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Diretriz:

Suplementao
intermitente de ferro
e cido flico em
mulheres em idade frtil

OMS | Diretriz i Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
OMS | Diretriz ii Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
Diretriz:
Suplementao
intermitente de ferro
e cido flico em
mulheres em idade frtil

OMS | Diretriz iii Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
Catalogao-na-fonte: Biblioteca da OMS:

Diretriz: suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil.

1.Ferro administrao e dosagem. 2.cido flico administrao e dosagem. 3.Anemia ferropriva


preveno e controle. 4.Menstruao. 5.Mulheres. 6.Suplementos dietticos. 7.Guia. I.Organizao Mundial
da Sade.

ISBN 978 92 4 850202 6 (NLM classification: WH 160)

Organizao Mundial da Sade 2013

Todos os direitos reservados. As publicaes da Organizao Mundial da Sade esto disponveis no sitio
web da OMS (www.who.int) ou podem ser compradas a Publicaes da OMS, Organizao Mundial da
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A OMS tomou todas as precaues razoveis para verificar a informao contida nesta publicao. No
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Projeto e layout: Alberto March

Citao sugerida OMS. Diretriz: Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade
frtil. Genebra: Organizao Mundial da Sade; 2011.

OMS | Diretriz IV Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
ndice Agradecimentos VI

Suporte financeiro VI

Resumo 1

Escopo e objetivo 2

Histrico 2

Resumo das evidncias 3

Recomendao 5

Observaes 6

Disseminao, adaptao e implementao 7

Disseminao 7

Adaptao e implementao 7

Monitoramento e avaliao da implementao da diretriz 8

Implicaes para futuras pesquisas 8

Processo de desenvolvimento da diretriz 9

Grupos de Aconselhamento 9

Escopo da diretriz, avaliao das evidncias e tomada de decises 10

Gesto de conflitos de interesse 11

Planos de atualizao desta diretriz 12

Referncias 13

Anexo 1 Tabelas Resumo das descobertas GRADE 15

Anexo 2 Comit Diretor para Desenvolvimento de Diretrizes Nutricionais da OMS 17

Anexo 3 Grupo de Aconselhamento Especializado em Orientao Nutricional


(NUGAG) - Micronutrientes, Secretaria e especialistas externos da OMS 18

Anexo 4 Painel de Especialistas e Colaboradores Externos Micronutrientes 22

Anexo 5 Questes no formato Populao, Interveno, Controle, Resultados (PICO) 26

Anexo 6 Resumo das consideraes dos membros do NUGAG para determinar


o impacto da recomendao 27

OMS | Diretriz V Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
Agradecimentos Esta diretriz foi coordenada pela Dra. Luz Maria De-Regil sob a superviso do Dr.
Juan Pablo Pea-Rosas, com a participao tcnica do Dr. Metin Gulmezoglu, Dr. Jose
Martines, e Dra. Lisa Rogers. Sinceros agradecimentos Dra. Regina Kulier e sua equipe
junto Secretaria do Comit Revisor de Diretrizes pelo apoio ao longo de todo o
processo. Estendemos tambm agradecimentos Dra. Davina Ghersi pela orientao
tcnica e auxlio no preparo das consultas tcnicas desta diretriz e ao Sr. Issa T. Matta e
Sra. Chantal Streijffert Garon do Escritrio de Aconselhamento Jurdico da Organizao
Mundial da Sade (OMS) pelo apoio com os procedimentos de gesto dos conflitos
de interesses. A Sra. Grace Rob e a Sra. Paule Pillard, da Unidade de Micronutrientes,
Departamento de Nutrio em prol da Sade e Desenvolvimento, contriburam com
suporte logstico.
A OMS agradece imensamente a colaborao tcnica dos membros do Comit
Diretor de Nutrio da OMS e ao Grupo de Aconselhamento Especializado em
Orientao Nutricional (NUGAG), especialmente aos presidentes das reunies, Dra.
Janet King, Dra. Rebecca Stoltzfus e Dr. Rafael Flores-Ayala. A OMS tambm agradece
equipe do Grupo de Problemas Desenvolvimentais, Psicolgicos e de Aprendizado
Cochrane pelo suporte durante a realizao da reviso sistemtica utilizada para
substanciar esta diretriz.
Agradecemos a ateno e o apoio tcnico dispensados pela Unidade Tcnica de
Sade Familiar da OPAS/Brasil pela reviso da traduo dos guias para o idioma em
portugus.

Suporte financeiro A OMS agradece ao Governo de Luxemburgo por fornecer suporte financeiro para este
trabalho.

OMS | Diretriz VI Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
Diretriz da OMS1 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil

Resumo As mulheres em idade reprodutiva correm mais riscos de sofrer anemia em funo
da perda crnica de ferro durante o ciclo menstrual. Estima-se que, no mundo todo,
haja 469 milhes de mulheres anmicas em idade reprodutiva. Pelo menos metade
dos casos pode ser atribuda deficincia de ferro. Os Estados Membros solicitaram
orientaes da Organizao Mundial da Sade (OMS) sobre os efeitos e a segurana da
suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil, como
uma medida para evitar a anemia, em apoio ao seu esforo para atingir os Objetivos de
Desenvolvimento do Milnio.
A OMS desenvolveu estas recomendaes substanciadas com evidncias
utilizando os procedimentos apresentados no guia OMS para desenvolvimento de
diretrizes. Os passos deste processo incluem: (i) identificao de questes prioritrias
e resultados; (ii) obteno de evidncias; (iii) avaliao e sntese das evidncias; (iv)
formulao de recomendaes, incluindo prioridades de pesquisa; e (v) planejamento
para disseminao, avaliao de impactos e atualizao da diretriz. A metodologia de
Anlise, Desenvolvimento e Avaliao da Classificao de Recomendaes GRADE foi
utilizada para preparar perfis de evidncias relacionados aos tpicos pr-selecionados,
com base em revises sistemticas atualizadas.
O grupo de orientaes sobre diretrizes para intervenes de nutrio, chamado
Grupo de Aconselhamento Especializado em Orientaes Nutricionais (NUGAG),
formado por especialistas no contedo, metodologistas, representantes de
potenciais colaboradores e consumidores. Esses especialistas participaram de diversas
consultas tcnicas da OMS relativas a esta diretriz, realizadas em Genebra, na Sua,
e em Am, na Jordnia, em 2010 e em 2011. Os Membros do Painel de Especialistas
e Colaboradores Externos foram identificados por meio de uma convocao pblica
para fornecimento de comentrios e o envolvimento desse painel ocorreu ao longo
de todo o processo de desenvolvimento da diretriz. Os membros do NUGAG votaram
sobre o impacto da recomendao, levando em considerao: (i) efeitos desejados e
indesejados desta interveno; (ii) qualidade das evidncias disponveis; (iii) valores
e preferncias relacionadas interveno, em diferentes cenrios; e (iv) o custo das
opes disponveis de funcionrios da rea de sade em diferentes cenrios. Todos os
membros do NUGAG preencheram um Formulrio de Declarao de Interesses antes
de cada reunio.
A suplementao intermitente de ferro e de cido flico recomendada como
interveno de sade pblica em mulheres em idade frtil que vivem em locais onde
h alta prevalncia de anemia, para melhorar suas concentraes de hemoglobina e
nvel de ferro, reduzindo o risco da anemia (forte recomendao). Descobriu-se que a
qualidade geral das evidncias de anemia, hemoglobina, deficincia de ferro e ferritina

1
Esta publicao uma diretriz da OMS. Uma diretriz da OMS um documento, independente de seu ttulo, que
contm recomendaes da OMS sobre intervenes de sade, sejam elas intervenes clnicas, de sade pblica ou de
polticas. Uma recomendao traz informaes sobre aquilo que dever ser feito pelos desenvolvedores de polticas,
fornecedores de servios de sade ou pacientes. Ela traz uma escolha entre diferentes intervenes que tenham
um impacto sobre a sade e que tenham ramificaes para o uso de recursos. Todas as publicaes que contm
recomendaes da OMS so aprovadas pelo Comit Revisor de Diretrizes da OMS.

OMS | Diretriz 1 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
estava baixa, para a comparao entre a suplementao intermitente de ferro e a no
interveno ou o uso de placebo. Quando essa interveno foi comparada com a
suplementao diria de ferro, a qualidade das evidncias para a anemia foi considerada
moderada, baixa para hemoglobina e ferritina e muito baixa para deficincia de ferro.

Escopo e objetivo Esta diretriz traz recomendaes globais e baseadas em evidncias para com o uso
intermitente de suplementos de ferro e cido flico como medida de sade pblica
com o objetivo de reduzir a anemia e melhorar o nvel de ferro entre mulheres em
idade frtil.
A diretriz ir auxiliar os Estados Membros e seus parceiros em suas aes para
tomada de decises informadas sobre as aes nutricionais adequadas para alcanar
os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio, em especial a promoo da igualdade
de gneros e valorizao da mulher (MDG 3) e melhora na sade das gestantes (MDG
5). A diretriz voltada para um vasto pblico, inclusive desenvolvedores de polticas,
seus conselheiros especializados, e equipe tcnica e de programao das empresas
participantes do projeto, implantao e aprimoramento das aes nutricionais para
sade pblica.
Este documento apresenta a recomendao principal e um resumo das evidncias
de suporte. Outros detalhes sobre a base comprobatria esto apresentados no Anexo
1 e nos demais documentos relacionados nas referncias.

