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Vol.

7 N 4 M A RZ O 2 0 1 6

BOLETN CANARIO DE USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO DEL SCS

USO ADECUADO DE ANTIBIOTICOS EN PEDIATRA


INFECCIONES CUTNEAS
del grupo A [EbhGA])4, con mayor o menor prevalencia de cada uno de
SUMARIO ellos segn el tipo de infeccin. Otros grmenes gram positivos, gram
1 negativos (Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae), anae-
INTRODUCCIN. robios, son menos frecuentes. Esta informacin es trascendente, para
CRITERIOS PARA LA DECISIN TERAPUTICA considerar la sensibilidad de estos microorganismos a los antibiticos y
EN LAS INFECCIONES CUTNEAS BACTERIANAS los mecanismos de resistencia que han ido desarrollando contra ellos,
INFECCIONES CUTANEAS BACTERIANAS 2 as por ejemplo:
Imptigo
Dermatitis perianal bacteriana - S. pyogenes: es sensible a la penicilina y no presenta resistencias
Infeccin de los folculos pilosos: foliculitis, a esta.
fornculos y ntrax. - S. aureus: el 90% de las cepas han desarrollado resistencias me-
Erisipela diadas por penicilinasas, por lo que se precisar de betalactmicos
Celulitis y abscesos
Mordeduras y picaduras eficaces contra cepas productoras de betalactamasas, que ser el
Onfalitis tratamiento de eleccin en los meticilin sensibles. Pero hay que tener
Panadizo ungueal en cuenta que un 20% de las cepas tambin han desarrollado un se-
Hidrosadenitis gundo mecanismo de resistencia por mutacin de las protenas fijado-
Otitis externa aguda
ras de penicilina en la pared (PFP)5, que ha dado lugar a la aparicin
SOBREINFECCIN INFECCIONES VRICAS 5 de las conocidas cepas S. aureus meticiln resistentes en la comuni-
Y DERMATITIS
dad (SAMR-C)6 y que constituyen un problema de salud pblica en
BIBLIOGRAFA 8
pases del continente Americano, Asa y algunos de Europa, aunque
en Espaa slo se han descrito casos aislados en inmigrantes7.
INTRODUCCIN Localizacin, extensin y profundidad de la infeccin, son criterios
que determinan la gravedad de la infeccin y el grado de intervencin
El uso inadecuado de los antibiticos conlleva un progresivo aumento de teraputica.
las tasas de resistencias bacterianas y de casos de reacciones adversas1. Caractersticas del paciente: comorbilidad, inmunidad y la edad pue-
Las resistencias bacterianas a los antibiticos son ms elevadas en nues- den ser factores predisponentes en la aparicin de las infecciones cut-
tro pas que en muchos de nuestro entorno y adems van en aumento. neas y condicionar su respuesta teraputica.
Ello supone que muchos antibiticos hayan dejado de ser efectivos en Caractersticas del antibitico: el espectro de accin de un antibitico
enfermedades frecuentes producidas por bacterias. es un aspecto fundamental a tener en cuenta, ya que cuanto ms am-
A nivel nacional e internacional se estn implementando medidas para plio sea mayor ser la probabilidad de aparicin de resistencias8. Otras
fomentar el uso prudente de los antibiticos y para sensibilizar sobre la caractersticas a valorar en los antibiticos son su metabolismo, va de
amenaza que este problema supone para la salud pblica2. El Servicio administracin, posologa y sabor.
Canario de la Salud ha estimado oportuno contribuir con el Boletn Cana- Conjugando estos criterios, en el tratamiento antibitico de las infeccio-
rio de Uso Racional del Medicamento (BOLCAN), realizando una revisin nes cutneas bacterianas:
y sinopsis sobre el uso adecuado de los antibiticos en pediatra, en: Los antibiticos tpicos son apropiados para el tratamiento de las infec-
Infecciones agudas del tracto respiratorio superior3 (publicada en ciones cutneas bacterianas ms superficiales y leves. En estos casos, la
diciembre 2015). terapia tpica bien aplicada produce menos efectos secundarios y supo-
Infecciones cutneas. ne menor riesgo para las resistencias bacterianas, en comparacin con
Infecciones urinarias (prximamente). la terapia oral.
En esta ocasin el BOLCAN se centrar en las infecciones cutneas que - Mupirocina y cido fusdico poseen una eficacia similar y son
con mayor frecuencia suponen un motivo de consulta en Atencin Prima- igual o ms efectivos que los antibiticos va oral en las infeccio-
ria, cuyo tratamiento antibitico es casi siempre emprico, con la finalidad nes cutneas leves o limitadas. Poseen un adecuado espectro de
de guiar en la decisin teraputica. accin, incluso frente al S. aureus resistente a meticilina9, las re-
sistencias detectadas hacia estos antibiticos son muy bajas10. La
CRITERIOS PARA LA DECISIN TERAPUTICA EN LAS retapamulina no ha aportado mejoras en la amplitud de espectro y
es menos eficiente11. Otros tratamientos tpicos, como la bacitra-
INFECCIONES CUTNEAS BACTERIANAS cina-neomicina-polimixina no estn recomendados ya que no han
Etiologa de la infeccin. Perfil de sensibilidad y patrn resistencias demostrado mayor eficacia y pueden producir reacciones alrgicas
de los grmenes implicados. anafilactoides12,13.
La mayora de estas las infecciones cutneas en la infancia estn causa- Los antibiticos sistmicos estn indicados en las infecciones cutneas
das por las bacterias gram positivas Staphylococcus aureus (S. aureus) ms extensas y/o profundas:
y Streptococcus pyogenes (S. pyogenes o estreptococo beta hemoltico

