UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Namapanggilan : An.S
2. Tempat tgl lahir/usia : 2 Februari 2008 / 9 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Alamat : Ranggang Luar, Tangkisung
7. Tgl Masuk : Sabtu 7 Januari 2017 (Jam 16.00)
8. Tgl pengkajian : Senin 9 Januari 2017
9. Diagnosa medik : Asma
10. Rencana terapi : Inf D5 18 tpm
Inj. Dexametason
Inj. Cefotaxime
Nebulizer Ventolin 1 Respul / 6 Jam
11. Asal Rujukan : Poli Anak Sakit

B. Identitas Orang tua

Ayah/Ibu
1. N a m a : Tn.A
2. U s i a : 55
3. Pendidikan : SD
4. Pekerjaan : Petani
5. A g a m a : Islam
6. Alamat : Ranggang Luar, Tangkisung

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
1. Keluhan Utama :
Klien mengeluh sangat sesak sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
2. Riwayat Keluhan Utama :
Sebelumnya klien pernah mengalami sesak seperti ini, sebelumnya
pasien sudah mengalami batuk-batuk kurang lebih 5 hari sebelum
masuk rumah sakit. Dan mengalami demam dan muntah.
3. Keluhan Pada Saat Pengkajian :
Pada saat dilakukan pengkajian An. S tampak sesak dan batuk-batuk
dan T: 37.5 C.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
 Klien pernah mengalami penyakit asma pada umur 5 tahun diberi obat
oleh puskesmas. Klien tidak pernah mengalami kcelakaan. Dan tidak bisa
mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/substansi kimia yang berbahaya. Perkembangan klien
dari saudara yang lain adalah tampak sama saja.
C. Genogram

Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Pasien

III. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Jenis Reaksi
No Waktu
Immunisas Frekuensi setelah Keterangan
. Pemberian
i pemberian
1. BCG Lahir 1 Kali Tidak ada -
2. DPT DPT I Umur 3 3 Kali Demam Diberikan
(I,II,III) Bulan Paracetamo
DPT II Umur
l
4 Bulan
III Umur 5
Bulan
3. Polio Polio I Umur 0 4 Kali Demam Diberikan
 (I,II,III,IV) Bulan, Paracetamo
Polio II Umur
l
2 Bulan,
Polio III Umur
3 Bulan,
Polio IV Umur
4 Bulan.
4. Campak Campak 1 1 Kali Demam Diberikan
Umur 9 Bulan Paracetamo
l
5. Hepatitis Hepatitis 2 Kali Demam Diberikan
Umur 0-4 Paracetamo
Bulan l

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan : 18 Kg
2. Tinggi Badan : 125 Kg
3. Waktu tumbuh gigi mulai umur 7 bulan, Jumlah gigi 20 buah.
B. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 4 Bulan
2. Duduk : 7 Bulan
3. Merangkak : 8 Bulan
4. Berdiri : 1 Tahun
5. Berjalan : 1.5 Tahun
6. Senyum kepada orang pertama kali : 1 Tahun
7. Bicara pertama kali : 1 Tahun dengan menyebutkan mama/papa
8. Berpakaian tanpa bantuan 5 Tahun

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian Asi
Setelah lahir An.S langsung diberi asi oleh ibunya dan diberi susu
formula.
B. Pemberian susu formula
1. Alasan Pemberian :
An. S diberikan susu formula karena ASI ibu keluar hanya sediki dan
takut An. S akan menguning.
2. Jumlah pemberian :
An.S diberikan susu formula 100cc/2jam
3. Cara pemberian :
Susu formula yang diberikan pada An.S menggunakan botol dot
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1-3 Hari Susu Formula 3 Hari
3 Hari 6 Bulan ASI 6 Bulan

VI. Riwayat Psikososial

 An. S tinggal bersama orang tua dan saudara laki-lakinya di rumah milik
orangnya. Lingkungan tempat tinggal An. S dan keluarga berada di sebuah
komplek perumahan, dan jauh dari jalan raya. Rumah dekat dengan musholla,
tempat bermain hanya di rumah, tidak terdapat tangga di dalam rumah dan
An.S belum mempunyai kamar sendiri. Hubungan antar anggota keluarga
baik dan An. S diasuh sendiri oleh orang tuanya.

VII. Riwayat Spiritual

Support sistem dalam keluarga baik hal ini terbukti ketika An. S sakit orang
tua dan kakaknya secara bergantian menjaga An. S di rumah sakit, dan
kegiatan keagamaan yang sering dilakukan yaitu shalat 5 waktu.

