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Descripcin general: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y

persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronolgica; en posicin


decbito dorsal, biotipo constitucional normolneo, sin alteracin en el estado
msculo nutricional y esqueltico, con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta,
ropa limpia y fresca, sin emisin de olores desagradables y con presencia de
venoclisis en antebrazo derecho.

Signos vitales:
TA: 120/80 mmHg
Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto
Izquierdo: 76 pulsaciones / minuto

Las paredes arteriales tienes un aspecto anatmico suave, depresible y elsticas a la


palpacin, las frecuencia de los pulsos se encuentran dentro de los rangos normales,
rtmicos y sincrnicos, de tono blando y amplitud normal. Todos los pulsos estudiados
fueron tomados con el paciente en posicin decbito dorsal.

FR: 20 resp. / min.


T: 37 C.
FC: 85 lpm
Talla: 1.60 mts
Peso: 65 Kg
IMC: 25.39

Piel y faneras: A la inspeccin, piel de color morena, hidratada, se notan lneas de


acentuacin facial. Se aprecian lesiones cutneas, tales como mculas
hipopigmentadas en piel del rostro; fibromas laxos, hipercrmicos a nivel de la regin
superior del trax, en nmero de nueve, y atrofia fisiologa de la piel con prdida de
la humectacin normal. Cicatrices longitudinales secundarias a la ciruga de
revascularizacin miocrdica; la primera en lnea esternal, que va desde regin
inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apndice xifoides, de
aproximadamente 25 cm de longitud; la segunda de aproximadamente 35 cm de
longitud, localizada en el borde interno del muslo derecho. Cabello con abundantes
canicies acorde con su edad y raza. A la palpacin, piel normotrmica de textura
gruesa y cabello de buena implantacin.
Cabeza y cuello: A la inspeccin se observa normoceflica, simtrica, sin lesiones
en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie y sin signos de
alopecia. A la inspeccin del cuello, se observa simetra, forma cilndrica, sin lesiones
primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones.
Se evidencia ingurgitacin yugular del lado izquierdo. A la palpacin de la cabeza,
se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos
craneanos, cabello de buena implantacin, puntos dolorosos de Valleix ausentes. A la
palpacin del cuello, no se perciben ndulos ni lesiones, atrofias drmicas ni
musculares, no se aprecian cadenas ganglionares. Adems por medio de maniobras
de palpacin del tiroides (De quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalas. A la
auscultacin de la cabeza no se auscultan soplos, mientras que a la del cuello, se
aprecian soplo laringotraqueal y brnquico normales.
rganos de los sentidos
Ojos: A la inspeccin no se observan lesiones primarias o secundarias en piel de la
regin palpebral ni ptosis. No hay signos de triquiasis, distriquiasis, madarosis,
pterigio, pinguecula, enoftalmos, exoftalmos, entropin, ectropin, xeroftalmia,
epifora, no se palpan zonas dolorosas. Test de agudeza visual no realizado con carta
de Snellen y Jaeger, pues no se dispona de estas, por lo que se utilizaron elementos
de la zona de la sala como letreros y textos para su realizacin, los resultados fueron
alteracin en la visin cercana, hallndose hipermetropa. Prueba de confrontacin
por campimetra, sin alteraciones en la acomodacin. Reflejos pupilares a la luz
directos y consensual positivos. Examen de fondo de ojo, no realizado por exceso de
luminosidad en la sala.
Odos: A la inspeccin, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesiones
como fornculos, laceraciones ni foliculitis. Por medio de otoscopia, conductos
auditivos externos permeables, con visualizacin de la membrana timpnica, de
color gris perla, presencia de triangulo luminoso, y sin signos de lesin, perforacin y
/o cicatrizacin. Prueba del bisbiseo y voz hablada positivas, en ambos odos.
Nariz: A la inspeccin simtrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de
lesiones en las regiones del dorso, raz, cuerpo y alas nasales. Por medio de
rinoscopia anterior, presencia de vibrizas, mucosa no congestiva de color rosado, con
pequeas cantidades de moco, cornetes de tamao y forma normal, sin signos de
epixtasis.
Boca: A la inspeccin externa se observan labios con signos de xerostoma y
palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de tialismo, queilitis, sialorrea.
Internamente, encas no congestivas y lengua lisa en regin dorsal. Ausencia de
gingivorragia, lesiones en carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia, microglosia.
Amgdalas grado 1 y vula normal.
Trax: A la inspeccin pasiva, trax simtrico, sin abombamientos o depresiones,
