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Actualizacin
Trastorno
negativista
(oposicionista)-
desafiante en la
Puntos clave
El
Ladiagnstico
displasia del
trastorno
broncopulmonaroposicionista
desafiante
(DBP) es una (ODD)dificultad
precisa
infancia
de
respiratoria
una historia crnica
clnicade de
calidad
origen multifactorial,
con evaluacin
del
quedesarrollo,
es ms frecuente
ya
que
cuantoel diagnstico
menor es la esedad
exclusivamente
gestacional al nacer. clnico,
sin que haya ni prueba ni Jose Luis Pedreira-Massa
determinacin
Los factores que delleveriesgo
al Seccin de Psiquiatra y Psicologa Infantil. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Espaa.
diagnstico.
son antecedentes jlpedreira.hnjs@salud.madrid.org
de corioamnionitis,
ventilacin
El ODD es un mecnica
(VM) (volutrauma
trastorno precoz del y
comportamiento
atelectrauma), ductus social de
la
arterioso
infanciapersistente,
y la adolescencia
que
fluidoterapia
se caracterizaexcesiva
por e
conductas
infeccin nosocomial.
de enfrentamiento
y oposicin a las normas del
contexto,
Estasque lesiones
se acompaan
inducen
de
en otras
el pulmn
conductas
inmaduro de tipouna
cercano
detencin al comportamiento
y una alteracin
disocial
del desarrollo
y el nio alveolar
lo haceyde
forma
vascular.repetitiva y persistente,
al menos durante 6 meses.
Es importante precisar
el diagnstico
No debe diagnosticarse
y el
gradoside
ODD se afectacin
cumplen
criterios
(leve, moderada
para un trastorno
o grave)
disocial
con los de criterios
la personalidad,
de
esquizofrenia,
consenso actuales. episodio
manaco, episodio depresivo,
TGD,El TDAH,
conjunto
retrasodemental.
esteroides prenatales,
controlar
El tratamiento integrado
estrictamente
es el de eleccin, la
basndose
oxigenoterapia, en el nivel
disminuir
comunitario
la duracin de y elatencin
impactoa de
los
la VM,
trastornos
cafenamentales
para facilitar
de
la
extubacin
infancia y la y vitamina
adolescencia,A
para
parenteral
poder son abordar
medidas
tcnicas
de
preventivas
solucin de conconflictos
eficaciade
formaprobada.
alternativa.
La DBP establecida
requiere tratamiento
sintomtico
(cardiorrespiratorio,
nutricional, restriccin
hdrica) y, antes del alta,
vacunas y profilaxis
contra la infeccin viral,
apoyo a la familia y
plan de seguimiento
multidisciplinario.
Actualizacin
Trastorno negativista (oposicionista)-desafiante en la infancia
J. L. Pedreira-Massa
Actualizacin
Trastorno negativista (oposicionista)-desafiante en la infancia
J. L. Pedreira-Massa
Actualizacin
Trastorno negativista (oposicionista)-desafiante en la infancia
J. L. Pedreira-Massa
inicio precoz; posibilidad de delitos violentos; episodio depresivo, trastorno generalizado del
Lectura rpida intimidaciones hacia otras personas; allana- desarrollo (TGD), TDAH.
miento de morada o de propiedades de otras Es decir, que se debe realizar el diagnstico
personas; amenazas o forzamientos sexuales. diferencial con: el trastorno disocial, si pre-
Se describen sntomas asociados que varan senta este ltimo entonces no se debe diag-
segn la edad y la gravedad del trastorno. nosticar ODD.
En los chicos varones es ms frecuente en En otras ocasiones aparece en trastornos del
aquellos que han presentado durante los estado de nimo (p. ej., la disforia en los tras-
aos escolares un temperamento problem- tornos depresivos) y en trastornos de la serie
Del pediatra se espera
su sensibilidad para la
tico o gran actividad motora. No es extrao psictica; en estos casos, no pueden ser sepa-
deteccin, la derivacin que durante los aos escolares aparezca baja rados los sntomas de forma parcelar o hablar
a los especialistas en autoestima o su contrario, es decir, una exal- de comorbilidad con el ODD, porque esos
psiquiatra y salud mental de tacin de la autoestima cercana a caracters- sntomas son propios de la estructura clnica
la infancia y la adolescencia ticas narcisistas. En ocasiones aparece labi- de la psicosis o del cuadro depresivo.
y el seguimiento del cuadro.
