cutneas vricas y bacterianas, dad discriminatoria que los criterios originales, en la mayora de
inmunidad celular alterada los casos, salvo en nios pequeos en los que su utilidad es limi-
Curso influenciado por factores ambientales, emocionales tada (Tabla III). En un estudio llevado a cabo en la comunidad, con
Intolerancia alimentaria una muestra de 695 nios en edad escolar de diferentes grupos
Intolerancia a la lana y solventes lipdicos tnicos, la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo
Prurito al sudar fueron de 80, 97 y 80% para una prevalencia de 1 ao(99). Sin
Queratocono embargo, el valor predictivo positivo de estos criterios fue de slo
Catarata subcapsular anterior el 55,5% frente a un valor predictivo negativo del 90,1%, cuando
se aplicaron en el diagnstico de dermatitis atpica en una pobla-
cin de 7.915 nios etopes. Los autores atribuyen estos resulta-
tados diferentes segn la poblacin estudiada. As, Nagaraja y dos, entre otros motivos, a la baja prevalencia de dermatitis at-
cols.(91) determinaron la falta de especificidad diagnstica de 8 pica y alta frecuencia de escabiosis en esta poblacin, a una
de los 23 criterios menores, en 100 nios con dermatitis atpica imperfecta traduccin de la lengua original y a diferencias en la
estudiados, comparndolos con controles. Estos criterios, con- percepcin de la enfermedad en la poblacin diana del estudio(100).
siderados inespecficos, fueron: ictiosis, eccema del pezn, quei-
litis, queratocono, catarata subcapsular anterior, lesiones hipo- Valoracin clnica de la gravedad de la dermatitis
pigmentadas parcheadas, pliegue anterior del cuello e intolerancia atpica
alimentaria. En otros estudios, dependiendo del grupo de edad, La estimacin de la gravedad de la dermatitis es problem-
sexo, duracin del periodo de lactancia materna, niveles de IgE tica, dado que no existe ningn marcador objetivo. La mayo-
o historia de atopia de los pacientes incluidos, los resultados res- ra de las escalas de gravedad utilizadas en los ensayos clnicos
pecto a la especificidad e importancia de algunos criterios meno- son demasiado complicadas para su aplicacin en la rutina del
res son variables(92-94). Algunos autores incluso han propuesto clnico. Probablemente, uno de los mtodos ms extendidos
nuevos criterios que consideran importantes y frecuentes, y dife- para graduar la gravedad de la dermatitis atpica es el ndice
rentes a los inicialmente propuestos por Hanifin y Rajka(95,96). SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis), que combina criterios
En definitiva, si bien los criterios mayores propuestos por objetivos (extensin e intensidad de las lesiones) con criterios
Hanifin y Rajka son universalmente aceptados, existen contro- subjetivos (prurito durante el da y alteracin del sueo), cuyo
versias sobre la especificidad de los criterios menores, obtenin- clculo se explica en la Figura 6(101,102). Al analizar las diferen-
dose diferentes resultados en los estudios publicados depen- tes escalas de gravedad de dermatitis atpica publicadas, el
1082 Dermatitis atpica
En nios menores de 2 aos cada miembro inferior supone un 12% de la superficie corporal total y la cabeza y el cuello
el 17% de la superficie total.
Ejemplo de clculo: una afectacin de la mitad del brazo derecho supondra una afectacin del 4,5% de la
superficie corporal.
0a3
Eritema
Edema/ppulas
Costras/exudacin
Excoriaciones
Liquenificacin
Sequedad cutnea
Total
0 Ausente
1 Ligero
2 Moderado
3 Severo
0 Intensidad nula
10 Intensidad mxima que el paciente puede imaginar
ndice SCORAD es la nica que ofrece datos publicados sobre (Six Area, Six Sign Atopic Dermatitis) o el mEASI (modified
validez, fiabilidad, sensibilidad y aceptabilidad(103). Posterior- Eczema Area and Severity Index) no parecen ofrecer ventajas
mente, se ha propuesto un SCORAD simplificado, el denomi- sobre el SCORAD, por lo que contina siendo el mtodo reco-
nado TIS score (Three Item Severity Score), que parece espe- mendado para graduar la gravedad clnica de la dermatitis(104).
cialmente adecuado para ser utilizado en la prctica clnica o En los ltimos aos tambin se han propuesto otros mto-
para el despistaje inicial en los ensayos clnicos. Sin embargo, dos, an no validados, con el objetivo de simplificar la valora-
el SCORAD ofrece informacin ms detallada y es de eleccin cin de la gravedad en estudios epidemiolgicos, como el Not-
en estudios de investigacin. Otros ndices, como el SASSAD tingham Eczema Severity Score(105).
Alergia cutnea 1083
TABLA IV. Diagnstico diferencial de la dermatitis atpica Entre todas estas enfermedades que pueden confundirse
con la dermatitis atpica destacan, por su mayor frecuencia, la
Dermatosis crnicas dermatitis seborreica, la escabiosis, la psoriasis, el eccema de
Dermatitis seborreica contacto, el eccema numular y las infecciones por estafilococo
Dermatitis de contacto (irritativa o alrgica) (imptigo), por virus herpes o las dermatofitosis.