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- La penicilina y amoxicilina, son betalactmicos de espectro redu- En lesiones extensas o con sntomas de diseminacin local o sistmi-
cido y de eleccin ante sospecha de infeccin por S. pyogenes, pero ca (celulitis, linfadenitis, neumona, etc.) el tratamiento ser va sistmica,
no por S. aureus. y por la importante implicacin del S. aureus meticilin sensible, con ce-
- La cloxacilina es una penicilina semisinttica eficaz contra cepas fadroxilo o cloxacilina, amoxicilina-c. clavulnico o cefuroxima axetilo,
productoras de betalactamasas, de eleccin ante sospecha de S. durante 10 das.
aureus, aunque no es eficaz ante cepas meticilin resistentes. Su En caso de alergia a la penicilina, est indicado pautar clindamicina o
corta vida media implica dosis cada 6 horas y su sabor en la pre- josamicina durante 10 das.
sentacin en solucin no es agradable, adems debe administrarse Pacientes con sospecha (nios inmigrantes), o confirmacin de infec-
una hora antes o 2 despus de las comidas, con el estmago vaco. cin cutnea por S. aureus meticilin resistente (MRSA), tratar con clin-
- Las cefalosporinas de primera (cefadroxilo) y segunda genera- damicina o trimetoprim-sulfametoxazol, este ltimo junto con penicilina V
cin (cefuroxima axetilo). Poseen buena actividad frente a bacterias o amoxicilina para cubrir S. pyogenes14.
gram positivas, como S. pyogenes y S. aureus, incluso productor de Precaucin con posibles contactos: se recomienda aislamiento hasta 24
penicilinasas, pero no frente a cepas meticilin resistentes. Cefadro- horas despus del inicio de la terapia con antibiticos para evitar la pro-
xilo posee caractersticas para ser considerado de eleccin, por su pagacin.
buena biodiponibilidad, tolerancia y permitir pautas cada 12 horas.
- La amoxicilina/c. clavulnico, es un betalactmico de amplio Dermatitis perianal bacteriana
espectro eficaz contra cepas productoras de betalactamasas y por Consiste en un eritema alrededor del ano, generalmente causado por
tanto adecuado en infecciones por S. pyogenes y S. aureus, pero S. pyogenes y con menos frecuencia por S. aureus slo o asociado al
no ante cepas meticilin resistentes. Es un antibitico de especial anterior. Afecta a nios entre 6 meses y 10 aos de edad. Se cree que
relevancia en infecciones polimicrobianas. la transmisin es por contacto, ya sea por autoinoculacin (infeccin o
- Los macrlidos solo deben utilizarse en los alrgicos a los betalac- portador asintomtico farngeo o cutneo) o por contagio intrafamiliar, en
tmicos. Algunas cepas de S. pyogenes presentan resistencia frente especial si se comparte el agua de la baera o si algn familiar ha presen-
a macrlidos de 14 tomos (eritromicina), pero permanecen sensibles tado faringoamigdalitis aguda o dermatitis perianal19.
a los de 16 tomos (josamicina)14. Los macrlidos no estn recomen-
dados en los casos por estafilococos meticiln resistentes. Clnicamente se manifiesta como un eritema no elevado de unos 2-3 cm.
- La clindamicina es un antibitico de amplio espectro y una alter- alrededor del ano de bordes bien delimitados y que puede asociar pru-
nativa en pacientes alrgicos a los betalactmicos en infecciones por rito, defecacin dolorosa, estreimiento, incontinencia por rebosamiento,
S. pyogenes y S. aureus, incluso meticiln resistente adquirido en hematoquecia o fisuras. En los nios puede haber balanopostitis y en las
la comunidad. Solo se comercializa en cpsulas, lo cual dificulta su nias vulvovaginitis con secrecin y disuria. En la fase aguda la lesin
prescripcin en nios pequeos y si se precisara solucin se puede es roja, brillante, hmeda, dolorosa, y puede presentar una membrana
prescribir por frmula magistral. blanquecina. El diagnstico es clnico, pero precisa confirmacin por test
- Trimetoprim-sulfametoxazol: antibitico de amplio espectro y alter- rpido o cultivo, por lo que se deben recoger muestras de la regin peria-
nativa en infecciones por S. aureus meticilin resistente, pero no activo nal en todos los pacientes.
frente a S. pyogenes. Para cubrir este germen, habra que asociar a El tratamiento de eleccin15, dada la mayor prevalencia del S. pyogenes,
este antibitico penicilina V o amoxicilina. es penicilina V o amoxicilina va oral durante 10 das. Tener en cuenta
Solo en caso de mala tolerancia o mala respuesta a los antibiticos de que sin tratamiento las lesiones se pueden cronificar. Si no hay repues-
eleccin se debe recurrir a los que constituyen una alternativa. ta y hasta el resultado del cultivo, pautar amoxicilina-c. clavulnico. En
caso de recurrencias se considera de eleccin la cefuroxima axetilo va
La correcta adherencia al tratamiento es fundamental para el control de oral durante 7 a 10 das, que asociado al tratamiento tpico parece dismi-
las resistencias y en la resolucin del problema infeccioso. nuir dichas recurrencias20.
Los pacientes alrgicos a betalactmicos pueden ser tratados con josa-
INFECCIONES CUTNEAS BACTERIANAS micina o clindamicina durante 10 das (dosis y pautas en Tabla 1).