VIII. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu membawa An. S ke Rumah Sakit karena sesak 1 jam sebelum masuk
rumah sakit, pengurangan nafsu makan dan mual muntah. Dokter
mengatakan kepada keluarga bahwa An.S mengalami Asma. Perasaan
orang tua saat ini cemas karena klien tampak sesak berat. Orang tua
menjaga bersama di rumah sakit.
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
An. S sudah paham tentang sakit yang dialaminya dan kenapa dirawat
inap di rumah sakit. An. S sudah terbiasa ketika perawat memberikan
injeksi atau nebulizer kepada An. S.
C. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan
sebelumnya
Jika ada anggota keluarga yang sakit terutama anak misalnya seperti
sesak, orang langsung dibawa ke puskesmas terdekat.
D. Pengalaman dan persepsis anak mengenai sakit termasuk perawatan dan
pengobatan sebelumnya
An. S sebelumnya pernah sakit seperti ini tetapi tidak berat hanya diberi
obat saja oleh puskesmas.

IX. Aktivitas Sehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
Nafsu makan menurun An.S makan secara An.S Makan hanya sedikit
normal 3x sehari dan dan minumnya sedikit.
minum banyak air putih.

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Jenis minuman - Air putih dan air hangat - Air putih hangat, Infus
 - Setiap 2 jam D51/2
2. Frekuensi minum - 1500 ml/hari - Setiap 2 Jam
3. Kebutuhan cairan - An.S langsung meminum- 1500 ml/hari
4. Cara pemenuhan - An.S diminumkan tiap
sendiri waktu haus.
kali haus dan infus
D51/2

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Tempat - Ke wc - Ke wc
pembuangan
- BAB: 2x/hari
2. Frekuensi - BAB: 2x/hari BAK: 5x/hari
BAK: 7x/hari - BAB: Normal
(waktu)
- BAB: Normal BAK: kuning jernih
BAK: Kuning jernih - Tidak kesulitan ketika
- Tidak kesulitan ketika
3. Konsistensi BAB dan BAK
BAB dan BAK - Tidak pernah
- Tidakpernah
menggunakan obat
4. Kesulitan
menggunakan obat
pencahar
pencahar

5. Obat pencahar

D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Jam tidur
- Siang Jam 13.30 16.00 Jam 10-00, jam 14.00,
Jam 20.30
jam 17.00
-
Malam
Jam 20.00
2. Pola tidur Teratur
Sering terbangun
3. Kebiasaan sebelum Meminum air putih
Tidak langsung tidur
tidur
Tidak memiliki
4. Kesulitan tidur Sering terbangun di
kesulitan tidur
tengah malam

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Program olah raga Olahraga ringan di Tidak bisa olahraga
sekolah
2. Jenis dan frekuensi Olahraga sedang, Tidak bisa olahraga
1x/minggu
3. Kondisi setelah Kondisi saat olahraga Tidak bisa olahraga
olah raga kelelahan (Normal)
F. Personal Hygine
Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Mandi
- Cara - Mandi sendiri - Dimandikan
- Frekuensi - 2x/hari - 2x.hari
- Alat Mandi - Menggunakan - Menggunakan
baskom kamar mandi
2. Cuci Rambut
- Frekuensi
- 2x/hari
- Cara
- Dikemas - 1x/hari
3. Gunting Kuku
- Dikeramas
- Frekuensi
- 1x/minggu
- Cara
- Dipotongkan
menggunakan
- Belum pernah
pemotong kuku
- -

4. Gosok Gigi
- 2x/hari
- Frekuensi
- Menggosokkan
- Cara
gigi menggunakan
sikat gigi

- 2x/hari
- Menggosokan gigi
menggunakan
sikat gigi

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. - Bermain, tidur, belajar - Tidur
- 13.00 16.00 tidur
Kegiatan sehari-hari
- 10.00 tidur siang
siang
14.00 tidur siang
2. 20.30 tidur malam
20.30 tidur malam
15.00 bermain
Pengaturan jadwal
- Tidak dibantu orang
- Beraktivitas
harian
lain
dibantu orang tua

3.
Penggunaan alat bantu
aktifitas
 4.
Kesulitan pergerakan
tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Perasaan saat - Senang ketemu - Pusing dan
disekolah banyak teman demam
2. Waktu luang --
3. Perasaan setelah -- - -
- -
rekreasi
- Hari minggu
4. Waktu senggang
- Hari Minggu
klg
5. Kegiatan hari libur - Menonton Tv sama
- -
jalan-jalan

X. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum : Tampak segar, bersih, rapi dan wangi
- Kesadaran : Copmposmentis
- Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut Nadi : 144x/menit
c. Suhu : 37.5C
d. Pernafasan : 36x/menit
e. SPO2 : 91
- Berat Badan : 18 Kg
- Tinggi Badan : 125 Cm
- IMT : Berat Badan (KG) / Tinggi Badan ( m 2 )
125 / 100 = 1.25 x 1.25 = 1.56
13 / 1.25 = 11.5
Kurus
- Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygine Kepala :
a. Warna rabut : Hitam
b. Penyebaran : Merata
c. Mudah rontok : Tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : Rambut bersih
Palpasi
a. Benjolan : Tidak ada
b. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Tekstur rambut : Halus
- Muka
Inspeksi
a. Simetris / Tidak : Simetris
b. Bentuk wajah : Bulat
c. Gerakan abnormal : Tidak terdapat gerakan abnormal
d. Ekspresi wajah : Normal
Palpasi
 a. Nyeri tekan / tidak : Tidak ada
b. Data lain :-
- Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Tidak terdapat radang dan edema
b. Sclera : normal, tidak ikterik
c. Conjungtiva : Tidak terdapat radang dan tidak anemis
d. Pupil : Isokor, miosis
e. Posisi Mata : Simetris
f. Gerakan bola mata : Normal
g. Penutupan kelopak mata : Normal
h. Keadaan bulu mata : Panjang dan Tebal
i. Keadaan visus : Melihat dengan normal
j. Penglihtaan : Tidak kabur
Palpasi
a. Tekanan bola mata : Tidak terdapat tekanan bola mata
b. Data lain :-
- Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : Simetris
b. Bentuk hidung : Normal
c. Keadaan septum : Normal
d. Secret / cairan : Terdapat Secret
Data lain : Terpasang O2
- Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris
b. Ukuran/bentuk telinga : Normal
c. Aurikel : Normal
d. Lubang telinga : Terdapat Serumen
e. Pemakaian alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu dengar
Palpasi
Nyeri tekan/ tidak : Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga
Data lain :-
- Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : Normal
- Karang gigi/karies : Tidak ada karies gigi
- Pemakaian gigi palsu : Tidak memakai gigi palsi
b. Gusi : Merah
c. Lidah : Tidak kotor
d. Bibir : Bibir lembab, tidak ada sianosis, tidak
pucat
Data lain :-
- Tenggorokan
a. Warna mukosa : Merah
b. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Nyeri menelan : Tidak ada
- Leher
Inspeksi
a. Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
 Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Tidak teraba
b. Kaku kuduk / tidak : Tidak ada
c. Kelenjar limfe : Tidak mengalami pembesaran
Data lain :-
- Thorax dan Pernafasan
Inspeksi
a. Bentuk dada : Normal
b. Irama pernafasan : Ireguler
c. Pengembangan nafas : Dalam
d. Tipe pernafasan : Menggunakan perut
Data lain :-
Palpasi
a. Vokal fremitus : Normal
b. Massa/ nyeri : Tidak ada massa
Auskultasi
a. Suara nafas : Wheezing
b. Suara tambahan : Ronchi
Perkusi : Pekak
Data lain :-
- Jantung
Palpasi : Ictus cordis di ICS 5 medioclavikula kiri
Perkusi : Tidak terdapat pembesaran jantung
Auskultasi :
a. BJ 1 : Normal
b. BJ II : Normal
c. BJ III : Normal
d. Bunyi nafas tambahan : Tidak ada
Data lain :-
- Abdomen
a. Inspeksi : Tidak terjadi asietis, dan tidak terdapat lesi.
b. Palpasi : Terdapat terdapat nyeri
c. Auskultasi : Peristaltik usus 4x/meit
d. Perkusi : Tympani
- Genitelia dan Anus
An.S berjenis kelamin laki-laki, tidak ada lesi pada genetalia dan anus.
- Ekstremitas
Ekstremitas Atas
a. Motorik
- Penggerakan kanan / kiri : Normal
- Pergerakan abnormal : Tidak ada
- Kekuatan otot kanan / kiri: 5555 5555 (Kekuatan Penuh)
- Tonus otot kanan / kiri : Tidak terjadi kelemahan
- Koordinasi gerak : Normal
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : Normal
- Triceps kanan / kiri : Normal
c. Sensori
- Nyeri : Normal
- Rangsang suhu : Normal
- Rasa raba : Normal
Ekstremitas Bawah
a. Motorik
 - Gaya berjalan : Normal
- Kekuatan kanan / kiri : 5555 5555 (Kekuatan Penuh)
- Tonus otot kanan / kiri : Tidak terjadi kelemahan
b. Refleks
- KPR kanan / kiri : Normal
- APR kanan / kiri : Normal
- Babinsky kanan / kiri : Normal
c. Sensori
- Nyeri : Normal
- Rangsang suhu : Normal
- Rasa raba : Normal
Data lain :-
- Status Neurologi
Saraf saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Normal
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : Normal
- Gerakan kelopak mata : Berkedip
- Pergerakan bola mata : Normal
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : Normal
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : Normal
- Refleks dagu : Normal
- Refleks cornea : Normal
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : Simetris ketika senyum
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : Normal
f. Nervus VIII (Acusticus)
- Fungsi pendengaran : Mengikuti sumber suara
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : Normal
- Refleks muntah : Normal
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Normal
- Suara : Normal
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala : Normal
- Mengangkat bahu : Simetris
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : Lidah menjulur, refleks
menghisap baik
Tanda tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : Negatif
b. Kernig Sign : Negatif
c. Refleks Brudzinski : Negatif
d. Refleks Lasegu : Negatif
Data lain :-