Eccema numular La dermatitis seborreica es secundaria a la sobreinfeccin por
Psoriasis Pitirosporum ovale (orbiculare), saprfito habitual, y suele ini-
Ictiosis vulgar
ciarse en el nacimiento o poco despus, habitualmente antes de
Liquen simple
los 2 meses. Afecta, en general, la zona del paal, a diferencia
Desrdenes congnitos de la dermatitis atpica, y se objetiva una descamacin grasienta
Sndrome de Netherton en el cuero cabelludo, frente y pliegues nasales. El prurito suele
Queratosis folicular o enfermedad de Darier estar ausente o ser poco importante. No suele haber anteceden-
Displasia ectodrmica anhidrtica
tes de atopia en la familia ni elevacin de la IgE total. Todos estos
Eritroqueratodermia variabilis
Ataxia-telangiectasia datos la diferencian de la dermatitis atpica. El pronstico es
bueno, con resolucin en pocos meses.
Enfermedades infecciosas y parasitaciones La escabiosis, parasitacin por Sarcoptes scabiei, cursa, al
Escabiosis igual que la dermatitis atpica, con intenso prurito. Sin embargo,
Dermatofitosis
la distribucin en las reas genital y axilar, la presencia de las
Dermatitis asociada a HIV
lesiones lineales caractersticas y la demostracin del parsito en
Enfermedades malignas la piel la diferencian de la dermatitis atpica.
Linfoma de clulas T (micosis fungoide, sndrome de Szary) La psoriasis es rara en nios. Mucho ms frecuente en adul-
Desrdenes proliferativos tos, puede simular una dermatitis atpica, pero la distribucin
Enfermedad de Letterer-Siwe o histiocitosis X de las lesiones suele ser diferente y el prurito, cuando existe,
Enfermedades inmunolgicas es escaso. Sin embargo, en ocasiones puede ser necesario recu-
Dermatitis herpetiforme rrir a la biopsia de las lesiones para establecer el diagnstico.
Pnigo foliceo La dermatitis de contacto tambin puede confundirse con
Enfermedad injerto contra husped una dermatitis atpica, sobre todo en el adulto. La historia cl-
Dermatomiositis nica, orientada a establecer un agente causal, la topografa de
Inmunodeficiencias las lesiones y las pruebas epicutneas en parche son clave para
Sndrome de Wiskott-Aldrich el diagnstico. No obstante, en los pacientes con dermatitis at-
Inmunodeficiencia combinada severa pica ya diagnosticada, puede sobreaadirse una dermatitis de
Sndrome de hiperIgE contacto, bien alrgica o bien por irritante primario, debido a la
Sndrome DiGeorge disfuncin de la barrera cutnea, que facilita la penetracin de
Enfermedades metablicas alrgenos de contacto y aumenta la susceptibilidad a la accin
Dficit de cinc o acrodermatitis enteroptica de irritantes. Especialmente frecuente es la presentacin del
Dficit de piridoxina y niazina eccema irritativo o alrgico de manos en pacientes con ante-
Dficit mltiple de carboxilasa cedentes de dermatitis atpica en la infancia despus de estar
Fenilcetonuria asintomticos durante muchos aos, coincidiendo con el inicio
de la actividad laboral.
El eccema numular consiste en lesiones papulovesiculosas
Diagnstico diferencial y liquenificadas en forma de moneda en nalgas y superficies
La dermatitis atpica debe diferenciarse de otras entidades extensoras, que aparecen al final de la niez o en la edad adulta,
(Tabla IV)(85,87). de causa desconocida.
Algunas de las enfermedades que aparecen en la tabla son
muy poco frecuentes y asocian otras manifestaciones diferentes Pruebas diagnsticas
al eccema, generalmente visibles ya en nios pequeos, que Aunque el diagnstico de la dermatitis atpica se basa en
hacen sospechar que no se trata slo de una dermatitis atpica, sus manifestaciones clnicas, en ocasiones es necesario incluir
como ocurre en los trastornos congnitos y las enfermedades determinadas pruebas diagnsticas para excluir otras enferme-
metablicas. En las inmunodeficiencias, adems de la dermati- dades o para detectar posibles agravantes o desencadenantes
tis, el paciente asocia infecciones de repeticin que, a diferen- de la enfermedad.