Histrico Estima-se que o ndice global de anemia em mulheres no-gestantes seja de 30,2%
(1). A anemia tem diversas causas que, muitas vezes, ocorrem ao mesmo tempo; ela
pode ser resultado de infeces parasitrias, distrbios inflamatrios, distrbios
hereditrios de estrutura de hemoglobina, ou deficincias de vitaminas e minerais,
incluindo ferro e vitaminas A, B12 e cido flico. No mnimo metade da incidncia
de anemia est associada deficincia de ferro (2). A deficincia de ferro resulta
de desequilbrio prolongado no nvel de ferro, que pode ser causado por ingesto
inadequada de ferro (em funo de contedo ou absoro de ferro insuficientes
na dieta), aumento das exigncias de ferro ou perda crnica de ferro em funo de
hemorragia. As mulheres em idade reprodutiva correm maior risco de desenvolver
deficincia de ferro em funo das perdas resultantes da menstruao (2).
A anemia em mulheres em idade reprodutiva geralmente diagnosticada
quando a concentrao de hemoglobina no sangue fica abaixo de 120g/l, no
nvel do mar (3). O diagnstico da anemia por deficincia de ferro feito quando
ocorre tanto a anemia quanto a deficincia de ferro, cuja presena estabelecida
medindo-se a concentrao de ferritina ou outro indicador do nvel de ferro, como
receptores de transferrina solvel no sangue (4). A anemia com deficincia de ferro
prejudica a resistncia infeco em todas as faixas etrias e reduz a capacidade
fsica e desempenho no trabalho entre os adolescentes e os adultos. (2, 5). Ademais,
as mulheres que iniciam a gestao com reservas de ferro abaixo do ideal podem
correr maior risco de resultados negativos maternos e neonatais (6).

OMS | Diretriz 2 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
A suplementao diria com ferro e cido flico por um perodo de 3 meses
tem sido a abordagem padro para a preveno e tratamento da anemia por
deficincia de ferro entre mulheres em idade reprodutiva. Apesar de sua eficcia
comprovada, foi verificada taxa de sucesso limitada com os programas de sade
pblica de regime dirio, o que se acredita que seja resultado das baixas taxas de
cobertura, distribuio insuficiente de comprimidos e aderncia em funo dos
efeitos colaterais (por exemplo, constipao, fezes escuras ou sabor metlico) (7).
O uso intermitente de suplementos de ferro via oral (ou seja, uma, duas ou
trs vezes por semana ou em dias no consecutivos) foi proposto como uma
alternativa eficaz suplementao diria de ferro para evitar a anemia entre
mulheres em idade frtil (8, 9). A lgica proposta para sustentar esta interveno
que as clulas intestinais mudam a cada 5-6 dias e tm capacidade de absoro
de ferro limitada. Dessa forma, a proviso intermitente de ferro somente exporia
as clulas epiteliais a este nutriente que deveria, em teoria, melhorar a eficincia
da absoro (10, 11). A suplementao intermitente tambm pode reduzir o desgaste
oxidativo e a frequncia dos efeitos colaterais associados suplementao diria de
ferro (6, 8) e tambm minimizar o bloqueio da absoro de outros minerais em funo
dos altos nveis de ferro no lmen visceral e no epitlio intestinal. A experincia mostrou
que os regimes intermitentes podem tambm ser mais aceitveis para as mulheres e
com isso aumentar a aderncia a programas de suplementao (12, 13). O uso desses
regimes pode resultar em melhora no ndice de ferro e cido flico em mulheres
antes da gestao, para ajudar a prevenir defeitos no tubo neural (14).

Resumo das Foi realizada uma reviso sistemtica da Cochrane (15) avaliando o efeito e a segurana
evidncias de suplementao intermitente de ferro para com a anemia e os prejuzos associados a
ela para esta diretriz. Esta reviso comparou o uso intermitente de suplementos de ferro
isoladamente ou em combinao com cido flico ou outros micronutrientes, versus
no interveno ou uso de placebo, e versus os mesmos suplementos administrados
diariamente a mulheres pubescentes e mulheres em idade frtil, vivendo em diversos
cenrios, incluindo reas endmicas de malria.
Os resultados considerados crticos para a tomada de deciso pelo Grupo de
Aconselhamento Especializado em Orientao Nutricional (NUGAG) foram a anemia,
deficincia de ferro, anemia com deficincia de ferro e morbidade, especialmente a
incidncia e gravidade de malria. Os efeitos potencialmente modificadores do nvel
de anemia bsicos, dose de ferro elementar por semana, durao da suplementao,
formulao do suplemento e endemicidade da malria tambm foram considerados
relevantes.
A reviso incluiu 21 estudos clnicos controlados randomizados que envolveram
10 258 mulheres ps-menarca de 15 pases da Amrica Latina, sia, frica e Europa.
A prevalncia bsica de anemia mostrou-se diferente entre os estudos. Cinco estudos
foram realizados em reas descritas como apresentando endemia de malria.
As mulheres que tomavam suplementos de ferro (isoladamente ou combinado
com cido flico ou outros micronutrientes) apresentaram maior hemoglobina
(diferena mdia (MD) 4,58 g/l. 95% intervalo de segurana (IS) 2,566,59, 13 estudos)

OMS | Diretriz 3 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
e concentraes de ferritina (MD 8,32 g/l, 95% IS 4,9711,66, seis estudos) e tiveram
menor probabilidade de desenvolver anemia (taxa mdia de risco (RR) 0,73; 95% IS
0,560,95, 10 estudos) do que aqueles que no receberam os suplementos ou que
receberam placebo.
Em comparao com mulheres que receberam suplementos dirios de ferro, as
mulheres que receberam suplementos intermitentemente tiveram maior probabilidade
de desenvolver anemia (RR 1,26, 95% IS 1,041,51, seis estudos) e apresentaram
maiores concentraes de ferritina (MD 11,32 g/l, 95% IS22,61 a 0,02, trs estudos),
embora apresentassem concentrao de hemoglobina semelhante (MD 0,15 g/l, 95%
IS 2,20 a 1,91, oito estudos). No houve evidncia estatstica de diferenas no risco
de apresentar deficincia de ferro (RR 4,30, 95% IS 0,56-33,20, um estudo) ou malria
clnica, mas esses resultados devem interpretados com cautela, pois pouqussimos
estudos avaliaram esses resultados.
A interveno foi eficaz independente de os suplementos terem sido administrados
uma ou duas vezes por semana, por menos ou mais que trs meses, contendo menos
ou mais que 60 mg de elemento por semana ou em reas com diferente prevalncia
de anemia ou de malria.
Descobriu-se que a qualidade geral das evidncias para a anemia, deficincia
de ferro, hemoglobina e ferritina foi baixa para a comparao entre a suplementao
intermitente de ferro e a no interveno ou uso de placebo. Quando essa interveno
foi comparada com suplementao diria de ferro, a qualidade das evidncias para
a anemia foi moderada, baixa para a hemoglobina e ferritina e muito baixa para a
deficincia de ferro (Anexo 1).
Pelo lado de experincia do programa, a suplementao semanal com ferro e
cido flico em mulheres em perodo frtil foi implantada com xito usando diferentes
mecanismos de fornecimento em diversos pases (incluindo Camboja, Egito, ndia,
Laos, Filipinas e Vietn), atingindo mais que meio milho de mulheres. De maneira
geral, a conformidade relatada foi alta, com reduo da ocorrncia de anemia entre
9,3% e 56,8% (16).

OMS | Diretriz 4 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
Recomendao Esta recomendao substitui as demais publicadas em declarao anterior da OMS (17).

A suplementao intermitente de ferro e cido flico recomendada como


interveno de sade pblica em mulheres em idade frtil que vivem em locais onde
h alta ocorrncia de anemia, para melhorar as concentraes de hemoglobina e nvel
de ferro e para reduzir o risco de anemia (forte recomendao)2 .

A tabela 1 apresenta uma sugesto de esquema para suplementao intermitente


de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil.

Tabela 1

Esquema sugerido para suplementao intermitente de ferro e cido flico em


mulheres em idade frtil

Composio do Suplemento Ferro: 60 mg de ferro elementara


cido flico: 2800 g (2,8 mg)

Frequncia Um suplemento por semana

Durao e intervalo entre 3 meses de suplementao seguidos de


tiempo entre periodos de 3 meses de no suplementao aps o qual
os perodos de suplementao dever ser reiniciada a administrao dos
suplementos.

Se adequado, os suplementos intermitentes


podero ser administrados durante todo o ano
letivo ou calendrio

Grupo alvo Todas as meninas adolescentes e mulheres


adultas em perodo frtil

Cenrios Populaes nas quais a ocorrncia de anemia entre


mulheres no gestantes em idade reprodutiva for
de 20% ou mais

a
60 mg de ferro elementar igual a 300 mg de heptahidrato de sulfato de ferro, 180 mg de fumarato de ferro ou 500
mg de gluconato ferroso.

