Pubertad precoz y retraso puberal

Pubertad precozSe define, en la nia, por el desarrollo de los

caracteressexuales secundarios antes de los 8 aos de edad. Se hablade
pubertad adelantada cuando sta comienza entre los 8 y10 aos. Esta
distincin no debe hacer olvidar que laspubertades adelantadas no
siempre son idiopticas y quepueden ser secundarias a las mismas
patologas que provo-can las pubertades precoces.Se distinguen: las
pubertades precoces verdaderas o centrales, causadaspor la activacin
temprana del eje hipotalamohipofisario y,por lo tanto, LH-RH
dependientes (LH-RH: luteinizinghormone-releasing hormone). las
pseudopubertades precoces por secrecin anormalde estrgeno o de
andrgenos de origen perifrico: ovricoo suprarrenal.Las pubertades
precoces patolgicas deben distinguirse delas denominadas parciales,
correspondientes a la aparicintemprana de un carcter sexual
secundario aislado: desarro-llo prematuro aislado de los senos (telarquia
prematura),vello pubiano y axilar precoz aislado (adrenarquia prematu-
ra) o, ms raramente, metrorragias aisladas (cuadro I).

pubertades LH-RH Pubertades LH-RH

dependiente independientes
Orgnicas Isosexuales
Glioma quiste del ovario
hamartoma sndrome de McCune-
hipotalmico Albright
quiste aracnoideo tumores del ovario
supraselar tumores suprarrenales
otros tumores Heterosexuales
hidrocefalia hiperplasia de las
irradiacin cerebral suprarrenales(formas de
traumatismo craneal revelacin tarda)
secuelas de meningitis tumores suprarrenales
Idiopticas (70 %) tumores del ovario

Pubertades precoces centrales

 Tambin llamadas pubertades precoces verdaderas,
resul-tan de la activacin precoz del eje
hipotalamohipofisariogondico. El mecanismo responsable
del arranque de lapubertad normal no se conoce con
precisin, ignorndosetambin el que provoca el
desencadenamiento precoz de lapubertad, ya sea sta de
origen idioptico o secundaria auna lesin cerebral. Para el
caso de las pubertades secun-darias a un hamartoma, se
formul la hiptesis de la secre-cin ectpica de LH-RH,
pues en un caso de hamartomahipotalmico se encontr
LH-RH en el tumor [15].

Descripcin clnica

La actividad ovrica se refleja en un conjunto de

signos:desarrollo del tejido mamario, estimulacin de
la arolaensanchada y pigmentada, estrogenizacin
de la vulva quepierde su coloracin carmn habitual, y
presencia de secre-ciones vaginales. Aunque las
metrorragias pueden produ-cirse con rapidez,
excepcionalmente son el primer sntoma.Desde el
comienzo de la pubertad precoz, y a veces antes
pgina2que cualquier otro signo de estrogenizacin,
se acelera elcrecimiento y se advierte un adelanto de
la maduracinsea desde la primera consulta. Pueden
asociarse vellopubiano e incluso axilar. La pubertad
precoz central puede,por lo tanto, presentarse en su
comienzo y durante algunosmeses en forma de
desarrollo aislado de los senos. Losdems signos de
estrogenizacin deben buscarse en consul-tas
ulteriores. Su hallazgo orienta acerca del tipo de ex-
menes complementarios necesario
exmenes complementarios
Su finalidad es confirmar la existencia de una
actividadgondica y, sobre todo, certificar el origen
central de lamisma, descartar la etiologa tumoral y
apreciar la naturale-za evolutiva de la pubertad, para
considerar luego un even-tual tratamiento frenador
[15].Confirmar la existencia de una actividad
gondicaMuy a menudo, los signos de estrogenizacin
tienen evi-dencia clnica: presencia de desarrollo
mamario con pezo-nes estimulados y vulva secretora.
Los exmenes siguientesconfirman la impresin
clnica: el examen citolgico del frotis vaginal
muestra un por-centaje elevado de clulas
intermedias y superficiales (ndi-ce de maduracin
superior a 40); la ecografa pelviana muestra un
aumento del volumenuterino a expensas de su
dimetro sagital, superior a 30mm; la morfologa
uterina se modifica: el cuerpo es msancho que el
cuello, a veces se visualiza la lnea de
vacuidadendometrial y el tamao de los ovarios
aumenta; todos estossignos pueden faltar al
comienzo; el nivel plasmtico de estradiol a menudo
se eleva porencima de 25 pg/ml; a veces se
encuentran niveles prepu-berales normales junto a
signos clnicos francos de estroge-nizacin. Esto
corresponde a las variaciones cclicas de lasecrecin
ovrica y no excluye una verdadera pubertad evo-
lutiva; las determinaciones del nivel de estradiol
debenrepetirse; el nivel plasmtico de IGFI (insulin-
like growth factor I)suele ser elevado para la edad
cronolgica y corresponde ala fase puberal. Su
incremento es secundario al aumento dela secrecin
de la hormona del crecimiento, inducido porla
secrecin de estradiol
certificar el origen central
La asociacin de desarrollo mamario y pilosidad
pubianahace pensar en una pubertad de origen
central. El estudiode la respuesta de las
gonadotrofinas tras la inyeccin deLH-RH posibilita su
confirmacin. La mayora de las vecesla respuesta es
de tipo puberal, con un pico de LH superioral de FSH
(gonadoestimulina). En otros casos es de
tipoprepuberal con una respuesta de FSH superior a la
de LH,correspondiente a pubertades centrales poco
evolutivas oidentificadas en su comienzo. Una prueba
LH-RH planapermite excluir una pubertad de origen
perifrico (faltaabsoluta de respuesta de las
gonadotrofinas a la inyeccinde LH-RH

buscar una etiologa

En la nia, las pubertades precoces son idiopticas en
el 70al 80 % de los casos, contrariamente al varn, en
quien lamayora de las veces son secundarias a
tumores intracrane-ales. Sin embargo, el diagnstico
de pubertad precoz idio-ptica slo puede formularse
despus de descartar otra etio-loga, especialmente
un tumor intracraneal (ver captulo deetiologas). Una
vez establecido el diagnstico de pubertadprecoz, se
impone la prctica de una tomografa axial com-
putadorizada (TAC) cerebral o, mejor an, de un
examen por resonancia magntica nuclear (RMN) para
visualizar lregin hipotalamohipofisaria y las vas
pticas. Si el examenpor RMN es normal, no es
necesario practicar un fondo deojo ni estudio del
campo visual.Las pubertades adelantadas, que
comienzan entre los 8 y 10aos, generalmente suelen
ser idiopticas y en algunoscasos secundarias a una
lesin intracraneal. No hay quedudar en practicar una
TAC cerebral, sobre todo cuando nohay antecedentes
familiares de pubertad adelantada.