Imptigo Foliculitis, fornculos y ntrax


Es la infeccin cutnea bacteriana ms frecuente en la infancia y la ms El principal germen en las infecciones de los folculos pilosos es el S.
prevalente en nios de 2 a 5 aos. Afecta a la epidermis y los grmenes aureus, seguido de los bacilos gram negativos (P. aeruginosa). En la foli-
implicados ms frecuentes son el S. aureus, el S. pyogenes o ambos. Se culitis las lesiones son ppulas-vesculas-pstulas con base eritematosa
transmite por autoinoculacin y/o por contacto directo con objetos contami- y centradas por un pelo. Se habla de fornculo cuando la foliculitis afec-
nados. Cuando la infeccin ocurre directamente sobre piel sana, se habla ta a todo el aparato pilosebceo. Comienza como una zona enrojecida,
de imptigo primario, y secundario o impetiginizacin si lo hace sobre dolorosa, en cuya zona central presenta una pstula, afecta a la dermis
lesiones previas cutneas (heridas, picaduras, dermatitis atpica). papilar formando un absceso y esfacelos que se eliminan al exterior (cla-
La forma clnica no ampollosa, causada generalmente por S. aureus, S. vo). En el ntrax la infeccin se extiende al tejido celular subcutneo con
pyogenes (solos o como coinfeccin) y ocasionalmente por estreptococos fornculos que forman abscesos que confluyen, con mltiples salidas al
de los grupos C y G, las lesiones consisten en mculas que evolucionan a exterior14.
ppulas, vesculas y pstulas que terminan con una costra llamada costra
Entre las medidas teraputicas, extremar la higiene y el aislamiento de
melicrica.
la zona hasta su resolucin. En las formas localizadas y leves puede ser
La forma ampollosa est producida por S. aureus productor de toxina
suficiente la limpieza con jabn de clorhexidina, si no pautar tratamiento
exfoliativa A, la cual determina que las vesculas evolucionen a ampollas
antibitico tpico con mupirocina o c. fusdico durante 10 das21, En los
con contenido amarillento y costra final15.
fornculos o ntrax, aplicar calor local y valorar la realizacin de incisin
Despus del imptigo pueden aparecer complicaciones, como glomerulo- y drenaje quirrgico15.
nefritis postestreptoccica y fiebre reumtica.
En las formas recurrentes, extensas o que no respondan al tratamiento
Tratamiento16,17 (dosis y pautas en Tabla 1) inicial o afecten a la regin nasolabial, se asociar al tratamiento tpico
En lesiones leves y no extendidas de imptigo, tanto mupirocina como un antibitico va oral como cefadroxilo, cloxacilina, amoxicilina-c. cla-
c. fusdico va tpica han resultado ser igualmente eficaces18 y la dura- vulnico o cefuroxima axetilo (descartar portadores crnicos nasales de
cin del tratamiento es de 5-7 das16. S. aureus).