cia de lo que ocurre en la dermatitis atpica, afectan a otros
rganos diferentes de la piel. Cuando se trate de un adulto sin Biopsia cutnea
antecedentes de eccema en infancia u otras manifestaciones de La histopatologa de las lesiones agudas de dermatitis at-
atopia la aparicin de una dermatitis eccematosa obliga a des- pica se caracteriza por una hiperplasia de la epidermis, espon-
cartar, adems del eccema de contacto, un linfoma de clulas T. giosis y, ocasionalmente, vesculas, un importante infiltrado infla-
1084 Dermatitis atpica
matorio de linfocitos y monocitos, un nmero variable de eosi- positivo. La implicacin de esta sensibilizacin a alrgenos ali-
nfilos y mastocitos en la dermis superficial, y exocitosis de lin- mentarios o ambientales en la dermatitis atpica no est clara,
focitos en la epidermis. Las lesiones crnicas liquenificadas mues- ya que, con frecuencia, estos pacientes asocian otras enferme-
tran hiper y paraqueratosis, hiperplasia epidrmica irregular, un dades atpicas en las que los alrgenos son reconocidos agen-
infiltrado moderado de linfocitos, histiocitos y algunos eosin- tes etiolgicos(84). Es el caso de los aeroalrgenos en la rinitis y
filos en la dermis superficial y un aumento del nmero de mas- asma bronquial o los alrgenos alimentarios en las respuestas
tocitos. Adems, puede observarse engrosamiento de la dermis cutneas urticariales (no eccematosas) o en los cuadros de ana-
papilar y cambios en las vnulas, que incluyen hiperplasia y engro- filaxis de forma inmediata a su ingestin. La principal utilidad de
samiento de la membrana basal. Como estas caractersticas no la determinacin de IgE especfica frente a alrgenos reside en
son especficas de la dermatitis atpica, la histologa no es una su alto valor predictivo negativo(86). Por el contrario, la conside-
herramienta til en el diagnstico rutinario(86,106). Sin embargo, racin de valores determinados de IgE especfica frente a alimen-
el anlisis histolgico de la biopsia de las lesiones puede ser tos podra resultar discriminativa. Sampson y cols.(112) establecie-
importante en algunos casos para diferenciar la dermatitis at- ron unos niveles determinados de IgE especfica frente al huevo,
pica de otras enfermedades cutneas no eccematosas. El an- leche, cacahuete y pescado, que tuvieron un valor predictivo
lisis inmunocitoqumico de las biopsias de las lesiones tiene inte- positivo del 95% para la provocacin oral con estos alimentos
rs en el campo de la investigacin de la patogenia de la en pacientes con dermatitis atpica moderada o grave.
dermatitis atpica, pero no es una exploracin introducida en la
prctica clnica. Pruebas cutneas de lectura inmediata
Las pruebas cutneas (pruebas intraepidrmicas prick) con
Datos analticos alrgenos, tambin incluidas entre los criterios diagnsticos,
No existe ninguna alteracin analtica que, por s sola, sea demuestran una respuesta inmediata positiva hasta en un 80%
diferenciadora de la dermatitis atpica. En los casos en que se de pacientes con dermatitis atpica. Como ocurre con la IgE
pretenda descartar otra enfermedad, es til la realizacin de un especfica, el valor predictivo positivo de las pruebas intraepidr-
estudio analtico dirigido a establecer el diagnstico diferencial. micas es bajo, del 30-50%, pero el valor predictivo negativo es
Algunos parmetros biolgicos, si bien no tienen utilidad muy elevado(112).
diagnstica, pueden ayudar a monitorizar la actividad de la der- Sin embargo, en un subgrupo de pacientes con dermatitis
matitis atpica. No obstante, en el momento actual ninguna atpica, se ha demostrado la exacerbacin de las lesiones carac-
determinacin es superior a los ndices clnicos en la valoracin tersticas tras la ingestin de algunos alrgenos alimentarios
de la actividad de la enfermedad. De los diferentes marcadores cuando se han realizado provocaciones orales a doble ciego y
de activacin celular, se ha prestado un inters especial a la pro- controladas con placebo(112) o tras la inhalacin de alrgenos
tena catinica del eosinfilo (ECP) ya que, en la mayora de ambientales(113). En algunos estudios, tambin la dermatitis mejora
pacientes con dermatitis atpica, se detecta eosinofilia en san- cuando cesa la exposicin a alrgenos(114). Todo ello hace pen-
gre perifrica y se ha demostrado la participacin de los eosin- sar que, en estos pacientes con dermatitis atpica clsicamente
filos en la respuesta inflamatoria. Se ha observado que los nive- denominada extrnseca, los alrgenos pueden jugar un papel
les de ECP en suero en pacientes con dermatitis atpica eran importante como agravantes o desencadenantes de brotes de
mayores que los obtenidos en pacientes afectos de otras enfer- dermatitis.
medades cutneas inflamatorias(107). Adems, se ha demostrado
una correlacin entre la disminucin de los niveles de ECP en Dietas de eliminacin y provocacin oral con alimentos
suero y la mejora clnica de la dermatitis(108-110) aunque no en Si bien en los adultos no se consideran de importancia como
todos los estudios(111). Con el mismo objetivo, se ha evaluado la agravantes de la dermatitis, en un tercio de los nios con der-
determinacin en suero de otras molculas como sIL-2R (recep- matitis atpica los alimentos pueden ser causa de exacerbacin
tor soluble de IL-2), ICAM-1 (molcula de adhesin intercelular de las lesiones, tal como demuestran los estudios de provoca-
1) y ELAM-1 (molcula de adhesin leucocito endotelio), pero cin oral a doble ciego y controlada con placebo (PDCCP)(112).
