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La idea es definir, responsables, las etapas que tiene una valoracin y que de una forma uno
tenga la estratificacin del riesgo al que va someter al paciente, porque todo ciruga por
mnimamente invasiva que sea lleva un riesgo.
La valoracin preoperatoria es un procedimiento de estudio que precede la administracin de
una anestesia, la idea es que esto se pueda hacer en cirugas y en procesos no quirrgicos.
Los procesos no quirrgicos que son:
Las sedaciones.
CPGRE.
US endoscpico.
Colonoscopias.
Gastroscopias.
Todos esos procedimientos igual ameritan una evaluacin preoperatoria. Poder estratificar de
acuerdo con los factores de riesgos de cada paciente, para dar una idea a lo que se va a someter
el paciente, que el paciente tambin conozca qu es lo que se le va a realizar.
Objetivos:
La idea de esta clasificacin era agrupar de una forma gruesa las comorbilidades y las
enfermedades de los pacientes.
Es una medida cuantitativa del riesgo asociado a la anestesia y a la ciruga.
Tipo de anestesia, sitio quirrgico y el tipo de ciruga no fue tomado en cuenta dentro de
esta clasificacin.
Evala el riesgo basado en la historia mdica previa.
La clasificacin de ASA an sigue usndose en cualquier persona en anestesia, pero hay que
saber que en esta clasificacin hay varios aspectos que se quedan por fuera y que hay
clasificaciones ms estructuradas.
No se toma en cuenta algunos factores de la anestesia como por ejemplo si el paciente es
cardipata y viene con un brazo quebrado, en la clasificacin no toma en cuenta si se va a
dormir todo el paciente o solo se va a dormir el brazo; no es el mismo riesgo que tiene un
paciente a someterse a una anestesia general, a una anestesia espinal o una anestesia regional;
probablemente lleve menos riesgos para el paciente por cambios hemodinmicos la anestesia
regional que la anestesia general o espinal.
En una anestesia regional nicamente se operaria la parte que se opera (en el caso anterior seria
nicamente el brazo) y su hemodinmica no se toca, el caso diferente es que venga otra persona
y se tenga que poner un tubo endotraqueal.
Clasificacin de ASA (importante)
ASA 1 Paciente conocido sano, ausencia de
enfermedad orgnica o psiquitrica,
probablemente sea sinnimo de una
persona joven; sin embargo no porque sea
joven no significa que no sea enfermo o
que tenga alguna comorbilidad.
La mortalidad es ms de un 80%.
ASA 6 Donador cadavrico.
Son los pacientes que vienen para
trasplante renal.
Hay que decir antes de la ciruga si el paciente est mal y que tiene muchas complicaciones por ms
sencilla que sea la ciruga.
Pacientes que tienen alguna comorbilidad: HTA, DM, neumopatia, nefropata o que por edad tenga
el lmite de rango.
Los laboratorios se solicitan de acuerdo al tipo de ciruga, porque no es lo mismo que se vaya a hacer una
ciruga menor a una ciruga mayor, entonces ya no solo se combina el estado de la parte cardiovascular
del paciente, sino que se combina el tipo de ciruga.
Cirugas menores:
Cirugas intermedias:
Cirugas laparoscpicas.
Cirugas de cabeza y cuello, como quitar lunares.
Si el paciente est tomando ningn anticoagulante, no tiene ninguna historia de una discrasia sangunea
es cuando se piden pruebas de coagulacin.
Pacientes que se les pide electrolitos: a los ASA 2 por ser hipertensos, a DM, nefropatas, adultos mayores
porque tienen trastornos del homeostato aunque no estn tomando ningn medicamento, entonces es
usual que los adultos mayores vengan con los electrolitos elevados y esta es su fisiologa normal.
En adultos mayores es normal que el sodio este sumamente bajo, porque ya es propio de ellos en adultos
el sodio anda entre 127 a 129 y cuando el sodio est bajo tienen problemas de desorientacin (sndrome
que se presenta cuando hacen trastornos del homeostato, que a estos pacientes no se pueden corregir los
electrolitos de forma muy rpida por que se asocia con un problema de neurociruga, a este sndrome se le
llama mielonilisis pontina, este sndrome tambin se hace por los cambios de glicemia, este diagnstico no
es radiolgico es clnico porque el paciente esta: somnoliento, letrgico y est perdido.
No todas las partculas del cuerpo ejercen alguna funcin de un lado para otro, porque todas son barreras
homeostticas, entonces los que representan algn movimiento de fuerza e un lado hacia el otro son los
que van a modificar el LEC y el LIC, dentro de las partculas ms importantes que ejercen el movimiento de
agua de un lado hacia el otro hay dos que son el sodio y la glucosa, entonces en el adulto mayor uno no
puede modificarle el sodio, por ejemplo si ingresa con 127 el sodio no se puede subir a 135 por que se
ocasiona un dao en el cerebro.
Si el paciente ingresa con sodio en 127 y neurolgicamente est bien, se pide valoracin de geriatra, para
ver si es normal o para valorar si evidencia que hay una razn para que el sodio este bajo, por ejemplo que
est tomando diurticos, se le quita el diurtico para ver si se regula el sodio del adulto mayor, pero si ese
es su sodio normal se lleva as a sala, en lo nico que hay que tener cuidado es que no se siga diluyendo
ese sodio, cual solucin no se mete para que se limite el sodio y que se distribuya el sodio, es la glucosa.