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Erisipela pueden tratar por va oral, bajo estricta vigilancia. De eleccin amoxicili-
Es una infeccin que afecta al tejido celular subcutneo, que presenta na-c. clavulnico o cefuroxima axetilo durante 10- 14 das.
adenopatas regionales. En la mayora de los casos est causada por
En alrgicos a la betalactmicos clindamicina durante 14 das15 (dosis
S. pyogenes y otros estreptococos de los grupos B, C o G. Entre los
y pautas en Tabla 1).
factores predisponentes para su aparicin, considerar las lceras, abra-
Los pacientes susceptibles deben recibir profilaxis de endocarditis an-
siones, infecciones fngicas el los pies, y concretamente en neonatos
tes de la incisin22.
las infecciones en el cordn umbilical. La localizacin ms frecuente de
una erisipela es en la cara y en los miembros inferiores. El comienzo
de la clnica es agudo, con la presencia de una placa eritematosa de Mordeduras y picaduras
bordes algo elevados y definidos. Se suele preceder de sntomas gene- Las mordeduras representan alrededor del 1% de las consultas de los
rales como fiebre y malestar, tambin son posibles las complicaciones servicios de urgencias peditricas. El 10% requiere sutura y seguimien-
sistmicas como sepsis o sndrome del shock txico estreptoccico. to, tras valoracin por el Servicio de Ciruga, y un 1-2% hospitalizacin,
estos datos pueden estar sesgados, porque en heridas leves los pacien-
El diagnstico es clnico, pues los hemocultivos y cultivos de biopsias tes no solicitan atencin mdica23.
cutneas o de aspirados tienen bajo rendimiento15.
Las mordeduras que ms se infectan son las de gato (50-80%) por lo
Entre los cuidados generales de la erisipela, es importante considerar afilado de sus dientes y en menor proporcin las de perro (10-20%)23.
la inmovilizacin, elevacin de la zona afectada y el control de los Las mordeduras humanas se infectan localmente casi siempre. Con
factores predisponentes. independencia del animal agresor, la flora hallada en la herida suele
El tratamiento antibitico est dirigido a hacia el S. pyogenes, y se ser polimicrobiana (estreptococo, S. aureus, anaerobios).
considera de eleccin la penicilina V o la amoxicilina por va oral durante En Espaa la rabia es excepcional, y en la Comunidad Autnoma Cana-
10-14 das16. En recidivas o si la clnica es florida, pautar penicilina ria la vacunacin de perros y gatos contra la rabia es obligatoria, por lo
G benzatina en dosis nica16 y en pacientes alrgicos a la penicilina, que en mordeduras de animales domsticos bien vacunados no debe
est indicada josamicina o clindamicina durante 10 das (dosis y pautas administrarse profilaxis antirrbica. Si el animal no estuviera vacunado,
en la Tabla 1). ste debe ser observado durante 10 das por el veterinario y si apare-
Pueden requerir hospitalizacin y tratamiento parenteral los pacientes ciesen sntomas compatibles con la enfermedad, est indicado iniciar
con lesiones mayores de 5 cm, con afectacin del estado general, los profilaxis.
lactantes y los inmunodeprimidos15. Pautas generales de actuacin23:
- Lavar la herida lo antes posible con abundante agua o suero salino.
Celulitis y abscesos Las heridas punzantes no se deben lavar hacia adentro ni se deben
La celulitis es una infeccin bacteriana aguda que afecta a la dermis abrir para lavarlas.
profunda y al tejido celular subcutneo. Existen una serie de factores - El uso de antispticos y antibiticos tpicos es controvertido.
predisponentes que favorecen su aparicin, como traumatismos, he- - Solo recoger cultivo de la herida si han transcurrido ms de 12 h. tras
ridas, infecciones, dermatosis, y el estado de inmunodepresin. El S. la mordedura o hay signos de infeccin.
pyogenes y el S. aureus son los microorganismos causales ms fre- - Solicitar asesoramiento quirrgico en todas las heridas profundas, am-
cuentes, aunque pueden hallarse otros vinculados a determinados plias, desvitalizadas, infectadas, con afectacin sea o articular.
factores de riesgo, como por ejemplo en neonatos el Streptococcus - Todas las mordeduras son tetangenas, por lo que ser necesario pre-
agalactiae y las enterobacterias, en pacientes inmunodeprimidos los guntar por el calendario vacunal.
bacilos gram negativos, y ante la existencia de antecedentes con cuer-
Iniciar profilaxis antibitica slo en las siguientes situaciones:
pos extraos metlicos (pendientes, piercing o puncin accidental etc)
- Lactantes, nios inmunodeprimidos o asplnicos.
la P. aeruginosa. El H. influenzae tipo B ha dejado de ser frecuente tras
- Mordeduras en cara, manos, pies o rea genital.
las campaas de vacunacin.
- Heridas con signos de infeccin.
Clnicamante se manifiesta como una placa eritematosa, caliente y do- - Consulta mdica retrasada ms de 12 horas despus de la mordedura.
lorosa, con lmites mal definidos, que en ocasiones presenta flictenas, - Heridas moderadas o graves, si hay edema, aplastamiento o requieren
petequias o necrosis local y que puede acompaarse de linfadenitis y desbridamiento quirrgico.
sntomas sistmicos. - Heridas penetrantes o profundas, especialmente si afectan a hueso,
Los abscesos cutneos son acmulos de material purulento localizados tendones o articulaciones
en la dermis o en tejidos ms profundos. Ms del 75% de los casos Los antibiticos indicados debern ser de amplio espectro para cubrir la
estn producidos por S. aureus, aunque en ocasiones se observan flora polimicrobiana, de eleccin amoxicilina-c. clavulnico o cefuroxima
tambin otros microorganismos (anaerobios, gram negativos). Se loca- axetilo durante 5 a 7 das. Si hay mala evolucin en el plazo de 48-72 ho-
lizan especialmente en las regiones perioral, perianal o vulvovaginal, y ras, se recomienda ingreso hospitalario para antibioterapia endovenosa.
se presentan como ndulos erimetaosos, dolorosos y fluctuantes, que En alrgicos a la penicilina trimetoprim-sulfametoxazol asociado a clin-
pueden drenar a piel espontneamente. Los abcesos son ms frecuen- damicina durante 5-7 das23,24,25 (dosis y pautas en Tabla 1).
tes en individuos colonizados por S. aureus.
Las picaduras26 de insectos (chinches, mosquito comn, pulgas, piojos,
El diagnstico es clnico, ya que el hemocultivo suele ser negativo y el abejas, etc.) son muy frecuentes, pero solo producen reacciones locales,
cultivo del material purulento solo es positivo en un 25% de los casos, aunque estos animales pueden ser transmisores de ciertas enfermeda-
aunque se recomienda estudio microbiolgico en los casos complica- des. Las picaduras potencialmente graves o venenosas de insectos, ara-
dos. as, escorpiones y garrapatas no se producen en las islas Canarias, ya
Para diferenciar los abscesos an no fluctuantes de la celulitis, resulta que las especies peligrosas solo habitan en la pennsula ibrica.
de utilidad la ecografa.
El tratamiento
Los abcesos precisan drenaje y solo recomienda tratamiento antibi- - Lavado de la piel con agua y jabn y aplicacin de fro local, que acta
tico en: abcesos que superen los 5 cm de dimetro, pacientes menores como antiinflamatorio, analgsico y disminuye la absorcin de algunos
de 1 ao, o en caso de sintomatologa sistmica o inmunodeficiencia venenos (especialmente en las picaduras de insectos).
subyacente. El tratamiento antibitico debe ser sistmico y de amplio - Realizar la extraccin del aguijn de avispas, abejas o garrapatas siem-
espectro dada la cantidad de grmenes implicados. Los casos leves se pre con pinzas. En el caso de las garrapatas mediante traccin hasta que
3
se suelte y no esta recomendado aplicar ter, alcohol, vaselina, aceite, causada normalmente causado por una herida punzante en el pulpejo
laca de uas, etc. bajo la ua o como extensin de un panadizo peri-ungueal. Cursa con
- Para reducir el prurito y neutralizar el veneno, son tiles las lociones de dolor del pulpejo, aumento del volumen de la tercera falange y material
calamina o amoniaco. purulento que trasluce a travs de la ua, que puede llegar a drenar es-
- Desinfeccin local con clorhexidina que no colorea. pontneamente en el surco peri-ungueal.
- Si se precisara: corticoides tpicos de potencia leve y/o antihistamnicos
El tratamiento deber ser precoz para evitar complicaciones (necrosis,
anti-H1 de segunda generacin como la loratadina o la cetirizina y/o anal-
osteomielitis), ya que la tensin de los tejidos propios del pulpejo infecta-
gsicos, como paracetamol o ibuprofeno a dosis habituales
do hace que la virulencia y toxicidad del germen se exacerbe o comprima
- En caso de sobreinfeccin se recomienda utilizar una pomada anti-
la vascularizacin del pulpejo y de la falange sea. En estadios poco avan-
bitica (mupirocina).
zados se recomiendan antibiticos tpicos (mupirocina o cido fusdico).
Las picaduras por animales marinos (medusas, anmonas, estrellas o La existencia de un absceso aconseja su drenaje quirrgico. En fases
erizos de mar, rayas, etc.) tienen unas caractersticas diferentes: ms avanzadas se puede precisar tratamiento por va oral con cefadroxilo
- No deben lavarse con agua dulce, sino con agua salada a presin. o cloxacilina durante 10 das. En pacientes con antecedentes de alergia
- Tras el lavado deben retirarse pas, espinas, tentculos mediante pinzas grave a betalactmicos, clindamicina durante 10 das.
quirrgicas, usando previamente amoniaco rebajado en agua o alcohol
isoproplico al 60%. Hidrosadenitis
- Sumergir el miembro afecto en agua caliente para inactivar las toxinas La hidrosadenitis supurativa (conocida como golondrino) es una enfer-
termolbiles. medad inflamatoria crnica que suele comenzar durante la pubertad prin-
- No est indicado tratamiento antibitico profilctico. cipalmente en mujeres. Afecta a territorios de glndulas apocrinas (axilas,
ingles, regin perianal, perineal, regin pbica, etc.). Se sospecha en su
Onfalitis desarrollo la existencia de un componente gentico con influencia hormo-
Consiste en la infeccin del ombligo y de los tejidos que lo rodean. Es tpica nal, tambin se ha considerado la alteracin del epitelio del folculo y su
del perodo neonatal (primera semana de vida) en donde se presenta con oclusin en territorios de glndulas apocrinas. La colonizacin por bacterias
una incidencia del 0.7% en nuestro medio. ). Algunos factores predispo- como estafilococo coagulasa negativo o S. aureus se considera secundaria.
nentes son el bajo peso al nacer, la rotura prematura de membranas, el
El sntoma inicial es el dolor intermitente e hipersensibilidad en el sitio del
trabajo de parto prolongado, pero especialmente los partos domiciliarios y
absceso, y prurito e hiperhidrosis local. Posteriormente aparece una lesin
un cuidado inadecuado del cordn umbilical.
nodular color purpreo-violceo que se extiende y puede drenar material
Cursa con induracin, eritema, mal olor y dolor de la piel periumbilical, purulento. Aunque suelen ser superficiales pueden verse abscesos pro-
asociado o no a exudado purulento en la base del ombligo. Puede apare- fundos unidos entre si por trayectos sinuosos, formando placas salientes,
cer clnica sistmica (alteracin del control trmico, irritabilidad o letargia, irregulares y muy sensibles. El diagnstico es fundamentalmente clnico.
vmitos o afectacin del estado general) que sugiere la presencia de com-
Manejo teraputico: implementar medidas generales de higiene local,
plicaciones graves (sepsis neonatal, trombosis portal, absceso heptico,
compresas calientes, usar prendas livianas y amplias. La mayora de los
peritonitis). El diagnstico es clnico, pero requiere recogida de exuda-
casos son autolimitados y no precisan tratamiento con antibiticos, pero
do para cultivo y hemocultivo e implica derivacin hospitalaria urgente,
si fuera necesario, de eleccin cloxacilina o cefadroxilo durante 10 das.
ya que el tratamiento antibitico debe ser endovenoso y de inicio precoz,
Si no hay mejora amoxicilina-c. clavulnico para ampliar el espectro de
para disminuir el riesgo de complicaciones. Estn indicados los antibiticos
accin. En caso de alergia a betalactmicos clindamicina durante 10 das
frente a grmenes gram positivos y gram negativos. Aunque durante la 31,32 (dosis y pautas en Tabla 1).
cada fisiolgica del cordn umbilical puede aparecer un leve exudado,
no purulento, o un cierto mal olor, y en estos casos es muy comn utilizar
determinados antispticos e incluso antibiticos tpicos como la mupiroci- Otitis externa aguda (OEA)
na, pero no existe evidencia sobre su utilidad. En estos casos es necesaria Es la inflamacin aguda, difusa o localizada, de los tejidos que componen
una vigilancia estrecha para reconocer a tiempo cualquier signo o sntoma el conducto auditivo externo (CAE).
de onfalitis. La etiologa y epidemiologa estn condicionadas segn la presentacin
clnica:
En los pases en vas de desarrollo, el cuidado con antispticos de la base Otitis externa aguda localizada (OEAl): generalmente debida a la in-
del cordn ha demostrado disminuir el riesgo de onfalitis y la mortalidad feccin de un folculo piloso del tercio externo del CAE (fornculo). La
asociada. Sin embargo, en los pases desarrollados, en donde las medidas etiologa ms frecuente es por S. aureus.
de cuidado del cordn en el recin nacido estn bien implementadas, no Otitis externa aguda difusa (OEAd): en general causadas por la entrada
se ha demostrado que el uso de antispticos tpicos disminuya la inciden- de grmenes a travs de fisuras microscpicas en la piel del CAE por
cia de onfalitis por lo que nicamente se recomienda mantener el cordn distintos motivos33. Los microorganismos ms comnmente aislados son
limpio (lavados con agua jabonosa tibia) y seco28. la P. aeruginosa y el S. aureus. Est relacionado con el bao en piscinas
durante todo el ao, o con los baos en la playa durante los meses de ve-
Panadizo ungueal29,30. rano. Descartar el trauma por rascado o por intento de limpieza del CAE,
El panadizo es una infeccin aguda de cualquier porcin del dedo (pul- la presencia de cuerpo extrao, el uso de audfonos y ciertas afecciones
pejo, tejido celular subcutneo de las falanges), vaya o no complicada de dermatolgicas. Considerar que ciertas OE pueden estar causadas por
infeccin de estructuras osteotendinosas. Los grmenes ms frecuente- la supuracin de una otitis media aguda con perforacin, por una otitis
mente implicados son S. aureus, S. pyogenes y otros si ha habido expo- media crnica supurada o con tubos de drenaje. En estos casos el trata-
sicin a la flora oral. miento y seguimiento son especficos.
Las principales formas de presentacin clnica son:
Clnicamente cursa con la inflamacin difusa de la piel del CAE y snto-
En el panadizo periungueal la infeccin se localiza el contorno del surco
mas33 como otalgia, prurito, dolor al masticar y/o sensacin de tapona-
ungueal, con signos inflamatorios evidentes, piel roja, edematosa y muy
miento. Otros signos importantes son el edema y el eritema del pabelln
dolorosa, que si progresa, desarrolla una pequea zona purulenta en el
auricular o de la zona pre o postauricular (que debe hacer pensar en
fondo del surco que se extiende y compromete la raz de la ua.
celulitis local de los tejidos circundantes). Adems se aprecia linfadenitis
Est causado por la manipulacin con instrumentos contaminados de los
regional.
llamados padrastros.
En el panadizo sub-ungueal la infeccin afecta el tejido de esta zona, Cuando existe supuracin en el conducto y no se puede visualizar la