Apreciar la naturaleza evolutiva

La evolutividad de las pubertades precoces centrales
esvariable en la nia, contrariamente al varn en
quien siem-pre son evolutivas. El grado de
evolutividad incide en laconducta teraputica y en el
pronstico estatural a largoplazo. Algunas formas son
aparentemente evolutivas des-pus de un retroceso
de 6 a 12 meses: los signos puberalesprogresan, la
aceleracin estatural contina y la edad seaavanza
rpidamente, determinando la reduccin de la altu-ra
definitiva. Con menor frecuencia son poco evolutivas:
lossignos de impregnacin estrognica son moderados
en elprimer examen y progresan lentamente, mientras
que laaceleracin estatural se acompaa de
progresin normal opoco acelerada de la edad sea,
similar a la edad cronol-gica. El riesgo de la baja
estatura definitiva es en tal casomoderado [12, 16].
Esto representa alrededor del 15 al 20 %de los casos
observados en consulta especializada.
Algunaspubertades son incluso espontneamente
regresivas [8]: lossignos de estrogenizacin remiten,
la velocidad de creci-miento se normaliza y la
progresin de la edad sea semodera. La estatura
final no es baja y puede producirse unnuevo impulso.
Algunos exmenes pueden ayudar a dife-renciar las
formas evolutivas de las poco evolutivas: la edad
sea que, si muestra un adelanto superior a los 2aos
con respecto a la edad cronolgica, es un argumentoa
favor de pubertad evolutiva; el nivel plasmtico de
estradiol, es a menudo elevado de2 a 3 veces por
encima de lo normal en las pubertades evo-lutivas y,
por el contrario, normal o escasamente elevado enlas
formas poco evolutivas. Pero en realidad el nivel
deestradiol sufre variaciones cclicas que pueden dar
valoresnormales o poco elevados en las formas
evolutivas; la prueba de la LH-RH muestra, en las
pubertades evo-lutivas, una respuesta de las
gonadotrofinas de tipo puberalcon un pico de LH
superior al de FSH. El estudio de la rela-cin del pico
de LH con respecto al de FSH es interesante,ya que
se demostr que en las formas evolutivas la misma
essuperior a 0,6, mientras que en las formas poco
evolutivases inferior a dicha cifra

Etiologas
La mayora de las veces, entre un 70 y un 80 % de las
puber-tades precoces centrales son idiopticas sin
lesin anatmicadetectable [33]; su causa permanece
ignorada y, a diferenciade las pubertades
adelantadas, el carcter familiar raramen-te est
presente. No obstante, antes de formular el diagnsti-
co de pubertad idioptica, hay que buscar
sistemticamenteuna causa neurognica. Raramente
hay desde el comienzoelementos que orienten hacia
una patologa cerebral: ante-cedentes de hidrocefalia,
de irradiacin cerebral, cefaleas,trastornos visuales o
manchas cutneas; a menudo la lesinse descubre
gracias al empleo sistemtico de mtodos
dediagnstico por imgenes. Las lesiones ms
frecuentes son elglioma de las vas pticas y el
hamartoma hipotalmico.Glioma de las vas pticasEn
ms de la mitad de los casos se asocia a una
neurofibro-matosis del tipo de la enfermedad de
Recklinghausen. Lapubertad precoz puede ocurrir
algn tiempo despus deltratamiento de un glioma
conocido o ser reveladora de su existencia [5].
Trastornos visuales o signos cutneos de faco-matosis
(mltiples manchas de color caf con leche, tumo-res
plexiformes), a veces presentes, son elementos de
orien-tacin. La RMN pone de manifiesto la lesin de
las vas pti-cas y determina su volumen. El
tratamiento consiste en irra-diacin del tumor con
dosis elevadas (alrededor de 50grays), que
secundariamente provoca deficiencia de hor-mona de
crecimiento. La asociacin entre pubertad centraly
dficit de hormona de crecimiento implica un alto
riesgode compromiso de la estatura definitiva,
requiriendo un tra-tamiento frenador de la pubertad y
la administracin dehormona de crecimiento

Hamartoma hipotalmico

El hamartoma es un tumor benigno formado por

tejidonervioso de aspecto normal y situado en la base
del hipot-lamo. Es responsable de una pubertad
precoz aislada deevolucin rpida, sin signos
neurolgicos ni trastornosvisuales. La TAC, o mejor
an la RMN, ponen de manifies-to una masa
pediculada situada en la cisterna interpedun-cular,
homognea, de tamao sumamente variable y deigual
densidad que el tejido nervioso y que no capta
elmedio de contraste [1]. El diagnstico se basa en
criteriosneurorradiolgicos, en la negatividad de los
marcadorestumorales (hCG) en la sangre y en el
lquido cefalorra-qudeo y, sobre todo, en la falta de
modificacin de la ima-gen radiolgica al cabo de
algunos meses de control. Estalesin no evolutiva,
profunda, difcilmente accesible y quesolamente
provoca pubertad precoz, se deja en su sitio.
Lapubertad evolutiva se frena. En un caso se encontr
LH-RHen el seno del tumor, razn por la cual se
formul la hip-tesis de que el hamartoma es un foco
de secrecin ectpicade LH-RH responsable de la
pubertad precoz [15].

quistes aracnoideos de la regin supraselar

[6]
Pueden ser responsables de una pubertad precoz y un
dfi-cit en la hormona de crecimiento; el tratamiento
neuroqui-rrgico, que consiste en la derivacin de los
quistes hacialos ventrculos laterales, no determina
remisin de los tras-tornos endocrinos, que requieren
tratamientos especfico

Tumores infiltrantes del 3er ventrculo

Son mucho ms infrecuentes y causan pubertad
precoz,sobre todo en el varn. Trtase de
astrocitomas, disembrio-mas y pinealomas. A menudo
hay otros signos neurolgicos ydiabetes inspida. Los
disgerminomas acarrean pubertad pre-coz en el varn
y excepcionalmente en la nia, pues
secretangonadotrofinas corinicas con actividad LH
exclusiva [14]
hidrocefalia [7]
Asociada o no a un meningocele, la hidrocefalia es
unacausa frecuente de pubertad precoz caracterizada
por ade-lanto moderado de su comienzo y evolucin
rpida, conprogresin acelerada de la edad sea y
riesgo elevado dedeficiencia estatural
otras causas
Son ms infrecuentes: la irradiacin de la regin
hipotalamohipofisaria puedeocasionar pubertad
precoz asociada a un dficit de hormo-na de
crecimiento [4]; secuelas de meningitis y
traumatismos craneales; algunas facomatosis sin
glioma de las vas pticas: enfer-medad de
Recklinghausen, esclerosis tuberosa de Bour-neville;
sndrome de Silver Russel o retraso de
crecimientointrauterino
hipotiroidismo mal o no tratado; pubertad precoz
en un nio desnutrido proveniente deun pas
subdesarrollado. Suele advertirse un rpido creci-
miento de recuperacin tras la adopcin del nio por
unafamilia europea.