2
Uma forte recomendao aquela que o grupo de desenvolvimento da diretriz acredita que os efeitos desejados da
aderncia superam os efeitos indesejados. Ela pode ser tanto a favor como contra a interveno. As implicaes de uma
forte recomendao para pacientes so de que a maioria das pessoas nessas condies desejariam o procedimento
recomendado e somente uma pequena poro no desejaria. As implicaes para os mdicos so que a maioria dos
pacientes deveria receber o procedimento recomendado e que a aderncia a esta recomendao uma medida
razovel de assistncia de boa qualidade. Com relao aos desenvolvedores de polticas, uma forte recomendao
significa que ela pode ser adaptada como uma poltica na maioria dos casos.

OMS | Diretriz 5 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
Observaes A suplementao intermitente de ferro e cido flico uma estratgia
preventiva para a implantao ao nvel da populao. Se uma mulher for
diagnosticada como sofrendo de anemia em um cenrio clnico, ela dever ser
tratada com suplementao diria de ferro (120 mg de ferro elementar) e cido
flico (400 pg ou 0,4 mg) at que sua concentrao de hemoglobina atinja o
nvel normal (18). Depois disso, ela poder mudar para um regime intermitente
a fim de evitar a recorrncia da anemia.

Como h poucas evidncias relativas dose eficaz de cido flico em


suplementao intermitente, a recomendao da dosagem de cido flico se
baseia no fundamento de administrao de sete vezes a dose suplementar
recomendada para evitar defeitos no tubo neural (400 g ou 0,4 mg por dia).
Outras evidncias experimentais limitadas sugerem que esta dose pode
melhorar as concentraes de folato nas hemcias at nveis associados com
reduo no risco de defeitos no tubo neural (17, 19).

Em reas com endemia de malria, a administrao de suplementos de ferro e


cido flico deve ser feita combinada com medidas adequadas para prevenir,
diagnosticar e tratar a malria (20).

A administrao de suplementos de ferro e cido flico de maneira intermitente


pode ser integrada em programas nacionais para a sade de adolescentes e
sade reprodutiva (21, 22). Todavia, para garantir que as necessidades dirias
sejam atendidas e no ultrapassadas, a suplementao deve ser precedida de
uma avaliao da condio nutricional das mulheres em idade reprodutiva
e das medidas existentes para controlar a anemia e a insuficincia de folato,
como programas para controle de verminoses, fortificao de alimentos ou
promoo de dietas adequadas.

Os suplementos intermitentes de ferro e cido flico podem ser administrados


a mulheres que esto planejando engravidar, para melhorar suas reservas de
ferro. Ao confirmar a gravidez, as mulheres devem receber cuidados pr-natais
adequados incluindo suplementao diria ou intermitente de ferro e cido
flico, dependendo do nvel da anemia (23, 24).

importante criar um processo de garantia de qualidade para assegurar que


os suplementos sejam fabricados, embalados e armazenados em um ambiente
controlado e no contaminado, de acordo com condies previamente
especificadas (por exemplo, cor e tamanho dos comprimidos) (25).

A implantao de uma estratgia de comunicao voltada mudana de


comportamento para informar os benefcios da interveno e gerenciamento
dos efeitos colaterais, juntamente com a administrao de suplementos de
alta qualidade com embalagem adequada, podero aprimorar a aceitao e
aderncia suplementao de ferro e cido flico. Essa estratgia tambm pode
servir para promover a diversificao alimentar e a ingesto de combinao de
alimentos que aumente a absoro de ferro.

OMS | Diretriz 6 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
A seleo da plataforma de fornecimento mais adequada deve ser especfica ao
contexto, com o objetivo de atingir as populaes mais vulnerveis e garantir
fornecimento pontual e contnuo de suplementos.

Os suplementos orais esto disponveis em comprimidos e cpsulas (26).


Comprimidos (comprimidos solveis, comprimidos efervescentes, comprimidos
dissolvveis para uso oral e comprimidos de liberao modificada) so formas
de dosagem slida que contm um ou mais ingredientes ativos. So fabricados
por compresso nica ou mltipla (em alguns casos so moldados) e pode ser
revestidos ou no. As cpsulas so formas de dosagem slida com revestimentos
rgidos ou macios, disponveis em vrios formatos e tamanhos, e contm dose nica
de um ou mais ingredientes ativos. As cpsulas so destinadas administrao oral
e podem permitir a liberao modificada de seus contedos.

Disseminao, Disseminao
adaptao e
implementao As diretrizes atualizadas sero disseminadas por meios eletrnicos, como por exemplo,
apresentaes de slides, CD-ROMs e a World Wide Web, seja por meio de listas de
correspondncia da rea de Micronutrientes da Organizao Mundial da Sade
(OMS) e do Comit Permanente de Nutrio das Naes Unidas (SCN) ou o website de
nutrio da OMS. O Departamento de Nutrio em prol da Sade e Desenvolvimento
est desenvolvendo a e-Biblioteca de Evidncias para Aes em Nutrio eLENA da
OMS. Esta biblioteca visa compilar e exibir as diretrizes da OMS relacionadas nutrio,
juntamente com documentos complementares tais como revises sistemticas
e demais evidncias que substanciarem as diretrizes, fundamentos biolgicos e
comportamentais, e recursos adicionais produzidos pelos Estados Membros e parceiros
mundiais. A diretriz tambm ser disseminada em uma ampla rede de parceiros
internacionais, incluindo os diretores regionais e nacionais da OMS, ministrios da
sade, centros de colaborao da OMS, universidades, outros rgos das Naes
Unidas e organizaes no governamentais. Tambm ser publicada na Biblioteca de
Sade Reprodutiva da OMS.
Adaptao e implementao
Como se trata de uma diretriz mundial, ela dever ser adaptada ao contexto de
cada Estado Membro. Antes de cada implementao,o programa de suplementao
intermitente de ferro e cido flico dever ter seus objetivos bem definidos que
levem em considerao os recursos disponveis, polticas j existentes, plataformas
de fornecimento adequadas e fornecedores, canais de comunicao e potenciais
colaboradores. Os programas de suplementao devem comear como um piloto e
ser aprimorados com o aumento da experincia e evidncias, e conforme os recursos
assim o permitam. Idealmente, a suplementao intermitente de ferro e cido flico
deve ser parte de uma estratgia nacional de controle de deficincias nutricionais
e deve ser integrada nos programas nacionais focados na sade de adolescentes e
sade reprodutiva.
Para garantir que as diretrizes globais da OMS e demais recomendaes
substanciadas em evidncias para intervenes de micronutrientes sejam mais bem

OMS | Diretriz 7 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
implementadas em pases de baixa e mdia renda, o Departamento de Nutrio
em prol da Sade e Desenvolvimento trabalha com o programa da Rede de Poltica
Substanciada em Evidncias EVIPNet da OMS. A EVIPNet promove parcerias no
nvel do pas entre os desenvolvedores de polticas, pesquisadores e sociedade civil
para facilitar o desenvolvimento e implantao de polticas pelo uso das melhores
evidncias disponveis.
Monitoramento e avaliao da implementao da diretriz
Aconselhamos ter um plano de monitoramento e avaliao com indicadores
adequados em todos os estgios. O impacto desta diretriz pode ser avaliado dentro
dos pases (ou seja, monitoramento e avaliao dos programas implantados em
escala nacional ou regional) e entre pases (ou seja, adoo e adaptao da diretriz
mundialmente). O Departamento de Nutrio em prol da Sade e Desenvolvimento
da OMS, Unidade de Micronutrientes, em conjunto com os Centros de Controle e
Preveno de Doenas (CDC) dos Estados Unidos, programa de Preveno e Controle
Internacional de M-nutrio de Micronutrientes (IMMPaCt) e com a participao de
parceiros internacionais, desenvolveu um modelo lgico genrico para intervenes
de micronutrientes na sade pblica, a fim de retratar as relaes plausveis entre
as participaes e MDGs esperados, aplicando a teoria de avaliao do programa
de micronutrientes. Os Estados Membros podem ajustar o modelo e us-lo em
combinao com indicadores adequados, para projetar, implementar, monitorar e
avaliar o aumento adequado das aes nutricionais (27).
Para avaliao no nvel mundial, o Departamento de Nutrio em prol da Sade
e Desenvolvimento da OMS est desenvolvendo uma plataforma centralizada de
compartilhamento de informaes sobre aes nutricionais em prticas de sade
pblicas implantadas em todo o mundo. Ao compartilhar detalhes programticos,
adaptaes especficas de pases e lies aprendidas, esta plataforma fornecer
exemplos sobre como as diretrizes esto sendo traduzidas em aes nutricionais.
Recentemente, foram publicados exemplos de programas implantados em duas
regies da OMS (16, 28).

Implicaes para O dilogo com participantes das reunies e colaboradores enfatizou as evidncias
futuras pesquisas limitadas em algumas reas, merecendo mais pesquisas sobre a suplementao
intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil, em especial nas
seguintes reas:

benefcios desta interveno no trabalho e produtividade, e resultados da


gravidez;

a dose semanal mais eficaz e segura de cido flico para melhorar o nvel de
folato e evitar defeitos no tubo neural;

efeitos de outras vitaminas e minerais nos resultados hematolgicos,


nutricionais e outros resultados de sade, bem como a melhor formulao
para fornecer micronutrientes mltiplos de forma intermitente;

OMS | Diretriz 8 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
mecanismos pelos quais o ferro intermitente absorvido e regulado pelas
clulas intestinais;

potencial uso de formulaes de liberao lenta em termos de eficcia, custos


e efeitos colaterais, em comparao com comprimidos padres de ferro e
cido flico;

o intervalo de tempo ideal entre perodos de suplementao em termos de


custo-benefcio e sustentabilidade da interveno no longo prazo.