4
procedencia (odo medio o CAE), se debe realizar el signo de trago Varicela
o traccin auricular dolorosa; en la otitis media aguda supurada, dicha La varicela es una infeccin producida por el virus de la varicela zs-
maniobra es negativa y positiva en la otitis externa. ter, de alta prevalencia en nuestro medio. Sobre sus lesiones cutneas
Para el tratamiento del dolor, se utilizan analgsicos (paracetamol o ibu- superficiales tpicas, puede presentar una sobreinfeccin bacteriana o
profeno) en las primeras 48 horas. impetigizacin, y con menos frecuencia complicaciones ms profundas
como celulitis, miositis, fascitis necrotizante o sndrome del shock txico
En OEAl, est indicada antibioterapia por va oral. De eleccin cefadro- estreptoccico. En general el microorganismo implicado en las sobrein-
xilo durante 7 das, y como tratamiento alternativo amoxicilina-clavulnico fecciones es el S. pyogenes37.
tambin durante 7 das.
En alrgicos a betalactmicos clindamicina durante 10 das. Medidas generales de tratamiento en estos casos
Medidas de higiene como el bao y el corte de uas.
En la OEAd, el tratamiento de eleccin en pacientes a partir de lo 6 Alivio del prurito con antihistamnicos va oral: hidroxicina o desclorfeni-
meses de edad, es el ciprofloxacino tpico en el CAE34 durante 7 das ramina
(no sobrepasar los 10 das de tratamiento)33,35 (dosis y pautas en Tabla 1) NUNCA se indicar cido acetilsaliclico por su relacin con el sndrome
Otros tratamientos tpicos como la gentamicina, tobramicina o neomici- de Reye. Ni ibuprofeno por poder causar fascitis necrotizante38.
na pueden causar ototoxicidad, y no deben ser utilizados en portadores Aislamiento del paciente una semana o hasta la curacin de todas las
de tubos de timpanostoma, ante perforacin timpnica o en pacientes lesiones (fase de costra).
en los que no se pueda visualizar la membrana timpnica por otorrea,
estrechez de CAE, etc. En las lesiones superficiales impetiginizadas son adecuados los antibi-
ticos tpicos como mupirocina o cido fusdico. En caso de celulitis o
infecciones cutneas profundas se pautar tratamiento antibitico emp-
rico va sistmica con cefadroxilo o amoxicilina clavulnico36.
SOBREINFECCIN DE INFECIONES VRICAS Y En caso de infecciones diseminadas es conveniente derivacin hospitalaria.
DERMATITIS
Dermatitis del paal
Herpes simple Es un proceso cutneo irritativo e inflamatorio de la zona cubierta por el
Existen dos tipos de virus del herpes simple (VHS); el VHS1 es responsa- paal, en donde la piel pierde su funcin barrera debido a las condicio-
ble de la gran mayora de las infecciones orales y el VHS2 ms frecuente nes especiales de friccin, humedad y maceracin, por el contacto con
en la zona ano-genital, aunque los dos pueden originar infeccin en cual- la orina, heces y otras sustancias como jabones, plsticos, perfumes, etc.
quier territorio cuatneo-mucoso en donde sea inoculado. Entre un 7-35 % de los lactantes pueden tener una dermatitis del paal
en cualquier momento de su lactancia y la complicacin ms frecuente
El herpes simple suele curar por s solo en 5 y 7 das (el problema son las es por Candida albicans.
recidivas), aunque se suele tratar el herpes genital en adolescentes con
antivricos va oral y tpicos. Hasta la fecha no existe un tratamiento que Existen diversas formas clnicas pero el tratamiento en general es con un
elimine de forma efectiva el VHS. La terapia antibitica (mupirocina) slo corticoide tpico y el uso de antibiticos tpicos (mupirocina) slo esta
est indicada en casos de sobreinfeccin bacteriana36. justificado si se sospecha una sobreinfeccin bacteriana39.

