2006. Elsevier Masson SAS.
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TUBE DIGESTIF ET PANCRAS
Quelles recommandations pour le management
de linfection Helicobacter pylori
aprs la troisime confrence
POINT de consensus europenne (Maastricht 3) ?
DE VUE
Jean-Charles DELCHIER
Service dHpato-Gastro-Entrologie, Hpital Henri Mondor, Crteil Cedex.
Introduction
Les recommandations concernant la recherche et le traitement
de linfection Helicobacter pylori reposent en France sur les don-
nes de la confrence de consensus de 1995 qui a t rvise en
1999 [1]. Paralllement, lEuropean Helicobacter Study Group
avait dict des recommandations issues de deux runions
dexperts en 1997 et en 2000 qui staient tenues dans la ville
symbolique de Maastricht [2]. Compte tenu de limportance
des donnes nouvelles apparues depuis 2000, il est apparu int-
ressant ce groupe dorganiser une nouvelle runion intitule
Maastricht 3 guidelines qui sest tenue les 17 et 18 mars 2005
Florence. La mthodologie est assez diffrente de celle dune con-
frence de consensus la franaise . En effet, il sagit de dfi-
nir un consensus dexperts parmi 50 reprsentants provenant
principalement dEurope, des Etats-Unis, dAsie et dAmrique du
sud. Trois groupes de travail taient chargs danalyser la littra-
ture et de proposer des recommandations sur trois thmes
principaux : Qui traiter ? Comment diagnostiquer et traiter Helico-
bacter pylori ? Quelles recommandations dgager en terme de
prvention de cancer gastrique par lradication de linfection
Helicobacter pylori ? Les propositions labores par chaque
groupe de travail taient soumises au vote de lensemble des dl-
gus, les propositions ntant acceptes que si elles recueillaient
plus de 75 % de vote positif de lensemble du groupe.
Les donnes compltes de cette runion devraient faire lobjet
dune publication. Le but de ce manuscrit est de dgager les
principales conclusions applicables en pratique courante en
France.
Qui traiter ?
La confrence de consensus Maastricht 2 tait parvenue
en 2000 des conclusions lgrement diffrentes de celles de la
confrence de consensus franaise de 1995 rvise en 1999
concernant les malades traiter (tableau I). La confrence de
consensus franaise avait recommand le traitement de linfec-
tion Helicobacter pylori dans le cas dun ulcre gastrique ou
duodnal prouv endoscopiquement ainsi que dans le cas dun
Tirs part : J.C. DELCHIER, Service dHpato-Gastro-Entrologie,
Hpital Henri Mondor, 51, avenue Marchal de Lattre de Tassigny,
94 010 Crteil Cedex.
E-mail : jean-charles.delchier@hmn.ap-hop-paris.fr
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Gastroenterol Clin Biol 2006;30:1361-1364
lymphome gastrique du MALT. Il avait t recommand claire-
ment de ne pas rechercher linfection Helicobacter pylori en
labsence de lsion macroscopique gastrique ou duodnale. Les
recommandations de Maastricht 2 taient plus larges avec
un niveau de recommandation class de 1 4 selon le niveau de
preuves apport par la littrature, le niveau 1 tant un niveau de
recommandations fermes, le niveau 4 tant un niveau de recom-
mandations reposant sur des avis dexperts. Dans ce cadre, la
recherche de linfection Helicobacter en cas dulcre peptique
(actif ou non) tait recommande avec un niveau 1, celle au
cours du lymphome du MALT et de latrophie gastrique avec un
niveau 2, aprs rsection partielle gastrique pour cancer ou chez
les malades ayant un apparent du premier degr ayant un can-
cer avec un niveau 3 et chez les malades dsirant une radica-
tion de linfection Helicobacter pylori avec un niveau 4. La
philosophie globale des deux types de recommandation tait
assez diffrente avec une philosophie restrictive pour la conf-
rence de consensus franaise et une philosophie partant du prin-
cipe que linfection Helicobacter pylori nest a priori pas une
bonne chose dans la confrence de Maastricht 2.
