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PACIENTE:
FECHA: CIUDAD:
El pronstico del tratamiento a realizar es: Bueno: ______, Regular: _______, Malo: ______
Generales:
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Especficos:
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7. Otorgo mi consentimiento para que la anestesia que pueda llegar a requerirse sea
administrada por el Odontlogo o por el mdico anestesilogo escogido y aceptado por
el Odontlogo, si se requiere anestesia general. Autorizo para utilizar el tipo de
anestesia que considere ms aconsejable para el caso de acuerdo con los
antecedentes del mismo y el tipo de intervencin que he autorizado o eventualmente se
requiera. Me han sido advertidos los riesgos de la anestesia, he recibido satisfactorias
explicaciones a este respecto a las dudas que he tenido; manifiesto me han sido
aclaradas.
10. Me comprometo a cumplir las citas previstas para los controles. El incumplimiento de
las citadas condiciones exime al profesional de las condiciones negativas que ello
produzca en el tratamiento.
Procedimiento Denegado:
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