IMPTIGO
En el imptigo no ampolloso y en el imptigo ampolloso: precaucin con los posibles contactos hasta 24 horas despus del inicio del tratamiento con antibiticos, para evitar la propagacin del
imptigo.

SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO

ETIOLOGA ATB de eleccin ATB alternativo Alrgicos a betalactmicos


Lesiones leves y no extendidas:
Staphylococcus aureus mupirocina al 2% pomada o ac. fusdico al 2% pomada o crema. Dosis: 1 aplic/8 h. Durante 10 da.
o/y Lesiones extendidas o si hay sntomas de diseminacin amoxicilina/c. clavulnico clindamicina
local, sistmica o microepidemia 40-50 mg/kg/d, repartida cada 8 h 10-30 mg/kg/d, repartida cada 6-8 h
S. pyogenes o cefadroxilo Durante 10-14 das Durante 10 das
EbhGA 30 mg/kg/d, repartida cada 12 h Dosis mx.: 3 g/d Dosis mx.: 1,8 g/d
Durante 10 das. Dosis mx.: 2 g/da o o
o cefuroxima axetilo josamicina
cloxacilina 15-30 mg/kg/d, repartida cada 12 h 30-50 mg/kg/d, repartida cada 12 h
50-100 mg/kg/da, repartida cada 6 h Durante 10-14 das Durante 10 das
Durante 10 das. Dosis mx.: 4 g/d Dosis mx.: 1 g/d
Dosis mx.: 1 g

DERMATITIS PERIANAL BACTERIANA

SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO

ETIOLOGA ATB de eleccin ATB alternativo Alrgicos a betalactmicos


penicilina V (oral) Si no respuesta josamicina
S. pyogenes 25-50 mg/kg/d, repartida cada 6 h amoxicilina/c. clavulnico 30-50 mg/kg/d, repartida cada 12 h
Durante 10 das 40-50 mg/kg/d, repartida cada 8 h Durante 10 das
Dosis mx.: 3 g/d Hasta resultado de cultivo Dosis mx.: 1 g/d
o Dosis mx.: 3 g/d o
amoxicilina clindamicina
40-50 mg/kg/d, repartida cada 8 h Si recurrencias 10-30 mg/kg/d, repartidas cada 6-8 h
Durante 10 das cefuroxima axetilo Durante 10 das
Dosis mx.: 3 g/d 15-30 mg/kg/d, repartida cada 12 h Dosis mx.: 1,8 g/da
Durante 7-10 das
Dosis mx.: 1 g/d

5
FOLICULITIS, FORNCULOS Y NTRAX
Extremar la higiene y aislamiento del paciente hasta su resolucin.
SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO

