Lampiran | Peraturan Mentor Perdagangan RI Nomor: 46/M-DAG/PERVS/2008 SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN BESAR (SIUP BESAR ) kepada : YTh. Kepala Kantor PTSP Kota/Kabupaten DL JAKARTA DIISI OLEH PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB Dee eae s Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permehonan Surat Izin Usaha Perdagangan ( Mikro /Kecil/Menengah/Besar *) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 46/M-DAG/PER/9/2009. 1. Permohonan SIUP Baru * ) 2. Permohonan Pendaftaran Uiang, Perubahan SIUP Ponc milik / Pengurus / Penanggung J 1. Nama 2. Alamat tempat tinggal ‘Tempat / tanggal lahir Nomor Telp / Fax Nomor KTP / Paspor Kewarganegaraan DAOC Ona 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan Nomor Telp / Fax : Provinsi DKI JAKARTA Kabupaten/Kota/Kotamadya : JAKARTA... Kecamatan Kelurahan / Desa Status : PMA / PMDN/Lain ~ lain ** ) Kode Pos TCC Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasl / CV Firma ** ) 1. Akta pendirian a. Nomor & tol Akta b. Nomor & tgl Pengesahan 2. Akta perubahan ‘a. Nomor & tgl Akta b. Nomor & tg! PengesahanIV. Modal dan Saham 1. Modal dan Nilal Kekayaan Bersih Perusahaan, (tidak termasuk tanah dan Bangunan tempat usaha ) 2. Saham ( Khusus untuk penanam modal asing ) a, Total Nilai Sham b. Komposisi Kepemilikan Saham = Nasional kelembagaan 2. Kegiatan usaha (KBLI 4 Digit) : 3. Barang / jasa dagang utama Demikian Surat Permohonan SIUP ini, kami buat dengan sebenarnya dan apablla dikemudian hari temyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka karl menyatakan bersedia untuk dibatalkan SIUP yang telah kami millki dan dituntut sesual dengan peraturan perundang ~ undangan. Jakarta, ... ‘Tanda Tangan *** ) Materai 6.000NERACA PERUSAHAAN PER BULAN 20 {dalam ribu rupiah) AKTIVA PASIVA 1 ARTIVATANCAR TV. HUTANG JANGKA PENDEK Kas Rp. Hutang dagang Rp. Bank Rp. Hutang pajak Rp. Piutang**) Rp. Hutang lainnya Rp. - . Persediaan barang Rp. Jumiah (d) Rp. Pekerjaan dim proses Rp. Jumiah (a) Rp. I. AKTIVA TETAP V. __HUTANG JANGKA PANJANG Rp. Peralatan dim Mesin Rp. Investasi Rp. sJumiah (b) a VI. KEKAYAAN BERSIH (atbtc)-(d-e) RP. I, AKTIVA LAINNYA (c) Rp. JUMLAH Rp. JUMLAH Rp. Jakarta, DirekturUtama/PenanggungJawab Perusahaan ‘TTD dan Matera 6000 ‘Stempel PerusahanSURAT_KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini Saya : Nama : Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama . Jabatan Alamat Rumah Untuk mengurus/menyelesaikan surat-surat permohonan izin SIUP Besar/Menengah/ Kecil/Mikro di Badan PTSP/Kantor PTSP Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/ Satlak PTSP Kelurahan. Demikian agar dapat dipergunakan seperlunya. Jakarta, Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa, ‘Matera. 6000 ‘Stempel Perusahaan‘Surat Ki \datanganan ini hanya diperqunakan jika Direktur Utama ingin men ‘Yana tercantum di SIUP adalah nama Direktur KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini Saya Nama Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Dengan ini memberi kuasa kepada Nama Jabatan Alamat sesuai KTP Untuk menandatangani surat permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan mencantumkan nama sebagai penanggung jawab dalam Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Apabila temyata surat kuasa ini tidak benar Saya bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya, Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya. Jakarta, Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa Matera! 6000 ‘Stompel Perusahaan