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Los determinantes de la salud
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Robert G. Evans - Morris L. Barer


Theodore R. Marmor
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est sana y otra no?
Los determinantes de la salud
de las poblaciones

D1111 D: S4HTOS
2
Producir salud, consumir
asistencia sanitaria
R. G. EVANS y G. L. STOODART

La gente se preocupa por su salud, y tiene poderosas razones para ello;

clive. Individualmente y en grupos de distinto nivel -familias, asociacio


de maneras diversas intenta mantenerla, mejorarla o adaptarse a su de

nes, grupos en el centro de trabajo, comunidades y naciones-, las per

contribuirn a su salud. Al mismo tiempo intentan evitar toda actividad


sonas emprenden una amplia gama de actividades en la creencia de que

o circunstancia que les parezca potencialmente daina. En esta conducta


se hallan implcitas teotias -o, para ser ms exactos, conjuntos de hip
tesis causales vagamente asociadas y a menudo inconsistentes- sobre
cules son los determinantes de la salud.
Las sociedades modernas dedican en particular, pero slo como sub

de sus recursos econmicos a producir y distribuir asistencia sanitaria, una


conjunto de dichas actividades orientadas a la salud, una gran proporcin

coleccin especfica de bienes y servicios que se percibe que poseen espe

de ensamblar esos recursos convirtindolos en diversos bienes y servicios


cial relacin con ella. La industria de dicha asistencia sanitaria, encargada

relacionados con la salud, constituye en todos los Estados modernos uno

Poullier, 1989; Secretariado de la OECD, J 989)


de los mayores conglomerados de actividad econmica (Schicber and
1 Tan masivos esfuerzos

Copyright l 990 by EL-;c:vier Scientific Ltd., Pergamon Press. Reimpreso con una ligera re
Reproducido con permiso de Social Science and Medicine, Vol.3 I, no. 12, pp. l 347-63.

visin de los autores y los editores.


' El lenguaje vara de un pais a otro. En Canad, las palabras asiste.11cia mdica b.acen
normalmente referencia a los servicios de los profesionales de fa medicina, en tanto asis1en
cia sanitaria incluye hospitales, dentistas, fnnacos, etc. En EEUU, por contra, se usan de
modo intercambiable asistencia mdca y asistencia sanitaria para referir esta ultima Y ms

fermedad {sjulo:ar).
amplia gama de actividades, que en Suecia a su vez !"('.Ciben el nombre de asistencia a la en

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POR QU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?

reflejan la extendida creencia de que la dispotbilidad y uso de la asisten


cia resultan centrales para la salud tanto de los individuos como de las

Esta concentracin de esfuerm econmic ha detenninado que las po


poblaciones.

sanitaria. La provisin asistencial no slo absorbe la parte del len de los


lticas pblicas o colectivas de salud acaben dominadas por la asistencia

nados con la salud, sino que tamb


i n ocupa el centro del escenario cuando
recursos fisicos e intelectuales especficamente identificados como relacio

La asistencia sattaria., por


el resto de la comunidad se plantea qu hacer al respecto.
su parte, es por naturaleza abrumadora

salud, e identifica tales desviaciones en trminos de conceptos y categoras


mente reactiva; responde a desviaciones percibidas de lo entendido como

clnicas-las enfermedades, definidas profesionalmente. La nocin de sa


lud implcita en (la mayor parte del) comportamiento del sistema asis ten
cial, el conjunto de personas e instituciones implicados en su provisin,
es un concepto negativo: la ausencia de enfermedad o lesin. Por eso, a

es habitualmente aplicada por sus criticos, no creemos que, si fuera el caso,


veces se lo etiqueta como sistema de enfermedad 2 Aunque tal eti queta

estuviera justificado devaluar la contribucin de un sistema as.

zada por la Organizacin Mundial de Ja Salud (OMS) hace ms de cua


Lo cierto es que esta defincin de salud fue especficamente recha

renta aos. Su formulacin clsica Salud es un estado de completo bie


ne1>'tar fisico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad
o lesin expresaba la preocupacin general de considerar la salud como
mucho ms que una simple coleccin de negaciones -el estado de no pa

Un concepto tan global, sin embargo, corre el riesgo de convertirse en


decer ninguna situacin indeseable concreta.

el objetivo idneo de (y est ciertamente afectado por) toda la actividad

aparte, orientado especficamente a la salud. Es dificil, por tanto, usar la


humana. No deja espacio para un dominio de actividad identificable

definicin de la OMS como base para una poltica de salud, porque in

rinde, en consecuencia., es su repeticin, pero escasas veces su aplicacin.


cluye implcitamente que toda poltica es de salud>>. El tributo que se le

1 La retrica de Ja <Prevencin ha penetrado en grado significativo al si stema de asis


tencia sanitaria; respuestas reactivas a desviaciones identificadas de la sal ud pueden ser eti
quetadas como prevencin secundaria o terciaria, en la medida en que impiden un deterioro
posterior de una situacin ya adversa. Pero incluso cuando los componentes de un .istema
sanitario pasan de una estrategia reactiva a otra de promocin -el screening del colesterol
o la hipencnsin, por ejemplo-, las intervenciones siguen consisliendo en identificar des
viaciones respecto de normas determinadas clnicamente sobre mediciones biolgicas par

dd colesterol srico se identifican en si como enfermedades>), que deben CUraISO.


ticula res, e iniciar intervenciom:s teraputicas. Una medicin elevada de la tensin arterial o

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PRODUCIR SALUD, CONSUMIR ASISlENCIA SANITARIA 31

Ms an, la formulacin de la OMS parece ofrecer nicamente alter


nativas polares para definir Ja salud. El uso comn, por contra, sugiere un

en su sentido ms amplio, la definicin omnicomprensiva de la OMS, casi


continuo de significados. En un extremo del mismo se halla el bienestar

un ideal platnico de lo Bueno. En el otro, la simple ausencia de circuns


tancias biolgicas negativas -enfermedad, dolor, incapacidad o muerte 3
Pero las circunstancias biolgicas que las disciplinas asistenciales iden

individuos y sus familias o grupos sociales como padecimientos -snto


tifican y clasifican como enfermedades luego son experimentadas por los

mas perturbadores. La correspondencia entre enfermedad mdica y ma


lestar personal de ningn modo es exacta. Por tanto, el concepto que el
paciente tiene de l a salud como ausencia de padecimiento no tiene por
qu coincidir con la ausencia de enfermedad tal como la entendera un
clnico. Ms an, la capacidad funcional del individuo se ver influen

lestar, siendo esa capacidad a su vez un aspecto, pero no la totalidad, dcJ


ciada, pero no completamente determinada, por dicha percepcin de ma

- bienestar.
Que no existan fronteras tajantemente definidas entre los diversos
conceptos de salud en tal continuo no nos impide reconocer sus diferen
ciao;. Dichos conceptos no son correctos ni incorrectos, sino simplemente
poseen propsitos y campos de aplicacin diferentes. No obstante, cual
quiera que fuese el nivel de definicin de salud empleado, es importante
distinguir esto de la cuestin de los determinantes de (esa definicin de)
la misma (Marrnot, 1989).
De nuevo exisie aqu una amplia gama de candidatos, desde servicios
asistenciales concretos a la autoestima y el sentido de adecuacin o con
trol personales, pasando por las dotaciones genticas de los individuos, el

jamiento, o la tensin y el nivel de apoyo que provea el entorno social.


saneamiento ambiental, Ja adecuacin y calidad de la nutricin y el alo

Sobre Ja base del conocimiento hace tiempo establecido y de una consi


derable investigacin ms reciente, parece que los factores que afectan a
la salud, a todos los niveles de su definicin, incluyen la asistencia sani
taria per se, pero van mucho ms all (Dutton, 1986; Levine and LiJicn
feld, 1987; Marmot, 1986; McKeown, 1979; McKinJay, McK.inlay and
Beaglehole, 1989; Black, Morris, Srnith and Townsend, 1982).
Nuestros intentos de avanzar en la comprensin de esta variada colec
cin de determinantes a travs de la investigacin han tendido, como el

-' La representacin de la enfermedad mental es semprc problemtica: dnde est la


frontera cn1n: la depresin clinca y la porcin humana normal de infelicidad? La dificul
tad de definicin persiste. sin embargo, en todo el continuo; la definicin de salud de Ja OMS
no implica bendicin perpetua.

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32 POR QU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?

propio sistema asistencial, a centrar su atencin en el concepto ms estre

tiva ventaja de poder representarse a travs de fenmenos cuantificables y


cho de salud: la ausencia de enfermedad. Tal concepto tiene la significa

medibles: la muerte o la supervivencia, y la incidencia o prevalencia de


condiciones patolgicas concretas. En estas medidas ms bsicas -nega

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tivas- se observa, de hecho, la influencia de una amplia gama de deter ,
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La precisin se gana pagando un precio. Las definiciones restringidas


minantes, de dent:o y de ms all del propio sistema sanitario.

considerara importantes para evaluar sus propias circunstancias o las de


dejan fuera dimensiones menos especificas de la salud que mucha gente

sus allegados. Por otra parte, parece al menos plausible que la amplia gama
de determinantes de la salud, cuyos efectos se reflejan en la mera ausen

vantes para definiciones ms globales de la salud.


cia de enfermedad o lesin, o simple supervivencia, sean tambin rele

El actual resurgir del inters por los determinantes de salud y por su

muy antigua -tanto como la propia medicina. E1 dilogo entre Askle


conceptualizacin ms amplia significa retomar a una tradicin histrica

terna y la vida bien vivida- se remonta al principio. El triunfo de los mo


pos, el dios de sta, e Hygieia, la diosa de la salud -la intetvencin ex

dos cicntificos de estudio en medicina (como en otros aspectos de la

conocimiento ha ido progresivamente definindose ea tnninos de (y slo


vida) ha dado como resultado el eclipse de Hygieia slo en el siglo xx. El

aplicados en la mayor medida posible en el seno de un marco de referen


de) lo surgido al poner en accin mtodos de investigacin reduccionistas,

cia newtonano (Reiser, 1978).


El sistema asistencial se ha vuelto despus el vehculo convencional
para traducir dicho conocimiento en mejora de la salud: intervenciones
cada vez ms potentes, guiadas por una ciencia cada vez mejor. Tampoco
sus logros han sido despreciables. La ciencia mdica ha perfeccionado
nuestra capacidad de prevenir algunas enfermedades, curar otras, y aliviar
los sntomas o enlentecer el progreso de muchas ms. Hacia mediados de
siglo, los proveedores de asistencia sanitaria haban conseguido un ex

definir qu conside:an salud y cmo perseguirla. La OMS era una voz en


traordinario dominio institucional y lo que es ms, intelectual- para
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Las corrientes intelectuales han empezado ahora a fluir en la otra di


el desierto.

reccin, sin embargo. La autoridad exclusiva de los mtodos positivistas,


clsicamente cientficos, tanto para definir lo conocible como para de
terminar la manera de llegarlo a conocer, ha generado una creciente in
quietud (McCloskcy, 1989; Dreyfus and Dreyfus, 1988); dicha inquietud
ha recibido un mpetu renovado a partir de desarrollos concretos de la fi
sica subatmica y, ms recientemente, de la inteligencia artificial y las

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PRODUCIR SALUD, CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 33

los detenninantes de la salud est generando c.ada vez mayores evidencias


matemticas 4. Adems, la aplic.acin de esos mismos mtodos a explorar

-en e1 sentido ms restrictivamente cientfico- sobre el poderoso papel


de los factores contribuyentes ubicados fuera del sistema asistencial (House,
Landis and Umberson, 1989; Dantzer and Kellye, 1989; Bunker, Gomby
and Kehrer, 1989; Renaud, 1987; Sapolsky, 1990).
Simultneamente, la evaluacin ms rigurosa del propio sistema asis
tencial ha demostrado que sus prcticas estn conectadas con el conoci
miento cientfico, o cualquier otra modalidad de conocimiento, de forma

Willems, l 981; Eisenberg, 1986; Feeny, Guyatt and Tugwell, 1986; Lo-
mucho ms tenue de lo que la retrica oficia] sugerira (Banta, Behney and

mas, 1990a). Y, finalmente, el propio xito de ese sistema para-0cupar el


centro de la escena intelectual y poltica, as como para obtener recursos,

nariamente altas acerca de su contribucin potencial. La consecuencia


ha sido construido sobre un conjunto de expectativas sociales extraordi

inevitable es cierto grado de decepcin y desilusin, con la correspon


diente preocupacin por justificar la escala de esfuerzos implicados.

los determinantes de la salud y el nfasis fundamental de la poltica sani


Existe, pues, un abismo cada vez mayor entre nuestra comprensin de

taria en la asistencia. Esta creciente discordancia puede ser, en parte, con


secuencia de la persistencia en la arena poltica de modelos o marcos in
telectuales de referencia para conceptualizar los determinantes de la salud
incompletos y obsoletos_ La forma de enmarcar un problema determina
los tipos de evidencia a los cuales se concede peso y aquellos otros que no
se toman en cuenta. Cuando el modelo de entidades e interrelaciones im
plcito en la mente de las personas no aporta las categoras en las cuales
ubicarlos, datos perfectamente vlidos --observaciones duras con peso di
recto sobre cuestiones importantes- simplemente dejan de ser tomados
en consideracin, como si no existiesen.
Por ejemplo, existen considerables evidencias sobre un vinculo entre

fuerza que House et al. ( 1988) describen como equivalente actualmente a


mortalidad y (no) disponibilidad de mecanismos de apoyo social, de una

la que se tena a mediados de los cincuenta sobre los efectos del tabaco.
La jubilacin y la muerte de un cnyuge estn documentados como fac-

4 Esto no representa recha7..ar los modos racionales de investigacin; el universo sigue


siendo visto, a algunos niveles, como un sitio comp rensible y ordenado. Sin embargo, parece
haber limites fundamentales a su comp rensibilidad -no slo en nuestra capacidad de cap
tarlo-- y los conceptos relevantes de orden pueden tambin ser menos completos de lo que
alguna vez se esper. Lleve o no razn Nietzsche acerca de la mue11e de Dios (Hawking.
1988), el Demonio de l..aplace parece definitivamente difunto (Dreyfus and Dreyfus. 1988;
Gleick. 1987; Holton. 1988).

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POR QU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?

tores de riesgo importantes. De manera similar, la mortalidad est clara


mente asociada a algn tipo de correlato o combinacin de clase social,

nivel de ingresos o educacin, y posicin de una jerarqua social (Dutton,

se toman en cuenta esas relaciones a la hora de fonnular la potica (asis


1986; Mannot, 1986). Nadie niega nada de lo anterior, y, sin embargo, no

En contraste, dicha poltica es muy sensible a la mera posibilidad de


tencial) de salud.
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contribucin positiva por parte de algn fannaco, trozo de equipamiento,


o maniobra diagnstica o teraputica nuevos. El hecho de que la salud de
alguien pudiese verse sometida a riesgo por su ausencia, constituye base
primafacie para prestarte atencin intensa en trminos polticos, y un po
tente argumento, al menos, para suministrarla. Entre tanto, el hecho egre

cuencia de procesos no directamente conectados con la asistencia sanitaria,


gio de haber gente sufriendo, y en algunos casos muriendo, como conse

no merece ni rechazo ni respuesta.


La explicacin no puede ser que existan evidencias superiores de la
efectividad -y mucho menos de la relacin coste/efectividad- de las in

se introducen, y sobre todo se diseminan, en ausencia de las mismas (Banta


tervenciones asistenciales. Es notorio que muchas intervenciones nuevas

et al., 198 I; Eisenberg, 1986; Feeny ez al., 1986). Si (algunos) mdicos cl


nicos encuentran plausible que, en circunstancias concretas, determinada
maniobra podria resultar beneficiosa, probablemente la usarn. Una res
puesta a tan bien establecido patrn es la creciente preocupacin por lo
que se conoce como Valoracin de la Tecnologa o evaluacin cuida
dosa de la misma antes de diseminarla. Quienes, por miedo a una posible

cin, sin cmbargo, en seguida arrostrarn Ja carga de deber demostrarlo


falta de efecto o incluso a un efecto nocivo, quisiesen restringir su aplica

rigurosamente. Si la evidencia es incompleta o ambigua, el sesgo invita a


la intervencin, en todo caso sometida a los limites impuestos por las res
tricciones financieras.
Este sesgo se ve estimulado cuando se expresan mediante un modelo

La mquina (nosotros) se daa o se rompe, y el mdico-mecnico repara


mecnico sencillo las relaciones causales enfermedad-asistencia-curac
i n.

(o quiz:s reemplaza) la parte rota. Aunque este cuadro mental pueda


constituir una burda sobresimplificacin de la realidad, es fcil de retener
en la mente.
En absoluto queda claro, por contra, cmo podran siquiera pensarse
las conexiones causales entre tensin o baja autoestima, y padeci

adecuadas en trminos de polticas. El cuadro se hace an ms dificil de


miento o muerte -y, mucho menos, cules podrian ser las respuestas

visionar en los casos con vas causales mltiples (ver captulo 3). Todo el
tema posee un aire de algn modo misterioso, que apela a lo oculto, en

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PRODUCIR SALUO, CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 35

contraste con el proceso (aparentemente) transparente y cientfico de Ja


asistencia sanitaria 5. Al no haber un conjunto de categoras intelectuales

En este captulo proponemos un marco de alguna manera ms com


en las cuales ensamblar esos datos, se los ignora.

plejo, suficientemente global y flexible, en nuestra opinin, como para dar

lud. La prueba a superar ser la capacidad que demuestre tener para pro
cabida a una gama mayor de relaciones entre los determinantes de la sa

de evidencias que estn surgiendo sobre los diversos determinantes de Ja


porcionar categoras con sentido, en las cuales insertar los distintos tipo5

englobar las dimensiones que la gente -proveedores de asistencia, ela


salud, y permitir una definicin de sta suficientemente amplia como para

boradores de polticas y, en particular, los individuos ordinarios- consi

Nuestro propsito no es intentar presentar una revisin global, o si


deran importantes.

quiera a trozos, de las pruebas actualmente disponibles sobre determinan


tes <le la salud, algunas de las cuales se discuten en captulos posteriores.
Incluso sugerir una taxonoma de las mismas, clasificando y enumerando
los principales encabezamientos que debera tener, constituira hoy una

principio. Por contra, proponemos un marco analtico dentro del cual en


tarea investigadora de gran envergadura, de Ja cual el captulo 3 aporta un

puesta a las distintas conceptualiz.aciones de la salud, tipos distintos de


cuadrar dicha evidencia, y que ilumine la forma de interactuar, en res

factores y fuerzas. Un precedente lo constituy el documento del go


bierno canadiense Una nueva perspecva sobre la salu.d de los canadien
ses (Canad, 1974), que asimismo present muy poras de las evidencias
reales disponibles sobre los determinantes de la salud, ofreciendo en cam
bio un marco muy potente y estimulante para ensamblarlas.
Dicho documento apenas indicaba por encima las implicaciones po

privadas. En este libro; por contra, abordamos el tema explcitamente. Las


tenciales de las citadas evidencias sobre las polticas de salud, pblicas o

implicaciones polticas surgen de pruebas reales sobre los determinantes


de la salud, no del marco per se. Si el marco es til, debe facilitar la pre
sentacin d e pruebas de modo que sus implicaciones queden ms claras.
_Por supuesto, las polticas tienen siempre que ver con muchas mc; cosas,
adems de con la evidencia; lo ms importante del <<arte de lo posible es
la percepcin de cules son Jos actores claves y cules podrian ser sus ob
jetivos (ver captulo 10).

5 Las propias intervenciones en s pueden distar de ser transparentes; los milagros m


dicoS>> constituyen una ocurrencia cotidiana y Jos procesos se presentan como ms all de la
capacidad o el alcance de !os mortales ordinarios. Sin embargo, la aplicacin de un alto grado
de ciencia y cualificacin sigue estando dentro del conceptualmente sencillo marco de un
modelo mecnico: arreglar la parte daada.

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36 POR QU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?

Debemos enfatizar, por ltimo, cmo los componentes de nuestro

mostrar sus complejos contenidos, cabe expandir cada celda y epgrafe


marco son en s categoas, dotadas de una rica estructura interna. Para

(captulos 4 y 11). Conviene, por tanto, cuidar mucho -y en general, evi


tar- tratarlas como susceptibles de representacin adecuada mediante al
guna variable homognea sencilla y, mucho menos, someterlas a mani
pulaciones matemticas o estadsticas en tanto que variables. Variables

son lo mismo que ella. Ms an, en contextos especficos, podria suceder


nicas pueden captar ciertos aspectos de una categora particular, pero no

interacciones entre factores de distintas categoras de determinantes, as


que lo critico para la salud de los individuos y las poblaciones fuesen las

i nte se las discute en ms


como su secuencia temporal. En el captulo sigue
detalle.

ENFERMEDAD Y ASISTENCIA SANITARIA:


UN FUNDAMENTO (DEMASIADO) SENCILLO

Construiremos nuestro marco componente a componente, de manera


progresiva, aadindole complejidad en respuesta a las inadecuaciones

(nuestrn interpretacin de) la evolucin histrica de la base conceptual de


demostradas en la etapa precedente, y en correspondencia aproximada con

la poltica sanitaria a lo largo del ltimo medio siglo. El primer y m s sen


cillo estadio define la salud como ausencia de enfermedad o lesin, con
siderando central la relacin entre salud y asistencia sanitaria. La primera
se representa en trminos de las categoras y capacidades de la segunda.
Tal relacin puede expresarse con un modelo de retroalimentacin sen
cilla, como el recogido en la Figura 2.1, exactamente anlogo a un sistema

En este marco, la gente se pone mala o resulta herida>> por ra.Zones


de calefaccin regido por un termostato.

inespecificas diversas, representadas por las flechas no etiquetadas que en


tran por el lado i7,quierdo. Puede entonces responder presentndose ante
el sistema asistencial, donde son definidas e interpretadas las enfermeda
des y lesiones resultantes, para dar lugar a necesidadeS>> de modalidades
asistenciales concretas. Este papel interpretador es crtico, pues la defini
cin de necesidad depende del estado de la tecnologa mdica. Las pato

lamentables y muy perturbadoras, pero no constituyen necesidades de \


logas frente a las cuales (se cree que) no cabe hacer nada til, pueden ser

cial quien define la necesidad.


asistencia. Si bien el paciente siente la perturbacin, es el sistema asisten

Sin embargo, las necesidades potenciales de asistencia sanitaria se pre


filtran antes de alcanzar al sistema asistencial, proceso importante que no

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PRODUCIR SALUD, CONSUMIR ASISlENCIA SANITARIA 37

Necesidad. acceso

Otros
Asistencia
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Enfermedad

(
sanitaria

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factores

Curacin, cuidados

Figura 2.1. Modelo de retroalimentacin simple entre salud y asistencia sanitaria.

se ve reflejado explcitamente ni en la Figura 2.1 ni en la mayora de las


polticas de salud 6_ Que la gente responda o no a circunstancias adversas
contactndolo, buscando el estatus de <<Paciente, depende de sus percep
cones sobre la severidad del problema y sus expectativas sobre dicho sis
tema formal, frente a su propia capacidad de solucionar las cosas y sus
sistemas de apoyo informales. Tales expectativas y reacciones, pues, estn
incluidas entre los otros factores determinantes del conjunto de pato
logas que se presentan, a los cuales el sistema asistencial da respuesta.
El sistema asistencial combina entonces las funciones de termostato y
de caldera, interpretando su entorno, decidiendo la respuesta idnea, y res
pondiendo. El nivel de respuesta viene determinado por el acceso a la
asistencia que una sociedad concreta haya provisto para sus miembros.
Este acceso depende tanto de la combinacin de recursos humanos y fi
sicos disponibles -mdicos, enfenneras, hospitales, equipo diagnstico,
frmacos, etc.- como de los sistemas administrativos y financieros exis-

6 Hasta el punto en que la poltica abierta reconoce es\e r,roceso, tiende a responder con
actividades de marketing que estimulan a la gente a solicitar asistencia. Una sorprendente
proporcin de la llamada promocin de la salud incluye fonnas diversas de mensajes tipo
vaya a ver a su mdico, y seria m exacto llamarla promocin de la enfermedad. las
medidas pani estimular el hacer frente a las cosas de modo informal deber; :a, entre otras,
incluir recomendaciones de no contactar con el sistema asistencial en circun .ancias concre
tas: prcticamente nunca se oyen recomendaciones as.

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38 POR QU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?

estos recursos, y bajo qu condiciones 7


teotes, que determinan si un individuo concreto recibir los servicios de

La flecha de arriba de la Figura 2.1, por tanto, refleja la respuesta po


sitiva del sistema asistencial frente a la enfermedad: proveer asistencia. Su
forma y escala, sin embargo, estn influenciadas, mediante una especie de
sistema de dos teclas, por la definicin profesional de las necesidades
-qu hacer en circunstancias concretas a o por Ja gente con desviaciones
de salud concretas- y por la coleccin completa de instituciones que en
cada sociedad movilizan los recursos necesarios para afrontar dichas ne
cesidades y asegurar el acceso a la asistencia.
Aunque esas instituciones organizadoras y financiadoras poseen es

problemas y conflictos que afrontan, son esencialmente similares. Tam


tructuras muy.distintas de una sociedad a otra, sus tareas, al igual que los

bin las tecnologas como tales, adems de los roles institucionales y pro
i
fesionales en juego en la asistencia sanitaria, muestran una notable simi r

las relaciones entre salud y asistencia sanitaria,


ten un marco intelectual comn.
.. .
litud entre las diversas sociedades modernas, sugiriendo que para pensar
.
dichas sociedades compar-

La flecha inferior completa el bucle de la retroalimentacin; refleja la


presuncin de que la provisin de asistencia reduce el nivel de enferme
dad, mejorando por tanto la salud. La fuerza de esta relacin negativa re

y mantener la salud {proveer Curaciones); prevenir el deterioro adicio


presenta la efectividad asistencial. Entre los efectos se incluyen restaurar

nal; aliviar los sntomas, en particular el dolor; ofrecer ayuda para afron
tar lo inevitable; y aportar tranquilidad mediante la interpretacin auto
rizada de los hechos..
En este marco cuadra de modo mr; bien ambiguo el importante rol
de la asistencia sanitaria de proveer confort al afligido; es fcil entender
que, entre los servicios claramente identificables como capaces de hacer
sentirse bien a Ja gente, pero sin influencia presente o futura sobre su es
tado de salud, definido como se quiera, se incluye toda una gama de ac
tividades no consideradas habitualmcrite la mayora de ellas como asis
tencia sanitaria (Evans, 1984, capitulo 1 ).
Obviamente, Ja provisin de servicios reconocidos en general como

1 La experiencia de EEUU constituye una clara demostracin de la distincin entre las

\
dimensiones de recurso:s y administrativo-financiera que tiene el acceso. Los Estados
Unidos dedic-.in a producir asistencia sanitaria una fraccin mucho mayor de sus recu.rsos

1989; OECD Secretariat, 1989). Aun as, las peculiaridades de su sistema de financiacin ge
nacionales que ninguna otra nacin, y gastan mucho ms pcr cpita (Schieber and Pouller,

ncran un accero severamente restringido {o incluso negado) a una mi noria sustancial de sus
ciudadanos. Por otra parte, un acceso nominalmente univer.;al a un sistema con recursos
burdamente inadecuados podra resultar igualmente enganoso.

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PRODUCIR SALUO. CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 39

asistencia sanitaria debe ocurrir en un contexto de consideracin con el


confort de las personas a las cuales se sirve. No hay ex.cusa para infligir
gratuitamente molestias a nadie, y en ningn caso debe hacerse a los pa
cientes sentirse peor de lo imprescindible. Ahora bien, sobre Jos servicios
que slo representan confort, es importante plantearse las siguientes dos

oficiales de asistencia sanitaria el privilegiado derecho de prestarlos?, y


cuestiones: 1) por qu profesionalizarlos, asignando a los proveedores

2) por qu conceder a los clientes del sistema el premio de un acceso pri


vilegiado a tales servicios? La vida de mucha gente, que ninguna defini

blemente mejorada con servicios de confort pagados por la colectividad 8.


cin sensata incluira como enferma, resultara, sin embargo, considera

En este marco conceptual, el nivel de salud de una poblacin es el ne


gativo o inverso de la carga de enfermedad. En la Figura 2.1, esta ltima

tema de calefaccin como modelo. El sistema sanitario diagnostica la en


resultara anloga a la temperatura del aire de una casa, tomando un sis

en la temperatura del aire una cada y hace que la caldera empiece a fun
fermedad y responde con un tratamiento ante ella; el termostato detecta

cionar. El resultado es una reduccin de la enfermedad/un aumento en la


temperatura de la habitacin. Los factores externos -patgenos, acdden
tes- causantes de la enfcnnedad son anlogos a la temperatura exte
rior de Ja casa; una noche muy fra equivale a una epidemia. Pero las con
secuencias de tales acontecimientos externos son moderadas por Ja
respuesta d e los sistemas de calefaccin/asistencia sanitaria.
Dependiendo del grado y la duracin de las desviaciones respecto de
la temperatura deseada considerados pennisibles, sera posibk, por su
puesto, colocar el termostato para que saltase a diferentes temperaturas,
as como contar con un sistema de control de la caldera ms o menos so
fisticado. De modo similar, cabe permitir un acceso a la asistencia a dife
rentes niveles, afrontando distintos grados de necesidad, y con toleran
cas ms restrictivas o relajadas frente a los excesos o los defectos en el
servicio.
No obstante, los sistemas son distintos, pues la temperatura de la casa

Los proveedores de asistencia. particulannente las enfermeras, suelen enfatizar sus fun

ciones como cuidadoras.La cuestin aqu no es en absoluto que cuidar carezca de impor
tancia o valor. sino que en modo alguno constituye una pren-ogatva de los proveedores de
asistencia sanitaria.Ms an, el <<Contrato social por el cual los miembros de una comuni
dad concreta asumen responsabilidad colectiva (financiera) por la salud de los dems, defi
nida en trminos estrictos, no necesariamente se extiende a Ja responsabilidad por su felici
dad. Cuidarn, independientemente de cualquier Curacin>> o al menos prevencin del
deterioro contempladas. representa extender la lnea de productos -e in11csos por ven
tas- del sistema asistencial. Si los compradores colectivos de estos servicios, liblicos o pri
vados. nunca acordaron de hecho esta extensin. su ba.o;e tica es entonces b..tante dbil.

