Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : ....................................................................................................
Alamat :....................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................................................................................
Jenis kelamin : ....................................................................................................
Lulusan : ....................................................................................................
Tahun lulusan : ....................................................................................................
Nomor STR : ....................................................................................................
Nomor rekomendasi OP : ....................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek (SIP) untuk tempat
Praktek yang ke..............dengan alamat ...........................................................................................
............................................................................................................................................................
.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi STR yang dterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI.
b. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari fasilitas kesehatan
sebagai tempat prakteknya.
c. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktek.
d. Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar
e. Surat ijin dari atasan langsung bagi Dokter /Dokter gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau fasilitas/sarana pelayan kesehatan
lain secara purna waktu.
Kediri, .............................................
Yang memohon
( _________________________ )
SURAT PERNYATAAN
NIP/NRP/NRPTT : ..............................................................................................
............................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipakai sebagai kelengkapan permohonan
Kediri, ........................................................
..............................................................
(...........................................................) (...........................................................)
SURAT PERNYATAAN
NIP/NRP/NRPTT : ............................................................................................
............................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipakai sebagai kelengkapan permohonan
Kediri, ......................................................
..............................................................
(...........................................................) (...........................................................)
SURAT PERNYATAAN
Alamat : .................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai tempat praktik yang ke ..............
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai kelengkapan permohonan Surat Ijin Praktik.
Kediri, .............................................................
Yang menyatakan
_____________________________________