Globalement, les recommandations de Maastricht 2 nont pas
t remises en cause dans Maastricht 3. Lintrt de la stratgie du
test and treat a t confirm pour les pays o la prvalence de
linfection Helicobacter pylori est suprieure 20 % [3]. Pour les
autres la prescription premire dun IPP peut tre prfrable. Plu-
sieurs tudes ont montr un bnfice symptomatique et un bon
cot/efficacit de la stratgie du test and treat par rapport
la stratgie prconisant lendoscopie premire[4, 5]. Lradica-
tion de linfection Helicobacter pylori chez un malade dyspepti-
que de moins de 45 ans sans signe dalarme reste donc une
option utilisable en premire intention [6].
Les relations entre reflux gastro-sophagien et infection
Helicobacter pylori font lobjet de dbats. En effet, il est clair que
sur le plan pidmiologique, il existe une relation inverse entre la
prvalence de linfection Helicobacter pylori et la prvalence
du reflux gastro-sophagien [6-8]. Il ny a donc pas de rle de
linfection Helicobacter pylori dans le reflux gastro-sopha-
gien mais au contraire une association ngative. La nature de
cette association nest pas apparue claire.
Sur le plan pratique, il est en revanche bien montr que lra-
dication de linfection Helicobacter pylori nentrane pas la sur-
venue dun reflux gastro-sophagien [9] et nexacerbe pas les
symptmes des malades avec reflux gastro-sophagien [10] quils
soient traits [11] ou non par IPP [12]. En pratique, il ny a pas de
raison de rechercher linfection Helicobacter pylori en cas de
 J.-C. Delchier
Tableau I. Recommandations de traitement radicateur de H. pylori en fonction des runions de consensus.
Guidelines for H. pylori eradication.
Ulcres gastro-duodnaux
Lymphome du MALT
Test and treat
Dyspepsie fonctionnelle
RGO
RGO trait
AINS prvention
Thrombopnie idiopathique
Carence martiale
Maladies extra digestives
Atrophie gastrique
Apparents K gastrique
Gastrectomie partielle
Dsir du malade
reflux gastro-sophagien hormis la situation o le malade doit
tre mis un traitement au long cours par inhibiteurs de la pompe
protons. En effet, dans ce cas, lantiscrtion affecte la distribu-
tion de linfection et par consquent de la gastrite avec apparition
chez certains malades dune gastrite fundique et elle peut accl-
rer le processus datrophie gastrique lie linfection [11, 13].
Les relations anti-inflammatoires non strodiens et Helicobac-
ter pylori sont complexes. Il existe une augmentation du risque
dulcre hmorragique plus marque lorsque les deux facteurs
ulcrognes sont associs que lorsquun seul est prsent [14]. Les
effets thrapeutiques de lradication semblent diffrents selon
que celle-ci est ralise chez un malade trait au long cours par
les anti-inflammatoires ou allant recevoir de novo un traitement
de ce type. Dans le premier cas, lradication de la bactrie ne
semble pas apporter de bnfice par rapport au placebo sur le
maintien de la rmission aprs cicatrisation par IPP [15] et a une
efficacit moins grande que le traitement dentretien sur la pr-
vention de la rcidive hmorragique [16]. En revanche, chez les
malades nafs de traitement anti-inflammatoire, lradication pre-
mire de la bactrie amliore la tolrance aux AINS sans suppri-
mer compltement le risque [17, 18]. Fait important, chez les
malades dveloppant un ulcre hmorragique sous traitement
par aspirine faible dose, lradication de la bactrie diminue le
taux de rcidive hmorragique mme si ce taux de prvention
obtenu est infrieur celui obtenu avec un traitement associant
radication et traitement dentretien par IPP [16, 19]. Il a t donc
conclu que lradication de linfection Helicobacter pylori tait
recommander chez les malades sous anti-inflammatoires non st-
rodiens tout en sachant que chez ceux qui ont dvelopp des
lsions sous AINS, la prvention de la rcidive ncessite le main-
tien un traitement dentretien par IPP.
Les relations entre linfection Helicobacter pylori et de nom-
breuses pathologies extra-digestives ont t voques par le
pass. Deux semblent confirmes : la relation entre la gastrite
Helicobacter pylori et lanmie ferriprive inexplique [20, 21] et
le purpura thrombopnique idiopathique [22]. Dans les deux
cas, un bnfice peut tre attendu de lradication de linfection
[23, 24].