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40 POR QU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?

podra aumentarse ms o menos indefinidamente a base de colocar com


bustible en la caldera (o aadiendo ms calderas). Por contra, la expan
sin del sistema asistencial est en principio limitada por la carga de en
fermedad remediable. Cuando cada individuo hubiese recibido toda la
asistencia sanitaria que concebiblemente pudiera beneficiarle, se habra

estrecho de ausencia de enfermedad o lesin (remediable). La salud tiene


afrontado toda la necesidad y se habra alcanzado la salud, en el sentido

aqu un tope superior; la temperatura del aire, no. Resultase posible o no,
los ocupantes de la casa en la vida real, por supuesto, no querran una
temperatura cada vez mayor. Demasiado es tan malo como demasiado
poco. Por contra, las palabras demasiado saludable carecen de signifi

de la salud pelfecta, o al menos de la mejor salud conseguible 9


cado obvio. Ms es siempre mejor una aproximacin ms cercana al ideal

Las diferencias, sin embargo, son ms aparentes que reales, puesto que,
en la prctica, las necesidades asistenciales profesionales definidas se ajus

de la salud, el espejismo del cual hablaba Ren Dubos (1959), siempre se


tan a la capacidad del sistema y a las presiones que ste reciba. El objetivo

desvanece al destinar ms recursos a la asistencia sanitaria. Cuando ame


nazan con desaparecer las antiguas formas de enfennedad o lesin, se de
finen otras nuevas. Siempre hay necesidades sin afrontar>> '
Ms an, si bien no es posible estar demasiado sano, las palabras de
masiada asistencia sanitaria>> s poseen un significado obvio, al menos a
tres niveles. En primer lugar, y puesto que las intervenciones potentes son
siempre potencialmente dainas, demasiada asistencia sanitaria puede dar
como resultado dao a la salud entendida en sentido restrictivo -enfer

tal sentido estrecho -por ejemplo, manteniendo vivo al paciente- puede


medad yatrognica. Pero incluso contribuyendo la asistencia a la salud en

9 La mejor salud conseguible plantea la pregunta sobre los medos de Jos cuales conse
guir dicha salud. Una situacin hipottica en Ja cual cada miembro de una poblacin hu
biese recibid<> toda la asistencia sanitaria potencialmente beneficiosa podria, pese a todo, in
clur gente en situacin distante de dicha salud conseguible, por no haberse considerado
adecuadamente otras medidas ubicadas fera del sistema asistencial.
C> La respuesta de la pediatra al colapso del boom de los nios de mediados de los se
senta constituye un ejemplo clsioo. Justo a tiempo de impedir que apareciera el subempleo,
se descubri la mueva pediatra -los problemas sociales y emocionales de los adolescen
tes. En la otra punta del rango de edad de esa especialidad, el progreso en la neonatologia
asegura una provisin creciente de nios de muy bajo peso que sobrevivirn hasta la infan
cia. con su compleja carga de problemas mdicos subsidiarios de intervencin. La odonto
logia aporta otro ejemplo igualmente dramtico. La cada ve:z. menor incidencia de caries dental
ha conducido no al suber:apleo entre los dentistas generales, sino al surgimiento de nuevas
formas de cuidar la boca. No estamos sugiriendo que estas respuestas del sistema sean pro
dueto de una bsqueda consciente y deliberada de soluciones por parte de los propios
proveedores; casi con ccrt<!'a no es as. Pero el resultado es el que es.

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PRODUCIR SALUD. CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 41

seguir resultando demasiada. Las intervenciones dolorosas que prolon


\ gan no la vida, sino el morir, son calificadas generalmente de dainas por
quienes se ven forzados a padecerlas. En trminos ms generales, los efec
tos colaterales de una terapia con xito pueden en algunos casos resul
tar para el paciente peores que la enfennedad.
En segundo lugar, aun resultando beneficiosa Ja asistencia para quien

siendo demasiada si los beneficios que produce son muy pequeos en


la recibe, en trminos tanto de salud como de bienestar, puede seguir

pierden. De ser la saJud una meta importante en la vida, pero no la nica,


relacin a sus costes -las otras oprtunidades que el paciente o los dems

incluso la asistencia sanitaria efectiva puede llegar a resultar demasiada>>

Y, finalmente, un componente importante de la salud es la percepcin


(Woodward and Stoddart, 1990).

del individuo de su propio estado. Un sentido exagerado de la fragilidad

promocin de la salud>>, demasiado nfasis en Ja cantidad de cosas sus


no es salud, sino hpocondria. Incluso presentado bajo la insignia de la

ceptibles de ir mal puede generar ansiedad excesiva y cierto sentido de de


pendencia de Ja asistencia sanitaria -desde el chequeo anual a la moni

muy ventajoso en trminos econmicos 1 1 y quizs contribuya en alguna


torizacin continua. Para la industria de la asistencia sanitaria es algo

medida a la reduccin de la enfermedad, pero no se corresp onde con ni.n


g n concepto m.s general de la salud (Illich, 1975; Haynes, Sackett, Tay
lor, Gibson and Johnson, 1 979; Toronto Working Group on Cholesterol

A diferencia de los sistemas de calefaccin, sin embargo, los sistemas


Policy, 1 989).

temperatura y uso del combustible. La combinacin de la proclama tica


asistenciales no tienden al equilibrio estable entre mantenimiento de la

de que toda necesidad debe ser afrontada y la regularidad emprica de que,


afrontada una, se descubre otra, aparentemente hasta el infinito, conduce
en todas las sociedades desarrolladas a una presi n progresiva en favor de
expandir los sistemas sanitarios. Es como si ningn n i vel de temperatura
fuese suficientemente alto; siempre hay que aadir ms y ms combusti
ble a la(s) caldera(s} 12.

11
J..as comillas son necesarias porque el sistema asistencial. y la gente eo su interior, no
son simplemente una industria>> en el sentido de conjunto de actividades y actores slo mo
tivados por consideraciones econmicas. Pero en la medida en que lo son -Y es indiscuble
que. aun no siendo las nicas motivaciones, las consideraciones econmicas importan- es
tas observaciones siguen resultando aplicables.
Si las compafas de suministro de combustible estableciesen !os estndares medioam
bientales de los edificios, tendramos problemas similares con la regulacin de los termos
tatos?
42 POR QU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?

Costes asistenciales crecientes

Otros Asistencia
Enfermedad sanitaria
factores

Curacin, cdldos
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Epidemiologa dnica
Evaluacin de la asistencia sanitaa
Investigacin de servicios, etc.
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Figura 2.2. Modelo de retroaliITJentacin de la expansin de los sistemas de asistencia


sanitaria.

PREOCUPACIONES ACERCA DEL COSTE, LA EFECTIVIDAD


Y LA CONTRIBUCIN MARGINAL DE LA ASISTENCIA SANITARIA

El resultado se muestra en la Figura 2.2, cuya flecha de arriba, acceso

tes de la asistencia sanitaria.>> 13 Comparando la experiencia internacio


a la asistencia., se ha ampliado mucho para reflejar una crisis de los cos

cha crisis, al menos en Europa Occidental y Norteamrica. Es interesante


nal, se descubre el carcter virtualmente universal de la percepcin de di-
t
sealar, sin embargo, que esos pases gastan realmente cantidades muy

13 La retrica de la crisis de los costes raras veces, s es que ;alguna, reconoce Ja extre
madamente importante distincin entre gastos, o desembolsos, y el concepto que maneja
mos los economistas de recurso, o coste de oportunidad. Los gastos en asistencia sanitaria
pueden crecer (o caer) bien por estar usndose ms (o menos) recursos de tiempo, esfuerzo
y habilidades humanos. equipamiento de capital y materias primas en su produccin, o por
estar los propietarios de dichos recursos recibiendo mayores (o menores) pagos por ellos
-mayores (menores) salarios, tarifas o precios. La flecha que va de asistencia sanitaria a en
fennedad representa una respuesta, en fonna de bienes y servicios prestados como tales -re
cursos reales. Ahora bien, gran parte del debate pblico sobre subfinanciacin y crisis de coste
vecsa realmente sobre los ingresos relativos de los proveedores de asistencia, no sobre la can

tidad y el tipo de sta prtada. Por razones poltica5 obvias, las peticiones de ingresos se pre
sentan frecuentemente como si constituyesen asertos sobre los niveles asistenciales {Evans,
1984, captulo I ; Reinhardt, 1987).


,.
PRODUCIR SAWD. CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA

distintas, sea en trminos absolutos o como proporcin de sus ingresos


nacionales (Schieber and Pouilier, i 989; OECD Secretariat, 1989).
Gasten poco o mucho, no obstante, en todos esos pases existe una

restringidos recursos. Pese a la clarsima observacin de que los recursos


tens1n expresa entre las siempre crecientes necesidades y los cada vez ms

destinados a asistena sanitaria en Estados Unidos son mayores y crecen


a ms velocidad que los de ningn otro pas del mundo, incluso alli en
cuentra uno proveedores asistenciales que aducen estar afrontando res
t tricciones cada vez ms serias en los recursos puestos a su disposicin
:

Nuestra interpretacin de esta observacin es que las percepciones de


(Reinhardt, 1987).

crisis en la financiacin de la asistencia sanitaria surgen de conflictos so


bre el nivel de gastos del sector (y, por tanto, por definicin, tambin so
bre los niveles de ingresos conseguidos con su provisin). Tales conflictos
tienen Jugar siempre que las instituciones pagadoras intentan limitar la tasa
de crecimiento de los recursos que fluyen hacia el sistema. Son indepen

de su gasto, por no hablar siquiera del nivel de salud, en cualqu ier forma
dientes del nivel real de provisin de asistencia sanitaria a la poblacin, o
:

mecanismo concreto de pago utilizado en el pas.


que se Ja defina. Parecen tambin desarrollarse independientemente del

Tampoco importa, como muestra el ejemplo norteamericano, si los


intentos de limitar la escalada de costes tienen xito. Las percepciones de
crisis surgen del intento. no del resultado. En consecuencia, no debe es
perarse encontrar -o. al menos, no entre los paises de Europa Occidental

gaciones de c risis en la financiacin de su asistencia sanitaria.


y Norteamrica- conexin alguna entre la salud de una poblacin y ale

En la flecha inferior, y de manera fatimamente conectada con las per


cepciones de crisis de cosres, encontramos una creciente preocupacin por
la efectividad con la cual los servicios asistenciales responden a las nece
sidades. El desarrollo y rpida expansin de la epidemiologa clnica, por
ejemplo, refleja una preocupacin con el hecho de q ue la base cientfica
subyacente a gran parte de la asistencia sanitaria es entre dbil y no exis

de servicios ha acumulado amplias evidencias que no son consistentes con


tente. En trminos ms generales, el creciente campo de la investigacin

la asuncin de que la provisin asistencial se halle conectada de ninguna

pacientes, ni con resultados demostrables (Banta et al., 1981; Eisenberg,


manera sistemtica, o slidamente cientfica, con las necesidades de los

1986; Fecny et al., 1986; Lomas, 1990a; Ham, l 988; Andersen and Moo
ney, 1990). En consecuencia, se tiene la percepcin de que el muy aumen
tado flujo de recursos hacia la asistencia sanitaria carece de impacto me
dible -y, en algunos casos, de todo impacto- sobre el estado de salud.
Tampoco existe ninguna conexin demostrable entre las variaciones in-
44 POR QU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?
,

tcrnacionales en el estado de salud y las variaciones en el gasto sanitario


(Culyer, 1988).
De haber un impacto medible, los esfuerzos por controlar los costes

ingresos relativos}. la contencin de costes en si misma no es un obje


presumiblemente seran menos intensos (y quizs ms concentrados en los

tivo sensato (Culyer, 1989). El rpido aumento en el gasto de ordena


dores no ha generado ninguna llamada en favor de recortarlo. Un sistema ,..:.
asistencial que, por ejemplo, pudiese Curar las infecciones respiratorias
de vas altas -resfriados y catarros- tendria un impacto positivo enorme,
tanto sobre la productividad econmica como sobre la felicidad humana,

de la artritis. De ofrecerse esos beneficios, sospechamos que pocas socie


y bien valdra un considerable gasto extra. Igual sucedera con la cura>>

dades pondran pegas a aportar los recursos extra necesarios para produ
cirios; tales recursos, ciertamente, rendiran en considerable medida por s
mismos, en fomi.a de una mayor productividad 14

quienes pagan la asistencia sanitaria ante Ja escalada de costes, con la evi


La combinacin de una preocupacin virtualmente universal entre

dencia creciente en la comunidad investigadora internacional de que una


significativa proporcin de la actividad asistencial es inefectiva, inefi
ciente, inexplicable o simplemente ineva\uada, constituye un juicio im
plcito de que las expansivas necesidades a las cuales responden los ex
pansivos sistemas asistenciales, o bien no tienen suficientemente alta
prioridad como para justificar tal gasto, o sencillamente no estn siendo
afrontadas en absoluto.
No se trata de que no queden necesidades. de que las poblaciones mo
dernas hayan alcanzado un estado ptimo de salud. Obviamente no es eso.
Tampoco est nadie diciendo que la medicina carezca de efectos sobre la
salud. Seria asimismo claramente una falsedad. La preocupacin reside
ms bien en que las insuficiencias que persisten, la carga continua de en
fennedad. incapacidad, tensin y muerte prematura, es cada vez menos
sensible a expansiones adicionales de la asistencia sanitaria. Estamos al
canzando los lmites de la medicina. Crece al mismo tiempo la evidencia,
tanto cualitativa como cuantitativa, de que dicha carga podra resultar

14 Podra. no obstante, seguir habiendo un inters bastante justificable en los patrones de


precios e ingresos generados por tal asistencia (ver nota 13). Como ha dcmotrado el ejemplo
de los ordenadores, un mercado competitivo puede generar presiones intensas que autom
ticamente controlen precios e ingresos. En ningn sitio, sin embargo (ni siquiera en los

menos cien aos_ Existen cxcc.lentcs razones por ello (ver, por ejemplo, Evans, 1984;
EEUU), se presta la asistencia sanitaria a travs de semejante mcr<.-ado, y no ha sido aI du
rante al
Culyer, 1982), sin que vaya a cambiar la situacin de hecho en un futuro previsible. En con
secuencia, para abordar los temas de la distribucin de ingresos seguirn siendo necesarios
otros mecanismos, co::i su correspondiente controversia.

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PRODUCIR SALUD, CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 45

bastante sensible a intervenciones y cambios estructurales por fuera del

Esas preocupaciones y evidencias en modo alguno son nuevas -se re


sistema asistencial.

montan, al menos, dos dcadas atrs. Pese a todo, la mayora del debate
pblico y poltico sigue girando en torno a la retrica de las demandas
no afrontadas de asistencia sanitaria. En la sabidura convencional, po
pular y profesional, se da un curioso desencaje, en el sentido de que la

la aceptacin del significado de los factores que subyacen fuera del sis
extendida preocupacin por la efectividad del sistema asistencial y

tema, coexisten bastante confortablemente con las continuas quejas sobre

La peridica insuficiencia>> de enfermeras hospitalarias en Canad y,


insuficiencias y subfinanciacin.

ejemplo. La insuficiencia de personal de enfermera lleva siendo mo


en rigor, en gran parte del mundo industrializado, constjtuye un buen

tivo de preocupacin en nuestro pas ms de un cuarto de siglo. Durante

acuerdo virtualmente uniforme sobre que la utilizacin de camas hospi


ese tiempo, no obstante, ha babido entre los observadores informados un

talarias en rgimen de ingreso en Canad es sustancialmente mayor de lo


necesario, emprendindose incluso iniciativas para reducirla. Poniendo
ambas cosas juntas, la conclusin sera que existe una <<insuficiencia de

La cuestin significativa no es la validez, o cualquier otra cosa, de nin


enfermeras para prestar asistencia innecesaria.

del modelo termosttico, la discusin pblica sigue consistiendo casi por


guna de ambas percepciones, sino el que no cuadren entre s. En trminos

de la calle} de que la temperatura de la habitacin no est suficientemente


completo en la argumentacin de los proveedores (con considerable apoyo

alta, o corre el peligro de caer, o que se avecina una severa ola de frio...,
pero en cualquier caso resulta imperioso instalar ms y mayores calderas
inmediatamente, as como comprar ms combustible. Entre tanto, los pa

les-, con el corazn en un puo a cuenta del tamao de la factura del


gadores -en Canad, los gobiernos de las regiones, llamados provincia

combustible y buscando con muy poco apoyo externo fonnas de hacer ms


eficiente el sistema de calefaccin actual.
Mejorar la eficiencia del sistema de calefaccin es ciertamente un ob
jetivo laudable, aunque resulte comprensible que los proveedores de asis
tencia sanitaria, como los propietarios de las compaas de suministro de

pagar la factura. Sin embargo, existe una cuestin mucho ms fundamen


combustible, puedan concederle menor prioridad que los responsables de

tal. Lo importante para la gente que vive en el edificio es sobre todo el


nivel y la estabilidad de la temperatura de Ja habitacin, no el sistema de
calefaccin en s. Acabarn concentrndose de manera exclusiva en el sis
tema de calefaccin si perciben que es la nica forma de controlar la tem-
POR OU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO? :.!!

peratura de la habitacin. Pero como se aprendi en Norteamrica tras el


shock del petrleo de 1974 (y no era la primera vez), las cosas no son as.
De manera similar, el sistema de asistencia sanitaria no es un fin en s '
:
mantenimiento y la mejora de la salud (Evans, 1984). Y aunque poca gente
mismo para la poblacin general. En un medio para conseguir un fin, el

ha seguido a Ivan Illich ( I 975) en su teora de que no tiene ningn efecto


positivo -sino uno ciertamente negativo- sobre la salud de aquellos a
quienes sirve, est creciendo rpidamente tanto en cantidad como en ca
lidad, como antes se seal, la disponibilidad de evidencias sobre la im

Pero el marco intelectual reflejado en las figuras 2.1 y 2.2 empuja


portancia de factores que mejoran la salud pero radican fuera de l.

tos otros, y quiz mas poderosos, determinantes de la salud fuera de la l


escena, hacia el amono conglomerado de flechas que penetran por Ia iz
quierda del diagrama. Por implicacin, resultan impredecibles, o al me
nos incontrolables, con lo cual no tiene mucho sentido gastar demasiada
energa intelectual, ni atencin poltica, en identificarlos o intentar influir

bases cientficas, organizativas y financieras de la asistenCia han estimu


sobre ellos. Durante la mayora del siglo xx, los rpidos avances en las

lado esta marginacin, y se han visto a la vez estimulados por ella. Hemos
prestado casi toda nuestra atencin al responsable de la calefaccin y a
quien nos venda el combustible, sin tiempo o inters para aislar la casa.
A principio de la dcada de los setenta, sin embargo, la totalidad de
las naciones desarrolladas tenan amplios y costosos sistemas asistenciales,
respaldados por mecanismos de financiacin colectiva que proporciona
ban acceso a todos (o, en el caso de los Estados Unidos, a la mayora) sus
ciudadanos. Aun as, las ganancias en salud resultantes fueron ms mo
destas de lo que algunos hubieran podido anticipar, en tanto seguian sin
disminuir las necesidades no afrontadas>>, o al menos las presiones para
expandir el sistema. Una simple proyeccin de las tendencias indicaba que,
en el relativamente corto plazo de tiempo de unas dcadas, los sistemas

dad de sus economas. Conforme la preocupacin del pblico pasaba de


asistenciales de las soiedades modernas acabaran necesitando la totali

la expansin hacia la evaluacin y el control, comenz a reafirmarse la


tradicin alternativa. En un entorno as, la respuesta lgica era interesarse
cada vez ms por formas alternativas, quizs ms efectivas y ojal que
menos caras, de promover la salud.
El resurgir del inters por formas de mejorar la salud de la poblacin

races en la preocupacin por el crecimiento de los costes y en la obser


distintas a seguir expandiendo los sistemas sanitarios, tuvo, por tanto, sus

vacin de la tozuda persistencia de los procesos patolgicos. Como se de


talla en los captulos 8 y 10, ha sido particularmente importante a la hora
de reclutar nuevos partidarios para la visin ms amplia de los deter-

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PRODUCIR SALUD, CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 47

minantes de la salud. Los burcratas financieros, tanto pblicos como pri-


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y
sospechosos) de los partidarios ms tradicionales de estas posturas (Evans,
-

5
vados, han acabado convirtindose en aliados (con frecuencia bastante

,: 1982; Mcl<inlay, 1979).


-

EL CONCEPTO DE TERRENO SANITARIO:


UNA NUEVA PERSPECTVA

y bien articulada en el documento poltico canadiense al cual antes se hizo


Dicha visin ms amplia recibi expresin particularmente compacta

referencia, y que apareci -presumiblemente, por pura casualidad- el


mismo ao de la primera crisis energtica. Su marco de cuatro terre
nos para ca.tegorizar los detenninantes de la salud era suficientemente
amplio como para expresar diversas inquietudes de quienes estaban inten
tando desplazar la preocupacin exclusiva por la asistencia del centro de

delo <<termostato-caldera de asistencia sanitaria y salud,.


la poltica sanitaria_ En la Figura 2.3 se superpone este marco sobre el mo

La Nueva Perspectiva proponia categorizar los determinantes del es


:.r,

tado de salud bajo los epgrafes estilos de vida, medioambiente, bio


loga humana y organi7..acin de la asistencia sanitaria. Como puede
verse en la Figura 2.3, las tres primeras categoa<> identificaban especfi
camente algunos de Jos factores, calificados de otros y no especificados,
que en las Figuras 2.1 y 2.2 entraban por la pane izquierda. Etiquetando
y categorizando estos factores, el documento llamaba la atencin sobre
ellos y sugeria la posibilidad de que su control pudiese contribuir ms a la
mejora de la salud humana que continuar expandiendo el sistema asisten
cial. Como mnimo, el marco de los campos de la salud enfatizaba el
carcter central de esta ltima como objetivo, y el hecho de que la asisten
cia sanitaria era una entre varias maneras de encarar la poltica pblica su

El citado documento fue recibido de manera muy positiva en Canad


consecucin.

y en el extranjero; nadie se atrevi a cuestionar seriamente su mensaje b


sico de que quines somos, la manera como vivimos y dnde vivimos,
constituyen influencias poderosas sobre nuestro estado de salud. Sin em
bargo, la respuesta poltica idnea fue menos clara, porque el documento
" ' poda ser ledo de varias maneras distintas. En un extremo del espectro

mucho ms intervencionistas que, en el esfuerzo por mejorar la salud de


1 deolgico, fue visto como una apelacin en favor de polticas sociales
'

'

" la poblacin canadiense y por aliviar su carga de morbilidad y mortalidad,


..
fuesen ms all de la provisin pblica de la asistencia sanitaria per se.
En el otro extremo, por contra, la asuncin de que Jos estilos de vida
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48 POR QU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?

Estilo de vida Medioambiente


Biologa
humana

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Costes asistenciales crecientes

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Otros .. Asistencia
... Enfermedad
sanitaria
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...

.. ,. . . Curacin, cuidados

'
Epidemiologa clnica
Evaluacin de la asistencia sanitaria
Investigacin de servicios, etc.

Figura 2.3. Marco de cuatro campos de los determinantes de la salud aadido al modelo.

y, en menor grado, los entornos en los cuales se vive son elegidos por las
personas afectadas, pudo combinarse con el marco del Informe para adu
cir que las personas son en gran medida responsables de su propio estado
de salud -lo han escogido de hecho. En ese caso, la justificacin de la
intervencin colectiva, incluso en forma de provisin asistencial se hace

los autores del documento, el marco de la Figura 2.3 se presta a culpa


menos clara 15 Aunque al parecer dista de haber sido sa la intencin de

blizar a la vctima, adems de a presentar argumentos en favor de una


refonna social ms global (Eyans, 1982).
Cualquiera que fuese la intencin originaria, sin embargo, el docu
mento dio paso a un periodo de anlisis detallado de los factores de riesgo
individuales; esto es, de los peligros individuales y de las personas indivi
duales como contribuyentes a la enfermedad en el sentido tradicio
nal 16 Qued oscurecida, si es que no perdida, la significacin potenciaJ

15 No inexistente. Ni en la teora tica ni en la prctica institucional hay hase alguna para '\

la proposicin. arrastrada en el seno de tanta economa nonnativa, de que la elee<:in indi-


vidual constituya la base definitiva, o incluso Ja nica, de obligacin (E ioni, 1988)-
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No queremo.'> con ello implicar que los autores del documento tuviesen la limitada

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PRODUCIR SALUO. CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 49

de los procesos que operan sobre la salud a nivel de grupos y poblaciones


(Buck, 1985). El fumar, por ejemplo, era visto como un acto individual
que predispone a enfermedades especficas. Una contaminacin atmosf
\
rica concreta contribuye a la enfermedad pulmonar. Los defectos genti
cos dan como resultado enfermedades genticas bien definidas. Se pre

enfermedad y la asistencia sanitaria, la respuesta a sta aportando Cura>>


serva la relacin tcnnosttica central, en la cual la salud es ausencia de

o aliviando sntomas, individuo a individuo.


Para ilustrar la distincin, pueden formularse polticas de salud para
hacer frente al cncer mediante un espectro que va desde lo individual a
lo colectivo. Cabe aumentar las instalaciones para tratar pacientes de cn
cer, respuesta completamente individualizada y reactiva. Puede tambin
aumentarse la investigacin sobre el tratamiento de esa enfermedad, ac
tividad cuyo nico enfoque colectivo radica en que los perceptores con
cretos de los nuevos tratamientos no serian conocidos con antelacin.
Pueden lanzarse campaas antitabaco, intentando inducir a algunos in
dividuos cuyas caractersticas son conocidas -fuman- a que cambien
voluntariamente su conducta. Dichas campaas, a su vez, pueden ser
completamente individualizadas -pagar o estimular de cualquier otro
modo a los mdicos para que proporcionen consejo, por ejemplo- o
consistir en publicidad dirigida a la poblacin general. Otra posibilidad
sera intentar limitar la exposicin involuntaria, regulando la presencia
de carcingenos eh el medioambiente, a base de establecer zonas obligato
rias libres de humos (en hospitales, restaurantes, aviones, lugares de tra
bajo, etc.), o regulando los procesos industriales.
Centrar las cosas en factores de riesgo individuales y enfermedades
concretas ha tendido a llevarlas no lejos de, sino de vuelta al sstema sa
nitario. Se ofertan intervenciones, particularmente dirigidas a estilos de
vida personales, en forma de consejo del proveedor para dejar de fu
mar, utilizar el cinturn de seguridad, o modificar la dieta (American
Council of Life lnsurance and HeaJth Insurance Association of America,
1988; Lewis, 1988). A su vez, se las subsume dentro de otros conjuntos de
intervenciones ms generales y en rpido aumento, que intentan modifi
car los factores de riesgos mediante transacciones entre Jos mdicos clni
cos y cada paciente individual.
De este modo se ampla la lnea de productos del sistema sanitario
para cubrir un conjunto de enfermedades definidas ms ampliamente:

visin que presentamos a continuacin, y mucho menos que todos sus intrpretes subsi
guientes hayan estado tan constreidos intelectualmente. En nuestra percepcin, sin em
bargo, el principal impacto del marco de dicho Informe sobre los debates acerca de la pol
tica sanitaria y su desaITollo ha estado limitado en la fonna que describimos.

..
.

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50 POR QU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?

Jas conductas no saludables. Acaba difuminndose la frontera entre, por


ejemplo, la enfermedad cardiaca manifestada en sus sntomas, o en me
diciones elevadas del colesterol srico, o en forma de consumo excesivo
de grasas. Todas son enfermedades y reflejan una necesidad>> de inter
vencin asistencial. Mediante este proceso de redefinicin de la enferme

tificar la ampliacin de su mbito y de lanzar programas de screening, as


dad, el sistema de asistencia sanitaria convencional ha .sido capaz de jus

como colocar a un nmero cada vez mayor de personas en rgimen con


tinuado de terapia farmacolgica y supervisin regular.
El nfasis e:n los factores de riesgos individuales y las enfermedades
concretas ha servido, por tanto, para mantener y proteger a las institucio
nes y formas de pensar sobre la salud existentes_ Los determinantes ms
amplios eran cuestin de atencin para los individuos, quizs consul

de salud pblica local con carteles. Nadie someta a escrutinio la conducta


tando con sus mdicos personales, y apoyados por campaas de la unidad

de las organizaciones grandes y poderosas, o los efectos de las polticas


econmicas y sociales, pblicas y privadas. Semejante interpretacin del
documento no slo encajaba con la zeitgeist crecientemente conservadora
de los ltimos setenta y primeros ochenta, sino que protega e incluso re
saltaba la posicin econmica de los proveedores de asistencia sanitaria,
restringiendo mucho a la vez el rango de los determinantes, y sus corres
pondientes polticas, a tomar en consideracin. Con la limitada excepcin
de la industria del tabaco, los intereses econmicos establecidos no se vie
ron amenazados.
Esta tendencia se vio reforzada por los intentos de estimar la contri
bucin relativa de los cuatro distintos campos o conjuntos de factores a
las alteraciones de la salud. Como sealaron Gunning-Schepers y Hagen
( 1987), dividir con esa facilidad las fuentes de mortalidad, morbilidad, o
utilizacin de la asistencia, en cuatro cajas discretas es fundamental
mente plantear mal las cosas. El siguiente captulo proporciona un marco
ms sofisticado y flexible para repartir efectos. Aun as, la Opinin ex
perta sugera que, de los tres campos externos al sistema asistencial, los
estilos de vida; posean el efecto sobre la salud mayor y medible de ma
nera menos ambigua. Dichos estilos de vida -la dieta, el ejercicio, el uso

sometidos al control del individuo. Y ellos, a su vez, conducan a la pol


de sustancias- eran tambin Jos factores ms fcilmente retratables como

ticamente inocua, no cara, altamente visible y relativamente ineficaz in


tervencin de las campaas de educacin para la salud -desarrolladas por.