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0-6 Tahun)

1. Usia 0-1 bulan : Menyusu
2. Usia 1-2 bulan : Menoleh kekanan dan kekiri
3. Usia 2-3 bulan : Mengangkat kepala dan bahu jika tengkurap
 4. Usia 3-4 bulan : Menguasai gerakan tangan
5. Usia 4-5 bulan : Tengkurap sendiri
6. Usia 5-6 bulan : duduk
7. Usia (0-12) yang ditemukan masalah tumbuh kembang (jelaskan)
Tidak ada masalah tumbuh kembang pada pasien.

XII. Rencana Tindakan Operasi

Tidak ada rencana tindakan operasi

XIII. Test Diagnostik

- Laboratorium Tanggal 7 Januari 2017
Parameter Result Ref. Range
WBC 15.5 10 ^9/L 4.0 10.0
Lymph# 3.4 10 ^9/L 0.8 4.0
Mid# 1.5 10 ^9/L 0.1 -1.5
Gran# 10.6 10 ^9/L 2.0 7.0
Lymph% 21.8 % 20.0 40.0
Mid% 9.7 % 3.0 15.0
Gran% 68.5 % 50.0 70.0
HGB 14.3 g/dL 11.0 16.0
RBC 5.42 10 ^12/L 3.50 5.50
HCT 42.7 % 37.0 34.0
MCV 78.8 fL 80.0 100.0
MCH 26.3 pg 27.0 34.0
MCHC 33.4 g/dL 32.0 36.0
RDW-CV 14.7 % 11.0 16.0
RDW-SD 43.9 fL 35.0 56.0
PLT 276 10^9/L 150 350
MPV 8.3 fL 6.5 12.0
PDW 15.4 9.0 17.0
PCT 0.229 % 0.108 0.282

- Pemeriksaan Rontgen tanggal 8 Januari 2017

Pemeriksaan Thorak PA hasilnya bagus.

XIV. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara

Obat Pemberian

Inf. D5 Natrium 77 Cairan Indikasi: 12 tpm Intra

 meg/liter, kristaloid Untuk mengatasi vennes
klorida 77 dehiderasi, menambah fluid drip
meh/liter, kalori dan
dextrose 50 mengembalikan
gram/liter keseimbangan
(NaCl 4.5 elektrolit.
gr, water for
Kontraindikasi:
injeksion
1000ml).
Sindroma malabsorpsi
glukosa-glukosa,
Osmolaris:
koma diabetikum
432
Mosm/liter

Cefotaxime Cefotaxime Antibiotik Indikasi: 500 mg Intra Vena

1g
Infeksi-infeksi yang
mengandun
disebabkan oleh
g
kuman yang sensitif
Cefotaxime
terhadap cafotaxime
sodium
antara lain:
serta dengn
- Infeksi saluran
Cefotaxime
pemafasan bagian
1000 mg
bawah (termasuk
pneumonia).
- Infeksi kulit dan
struktur kulit.
- Infeksi tulang dan
sendi.
- Infeksi intra-
abdominal.
- infeksi saluran
kemih,
- Infeksi pada
alatkelaminwanita.
 - Meningitis.
- Septikemia.
- Bakteremia.

Kontraindikasi:

Penderita yang
hipersensitif terhadap
antibiotika
safolosporin.

Kortikoste Indiaksi:
Dexametasone Dexametaso 9 mg Intra vena
roid Obat ini digunakan
ne 0,5 mg :
sebagai glucocorticoid
setiap tablet
khususnya untuk :
mengandun
- Antiinflamasi,
g
- Pengobatan rematik
dekametaso
arthritis, dan
n 0,5 mg
penyakit kolagen
lainnya,
- Alergi dermatitis,
- Penyakit kulit,
- Penyakit inflamasi
pada masa dan
kondisi lain dimana
glucocorticoid
berguna lebih
menguntungkan
seperti penyakit
leukemia tertentu
dan limfoma dan
inflamasi pada
jaringan lunak dan
anemia hemolitik.
 Kontraindikasi:
- Penderita yang
hipersensitif
terhadap
deksametason.
- Penderita infeksi
jamur sistemik.
- Jangan diberikan
kepada penderita
herpes simpleks
pada mata,
tuberkulosis aktif,
peptik ulcer aktif
atau psikosis
kecuali dapat
menguntungkan
penderita.
- Jangan diberikan
kepada wanita
hamil karena akan
terjadi
hipoadrenalisme
pada bayi yang
dikandungnya, atau
diberikan dengan
dosis yang
serendah-
rendahnya.

