Néphrologie 6e Édition Par Le CUEN 2014 PDF

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FUMED
CHAPITRE 1
LMENTS
DEPHYSIOLOGIERNALE
UE8. Circulation - Mtabolismes
Le nphron
Le nphron est lunit fonctionnelle du rein ; chaque rein en contient environ 400 800 000.
Chaque nphron comprend un glomrule et un tubule qui le suit. Le tubule est compos de
dirents segments spcialiss, qui permettent la modication de composition de lultraltrat
glomrulaire (par phnomne de scrtion et de rabsorption entre le uide tubulaire et les
capillaires), aboutissant lurine dnitive. Le contrle de ces changes est assur par des hormones
et des mdiateurs, dorigine systmique ou locale. Par ses fonctions exocrines et endocrines, le
rein joue un rle essentiel dans lhomostasie du milieu intrieur.
I. LA FILTRATION GLOMRULAIRE
A. Glomrule et ltration glomrulaire

La premire tape de llaboration de lurine est la formation de lultraltrat glomrulaire (ou urine
primitive) par la di usion de leau et des constituants du plasma travers la barrire de ltration
glomrulaire, sparant le plasma dans le capillaire glomrulaire de la chambre urinaire. La barrire
de ltration glomrulaire est constitue de 3 couches :
la cellule endothliale (ct sang ) fentre ;
la membrane basale glomrulaire constitue de substances amorphes collagne de type 4, de
protoglycane, de laminine, de podocalixine, et de petites quantits de collagne de type 3 et de
type 5, de bronectine et dentactine ;
des prolongements cytoplasmiques (pdicelles) des podocytes, cellules dorigine pithliale
qui reposent sur la membrane basale glomrulaire.
Les glycoprotines de la membrane basale charges ngativement confrent une slectivit de charge qui
modie la diffusion des substances charges suivant lquilibre de Donnan. Des glycoprotines (nphrine,
podocine) prsentes dans les espaces de ltration dtermins par les pdicelles limitent le passage des
plus grosses protines.
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10 Chapitre 1
B. Constitution de lurine primitive

Le dbit sanguin rnal reprsente 20 25 % du dbit cardiaque et correspond en quasi-
totalit celui des glomrules. Lultra ltrat glomrulaire (urine primitive) est form par
phnomne mixte de convection du plasma (mcanisme majoritaire pour les lectrolytes)
et de di usion (concerne les molcules de taille intermdiaire). Le pourcentage du dbit
plasmatique rnal (DPR) qui est ltr (fraction de ltration = DFG/DPR) est de lordre
de 20 %. Le Dbit de Filtration Glomrulaire est donc denviron 180 L/j ou 120 ml/min.
La ltration des substances dissoutes dpend de leur taille et de leur charge (une molcule
di usant dautant mieux quelle est charge positivement et quelle est de petite taille), et
des gradients de pression en prsence. Le passage des protines dans lurine est ngligeable
au-del dun poids de 68 000 Dalton (= PM de lalbumine).
Les protines ltres sont pour lessentiel rabsorbes en aval dans le tubule rnal ;
leur concentration dans lurine dnitive est infrieure 200 mg/L. La protinurie
physiologique apparat constitue parts gales de protines dorigine plasmatique
(fragments dimmunoglobulines et albumine) et de la protine de Tamm-Horsfall,
mucoprotine produite par les cellules de lanse de Henle.
C. La ltration glomrulaire (FG)

Les deux dterminants physiques de la ltration glomrulaire sont la permabilit de
la barrire glomrulaire et la force motrice de pression de part et dautre de la barrire,
suivant la relation (Loi de Starling)
DFG = Kf x Puf.
Kf, coefcient de ltration, produit du coefcient de permabilit de la barrire de

ltration et de la surface de ltration ;
Puf, pression dultraltration (Puf) : PUF = P = (PCG Pu) (CG u) [somme

algbrique des gradients de pression hydrostatiques (P) et oncotiques (P) entre le
capillaire glomrulaire (CG) et le compartiment tubulaire (U)].
La concentration de protines dans le uide tubulaire est habituellement minime et la

pression oncotique rsultante virtuellement nulle ; la pression hydrostatique intratubulaire
est sensiblement constante. En situation normale, la PUF dpend essentiellement de la
pression hydrostatique intraglomrulaire, rgle par le jeu des rsistances artriolaires
pr- et post-glomrulaires (gure 1).
Lautorgulation rnale maintient constants le dbit sanguin rnal et la ltration glomrulaire

lors de variations de la pression artrielle moyenne entre 70 et 140 mmHg. Lautorgulation
rpond deux mcanismes, le tonus myognique (phnomne physique de contraction
artriolaire arente en rponse laugmentation de pression) et la balance tubuloglomrulaire
(phnomne biologique conduisant la contraction de lartriole arente lorsque le dbit
de Na dans le tubule augmente).
Au total les facteurs modulant la ltration glomrulaire et qui sont la cible de
lautorgulation du DFG sont :
lquilibre des pressions hydrostatiques et oncotiques dans le capillaire
glomrulaire ;
la pression hydrostatique intratubulaire (augmente en cas dobstacle sur la
voie excrtrice) ;
le dbit sanguin traversant le glomrule ;
la permabilit et la surface glomrulaires (qui peuvent varier sous linuence
de langiotensine II, par exemple) ;
le tonus des artrioles arentes et erentes.
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lments dephysiologiernale 11
Grce aux mcanismes dautorgulation, le dbit sanguin rnal et la ltration glom-

rulaire demeurent pratiquement constants pour une gamme trs tendue de pressions
artrielles systoliques (de 80 200 mmHg).
En revanche, lorsque la pression artrielle systolique est infrieure 80 mmHg, une
diminution du ux sanguin rnal et de la ltration glomrulaire survient.
Chaque jour, 180 litres dultraltrat glomrulaire (Dbit de Filtration Glomrulaire)
sont labors.
Aorte
Rnine AII
Artriole Artriole
affrente effrente
PAM
R EF
R AF PFG
PFG : Pression de Filtration Glomrulaire

DFG : Dbit de Filtration Glomrulaire DFG
RAF : Rsistance artriole affrente
REF : Rsistance artriole effrente
Figure 1. Hmodynamique glomrulaire
Charge filtre en Na
= 25 000 mEq/j Tubule
Tubule distal
6-8 % 1-3 %
proximal
G
65 % Branche
large Tubule
ascendante collecteur
cortical
Anse 25 %
de
Henle
Na+ excrt
25 - 250 mEq/j
FE Na = 0,1 - 1 %
Figure 2. Sites de la rabsorption du sodium
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12 Chapitre 1
II. LA TRAVERSE TUBULAIRE
A. Organisation du tubule rnal

La formation de lurine rsulte de la succession de phnomnes dchanges au contact
dpithliums spcialiss. Les changes raliss par les voies trans- et para-cellulaires sont
assurs par des systmes de transport spciques, fonctionnant grce aux gradients chimiques
ou lectriques gnrs par lactivit de la Na-K ATPase, ou directement par lhydrolyse de
lATP. Tout au long du nphron la majeure partie de la consommation doxygne du rein
est ddie la rabsorption du sodium qui sert de force motrice la rabsorption ou
la scrtion dautres lectrolytes ou substances (acides amins, glucose).
B. Les conditions de lquilibre

La ltration glomrulaire de chaque solut nest pas directement rgule, car elle est gale
au produit de la concentration plasmatique par le DFG.
Lajustement des sorties rnales aux entres digestives de chaque solut (condition de
lhomostasie) se fait nement grce aux phnomnes tubulaires de scrtion et de
rabsorption, sous contrle hormonal spcique (aldostrone pour le Na, ADH pour leau
par exemple)
Ajustement des entres et sorties journalires :
Eau : 1,5 2 litres
Na : 100 - 200 mmol (6 12 g/j)
K: 70 mmol
Ure : 1 g prot/6 mmol dure
Acides : 1 mmol/kg
Osmoles : 600 mOsm
Cratinine : 5-15 mmol (7-15 mg/kg/j)
pHU : 5-7
Quantits transportes : quelques exemples
Q ltre par jour Q rabsorbe par jour

Eau 180 L 179 L
140 mEq x 180 L = 25 200 mEq 25 100 mEq (= 99,5 %)
Na
(soit 1 kg) (apports de 100 mmol/j)
Glucose 150 g 150 g
Bicarbonates 3 600 mEq 3 600 mEq
C. Les tapes de la formation de lurine

1. Le Tube Proximal (TCP) (figure 3)
Environ 2/3 de leau ltre par le glomrule est rabsorbe pendant la traverse du
tube proximal, soit prs de 120 L/j. 2/3 du Na+ ltr est galement rabsorb, ce qui
dnit le caractre iso-osmotique de la rabsorption hydrosode dans le TCP. Par
consquent, le uide tubulaire est iso-osmotique au plasma larrive dans lanse
de Henle.
Le glucose est activement et entirement rabsorb ce niveau, sous rserve que la
glycmie ne dpasse pas 10 mmol par litre (au-del, la charge ltre dpasse la capa-
cit de rabsorption du glucose par le TCP, le transport du glucose tant saturable).
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Les bicarbonates sont galement entirement rabsorbs tant que leur concentra-
tion plasmatique est infrieure 27 mmol par litre (transport saturable). Cette tape
conditionne lquilibre du bilan des acides ralis plus en aval, dans le tube distal.
Il en est de mme pour les acides amins et dautres acides organiques.
La rabsorption du phosphate est rgule dans ce segment par lhormone para-
thyrodienne.
La rabsorption du glucose, du phosphate, des acides amins et indirectement du
bicarbonate sont couples une rabsorption du Na+.
La rabsorption du Ca++ ce niveau est passive, suit celle du Na+ et de leau et
reprsente 65% du calcium ltr.
Dans cette partie du nphron, il existe une rabsorption importante dacide urique,
via des transporteurs spciques.
-66 mV -70 mV Capillaire
Lumire
tubulaire pritubulaire
[Na+] = 30
Na+ [K+] = 110
3 Na+
Na+-K+
ATPase
H+
2 K+
Na+
K+
H2CO3
Glucose
Phosphate AC
3HCO3-
Acides amins
CO2 + H2O
CO2 Na+
Membrane Membrane
La rabsorption du Na le long du TP est isoosmo-
luminale basolatrale
tique (70 % du Na filtr) et couple la rabsorption
du glucose, des acides amins, des phosphates, de
lurate et des bicarbonate (via laction de lanhydrase
carbonique : AC)
Figure 3. Processus de rabsorption

dans la cellule tubulaire proximale
Le phnomne moteur de la rabsorption est le transport actif de sodium ralis par

la Na-K ATPase prsente au ple basolatral des cellules ; le gradient de sodium cr
entre le milieu urinaire apical et le milieu intracellulaire est trs favorable une entre
de sodium dans la cellule. Le transport des substances dissoutes est coupl celui
du sodium ; il est ralis par des protines de transport spciques, qui fonctionnent
dans le sens dune rabsorption (co-transport) ou dune scrtion (contre-transport).
La rabsorption de ces substances dissoutes cre un gradient osmotique trs faible
entre les milieux intra- et extracellulaires ; cependant, la permabilit de cette partie du
tubule est trs leve (pithlium lche , forte expression des canaux eau) et ce
faible gradient osmotique suft gnrer une rabsorption deau trs importante, quasi
iso-osmotique. Les quantits transportes dpendent du nombre dunits disponibles ;
le transport est donc limit et saturable. Laugmentation de la quantit dun substrat
au-del dun seuil (Tm ou capacit maximale de transport, normalement de lordre
de 10 mmol/L pour le glucose, 27 mmol/L pour les bicarbonates) ou laltration de la
fonction de ce segment vont entraner lapparition dans lurine dune quantit anormale
de ce substrat : la glycosurie, la bicarbonaturie, lamino-acidurie traduisent latteinte
tubulaire proximale, qui peut toucher lensemble des systmes de transport (syndrome
de Fanconi, complet ou incomplet).
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14 Chapitre 1
2. Anse de Henle (figure 4)

Dans ce segment du nphron, il existe rabsorption dcouple du Na et de leau
(rabsorption dH20 sans Na+ dans la branche descendante et rabsorption active
de Na+ sans H20 dans la branche ascendante).
Ainsi, la n de lanse de Henle
25 % supplmentaires de la charge ltre en Na et en H20 ont t rabsorbs
le uide tubulaire a subi un phnomne de concentration-dilution conduisant
ltablissement dun gradient de concentration cortico-papillaire interstitiel,
ncessaire la rabsorption dH20 ADH dpendante dans le canal collecteur.
La partie large ascendante de ce segment est impermable leau ; cette proprit est
fondamentale puisque la rabsorption dans ce segment de NaCl va non seulement
complter la rabsorption du NaCl ltr et non rabsorb en amont dans le tube
proximal, mais aussi permettre laccumulation de NaCl dans le secteur interstitiel
et abaisser losmolalit du liquide tubulaire, ce qui amorce la dilution de lurine.
Grce au rseau capillaire troitement associ, les osmoles rabsorbes sont peu
peu accumules vers la partie la plus profonde du rein, tablissant ainsi un gradient
cortico-papillaire. Le transport de NaCl est assur dans lanse large ascendante par un
co-transport Na-K-2Cl (= NKCC2) dont lactivit est couple celle dautres canaux
ioniques. Lactivit de ce systme gnre un faible gradient lectrique qui permet la
rabsorption de calcium. Le co-transport Na-K-2Cl est inhib par les diurtiques de
lanse, bumtanide ou furosmide ; des mutations de ce systme de rabsorption sont
observes dans le syndrome de Bartter.
Lumire + Capillaire
Anse large ascendante
Na+
Na+ Na+
Na+ 3 Na+
Na+
K+ NKCC2 K+ Na+-K+
K+ ATPase
Cl
2 Cl Cl 2 K+
K+
K+
Cl
Cl
K+
La rabsorption du Na+ dans la BLA s'effectue
via un co-transport lectroneutre
Na+K+2 Cl luminal
Ca2+
2+
Mg
Figure 4. Rabsorption du sodium

dans lanse large ascendante de Henle
Dans lanse large ascendante de Henle les cations divalents (Ca++ et Mg++) sont
rabsorbs par voie para-cellulaire (20% de la charge ltre).
3. Tube contourn distal (TCD) (figure5)

lentre dans le TCD, le uide tubulaire est isotonique au plasma. La rabsorp-
tion de sodium y est assure par un co-transport NaCl, inhib par les diurtiques
thiazidiques (gure 5). Le tube distal tant impermable leau, losmolarit du
uide tubulaire diminue pour atteindre ici sa valeur minimale, soit 60 mOsm/L
(le TCD est le segment dit de dilution).
La mutation inactivatrice de ce transporteur est responsable du syndrome de Gitelman.
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Lumire Capillaire
Tube contourn distal
Na+
Na+ 3 Na+ Na+
Na+
NCCT Na+-K+
K+ ATPase Na+
Cl
Cl K+ 2 K+
Cl
CICK
Ca++ ECaC Calbindine
Ca++
Na+
La rabsorption du Na+ dans le TCD s'effectue
via un co-transporteur lectroneutre Na+Cl luminal
Figure 5. Rabsorption du sodium dans le tube contourn distal

Dans le tube distal le Ca++ est rabsorb de faon active par voie transcellulaire
par le canal pithlial au Ca ECaC (ou TRPV5), il est squestr dans la cellule par la
calbindine et nalement transport au ple baso-latral par une Ca-ATPase ou un
changeur Ca-Na.
4. Canal collecteur (figure6)

Cest dans cette partie du nphron que se fait lajustement nal de lexcrtat urinaire aux
entres (fonction dhomostasie), sous la dpendance de diverses inuences hormonales.
Ceci concerne la concentration de lurine (bilan de leau), la scrtion de potassium (bilan du
K+), lacidication de lurine (bilan des H+), et la rabsorption de sodium (bilan du Na+).
La rabsorption de sodium est assure dans le tube collecteur par un canal sodium
apical stimul par laldostrone et inhib par lamiloride (gure 6). Une scrtion de
potassium est couple la rabsorption de sodium par ce canal sodique. la di-
rence des diurtiques agissant plus en amont dans le tubule, les diurtiques inhibant
ce canal naugmentent pas la scrtion de potassium et sont dits pargneurs de
potassium . La mutation activatrice des sous-units du canal sodique a t identie
comme tant responsable du syndrome de Liddle qui ralise un tableau dhyperaldos-
tronisme primaire avec hypertension artrielle, hypokalimie et aldostronmie basse,
trs sensible lamiloride mais rsistant aux inhibiteurs comptitifs de laldostrone.
Lajustement de losmolalit nale de lurine est sous la dpendance de lhormone
antidiurtique (ADH) :
en cas de dshydratation intracellulaire :
lhormone antidiurtique est scrte et entrane une augmentation de la
permabilit leau du tube collecteur,
leau est alors rabsorbe de faon passive dans linterstitium grce au
gradient cortico-papillaire,
les urines dnitives sont concentres ;
en cas dhyperhydratation intracellulaire :
la scrtion dhormone antidiurtique est supprime,
le tube collecteur reste impermable leau,
et les urines dnitives sont donc dilues.
Cet ajustement nal de lexcrtion du sodium dune part (garantissant la normalit
du VEC), et de leau dautre part (VIC normal) se fait de faon indpendante.
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16 Chapitre 1
La rabsorption de NaCl abaisse losmolalit urinaire, jusqu un minimum de 50