visualizacin de puntos de referencia como clavculas, costillas, esternn, ngulo de
Lewis, mamelones. Se observa cicatriz longitudinal, en lnea esternal, que va desde
regin inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apndice xifoides, de
aproximadamente 25 cm de longitud. A la inspeccin activa, se observa respiracin
normal, con buena expansibilidad. No se visualiza el PMI. A la palpacin, PMI,
localizado en quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea medio clavicular del
mismo lado. Buena elasticidad tanto en pices, regiones medias como en bases
pulmonares, evaluadas con maniobras de Rouault, Lowenberg y basal
respectivamente. De igual manera la expansibilidad es buena. Presencia de
vibraciones vocales en todos los campos pulmonares, examinadas en regiones
anteriores, laterales y posteriores de ambos hemitrax. Puntos dolorosos de Valleix
ausentes, en regiones anterior, lateral y posterior del trax. A la percusin, claro
pulmonar en hemitrax derecho del primer al quinto espacio intercostal, apareciendo
la matidez heptica a nivel del sexto espacio intercostal, en la regin anterior y
lateral y a partir del novenos espacio intercostal en la regin posterior. En hemitrax
izquierdo, claro pulmonar hasta el tercer espacio intercostal, marcndose la matidez
cardiaca en la regin precordial hasta el quinto espacio intercostal. A la auscultacin,
murmullo vesicular presente normal en ambos campos pulmonares, sin presencia de
ruidos sobreagregados. Vibraciones vocales normales (broncofona), sin presencia de
egofona, pectoriloquia ni pectoriloquia fona. Ruidos cardiacos rtmicos, con R1 ms
audible en los focos de la punta y concordante con el pulso, y R2 ms audible en los
de la base, ambos rtmicos, de frecuencia e intensidad normal, sin presencia de
soplos, chasquido de apertura, clicks, extrasstoles, ritmo de galope ni cuartos
ruidos. Se evidencia edema grado 2 en miembros inferiores, que deja fvea,
ascendente, blando, depresible, no doloroso y de aparicin vespertina.
Sistema vascular perifrico: Pulsos de buena amplitud, sin alteracin en la
frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes con los ruidos cardiacos. No se aprecian
signos de formacin de placas ateromatosas en vasos sanguneos (Trquea de pollo).
Drenaje venoso y arterial sin alteraciones, evaluado el primero con maniobras de
Homans y Olows y el segundo con maniobra de Allen, fragilidad y llenado capilar.
Abdomen: a la inspeccin pasiva esttica, se observa abdomen simtrico, globoso
por panculo adiposos, sin presencia de cicatrices. No se observa circulacin
colateral, ni alteraciones en la pilificacion. A la inspeccin pasiva dinmica, se
aprecia respiracin de predominio abdominal, sin alteracin en la frecuencia.
Ausencia de latido abdominal epigstrico visible y de movimientos peristlticos. A la
inspeccin activa, no hay signos de distasis de msculos rectos anteriores del
abdomen, ni eventraciones ni hernias. A la auscultacin, se obtienen 2 borborigmos
en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda, 1 en hipogastrio, 3 en meso e
epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda. A la percusin, matidez
en hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda, timpanismo en las dems regiones
del abdomen, prevalente en mesogastrio. A la palpacin superficial, no hay signos de
hipersensibilidad cutnea, ni de la pared en general. Normo temperatura y tonicidad
disminuida de la pared abdominal. A la palpacin profunda, abdomen blando,
depresible, sin signos de visceromegalias, no doloroso. Signo de Bloomberg y
Rovsing negativo. Puntos de Murphy, pancrtico duodenal, de McBurney y ureterales
negativos.
Sistema musculo-esqueltico:
A la inspeccin, no se evidencian tumoracin, masas, ndulos, tofos ni alteraciones
anatmicas de las articulaciones. A la palpacin, ausencia de masas, ndulos, zonas
hipertrmicas, zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamacin.

Motilidad
Motilidad propiamente dicha: sin limitaciones.
Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual se obtuvo:
-Miembro superior izquierdo: grado 4
-Miembro superior derecho: grado 4
-Miembro inferior izquierdo: grado 4
-Miembro inferior derecho: grado 4
Tono: se observa tono normal, sin prdida del relieve muscular , ni hipo o hipertonas.
Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o
secundarias de la piel.
Coordinacin: la paciente es capaz de coordinar los movimientos, as como de
realizarlos de forma alternada.
Marcha: la marcha no presenta ninguna alteracin en la marcha.
Movimientos anormales: no se observan ningn tipo de movimientos anormales,
tales como temblores, convulsiones, mioclonias, balismo, corea, distona, tics,
atetosis, distonias, estereotipos, entre otros.