Las campaas antitabaco proporcionan un contraejemplo parcial, que


el brazo de salud pblica del sistema sanitao.

ilustra la dificultad de romper el marco intelectual enfermedad/asistencia


sanitaria. El tabaco es no slo txico sino adictivo, y su adiccin co-

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PRODUCIR SALUD. CONSUMIR ASISTENCIA SANllARIA 51

mienza nonnalmente en la infancia. En consecuencia, presumir que los


usuarios escogen racional y voluntariamente fumar como un estilo de
vida resulta particulannente inadecuado. Ms an, la observacin de que

gn clase socoeconmica, tira por tierra el argumento de que represente


la conducta respecto al tabaco presenta una gradacin muy marcada se

eleccin individual alguna, indicando por contra la existencia de una forma


poderosa de condicionamiento social 17

En parte por estas razones, la poltica sanitaria canadiense ha ido ms


all de las campaas educativas de diseminacin de informacin sobre los

productos del tabaco. La resistencia poltica a estas limitaciones ha sido


efectos nocivos del fumar, limitando la publicidad y el marketing de los

mucho ms intensa, lo cual sugiere prima facie que quienes comercian di


chos productos temen la posibilidad de que resulten eficaces. Pero la cues

18
tin ms amplia, cules son los detenninantes sociales del uso del tabaco,

Por tanto, el marco intelectual del informe Lalondc, al menos como


sigue estando abierta

modelo termosttico de Ja salud como ausencia de enfermedad y la asis


ha sido aplkado y se representa en la Figura 2.3, ha complementado al

tencia sanitaria como respuesta a ella, sin conseguir ir ms all del nicho
de su relacin. Puesto que, como antes se dijo, define la enfennedad
mediante la interpretacin por parte de los proveedores asistenciales de la
experiencia individual. qui1.s no resulte sorprendente que. al presentarlos
como determinantes de la enfcnnedad. el campo organi1acin de la asis
tencial sanitaria haya tenddo a ocupar grandes panes de los otros tres.

AMPLIAR El MARCO: SALUD Y SUS DETERMINANTES


BIOLGICOS Y DE CONDUCTA

Con todo, en los aos transcurridos desde la publicacin del docu


mento Lalonde se ha acumulado una enorme cantidad de pruebas, pro
venientes de muy diversas fuentes, que resultan dificilcs o imposibles de
representar dentro de su marco. El muy amplio conjunto de relaciones
englobadas bajo el nombre de estrs y los factores que protegen contra
el mismo (Dantzer and Kelley, 1989; Sapolsky, 1990) han dirigido la
atencin hacia la importancia de las relaciones sociales. o su ausencia,

'1 Nada de lo cual es nuevo para los encargados de hacer marl<eung del tabaco.
18
Debe hacerse notar. sin embargo, que la muy limitada experienc1 de los primeros aos
setenta con la publicidad antitabaco en Ja televisin pareciu suficicn1cmente exitosa como

para que las compaas tabaqueras deseasen voluntariamente abandonar este medio, bus
cando sacar de antena a su oposicin.
52 POA OU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?

como correlatos de la enfermedad y la mortalidad. De modo similar, los


sentimientos de autoestima y autovala; la posicin y el control dentro de
.,
una jerarqua, o, por contra, la carencia de poder, parecen tener implica ,_

ciones en trminos de salud, bastante independientemente de Los factores


de riesgo convencionales (Dutton, 1986; Marmot, 1986; House et al., 1988;

Estos tipos de factores sugieren explicaciones para el universal ha


Sapolsky, l 990).

llazgo, en tocias las naciones, de que la mortalidad y (cuando se Ja puede


medir) la morbilidad presentan un gradiente segn clase socioeconmica.
Ingresos inferiores y estatus social ms bajo estn asociados con peor
salud 19
Aunque frecuentemente se la malinterprete en ese sentido, esta rela
cin, sin embargo, no indica que existan privaciones en el extremo infe
rior de la escala. En primer lugar, ese gradiente socioeconmico en el es
tado de salud ha sido relativamente estable a lo largo del tiempo
(Townshend and Davidson, 1982), pese a que en todas las sociedades de

La proporcin de personas con privaciones en las necesidades vitales, en


sarrolladas los niveles de ingresos medios han aumentado notoriamente.

la relacin se mantiene a lo largo de todo el espectro socioeconmico. La


sentido biolgico, ha declinado mucho. Incluso ms importante, adems,

el segundo peldao, incluso estando estos ltimos, en trminos de ingre


gente ubicada en la cima siempre se muestra ms sana que la colocada en

sos. estatus, o cualquier otro factor critico considerado, muy por encima
de las medias de la poblacin (Mannot, 1986).
De lo anterior se infiere que los diversamente interpretados determi
nantes de la salud residentes fuera del sistema sanitario no constituyen.

cuya situacin puede ser deplorada e ignorada por el resto de nosotros. De


simplemente el problema de una minoria pobre y sometida a privaciones,

tefabula narratur todos (o Ja mayora) estamos afectados. Y eso, a su vez, . ';

implica que sus efectos podran ser cuantitativamente muy significativos


en el estado de salud global de las poblaciones modernas. No se trata de
efectos triviales, de segundo o tercer orden.

modo considerable, los gradientes de mortalidad y morbilidad entre clases


Ms an, en tanto las principales causas de muerte han cambiado de

socioeconmicas parecen haber sido relativamente estables durante perio


dos prolongados de tiempo. Ello implica que factores subyacentes influ
yen sobre la susceptibilidad para adquirir toda una gama de enfermeda
des. Son factores de riesgo generales. ms que especficos. Est pasando lo
que est pasando, la gente en posiciones sociales inferiores tiende a

19 Wilkins, Adams and Brancker (1989) y Wolfson. Rose, Gentleman and Tomiak (1990}
aportan datos canadienses recientes.


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PRODUCIR SALUD, CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 53

cogcrfo en mayor medida, y morir antes -incluso ajustando segn los

Sbipley and Rose, 1984).


efectos de peligros especficos individuales o medioambientales (Mannot,

Lo anterior sugiere que para entender Ja relacin existente entre posi


cin social o tensin y salud har falta investigar a un nivel ms general
que el de la etiologa de enfennedades concretas. Plantea asimismo la po
sibilidad de que las respuestas polticas especficas por enfermedad -a
travs del sistema sanitario, o de otra forma- no resulten suficiente
mente profundas como para conseguir demasiado efecto. Incluso si una
enfermedad es curada, otra ocupar su lugar.

telectual para dar cabida a estas nuevas modalidades de evidencia. Se in


En la Figura 2.4 se intenta ampliar adicionalmente nuestro marco in

mos una distincin entre enfermedad, tal cual se la reconoce y responde


troducen dos cambios estructurales mayores. En primer lugar, establece

que la experimenta cada persona individual. Esta distincin nos permite


por parte del sistema sanitario, y salud y funcionamiento, en la manera

miento experimentado por los individuos (y sus familias u otros grupos


considerar, dentro del marco, la observacin comn de que el padeci

sociales relevantes) no necesariamente se corresponde con la enfermedad

Medioamhiente Medioambiente Carga

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social fsico geniltica

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- Conducta
,, - Biologa

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Salud
Asister.cia
y Enfermedad sa-1itaria
funcin

Bienestar

Figura 2.4. Relaciones entre factores individuales y sociales y salud.

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54 POR QU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?

tal y como la entienden los proveedores de asistencia. Personas con <<la ;l


.

,
misma>> enfermedad, desde el punto de vista del sistema asistencial -pa
rmetros biolgicos, pronsticos e implicaciones teraputicas similares
puedcn experimen;:ar niveles muy diferentes de sntomas y disconfort, as

sos roles sociales. Como explicamos en el capitulo 4, estas diferencias in


como muy distintos efectos sobre su capacidad de funcionar en los diver .i

f!

gobiernan su interpretacin de, y la acomodacin a, la enfennedad. La ar


dividuales surgen, a su vez, de los muy diversos entornos culturales que
;
,
.

tritis, y ms generalmente los problemas msculo-esquelticos, son ejem "


!
plos notorios de patologas para las cuales el sentido de malestar del pa
ciente no tiene una. relacin demasiado cercana con la interpretacin de
enfermedad>> del mdico cnico.
Ello no quiere decir que una perspectiva sea correcta y la otra equi
.
!
.

?.

vocada; ambos modos de interpretacin simplemente tienen propsitos


distintos. El concepto de enfennedad del clnico intenta guiar la aplica
cin idnea del conocimiento y la tecnologa mdicos disponibles, y est
por tanto formulado en esos trminos. A los pacientes, por contra, lo que
en ltima instancia les preocupa es el impacto del padecimiento sobre sus
propias vidas. La interpretacin del mdico clnico puede ser una parte
importante de dicho impacto, pero en modo alguno constituye el nico
factor relevante.
Ms an, desde el punto de vista del bienestar y desempeo social
-incluida la produ::tividad econmica- del indvduo, lo detenninante
es su sensacin de salud y capacidad funcional, como muestra la Figu
ra 2.4. Las enfermedades diagnosticadas y tratadas por el sistema ass
tencal son importantes slo en la medida en que afecten a dicha sensa
cin de salud y capacidad -cosa que, por supuesto, hacen. Ahora bien,

portante en la vida. La Figura 2.4 introduce la categora del bienestar,


incluso segn el individuo la interprete, la salud no es la nica cosa im

lamos nosotros) el objetivo ltimo de la poltica de salud. La prueba de


la sensacin de satisfaccin vital del individuo, que es o debe ser (postu

finitiva de tal poltica es si aade o no algo al bienestar de la poblacin a

,
la cual sirve. '

Volviendo a la definicin original de salud de la OMS, estamos reeti


quetndola como bienestar. Nuestro concepto de salud se define, en tr

1
minos estrechos pern desde la perspectiva del paciente, como ausencia de

en la capacidad. La enfermedad como concepto mdico tendr habitual


padecimiento o lesin, de sntomas que produzcan tensin, o de desajuste '

1 \
mente un peso significativo sobre el padecimiento, y por tanto sobre la
t
<l
salud, pero no es la misma cosa. El padecimiento, a su vez, es una in 1

La amplia definicin de salud de la OMS es, como se dijo antes, tan am-
fluencia (negativa) muy importante sobre el bienestar -pero no la nica.
1
-ir.

- PRODUCIR SALUD, CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 55

plia que se convierte en el objetivo no slo de la poltica sanitaria sino de


::.
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,.
toda actividad humana.
:

del marco esttico expesado en todas las grficas presentadas


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., El screening y tratamiento de la hipertensin, adems de revelar las
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i.< imitaciones
l
hasta ahora, constituyen un ejemplo claro y concreto de esta distincin.
A veces se dice que la hipertensin no te hiere, sino que slo te mata. El
\

. dao a los rganos afectados va producindose silenciosamente y sin sn


: tomas; un sbito y posiblemente fatal accidente vascular cerebral anuncia

tanto la presencia durante mucho tiempo de Ja patologa como sus con
l..

miento, pero un mdico que le tomase la tensin


" secuencias. Hasta ese punto, el individuo podra no haber tenido padeci
f;t
arterial le habra iden

Estudios sobre el impacto de programas de screening y tratamiento de


tificado la enfermedad.

ciente --<<etiquetarlo- le hace padecer en modos perfectamente medi


la hipertensin, sin embargo, han dejado claro que el diagnosticar al pa

bles sin ambigedad y con objetividad (Haynes et al., 1979). El trata

los f
rmacos, si bien quienes lo siguen pueden sufrir efectos de etiquetado
miento exacerba el padecimiento, a travs de los efectos secundarios de

menos severos. De este modo, el screening y el tratamiento de la hiperten


sin extienden el padecimiento entre los beneficiarios, y reducen su ca
pacidad funcional en un sentido rea! y literal, incluso aliviando simult

Por supuesto, nadie lleva a cabo un screening por malicia clinica! Las
neamente su enfermedad.

expresarse en formas de padecimiento muy definitivas, incluida la muerte.


consecuencias de la hipertensin como enfermedad a largo plazo pueden

Las consecuencias inmediatas de descubrir y tratar la enfermedad pueden


ser un aumento del malestar; a ms largo plazo, sin embargo, para algu
nos de los sometidos a asistencia son su reduccin -y la de formas par

screening y tratamiento de la hipertensin entre moderada y severa han


ticulannente severas del mismo. Existen evidencias sustanciales de que el

reducido muy significativamente tanto la morbilidad como la mortalidad


por accidente vascular cerebral; mucha gente lo considera una de las ma
yores historias triunfales de la prevencin clnica (Hypertensin Detec
tion and Follow-Up Program Cooperative Group, 1979). Independiente
mente de su relativa fuerza, sin embargo, el marco esttico de La Figura 2.4
no refleja este patrn de movimientos inestables eo diferentes perodos de
tiempo.

.. 1 plcita. Raras vec.es son instantneas las curas, con lo que la asistencia
Ciertamente, en todas las figuras existe una estructura temporal im

sanitaria posee su efecto negativo sobre la enfermedad nicamente trae; un


lapso de tiempo. Los factores de estilos de vida y medioambientales pre
sentados en las Figuras 2.3 y 2.4 tienen sobre el complejo salud/enferme-
!

56 POR OU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?

dad efectos a largo plazo y acumulativos. Pero el problema extra de la

del tiempo. La asistencia sanitaria puede tener un efecto sobre la salud ne


Figura 2.4 surge porque la reJacin presentada podria revertir con el paso

1
20. ., .

La posibilidad de una ganancia a largo plazo puede justificar el do


gativo a corto plazo, y positivo a ms largo plazo

lor a corto plazo, pero no necesariamente lo hace; los analistas y evalua


dores de programas preventivos son perfectamente conscientes de la ne
cesidad de ponderar entre s beneficios y costes en trminos de salud. Una
intervencin excesivamente celosa puede producir dao significativo a las
personas tratadas, incluso si en alguna fecha posterior pudiera demos
trarse que ha <<Salvado vidaS>> o, para ser ms exctos, pospuesto algunas
muertes.
Un caso actual digno de consideracin es el debate sobre el screening
del colesterol, y las contradictorias recomendaciones emitidas por los ex
pertOS>> de diferentes jurisdicciones (Toronto Worlcing Group on Cboles

La cuestin no es simplemente que haya interpretaciones distintas de la


terol Policy, 1989; Moore, 1989; Anderson, Brinkworth, and Ng, 1989).

evidencia epidemiolgica disponible, o ponderaciones diferentes de las


a los
vidas y los dlares -los costes en recursos del programa, frente
sultados en trminos de mortalidad. La perspectiva de convertir a un
cuarto de la poblacin norteamericana adulta en pacientes aquejados
de enfermedad crnica y necesitados de terapia farmacolgica continua
hace que al menos algunos clnicos (y otro tipo de gente!) se lo piensen
ms de una vez.
El marco de la Figura 2.4 posibilita y ciertamente estimula a tener en
cuenta esta distincin. El screening a gran escala del colesterol, con su te
rapia farmacolgic:a, representara en este marco una epidemia de un

2 Cabria puntualizar que eso es verdad para gran parte de la terapia. Lo tpco de la ci
rugia, por ejemplo, es un poderoso efecto negativo sobre la salud y la funcin en la fase in
mediata posterior a la intervencin y la recuperacin, si bien (cuando tiene xito) a cambio
de proporconar mejoras posteriores. En el caso de la hipertensin, sin embargo, se somete
a individuos sanos a un malestar prolongado de baja intensidad, al objeto de recibir en un
futuro ms lejano beneficios mayores, aunque ncenos. Tal dferent.ia de grado se convierte
en otra de tipo.
Para las personas co,1 horizontes temporales cortoo, las intervenciones dolorosas o inca
pacitantes cuyos efectos fuesen obtenibles a plazo ms largo, podran no estar justificadas.
Los ancianos en particular, como parece racional, tienden ms a descontar los beneficios fu
turos. El hallazgo de que los pacientes de cncer ancianos tienden a escoger el tratamiento
con radiacin frente a la ciruga, incluso poseyendo esta ltima mayor tasa de supervivencia
.
a los cinco aos (McNel, Weichselbaum and Pauker, 1978) ilustra lo que decimos. El en
tusiasmo entre los dentistas por proporcionar asistencia oral ptima a los ancianos de las
residencias asistidas plantea preocupaciones similares. Aceptara usted pasar el da en la
silla del dentista si esperase morir maana?, i)i la semana prxima?, y el mes que viene?... ,
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PRODUCIR SALUD. CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA

nuevo padecimiento, un deterioro de la -<<Salud y la funcin derivado de


los efectos del etiquetado y de los efectos secundarios de los f
rmacos.
Como los estudios de hipertensin nos recuerdan, dichos efectos negati

podra haber una reduccin en la enfermedad, medida primero en trmi


vos son reales y concretos, mensurables en vidas de personas. Frente a esto,

nos de colesterol srico y, subsiguentemente, de enfermedad cardiaca. Esto


ltimo contribuilia luego positivamente a la saJud, pero a la hora de va
lorar su impacto neto sobre el bienestar, es importante ponderar los con

de la lud ahora, para mejorarla despus.


flictivos efectos de la reduccin de la enfermedad -esto es, el deterioro

Adems de distinguir explcitamente enfermedad de padecimiento, la


Figura 2.4 ampla la categorizacin de los determinantes de la salud que
aportaba el marco de Lalonde. Ello nos permite incorporar a ste un am
plio y rpidamente creciente cuerpo de literatura investigadora sobre los
determinantes de la salud que en absoluto encaja confortablemente en
ninguna de sus categoras.
El aadido clave es el concepto de respuesta individual (del husped),

all del mismo. La gama de circunstancias a las cuales el organismo/in


que incluye el sentido epidemjolgico habitual del trmino, pero va ms

dividuo puede responder es tambin ms amplia que la recogida habi


tualmente en Ja epidemiologa (Casscl, 1976). Actualmente engloba algu
nos factores o procesos agrupados antes bajo los epgrafes de estilo de vida

Las implicaciones de este cambio pueden verse consjderando (otra vez}


y biologa humana.

la conducta respecto al tabaco. En el marco de Lalonde, su uso recibe la


etiqueta de estilo de vida>>, de lo cual puede sacarse la implicacin de que
constituye una eleccin individual. Ello, a su vez, conduce no slo a

educativas de control, notoriamente ineficaces. La poderosa reverbera


culpar a La vctima, sino tambin a enfatizar estrategias informativas y

cin tica de elegir>>, con sus conexiones con la libertad y la autoex


presin individual, introduce en el proceso de controlar una sustancia
adictiva y txica confusiones no slo polticas, sino tambin intelectuales.
El condicionamiento a nivel social del uso del tabaco est amplia
mente constatado. En las sociedades modernas, las clasificaciones segn
ingresos, estatus y prestigio se han vuelto fuertemente correlacionadas de
manera negativa con el tabaco, de modo que el diferencial de conducta al
respecto constituye hoy un factor significativo en el gradiente social de

'.. generalmente la informacin de sus efectos sobre la salud, fumar estaba


mortalidad. Sin embargo, no fue siempre as; antes de que se diseminase

positivamente correlacionado con el estatus. Parece claro que, lejos de


.
!

" 1
eleccin individual, fumar constituye una
tratarse simplemente de una
actividad adoptada -o no- por grupos de gentes segn circunstancias
58 POR QU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?

concretas. Entender por qu alguna gente fuma y otra no y, afortiori, de

tiva, requiere explorar Jos procesos de dichos grupos y sus circunstancias


sarrollar estrategias idneas para descstimular esta conducta autodestruc

condicionantes. Fumar o no fumar es obviamente una accin individual,


pero podra no constituir una eleccin individual. Tratarla as es simple
mente arrojar por la borda la infonnacin contenida en el conglomerado

No estamos intentando reducir al individuo a la condicin de aut


de la conducta.

mata, ni negando todo papel a la eleccin individual Tampoco


. es el fu.
mar la nica actividad socialmente condicionada -ni mucho menos. Pero
el bien definido conglomerado de la conducta fumadora y no fumadora
dentro de una poblacin sugiere que constituye tambin una forma de
respuesta del husped>> (el fumador) a u n entorno social que promo
ciona o no promociona el hbito. Una amplia publicidad a favor del ta
baco, por ejemplo, lo promueve, en tanto legislar entornos libres de hu
mos lo desestimula, bastante aparte de que sea o no una eleccin

La dinmica psicolgica del estatus y la clase podran tener efectos an


individuab>.

ms poderosos, aunque ms sutiles. El sentido de eficacia personal aso


ciado a una posicin social superior estimula creer tanto en la capacidad
de uno mismo para romper adicciones, como en las consecuencias posi
tivas de hacerlo. Las creencias en la efectividad (o falta de efectividad) de
la propia conducta se aprenden y se refuertan con la posicin social.
Distinguir entre entorno social y respuesta del husped nos permite

formas mucho menos directas que el fumar. Se ha observado que la muerte


asimismo incorporar :onceptualmente factores que influencian la salud en

de un cnyuge somete al individuo a un mayor riesgo de enfermar o in


cluso morir. Ello puede ser debido a una reduccin en la competencia de
su sistema inmune, aunque las vas causales a travs de las cuales ocurre
no estn claras, ni mucho menos. Sin embargo, se estn acumulando con
rapidez pruebas sobre que los sistemas nervioso e inmune se comunican
entre s, sintetizando cada uno hormonas que el otro lee, de modo que
el entorno social pod1ia, en principio, influenciar respuestas biolgicas a
travs de sus inputs en el sistema nervioso. Los datos de experimentos
anmales han demostrado el poder de estos efectos (Dantzer and Kelley,
1989).
Las respuestas biolgicas del organismo a su entorno social no se res
:,.o
tringen al sistema inmune. Fonnas de tensin que uno se sente impo
tente de controlar -asociadas a la posicin jerrquica, por ejemplo- po
diian estar correlacionadas con diferencias en los niveles plasmticos de
protenas reactivas, como el fibringeno (Markowe et al., 1985), o con la
eficiencia de las respuestas hormonales ante la tensin (Sapolsky, 1990).

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59
R ASISTENCIA SANITARIA
PF.ODUCIR SALUD. CONSUMI

a po
ricin e'l la primera infanci
inadecuacin de la nut
La adecuacin o grasas de la dieta en mo
dos que
el procesamiento de las

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dria programa r e en la vida (Barke r, Wi nte r,
cias muy posteriorment
tendran consecuen Birch, 1972). Au nqu e ape nas si
and Simmonds, 198 9;
Osmond, Margetts biolgicas, en estos mo
mentos
gama de posible s va s
empieza a emerger la o sin embar go que est de
as a debate, parece clar
an bastante sometid biologa hum ana y la s dem s
da separacin entre
rrumbndose la agu
cosas. desbrozado ese campo,
res-
la Figura .2.4 hemos
En consecuencia, en n inte rac cio na lue go,
dotaci
acin gentica. Dicha
tringindolo a la dot tu lo 5, c.on las infl uen cias
mayor detalle en el cap
soc ial,
como se describe con nn inando las respuestas
bio
cul tur al y fisico, dete
de los entorn os Alg una s
ird and Scriver, 1990).
icas y con duc tua les del individuo (Ba oo s de
lg inc.onscientes -p
n predominantemente
de estas respuestaS ser a nue stro sistema inmune (a
sciencia de cmo le va
nosotros tenemos con podemos afectarlo de
ma

as respuestas sern de
ordado) y mucho menos
menos que se vea desb
Ambas form as de
ma r, por
tipo conductual -fu

del
nera deliberada. Otr a,

ciarn la
resp uest

de las mismas, influen


e el cinturn del coche.
ejemplo o abrochars
endo el padecimiento
,
cap aci dad in
o ms bien el continuo isti
,o
s extern os, ya sea res
dividuo de afrontar reto rn tam bi n a la car ga de en
n a pesar de l. Afecta
manteniendo la funci nto. La decisin de bus
car
mente del pad eci mie
fermedad, difercnciada o ia respue sta a st a (o al
cia, o de seg uir bie n una terapia, as com
asisten uesta del husped.
tambin parte de la resp
autocudado) forman ino Unido durante
el si
la tuberculosis en el Re
El declive ocurrido en cambios
la significacin de los
pas ado pod ra con stituir un ejemplo de pat rones
glo cambio en los
husped. Tan dramtico
en dichas respuestas del rse ninguna respuesta
efic az,
ar antes de desarrolla
de mortalidad tuvo lug tica mdica (M cK eow n,
d pblica ni de terapu
ni como medidas de salu una reducc in de la tasa
dentemente, debido a
197 9). El declive no fue, evi poblacin continu
aba

os frente a los anticuerp


yor a de la
puesto que la ma
de exposicin al bacilo, os antitub erc ulo sos en fe
dando resultados positiv plemente , aum ent la res is
0 (Sagan, I 987 ). Sim
cha tan tarda como 194 o explica ci n la me jor a de
. McKeown ofrece com

:
tencia de la poblacin (McKeown, 1979;
Sagan,
. . seg uir abi erto

La
par ece

21.
rici n, per o el tem a respuesta.
Ja nut pan, es que la
cue sti n, a los efectos que nos ocu
i 198 7)

.. i
1 es maleable.
biolgica del organismo

d Y some


poblaciones empobrecidas
21 La e,.;presn ITJCjon} nutricin es ambigua. Par.i ah<1 proporcin de
nutritiva. Para una
simplemente ms y ms
mente menos. y
en particular,
me
tidaS a privaciones, significa
contra, significa probable las
'I las poblaciones mod
nos grasa. En trminos
erna s, por
histricos, no est clar
o cundo mejor pas
par a lz mayoria de

..
..
-
":.:.-

i:
.
POR OUE ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?

El progreso en la gentica est asimismo ampliando, ciertamente, ia


antigua visin de una carga gentica fija, en la que defectos de un ruco
gen provocaran enfermedades genticas bien definidas. Hoy parece que
combinaciones concretas de genes produciran predisposicin a, o resis
tencia contra, una amplia variedad de enfonnedades normalmente no te
nidas en s mismas como genticas (ver captulo 5). El que tales predis
posiciones acaben realmente expresndose como enfermedad, depender
entre otras cosas de factores medioambientales diversos, fisicos y sociales.
Insertar Ja respuesta del hospedador entre los factores medioambien
tales y, por una parte la expresin de la enfermedad, y por otra el nivel de
salud y funcin, proporciona un conjunto de categotias suficientemente
flexibles como para dar cabida al creciente aunque complejo conjunto de
pruebas sobre las conexiones entre entorno social y enfermedad. El paro,
por ejemplo, puede generar padecimiento (bastante aparte de su correla
cin con las privaciones econmicas) si el individuo desempleado acaba
socialmente aislado y estigmatizado. Por contra, de existir redes de apoyo 1.
para mantener los contactos sociales y no socavarse la autoestima, las
consecuencias para la salud pueden ser mnimas.
La correlacin entre longevidad y estatus en una jerarqua podra
constituir un ejemplo de causalidad inversa: ascienden a la cima los ms
idneos fisicamente. Sin embargo, cabe tambin la posibilidad de que la

y d respeto de Jos cems. generen una respuesta del husped en forma


autoestma y la sensacin de valerse por s mismo inducidas por el xito

de mejora de la funcin inmune u otro fortalecimiento fisiolgico. La vul


nerabilidad o resistencia biolgicas del individuo frente a choques exter
nos, por tanto, depende de sus medioambientes sociales y fsicos, en in
teraccin con la dotacin gentica. Aunque, como se serial, las vas
o:
biolgicas a travs de tas cuales tal proceso tiene lugar apenas si estn em :

pezando a vislumbrarse, siguen acumulndose las correlaciones observa

ese patrn de relaciones, entrando el captulo 3 con mayor detalle en


das. La Figura 2.4 recoge un marco conceptual dentro del cual expresar

explicaciones alternativas, como la causalidad inversa_


En este marco ampliado, la relacin entre asistencia sanitaria y salud
de la poblacin se vuelve incluso ms compleja. Es factible que la sensa
cin de autoestima, la capacidad de hacer frente a las cosas, la potencia,
se viesen reforzadas -o minadas- por las intervenciones asistenciales.
Los efectos de sentirse etiquetado, por ejemplo, podran crear en la per
sona afectada un mayor sentido de la vulnerabilidad, susceptible a su vez
de influenciar su funcin fisiolgica. Este proceso era una parte impor-

poblaciones indus1rializadas de significar ms o menos, lo cual quiere decir (desde una pers
pectiva de salud) que la nutricin qui.za haya empezado a deteriorarse.

...... .
PAOOUClR SALUD, CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 61

tante del mensaje de Illich (1975). Por su parte, el inicio de una actuacin

positivo, reflejando quiz un mayor sentido de poder hacer frente a las


preventiva., o de un tratamiento, podria tener tambin efectos placebo

tiva de la efectividad de tales cambios.


cosas o controlarlas, independientemente de cualquier evaluacin obje

Que las intervenciones mdicas puedan tener efectos no intencionados

medad, nuestro marco incluye tanto los efectos placebo como los yatro
resulta inevitable. En la flecha causal que va de la asistencia a la enfer

grucos. Presumiblemente, sin embargo, cabra tambin mostrar otro, de

El sentido protector de la autoestima o de la capacidad de hacer frente


signo ambiguo, desde la asistencia a la respuesta del husped.

a las cosas podra muy bien ser propiedad colectiva, adems de indivi
dual. Ser un ganadom, estar en un equipo ganador>>, o simplemente
tener relacin con el mismo -residir e n una ciudad cuyo equipo ha ga
nado un campeonato-, todo parece proporcionar una satisfaccin con
siderable, y podra tener influencias ms objetivamente medibles sobre
la salud.

