HIRURKA

PARODONTOLOGIJA

ISPITNA PITANJA:
1. Faktori koji utiu na izbor metode za eliminaciju parodontalnih depova
2. Hirurka faza terapije parodontopatije
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

3. Resektivne hirurke metode u terapiji parodontalnih depova

4. Resektivne metode u terapiji suprakotanih parodontalnih depova
5. Renjevi koji se koriste u hirurkoj terapiji parodontopatije
6. ENAP- indikacije i kontraindikacije
7. ENAP- tok zahvata
8. MWRO- indikacije i kontraindikacije
9. MWRO- tok zahvata
10. Apikalno pomereni reanj (indikacije i kontraindikacije, hirurka tehnika)
11. Reanj operacija sa ouvanjem interdentalne gingive
12. Gingivektomija- indikacije i kontaindikacije
13. Gingivektomija i gingivoplastika- tok hirurkog zahvata

14. Resektivne metode u terapiji infrakotanih parodontalnih depova

15. Osteotomija i osteoplastika u terapiji parodontalnih depova
16. Amputacija, bisekcija, hemisekcija zuba u terapiji parodontalnih depova

17. Regenerativna terapija parodontopatije- cilj i metode

18. Primena kotanih transplantata u okviru reanj operacije
19. Primena kotanih implantata u regenerativnoj terapiji
20. Primena biomembrana u regenerativnoj terapiji parodontopatije

21. Mukogingivalne anomalije

22. Mukogingivalni hirurki zahvati
23. Hirurka korekcija koronarno inseriranih frenuluma i plika
24. Hirurke metode za proirenje zone pripojne gingive
25. Hirurke metode u terapiji izolovane i multiple recesije gingive
26. Slobodni mukogingivalni autotransplantat

27. Preprotetska priprema parodoncijuma (cilj i znaaj)

28. Terapijske metode u preprotetskoj pripremi parodoncijuma
29. Produenje klinike krunice zuba u preprotetskoj pripremi parodoncijuma

30. Hirurki zavoj- vrste, primena i znaaj

31. Okluzalno uravnoteenje
32. Faza odravanja rezultata postignutih leenjem obolelog parodoncijuma
33. Znaci i simptomi egzacerbacije parodontopatijei njihovi uzroci

34. Preventiva parodontopatije- primarna, sekundarna i tercijarna

35. arina infekcija

36. Oralna i ekstraoralna arita
37. Nastanak konsekutivnih oboljenja- teorije o delovanju fokusa
38. Aktiviranje dentogenih arita
39. Konsekutivna oboljenja
40. Otkrivanje oralnih fokusa (anamneza, kliniki pregled)
41. Uklanjanje oralnih arita
42. Preventiva stvaranja oralnih arita
PARODONTALNA HIRURGIJA- PODELA:
1. odstranjivanje parodontalnih depova-
resektivne metode (uklanjanjem tkiva- mekog, kotanog):

2
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

o uklanjanje mekog zida parodontalnog depa (za suprakotane depove):

reanj operacije (ima ih mnogo, ali ove 4 su osnovne):
ENAP (eksciziona procedura dobijanja novog pripoja)- jedina operacija
sa jednom incizijim, ostale tri su sa tri incizije,
MWRO (modifikovana Widmanova reanj operacija; otvorena ili
hirurka kiretaa),
Nepomereni reanj,
Apikalno pomereni reanj,
gingivektomija (klasina i pod obrnutim uglom) i gingivoplastika,
o uklanjanje tvrdog zida parodontalnog depa (za infrakotane depove):
osteotomija i osteoplastika- za infrakotane depove I i II klase,
hemisekcija, bisekcija i amputacija- kod III i IV klase (kada su zahvaene i
furkacije jer se to ne moe zbrinuti samo obradom depa),
ekstrakcija zuba,
regenerativne metode (obnavljanjem i nadoknadom tkiva parodoncijuma i formiranje novog
epitelnog pripoja; popunjavanje prostora izmeu preostale kosti):
o *sa transplantatima,
o bez transplantata: obrada depova, ENAP, MWRO..., (dobra konzervativna terapija
moe dovesti do odreenog stepena regeneracije i stvaranja nove kosti),
o *pasivna regeneracija:
primena kotanih transplantata-matriksa (Bio-Oss),
GTR (guided tissue regeneration/usmerena tkivna regenetacija)- bio. membrane,
o aktivna regeneracija:
tkivni ininjering (korienje progenitornih elija i faktora rasta- plazma bogata
trombocitima-PRP),
biomimetika (imitacija prirodnih procesa nastanka i razvoja parodoncijuma-
protein rasta glei),
2. mukogingivalna hirurgija- korekcija mukogingivalnih anomalija-
korekcija koronarno inseriranih frenuluma i plika- frenektomija,
proirenje pripojne gingive:
o S.M.A.T. (slobodni mukogingivalni autotransplantat)- po Sulivanu i Atkinsu,
o apikalno pomereni reanj,
o reanj "dupla papila"-ako su papile velike, smiemo ih prema vratu vestibularno,
prekrivanje ogoljenih korenova zuba:
o lateralno pomereni reanj,
o koronarno pomereni reanj,
o slobodni vezivnotkivni autotransplantat (T.V.T)- transplantat vezivnog tkiva,
o S.M.A.T,
o bioloke membrane (este ponovne recesije, nije stabilno),
3. preprotetski hirurki zahvati-
eliminacija inflamatornih procesa (UMN, UZK, obrada i odstranjenje depova),
mukogingivalna hirurgija (frenektomija, S.M.A.T...),
produbljavanje vestibuluma usta (apikalno pomereni reanj, SMAT),
produenje klinike krunice zuba (apikalno pomereni reanj),
augmentacija alveolarnog grebena- korekcija deformiteta alveolarnog grebena,
oralni implantati...
HIRURKE INCIZIJE

3
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

-incizija je rez po tkivu otrim instrumentom u cilju njegove separacije; ono se nakon toga ili odie u vidu
renja ili odstranjuje; moe biti horizontalna, vertikalna, kosa, ubodna...,
CILJEVI:
mobilizacija hirurkog renja,
pristup i preglednost hirurkog polja,
odgovarajua vaskularizacija renja,
adekvatna irina pripojne gingive i anatomski izgled mekih tkiva u postoperativnom periodu,
PRINCIPI RADA:
kontinuirana i otra radi breg zarastanja,
izvodi se hirurkim noem koji se dri kao olovka gde srednji prst slui za fiksaciju,
to manje tenzije i traumatizacija- prevencija nekroze,
PODELA:
koronarno usmerena (spoljanja ugaona; za klasinu gingivektomiju),
apikalno usmerena- u predelu ivice gingive prema limbusu alveole pod 25; podela u zavisnosti
od mesta na gingivi gde incizija poinje:
o unutranja ugaona (primarna; pod obrnutim uglom),
o sulkusna,
o papilarna- za oslobaanje papile u toku intervencije,
interdentalna,
relaksaciona,
aproksimalna,
pravougaona,
ubodna.

KORONARNO USMERENA
pravi se sa vestibularne i oralne strane, i to moe sa:
o standardnim noiem (skalpelom) broj 11 ili 15 zaobljenog vrha,
o elektro ili termokauterom,
o laserom,
o noem po Kirklandu (uz pomo noa po Obrandu i BardParkerova seiva i makaze),
noi je usmeren u pravcu krunice zuba i sa uzdunom osovinom zuba pravi ugao od 45 (to je
gingiva deblja i ugao je otriji), nikako pod paravim uglom (dobio bi se ravan plato pogodan za
impakciju hrane i recidiv),
incizija poinje u predelu ivice desni desnog prvog distalnog zuba van operativnog polja,
povezuju se krvave take dobijene markiranjem, ali neto apikalnije (zbog gore navedenog ugla),
i tako dobija talasast rez koji prati oblik slobodne gingive,
incizija ide do povrine zuba apikalno od dna depa, izmedju dna depa i ivice alveolarne kosti,
vestibularni i oralni rezovi se spajaju iza poslednjeg zuba u nizu,
ako se radi palatinalno, postoje posebni drai za skalpel da moe da se see iz usta pod uglom od
45,ili se radi rez pod obrnutim uglom.

UNUTRANJA UGAONA
rez se pravi noem broj 15 pod otrim uglom od 15 do 25 u apikalnom smeru, slino kao kod
reanj operacije,
pravi se na ivici gingive (ili do 2mm ispod nje) do najkoronarnijeg dela ouvane alveolarne kosti,
pratei oblik gingive (talasasto) i zalazei u interdentalne prostore, bez markiranja.

4
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

SULKUSNA-
radi se noiem 11 ili 12 koji treba da je skoro paralelan sa aksijalnom osovinom zuba,
noi je u intimnom kontaktu sa povrinom zuba i ide kruno oko svakog zuba,
see se tkivo od dna parodontalnog depa do ivice alveolarne kosti
podela:
o primarna:
kad je gingiva tanka pa treba sauvati to vie njenog tkiva,
kod apikalno pomerenog renja,
kad se u okviru reanj operacije sprovode regenerativne procedure (transplantati,
implantati),
kad je uska ili odsutna pripojna gingiva,
o sekundarna- posle unutranje ugaone incizije,

INTERDENTALNA
horizontalna , pomona,
nakon primarne unutranje ugaone, sekundarne sulkusne, koronarno usmerene incizije,
radi se Orbanovim noiem ili 11, koji je usmeren pod pravim uglom na uzdunu osovinu zuba,
spaja vestibularni i oralni rez,
see se gingiva u visini alveolarne kosti sa vestibularne i oralne strane u predelu interdentalnih
septuma,
njome se od kotane podloge odvaja resecirano patoloko izmenjeno tkivo mekog zida depa.