100mOsm/kg deau. En aval, en labsence dADH, le canal collecteur est impermable
leau ; lurine limine a alors une osmolalit trs basse. LADH provoque linsertion
daquaporines-2 dans les cellules de ce segment ; du fait du gradient osmotique
cortico-papillaire, il se cre alors un ux osmotique deau du tubule vers linterstitium.
la diffrence des diurtiques de lanse, les thiazidiques ne modient pas le
gradient osmotique et le pouvoir de concentration de lurine ; la dpltion sode quils
provoquent, conjugue la rtention deau provoque par lADH et lincapacit obtenir
une osmolarit urinaire minimale dans le TCD, expliquent un risque plus important
dhyponatrmie iatrogne. La mutation des rcepteurs de lADH, ou plus rarement
celle des aquaporines, dtermine lapparition dun diabte insipide nphrognique.
Cest dans la partie distale du tubule que seectue lajustement de lexcrtion des
ions H+ et donc la rgulation de lquilibre acido-basique.
Outre la conservation du stock des bicarbonates dans le tube proximal, le rein rg-
nre des bicarbonates :
par excrtion dacides (scrtion dions H+ dans le tube distal, acidication des
phosphates) ;
et par formation dammoniac.
Le pH urinaire normal est acide, entre 5 et 6, mais peut varier de 4,5 8.
Le NH3 produit par les cellules du tube proximal diffuse facilement dans les diffrents
compartiments capillaires et tubulaires ; aprs xation dun H+, le NH4+ form reste
trapp dans la lumire du tube distal, et contribue llimination de la charge acide.
Cellule principale
Na+
Na+
3 Na+ Na+
Na+-K+ Na+
K+ ATPase
Lumire
tubulaire K+ 2 K+
K+
R
Aldo Aldo
Noyau
Capillaire
La rabsorption du Na+ dans le TCC s'effectue pritubulaire
via un canal luminal pour le sodium (amiloride sensible),
sous la dpendance de l'aldostrone et cre un gradient
lectrochimique favorisant la scrtion de K+
Figure 6. Rabsorption du sodium

dans le tube collecteur cortical
III. FONCTIONS ENDOCRINES DU REIN

De nombreuses substances activit biologique sont synthtises dans le rein et exercent
un eet systmique endocrine ou le contrle paracrine de fonctions de transport, dactivits
mtaboliques, ou de la croissance des cellules rnales.
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A. Vitamine D
La forme active de la vitamine D [1,25 (OH) 2-vitamine D3] est produite dans les cellules
tubulaires proximales, partir de son prcurseur hpatique, la 25 (OH) vitamine D3, sous
leet de la hydroxylase. Lactivit de cette enzyme est augmente par la PTH. La forme
active de la vitamine D augmente labsorption digestive et rnale de calcium, et labsorption
intestinale de phosphate.
B. rythropotine (EPO)
Cest une glycoprotine produite par des cellules interstitielles pritubulaires broblastiques
en rponse aux variations de la pression partielle tissulaire en O2. LEPO produite en rponse
lhypoxie cellulaire, stimule la production des globules rouges par la moelle osseuse.
C. Systme rnine-angiotensine-aldostrone (SRAA)

La rnine, scrte au niveau de lappareil juxta-glomrulaire, en rponse aux variations
de la volmie, active par protolyse langiotensinogne circulant dorigine hpatique ;
lenzyme de conversion transforme langiotensine I libre en angiotensine II (gure 6).
Langiotensine II exerce des eets vasoconstricteurs puissants (via son rcepteur
AT1) et stimule la scrtion surrnalienne daldostrone favorisant la rtention de Na.
Les stimuli de la scrtion de rnine sont :
lhypovolmie ou la baisse de la pression artrielle ;
le systme nerveux sympathique ;
laugmentation de la concentration en chlorure de sodium au niveau de la macula
densa (= feedback tubulo-glomrulaire).
Linhibition du SRAA par des mdicaments agissant dirents niveaux de la cascade
dactivation (gure 7) est largement utilise en clinique (HTA, insusance cardiaque,
progression des nphropathies).
Figure 7. Physiologie du Systme Rnine Angiotensine

Aldostrone (SRAA)
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18 Chapitre 1
Figure 8. Mdicaments inhibant le SRAA
IV. DIVERS
Lendothline est un peptide produit dans le rein par les cellules endothliales, les
cellules msangiales et tubulaires ; cest le plus puissant peptide vasoconstricteur connu.
Prostaglandines (PG) : le principal eet des PG est de moduler laction de certaines
hormones sur lhmodynamique rnale ou les transports tubulaires. Les PG sont
surtout produites par les cellules du canal collecteur mdullaire et les cellules
interstitielles, et un moindre degr dans le cortex par les cellules msangiales et
artriolaires glomrulaires.
Certaines sont :
vasodilatatrices et hypotensives (prostacycline) ;
dautres ont un eet vasoconstricteur (thromboxane).
Des facteurs de croissance (Epidermal growth factor, HGF, IGF-1) sont produits
dans le rein ; ils interviennent dans la croissance des cellules tubulaires
Systme kinine kallicrine rnal : les kinines sont vasodilatatrices et augmentent
le dbit sanguin rnal mais diminuent les rsistances rnales et ne modient pas la
ltration glomrulaire. Les eets des kinines sont potentialiss par les inhibiteurs
de lenzyme de conversion qui empchent leur dgradation.
Catabolisme rnal des hormones peptidiques :
les peptides et petites protines ltres sont dgrads par les cellules tubulaires. Ce
catabolisme tubulaire participe la rgulation de lactivit hormonale ; il permet
aussi dviter la perte nette dacides amins qui rsulterait de leur fuite urinaire ;
la concentration plasmatique de certaines hormones polypeptidiques (insuline)
peut ainsi slever au cours dune insusance rnale, par suite dune augmentation
de leur dure de vie.
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CHAPITRE 2
Item 265
ANOMALIES DU BILAN DE LEAU

ETDUSODIUM
UE 8. Circulation - Mtabolismes
N 265. Troubles de l'quilibre acido-basique et dsordres hydrolectriques
OBJECTIFS
Prescrire et interprter un ionogramme sanguin en fonction d'une situation clinique donne
Savoir diagnostiquer et traiter : une hyponatrmie, une hypernatrmie.
Objectifs spcifiques :
Savoir reconnatre et traiter un trouble de lhydratation extracellulaire.
Savoir reconnatre et traiter un trouble de lhydratation intracellulaire.
Savoir diagnostiquer et traiter une hyponatrmie.
Savoir diagnostiquer et traiter une hypernatrmie.
INTRODUCTION
Schmatiquement, leau reprsente 60 % du poids du corps : 40 % dans le secteur intracellulaire (SIC) et
20 % dans le secteur extracellulaire (SEC) qui comprend lui-mme le secteur interstitiel (15 %) et le secteur
vasculaire (eau plasmatique 5 %). La teneur en eau est plus faible chez la femme et elle diminue avec lge.
Losmolarit est exprime en mosm/l de plasma, alors que losmolalit, qui est le vrai reet de la force
osmotique des liquides extracellulaires est exprime en mosm/kg deau.
Losmolalit de ces compartiments est quivalente (environ 285 mOsm/kg deau) (gure 1).
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20 UE 8. Circulation - Mtabolismes
Figure 1.
La quantit deau dans un secteur est troitement lie la concentration des soluts le
composant, et ne di usant pas librement dans le secteur adjacent. Ces substances sont
appeles osmoles, et leur concentration est appele osmolarit (lorsque rapporte au litre
de plasma) ou osmolalit (lorsque rapporte au kg deau). Losmolalit est la relle force
motrice physique qui rgit les mouvements deau travers la membrane cellulaire.
ltat dquilibre, losmolalit est identique entre le compartiment extracellulaire et
le compartiment intracellulaire, et gale environ 285mOsmol/Kg (gure 1).
Un trouble de lhydratation intracellulaire est la consquence dun bilan hydrique
non nul (positif dans lhyperhydratation intracellulaire et ngatif dans la dshydratation
intracellulaire), et saccompagne obligatoirement dune modication de losmolalit (hypo-
osmolalit dans lHIC et hyperosmolalit dans la DIC). Il peut tre isol ou saccompagner
dun trouble de lhydratation extracellulaire.
Un trouble de lhydratation extracellulaire est la consquence dun bilan sod non
nul (positif dans lhyperhydratation extracellulaire et ngatif dans la dshydratation
extracellulaire). Au sein du secteur extracellulaire, les mouvements deau sont rgis par les
dirences de pression hydrostatique et oncotique (correspondant au pouvoir osmotique
des protines, qui ne passent pas librement la paroi vasculaire).
I. DSHYDRATATION EXTRACELLULAIRE (DEC)
A. Dnition
Diminution du volume du compartiment extracellulaire aux dpens des 2 secteurs
vasculaire et interstitiel. Elle est due une perte nette de sodium (bilan sod ngatif)
et donc deau. En eet, pour maintenir la natrmie constante, toute perte de 140mmol de
Na saccompagne dune perte dun litre deau plasmatique.
Si la DEC est pure (perte sode iso-osmotique), losmolalit extracellulaire reste normale
(285 mosmol/kg) et le volume du secteur intracellulaire est inchang (la natrmie est
normale).
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Chapitre 2 Item 265 21
B. Causes de dshydratation extracellulaire

La perte iso-osmotique de sodium et deau peut tre dorigine extrarnale, rnale ou due
la constitution dun troisime secteur .
Les pertes extrarnales (natriurse adapte < 20 mmol/24 h) sont dorigine :
digestive :
vomissements prolongs,
diarrhes profuses,
aspirations digestives non compenses,
stules digestives,
abus de laxatifs ;
cutane :
sudation importante (vre prolonge, exercice physique intense),
exsudation cutane (brlure tendue, dermatose bulleuse di use),
anomalie qualitative de la sueur (mucoviscidose).
Les pertes rnales (natriurse inadapte > 20 mmol/24 h) peuvent tre dues aux
anomalies suivantes :
maladie rnale intrinsque :
nphropathie interstitielle avec perte de sel obligatoire (nphrite intersti-
tielle chronique, nphronophtise),
IRC svre loccasion dun rgime dsod,
syndrome de leve dobstacle ;
anomalie fonctionnelle (dfaut de rabsorption tubulaire du sodium):
polyurie osmotique :
diabte sucr dcompens,
perfusion de mannitol,
hypercalcmie,
utilisation de diurtiques,
insusance surrnale aigu.
Un troisime secteur correspond un compartiment liquidien qui se forme
souvent brutalement aux dpens du compartiment extracellulaire et qui nest pas
en quilibre avec ce dernier. Ce phnomne est observ lors des pritonites, des
pancratites aigus, des occlusions intestinales et des rhabdomyolyses traumatiques.
C. Physiopathologie
La perte de sodium et deau en quantit iso-osmotique entrane une diminution du volume
du compartiment extracellulaire sans modication de losmolalit et donc sans modication
du volume du compartiment intracellulaire (gure 1). Losmolalit plasmatique et la
natrmie sont normales.
D. Diagnostic
1. Le diagnostic positif repose sur lexamen clinique
Signes cliniques
Perte de poids parallle au degr de dshydratation.
Signe du pli cutan. Ce signe est dicilement interprtable par dfaut, chez les
enfants et les patients obses et par excs, chez les patients gs et dnutris dont
llasticit cutane est diminue.
Hypotension artrielle orthostatique, puis de dcubitus.
Tachycardie compensatrice rexe.
Choc hypovolmique lorsque les pertes liquidiennes sont suprieures 30 %.
Aplatissement des veines supercielles.
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Baisse de la pression veineuse centrale.

Oligurie avec concentration des urines en cas de rponse rnale adapte lhypo-
volmie (ne sobserve que lorsque la perte sode est dorigine extrarnale).
Scheresse de la peau dans les aisselles.
Soif, frquente mais moins marque quau cours des dshydratations intracellulaires.
Signes biologiques
Aucun marqueur biologique ne permet dapprcier directement une diminution du volume
extracellulaire. Les signes biologiques sont indirects et traduisent:
Le syndrome dhmoconcentration
lvation de la protidmie (> 75 g/L).
lvation de lhmatocrite (> 50 %) ( lexception de situations dhmorragie).
La rponse rnale de conservation du Na (si perte extrarnale de Na) :
Natriurse eondre (UNa < 20 mmol/24 h)
Les consquences de lhypovolmie:
Insusance rnale fonctionnelle: lvation de la cratinine, de lure
Hyperuricmie
Alcalose mtabolique de contraction
2. Le diagnostic tiologique
Il est en gnral simple. Il repose sur lanalyse du contexte, lexamen clinique et la mesure
de la natriurse qui permet de prciser lorigine rnale ou extrarnale des pertes sodes.
Pertes sodes extrarnales
Oligurie (diurse < 400 ml/24 h).
Natriurse eondre : UNa < 20 mmol/L, rapport Na/K urinaire <1
Urines concentres :
U/P ure > 10 ;
U/P cratinine > 30 ;
osmolalit urinaire > 500 mosmol/kg.
Pertes sodes rnales
Diurse normale ou augmente (diurse > 1 000 ml/24 h).
Natriurse leve (UNa > 20 mmol/L), rapport Na/K urinaire > 1
Urines non concentres :
U/P ure < 10 ;
U/P cratinine < 20.
E. Traitement
Il est triple, symptomatique, tiologique et prventif.
1. Symptomatique
Dans les situations dhypovolmie svre avec collapsus hmodynamique, le recours
aux transfusions (en cas dhmorragie) et/ou aux soluts de remplissage (collodes :
hydroxythylamidon ou glatines) permet laugmentation rapide du volume du
secteur plasmatique. Lutilisation de ces soluts de remplissage ne corrige pas le
dcit sod. Elle ne dispense donc pas dun apport de NaCl aprs amlioration de
ltat hmodynamique.
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La correction symptomatique de la dshydratation extracellulaire repose sur lapport

de NaCl :
par voie orale : augmentation de la ration de sel de table sous forme daliments
ou de bouillons sals complte par lapport de glules de NaCl ;
par voie parentrale intraveineuse : les apports sods doivent tre isotoniques au
plasma sous forme de solut sal 9 g/L de NaCl. Lutilisation de bicarbonate de
sodium isotonique (HCO3Na 14 ) est rserve aux situations dacidose associe.
La quantit de NaCl administrer peut tre estime approximativement par la perte
de poids (1kg de poids corporel gale environ 1 litre de solut sal 9g/L). La vitesse
dadministration est variable, gnralement de 1 2 litres dans les 6premires heures
(ou 50 % du dcit), mais doit tre adapte la fonction myocardique et surveille sur les
paramtres cliniques (pression artrielle, pouls, diurse, auscultation pulmonaire).
Le dcit extracellulaire peut tre estim par la formule suivante :
Dficit extracellulaire (en litre) = 20 % x poids actuel x ([Hte actuel/0,45] 1)
2. tiologique
Il suit directement la mise en route du traitement symptomatique. Il peut sagir de
larrt dun traitement diurtique, de linstauration un traitement minralocorticode,
dune insulinothrapie, dun traitement ralentisseur du transit, de la correction dune
hypercalcmie
3. Prventif
On peut rappeler les rgles suivantes :
utilisation prudente des diurtiques chez les patients gs ;
maintien dun rgime normosod en cas de nphropathie interstitielle chro-
nique et au cours de linsusance surrnale chronique substitue, en labsence
dinsusance cardiaque.
II. HYPERHYDRATATION EXTRACELLULAIRE (HEC)
A. Dnition
Augmentation du volume du compartiment extracellulaire, en particulier du secteur
interstitiel, qui se traduit par des dmes gnraliss. LHEC pure est due une rtention
iso-osmotique de sodium et deau, et traduit un bilan sod positif.
B. Causes dhyperhydratation extracellulaire