Y BIENESTAR
UNA AMPLIACIN MS: TRANSACCIONES ECONMICAS

Pero existe an otro bucle de retroalimentacin que hay que conside


rar. La asistencia sani taria, y e n general las polticas relacionadas con la
salud, poseen costes econmicos que tambin afectan al bienestar. Una
vez ampliado el marco, como en la Figura 2.4, para reflejar el hecho de

ducir la enfermedad, segn la define el sistema asistencial, o ni siquiera


que el objetivo ltimo de la actividad relacionada con la szJud no es re

promover la salud y la funcionalidad humanas, sino mejorar el bienestar,

Figura 2.5.
se nos plantea otro conjunto de transacciones. que presentamos en la

La asistencia sanitaria no es gratiS>>; como antes se dijo, Ja provisin


de dichos servicios constituye en la actualidad la industria singular, o con
junto de actividades econmicas, mayor de todas lac; sociedades moder
nas. Ello representa una dedicacin a gran escala de recursos -tiempo,
energa y habilidades humanas, materias primas y servicios de capital
que dejan, por tanto, de estar disponibles para otras modalidades de pro

mente a la salud, lo har asimismo a la felicidad humana, tanto directa


.:
duccin. En Ja medida en que la asistencia sanitaria contribuya positiva
..."?

mente como a travs de los beneficios econmicos de una mayor


!.,.'
productividad y un mejor funcionamiento.
.,

Suele hacerse referencia a este ltimo efecto como <nvertir en salud;


I, :
62 POR QU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?

Medioambente Med!oambiente Carga


social fsico gentica

Respuesta
individual
- Conducta
- Bio!ogia

Salud
Asistencia
y Enfermedad
sanitaria
funcin

Bienestar Prosperidad

Figura 2.5. Bucle de retroalimentacin entre bienestar humano y costes econmicos.

gastar en asistencia santaria podra incluso resultar en s mismo rentable,


por aumentar la capacidad de la poblacin para trabajar y producir ri
queza. Ahora bien, la creciente concentracin de la asistencia en personas
situadas fuera de la fuerza de trabajo, los muy ancianos o crnicamente
enfermos, ha debilitado severamente esta vinculacin concreta. Los be
neficios de la mayoria de la asistencia sanitaria prestada en la actualidad
deben hallarse en el valor de la mejora de salud y funcionamiento resul
tante, no en ganancias de productividad.
Cualquiera que sea la forma de rendimiento de la asistencia sanitaria,
los recursos usados en proveerla constituyen una deduccin neta de la ri .
. ..
-

queza comunitaria. El bienestar y el progreso econmicos de la sociedad


en sentido amplio, por tanto, se ven afectados negativamente por la ex
tensin como tal del. sistema asistencial. El falaz argumento, frecuente
mente planteado por los ingenuos en cuestiones econmicas, de que la
asistencia sanitaria, como cualquier otra industria, genera beneficios eco
nmicos mediante la creacin de puestos de trabajo, se basa en confundir
el puesto de trabajo en s -una actividad de uso de recursos, o coste
con el producto de dicho trabajo, su Outpuf.>>. Se trata, de hecho, de una
extensin al mbito econmico general de una confusin comn en la

.t
.
.
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.

...
.
,. .- .

.......
PRODUCIR SALUD, CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 63

asistencia sanitaria, la existente entre el proceso de prestarla y su


22

cil crear empleo. Siempre cabe la posibilidad de


resultado
Claro que es muy f

sugerfa enterrar botellas llenas de billetes de hanco, creando as oportu


contratar gente para hacer agujeros en el suelo y taparlos luego. (Keynes

nidades para un autoempleo provechoso.) Generar riqueza, sin embargo,

Es el entendimiento implcito en las referencias a Jos empleos reales,


exige crear puestos de trabajo cuyo producto seavalorado por el receptor.

frente al dar puestos a la gente, o contratarla nicamente buscando man


tenerla ocupada -y remunerada-. En una economa moderna compleja

pleo provechoso en apariencia, pero aadiendo poco o nada a la riqueza


es posible mantener ocupadas a grandes cantidades de gente, con un em

de la poblacin en conjunto 23

recursos productivos, y los beneficios surgidos de ella en forma de bienes


Esta distincin entre el coste de una actividad, su absorcin neta de

y servicios de valor aumentado, no afecta slo al campo de la asistencia


santaria Es aplicable a cualquier actividad econmica, como la genera
lidad de las tcnicas de anlisis coste-beneficio refleja. La situacin de la
i .

lacionadas razones, implcitas en la cadena de efectos que va de la asisten


asistencia sanitaria es distina, sin embargo, por varias complejas e interre

cia a la redu ccin de la enfermedad, a la mejora de salud y funcin, y al

1
La asistencia sanitaria posee caractersticas qu e la hacen intrnseca-
bienestar.

Sio embargo, la identificacin usual de los trabajos del sector privado como reales
22 La operacin fue un xito, pero el paciente muri.
lJ
por definicin y los del pblico, como irreales, constituye simplemente un sinsentido ideo
lgico -en ambos sectores los hay reales>> e irreales, siempre que la actividad sea llevada
a cabo sin ningn outpur, o sin ningn o upul de valor. Incluye, pero no se restringe a ella,
t
Ja caricatura del burcrata pcre2.0so u obstruccionista.
Cabe plan tear con fuen:a el argumento, por ejemplo, de que la mayora de los puestos de
trabajo del sector del seguro sanitario privado en EEUU -complejos, plenos oc exigencias
y muy bien pagados- no son reales, parque a Ja hora de la verdad no aportan nada de
valor, y las finanzas de todos los dems sistemas asistenciales prescinden de ellos. Se trata,
par supuesto, de otra historia, pero sirve para resaltar la no validez: de equiparar trabajos
no reales con funcionarios pblicos pcrezosoS)>. Uno puede tener valiosas habilidades,
aplicarlas trabajando dura y concienzudamente tanto individualmente como en grupo, Y re
sultar pese a todo intil por completo, o incluso un estorbo. No son demasiado inadecuados
aqu los paralelismos con las burocracias pblicas de la. economias centralmente planifi
cadas.
. , Para el individuo afectado, el simbolismo de Ja expresin trabajos rcaks)> es extrema
.:.;
damente importante. Un granjero que se harta de trabajar para producir gr.mo o manteca,
que acabarn a su vez siendo almacenados a cargo del erario pblico, sin venderse, no tiene
duda alguna sobre lo dificil y valioso de su esfuerzo. Pero el producto no puede venderse
-carece de valor.

1
'!'-'
POR QU ALGUNA GENTE EST SANA v oTR_ ? _ _
A No _ _

___ _
_ _

..
..

mente diferente de los bienes y servicios <<normales con los Cllales se co


mercia en los mercados privados, hecho reflejado en la peculiar y com
pleja coleccin ce arreglos institucionales que rodean su provisin. Como
consecuencia de dichas peculiaridades intrnsecas y de las respuestas ins
titucionales a las mismas, faltan los mecanismos que para la mayotia de
los bienes mantienen cierta vinculacin entre costes en trminos de recur
sos de una mercanca, y su valor para los usuarios.
En la literatura sobre aspectos econmicos de la asistencia sanitaria (por
ejemplo, Evaos, 1984, captulos 1-5) se discuten en detalle estos proble
mas. Lo importante para nuestros propsitos, no obstante, es que la so
breexpansin del sistema asistencial puede, en principio, tener efectos ne

salud. En la Figura 2.5 se muestran tales efectos duales.


gativos no slo sobre el bienestar de la poblacin, sino incluso sobre su

El posible impacto negativo del exceso de provisin sobre el bienes


tar es directo. Como se enfatiz, la provisin de asistencia sanitaria uti

sos. En 1990, los canadienses gastaron cerca del 9 % de su riqueza


liza recursos econmicos que podran ser usados para otros fines valio

nacional en asistencia sanitaria, con lo cual dichos recursos dejaron de .::;

estar disponibles para producir bienes de consumo, como ropa o mue

educativo, etc. Los EEUU gastaron al respecto ms del 1 2 % de su ri


bles, construir sistemas de comunicacin rpidos, mejorar el sistema

queza nacional; Japn, por contra, aproximadamente el 6 %. Los japo


neses, en consecuencia, disponen para otros fines de una fraccin mayor
de su riqueza que los americanos.
De modo menos obvio, pero implcito en la Figura 2.5, expandir la
asistencia sanitaria detrae recursos de otros usos quiz tambin dotados
de efectos sobre la salud. En los presupuestos pblicos, por ejemplo, los
crecientes costes de asistir a los ancianos detraen fondos que dejan con
ello de estar disponibles para aumentar las pensiones u otras formas de
apoyo social; aumentar el dficit podra incluso tener como consecuencia
reducir las pensiones. Aumentar la carga impositiva fiscal, o las plizas de
los seguros sanitarios privados, reduce los ingresos disponibles de la po
blacin trabajadora. Los programas de limpieza medioambiental, asi
mismo, compiten con la provisin de asistencia sanitaria por los escasos
'
recursos disponibles.


Al tiempo que, de cara a limitar la enfermedad y promover la salud,

,'
reconocemos la importancia y potencial contralabilidad de factores dis
tintos de la asistencia sanitaria, planteamos tambin considerar explcita- .

mente que, al competir con otras actividades de mejora de la salud, los ;.

efectos directos positivos sobre sta de la asistencia sanitaria podran verse

.
superados por los negativos. Una sociedad que gasta en asistencia sanita
ria tanto como para no poder, o no querer, gastar lo adecuado en otras ;

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...
>. 1 :

PRODUCIR SALUD. CONSUMIR ASISTENCIA SANTARIA 65

actividades de mejora de la salud, podria realmente estar reduciendo la


salud de su poblacin.
Proceden aqu dos puntos de clarificacin y uno de cualificacin.

En primer lugar, no estamos refirindonos a la yatrognesis, los efec
tos negativos directos de la asistencia sanitaria sobre la salud. Intervencio
nes potentes poseen efectos colaterales potentes; el creciente alcance de la
tecnologa mdica a veces comporta tambin un creciente potencial de

sar bien con las de hacer dao -hasta la mejor asistencia a veces funcio
hacer dao 24. El juicio clnico incluye equilibrar las probabilidades de cau

nar mal. Ms an, todo sistema humano implica algn grado de error

ner mala suerte. La expansin del sistema asistencial, por tanto, acarrea
-de prestar asistencia inapropiada e incompetente, o simplemente de te-

un mayor potencial de causar dao y hacer bien como resultado directo


de la asistencia, pero se no es el punto que estamos planteando.
. En segundo lugar, los efectos potenciales que postulamos son los que

bal de Ja asistencia sanitaria sobre Ja salud, o sobre los recursos disponi


los economistas conocen como maigi.nales. No hablamos del impacto glo

bles para otras actividades. Quizs lvan lllich lleve razn, y el sistema

... .
asistencial posee en su conjunto un impacto negativo neto sobre la salud
de la poblacin a la cual sirve. Pero nosotros no lo sabemos, ni conoce
mos Ja manera de llegar a saberlo.

cerse evidente en el marco de la Figura 2.5. La salud de indiv:iduos y po


Estamos planteando otro punto mucho ms limitado, que puede ha

factores. La expansin del sistema asistencial usa recursos que, de no ser


blaciones se ve afectada por su asistencia sanitaria, pero tambin por otros

lizase o no, es otra cuestin, que consideramos en el captulo 8). En con


as, estarian disponibles para esos otros factores. (El que luego se Jos uti

secuencia, la expansin del sistema asistencial podra tener efectos nega


tivos sobre la salud. Una poltica de salud, en contraposicin a las polticas
.

La cualificacin, por contra, surge del hecho de que cuando hablamos


de asistencia sanitaria, tendra en cuenta este equilibrio .
-.1
;:- 1

lticas diferentes, sin embargo, benefician a individuos diferentes. Una de


de la salud de una poblacin estamos agregando todos sus individuos. Po

sin de reasignar recursos, desde la asistencia sanitaria a otras activida


des mejoradoras de la salud o de la productividad, podra ciertamente dar
como resultado una poblacin globalmente ms sana y ms rica, pero en

24 Con frecuencia, pero no siempre. Las mejoras en las tcnicas de diagnstico por ima
gen, por ejemplo, han reducido el grado de riesgo y tensin asociado a las formas previas de
diagnstico por imagen; la sustitucin de la ciruga renal por la ltotrpsia ha rendido bene
ficios similares. Como contraposicin, se tiende a ofrecer a muchos ms pacientes esos pro
cedimientos con menor riesgo, o menos desagradahles.
j
!
I

66 POR QU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?


-

la cual individuos concretos saliesen peor parados. Dicho ms clara


mente, por supuesto, entre estas ltimas se incluiran las personas que o

bien se ganaban la vida o pensaban ganrsela prestando asistencia sanita


ria. Pero, adems, los servicios sanitarios responden a las circunstancias
de los individuos identificados en el presente. Una asignacin ms limi
tada de recursos a la asistencia sanitaria podra dejar peor incluso a algu
nos, aunque en el futuro hubiese menos de ellos.
Igual son inevitables esas transacciones entre los intereses de quienes
se hallan enfermos en la actualidad y quienes pudieran caer enfermos en
el futuro. En cualquier caso, es importante tenerlas en cuenta como po
sibilidad, porque cuando se contempla el marco en trminos agregados
resultan ocultas. En sentido contrario, debe tambin sealarse, no obs
tante, que no ex.iste ninguna base obvia tica, y mucho menos de pruden
cia, para resolver esta transaccin aumentando la asistencia sanitaria. De ...

bemos ser claros sobre si, en tanto que comunidad, hemos asumido una ..

-

slo aquellos aspectos de la misma susceptibles de ser mejorados a travs


obligacin colectiva de preocuparnos y apoyar la salud de los dems, o

de la asistencia sanitaria. En este ltimo caso, igual acabamos siendo una


sociedad ms pobre y menos saludable de lo que podriamos de otra ma
nera, con lo cual nos replantearamos los detalles de nuestra (autoim

pacidad de actuar al respecto varian mucho de una sociedad a otra.


puesta) obligacin tica. La necesidad de dicho replanteamiento y la ca

En este contxto, como en tantos otros, la experiencia japonesa resulta


asombrosa y puede constituir una lustracin del bucle de retroalimenta
cin que Ja figura 2.5 plantea entre prosperidad y salud. Los extraordi
narios resultados econmicos de la sociedad japonesa no son ninguna ob
servacin novedosa; el fenmeno se remonta cuarenta aos atrs y
ciertamente tuvo como precedente un periodo similar de modernizacin
y crecimiento extraordinarios tras la restauracin en 1868 de la dinasta
Meiji. Lo novedoso es que, en el curso de la ltima dcada, Japn ha em
pezado a pasar de copiar las mejores innovaciones en cualquier otro lugar
del mundo a ocupar cada vez ms posiciones de liderazgo en el crec
miento econmico y el cambio tecnolgico.
Durante el mismo periodo, se ha producido un notable crecimiento en
la esperanza de vida de sus ciudadanos, que en la dcada de los ochenta
primero alcanz y luego super a la del resto del mundo desarrollado
(Mannot and Smith, 1989). Como la economia y la riqueza per cpita ja
ponesas, su esperanza media de vida sigue creciendo, con una tendencia
significativamente ms rpida que la de los restantes paises industrializa
dos. Esta experiencia plantea actualmente nuevos estndares de lo posible
en poblaciones humanas.
Por contra, la asistencia sanitaria japonesa absorbe una de las fraccio-

.-
PRODUCIR SALUD. CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 67

nes de los ingresos nacionales ms bajas deJ mundo industrializado, y ha


sido recientemente descrita por un observador americano como un <<ana
cronismo en el contexto de la sociedad moderna de ese pas (lglehart,
1988). Adems, la imagen externa popular es que la vida all est llena de
aglomeraciones, sometida a muchsimo estrs y bastante contaminacin.
Cmo entonces explicar sus extraordinarias tendencias en trminos de
esperanza de vida?
Un patrn causal, sugerido por la Figura 2.5, nos llevara de una ex-
traordinaria actuacin econmica al crecimiento rpido en los ingresos
personales y en la perspectiva y variedad de Ja vida, a un sentido muy au
mentado de la autoestima individual y colectiva, as como de la esperanza
en et futuro. Diversos observadores, analizando no estatus comparativos
de salud, sino la competitividad econmica internacional, han resaltado
el extraordinario sentido de autoconfianza y orgullo de los japoneses, so

Individualmente y como nacin, se ven a si mismos como trabajadores


bre la base de su rpido progreso hacia el liderazgo econmico mundial.

ms tenaces, ms brillantes, ms ricos y sencillamente mejores que el resto


del mundo. Podra esta actitud estar rindindoles beneficios tambin en
trminos de salud?
En direccin opuesta, las antiguas economas planificadas central-
mente del este de Europa y la Unin Sovitica estuvieron, de acuerdo con

' la mayora de los parmetros del xito econmico, comportndose de

. fi
forma penosa durante muchos aos, hasta el punto de acabar deseando
sus gobernantes y poblaciones llevar a cabo una reestructuracin poltica
1
' masiva, e incluso verdaderamente revolucionaria. Correspondiendo a este
1
periodo prolongado de declive econmico, las medidas de esperanza de
vida en dichas naciones se estancaron, o incluso decayeron, en marcado
contraste con las universales mejoras conseguidas en Europa Occidental
(Hertzman, I 990).
r
Son explicaciones citadas de manera comn la contaminacin am-

1 biental descontrolada y los estilos de vida poco saludables, y ciertamente


constituyen parte de la explicacin global. No obstante, tal observacn es
como mnimo consistente con la hiptesis de una relacin entre autoes
tima colectiva y salud --que podra expresarse a travs de los estilos de

;-
-. .

vida no saludables.
Los factores subyacentes tras el desplazamiento del liderazgo econ
mico mundial son, sin duda, complejos y diversos. Una de las varias ex
plicaciones recurrentes, sin embargo, es la ventaja japonesa en acceder a
capital a largo plazo y de bajo coste, canalizado a su vez. hacia la investi
gacn y el desarrollo, por un lado, y hacia la inversin en plantas y equi
pamiento que incorporan la ltima tecnologa, por otro. Este capital de
bajo coste se genera con las muy altas tasas de ahorro de la poblacin ja-
68 POR QU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO? ;m
'

:i
ponesa. Los EEUU, por contra, poseen una tasa de ahorro extremada
mente baja, debiendo actualmente apoyarse en lo que pide prestado al resto , ..:
: ,.
del mundo -en particular a Japn.

de otras peticiones de recursos pblicos y privados -como la asistencia


Para mantener una tasa de ahorro alta, debe limitarse el crecimiento

sanitaria 25 La diferencia entre las tasas de gasto asistencial japonesas y


norteamericanas significa hasta 5 puntos de los ingresos nacionales, y po
dra explicar una proporcin significativa de la gran diferencia entre las
tasas de ahorro agregadas de ambos pases. (La existente en el gasto mili
tar explica otra gran fraccin.)
Cabe, entonces, especular que, limitando el crecimiento de su sector
asistencial, los japoneses han liberado recursos, posteriormente dedcados
a inversin de capital tanto fisico como intelectual. El consiguiente rpido

sus principales competidores, ba aumentado mucho la (ya bien desarro


crecimiento en prosperidad, sobre todo en trminos relativos respecto de

liada) autoestima nacional e individual, que a su vez habra contribuido a


una notable -mejora en la salud.
Debe enfatizarse que lo anterior slo. constituye un planteamiento
sencillo de un posible argumento, no la presentacin de un caso bien de*
sarrollado, ni mucho menos una prueba. Existen otras posibles expli
caciones de la longevidad japonesa -la dieta, por ejemplo, o la asistencia
prenatal, o las pec;1liares caractersticas de su sociedad, que podran pro
teger contra los efectos nocivos del estrs. (Por contra, all existen formas
distintas de estrs, pero el del xito es mucho menos amenat . .ador para la

Igualmente problemtico es reconocer la existencia de pruebas slidas


salud que el de la frustracin y el fracaso.)

de que los efectos medioambientales sobre la morbilidad y la mortalidad

de ahorro y uo alto gasto en asistencia sanitaria --o en temas militares- simplemente re


ll Para una nacin, por supuesto, resultaria bastante posible mantener a la vez tasas altas

una fuerte resistencia,


eonando el consumo. E:dste, sin embargo, ianto en la mesa de nego


ciaciones como en la urna de los votos, a reducir el consumo actual. bien mediante impues
tos mayores o salarios menores. Los ciudadanos no quieren aceptar una reduccin en los
estndares de vida presentes para financiar ms asistencia sanitaria.
Un economista neoclsico podr argumentar que el estndar de vida no se reduce; lo que ...
se pierde eo casas ms pequeas, peores carreteras o menos artilugios electrnicos. se gana
en ms intervenciones di! by-pass cardiaco, pruebas de laboratorio, resonancias magn
t icas
Y meses en hogares de enfermcrta. Sin embargo, el individuo medio, y con bastante razn,
seguir sin convencerse. A la asistencia sanitaria, como al gasto militar, no se los valora por
si mismos. Cules son, despus de todo, las satisfacciones directas que proporcionan una
amigdalectomia o un tanque? Una y otro constituyen simplemente un uso lamentable de los y

recursos, un servicio del cual no b.abria necesidad en un mundo mejor. De ahf la tendencia .-.
presupuestario gubernamental o de reducir los ingresos retenidos por las empresas.
a que los incrcmen1os en el gasto sanil3rio salgan de los ahorros, ya sea a travs del dficit '
- 1
1

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69
PRODUCIR SALUD, CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA

con lo cual las esperanzas de vida actua


operaron durante los pasados cin
les estaran reflejando factores que
operarian en plazos muy largos,

cuenta aos. Y en cualquier caso,


lo observado es que los japoneses viven
\

diferente. Ahora bien, las mejoras japo


manera relativamente sana en otro sen
mucho tiempo. Que lo hagan de

ocurriendo en la totalidad el espectro


tido ms global, es una cuestin
de
nesas en esperanza de vida estn
d infantil ms baja del mund o como
edades, teniendo tanto la mortalida

nte que algo muy significativo su-


prolo ngad as entre los ancia nos.
vidas muy
Sea cual sea la explicaci n, es evide

de cualquier otra parte del mundo. Es


lejado en las tendencias de su espe
cede (o ha sucedido) en Japn -ref

taS observaciones son al meno


s consistentes con el sencillo cuadro
ranza de vida, notorias frente a las

dosis de
antes

comentado. El tema, parece claro,


merece una buen a inves tiga-

en este documento el Declive de


cin en ms detalle.
No est en nuestro nimo plantear
ario de EEUU, o incluso de los de Nor
Occidente a pies del sistema sanit
inados. Nuestra intencin, por con
teamrica y Europa Occidental comb
en la Figura 2.5 permite someter
tra, es mostrar que el marco presentado
red de vinculaciones entre salud,
a consideracin la relacin analizada. Su
za y bienestar de la poblacin, sin
asistencia sanitaria, generacin de rique
a de todo respecto de todo, se
abrumar y paralizar con la dependenci
para darle cabida.
halla suficientemente desarrollada como

LOS MARCOS: PRINCIPIOS Y PRCTICA

La prueba para este marco ser la medida en que otros lo encuentren

l.1
til como conjunto de categoras para retratar patrones causales comple

as como la discusin, formulacin y evaluacin de las polticas de salud,


jos. La comprensin de los determinantes de la salud de una poblacin,

incompleto, obsoleto y engaoso marco de Ja Figura 2.1. Existe una ima


se han visto en el pasado seriamente impedida por la perpetuacin del

gen mejor, pero entenderla con mayor clarjdad -Y en particular, discu


tirla en pblico de manera ms sensible y constructiva- exige desarrollar
un marco intelectual ms idneo. Ofrecemos la progresin hasta la
Figura 2.5 como paso posible en dicho camino.
En este captulo hemos sugerido varios componentes importantes de
taJ marco. Debe pennitir distinguir entre enfennedad segn la define y trata
el sistema asistencial; salud y funcionamiento, como Jos perciben y ex
perimentan los individuos; y bienestar, concepto an ms amplio, al cual
la salud es un contribuyente importante, pero no el nico. Debe ser cons
truido sobre el marco de los campos de la salud de Lalonde, para permitir

.
. t

t..
:
70 POR QU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?

y estimular una consideracin ms sutil y compleja de las respuestas con


. ..,
.

ductuales y biolgicas a los entornos sociales y fisicos. Por ltimo, debe


reconocer y estimular la identificacin explcita de las transacciones eco

nitaria, frente a otras actividades valiosas para los individuos y las socie
nmicas implicad. en la asignacin de recursos escasos a la asistencia sa

dades que por si mismas podran contribuir a la salud y al bienestar.

la salud ha estado dominada en la mayora de las sociedades por la pol


Hasta la fecha, el rea de la elaboracin de polticas relacionadas con

tica asistencial, dada su mayor inmediatez y su aparentemente ms segura


base cientfica. Es posible, en principio, aceptar el cuadro de la Figura 2.5
para luego convertir todas las lneas de causalidad que llegan a en

una gruesa y negra. saliendo de aSistencia sanitaria. Pese a la creciente


fermedad y salud y funcin en lineas punteadas delgadas, excepto

preocupacin de los investigadores por la fiabilidad y la primaca de la co

plicitos en la poltica actual.


nexin entre asistenda sanitaria y salud, se es el cuadro de los nfasis im

Una leccin que la experiencia internacional de la era post-Lalonde

zacin adecuada de los determinantes de la salud constituye una condi


brinda es que, para reformar en serio la poltica sanitaria, la conceptuali

cin necesaria, pero no suficiente. Los marcos intelectuales, incluido el que


aqu se ofrece, son nicamente un principio. Dicho de manera sencilla,
para ser tiles, deben ser usados. Los captulos de este libro representan
un intento al respecto.

RECONOCIMIENTOS

Queremos dar las gracias a nuestros colegas del CIAR Population


Heailh Prograrn, del llealth Polinomics Research Workshop de la
McMaster Universit}', y de la Health Policy Research Unit de la Univer
sity of Brilish Columbia por sus estimulantes comentarios sobre las ver
siones previas de este documento. Los errores u omisiones que hayan per
manecido son responsabilidad nuestra.

.: '

-.er:!
.;, ' e
Robert G. Evans - Morris L. Barer
Theodore R. Marmor

Por qu alguna gente


est sana y otra no?
Los determinantes de la salud
de las poblaciones

"' f\ DE ,.f
,_..;. " ..'
,"": '<
' :

D111z o: SANTOS
- - - - - - - - - - - - - - - - -

2
Producir salud, consumir
asistencia sanitaria
R. G. EVANS y G L. STODDART

La gente se preocupa por su salud, y tiene poderosas razones para ello;


de maneras divers.s intenta mantenerla, mejorarla o adaptarse a su de
clivc. Individualmente y en rupos de distinto nivel -familias, asociacio
nes, grupos en el centro de trabajo, comunidades y naciones-, las per
sonas emprenden una amplia gama de actividades en la creenciade que
contribuirn a su salud. /\) mismo tiempo intentan evitar toda actividad
o circunancin que les pare,,ca potencialmente daina. En esta conducta
se hallan implcitas tcorfas -o. para ser ms exactos, conjuntos de hip
tesis caus.les vagamente asociadas y a menudo inconsistentes- sobre
cules son los determinantes de la salud.
Las sociedades modernas dedican en particular, pero slo como sub
conjunto de dichas actividades orientadas a la salud, una gran proporcin
de sus recursos econmicos a producir y distribuir asistencia sanitaria, una
coleccin cspccffica de bienes y servicios que se percibe que poseen espe
cial relacin con ella. La industria de dicha asistencia sanitaria, encargada
de ensamblar esos recursos convirtin<lolos en diversos bienes y servicios
relacionados con In salud, constituye en todos los Estados modernos uno
de los mayores conglomerados de actividad econmica (Schieber and
1
Poullier, 19&9; Secretariado de la OECD, 1989) Tan masivos esfuer.ws

Reproduado cun pcr 1niso de Social Seicncc 01ld rv1edicinc. Vol. 31, no. f 2. pp, l 347-63.
Copyright e 1990 by l lscv1c1 Sc1entifc Ltd., Pcrgan'IOli P"l't:SS Rein1preso con \JOa hgcni. re
visin de los au101cs y lcx rdito
El 1cnguaje vana de un pa.':. otro. rn Can:id, las palabra 0Sttt'11C1u n1tdira hacen
norm1lmcntc rcfercnc1.1 los rv1cios de los proc.\iooalcs de la medicina, en tan10 asi.uen
ria n1u1na 1ncluye ho:..1>Ua,es, dcn11staL. fnnacos, tte. En EEUU, por contra. 5C us.c"1n de
rnodo 1n1ercamb111blc: otcncia 1nMica y asistencia sanitaria pararcfcnr eSla (duma }' mas
amph:a gama de acuvK11dcs. que en Suecia a su vez reciben d nombtt de as1S1cncia a h1 cn
ferrn('(Jad (iJulc<ud).