RELAKSACIONA
poveava mobilizaciju hirurkog renja a time i preglednost operativnog polja,
podela:
o horizontalna-
obuhvata po jedan zub mezijalno i distalno od operativne regije,
moe samo kod reponiranog renja,
o vertikalna-
podela:
mezijalna,
distalna,
obostrana- kod pomerenih reanja,
poinje na mestu prelaza slobodne u interdentalnu gingivu,
no je postavljen vertikalno ,
ne izvodi se na sredini vestibularne i oralne strane i u predelu vrha interdentalne
papile, a izbegava se sa lingvalne i palatinalne strane zbog opasnosti od povrede
krvnih sudova i nerava,
bolja od horizontalne ali zarasta sekundarno.
o kosa-
slina vertikalnoj,
slui za proirivanje baze renja,

SEKUNDARNA RELAKSACIONA
o kosa, na apikalnom kraju vertikalne u pravcu planiranog pomeranja renja,

5
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

o koristi se kod lateralno pomerenog renja.

APROKSIMALNE
u bezubim predelima, najee u distalnim predelima terminalnih molara usled impakcije
(retromolarni reanj) ali moe da se radi na bilo kojiom distalnim povrinama zuba bez suseda
(bezuba polja),
radi se u cilju eliminacije hiperplastinog tkiva i depova u ovim predelima,
gingiva bude apikalnije za toliko tkiva koliko smo uklonili,
podela:
o paralelna- kod irokih aproksimalnih predela (oblik pravougaonika),
o trouglasta- kod uskih aproksimalnih predela (oblik trougla).

PRAVOUGAONA
za modifikovanu gingivektomiju,
ide pod pravim uglom na uzdunu osovinu zuba do dna sulkusa ili depa,
sondom se ispituje kontura alveolarne kosti i ukoliko se ustanovi da je potrebna osteoplastika radi
se dodatna apikalno usmerena incizija i odie reanj da bi se pristupilo kosti a ako ne treba onda
se radi koronarno usmerena incizija.

UBODNA
drenaa gnojnog sadraja parodontalnog apscesa.

REANJ OPERACIJE

-zahvat u okviru koga se hirurkim putem podie deo oralne sluzokoe u obliku renja,
-parodontalni reanj je segment gingive sa alveolarnom mukozom ili bez nje odvojen od podloge
hirurkim putem,
-moe biti samostalna ili se kombinuje sa nekom drugom hirurkom intervencijom koj se istovremeno
sprovodi: hirurka kiretaa, osteopkastika, osteotomija, kotani transplantati, inplantati, membrane...
amputacija, bisekcija, hemisekcija korena zuba, transpozicija renja, transplantacija vezivnog tkiva,
mukogingivalna hirurgija...,
CILJEVI:
bolja preglednost,
bolji pristup (korenu i alveolarnoj kosti),
bolja manipulacija renjem...,
PRINCIPI FORMIRANJA:
maksimalno ouvanje tkiva gingive,
kontinuirana i otra incizija (bre zarastanje),
debljina renja svuda ista (oko 2mm),
izbegavanje traumatizacije renja (da se izbegne nekroza),
da ima iroku bazu da bi dobijao dovoljnu koliinu krvi sa periferije,
primenjivati horiuzontalne a izbegavati vertikalne ili kose relaksacione incizije jer oni daju bolju
relaksaciju i preglednost ali poremeuju vaskularizaciju koja rezultira recesijom gingive i
zarastaju sekundarno,

6
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

ne raditi ni na vrhu papile ni na sredini vestibularne povrine jer to dovodi do recesije gingive
nego negde izmeu ta dva,
oblikovanje renja-
o da se moe fiksirati u eljenu poziciju,
o da se posle repozicije i po zavrenom procesu zarastanja uspostave harmonini odnosi
izmeu zuba i desni i postignu neophodni estetski efekti,

VASKULARIZACIJA renja moe biti kompromitovana:

pogrenim oblikom,
tenzijom tkiva pri repoziciji i ivenju,
traumatskim zapaljenjem,
atreficijalnom infekcijom,
KLASIFIKACIJA prema:
sastavu i debljini tkiva koje se odie:
o mukozni (poludebljine)- epitel i deo krzna se odie a deo krzna ostaje na kosti,
o mukoperiostalni (pune debljine)- veina operacija, raspatorijumom odvajamo,
debljini tkiva:
o poludebljine,
o pune debljine,
finalnoj poziciji renja:
o reponirani (vraa na mesto gde je bio pre hirurkog zahvata),
o pomereni (doislociran),
apikalno (vraa i usiva apikalnije),
koronarno (pomera i uiva koronarnije),
lateralno (horizontalno- pomeren u bonom pravcu; ovim se pokrivaju patoloki
eksponirane povrine korena susednog zuba),
o nepomereni (nereponirani),
mobilnosti:
o delimino mobilan,
o potpuno mobilan,
tipu incizije,
primarnom cilju:
o bolja preglednost (ENAP, MWRO),
o eliminacija ili smanjenje dubine depova (nepomereni, apikalno pomereni reanj).

ENAP
INDIKACIJE:
poetna parodontopatija,
plitki parodontalni depovi (infrakotani samo uz dodatnu osteoplastiku),
kada maksimalno tedimo tkivo gingive (uzana pripojna gingiva),
u frontalnoj (estetskoj) zoni kad tedimo papile,
KONTRAINDIKACIJE:
uznapredovala parodontopatija sa dubokim parodontalnim depovima,
PREDNOSTI:
minimalno uklanjanje tkiva,
dobro zarastanje,
moe da se primenjuje kod uzane pripojne gingive,

7
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

bolja preglednost i pristup nego kod obrade depa,

NEDOSTACI:
ipak ograniena vidljivost (preglednost) operativnog polja,
HIRURKI TOK: (samo jedna incizija koja ne ide do kosti zbog maksimalne tednje tkiva)
nakon anestezije obeleavanje dubine depa markerima sa vestibularne strane,
samo jedna incizija od vrha gingive do ispod dna depa; ne ide do kosti- maksimalno tedi tkivo,
ekscidiranje unutranje povrine depa (mekog zida), samo se sulkusni epitel odstranjuje,
uklanjanje patolokog tkiva i obrada povrine korena zuba,
adaptacija renja, ivenje i postoperativni tretman (hirurko pakovanje, saveti pacijentu...).
MWRO
INDIKACIJE:
duboki suprakotani depovi koje nije mogue kiretaom odstraniti ali do 6mm dubine,
infrakotani depovi (nemamo kontrolu okom pa jedino uz osteotomiju),
serpiginozni depovi,
interradikularni depovi,
depovi ispod ili u nivou mukogingivalne linije,
depovi na distalnim povrina poslednjih molara,
depovi iri apikalnio,
intimno priljubljeni korenovi susednih zuba...
parodontalni apsces,
KONTRAINDIKACIJE:
opte (hronina oboljenja),
lokalne (infektivna oboljenja usne duplje: virusne, kandida, ulcero-nekrozne...),
relativne (loa saradnja i oralna higijena, terminalni stadijum bolesti...),
suvie uzana pripojna gingiva,
iregularan gubitak kosti i neophodna osteotomija u vrlo dubokim defektima,
HIRURKI TOK: (ide se do kosti i malo vie uklanja unutranje porine depa od kosti do ivice gingive)
nakon anestezije ide primarna (inicijalna; unutranja ugaona) incizija koja ide do kosti, talasasta
je i prati oblik ivice gingive; oko svakog zuba sa vestibularne i oralne strane,
tupa disekcija mukoperiostalnog renja- u liniju reza ulazi se raspatorijumom i odlubljuje samo
koliko je potrebno da se vidi kost, ne sme se prei mukogingivalna linija jer dolazi do apikalnog
pomeranja renja,
ako se radi u malom regionu, prave se vertikalne relaksacione incizije,
sekundarna (sulkusna) incizija,
tercijarna (interdentalna) incizija,
relaksacione incizije po potrebi,
obrada hirurke rane- uklanjanje patolokog tkiva, poliranje korena pod direktnom kontrolom oka
ispiranje fiziolokim rastvorom, debridman,
reponiranje i adaptacija renja, ivenje (pojedinanim interdentalnim avovima ili duplim
kontinuiranim avom) i postoperativni tretman.
treba da se vestibularni i oralni reanj ivicama dodiruju i spoje da rana zaraste per primam.
PREDNOSTI:
obrada korena pod kontrolom oka,
uvanje mekog tkiva, pa je i estetski efekat bolji,
dobro zarastanje,
omoguava intimnu adaptaciju zdravog vezivnog tkiva i epitela na povrinu zuba,

8
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

NEDOSTACI:
proizilaze iz indikacija (ograniene indikacije),
tedljiva je tehnika ali se odstranjuje vie tkiva nego kod ENAP.