Tratamiento

El tratamiento mdico de estas pubertades centralesdependientes de las

gonadotrofinas consiste en la adminis-tracin de medicamentos que
disminuyen la secrecin degonadotrofinas, suprimiendo as toda
secrecin ovrica deestrgeno. El objetivo es detener el desarrollo de los
carac-teres sexuales secundarios, disminuir la aceleracin estatu-ral y,
sobre todo, frenar la progresin de la maduracinsea. Anteriormente se
utilizaba la medroxiprogesterona yel acetato de ciproterona, que tienen
un efecto antigona-dotrfico y antiandrognico; impiden la progresin de
loscaracteres sexuales secundarios pero no frenan la progre-sin de la
maduracin sea y, por ltimo, no est demos-trado que mejoren la
estatura definitiva.En 1981 aparecieron los anlogos de la LH-RH, que se
mos-traron particularmente eficaces y se convirtieron en el tra-tamiento
actual de referencia. Trtase de los anlogos ago-nistas del pptido
hipotalmico LH-RH, que se fijan sobrelos receptores hipofisarios de la
LH-RH e inducen unadesensibilizacin de las clulas gonadotrficas a la
LH-RHendgena; se suspende la secrecin pulstil de gonadotrofi-nas y,
en consecuencia, la estimulacin ovrica. Hay dife-rentes preparaciones:
formas de efecto inmediato adminis-trables por va subcutnea o
intranasal y las formas deaccin prolongada que son ms eficaces,
(acetato de tripto-relina). Con la finalidad de obtener la supresin
perma-nente de la actividad ovrica, el empleo de las formas deaccin
prolongada impone el cumplimiento escrupulosode los lapsos entre dos
inyecciones. Por ejemplo, con aceta-to de triptorelina, el tratamiento
consiste en la inyeccin deuna ampolla de 3,75 mg por va intramuscular
cada 24 a 26das. La tolerancia al tratamiento es excelente. Antes de
quese produzca el efecto frenador puede haber estimulacintransitoria,
manifestada clnicamente por aparicin demetrorragias o de un quiste
de ovario tras la primera osegunda inyeccin. Para evitar este efecto, es
habitual aso-ciar un tratamiento con acetato de ciproterona (50mg/da)
durante algunas semanas previas y posteriores a laprimera inyeccin (2
semanas antes y 4 semanas despus dela primera inyeccin)
ste tratamiento con anlogos de la LH-RH es muy eficaz,cualquiera que
sea la causa de esta pubertad central, idiop-tica o neurognica: la
remisin parcial o completa del desa-rrollo de los caracteres sexuales se
obtiene en pocos meses,el nivel de estradiol se normaliza (inferior a 20
pg/ml) y lavelocidad de crecimiento se atena, volvindose regular
yadecuada a un nivel prepuberal. La progresin de la edadsea se
atena an ms, lo que explica la mejora de la esta-tura predictiva [9,
20]. Al suspender el tratamiento, el desa-rrollo puberal se reanuda
normalmente; las menstruacionesaparecen en tres cuartos de los casos
en el primer aosiguiente a la detencin del tratamiento, y en un cuarto
delos casos durante el segundo ao. En mujeres que siguieroneste
tratamiento se produjeron embarazos normales. Es muyprobable que la
fertilidad ulterior sea normal, aunque toda-va no ha transcurrido el
tiempo suficiente para afirmarlo.Este tratamiento, por lo tanto, debe
reservarse para laspubertades precoces evolutivas con riesgo real de
dficitestatural, razn por la cual es importante la dosificacin
deestradiol y la prueba con LH-RH para evaluar el carcter evolutivo. El
tratamiento est evidentemente indicado enlas pubertades precoces
evolutivas con adelanto acentuadode la edad sea (superior a 2 aos).
Por el contrario, en lasformas que parecen ser poco evolutivas, el
tratamientopuede diferirse a condicin de controlar estrictamente
laprogresin puberal y la edad sea [3].Este tratamiento puede indicarse
en las pubertades adelan-tadas, siempre que sean evolutivas y que se
manifiesten ennios de escasa estatura
pubertades precoces perifricas o
pseudopubertades
Son mucho ms infrecuentes que las pubertades centrales.No son
causadas por estimulacin hipotalamohipofisaria(por eso la
denominacin de pseudopubertad). Se distin-guen las pseudopubertades
isosexuales en las que el desa-rrollo puberal coincide con el sexo del
nio, en oposicina las pseudopubertades heterosexuales. En todos los
casosdebe descartarse previamente un origen exgeno de estr-genos o
andrgenos

Pubertades precoces isosexuales

Son secundarias a la secrecin prematura de estrgenos y semanifiestan

por el desarrollo mamario, signos de impreg-nacin estrognica en la
vulva y metrorragias. En la mayorparte de los casos, el origen de los
estrgenos es ovrico y,excepcionalmente, suprarrenal. El origen
perifrico de lapubertad se confirma mediante la prueba con LH-RH,
quemuestra una falta de respuesta de las gonadotrofinas.Impone la
bsqueda de un tumor suprarrenal u ovrico, ode un quiste del ovario y,
por lo tanto, la prctica sistemti-ca de ecografa pelviana y suprarrenal,
o incluso, ante lamenor duda, de una TAC pelviana y deteccin en
sangre demarcadores tumorales (hCG, -fetoprotena).

Tumores del ovario

Excepcionalmente, la pubertad precoz puede poner demanifiesto la
existencia de un tumor ovrico, que se mani-fiesta generalmente por
dolor abdominal y masa palpable[10]. La radiografa simple de abdomen
puede mostrar cal-cificaciones, pero es sobre todo la ecografa pelviana
la quedemuestra la presencia del tumor ovrico. Puede tratarsede un
tumor de la granulosa y de la teca, generalmente pal-pables, que
secretan estrgenos en gran cantidad y, a veces,progesterona
(luteomas) [25]. Raramente son gonadoblas-tomas, desarrollados a
partir de gnadas disgenticas, otumores lipoides. Los teratomas y
arrenoblastomas puedensecretar estrgenos, andrgenos o ambos.El
tratamiento es quirrgico y, segn la naturaleza del tumor,puede ser
completado con quimioterapia o radioterapia

quistes del ovario

Algunas pubertades precoces se manifiestan por desarrollomamario o
metrorragias, a los que se asocia la falta de ele-vacin de las
gonadotrofinas durante la prueba de LH-RHmientras que, en cambio, se
incrementa el nivel de estra-diol. La ecografa puede mostrar un quiste
del ovario, con-siderado como patolgico cuando su eje mayor rebasa
los15 a 20 mm. Hay que distinguirlo de los pequeos quistesfoliculares
normales que suelen observarse en la nia pre-pber, y cuyo dimetro
es inferior a 9 mm [18]. La respues-ta plana a la LH-RH significa que los
quistes ovricos pato-lgicos tienen secrecin autnoma de estradiol y
son res-ponsables de los signos de estrogenizacin. La mayora delas
veces remiten espontneamente, pero pueden provocarvarios accesos
de estrogenizacin. Entre las crisis, la pruebacon la LH-RH se vuelve
normal y adopta un patrn prep-ber. El origen de los quistes es
desconocido: trtase de quies formados a continuacin de una
estimulacin hipotala-mohipofisaria y secundariamente autonomizados
o, por elcontrario, de quistes totalmente autnomos? Esta
pubertadprecoz de origen perifrico impone descartar un sndromede
McCune-Albright es decir, en la prctica, la bsqueda deuna mancha
cutnea y de lesiones seas qusticas medianteradiografas sistemticas
del esqueleto. El problema plante-ado por los quistes recidivantes del
ovario que provocan cri-sis sucesivas de estrogenizacin es de difcil
solucin. Si per-manecen aislados sin signos que permitan sospechar
laenfermedad de McCune-Albright (ver ms adelante) y larespuesta
gonadotrfica a la LH-RH es normal en el inter-valo entre las crisis,
puede intentarse un tratamiento conanlogos de la LH-RH cuya eficacia,
por otra parte, es dif-cil de evaluar a menos que se produzca una
remisin com-pleta. Si no hay una incidencia marcada sobre el creci-
miento, basta con vigilancia mdica. Es conveniente preve-nir a la
familia acerca del riesgo de torsin del anexo duran-te una crisis
acompaada por dolores abdominales