lidad emocional (lgrimas de cocodrilo), Los comportamientos oposicionistas del
baja tolerancia a la frustracin, utilizacin de ODD son ntidamente diferentes de la hi-
vocabulario soez y consumo precoz de sus- peractividad y de la impulsividad propios del
tancias de abuso. Los conflictos con figuras TDAH, por lo que la semiologa determinar
parentales, profesorado y compaeros suelen estas caractersticas diferenciales.
ser frecuentes. Se pueden establecer crculos En el caso de retraso mental o discapacidad
viciosos comunicacionales en que, en estas intelectual no debe diagnosticarse ODD, pues
circunstancias, las figuras de autoridad y la terquedad y perseverancia de los deficientes
los chicos ponen en juego sus peores recur- no son criterios de ODD.
sos personales. El ODD es ms prevalente Tampoco debe diagnosticarse ODD cuando
en familias donde los cuidados del nio la oposicin comportamental sea el resultado
quedan perturbados por cambios sucesivos de la dificultad de comprensin en los trastor-
de cuidadores, es decir, las conductas y las nos del lenguaje.
figuras de apego han manifestado una gran Los TGD muestran en ocasiones oposicin a las
inconsistencia; tambin aparece en familias normas, pero son fruto de su aislamiento y falta
con modelos educativos rgidos, duros, in- de comunicacin, por lo que tampoco deben ser
coherentes, inconsistentes o negligentes12. sealados como comrbidos con un ODD.
Aparecen trastornos del aprendizaje y de la La ltima sealizacin se corresponde a com-
comunicacin de forma muy prevalente. portamientos propios de etapas del desarrollo:
En los ltimos aos se pone en relacin preescolares (el sentido de la norma no est
con el trastorno por dficit de atencin con adquirido como tal, se encuentra en fase de
hiperactividad (TDAH), pero no se debe adquisicin y, por lo tanto, depender, en
confundir el ODD con el TDAH, son dos buena medida, del nivel de interaccin con las
trastornos bsica y clnicamente diferentes figuras de apego) y en la adolescencia en quie-
donde se usa con cierta profusin, escasa- nes la oposicin a la norma y su transgresin
mente cientfica, el trmino de comorbili- puede deberse al propio proceso de individua-
dad, lo que comporta una gran confusin, cin de esa etapa.
sobre todo desde la perspectiva pronstica y
del seguimiento longitudinal; o lo que puede
Orientacin
ser peor: confundir causa con efecto o efecto
por causa.
teraputica en
caso de trastorno
Criterios de exclusin oposicionista
en el diagnstico desafiante
No debemos olvidar que los sistemas de cla-
sificacin, DSM-IV-TR1 y CIE-102, definen Una buena evaluacin clnica4,5,8,13 es la me-
criterios de exclusin para limitar las catego- jor orientacin teraputica. Sin esa correcta
ras diagnsticas, por lo que adems de revisar evaluacin clnica el diagnstico puede ser
los criterios de inclusin deben evaluarse los errado y, por lo tanto, el tratamiento llegar a
de exclusin que se incluyen como diagnsti- ser inadecuado y con escasa eficacia o, inclu-
co diferencial. so, empeoramiento del cuadro y presentacin
No debe diagnosticarse ODD si cumple cri- descontrolada de los sntomas secundarios o
terios para un trastorno disocial de la per- colaterales del tratamiento diseado, lo que
sonalidad; esquizofrenia, episodio manaco, influye en una menor confianza de la familia
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Trastorno negativista (oposicionista)-desafiante en la infancia
J. L. Pedreira-Massa
y, como consecuencia, una disminucin en la Mantener esta actitud durante unas 4-6
adherencia teraputica. semanas. No hay que olvidar que este trastor- Lectura rpida
Un ejemplo de lo dicho con anteriori- no no es caso de urgencias, por mucho que las
dad consiste en el posible diagnstico de figuras parentales se encuentren desbordadas,
TDAH, sea de forma primaria o comr- pues la evolucin lleva tiempo.