NEPOMERENI REANJ (ukloni se kompletan meki zid, razlika od MWRO samo u primarnom renju)
poboljava pristup za instrumentaciju korena zuba,
za cilj ima eliminaciju depa i uklanjanje celog mekog zida,
indikovana jedino ukoliko apikalno od primarne incizije ostaje dovoljno pripojne gingive, dakle
potrebna je velika koliina pripojne gingive,
tok je isti kao gingivektomija pod obrnutim uglom sa time to primarna incizija ide neto
apikalnije i to je tkivo deblje to incizija ide apikalnije,
merenje, prim, sekundarna incizija, reanj, raspatorijum, terc (interdentalna), obrada, ivenje...
APIKALNO POMERENI REANJ
CILJEVI:
eliminie dep i ceo njegov meki zid ali ne ekscizijom ve apikalnim pomeranjem,
time se uva ili proiruje pripojna gingiva,
kada je dobro keratinizovana gingiva spolja, to je dobro tkivo samo to ima dep, pa da se ne bi
uklanjala uije se apikalno,
INDIKACIJE: (sa palatinalne strane se ne moe raditi jer nemamo alveolarne mukoze)
depovi ije se dno protee do ili apikalnije od mukogingivalne linije,
depovi u ijem predelu je neophodno izvriti korekciju deformiteta alveolarne kosti,
istovremeno proirenje pripojne gingive,
priprema mesta prijema mukogingivalnog autotransplantata,
produenje klinike kruneice zuba,
HIRURKI TOK: (kompletan meki zid se isee ali se ne odseca nego se ispreparie i pomeri apikalno)
moe biti pune debljine (ree- estetski nedostaci) ili poludebljine,
hirurki tok identian MWRO, jedino primarna incizija treba da ide to blie ivici gingive da se
sauva to vie keratiniziranog tkiva,
na kraju pre uivanja se reanj pomera apikalno tako da baza renja doe u predeo pokretne
alveolarne mukoze odnosno koronarna ivica renja se adaptira u predelu ivice alveolarne kosti,
ogoljena gingiva je prekrivena bazalnim slojem ploastoslojevitog epitela bez oroavanja tako da
e ta povrina vremenom zarasti i prekriti se tim epitelom.

REANJ OPERACIJA SA OUVANJEM INTERDENTALNE GINGIVE

INDIKACIJE:
koristi se u estetskoj zoni ili usled regenerativne terapije,
pogodna za primenu kotanih transplantata- obezbeuje njihovo kompletno prekrivanje,
HIRURKI TOK:
primarna (sulkusna) incizija- sa vestibularne strane svakog zuba,
sekundarna (semilunarna) incizija-
o sa palatinalne strane spajamo zube meusobno,
o noem 15 pod pravim uglom u odnosu na gingivu do alveolarne kosti,
o 3mm apikalnije od ivice kotanog defekta,
o kada se infrakotani defekt preteno protee palatinalno, ova incizija se izvodi
vestibularno,
odvajanje mukoperiostalnog renja od kotane podloge Obrandovim interdentalnim noiem i
raspatorijumom,

9
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

gurnemo papile kroz interdntali prostor ka vestibularno picastim instrumentom (kireta, dleto za
kost) i one ostaju u sklopu renja,
nakon obrade, vratimo papile na svoje mesto, i one ostaju neoteene,
adaptacija renja, ivenje, postoperativni tretman,
PREDNOSTI:
ne javljaju se krateri interdentalno koji se javljaju nakon MWRO na mestu kontakta
vestibularnog i orlnog renja, koji oteavaju higijenu,
kompletno prekrivanje kotanog transplantata (nema parcijalnog ili kompletnog otkrivanja
transplantata, odnosno nemogunosti potpunog zatvaranja hirurke regije renjevima u
interdentalnoj regiji, to ima za posledicu eksfolijaciju transplantata)
zarastanje hirurke rane je per primam intentionem,
smanjuje se postoperativna atrofija gingive,
estetski povoljniji efekat,
rea pojava postoperativnih komplikacija,
KONTRAINDIKACIJE:
teskoba- kada nemamo prostora izmeu zuba,
kada je interdentalna gingiva isuvie uska ili kada je inflamirana.

KOMBINOVANE PROCEDURE
reanj-gingivektomija,
reanj-ekstrakcija:
o uvanje kosti i manja resorpcija,
o reanj uva koagulum u rani i ne da da se resorbuje brzo.
reanj-klinasta ekscizija: aproksimalne incizije.

GINGIVEKTOMIJA

-hirurki postupak uklanjanja parodontalnog depa odstranjivanjem dela gingive koji ini njegov meki zid
INDIKACIJE: (osnovni uslov je dovoljna irina pripojne gingive)
suprakotani depovi kada nije mogua njihova eliminacija samo obradom:
o vrst (rigidan, fibrozan) meki zid depa,
o izrazito istanjen meki zid (jer bi se pocepao prilikom kiretiranja),
o hiperplastian meki zid,
o duboki dzepovi,
kada nije potrebna morfoloka korekcija alveolarne kosti,
korekcija gingive oko zuba koji nisu dostigli okluzalnu ravan,
korekcija interdentalnih kratera gingive (ulcero-nekrozni gingivitis),
korekcija hroninih parodontalnih apscesa,
preprotetska primena (produenje klinike krune zuba),
depovi u predelu ravanja korenova (jer je tu meki zid obino fibrozan ili tanak),
KONTRAINDIKACIJE:
infrakotani depovi,
dep ije je dno u blizini mukogingivalne linije ili apikalnije,
uzana ili odsutna fiksirana gingiva (uslov za gingivektomiju je da je ona dovoljno iroka),
ako e rez da se prua u blizini pripoja frenuluma ili plika,
marginalno zadebljanje alveolarne kosti,

10
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

estetski i fonetski problemi (gornji frontalni zubi),

HIRURKI TOK:
anestezija- hirurko polje i u interdentalnu gingivu sa oralne i vestibularne strane; postie se
rigidnost tkiva pa je laki rez i smanjuje se krvarenje,
markiranje dubine depa- instrumentom (markerom), koji kada se zatvori zubac probija gingivu i
na povrini gingive ostaje krvava taka koja oznaava dubinu depa; ovo se radi od jednog do
drugog kraja operacionog polja oko svakog zuba sa vestibularne i oralne strane; osim markera
moe se uraditi i sondom (odmeri dubina, prenese spolja i probui).
o marker- lii na pincetu i ima dva kraja:
jedan tanak i iljast, slian sondi, ulazi do dna depa,
drugi ima zubac pod pravim uglom na krak instrumenta,
primarna (spoljanja ugaona) incizija (osnovni rez )- kontinuirani ili diskontinuirani,
sekundarne (interdentalne) incizije,
ispiranje operativnog polja fiziolokim rastvorom vie puta u toku intervencije,
kiretaa- uklanjanje konkremenata, nekrotinog cementa, granulacionog tkiva i glaanje zuba,
hirurko pakovanje,
nakon operacije se formira krvni koagulum, sledi blaga inflamacija, 1-2 dana nakon se formira
mlado granulaciono tkivo a nakon 3-4 dana proliferie vezivno tkivo da bi nakon 7-14 dana dolo
do potpune epitelizacije rane; rana zarasta per secundam,
PREDNOSTI:
u potpunosti se odstranjuju parodontalni depovi,
jednostavna i uvek uspe, moe svako da je radi,
dobra preglednost operativnog polja,
NEDOSTACI:
ograniene indikacije,
otvorena rana- postoperativna bol,
opasnost od eksponiranja kosti,
loi estetski rezulati,
zarasta per secundam,
preostljivost i karijes korena zuba jer se ogoliavaju znatni delovi korena zuba,
produenje klinike krune zuba,
nepovoljno utie na ouvanje gingive u stanju zdravlja jer se suava fiksirana gingiva,
nastanak ventilacionih prostora u interdentalnoj regiji- fonetski i estetski nedostaci.

UNUTRANJA UGAONA INCIZIJA

CILJEVI:
uklanjanje patoloki izmenjemog epitela i vezivnog tkiva sa unutranje strane zida depa,
uvanje oralne srane mekog zida depa,
formirnje otre i tanke ivice renja koja se adaptira na povrinu zuba,
obezbeivanje pristupa alveolarnoj kosti,
INDIKACIJE:
suprakotani depovi,
palatinalni depovi,
interkanina regija mandibule,
uzana pripojna gingiva,
HIRURKI TOK:

11
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

anestezija, incizija, postavljanje pojedinanih avova, postoperativni tretman,

PREDNOSTI:
uva se to vei deo gingive,
smanjuje se postoperativno ogoliavanje vrata zuba,
zarastanje tkiva je bre, i zarasta per primam,
mogue izvesti i u uslovima ue pripojne gingive,
ee se primenjuje od klasine gingivektomije.

