KONSEKUENSI (C)

Domains 1 2 3 4 5
Tidak Bermakna Kecil Sedang Besar Bencana
Dampak pada Luka minimal tidak Luka atau sakit minimal, Luka sedang memerlukan Luka besar yang Insiden yang
keselamatan memerlukan / pengobatan memerlukan penanganan penanganan profesional membawa akibat mengakibatkan kematian
pasien, staf, minimal. minimal Memerlukan istirahat ketidakmampuan jangka Luka permanen di banyak
atau publik Memerlukan istirahat 3 selama 4-14 hari panjang / cacat. tempat atau yang
Tidak perlu istirahat hari Peningkatan lama rawat Memerlukan istirahat > 14 mengakibatkan efek
(kerugian fisik /
Peningkatan lama 4-15 hari hari kesehatan yang tidak
psikologis perawatan 1-3 hari Suatu kejadian yang Peningkatan lama rawat dapat dipulihkan
berakibat pada sejumlah sampai > 15 hari Suatu kejadian yang
kecil pasien Kesalahan penanganan berdampak pada sejumlah
pasien dengan efek besar pasien
jangka panjang

Mutu / Keluhan Bagian kelengkapan Keseluruhan Penatalaksanaan / Ketidaksesuaian dengan Tingkat

/ Audit penatalaksanaan / penatalaksanaan / pengobatan atau standar nasional dengan ketidakberterimaan secara
pengobatan atau pengobatan atau pelayanan telah menurun resiko yang bermakna keseluruhan dari mutu
pelayanan kurang optimal pelayanan kurang optimal secara bermakna bagi pasien jika tidak penatalaksanaan /
Keluhan / pertanyaan Keluhan formal (tingkat 1) keefektifannya ditanggulangi pengobatan / pelayanan
tidak resmi Penyelesaian lokal Keluhan formal (tingkat 2) Keluhan berlipat ganda / Kegagalan umum dari
Kegagalan tunggal untuk Penyelesaian lokal tinjauan independen keselamatan pasien jika
Rekomendasi minor memenuhi standar (dengan potensi menuju Peringkat kinerja rendah temuan tidak
Ketidaksesuaian kecil internal tinjauan independen) Laporan kritis ditindaklanjuti
terhadap standard Implikasi ringan bagi Kegagalan berulang untuk Tindakan mendesak. Pemeriksaan /
keselamatan pasien jika memenuhi standar Berbagai rekomendasi penyelidikan ombudsman
tidak ditanggulangi internal yang bermakna. Kegagalan umum untuk
Penurunan peringkat Implikasi besar bagi Ketidaksesuaian besar memenuhi standar
kinerja jika tidak keselamatan pasien jika terhadap standard nasional
ditanggulangi temuan tidak Penuntutan
Rekomendasi diberikan. ditindaklanjuti Laporan kritikal yang
Ketidaksesuaian dengan Rekomendasi yang berat.
standard bermakna.
Ketidaksesuaian dengan
standard utama.

www.lean-indonesia.blogspot.com
Sumber Daya Tingkat kepegawaian Tingkat kepegawaian Terlambatnya penyediaan Ketidakpastian Tidak terjadi penyediaan
Manusia / rendah jangka pendek rendah jangka pendek sasaran utama / penyediaan sasaran sasaran utama /
Pengembangan yang menurunkan mutu yang menurunkan mutu pelayanan karena utama / pelayanan karena pelayanan karena
Organisasi / pelayanan sementara (< 1 pelayanan kurangnya staf. kurangnya staf. kurangnya staf.
hari) Tingkat kepegawaian atau Tingkat kepegawaian atau Tingkat kepegawaian atau
Kepegawaian /
kompetensi yang tidak kompetensi yang tidak kompetensi yang tidak
Kompetensi aman (> 1 hari) aman (> 5 hari) aman secara terus-
Moral staf yang rendah Kehilangan staf utama menerus
Tingkat kehadiran staf Moral staf yang sangat Kehilangan banyak staf
yang rendah untuk rendah utama
pelatihan yang Tidak ada staf yang hadir Tidak ada staf yang hadir
disyaratkan / utama untuk pelatihan yang untuk pelatihan yang
disyaratkan / utama disyaratkan / utama
secara terus-menerus

