Echographies par des mdecins non spcialistes ?

Echographie cardiaque trans thoracique normale

LABORATOIRE DANESTHESIE ET
L Muller CHU Nmes DE PHYSIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
EA 2992

Chest 2009

Fentre sus sternale

Fentre parasternale
Fentre parasternale droite

Fentre apicale
Fentre sous costale
 Echocardiographie et anatomie cardiaque

Cur : Obliquit
- Vers le bas
-Vers l extrieur
- Suit une diagonale
Imaginaire
- MG - ED

Echocardiographie et anatomie cardiaque : ventricule gauche Echocardiographie et anatomie cardiaque : ventricule droit

Ao Mitrale
 Echo Doppler cardiaque : des images, des vlocits, des pressions Echo Doppler cardiaque : des images, des vlocits, des pressions

1. Echographie proprement dite : bidimensionnelle ou 2D 1. Echographie proprement dite : bidimensionnelle ou 2D

Images 2D classiques Images 2D classiques
Images TM (temps mouvement ou mode M (motion)) Images TM

2. Doppler : 2. Doppler :

2.1. Vitesses des Globules rouges = analyses des flux intracardiques
P = 4 Vmax2
Vlocits intracardiaques normales : < 1 m/s
Vlocits intracardiaques suspectes : entre 1 m/s et 1,5 m/s
Vlocits intracardiaques anormales : > 1,5 m/s
Doppler puls : basses vitesses, bonne rso spatiale
Doppler continu : hautes vitesses, mauvaise rso spatiale
Doppler couleur = Doppler puls = basses vitesses
2.1. Vitesses des Globules rouges = analyses des flux intracardiaques
P = 4 Vmax2
Vlocits intracardiaques normales : < 1 m/s
Vlocits intracardiaques suspectes : entre 1 m/s et 1,5 m/s
Vlocits intracardiaques anormales : > 1,5 m/s
Doppler puls : basses vitesses, bonne rso spatiale
Doppler continu : hautes vitesses, mauvaise rso spatiale
Doppler couleur = Doppler puls = basses vitesses

2.2 Doppler tissulaire 2.2 Doppler tissulaire

C est un Doppler puls = basses V C est un Doppler puls = basses V
Analyse de la mobilit myocardique en un endroit donn = Analyse de la mobilit myocardique en un endroit donn =
=> proprits intrinsques du myocarde => proprits intrinsques du myocarde

Coupe parasternale grand axe Coupe parasternale petit axe Coupe parasternale grand axe Coupe parasternale petit axe

Coupe apicale 4 cavits Coupe apicale 4 cavits Coupe apicale 4 cavits Coupe apicale 4 cavits

Coupe sous costale veine cave inf Coupe sous costale 4 cavits Coupe sous costale veine cave inf Coupe sous costale 4 cavits
Coupes Parasternales PSGA

Coupe parasternale grand axe Territoires coronaires en coupe PSGA

Coupe PSGA normale Coupe PSGA normale : toujours un peu de couleur (fuite ?)

VD

VG Ao

OG
Peric
Ao

Fonction systolique VG Fonction systolique VG : fraction de raccourcissement en diamtre

FR = DTDVG DTSVG / DTDVG

FE = VTDVG VTSVG / VTDVG
Teicholz : V = 7 D3/(2.4 + D)
D = diamtre VG (PGA en TM)
 PSGA : Coupe parasternale grand axe : que rechercher ?
Analyse TM

1. 2D : Pricarde : panchement oui /non, mesure paisseur

2. 2D : Cintique et aspect valves Ao et mitrale

3. Toujours un coup dil en couleur sur les valves Ao et mitrale

4. TM : Fraction rac. diamtre : 26-40% et FEVG Teicholz > 55 %

Que si contractilit homogne

1. TM : Epaisseur VG : < 11 mm. Si > 11 mm = CMH

2. Diamtre tldiastolique VG : < 56 mm. Si > 56 mm : CMD

3. TM : Diamtre AO : < 37 mm

4. TM : Diamtre OG : < 40 mm

Coupe parasternale grand axe Coupe parasternale petit axe

Coupe apicale 4 cavits Coupe apicale 4 cavits

www-sante.ujf-grenoble.fr
Coupe sous costale veine cave inf Coupe sous costale 4 cavits
Coupes Parasternales PSPA
Petit axe

Territoires coronaires en coupe PSPA

Coupe parasternale petit axe

Coupe PSPA normale
Fonction systolique VG : fraction de raccourcissement de surface

STDVG

STSVG

FRS = FEVG = STDVG STSVG / STDVG

Coupe PSPA normale

Coupe PSPA : FR en diamtre possible
 Coupe parasternale petit axe : que rechercher ?