GINGIVOPLASTIKA
-podrazumeva se kao deo samog postupka gingivektomije kojim se vri rekonstrukcija gingive iz
estetskih, funkcionalnih i fiziolokih razloga i vraa joj oblik kakav je bio pre poetka oboljenja,
-sprovodi se u sklopu gingivektomije ili samostalno,
INDIKACIJE
eliminacija gingivalnih depova (hiperplastini i fibromatozni gingivitis),
hiperplazija i druge nepravilnosti oblika slobodne i interdentalne gingive,
ulcero-nekrozni gingivitis (krateri u interdentalnoj gingivi),
Stilmanove pukotine i druge anatomske varijacije,
HIRURKI TOK
kao gingivektomija, samo se incizija zavrava na zubu u zoni koronarnog kraja pripojnog epitela.
OSTEOTOMIJA I OSTEOPLASTIKA
Kotani deformiteti:
uroeni: izraeni greben, egzostoze, torusi, dehiscencije, fenestracije...,
steeni: u okviru parodontopatije (depovi)- horizontalna resorbcija tanke kotane mase u predelu
limbusa izaziva promenu oblika i veliine novonastalog ivinog dela kosti koja zadebljava
(gingiva iznad takoe zadebljava i formiraju se gingivalni platoi),
Resekcijom alveolarne kosti koriguju se deformiteti i uspostavlja njen normalan anatomski izgled:
u interdentalnim i interradikularnim delovima ona je najkoronarnija,
ivica kosti tanka 0,5-1mm na vestibularnoj i oralnoj strani a u apikalnom pravcu sve deblja,
najua je ispod kontaktnih taaka,
ivica kosti paralelna sa gleno cementnom granicom (u frontalnom predelu i kod premolara
zaobljena a u predelu molara ravna),
postoje lebovi u predelu interdentalno i interradikularno sa oralne i vestibularne strane (juge
alveolarije), to olakava samoienje i kontrolu plaka,
Kotana arhitektonika:
pozitivna- vrhovi ivice kosti interdentalno su postavljeni koronarnije u odnosu na kost sa
vestibularne strane; ovo omoguava da dobijemo dobru (pozitivnu) formu konture gingive kao
to je kod fiziolokog (zdravog) parodoncijuma,
negativna- vestibularno je nivo kosti koronarnije u odnosu na interdentalno; dovodi do loeg
formiranja mekog tkiva na kotanoj osnovi, dobija se lo oblik desni koja ne moe dobro da
zaraste i dobijaju se nestabilni rezultati nakon terapije, ponovna inflamacija gingive i nastanak
recidiva i depova,
-Osteotomija je metoda korekcije alveolarne kosti pri kojoj se rtvuje i deo potporne alveolarne kosti
(mesta gde su sauvani pripoji periodontalnih vlakana); Osteoplastika je korekcija alveolarne kosti bez
rtvovanja potporne alveolarne kosti i kombinuje se sa osteotomijom ili se radi samostalno,
INDIKACIJE:
eliminacija infrakotanih depova gde regenerativna terapija ne bi dala zadovoljavajue rezultate-
plitki i iroki depovi,
gde regenerativna terapija nee dodatno osloboditi koren,

12
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

korekcija deformiteta alveolarne kosti (egzostoze, ireverzibilan gubitak alveolarne kosti, torusi,
platoi, otre ivice...), jer bi oni onemoguili pravilnu adaptaciju renja za kost,
gde je raena hemisekcija, amputacija...
frakture krunice ili korena zuba,
izraena abrazija zuba,
subgingivalni karijes krunice ili korena...
KONTRAINDIKACIJE
infrakotani depovi gde moe regenerativna terapija- duboki i uski depovi,
kod deformiteta gde je neophodno rtvovati vei deo potporne kosti,
kod deformiteta alveolarne kosti u predelu zuba sa kratkim i uskim korenovima gde je ve
izgubljen vei deo potporne kosti,
kod infrakotanih defekata u predelu intimno priljubljenih korenova susednih zuba, gde nema
mesta za interdentalnu papilu,
kada su sinus maxillaris i ramus mandibule blizu,
kada postoje uroeni deformiteti alveolarne kosti a nema depova,
opti- starost, loe zdravlje, loa oralna higijena, neprihvatljiv estetski efekt...
HIRURKI TOK:
anestezija, reanj (potpuno mobilisani ili u sklopu MWRO), uklanjanje patolokog procesa,
obrada i uklanjanje kotanog tkiva: rotirajui instrumenti, delta, turpije, kleta...
obavezno ispiranje fiziolokim rastvorom (hlaenje i ienje),
POTPUNO MOBILISANI REANJ (ovde nisu dovoljni ve spomenuti renjevi nego mora ovaj)
INDIKACIJE:
duboki infrakotani depovi sa negativnim gubitkom kosti,
hemisekcija ili resekcija,
primena kotanih implantata,
neophodna osteoplastika za korekciju depova ili zadebljala kotana ivica,

HEMISEKCIJA, BISEKCIJA I AMUTACIJA

Pre pristupanja ovoj vrsti terapije, razmotriti sledee:

mogunost naknadnog endodontskog leenja zuba,
vanost, stabilnost i poloaj datog zuba za njegovo dalje protetsko zbrinjavanje,
konvergencija i divergencija korenova zuba (konvergencija tj. kupast koren je nepovoljno),
spremnost pacijenta na saradnju,
HIRURKI TOK:
razmatranja,
MWRO (rade se obino u sklopu ove reanj operacije),
intervencija: seenje zuba sa rotirajiuim instrumentima,
uklanjanje patolokog tkiva,
poliranje kotanih i povrina zuba,
nakon toga sledi osteotomija i osteoplastika ,
endodontska terapija,
protetska terapija,
objasniti pacijentu dodatnu oralnu higijenu- stvaraju se krateri izmeu zuba koji se moraju
dodatno odravati (interdentalne etkice),

13
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

KONTRAINDIKIACIJE:
nemogunost endodontske terapije,
konvergencija korenova (kupast koren),
obimno razaranje ostalih korenova tog zuba,
periapikalni proces na korenu koji eli da se sauva,
HEMISEKCIJA
prepolovi se ceo zub, izvadi obolela a zadri zdrava polovina,
ostatak se protetski zbrine (moe da poslui kao nosa),
najee donji molari, ali moe i gornji gde se odstranjuju bukalni korenovi a ostavlja palatinalni,
BISEKCIJA
kada su oba korena zdrava a imamo proces interradikularno,
presee se zub (od molara napravimo dva premolara) i protetski zbrine,
nakon toga obrada intrradikularnog procesa i osteotomija i osteoplastika,
dodatne kontraindikacije:
o razoren ili odsutan interdentalni septum,
o izraena parodontopatija- labavljenje polovina zuba nakon intervencije,
AMPUTACIJA
uklanjanje korena zahvaenog patolokim procesom pri emu se uvaju ostali korenovi,
najee je to sluaj buko-distalnog korena gornjeg molara,
povijen je aproksimalno pa je esto problematian.

TRANSPLANTATI
CILJEVI:
eliminacija depova,
obnavljanje izgubljene alveolarne kosti,
regeneracija funkcionalnog pripojnog aparata zuba,
anatomska i funkcionalna restauracija parodoncijuma,
KLASIFIKACIJA:
-U odnosu na bioloki potencijal:
bez biolokog efekta- mehaniki opturiraju kotani defekt,
osteokonduktivni- slue kao podloga za stvaranje nove kosti,
osteoindiktivni- direktno iz sopstvenog potencijala produkuju novu kost,
osteogeni (neto slino osteoinduktivnom),
-U odnosu na poreklo:
autogeni (autotransplantat)- sa iste osobe,
alogeni (homeotransplantat)- od iste vrste,
heterogeni (ksenotransplantat)- od razliite vrste,
aloplastini (implantati)- sintetiki materijal,
-Uodnosu na vrstu kotanog tkiva:
od kortikalne kosti (kotani koagulum transplantat),
od kortikalne i spongiozne kosti (kotana smea),
od spongiozne kosti i kotane sri,
-U odnosu na mesto uzimanja:
intraoralni (tuber maksile, apikalni deo ekstrakcione rane, alveolarni greben, egzostoza,
retromolarni predeo...),

14
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

ekstraoralni (crista iliaca, calvaria...),

-U odnosu na stanje u kome se koriste posle uzimanja sa donor mesta:
svei- neposredno po uzimanju,
zamrznuti- uva se u banci tkiva,
-U odnosu na donor mesto:
slobodni- u potpunosti se odvajaju od donor mesta,
na peteljci- jednim delom ostaju vezani za donor mesto i odatle se pomeraju u raznim pravcima,
INDIKACIJE:
prostorno definisani infrakotani depovi (sa 2 ili 3 kotana zida) da imamo prostor gde da
stavimo i da se uhvati; "ako imamo samo 1 zid i samo posolimo nee dati rezultate",
depovi dubine preko 5mm- jer kod pliih sama obrada daje dobre rezultate,
KONTRAINDIKACIJE:
loe zudravstveno stanje- sistemske bolesti, jer utiu na regenerativni potencijal organizma; bolji
rezultati kod mlaih bolesnika nepuaa;
nemotivisanost i loa oralna higijena,
HIRURKI TOK:
priprema pacijenta- neko vreme pre intervencije objasniti pacijentu da odrava oralnu higijenu i
koristi hlorheksidin kako bi se inflamacija to vie smanjila pre hirurkog leenja,
mukoperiostalni reanj (MWRO i sa ouvanjem interdentalne papile najpreporuljiviji),
poliranje zuba, uklanjanje granulacionog tkiva, intrakotana penetracija,
pre unoenja implantata, hirurko polje se osui aspiratorom i strilnom gazom,
implantat se instrumentom intimno adaptira uz zidove infrakotanog depa,
implantat se postavi do nivoa zdrave alveolarne kosti,
reponiranje renja, ivenje, posthirurki tretman (trebaju i antibiotici (spreavanje postoperativnih
komplikacija), kortikosteroidi (prevencija postoperativnog edema), analgetici...,
za sedam dana skidanje zavoja i preporuka dodatne oralne higijene (hlorheksidin...),
prva tri meseca nakon terapije kontrolni pregledi su jednom meseno, a posle od tri do 6 meseci.