los resultados son contradictorios(111). Cuando se sospecha la implicacin de un alimento, en primer
La elevacin de la IgE total en suero forma parte de los cri- lugar se debe excluir el o los alimentos sospechosos. Si son varios
terios diagnsticos de la enfermedad, pero slo un 25-42% de alimentos, es fundamental garantizar que la dieta sea completa
pacientes con dermatitis atpica presentan niveles elevados de y equilibrada. Se han propuesto diferentes mtodos para reali-
IgE total(84). Este parmetro no ha resultado til para monitori- zar estas dietas de eliminacin, que pueden tener una duracin
zar la actividad de la enfermedad(109). de 1 a 4 semanas. En general, la provocacin oral con el alimento
La deteccin de IgE especfica frente a alimentos y alrge- se utiliza como prueba confirmatoria cuando la dieta ha con-
nos ambientales, presente en el 80% de pacientes, o microor- seguido obtener la mejora clnica, pero no existe en la actuali-
ganismos (P. ovale o S. aureus), sugiere su posible implicacin dad un procedimiento estandarizado(115). Recientemente, la Aca-
en las exacerbaciones de la dermatitis. Sin embargo, la presen- demia Europea de Alergologa e Inmunologa Clnica (EAACI) ha
cia de IgE especfica frente a los alrgenos, si bien confirma la publicado una normativa para realizar las provocaciones orales
existencia de atopia, en general tiene un bajo valor predictivo con alimentos. Recomienda que sean realizadas por el mtodo
Alergia cutnea 1085
TABLA V. Metodologa recomendada en la bibliografa para TABLA VI. Metodologa recomendada en la bibliografa para
pruebas epicutneas con aeroalrgenos pruebas epicutneas con alimentos
No S
Si alimento
+ positivo +
Dieta de eliminacin
y provocacin oral
Sndrome de dermatitis/
eccema atpico no alrgico
Sndrome de
dermatitis/eccema
atpico asociado a IgE
Sndrome de dermatitis/
eccema atpico asociado a clulas T
de alto riesgo de dermatitis de contacto profesional, como son tes atpicos podra permitir realizar intervenciones que alteren
todas aquellas que incluyen trabajo en condiciones de hume- el curso de su historia natural, con el consiguiente beneficio para
dad: peluqueros, profesionales de la salud, trabajadores de la los pacientes.
industria alimentaria, metalrgicos, obreros de la construccin,
etc.(134). Aunque se sospeche que la dermatitis sea irritativa, en
estos pacientes tambin se les debe excluir que coexistan sensi- TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS ATPICA
bilizaciones a alrgenos profesionales mediante pruebas epi-
cutneas en parche. El tratamiento de la dermatitis atpica debe contemplar todos
los aspectos implicados en su patognesis(135).
Algoritmo diagnstico Es imprescindible una buena relacin entre el mdico y el
Proponemos un algoritmo diagnstico (Figura 8) encami- paciente y sus familiares, explicando las caractersticas de la enfer-
nado, no slo a establecer el diagnstico clnico de dermatitis medad y su evolucin en brotes. Esta informacin acerca de la
atpica y evaluar la posible implicacin de alrgenos en las exa- enfermedad y sus pautas de tratamiento deben ser facilitadas
cerbaciones de la dermatitis, sino que con l se pretende, ade- por escrito al paciente. Las bases para el tratamiento de la DA
ms, clasificar la dermatitis atpica en los diferentes subgru- son: evitar la sequedad cutnea, controlar el prurito e inhibir la
pos antes mencionados. Esto es importante desde el punto de respuesta inflamatoria(136).
vista del pronstico y del tratamiento de los pacientes, ya que,
en aquellos pacientes con IgE, es frecuente que la dermatitis sea Tratamiento etiolgico
ms grave, que algn alrgeno alimentario (sobre todo, en nios) Para un manejo teraputico efectivo de la DA es esencial
pueda estar implicado y que se asocie una sensibilizacin a alr- individualizar cada tratamiento; identificar y reducir los efectos
genos ambientales y un mayor riesgo de desarrollo de enferme- causales o exacerbantes. Estos factores son los alrgenos, las
dades alrgicas respiratorias. La deteccin precoz de estos pacien- infecciones y los irritantes.
1088 Dermatitis atpica
TABLA VIII. Efectos secundarios de los corticoides tpicos TABLA IX. Potencia de los corticoides tpicos cutneos
La radiacin con mayor longitud de onda constituye el espec- Es de sobra conocido el riesgo cancergeno que presentan
tro visible. Cuanto mayor sea la longitud de onda de la radia- las terapias con UVA-1, por lo que se aconseja limitar su uso a
cin, con mayor profundidad pasar a travs de la piel. las grandes y graves exacerbaciones de la dermatitis atpica y
Ya en 1929 Buschke y en 1940 Comhold, observaron que la seguir un ciclo que no exceda de 10 a 15 sesiones, y nunca ms
mayora de los pacientes con dermatitis atpica mejoraban de una vez al ao.
durante el verano. La fototerapia con UVA se usa con xito para
el control del prurito gracias a sus propiedades inmunomodula- Terapia UVB 311 nm
doras. En el tratamiento de la dermatitis atpica moderada crnica
los estudios ms recientes demuestran que la terapia con UVB
Mecanismo de accin de la fototerapia a 311 nm (nUVB) (banda estrecha), ms cercano a la luz visible
La luz UV afecta a la funcin de las clulas epidrmicas inclu- que los rayos UVB de banda ancha (bUVB), induce una gran
yendo los queratinocitos, melanocitos y clulas de Lagerhans. mejora a largo plazo en estos pacientes(151). Igualmente se com-
Muchos de sus efectos son mediados por la induccin de media- prueba que la terapia con UVB a 311 nm sera la idnea para
dores solubles como citocinas, molculas de adhesin y neuro- iniciar tras un cuadro grave agudo tratado con UVA-1. As, el
pptidos. Los efectos de la radiacin UVA en la piel humana esquema de tratamiento en la fase aguda grave se iniciara con
no son del todo conocidos y en parte son debidos a su capaci- un ciclo corto de rayo UVA-1 y, una vez alcanzada una mejora
dad de modular la expresin de los genes inmunolgicos rele- y que la dermatitis atpica pasara a una fase moderada, se con-
vantes en estas clulas; los efectos beneficiosos de la radiacin tinuara el tratamiento con el tratamiento con rayos UVB a 311
UVA se deben a dos efectos antiinflamatorios preferentes. Por nm (nUVB).