1. 2D : Cintique VG globale et segmentaire : paroi ant/Inf/ sept Coupe parasternale grand axe Coupe parasternale petit axe

2. Indice dexcentricit et recherche se septum paradoxal

3. Ouverture de la mitrale (6 cm2) et ventuelle planimtrie si RM

4. Fraction de raccourcissement en diamtre possible Coupe apicale 4 cavits Coupe apicale 4 cavits

5. Fraction de raccourcissement de surface

Coupe sous costale veine cave inf Coupe sous costale 4 cavits

Coupes apicales A 4-5 cav

5 cav 4 cav
 Coupes apicales 4 cavits

Coupe apicales 4 et 5 cavits

Coupes apicales 4 et 5 cavits Coupes apicales 4 et 5 cavits

Trop droite : surestimation VD

Coupes apicales 4 et 5 cavits : bandelette modratrice Coupes apicales 4 et 5 cavits : bandelette modratrice

Fonction systolique VG : Mthode de Simpson = volumes Biplan Coupes apicales 4 cavits : taille de l oreillette gauche

Diamtre latral < 40 mm

Diastole
Surface < 20 cm2

1/3 du ventricule (visuel)

Bon marqueur
Systole
dinsuffisance cardiaque
diastolique

= Reflet des pressions

gauches au long cours

FEVG = VTDVG VTSVG / VTDVG

Variantes anatomiques de l oreillette droite Variantes anatomiques de l oreillette droite

Valve d Eustachi

Rseau de Chiari

Fonction systolique ventriculaire droite : TAPSE = mode TM

Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion

Normal = 16 mm 1
Ou = 16 - 24
Doppler tissulaire lanneau tricuspide Territoires coronaires en coupes apicales 4 et 2 cavits

Tricuspid Annulus peak Systolic velocity

= TAPSV
Normale = plus de11 mm
Corrl la FEVD

Coupes apicales 4 et 5 cavits : synthse

1. 2D : cintique globale et segmentaire visuelle VG : parois latrale et septale

2. FEVG Simpson
Coupe parasternale grand axe Coupe parasternale petit axe
3. 2D : cintique VD visuelle et rapport VD/VG visuel

4. Fonction VD : TAPSE, TAPSV

5. 2D : dilatation OG / OD visuelle

6. 2D : cintique et aspects valves Ao, Mit, Tric Coupe apicale 4 cavits Coupe apicale 4 cavits

7. Couleur : recherche de fuite ou ret sur valves Ao, Mit, Tric

8. Doppler Ao, Mit et Tric +++ (impossible autrement quen incidence apicale)

Doppler puls pour lhmodynamique

Doppler continu si valvulopathie
Coupe sous costale veine cave inf Coupe sous costale 4 cavits
 Coupes apicales 2 et 3 cavits

4 cav

Paroi ant
Paroi inf
2 cav

Coupe apicales 2 et 3 cavits

Territoires coronaires en coupes apicales 4 et 2 cavits Coupes apicales 2 et 3 cavits : synthse

1. 2D : cintique globale et segmentaire visuelle VG : paroi ant et inf

2. 2D : cintique et aspects valves Ao et Mitrale

3. Couleur : recherche de fuite ou ret sur valves Ao, Mit

4. Doppler Ao et mitral +++ (impossible autrement quen incidence

amicale)

Doppler puls pour lhmodynamique

Doppler continu si valvulopathie
Sous costale

4 cav ss costale

Coupes sous costales Diamtre et variations respiratoires de la VCI et PVC: recettes

classiques en ventilation spontane

Diamtre de la VCI (mm) Variations respiratoires de la VCI (%) Valeur de POD (mmHg)

Bas : < 15 Collapsus inspiratoire de 100 % 0-5

Normal : 15-25 > 50 6-10

< 50 11-15

Elev : > 25 < 50 16-20

Absentes > 20

Luthra A, Echo made easy Anshan eds 2007

Wong SP, Practice of clinical echocardiography 2002
Brennan JASE 2007
Coupes sous costales : synthse Echo Doppler cardiaque : des images, des vlocits, des pressions

1. Echographie proprement dite : bidimensionnelle ou 2D

1. 2D 4 cav : quantification et caractre tamponnant dun panchement +++ Images 2D classiques
Images TM
2. 2D 4 cav : cintique et aspects valves Ao et Mitrale
2. Doppler :
3. 2D 4 cav : cintique VG
2.1. Vitesses des Globules rouges = analyses des flux intracardiaques
4. Couleur : recherche de fuite ou ret sur valves Ao, Mit P = 4 Vmax2
Vlocits intracardiaques normales : < 1 m/s
5. Analyse de la veine cave +++ Vlocits intracardiaques suspectes : entre 1 m/s et 1,5 m/s
Vlocits intracardiaques anormales : > 1,5 m/s
6. Doppler interdit car non align Doppler puls : basses vitesses, bonne rso spatiale
Doppler continu : hautes vitesses, mauvaise rso spatiale
Doppler couleur = Doppler puls = basses vitesses