AUTOGENI
NEDOSTACI:
ogranien broj donor mesta u usnoj duplji,
dodatna traumatizacija tkiva u okviru jednog ili ak dva hirurka polja,
veliki stepen resorpcije,
Koagulum transplantat
dobija se meanjem sitnih estica kortikalne kosti dobijene osteotomijom ili osteoplastikom kosti
sa krvlju pacijenta uzetom iz hirurke rane aspiracijom (specijalnim sistemom za aspiraciju koji
ima sistem za filtraciju aspiriranog sadraja ime se u kontejneru zadravaju opiljci kosti),
raspatorijumom ili dletom za kost,
donor mesto: alveolarni greben, egzostoze, retromolarni predeo...,
pre aplikacije transplantata kortikalnu kost infrakotanog defekta treba perforirati malom
okruglim borerom (kotana penetracija) da se obezbedi kontakt transplantata sa spongioznom
kosti, ime se poveava osteogenetski potencijal,
prednosti:
o brza i laka priprema,
o pristupanost transplantata,
o uzima se sa mesta gde se istovremeno radi hirurki zahvat to znai da nije potrebno
sekundarno hirurko polje za donor mesto,

15
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

o izbegava se resekcija alveolarne kosti u oblasti infrakotanog defekta,

nedostaci:
o nemogunost uzimanja dovoljne koliine transplantata za duboke i multiple infrakotane
defekte,
o nemogunost kontrole koliine i veliine kotanih fragmenata koji ulaze u njegov sastav,
o mali osteogeni potencijal,
o u sluaju krvarenja u hirurkoj rani transplantat moe biti delimino raznet po njoj
(fluidnost transplantata koja se uveava zbog krvarenja iz hirurke rane oteava
manipulaciju transplantatom),
o smanjena vidljivost hirurkog polja zbog ograniene upotrebe aspiratora jer se sa
primenom aspiratora moe usisati i transplantat i onda nismo nita uradili,
o kako smo preneli osteoblaste, tako smo preneli i osteoklaste pa je visoka stopa resorpcije.
Kotana smea
uzima se isklesavanjem, grebanjem, kletima za kost...,
donor mesto: ekstrakcione rane u procesu zarastanja, egzostoze, bezubi kotani grebeni,
alveolarna kost u predelu infrakotanih defekata...,
sastrugana smea se sakuplja u kapsulu, doda se kap fiziolokog rastvora, mea se 60s ime se
smanjuje veliina estica i odstranjuje tena komponenta i dobije se smesa neto rea od
amalgama to omoguava laku manipulaciju i manju mogunost aspiracije,
prednosti:
o prevazieni nedostaci koagulum transplantata,
o laka manipulacija
o pristupanost,
o potrebno je samo jedno hirurko polje,
nedostaci:
o mali osteogeni potencijal,
o nemogunost uzimanja dovoljne koliine transplantata za duboke i multiple infrakotane
defekte.
Smea spongiozne kosti i kotane sri
inraoralna i ekstraoralna (prednji i zadnji ilijani greben),
donor mesta: maksilarni tuber, apikalni deo ekstrakcione rane koja je stara 8 do 10 nedelja,
prednosti:
o visok osteoinduktivni potencijal,
o jednostavna tehnika,
o najee se koristi,
nedostaci:
o zahteva otvaranje sekundarnog hirurkog polja (donor mesta),
o nemogunost uzimanja dovoljne koliine transplantata za duboke i multiple defekte.

ALOGENI
donor mesto: zaleena suva kortikalna kost, dekalcifikovana zaleena suva kortikalna kost,
zamrznuta ilijana kost...
uzima se sa kadavera do 24h od smrti nakon to se predhodno utvrdi da li je osoba bolovala od
teih i prenosnih infektivnih bolesti, i uva zamrznuto,
prednosti:
o moe se uvati u banci tkiva do momenta upotrebe,
o mogunost uzimanja dovoljne koliine transplantata za duboke i multiple defekte,

16
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

o dobar osteoinduktivni potencijal,

nedostaci:
o potrebna je posebna tehnologija za njihovu izradu i odravanje,
o tkivna inkopatibilnost,
o mogunost prenoenja bolesti,
o antigeni potencijal (mineralizovana a zatim zamrznuta i osuena kost ima manji antigeni
potencijal) pa esto dovodi do alergijskih reakcija,
o obimna laboratorijska ispitivanja pre upotrebe za utvrivanje biokompatibilnosti i
mogunosti prenoenja bolesti i citotoksinih antigena.

HETEROGENI
-obradom se eliminie organski deo a zadrava mineralni,
-ima ih u dovoljnoj koliini pa su indikovani kod dubokih i multiplih depova,
PREDSTAVNICI:
Boplant (preparat telee kosti; i pored obimne obrade, zadrava antigeni potencijal),
Kiel bone (preparat telee ili govee kosti),
Ospurum (preparat govee kosti),
Neorganska kost (preparat govee kosti),
Kolagen-kalcijum-fosfat gel (preparat koe teleta; ima mali osteogeni potencijal),
Kuvana govea kost (kuvanjem se odstranjuje organski deo),
NEDOSTACI:
potrebna je posebna tehnologija za njihovu izradu i odravanje,
tkivna inkopatibilnost,
mogunost prenoenja bolesti,
imaju visok antigeni potencijal zbog ega su izbaeni iz upotrebe.

ALOPLASTINI
-prilikom hirurke intervencije pre samog postavljanja implantata u kotani dep, implantatu u
granuliranom obliku u staklenoj sterilnoj posudi se doda fiziolokog rastvora,
-keramiki, mikroporozni implantat na bazi hidroksiapatita...,

NEOPHODNE OSOBINE:
biokompatibilnost:
o ne izaziva alergijske reakcije,
o nema kancerogeni potencijal,
o ne izaziva hronini inflamatorni odgovor tkiva,
bioinertnost (otpornost na koroziju i nerastvorljivost),
predvidljivost klinikih rezultata,
minimalan operativni rizik,
minimalne predvidljive postoperativne komplikacije,
ekonomska prihvatljivost za pacijenta,
mogunost fabrikacije u prihvatljivom geometrijskom obliku,
mogunost sterilizacije i pogodnost za kliniku upotrebu,
slian hemijski sastav sa neorganskim delom humane kosti,
da se lako resorbuje,
Keramiki (najpreporueniji); podela:
prema hemijskom sastavu:

17
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

o kalcijum-fosfat-hidroksiapatit (Interpure 200, Periograf, Calcitite),

o trikalcijum-fosfat (Syntigraft, Frialit)- najbolja zamena za humanu kost,
o biogas,
o kalcijum-sulfat-pariski gips (Capset),
o kalcijum-fluorapatit,
o aluminijum-oksid (Alumina, Aldovit-1),
o Genus Porites (koral koji ima kanalikularni i interkanalikularni sistem priblian kosti),
u odnosu na bioloki efekat:
o bioinertni (aluminijum-oksid),
o bioaktivni (ostali- reaguju sa okolnim tkivom adhezijom, resorpcijom, osteotropizmom),
u odnosu na morfologiju:
o kompaktni,
o porozni.
u odnosu na resorpciju (najpoeljnnije je da implantat stimulie osteogenezu i potom se resorbuje
i u potpunosti zameni novim kotanim tkivom):
o resorptivni (trikalcijum-fosfat),
o neresorptivni (hidroksiapatit).

GTR- BIOLOKE MEMBRANE

-parodontalna tkiva imaju potencijal regeneracije i proliferacije a najvie gingiva; epitel gingive nakon
hirurke intervencije ima tendenciju da brzo proliferie,sjuri se i formira pripojni epitel na zubu apikalno
onemoguavajui da se on formira koronarnije; tako se formira dugaki pripojni epitel i to nije povoljno;
nain da se ova proliferacija sprei i onemogui da se epitel sjuri dole su bioloke membrane,
PODELA:
resorptivne: (vie se koriste jer ne treba sekundarni hirurki zahvat za uklanjanje)
o kiseline- poliakrilna, polilaktina, poliglikolna...,
o ivotinjskog porekla- kolagen (goveeg ili svinjskog porekla),
neresorptivne- na bazi ekspandiranog politetrafluor-etilena (e-PTFE, Gore Tex...),
NEOPHODNE OSOBINE:
biokompatibilnost,
bioinertnost- sposobnost integrisanja sa okolnim tkivom,
mehanike osobine- da bude dobar uvar prostora oko korena zuba i da popuni defekt,
raznolikost u dizajnu,
semipermeabilnost,
HIRURKI TOK:
odgovarajui reanj (npr. MWRO), odstranjenje patolokog procesa i poliranje korena zuba,
membrana se oblikuje tako da se apsolutno prilagoava kotanom defektu, da ga u potpunosti
prekriva a ivica membrane se mora pruati bar 3mm preko okolne kosti u odnosu na ivice defekta
to omoguava dobru stabilnost membrane i zatitu krvnog ugruka tokom perioda zarastanja,
izbegavati njeno preklapanje i stvaranje nabora,
postaviti je 2-3mm apikalno u odnosu na ivice renja,
fiksira se resorptivim pinovima (rafovima za kost) ili avovima,
reponiranje renja, ivenje, posthirurki tretman,
objasniti pacijentu mogunost infekcije (poboljati oralnu higijenu, tetraciklini i hlorheksidin),
NEDOSTACI:

18
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

neresorptivne zahtevaju sekundarnu hirurku intervenciju,

kod resorptivnih postoji opasnost od prerane razgradnje,
resorptivne ivotinjskog porekla- postoji opasnost od prenoenja zoonoza i autoimunizacije,
resorptivne kiseline- biokompatibilni ali ne i bioinertni pa se tokom njihove razgradnje moe
oekivati reakcija okolnog tkiva,
bakterijska kontaminacija u postoperativnoj fazi usled eksponiranja membrane,
visoka uestalost gingivalne recesije zbog kompromitovane ishrane tkiva, pa moe doi do
dehiscencije renja, zato se predlae reanj sa ouvanjem dentalne papile,
kolabiranje (propadanje) membane u parodontalni defekt- pa se koriste membrane ojaane
titanijumom ili kombinacija kotanih transplantata i GTR (to postaje standard u regenerativnoj
terapiji parodontopatije),
terapijski ishod zavisi od pacijenta (higijena, redovne kontrole, puenje...),
ogranieno na prostorno obezbeene defekte.