Processo de Esta diretriz foi desenvolvida de acordo com os procedimentos de desenvolvimento


desenvolvimento da de diretrizes baseadas em evidncias da OMS, da forma estabelecida no manual de
diretriz desenvolvimento de diretrizes da OMS (29).

Grupos de Aconselhamento
O Comit Diretor para Desenvolvimento de Diretrizes da OMS, liderado pelo
Departamento de Nutrio em prol da Sade e Desenvolvimento e o Departamento
de Poltica e Cooperao de Pesquisas, foi criado em 2009 com representantes
de todos os departamentos da OMS interessados no fornecimento de orientao
nutricional cientfica, incluindo Sade e Desenvolvimento de Crianas e Adolescentes,
Sade e Pesquisas em Reproduo, e o Programa Mundial de Malria. O Comit Diretor
liderou o desenvolvimento desta diretriz e forneceu superviso geral para o processo
de desenvolvimento da diretriz (Anexo 2). Foram formados dois outros grupos: um
grupo de aconselhamento para a diretriz e um Painel de Especialistas e Colaboradores
Externos.
O Grupo de Aconselhamento Especializado em Orientao Nutricional, NUGAG,
tambm foi criado em 2009 (Anexo 3). O NUGAG formado por quatro subgrupos:
(i) Micronutrientes, (ii) Dieta e Sade, (iii) Nutrio ao longo da Vida e Subnutrio; e
(iv) Monitoramento e Avaliao. Sua funo aconselhar a OMS sobre a escolha de
resultados relevantes para a tomada de decises e na interpretao da evidncia. O
grupo inclui especialistas de diversos painis de aconselhamento especializado da
OMS e daqueles identificados por meio de convocaes abertas de especialistas,
levando em considerao uma mistura equilibrada de gneros, diversas reas de
especializao disciplinar e representao de todas as regies da OMS. Buscou-se
incluir especialistas em contedos, metodologistas, representantes de colaboradores
potenciais (como gerentes ou outros profissionais de sade envolvidos no processo
de assistncia sade) e consumidores. Os representantes de organizaes comerciais
no podero ser membros de grupos de diretrizes da OMS.
O Painel de Especialistas e Colaboradores Externos foi consultado sobre o escopo da
diretriz, perguntas feitas, e a escolha de resultados importantes para a tomada de decises,
bem como com relao reviso de uma minuta de diretriz completa (Anexo 4). Isso foi
feito por meio das listas correspondncias de Micronutrientes da OMS e da SCN, que, juntas,
incluem mais de 5 500 assinantes, e por meio do swebsite de nutrio da OMS.

OMS | Diretriz 9 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
Escopo da diretriz, avaliao das evidncias e tomada de decises
Um conjunto de questes iniciais (e os componentes das questes) a ser tratado por
esta diretriz foi o ponto crtico inicial para formular a recomendao. As perguntas
foram preparadas pelo corpo tcnico na Unidade de Micronutrientes, Departamento
de Nutrio em prol da Sade e Desenvolvimento, com base nas necessidades de
orientao sobre polticas e programas dos Estados Membros e seus parceiros. Foi
utilizado o formato de populao, interveno, controle, resultados (PICO) (Anexo 5).
As perguntas foram discutidas e revisadas pelo Comit Diretor para Desenvolvimento
de Diretrizes Nutricionais da OMS e foi obtido feedback de 48 colaboradores.
A primeira reunio do NUGAG aconteceu de 22-26 de fevereiro de 2010 em
Genebra, Sua, para finalizar o escopo das questes, e classificar os resultados crticos
e populao alvo. O Subgrupo de Micronutrientes do NUGAG discutiu a relevncia das
perguntas e realizou as modificaes necessrias. Os membros do grupo da diretriz
classificaram a importncia relativa de cada resultado de 1 a 9 (onde 7-9 indicava que
o resultado era essencial para uma deciso, 4-6 indicava que era importante e 1-3
indicava que no era importante). As perguntas chaves finais sobre a suplementao
de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil, juntamente com os resultados que
foram identificados como sendo crticos e importantes para a tomada de decises
esto apresentados no formato PICO no Anexo 5.
A equipe da OMS, em colaborao com pesquisadores de outras instituies,
resumiu e avaliou as evidncias, utilizando a metodologia Cochrane para estudos
clnicos controlados randomizados3. Para identificar estudos no publicados ou outros
ainda em andamento, foi seguido um procedimento padro de entrar em contato
com mais que 10 organizaes internacionais que trabalham com intervenes
de micronutrientes. Ademais, a Plataforma Internacional para Registro de Estudos
Clnicos (ICTRP), hospedada na OMS, foi sistematicamente utilizada para busca de
todos os estudos clnicos que ainda estivessem em andamento. No foram aplicadas
restries de idiomas na busca. Os resumos das evidncias foram preparados de
acordo com a abordagem de Anlise, Desenvolvimento e Avaliao da Classificao de
Recomendaes (GRADE) para avaliar a qualidade geral das evidncias (30). A GRADE
leva em considerao: o projeto do estudo; as limitaes do estudo em termos de
sua conduo e anlise; a consistncia dos resultados entre os estudos disponveis;
a objetividade (ou aplicabilidade e validade externa) da evidncia com relao s
populaes, intervenes e cenrios em que a interveno proposta poder ser
utilizada; e a preciso da estimativa resumida do efeito.
Tanto a reviso sistemtica como os perfis de evidncia GRADE para cada um dos
resultados crticos foram utilizados no preparo desta diretriz. A minuta de recomendao
foi discutida pelo Comit Diretor de Orientao em Nutrio da OMS e o NUGAG em
uma segunda consulta, realizada de 15-18 de novembro de 2010 em Am, na Jordnia,
e na terceira consulta, realizada de 14-16 de maro de 2011 em Genebra, na Sua, onde
os membros do NUGAG tambm votaram sobre o impacto da recomendao levando

3
Como parte do processo editorial pr-publicao da Cochrane, recomenda-se obter revises de colegas externos
(um editor e dois juzes externos equipe editorial) e do conselheiro estatstico do grupo (http://www.cochrane.org/
cochrane-reviews). O manual de revises sistemticas de intervenes da Cochrane descreve detalhadamente o processo
de preparo e manuteno de revises sistemticas da Cochrane sobre os efeitos de intervenes na rea de sade.

OMS | Diretriz 10 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
em considerao: (i) efeitos desejados e indesejados desta interveno; (ii) qualidade
das evidncias disponveis; (iii) valores e preferncias relacionadas interveno, em
diferentes cenrios; e (iv) o custo das opes disponveis de funcionrios da rea de
sade em diferentes cenrios (Anexo 6). Os participantes chegaram a um consenso
pela maioria simples dos membros do grupo da diretriz. A equipe da OMS presente
na reunio, bem como outros especialistas tcnicos externos envolvidos na coleta e
classificao de evidncias no tiveram direito ao voto. No houve grandes divergncias
entre os membros do grupo da diretriz.
Na sequncia, foi publicada uma consulta pblica para apresentao de
comentrios sobre a minuta final da diretriz. Todos os colaboradores interessados se
tornaram membros do Painel de Especialistas e Colaboradores Externos, mas somente
poderiam fazer comentrios sobre a minuta da diretriz aps submeter um Formulrio
de Declarao de Interesse assinado. Foi recebido feedback de 15 colaboradores. A
equipe da OMS pde ento finalizar a diretriz e submet-la para liberao da OMS
antes de sua publicao.

Gesto dos conflitos De acordo com as regras estabelecidas nos Documentos bsicos da OMS (31), todos os
de interesses especialistas que participam de reunies da OMS devem declarar todos os interesses
relevantes reunio antes de sua participao. As declaraes de conflitos de interesse
de todos os membros do grupo da diretriz foram revisadas pelo administrador
tcnico responsvel e pelos departamentos relevantes antes de finalizar a formao
do grupo e do convite para participar de uma reunio de grupo da diretriz. Todos os
membros do grupo da diretriz e participantes das reunies de desenvolvimento da
diretriz submeteram um Formulrio de Declarao de Interesses juntamente com seu
curriculum vitae antes de cada reunio. Alm disso, declararam verbalmente potenciais
conflitos de interesses no incio de cada reunio. Os procedimentos para gesto dos
conflitos de interesse seguiram criteriosamente as Diretrizes da OMS para declarao de
interesses (especialistas da OMS) (32). Os potenciais conflitos de interesses declarados
pelos membros do grupo da diretriz esto resumidos na prxima pgina.
O Dr. Hctor Bourges Rodriguez declarou ser Presidente Executivo do Danone
Institute in Mexico (DIM), uma organizao sem fins lucrativos que promove
a pesquisa e disseminao de conhecimentos cientficos em nutrio e que
recebe compensao como membro honorrio do comit do DIM. Algumas
das atividades do DIM podem, de maneira geral, estar relacionadas nutrio e
so financiadas pela Danone Mexico, fabricante de produtos alimentcios.