29
31
PROOUCIR SALUO. COHSUMR ASIST
ENCIA SANITARIA
30 POR OUf Al.. Gl)NA GENTE EST SANA Y OTR
A NO?

parece ofrecer nicament alter


r7lejan la extendida creencia de que la disponibilidad y uso de la asisten M:s an, la formulacin de la OMS
la uso comn, por contra, sus1cre un
cia resultan centrales pnra la salud tanto de los individuos como de las nativas polares para definir salud. El
mo del mismo se halla el bicnesrn

l poblaciones.

cas
_!.!!i
Esta concentrncin de esfuerzo cconn ico ha tcrmin d
P c le
c.!:!.
vasde _salud acaben do
m inaclnsp Qr la
las
asistencia

continuo de significados. En un extre
en su sentido ms nmplio, la definicin
un ideal platnico de lo Bueno. En
omnicomprcnsiva de
el otro, lo simple ausen cia
OMS, c:lSI
de circuns
la
edad, dolor: ieapa cidad muc rtc l.
8'lnitana.Lliprov1s16n asistencial no s lo absorbe In parte del len de los tancias biolgicas negativas -enferm _ . .iden
d1sc1 phna s asiste ncial es
Pero las circunstancias biolgicas que
las
llsicos e intelectuales especficamente identificados como relaciO:
son experi_mntadas por los

]
focan como enfe rmed ades luego
nados con la salud, sino que tambin ocupa el centro del escenario cuando tifican y clasi
les como pndce1m1e nt -sfnto
el resto de la comunidad se plantea qu hacer al respecto. individuos y sus familias o grupos soc!a
ncia entre enfer med ad m dica y ma
l,t
asistencia sanuana, por SU parte, C_ip or n!lturnleza abrumadprn mas perturbadores. La corresp0nd z
@ nal de ninslm l11 Od o esex!!Ft a.i>or tant? , el concc pt ? el Q11
mentt react1va: responde a desviaciones pe
,
rcibidas de lo entendido como R!' to no tiene por
_ ;_ cia de padcc 1m1en
sal u.O:
e identi
1ca tales desviaciones en trminos de conceptos y categorfas paciente tiene de In salud como ausen
U: !l
mo la ente
1deria un
cl1111cas -;-las enfermedades, definidas profcsionahnente.
_ en (la mn
nosin de
a qu coincidir con la ausencia de enfer
medad
onal del 111d1v 1duo se ve r,1 1nfluen
lud 1111 licita lar or e o de sscma asistcn clnico. Ms mln, 111 capacidad funci
deter mina da, por dicha perce pci de ma
;1!!1,el conjunto e personas e instituciones implicados en su provisin ciada, pero no completamente
a su vez un aspec to, pero no la totali dad, del
e}'n92g:qto ne :::g: In ausencia de en fcrmedad o lesin. Por eso,
ati lestar, siendo esa capacidad
veces lo etiqueta cmo sistema de enfermedad>1 2 Aunque tal etiqueta bienestar.
nte denidas entre los dicrso
es hanua_lmentc aplicada por sus cticos, no creemos que, si fuera el caso, Que no existan fronteras tajanteme
_ nos 1mp1de reconocer sus d1feren
cstuv1eraJust11icado devaluar la contribucin de un sistema as. conceptos de salud en tal continuo no
tos ni incorrectos, sino simplemente
Lo cierto es que esta delinicin de salud fue espeelicamente recha cias. Dichos conceptos no son correc
diferentes. No obstante, cual
zada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) hace ms de cua p0scen propsitos y camp0s de aplicacin
de salud empleado, es importante
renta aos. Su formulacin clasica Salud es un estado de completo bie quiera que fuese el nivel de delinicin
minantes de (esa definicin de)
nestar fis1co, mental y social, y no simplemente lo nuscncia de enfennedad distinguir esto de la cuestin de los deter
o lesin expresaba lo preocupacin gencrnl de considerar la salud como la misma (Marmot, 1989).
de candidatos, desde servicios
mucho ms que una simple coleccin de negaciones -el estado de no pa De nuevo existe aqu! una amplia g;una
. y el sentido de adecuacin o con
_
decer ninguna s1tuac111 ondeseable concreta. asistenciales concretos a la autoestima
iones icas de los individuos, el
trol personales, pasando por las dotac
gent
Un concepto tan global, sin embargo, corre el riesgo de convertirse en
uacin y calid ad de la nutricin y el a
lo
el ObJetivo idneo de (y est cienamcnte afectado p0r) toda la actividad saneamiento ambiental, la adec .
o que provea el entorno social.
humana. No dea espacio para uo dominio de actividad identificable jamiento o la tensin y el nivel de apoy
lecido y de una consi
aparte,_orientado especficamente a la salud. Es dificil, por tanto, usar la Sobre la badel conocimiento hace tiempO estab
S'e
c que los factores ue afectan
dcfimtn d la OMS como base para una polftica de salud, porque in derable investigacin ms reciente, pa .
c1 1n, incluyen la asistencia sam
cluye 1mplic11amcnte que toda poltica es de salud. El tributo que se le la salud, a todos los niveles de su deli11
(Dut1on, 1986: Levinc and Lihen
nndc. en consecuencia, es su repeticin, pero escaSJ1s veces su aplicacin. taria per se' pero van mucho ms all
, 1979; McKinlay, McKinlay and
feld, 1987; M11r111ot, 1986; McKeown
\
.
' lu rct11c:a Uc la 1(lfcveru.:1nl) hu pcne1n1do en n,i.1du 'iiQ.111tica1ivo al sislcmn de as1.
1encrn s:in11ana: rcnuc11a\ 1cuc11v;is u dcsviacionc' identificadns e.Je ta stllud pueden ser ,c1i
c
Deaglehole, 1989; Otu k, Morris, Smit
h and To"'.nscnd, 1982).
Nuestro intento de avanzar en la comp
.
rcm1n de esta variada colec
tigacin han tendido, como el
qur1adn con10 prc:vcnc10n secundnn11 o terciaria, en la medida tn c1uc impiden un deterioro cin de determinantes a travs de la inves
1 f'lcl'\lcrior OC una .snunctn ya t1dvt11<1 Pero inclu10 cu.indo los c:ornponcntes de un s.i.sttnt#
\.111uu10 JXIS.111 de &;n;a t'\ln1tcg1.1 reac:t1va a 01r.1 de pro1nc:x:1011 --el 11:rn11ing del 1.: h
o..
<iltc;L .dnde: ata l.l
'Slctvl
11 la h1pcncns.0n. por c1c1nplu-. la-. intrr-vcnciona 1o.11uc-n t0n\n.ucOOo en tdcn1ifa1 tb ' La rc:pn:nlk'ion ''l' l.1 cncrtnc<bd m<n
1aJ C'!o \ICOlf)ft pr ohl c':"'
1d La tl1ricul
frontera entre la d('JYt'ion cllna y la pOtti
1 nOfm a.'9 dt 1nehc:
.at.10nr;. rtspcclo rl nonn.1<o dct<'rn11nad1$ clinicamtntc n1cc:hciC1nes bo'6gicas 1q;. n hum1n
lft de satud de la OMS
1ad de dc:'finl(':ln f'('n.istt. \in tn1bargo. en
lodo el con11nuo, dtfintc 1n
11
ulara,. t uuc-aa_r 1ntcrwnct0nn n1pCutacas. Una mcd1t10n devada la 1cnsen ancnal 0
drl C'Qlestrrol stnro s.r idrnlllc:an en I como Cnfem1cdad11, qU<" deben teeurarse11, no in1pha bcndactOn 1>t1petua
.. ..
r rl"". ::::..i L='-"::.L. J. "'::!l=:!J"
:- ......a u :i. ...1."'a.'- il
...
-: '" ..
:s:w:em...tC\..'".!S . ,..;c....1;:;.. Jt'OJ.,. "'::f =" ::!t."L\.
":.11..1:"'' ..:..: e;... J. .:. ;u.-,:.L
'<l mJ'"'" ' 1J:n.:1.._,
,h11 de salud: Ja ausencia de eoformcdad. Tal OOn<-epto tiene Ja signific-J IO> d.:terminant<'S J.: Ja salud .::.rJ neranJI) ,-;;JJ
sobre el poderoso p.1pcl
tova ventaja de poder representat$C a travs de fenmenos cuantificables y n el sentido ms restrictivamente cientfico-
del sistem a asisten cial (Housc,
medobles: la muerte o la supervivencia, y la incidencia o prevalencia de de los factores contribuyentes ubicados fucrJ
Kclly e, 1989; Bunk er, Gomby
condiciones patolg icas concretas. En estas medidas ms bsicas -nega Landis and Umberson, 1989; Dant:rer ond
tivas- se observa, de hecho, la i nfluencia de una amplia gima de deter and Kehrcr 1989; Renaud, 1987; Sapolsky, 1990) . i
sistema ns
minantes, de dentro y de ms all del propio sistema sanitario. Simultcamente, Ja evaluacin ms rigurosa del propio
estn conect adas con el conoc o
. La prccisin se ana pagindo un precio. Las definiciones restr ingidas tcncial ha demostrado que sus prcticas
imiento, de fo1111a
dcJa fuera 1mens1oncs menos especificas de lu salud que mucha gente miento cientlfico, o cualquier otra modalidad de conoc
a oficial sugerir a (Santa , Behncy and
consodcrarfa importantes para evaluar sus propius circunstancias o las de mucho mlls tenue de lo que Ja rctoic
1986; l"'eeny , Ouyal l and Tugw ell, 1986; 1-o
sus allegados. Por otra parte, parece al menos plausible que la amplia gama Willems, 1981; Eisenberg,
el pl'opio xito de ese sistem a para ocupar el
de determinantes de Ja salud, cuyos efectos se rcllejan en la concra ausen mas, 1990a). Y, finalmente,
intelec tual y poltic a, as como para obtene r recursos,
cia de enfermedad o lesin, o simple supervivencia, sean tambin rele centro de la escena
sociales extraordi
vantes para definiciones ms globales de In salud. ha sido construido sobre un conjunto de expectativas
. L.a consecuencia
El actual re.urgir del inters por los determinantes de salud y por su nariamente altas acerca de su contribucin potencial
con la correspon
conceptuah1acin ms amplia significn retornar a una tradicin histrica inevitable es cierto grado de decepcin y desilusin,
os implicados.
muy antigua -tanto como la propia medicina. El dilogo entre Askle diente preocupacin porjustificar la escala de esfuerz
poos, el dios de sta, e Hygieia, la diosa de la salud -la intervencin ex Existe, pues, u n abismo cada vel. mayor entre nuestra comprensin de
ental de la politica sani
terna y la vida bien vivida- se remonta al princ1p10. El triunfo de los mo los determinantes de Ja salud y el nfasis fundam
ancia puede ser, en parte, con
dos Cienllficos de estudio en medicina (como en otros aspectos de Ja taria en la asistencia. Esta creciente discord
arena pohuca de modelo s o marcos in
vida) ha dado como resultado el cchpsc de l lygoeia slo en el siglo xx. El sccuencoa de Ja persistencia en la
concep tuali1.a r los determ inantes de la salud
conocimiento ha ido progresivamente definindose en trminos de (y slo telcctuales de referencia para
forma de enmar car un problem a determina
de) lo surgido al poner en acc in mtodos de investigicin reduccionistas, incompletos y obsoletos. La
e peso y aquello s otros que no
nphcados en la mayor medida posible en el seno de un marco de referen
cia <<newtoniano (Reiser, 1978).
los tipos de eviden cia a Jos cuales
se toman en cuenta. Cuando el modelo de e111idadcs e
se conced
interrelaciones i m ..
1ias en las cuales
F.I sistema asistencial se ha \luello despu. el vehculo convencional plcito en la mente de las personas no aporta las .catego
duras con peso do
parn traducir dicho conocimiento en mejora de Ja salud: intervenciones ubicarlos, datos perfectamente vlidos -observaciones
de ser tomados
cnda vez mt\s potentes, guiadas por una ciencia cnda vez mejor. Tampoco recto sobre cuestiones importantes- simplemente dejan
sus logros han sido despreciables. La ciencia medica ha perfeccionado en consideracin, como si no existiesen.
entre
nuestra capacidad de prevenir algunas enfermedades, curar otras, y aliviar Por ejemplo, existen considerables evidencias sobre un vinculo
ismos de apoyo soc ial, de una
los sntomas o enlentcccr el progreso de muchas ms. Hacia mediados de mortalidad 'i (no) disponibilidad de mecan
como equiva lente actualm ente a
siglo, los proveedores de asistencia sanitaria haban conseguido un ex fuerza que H'ouse et al. ( 1988) describ en
los cincue nta sobre los efectos del tabaco .
traordinario dominio instituc ional -y, lo que es ms, intelectual- para la que se tenia a mediados de
cnyug e e<;tn docum entados como fac-
definir que consideran salud y cmo perseguirla. La OMS era una voi en La jubilacin y la muerte de un
el desierto.
Las corr ientes intelectuales han empezado ahora a fluir en la otra di
d unrvcrso sc,uc
reccin, son embargo. La autoridad exclusiva de los mtodos positivista s tsto no representa rcchaur los mod rac1on:\lcs de 1nvat1gacin:
clasicamente cientficoS>>, tanto para definir lo conocible como para de '. siendo v1Mo. a algun0$ niveles. como un s1uo cornprcn s.ihle y ordenado. Sin embargo. prarett
no slo en nocstni capa4:Klod de ca
termmar la manera de llegarlo a conocer, ha generado una creciente in h;ibcr lhrutts fundamenta.les a su compn:n'l1bthdad

compltos de lo uc
tarlo- ) conceptos relevantes de orden pueden 1arnbin ser menos
quoetu.d <McCloskey, 1989; Dreyfus and Drcyfus, 1988); dicha inquietud dt Dios
(Ha\.,k1ng,
alguno vez se esptr. Lleve o no raiOn N1enschc
. 1ccrc11 de la muenc
1988), el Demonio de Lnpl:ice p.1rcce definitiv-;in1en1c d1funlo (Ort'yus
ha rec1b1do un mpetu renovado a partir de desarrollos concretos de Ja l and Drtyfus, 1 988;
soca subatmica y, ms recientemente, de la inteligencia artificial y las Glcid. 1987: Molton. 1988).
34 POR ou AL G UNA GE NTE ES T SA NA y OTRA N O? P ROOUCI R SALUD, CON SUM IR A SISTE NCIA SANITARIA 35

lores de riesgo importantes. De manera similar, la mortalidad est clara contraste con el proceso (aparentemente) transparente y cientfico de la
mente asociada a algn tipo de correlato o' combinacin de clase social asistencia sanitaria 5 Al no habe1 un conjunto de categoras intelectuales
nivel de ingresos o educacin, y posicin de una jerarqua social (Dutton '. en las cuales ensamblar esos datos, se los ignora.
1986; Marmot, 1986). Nadie niega nada de lo anterior, y, sin embargo, no En este captulo proponemos un marco de alguna manera ms com
se 1oman en cuenta esas relaciones a la hora de formular la poltica (asis plejo, suficientemente global y lexible, en nuestra opinin, como para dar
tencial) de salud. cabida a una gama mayor de relaciones entre los determinantes de la sa
En contraste, dicha politica es muy sensible a la mera posibilidad de lud. La prueba a su1>e1'<lr ser la capacidad que demuestre tener para pro
contribucin positiva por parte de algn frmaco, trozo de equipamiento porcionar categoras con sentido, en las cuales insertar los distintos tipos
o maniobra diagnstica o 1eraputica nuevos. El hecho de que l a salud d de evidencias que estn surgiendo sobre los diversos determinantesd ela
alguien pudiese verse sometida a riesgo por su ausencia, constituye base y permitir una definicin de sta suficientemen e amplia como para
primafacie para prestarle atencin intensa en trminos polticos, y un po englobar las dimensiones que la gente -proveedores de asistencia, ela
tente argumento, al mc1os, para suministrarla. Entre tanto, el hecho egre boradores de polticas y, en particular, los individuos ordinarios- consi
gio de haber gente sufnendo, y en algunos casos muriendo, como conse deran importantes.
cuencia de procesos no directamente conectados con la asistencia sanitaifa' Nuestro propsito no es intentar presentar una revisin global, o si
no merece ni rechazo ni respuesta. quiera a trozos, de las pruebas actualmente disponibles obre
s determinan
La explicacin no puede ser que existan evidencias superiores de la tes de la salud, algunas de las cuales se discuten en captulos posteriores.
efectividad -y mucho menos de la relacin coste/efectividad- de las in Incluso sugerir una taxonoma de las mismas, clasificando y enumerando
tervenciones asistenciales. Es notorio que muchas intervenciones nuevas los p1incipales encabezamientos que debera tener, constituira hoy una
se introduocn' y sobre todo se diseminan, en ausencia de las mismas (Banta tarea investigadora de gran envergadura, de la cual el capitulo 3 aporta un
.
1 al., 1 9 8 1 ; E1senberg, l 986; Feeny et al., 1986). Si (algunos) mdicos cl principio. Por contra, proponemos un marco analtico dentro del cual en
nicos encuentran plausible que, en circunstancias concretas determinada cuadrar dicha evidencia, y que ilumine Ja forma de interactuar, en res
maruobra podra resultar beneficiosa, probablemente la usarn. Una res- puesta a las distintas conceptualizaciones de la salud, tipos distintos de
>

pucs1a a tan bien establecido patrn es la creciente preocupacin por lo factores y fuerzas. Un precedente lo constituy el documento del go
que se conoce como <<Valot'aci'n de la Tecnologa o evaluacin cuida bierno canadiense Una nueva perspectiva sobre la salud de los canadien
dosa de la mism antes de diseminat'la. Quienes, por miedo a una posible ses (Canad, 1974), que asimismo present muy pocas de las evidencias
falta de cfcclo o mcluso a un efecto nocivo, quisiesen restringir su aplica reales disponibles sobre los determinantes de la salud, ofreciendo en cam
. .
c1on, srn embargo, en segmda arrostrarn la C<lt'ga de deber demostrarlo bio un marco muy potente y estimulante para ensamblarlas.
.
ngurosamente. Si la evidencia es incompleta o ambigua, el sesgo invita a Dicho documento apenas indicaba por encima las implicaciones po
.
la 1ntervenc1on, en todo caso somettda a los limites impuestos por las res tenciales de ls citadas evidencias sobre las polticas de salud, pblicas o
tricciones financieras. privadas. En este libro, por contra, abordamos el tema explcitamente. Las
Este sesgo se ve estimulado cuando se expresan mediante un modelo implicaciones polticas surgen de pruebas reales sobre los determinantes
mecnico sencillo las relaciones causales enfermedad-asistencia-curacin. de la salud, no del marco per se. Si el marco es til, debe facilitar la pre
La mquina (nosotros) se daa o se rompe, y el mdico-mclnico repara sentacin de pruebas de modo que sus implicaciones queden ms claras.
(o quizs reemplaza) la parte rota. Aunque este cuadro mental pueda Por supuesto, las polticas tienen siempre que ver con muchas ms cosas,
constituir una burda sobresimplilicacin de la realidad, es fcil de retener adems de con la evidencia; lo ms importante del arte de lo posible es
en la men1e. la percepcin de cules son los actores claves y cules podran ser sus ob
En absoluto queda claro, por contra, cmo podran siquiera pensarse jetivos (ver captulo 10).
las conexiones causales entre tensin o baja autoestima, y padeci
Las propias intervenciones en si pueden distor de ser transparenies los (unikigros 1nC
miento o muerte -y, mucho menos, cules podrian ser las respuestas
dicos1> ronstituycn una ocu1rencia co1idia11a y tos proteM se prescn1an conlo 1n";ill de 1:1
adecuadas en trminos de politicas. El cuadro se hace an ms dificil de ca1x1ciadd o el all.:ance de tos 1nortak;.s Ofdin:.ios.. Sin embargo, la aplicacin de un alto grndo
visionar en los casos con vias causales mlliples (ver capitulo 3). Todo el de c.:icncia y cualificncin sisue estando dentro del concc'4ualrnentt sencillo ruaren de uo
tema posee un aire de algn modo misterioso, que apela a lo oculio, en modelo me-cnko: arrcglal' la p.111e daada.
- .-.- - - ------ - - '.'!P.:- - - - - - - - - - - - - -

Necesidad, acceso
Debernos enfatizar, por ltimo, cmo los componentes de nuestro
marco son en si categoras, dotadas de una rica estructura interna. Para
mostrar sus complejos contenidos, cabe expandir cada celda y epfgrafe
(captulos 4 y 1 1 ). Conviene, por tanto, cuidar mucho -y en general, evi
tar- tratarlas como susceptibles de representacin adecuada mediante al
guna variable homognea sencilla y, mucho menos, someterlas a mani
pulaciones matemticas o estadsticas en tan to que variables. Variables OtJOS Asistencia
nicas pcdcn captar ciertos aspectos de una categora particular, pero no Enfermodao sarotaria
son lo mismo que ella. M:ls an, en contextos especficos, podria suceder
que lo critico para la alud
s de los individuos y las poblaciones fuesen las
-
interacciones entre factores de distintas categoras de determinantes, as
.
como su secuencia tempora En el captulo siguiente se las discute en ms
l.

detalle.

ENFERMEDAD Y ASISTENCIA SANITARIA:


UN FUNDAMENTO (DEMASIADO) SENCILLO
Figura 2.1. Modelo do ro1rool1men111can simpleenlro sal\KI y asis1encia sanitalla.

Construiremos nuestro marco componente a componente, de manera


progresiva, a\adindole complejidad en respuesta a las inadecuaciones
demostradas en la eiapa precedente, y en correspondencia aproximada con se ve reflejado explcitamente ni
en la Figura 2. l ni en la mayoria de las
o no a circunstancias adversas
(nuestra interpretacin de) la evolucin histrica de la base conceptual de polticas de salud 6 Que la gente responda
iente, depende de sus_perce_P
la poltica sanitaria a lo largo del ltimo medio siglo. El primer y ms sen contactndolo, buscando el estat us de pac
sus expectativas sobre dicho sis
cillo estadio define la salud como ausencia de enfermedad o lesin con ciones sobre la severidad del problema y
cidad de solucionar las cosas Y sus
sidcrando central la relacin entre salud y asistencia sanitaria. La pr mera i tema fonmil frente a su propia capa
expectalivas y reacciones, pues, estn
se representa en trminos de ls categorlas y capacidades de la segunda. sistemas de poyo i11formales. Tales
determinantes del conjunto de PHlo
Tal relacin puede cx1>rcsa1sc con un modelo de retroalimentacin sen incluidas entre los Olros fctores
a asislencial da respuesta.
cilla, como el recogido en la Figura 2. 1, exactamente anlogo a un sistema loglas que se presentan, a lo:. cuale. el sistem
s las func.iones de tennostato Y
de alefaccin
c regido por un termostato. El sistema asistencial combina en tonce
iendo la respuesta idnea, Y res
En este marco, la gente SC pone mala o resulta <d1erida por raioncs de caldera, intc11>rctando su entorno, decid
esta viene deter minado por el <<aCCO a la
inespeciticas diversas, representadas por las lechas no etiquetadas que en pondiendo. ,El nivel de respu
tran por el lado izquierdo. Puede entonces responder presentndose aote asistencia qe una sociedad concreta
haya provisto para sus miembros.
binacin de recursos hun:ianos
fr.
el sistema asistencial, donde son definidas e interpretadas las enfermeda Este accc. depende tanto de la com
hospitales , equip o d1 gnost1co,
des y lesiones resultantes, para dur lugar a necesidades de modalidades sicos disponible. -mdicos, enfermeras,
com o de los sistemas adm inistrativo s y financieros ex1s-

a is
tenciales concretas. Este papel interpretador es crtico, pues la dctini frmacos, etc.-
.
c1n de necesidad depende del estado de la tecnolog!a mdica. Las pato
con
reconoce pr, linde a responder
logias frente a las cuales (se cree que) no cabe hacer nada til, pued'en ser " Hasta el punto en que 111 poli1ica abierta sotpten detc
la gente a c 11ar aststtnC1a. Una
actividades de ma1'kc1in5 que estimulan a
soh
lamentables y muy perturbadoras, pero no constituyen necesidades de upo
salud induye rormas di\-CtsaS de n1ensa,es
asistencia. Si bien el paciente siente la perturbacin, es el sistema asisten proporcin de ta namad promocin de la
ver a su dico.. y seria mU exacto llama.ria oci
O ':ll
Pf n de la tt\ trmcdad . Las
cial quien define la necesidad.
V8)'1 1 o 1 nf m l.1bt deber a... ntrc otras.
11 lascosas tee mod
medidas para es11mu ar el h3C'Cr frente
l
.
el en arcun anc1asconcrc
Sin embargo, las necesidades potenciales de asistencia sanitaria se pre induir reromcndaaoneJde no contac tar con sistem a asastenc1aJ
lCndac1ones a.si
filtran antes de alcanzar al sistema asistencial, proceso importante que no tas; prat11camcn1c nunca se oyen tccon
POR OUE ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO? PROO UCI R SA L UD. CONSUM I R ASISTE NCIA S
ANITARIA 39

lentes, que determinan si un individuo concreto recibir los servicios de asistencia sanitaria debe ocurri1 en un contexto de consideracin con el
estos recursos, y bajo qu condiciones 1. confort de las personas a las cuales se sirve. No hay excusa para inligir
La Oecha de arriba de la Figura 2. l , por tanto, refleja la respuesta po gratuitamente molestias a nadie, y en ningn caso debe hacerse a los pa
sitiva del sistema asistencial frente a la enfermedad: proveer asistc1\cia. Su cientes sentirse peor de lo imprescindible. Ahora bien, sobre los servicios
forma y escala, sin embargo, estn inOuenciadas, mediante una eSpecie de que slo representan confort, es importante plantearse las siguientes dos
sistema de dos teclas, por la definicin profesional de las necesidades cuestiones: 1 ) por qu profesionalizarlos, asignando a los proveedores
-qu hacer en circunstancias concretas a o por la gente con desviaciones oficialeS>> de asistencia sanitaria el privilegiado derecho de prestarlos'/, y
de salud concretas- y por la coleccin completa de instituciones que en 2) por qu conceder a los clientes del sistema el premio de un acceso pri
cada sociedad movilizan los recursos necesarios pam afrontar dichas ne vilegido a tales servicios? La vida de mucha gente, que ninguna defini
cesidades y asegumr el acceso a la asistencia. cin sensata incluira como enferma, resultara, sin embargo, considera
Aunque esas instituciones organizadoras y fnanciadoras poseen es blemente mejorada con servicios de confort pagados por la colectividad .
tructuras muy distintas de una sociedad a otra, sus tareas, al igual que los En este marco conceptual, el nivel de salud de una poblacin es el ne
problemas y conlictos que afrontan, son esencialmente similares. Tam gativo o inverso de la carga de enfermedad. En la Figura 2. 1 , esta ltima
bin las tecnologas como tales, adems de los roles institucionales y pro resultaria anloga a la temperatura del aire de una casa, tomando un sis
fesionales en juego en la asistencia sanitaria, muestran una notable simi tema de calefaccin como modelo. El sistema sanitario diagnostica Ja en
litud entre las diversas sociedades modernas, sugiriendo que para pensar fermedad y responde con un tratamiento ante ella; el termostato detecta
las relaciones entre salud y asistencia sanitaria, dichas sociedades compar en la temperatura del aire una cada y hace que la caldera empiece a fun
ten un marco intelectual comn. cionar. El resultado es una reduccin de la enfermedad/un aumento en la
La flecha inferior completa el bucle de la retroalimentacin; refleja la temperatura de la habitacin. Los factores externos -patgenos, acciden
presuncin de que la provisin de asistencia reduce el nivel de enferme tes- causantel>> de la enfermedad son anlogos a la temperatura exte
dad, mejorand,o por tanto la salud. La fuerza de esta relacin negativa re rior de la casa; una noche muy fra equivale a una epidemia. Pero las con
presenta la efectividad asistencial. Entre los efectos se incluyen restaurar secuencias de tales acontecimientos externos son moderadas por la
y mantener la salud (provec1 Cu1acioncs); prevenir el deterioro adicio respuesta de los sistemas de calefaccin/asistencia sanitaria.
nal; aliviar los sntomas, en particular el dolor; ofrecer ayuda para afron Dependiendo del gmdo y la duracin de las desviaciones respecto de
tar lo inevitable; y aportar tanquilidad
r mediante la interpretacin auto la temperatura deseada considerados permisibles, sera posible, por su
rizada de los hechos. puesto, colocar el termostato para que saltase a diferentes temperaturas,
En este marco cuadra de modo ms bien ambiguo el importante rol as como contar con un sistema de control de la caldera ms o menos so
de la asistencia sanitaria de proveer confort al afligido; es fcil entender fisticado. De modo similar, cabe permitir un acceso a la asistencia a dife

.