MUKOGINGIVALNA HIRURGIJA

Mukogingivalne anomalije
koronarno inserirani frenulumi i plike,
izolovana ili generalizovana recesija gingive i ogolienje vrata zuba,
odsustvo ili uskost pripojne gingive,
plitak vestibulum usta,
Etiologija:
razvojne- vestibularna pozicija zametaka stalnih zuba,
uroene-
o heriditarne malformacije alveolarnog grebena (dehiscencije, fenestracije),
o nepravilan poloaj zuba u zubnom nizu,
steene-
o nepravilno etkanje zuba,
o neuravnoteeni okluzo-artikulacioni odnosi,
CILJEVI:
formiranje dovoljno iroke zone keratinizovane pripojne gingive,
zbrinuti predele sa progresivnom recesijom gingive.

FRENEKTOMIJA
-uklanjanje koronarno postavljenih sluzokonih nsbora,
INDIKACIJE: kad ugroavaju zdravlje parodoncijuma,
KONTRAINDIKACIJE: kada pored postoji i insuficijentna pripojna gingiva (tada koristimo SMAT),
HIRURKI TOK:
uhvati se peanom na jednom pa drugom kraju nabora, rasee do periosta u obliku slova V,
romboidna rana se uije, ispiranje fiziolokim rastvorom, posthirurki tretman,
koronarna treina rane zarasta per secundam a ostalo per primam.

S.M.A.T
-epitel sa oroavanjem se transplantira i zaije za periost na ranjivoj povrini,
-danas je zlatni standard mukogingivalne hirurgije za proirenje zone pripojne i keratinizovane gingive,
-spreava se dalja recesija gingive,
INDIKACIJE: proirenje pripojne gingive,

19
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

KONTRAINDIKACIJE: sistemske bolesti, fizioloka stanja, starost, loa oralna higijena...,

HIRURKI TOK:
priprema mesta prijema- apikalni reanj poludebljine da se dobije ranjiva povrina periosta preko
koga se obezbeuje ishrana,
donor mesto- sluzokoa bliih partija tvrdog nepca (u predelu 3,4 i 5 distalno od najdistalnije
ruge palatine (jer nam ruge palatine ne trebaju) do distalne ravni poslednjeg molara (zbog
mogunosti povrede a. palatine)), bezubi alveolarni greben...
uzimanje transplantata:
o prvo se otprilike odmeri prema mestu prijema koliki treba da bude transplantat,
o transplantat ine epitel i sloj lanmine proprije i debljine je 1 do 2mm,
o ne sme da bude pretanak (retrahuje se), niti predebeo (kompromitovana ishrana),
o nakon disekcije, isti se i stavlja na gazu natopljenu fiziolokim rastvorom,
mesto prijema se oisti od krvi i koaguluma tamponom natopljenim fiziolokim rastvorom,
transplantat se zaije za periost pojedinanim avovima, posthirurki tretman,
donor mesto brzo zaraste (preko moe hirurki zavoj),
dobija se ranjiva povrina koja e da zaraste i proirili smo pripojnu gingivu, (epitel koji e
prekriti ranjivu povrinu bie bez oroavanja jer je reanj poludebljine i u dubini tkiva gingive je
ostao bazalni sloj epitela bez oroavanja koji e dalje vriti obnavljanje tkiva),
S.M.A.T. u terapiji recesije gingive-
kod plitkih recesija gde postoji i odsustvo ili insuficijentna pripojna gingiva,
kontraindikovano u estetskoj regiji.

T.V.T
-moe biti pune debljine ili poludebljine (kod pune debljine prenosi se i periost a on ima osteogeni
potencijal i pokreta je regeneracije kotanog tkiva pa je bolji),
PREDNOSTI: transplantat se ponaa kao biomembrana u procesu postoperativne restauracije i
regeneracije i onemoguava interponiranje epitela izmeu korena zuba i novoformiranog vezivnog tkiva,
INDIKACIJE: recesije gingive I i II klase gde vertikalna dimenzija recesije ne prelazi 3mm,
KONTRAINDIKACIJE: III i IV klasa kada prelazi 3mm,
HIRURKI TOK:
moe da ide u kombinaciji sa reponiranim, koronarno pomerenim i lateralno pomerenim renjem
gde za poslednja dva postoji uslov dovoljna koliina zdrave gingive u okolini recesije,
pravi se leite za prijem transplantata otrom disekcijom,
donor mesto je ispod epitela na istom mastu kao donor kod SMAT, gde se pravi reanj i iseca
vezivno tkivo kao transplantat i nakon isecanja ispere u fiziolokom rastvoru,
interponira se izmeu renja i povrine zuba i kosti, ivica transplantata treba da bude postavljena
koronarnije u odnosu na cementno-glenu granicu,
reponiranje renja, ivenje, posthirurki tok (i na mestu transplantacije i na donor mestu),
prilikom ivenja vrati se tkivo nadole gde je bilo ili pomerimo malo koronarno,
rana zarasta per secundam,
avovi se skidaju nakon deset dana i ponovo stavlja zavoj kako bi se zatitio otkriveni deo
transplantata da ne doe do njegovog odbacivanja,
transplantirano tkivo sa sobom nosi impuls za keratinizaciju pa indukuje epitel u predelu recesije
da produkuje epitel sa oroavanjem,
ako doe do recesije ponovo i nakon intervencije, to je zato to ispod nema kosti.

LATERALNO POMERENI REANJ

-mobilizacija renja delom pune delom poludebljine (ranije samo pune debljine) lateralno,

20
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

-preduslov je zdrava gingiva i parodoncijum u donor regionu (lateralno od defekta),

-moe da se koristi i u kombinaciji sa autotransplantatom vezivnog tkiva,
INDIKACJE: jako uska recesija gingive pri emu lateralno od nje ina regija kvalitetne pripojne gingive,
KONTRAINDIKACIJE- iroke recesije sa tankom i insuficijentnom okolnom gingivom,
HIRURKI TOK:
deepitelizacija V ekscizijom slobodne gingive u zoni recesije,
radi se vertikalna sulkusna incizija na strani recesije odakle se planira mobilisanje renja,
nastavlja se horizontalnom incizijom kroz pripojnu ginigvu apikalnije u odnosu na njenu granicu
sa slobodnom; ovom incizijom odreuje se veliina budueg renja u meziodistalnom smeru koja
treba da bude dva puta vea od hirurki formiranog defekta u zoni recesije,
dalje ide vertikalna relaksaciona incizija kroz pripojnu gingivu i mukozu premaapikalno paralelno
sa prvom incizijom, i ide do periosta,
reanj je ranije bio pune debljine i imao nedostatke:
o zbog deperiostiranja kosti na donor mestu dolazi do njene ekspozicije i ugroene ishrane,
o ekspozicija skrivenih dehiscencija i fenestracija,
danas- kombinovani gde je polovina prema defektu pune debljine a druga polovina poludebljine,
poslednja incizija ide po periostu i omoguava da se odigne reanj pune debljine, eliminie se
tenzija da se reanj moe lake manipulisati i rotirati,
fiksira se avovima na eljenom mestu.
reanj pune debljine prekriva eksponirani koren, a poludebljine prekriva deo kosti sa koga je
odignut reanj pune debljine a mesto sa koga je odignut poludebljine prekriveno je periostom i
delom vezivnog tkiva i zarasta per secundam,
Modifikacije ovog renja:
rotirani reanj,
reanj od dve papile (sa obe strane defekta se prave renjevi).

KORONARNO POMERENI REANJ

-mobilizacija renja delom pune delom poludebljine (ranije samo pune debljine) koronarno,
-preduslov je zdrava gingiva i periodoncijum u donor regionu (apikalno od defekta),
-koristi se i u kombinaciji sa drugim tehnikama (autotransplantat vezivnog tkiva, membrane...),
INDIKACJE: jako uska recesija gingive pri emu apikalno od nje ina regija kvalitetne pripojne gingive,
KONTRAINDIKACIJE- iroke recesije sa tankom i insuficijentnom okolnom gingivom,
HIRURKI TOK:
formiranje trapezoidnog renja pune debljine sa dve vertikalne incizije koje poinju od ivice
gingive lateralno od recesije idu apikalno i zavravaju se u alveolarnoj mukozi,
presecanje periosta radi lake manipulacije,
ispiranje rane fiziolokim rastvorom,
pomeranje renja koronarno i ivenje, posthirurki tretman.