Comment rechercher linfection
Helicobacter pylori ?
La place des tests indirects a t particulirement discute. Le
test respiratoire lure-C [13] apparat incontestablement
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Confrence Maastricht 2 Maastricht 3
de consensus 2000 [2] 2005
Franaise
1995-1999 [1]
+ + +
+ + +
non envisag + +
- + +
- - -
- + +
- + +
non envisag ? +
non envisag ? +
non envisag - -
non envisag + +
non envisag + +
non envisag + +
non envisag + +
comme le meilleur test indirect la fois pour le diagnostic initial
(par exemple dans le cadre de la stratgie test and treat ) et
galement pour le contrle dradication [25]. Le test de recher-
che dantigne dans les selles apparat utilisable galement avec
des performances un peu moindres que celles du test respiratoire
[26]. La place de la srologie a t particulirement discute. Il
est apparu clairement que seules les vritables srologies taient
utilisables [27] et non les doctor tests pratiqus sur une goutte
de sang. Plusieurs travaux ont montr que la srologie pouvait
tre utile au diagnostic de linfection dans des circonstances
particulires : prise rcente dun traitement antibiotique, malades
sous IPP au long cours, malades ayant une gastrite atrophique
extensive, malades ayant un lymphome du MALT ou prsentant
un ulcre hmorragique. La recherche danticorps dans les uri-
nes ou dans la salive doit tre en revanche dfinitivement pros-
crite car compltement inefficace. Il a t clairement dit que la
recherche des marqueurs de virulence de la bactrie, notamment
de la protine Cag A, ainsi que la recherche des facteurs gnti-
ques de lhte responsables dune raction inflammatoire plus
importante, en particulier le gnotypage des interleukines 1,
ntait pas utile en pratique courante. Enfin, les tests rapides
lurase ont t reconnus lorsquils sont positifs comme des bons
marqueurs de linfection Helicobacter pylori et quun traitement
radicateur pouvait tre entrepris sur la base dun test rapide
lurase positif [28]. Cependant, il faut se souvenir quils ont une
sensibilit relative qui peut tre diminue en cas de traitement
anti-scrtoire concomitant comme tous les tests diagnostics hor-
mis la srologie.
Comment traiter ?
Les donnes sur le traitement de linfection Helicobacter
pylori durant ces dix dernires annes nont pas beaucoup vo-
lu avec simplement une augmentation des rsistances, notam-
ment la clarithromycine, dans certains pays comme les pays
dEurope du sud [29]. Les trithrapies combinant un IPP double
dose avec de la clarithromycine associs de lamoxicilline ou
du mtronidazole pendant une semaine restent le traitement de
premire ligne recommand dans les populations o la rsis-
tance la clarithromycine est infrieure 15-20 %. Quand le
taux de rsistance au mtronidazole est infrieur 40 %, la tri-
thrapie la plus efficace apparat tre celle qui associe IPP,
mtronidazole et clarithromycine [30]. Les quadrithrapies com-
portant du Bismuth restent utilisables dans les pays o le Bismuth
est autoris. Compte tenu de laugmentation des rsistances, la
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 Quelles recommandations pour le management de linfection Helicobacter pylori
dtermination de la sensibilit la clarithromycine est utile. En ce
qui concerne la rsistance au mtronidazole, laccent a t mis
sur labsence de mthode consensuelle pour dterminer la rsis-
tance in vitro et labsence de corrlation avec les rsistances
in vivo, ce qui rend inutile la dtermination de la sensibilit au
mtronidazole en routine [29]. Enfin, une mta-analyse des tu-
des ralises avec une trithrapie sur 7 jours et/ou 14 jours
montre que les trithrapies de 14 jours sont en gnral plus effi-
caces que les trithrapies de 7 jours [31].
Le traitement de deuxime ligne recommand est de deux
types : dans les pays o le Bismuth est utilisable et o le traite-
ment de premire ligne na pas comport de Bismuth, un traite-
ment par quadrithrapie comportant du Bismuth parat bien
adapt. Dans les autres pays comme la France, o le Bismuth
nest pas utilisable, il parat surtout utile de ne pas redonner en
deuxime ligne de la clarithromycine lorsque celle-ci a t admi-
nistre en premire ligne car la rsistance la clarithromycine
entrane un chec quasi systmatique du traitement in vivo. Le
traitement par IPP, amoxicilline, mtronidazole pendant 14 jours,
tel quil a t utilis dans une tude franaise parat le mieux
adapt [32].