O Dr. Norm Campbell, na primeira reunio, declarou ser proprietrio de


aes na Viterra, uma cooperativa de gros para fazendeiros que no fabrica
produtos e tampouco tem atividades relacionadas a esta diretriz. Em 2011, o Dr.
Campbell declarou que no era mais proprietrio de aes daquela empresa.
Ele atua como consultor para a Organizao PanAmericana de Sade (PAHO)
e foi conselheiro dos rgos governamentais canadenses Health Canada e
Blood Pressure Canada.

OMS | Diretriz 11 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
A Dra. Emorn Wasantwisut declarou que atua como conselheira tcnica/
cientfica para o International Life Sciences Institute (ILSI)/Cluster para
Alimentos e Nutrientes em Sade e Doenas do Sudeste da sia e como
revisora de documentos tcnicos e palestrante para a Mead Johnson
Nutritionals. Sua unidade de pesquisa recebeu fundos para apoio pesquisa
da Sight and Life e International Atomic Energy Agency (IAEA) para o uso de
istopos estveis na definio das interaes da vitamina A e do ferro.

A Dra. Beverly Biggs declarou que a Universidade de Melbourne recebeu


financiamento do Conselho Nacional de Pesquisas Mdicas e de Sade
(NHMRC) e do Conselho Australiano de Pesquisas (ARC) para pesquisas
sobre a suplementao semanal de ferro e cido flico na gestao,
realizado em colaborao com o Centro de Treinamento e Pesquisa para o
Desenvolvimento Comunitrio (RTCCD), o Key Centre for Womens Health e o
Murdoch Childrens Research Institute.

Planos para Esta diretriz ser revisada em 2015. Caso novas informaes forem disponibilizadas
atualizao da diretriz at essa ocasio, ser formado um grupo de reviso de diretrizes para avaliar as novas
evidncias e revisar a recomendao, se necessrio. O Departamento de Nutrio em
prol da Sade e Desenvolvimento na sede da OMS em Genebra, com seus parceiros
internos, ficar responsvel por coordenar a atualizao da diretriz seguindo o guia
de procedimentos para desenvolvimento de diretrizes formal da OMS (29). A OMS est
aberta para receber sugestes sobre outras questes para avaliar a diretriz, quando
esta estiver pronta para reviso.

OMS | Diretriz 12 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
Rfrences 1. WHO/CDC. Worldwide prevalence of anaemia 19932005. WHO Global database on anaemia. Geneva, World
Health Organization, 2008 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596657_eng.pdf, acessado em
07 de junho de 2011).

2. WHO/UNICEF/UNU. Iron deficiency anaemia assessment, prevention, and control: a guide for programme
managers. Geneva, World Health Organization, 2001
(http://www.who.int/nutrition/publications/en/ida_assessment_prevention_control.pdf, acessado em 07 de
junho de 2011).

3. Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad. Vitamin and Mineral
Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1;
http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf, consultado en marzo de 2011).

4. WHO/CDC. Assessing the iron status of populations. In: Report of a joint World Health Organization/Centers for
Disease Control and Prevention technical consultation on the assessment of iron status at the population level,
2nd ed. Geneva, World Health Organization and Centers for Disease Control and Prevention, 2007:1 30.

5. Beard JL. Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal functioning. Journal of Nutrition,
2001, 131(80S):568S579S.

6. Viteri FE, Berger J. Importance of pre-pregnancy and pregnancy iron status: can long-term weekly preventive
iron and folic acid supplementation achieve desirable and safe status? Nutrition Reviews, 2005, 63(12):S65S76.

7. Gillespie SR, Kevany J, Mason JB. Controlling iron deficiency. Administrative Committee on Coordination/
Subcommittee on Nutrition State-of-the-Art Series. Geneva, UN Standing Committee on Nutrition, 1991 (Nutrition
Policy Discussion Paper No. 9; http://www.unscn.org/layout/modules/resources/files/Policy_paper_No_9.pdf,
acessado em 5 de agosto de 2011).

8. Angeles-Agdeppa I et al. Weekly micronutrient supplementation to build iron stores in female Indonesian
adolescents. American Journal of Clinical Nutrition, 1997, 66:177183.

9. Beaton GH, McCabe GP. Efficacy of intermittent iron supplementation in the control of iron deficiency anemia in
developing countries: an analysis of experience. Toronto, Canada: GHB Consulting, 1999.

10. Wright AJ, Southon S. The effectiveness of various iron supplementation regimens in improving the Fe status
of anemic rats. British Journal of Nutrition, 1990, 63:579585.

11. Viteri FE et al. True absorption and retention of supplemental iron is more efficient when iron is administered
every three days rather than daily to iron-normal and iron-deficient rats. Journal of Nutrition, 1995, 125:8291.

12. Casey GJ et al. Long-term weekly iron-folic acid and de-worming is associated with stabilised haemoglobin
and increasing iron stores in non-pregnant women in Vietnam. PLoS One, 2010, 5(12):e15691.

13. Vir SC et al. Weekly iron and folic acid supplementation with counseling reduces anemia in adolescent girls: a
large-scale effectiveness study in Uttar Pradesh, India. Food and Nutrition Bulletin, 2008, 29(3):186194.

14. De-Regil LM et al. Effects and safety of periconceptional folate supplementation for preventing birth defects.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, (10):CD007950
(http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007950.pub2/abstract, acessado em 15 de junho de
2011).

15. Fernndez-Gaxiola AC, De-Regil LM. Intermittent iron supplementation for reducing anaemia and its
associated impairments in menstruating women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011,
(12):CD009218 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009218.pub2/full, acessado em 10
de dezembro de 2011).

16. Weekly iron and folic acid supplementation programmes for women of reproductive age: an analysis of best
programme practices. Manila, World Health Organization Regional Office for the Western Pacific, 2011
(http://www.wpro.who.int/publications/PUB_9789290615231.htm, acessado em 10 de dezembro de 2011).

OMS | Diretriz 13 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
17. Weekly iron folic acid supplementation (WIFS) in women of reproductive age: its role in promoting optimal
maternal and child health. Position statement. Geneva, World Health Organization, 2009
(http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/weekly_iron_folicacid.pdf, acessado em 8 de
maro de 2011).

18. Stoltzfus R, Dreyfuss M. Guidelines for the use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia.
Washington DC, ILSI Press, 1998.

19. Nguyen P et al. Weekly may be as efficacious as daily folic acid supplementation in improving folate status
and lowering serum homocysteine concentrations in Guatemalan women. Journal of Nutrition, 2008,
138(8):14911498.

20. Global malaria report 2010. Global Malaria Programme. Geneva, World Health Organization, 2002
(http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241564106_eng.pdf, acessado em 10 de junho de 2010).

21. Adolescent friendly health services: an agenda for change. Geneva, World Health Organization, 2002
(http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/fch_cah_02_14/en/index.html, acessado em 10
de junho de 2010).

22. UNICEF et al. Packages of interventions: family planning, safe abortion care, maternal, newborn and child health.
Geneva, World Health Organization, 2010
(http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/fch_10_06/en/index.html, acessado em 10 de
junho de 2010).

23. Guideline: Intermittent iron and folic acid supplementation in non-anaemic pregnant women. Geneva, World
Health Organization, 2011.

24. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva, World Health Organization, 2011.

25. Quality assurance of pharmaceuticals: Meeting a major public health challenge. The WHO Expert Committee
on Specifications for Pharmaceutical Preparations. Geneva, World Health Organization, 2007
(http://www.who.int/medicines/publications/brochure_pharma.pdf, acessado em 10 de junho de 2010).

26. The international pharmacopoeia, 4th ed, volume 1. Geneva, World Health Organization, 2008
(http://apps.who.int/phint/en/p/about/, acessado em 10 de junho de 2010).

27. WHO/CDC. Logic model for micronutrient interventions in public health. Vitamin and Mineral Nutrition
Information System. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.5;
http://www.who.int/vmnis/toolkit/WHO-CDC_Logic_Model_en.pdf, acessado em 10 de junho de 2011).

28. Prevention of iron deficiency and anaemia. Role of weekly iron and folic acid supplementation. World Health
Organization Regional Office for South-East Asia, 2011
(http://203.90.70.117/PDS_DOCS/B4770.pdf, acessado em 12 de dezembro de 2011).

29. WHO handbook for guideline development. Guidelines Review Committee. Draft March 2010. Geneva, World
Health Organization, 2010.

30. Guyatt G et al. GRADE guidelines 1. Introduction GRADE evidence profiles and summary of findings tables.
Journal of Clinical Epidemiology, 2011, 64:383394.

31. Documentos bsicos, 47 ed. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2009


(http://apps.who.int/gb/bd, acessado em 19 de maio de 2011).