PREPROTETSKA PRIPREMA

-tkivo to e nositi protetski rad mora biti zdravo i bez inflamacije i patolokih procesa tj. proteza mora da
se napravi na zdravoj osnovi; to se mora obezbediti predprotetskom pripremom (UMN, UZK, obrada...),
-pacijenti mogu doi pre pravljenja protetskog rada i sa ve napravljenim protetskim radom koga treba
zameniti pa pre zamene se moraju uraditi sve potrebne intervencije,

PRODUENJE KLINIKE KRUNICE ZUBA

u sluaju kada su prisutni sitni zubi, kada elimo da olakamo vidno polje,

21
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

ne sme se uklanjati gingiva jer e se u tom sluaju skratiti pripojna gingiva ve se ispreparie
reanj i pomeri apikalno,
nekad se mora raditi i odstranjenje da bi se napravilo 2mm do ivice kosti do defekta zuba
(osteotomija),

AUGMENTACIJA ALVEOLARNOG GREBENA

-veliki defekt alveolarnog grebena nakon vaenja zuba gde greben ostane prenisko pa se to ne moe
nadoknaditi mostom jer bi bilo runo (lanovi bi bili prenisko),
-rana se napuni odreenim tkivom (vezivnim, kosti) i budui zubi nadoknade e biti u istom nivou,
-radi se transplantat:
mekotkivni (TVT),
kotani,
-Smanjivanje grebena-
kad zubi iz suprotne vilice naprave otisak u desni,
egzostoze,

OKLUZALNO URAVNOTEENJE

-to je trea faza leenja i radi se samo kod pacijenata koji imaju poremeene okluzalne odnose,
-podrazumeva uklanjanje traumatske okluzije i traumatskih okluzalnih odnosa, tj. uspostavljanje
funkcionalnih odnosa koji su povoljni za potporni aparat zuba,
-okluzalni traumatizam omoguava retenciju i delovanje dentalnog plaka i potpomae i ubrzava irenje
inflamacije u dubinu parodoncijuma,
-INDIKACIJE:
okluzalni traumatizam parodoncijuma,
poremeaj funkcije mastikatornih miia,
poremeaj funkcije vilinog zgloba,
-METODE okluzalnog uravnoteenja:
bruenje zuba (koronoplastika),
protetske mere,
ortodontske mere,
hirurke mere (ekstrakcija zuba),

KORONOPLASTIKA
-bruenje odreenih povrina krunice zuba na kojima su naeni traumatski kontakti (selektivno bruenje),
-nikad se ne radi preventivno, ve samo kad se ustanove znaci i simptomi okluzalnog traumatizma
(moda je to stanje, iako je nepravilno, fizioloko i uravnoteeno za datog pacijenta i ne treba menjati),
PRINCIPI:
prethodno treba ukloniti inflamaciju i depove kako bi se zub postavio u stabilan poloaj, jer u
suprotnom nakon terapije zub se moe nai u infraokluziji,
jednom od metoda dijagnostike traumatskih kontakata (artikulaciona hartija npr.) se obelee
mesta za bruenje i bruse umereno i postepeno (imati na umu da je debljina glei na nicizalnim
ivicama 1-1,5mm a na okluzalnim povrinama 2-2,5mm),
bruenje se prvo radi na bonim pa na prednjim zubiuma i prvo na mestu gde je najintenzivnija
boja od artikulacionog papira; radi se sve dok se ne dobije ravnomerno ocrtavanje boje,
bitno je brusiti nagibe a ne vrhove kvrica i incizalnih ivica,

22
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

bruse se delimino i povrine neposredno oko povrina obeleenih hartijom kako bi se zubu dao
odgovarajui anatomski oblik, a ne da se zaravni,
POSTUPAK:
za bruenje se koriste dijamantski kamenii u kolenjaku ili nasadniku,
nakon toga za zaravnjivanje karborundum kamenii sa sitnim zrnima,
na kraju za poliranje gumice, etkice i dijamantska pasta,
TERAPIJSKI TOK: dijagnostika i bruenje traumatskih kontakata ide sledeim redosledom:
u poloaju retruzije:
o bruenje mezijalnih i bukalnih nagiba oralnih kvrica gornjih bonih zuba i nagiba u
donjoj vilici koje su sa njima u kontaktu,
o cilj je postii obostrani kontakt zuba u retruziji, omoguiti arnirsko zatvaranje vilica i
izbei i spreiti asimetrino i prinudno mezijalno klienje mandibule iz retruzije u
centralnu okluziju,
u poloaju centralne okluzije:
o cilj je da se okluzalni pritisak rasporedi ravnomerno na sve zube,
o nije neophodno da se postigne kontakt u predelu prednjih zuba,
o bruse se vestibularne povrine bukalnih kvrica donjih bonih zuba i palatinalnih kvrica
donjih bonih zuba i oralne povrine donjih prednjih zuba, palatinalnih kvrica gornjih
bonih zuba i bukalnih kvrica donjih bonih zuba,
u protruzionom poloaju:
o cilj je da se okluzalni pritisak rasporedi ravnomerno na prednje zube,
o samo na seivnim ivicama gornjih prednjih zuba dok je bruenje gornjih zuba
kontraindikovano jer bi se oni tako doveli u poloaj infraokluzije,
u protruzionim kretnjama:
o cilj je da se okluzalni pritisak rasporedi ravnomerno na prednje zube u ovoj kretnji i
omogue nesmetane protruzione kretnje,
o artikulacioni papir se stavi izmeu prednjih zuba u poloaju centralne okluzije, i pacijent
pomera donju vilicu u napred dok se ne dobije tet a tet poloaj
o bruse se palatinalne povrine gornjih prednjih zuba a donji se ne smeju brusiti,
o bruse se od seivne ivice prema gingivi a cingulum se ne sme brusiti,
o treba naglasiti da se prilikom protruzionog poloaja i kretnji gubi kontakt u bonoj regiji i
tu nisu potrebni kontakti,
u lateralnim poloajima i kretnjama:
o cilj je da se okluzalni pritisak rasporedi ravnomerno na zube radne strane i da se omogue
nesmetane lateralne kretnje,
o bruenje zuba vri se na radnoj strani a na balansnoj veoma retko (jedino ako postoji
kontakt koji se tada u potpunosti mora ukloniti),
o artikulacioni papir se stavi izmeu prednjih zuba u poloaju centralne okluzije i pacijent
pomera donju vilicu u jednu stranu a nakon bruenja sa jedne strane i u drugu stranu,
o bruse se palatinalni nagibi bukalnih kvrica gornjih zuba i bukalni nagibi lingvalnih
kvrica donjih zuba,
o palatinalne kvrice gornjih i bukalne kvrice donjih se ne smeju brusiti jer odravaju
visinu zagriaja i ne mora se postii kontakt na balansnoj strani,

odstranjivanje grubih poremeaja okluzije- ometaju dijagnostiku; tu ubrajamo:

o oteenje ivice ili odlomljieni uglovi zuba- pospeuju impakciju hrane pa se zato zbrinu
bruenjem, konzervativno ili protetski,

23
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

o ekstrudirani zubi- prelaze okluzalnu ravan i u supraokluziji su zbog gubitka antagonista i

patoloke migracije; bruse se, ako je potrebno prvo devitalizuju a ako terapija nije
uspena na kraju ekstrahuju,
o ronee kvrice zuba- uzupavaju se i unterdentalne prostore suprotne vilice; ometaju
kretnje, oteuju gingivu i potpomau impakciju; treba ih skratiti i zaobliti,
o razlika u visini susednih zuba- bruenje vieg i konzervativna/protetska nadoknada nieg
o nagnuti, rotirani i impaktirani zubi- korigovati poloaj bruenjem, protetski ili
ortodontski; obino se brusi vii deo nagnutog zuba a konzervativno/protetski zbrine nii;
o fasete- uglaane povrine koje se javljaju usled trenja; mogu da utiu na usmerenje sila u
nepovoljnom smeru pa ih treba izbrusiti (od periferije ka centru);
-nakon bruenja i prilikom svakog sledeeg kontrolnog pregleda ponavlja se kontrola uspeha terapije:
da li pacijent moe da sestavi zube u retruziji,
u centralnoj okluziji postoji dobar kontakt kod veine bonih zuba dok kod prednjih ne mora da
postoji i pacijent osea da mu se zubi sa obe strane istovremeno dodiruju,
prilikom sastavljanja zuba uje se jasan okluzalni zvuk,
donja vilica moe nesmetano da vri lateralne i protruzione pokrete,
odstranjeno je ili svedeno na minimum pomeranje zuba prilikom zatvaranja usta.