el sndrome de McCune-Albright, descrito por primera vezen 1937 por

McCune y despus por Albright, asocia comn-mente la siguiente trada:
pubertad precoz perifrica, dis-plasia fibrosa sea y mancha de color
caf con leche [19].Habitualmente se manifiesta antes de los 8 aos por
desa-rrollo mamario, metrorragias con signos clnicos francos
deestrogenizacin de evolucin rpida, aceleracin estatural yprogresin
rpida de la edad sea. Evoluciona medianteaccesos. Durante stos el
nivel de estradiol se eleva y la eco-grafa muestra uno o varios quistes
ovricos voluminosos; lafalta de elevacin de las gonadotrofinas con la
prueba de laLH-RH lleva a sospechar un funcionamiento ovrico aut-
nomo. Las lesiones seas son en el 70 % de los casos multi-focales; las
localizaciones ms frecuentes son la base del cr-neo, la pelvis y los
huesos largos y pueden aparecer secun-dariamente. La mancha cutnea
de color caf con leche esancha, de bordes irregulares y muchas veces
limitada a unhemicuerpo. Pueden asociarse otras anomalas
endocrinas:hipertiroidismo, hipercorticismo por hiperfuncin autno-ma
de las suprarrenales, acromegalia,
hiperprolactinemia,hiperparatiroidismo y raquitismo hipofosfatmico.
Este sn-drome es espordico y afecta esencialmente a la
nia.Recientemente se descubri que es causado por la activa-cin
continua del sistema adenilciclasa. Una mutacin(postcigtica) a la
altura de la subunidad inhibidora de laprotena G es la causa de la
estimulacin permanente delAMPc, como consecuencia de lo cual se
produce el funcio-namiento autnomo de algunos tejidos endocrinos,
demelanocitos y de osteoblastos. La importancia de las mani-festaciones
dependera de la cantidad de clulas que sufrenla mutacin en un
mismo tejido [26]. La gravedad del cua-dro clnico es variable. Depende
fundamentalmente de lamagnitud de las lesiones seas y de la
evolucin de la puber-tad, factores que pueden provocar una deficiencia
estaturalacentuada
La evolucin de la pubertad precoz es continua o, ms amenudo, se
produce mediante crisis acompaadas por laformacin de quistes
ovricos cuyo volumen y localizacinvaran con cada acceso. Es
imprevisible y a veces se limita a2 3 accesos o, por el contrario, se
manifiesta por accesosmltiples.El tratamiento se reserva a las formas
severas y evolutivaspues su tolerancia no es excelente. En los dems
casos elcontrol de los accesos es difcil o incluso imposible. Los an-
logos de la LH-RH son ineficaces. Se trat de utilizar el ace-tato de
ciproterona (de 50 a 100 mg/m2/da) que parecereducir las metrorragias
y, quizs, la frecuencia de los acce-sos. Todava falta determinar la
eficacia eventual de este tra-tamiento. Recientemente se emple la
testolactona (de 20a 40 mg/kg/da), inhibidora de la aromatasa, enzima
sta que convierte la androstenediona en estrona y la testostero-na en
estradiol. Provoca disminucin del nivel de estradiol,del volumen de los
quistes y de la aceleracin estatural. Sinembargo, an no fue
demostrada su eficacia a largo plazo,especialmente en lo que se refiere
a la recidiva de los acce-sos [11]

tumores suprarrenales
Excepcionalmente provocan secrecin aislada de estrge-nos. El
diagnstico se basa en ecografa y dosificacin deesteroides
suprarrenales

pubertades precoces heterosexuales

Son secundarias a una secrecin excesiva de andrgenossuprarrenales,
y en la nia provocan desarrollo de vellopubiano anormal e hipertrofia
del cltoris. La secrecin deandrgenos puede estar en relacin con:
hiperplasia de las suprarrenales no tratada en su formade expresin
tarda; tumor suprarrenal (adenoma o corticosuprarrenaloma); tumor
ovrico

pubertades precoces disociadas

Corresponden al desarrollo precoz de uno de los caracteressexuales, que
permanece aislado hasta el comienzo de lapubertad a edad normal.
Puede tratarse del desarrollo ais-lado de los senos (telarquia prematura),
de la aparicinprecoz de vello pubiano (pubarquia prematura) o
demetrorragias prepuberales aisladas. Estas situaciones no
sonpatolgicas y, por lo tanto, resultan difciles de distinguir deuna
pubertad precoz incipiente

Telarquia prematura
El desarrollo precoz aislado de los senos se observa habi-tualmente
entre el primero y los 3 aos de edad. Se pre-senta aislado y, por lo
tanto, no se observa ningn otrosigno de estrogenizacin: las arolas no
son salientes ni lamucosa vaginal secretante. No se advierte pilosidad
pubia-na, aceleracin estatural ni adelanto de la edad sea; el fro-tis
vaginal, que debe efectuarse ante la menor duda, nomuestra signos de
impregnacin estrognica y el nivel deestradiol sigue un patrn
prepuberal. En la ecografa pel-viana se comprueba que el tero no est
estimulado, y aveces se observan pequeos quistes foliculares ovricos
nor-males. La prueba de la LH-RH, excepcionalmente indicada,reproduce
un patrn prepuberal con una respuesta FSHsuperior a la de la LH. La
evolucin espontnea es favora-ble, con remisin total en el 70 % de los
casos y aparicinde la pubertad a una edad normal; en ocasiones se
sucedenvarios brotes mamarios antes de la remisin [17, 21]. No
estindicado ningn tratamiento. El diagnstico diferencialdebe hacerse
con la pubertad incipiente, razn por la cualrequiere control clnico
inicial, sobre todo si la nia tienems de 5 aos de edad, para
asegurarse de que el desarro-llo mamario siga siendo aislado.El origen
de la telarquia prematura se desconoce: se pro-puso como hiptesis un
incremento de la sensibilidad deltejido mamario a los estrgenos o un
trastorno de la secre-cin de FSH, ya que en algunas nias se encoontr
una res-puesta ms acentuada de la FSH a la LH-R

