Trastornos de la conciencia

Dr. Torres

Trastornos de la conciencia
Definicin de conciencia: ciencia, conocimientos, estar en conocimiento.
La capacidad que tiene todo individuo de tener interaccin con el medio que
los circunda, no solo de forma automtica, tambin hay que tener
percepcin de la interaccin. No solo es estar con los ojos abiertos y realizar
una accin, si no tambin hay que tener capacidad de dirigir dichas
acciones. Por ejemplo, un pte con una descompensacin diabtica,
cetoacidotica esta con los ojos abiertos, pero est hiperventilando, esta
como loco . Uno no solo tiene que tener la interaccin, si no tambin tener
conocimiento y dominio de dicha interaccin con el medio.
Para que tengamos conciencia, tenemos que tener intactas 2 estructuras
anatmicas:
1. El crtex: estructura hemisfrica
2. El SARA: Sustancia activadora reticular ascendente: tallo cerebral
No puede haber conciencia en ausencia de alguna de estas dos, las dos
tienen que estar funcionando a la perfeccin.
El cuadro antes mencionado de delirio por una descompensacin diabtica,
o una encefalopata de tipo urmico tenemos conservado el SARA (el on/off),
pero lo que es el disco duro donde se encuentra toda la agnosia, todo el
acumulo de informacin filogentica anda por otro lado.
Como determinar el estado de la conciencia: hay una evaluacin clnica o
una paraclnica. Tenemos el aspecto de la persona y auxiliarnos con algo
que sea objetivo, no solamente lo que nos brinda el paciente que muchas
veces es informacin muy subjetiva.
A nivel de corteza la mejor forma de determinar si est funcionando
correctamente es evaluar la actividad elctrica cerebral, haciendo una
electroencefalografa.
A nivel de tallo es ms complicado, el SAR es una estructura larga, red
neural desde el bulbo raqudeo hasta estructuras ms complejas, con
ascensos corticales. Las dos reas ms importantes estn en mesencfalo y
la otra en bulbo raqudeo.
En el mesencfalo encontramos parte de la sustancia negra, son estructuras
que producen sustancias dopaminergicas.
A nivel de bulbo raqudeo en la lnea media a nivel de los ncleos del rafe
que producen serotonina, la cual nos da el ciclo vigilia sueno, con el patrn
circadiano.
Aqu ocupamos un balance entre la produccin de ambas cosas
Se han hecho experimentalmente, la destruccin selectiva de la parte ms
baja del mesencfalo y del puente haciendo que haya poca produccin de
dopamina, estos pacientes entran en un estado de somnolencia profunda,
solo va a haber produccin de serotonina, no va a haber nada ninguna
sustancia dopaminergica, colinrgica que sea activadora del SNC
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Cuando se ha hecho un dao a nivel de bulbo raqudeo, el individuo lo que

desarrolla es insomnio.
La determinacin del SAR es un poco ms clnica, al menos que tengamos
potenciales evocados de la actividad del tallo cerebral o que veamos ya
estructuralmente por medio de una resonancia, un dao 2rio a un tumor,
etc.
La electroencefalografa es una informacin ms fidelina, no hay forma de
mimetizarla.
Existen cuatro ondas cerebrales: alfa, beta, teta y delta. Cada una de estas
ondas dadas en frecuencia, ciclos Hz, tenan amplitud y frecuencia. Una
persona en vigilia, con ojos abiertos, con percepcin de estmulos: visuales,
olfatorios, toda la informacin de la corteza son ondas con mucha frecuencia
que son las BETA de 8 a 14 Hz por minuto y una amplitud hasta 25 Mv este
es el patrn clsico en lbulos frontal, temporal y occipital que son los
analizadores sensoriales.
Si el pte cierra los ojos, en condiciones relajadas se pierde amplitud y
frecuencia. Ondas ms lentas, podran llegar 14-8 Hz, son las ondas ALFA
En cuanto la persona ms se relaje empieza a entrar en un sueo
superficial, ms prolongada y ms lenta, cuando esta onda llegue ms o
menos de 4 a 7 Hz, con una amplitud al menos de 50 mv se dice que esta
con una onda TETA. (entre despierto y dormido)
El sueo narctico o inducido medicamentosamente o por ingesta excesiva
de alcohol normalmente se encuentra la onda DELTA en la cual las ondas
son altas y muy lentas de 1-3 Hz por segundo, este tipo de patrn las ondas
delta es el que uno escoge por ejemplo para hacer comas barbitricos, para
saber que la profundidad de la sedacin es exacta.
El biespectral le ensena al anestesilogo la profundidad del sueo y cada
vez que se superficializa y las ondas aumentan, ya requiere ms
medicamento.