Movilidad articular

Columna cervical: se logro realizar los movimientos de flexin (60


aproximadamente), extensin 60, balanceo lateral 60 y rotacin.

Columna dorsal: se realizo movimiento de flexin, extensin y lateralizacin de 40 y


la rotacin de 75

Columna lumbosacra: se realizaron pruebas de Bragard y Lasegue, dando ambas


negativo.

Art. Temporomandibular: se observaron los movimiento normales (vertical, anterior y


posterior, y laterales)

Hombro: se encontraron los movimientos normales, flexin 180, extensin 50,


abduccin de 180, aduccin de 50, rotacin interna 45 y la externa de 90.

Art Codo: abduccin 170, flexin 140, extensin 0 y aduccin de 170

Art Mueca: flexin y extensin 60, abduccin 20 y aduccin 30

Art. Metacarpofalangicas: flexin 90 y extensin de 45

Art. Sacroiliaca: se realizo la maniobra de Volkmann , erichsen y laguerre dando


todas negativo.

Art Rodilla: flexin 130, rotacin 90, la extensin no se realizo por la limitante de la
paciente., se realizo maniobra de Steiman II, peloteo de la rotula, Mc Murray, signo
del cajn y del bostezo, dando todos negativos.

Art. Tobillo: extensin 75, inversin del tobillo 45, eversin 30 y movimiento de
lateralizacin.

Art. Pie: dorsiflexion 20, flexin 50inversion subastragalina.

Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijan ambos miembros.
Sistema neurolgico
Estado de conciencia
De acuerdo a la evaluacin basada en la escala de Glasgow, se tiene un paciente
consciente con una puntuacin de 15/15.
Examen mental
-Orientacin: el paciente esta orientada en persona, tiempo y lugar.
-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.
-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaria de manera
lgica y adecuada.
-Clculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, segn su nivel de
escolaridad sin dificultades.
-Informacin general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja informacin
adecuada sobre datos generales, como nombre del presidente actual y
acontecimientos recientes.
-Abstraccin: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos
y situaciones.
-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde con los
acontecimientos presentes en la consulta. Se encuentra en estado de afliccin a
consecuencia de su enfermedad.
-Percepcin: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones, alucinaciones o
delusiones.
Agnosia
Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni anosognosia.

Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
-Tctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
-Trmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales.
Sensibilidad profunda:
-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros
superiores e inferiores.
-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteracin en miembros superiores e
inferiores.
-Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.
Discriminacin cortical:
-Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente distintos nmeros
como 0,1 y 5, ste los identifica de forma ptima, en ambos hemicuerpos.
-Discriminacin en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos puntos que se
describen como lejanos o separados cuando se encuentran cerca.
-Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su sentido del tacto, como
una lapicero o un borrador.
-Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado por separado en
regiones simtricas del cuerpo.
Evaluacin de pares craneales
I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de olores (caf,
alcohol, fragancia dulce de un Splash). No hay presencia de hiper ni hipoanosmia.
II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz
positivos. Reflejo de acomodacin presente normal. Test de campimetra por
confrontacin encontrado normal y agudeza visual disminuida para visin cercana.
Agudeza visual para los colores encontrada normal.
III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura
palpebral adecuada, pupilas isocricas y reflejo de acomodacin, convergencia y
fotomotor conservados.
IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor.
V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada
sensibilidad a nivel del rostro.
VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.
VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviacin de la comisura labial , el paciente es
capaz de silbar y soplar, as como de de flexionar la cabeza, y hacer mmicas como
elevar las cejas, fruncir el ceo, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.
VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evalu mediante la prueba de bisbiseo y voz
hablada dando positiva. No se puedo realizar pruebas de Rinne y Weber por carecer
de diapasn. La rama vestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la
paciente.
IX PAR CRANEAL: Se encontr positivo el fenmeno de Vernet y el reflejo nauseoso o
farngeo.
X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y articulacin de la voz,
el reflejo farngeo esta conservado y la vula y el velo del paladar no presentan
desviaciones.
XI PAR CRANEAL: Rotacin de la cabeza contra la resistencia de la mano del
examinador adecuada; es capaz de encojer los hombros y no presenta desviaciones
de la cabeza hacia ninguno de los lados.
XII PAR CRANEAL: la lengua es simtrica, se conservan sus movimientos y la prueba
de fuerza muscular es positiva.
Reflejos
Profundos
-Maseterino: ++
-Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Estiloradial: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Rotuliano: Izquierdo: ++ Derecho: ++
Superficiales
-Cutneo-abdominal: ++
-Plantar: 0
Patolgicos
-Babinski: -
-Hoffman: -