una parte, este tipo de radiacin es un potente inductor de IL- Si hasta hace unos aos se ha considerado que la fototera-
10, interleucina con caractersticas inmunosupresoras en los que- pia no era adecuada para los nios por sus importantes efec-
ratinocitos humanos, y, por otra parte, regula la expresin del tos secundarios a largo plazo, recientemente Pasic y cols..(152)
gen del ligando del FAS en las clulas T que infiltran la piel, siendo consideran justificado su uso en caso de DA graves y extensas,
estas ltimas fcilmente eliminadas de la piel por apoptosis(148). as como resistentes a los tratamientos con dosis medias o bajas
Las diferentes modalidades de fototerapia tienen distintas una vez a la semana hasta alcanzar mejoras relativas y descenso
utilidades, pudindose usar como monoterapia durante un corto de corticoides tpicos. No se deben prolongar ms de 10 sema-
periodo de tiempo, como tratamiento de exacerbaciones agu- nas, una vez al ao.
das graves o bien en rgimen combinado durante largos perio- Debemos resear que, si bien los efectos secundarios de las
dos de tiempo, como tratamiento de las formas crnicas de der- radiaciones UVA /UVB son bien conocidas, no existen los sufi-
matitis atpica. cientes estudios a largo plazo para conocer si los nUVB son ms
En las exacerbaciones agudas graves de las dermatitis at- nocivos o carcinogenticos que los UVA/UVB. Hasta el momento,
picas, se utilizan diferentes modalidades de fototerapia. parece que los nUVB y bUVB tienen menor riesgo en la produc-
cin de tumores que el PUVA(153). Weischer ha publicado el nico
PUVA estudio retrospectivo con seguimiento durante 10 aos de enfer-
Combina la radiacin UVA con la administracin oral de pso- mos sometidos a radiaciones UVB, mostrando que el tratamiento
ralenos(149). con nUVB o bUVB no supone un mayor riesgo de tumores cut-
A pesar de que la terapia con PUVA mejora claramente las neos(154). Es indudable que todos los enfermos tratados con foto-
lesiones de dermatitis, no slo moderadas sino incluso las gra- terapia debern ser seguidos durante varios aos para detec-
ves y las formas eritrodrmicas, se han observado grandes des- tar todos estos efectos secundarios con rapidez.
ventajas, como el posible efecto rebote que se presenta en un
alto porcentaje de pacientes si no se combina con corticoides Inhibidores de la calcineurina
sistmicos o si no se mantiene el tratamiento durante un largo Se trata de frmacos de la familia de los macrlidos con pro-
periodo de tiempo. piedades inmunomoduladoras y con un posible valor terapu-
tico en el tratamiento de las enfermedades atpicas. Reciben el
Terapias con UVA-1 nombre de inhibidores de la calcineurina porque su mecanismo
Estas terapias han sido comparadas con las formas tradicio- de accin va ligado a la inhibicin de esta protena intracelular.
nales de terapia combinada UVA/UVB, observndose diferencias Se dispone de preparaciones tpicas de tacrolimus y pime-
significativas, a favor de la primera, en la puntuacin de snto- crolimus, para el tratamiento de la dermatitis atpica, que per-
mas y en los niveles de ECP srica (parmetro utilizado para valo- miten minimizar los efectos de una inmunosupresin sistmica.
rar el nivel de dermatitis atpica). En un estudio multicntrico
publicado recientemente, se compara el uso de estas terapias: Ciclosporina A
UVA-1, UVA/UVB, y terapia con glucocorticoides tpicos, com- La ciclosporina A (CsA) es un macrlido inmunosupresor que
probndose que, en la dermatitis atpica, el uso de estos lti- acta interfiriendo la transcripcin de citocinas. La CsA se une
mos, los corticoides, induca la misma mejora que la terapia con a una protena intracelular llamada ciclofilina y este complejo
UVA-1(150). inhibe la calcineurina (Figura 9). La activacin de esta protena-
Alergia cutnea 1091
La mayor potencia y menor peso molecular del tacrolimus tes, que demuestran eficacia clnica y seguridad, tanto en adul-
respecto la CsA han permitido su administracin cutnea tpica tos(178), nios(179) y lactantes(180). Tambin se han realizado estu-
en pacientes afectos de DA, psoriasis y dermatitis de contacto(168). dios a largo plazo: 6 meses en adultos(178), 12 meses en nios(181)
La penetracin drmica con el ungento de tacrolimus es muy y 12 meses en lactantes(182). Es de destacar que en este estudio
baja, pero aumenta en la piel lesionada. A diferencia de los cor- se trataron infantes de 3 a 24 meses, a pesar de que el frmaco
ticoesteroides tpicos, el tacrolimus no altera la sntesis de col- no tiene indicacin teraputica en nios menores de 2 aos.
