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QUERATOPATA POR ACANTHAMOEBA EN

PORTADORES DE LENTES DE CONTACTO. A


PROPSITO DE TRES CASOS
GERRI N, ALAS EG, BORQUE E, DAZ S, SNCHEZ A, BRITO C, HONRUBIA FM

SUMMARY

ACANTHAMOEBA KERATITIS IN CONTACT LENS WEARERS.


CLINICAL REVIEW OF THREE CASES
Purpose: To evaluate the influence of the initial clinical state on the Acanthamoeba keratitis
diagnosis, regarding its earliest signs and symptoms.

Methods: Three Acanthamoeba keratitis cases -diagnosed in three different states (early,
intermediate and late) were studied. Treatment efficacy as well as anatomical and functional
outcome was compared as regards the initial state.

Results: Treatment during early states obtained best functional and anatomical results, with
complete recovery. In delayed stages, medical and surgical treatments failed, with severe
anatomical alteration and complete functional loss.

Conclusion: In this clinical report, initial state of Acanthamoeba keratitis was determinant in
the eventual therapeutic effectiveness and visual outcome.

Key Words: Keratitis, Acanthamoeba, contact lenses wearers, therapeutic effectiveness,


functional prognosis.

RESUMEN
Objetivo: Evaluar la importancia del estadio evolutivo de la queratitis por Acanthamoeba
para el diagnstico, resaltando la importancia de la sospecha clnica y del diagnstico
precoz.

Mtodos: Se estudian tres casos de queratitis por Acanthamoeba, diagnosticados en tres


estadios evolutivos diferentes (precoz, intermedio y tardo). Se compara la efectividad del
tratamiento, as como el resultado anatmico y funcional dependiendo de dicho estadio
evolutivo.

Resultados: El tratamiento en el estadio precoz presenta mejores resultados funcionales y


anatmicos, con resolucin completa del cuadro. En el estadio tardo, tanto el tratamiento
mdico como el quirrgico fracasan, con importante alteracin anatmica y prdida
funcional total.
Conclusiones: El estadio evolutivo de la enfermedad en el momento del diagnstico
condiciona la efectividad teraputica y el pronstico visual en la queratitis por
Acanthamoeba.

Palabras clave: Queratitis, Acanthamoeba, portadores de lentes de contacto, efectividad


teraputica, pronstico funcional.

INTRODUCCIN
La Acanthamoeba es una ameba patgena ubicua de vida libre. Se presenta en dos formas: una
activa (trofozoto) y otra latente (quiste), capaz de sobrevivir en condiciones hostiles (aguas
cloradas de piscinas, agua caliente de las caeras y subcongelacin). A partir de la dcada de los
80, el nmero de casos se increment significativamente relacionado con el aumento de portadores
de lentes de contacto (LC), que es el principal factor de riesgo (85% de los casos), y asociado al
mal cuidado y limpieza de las mismas (2). Otros factores predisponentes son los traumatismos
corneales con vegetales, el contacto con insectos o cuerpos extraos y con aguas
contaminadas. Actualmente, su incidencia estimada es 0,33 casos/10 4 usuarios de LC/ao,
considerndose que las lentes desechables diarias son la forma ms segura de uso de las LC (1).

Se presentan tres casos clnicos, tratados en la seccin de polo anterior de nuestro centro, que
representan tres estadios evolutivos de la infeccin corneal por Acanthamoeba.

El objetivo es evaluar cmo el estadio evolutivo de la infeccin en el momento del diagnstico,


condiciona la efectividad del tratamiento y el pronstico visual y anatmico, destacando la
importancia de la sospecha clnica y del diagnstico precoz.

CASOS CLNICOS
Caso clnico 1. Estadio precoz

Varn de 23 aos, miope, portador de LC, que se baaba con ellas en el mar. Acude para
seguimiento y tratamiento de un cuadro de queratitis en ojo derecho (OD) que comenz hace un
mes y medio.