Les trois causes les plus frquentes dHEC sont lies aux consquences rnales :
de linsusance cardiaque ;
de la cirrhose ascitique ;
du syndrome nphrotique.
Parmi les autres causes on retiendra certaines maladies primitives rnales :
glomrulonphrites aigus ;
insusances rnales aigu et chronique lorsque les apports en sel dpassent les
capacits dexcrtion.
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Causes diverses :
hypoprotidmies secondaires la dnutrition ou aux entropathies exsudatives ;
vasodilatation priphrique excessive :
stule artrioveineuse,
maladie de Paget,
grossesse,
traitements vasodilatateurs.
C. Physiopathologie
Les mouvements deau et de sodium de part et dautre de la paroi capillaire sont rgis
par la loi de Starling (rsultante de la pression hydrostatique favorisant le passage deau
du plasma vers linterstitium et de la pression oncotique lie aux protines favorisant
le maintien de leau dans le capillaire). Les dmes gnraliss traduisent lexpansion
du volume interstitiel (apparaissent pour une augmentation du volume interstitiel
>10% soit 1 2kg pour un adulte de 70kg). Schmatiquement, ils peuvent tre dus :
une diminution de la pression oncotique intracapillaire : dans ce cas, le volume
du secteur plasmatique est plutt diminu. Cest le cas des hypoprotidmies
svres secondaires une insusance de synthse (insusance hpatocellulaire),
dapport (cachexie) ou une fuite digestive (entropathie) ou rnale (syndrome
nphrotique). Le passage deau et de sodium vers le secteur interstitiel entrane
une hypovolmie ecace responsable dun hyperaldostronisme secondaire et
dune rabsorption accrue de sodium par le rein aggravant les dmes;
une augmentation de la pression hydrostatique intracapillaire : dans ce cas,
lensemble du secteur extracellulaire est augment (plasmatique et interstitiel).
Cette augmentation peut tre explique par une insusance cardiaque ou une
rtention de Na primitivement rnale ;
une combinaison de ces dirents mcanismes : en cas dinsusance cardiaque
congestive, lhypovolmie ecace induite par la diminution du volume djection
systolique entrane une rtention rnale de sodium ayant pour but de majorer
le volume djection. En cas de cirrhose, les dmes sont la consquence dun
obstacle veineux post-sinusodal dune part, et dune vasodilatation splanchnique
responsable dhypovolmie ecace et de lhypoalbuminmie.
D. Diagnostic
Le diagnostic positif est essentiellement clinique.
Laugmentation rapide du volume du secteur vasculaire peut avoir des consquences
cliniques potentiellement graves (dme aigu pulmonaire). Laugmentation du volume
du secteur interstitiel se traduit par la formation progressive ddmes.
Les signes dhyperhydratation extracellulaire comportent en fonction du sige de
lexpansion hydrique:
secteur interstitiel:
des dmes priphriques gnraliss, dclives, blancs, mous, indolores
et donnant le signe du godet.
panchement des sreuses: panchement pricardique, pleural, pritonal (ascite),
on parle alors danasarque
secteur plasmatique (signes de surcharge du secteur vasculaire)
lvation de la pression artrielle
dme aigu du poumon ;
quel que soit le sige: une prise de poids.
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Les signes biologiques sont pauvres car les signes dhmodilution (anmie, hypopro-
tidmie) sont inconstants et aucun signe biologique ne rete le volume du secteur
interstitiel.
Le diagnostic tiologique est en gnral simple. Il repose sur lanalyse du contexte et
les donnes de lexamen clinique (cf. causes des HEC).
E. Traitement
Il est la fois tiologique et symptomatique:
Le traitement symptomatique repose sur linduction dun bilan sod ngatif:
Un rgime alimentaire dsod (< 2 g/24 h) decacit lente, associ une
rduction modre des apports hydriques.
Le repos au lit (diminution de lhyperaldostronisme) utile en cas de syndrome
dmateux important
Des diurtiques daction rapide souvent ncessaire.
On distingue :
les diurtiques de lanse (furosmide [Lasilix], bumtamide [Burinex])
qui inhibent le transport du Na dans la branche large ascendante de lanse
de Henle (co-transport apical Na+-K+-2Cl). Leur action est rapide (1
4minutes par voie IV, environ 30 minutes per os), dure 4 6 heures, plus
prolonge en cas dinsusance rnale et est proportionnelle la dose
utilise ;
les diurtiques thiazidiques (hydrochlorothiazide [Esidrex]) qui inhibent
le transport du Na dans le tube contourn distal (co-transport Na+-Cl).
Ils sont moins puissants que les diurtiques de lanse mais ont une dure
daction plus longue (voir chapitre 4) ;
les diurtiques dits pargneurs de potassium que sont lamiloride
[Modamide], qui est un inhibiteur du canal sodium apical de la cellule
principale, et les antialdostrones type spironolactone [Aldactone] peuvent
tre utiliss en association aux diurtiques prcdents en cas ddmes
rsistants aux diurtiques de lanse fortes doses.
III. DSHYDRATATION INTRACELLULAIRE (DIC)
A. Dnition
La diminution du volume intracellulaire est due un mouvement deau des cellules
vers le secteur extracellulaire secondaire une hyperosmolalit plasmatique
ecace(>300mOsmkg) (gure2). Elle est due une perte nette deau libre (= bilan
hydrique ngatif) et se traduit habituellement par une hypernatrmie.
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mOsm/kg
mOsm/kg
Figure 2.
Il est facile davoir une estimation de losmolalit plasmatique par la formule suivante :
Posm = [Na+ x 2] + Glycmie (mmol/L) = 285 mOsm/kg deau
(Dans cette formule lure nest pas prise en compte. Du fait de son libre passage travers les
membranes cellulaires, elle augmente losmolalit sans entraner de mouvements deau).
En cas de bilan hydrique ngatif, la soif induite permet de compenser la perte deau.
Un trouble de concentration des urines se traduit donc beaucoup plus souvent par un
syndrome polyuropolydipsique que par une DIC. Lhyperosmolalit et lhypernatrmie
sont par consquent des troubles mtaboliques relativement rares, car napparaissant
quen cas de trouble daccs leau (nourrisson, grabataire, situation de ranimation,
conditions climatiques extrmes), ou lorsquil existe un trouble de la soif associ.
B. Causes de dshydratation intracellulaire

1. Dshydratation intracellulaire avec hypernatrmie
Elles sont lies :
a) Une perte deau non compense dorigine :
1. extrarnale insensible (la rponse rnale est ici normale, les urines
sont concentres (U/P osmol > 1) et il ny a pas de polyurie) :
cutane : coup de chaleur, brlure,
respiratoire : polypne, hyperventilation prolonge, hyper-
thermie;
digestive: diarrhe osmotique
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2. rnale :
polyuries osmotiques : diabte, mannitol etc.,
polyurie hypotonique (U/P osmol 1) avec hyperosmolalit,
caractrisant le diabte insipide (tableau 1):
} origine centrale lie labsence complte ou partielle de scr-
tion dADH. La polyurie induite est en gnral compense par
une polydipsie, lhypernatrmie ne se dclenche que lorsque
le patient na plus un libre accs leau
} nphrognique caractris par une rponse rnale lADH
diminue ou abolie. Losmolalit urinaire est basse, et non
modie par ladministration dADH
Tableau 1. Causes des diabtes insipides
Diabte insipide central Diabte insipide nphrognique

Traumatique hypophysaire Acquis
Post-chirurgical Mdicamenteux
chirurgie des adnomes hypophysaires lithium, dmclocycline, amphotricine B
Ischmique Insufsance rnale
Noplasique Nphropathie interstitielle
pinalome amylose
mtastases syndrome de Sjgren
craniopharyngiome nphrocalcinose
Granulome hypophysaire Altration du gradient cortico-papillaire
sarcodose syndrome de leve dobstacle
histiocytose traitements diurtiques
Infectieuses Mtabolique
encphalite hypercalcmie
mningite hypokalimie
Hrditaire
Idiopathique li lX dans 90 % des cas
autosomique rcessif dans 10 % des cas
b) Apport massif de sodium :

en particulier chez lenfant, en cas dutilisation de solut bicarbonat
hypertonique aprs ranimation dun arrt cardio-circulatoire ou en cas
dutilisation dun bain de dialyse trop riche en sodium.
c) Dcit dapport deau :
anomalies hypothalamiques : hypodipsie primitive ;
par absence daccs libre leau : nourrissons, vieillards, patients dans le
coma (accident vasculaire crbral).
conditions climatiques svres (zones dsertiques).
2. Dshydratation intracellulaire sans hypernatrmie

Lhyperosmolalit plasmatique est secondaire la prsence anormale dun solut autre que
le sodium, de bas poids molculaire et osmotiquement actif. Ce solut est responsable dun
trou osmotique que lon dnit par la dirence entre losmolalit mesure et calcule.
Ce solut peut tre, le mannitol, lthylne glycol, etc.
Lorsque le solut di use librement dans les cellules (ure, thanol), il est dit osmotiquement
inactif et il nentranera aucun trouble de lhydratation intracellulaire.
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C. Physiopathologie
Physiologiquement, le bilan deau est quilibr, cest--dire que les entres (eau de
boisson et des aliments, production deau par oxydation intracellulaire) sont quiva-
lentes aux sorties (rnales prcisment rgules, cutanes, respiratoires et digestives).
Cest la soif qui rgule les entres et le rein qui assure lquilibre en rgulant les
sorties pour maintenir constante losmolalit aussi bien intra quextracellulaire.
Lhormone antidiurtique (ADH) est une hormone polypeptidique scrte par les
noyaux paraventriculaires et supraoptiques de lhypothalamus. Elle est transporte
jusqu la partie postrieure de lhypophyse pour y tre scrte. La scrtion dADH
est rgule par les variations de losmolalit plasmatique (de lordre de 1 %) et du
volume plasmatique (entre 10 15 %).
LADH agit sur les cellules principales du canal collecteur par xation ses rcepteurs
spciques V2 leur ple basal. Cette xation entrane lexpression la membrane
apicale de canaux eau, les aquaporines de type 2. LADH permet ainsi de faire varier
nement la permabilit du canal collecteur leau, et donc losmolarit urinaire
nale. La deuxime condition ncessaire la rabsorption deau est lexistence dun
gradient de concentration osmolaire entre le uide tubulaire et linterstitium, condi-
tion physiologiquement obtenue grce la cration dun gradient corticopapillaire.
Lorsque lADH nest pas scrte ou lorsquelle est inecace, la sensation de soif
vite la survenue dun bilan deau ngatif. Ceci est trs important en clinique, car
les situations de dshydratation intracellulaire ne surviennent que lorsque la soif
est inoprante (coma, dsordres psychiatriques, sdation en ranimation, patients
gs ou trop jeunes).
On peut donc observer un bilan deau ngatif et une hyperosmolalit :
en cas de perte deau extrarnale cutane ou respiratoire ;
en cas de perte deau rnale par absence de scrtion dADH ou absence de sensi-
bilit rnale lADH ;
en cas danomalie des centres de la soif ou des osmorcepteurs hypothalamiques.
D. Diagnostic
1. Diagnostic positif
Signes cliniques
Troubles neurologiques :
non spciques et peu vocateurs ;
corrls avec le degr de lhypernatrmie et sa rapidit dinstallation :
somnolence,
asthnie,
troubles du comportement type dirritabilit,
vre dorigine centrale,
crise convulsive,
coma,
hmorragies crbro-mninges hmatomes sous-duraux (nourris-
sons, vieillards), thromboses veineuses crbrales.
Soif parfois intense.
Scheresse des muqueuses, en particulier la face interne des joues.
Syndrome polyuro-polydipsique en cas de cause rnale.
Perte de poids.
Signes biologiques
Osmolalit plasmatique leve : Posmol > 300 mosmol/kg deau.
Hypernatrmie : [Na+] > 145 mmol/L.
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2. Diagnostic tiologique
Cest celui dune hypernatrmie ou dun syndrome polyuro-polydipsique.
En ce qui concerne lhypernatrmie, la dmarche suivre consiste valuer, par
lexamen clinique, ltat du compartiment extracellulaire. On disposera ainsi de
renseignements prcis la fois sur le bilan de leau (en dcit) et sur celui du sodium
(ngatif en cas de dshydratation extracellulaire, normal en cas deuvolmie extra-
cellulaire, positif en cas dhyperhydratation extracellulaire) :
en cas de dshydratation globale (dcit en sodium et en eau mais avec un dcit
en eau plus important que le dcit en sodium), la mesure de la natriurse permet
de prciser lorigine rnale ou extrarnale de la perte en Na ;
en cas de dshydratation intracellulaire isole, il convient de dnir par lanalyse
du contexte si les pertes deau sont dorigine rnale ou extrarnale. La mesure
toute simple de la diurse est souvent trs utile ;
en cas dhyperhydratation extracellulaire associe une dshydratation
intracellulaire (excs de sodium et deau avec excs de sodium suprieur celui
deau), il faut rechercher une cause iatrogne (soluts sals hypertoniques).
valuer cliniquement
le compartiment extracellulaire
Diminu Normal Augment

Dshydratation globale DIC pure DIC + HEC
Dficit Na < eau Dficit en eau Na > eau
Mesurer
la natriurse
Pertes Pertes
extra-rnales rnales
Basse Normale Apports excessifs

< 10 mmol/l > 20 mmol/l de NaCl
Sueurs excessives Diurse osmotique

Pertes digestives
Pertes Diabtes insipides
insensibles Reset osmostat
Figure 3. Diagnostic dune hypernatrmie
Devant un syndrome polyuro-polydipsique, le diagnostic de diabte insipide et son

origine centrale ou nphrognique peuvent tre dtermins par la ralisation dpreuves
nes qui seectuent en milieu spcialis et sous stricte surveillance mdicale* :
test de restriction hydrique pendant 12 18 heures. Lhyperosmolarit quinduit
la restriction hydrique doit stimuler la scrtion dADH. Les paramtres de
surveillance sont : le poids, la diurse, la natrmie, losmolalit plasmatique
et urinaire (la concentration urinaire maximale atteinte chez lhomme est de
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1 200mOsm/kg H2O). Lpreuve est interrompue lorsque losmolalit urinaire

atteint un plateau ou lorsque losmolalit plasmatique atteint 320 mosmol/kg, ce
qui correspond la stimulation maximale de lADH endogne ;
linjection de ddAVP (Minirin = ADH exogne) fait suite au premier test si
celui-ci oriente vers le diagnostic de diabte insipide.
Schmatiquement, en cas de diabte insipide nphrognique complet, losmo-
lalit urinaire ne se modie pas pendant toute la dure de lpreuve (elle reste
<700mOsm/kg H2O, le plus souvent de lordre de 100 200mOsm/ kg H2O) et
nest pas modie par linjection dADH exogne.
En cas de diabte insipide central complet, losmolalit urinaire ne slve quaprs
linjection dADH exogne.
*Il faut avoir cart au pralable le diagnostic de polyurie osmotique (par prsence
dune osmole en excs dans lurine), voqu devant :
le contexte (diabte sucr, traitement par mannitol,)
une osmolalit urinaire 300 mOsmol/Kg
lexistence dun trou osmolaire dans lurine, dnie par une diffrence importante
entre losmolarit urinaire calcule (OsmoU = (Na + K) x 2 + Ure) et mesure.
E. Traitement
Il est la fois tiologique (arrt dun mdicament, traitement dun diabte sucr),
prventif, surtout chez les patients qui nont pas un libre accs leau, et en n
symptomatique.
En cas dhypernatrmie aigu symptomatique, la natrmie peut tre abaisse de
1 mmol/L et par heure jusqu 145 mmol/L.
Lorsque lhypernatrmie est ancienne, la vitesse de correction ne doit pas dpasser
10 mmol/L/j pour ne pas induire ddme crbral et des convulsions.
La quantit deau administrer peut tre estime par la formule suivante :
Dficit en eau = 60 % x poids x ([Natrmie/140] 1)
Leau peut tre administre sous forme :

deau pure par voie orale ou par lintermdiaire dune sonde gastrique ;
de solut glucos 5 % (50 g par L) ou 2,5 % (25 g par L) par voie intraveineuse ;
de solut de chlorure de sodium hypo-osmotique (NaCl 4,5 ).
La forme la plus adapte sera choisie en fonction de ltat de conscience du patient et
de ltat dhydratation du compartiment extracellulaire. Schmatiquement :
en cas de dshydratation globale, il faut privilgier la correction de la volmie par
apport de solut sal hypotonique 4,5 g/L ;
en cas de dshydratation intracellulaire pure, il faut apporter de leau pure (jamais
par voie intraveineuse) ;
en cas dhyperhydratation extracellulaire associe, il convient de prescrire un
diurtique avec de leau pure (PO) ou un solut hypotonique (IV).
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IV. HYPERHYDRATATION INTRACELLULAIRE (HIC)
A. Dnition
Laugmentation du volume intracellulaire est due un transfert deau du secteur
extracellulaire vers le secteur intracellulaire du fait dune hypo-osmolalit plasmatique.
La traduction biologique en est toujours lhyponatrmie ([Na+] < 135 mmol/L).
Lhyponatrmie associe une hypo-osmolalit plasmatique sexplique par un contenu
en eau relatif suprieur au contenu en sodium, ce dernier pouvant tre normal, augment
(HEC + HIC = hyperhydratation globale) ou diminu (DEC + HIC).
B. Causes dhyperhydratation intracellulaire