geno y, por tanto, no induce atrofia cutnea(169). La mayora de pacientes tratados con pimecrolimus presen-
Los estudios practicados en nios con DA moderada o taban una DA leve o moderada. En todos los estudios a largo
grave(170), aplicando un ungento de tacrolimus a tres concen- plazo, el pimecrolimus resulta til para prevenir la atricin de nue-
traciones diferentes (0,03, 0,1 y 0,3%), demuestran una mejo- vos brotes. Curiosamente, se han realizado estudios donde se
ra significativa frente al vehculo en la valoracin clnica global pone de manifiesto una mejora en la calidad de vida en los padres
por el mdico, el ndice de gravedad y el rea afectada por el de nios afectos de DA tras el tratamiento con pimecrolimus(183).
eccema y la reduccin del prurito. El inicio de accin fue rpido,
registrndose mejoras clnicas en las dos primeras semanas de Futuro ITC
tratamiento. La absorcin sistmica fue mnima y no se registra- Son pocos los estudios comparativos entre los dos ITC regis-
ron reacciones adversas sistmicas. No hubo diferencias signi- trados; el tacrolimus se ha posicionado en el tratamiento de DA
ficativas entre las tres concentraciones de tacrolimus utiliza- moderadas y graves, mientras que pimecrolimus tiene indica-
das. Otro estudio multicntrico europeo, practicado en 213 cin para tratar DA leves y moderadas. El escozor en el lugar de
pacientes adultos con DA moderada-grave(171), demuestra la efec- aplicacin parece que es menor con el pimecrolimus, lo que con-
tividad del tacrolimus en el tratamiento de la DA. A los pocos lleva a una mejor tolerancia. Otra diferencia entre los dos ITC es
das de iniciado el tratamiento se consigue disminuir el prurito, que existen estudios con pimecrolimus a partir de los primeros
eritema y edema, tanto en extremidades y tronco, como en la meses de edad, a diferencia del tracolimus, que los tenemos a
cara y el cuello. El nico efecto adverso descrito fue sensacin partir de los 2 aos.
de quemazn y eritema en el lugar de aplicacin. Los niveles de Los inhibidores tpicos de la calcineurina aparecidos en la
tacrolimus en plasma no se elevaron. Sin embargo, el tratamiento dcada de los 2000 y que representan los frmacos con ms
se aplic en una rea localizada y slo durante 3 semanas. Se futuro en el tratamiento de la DA, han visto ensombrecida su
han efectuado estudios a largo plazo en adultos y nios donde trayectoria por la aparicin de una alerta en la FDA con relacin
tambin se demuestra una marcada mejora a partir de la semana al potencial riesgo de neoplasias asociadas al uso a largo plazo
de tratamiento y que se mantiene hasta el final(172,173). del pimecrolimus y tacrolimus basndose en estudios toxicol-
gicos y algunas neoplasias reportadas. Sin embargo, desde su
Pimecrolimus registro ya se han tratado unos 30 millones de pacientes con
Los derivados de la ascomicina, SDZ ASM (pimecrolimus) y pimecrolimus, de ellos la mitad menores de 10 aos y los estu-
ABT-281, son macrlidos con propiedades antiinflamatorias efi- dios clnicos no han demostrado un aumento en el riesgo de
caces aplicados tpicamente en el tratamiento de las enferme- neoplasia. Por otra parte, la inmunosupresin sistmica es clni-
dades cutneas inflamatorias(174). Se han aislado a partir del camente improbable por los niveles de ITC mnimos en sangre.
Streptomyces hygroscopicus. A diferencia del tacrolimus, su admi- Por ello, la Academia Americana de Dermatologa ha expresado
nistracin sistmica no previene el rechazo en el trasplante de su desacuerdo con la accin realizada por la FDA.
rganos(175). El mecanismo de accin sera parecido al del tacro- Por el momento, el pimecrolimus y tacrolimus no se han reti-
limus y la ciclosporina, por unin a protenas especficas del cito- rado de ningn pas y mantienen la misma ficha tcnica. De todas
plasma celular (inmunofilina-12) que bloquea la produccin de formas, se recomienda un uso prudente del producto y seguir
citocinas por parte de los linfocitos T. con atencin la monitorizacin continuada de los ITC.
Los estudios farmacocinticos han demostrado una baja En la Figura 10 se propone un rgimen teraputico escalo-
absorcin sistmica incluso en aquellos casos con una dermati- nado en funcin de la intensidad de la enfermedad.
tis muy extensa(176).
