Вы находитесь на странице: 1из 16

MINI CEX

NEONATUS ATERM, BERAT BADAN LAHIR CUKUP, HIDROCHEPALUS

Pembimbing :
Dr. Hartono, Sp.A
Dr. Slamet Widi, Sp.A
Dr. Z. Hidayati, Sp.A
Dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A

Oleh :
Ardiani Okky N 01.208.5608
Hapsari Rizki A 01.206.5199
Isabella Minar P 01.207. 5500

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER


UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
2012
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : By. Ny. M
Umur : 1 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Kadilangon, Semarang

Nama ayah : Tn. T


Umur : 46 tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMU

Nama ibu : Ny. S


Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMU

Bangsal : Peristi
No. CM : 23.35.31
Masuk RS : 03 Oktober 2012

II. DATA DASAR


1. Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dan perawat ruang Perinatologi
dilakukan pada tanggal 4 Oktober 2012 pukul 10.00 WIB di ruang dewi kunti serta
didukung catatan medis.
Keluhan utama : kepala bayi besar
Keluhan tambahan : gerakan bayi kurang aktif

Riwayat Penyakit Sekarang

2
Sebelum masuk RS:
Ibu G2P1A0, usia 34 tahun, hamil 39 minggu, HPHT 22 Januari 2012,
riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid 7 hari per siklus. Ibu rutin
memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x. Selama
hamil, ibu mengaku merasa mual disertai muntah dan pusing. Riwayat
trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat dengan dukun pijat
disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal,
riwayat minum jamu jamuan disangkal oleh ibu. Riwayat perdarahan
disangkal. Sewaktu hamil ibu belum pernah melakukan USG terhadap
kandungannya. Pola makan sebelum dan selama hamil tidak terlalu banyak
mengalami perubahan (sehari 3x dan habis).
5 jam sebelum masuk RS (pukul 13.30) ibu mengeluh perutnya terasa mulas.
4 jam sebelum masuk RS (pukul 14.30) perut bertambah mulas dan
kencang-kencang dirasakan lebih sering. Tidak keluar lendir maupun darah
dari jalan lahirnya, keluar cairan rembes dari jalan lahir.
Setelah masuk RS
Kemudian ibu ke rumah sakit RSUD Semarang. Tanggal 3 Oktober 2012
pukul 16.30, lahir bayi perempuan secara sectio secaria dengan berat badan
lahir: 4100 gram. Panjang badan: 53 cm. Lingkar kepala: 46 cm. Lingkar
dada: 33 cm, Lingkar lengan atas : 10,5 cm. Ketuban dipecah, berwarna
jernih, jumlah cukup, bau khas.
Saat lahir, bayi menangis kuat, tonus otot kuat, pernafasan teratur, HR> 100,
dengan warna merah jambu. Apgar score didapatkan 9-10-10. Bayi diberikan
suntikan vitamin K dan vaksin Hepatitis B.
Plasenta tidak lahir secara spontan, kotiledon lengkap, tidak ada infark
maupun hematom.
Pada saat lahir, kepala bayi besar,
Dilakukan pemasangan infus umbilikal dan diberikan D10% 8 tpm (mikro)
dan Injeksi ampicilin 2x150 mg , injeksi gentamicin 1x15mg ,injeksi ca
glukonas 2x2.00 cc aa aqua iv pelan
Bayi kemudian dirawat dan diobservasi di Perinatologi:
Usia 0 hari (03/10/12)
Dilakukan pengaambilan darah untuk diperiksakan di laboratorium

3
Gerakan bayi kurang aktif, BAB(+), BAK (+), menangis keras (+),
merintih (-), ikterik (-), muntah (-), napas spontan (+), lingkar
kepala tampak membesar.
Diet ASI, minum kuat (+)
Usia 1 hari (04/10/12)
Gerakan bayi aktif, BAB(+), BAK (+), menangis keras (+), ikterik
(-), napas spontan (+),lingkar kepala tampak membesar.
Diet ASI, minum kuat (+)