Ventolin Salbutanol Indikasi: 1 respul

2.5 mg / 2.5
- Ventolin (salbutamol)
ml NaCl
umumnya
digunakan untuk
mengobati
 bronkospasme
(misalnya penyakit
asma karena alergi
tertentu, asma
bronkial, bronkitis
asmatis, emfisema
pulmonum), dan
penyakit paru
obstruktif kronik
(PPOK).
- Obat ini bisa
digunakan untuk
mengobati
hiperkalemia akut
karena
kemampuannya
merangsang aliran
kalium ke dalam sel
sehingga
konsentrasi kalium
dalam darah
berkurang.
- Untuk pengobatan
kejang bronkus
pada pasien yang
memiliki penyakit
jantung atau
tekanan darah
tinggi, ventolin
(salbutamol) lebih
dipilih karena
bekerja lebih lama
dan lebih aman,
dibanding beta-2
adrenergic lainnya.
 Kontraindikasi:

Jangan menggunakan
obat ini untuk pasien
yang memiliki riwayat
hipersensitif pada
salbutamol atau obat
agonis adrenoreseptor
beta-2 lainnya.

XV. ANALISA DATA

NO Tanggal Data Fokus Etiologi Problem

/Jam

1. Senin, DS: spasme jalan nafas Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas
9/1/2017 Klien mengatakan sesak
nafas
09.00
DO:

Klien tampak letih

RR: 36x/menit

SPO2: 91

T: 37.5 C

2. Senin, DS: keletihan otot Ketidakefektifan

 9/1/2017 Klien mengatakan pernafasan pola nafas
mengalami sesak nafas dan berhubungan
10.00 nafas pendek

DO:

- Klien tampak letih

- Tidak ada cuping hidung

- RR:

- Bunyi nafas wheezing

3. Senin, DS: kurang asupan Ketidakseimbangan

makanan nutrisi: kurang dari
9/1/2017 - Klien mengatakan nafsu kebutuhan tubuh
makan menurun
11.00
- Klien mangatakan makan
habis porsi

DO:

- IMT:11.5 (Kurus)

- Klien tampak lemah

- Makan habis porsi

4. Senin, DS: ketidakseimbanga Intoleransiaktivitas

n antara suplai dan
9/1/2017 - Klien mengatakan sesak kebutuhan oksigen
nafas setelah beraktifitas
12.00
- Klien mengatakan
aktifitasnya terbatas

- Klien mengatakan cepat

letih

- DO:

- Klien tampak membatasi

aktifitasnya
 - Klien tampak letih

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (dibuat urutan/prioritas

diagnosa yang harus diatasi terlebih dulu)
- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan spasme jalan
nafas
- Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot
pernafasan
- Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurang asupan makanan
- Intoleransiaktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen

XVII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No Diagnosa Nursing Nursing Rasional
. Diagnosa Outcome Intervention
Keperaw
atan
1. 00031 Ketidakefekti Setelah - Auskultasi bunyi - Untuk
fan bersihan dilakukan nafas, catat mengetahui
jalan nafas tindakan asuhan adanya bunyi bunyi nafas
berhubungan keperawatan nafas
- Untuk
- Memberikan O2 2
dengan selama 3 x 24
memudahkan
liter
spasme jalan jam pada pasien
pernafasan
nafas dengan
klien
ketidakefektifan - Untuk mengatur
- Posisikan klien
bersihan jalan pernafasan
dengan aman
nafas dapat yang
teratasi dengan melambat dan
kriteria hasil: frekuensi
- Sesak berkurang
ekspirasi
- Klien dapat
memanjang
mengeluarkan
disbanding
sputum
- Wheezing inspirasi
- Berikan air hangat
- Penggunaan
berkurang
 atau hilang cairan hangat
- TTV dalam batas
dapat
normal
- Kolaborasi menurunkan
- Keadaan umum
pemberian obat spasme
baik.
bronkus
- Membeaskan
spasme jalan
nafas
2. 00032 Ketidakefekti Setelah - Posisikan pasien - Memaksimalkan
fan pola dilakukan semi fowler ekspansi paru
- Untuk
nafas tindakan asuhan
- Identifikasi pasien
mengetahui
berhubungan keperawatan
perlunya
alat bantu
dengan selama 3 x 24
pemasangan alat
pernapasan
keletihan jam pada pasien
jalan napas
yang sesuai
otot dengan
buatan
dengan
pernafasan ketidakefektifan
kebutuhan
pola napas dapat
pasien
teratasi dengan - Auskultasi suara
- Untuk
kriteria hasil: napas, catat
mengetahui
Respiratory adanya suara
suara napas
Status : Airway tambahan
abnormal
Patency (0410)
- Monitor respirasi paada pasien
- Menunjukan - Untuk
dan status
jalan napas paten mengetahui
Oksigen
(sesak (-), irama kebutuhan O2
nnapas (-), yang
- Atur peralatan
frekuensi napas dibutuhkan
oksigenasi
- Untuk
(24x/menit),
memastikan
wheezing (-)).
peralatan
Vital Sign
oksigenasi
Status (0802)
berfungsi
TTV : RR
- Monitor TTV
dengan baik
24x/menit, TD
(sebelum, - Untuk
110/70 mmhg. N
selama dan mengetahuai
80x/menit, T
sesudah apakah ada
36,50C
aktivitas) perubahan Ttv
 setelah
melakukan
aktivitas
3. 00002 Ketidakseim Setelah - Berikan suplemen - Suplemen nutrisi
bangan dilakukan nutrisi membantu
nutrisi: tindakan asuhan pasien
kurang dari keperawatan mendapatkan
kebutuhan selama 3 x 24 zat nutrien
tubuh jam pada pasien sesuai dengan
berhubungan dengan kebutuhan
- Berikan makanan
dengan ketidakseimbang tubuh
kesukaan pasien
- menambah nafsu
kurang an nutrisi kurang
dengan
makan pasien
asupan dari kebutuhan
pertimbangan
dengan tetap
makanan tubuh dapat
ahli gizi
memenuhi
teratasi dengan
- Berikan makanan kebutuhan
kriteria hasil :
dengan porsi nutrisi tubuh
Nutritional
- Untuk
sedikit tapi
Status
memberikan
sering
Adanya asupan
peningkatan makanan
- Berikan informasi
berat badan pasien
tentang
(45 kg) sesering
kebutuhan
Berat badan mungkin
nutrisi untuk
ideal sesuai - Untuk
tubuh
dengan tinggi mengetahui

badan pentingnya

napsu makan kebutuhan

meningkat nutrisi bagi

( habis 1 pasien

porsi)
Nutritional
status :
energy (1007)
Klien tampak
segar.
4. 00092 Intoleransiak Setelah - bantu pasien untuk - untuk
 tivitas dilakukan mengidentifikasi mnegetahui
berhubungan tindakan asuhan aktivitas yang aktivitas yang
dengan keperawatan mampu dapat
ketidakseimb selama 3 x 24 dilakukan dilakukan
angan antara jam pada pasien pasien sesuai
suplai dan dengan - bantu pasien kondisi
kebutuhan intoleransi memilih aktivitas sekarang
- untuk
oksigen aktivitas dapat yang sesuai
menghindari
teratasi dengan dengan
derajat
kriteria hasil: kemampuan
- Berpartisipasi keparahan
fisiknya.
dalam aktivitas - kaji TTV kelelahan
fisik tanpa ( sebelum. pasien
- untuk
disertai Selama, dan
mengetahui
peningkatan sestelah
apakah ada
TTV beraktivitas)
- TTV : RR perubahan
24x/menit, TD TTV setelah
110/70 mmhg. melakukan
N 80x/menit, T aktivitas
36,50C
- Pasien tampak
tampak tidak
lemah

XVIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam No. Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
. Tindakan Diagnosa
1. Senin, 00031 - Auskultasi bunyi - Tidak ada nunyi
9/1/2017
nafas, catat adanya nafas tambahan
09.00
bunyi nafas
- Klien tampak
- Memberikan O2
masih sesak. RR: 37
2 liter
x/mnt SPO2: 91
- Klien terlihat
lebih nyaman
- Posisikan klien
- Klien sudah
dengan aman
sering meminum air
- Berikan air
hangat
 hangat - Diberikan
Nebulizer Ventolin,
klien tampak
- Kolaborasi
menghirup uap
pemberian obat
nebulizer dengan
baik.
2. 10.00 00032 - Posisikan pasien - Klien terlihat
semi fowler nyaman dan sesak
sedikit berkurang
- Diberikan
- Identifikasi
oksigen nasal
pasien perlunya
pemasangan alat jalan - Tidak ada suara
napas buatan tambahan
- Auskultasi suara
napas, catat adanya
- Oksigen
suara tambahan
terpasang 2 liter
- Monitor respirasi
- RR: 36x/mnt
dan status Oksigen N: 144x/mnt
T: 37.5 C
- Monitor TTV SPO2: 91