Il a t reconnu par les participants que le traitement de troi-
sime ligne ne devait tre entrepris quaprs tude de la sensibi-
lit des bactries aux antibiotiques [33]. Deux nouvelles classes
dantibiotiques peuvent tre utilises : la rifabutine, proche de la
rifampicine, en sachant que son usage doit tre limit du fait du
risque dapparition de rsistance sur les mycobactries. Lautre
classe dantibiotiques utilisable est la classe des nouvelles
quinolones ; la lvofloxacine en particulier est utilise avec
dimportants succs [34]. Cependant le taux de rsistance pri-
maire aux quinolones est en augmentation.
Prvention du cancer gastrique
Contrairement la confrence de consensus franaise, la
prcdente confrence de Maastricht (Maastricht 2) avait recom-
mand en 2000 lradication de linfection Helicobacter pylori
en cas de gastrite atrophique, de rsection gastrique antrieure
pour cancer gastrique et en cas de relation du premier degr
avec un parent ayant un cancer gastrique. Ces indications nont
pas t remises en cause par la confrence de Maastricht 3 qui a
revu ltat des donnes concernant le cancer gastrique et ses
relations avec linfection Helicobacter pylori.
La premire constatation est que le problme du cancer gas-
trique est un problme de plus en plus important dans les pays
en voie de dveloppement [35]. Il est par ailleurs clair que
linfection Helicobacter pylori est le facteur de risque le mieux
identifi pour le cancer gastrique non cardial [36]. De mme, il
est maintenant bien admis que certains facteurs individuels de
lhte sont impliqus dans le risque de cancer [38]. De mme,
lexistence de facteurs associs, telle que lalimentation pauvre
en inhibiteurs des radicaux libres de loxygne, est en cause
dans le risque de cancer observ dans les pays en dveloppe-
ment [39].
Le groupe qui a travaill sur le thme du cancer gastrique a
considr par ailleurs quil existait maintenant dans la littrature
des arguments pour montrer que linfection Helicobacter
pylori avait un rle majeur dans la physiopathologie du cancer
gastrique chez lhomme et chez lanimal. Dans les modles ani-
maux, lradication de linfection Helicobacter pylori a t
montre efficace pour prvenir le cancer gastrique [40]. Des
tudes non contrles chez lhomme vont dans le mme sens
[41]. Deux grandes tudes randomises montrent leffet bnfi-
que de lradication sur les lsions pr-noplasiques, telles que
latrophie avec ou sans mtaplasie intestinale, avec soit une
rgression, soit au moins une absence de progression par rap-
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port au groupe tmoin [42, 43]. Enfin, la seule grande tude
randomise effectue en Chine sur la prvention du cancer gas-
trique aprs radication de linfection Helicobacter pylori
montre une absence deffet significatif 5 ans sur lensemble du
groupe mais une rduction significative en revanche dans le
groupe sans lsion pr-noplasique initiale [44]. Ceci renforce
lide que lradication de linfection Helicobacter pylori est
dautant plus efficace quelle est ralise avant la survenue des
lsions pr-noplasiques.
Toutes ces tudes ont fait conclure au groupe que lradica-
tion de linfection Helicobacter pylori avait le potentiel pour
rduire le risque de cancer gastrique. En revanche, compte tenu
des mthodes dradication actuellement disponibles, il na pas
t recommand de rechercher et dradiquer systmatiquement
linfection Helicobacter pylori pour prvenir le cancer. De nou-
velles thrapeutiques sont ncessaires pour dvelopper une stra-
tgie globale dradication dans le but de prvenir le cancer
gastrique. Il a t conclu que lradication de linfection
Helicobacter pylori devait tre envisage dans les groupes parti-
culirement risque : malades ayant des lsions pr-noplasi-
ques, apparents au premier degr un malade ayant un
cancer gastrique, malades ayant subi une rsection partielle de
lestomac pour cancer.
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