Kewajiban Tidak ada / minimal Pelanggaran perundang- Pelanggaran tunggal Pelaksanaan tindakan Pelanggaran berlipat
Undang- dampak atau pelanggaran undangan kewajiban undang-undang Pelanggaran berlipat ganda kewajiban undang-
Undang / dari pedoman / kewajiban Penurunan peringkat Menantang rekomendasi ganda kewajiban undang- undang
Pemeriksaan undang-undang kinerja jika tidak eksternal / peringatan undang Penuntutan
ditanggulangi perbaikan Peringatan perbaikan Diperlukan perubahan
Tingkat kinerja rendah sistim secara keseluruhan
Laporan kritis Tingkat kinerja nol
Laporan kritis yang berat

Pemberitaan Rumor Peliputan media lokal Peliputan media lokal Peliputan media nasional Peliputan media nasional
yang merugikan Potensi perhatian publik penurunan sementara dari penurunan jangka dengan < 3 hari dengan > 3 hari
/ Reputasi kepercayaan publik panjang dari kepercayaan pelayanan jauh dibawah pelayanan jauh dibawah
Bagian-bagian dari publik harapan publik yang wajar harapan publik yang
harapan publik tidak wajar.
tercapai Kehilangan total dari
kepercayaan publik

Sasaran bisnis / Peningkatan biaya yang < 5 persen melampaui 510 persen melampaui 1025 persen melampaui Insiden menyebabkan >25
proyek tidak berarti / melesetnya anggaran proyek anggaran proyek anggaran proyek persen melampaui
jadwal Melesetnya jadwal Melesetnya jadwal Melesetnya jadwal anggaran proyek
Sasaran utama tidak Melesetnya jadwal
tercapai Sasaran utama tidak
tercapai

www.lean-indonesia.blogspot.com
Keuangan Kehilangan kecil Kehilangan 0.10.25 Kehilangan 0.250.5 Ketidakpastian Tidak terjadi penyediaan
termasuk Klaim Resiko klaim kecil persen anggaran persen anggaran penyediaan sasaran sasaran utama /
Klaim kurang dari Rp. 100 Klaim antara Rp. 100 juta utama / kehilangan 0.5 Kehilangan >1 persen
juta 1 milyar 1.0 persen anggaran anggaran
Klaim antara 1 - 2 milyar. Kegagalan untuk
Pembeli gagal membayar memenuhi spesifikasi /
tepat waktu meleset
Kehilangan kontrak /
pembayaran sesuai hasil
Klaim > 2 milyar

Terhentinya Kehilangan / penghentian Kehilangan / penghentian Kehilangan / penghentian Kehilangan / penghentian Kehilangan tetap dari
Usaha / > 1 jam > 8 jam > 1 hari > 1 minggu pelayanan atau fasilitas
Pelayanan / Tidak ada atau dampak Dampak minimal bagi Dampak sedang bagi Dampak besar bagi Dampak malapetaka bagi
Dampak minimal bagi lingkungan lingkungan lingkungan lingkungan lingkungan
Lingkungan

Pelanggaran Pelanggaran kerhasiaan Kerusakan pada reputasi Kerusakan reputasi tim. Kerusakan reputasi Kerusakan reputasi
Kerahasiaan kecil. Hanya satu orang individual. Kemungkinan Beberapa perhatian media pelayanan/ peliputan Korporat/Peliputan media
yang terkena dampak perhatian media, misal lokal yang mungkin tidak media lokal utama tingkat nasional.
melibatkan Data keterlibatan selebriti. tersebar secara umum. rendah. Pelanggaran serius
Potensi pelanggaran Potensi pelanggaran Kerusakan reputasi dengan potensi
Identifikasi serius. Kurang dari 5 serius dan resiko dinilai organisasi/peliputan kehilangan PID atau lebih
Personal (PID), orang terkena dampak tinggi, misal kehilangan media lokal. dari 1000 orang terkena
termasuk atau resiko dinilai rendah, catatan klinis yang tidak Pelanggaran kerahasiaan dampak
kehilangan data misal file dienkripsi terenkripsi, sampai 20 serius misal sampai 100
orang terkena dampak orang terkena dampak

Pengalaman Ketidakpuasan Ketidakpuasan Kesalahan pengelolaan Kesalahan serius dalam Ketidakpuasan

Pasien Pengalaman pasien. Pengalaman pasien, pelayanan pasien / pengelolaan pelayanan menyeluruh atas
Tidak berhubungan berhubungan langsung pelanggaran prosedur pasien / pelanggaran pelayanan pasien /
langsung dengan dengan pelayanan pasien kerja prosedur kerja. prosedur kerja.
pelayanan pasien. mudah diatasi.

www.lean-indonesia.blogspot.com