que, entre los servicios claramente identificables como capaces de hacer rentes nivele$, afrontando distintos grados de necesidad, y con toleran
sentirse bien a la gente, pero sin influencia presente o futura sobre su es cias ms restrictivas o relajadas frente a los excesos o los defectos en el
tado de salud, definido como se quiera, se incluye toda una gama de ac servicio.
tividades no consideradas habitualmente la mayora de ellas como asis No obstante, los sistemas son distintos, pues la temperatura de la casa
tencia sanitaria (Evans. 1984, capitulo 1).
Obviamente, la provisin de servicios reconocidos en general como
1( Los proveedoresde asistencia, particularmcnle las cnfcrmera.s. suelen enfotiiar sus fun

ciones como cuidadoras. La cuesti1l aqul no es en absoluto que cuidar care2ta de in1por
' La experiencia de EEUU consttu)'e una clara de1nostracin de la distincin ertrc las tanc-ia o "'alor, sino que en n1odo alguno cons1i1uye una prerrogativa de los proveedores de
din1cnsioncs <cdc recursos y <i.adn1inisttatlvo-inanciera que tiene el acceso. Los Estados asistencia sanitaria. f\1s alin, el (contrato social>) por el cual los mlembros de una comuni
Unidos dedican n producir asis1enc.:ia sanitaria una fraccin mucho mayor de sus recursos dad conc-ret:1 asumen responsabilidad colecti\'a (linanc-iera) por la salud de lo!> dems, defi
nationalc:s <1ue ninguna otra nacin. )' g..1.sta1l mucho ms pcr cpita (Sehieber ond PouJlicr, nida co tnninos estrictos, no noccsariamcntc se extiende a la resp0nsabilidad por su fclici
1 989: OECD Seerctariat. 1 989). A un asf, las peculia1idAdcs de su sistema de finunciacin ge. dlld. (.'uida1', indepcndiente1nente de cualquier ((curacin o al menos prcveocin del
C sevcra1nentc restringido (o incluso negado) a una minoria sustaocial de sus
ncran un a<..'CSO deterioro contempladas, represenu1 extender la lnea de productOS -e inp"t'.sO.s por ven
ciucJadonos. Por otra parte, uo <acteSO>> nominalmente universal a un siste1na con recursos tas- del sistema asistencial. Si los compradores colectivos de estos servicios. Jliblicos o pl'i
burda1ncn1e inadecuados podria resultar igualmente enganoso. vados. nunca acordaron de hecho esta extensin, su base Clica es entonces b: 1ante dCbil.
... . . .... .... ... . ....... .... ..
. . ....... . ... ... .... . ...... n.-. ' v U
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' l 't V I ' . . ......
... ........ ... _....
...
...... .... ... . ...
........... .. ......... . ... . . ...... . V< .. .. . ..- .. ' ""

podra aumentarse m:ls o menos indefinidamenle a base de colocar com seguir resultando demasiada. Las intervenciones dolorosas que prolon
buslible en la caldera (o aadiendo ms calderas). Por contra, la expan gan no la vida, sino el morir, son calificadas generalmente de dainas p0r
sin del sistema asistencial est en principo limitada por la carga de en i quienes se ven forzados a padecerlas. En trminos ms generales, los efec
fermedad remediable. Cuando cada individuo hubiese recibido toda la tos colaterales de una terapia con xito pueden en algunos casos rcsul-
asistencia sanitaria quc concebiblemente pudiera beneficiarle, se habra 1ar para el paciente peores que la enfermedad.
afrontado toda la necesidad y se habra alcanzado la salud, en el sentido En segundo lugar, aun resultando beneficios a la asistencia para quien
estrecho de ausencia de enfermedad o lesin (remediable). La salud tiene la recibe, en trminos tanto de salud como de bienestar, puede seguir
aqu un tope su1:>erior: la temperatura del aire, no. Resultase posible o no, siendo demasiada si los beneficios que produce son muy peque os en
los ocupantes de la casa en la vida real, por supuesto, no querran una relacin a sus costes -las otras oportunidades que el 1>acicnte o los dems
temperatura cada vez mayor. Demasiado es tan malo como demasiado pierden. De ser la salud una meta importanlc en la vida, pero no la nica,
poco. Por contra, las palabras demasiado saludable carecen de signifi incluso la asis1encia sanitaria efectiva puede llegM a resultar demasiada
cado obvio. Ms es siempre mejor una aproximacin ms cercana al ideal (Woodward and S1oddart, 1990).
de la salud perfecta, o al menos de la mejor salud conseguible 9 Y, finalmente, un componenle importante de la salud es la percepein
Las diferencias, in embargo, son ms aparentes que reales, puesto que, del individuo de su propio estado. Un sentido exagerado de la fragilidad
en la prctica, las necesidades asis1eneiales profesionalc. definidas se ajus no es salud, sino hipocondria. Incluso presentado bajo la insignia de la
tan a la capacidad del si stema y a las presiones que ste reciba. El objetivo promocin de la salud, demasiado nfasis en la canlidad de cosas sus
de la salud, el espejismo del cual hablaba Rcn Dubos (1959). siempre se ceptibles de ir mal 11ucdc generar ansiedad excesiva y cic110 sentido de de
desvanece al destinar ms recursos a la asistencia sanitaria. Cuando ame pendencia de la asis1encia sanitaria -desde el chequeo anual a la moni-
nazan con desaparecer las antiguas formas de enfermedad o lesin, se de 1orizacin continua. Para la industria de la asistencia sanitaria es algo
10.
finen otras nuevas. Siempre hay necesidades sin afrontara muy venlajoso en trminos econmicos 1 1 y quinls contribuya en alguna
Ms an, si bien no es posible estar demasiado sano, las palabras de medida a la reduccin de la enfermedad, pero no se corresponde con nin
masiada asistencia sannaria si poseen un significado obvio, al menos a gn concep10 ms general de la salud (lllich, 1975; Haynes, Sackett, Tay
tres niveles. En primer lugar, y puesto que las intervenciones potentes son lor, Gibson and Johnson, 1979; Toronlo Working Group on Choles1crol
siempre potencialmente dainas, demasiada asistencia sanitaria puede dar Policy, 1989).
como resultado dai\o :1 la salud entendida en sen1ido rcslriclivo -enfer A diferencia de los sistemas de calefaccin, sin embargo, los sistetnn
medad yatrognicu. Pero i ncluso contribuyendo la asistencia a la salud en asistenciales no tienden al eq uilibrio estable entre mantenimiento ele la
tal sentido estrecho -por ejemplo, manteniendo vivo al 1>acicntc- puede tcmperatur.i y uso del combustible. La combinacin de la proclama tica
de que toda necesidad debe ser afrontada y la regularidad emprica de que,
afrontada una, se descubre otra, aparentemente hasta el infinito, conduce
.. Ln 1ucjor salud co1scguiblc p4:11\lea la prcgunla sobre los medios de los cuales conse en 1odas las sociedades dcsa1Tolladas a una presin progresiva en favor de
guir dicha saJud. Una :utuJcin hipot1ica en la cual cada miernbro de una poblacin hu
expanqir los"sistemas sanitarios. Es como si ningn nivel de temperatura
t'l1(."S( recibido toda la asstcncla san11arla potencialmentebeneficiosa podtla, pc$C a todo in
l'lu1r gtnte en $ituaa6n d1s1an1c de dicha salud constguiblc, Por no haberse coOS1derado fuese suficentemente alto; siempre hay que aadir ms y ms combusti
i

12.
ade-cuadamcnlc otras mtd1du udas uera del sistema as.m.cncud ble a la(s) caldera(s)
'" U respuesta de ta pc<.hauu al colapso del boom de tos niOOS de mediados de los se
\C'nla ron.t11uyc un c,c1nplo cl3stC<>. Justo a tiempo de 11npcd1r que aparttiera el subemplco.
dcscubfi a l nueva pcd1:a1rio11t -los problemas sociutcs y c1nocionules de los adok:scen
1.. En la otra punta del rnngo de edad de esa cspccialid::.d, el prO&Jnc> en la neonntologla 1 Las comill:.i.s Mlll neC'Csarias porque el sisu!n1a asii.tc:nl'lll, y h.\ genle en su in cri(1r, 1uJ
1
a$Cgura una prov1::.:in crccien1c de nir\os de muy baJO peso (.IUC sobrevivil'An hasta ht infon. son siinplcntcruc una ondus:tri'u' en el sc111ido de COllJUUIO de nc1ividodc..-s y actores slo 111v
cia. con su compleja c::irg:1 de problemas 1ndico subs1di11rios de in1ervenci6n. La odonto tivados f)Or coosidcracionc:s econ61nicas. Pero en la 1nedidn en <1uc lo son -y es 1ndiscut1htc
log'a apona otro ejemplo iuuolrncn1c dramtico. La cada vez n1c11or incidencIB de rnriesdcniol <1ue. aun no siendo las dnicos 1no1ivaciones. las considcrncioncs <.-oonn11cas imponan-cs-
ha conducido no al subernplco cnlre los den1isas 1 gcnera1cs, sino t1I surgiolicnto de nuevas 1as observaciones s.igucn rc:sulrnndo opticablcs.
formas de cuidar la boca. No cs111mos sugiriendo que estas n.'lopucs1ns del sistema sean pro Si las con1pa'3s de sunlinistro de combusliblc cst11blceicscn los estndares med1o;:im.

duc10 de una bt isqucda consc1cn1e y deliberada de soluciones por parte de los propios bicntales de Jos edticie>\, tcndrlamos problemas Similares con la regulacin de los tcrmo.s-
p<ovedoces;casi con ccncu no es asi_ Pero el resultado es el que es 1ntos?
POR au ALGUN GENTE EST SANA y amA NO? l\LUO , CONSUMIR ASISTENCIA S ANITARIA
P RODUCIR S <3

distintas, sea en trminos absolutos o corno proparcn de sus ingresos


nacionales (Schieber and Poullier, 1989; OECD Secretariat, 1989).
Gasten poco o mucho, no obstante. en todos esos paises existe una
tensin expresa entre las siempre crecientes necesidades y los cada vez ms
restringidos recursos. Pese a la clarsima observacin de que los recursos
destinados a asistencia anitaria
s en Estados Unidos son mayores y crecen
Otro:; Aslstoocla a ms velocidad que los de ningn otro pafs del mundo, incluso all en
Enfermedad
Sllnltaria
cuentra uno proveedores asistenciales que aducen star e afrontando res
taclOfOS
tricciones cada vez ms serias en los recursos puestos a su disposicin
(Rcinhardt, 1987).
Nuestra interpretacin de esta observacin es que las percepciones de
C uraOin, cu kt ad os
crisis en la financiacin de la asistencia sanitaria surgen de conlictos so
bre el nivel de gastos del sector (y, por anto,
t por definicin, tambin so
' bre los niveles de ingresos conseguidos con su provisin). Tales conlictos
Epldamiologla chca
Evoluacln de la a.ststcnda sani1aa
tienen lugar siempre que las instit uciones pagadoras intentan li mitar la tasa
ll'M)Sllgaci6o do sorvdos. etc. de crecimiento de los recursos que luyen hacia el sistema. Son indepen
dientes del nivel real de provisin de asistencia sanitaria a la poblacin, o
Figura 2.2. ModolO de retronentacin de la expansln do los sistemas de asistencia de su gasto, por no hablar siquiera del nivel de salud, en cualquier forma
sarotoria
que se la defina. Parecen tambin desarrollarse independientemente del
mecanismo concreto de pago utilizado en el pafs.
Tampoco importa, como muestra el ejemplo norteamericano, si los
PREOCUPACIONES ACERCA DEL COSTE, LA EFECTIVIDAD intentos de limitar la escalada de costes tienen xito. Las percepciones de
Y LA CONTRIBUCIN MARGINAL DE LA ASISTENCIA SANITARIA crisis surgen del intento, no del resultado. En consecuencia, no debe es
perarse encontrar -o, al menos, no entre los paises de Europa Occidental
El resullado se muestra en la F igu ra 2.2, cuya lecha de arriba, acceso y No1tea111rica- conexin alguna entre la salud de una poblacin y ale
a la asistencia, se ha ampliado mucho para rclcjar una crisis de los cos gaciones de crisis en la financiacin de su asistencia sanitaria.
tes de la asistencia sanitaria 13 Comparando la experiencia internacio En la lecha infe rior, y de manem lntirnumcnte conectada con las per
nal. se descubre el carcter virtualmente universal de la percepcin de di cepciones de crisis de costes, encontramos una creciente preocupacin por
cha crisis. al menos en Europa Occidental y Norteamtrica. Es imeresante la efectividad con la cual los servicios asistenciales respanden a las nece
sealar, sin embargo, que eso.s pases gastan realmente cantidades muy sidades. El desarrollo y rpida expansin de la epidemiologa clnica, por
ejemplo, refleja una preocupacin con el hecho de que la base cientfica
subyacente a gran parte de la asistencia sanitaria es entre dbil y no exis
,, La 1e1rica de b ..crisiJ: de los costes- raras si es que alguna. nocc la cxtre
mmcnlc importante distincin cnlrc g.astos, o destnlbolsos. y el conccpeo que maneja
tente. En trminos ms generales, el creciente campa de la investigacin
mos los U'OnOml\13.$ de recurso. o roste de oponuntdad l05 gru:tos en as1.steneta sanitaria de servicios ha acumulado amplias evidencias que no son consistentes con
pueden crettr (o ncr) bien por C$lar ndost' ml:s (o n.cnos) rttursos de llcmpo, esfuerzo la 3$uncin de que la provisin asistencial se halle conectada de ninguna
'!' h.abehdadcs hunanos. tquipam1en10 de capital y matcrt.s pnma.s en su produttin, o por
manera sistemtica, o slidamente cientfica, con las necesidades de los
C'\tar los propac1anos de dith0$ rcetH$0S recibtendo mayores (o meuorts) p:igos por.ellos
11acientes, ni con resultados demostrables (llanta et al.. 1981; Eisenberg,
-mayores (menores) salanos, tanfas o precios. LI lt"Chn que v1 de as1stenC1a sanuaria a en
t'C"rnteda<I representa una respuesta, en fonnade bienes y servicios prestados con10 talcs-re- 1986; Feeny et al., 1986; Lomas, l 990a; Ham, 1988; Andersen and Moo
l"UfSO\ reah;t_ Ahora IMen, gran panc del debate pbfk:o sobre sublinancbdn y cri.$is de coste ncy. 1 990). En consecuencia, se tiene la percepcin de que el muy aumen
vcr:h'l rtalmcnle sobre 101 ingresos relativos de los proveedores de ;1sislenein, no sobre la can- tado llujo de recursos hacia la asistencia sanitaria carece de impacto me
1id:id y el tipo de stn prestada. Por ratones poliocas obvias., lns peticiones de ingresos se pre
dible -y, en algunos casos, de todo impacto- sobre el estado de salud.
ntnn fretuentemcnte corno si constituyesen ascnos IObrc los niveles nsistcnciales (Evl'lns,
194. cn1>hulo 1: Rei11IHtfdt, 1987). Tampoco existe ninguna conexin dcmomnble entre las variaciones in-

1

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ternacionales en el estado de salud y las variaciones en el gasto sanitario bastante sensible a intervenciones y cambios estructurales por fuera del
(Culyer, 1988). siste1na asistencial.
De haber un impac10 medible, los esfuerzos por controlar los costes Esas preocupaciones y evidencias en modo alguno son nucv<is -se re
presumiblemente serian menos intensos (y qui1.s ms concentrados en los montan, al menos, dos dcadas atrs. Pese a todo, la mayora del debate
ingresos relativos). La contencin de costes en s misma no es un obje pblico y poltico sigue gimndo en torno a la retrica de las demandas
tivo ensato
s (Culyer, 1989). El rpido aumento en el gasto de ordena no afrontadas de asistencia sanitaria. En la sabidura convencional, po
dores no ha generado ninguna llamada en favor de recortarlo. Un sistema pular y profesional, se da un curioso desencaje, en el sentido de que la
asistencial que, por ejemplo, pudiese Curarn las infecciones respiratorias extendida preocupacin por la efectividad del sistema asistencial y
de vas altas -resfriados y catarros- tendra un impacto positivo enorme, la aceptacin del significado de los factores que subyacen fuera del sis
tanto obre
s In productividad econmica como sobre la felicidad humana, tema, coexisten baswnte confortablcniente con las continuas quejas sobre
y bien valdra un considerable gasto extra. Jgual sucede1ia con la cura>> insuficiencias y sublinanciacin.
de la artritis. De ofrecerse esos beneficios, sospechamos que pocas socie La peridica insuficiencia de enfermeras hospitalarias en Canadri y,
dades pondrian pegas a aportar los recursos extra necesarios para produ en rigor, en gran parte del mundo industrializado, constituye un buen
cirlos; tales recursos, ciertamente, rendiran en considerable medida por sf ejemplo. La insuficiencia de pers onal de enfermera lleva siendo 1110-
mismos, en forma de una mayor productividad ''. tivo de preocupacin en nuestro pas ms de un cuarto de siglo. Durante
La combinacin de una preocupacin virtualmente universal entre ese tiempo, no obstante, ha habido entre los observadores informados un
quienes pagan la asistencia sanitaria ante la escalada de costes, con la evi acuerdo virtualmente uniforme sobre que la utilizacin de camas hospi
dencia creciente en la comunidad investigadora internacional de que una talarias en rgimcn de ingreso en Canad es sustancialmente mayor de lo
significativa proporcin de la actividad asistencial es inefectiva, ineli necesario, emprendindosejnclus
o iniciativas para reducirla. Poniendo
cicntc, inexplicable o simplemente inevaluada, constituye un juicio im b
am as cosas juntas, la conclusin sc1ia que existe una insuficiencia de
rlcito de que las expansivas necesidades a las cuales responden los ex enfermeras para prestar asistencia innecesaria.
pansivos sistemas asistenciales, o bien no tienen suficientemente alta La cuestin significativa no es la validez, o cualquier otra cosa, de nin
prioridad como para justificar tal gasto, o encillamente
s no estn siendo guna de ambas percepciones, sino el que no cuadren entre si. En trminos
afrontadas en absoluto. del modelo termosttico, la discusin pliblica sigue consistiendo casi por
No se trata de que no queden necesidades, de que las poblaciones mo completo en la argumentacin de los proveedores (con considerable apoyo
dernas hayan alcanzado un estado ptimo de salud. Obviamente no es eso. de la calle) de que la temperatura de la habitacin no est suficientemente
Tampoco est nadie diciendo que la medicina carezca de efectos sobre la alta, o corre el peligro de caer, o que se avecina una sevcrn ola de fro...,
salud. Sera asimismo claramente una falsedad. La preocupacin reside pero en cualquier caso resulta imperioso instalar ms y mayores calderas
;
nis bien en que las insuficiencias que persisten, la carga conlinua de ci inmediatamente, as como comprar ms combustible. Entre tanto, los pa
fermedad, incapacidad, tensin y muerte prematura, es cada vez menos gadores -er. Canad, los gobiernos de las regiones, llamados provincia
sensible a expansiones adicionales de la asistencia sanitaria. Estamos al les-, con el corazn en un puo a cuenta del tamao de la faotura del
canzando los lmites de la medicina. Crece al mismo tiempo la evidencia, combustible y buscando con muy poco apoyo externo forma5 de hacer 1m\s
tanto cualitativa como cuantitativa, de que dicha carga podra resultar eficiente el sistema de calefaccin actual.
Mejorar la eficiencia del sistema de calefaccin es ciertamente un ob
jetivo laudable, aunque resulle comprensible que los proveedores de asis
J>odrin, no obstante, scguit habiendo un inters basantcjustif1cable
1 en los pltroncs de
tencia sanitaria, como los propietarios de las compaas de suministro de
precios e ingresosgeoerados PQr ul 1 11sistencia (ver nota 13). Co1no ha de1nostrado el ejenlplo
de los ordenado1ti, un mercado con1pc;titi\'O puede generar presiones intensas que autom combustible, puedan concederle menor prioridad que los res>0nsables de
ticarnentc controlen precios e ingresos. E n ningU.n itio, sin cn1b3rgo (ni s:iquienl en los pagar la factura. Sin embargo, existe una cuestin mucho ms fundamen
EEUU), se pta r Ja as1s1cn<'ia so1itaria a travs de se1ncjantc mcrci1do, y no ha s.do as du tal. Lo importante para la gente que vive en el edificio es obre
s todo el
rante al n1cnm cien niios. Existell excelentes ratones porello (ver, poreje1nplo, Evans, t 984:
nivel y la estabilidad de Ja temperatura de la habitacin, no el sistema de
Culycr. 1982). sin que vaya a cambiar la situacio de hecho en uo futuro previsible En con
ccuencia, para abordar los temas de ta dis1ribucin de incresos scgu1n1n siendo neccsanos
calefaccin en s. Acabarn concentrndose de manera exclusiva en el sis
otros nlecan1smos. con su col'repondicntc controversia. tema de calefaccin si perciben que es la nica forma de controlar la 1c111-
46 POR OUE A LGU NA G
CN TE EST SANA Y OTRA NO? PR ODUCIR SA LUD, C
ONSU MIR ASISTENC IA SANITARIA 4/

peratura de la habitacin. Pero como se aprendi en Norteamrica tras el mi nantes de la salud. Los burcratas financieros, tanto pblicos como pri
shock del petrleo de 1974 (y no era la primera vez), las cosas no son asi. vados, han acahado convirtindose en aliados (con frecuencia bastante
De manera similar, el sistema de asstencia sanitaria no es un fin en s
i sospechosos) de los partidarios ms trodicionales de estas posturas {Evans,
mismo para In poblacin general. En un medio para conseguir un fin, el 1982; McKinlay, 1979).
mantenimiento y la mejora de la salud (Evans, 1984). Y aunque poca gente
ha seguido a lvan lllich (1975) en su teora deque no tiene ningiln erecto
posnivo --sino uno ciertame nte neg,111vo- sobre la salud de aquellos a EL CONCEPTO DE TERRENO SANITARIO:
quienes irvc. est creciendo rpidumcntc tanto en cantidad como en ca UNA NUEVA PERSPECTIVA
lidad, como antes se sealO, la disponibilidad de evidencias sobre la im
portancia de factores que mejoran la salud pero rad ican fuera de ti. D icha visi n ms amplia recibi expresin particularmente compacta
Pero el marco intelccwal reOejado en las Figuras 2.1 y 2.2 empuj a es y bien aniculada en el documento pol!tioo canadiense al cual antes se hiw
tos otros, y quiz ms poderosos, determinantes de la salud fuera de la referencia, y que apareci -presumiblemente, por pura casualidad- el
escena, hacia el amoo conglomerado de Oechas que penetran por la iz mismo a1)0 de la primero crisis energtica. Su marco de cuatro terre
quierda del dmgmma Por implicacin, resultan impredecibles, o al me nos para caicnori1ar los determinantes de la salud era suficientemente
nos incontrolables, con lo cual no tiene mucho sentido gastar demasiada amplio como para expresar diversas inquietudes de quienes estaban inten
energla intelectual, ni atencin polltica, en identificarlos o intentar influir tando desplazar la preocupacin exclusiva por la asistencia del centro de
sobre ellos. Duronte la mayora del siilo xx, los rpidos avances en las la polftica sanitaria. En la Figura 2.3 se superpone este marco sobre el 1110-
bases cientilicas, organizntivas y financieras de la asistencia han estimu delo termostute>-caldera. de asistencia sanitaria y salud.
lado esta marginacin, y se han visto a In vez estimulados por ella. Hemos La Nueva Perspectiva proponla cate11orizar los determinantes del es
prestado casi toda nuestra ntencin al responsable de la calefaccin y a tado de salud bnjo los cplgrnfcs estilos de vida, <onedioambiente, bio
quien nos vendlu el combustible, sin tiempo o imeres para aislar la casa. log!a humana y Organizacin de la asistencia sanitaria. Como puede
A principio de la dcada de los setenta, sin embargo, la totalidad de verse en In Figura 2.3, las tres primeras categor!as identificaban especffi-
las naciones desarrolladas tcnlnn amplios y costosos sistemas asistenciales, . camente algunos de los factores, calificados de Otros y no especificadoS>>,
respaldados por mecanismos de financiacin colectiva que proporciona que en las Figurns 2. l y 2.2 entraban por la parle izquierda. Etiquetando
ban acceso a todos (o, en el cuso de los Estados Unidos, a la mayora) sus y categol'in1ndo estos faclores, el documcnlO llamaba la atencin sobre
ciudadanos. Aun as!, las ganancias en salud resultantes fuernn ms mo ellos y sugerfa la 1>osibilidad de c1ue su control pudiese contl'ibuir ms a la
destas de lo que algunos hubieran podido anticipar, en tanto seguan sin mejora de la salud humana que continuar expandiendo el sistema asisten
disminuir las <<necesidades no nfrontndas, o al menos las presiones para cial. Como mfnimo, el marco de los campos de la salud enfatizaba el
expandir el sistema. Una simple proyeccin de las tendencias indicaba que, carcter central de esta liltima como objetivo, y el hecho de que la asis1cn
en el relativamente corto plazo de tiempo de unas dcadas, los sistemas cia sanitaria era una ent1e vurias maneras de encarar la poltica pblica su
asistenciales de los sociedades modernas acabaran necesitando la totali consecucin.
dad de sus economlas. Conforme la preocupacin del pblico pasaba de El citado documento fue recibido de manera muy posi1iva en Canad
la expansin hucia la evaluacin y el control, comenz a reafirmarse la y en el extranjero; nadie se atrevi a cuestionar seriamente su mensaje b
tradicin alternativa. fn un entorno as!, la respuesta lgica era interesarse sico de que quines somos, la manera como vivimos y dnde vivimos,
cada vez ms por formas alternativas, quizs ms efectivas y ojal que consllluycn influencias poderosas sobre nuestro estado de salud. Sin em
menos caras. de promover la salud. bargo, la respuesta polltica idnea fue menos clara, porque el documento
El resurgir del interts por formas de mejorar la salud de la poblacin podla ser le{do de varias maneras distintas. En un extremo del espectro
distintas a seguir expandiendo los sistemas sanitarios, tuvo, por tanto, sus ideolgico, fue visto como una apelacin en favor de polfticas sociales
races en la preocupacin por el crecimiento de los costes y en la obser mucho ms intervencionistas que, en el esfuerzo por mejorar la salud de
,aciOn de la tozuda persistencia de los procesos patolgicos. Como se de la poblacin canadiense y por aliviar su carga de morbilidad y mortalidad,
talla en los cap!tulos 8 y 10, ha sido particularmente importante a la hora fuesen ms all de la provisin publica de la asistencia sanitaria per se.
de reclutar nuevos panidarios para la visin ms amplia de los deter- F.n el otro etrcmo, por contra, la asuncin de que los estilos de vida
- - - - ..
Pfl0DUC1A SALUD , CONS UMI R A SISTENCI A S ANl l AtWI

Estilo de vida
de los procesos que operan sobre la alud
s a nivel de grupos y poblaciones
Medioambloote
Biologla (Buck., 1985). El fumar, por ejemplo, era visto como un acto individual
humana
que predispone a enfermedades especficas. Una contaminacin atmosf
1' 1' rica concreta contribuye a la enfermedad pulmonar. Los defec1os genti
cos dan como resultado enfermedades genticas bien definidas. Se 1>re
Costes osJs1encialos C1ecien1cs
scrva la relacin tennost1ica central, en la cual la salud es ausencia de
enferrnedad y la asistencia sanitaria, la respuesta a sla aportando Cura

1 t'
o aliviando sntomas, individuo a individuo.
Para ilustrar la distincin, pueden formularse 1mllicas de salud para
hacer frente 111 cncer mediante un espectro que va desde lo individual a
Otros lo colectivo. Cabe ;1umcntar las instalaciones rmra 1ratar pacienles de ciln
AsistallCia
Enrcrmoctad ccr, respuesta completumente individualizada y rc11ctiva. Puede tambin
saritarla
roelores aumentarse la investigacin sohrc el tratamiento de esa enfermedad, ac
tividad cuyo nico enfoque colec1ivo radica en que los perceptores con
cretos de los nuevos tratamientos no seran conocidos con anlelacin.
Pueden lanzarse campanas antitabaco, intentando inducir a algunos in
Curacin, CukjacJos
dividuos cuyas caractcristicas son conocidas -fuman- a que cambien
' Epidemiologia Clnica
voluntariamente su conducta. Dichas campaas, a su vez, pueden ser
completamente individualizadas -pagar o estimular de cualquier 0110
Evaluacin de la asistencia sanitaria modo a los mdicos para que proporcionen consejo, por ejemplo- o
Investigacin do setvlcios. etc.
consistir en publicidad dirigida a la poblacin general. 01ra posibilidad
Figura 2.3. Ma.rco de cuatro campos de los determinant es de la salud aadido al mOdelo. sera intentar limitar la exposicin involuntaria, regulando la presencia
de carcingenos en el mcdioambicnte, a base de establecer 1.onas obliga10-
y, en menor grado, los entornos en los cuales se vive rias libres de humos (en hospitales, rcstauran1cs, aviones, lugares de tra
son elegidos por las
personas afectadas, pudo combinarse con el marco del bajo, etc.), o regulando los procesos industriales.
Informe para adu
cir que las personas son n gran medida responsables
de su propio estado Centrar las cosas en factores de riesgo individuales y enfermedades

de salud concretas ha tendido a llevarlas no lejos de, sino de vuelta al sistema sa
:-lo han escogido de hecho. En ese caso, la justificacin de la
11Hcrvenc1n colectiva, incluso en forma de provisin asistenc nitario. Se ofertan intervenciones, particularmente dirigidas a estilos de
ial se hace
menos clara 15. Aunque al parecer dista de haber sido vida personales, en forma de consejo del proveedor para dejar de fu
sa la intencin de
los autores del documento, el marco de la Figura 2.3 se mar, utiliarz el cinturn de seguridad, o modificar la dieta (American
_ presta a culpa
brhzar a la vctima, adems de a presentar argumentos en favor Council of tife lnsurance and Health Insurance Association of America,
de una
reforma social ms global (Eyans, 1982). 1988; Lewis, 1988). A su vez, se las subsume dentro de otros conjuntos de
Cualquiera que fuese la intencin originaria, sin embarg intervenciones ms generales y en rpido aumento, que intentan modifi
o, el docu
11c111 ? dio paso a un periodo de anlisis detallado de los factores de riesgo car los factores de riesgos mediante transacciones entre los mdicos clini
rnd1v1duales; esto es, de los peligros individuales cos y cada paciente individual.
y de las personas indivi
duales como contribuyentes a la enfermedad en De este modo se ampla la lnea de productos del sistema sanitario
el sentido tradicio
nal '. Qued oscurecida, si es que no perdida, la
11
significacin potencial para cubrir un conjunto de enfermedades definidas ms am pliam nte e :
IS N ' . '
o 1ex1s1entc. N1 en l:t uoria tica ni en la J)rc1ic
. a ins1i1ucion.al hay base alguna para visin que presen1amos a con1inuacin, y mucho menos que todos sus intr>retcs subsi
1 ..1p 1opo
v1u :
. s1c1 0n , nrrasuada en el seno de tanta econo
" 1 constuuya 1o ase

. mia normauva "
b derin111va.' o incluso In nica, de obligac
..
"'e Que 1 eleec1n 1n
d'1- guientes hayan estado 1an cnstrc1dos intelectualmente. En nuestra 1>ercepcin, sin cnt
bargo, el piinci')aJ i1npac10 del marco de dicho lnonnc sobre los debates acetc:i de la poll
\ No
0
.
queremos con ello 1 \phcar que los autOfCS del
in (Et1ioni. 1988).
documento tuviesen 1::1 li1nitnda licn s;1niwria y su dcrrollo ha estado limitado en la rorma que describimos.
. , - . ' - ' ' - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

