RELEVANCIA DE LAS CUESTIONES RELATIVAS AL ENVEJECIMIENTO EN EL

DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA

Anthony Kingsley
Charles R. Drew University of Medicine and Science, and Martin Luther
King, Jr.Charles R. Drew Medical Center, Los Angeles, California

I. RELEVANCIA CLNICA
A. Epidemiologa
Datos demogrficos
Los departamentos de emergencia de todo el pas recibirn y administrarn un
nmero enorme de pacientes mayores durante los prximos 30 aos. La poblacin
adulta mayor est aumentando rpidamente en todo el mundo. Se prev que la
poblacin de personas de 60 aos o ms aumentar en un 60% en los pases
desarrollados y en casi un 160% en las regiones menos desarrolladas en los prximos
30 aos (1). En los Estados Unidos, la poblacin actual de 33 millones de personas
(13%) casi duplicar a 65 millones (25%) en 2020 (2). Lo que es ms importante, la
poblacin de personas mayores ms vulnerables (es decir, los que tienen 80 aos o
ms) aumentar de manera desproporcionada ms rpidamente que las personas
mayores ms jvenes.

El aumento de la esperanza de vida de hombres y mujeres ha contribuido

en gran medida a la creciente poblacin de ancianos. A finales del siglo XX,
el promedio de esperanza de vida para un nio varn y una mujer al nacer eran
aproximadamente 46 y 48 aos, respectivamente. Dentro de aproximadamente 100
aos, la esperanza de vida al nacer ha aumentado casi 30 aos para ambos sexos (72
y 79 aos para hombres y mujeres, respectivamente) (3). La esperanza de vida a la
edad de 65 aos tambin ha mejorado modestamente durante este ltimo siglo-el
promedio de hombres y mujeres a los 65 aos puede esperar vivir otros 15 y 19 aos,
respectivamente (3). Las mujeres siguen superando a los hombres en todas las
categoras de edad avanzada. Las mujeres ancianas tienen ms probabilidades de ser
viudas que los ancianos, lo que puede tener un impacto en el uso de la DE para la
atencin de la salud. Estudios han sugerido que los que viven solos sin un apoyo
social adecuado y una fuente inmediata de ayuda (es decir, el soltero, viudo o
divorciado) son ms propensos a visitar el DE (4).

B. Mortalidad y morbilidad
Con un nmero creciente y la proporcin de la poblacin total de 65 aos de edad y
mayores, no es de extraar que los ancianos representan la mayora de las muertes
en los Estados Unidos. La Tabla 1 resume el nmero total de muertes en los Estados
Unidos en 1993 por categoras de edad; Casi tres cuartas partes de todas las muertes
ocurrieron en los ancianos (5). En cambio, en 1900 slo una cuarta parte de las
muertes ocurrieron en personas de 65 aos o ms (6). Muchas de estas muertes
ocurrirn fuera de un sistema de salud; Sin embargo, una proporcin sustancial de
muertes o casi muertes de pacientes mayores ocurrir en el DE.

1
 Sobre la base de datos de causas de defuncin por grupos de edad (Tabla 2), se
prev que el tipo de servicios de emergencia (excluyendo el cuidado de la ED para
problemas mdicos de rutina) buscados por los pacientes ms jvenes versus los
ancianos sera diferente. Mientras que los adultos ms jvenes que requieren
servicios de emergencia son principalmente para el trauma y la ciruga, los ancianos
acuden al DE buscando atencin para las enfermedades mdicas que ms a menudo
requieren la admisin al hospital (7). Las causas ms comunes de muerte en personas
mayores de 65 aos se encuentran en la Tabla 3 (5). Por lo tanto, se espera que los
problemas ms graves y potencialmente mortales encontrados por los pacientes
mayores se relacionen a menudo con trastornos cardacos, cncer y sus
complicaciones, accidente cerebrovascular y delirio, enfermedades pulmonares,
enfermedades infecciosas, traumatismos y lesiones (por ejemplo, cadas) El fracaso y
sus complicaciones, y los trastornos relacionados con la diabetes y los trastornos
vasculares.

Estos son los problemas de salud predominantes en los pacientes ancianos vistos en
el DE. Adems de las enfermedades que conducen a la muerte, los pacientes
ancianos tienen numerosas enfermedades crnicas o trastornos que se exacerban
como enfermedades agudas, muchas de las cuales pueden ser Amenazan la vida o se
manifiestan con complicaciones secundarias (p. Ej., Osteoartritis complicada por
infeccin de la articulacin sptica o cardiopata isqumica con edema pulmonar). Por
lo tanto, los pacientes de ms edad pueden entrar en el ED con una enfermedad
aguda o con riesgo de muerte, que puede estar relacionado con una condicin crnica
ms subyacente. Es imprescindible que los mdicos del ED estn conscientes de
estas condiciones crnicas comunes (Tabla 4), ya que la seleccin de los
procedimientos diagnsticos y las intervenciones teraputicas estar muy influenciada
por la presencia de estos problemas subyacentes (2).