2.2 Doppler tissulaire

C est un Doppler puls = basses V
Analyse de la mobilit myocardique en un endroit donn =
=> proprits intrinsques du myocarde

Doppler puls, Doppler continu Phnomne daliasing ou ambiguit des vitesses

Continu Puls

Mauvaise rsolution spatiale Bonne rsolution spatiale

Bonne rsolution des vitesses (> 1,5m/s) Ambigit des vitesses (< 1,5 m/s)
Pour les flux acclrs : pathologiques : fuites, rtrcissements
 Doppler couleur : mauvaise rsolution latrale, bonne rsolution axiale
VD#
VD#
VG# VG#

OG# OG#
VP VP

a : diastole normale b#:#systole#normale#

VD# VD#
VG# VG#

OD# Mesure valable Mesure non valable

OG# Bonne rsolution axiale Mauvaise rsolution latrale
d#:#fuites#mitrale##
c#:#fuite#aor0que# et#tricuspide#

ITV sous aortique Flux mitral

Doppler tissulaire lanneau mitral

Flux dinsuffisance tricuspide Flux veineux pulmonaire

Flux mitral normal : signification physiologique Flux mitral normal

QRS T QRS T

Flux mitral normal Flux mitral : influence de l ge

Sujet jeune Age moyen Sujet g

E/A>2
TDE court

E E
A A
E
A

Rapport E/A < 1 chez 85% des sujets > 70 ans

Aurigemma et al NEJM 2004
Sagie et al. JASE 1993
 Flux mitral : influence de l ge

Onde E = 0,7 0,9 m/s

ITV sous aortique Flux mitral

Doppler tissulaire lanneau mitral

Flux dinsuffisance tricuspide Flux veineux pulmonaire

Doppler tissulaire lanneau mitral : valeurs chez le sujet sain

Doppler tissulaire lanneau mitral

Dalen et al Circulation 2010

Dalen et al Circulation 2010
 Dbit cardiaque : Fc x ITV x Sao ( D2/4)

ITV sous aortique Flux mitral

Doppler tissulaire lanneau mitral

Flux dinsuffisance tricuspide Flux veineux pulmonaire

ITV sous aortique

Exemple d preuve d preuve mini fluid positive

1 minute

ITV = 16 ITV = 23 ITV sous aortique Flux mitral

Doppler tissulaire lanneau mitral

100 ml d HEA 130 : 0.4

Muller et al Anesthesiology 2011 Flux dinsuffisance tricuspide Flux veineux pulmonaire
Flux veineux pulmonaire : Flux veineux pulmonaire : fonction diastolique et prcharge VG

4C-Angulation suprieure
Volume mesure minimum
1 2cm dans VP
gains minimum
filtres minimum
dfilement 100mm/s
faisabilit en ETT:
- S et D : 70 95%
- Ap : 40 90%
S D
- dure de Ap difficile +++
reproductibilit Ap (Yamamoto
97) : 10 +/- 8ms (inter)

Prcharge haute : inversion du flux veineux pulmonaire Flux veineux pulmonaire : sujet jeune, sportif :

Flux veineux pulmonaire en ranimation

D
s D s

Normal Pressions hautes

Boussuges et al Crit care Med 2002
 Flux veineux pulmonaire en pratique : en ETO
Flux veineux pulmonaire : influence de l ge
Veine Pulm Sup G

Rapport S/D = 0,8 1,4

S D

ETT normale en anesthsie rea : rdiger un compte rendu Proposition de CR type

1. Toujours stocker des boucles et les flux Doppler

2. Commencer par le pricarde : panchement oui/non, si oui, quantifier et dire si

tamponnade Oui/non

3. Contractilit VG globale et segmentaire : visuel et une mesure chiffre

4. Fonction VD (chiffre, Tapse ou autre) , pressions droites : PAPs au minimum

5. Dbit cardiaque

6. Pressions de remplissage gauches statiques : Doppler mitral, tissulaire, flux veineux

pulmonaire

7. Veine cave : diamtre et variabilit respiratoire

8. Fluid responsiveness : Lever passif de jambe ou minifluid ou delta V pic

9. Toujours rechercher une valvulopathie massive = pouvant expliquer un choc ou une

hypoxie
Proposition de CR type