Un bilan deau positif peut tre d :
Une ingestion deau suprieure aux capacits dexcrtion physiologiques : cest le
cas de la potomanie ou lorsque les apports osmotiques (notamment azots via
les apports en protines animales et sods) sont faibles relativement aux apports
hydriques (syndrome Tea and toast ).
Un seuil de dclenchement de la scrtion dhormone antidiurtique (ADH)
anormalement bas : cest la situation dite de reset osmostat .
Une excrtion deau diminue par altration du pouvoir maximal de dilution des
urines. On distingue schmatiquement 2 grandes situations:
ADH basseassocie un dfaut rnal primaire dexcrtion deau comme
dans linsusance rnale chronique avance (DFG 20 mL/mn),
ADH leve:
Par un stimulus volmique (hypovolmie) de la scrtion dADH :
} hypovolmie vraie (toutes les causes de dshydratation extra-
cellulaire),
} hypovolmie ecace (associe une hyperhydratation
extracellulaire) :
insu sance cardiaque congestive,
cirrhose,
syndrome nphrotique,
Par scrtion inapproprie dADH (SIADH) (tableau 2).
C. Physiopathologie
La capacit dexcrtion deau libre par le rein est importante. Elle dpend dune part
de la capacit dabaisser, voire de supprimer la scrtion dADH et dautre part des
fonctions de dilution du rein. En situation normale, le rein est capable dabaisser
losmolalit urinaire jusqu un minimum de 60 mosmol/kg. On peut ainsi observer
un bilan deau positif et une hypo-osmolalit :
quand la capacit maximale physiologique dexcrtion de leau est dpasse, par
exemple dans le cas dune potomanie.
Pour un apport osmolaire de 600 mosmol/jour (apport moyen dune
personne de 60 Kg), un bilan deau positif (hyponatrmie de dilution par
incapacit liminer toute leau bue) apparat pour un apport hydrique
suprieur 10 litres (potomanie)
Pour un apport osmolaire de 120 mosmol/jour (apport faible, situation
observe en cas dalimentation pauvre en protines animales et en sel), un
bilan deau positif apparat pour un apport hydrique suprieur 2 litres
(syndrome tea and toast)
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quand le pouvoir de dilution du rein est altr (osmolalit urinaire minimum

leve) soit par une insusance rnale, soit par hyperscrtion dADH. Celle-ci
peut tre approprie en cas dhypovolmie vraie ou ecace , ou au contraire,
inapproprie (puisquelle ne rpond ni un stimulus osmotique, ni un stimulus
volmique).
Tableau 2. tiologies des scrtions inappropries dADH
Scrtion hypothalamique inapproprie dADH

Affections du systme nerveux central :
Infectieuses : mningite, mningo-encphalite, abcs.
Accidents vasculaires crbraux ischmiques ou hmorragiques.
Sclrose en plaques, polyradiculonvrites, porphyrie aigu.
Traumatisme crnien.
Affections pulmonaires :
Pneumopathies bactriennes et virales.
Insufsance respiratoire aigu.
Tuberculose, cancers, asthme
Ventilation assiste avec PEEP.
Priode post-opratoire.
Syndromes nauseux importants
Mdicaments (frquence ++) :
Carbamazpine.
Psychotropes : halopridol, phnothiazines, antidpresseurs type IRS (uoxtine ++),
antidpresseurs tricycliques, IMAO, drogues (amphtamines ou ectasy).
Mdicaments mtisants : cyclophosphamide, vincristine, vinblastine
Scrtion tumorale ectopique dADH (ou substance ADH-like)
Carcinomes bronchiques.
Cancers prostatiques, digestifs, lymphomes
Endocrinopathies
Hypothyrodie, insufsance cortico-surrnalienne.
Adnome prolactine.
Potentialisation de leffet de lADH par certains mdicaments
Sulfamides hypoglycmiants (chlorpropamide).
Thophylline.
Clobrate.
Apport exogne dADH ou danalogues de lADH (DDAVP, ocytocine)
D. Diagnostic
1. Diagnostic positif
Signes cliniques
Troubles neurologiques :
non spciques donc peu vocateurs ;
corrls au degr de lhyponatrmie et sa rapidit dinstallation :
nauses, vomissements,
anorexie,
cphales,
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obnubilation,
coma,
crises convulsives.
Prise de poids modre.
Absence de soif voire dgot de leau.
Signes biologiques
Osmolalit plasmatique, reet de losmolalit globale, diminue, Posm < 280mosmolkg.
Hyponatrmie : [Na+] < 135 mmol/L.
Cest celui dune hyponatrmie hypo-osmotique.
La premire tape consiste liminer les fausses hyponatrmie o lhyponatrmie
est associe une osmolalit plasmatique normale ou leve (intrt de la mesure
directe de losmolalit plasmatique par un osmomtre) :
les hyponatrmies factices en cas dhyperprotidmie et hyperlipidmie
sont rarement observes actuellement avec les nouvelles techniques de mesure
(potentiomtrie). Dans ces situations, lhydratation du secteur intracellulaire est
normale (osmolalit normale) et la natrmie mesure est basse car le comparti-
ment eau plasmatique est diminu (normalement leau plasmatique reprsente
environ 93 % du volume plasmatique, la portion restante tant reprsente par
les lipides et les protides) ;
les pseudo-hyponatrmies: au cours des hyperglycmies majeures ou de lintoxi-
cation par le mthanol ou lthanol, il existe une dshydratation du secteur
intracellulaire et une hyperosmolalit plasmatique. La natrmie mesure
est basse car la substance provoque un transfert deau du secteur intra vers le
secteur extracellulaire mais la mesure directe de losmolalit permet dtablir
que lhyponatrmie nest pas hypo-osmolaire.
La deuxime tape ncessite lvaluation clinique du compartiment extracellulaire.
On dispose ainsi de renseignements prcis la fois sur le bilan de leau (en excs) et
sur celui du sodium (ngatif en cas de dshydratation extracellulaire, normal en cas
deuvolmie extracellulaire, positif en cas dhyperhydratation extracellulaire). La
gure 4 dcrit la dmarche diagnostique :
en cas de dshydratation extracellulaire associe lhyperhydratation intra-
cellulaire (dcit en sodium et en eau mais compensation avec de leau crant
un excs relatif en eau), la mesure de la natriurse permet de prciser lorigine
rnale (> 40 mmol/L) ou extrarnale (< 20 mmol/L) de ces pertes. Cette situation
est parfois appele hyponatrmie de dpltion ;
en cas dhyperhydratation intracellulaire isole (excs deau pur), il sagit le plus
souvent dune scrtion inapproprie dADH ; losmolalit urinaire est inappro-
prie (> 100mosm/kg dH2O) ou dune intoxication leau (potomanie) avec une
Uosm approprie (<100mosm/kg dH2O)
en cas dhyperhydratation globale (excs deau et de sodium avec excs deau
suprieur lexcs de sodium), il sagit habituellement dune insusance cardiaque,
dune cirrhose, dun syndrome nphrotique ou dune dinsusance rnale avance.
Cette situation est parfois appele hyponatrmie de dilution.
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U osm > 100 mOsm/kg H2O
Figure 4. Diagnostic dune hyponatrmie
E. Traitement
Le traitement de lhyponatrmie comprend le traitement tiologique et le traitement
symptomatique qui consiste rduire lexcs relatif ou absolu deau. La quantit deau en
excs est estime grce la formule suivante :
Excs en Eau = 60 % x poids x ([Natrmie/140] 1)
Si lhyponatrmie est chronique et asymptomatique, la correction du dsordre doit tre

trs prudente, car le risque de voir survenir une complication rare mais redoutable,
la mylinolyse centro-pontine ou dmylinisation osmotique est lev. Ce risque
est accru lorsquune hyponatrmie chronique a t corrige trop rapidement et
que cette hyponatrmie voluait dans un contexte dhypoxie, de malnutrition
et dthylisme.
Dans cette situation, il faut privilgier:
Le traitement tiologique (arrt dun mdicament, traitement dune cause de
SIADH,).
La restriction hydrique (500 700 cc/j) est toujours recommande et permet
de corriger progressivement sur plusieurs jours lhyponatrmie.
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Le traitement symptomatique associ dpend de ltat du secteur extracellulaire.

En cas de dshydratation extracellulaire associe ; un apport suppl-
mentaire en NaCl (par voie orale ou par solut sal isotonique 9g/L) est
souvent susant (la normalisation du secteur extracellulaire va freiner
lADH, et permettre au rein dliminer lexcs deau libre).
En cas deuvolmie extracellulaire (SIADH), la restriction hydrique seule
permet le plus souvent la correction de lhyponatrmie. Si le trouble de
dilution est trs marqu (OsmU trs leve), la seule restriction hydrique
peut tre insusante.
On peut alors associer:
apport dosmoles (NaCl hypertonique, glules dure)
diurtique de lanse: furosmide (20 60 mg) pour positiver la
clairance de leau libre (et ramener losmolalit U 300 mOsmol/L
par abolition du gradient cortico-papillaire).
inhibiteur pharmacologique de lADH, la dmclocycline (300-
600mg x2/j). Les antagonistes spciques des rcepteurs V2 de
lADH (Tolvaptan) nont pas encore dAMM en France.
En cas dhyperhydratation extracellulaire associe: rgime hyposod
et diurtiques de lanse.
Rythme de correction: dans ces cas la vitesse de correction de lhyponatrmie
ne doit pas dpasser 8 mmol/L/j
En urgence, en cas dhyponatrmie svre (Na < 120 mOsm/kg H2O) et symptoma-
tique (coma ou convulsions), on peut proposer le schma suivant :
perfusion de chlorure de sodium hypertonique (1 2 g/h, solut de NaCl hyper-
tonique 10 %) en ne corrigeant pas la natrmie de plus de 1 2 mmol/L/h dans
les 3-4 premires heures jusqu la rsolution des symptmes sans dpasser 8
12 mmol/L dans les 24 premires heures. Une surveillance en unit de soins
intensifs simpose de mme que la correction de toute hypoxie ;
dans un second temps, le traitement redevient celui dune hyponatrmie asymp-
tomatique.
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Fiche Flash
Troubles de lhydratation
q Les compartiments liquidiens de lorganisme suivent la rgle des 20/40/60 :

Compartiment extracellulaire = 20 %
Compartiment intracellulaire = 40 %
Eau totale = 60 %
q Losmolalit plasmatique normale est de 285 mosmol/kg deau. Elle svalue par la formule :
Osmolalit = Natrmie x 2 + glycmie (mmol/L)
q Lvaluation du compartiment extracellulaire se fonde sur lexamen clinique et des signes biologiques
indirects (signes dhmoconcentration, IRA fonctionnelle, rponse rnale antinatriurtique)
q Lvaluation du compartiment intracellulaire se fonde sur losmolalit et donc le plus souvent sur la
natrmie
Calcul du dcit ou du gain hydrique au cours des troubles de lhydratation

q Dshydratation extracellulaire :
Dcit extracellulaire = 20 % x Poids x [(Ht observ/0,45) 1]
q Dshydratation intracellulaire :
Dcit total en eau = 60 % x Poids x [(Na observ/140) 1]
q Hyperhydratation intracellulaire :
Excs deau = 60 % x Poids x [(Na observ/140) 1]
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Synthse des troubles de lhydratation
Traitement
Mcanismes Consquences Signes cliniques (++ traiter tiologie)
Apports hydrosods PO ou par voie
Contraction Hypotension
veineuse (solut sal isotonique
Dshydratation Diminution du VEC (orthostatique ++),
remplissage vasculaire)
extracellulaire du pool sod Osmolalit normale pli cutan,
Vitesse de correction habituelle :
si DEC pure perte de poids
50 % du dcit en 6 heures
Rtention dmes, Rgime sans sel
Hyperhydratation Expansion
de NaCl prise de poids Contrle des apports hydriques
extracellulaire du VEC
et deau ( HTA) Diurtiques de lanse
Apports hydriques
(PO ou perfusion soluts hypotoniques)
Compensation du dcit hydrique
Vitesse de correction :
Hyperosmolalit
dautant plus lente que la DIC
Hypernatrmie Soif, perte
Dshydratation est chronique
Dcit hydrique Contraction de poids, troubles
intracellulaire DIC chronique : diminuer la natrmie
du secteur neurologiques
de 0,5 1 mmol/L/h
intracellulaire
sans dpasser 12 mmol/L/j
DIC aigu : diminuer la natrmie
de 1 mmol/L/h jusqu 145 mmol/L
risque : dme crbral
Perte deau
Dshydratation et NaCl Signes
Apports hydro-sods (Eau > NaCl)
globale Pertes deau de DEC + DIC
> pertes de NaCl
HIC pure :
principe : Dpltion hydrique
restriction hydrique avec apports
sods normaux en labsence
de signes neurologiques de gravit
furosmide (20-60 mg) + NaCl
hypertonique (10 %) si signes
neurologiques de gravit
HIC + HEC :
Capacits rnales
restriction hydrique
dlimination
restriction sode
de leau altres
diurtiques
ou dpasses
Hyperhydratation Signes neuro- HIC + DEC :
Anomalies
intracellulaire Hypo-osmolalit logiques apport de NaCl isotonique (9 g )
rnales
Hyponatrmie (confusion, coma), ou hypertonique en cas de signes
de la dilution
prise de poids neurologiques de gravit
des urines
vitesse de correction
Augmentation
dune hyponatrmie :
de la scrtion
dautant plus lente que lhyponatrmie
dADH
est chronique
asymptomatique : augmentation
natrmie de 0,5 1 mmol/L/h
symptomatique (signes neurologiques) :
Augmenter natrmie de 1 2 mmol/L/h
les 3 1res heures sans dpasser
8 12 mmol/L/j
risque de la correction rapide :
mylinolyse centropontine
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CHAPITRE 3
Item 265
ANOMALIES DU BILAN DU POTASSIUM
N 265. Troubles de l'quilibre acido-basique et dsordres hydrolectriques
OBJECTIFS
Prescrire et interprter un ionogramme sanguin en fonction d'une situation clinique donne
Savoir diagnostiquer et traiter : une hyponatrmie, une hypernatrmie.
Hyperkalimie
Savoir dnir lhyperkalimie et reconnatre ses principales complications.
Connatre les principales causes dhyperkalimie et leurs caractristiques diagnostiques.
Connatre le traitement durgence de lhyperkalimie menaante.
Hypokalimie
Savoir dnir lhypokalimie et reconnatre ses principales complications.
Connatre les principales causes dhypokalimie et leurs caractristiques diagnostiques.
Connatre les principes du traitement de lhypokalimie.
INTRODUCTION
Le potassium est le principal cation des liquides intracellulaires o sa concentration varie de 100
150 mEq/L. Plus de 90 % du potassium de lorganisme est situ dans le compartiment intracellulaire,
la majorit tant contenue dans le muscle.
Le potassium est peu abondant dans le compartiment extracellulaire (moins de 2 % du potassium
total) mais sa concentration plasmatique est trs nement rgule entre 3,5 et 5,0 mmol/L. La
kalimie ne rete donc pas le capital potassique de lorganisme.
Les transferts de potassium sont rguls par :
ltat acidobasique ;
linsuline ;
les catcholamines ;
et laldostrone.
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I. HYPERKALIMIE
A. Dnition
Lhyperkalimie est dnie par une concentration plasmatique de potassium sup-
rieure 5,0 mmol/L. Lhyperkalimie de constitution brutale peut mettre rapidement
en jeu le pronostic vital et ncessite une conduite diagnostique et thrapeutique
rigoureuse et urgente.
Des fausses hyperkalimies sont dues la libration de potassium du compartiment
intracellulaire vers le compartiment extracellulaire :
hmolyse lors dun prlvement laborieux avec un garrot serr ;
centrifugation tardive du tube (prlvement au domicile du patient) ;
hyperleucocytose majeure (> 100 000/mm3) ou thrombocytmie (> 1 000 000/mm3).
B. Symptomatologie
Les manifestations cliniques de lhyperkalimie rsultent des modications du gradient
potassique entre les compartiments intra et extracellulaires responsables daltrations des
potentiels de membrane.
1. Signes cardiaques (Figure 1)