La aplicacin tpica de pimecrolimus al 1% dos veces al Tratamientos alternativos
da en un grupo de pacientes adultos con DA moderada result Antileucotrienos
ms eficaz que el placebo y el tratamiento con una nica apli- En funcin de la relacin entre asma y DA, y la reciente incor-
cacin diaria(177). En este primer estudio controlado frente a pla- poracin de los antileucotrienos para el tratamiento del asma, se
cebo, no se observ irritacin o efecto adverso local en ninguno ha sugerido un posible papel de estos frmacos en la DA. Se ha
de los 34 pacientes tratados. La mejora es rpida, a los 2 das descrito el uso beneficioso de zafirlukast en un trabajo con un
ya se aprecia una reduccin del ndice de gravedad y, a los 9 das, reducido nmero de pacientes sin un grupo control de placebo(184).
esta reduccin es del 72% (a diferencia del placebo, que con-
sigue una reduccin del 10%). Esta eficacia es especialmente Inhibidores de la fosfodiesterasa
significativa sobre el prurito. Posteriormente, se han practi- Los monocitos de los pacientes afectos de DA tienen una
cado estudios multicntricos con un mayor nmero de pacien- actividad aumentada de la fosfodiesterasa IV. La inhibicin de
Alergia cutnea 1093
miento, en la que 82% de los pacientes tienen una mejora cin de la gravedad del 68 frente a un 18% en el grupo control
del 83% en la puntuacin de sntomas. El tratamiento fue seguro, (p < 0,01). Esta mejora comienza al mes de la administracin
ya que slo 3 pacientes presentaron una reaccin inflamatoria de la dosis de la micobacteria y aumenta hasta los lmites refle-
retardada en el lugar de la inyeccin y prurito generalizado 24 jados anteriormente a los 3 meses(204). El segundo de los estu-
horas tras la misma(196). dios realizados, sobre 56 nios entre 2 y 18 aos, refleja que la
Lamentablemente, estos estudios no han tenido continua- administracin de la bacteria no ofrece ninguna mejora en los
cin o, al menos, no se han reflejado en la literatura mdica. nios ms pequeos pero s en aquellos mayores de 6 aos, edad
Posiblemente, la dificultad de obtencin de los complejos ant- en la que, de forma natural, regresa la dermatitis atpica(205).
geno-anticuerpo autlogos es la causa de su uso limitado. Indu- El ltimo de los estudios publicados por este grupo intenta
dablemente, los resultados deben ser confirmados, pero ofre- demostrar la hiptesis de la inhibicin de las citocinas Th2 tras
cen una esperanza teraputica en esta patologa. la administracin de M. vaccae, pero no encuentra diferencias
significativas ni en la actividad tipo Th1, ni en la actividad TGF.
Inmunoglobulinas Se observa un incremento de hasta 10 veces de la actividad tipo
La administracin de preparados de inmunoglobulina humana Th1, en el primer mes, pero luego vuelve a niveles basales a
G (IgG) ha sido usada durante aos para prevenir infecciones los 3 meses. Este hecho cuestiona la hiptesis apuntada ya que
bacterianas o vricas en pacientes incapaces de producir esta no explica la mejora del eccema a los 3 meses(206).
inmunoglobulina. Estos estudios nos colocan ante nuevos interrogantes en la
Se hizo evidente que la IGG tena propiedades antiinflama- prevencin de las enfermedades atpicas y el posible aumento
torias e inmuno-moduladoras cuando se administraba a altas en su prevalencia. Deberamos volver a vacunar a los nios con
dosis, mucho mayores que las utilizadas en el tratamiento de la BCG? Esta pregunta necesita respuestas an no muy bien acla-
inmunodeficiencias. En la actualidad, y tras mltiples pautas, se radas(207).
acepta que la dosis de 2 g/kg, en una o varias inyecciones cada
4 semanas, sera la dosis ideal en las situaciones clnicas referi- Fitoterapia: medicina tradicional china
das entre las que se encontraran el asma, la rinitis o la derma- La medicina tradicional china utiliza una serie de hierbas
titis atpica(197,198). como terapia alternativa en diversas enfermedades y tambin
Pons-Guiraud, en 1986, realiz el nico estudio a doble ciego en la DA, con resultados al menos dudosos, aunque algunos
de tratamiento con IgG a altas dosis en DA durante 3 meses, incluyen mejoras no bien documentadas.
encontrando en los pacientes del grupo activo mejoras signifi- Habitualmente, los estudios realizados con este tipo de medi-
cativas en el 72,8% comparadas con mejoras slo en el 36% cina incluyen diferentes tipos de hierbas entre las que suelen
del grupo control(199). encontrarse: Potentilla chinensis, Trbulus terrestris, Rehmannia
Tras este estudio se han publicado mejoras en la sintoma- glutinosa, Lophatherum gracile, Clematis armandii, Ledebourie-
tologa de casos aislados: Kimata y cols., 4 casos(200), y Gelfand lla saseloides, Dictamnus dasycarpus, Paeonia lactiflora, Schizo-
y cols., 3 casos(201). nepeta tenuifolia y Glycyrrhiza glabrae. Todas estas hierbas o
Wakim y cols. han publicado un estudio abierto de 5 pacien- combinaciones de las mismas se pueden administrar por va oral,
tes con dermatitis atpica grave refractaria al tratamiento con tpica o inyectable. Algunas de estas combinaciones de medi-
corticoides. Los pacientes fueron tratados durante 7 meses con cina tradicional china han recibido nombres especficos, como
inyecciones mensuales, encontrando mejoras en la sintomato- pueden ser Shor-seiryu-to o Moku-boi-to, nombres basados
loga y ligero descenso en la dosis diaria de corticoides, pero los en los principales efectos que ocasionan en el organismo. As,
mismos autores concluyen que no han encontrado esas drsti- Matsumoto y cols., han observado que el Shor-seiryu-to inhibe
cas mejoras de las que hablaba Kimata(202). Por tanto, hacen la liberacin de histamina y el Moku-boi-to tiene un efecto supre-
falta ms estudios que aclaren estas discrepancias y que con- sor sobre los mediadores de la inflamacin, como la histamina
cluyan si el tratamiento es efectivo o no lo es en este tipo de o el LTC4(208,209).