3. 11.00 00002 - Berikan suplemen - Klien tampak

nutrisi sudah mengkonsumsi
supermen yang
- Berikan makanan diberikan dokter
- Klien sudah
kesukaan pasien
makan makanan yang
dengan pertimbangan
disukai
ahli gizi
- Berikan makanan
- Klien hanya
dengan porsi sedikit
mampu makan 1-3
tapi sering
sendok

- Berikan informasi
tentang kebutuhan - Klien dan
nutrisi untuk tubuh keluarga sudah
mengerti tentang
pentingnya nutrisi
untuk tubuh.
4. 12.00 00092 - bantu pasien - Klien tidak
 untuk mengidentifikasi mampu beraktivitas
aktivitas yang mampu di tempat tidur
dilakukan
- Mengajarkan
- bantu pasien
klien untuk naik dan
memilih aktivitas yang
turun dari tempat
sesuai dengan
tidur dan berjalan
kemampuan fisiknya.
sendiri ke WC.
- RR: 36x/mnt
N: 144x/mnt
- kaji TTV
T: 37.5 C
( sebelum. Selama, SPO2: 91
dan sestelah
beraktivitas)

5. Selasa, 00031 - Auskultasi bunyi - Tidak ada nunyi

10/1/2017
nafas, catat adanya nafas tambahan
09.00
bunyi nafas
- Klien tampak
- Memberikan O2
masih sesak. RR: 37
2 liter
x/mnt SPO2: 93
- Klien terlihat
lebih nyaman
- Posisikan klien
- Klien sudah
dengan aman
sering meminum air
- Berikan air
hangat
hangat
- Diberikan
Nebulizer Ventolin,
klien tampak
- Kolaborasi
menghirup uap
pemberian obat
nebulizer dengan
baik.
6. 10.00 00032 - Posisikan pasien - Klien terlihat
semi fowler nyaman dan sesak
sedikit berkurang
- Diberikan
- Identifikasi
oksigen nasal
pasien perlunya
pemasangan alat jalan - Tidak ada suara
napas buatan tambahan
- Auskultasi suara
 napas, catat adanya - Oksigen
suara tambahan terpasang 2 liter
- Monitor respirasi - RR: 36x/mnt
N: 144x/mnt
dan status Oksigen
T: 37.5 C
SPO2: 93
- Monitor TTV

7. 11.00 00002 - Berikan suplemen - Klien tampak

nutrisi sudah mengkonsumsi
supermen yang
- Berikan makanan diberikan dokter
- Klien sudah
kesukaan pasien
makan makanan yang
dengan pertimbangan
disukai
ahli gizi
- Berikan makanan
- Klien sudah
dengan porsi sedikit
mampu makan
tapi sering
piring

- Berikan informasi
tentang kebutuhan - Klien dan
nutrisi untuk tubuh keluarga sudah
mengerti tentang
pentingnya nutrisi
untuk tubuh.
8. 12.00 00092 - bantu pasien - Klien sudah
untuk mengidentifikasi mampu beraktivitas
aktivitas yang mampu di tempat tidur
dilakukan
- Mengajarkan
- bantu pasien
klien untuk naik dan
memilih aktivitas yang
turun dari tempat
sesuai dengan
tidur dan berjalan
kemampuan fisiknya.
sendiri ke WC.
- RR: 36x/mnt
N: 144x/mnt
- kaji TTV
T: 37.5 C
( sebelum. Selama, SPO2: 93
dan sestelah
beraktivitas)

9. Rabu, 00031 - Auskultasi bunyi - Tidak ada nunyi

 11/1/2017 nafas, catat adanya nafas tambahan
09.00
bunyi nafas
- Klien tampak
- Memberikan O2
masih sesak. RR: 37
2 liter
x/mnt SPO2: 95
- Klien terlihat
lebih nyaman
- Posisikan klien
- Klien sudah
dengan aman
sering meminum air
- Berikan air
hangat
hangat
- Diberikan
Nebulizer Ventolin,
klien tampak
- Kolaborasi
menghirup uap
pemberian obat
nebulizer dengan
baik.
10. 10.00 00032 - Posisikan pasien - Klien terlihat
semi fowler nyaman dan sesak
berkurang
- Identifikasi
- Dilatih tidak
pasien perlunya
menggunakan
pemasangan alat jalan
oksigen
napas buatan
- Tidak ada suara
tambahan
- Auskultasi suara
napas, catat adanya
- Oksigen tidak
suara tambahan
- Monitor respirasi terpasang
- RR: 36x/mnt
dan status Oksigen
N: 144x/mnt
T: 37.5 C
- Monitor TTV SPO2: 93