bida, en casos de ODD. En estos casos se
suele prescribir metilfenidato (MFD) o ato- 2. Si lo anterior fracasa y los sntomas per-
moxetina (ATX). Nuestra experiencia em- manecen: remitir a un servicio de psiquia-
prica es que en estos casos al principio del tra y salud mental de la infancia y la ado-
El tratamiento es
tratamiento suele haber una eficacia relativa, lescencia, iniciarlo por el ms cercano a la meramente sintomtico,
posteriormente aparece un estancamiento de zona de vivienda de la familia. Los centros se recomienda un
la evolucin que se interpreta como insufi- de salud mental infanto-juvenil de base co- tratamiento integrado
ciencia en la dosis, por lo que se incrementa munitaria son los ms indicados para abor- de psicofarmacologa
dicha dosis del frmaco y, al poco tiempo, dar este tipo de trastornos, por la propia di- y psicoterapia
(psicoeducacin y trabajo
aparecen efectos secundarios muy patentes nmica del diseo teraputico que veremos para modificar formas de
(p. ej., disminucin del apetito, alteraciones a continuacin. afrontamiento y de solucin
del sueo, cefaleas, malestar, irritabilidad 3. Abordaje especfico16. Como hemos expre- de conflictos).
creciente, alteraciones comportamentales y sado con anterioridad, el abordaje idneo es
en algunos casos sntomas claramente perte- el diseo de tratamiento integrado por per-
necientes a la serie psictica). Simplemente sonal especializado en abordar los trastornos
porque en el ODD el tratamiento psicofar- mentales de infancia y adolescencia, lo que
macolgico no debe basarse en el MFD ni implica:
en la ATX o, dicho de otra forma, ODD
y TDAH son 2 cuadros diferentes y dife- El primer abordaje ser psicoteraputico,
renciables clnicamente por medio de una sobre todo en pacientes con menos de 6-8
buena y cuidadosa semiologa. aos de edad, se disea de la siguiente forma:
Otra caracterstica clave: el debate psicofar- a) Orientacin a las figuras parentales hacia
macologa frente a psicoterapia en el caso del la metodologa de resolucin de conflictos17.
ODD es ms un debate acadmico y estril Evitar realizar un catlogo de conductas y su
que cientfico. La evidencia cientfica nos abordaje, las figuras parentales deben com-
dice que la verdadera eficacia teraputica se prender el proceso. Insistir en que las tres
obtiene con los tratamientos integrados14, lo c18 son fundamentales: coherencia (evitar
que supone una gran formacin y experiencia contradicciones, reforzarse ambas figuras pa-
clnica por parte de los profesionales. En los rentales, gesto-tono de voz y actitud adecua-
tratamientos integrados se sabe que la com- das), consistencia (evitar cambios de opinin
plementariedad se adquiere porque la farma- ante normas similares, el s es s y el no es no,
cologa es eficaz para los momentos lgidos tener autoridad sin ser autoritarios, ser firmes
y agudos, mientras que la psicoterapia es ms sin pasar a la rigidez, mostrarse flexibles sin
eficaz para modificar actitudes y mantener lo llegar a la claudicacin, etc.) y continuidad
obtenido y evitar las posibles recadas, lo que (evitar cambios bruscos de normas y orienta-
podra incluso disminuir la dosis de manteni- ciones, continuidad en el tiempo de la cohe-
miento de la farmacologa. rencia y de la consistencia).
El esquema de tratamiento para el pediatra en b) Reformular las conductas de apego y el
este tipo de trastornos sera: proceso de interaccin, evitando las sutiles
descalificaciones y la sutil agresin verbal (p.
1. Detectar los parmetros de la alteracin ej., evitar comentarios despreciativos hacia los
comportamental y situarlos en un contexto cambios acontecidos en el nio, por pequeos
(lugar, modalidad, secuencia de aparicin, que sean).
reaccin parental, frecuencia, etc.). Cuando la c) Posible abordaje grupal de figuras paren-
alteracin se constata15: tales con tcnicas operativas o de psicoedu-
cacin.
Contener a las figuras parentales. d) Sesiones individuales, cuando sea preciso.
Intentar darles normas precisas para abor- Psicofarmacologa 16. El tratamiento de
dar las dificultades (p. ej., no caer en las pro- eleccin son los neurolpticos de nueva ge-
vocaciones, dejar de responder a las rabietas, neracin en dosis pequeas. El de primera
reasegurar que es un chico querido, no agre- eleccin es la risperidona (0,5-1 mg/da), si
dir, serenidad, etc.). no es eficaz se prescribe aripiprazol en dosis
No aportar farmacologa de entrada, hasta muy bajas (0,5 mg/da) o bien quetiapina (25
que sea remitido a un especialista de psiquia- mg/da). Si no tienen el efecto deseado, se
tra infanto-juvenil. puede sustituir o asociar con estabilizadores
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Trastorno negativista (oposicionista)-desafiante en la infancia
J. L. Pedreira-Massa