Pubarquia prematura
El desarrollo precoz aislado de vello pubiano (y axilar) esms frecuente
en la nia que en el varn. En la mayora delos casos es absolutamente
aislado; en otros casos se acomaa de signos ms acentuados de
androgenizacin, talescomo acn, aceleracin del crecimiento y
progresin anor-mal de la edad sea. Desde el punto de vista del
laboratorio,las modificaciones comnmente observadas son el aumen-to
moderado y aislado de andrgenos plasmticos
DHA(dehidroepiandrosterona) sulfato y androstenodiona, yraramente de
testosterona. Actualmente se sabe que el cua-dro clnico puede ser
indicativo de una deficiencia genticade la hormonosntesis suprarrenal
de expresin moderaday tarda. Ms a menudo se trata de un defecto de
la 21-hidroxilacin, y raramente de la 11-hidroxilacin (incre-mento del
11-desoxicortisol o compuesto S) o de la activi-dad 3-beta-ol-
deshidrogenasa (aumento de la 17-OH-preg-nenolona). En todos los
casos, el nivel circulante de base de17-hidroxiprogesterona est
aumentado. Su dosificacinpermite, por lo tanto, orientar el diagnstico
de maneratil. Las situaciones habituales de pubarquia prematura
sonbenignas y les sigue una pubertad normal. No obstante,
esconveniente efectuar un control al cabo de un tiempo

metrorragias prepuberales aisladas

Son infrecuentes. Es preciso descartar una causa local, untumor vaginal
o un cuerpo extrao, y la existencia depubertad precoz, sobre todo en el
marco de un sndromede McCune-Albright. Se caracterizan por la
posibilidad derecidivas

retrasos puberales
El retraso puberal en la nia se define por la ausencia detodo desarrollo
mamario a los 13 aos. La pilosidad pubianaaislada no es un criterio
suficiente de comienzo de la puber-tad, ya que la misma puede no ser
ms que la consecuenciade la funcin suprarrenal; solamente los signos
de estrogeni-zacin son el indicio de una actividad gonadotrfica.Sus
causas son una anomala gondica o hipotalamohipofi-saria, o un retraso
simple de la pubertad (cuadro II) [32].Cerca de la mitad de los retrasos
puberales de la nia sedeben a una anomala gondica, mientras que en
el varnson ms frecuentes los retrasos puberales simples. El retra-so
puberal es responsable de un retraso del pico estaturalde la pubertad; la
escasa estatura puede entonces ser elmotivo de la consulta. Las
situaciones de hipogonadismopueden ser parciales y manifestarse por
detencin de laprogresin de la pubertad o por amenorrea primaria
(faltade menstruaciones 3 aos despus del comienzo del desa-rrollo
mamario). Excepcionalmente, la amenorrea prima-ria que sobreviene al
trmino de un desarrollo puberal nor-mal, puede ser la consecuencia de
una anomala aislada deldesarrollo de los derivados del conducto de
Mller

insuficiencias gondicas primitivas

Causan del 40 al 50 % de los retrasos o de la falta de puber-tad en la
nia [18]. Son congnitas (disgenesias gondicas)o, con menor
frecuencia, adquiridas

Disgenesias gondicas
Sndrome de Turner
Es la causa ms comn [19, 23]. Su frecuencia es de 1/2 500recin
nacidas. En la mitad de los casos el cariotipo es 45 XO;en los dems
casos incluye una anomala del cromosoma X(isocromosoma para los
brazos largos del cromosoma X, dele-cin) o un mosaico (XO/XX,
XO/XY...). Se caracteriza por existencia de un fenotipo femenino,
pequea estatura,impuberismo, dismorfias y malformaciones somticas
diversase inconstantes.La deficiencia estaturales constante. El
diagnstico se for-mula generalmente en la infancia a raz de la escasa
estatu-ra. La altura al nacer es a menudo inferior a la media (47-48cm).
El retraso del crecimiento, moderado hasta los 5 aos(-2DS) se acenta
progresivamente hasta alcanzar -3 -5DSalrededor de los 10-12 aos. La
edad sea es ligeramenteinferior en uno o dos aos con respecto a la
edad real [13, 16].La altura final espontnea es, en promedio, de 143
cm.La disgenesia gondicaes responsable de falta de desarro-llo
puberal y de esterilidad casi constante. El fenotipo esfemenino: los
rganos genitales externos, el tero y la vagi-na son normales. El vello
pubiano aparece a la edad normal,pero los senos no se desarrollan y los
rganos genitales con-servan un aspecto prepber. En el 5 % de los
casos se advier-ten signos incipientes de pubertad espontnea cuando
elcariotipo es 45XO, y en el 20 % cuando hay un mosaico o
unisocromosoma para los brazos largos del cromosoma X [4].Con menor
frecuencia an, la evolucin puberal puede sercompleta con la aparicin
de menstruaciones durante unperodo ms o menos prolongado. En
tales casos existe laposibilidad de un embarazo, con riesgo elevado de
aborto yanomala fetal. Esta evolucin concierne aproximadamenteal 2
% de las personas afectadas por el sndrome de Turner.La esterilidad es,
por lo tanto, la regla Las dismorfias tienen una intensidad muy variable.
Lasque ms se observan habitualmente confieren a la facies unaspecto
particular (micrognacia, orejas de implantacinbaja, etc.), trax
ensanchado con mamelones pequeos yseparados, algunas veces
umbilicados, cuello corto, implan-tacin baja de los cabellos y, ms
raramente, pterigin colli.Asimismo se encuentra un paladar ojival,
nevus pigmenta-rios y un cbito valgo.Las anomalas somticasms
frecuentes son: anomalas cardiovasculares (10-20 %): coartacin o
este-nosis artica, hipertensin arterial; malformaciones renales (40-
50 %): malrotacin, rinen herradura

anomalas auditivas: otitis a repeticin, hipoacusia depercepcin;

ambigedad genital externa con masculinizacin parcialsi el mosaico
incluye un cromosoma Y. El tipo ms frecuen-te es la disgenesia
gondica mixta (45X/46Y).En la edad adulta se incrementa el riesgo de
tiroiditisautoinmune, de intolerancia a la glucosa y de
hipertensinarterial [23].Cuando las anomalas somticas son leves o
faltan, es pro-bable que el diagnstico solamente pueda formularse a
par-tir de un retraso puberal asociado a un enlentecimientoanormal del
crecimiento. El estudio del cariotipo permiteformular el diagnstico de
sndrome de Turner, a la vez queel incremento de las gonadotrofinas
circulantes confirma lainsuficiencia ovrica primitiva.La ecografa
pelviana no proporciona elementos ms deter-minantes. El aspecto del
tero es prepber. La demostra-cin de una estructura gondica de
tamao ecogrfico infe-rior a lo normal en todos los casos, no permite
prejuzgarcon respecto a su naturaleza funcional.La atencin teraputica
incluye: el tratamiento del retraso estatural con hormona de cre-
cimiento, a iniciar de preferencia a edad temprana. Losresultados
actuales son alentadores [20]; el tratamiento del impuberismo con
estrgenos cuandola edad sea es superior o igual a 11 aos para una
edad realde 12-13 aos [25]; el tratamiento eventual de la esterilidad
mediante mto-dos de procreacin asistida con donacin de ovocitos [7,
23].A pesar de estas diferentes posibilidades teraputicas, losproblemas
psicolgicos relacionados a la escasa estatura y ala esterilidad, en
algunos casos agravados por la presenciade dismorfia, no deben
subestimarse.Se deber ser muy cuidadoso al comunicar el
diagnstico,en la informacin que se le da a la adolescente y a
suspadres, y prestar mucha atencin al apoyo psicolgicodurante la
adolescencia. Las nias afectadas por el sndro-me de Turner tienen una
inteligencia normal y su insercinsocial y profesional debe ser buena.
cuadro II.Etiologas del retraso puberal en la nia
I. Insuficiencia ovrica primitiva o hipogonadismo hipergonadotrfico
1. Congnita
sndrome de Turner
disgenesia gondica pura con cariotipo XX o XY
dficit de 17-alfa-hidroxilasa
2. Adquirida
tras ciruga, irradiacin, quimioterapia
insuficiencia ovrica autoinmune
galactosemia congnita