II. FACTORES QUE TIENEN UN IMPACTO EN EL DIAGNSTICO Y EL

TRATAMIENTO
a. Envejecimiento versus Enfermedad Clnica
Con el envejecimiento, una variedad de cambios fisiolgicos y anatmicos ocurren.
Est ms all del alcance de este captulo describir la mirada de cambios
relacionados con la edad. Sin embargo, todos los clnicos que proporcionan
atencin a los ancianos deben ser conscientes y conocedores de estos cambios
para determinar lo que es la enfermedad frente a un proceso normal de
envejecimiento. Con demasiada frecuencia, tanto los pacientes ancianos como el
mdico pasan por alto los sntomas y signos de un trastorno grave, ya que estas
quejas se atribuyen a la "vejez" (por ejemplo, la baja hemoglobina no se debe al
envejecimiento y requiere investigacin). Se pueden evitar las intervenciones
diagnsticas y teraputicas en circunstancias en las que los hallazgos clnicos son
consistentes con el envejecimiento fisiolgico ms que con la enfermedad activa
(p. Ej., Disminucin leve de la depuracin de creatinina). Adems, una
comprensin clara de los importantes cambios fisiolgicos del envejecimiento
permitir al mdico de la ED determinar las dosis de frmaco ms apropiadamente

2
 (por ejemplo, disminucin relacionada con la edad en la funcin renal); Evitar
frmacos que puedan empeorar los cambios en el envejecimiento (por ejemplo, los
aminoglucsidos que afectan la funcin renal y la audicin); Y limitan la
prescripcin de medicamentos que tienen un impacto adverso en la funcin
cognitiva, el equilibrio, los hbitos intestinales, la miccin, el sueo, el gusto, la
visin y la audicin, todo lo cual puede verse afectado negativamente por el
envejecimiento.
b. Polifarmacia
Con los numerosos problemas mdicos asociados con el envejecimiento, no es
sorprendente que los pacientes de edad avanzada se prescriben un nmero excesivo de
medicamentos. La poblacin anciana recibe casi un tercio de todos los medicamentos
recetados en los Estados Unidos (8). Es crtico que la evaluacin inicial de un paciente
anciano en el DE incluya un inventario completo y exhaustivo de todos los medicamentos-
recetados y sin receta mdica. No rara vez una queja inicial puede ser causada por una
reaccin adversa a un frmaco (por ejemplo, delirio o confusin aguda) ms que por un
proceso patolgico de enfermedad. Por lo tanto, una reaccin de frmaco o un efecto
secundario debe ser siempre considerado en el diagnstico diferencial de un cambio
agudo en un adulto mayor. Adems, antes de que se inicie la terapia con frmacos, una
evaluacin cuidadosa de los medicamentos actuales minimizar la duplicacin
innecesaria de frmacos con acciones similares, evitar interacciones medicamentosas y
reducir las posibles reacciones adversas a los medicamentos.
C. Presentacin de Enfermedades en Personas Mayores
La presentacin clnica de la enfermedad en personas mayores puede estar influenciada
por varios factores. Los pacientes ms viejos no infrecuentemente sub-reportan los
sntomas asociados con enfermedades graves. Como se ha indicado anteriormente,
muchas veces las personas mayores atribuyen ciertos sntomas a la "vejez" o creen que
la morbilidad y las incapacidades funcionales forman parte del "envejecimiento" (9). En
consecuencia, las enfermedades pueden estar en la etapa avanzada cuando el paciente
aparece en la DE. Adems, el mdico ED puede tener que ser vigilante en la obtencin de
los sntomas del paciente de edad avanzada para llegar a un diagnstico diferencial
adecuado.
Las manifestaciones de enfermedades graves pueden ser atpicas, atenuadas o ausentes
en pacientes de edad avanzada (9). Como ejemplos, la fiebre puede estar ausente en los
pacientes mayores con sepsis (10), el infarto agudo de miocardio puede tener un dolor
torcico mnimo o nulo (vase el Captulo 12), o el hipertiroidismo puede no demostrar
sntomas hiperadrenrgicos tpicos (tiroteosis aptica) ). Por lo tanto, es importante que el
personal de ED no ignore a un paciente mayor gravemente enfermo o rechace un
diagnstico particular debido a la ausencia de sntomas tpicos. Cuando sutiles u otras
indicaciones clnicas sugieren una enfermedad grave a pesar de la falta de hallazgos
especficos, el mdico de la DE debe estar preparado para realizar estudios diagnsticos
adicionales para asegurar que una enfermedad grave ha sido excluida.
La presencia o acumulacin de mltiples trastornos crnicos coexistentes puede
enmascarar o confundir la presentacin clnica de otro trastorno agudo. Como ejemplos,
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica puede enmascarar un carcinoma