Puede haber alteraciones del sodio o porque tenga meno sodio o porque tenga ms agua.
Si el sodio est muy bajo hay que corregirlo, la reposicin del sodio es no ms de 0,5 por hora y menos de
12 por da, en anestesia hay una patologa que es secundaria a su tratamiento el paciente puede hacer
una hiponatremia dilusional, que se da ms que todo en hombres que es cuando se da un suero (glicina),
especficamente en hombres por una patologa propia del hombre; en los sndromes post RTU, en un
paciente con uropatia obstructiva viene y se est raspando la prstata entonces la solucin que se usa se
absorbe y lo que hace es diluir el sodio, entonces se genera un sndrome post RTU (hiponatremia
dilusional).
La reposicin del sodio se hace en pacientes que entra con un sodio de 140 y de un pronto a otro este baje
a 125, la reposicin se hace ms que todo post operatorio.
Riesgo preoperatorio
Es propio del paciente es establecer su riesgo cardiovascular, la idea es que se pueda considerar el tipo de
patologa que tiene paciente, poder clasificar al paciente y diagnosticar patologa isqumica, clasificar
arritmias, pacientes que tienen marcapasos o pacientes con enfermedad valvular.
Dentro de la reserva cardiovascular se hablan de METS, esto son equivalentes a su capacidad fisiolgica a
su repuesta, que se le haga un preoperatorio muy sencillo y valorar si el paciente tiene METS adecuados o
no.
La idea es que esto nos ayude a disminuir los riesgos del paciente para la ciruga.
Por ejemplo:
1 MET Reposo
Cuidados personales.
2 MET Caminar dentro de la casa.
Es el paciente que le alcanza su
capacidad funcional para al menos
vestirse solo.
Caminar 2 cuadras.
4 MET Quehaceres livianos.
Ms de 4 MET Subir escaleras o una colina.
Caminar en plano 6,4 Km/h.
7 MET Correr una distancia corta.
Quehaceres pesados.
10 MET Practicar deportes.
Conclusiones
Al final tiene que haber una comunicacin entre paciente cirujano y anestesilogo en una
evaluacin preoperatoria.
Valorar quien amerita la ciruga y quien no lo amerita.
Hacer o conocer bien las comorbilidades del paciente.
Paciente
Edad, peso.
Factores sociales: APnP.
Problemas mdicos.
Necesidad de valoracin preoperatoria por el cirujano.
Factores
Alto riesgo:
Riesgo intermedio:
Bajo riesgo
Hay que saber que hay patologa propia para establecer el riesgo cardiovascular del paciente y
consideraciones quirrgicas de acuerdo al tipo de ciruga.
En un paciente con un resfriado se debe esperar a las menos 2 semanas a que pase el resfriado para una
ciruga electiva.
Estratificacin de los pacientes con apnea obstructiva del sueo que suma muchos factores de riesgo,
porque estos pacientes se de desaturan muy rpido, estos pacientes se empiezan a preparar con una
mascarilla que se pone para que el paciente comience con presin positiva a ventilar, entonces de alguna
forma es como un acondicionamiento fisiolgico, para que el paciente pueda tolerar mejor la ciruga.
Los laboratorios.
Terapia de fluidos.
Tener cuidado en pacientes con dilisis por que presentan alteraciones en los electrolitos y peor
an en pacientes que despus de la ciruga van para dilisis porque estos pacientes
probablemente tengan el potasio muy alto.
Pacientes alcoholicos.
Pacientes hepatopatas.
Hepatotoxicos.
Pacientes con ascitisProfilaxis con antibiticos
SEDACIN
Con anestesia general la va area est protegida, y no hay riesgo de hipoxia.
CPRE (no se revisa expediente por la gran mortalidad por el riesgo cardiovascular)
Amnesia
Analgesia
Ansiolisis
Relajacin central
Complicaciones de la sedacin
1. Complicaciones respiratorias
Broncoaspiracin es la ms fecuente e importante porque no esta protegida VA
No hay reflejos protectores de VA, hipercapnia, apnea
Dependiendo del nivel de sedacin pueden hacer hipoxemia si estn muy sedados o si
estn muy despiertos broncoespasmo ya que empiezan a batallar con el procedimiento
2. Complicaciones cardiovasculares
Hipotensin y arritmias
Interacciones medicamentosas
Alergia a medicamentos
Efectos residuales: hipoxia no hospitalaria
ASA 40% demandas: dao cerebral permanente
Midazolam
BZD corta duracin
Ansiolisis
No analgesia
Amnesia antergrada
Dosis 0.04-0.2 mg/kg/hr IV
3. Opiodes: Analgsicos potentes , no sedan es solo para el dolor, pero puede hacer
depresin respiratoria
Actan a nivel de receptores opiodes centrales y perifricos u1-u2 dolor neuronal
Metadona es el nico opiode de orgen sinttico y de larga duracin 10-20 mg VO
Morfina 0.07-0.5 mg/kg/hr IV
Fentanyl 0.7-10 ug/kg/hr IV
Metabolismo heptico
Excrecin renal
Depresin respiratoria
Naseas y vmitos
Hipoxemia
Retencin aguda de orina
5. Glucocorticoides
Antiinflamatorio
Disminuye respuesta inflamatoria a la Cx
Dexametasona 4-8mg
Analgesia, euforia
Tx NVPO
Retrasa el proceso cicatrizal Cnulas orales y nasales para permeabilizar va area