En un primer momento se trat en otro centro hospitalario como queratitis herptica; pero, ante el
empeoramiento clnico, se sospech la presencia de Acanthamoeba y se trat de forma emprica
con Brolene pomada (dibromopropamidina 0,15%) cada 5 h, vancomicina y ceftazidima horarias,
fenilefrina y atropina colirio cada 8 h y FMLcolirio (fluorometolona) cada 2 h.

En la exploracin (fig. 1) se aprecia AV del OD = cuenta dedos a 1 m y en OI = 0,200 mejorando a


0,500 con estenopico. La biomicroscopa del OD pone de manifiesto hiperemia mixta conjuntival
intensa, Tyndall negativo, e irregularidad de la superficie corneal con infiltrados estromales de
forma anular sin defecto epitelial.
Figura 1. Exploracin inicial. OD. Estadio precoz.

Se toma muestra corneal y frotis conjuntival que se envan junto con las LC y el lquido de limpieza
para estudio microbiolgico. Dos das despus, el laboratorio de microbiologa confirma la
existencia de quistes y trofozotos en tejido corneal y LC, as como crecimiento de estafilococos
coagulasa negativo en el frotis conjuntival.

Se instaura nuevo tratamiento: Brolene colirio (isetionato de propamidina 0,1%) cada hora,
clorhexidina 0,1% cada 2 h, Oftalmowell colirio (polimixina B, neomicina, gramicidina) cada 4 h,
Brolene pomada por la noche, atropina y fenilefrina colirio cada 8 h. FML colirio en pauta
descendente hasta dejar. AINE tpico y va oral para el dolor.

El paciente mejora clnica y sintomticamente, permitiendo espaciar la pauta teraputica (fig. 2).

Figura 2. Dos meses de evolucin con tratamiento antiamebiano especfico. Estadio precoz.

A los 11 meses, el paciente est asintomtico, con AV en OD = 0,600 (con su correccin: 3,50 esf.
4,50 cil. 95). El estudio biomicroscpico muestra leucomas corneales residuales, sin defecto
epitelial, y no se aprecia actividad inflamatoria en la cmara anterior. La PIO es de 16 mmHg. El
fondo de ojo es compatible con la normalidad.

Se retira el tratamiento y el paciente es dado de alta (fig. 3).

Figura 3. Once meses de evolucin. Leucoma corneal residual OD. El paciente es dado de alta. Estadio precoz.

Caso clnico 2. Estadio intermedio

Mujer de 31 aos, gestante de 20 semanas, portadora de LC, remitida por absceso corneal en OI
de 20 das de evolucin, en tratamiento con diversos colirios antibiticos, antiinflamatorios y
antifngico sin mejora (fig. 4).

Figura 4. Exploracin inicial (OI): Limbitis, edema e infiltrado estromal de forma anular. Estadio intermedio.
A los 35 das de evolucin se diagnostica, mediante cultivo de raspado corneal, la infeccin por
Acanthamoeba, y se instaura tratamiento: Clorhexidina colirio 0,1%, Brolene colirio y
Oftalmowell colirio cada 30 min. en los primeros 6 das, luego, se fueron espaciando. Durante el
seguimiento, aparecen episodios de escleritis con dolor intenso, necrosis corneal con neovasos,
adelgazamiento corneal y, posteriormente desarroll una placa de calcificacin central. La decisin
de queratoplastia tectnica se retrasa debido a la gestacin y posterior lactancia materna. A los 14
meses del diagnstico, la AV del OI es de cuenta dedos a 20 cm, la biomicroscopa muestra una
crnea opacificada con placa clcica y neovascularizacin de 360. A los 15 meses se decide
queratoplastia del OI, alcanzando a los 3 meses de la intervencin AV = 1 con estenopico (fig.
5). A partir de ese momento hay progresin hacia el edema y la opacificacin del injerto, por lo que
se realiza una segunda queratoplastia dos aos despus de la primera intervencin. A los 9 meses
de la misma se produce un rechazo que se supera con tratamiento esteroideo. Al ao y medio de la
segunda intervencin se decide ciruga de la catarata en el OI (catarata subcapsular posterior), al
tiempo que se practican queratotomas arcuatas para disminuir el astigmatismo. En la actualidad, 3
meses despus de la ciruga de catarata del OI, la paciente est asintomtica y presenta AV OI =
1,000 (con su correccin: 3,25 esf. 4,50 cil. 155). Con el biomicroscopio se ve lente intraocular
(LIO) bien centrada en saco capsular, injerto transparente, queratotomas arcuatas entreabiertas y
no se aprecia actividad inflamatoria en cmara anterior. La PIO de ese OI es 20 mmHg (fig. 6).