PROTETSKE MERE
-kada pacijent ima mali broj preostalih zuba, sile vakanja su skoncentrisane na njih i preoptereiju ih,
tako da izradom odreenog mobilnog rada treba ravnomerno rasporediti sile na preostale zube i
preusmeriti delom i na mukozu i alveolarni greben,

ORTODONTSKE MERE
-prethodno treba ukloniti inflamaciju i depove jer bi u suprotnom ortodontska terapija mogla da ubrza
razgradnju alveolarne kosti,
-nakon zavrene ortodontske terapije proveriti okluziju i ostojanje traumatskih kontakata,

INE (UDLAGE)
-koriste se kod parodontopatinih zuba rasklimanih u toj meri da ometaju mastikaciju i fonetiku,
-prethodno treba ukloniti inflamaciju,
-izraene su od fiberglasa pojaani kompoitom,
-podela:
intrakoronarne (sa oralne strane zuba) i ekstrakoronarne (sa vestibularne strane zuba),
privremene (mogu biti i intra i ekstrakoronarne) i stalne (uglavnom su intrakoronarne),
fiksne i pokretne,
-danas se smatra da je ovakve zube sa izraenim labavljenjem bolje blagovremeno ekstrahovati i
nadoknaditi implantom ili protetskom nadoknadom pa se udlage vie i ne koriste.

POSTOPERATIVNI TRETMAN

Obuhvata:
medikamente: po potrebi se preporuuju antibiotici, kortikosteroidi, analgetici...,
hirurko pakovanje,

higijensko-dijetetski reim pacijenta

o izbegavanje fizike aktivnosti, puenja, alkohola,

24
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

o ishrana nakon hirurkog zahvata-

2 sata nakon ne sme uzimati hranu dok se zavoj ne stegne,
za vakanje koristiti regije koje nisu obuhvaene hirurkim zahvatom,
iskljuivo meka (kaasta) hrana,
o oralna higijena-
u predelima koji nisu uli u hirurki zahvat, uobiajena,
u hirurkoj regiji u poetku da se u potpunosti izostavi a kasnije meka etkica i
hlorheksidin,
uklanjanje hirurkog zavoja i avova- 7 dana nakon intervencije; po uklanjanju isprati
fiziolokim rastvorom; odluka da li ponoviti pakovanje ili ne,
ukazati pacijentu na mogue estetske nedostatke i osetljivost korena zuba, i dati dopunska
uputstva u odravanju oralne higijene (hlorheksidin, meke etkice...); naglasiti pacijentu da moe
ili da ostane dep ili da ukolonimo ali bie dui zub!,

HIRURKO PAKOVANJE
-koristi se nakon hirurkih postupaka u terapiji depova tako i nakon mukogingivalnih hirurkih zahvata,
PODELA:
gotovi (tube, tegle) i polugotovi preparati (pasta u dve tube)- pre aplikacije se oblikuju u vidu
tankih valjaka duine operisane regije i stvrdnjavaju za 5 do 10 min,
gotovi od cijanoakrilata se u vidu kapi ili spreja nanose i stvrdnjavaju za 5 do 10 sekundi,
od cink-oksida (ZOE)- komadii vate sa ZOE stavljaju se u interdentalne prostore a onda
prekriva i cela ranjiva povrina gingive u vie slojeva i adaptira prstima preko komada gaze;
retencija mu je interdentalni prostor; pre primene premazuje se vazelinom (zbog kaustinog
dejstva eugenola),
ULOGA:
hemostaza i spreavanje ponovnog krvarenja,
olakava epitelizaciju rane,
imobilizuje regiju- zatita od traumatizacije, postoperativnog bola i infekcije,
spreava odvajanje renja i potpomae priljubljivanje,
spreava stvaranje plaka i naslaga,
spreava porast granulacionog tkiva,
omoguava ishranu pacijenta,
PRINCIPI:
treba da ima ili nakon meanja dobije takvu konzistenciju i plastinost da se utisne u interdentalne
prostore i zalepi za zube,
treba da obuhvata sve zube operisane regije i meka tkiva do fizioloke dubine vestibuluma,
ne sme da prelazi na okluzalne povrine (da ne ometa okluziju),
ne sme da prelazi na pokretnu sluzokou jer moe izazvati dekubitus i razlabavljivanje pakovanja,
postavlja se tek nakon temeljno uspostavljene hemostaze,
ligira se (vezuje koncem) da bi bilo stabilnije ali konac mora biti prekriven masom pakovanja (da
ne bi iritirao oralnu sluzokou),
nakon postavljanja narednih 30 min se proverava da li je krvarenje zaustavljeno i pacijent otputa,
pacijent se otpusti i daju mu se uputstva,
uklanja se posle 7 dana srpastim instrumentom ili kiretom, makazama preseca konac, uklanjaju
meke naslage (ne sa pastom da komadii paste ne uspore zarastanje),
ukoliko zarastanje nije potpuno, pakovanje se moe ponoviti,

25
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

UPUTSTVA PACIJENTU:
2 sata ne uzimati hranu dok se zavoj ne uvrsti,
da zavoj stoji 7 do 10 dana i da tada doe na skidanje i kontrolu, a ako spadne da odmah doe da
se zameni novim,
ukazati na znaaj oralna higijena, da ne doe do recidiva, i to u prvih 10-15 dana samo mekom
etkicom i samo van operisane regije a u njoj izbegavati etkanje,
hrana da bude kaasta i da vakanje obavlja van operacionog polja,
izbegavati fiziku aktivnost, puenje i alkohol,
da se odmah javi u sluaju komplikacija,
o krvarenje ispod pakovanja- skinuti, hemostaza kompresijom, staviti novo,
o infekcija- revizija operisanog regiona i antibiotici,
o preosetljivost zuba- premazati rastvorom NaF,
o bol- analgetici,
o nekroza- temeljita revizija operisanog polja.

ODRAVANJE REZULTATA LEENJA PARODONTOPATIJE

-zavrna (etvrta) faza u terapiji parodontopatije, koja treba da traje celog ivota,
-obezbeuje ouvanje uspostavljenog zdravlja parodontalnih tkiva u dugom vremenskom periodu,
-ne postoje tako stabilne remisije da bi iskljuile pojavu recidiva, ve nakon uspeno zavrene terapije
treba preduzeti mere stabilizacije postignutih rezultata i spreavanje recidiva,
-treba u prethodnim seansama naglasiti pacijentu vanast ove faze jer njen izostanak obino dovodi do
recidiva i gubitka zuba,
-Obuhvata:
kontrolni pregledi,
remotivacija pacijenta za odravanje oralne higijene,
odstranjenje recidiva.

KONTROLNI PREGLEDI
PERIODINIOST:
prvi- posle mesec dana
ukoliko je oralna higijena dobra i nema recidiva, sledei za dva meseca,
ako je i tada sve zadovoljavajue, kae se pacijentu da dolazi svaka tri meseca na kontole,
nekada je mogue poveati i na est meseci ukoliko je pacijent izizetno motivisan i terapeut
stekao poverenje u pacijentovo odravanje higijene i zdravlja svog parodoncijuma,
pacijente sa sistemskim bolestima treba ee kontrolisati,
naglasiti pacijentu da ukoliko sam oseti pojavu recidiva da bolest nee proi sama od sebe ve da
se odmah zakae za pregled,
TERAPIJSKI TOK:
na svakom kontrolnom pregledu treba proveriti nivo oralne higijene (lokalizacija i koliina
dentalnog plaka-bojenje plaka)
takoe i utvrditi stanje parodoncijuma (gingivalni i parodontalni indeksi),
proveriti okluzalne kontake (na svakih 6 meseci),
RTG snimanje za utvrivanje nivoa i stanja alveolarne kosti (na 12 do 24 meseca)- daje nam uvid
u postojanje resorpcije alveolarne kosti ali i stvaranje novog kotanog tkiva,

26
HIRURKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

duboko ispiranje subgingivalne regije antisepticima (svakih 6 meseci)- do potpune repopulacije

flore subgingivane regije nakon terapije parodontopatije dolazi posle 3 do 6 meseci, tako da se na
ovaj nain eliminiu anaerobni mikroorganizmi,
-ukoliko se utvrdi loa oralna higijena ali nema recidiva treba preduzeti sledee mere:
uklanjanje meke i vrste naslaga ako postoje,
ukloniti retencione faktore (karijes i neadekvatni ispuni) koji su u meuvremenu nastali,
okluzalno uravnoteenje ako treba,
remotivacija i reobuka pacijenta u odravanju oralne higijene.

RECIDIV PARODONTOPATIJE
UZROCI:
neadekvatna terapija (parodontoloka, okluzalno uravnoteenje)
neadekvatno uspostavljanje saradnje izmeu bolesnika i terapeuta (loa motivacija pacijenta od
samog poetka ili njeno smanjenje u meuvremenu) to rezultira
o neadekvatna oralna higijena (tehnika ili izostanak higijene uopte),
o kamenac i subgingivalni konkrementi,
neadekvatni intervali kontrolnih pregleda,
nastanak akcesornih etiolokih faktora (karijes, loi protetski radovi, loe navike...)
sistemske bolesti,
ortodontska terapija,
mukogingivalne anomalije,
SIMPTOMI:
inflamacija gingive,
produbljivanje sekundarnog sulkusa i formiranje depa,
gubitak alveolarne kosti,
poveanje labavljenja zuba,
poveano ogoljavanje vratova zuba,
TERAPIJSKI TOK: ukoliko se pacijent javi sa recidivom-
terapija recidiva,
uklanjanje naslaga, akcesornih faktora, mukogingivalnih anomalija...
remotivacija i reobuka pacijenta u odravanju oralne higijene.

27