50 A Y O T RA
P O R OUE AL G UNA GENTE EST SAN NO? PRODUCIR SAL
U D. CO NSU M ll'1 ASISTENCIA SANITARIA 51

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-

las conductas no saludables. Acaba difuminndose Ja frontera entre, por mienza normalmente en la infancia. En consecuencia, presumir que los
ejemplo, la enfermedad cardiaca maniestada en sus sntomas, o en me " usuarios escogen racional y voluntariamente fumar como un estilo de
diciones elevadas del colesterol srico, o en forma de consumo excesivo ' vida resulta particularmente inadecuado. Mis an, la observacin de que
de grasas. Todas son enfermedades y relejan una necesidad de inter Ja conducta respecto al tabaco presenta una gradacin muy marcada se
vencin asistencial. Mediante este proceso de redefinicin de Ja enferme gn clase socioeconmica, tira por tierra el argumento de que represente
dad, el sistema de asistencia sanitaria convencional ha sido capaz de jus eleccin individual alguna, indicando por contra Ja existencia de una rorina
tificar la ampliacin de su mbito y de lanzar programas de screening, as poderosa de condicionamiento social 17
como colocar a un nmero cada vez. mayor de personas en rgimen con En parte por estas razones, la politica sanitaria canadiense ha ido ms
t inuado de terapia farmacolgica y supervisin regular. all de las campaas educativas de diseminacin ele i nformacin ob1e
s los
El nfasis en los factores de riesgos i ndividuales y las enfermedades efectos nocivos del fumar, limitando la publicidml y el marketing de Jos
concretas ha servido, por tanto, para mantener y proteger a las institucio productos del tabaco. La resistencia politica a estas limitaciones ha sido
nes y formas de J}ensar sobre Ja salud existentes. Los determinantes ms mucho ms intensa, lo cual sugiere primafacic que quienes comercian di
amplios eran cuestin de atencin para los individuos, quizs consul chos pro<luctos temen la posibilidad de que resulten clicaces. Pero la cues
tando con sus mdicos pe1sonales, y apoyados por campa1)as de la unidad tin ms amplia, cules son los determinantes sociales del uso del tabaco,
18,
de salud pblica local con carteles. Nadie someta a e.crutinio la conducta sigue estando abierta
de las organizaciones grandes y poderosas, o los efectos de las polticas Por tanto, el marco intelectual del informe Lalonde, al menos corno
econmicas y sociales, pblicas y privadas. Semejante interpretacin del ha sido aplicado y se representa en la Figura 2.3, ha complementado al
documento no slo encajaba con la ze1geis1 crecientemente conservadora modelo termosttico de la salud como ausencia de enfermedad y la asis
de los ltimos setenta y primeros ochenta, sino que protega e incluso re tencia sanitaria corno respuesta a ella, sin conseguir ir ms alla del nicho
saltaba la posicin econmica de los proveedores de asistencia sanitaria, de su 1elacin. Puesto que, como antes se dijo, define Ja enfenncdacb1
1cstringicndo mucho a la vez el rango de los determinantes, y sus corres mediante Ja interpretacin por parte de Jos proveedores asistenciales de la
pondiente polticas, a tomar en considea r cin. Con Ja limitada excepcin experiencia individual, quizs no resulte sorprendente que, al presenrnrlos
de la industria del tabaco, los intereses econmicos establecidos no se vie como determinantes de Ja enfermedad, el campo organizacin de Ja asis
ron amenazados. tencial sanitaria haya tendido a ocupar grandes partes de los otros tres.
Esta tendencia se vio reforzada por Jos intentos de estimar Ja contri
bucin relativa de Jos cuatro distintos campos o 'Onjuntos de factores a
las alteraciones de Ja salud. Como sealaron Gunning-Schepers y Hagcn AMPLIAR EL MARCO: SALUD Y SUS DETERMINANTES
( 1987), dividir con esa facilidad las fuentes de mortalidad, morbilidad, o BIOLGICOS Y DE CONDUCTA
utilizacin de la asistencia, en cuatro cajas discretas es fundamental

,

mente plantear mal las cosas. El siguiente captulo proporciona un marco Con todo, en los aos transcurridos desde la publicacin del docu
ms solisticado y lcx ible para repartir efectos. Aun as, la opinin ex mento Lalonde se ha acumulado una enorme cantidad de pruebas, pro
perta sugera que, de Jos tres campos externos al sistema asistencial, los vcnientes de muy diversas fuentes, que resultan dificiles o imposibles de
estilos de vida poseran el efecto sobre Ja salud mayor y medible de ma representar dentro de su marco. El muy amplio conjunto de relaciones
nera menos ambigua. Dichos estilos de vida -la dieta, el ejercicio, el uso englobadas bajo el nombre de estrs y Jos factores que protegen contra
de sustancias- emn tambin los factores ms fcilmente retratables como el mismo (Dantzer and Kelley, 1989; Sapolsky, 1990) han dirigido Ja
sometidos al control del individuo. Y ellos, a su vez, conducan a Ja poli atencin hacia Ja importancia de las relaciones sociales. o su ausencia,
ticamente inocua, no cara, altamente visible y relativamente ineficaz in
tervencin de las campaas de educacin para Ja salud -<lcsarrolladas por 11
Nndtt de lo cual es nuevo paro los encargados de haocr n1arketing del tabnco.
el brazo de salud publica del sistema sanitario. 11
Debe hacerse notur, sin embatgo, que la nn1y limitada expcriencill de primeros o1'os
Las campaas antitabaco proporcionan un contraejemplo parcial, que setenta con In publicl<lnd onti-taboco en la televisin 1>ared suicicn1cn1cn1c cxitos oomo
ilustra Ja dificultad de romper el marco intelectual enfermedad/asistencia para que las oompa1'ias tabaqueras deseasen volunariamente
t abandonar este nledio. bus
sanitaria. El tabaco es no slo txico sino adictivo, y su adiccin co- cando sacar de; antena 1' su <tOpOSicin.


co1110 correlatos de la enfermedad y la mortalidad. Oc modo similar, los cogerlo en mayor medida, y morir antes -incl'.1so aj1 stando scg n los
. . . efectos de peligros especficos individuales o mcd1oamb1entalcs (Mannot,
sent1m1cntos de autoesuma y autovala, la posicin y el control dentro de
una jerarqua, o, por contra, la carencia de peder, parecen tener implia
c Shipley and Rose, 1984).
_
. . .
ciones en t6nninos de salud, bastante independientemente de los factores Lo anterior sugiere que para entender la relac16n ex1st_cnte cll re posi
_ '.

cin social 0 <<tensin y salud har falta investigar a un nivel mas gencrnl
de riesgo convencionales (Dutton, 1986; Mannot, 1986; Housc er al., 1988;
Sapolsky, 1990). que el de la etiologa de enfermedades concretas. Plantea asimismo la po
Estos tipos de factores sugieren explicaciones para el universal ha sibilidad de que las respuestas polticas especificas por enfermedad -a
travs del sistema sanitario; o de otra forma- no resulten suficiente
llazgo, en todas las naciones, de que la mortalidad y (cuando se la puede
mente profundas como par conseguir demasiado efecto. Incluso si uM
medir) la morbilidad presentan un gradiente segn clase sociocconmica.
enfermedad es curada>>, otra ocupar su lug;1r.
Ingresos inferiores y estatus social ms bajo est:ln asociados con peo1
salud 19. En la Figura 2.4 se intenta ampliar adicion1lmenlc nuestro :u'C.n in
'.
lelcctual para dar cabida a estas nuevas modalidades de evidencia. Se rn
Aunque frecuentemente se la malinterprete en ese sentido esta rela
troducen dos cambios estructurales mayores. En primer lugar, csiablcc"
cin, sin embargo, no indica que existan privaciones en el extemo infe

mos una distincin entre enfermedad, tal cual se la reconoce y respond<.


g ese gradiente socio'Conmico en el es
rior de la escala. En primer luar,
por parte del sstenut sanital'io, y alud
s y funciona1 1i:nt? en la 1n1nr;,i
tado de salud ha sido relativamente estable a lo largo del tiempo
que la expcri1ne1lla cada pc1sona individual. Esta d1st111c1611 nos pcrm11_c
(Townshend and Davidson, 1982), pese a que en todas las sociedades de
consiclcl'ar, dcnlro del 1nnrco. l:l o bservacin co1nn de que el pallc:c1-
sarrolladas los niveles de ingresos n1cdios han aun1entado no1oria1ncntc.
La proporcin de personas con privaciones en las necesidlldes vitales, en
111icnto cxpcrilnen1aclo por los individuos (y sus f'n1ilias u otros i;o.rup<ls
sociales rclev:u1tes) no neccsc1rian1entc se corresponde con la cnfctn1cda<I
sentido biolgico, ha declinado mucho. Incluso ms i111portante, adems.
la 1'clacin se mantiene a lo largo de todo el espectro ociocconmico.
s La
gente ubicada en la cima siempre se muestra ms sana que la colocada en
el segundo peldao, incluso estando estos ltimos, en trminos de ingre Carga
Medioambiente MediOambientc
sos, estatus, o cualquier otro factor critico considerado, muy por encima li$k:O genhca
social

+
de las medias de la poblacin (Marmot, 1986).
De lo anterior se infiere que Jos diversamente interpretados determi
nantes de la salud residentes fuera del sistema sanitario no conslituyen
simplemente el problema de una minora pobre y sometida a privaciones, Aespoes1a

cuya s1tuac1n puede ser deplorada e ignorada por el resto de nosotros. De


individual
_.
1 t
-Conduela
re.fabula narrafur todos (o la
t
mayoria) estamos afectados. Y eso, a su vez, -Biologa
1mpl1ca que sus efectos podran ser cuantitativamente muy significativos

L
en el estado de salud global de las poblaciones modernas. No se trata de
Salu<l Aslsteoaa
efectos triviales, de segundo o tercer orden.
y - Enfermedad sanitaria
Ms an, en tanlo las principales causas de muene han cambiado de funcin
modo considerable, los gradienics de mortalidad y morbilidad entre clases
socioeconmicas parecen haber sido relativamente estables duranle perio
! 1
dos prolongados de 1icmpo. Ello implica que factores subyaccnles inlu
yen sobre la susceptibilidad para adquirir !oda una gami1 de enfenrleda
des. Son factores de riesgo generales, ms que especficos. Est pasando lo
+
que est pasando, la gente en posiciones sociales inferiores tiende a Bienes1ar

1 11 \V. "
1 lk1ns, Adas and Brnckct (1989) y Wolfson, Rose. Gc111Je1nan and Ton1iak ( 1 990)
Ftgura 2.4. Relact0nes entre 1actores .nd1v1duales y socla&es Y saJud.
aponan dMOS c;1nad1cnscs rcc1C:l)lts.

POR QU Al.GUNA GENTE EST SAA


N Y OTRA NO? PROOUCIR SALUD. CONSUMIR ASISTENClA SANITARIA $
------ -------

tal y como la entienden los proveedores de asistencia. Personas con la plia (lue se convierte en el objetivo no slo de la polltrc" s<mitaria sino de
misma enfermedad, desde el punto de vista del sistema asistencial -pa toda actividad humana.
rmetros biolgicos, pronsticos e implicaciones tcrnputicas similares El screening y tratamiento de la hipertensin, adems de revelar las
pucden experimentar niveles muy diferentes de slntomas y disconfort, as limitaciones del marco esttico cxpesado en todas las gr'ficas presentadas
como muy distintos efectos sobrc su capacidad ele funcionar en los diver hasta ahorn, constituyen un ejemplo claro y concreto de esta distincin.
sos roles sociales. Como explicamos en el captulo 4, estas diferencias in A veces se dice que la hipertensin no te hiere, sino que slo te mata. El
dividuales surgen, a su veL, de los muy diversos entornos cullurales que dao a los rganos afectados va producindose silenciosamente y sin sn
gobiernan su interpretacin de, y la acomodacin a, la enfermedad. La ar Iomas; un sbito y 11osiblementc fatal accidente vascular cerebral anuncia
tritis, y ms generalmente los problemas msculo-esquclCticos, son ejem tanto la presencia durante mucho tiempo de la patologa como sus con
plos notorios de patologlas para las cuales el sentido de malestar del pa secuencias. Hasta ese punto, el individuo podrta no haber tenido padeci
ciente no tiene una relacin demasiado cercana con la interpretacin de miento, pero un mtdico que le tomase la tensin arterial le habrta iden
enfermedad del medico cllnico. tificado la enfermedad.
Ello no quiere decir que una perspectiva sea correcta y la otra equi Estudios sobre el impacto de programas de scrce111ng y tratamiento de
vocada; ambos modos de interpretacin simplemente tienen propsitos la hipertensin, sin embargo, han dejado claro que el diagnosticar al pa
distintos. El concepto de enfermedad del cllnico intenta guiar la aplica ciente -etiquetado>>- le hace padecer en modos 1x:rfoctamente medi
cin idnea del conocimiento y la tecnologa mCdicos disponibles, y est..1 bles sin ambiguedad y con objetividad (llaynes 111 ol. 1979). El trata
.

por tanto formulado en esos trminos. A los pacientes, por contra, lo que miento exacerba el padecimiento, a travs de los efectos secundarios de
en ultima instancia les preocupa es el impacto del padecimiento sobre sus los frmacos, si bien quienes lo siguen pueden sufrir efectos de etiquetado
propias vidas. L1 interpretacin del mdico clfnico puede ser una parte menos severos. De este modo, el screening y el tratamiento de la hipcnen
importante de dicho impacto, pero en modo alguno constituye el unico sin extienden el padecimiento entre los beneficiarios, y reducen su ca
factor relevante. pacidad funcional en un sentido real y literal, incluso aliviando simult
Ms an, desde el punto de vista del bienestar y desempeo social neamente su enfermedad.
-incluida la productividad econmica- del individuo, lo determinante Por supuesto, m1dic lleva a cabo un screening por malicia clinica! Las
es su sensacin de salud y ca1Jacidad funcional, como muestra la Figu consecuencias de la hipertensin como enfermedad a largo plai.o pueden
ra 2.4. Las enfermedades diagnosticadas y tratadas por el sistema asis expresarse en formas de padecimiento muy definitivas, incluida la mue11e.
tencial son importantes slo en la medida en que afecten a dicha sensa Las consecuencias inmediatas de descubrir y tratar la enfermedad pueden
cin de salud y capacidad -cosa que, por supuesto, hacen. Ahora bien, ser un aumento del malestar; a mas largo plazo, sin embargo, para algu
incluso segn el individuo la interprete, la salud no es la nica cosa im nos de los sometidos a asistencia son su reduccin -y la de formas par
portante en la vida. La Figura 2.4 introduce la categora del bienestao>, ticularmente Severas del mismo. Existen evidencias sustanciales de que el
la sensacin de satisfaccin vital del individuo, que es o debe ser (postu screening y tratamiento de la hipertensin entre moderada y severa han
lamos nosotros) el obJellvo llimo de la poltica de salud. La prueba de reducido muy significativamente tanto la morbilidad como la mortalidad
finitiva de mi poltica es si ar\ade o no algo al bienestar de la poblacin a por accidente vascular cerebral; mucha gente lo considera una de las ma
la cual sirve. yores historias triunfales de la prevencin clnica (Hypcnensin Detec
Volviendo a la dcfimcin original de salud de la OMS, estamos recti tion and Follow-Up Pl'ogram Cooperative Group, 1979). Independiente
quetndola como bienestar. Nueslro concepto de salud se define, en tr mente de su relativa fuer:tu, sin embargo, el marco esttico de la Figura 2.4
minos estrechos pero desde la perspectiva del paciente, corno ausencia de no reOeja este pall'n de movimientos inesiablcs en diferentes periodos ele
padecimiento o lesin, de slntomas que produzcan tensin, o de desjuste tiempo.
en la capacidad. La enfermedad como concepto mdico tendr habitual Cienamentc, en todas las figuras existe una estructura temporal im
mente un peso significativo sobre el padecimiento, y por tanto sobre la plcita. Raras veces son instantneas <das curaS>>. con lo que la asistencia
salud, pero no es la misma cosa. El padecimiento, a su vez, es una in sanitaria posee su efecto negativo sobre la enfermedad unicamcnte tras un
fluencia (neg.ativa) muy importante sobre el bienestar -pero no la nica. lapso de tiempo. Los factores de estilos de vida y medioambientales pre
La amplia definicin de salud de la OMS es, como se dijo antes, tan am- sentados en las Figuras 2.3 y 2.4 tienen sobre el compleJO salud/enferme-
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ONSUMIR A
SISTEN CIA SANITARIA 57
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ciad efectos a largo plazo y acumulativos. Pero el problema extra de la nuevo padecimiento, un deterioro de la salud y la funcin derivado de
Figura 2.4 surge porque la relacin presentada podra revertir con el paso los efectos del etiquetado y de los efectos secundarios de tos frmacos.
del tiempo. L.1 asistencia sanitaria puede tener un efecto sobre la salud ne Como los estudios de hipertensin nos recuerdan, dichos efectos ncg11i
gativo a cono plazo, y positivo a ms largo plazo 20 vos son reales y concretos, mensurables en vidas de personas. Frente a esto,
La posibilidad de una ganancia a largo plazo puedejustificar el do podria haber una reduccin en la enfermedad, medida primero en trmi
lor a cono pla1.o, pero no necesariamente lo hace; los analistas y evalua nos de colesterol srico y, subsiguientemcnte, de enfermedad cardiaca. Esto
dores de programas preventivos son perfectamente conscientes de la ne ltimo contribuira luego positivamente a la salud, pero a la hora de va
cesidad de ponderar entre si beneficios y costes en trminos de salud. Una lorar su impacto neto sobre el bienestar, es importante ponderar los con
intervencin excesivamente celosa puede producir dao significativo a las lictivos efectos de la reduccin de la enfermedad -esto es, el deterioro
personas tratadas, incluso s1 en alguna fecha posterior pudiera demos de la salud ahora, para mejorarla despus.
trarse que ha salvado vidaS o, para ser ms exactos, pospuesto algunas Adems de distinguir exphcitamentc enfennedad de padecimiento, la
muertes. Figura 2.4 amplia la categorizacin de los determinantes de la salud que
Un caso actual digno de consideracin es el debate sobre el screeni11g aportaba el marco de Lalondc. Ello nos permite incorp0rar a tstc un am
del colesterol, y las contradictorias recomendaciones emitidas por los ex plio y rpidamente creciente cucrp0 de literatura investigadora sobre los
pertos de diferentes jurisdicciones (Toronto Working Group on Cholcs determinantes de ta salud que en absoluto encaja confortablemente en
terol Policy, 1989; Moore, 1989; Anderson, Brinkworth, and Ng, 1989). ninguna de sus categorins.
La cuestin no es simplemente que haya interpretaciones distintas de la El unadido clave es el concepto de respuesta individual (del husped),
evidencia epidemiolgica disponible, o ponderaciones diferentes de las que incluye el sentido epidemiolgico habitual del trmino, pero va ms
vidas y tos dlares -tos costes en recursos del programa, frente a los re all del mismo. La gama de circunstancias a las cuales el organismo/in
sultados en trminos de mortalidad. La perspectiva de convertir a un dividuo puede responder es tambin ms amplia que la recogida hab1-
cuarto de la poblacin norteamericana adulta en pacientes aquejados tualmcn1c en ta cpidcm1ologa (Casscl, t 976). Actualmente engloba algu
de enfermedad crnica y necesitados de terapia farmacolgica continua nos factores o procesos agrupado antes hajo tos epgrafes de estilo de vida
hace que ni menos algu nos clnicos (iY otro tipo de gente!) se to piensen y biologfn humana.
n1t\s de una vez. LHs implic:1cioncs de este cambio pueden verse considerando (otni vc1.)
El marco de la Figura 2.4 posibilita y cicrtamentc estimula a tener en la conductu 1cs1x:cto ni tabnco . En el marco de J,atondc, su uso recibe la
cucma cstn disti ncin. 131 scree11i11g a gran escala del colesterol, con su te etiqueta de CMilo de vidm>, de lo cual puede as arse
c la implicacin de que
rapin farmacolgica, representarla en este marco una epidemia de un constituye unn eleccin individual. Ello, a su vez, conduce no slo a
culpa1 u Ja victima, sino tumbin a enfatizar estrategias informativas y
educativas de control, notoriamente ineficaces. La poderosa rcvcrhera
10
Cabdn s>u1\luali1ar que C!OO es vcrdnd pard grB1\ panc de la terapia. Lo lipico de l::i ci cin tica de elegir, con sus conexiones con la <<libertad y la autoex
ruga, 1>0r citrn1,lo, es un 1>odel'oso crc..'ClO nt."8tivo sobre la salud y la funcin en Ja f.1se in
prcsin inltividuob>, introduce en el proceso de controlar una sustancia
mediata pos1crio1 tt In intcrvcnciOn y lu rccupe:niciOn, si bien (cuando licnc t>tilo) a cambio
de propo1tiunnr nltJOrtll pos1criorcs. En el caso de la hipen.cnsin, sin c1nbargo, se somcle adictivn y txica confusiones no slo polticas, sino tambin intelect u ales.
a individuos ..:ino) a un mnlcstnr proloogado de baja intensidad, al objeto de recibir en un El condicionamiento a nivel social del uso del tabaco es1 amplia
futuro 1n1b ICJIUlO beneficios mayorcs. aunque inciertos. Tal di(ercncia de grado se coovienc mente constatado. n las sociedades modernas, las clasificaciones segn
en otra de tipo,
ingresos, etatus y prestigio se han vuelto fuertemente correlacionadas de
Puro tas pCMnali con horiz.ontc Hrnporalc.1. cortos, las intervenciones dolorosas o inca
pac1iantcs cuyos erectos rucsen obtcn1blC$ 1 plazo ms largo, podrlan no estar justificadas. mancr-j negativa con el tabaco, de modo que el diferencial de conducta al
l.os ancianm cn panicular, conlo parece raoonal, henden mts a descontarlos bcOclieios u- respecto constituye hoy un factor significativo en el gradiente social de
1uros. Et hallatt0 de que los paacntcs de ctna:r ant'lanos uenden a escoger eJ tn1.1amien10 monahdad. Sin embargo, no fue siempre asi; antes de que se diseminase
con radiacin frente a la ciruga. incluia poseyendo esta ltima mayor tasa de supervivencia
generalmente la informacin de sus efectos sobre la salud, fumar estaba
los cinco anos (McNed, Weichsc!baunl and Paukcr, 1978) ilUS1.ra ' que decim0$. El c.n
1us.iasmo entre los dcn11s1as por proporaonar a.M.s1encU otal 6ptimu a k)s ancianos dt tas
positivamente correlacionado con el estatus. Parece claro que, lejos de
rc:udtnC1a.s asasudas plantea PfCOCupacones sim1la.rcs. (.Acq>larla usted pasar el da tn la tratarse simplemente de una eleccin individual, fumar constituye una
silla dd dcn1tm 11 tsptta:Sc monr mat\lna?, y la semana prxnna?, y d mesque "icnc7. actividad adoptada -o no- por grupos de gentes segn circunstancias
58 G UNA GENTE EST SANA Y O TRA NO?
POR OU AL
PROOUC1R SALUO. CO N SUMIR ASISlCNCIA SANITARIA 59

concrerns. Entender por qu alguna gente fuma y otra no y, afoniori, de


La adecuacin o inadecuacin de la nutricin en la primera infancia po
sarrollar estrategias idneas para descstimular esta conducta autodestruc
drta programar el procesam iento de las grasas de la dieta en modos que
tiva, requiere explorar Jos procesos de dichos gropos y sus circunst
ancias tendran consecuencias muy posteriormente en la vida (Barkcr, Winter,
condicionantes. Fumar o no fumar 'S obviamente una accin individu
al, Osmond, Margetts and Simmonds, 1989; Birch, 1972). Aunque apenas si
pero 1>odra no constituir una eleccin individual. Trntmla as es simple
empieza a emerger la gama de posibles vlas biolgicas, en estos momentos
mente :urnjar por la borda la informacin con1cnidn en el conglome
mdo an bastante sometidas a debate, parece claro sin embargo que esl dc
de la tonclucia.
l"rumbnctose la aguda separacin enue biologa humana y las clcon:s
No estamos intentando reducir al individ uo n la condicin de aut
COSlS.l>.
ma1a, ni negando lodo papel a la eleccin inclividunl. Tampoco es el fu
En consecuencia. en la Fir;uru 2A hemos desbrozado ese campo. res
mar la tlnica actividad socialmente condicionncln -ni mucho menos. Pero
tringindolo a la dotacin gentica. Dicha dotacin interacciona luego.
el bien definido conglomerado de la conducta fumadora y no fumadora
como se describe con mayor detalle en el cnplhtlo 5, con las mluencoas
clc11110 de una poblacin sugiere que constituye tambin una forma de
de los entornos social , cultural y flsico, dete1minanclo las respuestas bio
respuesta del husped (el fumador) a un entorno social que promo .
lgicas y conductuales del individuo (Baird ancl Scnver, 1990). Algunas
ciona o no promociona el hbito. Una amplia publicidad a favor del ta
de estas respuestas sern predominantemente inconscientes -pocos de
baco. por eiemplo, lo promueve, en tanto legislar entornos libres de hu
nosotros tenemos consciencia de cmo le va a nustro e sistema inmune (a
mos lo desestimula, bastante aparte de que 5ea o no una eleccin
menos que se vea desbordado) y mucho menos podemos afectarlo de ma
individual.
nera deliberada. Otras respuestas sern de tipo eonductual -fumar, por
La dinmica psicolgica del estatus y la clase podrtan tener efectos an
ejemplo, o abrocharse el cinturn del he. A s formas d respuesta,
ms poderosos, aunque mas sutiles. El sentido de eficacia personal aso o ms bien el continuo de las mismas, mluene1aran la capacidad del 111-
_
cindo a una posicin social superior estimula creer tanto en la capacidad dividuo de afrontar retos externos, ya sea resistiendo el padecimiento. o
de uno mismo para romper adicciones, como en las consecuencias posi
manteniend o la funcin a pesar de l. Afectarn tambin a la carg;i de en
tivas de hacerlo. Las creencias en la efectividad (o falta de efecti vidad) de
fermedad, diferenciadamcnte del padecimiento. La decisin de buscar
la propia conducta se aprenden y se refuerzan con la posicin social. asitencia, o de seguir bien una terapia, as como la respuesta a sta (o al
Distinguir entre entorno social y respuesta del huesped nos permite autocuiclado) forman tambin parte de la respuesta del husped.
asimismo incorporar conceptualmente factores que inluencian la salud en El declive ocurrido en la tuberculosis en el Reino Unido durante el si
formas mucho menos directas que el fumar. Se ha observado que la muerte glo pasado pO<lra constituir un ejemplo de la significacin ele los cambios
de un cnyuge somete al individuo a un mayor riesgo de enfermar o in en dichas respuestas del husped. Tan drnmllco cambio en los patrones
cluw morir. Ello puede ser debido a una reduccin en la competencia de
de mo11alidad tuvo lugar antes de desarrollarse ninguna respuesa t eficaz.
su sistema inmune, aunque las vlas causales a travs de las cuales ocurre ni como medidas de salud pblica ni de terapcutica mdica (McKeown,
no estn claras, ni mucho menos. Sin embargo, se estn acumulando con 1979). El declive no fue, evidentemente, debido a una reduccin de la tasa
rapidez pruebas sobre que los sistemas nervioso e inmune se comunican de exposicin al bacilo, puesto que la mayora ele la poblacin continuaba
entre s. sintetizando cada uno hormonas que el otro lee, de modo que
dando resultados positivos frente a los anticuerpos anutuberculosos en fe
el 'ntorno social podra, en principio, mlucnctar respuestas biolgicas a cha tan tarda como 1940 (Sagan, 1987). Simplemente, aument la resis
tra\'CS de sus mputs en el sistema nervioso. Los datos de experimentos
tencia de la poblacin. McKeown ofrece como explicacin la mejora de
animales han demostrado el poder de estos efectos (Dantzer and Kelley, la nutricin, pero el tema pan.-ce seguir ahicrto (McKcown. 1979; Sagan.
1989). 1987) ". La cuestin, a los efectos que nos ocupan, es que la respuesw
Las respuestas biolgicas del organismo a su entorno social no se res biolgica del organismo es maleable.
tringen al sistema inmune. Formas de tensin que uno se siente impo

tc111c de controlar -awciadas a la posicin jerrquica, por ejempl o- po


drlr111 estar correlacionadas con diferencias en los niveles plasmticos de l J.,n exp(esin c<n1cjor nutricin es ninbigun. Poru pohlacio1les cnlPohre<:idas y so1ne

protenas reactivas, como el libringcno (Markowc et al, 1985), o con Ja udns o priv1u.:iones, 10ig.iliilca simplemeole rnds y mds uutriliva. Pt1ra uoa alta propor<::in <le
las pobll\ciones modernas.. por conll"J, sisnifica probnblcmcnte menos. y en ix1n1cula1', 1ne
cliciencia de las respuestas hormonales ante la tensin (Sapolsky, 1990).

nos grasa. En 1rn1inos histricos, no est clnro cundo "mejor pas PRNI In n1ayoria de 1as
. . ..................
. .... - -- .

tante del mensaje de lllich (1 975). Por su parte, el inicio de una actuacin
El prog eso en la gentica est asimismo ampliando, ciertamente, la
. preventiva, o de un tratamiento, podra tener tambin efectos placebo
antigua v1s1n de una carga gentica fija, en la que defectos de un nico positivo, relejando quiz un mayor sentido de 1>0der hacer frente a las
gen provocaran enfermedades genticas bien definidas. Hoy paiece que
cosas o controlarlas, independientemente de cualquier evaluaci<in obje
combrnac1ones concretas de genes produciran predisposicin a, o resis
tiva>> de la efectividad de tales cambios.
tencia contra, una amplia variedad de enfermedades normalmente no te
Que las intervenciones mdicas puedan tener efectos no intencionados
nid s en si mismas como genticas (ver captulo 5). El que tales predis
. resulta inevitable. En Ja lecha causal que va de Ja asistencia a la enfer
posiciones acaben realmente expres.'\ndosc como enfermedad, depender
medad, nuestro marco incluye tanto los efectos placebo como los yatrn
entre otras cosas de factores medioambientales diversos, fsicos y sociales.
gnicos. Prcsumiblcmei1tc, sin embaqo, cabra tambin mostrar o1ro, de
lnsc11ai la respuesta del hospedador entre los factores medioambien
signo ambiguo, desde la asistencia a la respuesta del husped.
tales y, por una parte la expresin de la enfermedad, y por otra el nivel de
El sentido protcct0r de la autoestima o de la capacidad de hacer frente
salud Y funcin, proporciona un conjunto de categoras suficientemente
. a las cosas podra muy bien ser propiedad colectiva, adems de indivi
lex1bles como para dar cabida al creciente aunque complejo conjunto de
. dual. Ser u n ganadorn, estar en un equipo ganador, o simplemente
prueas sobre las conexiones entre entorno social y enfermedad. El paro,
tener relacin con el mismo -residir en una ciudad cuyo equipo ha ga
por e1emplo, puede generar padecimiento (bastante aparte de su correla
nado un campeonato-, todo parece proporcionar una satisfaccin con
cin con las privaciones econmicas) si el individuo desempleado acaba
siderable, )' podra tener inluencias ms objetivamente mcdibles sobre
socialmente aislado y estigmatiwdo. Por contra, de existil' redes de apoyo
Ja salud.
para mantener los contactos sociales y no socavarse la autoestima' las
consecuencias para la salud pueden ser minimas.
L? correlain entre longevidad y estatus en una je1arqua podra
. UNA AMPLIACIN MS: TRANSACCIONES ECONMICAS
const1tu1r un c1emplo de causalidad inversa: ascienden a la cima los ms
Y BIENESTAR
idneos fisicamente. Sin embargo, cabe tambin Ja posibilidad de que la
autoestima y la sensacin de valerse por sr mismo inducidas por el xito
Pero existe an otro bucle de retroalimentacin que hay que conside
Y el rcpeto de los d<;m, generen una respuesta del husped en forma
rar. La asistencia sanitaria, y en general las polticas relacionadas con la

de mc!?ra de la func1 1nmun u otro 011alecimiento fisiolgico. La vul
salud, poseen costes econmicos que tambin afectan al bienestar. Una
nerab1hdad o resistencia b1olg1cas del mdividuo frente a choques exter
vez ampliado el marco, como en la Figura 2.4, para rclejar el hecho de
nos, por ianto, depende de sus medioambientes ociales s y fsicos, en in
que el objetivo ltimo de la actividad relacionada con la salud no es re
teraccn con la dotacin gentica. Aunque, como se sei\al, las vas
ducir la enfermedad, segn Ja define el sistema asistencial, o ni siquiera
b1olg1cas a travs de las cuales tal proceso tiene lugar apenas si estn em
promover la S<Jlud y la funcionalidad humanas, sino mejorar el bienestar,
pezando a vislu111bra1-sc, siguen acumulndose las correlaciones observa
se nos plantea otro conjunto de transacciones, que presentamos en la
das. La Figura 2.4 recoge un marco conceptual dentro del cual expresar
gura 2.5.
ese patr?n de relaciones, entrando el capitulo 3 con mayor detullc en
..