Figura 5. Queratoplastia penetrante OI. 15 meses de evolucin. AV (OI) = 1,000.

Figura 6. Estado actual. AV OI: 1 (3,25, 4,5 x 155). 60 meses de evolucin. Estadio intermedio.

Caso Clnico 3. Estadio tardo

Varn de 46 aos, miope magno y portador de LC, acude por dolor AO tras antecedente de
queratoconjuntivitis vrica por adenovirus. En el OD presenta una alteracin epitelial geogrfica que
evoluciona en das posteriores a una queratitis pseudodendrtica de comportamiento trpido,
acompaada de miosis y dolor.

A los 4 meses y tras varios intentos teraputicos, el paciente presenta infiltrado epitelial anular
perifrico con edema estromal, y uveitis (fig. 7). A los 6 meses de evolucin, se realiza cultivo de
muestra corneal con resultado positivo para Acanthamoeba y se instaura tratamiento con
Oftalmowell y Brolene colirio cada 30 min. alternando, clorhexidina 0,01% colirio cada hora y
colirios midriticos cada 6 h, aadiendo tras una semana Pred-forte colirio (prednisolona 1%).

Figura 7. Estadio tardo. 4 meses de evolucin.

A los 7 meses se le practica queratoplastia tectnica de urgencia por intenso adelgazamiento


corneal, necrosis y perforacin (fig. 8). A los 8 meses presenta escleritis difusa con escleromalacia
nfero-nasal muy marcada, que es tratada con prednisona (15 mg/da). A los 9 meses (2. mes
post-queratoplastia) se produce un absceso del injerto por S. pneumonie, tratndose con rifamicina
y vancomicina colirio (30 mg/ml).

Figura 8. Queratoplastia prenetrante de urgencia. 7 meses de evolucin.

El paciente presenta una evolucin trpida con desarrollo de catarata madura, sinequias anteriores,
opacificacin y ectasia del injerto, as como glaucoma neovascular al ao de la intervencin. En la
ltima revisin (2 aos y 2 meses despus del diagnstico) la AV del OD ha desaparecido, no
percibiendo la luz. Sin dolor. La AV del OI es 1,000. La biomicroscopa del OD permite ver la
ectasia y opacificacin corneal con neovascularizacin en los 360, la catarata hipermadura y la
ectasia escleral (fig. 9). El aspecto del OI es normal. La PIO del OD es 18 mmHg y la del OI 16
mmHg (con Xalatan colirio cada 24 h). El OD se considera perdido e irrecuperable, por lo que no
se considera la intervencin de la catarata.

Figura 9. Estado actual del OD: Ectasia y opacificacin corneal con neovascularizacin 360, catarata hipermadura y ectasia
escleral. Estadio tardo.