II. Hipogonadismo hipogonadotrfico orgnico

1. Congnito
dficit gonadotrfico aislado
sndrome de De Morsier-Kallmann
dficit hipofisario mltiple
con sndrome malformativo (sndrome de Moon, de WilliPrader)

2. Adquirido
tumor o lesin de la regin hipotalamohipofisaria (craneofa-
ringioma, hidrocefalia, adenoma secretor de prolactina)
irradiacin craneal

III. Hipogonadismo hipogonadotrfico funcional

1. Congnito
retraso puberal simple

2. Adquirido
enfermedad crnica
endocrinopata
anorexia mental
ejercicio fsico intenso

disgenesia gondica pura

Se distingue del grupo precedente por la falta de dismorfiay por un
crecimiento estatural normal. Hay dos variedadesde disgenesia gondica
pura segn el cariotipo: una concariotipo XX y otra con cariotipo XY,
llamada sndrome deSwyer-James [3]. El diagnstico solamente se hace
en edadpuberal. En la forma tpica ms frecuente, la falta de activi-dad
gondica es completa y el diagnstico se formula por lafalta de
desarrollo mamario en una nia con vello pubianonormal. Ms difciles
son las situaciones en que la insufi-ciencia ovrica es incompleta; en
este caso se advierte desa-rrollo puberal incipiente y amenorrea
primaria o secunda-ria. Esto se observa en algunos casos de disgenesia
gondi-ca pura XX. Un comienzo de desarrollo mamario
puedeobservarse igualmente en algunos casos de disgenesia gon-dica
pura XY; en este caso la actividad hormonal obedece ala existencia de
un gonadoblastoma secretante. El fenotiposiempre es femenino y estn
presentes el tero y la vagina.Las gonadotrofinas circulantes estn
elevadas. La ecografamuestra falta de ovarios. La disgenesia gondica
pura XYconlleva un riesgo acentuado de desarrollo tumoral en lascrestas
genitales, razn por la cual las gnadas disgenticassiempre deben ser
extirpadas. El examen anatomopatolgi-co puede poner de manifiesto la
existencia de un gonado-blastoma o un disgerminoma. Estos tumores no
son detec-tables mediante ecografa. A veces incluyen clulas endo-
crinas causantes de virilizacin leve o de estrogenizacinmoderada.
Pueden ser familiares, de transmisin autosmca recesiva en la variedad
46XX, de transmisin recesivaligada al cromosoma X o autosmica
dominante limitada alsexo en la variedad XY.

Insuficiencias ovricas adquiridas

Despus del tratamiento de un cncer
La irradiacin pelviana provoca insuficiencia ovrica cons-tante y
definitiva cuando sobre los ovarios se aplica una dosisde 20 Gy. Con
dosis inferiores o iguales a 7 Gy la funcin ov-rica se preserva. La
transposicin de los ovarios fuera delcampo de irradiacin es un mtodo
eficaz de proteccin dela funcin ovrica [26]. La irradiacin corporal
total emplea-da en el condicionamiento a los implantes de mdula, aca-
rrea insuficiencia ovrica en la mayora de los casos.La quimioterapia
con agentes alquilantes como ciclofosfami-da y busulfn, conlleva un
riesgo para la funcin ovrica quese incrementa de acuerdo a la edad y
las dosis utilizadas [8].

en las enfermedades autoinmunes

La insuficiencia ovrica raramente es el primer sntoma deuna
enfermedad autoinmune. Habitualmente, la precedeotra manifestacin
autoinmune como hipoparatiroidismoy/o tiroiditis e insuficiencia
suprarrenal; en el nio, conmucha menor frecuencia, se asocia diabetes
dependientede la insulina. La asociacin a otras afecciones
autoinmunesno se observa en pediatra

en la galactosemia congnita
La sobrecarga de galactosa 1-fosfato puede ser txica paralos ovarios y
provocar insuficiencia ovrica ya en la vida fetalo ms tarde, llevando a
un impuberismo o a una amenorreaprimaria o secundaria. La fertilidad,
aunque disminuida, esposible [12]

dficit de 17-alfa-hidroxilasa
Las nias afectadas por dficit de 17-alfa-hidroxilasa tienenimpuberismo
o amenorrea primaria. El diagnstico se basaen la asociacin de
hipertensin arterial e hipocaliemia,elevacin de los niveles circulantes
de gonadotrofinas, deso-xicorticosterona y progesterona, y bajos niveles
de cortisol yaldosterona. Esta anomala rara se transmite en forma auto-
smica recesiva

hipogonadismos hipogonadotrficos
Segn la edad en la que ocurren y su intensidad puedencausar
impuberismo o amenorrea primaria o secundaria.Son funcionales u
orgnicos, congnitos o adquiridos