Les symptmes cardiaques se manifestent par des modifications lectro-
cardiographiques di uses dapparition progressive que sont successivement :
une augmentation de lamplitude des ondes T, pointues et symtriques ;
des anomalies de la conduction auriculaire (diminution puis disparition de
londe P), auriculo-ventriculaire (blocs sino-auriculaires et auriculo-ventriculaires) ;
puis de la conduction intraventriculaire avec largissement des complexes QRS ;
puis dune tachycardie ventriculaire prcdant la brillation ventriculaire et
larrt cardiaque.
1 2 3
Onde T pointue et symtrique Disparition de londe P largissement du segment QRS
Figure 1.
Ces anomalies justient la pratique immdiate dun lectrocardiogramme devant
toute suspicion dhyperkalimie avant mme de conrmer le diagnostic par la
mesure de la kalimie. Il nexiste pas de paralllisme strict entre le niveau dhyper-
kalimie et la svrit des manifestations lectrocardiographiques ; labsence de toute
anomalie lectrique pour des kalimies suprieures 6 mmol/L doit cependant faire
rechercher une fausse hyperkalimie.
2. Signes neurologiques
Les symptmes neuromusculaires, non spciques, comportent des paresthsies des extrmits
et de la rgion pribuccale. Plus tardivement peuvent apparatre une faiblesse musculaire
voire une paralysie dbutant aux membres infrieurs et dvolution ascendante.
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C. tiologies
Une hyperkalimie peut tre lie :
un excs dapport ;
un transfert exagr du compartiment intracellulaire vers le compartiment
extracellulaire ;
une diminution de la capacit dexcrtion rnale.
1. Excs dapport
Lhyperkalimie par excs dapport est rare en dehors de linsusance rnale.
Une hyperkalimie peut survenir aprs administration de doses massives de potassium
par voie orale ou intraveineuse, dautant plus que le rythme dinfusion est rapide et
quil sagit dun enfant (pnicillinate de potassium, exsanguino-transfusion avec du
sang total conserv).
2. Transfert
Acidose mtabolique :
une acidose aigu est responsable dune hyperkalimie par transfert extracellu-
laire de potassium, les ions hydrognes pntrant dans le mme temps dans les
cellules o ils sont tamponns ;
llvation de la kalimie est value 0,5 mmol/L par diminution de 0,1 du pH
artriel.
Catabolisme cellulaire accru :
une destruction tissulaire aigu et massive conduit la libration de potassium
intracellulaire ;
toutes les causes de lyse cellulaire peuvent tre responsables dune hyperkalimie :
rhabdomyolyse et crasement musculaire,
brlures tendues, hmolyse massive,
lyse tumorale spontane ou au cours dune chimiothrapie,
syndrome de revascularisation post-opratoire,
hmorragie digestive svre,
hypothermie.
Exercice physique intense
Lexercice musculaire intense et prolong est responsable dune libration de potassium
par les cellules musculaires, favorise par la scrtion de glucagon et linhibition de
la scrtion dinsuline induites par lexercice.
Causes mdicamenteuses et toxiques
De nombreuses substances peuvent tre responsables dune hyperkalimie par le
biais dun transfert extracellulaire de potassium :
les -bloquants non slectifs qui ne constituent cependant quun facteur favorisant
dhyperkalimie, particulirement en cas dinsusance rnale ;
lintoxication digitalique au cours de laquelle linhibition de la pompe Na-K-ATPase
conduit une augmentation du potassium extracellulaire et un eondrement
du potassium intracellulaire ;
les agonistes -adrnergiques qui limitent le passage intracellulaire de potassium ;
la succinylcholine, utilise en anesthsie, qui inhibe la repolarisation membranaire
et provoque normalement une pntration intracellulaire de potassium ;
le monohydrochloride darginine, utilis dans le traitement du coma hpatique,
de lalcalose mtabolique svre ou lors du test de stimulation de lhormone de
croissance, responsable dun transfert extracellulaire de potassium transitoire ;
les intoxications par les uorures ou les ions cyanures.
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3. Rduction de lexcrtion rnale

Insusance rnale :
aigu : elle peut tre responsable dune hyperkalimie svre mettant rapidement
en jeu le pronostic vital, particulirement en cas danurie ou si linsusance rnale
aigu est due une cause gnratrice dhyperkalimie telle quune rhabdomyolyse
ou une hmolyse ;
chronique : lhomostasie du potassium est maintenue jusqu un degr avanc
dinsusance rnale en raison dune adaptation des excrtions rnales et diges-
tives du potassium. En pratique clinique, la survenue dune hyperkalimie avant
le stade dinsusance rnale prterminale doit faire rechercher un facteur favo-
risant associ.
Dcit en minralocorticodes :
insusance surrnalienne au cours de la maladie dAddison ou de rares dcits
enzymatiques (21-hydroxylase, 3-hydroxydes-hydrognase) ;
syndrome dhyporninisme-hypoaldostronisme se traduisant habituellement
par une hyperkalimie associe une acidose mtabolique hyperchlormique. Ce
syndrome est rencontr au cours de la nphropathie diabtique, des nphropathies
interstitielles, de linfection par le VIH ;
les causes iatrognes sont cependant de loin les plus frquentes :
anti-inammatoires non strodiens,
ciclosporine,
tacrolimus,
hparine, hparine de bas poids molculaire,
inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) et antagonistes des
rcepteurs de langiotensine II (ARA2).
Rsistance laction de laldostrone.
Les principales causes sont mdicamenteuses :
antagonisme comptitif de laldostrone : spironolactone, plrnone ;
ou blocage du canal sodium pithlial : diurtique pargneur de potassium
(amiloride), trimthoprime, pentamidine.
Exceptionnellement la cause est congnitale (pseudohypo-aldostronisme de type I
ou II [syndrome de Gordon]).
La cause la plus frquente dhyperkalimie reste dorigine iatrogne et lie la prise

dIEC ou dARA2 chez un patient ayant une hypovolmie efcace (dshydratation
extracellulaire, insufsance cardiaque).
D. Diagnostic
Toute suspicion dhyperkalimie impose la ralisation dun ECG. Lvaluation du degr
de gravit est indispensable pour dcider du traitement symptomatique, lexistence
de troubles de la conduction imposant un traitement en extrme urgence.
Le diagnostic tiologique passe par :
la recherche dune fausse hyperkalimie ;
lvaluation des apports potassiques ;
la recherche dune lyse cellulaire ;
la mesure de la kaliurse ;
la recherche de facteurs favorisants dhyperkalimie.
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E. Traitement
La vitesse et les modalits du traitement dpendent :
de la vitesse dinstallation et du niveau de lhyperkalimie ;
du retentissement lectrocardiographique ;
et de ltat clinique du patient.
Si lhyperkalimie dpasse 7 mmol/L, ou si elle est responsable de troubles de
conduction intra-ventriculaire, un traitement doit tre entrepris en extrme urgence.
Larrt des mdicaments hyperkalimiants est indispensable.
1. Les antagonistes membranaires directs

Injection intraveineuse en 2 3 minutes dune ampoule de 10 ml de chlorure ou de
gluconate de calcium 10 % (amlioration des anomalies de conduction cardiaque
en 1 3 minutes).
Nouvelle injection en cas dinecacit aprs 5 minutes (surveillance ECG).
Lutilisation des sels de calcium est contre-indique en cas de traitement par digita-
liques (Le chlorure de magnsium peut tre alors utilis).
2. Transfert du potassium vers le compartiment intracellulaire

Linsuline augmente la captation cellulaire du potassium. Une perfusion de solut
glucos est systmatiquement associe pour viter toute hypoglycmie. Le schma
propos comporte ladministration de solut glucos 10 % associ 12 16 UI
dinsuline ordinaire en IV. Lecacit de linsuline est assez constante et diminue la
kalimie de 0,5 1,2 mmol/L en 1 2 heures.
Agents -adrnergiques, en particulier le salbutamol (activation de la Na-K ATPase).
Son eet sadditionne avec celui de linsuline. La dose recommande est en thorie
4 fois celle de lasthme (= 20 mg en nbulisation). Cette utilisation est toutefois limite
notamment chez les sujets coronariens (risque de tachycardie et dangine de poitrine).
Alcalinisation plasmatique chez des sujets pralablement en acidose mtabo-
lique. Leet est peu marqu chez les sujets en insusance rnale chronique ou
sans acidose. Le bicarbonate de Na est administr par voie IV sous forme de solut
isotonique (14 g) permettant une rexpansion du volume extracellulaire chez les
sujets dshydrats ou sous forme hypertonique (42 g ou 84 g). La dose injecter
est denviron 50 mmol de HCO3 et le dlai daction se situe entre 30 et 60 minutes.
La perfusion ne doit pas tre administre concomitamment linjection de calcium
(risque de prcipitation de bicarbonate de calcium). Lalcalinisation expose un risque
de surcharge hydrosode et de toxicit veineuse (soluts semi-molaire ou molaire).
3. limination de la surcharge potassique

Diurtiques de lanse (furosmide, bumtamide) : ils augmentent lexcrtion rnale
de potassium. Leur dlai daction est de 1 4 heures et leur utilisation ncessite le
maintien dun dbit de ltration glomrulaire susant.
Rsines changeuses dions (change au niveau de la muqueuse digestive de potas-
sium contre un autre ion). Le sulfonat de polystyrne sodique (KAYEXALATE)
change un ion potassium contre un ion sodium. Il est administr soit per os (15
30 g) toutes les 4 6 heures mais nagit quen quelques heures (traitement des hyper-
kalimies chroniques), soit en lavement (50 100 g) gard 30 60 min et agit alors
plus rapidement (1 heure). La baisse de la kalimie atteint 0,5 1 mmol/L.
puration extrarnale par hmodialyse : moyen le plus rapide et le plus ecace
pour traiter une hyperkalimie svre. Pendant la premire heure dhmodialyse avec
un bain pauvre en potassium, 30 40 mmoles de potassium peuvent tre soustraites.
Lindication de dialyse est imprative en cas dinsusance rnale oligo-anurique ou
dhyperkalimie menaante sur lECG.
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4. Principes de traitement
Lhyperkalimie svre (kalimie > 7 mmol/L) ou menaante au plan lectrocardio-
graphique est une urgence absolue :
en labsence dintoxication digitalique, un sel de calcium doit tre administr
par voie intraveineuse ;
puis solut glucos (10 %) avec de linsuline IV (10-15u) ventuellement associs
du salbutamol (si absence de cardiopathie sous-jacente) ;
et du solut bicarbonat si acidose mtabolique aigu associe ;
en cas ddme aigu du poumon associ : furosmide fortes doses et Kayexalate
en lavement seront administrs, dans lattente de lpuration extrarnale. Le solut
bicarbonat (apports en Na) est contre-indiqu.
Le traitement dune hyperkalimie modre et sans retentissement sur la conduction
cardiaque repose sur la diminution des apports potassiques alimentaires et intra-
veineux, les rsines changeuses dions per os, laugmentation de la bicarbonatmie
en cas dacidose (2 4 g de bicarbonate de Na par jour) et lviction des mdicaments
hyperkalimiants.
Le cas particulier de lintoxication par digitalique ncessite un traitement rapide par
anticorps spciques (DIGIDOT).
Les cas dhyperkalimie avec hypoaldostronisme (insusance surrnalienne) sont
ecacement traits par le 9-uorohydrocortisone.
II. HYPOKALIMIES
A. Dnition
Lhypokalimie est dnie par une concentration plasmatique de potassium infrieure
3,5 mmol/L. Elle peut mettre en jeu le pronostic vital en raison de son retentissement
cardiaque.
Des fausses hypokalimies dues au passage de potassium du compartiment extracellulaire
vers le compartiment intracellulaire sont dcrites chez des malades leucmiques trs
hyperleucocytaires, si le prlvement sanguin reste de faon prolonge temprature
ambiante.
B. Symptomatologie
Les signes cliniques sont essentiellement neuromusculaires et lis lhyperpolarisation
membranaire.
1. Signes cardiaques (Figure 2)

Latteinte myocardique est lie une augmentation de lautomaticit cardiaque et
un retard de repolarisation ventriculaire conduisant une prolongation de la priode
rfractaire.
Les signes lectrocardiographiques prsents de faon di use comportent successi-
vement selon le degr de lhypokalimie :
une dpression du segment ST ;
un aaissement voire une inversion de londe T ;
laugmentation damplitude de londe U physiologique ;
lallongement de lespace QU ;
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llargissement des complexes QRS puis lapparition de troubles du rythme

supraventriculaires ou ventriculaires (extrasystoles, tachycardie ventriculaire,
torsade de pointe, brillation ventriculaire).
1 : ECG normal 2 : Allongement du segment PR 3 : Sous-dcalage du segment ST
4 : Inversion de londe T 5 : Apparition de londe U
Figure 2.
La survenue darythmie est favorise par :
une cardiopathie ischmique sous-jacente ;
une hypertrophie ventriculaire gauche ;
une hypercalcmie ;
les traitements par digitalique ou anti-arythmiques ;
la survenue dune torsade de pointe est favorise par une hypomagnsmie.
2. Signes musculaires
Latteinte comporte :
des crampes ;
des myalgies ;
une faiblesse musculaire voire une paralysie survenant typiquement par accs,
dbutant aux membres infrieurs puis progression ascendante, atteignant
progressivement le tronc et le diaphragme.
Une rhabdomyolyse peut survenir en cas de dpltion potassique svre.
3. Signes digestifs
Il sagit essentiellement dune constipation, dun ilus paralytique, voire dun retard la
reprise du transit post-opratoire.
4. Signes rnaux
Une dpltion chronique svre en potassium peut tre responsable dune nphro-
pathie hypokalimique se traduisant par :
un syndrome polyuropolydipsique (li une rsistance tubulaire lADH et une
rduction du gradient corticopapillaire) ;
une alcalose mtabolique (lie une augmentation de la rabsorption des bicarbo-
nates par le tube contourn proximal, la scrtion de protons et la production
dammonium) ;
et long terme, une nphropathie interstitielle chronique.
C. tiologies
Une hypokalimie peut tre lie une carence dapport en potassium, un transfert
exagr du compartiment extracellulaire vers le compartiment intracellulaire ou un
excs de pertes.
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1. Carence dapport
Exceptionnellement responsable elle seule dune hypokalimie, elle en facilite la
survenue en cas de perte potassique supplmentaire. Elle peut survenir au cours de :
lanorexie mentale o lhypokalimie doit alors faire rechercher galement des
vomissements, la prise de laxatifs ou de diurtiques ;
de la nutrition articielle exclusive si un apport de 3 g par jour de potassium nest
pas maintenu.
2. Transfert excessif du compartiment extracellulaire

vers le compartiment intracellulaire
Alcalose mtabolique ou respiratoire (responsable de lentre du potassium
extracellulaire dans la cellule en change de protons relargus par les tampons
intracellulaires). La kalimie baisse denviron 0,5 mmol/L par lvation de 0,1 unit
du pH extracellulaire.
Administration dinsuline au cours de lacidoctose diabtique ou aprs perfusion
de grandes quantits de soluts glucoss (hyperinsulinisime ractionnel).
Agents -adrnergiques :
endognes (phochromocytome, ou situations pathologiques associes un stress
et une hypercatcholergie : cardiopathies ischmiques, traumatismes crniens,
delirium tremens) ;
ou exognes (salbutamol au cours du traitement de lasthme ou des menaces de
fausse couche, dobutamine, intoxication la thophylline).
Forte stimulation de lhmatopose :
aprs administration dacide folique ou de vitamine B12 ;
en cas danmie mgaloblastique ;
au cours de leucmies dvolution rapide ;
ou au cours du traitement par G-CSF en cas de neutropnie.
Paralysie priodique familiale :
aection autosomique dominante, caractrise par lapparition brutale de para-
lysie des membres infrieurs et du tronc, favorise par un repas riche en glucose
ou par lexercice musculaire ;
due une anomalie de la sous-unit -1 des canaux calciques sensibles la dihy-
dropyridine dans la cellule musculaire ;
un tableau clinique similaire peut tre provoqu par lingestion de sels de barium
ou la thyrotoxicose, en particulier chez des patients asiatiques.
3. Augmentation des pertes de potassium