32. Guidelines for declaration of interests (WHO experts). Geneva, World Health Organization, 2010.

OMS | Diretriz 14 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
OMS | Diretriz

Anexo 1 Tabelas Resumo das descobertas GRADE


Uso intermitente de suplementos com ferro isoladamente ou com outros micronutrientes versus no suplementao ou uso de placebo em mulheres em idade frtil
Pacientes ou populao: Mulheres em idade frtil
Cenrios: Todos os cenrios, incluindo reas com endemia de malria
Interveno: Suplementao intermitente de ferro isoladamente ou com qualquer outro micronutriente
Comparao: Placebo ou no interveno

Efeito relativo Nmero de participantes Qualidade das evidncias


15

Resultados (95% IS) (estudos) (GRADE)* Comentrios



Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil

Anemia RR 0,73 2 996


(conforme definido pelos pesquisadores) (0,56 0,95) (10 estudos) baixa 1, 2

Anemia com deficincia de ferro RR 0,07 97 Este resultado foi relatado por apenas um estudo
(anemia e um indicador de deficincia de ferro) (0 1,16) (1 estudo) muito baixa 1,3,4

Deficincia de ferro RR 0,5 624
(conforme definido pelos pesquisadores) (0,24 1,04) (3 estudos) baixa1,3

Morbidade por causas generalizadas RR 1,12 119 Este resultado foi relatado por apenas um estudo
(0,82 1,52) (1 estudo) muito baixa 1,2

Hemoglobina (g/l) DM 4,58 2 599
(2,56 6,59) (13 estudos) baixa 1,3

Ferritina (g/l) DM 8,32 980


(4,9711,66) (6 estudos) baixa 1,3

IS, intervalo de segurana; RR, taxa de risco relativo; DM, diferena mdia.
*Classificaes de evidncias do Grupo de Trabalho GRADE:
Alta qualidade: Estamos certos de que o efeito real est prximo do efeito estimado.
Qualidade moderada: Temos confiana moderada no efeito estimado. O efeito real provavelmente est prximo do efeito estimado, mas existe possibilidade de que seja substancialmente diferente.
Qualidade baixa: Nossa confiana no efeito estimado limitada. O efeito real pode ser substancialmente diferente do efeito estimado.
Qualidade muito baixa: Temos pouca confiana no efeito estimado. O efeito real provavelmente substancialmente diferente do efeito estimado.

1
Em diversos estudos, o mtodo de ocultao de alocao no estava claro e houve falta de cegamento.
2
Foi verificada alta heterogeneidade e certa inconsistncia na direo do efeito.
3
Amplos intervalos de segurana.
4
Somente um estudo relatou este resultado.

Observao: Para estudos randomizados de cluster, as anlises incluem somente o tamanho da amostra efetiva estimada, aps ajustar os dados para levar em conta o efeito do cluster.

Para obter detalhes sobre os estudos includos na reviso, consulte a referncia (15).
OMS | Diretriz

Uso intermitente de suplementos com ferro isoladamente ou com outros micronutrientes versus no suplementao ou uso de placebo em mulheres em idade frtil
Pacientes ou populao: Mulheres em idade frtil
Cenrios: Todos os cenrios, incluindo reas com endemia de malria
Interveno: Suplementao intermitente de ferro isoladamente ou com qualquer outro micronutriente
Comparao: Suplementao diria com ferro isoladamente ou com qualquer outro micronutriente
16

Efeito relativo Nmero de participantes Qualidade das evidncias


Resultados (95% IS) (estudios) (GRADE)* Comentrios
Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil


Anemia RR 1,26 1 492
(conforme definido pelos pesquisadores) (1,04; 1,51) (6 estudos) moderada1

Anemia com deficincia de ferro No estimvel 0 Vide comentrio Este resultado foi relatado por apenas um estudo
(anemia e um indicador de deficincia de ferro) (0 estudos)

Deficincia de ferro RR 4,30 198
(conforme definido pelos pesquisadores) (0,56 33,20) (1 estudo) muito baixa 2

Morbidade por todas as causas No estimvel 0 Vide comentrio Este resultado foi relatado por apenas um estudo
(0 estudos)

Hemoglobina (g/l) DM 0,15 1 676
(2,20 a 1,91) (8 estudos) baixa 1,3

Ferritina (g/l) DM 11.32 657


(22,61 a 0,02) (3 estudos) baixa 1,3

IS, intervalo de segurana; RR, taxa de risco relativo; DM, diferena mdia.
*Classificaes de evidncias do Grupo de Trabalho GRADE:
Alta qualidade: Estamos certos de que o efeito real est prximo do efeito estimado.
Qualidade moderada: Temos confiana moderada no efeito estimado. O efeito real provavelmente est prximo do efeito estimado, mas existe possibilidade de que seja substancialmente diferente.
Qualidade baixa: Nossa confiana no efeito estimado limitada. O efeito real pode ser substancialmente diferente do efeito estimado.
Qualidade muito baixa: Temos pouca confiana no efeito estimado. O efeito real provavelmente substancialmente diferente do efeito estimado.

1
Em diversos estudos, o mtodo de ocultao de alocao no estava claro e houve falta de cegamento.
2
Somente um estudo com cerca de 25% de perdas de acompanhamento relatou este resultado; amplos intervalos de confiana.
3
Foi verificada alta heterogeneidade e certa inconsistncia na direo do efeito.

Observao: Para estudos randomizados de cluster, as anlises incluem somente o tamanho da amostra efetiva estimada, aps ajustar os dados para levar em conta o efeito do cluster.

Para obter detalhes sobre os estudos includos na reviso, consulte a referncia (15).
Anexo 2 Comit Diretor para Desenvolvimento de Diretrizes Nutricionais da OMS

Dr. Ala Alwan Dr. Gottfried Otto Hirnschall


Diretor Interino Diretor
Department of Chronic Diseases and Health Department of HIV/AIDS
Promotion HIV/AIDS, TB and Neglected Tropical Diseases
Noncommunicable Diseases and Mental Health (HTM) Cluster
(NMH) Cluster
Dr. Tikki Pangestu
Dr. Francesco Branca Diretor
Diretor Department of Research Policy and Cooperation
Department of Nutrition for Health and Information, Evidence and Research (IER) Cluster
Development
Noncommunicable Diseases and Mental Health Dra. Isabelle Romieu
(NMH) Cluster Diretor
Dietary Exposure Assessment Group, Nutrition
Dr. Ruediger Krech and Metabolism Section International Agency for
Diretor Research on Cancer (IARC)
Department of Ethics, Equity, Trade and Human Lyons, France
Rights
Information, Evidence and Research (IER) Cluster Dr. Sergio Spinaci
Diretor Associado
Dr. Knut Lonnroth Global Malaria Programme
Diretor Mdico HIV/AIDS, TB and Neglected Tropical Diseases
The Stop TB Strategy (HTM) Cluster
HIV/AIDS, TB and Neglected Tropical Diseases (HTM)
Cluster Dr. Willem Van Lerberghe
Diretor
Dr. Daniel Eduardo Lopez Acuna Department of Health Policy, Development and
Diretor Services
Department of Strategy, Policy and Resource Health Systems and Services (HSS) Cluster
Management
Health Action in Crises (HAC) Cluster Dr. Maged Younes
Diretor
Dra. Elizabeth Mason Department of Food Safety, Zoonoses and
Diretora Foodborne Diseases
Department of Child and Adolescent Health and Health Security and Environment (HSE) Cluster
Development
Family and Community Health (FCH) Cluster Dr. Nevio Zagaria
Diretor Interino
Dr. Michael Mbizvo Department of Emergency Response and
Diretor Recovery Operations
Department of Reproductive Health and Research Health Action in Crises (HAC) Cluster
Family and Community Health (FCH) Cluster

Dr. Jean-Marie Okwo-Bele


Diretor
Department of Immunization, Vaccines and
Biologicals
Family and Community Health (FCH) Cluster

OMS | Diretriz 17 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
Anexo 3 Grupo de Aconselhamento Especializado em Orientao Nutricional (NUGAG) -
Micronutrientes, Secretaria e especialistas da OMS

A. Grupo de Aconselhamento Especializado em Orientao Nutricional


(NUGAG) - Micronutrientes
(Observao: as reas de especialidade de cada membro do grupo da diretriz aparecem em itlico)

Sra. Deena Alasfoor Dr. Junsheng Huo


Ministry of Health National Institute for Nutrition and Food
Muscat, Om Safety
Gesto de programas de sade, legislaes Chinese Center for Disease Control and
sobre alimentos, vigilncia de assistncia Prevention
primria da sade Beijing, China
Fortificao alimentar, cincia e tecnologia
Dra. Beverley-Ann Biggs alimentar, normas e legislao
International and Immigrant Health Group
Department of Medicine Dra. Janet C. King
University of Melbourne Childrens Hospital Oakland Research
Parkville, Australia Institute
Suplementao de micronutrientes, doenas Oakland, United States of America
infecciosas clnicas Micronutrientes, nutrio materna e infantil,
exigncias alimentares
Dr. Hctor Bourges Rodrguez
Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Dra. Marzia Lazzerini
Nutricin Salvador Zubiran Department of Paediatrics and Unit of
Mexico City, Mexico Research on Health Services and International
Pesquisa em bioqumica nutricional e Health
metabolismo, programas, polticas e Institute for Maternal and Child Health
regulamentaes de alimentos IRCCS Burlo Garofolo
Trieste, Italy
Dr. Norm Campbell Pediatria, m-nutrio, doenas infecciosas
Departments of Medicine
Community Health Sciences and Physiology Professor Malcolm E. Molyneux
and Pharmacology College of Medicine - University of Malawi
University of Calgary Blantyre, Malawi
Calgary, Canada Pesquisa e prtica em malria e doenas
Fisiologia e farmacologia, preveno e controle internacionais
da hipertenso
Engenheiro Wisam Qarqash
Dr. Rafael Flores-Ayala Jordan Health Communication Partnership
Centers for Disease Control and Prevention Johns Hopkins University
(CDC) Bloomberg School of Public Health
Atlanta, United States of America Amman, Jordan
Formao nutricional e capital humano, Projeto, implantao e avaliao de
nutrio e crescimento, impacto de intervenes comunicaes e programas de sade
de micronutrientes
Dr. Daniel Raiten
Professor Malik Goonewardene Office of Prevention Research and
Department of Obstetrics and Gynaecology International Programs
University of Ruhuna National Institutes of Health (NIH)
Galle, Sri Lanka Bethesda, United States of America
Ginecologia e obstetrcia, prtica clnica Pesquisa em malria, sade materna e
infantil, desenvolvimento humano