3
broncognico subyacente; La osteoartritis degenerativa de la columna vertebral puede
confundir los sntomas de una fractura de compresin relacionada con el mieloma
mltiple; O una depresin crnica puede hacer que un mdico pase por alto una
demencia en desarrollo.

D. Estado funcional
Es importante darse cuenta de que para la mayora de las personas mayores la
independencia funcional es el objetivo ms importante en su vida cotidiana. Aunque el
abordaje tradicional de la medicina (es decir, hacer un diagnstico especfico para permitir
una intervencin teraputica especfica para aliviar los sntomas y mejorar la salud) es
apropiado en el manejo de los pacientes mayores, es el impacto de estas enfermedades
en la capacidad funcional que es el determinante crtico De la salud y el bienestar del
paciente anciano. A pesar de que una enfermedad puede haber sido eliminada o tratados
adecuadamente, si la capacidad funcional del paciente de edad sigue siendo sin mejorar,
la gestin del paciente se considera infructuosa. Por lo tanto, no slo deben determinarse
sntomas y signos especficos en la evaluacin del paciente anciano enfermo, sino cmo
se debe evaluar la capacidad funcional del paciente que ha sido perturbada por la
enfermedad. A menudo la capacidad funcional del paciente puede haberse deteriorado de
una enfermedad mucho antes de que la enfermedad progrese a una emergencia aguda.
El objetivo teraputico final es restaurar el estado funcional del paciente de ms edad al
nivel premrbido.

Si el paciente o la familia son capaces de proporcionar una evaluacin precisa de la

funcin del paciente antes del evento agudo, esta informacin debe ser registrada en la
tabla. Las actividades bsicas de la vida diaria son habilidades que permiten a una
persona realizar funciones para el autocuidado: comer, vestirse, baarse, ir al bao,
continencia, y transferir (algunos tambin incluyen la deambulacin). Disturbios o
deterioro de BADLs generalmente indican la presencia de un trastorno subyacente
importante. Sin embargo, los BADL normales o sin cambios no excluyen un problema
agudo activo: los BADLs son ms especficos que sensibles como parmetros de funcin.
Las actividades intermedias o instrumentales de la vida diaria (IADLs) evalan la
capacidad de las personas para mantener un hogar independiente (ir de compras,
conducir o usar el transporte pblico, el telfono, la preparacin de comidas, las tareas
domsticas, el lavado de ropa, el manejo de las finanzas y la toma de medicamentos). Los
cambios en las IADL de la persona mayor pueden observarse antes en el curso de una
enfermedad aguda o subaguda en comparacin con las BADL. Las actividades
avanzadas de la vida diaria (AADL) evalan la capacidad de la persona para desempear
funciones en la ocupacin, como persona de familia, o en la comunidad o sociedad en
general (12). AADLs variar para cada persona y la evaluacin tendr que ser
individualizada.

Una evaluacin de evaluacin del estado cognitivo del paciente de edad avanzada
tambin es importante y puede hacerse revisando la orientacin (hora, lugar, persona),
recuerdo de tres tems en 1 minuto (por ejemplo, seleccione tres tems, Pida al paciente

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que recupere todos los tems 1 minuto despus), prueba de serie siete (restando 7 de 100
cinco veces) y atencin (prueba '' A '': se realiza una llamada aleatoria del alfabeto
intercalada con la letra '' A ", y se pide al paciente que reconozca cada vez que se anota
la letra" A ") (12).

EL ENFERMO ACEPTABLE O LESIONADO SENCILLAMENTE EL PACIENTE MAYOR

Los pacientes ancianos que llegan a la DE con una lesin grave, en estado comatoso, en
compromiso cardiovascular o respiratorio, o con otras condiciones que amenazan la vida
deben ser manejados inmediatamente como se describe en los captulos apropiados de
este libro. Es ms all del alcance de este captulo (y sera redundante) que el autor
revise las diversas intervenciones diagnsticas y teraputicas para las emergencias
mayores que afectan a los ancianos. Sin embargo, sera til resaltar y repetir algunos
puntos clave descritos en este captulo y otros a lo largo de este libro.