ETIOLOGA ATB de eleccin ATB alternativo Alrgicos a


betalactmicos

S. aureus Lesiones leves y no extendidas:


mupirocina al 2% pomada o ac. fusdico al 2% pomada o crema . Dosis: 1 aplic/8 horas. Durante 10 das

Lesiones recurrentes, o extendidas, o que no respondan al tratamiento tpico,


o que afecten a la regin nasolabial, tratamiento tpico y sistmico simultneo
amoxicilina/c. clavulnico
cefadroxilo 40-50 mg/kg/d, repartida cada 8 h
30 mg/kg/d, repartida cada 12 h Durante 10-14 das clindamicina
Durante 10 das Dosis mx.: 3 g/d 10-30 mg/kg/d, repartidas
Dosis mx.: 2 g/da o cada 6-8 h
o cefuroxima axetilo Durante 10 das
cloxacilina 15-30 mg/kg/d, repartida cada 12 h Dosis mx.: 1,8 g/da
50-100 mg/kg/da/repartida cada 6 h Durante 10-14 das
Durante 10 das
Dosis mx.: 4 g/d Dosis mx.: 1 g/d

ERISIPELA
Inmovilizacin y elevacin de la zona afectada.
Pueden requerir hospitalizacin: lesiones > 5 cm, los lactantes, los pacientes con afectacin general e inmunodeprimidos.
SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO
ETIOLOGA ATB de eleccin ATB alternativo Alrgicos a betalactmicos
penicilina V (oral) Recidivas o clnica florida josamicina
S. pyogenes 25-50 mg/kg/d, repartida cada 6 h 30-50 mg/kg/d, repartida cada 12 h
penicilina G benzatina (IM)
o Durante 10 das Durante 10 das
En < 27 kg: 600.000 UI. Dosis nica.
Estreptococos betahe- Dosis mx.: 3 g/d Dosis mx.: 1 g/d
En > 27 kg: 1200.000 UI. Dosis nica
molticos o o
grupos B, C o G amoxicilina clindamicina
40-50 mg/kg/d, repartida cada 8 h 10-30 mg/kg/d, repartida cada 6-8 h
Durante 10-14 das Durante 10 das.
Dosis mx.: 3 g/d Dosis mx.: 1,8 g/da

CELULITIS Y ABCESOS
En abscesos SOLO se recomienda tratamiento antibitico tras el drenaje en:
- Abscesos de ms de 5 cm de dimetro
- Pacientes menores de 1 ao
- Sintomatologa sistmica
- Inmunodeficiencia subyacente
En pacientes susceptibles, hacer profilaxis de endocarditis antes de llevar a cabo la incisin.

SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO

ETIOLOGA ATB de eleccin Alrgicos a betalactmicos


Lesiones leves y con estricta vigilancia
S. pyogenes amoxicilina/c. clavulnico clindamicina
o/y 40-50 mg/kg/d, repartida cada 8 h. Durante 10-14 das 10-30 mg/kg/d, repartidas cada 6-8
S. aureus Dosis mx.: 3 g/d horas
o Durante 14 das
En neonatos cefuroxima axetilo Dosis mx.: 1,8 g/da
Streptococcus 15-30 mg/kg/d, repartida cada 12 h. Durante 10-14 das
agalactiae y bacilos Gram Dosis mx.: 1 g
negativos
Lesiones complicadas y neonatos derivacin hospitalaria

PICADURAS
- Lavado de la piel con agua y jabn y aplicar fro local, que acta como antiinflamatorio y analgsico y disminuye la absorcin de algunos venenos (recomendado especialmente en las picaduras
de insectos).
- Realizar la extraccin del aguijn de avispas y abejas con pinzas, no con las manos o mediante succin.
- Aplicar lociones de calamina o amoniaco para reducir el prurito y neutralizar el veneno.
- Desinfeccin local, con clorhexidina que no colorea.
- Si se precisara: corticoides tpicos de potencia leve y/o antihistamnicos anti-H1 de segunda generacin como loratadina o cetirizina y/o analgsicos, como paracetamol o ibuprofeno a dosis
habituales.
- En caso de sobreinfeccin se recomienda utilizar una pomada antibitica (mupirocina).

6
MORDEDURAS
- Lavar la herida con abundante agua o suero salino. Las heridas punzantes no se deben lavar hacia adentro ni abrirlas para lavarlas.
- El uso de antispticos y antibiticos tpicos es controvertido.
- No recoger cultivos de las heridas a no ser que hayan transcurrido ms de 12 h desde la mordedura o en el caso de signos de infeccin.
- Solicitar asesoramiento quirrgico en todas las heridas profundas, amplias, desvitalizadas, infectadas o con afectacin sea o articular.
- Todas las mordeduras son tetangenas, por lo que ser necesario preguntar por el calendario vacunal.
RABIA: En Canarias la rabia es excepcional.
Si la mordedura es de un animal domstico vacunado, no es necesaria profilaxis antirrbica.
Si la mordedura es de un animal no vacunado, este debe ser vigilado por un veterinario 10 das y se debe iniciar profilaxis antirrbica si se aprecia algn sntoma de la misma en el animal.

Iniciar profilaxis antibitica slo en las siguientes situaciones:


- Lactantes inmunodeprimidos y asplnicos, y en cualquier caso si han pasado ms de 12 h despus de la mordedura.
- Heridas moderadas o graves, si hay edema, lesin por aplastamiento o se requiere desbridamiento.

SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO

ETIOLOGA ATB de eleccin ATB alternativo Alrgicos a betalactmicos


Lesiones leves y con estricta vigilancia Trimetoprim-sulfametoxazol
Polimicrobiana amoxicilina/c. clavulnico - Nios 6 sem-5 meses: 20/100mg, cada 12 h
(S. aureus, anaerobios) cefuroxima axetilo
40-50 mg/kg/d, repartida cada 8 h 15-30 mg/kg/d, - Nios 6 meses -5 aos: 40/200mg, cada 12 h
Durante 5-7 das repartida cada 12 h - Nios 6 - 12 aos: 80/400mg, cada 12 h
Dosis mx.: 3 g/d Durante 5-7 das - Nios >12 aos: 160/800 mg, cada 12h
Durante 10 das
Dosis mx.: 1 g
Si hay mala evolucin en el plazo de 48-72 h, se recomien- Dosis mx. del TMP: 320 mg/d; SMX: 1600 mg/d
da ingreso para antibioterapia endovenosa y
clindamicina
10-30 mg/kg/d, repartidas cada 6-8 h
Durante 10 das
Dosis mx.: 1,8 g/da

ONFALITIS
En nuestro medio no se ha demostrado que los antispticos tpicos disminuyan la incidencia de onfalitis, por lo que nicamente se recomienda mantener el cordn limpio (lavados con agua
jabonosa tibia) y seco.
Precisa derivacin hospitalaria pues el tratamiento antibitico ser va iv, segn resultado de hemocultivo y del cultivo del exudado.

PANADIZO UNGUEAL

SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO

ETIOLOGA ATB de eleccin ATB alternativo Alrgicos a betalactmicos


Lesiones leves y no extendidas
S. aureus mupirocina al 2% pomada o c. fusdico al 2% pomada o crema
Dosis: 1 aplic/8 horas. Durante 10 das

Lesiones extendidas o sntomas


de diseminacin local
cefadroxilo
30 mg/kg/d, repartida cada 12 h.
Durante: 10 das amoxicilina/c. clavulnico clindamicina
Dosis mx.: 2 g/da 40-50 mg/kg/d, repartida cada 8 h 10-30 mg/kg/d, repartida cada 6-8 h
o Durante 5-7 das Durante 10 das
cloxacilina Dosis mx.: 3 g/d Dosis mx.: 1,8 g/da
50-100 mg/kg/da, repartida cada 6 h.
Durante 10 das.
Dosis mx.: 4 g/d

HIDROSADENITIS

SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO

ETIOLOGA ATB de eleccin ATB alternativo Alrgicos a betalactmicos


Lesiones leves y no extendidas
S. aureus mupirocina al 2% pomada o c. fusdico al 2% pomada o crema
Dosis: 1 aplic/8 horas. Durante 10 das

Lesiones extendidas o sntomas


de diseminacin local
cloxacilina
50-100 mg/kg/da, repartida cada 6 h Durante 10 das
Dosis mx.: 4 g/d Si no hay mejora clindamicina
o amoxicilina/c. clavulnico 10-30 mg/kg/d, repartida cada 6-8 h
cefadroxilo 40-50 mg/kg/d, repartida cada 8 h Durante 10 das
30 mg/kg/d, repartida cada 12 h Durante 10-14 das Dosis mx.: 1,8 g/da
Durante: 10 das. Dosis mx.: 3 g/d
Dosis mx.: 2 g/da

7
OTITIS EXTERNA
OTITIS EXTERNA LOCALIZADA
SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO
ETIOLOGA ATB de eleccin ATB alternativo Alrgicos a betalactmicos
S. aureus cefadroxilo amoxicilina-clavulnico clindamicina
30 mg/kg./d, repartida cada 12 h 40-50 mg/kg/d, repartida cada 8 h 10-30 mg/kg/d, repartida cada 6-8 h
Durante 7 das. Durante 7 das Durante 10 das
Dosis mx.: 2 g/d Dosis. mx.: 3 g/d Dosis mx.: 1,8 g/da

OTITIS EXTERNA DIFUSA


SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO
ETIOLOGA ATB de eleccin
S. aureus y
P. aeruginosa ciprofloxacino tpico: 4 gotas o un vial cada 12 h. Durante 7 das, no ms de 10 das.

OTRAS INFECCIONES VIRICAS, DERMATITIS


Herpes simple
En caso de sobreinfeccin bacteriana : mupirocina tpica
Varicela
Medidas generales
- Medidas sobre las lesiones para evitar sobreinfecciones: bao y corte de uas.
- Alivio del prurito con antihistamnicos va oral: hidroxicina o desclorfeniramina
- NUNCA se indicar cido acetilsaliclico por su relacin con el sndrome de Reye.
- Aislamiento del paciente hasta la curacin de todas las lesiones.
En caso de sobreinfecciones superficiales: antibiticos tpico (mupirocina o cido fusdico).
En caso de celulitis o infecciones cutneas profundas: tratamiento va oral con cefadroxilo o amoxicilina clavulnico
Dermatitis del paal
El uso de antibiticos slo esta justificado si se sospecha una sobreinfeccin bacteriana aunque la complicacin ms frecuente es la sobreinfeccin por Candida albicans. Si se sospecha infeccin
bacteriana se pautar mupirocina tpica

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Autores: Catalina Santana Vega, Mara del Pilar Lupiani Castellanos, Abin Montesdeoca Melin,
Martn J. Castillo de Vera, Mara Esther Bentez Rabagliati, ngeles Cansino Campuzano. Raquel Comit Editorial:
Jurado Lpez. Presidenta Fidelina de la Nuez Viera (Farmacutica
Documento reconocido de inters profesional por: y Jefa de Seccin de Uso Racional del
Asociacin de Pediatra de Atencin Primaria de Canarias (APapCanarias) Medicamento y Control de la Prestacin).
Sociedad Canaria de Pediatra Extrahospitalaria (Sepexpal)
Vocales Mercedes Plasencia Nez (Farmacutica).
Edita: Direccin General de Programas Asistenciales / Nuria Ban Morn (Farmacutica).
SERVICIO CANARIO DE LA SALUD Jos Luis Castellano Cabrera (Mdico de Familia).
Ana Teresa Lpez Navarro (Farmacutica).
ISSN: 1889-0938. Depsito Legal: GC 1102-2008
Elena Lpez Muoz (Farmacutica).
Pueden solicitar el envo del boletn remitiendo un correo a ngela Martn Morales (Farmacutica).
jcascabr@gobiernodecanarias.org. Todas las publicaciones editadas se
pueden consultar a travs de la Web del Servicio Canario de la Salud:
http://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/organica. Coordinadora Erika Montes Gmez (Medico de Familia).
jsp?idCarpeta=1c178875-0973-11e3-8b8d-350345c703a5