OMS | Diretriz 18 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
Dr. Mahdi Ramsan Mohamed Dr. David Tovey
Research Triangle Institute (RTI) International The Cochrane Library
Dar es Salaam, the United Republic of Tanzania Cochrane Editorial Unit
Controle e preveno da malria, doenas London, England
tropicais negligenciadas Revises sistemticas, comunicaes de sade,
evidncias para assistncia primria sade
Dr. Meera Shekar
Health Nutrition Population Sra. Vilma Qahoush Tyler
Human Development Network (HDNHE) UNICEF Regional Office for Central and Eastern
The World Bank Europe and
Washington, DC, United States of America Commonwealth of Independent States (CEE/CIS)
Custo de intervenes em nutrio de sade Geneva, Switzerland
pblica, implementao de programas Fortificao alimentar, programas de sade
pblica
Dra. Rebecca Joyce Stoltzfus
Division of Nutritional Sciences Dra. Gunn Elisabeth Vist
Cornell University Department of Preventive and International
Ithaca, United States of America Health
Pesquisa sobre programas de nutrio Norwegian Knowledge Centre for the Health
internacional e sade pblica, nutrio de ferro e Services
vitamina A Oslo, Norway
Mtodos de reviso sistemtica e avaliao das
Sra. Carol Tom evidncias utilizando a metodologia GRADE
Central and Southern African Health
Community (ECSA) Dra. Emorn Wasantwisut
Arusha, the United Republic of Tanzania Mahidol University
Regulamentaes e normas tcnicas para Nakhon Pathom, Thailand
fortificao de alimentos, harmonizao de Nutrio internacional, bioqumica de nutrientes e
polticas metabolismo

B. OMS

Sr. Joseph Ashong Dra. Luz Maria de Regil


Residente (relator) Epidemiologista
Micronutrients Unit Micronutrients Unit
Department of Nutrition for Health and Department of Nutrition for Health and
Development Development

Dra. Maria del Carmen Casanovas Dr. Chris Duncombe


Diretora Tcnica Diretor Mdico
Nutrition in the Life Course Unit Anti-retroviral Treatment and HIV Care Unit
Department of Nutrition for Health and Department of HIV/AIDS
Development
Dr. Olivier Fontaine
Dra. Bernadette Daelmans Diretor Mdico
Diretora Mdica Newborn and Child Health and
Newborn and Child Health and Development Development Unit
Unit Department of Child and Adolescent
Department of Child and Adolescent Health Health and Development
and Development

OMS | Diretriz 19 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
Dra. Davina Ghersi Dr. Juan Pablo Pea-Rosas
Lder de Equipe Coordenador
International Clinical Trials Registry Platform Micronutrients Unit
Department of Research Policy and Department of Nutrition for Health and
Cooperation Development

Dr. Ahmet Metin Gulmezoglu Dr. Aafje Rietveld


Diretor Mdico Diretor Mdico
Technical Cooperation with Countries for Global Malaria Programme
Sexual and Reproductive Health Department
of Reproductive Health and Research Dra. Lisa Rogers
Diretora Tcnica
Dra. Regina Kulier Micronutrients Unit
Cientista Department of Nutrition for Health and
Guideline Review Committee Secretariat Development
Department of Research Policy and
Cooperation Sr. Anand Sivasankara Kurup
Diretor Tcnico
Dr. Jos Martines Social Determinants of Health Unit
Coordenador Department of Ethics, Equity, Trade and
Newborn and Child Health and Development Human Rights Information
Unit
Department of Child and Adolescent Health Dr. Joao Paulo Souza
and Development Diretor Mdico
Technical Cooperation with Countries for
Dr. Matthews Mathai Sexual and Reproductive Health Department
Diretor Mdico of Reproductive Health and Research
Department of Making Pregnancy Safer
Dr. Severin Von Xylander
Dr. Mario Merialdi Diretor Mdico
Coordenador Department of Making Pregnancy Safer
Improving Maternal and Perinatal Health Unit
Department of Reproductive Health and Dr. Godfrey Xuereb
Research Diretor Tcnico
Surveillance and Population-based
Dr. Sant-Rayn Pasricha Prevention Unit
Residente (relator) Department of Chronic Diseases and Health
Micronutrients Unit Promotion
Department of Nutrition for Health and
Development

C. Escritrios Regionais da OMS

Dr. Abel Dushimimana Dr. Chessa Lutter


Diretor Mdico Conselheiro Regional
Nutrition Child and Adolescent Health
WHO Regional Office for Africa WHO Regional Office for the Americas/
Brazzaville, Congo PanAmerican Health Organization
Washington, DC, United States of America

OMS | Diretriz 20 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
Dr. Kunal Bagchi Dr. Ayoub Al-Jawaldeh
Conselheiro Regional Conselheiro Regional
Nutrition and Food Safety Nutrition
WHO Regional Office for South-East Asia WHO Regional Office for the Eastern
New Delhi, India Mediterranean
Cairo, Egypt
Dr. Joao Breda
Noncommunicable Diseases and Environment Dr. Tommaso Cavalli-Sforza
WHO Regional Office for Europe Conselheiro Regional
Copenhagen, Denmark Nutrition
WHO Regional Office for the Western
Pacific
Manila, Philippines

D. Especialistas externos

Dr. Andreas Bluethner Dra. Lynnette Neufeld


BASFSE Micronutrient Initiative
Limburgerhof, Germany Ottawa, Canada

Dra. Denise Coitinho Delmu Dra. Juliana Ojukwu


United Nations System Standing Committee Department of Paediatrics
on Nutrition (SCN) Ebonyi State University
Geneva, Switzerland Abakaliki, Nigeria

Professor Richard Hurrell Dr. Mical Paul


Laboratory of Human Nutrition Infectious Diseases Unit
Swiss Federal Institute of Technology Rabin Medical Center
Zurich, Switzerland Belinson Hospital and Sackler Faculty of
Medicine
Dr. Guansheng Ma Tel Aviv University
National Institute for Nutrition and Food Safety Petah-Tikva, Israel
Chinese Center for Disease Control and
Prevention Sr. Arnold Timmer
Beijing, China United Nations Childrens Fund (UNICEF)
New York, United States of America
Dra. Regina Moench-Pfanner
Global Alliance for Improved Nutrition (GAIN) Dr. Stanley Zlotkin
Geneva, Switzerland Division of Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition
Sra. Sorrel Namaste The Hospital for Sick Children
Office of Prevention Research and International Toronto, Canada
Programs
National Institutes of Health (NIH)
Bethesda, United States of America

OMS | Diretriz 21 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
Anexo 4 Painel de Especialistas e Colaboradores Externos Micronutrientes

Dr. Ahmadwali Aminee Sra. Lucie Bohac


Micronutrient Initiative Iodine Network
Kabul, Afghanistan Ottawa, Canada

Dr. Mohamd Ayoya Dr. Erick Boy-Gallego


United Nations Childrens Fund (UNICEF) HarvestPlus
Port Au-Prince, Haiti Ottawa, Canada

Dr. Salmeh Bahmanpour Dr. Mario Bracco


Shiraz University of Medical Sciences Albert Einstein Instituto Israelita de
Shiraz, Iran (Islamic Republic of ) Responsabilidade Social
So Paulo, Brasil
Sr. Eduard Baladia
Spanish Association of Dieticians and Dr. Gerard N. Burrow
Nutritionists International Council of Iodine Deficiency
Barcelona, Spain Disorders
Ottawa, Canada
Dr. Levan Baramidze
Ministry of Labour Health and Social Dra. Christine Clewes
Affairs Global Alliance for Improved Nutrition
Tbilisi, Georgia Geneva, Switzerland

Sr. Julio Pedro Basulto Marset Dr. Bruce Cogill


Spanish Association of Dieticians and Global Alliance for Improved Nutrition
Nutritionists Geneva, Switzerland
Barcelona, Spain
Sr. Hctor Cori
Dra. Christine Stabell Benn DSM
Bandim Health Project Santiago, Chile
Statens Serum Institut
Copenhagen, Denmark Dra. Maria Claret Costa Monteiro Hadler
Universidade Federal de Gois
Dr. Jacques Berger Goinia, Brasil
Institut de Recherche pour le
Dveloppement Sra. Nita Dalmiya
Montpellier, France United Nations Childrens Fund (UNICEF)
New York, United States of America
Dr. R.J. Berry
Centers for Disease Control and Professor Ian Darnton-Hill
Prevention (CDC) University of Sydney
Atlanta, United States of America Sydney, Australia