patologa. Los trabajos realizados con esta terapia han intentado demos-
trar cul es el mecanismo de accin de estas hierbas y relacionar-
Inmunizacin por Mycobacterias las en alguna forma con la patogenia de la DA por lo que han
Desde la demostracin por Shirakawa de la relacin inversa dirigido su atencin a la expresin de CD23 en las clulas de estos
entre enfermedad atpica y respuesta tuberculinica han apare- pacientes. El CD23 ha sido implicado en la patognesis de la DA,
cido varios trabajos experimentales en animales, demostrando estando presente en dos formas: el tipo A, expresado slo en
cmo la administracin de Mycobacterium bovis o vaccae pre- clulas B; y el tipo B, que puede ser inducido por la interleucina
viene o anula la respuesta alrgica(203). Recientemente, Arkw- 4, para ser expresado en gran variedad de clulas.
right y David han publicado un estudio a doble ciego y aleato- Se sabe que, en los pacientes con DA, existe aumento de
rizado en el que administran antgeno de Mycobacterium vaccae la expresin del receptor de la IgE en los monocitos, adems de
a nios con DA moderada-grave, encontrando un 48% de reduc- un incremento en la expresin del mismo (CD23) en la piel, lo
cin en la superficie afecta en el grupo activo, frente a un 4% cual puede ser debido a que los linfocitos de estos pacientes pro-
en el grupo control (p < 0,001) y una reduccin en la puntua- ducen altos niveles de IL-4. Autores como Latchman y cols. han
Alergia cutnea 1095
observado que la combinacin de estas hierbas chinas tiene 9. Bos JD, Hagenara C, Das Pk, Krieg SR, Woorn WJ, Kapsenberg ML.
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10. Reekers R, Beyerk, Niggemann B, Wahn U, Freihorst I, Kapp A et al.
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Recientemente, se ha publicado por la Cochrane Library un 13. Pucci N, Lombardi E, Novembre J, Farina S, Bernardini R, Rossi E. Uri-
nary eosinophil protein and serum eosinophil cationic protein in infant
metaanlisis de los ltimos trabajos publicados en el que se incluye and young children with atopic dermatitis correlation with disease acti-
alguno de los citados anteriormente. El nmero total de partici- vity. J Allergy Clin Inmunol 2000; 105: 353-7.
pantes en los ensayos investigados fue de 159 y se utiliz un pre- 14. Damsgaard TE, Schiotz PO, Thestrup-Pedersen K, Sorensen FB, Olesen
parado estandarizado de hierbas chinas denominado ZEMAPHYTE, AB. Mast cells and atopic dermatitis. Stereological cuantification of
cuya composicin es similar a las hierbas mencionadas anterior- mast cells in atopic dermatitis and normal human skin. Arch Derm Res
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mente. Como placebo se utiliz un preparado de 10 hierbas no
activas en la dermatitis atpica con unas textura, gusto y olor 15. Ackerman L, Harvima LI, Mast cell of psoriatic and atopic dermatitis skin
are positive for TNF and their degranulation is associated with expres-
similares. Los resultados fueron similares en tres de los ensayos sion of ICAM-1 in the epidermis. Arch Derm Res 1998; 290: 353-9.
clnicos, mejorando la puntuacin de los sntomas cutneos, as
16. Jung K, Linse F, Heller R, Moths C, Goebel R, Neuman C. Adhesion
como el picor. El cuarto estudio no ofrece mejoras significati- molecules in atopic dermatitis: VCAM-1 and ICAM-1 expression is
vas en el tratamiento con ZEMAPHYTE o placebo(212,213). increased in healthy appearing skin. Allergy 1996; 51: 452-60.
A pesar del corto nmero de publicaciones sobre este tema, 17. Hirai S, Kageshita T, Kimura T, Tsujisaki M, Okajima K, Imai K et al.
s se han documentado efectos adversos producidos por este Soluble intercelular adhesion molecule-1 and soluble E-Selectin levels
tipo de terapia, destacando, entre los ms frecuentes, la hepa- in oatiens with atopic dermatitis. Brit J Derm 1996; 134: 657-61.
totoxicidad, la hipersensibilidad y la afectacin renal. De igual 18. Kagi MK, Loller-Jemelka H, Withrich B. Soluble E- Selectina correla-
forma, varios autores han publicado el hallazgo de diversos con- tes with disease activity in ciclosporin A treated patients with atopic
dermatitis. Allergy 1999; 54: 57-63.
taminantes en este tipo de terapias entre los que se han podido
encontrar metiltestosterona, dexametasona, indometacina, clor- 19. Heyer G, Horstein OP, Volgelseng M. Acetylcholine is a induced of
itching in patiens with atopic eczema. J Dermatol 1997; 24: 621-5.
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