La asistencia sunitaria no es gratis con10 antes se dijo la provisin


cxphcac1ones alternativas. como la causalidad inversa.

de dichos servicios constituye en la actualidad la industria singular, o con



En este 11arco amplia o. la relacin entre asistencia sanitada y salud
junto de actividades econmicas, mayor de todas las sociedades moder
de la poblacin se vuelve incluso ms compleja. Es factible que la sensa
. nas. Ello representa una dedicacin a gran escala ele recursos -tiempo,
cin de autoestima, la capaidad de hacer frente a las cosas, la potencia,
_ energa y habilidades humanas, materias primas y servicios de capital
se viesen reforzadas -o mmadas- por las intervenciones asistc1\ciales.
que dejan, por tanto, de estar disponibles para otras modalidades de pro
Los efectos de sentirse etiquetado, por ejemplo, podran crear en la per
duccin. En la medida en que la asistencia sanitaria contribuya positiva.
sona afectada un ayor sentido d la vulnerabilidad, susceptible a su vez
. _ mente a la salud, lo har asimismo a la felicidad hum;ma, tanto directa
de rnlucnciar su funcin fisiolgica. Este proceso era una parte impor-
mente como a travs de lps benclicios econmicos de una mayor
produc1ividad y un mejor funcionamiento.
pobl.aciones industrializadas de signilicar ms o menos, Jo cual quiere decir (desde una pers
Suele hacerse referencia a este ltimo efecto como invertir en aludn;
s
1>ect1vn de salud) que la nutricin quiz.il l1aya cnlpc.7ado a deteriorarse.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --- - - ------ - - - - - - - -- - - - - -- - - - - - -
..

62 POR OUE AlGUNA GENTE EST SANA Y


OTRA NO?
P RODUCIR SAlUD, CO N SUMIR AS IST ENC IA SANITllR l l\

asistencia sanitaria. la existente entre el proceso de prestarla y su


22
Medioambiente resultado
Medi<>!111t11lien e Carga
social llsico Claro que es muy fcil crear empico. Siempre cabe la posibilidad de
gentica
contratar gente para hacer agujeros en el suelo y taparlos luego. (Kcyncs

Respuesta
.. sugera enterrar botellas llenas de billetes de banco, creando as (lporlu
nidadcs para un autocmpleo provechoso.) Generar ricueui, sin embargo,
individoal
-Conducta 1-. exige crear puestos de tmbajo cuyo producto seavalorado por el reccJtor.
Es el entendimiento implcito en las referencias a los empleos reales.

1 t
- Biologa
frente al dar puestos a la gente, o contratarla n icamente buscando man

L
tenerla ocupada -y remunerada-. En una economa moderna compleja
Salucl es posible mantener ocupadas a grandes cantidades de gente, con un em
Asistencia
y Enfermedad
funcin sanitaria
pleo provechoso en apariencia, pero al\adiendo poco o nada a Ja riquc7.a
21
de la poblacin en conjunto

1 ' 1 Esta distincin entre el coste de una ac1ividad, su absorcin neta 1lc
recursos productivos, y los beneficios surgidos de ella en forma de bienes

y servicios de valor aumentado, no afecta slo al campo de la asistencia


sanitaria. Es aplicable a cualquier actividad econmica, como la genera
1 81enostar 1
1 Prosperidad lidad de las tcnicas de anlisis coste-beneficio refleja. La situacin de la
asistencia sanitaria es distina, sin embargo, por varias complejas e interre
lacionadas razones. implcitas en la cadena de efectos que va de la asisten
Figura 2.5. Sucio de retroaimontacin entre bienestar humano ycostes econmicos.
cia a la reduccin de la enfermedad, a la mejora de salud y funcin, y al
bienestar.
gastar en asistencia sanitaria podrfa incluso La asistencia sanitaria posee caractersticas que la hacen intrnseca-
resultar en si mismo rentable
por aumentar 1.a capacidad de la poblacin
para trabajar y producir ri
queza. Ahora bien, la creciente concentrac
in de la asistencia en personas 22 La Opttil.Cin ue un t':.xi10. pero ti paciente muri.
Situadas fuera de 1 fuerza de trabajo, los muy
. ancianos o crnicamente >J Sin embargo, la iclc:ntificacin usual de los tmbaj0$ del sector privado como <Heah.'S
enfermos, ha debilitado severamente esta vincula
cin concreta. Los be pQr definicin y los del pUbfieo, oomoirreale.. constituye simplcrneote un sinsentido ideo
neficios de la mayora de la asistencia sanita lgico -en an1bos sectores los hay <<reales)> e irreales>,, sic1npre que In ac:1ividad sea llevada
deben hallarse en el valor de la mejora de salud
.
ria prestada en la actualidad
y funcionamiento resul

a cabo sin ninglln 0111>111, o in ningn 0111p11t de valor. lnduye, perono se restringe a ella,
la ca1 icatun1 del burcrt11n perezoso u obstruccionista.
tante. no en ganancias de productividad.
Cabe plantearcon ruer1.11 el ;1rgumcn10. por ejemplo, de que 1:1 m:1yorfo de los puesto
.
s de
Cualquiera que sea la forma de rendimiento de e
trabajo del sector del seguro saoilario 1>rivado en EEUU -compl jos plenos de cxigcncins
la asistencia sanita11a,
los recursos u ados en p oveerla constituyen w
v ,
una deduc )' n1uy bien pagados- no son <ffeules.n. porque n la hora de la verdad no apor n nada de
cin neta de Ja ri
queza c omun ita 1a. El bienestar y el progreso econmicos nlor y las rinnnnLS de todos los den-..s sis1c1nas asisteociales pescinden
r de ellos. Se tr11n.
. de la sociedad
por supuesto, de otra hisloria, pero sirve pura rcs11ll11r to no validez de cquiparor tlabajos
en sen11do ampho, por lanto. se ven afectados
negativamente por la ex
no reates con funcionarios pUblioos perezosos . Uno puede tener valiosas tmbilitlaclcs.
tensin como tal del sistema asistencial. El
mnte planteado por los ingenuos en cuestio
falaz argumento frecuente 1plicarlas trabajando dura y concicnzudamenlc ton10 individual1ncn1c con10 en grupo, ) re '
.
as1stenc1a san1tana, como cualquier otra indust
nes econmica . de que la
sul1ar pese a 1odo intil por oornpleto, o incluso un c.c:1orbo. No son dcn1asiado inadecuados
aquf los 1>arnlelisrnos con h1s bu1ocracias p\\blicas de las cconomins ecntrahnente planifi .
ria, genera beneficios eco
cadas.
nmicos mediante la creacin de puestos de
.
el puesto de trabajo en s -una actividad de
trabajo, se basa en confundir
uso de recursos o coste
Para el individuo ncctado, el si1nbolismo de la expresin ((lrab:Uos re,aJes es cx1rema .
damtnlc i1np()rtante. Un granjero c1ue se harrn de trabajar para producir grono <> manteca,
con el producto d dicho trabajo, su Outp
.
extensin al mbito econmico general de
ul . Se trata, de he ho,
de una d que acabarn a su vez e,
siendo ailnnccnndos a cargo del erario Pliblico, sin venders no licnc
duda al&una $Obre to ditlcil y valioso de su esfutr.co. Pero el produc10 no p\1cdc venderse
una confusin comn en la
- carece de valor.
mcnic diferente de los bienes y servicios <monnaleS>> con los cuales se co actividades de mejora de la salud, podra realmente estar reduciendo la
mercia en los mercados privados, hecho reflejado en la peculiar y com salud de su poblacin.
. . .
pleja coleccin de arreglos institucionales que rodean su provis
in. Como Proceden aqul dos puntos de clarif1cac1n y uno de cuahficacon.
consecuencia de dichas peculiaridades intrnsecas y de las respuestas ins En primer lugar, no estamos refirindonos a la yatrognes1s, los efc
titucionales a las mismas, faltan los mecanismos que para la mayora de tos negativos directos de la asistencia sanitaria sobre la alud. Intervenc10-
los bienes mantienen cierta vinculacin entre costes en trminos de recur nes potentes poseen efectos colaterales pote tes; el crecente alcance de Ja .

sos de una mercanca, y su valor para los usuarios. tecnologa mdica a veces comporta tanb1n un crec1cn potencial de
En la literatura sobre aspc<:tos econmicos de la asistencia sanitaria (por hacer dao 24 El juicio cllnico incluye equ1hbar las probabthdades de cau
.

CJCmplo' Evans, 1984, captulos 1-5) se discuten en detalle estos proble sar bien con las de hacer dao -hasta la meJor as1stcnc1a a veces funcio
.
mas. Lo importante para nuestros propsitos, no obstante, es que la so nar mal. Ms m\n, todo sistema humano implica algn grado de error
brexpansin del sistema asistencial puede, en principio, tener efectos ne -<le prestar asistencia inapropiada e incompetente, o simplemente de te
gativos no slo sobre el bienestar de Ja poblacin, sino incluso sobre su ner mala suerte. La expansin del sistema asistencial, por tanto, acarrea
salud. En la Figura 2.5 se muestran tales efectos duales. un mayor potencial de causar dao y hacer bien eomo resultado directo
El posible imracto negativo del exceso de provisin sobre el bienes de la asistencia, pero se no es el punto que estamos planteando.
tares directo. Como se enfatiz, la provisin de asistencia sanitaria uti En segundo lugar, los efcctos potenciales que postulamos son los que
.
liza recursos econmicos que podran ser usados para otros fines valio los economistas conocen como marginales. No hablamos del impacto glo
sos. En 1990, los canadienses gastaron cerca del 9 % de su riqueza bal de la asistencia sanitaria sobre la salud, o sobre los recursos disponi
nacional en asistencia s<initaria, con lo cual dichos recursos dejaron de bles para utras actividades. Quizs !van Illich lleve ra1.n, y el sistema
.
estar disponibles para producir bienes de consumo, como ropa o mue asistencial posee en su conjunto un impacto ne:atovo neto sobr la salud
. :
bles. construir sistemas ele comunicacin rpidos mejorar el sistema de la poblacin a la cual sirve. Pero nosotros no lo sabemos, m conoce
:
educativo, etc. Los EEUU gastaron al respecto m s del 1 2 % de su ri mos la manera de llcg.1r a saberlo.
queza nacional; J apn. por contra, aproximadamente el 6 'lb. Los japo Estamos planteando otro punto mucho ms limitado, que puede ha
neses. en consecuencia, disponen para otros fines de una fracc in mayor cerse evidente en el mareo de la Figura 2.5. La salud de individuosy po
de su riqueza que Jos amcneanos. blaciones se ve afectada por su asistencia sanitaria, pero tambin por otros
De '."odo me os obvio, pero implcito en la Figura 2.5, expandi
.
asistencia san1tana detmc recursos de otros usos quiz tambin
r la
dotados
factores. La expansin del sistema asistencial usa recursos que, de no r
as, estaran disponibles para esos otros factores. (El que luego se los uti
./f-11
17.1 ... 1:11101 .
de cfoctos sobre la sal d: F.n los presupuestos p(1blicos, por ejemplo lizase o no, es otra cuestin, que consideramos en el captulo 8). En con
, los 17.,.,, 1.,. ;7 '
crecientes cost s de astsllr a los ancianos detraen fondos que secuencia la expansin del sistema asistencial podlia tener efectos nega
. dejan con
ello de estar d1spon1blcs para aumentar las pensiones u otras formas
tivos sob la salud. Una poltica de salud, en contraposicin a las politicas ror.a.1>1 .1,,
de
apoyo social; aumentar el dficit podra incluso tener como consecue de asistencia sanitaria, tcndria en cuenta este equilibrio.
ncia
reducir las pensiones. Aumentar la carga impositiva fiscal, o las plizas
de L a cualificacin, por contra, surge del hecho de que cuando hablamos
los seguros sanitarios privados, reduce los ingresos disponibles de
Ja po de la salud de una poblacin estamos agregando todos sus individuos. Po
llticas diferentes, sin embargo, benefician a individuos diferentes. Una de
blac1on trabaJadora. Los programas de limpieza medio ambiental asi
mismo, compiten con la provisin de asistencia sannaria por los
asos cisin de reasignar recursos, desde la asistencia sanitaria a otras activida
rceurws disponibles.
des mejoradoras de la salud o de la productividad, podra eiert amente dar
.
Al tiempo que, de cara a li mitar la enfermedad y promover la salud como resultado una poblacin globalmente ms ana y ms nea, pero en
1cco11ocemos la importancia y potencial contralabilidacl de factores ilis:
untos de la asistencia s:111itaria, planteamos tambin considerar cxplicita-
111rntc que. al com1tir con otras actividades de mcjol'u de la s alud, los 1(.'on frcc11c1u,:in, l'JF.:10 no slc1nprc. Lus rncjQ1'3S en l:is t\':c111c11s de llmgnslico 1)C>1' un
gen. por 1.:jr:r11pln, ha11 1cdu1do el Stdo de ri1."Sgo y tcnsic\n a)l>r1<1tlo u In!. fiu 1na:. Jlfcvi:1:. de
.

ciertos d irectos pos1hvos sobl'c sta de la asistencia snniturin podrian verse


dmgndstico por i1ua1:1cn 111 us111uc1n de l:'l ciruga renal Po l;t litotrip'int ho H'Otlidti hcm.:
.
>urx:rudos por los negativos. Una sociedad que gasta en nsistencia sanita s:irnil1ucs. Corno c:ontr.tpo:utin, se 11c;ntk a oftt."C\!r a 1nocl10' 1ns 1>;:1c1ent f!1.4.):. pro
fic:i
ria tanto como para no poder, o no querer, gastar lo adecuado en otras whmicnlos con menor ne. o rncoos desagradables.
...- f :J J f f t t t l l. \ l l l t l. t t l l. l l l f 1 J J J ) 1 t l 1 1 1" 1" 1" % 1 ,. '- 'l" T T :r T t. '- ' . -. :{

66 OIJ
ALGUNA GENTE EST $ 1\NI\ Y Offil\ NO?
POR P ROOl!CI R $ 1\LVD, CONSUM I R ASISTENCI A SANITARIA 67

la cual individuos concretos saliesen peor parados.


Dicho ms clara nes de los ingresos nacionales ms bajas del mundo industrializado. Y h;i
mente, por supuesto entre estas ltimas se incluirian .

las personas que o sido recientemente descrita por un observador amcncano como un <<ana
h1en se ganaban la vida o pensaban ganrsela presta
.

ndo asistencia sanita cronism0>> en el contexto de la sociedad moderna de ese pas (lglehart,
ria. Pero, adems, los servicios sanitarios respon
den a las circunstancias 1988). Adems, la imagen externa popular es que la vida all est Uen de
de los individuos identiricados en el presente. Una asigna _
cin ms limi aglomeraciones, sometida a muchsim estts y bastante contam11ac1011.
tada de recursos a la asistencia sanitaria podrla dejar
peor incluso a algu Cmo entonces explicnr sus extraordmanas tendencias en trminos de
nos, aunque en el futuro hubiese menos de ellos.
esperanza de vida?
Igual son inevitables esas transacciones entre
los intereses de quienes Un patrn causal, sugerido por la Figura 2.5, nos !levaria de .una ex
se hallan enfermos en la actualidad y quienes pudier
an caer enfermos en traordinaria actuacin econmica al crecunienw rpido en .los rngresos
el u.'uro. En cualquier caso, es importalllc tenerla
s en cuenta como po personales y en la perspectiva y variedad de la vida, a un sentido muy au
s1b1hdad, porque cuando se contempla el mareo
en trminos agregados mentado de la autoestima individual y colectiva, as como de la esperanza
resultan ocultas. En sentido contrario, debe rnmbien
sealarse, no obs en el futuro. Diversos observadores, analizando no estatus comparativos
tante, que no existe ninguna base obvia tica, mucho
y menos de pruden de salud, sino Ja competitividad econmica internacional, han resaltado
cia, para resolver esta transaccin aumentando
la asistencia saniaria.
t De et extraordinario sentido de autoconlianta y orgullo de lo Japoneses. so
bemos ser claros sobre si, en 1anto que comunidad,
hemo asumido una brc ta base de su rpido progreso hacia el liderazgo econmico mundial.
obligacin colectiva de preocupamos y apoyar la
salud de los dems o Individualmente y como nacin, se ven a si mi5mos como trabajado1e
slo aquellos aspectos de la misma susceptibles de ser
mejorados a tras ms tenaces, mas brill;1111cs, ms ricos y sencillamente mejores que el resto
de la asistencia sanitaria. En este ultimo caso, igual ac
abamos siendo una del mundo. Podra esta actitud estar rindindoles beneficios tamh1cn en
sociedad ms pobre y menos saludable de lo que podra
mos de otra ma trminos de salud?
nera, con lo cual nos replantearamos los detalle
s de nuestra (autoim En direccin opuesta, las antiguas economas planiicadas central
puesta) obligacin t ica. Ln necesidad de dicho replanteamiento y Ja
ca mente del este de Europa y la Unin Sovi1ica estuvieron. de acuerdo con
pacidad de actuar al respecto varan mucho de una
sociedad a otra. ta mayorfa de los par:lmetros del xito econmico, comportndose de
En este contexto, como en tantos otros, la experiencia
japonesa resulta forma penosa dumntc muchos ai\os, hasta el punto de ncabar. desca.ndo
asombrosa Y puede cons1ituir una ilustracin del bucle .
de retroalimenta sus gobernantes y poblaciones llevar a cnlo una rcestructurac!on pollt1ca
cin que la Figura 2.5 1>luntea entre r11osperidad y salud. ?
Los extraordi masiva, e incluso verdaderamente revoluc1011ana. Correspondiendo a este
narios resultados econmicos de la sociedad japonesa
. no son ninguna ob periodo prolongado de declive econmiC? las medidas de esperanza de
servacin novedosa; el fenmeno se remonta cuaren
ta aos atrs y vida en dichas naciones se estancaron, o mcluso decayeron, en mn:ado
ciertamente tuvo como precedente un periodo similar
de modernizacin contraste con las universales mejoras conseguidas en Europa Occidental
Y crecimiento extraordinarios tras la restaur
acin en 1868 de la dinastia le1tzman, 1990}.
(l
Meiji. Lo novedoso es que, en el curso de la ltima "dcada . ..
, fapn ha em Son explicaciones citadas de manera comlin la contam111.ac1on am
pezado a pasar de copiar las mejores innovaciones
en cualquier otro lugar biental descontrolada y los estilos de vida poco saludables, y c1crta rente
del mundo a ocupar cada vez ms posiciones de
liderazgo en el creci constituyen parte de la explicacin globaL No obstante, tal observacin es
miento econmico y el cambio tecnolgico. .
como mlnimo consistente con la hiptesis de una relacin entre utoes
Durante el mismo periodo, se ha producido un notable
crecimiento en tima colectiva y salud -que podra expresarse a travs de los estilos de
la esperanza de vida de sus ciudadanos, que en la dcada
de los ochenta vida no saludables.
primero alcanz y luego super a la del resto del mundo
desarrollado Los factores subyacentes tras el desplazamiento del liderazgo con
(Marmot :rnd Smith, 1989). Como la economa y la riqueza
per cpita ja mico mundial son, sin duda, complejos y diversos. Una ele las vanas ex
ponesas, su esperanza media de vida sigue creciendo,
con una tendencia plicaciones recurrentes, sin embargo. es la ventaja japonesa n acdcr a
significativamente ms rpida que la de los restant
es pases industrializa capital a largo plazo y de bajo coste, canalizado a su vez hacia la 111vest1
dos. Esta experiencia plantea actualmente nuevos estnda
res de fo posible gacin y el desarrollo, por un lado, y hacia la inversin en plantas y equi
en poblaciones humanas.
pamiento que incorporan la ltima tecnologia, por otro. Este capal de
Por contra, la asis1encia 'anitaria japonesa absorbe una
de las fraccio- bajo coste se genera con las muy altas rnsas de ahorro de la poblac1on a-
r- n vuvvot\ "' " "-"""" - -
.... ... .....- -- ...

operaran en plazos muy largos, con lo cual las esperanzas de vida actua
ponesa. Los EEUU, por contra, poseen una tasa de ahorro extremada
les estaran reflejando factores que operaron durante Jos pasados cin
mente baja, debiendo actualmente apoyarse en lo que pide prestado al resto
cuenta aos. Y en cualquier caso, lo observado es que los japoneses viven
del mundo -en particular a Japn.
mucho tiempo. Que lo hagn de manera relativamente sana en olro sen
Para mantener una tasa de ahorro alta, debe limitarse el crecimiento
tido ms global, es una cuestin diferente. Ahora bien, las mejoras japo
de otras peticiones de recursos pblicos y privados -como la asistencia
sa1111aria 2'. '.
La di erencia entre las tasas de gasto asistencial japonesas y
.
nesas en esperanza de vida esu!n ocurriendo en la lotalidad el espectro de
edades, teniendo tanto la 111011alidad infantil ms baja del mundo como
noneamcncanas s1g111fica hnsta 5 puntos de los ingresos nacionales, y po
vidas muy prolongadas entre los ancianos.
dra explicar una proporcin significativa de lu grun diferencia entre las
Sea cual sea la eplicacin, es evidente que algo muy significativo su
tasas de ahorro agregadas de ambos paises. (La existente en el gasto mili
cede (o ha sucedido) en Japn -reflejado en las tendencias de su espe
lltr explica otra gran fraccin.)
ranza de vida, notonas frente a las de cualquier otra pane del mundo.
Cabe, entonces, especular que, limitando el crecimiento de su sector
tas observaciones son al menos consistentes con el sencillo cuadro antes
asistencial, los jaP?nescs han liberado recursos, posteriormente dedicados
comentado. El tema, parece claro, merece una buena dosis de inves1ig1-
a mc1n de capttal tanto lsico como intelectual. ti consiguiente rpido
cin en ms detalle.

crccu1ento en prospe dad, S-Obrc todo en trminos relativos respecto de
No est en nuestro nimo plantear en este documento el Declive de
sus pnnc1palcs compeudores, ha aumentado mucho la (ya bien desarro
Occidente a pie. del sistema anitario
s de EEUU, o incluso de los de Nor
llada) autoestima nacional e individual, que a su vez habrla conttibuido a
teamrica y Europa Occidental combinados. Nuestra intencin, por cott
una notable mejora en la salud.
tm, es mostmr que el marco presentado en la Figura 2.5 permite someter
Debe cnfatiZ<tes que lo anterior slo constituye un planteamiento
a consideracin la relacin analizada. Su red de vinculaciones entre salud.
sencillo de un posible argumento, no la presentacin de un caso bien de
asistencia sanitaria, generacin de riqueza y bienesiar de la poblacin, sin
sarrollado, ni much me1os una prueba. Existen otras posibles expli
caciones de la long
c 1d


adJaponesa -la dieta, por ejemplo, o la asistencia
abrumar y parahzar con la dependencia de iodo respecto de todo, se
halla suficientemente desarrollada como para darle cabida.
prenatal, o las pccuharcs caractersticas de su sociedad, que podran pro
tegr contra los efectos nocivos del estrs. (Por contra, ali! existen formas
d1stmtas de estrs, pero el del xito es mucho menos amenazador para la
LOS MARCOS: PRINCIPIOS Y PRCTICA
sulud que el de la frustracin y el fracaso.)
Igualmente problem:llico es reconocer la existencia de pruebas slidas
da en que otros lo encuentren
ele que los efectos medioambientales sobre Ja morbilidad y la mortalidad La prueba parn este marco ser la medi
retratur patrones causales comple
til como conjunto de categorias para
ntes de la salud de una poblacin,
jos. La comprensin de los determina
acin de las polticas de salud,
l) Pnra uno nac1'n. POr supuesto. resultara bastantt posible n1nn1cncr a la vez tasa$altas as como la discusin, formulacin y evalu
<il' ahorro Y un alto gaslo en 111s1cnc1 sanitaria -o en 1cn1as mlilltts- simplemente l't' idas por la perpetuacin del
se han visto etl el pasado seriamente imped
conando el consumo. Existe, 11n embargo, una fuerte resisicncia. tanto en Ja mtsa de nego o de la Figura 2.1. Existe una ima
r11e1oncs como en la um1 de los votos. a reducirel consumo actual. bttn mediante impues
incompleto, obS-Olcto y engaoso marc
r clarjd ad -y en panicular, discu
ta. mayores o salanos menores l..o1 ciudadanos no quieren ht'eptar una uccin en tos gen mejor, pero entenderla con mayo
ble y const ructiva- exige desarrollar
C\ttndares de vida pttSCntQ J)9t'I tinaneiar mH a11stcncia Hntlana tirla en pblico de manera ms sensi
Un econon1iua nt0ellistco podrA. argumentarque d cslindar de vida no se reduce; loque o. Ofrec emos la progresin hasta la
un marco intelec1uul ms idne
se ri1crde en ca mis pequcru1s, pe o carrete.tas o mcn0$ anHug1os electrnicos, se gana camino.
en m4$ 1n1crvenc1ones de b)1.opa_\'S ca<
Figura 2.5 como paso posible en dicho
r11 11co, pruebas de laboratorio, resonancias rnagnfticos ido vario s componentes importantes ele
En este capitulo hemos suger
)' me en hogares de enfcrn1c: 1t.S1n c1nbargo, el individuo 1ncdlo, y con bnstante .zon,

Ruri1 sin convencerse. A la us1s1cnc1a
.
sanilaria, con10 al g11s10 1nil11or, no se tos valora por tal marco. Debe permitir distinguir entre
nfermcd segn la define y tr:tt :I!!$1
s m1srnos. Cilcs son, despus de lodo, las salisfaccion-e1 directns que proporcionan una fu ciona icnto. como los perciben y ex
el sistema asistencial: salud
cual
.1nugd.ulccton11a <? un tanque? Uno y 01ro constnuycn simplc1ncn1c un u.so lamcntabk de los
perimentan los indivi u s , y bienestar, concepto aun ms amplio, al
rccurws. un serv1c10 del cual no habna necesidad en un mundo meJOr De ahf la tendencia .
pero no el nico Debe ser cons
11 que los 11\C'rcmcntos en el ps10 saniu1rio salgan de los ahorro$. yn sea a tra dd df11ti1
la salud es un contribuyente e,
o de los campo s de la salud de Lalondc, para permu ir
prrs1.1putano gubC'rno-1mcnt1 o c:k rtducir los incrcsos men1d0!' rior las empresas.. tnndo sobrt el marc
70 POA ov llLGUNA GENTE CST SANA Y OTRA NO?
_
_ __ .;;_ ...;..:
_

y cs1i111ular una consideracin ms sulil y compleja de las respuestas con


duc1ualcs y biolgicas :t los entornos sociales y fisicos. Por ltimo, debe
reconocer y estimular la identificacin explcita de las transacciones eco
nmicas implicadas en la asignacin de recursos escasos a la asistencia sa
ni1ana. frente a 01ras aclividades valiosas para los individuos y las socie
dades que por s mismus podran conlribuir a la salud y al bicneslar.
l lasia la fecha, el rea de la elaboracin de polticas relacionadas con
la alud
s ha cs1ado dominada en la mayorfa de las sociedades por la polf-
11ca ns1s1cncial, dnda su mayor inmediatez y su aparcnlcmcnte ms segura
base c1cntifica. Es posible, en principio, aceptar el cuadro de la Figura 2.5
para luego convertir todas las lineas de causalidad que llegan a en
crmcclad y salud y funcin en lneos punteadas delgadas, excepto
unn gruesa y ncgrn, saliendo de asistencia sanitaria. Pese a la creciente

11
preocupacin de los investigadores por la fiabilidad y la primacla de la CO
ncxin entre asistencia sanitaria y salud, se es el cuadro de los nfasis im
plcitos en la polftica actual.
Una leccin que In experiencia internacional de la cm post-Lalondc
brinda es que, para reformar en serio la poltica sanilaria, la conceptuali
zacin adecuada de los dclerminantcs de la salud constituye una condi
cin necesaria, pero no suficiente. Los marcos intelcc1ualcs, incluido el que
aqu ofrece, son nic.1mente un principio. Dicho de manera sencilla,
pam ser 1itiles, deben ser usados. Los captulos de este libro representan
un intento al respecto.

RECONOCIMIENTOS

Queremos dar las gracias a nuestros colegas del CIAR Pop11/ation


H<a/1/1 Pmgram. del lfealth Polmomics Research Workshop de la
McMt1St<!r Univers11y, y de la Healrh Policy Resellrch Unlt de la Univer -.

.lly o( Brir1:.h Clllum/)1(1 por sus estimulantes comentarios sobre las ver
siones previas de este d ocumento. Los e1 rores u omisiones que hayan 1>er
mancc1do son rcspon\abilidad nuestra.

.
, -e,...

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