Sra. E.N. (Nienke) Blok Professora Kathryn Dewey


Ministry of Health, Welfare and Sport University of California
The Hague, the Netherlands Davis, United States of America

OMS | Diretriz 22 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
Professor Michael Dibley Dr. Andrew Hall
Sydney School of Public Health University of Westminster
University of Sydney London, England
Sydney, Australia
Sr. Richard L. Hanneman
Dra. Marjoleine Dijkhuizen Salt Institute
University of Copenhagen Alexandria, United States of America
Copenhagen, Denmark
Sra. Kimberly Harding
Sra. Tatyana El-Kour Micronutrient Initiative
World Health Organization Ottawa, Canada
Amman, Jordan
Dra. Suzanne S. Harris
Dra. Suzanne Filteau International Life Sciences Institute (ILSI)
London School of Hygiene and Tropical Washington, DC, United States of America
Medicine
London, England Dr. Phil Harvey
Philip Harvey Consulting
Dr. Rodolfo F. Florentino Rockville, United States of America
Nutrition Foundation of the Philippines
Manila, Philippines Dr. Izzeldin S. Hussein
International Council for Control of Iodine
Dra. Ann Fowler Deficiency Disorders
DSM Nutritional Products Al Khuwair, Oman
Rheinfelden, Switzerland
Dra. Susan Jack
Sr. Joby George University of Otago
Save the Children Dunedin, New Zealand
Lilongwe, Malawi
Sr. Quentin Johnson
Dr. Abdollah Ghavami Food Fortification Quican Inc.
School of Human Sciences Rockwood, Canada
London Metropolitan University
London, England Sr. Vinod Kapoor
Independent Consultant on Fortification
Dra. Rosalind Gibson Panchkula, India
Department of Human Nutrition
University of Otago Dr. Klaus Kraemer
Dunedin, New Zealand Sight and Life
Basel, Switzerland
Sr. Nils Grede
World Food Programme Dr. Roland Kupka
Rome, Italy UNICEF Regional Office for West and Central
Africa
Sra. Fofoa R. Gulugulu Dakar, Senegal
Public Health Unit
Ministry of Health Sra. Ada Lauren
Funafuti, Tuvalu Vitamin Angels Alliance
Santa Barbara, United States of America

OMS | Diretriz 23 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
Dr. Daniel Lpez de Romaa Sra. Anna Roesler
Instituto de Nutrition y Tecnologia de Menzies School of Health Research/
Alimentos (INTA) Compass Womens and Childrens
Universidad de Chile Knowledge Hub for Health
Santiago, Chile Chiang Mai, Thailand

Sra. Mara Manera Professor Irwin Rosenberg


Spanish Association of Dieticians and Tufts University
Nutritionists Boston, United States of America
Girona, Spain
Professor Amal Mamoud Saeid Taha
Dr. Homero Martinez Faculty of Medicine
RAND Corporation University of Khartoum
Santa Monica, United States of America Khartoum, Sudan

Dr. Zouhir Massen Dra. Isabella Sagoe-Moses


Faculty of Medicine Ghana Health Service
University of Tlemcen Accra, Ghana
Tlemcen, Algeria
Dr. Dia Sanou
Dr. Abdelmonim Medani Department of Applied Human Nutrition
Sudan Atomic Energy Mount Saint Vincent University
Khartoum, Sudan Halifax, Canada

Dra. Mara Teresa Murgua Peniche Dr. Rameshwar Sarma


National Center for Child and Adolescent St James School of Medicine
Health Bonaire, the Netherlands Antilles
Mexico City, Mexico
Dr. Andrew Seal
Dr. Sirimavo Nair University College London
University of Baroda Centre for International Health and
Vadodara, India Development
London, England
Dra. Ruth Oniango
African Journal of Food, Agriculture, Dr. Magdy Shehata
Nutrition and Development (AJFAND) World Food Programme
Nairobi, Kenya Cairo, Egypt

Dra. Saskia Osendarp Sr. Georg Steiger


Science Leader Child Nutrition Unilever DSM Nutritional Products
R&D DSM Life Science Products International
Vlaardingen, the Netherlands Basel, Switzerland

Dr. Jee Hyun Rah Prof. Barbara Stoecker


DSM-WFP Partnership Oklahoma State University
DSM - Sight and Life Oklahoma City, United States of America
Basel, Switzerland
Dr. Ismael Teta
Sr. Sherali Rahmatulloev Micronutrient Initiative
Ministry of Health Ottawa, Canada
Dushanbe, Tajikistan

OMS | Diretriz 24 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
Dra. Ulla Uusitalo Dr. Frank Wieringa
University of South Florida Institut de Recherche pour le
Tampa, United States of America Dveloppement
Montpellier, France
Dr. Hans Verhagen
Centre for Nutrition and Health National Sra. Caroline Wilkinson
Institute for Public Health and the United Nations High Commission for
Environment (RIVM) Refugees
Bilthoven, the Netherlands Geneva, Switzerland

Dr. Hans Verhoef Dra. Pascale Yunis


Wageningen University American University of Beirut
Wageningen, the Netherlands Medical Center
Beirut, Lebanon
Dra. Sheila Vir Chander
Public Health Nutrition Development Dr. Lingxia Zeng
Centre Xian JiaoTong University College of
New Delhi, India Medicine
Xian, China
Dra. Annie Wesley
Micronutrient Initiative
Ottawa, Canada

OMS | Diretriz 25 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
Anexo 5 Questes no formato Populao, Interveno, Controle, Resultados (PICO)

Populao: Mulheres em idade frtil


Efeitos e segurana da Subpopulao:
suplementao de ferro e Crtica
cido flico em mulheres Por rea endmica de malria versus rea no endmica de malria
em idade frtil (ou sejam, (sem transmisso ou eliminao alcanada, suscetibilidade epidemia
mulheres em idade de malria, transmisso durante todo o ano com flutuaes sazonais
reprodutiva enfatizadas, transmisso durante todo o ano considerando o
Plasmodium falciparum e/ou o Plasmodium vivax)
a. Deve-se administrar Utilizando medidas simultneas antimalria introduzidas no estudo:
suplementos sim versus no
de ferro e cido flico Por medidas antimalria implementadas pelo sistema de sade: sim
a mulheres em idade versus no
frtil para melhorar Pela condio de anemia da mulher: anmica versus no anmica
as condies de sade? Pelo nvel de deficincia de ferro da mulher: deficiente em ferro versus
no deficiente em ferro
b. Caso afirmativo, qual a
dosagem, frequncia
e durao da Interveno: Suplementao de ferro mais cido flico
interveno, e em
Anlise do subgrupo:
quais cenrios?
Crtica
Por teor de ferro: 30 mg versus 60 mg versus outros
Por teor de cido flico: 400 g versus outros
Por frequncia: diria versus semanal versus duas vezes por semana
versus outras
Por durao: 3 meses ou menos versus mais que 3 meses
Por nutriente: ferro mais cido flico versus ferro isoladamente versus
ferro mais outros

Controle: Sem suplementao de ferro


Placebo
Mesmo suplemento sem ferro ou cido flico

Resultados: Crtico
Anemia
Morbidez
Incidncia e severidade de malria
(parasitemia com ou sem sintomas)
Deficincia de ferro
Anemia com deficincia de ferro

Cenrio: Todos os pases

OMS | Diretriz 26 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
Anexo 6 Resumo das consideraes dos membros do NUGAG para determinar o impacto
da recomendao

Qualidade das Evidncia de baixa qualidade de estudos clnicos controlados


evidncias: randomizados, mas adequada ao se considerar a experincia do pas

Valores e As mulheres preferem uma medida preventiva semanal ao invs de


preferncias: uma dose diria
H fortes evidncias de programas de campo; uma boa prtica de
sade pblica

Comparao Os benefcios superam os possveis danos


entre danos e A melhora no nvel de ferro nesta idade tem probabilidade de
benefcios:
melhorar a qualidade de vida e melhorar a sade reprodutiva

Custos e Os suplementos podem no ser sempre baratos e h necessidade de


viabilidade: outras anlises sobre os custos-benefcios e viabilidade. Todavia, a
suplementao intermitente com ferro e cido flico tem se mostrado
vivel e com custo-benefcio adequado em programas nacionais,
mostrando tambm ser mais barata do que a suplementao diria.
A suplementao por 6 meses seguida de 6 meses sem suplementao
pode aumentar o sucesso desta interveno

OMS | Diretriz 27 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil
Para outras informaes, entre em contato com:

Department of Nutrition for Health and Development


World Health Organization
Avenue Appia 20, CH-1211 Ginebra 27 (Suiza)
Fax: +41 22 791 4156
E-mail: nutrition@who.int
www.who.int/nutrition

OMS | Diretriz 28 Suplementao intermitente de ferro e cido flico em mulheres em idade frtil

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