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TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LAS PURINAS
GOTA TOFCEA Y LESIONES CUTNEAS
CASO CLNICO
Paciente masculino de 57 aos de edad, de piel blanca que desde hace varios
aos padece de crisis gotosa aguda, de dolor e inflamacin en pequeas y
grandes articulaciones en las extremidades inferiores, as como de ambas
manos y codos. El dolor se acompaaba siempre de signos locales de
inflamacin aguda y de gran impotencia funcional. Las crisis agudas de dolor
e inflamacin duraban de cinco a quince das con repeticin. Durante los
primeros aos de enfermedad sola padecer de cinco a diez veces por ao.
Utilizando en ese tiempo tratamiento con antiinflamatorios, alopurinol y
colchicina para tratar crisis agudas. A partir de 2003 nota la aparicin de
masas tofceas en ambas manos, pies y orejas, con incremento del nmero de
repeticiones por ao, con afectacin marcada de las extremidades superiores y
aumentando la impotencia funcional.
Examen fsico
Paciente obeso con estigma cushingoide y aspecto tpico del alcoholismo
crnico. El aparato cardiorespiratorio mostraba una TA 180/120 mm Hg y
frecuencia central de 110 lat/min .
PRUEBAS DE LABORATORIO
El estudio del metabolismo rico repetido en varias ocasiones muestra los
siguientes resultados: 11.8 mg/dL, 13.9 mg/dL, 15.9 mg/dL en suero, 960 mg/
24h en orina, creatinina 3.18 mg/dL (suero), creatinina en orina 41
mg/Kg/24h, Artrocentesis de la rodilla derecha se evacuan 80 mL de lquido
sinovial, mltiples cristales de cido rico libre y englobados por
polimorfonucleares, no hay grmenes. Aspiracin del lquido de las ampollas
del brazo izquierdo: Se extrajeron 2,5mL de lquido sero-hemorrgico, cuyo
estudio demostr la presencia de mltiples cristales de cido rico libres
algunos polimorfonucleares y gran cantidad de hemates, tumefaccin de
partes blandas correspondientes a las masas tofceas.
PREGUNTAS BIOQUMICAS
1. Podra obtenerse alguna informacin til concerniente al defecto
bioqumico en la gota, al preguntarle al paciente sobre la historia familiar
de la enfermedad? Explique.
2. Qu alimentos contienen una gran cantidad de purinas y pirimidinas? Es
importante para un mdico conocer esta informacin?
3. Son las purinas y pirimidinas de la dieta o sus derivados utilizados por el
organismo? Se requieren estos compuestos en la dieta? Explique
4. Esperara usted que una dieta alta en protenas fuera daina para este
paciente? Explique
5. Cul es la base bioqumica para la accin de las drogas usadas en el
tratamiento de la gota?
6. Cree usted que el consumo de alcohol precipit el ataque? Si es as,
Cmo el metabolismo del alcohol est relacionado con la excrecin de
cido rico?
DISCUSIN DEL CASO CLNICO
Los alimentos con cantidades grandes de purinas son las vsceras, los extractos
de carnes, los consoms y las sardinas. Por otro lado, componentes de la
alimentacin pueden conducir a hiperuricemia por medio de varios
mecanismos que operan de forma simultnea, entre estos se encuentra en un
lugar importante el alcohol.
El alcohol aumenta la produccin de cido lctico el cual inhibe de forma
competitiva la excrecin renal de cido rico. Adems el alcohol estimula la
sntesis de cido rico lo que est asociado a un recambio aumentado de los
nucletidos de adenina en los consumidores de alcohol; el vino, y la cerveza
contienen grandes cantidades de purinas.
Se cree que la mayora de los casos de gota primaria son causados, ms por
sntesis excesiva de purinas, que por aumento de la degradacin de los
nucletidos de purina. Consistente con este punto de vista se encuentra la
observacin de que algunos pacientes gotosos tienen amidotransferasas de
PRPP resistentes a inhibicin por retroalimentacin por los nucletidos de
purinas. Los sitios reguladores de esta enzima, como los de otras enzimas
alostricas, se encuentran separados de los sitios catalticos.
Consecuentemente un defecto en el sitio de regulacin como resultado de una
mutacin podra llevar a la sobreproduccin de purinas como se ve en la gota.
GLUTAMINA GLUTAMATO
PRPP PPi + 5- FOSFO-D RIBOSILAMINA
PRPP AMIDOTRANFERASA
Se pens que sus niveles de HGPRT podran estar entre los valores normales;
y por los niveles encontrados es improbable que ellos representen un
significativo porcentaje del nmero de pacientes con gota primaria. Esto
enfatiza el hecho de que la gota primaria es probablemente hereditaria en
varias formas.
NADP+
+
NADPH + H
G-S-S-G
Glutatin 2GSH
Oxidado GLUTATION REDUCTASA GLUTATION REDUCIDO
DIETA
La gota est asociada con una rica alimentacin y alta sociedad. Una dieta rica
y un estilo de vida con excesos probablemente hacen creer que contribuyen a
la aparicin de la enfermedad en individuos genticamente susceptibles.
Experimentalmente ha demostrado que pocas de las purinas derivadas de los
cidos nucleicos de la dieta son incorporadas a los cidos nucleicos. La
xantina oxidasa, la enzima que convierte la hipoxantina en xantina y sta en
cido rico se encuentra en el hgado y en la mucosa intestinal. La mayora de
las bases purcas de la dieta son convertidas a cido rico por la xantina
oxidasa intestinal y por el rin.
As una dieta que incluya 4g de ARN de levadura por da elevar los niveles
sanguneos de uratos a los encontrados en la gota. Una ingesta sostenida de
grandes cantidades de alimentos ricos en cidos nucleicos; por ejemplo: pan
dulce, hgado, levadura, anchoas, riones o sardinas podran elevar los niveles
de uratos sricos arriba de 0.4 mmol/L (7 mg/dL). Por otro lado, si se da una
dieta libre de purinas podra bajar los niveles de uratos pero solamente en 60
mol/L (1mg/dL), debido a que la mayora de purinas en el cuerpo son
sintetizadas de novo. Se aconseja al tratar la enfermedad, una dieta adecuada
pero no alta en protenas. Los alimentos altamente ricos en protenas podran
tambin contribuir a una sntesis acelerada de purinas, ya que se necesitan
varios aminocidos para ello.
NADH
NAD+
NADH
Los cristales de urato de sodio inician una serie de reacciones que producen la
inflamacin asociada con artritis gotosa aguda. El primer paso, probablemente
la activacin del factor Hageman, una proteasa activada, causa infiltracin de
leucocitos y fagocitosis de los cristales
cristales de urato. La fagocitosis provoca
liberacin de enzimas hidrolticas de los lisosomas, que causan ddestruccin e
inflamacin. Los cristales de urato encontrados en lquidos articulares se
encuentran a un pH casi neutro, y estn
estn compuestos mayormente por urato
monosdico, puesto que los pKa del cido rico son 5.7 y 10.3; y debido a que
la orina de los pacientes gotosos puede tener un pH de 4.5 a 5.0, los clculos
renales son probablemente cristales de cido rico.
LA COLCHICINA
ALOPURINOL
BLOQUE I
BLOQUE II
BLOQUE III
BLOQUE IV
BLOQUE V