03/10 04/10

HR 150 128

RR 60 44

T 37,1 36,1

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat alergi pada ibu disangkal
Riwayat alergi pada ayah disangkal
Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal
Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung,
penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum hamil
disangkal.
Riwayat ibu keputihan berbau busuk, menderita penyakit menular seksual
selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti misalnya gonorea,
klamidia, trikomoniasis, kandidiasis, vaginalis disangkal.
Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama
istrinya hamil disangkal.
Riwayat ibu merokok disangkal
Riwayat ayah merokok disangkal
Riwayat memelihara binatang di rumah (+)

Riwayat Keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit seperti ini

Riwayat Pemeriksaan prenatal

4
Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x.
Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat
penyakit darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat minum
jamu jamuan disangkal oleh ibu, riwayat ibu meriang, disertai bercak-bercak merah
di tubuh disangkal. Riwayat penyakit pada saat kehamilan disangkal.
Kesan : pemeliharaan prenatal cukup baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan


Bayi jenis kelamin perempuan dari ibu G2P1A0 hamil 39 minggu, lahir secara
sectio secaria atas indikasi ketuban pecah dini dan partus tak maju.
Saat lahir bayi langsung menangis, aktif, dan peka rangsang. Berat badan lahir
4100 gram panjang badan 53 cm, lingkar kepala 46 cm, lingkar dada 33 cm. APGAR
score 9-10-10.
Kesan : Neonatus aterm, lahir secara sectio secaria, vigorous baby

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak


Pertumbuhan
- Berat badan lahir : 4100 gram
- Panjang badan : 53 cm
- Lingkar kepala : 46 cm
- Lingkar dada : 33 cm
Perkembangan
- Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Makan dan Pertumbuhan Anak


Pada hari pertama dan seterusnya mulai diberi ASI.
Terpasang infus umbilical D 10 %

Riwayat Imunisasi
Hepatitis B : 1x (0 bulan)
BCG :-
Polio :-
Kesan : imunisasi dasar sesuai usia

Riwayat Keluarga Berencana


Ibu pasien mengikuti program Keluarga Berencana suntik 3 bulan selama 1 tahun.

Riwayat Sosial Ekonomi


Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan Rp 1.500.000. Ibu
pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Menanggung 1 orang istri dan 2 anak.
Biaya pengobatan ditanggung Jampersal.
Kesan : sosial ekonomi kurang

Data Obstetri

5
Anak ke Tahun Keterangan Jenis kelamin, Keadaan anak
BBL sekarang

1 2003 Partus spontan, perempuan, Sehat


bidan, rumah, 3500 gr
penyulit persalinan
(-), 38 minggu

2 2012 Sectio secaria di Perempuan Sedang sakit


RSUD Kota SMG, 4100 gr
KPD dan Partus tak
maju, 38 minggu

Data Keluarga

Ayah Ibu
Perkawinan 1 1

Umur 46 tahun 34 tahun


Keadaan sehat Sehat Sehat

Data Perumahan
Kepemilikan rumah : rumah sendiri
Keadaan rumah : dinding rumah terbuat dari tembok, 2 kamar tidur,
kamar mandi di dalam rumah, pencahayaan dan ventilasi baik.
Sumber air bersih : sumber air minum PAM, limbah buangan dialirkan ke
saluran atau selokan yang ada di belakang rumah
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan, cukup padat.

2. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 04 Oktober 2012, pukul 10.20 WIB di ruang
perinatologi. Bayi perempuan, usia 1 hari, berat badan lahir 4100 gram, panjang
badan 53 cm, lingkar kepala 46 cm, lingkar dada 33 cm.
Kesan umum :
Compos mentis, ditemukan tanda-tanda neonatus aterm, nafas spontan, tampak
aktif.
Tanda vital
Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi : 138x/menit, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 44x/menit

6
Suhu : 36,4C (Axilla)

Status Internus
Kepala
Macrocephale, ukuran lingkar kepala 46 cm, ubun-ubun besar masih
terbuka, tegang dan menonjol, caput succadaneum (-), cephal hematom
(-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala
tidak ada kelainan.
Mata
Palpebra : ektropion (-/-), lagoftalmos (-/-), Konjungtiva : konjungtiva
anemis (-/-), injeksi konjungtiva (-/-), sekret (-/-) mukopurulen, Kornea :
jernih, Sklera : ikterik (-/-), Pupil : pupil bulat, isokor, 3 mm/3mm,
refleks cahaya (+/+), craked pot sign (+)

Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk saddle nose, sekret (-/-), septum deviasi
(-)
Telinga
bentuk normal, tulang rawan sempurna, discharge (-/-)
Mulut
sianosis (-), trismus (-), stomatitis, labioschizis (-), palatoschizis (-)
Thorax
Paru
Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi
suprasternal dan epigastrial (-), intercostalis (-).
Palpasi : Stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae teraba, papilla
mammae (+/+)
Perkusi : Pemeriksaan tidak dilakukan
Auskultasi: Suara nafas dasar vesikuler, suara nafas tambahan (-/-), ronkhi
(-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-)

Jantung
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung sulit dinilai
Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, tali pusat insertion di tengah, segar, tidak tampak
layu dan tidak kehijauan, terpasang infuse umbilicalis
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
Perkusi : timpani

7
Tulang Belakang : Tidak ada spina bifida, tidak ada meningocele
Genitalia: Perempuan, labia mayor menutupi labia minor
Anorektal : Anus (+)
Anggota gerak : Rajah tangan dan kaki sempurna
Ekstremitas

Superior Inferior
Deformitas - /- - /-
Akral dingin - /- - /-
Akral sianosis - /- - /-
Ikterik -/- -/-
CRT < 2 detik < 2 detik
Tonus Normotoni Normotoni

Kulit : sianotik (-), ikterik (-)

Refleks Primitif :

Refleks Oral :
- Refleks Hisap : (+)
- Refleks Rooting : (+)
Refleks Moro : (+)
Refleks Palmar Grasp : (+)
Refleks Plantar Grasp : (+)

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin
Tanggal Hb (gr/dl) Ht (%) Leukosit Trombosit
(mm3) (mm3)
03/10/12 15,0 45,90 13.600 329.000
Kesan : Leukositosis, Hemokonsentrasi

Pemeriksaan Kimia Darah dan elektrolit


GDS Natrium Kalium Calsium
3/10/12 52 133 4,10 1,29
Kesan : dalam batas normal

8
CT Scan kepala

Kesan : gambaran hidrocephalus komunikan yang menekan parenkim (korteks) lobus


frontal, parietal, temporal, dan occipital

9
Pemeriksaan Khusus :
Ballard Score

Maturitas neuromuskuler Poin Maturitas fisik Poin


Kulit
4 4
Sikap tubuh
Jendela siku-siku 4 Lanugo 2
Rekoil lengan 4 Lipatan telapak kaki 3
Sudut popliteal 3 Payudara 2
Tanda Selempang 3 Bentuk telinga 2
Tumit ke kuping 4 Genitalia (perempuan) 4
Total 22 Total 17

New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik


= 22 + 17 = 39 minggu
Kesan : kelahiran aterm 39 minggu

10
KURVA LUBCHENKO

BBL : 4100 gr
Usia Kehamilan : 39 minggu
Hasil : Sesuai Masa Kehamilan
APGAR SCORE
Klinis 1 5 10
Laju jantung 2 2 2
Usaha bernapas 2 2 2
Tonus otot 2 2 2
Refleks 1 2 2
Warna kulit 2 2 2
9 10 10

Kesan : Vigorous baby


BELL SQUASH SCORE
1. Partus tindakan (SC, Vacum, Sungsang)
2. Ketuban tidak normal
3. Kelainan bawaan
4. Asfiksia
5. Preterm
6. BBLR
7. Infus tali pusat

11
8. Riwayat penyakit ibu
9. Riwayat penyakit kehamilan
Hasil : 3 observasi neonatal infeksi

GUPTE SCORE
Prematuritas 3
Cairan amnion berbau busuk 2
Ibu demam 2
Asfiksia 2
Partus lama 1
Vagina tidak bersih 2
KPD 1
Hasil : 2

III. RESUME
Telah lahir bayi perempuan dari ibu G2P1A0 usia 34 tahun, hamil 39
minggu, lahir secara sectio secaria. Saat lahir, bayi menangis spontan, tonus
otot kuat, pernafasan teratur, HR> 100, dengan warna merah jambu ujung2
biru. Berat badan lahir 4100 gram, panjang badan 53 cm, lingkar kepala 46
cm, dan lingkar dada 33 cm, lingkar lengan atas 10,5 cm. Apgar score 9 10
10.
Kesan Umum :
Compos mentis, ditemukan tanda-tanda neonatus aterm, tampak aktif, nafas
spontan, lingkar kepala tampak membesar.

Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 4 Oktober 2012 didapatkan :


KU/KS : Compos mentis, nafas spontan, gerakan aktif, lingkar kepala
tampak membesar.

Tanda vital
Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi : 138x/menit, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 44x/menit
Suhu : 36,4C (Axilla)
Hidung : bentuk saddle nose, napas cuping hidung (-/-)

12
Mata : Palpebra : ektropion (-/-), lagoftalmos (+/+), Konjungtiva :
konjungtiva anemis (-/-), injeksi konjungtiva (-/-), sekret (-/-), Kornea : jernih,
Sklera : ikterik (-/-), Pupil : pupil bulat, isokor, 3 mm/3mm, refleks cahaya
(+/+)
Mulut : dalam batas normal
Thorak : cor/paru dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
Kulit : sianotik (-), ikterik (-)

Pemeriksaan Khusus :
o Ballard score = usia kehamilan 39 minggu
o Kurva Lubhchenco = sesuai masa kehamilan
o Apgar Score = Vigorous baby
o Bell squash score = 3 observasi neonatal infeksi

Pemeriksaan laboratorium :
Pemeriksaan Darah Rutin : leukositosis, hemokonsentrasi
Pemeriksaan Kimia Darah dan elektrolit : dalam batas normal
Pemeriksaan CT Scan : gambaran hidrocephalus komunikan yang
menekan parenkim (korteks) lobus frontal, parietal, temporal, dan
occipital.

IV. DIAGNOSIS BANDING


1. Neonatus aterm
a. Aterm
b. Preterm
c. Postterm

2. Berat Badan Lahir Cukup


a. SMK (Sesuai Masa Kehamilan)
b. KMK (Kecil Masa Kehamilan)
c. BMK (Besar Masa Kehamilan)

3. Hidrocephalus
a. Non komunikan
o Congenital: TORCH

13
o Aquisita
b. Komunikan
o Gangguan produksi: tumor
o Gangguan absorbsi: peradangan, meningen

V. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Neonatus aterm
2. BBLC
3. Hidrocepalus

VI. TERAPI
A. TERAPI AWAL (tanggal 03 Oktober 2012)

- Infus D 10 % 192/8/8 tpm


- injeksi Ampisilin 2x150 mg (iv)
- Injeksi Gentamisin 1x15 mg (iv)
- Injeksi ca glukonas 2x2.0 cc aa aqua iv pelan
Diet : ASI 8 x 30 cc

B. TERAPI SEKARANG (tanggal 04 Oktober 2012)

- injeksi Ampisilin 2x150 mg (iv)


- Injeksi Gentamisin 1x15 mg (iv)
- Injeksi ca glukonas 2x2.0 cc aa aqua iv pelan
- Diet ASI 8 x 35-40 cc

VII. PROGRAM
Evaluasi keadaan umum dan tanda vital
Awasi tanda-tanda infeksi
Jaga kehangatan
Rawat tali pusat

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

14
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

IX. USUL
Pemeriksaan darah rutin dan elektrolit ulang
Konsul spesialis mata
USG kepala

X. NASEHAT
Jaga kehangatan bayi
Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan
Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa kemungkinan dapat terjadi
kelainan yang sama pada anak berikutnya
Motivasi pada orangtua untuk dapat menerima pasien apa adanya agar anak
tidak merasa dikucilkan dan rendah diri sehingga dapat tumbuh dan kembang
layaknya anak normal lainnya.

Pantau pertumbuhan dan perkembangan anak dengan cara kontrol untuk tahu
gejala sisa
Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan
kesehatan terdekat untuk memeriksa perkembangan dan pertumbuhan badan
serta pemberian imunisasi dasar pada bayi

15
Foto 1. Hidrochepalus (tanggal 04 Oktober 2012)

16