La edad sola no es una contraindicacin para las intervenciones diagnsticas y

teraputicas. La edad es generalmente uno de varios factores en la determinacin de
riesgos y beneficios para un procedimiento de diagnstico o tratamiento dado. Por lo
tanto, la evaluacin inicial y la terapia en el DE no deben determinarse nicamente sobre
la base de la edad del paciente.

Sin embargo, si un paciente anciano tiene una directiva anticipada, este documento debe
ser revisado por el mdico de ED despus de la estabilizacin del paciente y antes de que
se sigan las nuevas intervenciones. En algunos casos, una directiva anticipada puede
indicar la retencin de reanimacin cardiopulmonar, intubacin, ventiladores u otras
medidas "heroicas".

Es importante evaluar el estado funcional del paciente antes de presentar el evento agudo
actual. Esto servir como punto de referencia para el impacto del evento agudo en el
paciente, as como el xito a corto plazo o crnico de la terapia. Si el paciente anciano
requiere un sistema de apoyo, es esencial identificar quin le proporcion este apoyo y
dnde reside el paciente (hogar, cuidado residencial, centro de cuidado a largo plazo). La
planificacin exitosa del alta de la DE (u hospital) ser facilitada por un claro conocimiento
de la capacidad funcional premrbida del paciente y del sistema de apoyo existente.

Una encuesta cuidadosa de todos los medicamentos tomados por el paciente debe
realizarse en todos los pacientes de edad avanzada. Deben revisarse las cuestiones
relacionadas con el cumplimiento, los medicamentos de venta libre y las posibles
reacciones adversas a los medicamentos. Si se va a iniciar un nuevo rgimen de
frmacos en el DE, el clnico debe evitar la redundancia de frmacos (prescribir frmacos
de clase y acciones similares), dosis excesivas y administracin prolongada sin control.
Tenga en cuenta que cualquier sntoma clnico puede ser causado por un medicamento o
ser debido a una reaccin adversa al frmaco. Reducir el nmero de frmacos adoptados
por un paciente de edad avanzada sin comprometer su cuidado y la salud al alta de la DE
es un resultado muy deseable y debe ser una meta de todos los mdicos.

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Muchos pacientes ancianos sern trasladados de un centro de cuidados a largo plazo al
DE debido a un cambio agudo en su estado o desarrollo de hallazgos clnicos de un
proceso agudo. Las razones ms comunes por las que los residentes del hogar de reposo
son transferidos a un DE son fiebre e infecciones, insuficiencia cardaca congestiva,
dificultad respiratoria, lesiones, delirio y alteracin de la conciencia y problemas
gastrointestinales (13,14). Por el contrario, los pacientes ancianos pueden ser llevados a
la DE por un miembro de la familia u otra persona significativa que ya no puede
proporcionar atencin en el hogar y desea que el paciente ingresa en el hospital o centro
de atencin a largo plazo.

Problemas psiquitricos o comportamiento anormal en los ancianos a menudo inducir a la

familia o otro significativo para llevar a la anciano a la DE. Es importante que en la
evaluacin inicial del paciente se excluyan las afecciones o medicamentos potenciales
como causa del patrn de comportamiento (por ejemplo, delirio agudo o confusin
causada por neumona o por un medicamento). (Vase tambin el captulo 21.)

Un enfoque multidisciplinario para un paciente anciano agudamente enfermo facilitar el

cuidado ptimo y la disposicin rpida y apropiada. La disponibilidad o el acceso a un
especialista en enfermera geritrica, geriatra, geropsiquiatra o trabajador social con
habilidades en gerontologa agregar inmensamente a la capacidad del personal de ED y
la capacidad de proporcionar los niveles ms altos y ms apropiados de atencin a
pacientes ancianos.

III. CONCLUSIN
El mdico ED suele ser el primer proveedor de salud que se encuentra con el paciente
anciano que busca atencin mdica o que necesita atencin inmediata a una condicin o
lesin potencialmente mortal. Una comprensin en profundidad y el conocimiento de los
principios del envejecimiento, las enfermedades de los ancianos, las caractersticas
nicas de la presentacin de la enfermedad y las manifestaciones en el paciente de edad,
y las precauciones especiales de diagnstico y tratamiento garantizar en gran medida
que los pacientes ancianos recibirn atencin de calidad, Como servicios, con dignidad y
compasin.