Pertes dorigine digestive
les pertes extrarnales de potassium sont caractrises par une rponse
rnale approprie : diminution compensatrice de la kaliurse < 20 mmol/L ;
la concentration de potassium dans les liquides digestifs dorigine basse (diarrhes,
stule, drainage) est leve, 40 80 mmol/L (alors quelle est basse dans le liquide
gastrique : 10 mmol/l) ;
les principales causes sont :
diarrhes aigus : associes une acidose mtabolique par perte digestive
de bicarbonates,
diarrhes chroniques : VIPmes, tumeurs villeuses, maladie des laxatifs
(plus souvent associe une alcalose mtabolique de contraction).
Pertes dorigine rnale : kaliurse > 20 mmol/L :
hypokalimie avec fuite urinaire de potassium et hypertension artrielle voquant
une scrtion excessive de strodes surrnaliens :
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avec rnine plasmatique leve :

hyperaldostronismes secondaires lactivation du systme rnine-
angiotensine : HTA maligne, stnose unilatrale de lartre rnale,
tumeur rnine (rare) ;
avec rnine plasmatique basse :
hyperaldostronisme primitif li lexcs de production dun
minralo-corticode qui est laldostrone dans 90 % des cas. Il sagit
dun adnome de la surrnale dans 2/3 des cas ou dune hyperplasie
bilatrale. LHTA est dite volo-dpendante et la rnine est basse,
hyperminralocorticismes sans hyperaldostronisme : syndromes
adrno-gnitaux (hyperscrtion de dsoxycorticostrone),
syndromes de Cushing (notamment paranoplasiques) et dcit
en 11-hydroxy-dshydrognase de type 2 (= syndrome dexcs
apparent de minralocorticodes) soit gntique (syndrome
d'Ulick, autosomique rcessif) soit acquis (inhibiteur de lenzyme
11 HSD2 comme lacide glycyrrhizique contenu dans la rglisse
(zan, antsite)),
syndrome de Liddle ou pseudo-hyperaldostronisme (mutation
activatrice du canal pithlial sodique de la cellule du tubule
collecteur, mimant une hyperactivit de laldostrone).
Hypokalimie avec fuite urinaire de potassium et pression artrielle normale
ou basse :
sil existe une acidose mtabolique :
acidoctose diabtique,
acidose tubulaire rnale ;
sil existe une alcalose mtabolique associe :
la chlorurie est basse (< 10 mmol/L) :
} en cas de vomissements abondants ou prolongs ou daspiration
gastrique, lhypokalimie est davantage lie la perte urinaire
de potassium (natriurse et kaliurse associes la bicarbo-
naturie) et au transfert intracellulaire secondaire lalcalose
mtabolique qu une perte directe de potassium car le liquide
gastrique est pauvre en potassium.
} diarrhes chroniques chlore : mucoviscidose
la chlorurie est leve (> 20 mmol/L) :
} diurtiques thiazidiques et de lanse, responsables dun eet
kaliurtique par :
linhibition directe de la rabsorption du potassium (diurtiques
de lanse),
laugmentation du dbit tubulaire distal de sodium,
lhypomagnsmie associe,
linduction dun hyperaldostronisme secondaire la dpltion
volmique,
lalcalose mtabolique de contraction ;
} nphropathies avec perte de sel (nphropathies interstitielles
chroniques, syndrome de Bartter, de Gitelman) ;
} hypomagnsmies associes des tubulopathies toxiques :
amphotricine B, aminosides, cisplatine.
D. Dmarche diagnostique
Elle est indique dans larbre dcisionnel (gure 3).
Schmatiquement, aprs avoir cart une hypokalimie lie une redistribution du
potassium entre les compartiments extra et intracellulaires, on sinterroge sur le
comportement rnal du potassium.
Face une kaliurse basse, la rponse rnale est considre adapte et le diagnostic
soriente vers des pertes extrarnales notamment digestives.
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1. Redistribution ?
Insuline
Kalimie < 3,5 mEq/L Stimulation 2 adrnergique
Alcalose
Rgnration cellulaire rapide (B12, G-CSF)
Paralysie familliale
2. Comportement rnal ?
Appropri Inappropri
UKV < 20 mmol/24 h UKV > 20 mmol/24 h
= pertes rnales
Pertes extrarnales HYPERTENSION PA NORMALE OU BASSE

carence d'apports (rare) Rnine basse Acidose mtabolique
diarrhes, laxatifs hyperaldo (aldo leve) acidoctose
tumeur villeuse, fistule digestive rglisse (aldo basse) acidose tubulaire
hypersudation majeure AME (aldo basse) Alcalose mtabolique
ou Pertes rnales Liddle (aldo basse) Clu < 10 mmol/l :
antrieures (diurtiques) Rnine haute pertes extrarnales de chlore
HTA rnovasculaire vomissements
infarctus rnal segmentaire diarrhes chroniques chlore
tumeur rnine mucovicidose
HTA maligne Clu > 20 mmol/l :
Rnine variable pertes rnales de chlore
Cushing diurtiques
Bartter, Gitelman
hypomagnsmies
toxiques branche large
dpltion potassique majeure
Figure 3. Arbre diagnostique des hypokalimies

Au contraire si la kaliurse est maintenue, la rponse rnale est inadapte. On
distingue alors deux situations :
la prsence dune hypertension artrielle orientant vers des causes endocriniennes
de lhypokalimie. Le dosage de la rnine (ou de lactivit rnine plasmatique)
permet alors de distinguer un certain nombre dtiologies ;
labsence dhypertension artrielle indique une fuite rnale de potassium lie une
nphropathie, la prise de diurtiques voire une anomalie gntique mimant
la prise chronique de diurtiques thiazidiques (= syndrome de Gitelman) ou de
lanse (= syndrome de Bartter). Si la chlorurie est basse, une perte extrarnale
de chlore est alors associe et la perte rnale de potassium est lie lalcalose
mtabolique secondaire la perte de Cl.
E. Traitement
Le traitement de lhypokalimie est avant tout tiologique. La prise en charge symp-
tomatique impose dapprcier en premier lieu le retentissement de lhypokalimie
en particulier sur le myocarde (ECG).
Pour corriger une hypokalimie modre sans signe ECG, une supplmentation
potassique orale est en rgle susante :
aliments riches en potassium (fruits frais et secs, lgumes, viandes, chocolat) ;
prise de divers sels de potassium, le plus utilis tant le chlorure de potassium
sous forme de sirop ou de microcapsules libration prolonge (KALEORID,
DIFFU-K).
En cas dhypokalimie svre ou complique de troubles cardiaques, lobjectif est de
rtablir rapidement une kalimie suprieure 3 mmol/L et la voie intraveineuse est
alors recommande. Le chlorure de potassium peut tre administr par voie veineuse.
Le dbit de perfusion ne doit pas dpasser 1,5 g par heure sous surveillance
rpte de la kalimie, du rythme cardiaque et de la veine perfuse en raison de la
veinotoxicit du KCl.
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Fiche ash
Hyperkalimie
A. Dfinition
Kalimie > 5,0 mmol/L.
B. Symptmes
q Signes lectrocardiographiques :
trouble de la repolarisation (ondes T amples et pointues)
troubles de la conduction auriculaire et ventriculaire (largissement QRS)
tachycardie et brillation ventriculaire (formes svres)
q Signes neuromusculaires :
Paresthsies, faiblesse musculaire, paralysie membres infrieurs
C. tiologies
Excs dapport
Apport en chlorure de potassium PO (++)
(++ si insufsance rnale)
1) Acidose mtabolique (++)
2) Catabolisme cellulaire (lyse cellulaire) :
a. rhabdomyolyse et crasement musculaire
b. brlures tendues, hmolyse massive
Hyperkalimie c. lyse tumorale spontane ou au cours dune chimiothrapie
de transfert d. syndrome de revascularisation post-opratoire
e. hmorragie digestive svre
f. hypothermie
3) Exercice physique intense
4) Causes mdicamenteuses (++) : -bloquants, intoxication digitalique
1) Insufsance rnale aigu et chronique (++)
2) Dcit en minralocorticodes
a. insufsance surrnalienne
Rduction de lexcrtion b. hyporninisme-hypoaldostronisme (diabte)
3) Causes iatrognes (les plus frquentes) ++ :
rnale ( rsistance
a. antialdostrone (spironolactone) ou amiloride
laction de laldostrone) b. IEC ARA2
c. anti-inammatoires non strodiens
d. ciclosporine, tacrolimus
e. hparine, hparine de bas poids molculaire
D. Traitement
1. Moyens
q
Arrt des mdicaments hyperkalimiants
q Antagoniste membranaire : sels de Calcium IV (10 30 ml), sauf si digitaliques
q Transfert du K vers le compartiment intracellulaire :
insuline-glucose (ex 500 ml de G10 % + 15 U dinsuline rapide sur 30 minutes)
agents -adrnergiques (salbutamol) : 20 mg en nbulisation
alcalinisation (Bicarb de Na, 14 g , 42 g ou 84 g ) sauf si OAP
q limination de la surcharge potassique :
diurtiques de lanse (furosmide, bumtamide) : si dme pulmonaire
rsines changeuses dions (KAYEXALATE) PO ou lavement
puration extrarnale par hmodialyse
2. Indications
q Dpend de la svrit de lhyperkalimie (ECG ++)
q Si kalimie > 7 mmol/L et/ou signes ECG = urgence absolue
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Fiche ash
Hypokalimie
A. Dfinition
Kalimie < 3,5 mmol/L.
B. Symptmes
1. Signes cardiaques
q
Crampes, myalgies.
q
Faiblesse musculaire voire paralysie (membres infrieurs puis progression ascendante).
q Rhabdomyolyse (dpltion potassique svre).
2. Signes digestifs (Constipation, ilus paralytique)
3. Signes rnaux (hypokalimie chronique)
q Syndrome polyuro-polydipsique (rsistance tubulaire lADH).
q Alcalose mtabolique.
q Nphropathie interstitielle chronique (long terme).
C. tiologies
1. Carence dapport Anorexie mentale, vomissements, nutrition articielle exclusive

Alcalose mtabolique ou respiratoire
Insuline (traitement acidoctose diabtique)
2. Transfert excessif Agents -adrnergiques :
du compartiment endognes (stress, phochromocytome)
extracellulaire exognes (salbutamol, dobutamine)
vers le compartiment Forte stimulation de lhmatopose :
intracellulaire traitement par acide folique ou vit B12 ; anmie mgaloblastique
leucmies aigus ; traitement par G-CSF
Paralysie priodique familiale, thyrotoxicose
Pertes dorigine digestive : Kaliurse < 20 mmol/L

diarrhes aigus ou chroniques (++)
stules digestives
Pertes dorigine rnale : kaliurse > 20 mmol/L
Avec HTA :
} Hyperaldostro-nismes II : HTA maligne, Stnose artre rnale
3. Augmentation } Hyperaldostro-nismes I : hyperminralocorticismes sans hyperaldostronisme : syndromes
des pertes adrnognitaux, Cushing, dcits 11-hydroxylase

de potassium (= syndromes EAM) gntiques ou acquis (rglisse, zan)
} Syndrome de Liddle
Sans HTA
} Diurtiques thiazidiques et de lanse (++)
} N avec perte de sel (NIC, syndrome de Bartter, de Gitelman, hypercalcmie)
} Hypomagnsmies des tubulopathies toxiques (amphotricine B, aminosides, cisplatine)
} Vomissements abondants (alcalose mtabolique associe)
EAM = excs apparent de minralocorticodes, NIC = nphropathie interstitielle chronique
D. Traitement
q Supplmentation potassique orale en rgle susante (Aliments, KCl PO).
q Si hypokalimie svre (troubles cardiaques ou neuromusculaires), rtablir kalimie > 3 mmol/L (voie
intraveineuse).
q 0,5 1,5 g par heure : surveillance rpte kalimie, rythme cardiaque et veine perfuse (veinotoxicit).
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CHAPITRE 4
Item 264
LES DIURTIQUES
N 264 (et 326). Prescription et surveillance des diurtiques
OBJECTIFS
Prescrire et surveiller un mdicament appartenant aux principales classes de diurtiques.
I. INTRODUCTION
Les diurtiques ont en commun la proprit daugmenter llimination du sodium et de leau par
le rein. Ils exercent cet eet par une inhibition de la rabsorption rnale du sodium.
Cette capacit des diurtiques ngativer la balance hydrosode explique quils soient utiliss dans
le traitement des tats dmateux et de lhypertension artrielle.
II. CLASSIFICATION DES DIURTIQUES

Il existe quatre classes de diurtiques, qui se distinguent par leur site daction.
Les diurtiques proximaux : ce sont les inhibiteurs de lanhydrase carbonique (actazolamide)
et les substances osmotiques (Mannitol). Ils ne sont pas utiliss dans le traitement des syndromes
dmateux dorigine rnale, ni dans le traitement de lHTA.
Les diurtiques de lanse : furosmide (Lasilix), bumtanide (Burinex), pirtanide (Eurelix) ; ils
inhibent la rabsorption de sodium dans la branche ascendante de lanse de Henle.
Les diurtiques thiazidiques : ce sont des drivs du benzothiazide, et sont donc des sulfamids :
hydrochlorothiazide (Esidrex), chlortalidone (Hygroton), indapamide (Fludex). Ils inhibent la
rabsorption de sodium sur la partie proximale du tube distal, au niveau du segment de dilution.
Les diurtiques du tube collecteur cortical : ils regroupent lamiloride (Modamide) et les anti-
aldostrones, spironolactone (Aldactone), plrnone (Inspra) ; ils ont en commun la capacit de
sopposer lchange Na/K.
III. MODE DACTION DES DIURTIQUES
A. Mcanismes de transport du Na
Toutes les cellules qui transportent le sodium possdent des pompes Na-K ATPase dpendantes
sur leur membrane baso-latrale. Ces pompes sont indispensables au transport du sodium. Leurs
fonctions sont rsumes dans la gure 1.
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Lumire Sang
Cellule
3Na+
Na+
2K+
Processus en 2 tapes :
entre du Na via un canal
prsent dans la membrane apicale ;
transfert du Na travers la
membrane basolatral e
via la Na K ATPase.
Figure 1. Mcanismes de rabsorption du Na

dans le tubule rnal
Charge filtre en Na+

= 25 000 mEq/j
Tubule
Tubule Macula distal
proximal G densa 1-3 %
6-8 %
65 % Tubule
III. Thiazides collecteur
cortical
Branche large
I. Inhibiteurs ascendante IV. pargneurs
de l'anhydrase (de l'anse de Henl) du potassium
carbonique Anse
de 25 %
Henl II. Diurtiques de l'anse
Na+ excrt
FE Na+ = 1 10 %
Figure 2. Site daction des diurtiques
Chaque segment du nphron a un mcanisme dentre du sodium unique et la

possibilit dinhiber spciquement cette tape direncie les direntes classes de
diurtiques (gure 2).
La plus grande partie du Na ltr est rabsorbe au niveau du tube contourn proximal
(TCP) (60-65 %) et de lanse de Henle (20 %).
B. Mode daction des diurtiques de lanse (gure 3)

Lentre du NaCl ltr dans les cellules du segment ascendant de lanse de Henle est
mdie par un co-transporteur Na-K-2Cl situ sur la membrane apicale de la cellule.
Lnergie pour ce transfert est fournie par le gradient lectrochimique favorable de
sodium (faible concentration intracellulaire, lectrongativit de la cellule).
Les diurtiques de lanse inhibent directement la rabsorption de Na, K, Cl par
comptition avec le site Cl du co-transporteur. Ils permettent ainsi une excrtion
de 20 25 % de la quantit de Na ltr (= fraction dexcrtion du Na).
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Ces diurtiques ont galement une action importante sur llimination du calcium
(linhibition de la rabsorption de NaCl entrane linhibition de la rabsorption du
calcium).
Lumire + Capillaire
Anse large ascendante
Na+
Na+ Na+
F Na+ 3 Na+
Na+
B K+ K+ Na+-K+
K+ ATPase
Cl
2 Cl Cl 2 K+
K+
K+
Cl
Cl
K+
Ca2+
2+
Mg
Diurtiques de lanse : Furosmide (F), Bumtanide (B) :

agissent au ple luminal de la cellule tubulaire ;
inhibent le co-transporteur Na-K-2Cl ;
provoquent la chute du gradient lectrique transpithlial ;
arrt de la rabsorption paracellulaire des cations divalents (Ca, Mg).
Figure 3. Mode daction des diurtiques de lanse
C. Mode daction des diurtiques thiazidiques (gure 4)

Au niveau du tube distal lentre dans la cellule du sodium ltr est mdie par un
co-transporteur NaCl situ sur la membrane apicale.
Les diurtiques thiazidiques inhibent directement la rabsorption de NaCl par
comptition avec le site Cl du co-transporteur. Ils stimulent indirectement la
rabsorption de calcium (augmentation de la rabsorption tubulaire proximale
parallle celle du Na).
Leur eet est faible ; ils permettent une excrtion de 5 10 % du sodium ltr.
Lumire Capillaire
Tube contourn distal
Na+
Na+ 3 Na+ Na+
TZD Na+
Na+-K+
K+ ATPase Na+
Cl Cl K+ 2 K+
H 2O Cl
Ca++ ECaC Calbindine

Ca++
Na+
Thiazides (TZD) (hydrochlorothiazide, indapamide) :

bloquent le co-transporteur Na-Cl son site anionique.
Figure 4. Mode daction des thiazides
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D. Mode daction des diurtiques pargnant le potassium (gure 5)