El pte puede estar con una

adecuada analgesia, pero su
profundidad y grado de sedacin
es muy emprico. Hay personas
con un IMC muy alto que
metabolizan el medicamento
aceleradamente.
Hay 3 niveles de conciencia: (No
es recomendable utilizar estos
trminos)
-ESTUPOR: El pte se despierta solo
-SOMNOLENCIA: se despierta con estmulos
-COMA: por ms estimulo no despierta
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Es preferible utilizar los elementos de la escala de Glasgow que evala el

nivel de conciencia, no la numeracin.
Respuesta ocular

Espontnea
A estmulos verbales
Al dolor
Ausencia de respuesta

Respuesta verbal

Orientado
Desorientado/confuso
Incoherente
Sonidos incomprensibles
Ausencia de respuesta

Respuesta motora

Obedece ordenes
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Ausencia de respuesta

Abordaje del pte

A: Alcohol
Intoxicacin etlica, hacen paros respiratorios, a veces pueden requerir
intubacin por 24 horas. Buscar estigmas externos de hepatopata
alcohlica: ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, hipertensin portal-
circulacin colateral (cabeza de medusa, varicocele, hemorroides), eritema
palmar, se aplanan las papilas de la lengua, hipertrofia parotdea, perdida
de vello, aspecto ginecoide, varices en piernas, testculos atrficos.
Puede haber deterioro por abuso de OH, hematoma subdural crnico,
hematoma subdural por atrofia. Si hay sospecha de intoxicacin etlica,
podemos encontrar miosis, es mejor enviar a TAC.
E: envenenamiento
Los intentos de autoeliminacin son muy frecuentes, unos por la facilidad
que hay de obtener medicamentos como: amitriptilina, acetaminofn (para
llegar a una falla heptica aguda requiere 14 g), antidepresivos tricclicos
(hay falla de receptores colinrgicos, midriasis, lagrimeo, sialorrea,
estertores).
En los ptes adultos mayores es muy frecuente tener cuadros demenciales
en los cuales olvidan haber tomado sus medicamentos y se los vuelven a
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tomar. Por ejemplo, si olvidaron ponerse la insulina y lo vuelven a hacer

pueden hacer hipoglicemias severas.
Si no se sabe que consumi el pte lo recomendable es hacer un lavado
gstrico. Tambin estn los reactivos para estados citotxicos para:
cannabis, anfetaminas, tricclicos, cocainoides, benzodiacepinas.
I: infecciones
Por ejemplo, de SNC meningitis: tomar temperatura, buscar signos de
rigidez nucal (kernig, brudzinsky), y ante la duda PL.
O: opiceos
Cualquier intoxicacin por drogas: cocana, crack, marihuana, que por lo
general estas intoxicaciones tambin se encuentra el consumo de OH. El
estado clsico de este pte es miotico con inyeccin conjuntival. Hacer
examen fsico: revisar tabique nasal porque las personas que inhalan
cocana el cual es un vasoconstrictor potente produce hipoplasia o atrofia de
la mucosa, se pueden generar pequeos restos costrosos por ulceracin del
tabique nasal. Revisar manos principalmente pulgar, ndice y medio ya que
los consumidores de crack, piedra utilizan un tubo metlico que se calienta
mucho y les genera una callosidad oscura. Revisar reas de pliegue no solo
en el antebrazo, tambin debajo del pliegue mamario, alrededor de la
areola, e ingles ya que son puntos ms discretos para ocultar su adiccin.
U: uremia
Tomar muestras inmediatamente no solo para hemograma (para buscar
procesos infecciosos) tambin PFR, PFH, TSH (pensando en u cuadro
mixedematoso).
T: trauma
Exploracin, ver si el pte tiene estigmas, excoriaciones, golpes, chichones, y
aun en ausencia de estos, en estado de inconciencia de origen oscuro, hay
que realizarles un TAC (est indicado)
I: insulina
La DM, los extremos son malos tanto la hipoglicemia por debajo de 70
puede producir estados de inconciencia, hasta convulsiones, y las
hiperglicemias por arriba de 200 pueden producir descompensaciones
hiperosmolares o cetoacidoticas. Tomar glicemia
S: shock
Cualquier tipo de shock (cardiognico, distributivo, hipovolmico) sin
estabilidad hemodinmica, ya que el bajo gasto va a causar una
hipoperfusin al cerebro.
E: epilepsia
El pte puede venir en un estado posictal. Al examen fsico si tiene
desviacin de la mirada hacia un lado, mordedura de lengua, miccin o
defecacin espontanea, si tiene traumas en puntos de declive
principalmente en occipucio, codos, ver si manejan algn tipo de indicacin,
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pastillas en bolsillos. Si por anamnesis se logra determinar que si se

encuentra en un estado posictal hay que indagar que medicamento toma,
ya que existen posibilidades de hacer determinacin de niveles sricos de
carbamazepina, valproato sdico, y algunas bzd y as podemos saber si est
en una sobre indicacin o est por debajo del rango teraputico.
S: psiquitricas
HI: Ptes somatizados, con crisis de histeria, neurosis conversiva. (buscar
primero todas las dems causas)
V: vasculares
Accidentes cerebrovasculares isqumicos y hemorrgicos. Ver si el pte viene
hemipljico, con rigidez nucal (lo que traduce es irritacin menngea la cual,
no solo puede ser por causas infecciosas, tambin causas hemorrgicas. La
mezcla de sangre con LCR es muy irritante), el pte pudo haber llegado con
un trastorno de la conciencia y cuando se evala, si se ve una parlisis
facial, hemiplejia ipsilateral y si se queja de mucha cefalea tomar en cuenta
que podra ser un accidente cerebrovascular)