DISCUSIN
La queratitis por Acanthamoeba se presenta con visin borrosa, fotofobia, epfora y dolor
desproporcionado. Evoluciona en dos fases: Una, precoz (1 a 4 semanas), que cursa con defecto
epitelial dendriforme, infiltrados estromales anteriores y queratoneuritis radial; y, otra tarda,
caracterizada por un infiltrado anular, opacidad estromal, lesiones satlites, hipopion, formacin de
descematocele y afectacin escleral (escleritis). La confirmacin diagnstica es de vital
importancia, puesto que precisa un tratamiento de larga duracin, que resulta molesto para el
paciente y no est exento de efectos secundarios oculares. El diagnstico se realiza tras raspado
corneal, con tincin de hematoxilina-eosina, giemsa, calcoflor blanco o cido peridico de Schiff
(PAS) y, sobre todo, mediante cultivo de muestra corneal y LC en un medio con agar no nutritivo, al
que se le aaden entrobacterias del tipo E. coli, Enterobacter aergenes o K. Pneumonie. La
microscopa confocal es un mtodo no invasivo, capaz de identificar los quistes in
vivo. Publicaciones recientes demuestran los hallazgos histolgicos del Nidek ConfoScan y
Heidelberg retina tomography II (HRT II) en ojos afectos, obtenindose imgenes de alta calidad
(1-2), pero con limitaciones debidas al coste y a la falta de interpretaciones estandarizadas.

El tratamiento mdico es largo (6-12 meses), y a veces poco eficaz. Se utilizan combinaciones del
colirio de Polimixina B-Neomicina-Gramicidina (Oftalmowell) con amebicidas tales
como polihexametilenbiguanida (PHMB), clorhexidina e isetionato de propamidina ( Brolene) o
hexamidina (Desmodine). No obstante, el uso de neomicina ya no es ampliamente recomendado
por su toxicidad corneal y falta de eficacia frente a los quistes (3). Se administran cada media hora,
da y noche, durante 72 horas. En las 72 horas siguientes, una gota cada hora durante el da, y
cada 2 horas por la noche; luego se adapta a cada caso en particular. En terapia combinada, se
pueden usar imidazoles tpicos al 1% (efectivos contra los trofozotos, pero no contra los quistes) e
incluso ketaconazol o itraconazol va oral (4). El uso de los corticoides tpicos se limita a aquellos
pacientes con dolor severo, escleritis o inflamacin en cmara anterior importante (1). Para el
tratamiento del dolor y de la escleritis, se recomiendan AINEs va oral e incluso inmunosupresores
sistmicos (1). Nuevas posibles terapias, incluyen agentes antipaldicos y antineoplsicos (4,5).

La queratoplastia penetrante se realiza si se presenta perforacin o para la rehabilitacin visual del


paciente, pero no se debe realizar hasta conseguir la curacin mdica de la infeccin. El
transplante de membrana amnitica, puede ser efectivo para el control de la inflamacin en
queratitis severas y para retrasar la queratoplastia.

La queratitis por Acanthamoeba sigue siendo una entidad difcil de diagnosticar y de tratar. Se
asocia a diagnstico tardo, mal pronstico y un tratamiento antimicrobiano inadecuado, de ah la
importancia de la sospecha clnica.

La evolucin de nuestros tres pacientes, muestra la importancia de la fase evolutiva de la


enfermedad en el momento del diagnstico, que condiciona la efectividad teraputica y el
pronstico visual. Pudiendo alcanzar recuperaciones totales en el caso de estadios precoces, o
prdida de la funcin visual, alteracin anatmica y dolor, en los casos ms avanzados.

BIBLIOGRAFA
1. Hammersmith KM. Diagnosis and management of Acanthamoeba keratitis. Curr Opin
Ophthalmol 2006; 17: 327-331.

2. Boucier T, Dupas B, Borderie V. Heildelberg retina tomograph II findings of Acanthamoeba


keratitis. Ocul Inmunol Inflamm 2005; 13: 487-492.

3. Seal DV. Acanthamoeba keratitis update: Incidence, molecular epidemiology and new drugs
for treatament. Eye 2003; 17: 893-905.

4. Van der Vijl p, van Eyk AD, Seifart HI et al. In vitro transcorneal penetration of
metronidazole and its potencial use as an adjunct therapy in Acanthamoeba keratitis.
Cornea 2004; 23: 386-389

5. Walochnik J, Duchene M, Eibl H, Aspock H. Treatment of Acanthamoeba keratitis:


Possibilities, problems, and new approaches. Wien Klin Wochenschr. 2003; 115 Suppl 3:
10-17.