11. 11.00 00002 - Berikan suplemen - Klien tampak

nutrisi sudah mengkonsumsi
supermen yang
- Berikan makanan diberikan dokter
- Klien sudah
kesukaan pasien
makan makanan yang
dengan pertimbangan
disukai
ahli gizi
 - Berikan makanan
- Klien sudah
dengan porsi sedikit
mampu makan
tapi sering
piring
- Berikan informasi
tentang kebutuhan - Klien dan
nutrisi untuk tubuh
keluarga sudah
mengerti tentang
pentingnya nutrisi
untuk tubuh.
12. 12.00 00092 - bantu pasien - Klien sudah
untuk mengidentifikasi mampu beraktivitas
aktivitas yang mampu di tempat tidur
dilakukan
- Mengajarkan
- bantu pasien
klien untuk naik dan
memilih aktivitas yang
turun dari tempat
sesuai dengan
tidur dan berjalan
kemampuan fisiknya.
sendiri ke WC.
- RR: 36x/mnt
N: 144x/mnt
- kaji TTV
T: 37.5 C
( sebelum. Selama, SPO2: 93
dan sestelah
beraktivitas)

XIX. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

No Jam No. Respon Respon Analisis Perencanaan Para
. Evaluasi Dx Subjektif (S) Objektif Masalah Selanjutnya f
(O) (A)
(P)
1. Senin, 0003 Klien Masalah Intervensi
9/1/2017 RR: 37
1 mengatakan belum dilanjutkan
09.00
x/mnt
masih sesak teratasi
SPO2: 91

2. 10.00 0003 Klien RR: Masalah Intervensi

2 mengatakan 36x/mnt belum dilanjutkan
sesak sedikit N: teratasi
berkurang 144x/mnt
 setalah T: 37.5 C
mengatur SPO2: 91
posisi.
3. 11.00 0000 Klien Klien Masalah Intervensi
2 mengatakan tampak belum dilanjutkan
makan hanya lemas dan teratasi
1-3 sendok lesu
4. 12.00 0009 Klien Klien Masalah Intervensi
2 mengatakan tampak belum dilanjutkan
sudah bisa sedikit teratasi
beraktivitas kelelahan
sedikit seperti setelah
naik dan beraktivitas
turun dari
tempat tidur
5. Selasa, 0003 Klien Masalah Intervensi
10/1/2017 RR: 37
1 mengatakan teratasi dilanjutkan
09.00
x/mnt
sesak sedikit sebagian
SPO2: 93
berkurang
6. 10.00 0003 Klien RR: Masalah Intervensi
2 mengatakan 36x/mnt teratasi dilanjutkan
sesak sedikit N: sebagian
berkurang 144x/mnt
setalah T: 37.5 C
mengatur SPO2: 93
posisi.
7. 11.00 0000 Klien Klien Masalah Intervensi
2 mengatakan tampak teratasi dilanjutkan
makan sudah sudah tidak sebagian
bisa lemas lagi
menghabiska
n porsi
8. 12.00 0009 Klien Klien Masalah Intervensi
2 mengatakan tampak teratasi dilanjutkan
sudah bisa sedikit sebagian
beraktivitas kelelahan
sedikit seperti setelah
 naik dan beraktivitas
turun dari
tempat tidur
9. Rabu, 0003 Klien Masalah Intervensi
11/1/2017 RR: 37
1 mengatakan teratasi dihentikan
09.00
x/mnt
sesak pasien
SPO2: 93
berkurang pulang
10. 10.00 0003 Klien RR: Masalah Intervensi
2 mengatakan 36x/mnt teratasi dihentikan
sesak N: pasien
berkurang 144x/mnt pulang
setalah T: 37.5 C
mengatur SPO2: 93
posisi.
11. 11.00 0000 Klien Klien Masalah Intervensi
2 mengatakan tampak teratasi dihentikan
makan sudah sudah tidak pasien
bisa lemas lagi pulang
menghabiska
n porsi
lebih
12. 12.00 0009 Klien Klien Masalah Intervensi
2 mengatakan tampak teratasi dihentikan
sudah bisa sudah tidak pasien
beraktivitas lemas lagi pulang
sedikit seperti
naik dan
turun dari
tempat tidur
dan pulang
berjalan
sendiri
sampai ke
parkiran
 Pelaihari, Januari 2017
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Muhsinin, Ns.,M.Kep.,Sp.Anak) (Hj. Normaliah, S.Kep.,Ns)