Hipogonadismos hipogonadotrficos
orgnicos
En el sndrome de Kallmann-De Morsier o displasia olfato-genital [4], la
insuficiencia gonadotrfica es completa y deorigen hipotalmico. Esta
afeccin afecta a los dos sexos yse transmite en forma autosmica
dominante de expresinvariable o recesiva ligada al cromosoma X.El
origen del hipogonadismo hipogonadotrfico y de anos-mia o hiposmia
es una displasia medial, hipotalmica y olfa-tiva. A veces se asocian
otras anomalas de la lnea media(divisin palatina, labio leporino) y
anomalas renales.La agenesia de los bulbos olfatorios puede
demostrarse conRMN, mientras que la anosmia se confirma mediante
olfa-tometra.La insuficiencia gonadotrfica puede ser aislada sin anos-
mia o formar parte de un panhipopituitarismo llamado idioptico. La
insuficiencia de gonadotrofina se asocia, pororden decreciente de
frecuencia, a dficit somatotrfico,tirotrfico o corticotrfico. En algunos
casos, la RMN per-mite demostrar una anomala anatmica (interrupcin
deltallo pituitario, hipoplasia de la anterohipfisis, e hipfisisposterior en
posicin ectpica) [5].La insuficiencia gonadotrfica se observa en
numerosossndromes malformativos que incluyen obesidad, como
elsndrome de Laurence Moon-Biedl (retraso mental, obesi-dad,
polidactilia, retinitis pigmentaria) o el sndrome deWilli Prader (dficit
estatural, obesidad, retraso mental,hipotona).Los tumores o lesiones de
la regin hipotalamohipofisariadeben detectarse mediante exmenes
neurorradiolgicos(TAC, RMN). El tumor ms frecuente es el
craneofaringio-ma: las anomalas de la silla turca y las calcificaciones
supra-selares son, por lo general, visibles en radiografas simples
decrneo en proyeccin de perfil. El dficit gonadotrfico seasocia a
falta de hormona de crecimiento. La exresis qui-rrgica no causa
remisin de la insuficiencia hipofisaria. Conmenor frecuencia, el defecto
gonadotrfico es provocadopor otro tumor o por una hidrocefalia no
tratada. La hiper-prolactinemia por adenoma secretor de prolactina es
unacausa excepcional de retraso o falta de progresin puberal.La
irradiacin del rea hipotalamohipofisaria por tumorintracraneal o
hemopata maligna puede provocar defi-ciencia gonadotrfica [17]. La
falta de gonadotrofinas esmenos frecuente que la de hormona de
crecimiento y apa-rece con dosis de irradiacin superiores. El riesgo de
dficitde gonadotrofinas aparece con dosis de 30 Gy; es constantecon
dosis superiores a 45 Gy.

Hipogonadismos hipogonadotrficos
funcionales
El retraso estatural y puberal puede ocurrir durante la evo-lucin de una
enfermedad crnica o ser la causa de sumanifestacin. Trtase, en
particular, de afecciones gas-trointestinales como la enfermedad de
Crohn o enferme-dades celacas y la insuficiencia renal crnica [21].
Otrascausas pueden ser todas las afecciones crnicas severas quetienen
repercusin de orden nutricional y metablico(mucoviscidosis,
drepanocitosis, cncer, etc).Los trastornos del comportamiento
alimentario, y en pri-mer lugar la anorexia mental, pueden causar
retraso pube-ral o amenorrea de acuerdo a la edad en que se manifies-
tan. Los primeros sntomas son prdida progresiva de peso,selectividad
alimentaria excesiva e hiperactividad psquica yescolar en una
adolescente hasta entonces perfecta y sinproblemas. El diagnstico
precoz y la atencin adecuadason condiciones fundamentales para un
buen pronstico.La atencin debe ser mdica y psicoteraputica. La
indica-cin del tratamiento estrognico no debe diferirse pormucho
tiempo por razones psicolgicas y fisiolgicas [1].Algunos desrdenes
endocrinos pueden ocasionar retraso odetencin del desarrollo puberal:
hipotiroidismo, hiperpla-sia congnita de las suprarrenales no tratadas y
sndrome deCushing, al cual se asemejan los cuadros producidos por
untratamiento con corticoides a largo plazo.El retraso puberal simple es
poco frecuente en la nia (1 nia por cada 9 varones). Se trata de un
diagnstico deexclusin. A su favor se considera el antecedente
familiarde retraso puberal, el retraso de la maduracin sea y lafalta de
causa orgnica identificable o de patologa asocia-da. Mientras la edad
sea es inferior a 11 aos, las pruebashormonales habituales no
permiten distinguir un retrasopuberal simple de una insuficiencia aislada
de gonadotrofi-pgina8na. Slo la evolucin espontneamente favorable
posibilitala formulacin del diagnstico. La falta de inicio del desa-rrollo
de los senos a una edad cronolgica superior a los 16aos, o una edad
sea superior a los 11 aos, est a favor dela insuficiencia gonadotrfica
orgnica [21]

Amenorrea primaria

La amenorrea primaria se define como la falta de aparicinde las

menstruaciones a los 15 aos de edad o tres aos des-pus del
comienzo del desarrollo mamario, siempre que eldesarrollo puberal haya
sido normal. Los elementos deorientacin del diagnstico etiolgico son
los datos obteni-dos a partir del examen ginecolgico, la ecografa
pelvianay el nivel de gonadotrofinas circulantes. Los diagnsticospor
considerar son las malformaciones uterovaginales, elsndrome de
insensibilidad a los andrgenos y las anomalasgondicas o
hipotalamohipofisarias.

malformaciones uterovaginales
Son: los tabiques transversales de la vagina de localizacinvariable,
cuya forma ms frecuente es la imperforacin delhimen. Son fuente de
hematocolpos y se manifiestan poruna amenorrea primaria dolorosa;
las aplasias uterovaginales totales o sndrome deRokitansky-Kster-
Hauser. La vulva es normal y la vaginacorta; la ecografa pelviana
confirma la falta de vagina y detero. En un tercio de los casos se asocia
una anomalarenal [15]; las aplasias vaginales ms o menos
extendidas con terofuncional, son eventualidades infrecuentes que se
manifies-tan por un accidente de retencin menstruacin

sndrome de insensibilidad a los andrgenos

Es responsable de la falta de diferenciacin sexual masculi-na durante la
embriognesis y de la falta de virilizacinpuberal en una persona con
cariotipo XY. En su forma com-pleta el fenotipo es femenino, las gnadas
son a veces ingui-nales y los senos se desarrollan normalmente a la
edad de lapubertad. El diagnstico etiolgico se sospecha por la aso-
ciacin de amenorrea primaria y falta de vello pubiano oaxilar, y se
confirma por el nivel elevado de testosterona. Elnivel de LH est
aumentado y el de FSH habitualmente nor-mal. El estradiol circulante
proviene de la conversin peri-frica de la testosterona. El tero falta y
la longitud vaginales normal o a veces corta. Para prevenir el riesgo
tumoral seindica gonadectoma al finalizar el desarrollo puberal.
Estaafeccin se transmite en forma recesiva ligada al cromoso-ma X. En
el gen receptor de los andrgenos se identifica-ron deleciones y
numerosas mutaciones especficas [24]

hipogonadismos hiper o hipogonadotrficos

Sus causas fueron consideradas anteriormente. Cuando sonincompletos
o se constituyen durante la pubertad, el desa-rrollo puberal puede
iniciarse pero no evoluciona hasta elcomienzo de las menstruaciones