Ils interviennent sur la partie corticale du tube collecteur.
Lentre du sodium ltr dans ces cellules est mdie par la prsence dun canal
pithlial sodique (ENaC) sur la membrane apicale. Lnergie est fournie par le
gradient favorable de Na. Le Na rabsorb est ensuite excrt de la cellule par une
pompe Na-K ATPase dpendante sur la membrane basolatrale.
Laldostrone augmente le nombre de canaux sods et de pompes Na-K ATPase
dpendantes.
Les diurtiques pargnant le K (amiloride) inhibent directement les canaux sods
tandis que la spironolactone ou lplrnone soppose laction de laldostrone.
Leet natriurtique de ces substances est faible, entranant une excrtion de 1 3 %
du sodium ltr. Ils sont surtout utiliss en combinaison avec les thiazidiques pour
prvenir la fuite urinaire de K.
Amiloride
Na+ Cellule principale du tubule collecteur
Na+
3 Na+ Na+
Na+ Na+-K+ Na+
K+ ATPase
Lumire
tubulaire K+ 2 K+
K+
R
SPL Aldo
SP
L
Noyau
Capillaire
pritubulaire
SPL = spironolactone
L'amiloride bloque le canal pithlial sodique.
La spironolactole (SPL) et l'plrnone entrent en comptiton
avec le rcepteur intra-cytosolique de l'aldostrone.
Figure 5. Mode daction des diurtiques pargnant le potassium
IV. CONSQUENCES DE LADMINISTRATION DES DIURTIQUES

La prise de furosmide saccompagne dune importante natriurse au cours des
6 heures qui suivent son administration ; au cours des 18 heures suivantes la natriu-
rse est trs faible cause de lhypovolmie et de la stimulation des mcanismes de
rtention sode qui y sont associs.
Leet immdiat des diurtiques est une rduction du volume plasmatique ; cette
rduction entrane une baisse du dbit cardiaque qui nest quincompltement
compense par une lvation de la rsistance priphrique totale. De ce fait ladmi-
nistration aigu de diurtiques a un eet anti-hypertenseur.
Les mcanismes compensateurs anti-natriurtiques aprs dpltion sode sont
lactivation du systme rnine-angiotensine-aldostrone et lactivation du systme
sympathique. LangiotensineII, laldostrone et la noradrnaline stimulent la rab-
sorption tubulaire du sodium.
Leet de ladministration chronique de diurtiques est plus discut. La volmie reste
abaisse, moins cependant que lors de ladministration aigu ; larrt du traitement
saccompagne dune remonte de la volmie.
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Il est important de bien comprendre que la prise de diurtiques permet linstauration

dun nouvel quilibre de la balance sode. Aprs les premires prises de diurtiques, la
natriurse augmente, la balance sode se ngative, une hypovolmie sinstalle ; secondai-
rement un nouvel quilibre apparat, la natriurse est gale aux apports, la poursuite du
diurtique permet de maintenir lhypovolmie. Le maintien de ce nouvel quilibre impose
que la posologie de diurtiques et que les apports sods soient constants.
Pour induire une balance sode ngative il est donc ncessaire que :
les apports sods sont faibles ce qui minimise la rtention sode une fois lactivit
du diurtique termine ;
le diurtique a une longue dure daction ;
la dose de diurtique soit susante pour induire une diurse initiale responsable
dune hypovolmie.
Il existe des mcanismes de rsistance , notamment aprs prise chronique de
diurtiques de lanse (la grande quantit de sodium dlivre en aval de lanse induit
une hypertrophie des cellules tubulaires distales et une augmentation de leur activit
Na-K-ATPase).
V. INDICATIONS DU TRAITEMENT DIURTIQUE
A. Insufsance cardiaque
Le traitement de la rtention hydrosode de linsusance cardiaque fait appel
un diurtique de lanse auquel peut tre associ un thiazidique en cas ddmes
rfractaires.
Leet bnque des diurtiques a t renforc par la dmonstration que la spirono-
lactone la dose de 25-50 mg/jour amliore la survie des patients ayant une insuf-
sance cardiaque volue. Cet eet est probablement li aux proprits dpargne
potassique et anti-brosante de la spironolactone. Lplrnone, rcemment intro-
duite, permettrait des bnces analogues avec des eets secondaires (gyncomastie,
impuissance) moindres.
B. Hypertension artrielle
Lecacit des diurtiques pour prvenir les complications cardiaques et vasculaires
de lHTA a t parfaitement dmontre par de multiples essais de prvention. Les
thiazidiques gurent au rang des quatre classes mdicamenteuses recommandes
(ANAES, grade A) pour une utilisation en premire intention dans lHTA commune.
Les diurtiques sont particulirement ecaces chez les sujets de race noire et chez
les personnes ges.
Pour traiter lHTA, la posologie dhydrochlorothiazide prconise est de 12,5
25 mg/jour. Il est ncessaire de surveiller la kalimie. Les associations prfrentielles
sont les diurtiques pargneurs de potassium et les bloqueurs du systme rnine-
angiotensine-aldostrone (IEC ou ARA2).
Cas particuliers :
en cas dhyperaldostronisme primaire non chirurgical, la spironolactone est
le traitement logique de lhypertension ;
en cas dinsusance rnale chronique, les thiazidiques sont peu ecaces, et
les pargneurs de potassium sont dangereux (hyperkalimie). Les diurtiques de
lanse sont les seuls utiliss, doses adaptes selon le degr dinsusance rnale
(furosmide : 40 500 mg/jour).
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C. Autres indications
1. tats de rtention sode
Dcompensation dmato-ascitique du cirrhotique.
Syndrome nphrotique.
Sont utiliss prfrentiellement les diurtiques de lanse auquel peut tre associe
la spironolactone.
2. Hypercalcmie majeure
Indication actuellement rare du furosmide.
Ncessit dune rhydratation parfaite et dune surveillance clinique et biologique
trs attentive (la diurse induite doit tre trs abondante pour que le traitement soit
ecace).
3. Lithiase urinaire rcidivante avec hypercalciurie idiopathique

Les diurtiques thiazidiques augmentent la rabsorption rnale de calcium et sont
donc hypocalciuriants.
4. Glaucome
Lactazolamide est largement utilis dans le traitement du glaucome chronique.
VI. EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT DIURTIQUE

ET PRCAUTIONS DEMPLOI
Ils sont lis leur mode daction et sont rsums dans le tableau 1.
Tableau 1 : Complications des diurtiques
Dpltion volmique (tous)
Hypokalimie (ACTZ, DA, TZD)
Hyperkalimie (DEK+)
Alcalose mtabolique (TZD et DA)
Acidose mtabolique (ACTZ et DEK+)
Hyponatrmie (TZD)
Hyperuricmie (DA, TZD)
pilepsie partielle complexe (temporale)
ACTZ : actazolamide ; DA : diurtiques de lanse ; TZD : thiazides ;

DEK+ = diurtiques pargneurs de potassium
A. Accidents hydrolectrolytiques
1. Hypokalimie
Leet hypokalimiant est surtout observ avec les diurtiques proximaux, les diur-
tiques de lanse et un moindre degr les thiazidiques. Sous traitement par les
thiazidiques la kalimie ne sabaisse que discrtement.
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Les sujets exposs au risque dhypokalimie sont ceux dont les apports sods sont
levs (changes Na-K dans le tube collecteur) et prsentant un hyperaldostronisme
(primaire ou secondaire).
La mesure de la kalimie est indispensable avant tout traitement puis rgulire-
ment au cours du suivi. Une kalimie gale ou infrieure 3,6 mEq/L impose une
compensation (aliments riches en K) et surtout ladjonction dun diurtique pargnant
le potassium.
2. Dshydratation et hyponatrmie
Lhyponatrmie est le plus souvent lie lutilisation de diurtiques thiazidiques
chez le sujet g, ayant une prise de boissons trop abondante, en rgime dsod et/
ou une autre cause dhyponatrmie associe (insusance cardiaque, cirrhose, hypo-
thyrodie). Enn, elle peut tre favorise par la diarrhe, un syndrome infectieux et
les fortes chaleurs.
Une insusance rnale fonctionnelle peut se dvelopper. De plus ladjonction
dun IEC ou dARA2 peut chez un patient dshydrat, tre lorigine dune baisse
importante de la ltration glomrulaire.
3. Hyperkalimie
Plusieurs facteurs augmentent le risque dhyperkalimie lors de la prise de diurtiques
pargneurs de potassium :
linsusance rnale ;
la nphropathie diabtique ;
ladministration simultane dun IEC ou dARA2 ;
la prise dAINS ;
une supplmentation potassique.
4. Hypomagnsmie
Elle sobserve essentiellement sous diurtiques de lanse, et un moindre degr aprs prise
de thiazidiques.
B. Effets mtaboliques
Augmentation du taux des triglycrides et du cholestrol, modre et transitoire.
Hyperuricmie : toute thrapeutique diurtique (en dehors de la spironolactone)
saccompagne dune lvation de luricmie. Lhyperuricmie au long cours saccom-
pagne rarement de crises de goutte ; elle nest pas un facteur de risque vasculaire.
C. Autres effets secondaires

La tolrance gnrale des diurtiques est en rgle excellente.
Cependant ont t dcrits :
accidents allergiques sous thiazidiques ;
gyncomastie chez lhomme et troubles menstruels chez la femme sous spirono-
lactone.
Enn les diurtiques diminuent la clairance du lithium ce qui ncessite un contrle
de son taux plasmatique.
D. Diurtiques et insufsance rnale

Les diurtiques thiazidiques perdent leur ecacit en cas dinsusance rnale
(clairance de la cratinine infrieure 30 ml/mn).
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Les diurtiques distaux exposent au risque dhyperkalimie grave et sont contre-

indiqus dans linsusance rnale svre.
Seuls les diurtiques de lanse conservent leur ecacit et sont licites chez un
patient ayant une insusance rnale svre (< 30 ml/mn de clairance). Il peut tre
ncessaire dutiliser une forte posologie de furosmide pour obtenir un accroisse-
ment de la natriurse.
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Fiche ash
Points forts retenir de la question Diurtiques
Effets
Diurtiques Site daction Mode daction FE Na Indications
secondaires
Actazolamide Tubule Inhibiteur Faible Hypokalimie, Glaucome
Proximal de lanhydrase acidose Alcalose
carbonique mtabolique mtabolique
de reventilation
Diurtiques Anse large Inhibe 20-25 % Hypokalimie Syndromes
de lanse ascendante le co-transport Hyperuricmie dmateux
(furosmide, Na-K-2Cl hypomagnsmie HTA (si IR)
bumtamide)
Thiazidiques Tube distal Inhibe 5-10 % Hypokalimie HTA (sans IR)
(hydrochlorothiazide, le co-transport Hyponatrmie Sd dmateux :
indapamide) Na-Cl hyperuricmie potentialise effets
des diurtiques
de lanse
pargneurs Tube Effet antial- 1-3 % Hyperkalimie Sd dmateux
de potassium collecteur dostrone Acidose (avec hyper-
cortical Blocage mtabolique aldostronisme
du canal Gyncomastie secondaire)
pithlial (spironolactone)
sodique
FE Na = fraction excrte de sodium

IR = insufsance rnale
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CHAPITRE 5
Item 265
DSORDRES DE LQUILIBRE ACIDE-BASE
N 265. Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydro-lectrolytiques.
OBJECTIFS
Prescrire et interprter un examen des gaz du sang et un ionogramme sanguin en
fonction d'une situation clinique donne
Savoir diagnostiquer et traiter : une acidose mtabolique, une acidose ventilatoire.
Acidoses
Savoir dnir lacidose, son caractre mtabolique ou ventilatoire, et son caractre isol ou mixte,
aigu ou chronique.
Savoir conduire le diagnostic tiologique dune acidose mtabolique.
Connatre les principales causes dacidose mtabolique et respiratoire, leurs caractristiques
diagnostiques et savoir appliquer la conduite thrapeutique en urgence.
Alcaloses (non incluses dans le programme de l'ECN mais traites titre indicatif)
Savoir dnir lalcalose mtabolique et tablir son caractre isol ou mixte.
Savoir conduire le diagnostic tiologique dune alcalose mtabolique.
Connatre les principales causes dalcalose mtabolique et leurs caractristiques diagnostiques
I. GAZ DU SANG ARTRIEL ET INTERPRTATION
A. Mesure du pH
Sang prlev sans air dans une seringue hparinise.
Gaz du sang prlevs sur une artre plutt quune veine pour mesurer le pH extracellulaire et loxy-
gnation artrielle.
Tableau 1 : Valeurs normales des variables de lquilibre acido-basique
pH H+ (nmol/L) PCO2 (mmHg) HCO 3 (mmol/L)

Artriel 7,38 - 7,42 37 - 43 36 - 44 22 - 26
Veineux 7,32 - 7,38 42 - 48 42 - 50 23 - 27
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B. Interprtation de la gazomtrie
1. Acidose ou alcalose ?
Acidmie (ou acidose dcompense) : pH sanguin < 7,38 (augmentation de H+).
Alcalmie (ou alcalose dcompense) : pH sanguin > 7,42 (baisse de H+).
Les variations de H+ (donc de pH) sont induites par des altrations de la PCO 2 (rgule par
la ventilation) ou de la concentration plasmatique de HCO3 (rgule par le rein).
2. Mtabolique ou respiratoire ?
Anomalies primitives de la PCO2 : acidose (PCO2 leve) ou alcalose (PCO2 basse)
dites respiratoires .
Anomalies primitives de HCO3 : acidose ([HCO3] basse) ou alcalose ([HCO3]
leve) dites mtaboliques .
3. Rponses compensatrices rnales ou respiratoires

Le pH dpend du rapport HCO3/PCO2 :
baisse de HCO3 si acidose mtabolique hyperventilation compensatrice et
diminution de la PCO2 ;
augmentation de PCO2 si acidose respiratoire gnration compensatrice de
HCO3 par le rein ;
augmentation de HCO3 si alcalose mtabolique hypoventilation compensatrice
et augmentation de la PCO2 ;
diminution de la PCO2 si alcalose respiratoire diminution compensatrice de
HCO3.
Tableau 2 : Dsordres acido-basique simples (anomalie primitive en gras)
pH HCO 3 PCO2
Acidose mtabolique
Alcalose mtabolique
Acidose respiratoire
Alcalose respiratoire
II. ACIDOSES MTABOLIQUES
A. Diagnostic des acidoses mtaboliques

La prsence dune acidose mtabolique peut tre suspecte devant :
un contexte vocateur : insusance rnale, diarrhe svre, etc. ;
des anomalies biochimiques : baisse des bicarbonates plasmatiques ;
parfois des manifestations cliniques :
en cas dacidose aigu svre : le plus souvent simple hyperventilation,
dtresse respiratoire, bas dbit cardiaque, coma,
en cas dacidose chronique : lithiases et nphrocalcinose, amyotrophie,
retard de croissance, ostomalacie, fractures pathologiques.
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1. Premire tape : affirmer lacidose mtabolique

Acidose = pH sanguin artriel < 7,38 (ou veineux < 7,32)
Mtabolique = HCO3 < 22 mmol/L (baisse secondaire de PCO2

par compensation ventilatoire)
La rponse compensatrice peut tre prdite :

En cas dacidose mtabolique simple, la baisse de la [HCO3] entrane une baisse
prvisible de PCO2. La baisse de [HCO3] (mmol/L) multiplie par 1,2 donne approxi-
mativement la baisse de PCO2 (en mmHg).
PCO2 (en mmHg) = [HCO3 ] x 1,2.
Si la PCO2 est plus basse ou plus leve que la valeur calcule, il faut suspecter
un dsordre acido-basique complexe, respectivement une alcalose ou une acidose
respiratoire associe.
2. Deuxime tape : dterminer le trou anionique plasmatique

La somme des cations (charges positives) et des anions (charges ngatives) est gale
dans le sang (principe de llectroneutralit).
Il existe normalement plus danions indoss (protines plasmatiques, et dans une
moindre mesure phosphates, sulfates et autres anions organiques) que de cations
indoss (calcium et le magnsium) dans le plasma.
Cette dirence correspond au trou anionique :
TA = [Na+] [Cl +HCO3 ] = 12 +/ 4 mmol/L

(ou 164 si le K+ est pris en compte)
Un TA > 16 mmol/L est considr comme lev et traduit la rtention danions indoss.
Acidose avec trou anionique normal : perte rnale ou digestive de HCO3 baisse
du HCO3 compense par une augmentation proportionnelle du Cl acidose
mtabolique hyperchlormique.
Acidose avec trou anionique lev : addition dun acide autre que HCl augmen-
tation du TA car la baisse de [HCO3] remplace par un anion non mesur (par
exemple le lactate).
Normale Acidose mtabolique
Trou anionique normal Trou anionique lev

(hyperchlormique) (homochlormique)
A * 10 A * 10 A * 30
HCO3 HCO3
24 4 HCO3
4
Na+ Cl Na+ Cl Na+ Cl

140 106 140 126 140 106
Figure 1. Le trou anionique
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B. Diagnostic physiopathologique et tiologique des acidoses mtaboliques
Tableau 3 : Principales causes dacidose mtabolique selon le mcanisme
Mcanisme Trou anionique augment Trou anionique normal

