Divisi Regional REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang SEMARANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 110210010915Y000594

Puskesmas/Dokter Keluarga : AMBARAWA Kode : 11021001
Kabupaten/Kota : KAB. SEMARANG Kode : 0162

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Bedah

Di RSU : KEN SARAS RS

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : CORNELIS BATLAYAR Umur : 66 Tahun 01-Jun-1949

No. Kartu BPJS : 0000965482896 Status : 5 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Unspecified complication of procedure

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 30 September 2015

dr.Pusk Ambarawa