hiperandrogenismos ovricos
En el transcurso de la pubertad pueden desarrollarse situa-ciones de
hiperandrogenismo de origen ovrico asociadas auna amenorrea
primaria. El desarrollo mamario comienza auna edad normal. Despus
aparecen signos de hiperandro-genismo de intensidad variable, tales
como acn, hipersebo-rrea e hirsutismo. Con cierta frecuencia se
advierte sobre-carga ponderal moderada. Las perturbaciones
hormonalesms constantes son elevacin de LH, testosterona y andros-
tenediona. La ecografa muestra ovarios aumentados de olumen (V >10
cm3) y con una ecoestructura multifolicular,es decir, con inclusin de
varios quistes menores a 10 mm dedimetro. Estas situaciones de
hiperandrogenismo ovricopueden ser transitorias o marcar el inicio de
un verdaderosndrome de ovarios poliqusticos [28, 31]. Ningn
elementoclnico, bioqumico o ecogrfico permite predecir con cer-teza
la evolucin [29]. Por lo tanto, es preciso establecer uncontrol regular e
instaurar un tratamiento.La finalidad del tratamiento es triple. Corregir
los signos dehiperandrogenismo, reducir el volumen ovrico cuando
elmismo es acentuado y conlleva a un riesgo de torsin, yposibilitar la
continuacin del desarrollo puberal y la apari-cin de las
menstruaciones. El acetato de ciproterona estindicado por sus
propiedades antiandrognicas, antigona-dotrficas y progestacionales.
Su administracin secuencialen dosis de 50 mg por da durante 20 de
cada 28 das, aso-ciada al estradiol (2 mg por da) es sumamente
eficaz.Cuando los signos de hiperandrogenismo son discretos y
elvolumen ovrico est moderadamente aumentado, se indi-ca un
progestgeno pregnano o norpregnano desde el 16al 25 da del ciclo,
con la finalidad de obtener un ritmomenstrual normal. La vigilancia
clnica, bioqumica y eco-grfica prolongada de las adolescentes se hace
necesariapara detectar la evolucin hacia un eventual sndrome
deovarios poliqusticos.La fisiopatologa de estos estados de
hiperandrogenismoovricos es motivo de numerosas hiptesis [14, 21,
30]. Algunosautores destacan su mayor frecuencia en nias que
tuvieronadrenarquia [10] o pubertad precoz. Las dems causas
dehiperandrogenismo son mucho menos frecuentes. La hiper-plasia
congnita de las suprarrenales de manifestacin tar-da puede tener una
presentacin clnica comparable a ladel sndrome de ovarios
poliqusticos. El nivel circulante de17-hidroxiprogesterona de dosificacin
matinal, entre las 8 y10 h, y/o despus de la prueba con sinacteno, est
elevado

retraso simple de aparicin de las

menstruaciones
Este diagnstico slo puede formularse despus de descar-tar las
etiologas precedentes de amenorrea primaria. Enefecto, en algunas
adolescentes, el plazo entre el arranquepuberal y la aparicin de las
primeras menstruaciones essuperior a 3 aos. A menudo resulta difcil
descartar com-pletamente la insuficiencia parcial de gonadotrofinas o
elorigen psicognico. La falta de proceso patolgico slopuede
descartarse cuando se producen ciclos normales [2

diagnstico de un retraso puberal

En gran nmero de casos el retraso puberal es esperadoporque ya existe
una anomala gondica conocida (disge-nesia, irradiacin, ciruga, etc),
hipotalamohipofisaria(tumor, irradiacin) o una enfermedad crnica con
desnu-tricin o perturbaciones metablicas. El nico problema esel de la
atencin teraputica.En los dems casos, cuando la edad sea alcanza
un nivelprepuberal, la determinacin del nivel circulante de gona-
dotrofinas posibilita distinguir las causas ovricas de
lashipotalamohipofisarias. Si est elevado, significa que hayuna
patologa gondica y por ello debe realizarse la deter-minacin del
cariotipo. Si es normal o bajo, con una edadsea equivalente a 12 aos,
hay que buscar una causa cen-tral (especialmente tumoral) mediante
radiografa de sillaturca y TAC o RMN cerebral. El retraso puberal simple
esun diagnstico de exclusin y espera
Tratamiento
Cuando hay hipogonadismo, cualquiera que sea su causa, esnecesario
instituir un tratamiento estrognico de sustitucin cuyos efectos se
ejercen sobre el crecimiento, el desarrollode los caracteres sexuales
secundarios y de los rganos geni-tales, y la constitucin de la masa
sea [8]. Los estrgenos uti-lizados con fines teraputicos son el
etinilestradiol y el estra-diol por va oral, percutnea o transdrmica.El
etinilestradiol es un estrgeno muy potente. Se metabo-liza en el
hgado, al que llega en elevadas concentracionescomo consecuencia de
la absorcin digestiva. De ello resul-ta una modificacin de buen nmero
de actividades enzi-mticas hepticas, causantes de efectos secundarios
meta-blicos y vasculares bien conocidos (HTA, dislipidemia,riesgo de
tromboembolia).El estradiol (E2) administrado por va oral se transforma,
ensu mayor parte, en estrona en el tracto digestivo. Por lo tantoes
preciso emplear posologas elevadas para que las mismassean activas.
Despus de la administracin de estradiol porva oral, la relacin
estrona/estradiol es de alrededor de 3 a5. Lo mismo ocurre con los
estrgenos conjugados.El estradiol por va cutnea posibilita la
impregnacin estro-gnica en condiciones similares a las fisiolgicas. La
rela-cin entre niveles circulantes de estradiol y estrona es cer-cana a 1.
Esta va de administracin evita el aflujo masivo delos estrgenos hacia
el hgado y, en consecuencia, no semodifican las sntesis hepticas.
Administrado de estaforma, el estradiol es eficaz y carece de efectos
secundarios.En la prctica, los estrgenos se administran en dosis pro-
gresivamente crecientes, con la finalidad de reproducir loms
exactamente posible el desarrollo fisiolgico. El trata-miento comienza
en una edad sea comprendida entre lo 11 y 12 aos. Incluye una dosis
inicial de 2 g de etiniles-tradiol ( 0,2 mg de estradiol), que se contina
mientras semantiene la aceleracin del crecimiento provocada por
eltratamiento y hasta que la maduracin sea alcanza los 13aos. A
veces es necesario aumentar la dosis de etinilestra-diol a 4 5 g por
da (estradiol de 0,4 a 0,5 mg). Estas dosisimpulsan el desarrollo
mamario hasta la fase S3. Cuando laedad sea alcanza entre los 13 y 13
aos y medio, se utiliza,entonces, la dosis sustitutiva necesaria durante
toda la ado-lescencia o la edad adulta. El esquema habitual es
elsiguiente: estradiol 2 mg por da desde el 1 al 24 da delmes,
asociado a un progestgeno desde el 15 al 24 da delmes. Los
progestgenos se agregan al final del 2 ao de tra-tamiento o a partir
del empleo de ms de 5 g de etinilestra-diol ( 0,5 mg de estradiol). Se
utiliza entonces un deriva-do de la 17OH progesterona, la
retroprogesterona, o underivado norpregnano. Cuando la
estrogenoterapia por vaoral es mal tolerada porque provoca aumento
de peso,hipertensin o anomala lipdica, es conveniente recurrir
aestrgenos por va cutnea en dosis que aseguren el nivelcirculante de
estradiol (alrededor de 80 pg/ml). La admi-nistracin de estrgenos por
va cutnea est indicada deentrada cuando hay patologa vascular [11].
El tratamientode las deficiencias de gonadotrofinas mediante
administra-cin discontinua de LH-RH con bomba [9] o de la asocia-cin
entre hMG (human menopausal gonadotropin) yhCG (human
chorionic gonadotropin) carece de indica-cin hasta la edad adulta, en
cuyo caso se la emplea paraobtener la fertilidad.