Acidose lactique
Accumulation Acidoctose
aigu dacide Intoxication acide exogne
(salicylate, thylne glycol, mthanol)
Diarrhes
Perte Anastomoses urtro-intestinales
de bicarbonate Acidose tubulaire
proximale (type 2)
Insufsance rnale Dfaut de production de NH4+ :

acidose tubulaire distale
hyperkalimique (type 4) :
Excrtion rnale
hypoaldostronisme
dacide diminue
Dfaut de scrtion des ions H+ :
Acidose tubulaire distale (type 1)
La principale voie dlimination rnale des protons (H+) est lexcrtion urinaire dammoniaque (NH4 +). En cas
dacidose trou anionique normal, la rponse rnale peut tre value par le calcul du trou anionique urinaire qui
est le reet de lammoniurie :
TAU : UNa + UK UCl
TAU < 0 (= concentration de NH4 + urinaire leve) = rponse rnale adapte origine extrarnale de lacidose
TAU > 0 (= concentration de NH4 + urinaire basse) = rponse rnale inadapte origine tubulaire rnale
Acidose mtabolique
(pH et HCO3 bas)
Calculer le trou anionique (TA) plasmatique
TA < 16 mmol/l TA > 16 mmol/l

Acidose hyperchlormique
Calculer le TA urinaire Acidose lactique

Acidoctose
Intoxications
Insuffisance rnale
TAU < 0 TAU > 0
Dilution Acidoses tubulaires

Charge acide
Pertes digestives
de bicarbonates
Figure 2. Dmarche diagnostique devant une acidose mtabolique
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1. Acidoses mtaboliques avec trou anionique augment

Production endogne ou surcharge exogne aigu dH+ avec un anion indos.
Dfaut dlimination des H+ : insusance rnale chronique avance.
Tableau 4 : Acidoses mtaboliques avec TA augment
Type Causes Anion indos

Hypoxie tissulaire (choc) Lactate
Acidose
Biguanides
lactique
Insufsance hpatocellulaire
Diabte hydroxy-butyrate
Acidoctoses Alcool
Jene
Aspirine Salicylates
Intoxications thylne glycol (antigel) Glyoxalate, oxalate
Mthanol Formate
Insufsance Sulfates, phosphates,
rnale hippurate
2. Acidoses mtaboliques avec trou anionique normal

(= acidoses hyperchlormiques)
Deux types de mcanismes :
par perte de bicarbonate de sodium digestive (diarrhe) ou rnale (acidose tubu-
laire proximale) trou anionique urinaire ngatif ;
par diminution de lexcrtion acide par le rein (acidose tubulaire distale sans
insusance rnale svre) trou anionique urinaire positif.
Tableau 5 : Mcanismes et causes des acidoses tubulaires
Acidose Proximale Distale Distale hyperkalimique

tubulaire (type 2) (type 1) (type 4)
Rabsorption Anomalie de la pompe Hypoaldostronisme
Dfaut
des HCO3 protons apicale
Syndrome Nphrocalcinose
Signes associs de Fanconi Ostomalacie
Ostomalacie
Mylome Sjgren, Lupus Uropathie obstructive
Cystinose Certaines Hyporninisme
Acetazolamide hypercalciuries et hypoaldostronisme
Ifosfamide Drpanocytose (diabte)
Formes hrditaires IEC/ARA 2, AINS
Causes
Spironolactone, Amiloride
Insufsance surrnale
Hparines
Anticalcineurines
Trimthoprime, Pentamidine
Frquence Rare Rare Frquent
chez ladulte
Basse, aggrave par Basse, corrige leve
Kalimie
lapport dalcalins par lapport dalcalins
pH urinaire Variable > 5,5 < 5,5
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C. Traitement des acidoses mtaboliques

1. Acidoses mtaboliques aigus
Urgence vitale si pH < 7,10 ou bicarbonatmie < 8 mmol/L : diminution des dbits
cardiaques et tissulaires, rsistance aux catcholamines, arythmies ventriculaires,
inhibition du mtabolisme cellulaire, et coma.
Moyens thrapeutiques disponibles :
recherche et traitement de la cause ;
limination du CO2 : correction dun bas dbit, ventilation articielle ;
alcalinisation :
discute dans les acidoses lactiques,
discute dans les acidoctoses : insuline et rhydratation,
indispensable dans les acidoses hyperchlormiques ou associes certaines
intoxications : bicarbonate de sodium IV pour remonter rapidement le pH
> 7,20 et la bicarbonatmie > 10 mmol/L :
quantit HCO3 (mmol) = [HCO3] x 0,5 x poids (en kg) ;
puration extrarnale si insusance rnale organique associe (pour viter une
surcharge hydrosode lie la perfusion de bicarbonate de sodium).
2. Acidoses chroniques dorigine rnale

Traitement ncessaire pour prvenir la fonte musculaire, la lithiase rnale ou la
nphrocalcinose, la dminralisation osseuse et chez lenfant le retard de croissance.
Acidose tubulaire proximale et acidose tubulaire distale de type 1 : sels alcalins
(bicarbonate ou citrate) de sodium ou de potassium selon lanomalie prdominante.
Acidoses tubulaires hyperkalimiques : rsine changeuse dion (Kayexalate),
furosmide (Lasilix), et udrocortisone en cas dinsusance surrnale.
Insusance rnale : maintenir le taux de bicarbonate > 25 mmol/L par des apports
de bicarbonate de sodium (1 6 g par jour en glules).
III. ACIDOSES RESPIRATOIRES
A. Diagnostic biologique et clinique des acidoses respiratoires

Dsquilibre entre ventilation alvolaire et production de CO2 entranant une modi-
cation de PaCO2
Acidose respiratoire est provoque par une augmentation de la PaCO2 qui diminue
le rapport [HCO3-]/PaCO2.
En situation chronique, compensation rnale partielle (pH lgrement infrieur 7,4).
Lhypoventilation alvolaire associe hypoxmie et hypercapnie.
Ces deux anomalies ont des eets vasculaires et neurologiques (vasodilatation cr-
brale avec augmentation des pressions intra- crniennes secondaire lhypercapnie)
cphales, astrixis, confusion mentale voire coma (forme aigu).
sueurs
hypertension artrielle
un ralentissement psychomoteur et une somnolence peuvent accompagner
lhypercapnie chronique.
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B. Diagnostic physiopathologique
Lhypoventilation alvolaire peut tre dnie comme un dfaut de renouvellement des
gaz alvolaires ncessaire au maintien dune PaCO2 normale. Elle peut survenir en cas de
dfaillance de la pompe ventilatoire (commande nerveuse et/ou eecteurs musculaires) ou
en cas daugmentation des rsistances ventilatoires suprieure aux capacits dadaptation
neuromusculaire.
Hypoventilation alvolaire avec dfaillance de la pompe ventilatoire
Pas danomalie initiale des changes gazeux pulmonaires.
Gradient alvolo-artriel en O2 normal (changes gazeux normaux)
Hypoventilation alvolaire avec augmentation des rsistances ventilatoires
Gradient alvolo-artriel en O2 augment, (anomalie des changes gazeux)
Forme mixte (par insusance respiratoire dorigine bronchopulmonaire, avec capa-
cits dadaptation neuromusculaires dpasses)
C. Diagnostic tiologique
Il repose sur lhistoire clinique, lexamen neurologique et limagerie (Tableau 6).
D. Traitement des acidoses respiratoires

Le traitement de lhypoventilation alvolaire aigu ou chronique rejoint les questions 199,
204, 205 et 354.
Une dtresse respiratoire aigu est une urgence ncessitant une dmarche de prise
en charge diagnostique et thrapeutique. Le traitement sera videmment adapt au
diagnostic, mais la ranimation cardiocirculatoire symptomatique peut prcder le
diagnostic suivant les situations.
Dans lhypoventilation alvolaire chronique, souvent bien tolre, la perte de
compensation de lacidose est un bon indicateur de dcompensation respiratoire.
Le traitement est essentiellement symptomatique et palliatif, linverse de lhypo-
ventilation alvolaire aigu.
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Tableau 6 : Diagnostic tiologique
HYPOVENTILATION ALVOLAIRE NON PULMONAIRE

Mcanisme
Type de dfaillance Etiologies
physiopathologique
Infection (encphalite)
Traumatique
Contrle ventilatoire Dysfonction crbrale Tumoral
AVC (Tronc)
Sdatifs
Perte de contrle
Syndrome dOndine
SAS type central
Hypothyrodie
Alcalose mtabolique
Sdatifs
Dysfonction des centres
Syndrome de Parkinson
respiratoires
Ttanos
Lsion des voies affrentes et effrentes
Traumatisme mdullaire cervical (> C5)
Mylite transverse
Sclrose en plaques
Parkinson
Endartrectomie carotidienne bilatrale)
Dysfonction des Syringomylie
rcepteurs priphriques Dysautonomie familiale Neuropathie diabtique
Ttanos
Corne antrieure mdullaire
Poliomylite
SLA
Nerfs priphriques
Syndrome de Guillain-Barr
Porphyrie aigu intermittente Toxiques
Altration fonction Jonction neuromusculaire
Pompe ventilatoire
neuromusculaire Myasthnie
Botulisme
Muscles respiratoires (diaphragme)
Myopathies et myosites inammatoires
Poliomylite
Troubles mtaboliques (hypokalimie,
hypophosphatmie, hypermagnsmie)
Cyphoscoliose,
Spondylarthrite ankylosante
Pathologie de la cage Thoracoplastie
thoracique Fibrose ou calcication pleurale,
Epanchement pleural liquidien ou gazeux
Obsit
HYPOVENTILATION ALVOLAIRE DORIGINE PULMONAIRE
BPCO svre
Emphysme pulmonaire svre
Rduction parenchymateuse (rsection chirurgicale, lsions cicatricielles tendues)
Pneumopathies inammatoires avec myosite diaphragmatique (lupus, polymyosite)
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POUR EN SAVOIR PLUS
Le maintien de lquilibre acido-basique est assur par le rein par deux mcanismes :
la rabsorption de HCO3 et lexcrtion dion H+.
1. Le pH est une fonction du rapport HCO3 / PCO2 :

quation de Henderson-Hasselbach
Le diagnostic de lquilibre acide-base est souvent enseign partir de lquation de
Henderson-Hasselbach qui ncessite le recours au pH (lanti-logarithme de la concentration
de H+).
De nombreux cliniciens prfrent utiliser lquation simplie de Henderson qui permet
de se passer des logarithmes et permet dutiliser la PCO2 non modie.
H+ (nmol/L) = 24 x PCO2 (mmHg)/ HCO3 (mmol/L)
La plupart des laboratoires rapportent les rsultats sous forme de pH plutt que de
concentration en H+. Il faut donc convertir les pH en H+ mais cest un faible prix pour
liminer les logarithmes.
Plutt que de recourir une table de conversion, on peut utiliser la relation inverse
quasi linaire entre H+ et pH dans les valeurs physiologiques et pathologiques usuelles.
Dans la fourchette de pH 7,25 7,50, une augmentation du pH de 0,01 unit reprsente
une diminution de H+ denviron 1 nmol/L par rapport la normale de 40 nmol/L. Par
exemple, un pH de 7,25 reprsente une variation de 0,15 unit par rapport 7,4 (normal).
La concentration H+ peut tre calcule comme 40 + 15 soit 55 nmol/L.
La concentration de bicarbonate HCO3 peut tre calcule partir de lquation de
Henderson-Hasselbalch ou mieux, tre mesure directement par colorimtrie. Cette mthode
mesure en ralit le CO 2 total et inclut ainsi le CO 2 dissout (gal 0,03 x PCO 2) ce qui
ajoute 1 2 mmol/L la concentration de HCO3 dans les concentrations physiologiques.
Les dirences entre les valeurs mesures et calcules de concentrations plasmatiques de
bicarbonate sont habituellement modestes.
2. La rponse compensatrice peut tre prdite

Par exemple, en cas dacidose mtabolique simple, la baisse de la [HCO3] entrane une
baisse relativement prvisible de PCO2 . La baisse de [HCO3] (mmol/L) multiplie par 1,2
donne approximativement la baisse de PCO2 (en mmHg) :
PCO2 (en mmHg) = [HCO 3 ] x 1,2
On peut galement utiliser la formule de Winter, indiquant la PCO2 thorique attendue

en cas dacidose mtabolique.
PCO2 (mmHg) = 1,5 x [HCO3 ] + 8 2
Si la valeur de PCO 2 observe est suprieure la PCO 2 thorique, la compensation
respiratoire doit tre considre comme inadapte et le trouble acido-basique complexe
(= acidose mixte).
La compensation respiratoire peut prendre plusieurs heures et la rponse rnale encore
plus longtemps ce qui ncessite le recours des formules direntes pour ladaptation aigu
et chronique. La rponse mtabolique une perturbation respiratoire aigu est trs minime,
rarement plus de 3-4 mmol/L de HCO3.
lexception de lalcalose respiratoire chronique, la compensation nest jamais
complte.
Les relations entre le pH (ou H+), PCO 2 et HCO3 peuvent tre reprsentes sous forme
de graphique avec les intervalles de conance des compensations appropries. Lorsque la
rponse sort de ces intervalles de conance, il existe un dsordre acide-base complexe.
Par contre, la dtermination in vitro du dcit ou excs de base, du pouvoir tampon
et des bicarbonates standard napporte aucun lment diagnostique supplmentaire et
ne sera pas discute.
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[H+] sanguin artriel, mmol/L
150 125 100 80 70 60 50 40 30 20
120 100 90 80 70 60 50
[HCO3 ] sanguin artriel, mmol/L

PaCO2
mmHg
50 40
40
30
30
Normal 20
20
10
10
6,8 6,9 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7
pH sanguin artriel
Figure 3. Intervalle de conance de la compensation

respiratoire au cours dune acidose mtabolique
3. Trou anionique
Le TA doit tre ajust aux valeurs de lalbuminmie (rduction de 4 mmol/L du TA pour
chaque 10 g/L en moins dalbuminmie).
Le TA lev est utile au diagnostic direntiel dune acidose mtabolique mais il nest
pas toujours possible de caractriser les anions indoss, en particulier lorsque le TA nest
que modrment augment (< 20 mmol/L). Un TA normal nexclut pas non plus totalement
la prsence dun anion indos (notamment lactate).
4. Dsordres complexes
De faon non exceptionnelle, deux ou plusieurs perturbations peuvent coexister et
amliorer ou aggraver lquilibre acido-basique.
Outre lhistoire clinique orientant vers des anomalies acido-basiques multiples, dautres
indices orientent vers un dsordre acido-basique complexe :
si la rponse compensatrice est en de ou au-del des valeurs attendues (par le
normogramme ou le calcul) ;
si le pH est normal en prsence dune PCO 2 ou [HCO 3 ] anormales ;
si un trou anionique est prsent mme si pH, PCO 2 ou [HCO 3 ] sont normaux (trop
bonne compensation) ;
si la compensation dun dsordre respiratoire aigu se traduit par une [HCO 3 ] di-
rente de plus de 3-4 mmol/L de la normale.
Si la compensation ventilatoire est adquate, la PCO2 diminue denviron 1,25 mmHg
(0,16kPa) pour chaque baisse de 1 mmol/L de la bicarbonatmie. Si la PCO2 est signicativement
plus basse ou plus leve que cette valeur, il faut alors suspecter un trouble acido-basique
complexe : respectivement une alcalose ou une acidose respiratoire associe.
5. Le trou anionique urinaire

Les causes de perte de bicarbonate peuvent tre distingues des causes non rnales par
la mesure de lammoniurie. Au cours de lacidose hyperchlormique, une excrtion urinaire
quotidienne dammonium infrieure 1 mmol/kg est anormale et indique que le rein est
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la cause principale de cette anomalie. Si la mesure de lammoniurie nest pas facilement
disponible, celle-ci peut tre estime au lit du malade par le calcul du trou anionique urinaire :
TAU : UNa + UK UCl
TAU > 0 (= concentration de NH4+ urinaire basse) = origine tubulaire rnale

TAU < 0 (= concentration de NH4+ urinaire leve) = origine extrarnale de lacidose.
Acidose mtabolique avec TAU ngatif
Les principales causes sont :
les pertes gastro-intestinales de bicarbonates (++) : diarrhes, aspiration digestive
basse ;
ladministration de sels chlors : acidose de dilution (rtention franche du chlore au
cours dune insusance cardiaque ou aprs ladministration rapide de soluts sals
isotoniques par voie intraveineuse);
ladministration de chlorure dammonium ou de sel chlor damino-acides en raison
de leur mtabolisme en HCl;
la gnration de grandes quantits danions organiques : acidurie hippurique prove-
nant du mtabolisme du tolune (inhalation de colle) ou acidurie D-lactate dans le
syndrome de lanse intestinale borgne.
Acidoses mtaboliques avec TAU positif (= acidoses tubulaires rnales)
Les acidoses tubulaires rnales (ATR) dnissent un groupe de maladies dans lesquelles
llimination de la charge acide est altre de faon disproportionne toute rduction de
ltration glomrulaire.
Toutes ces aections sont caractrises par une acidose mtabolique hyperchlormique
trou anionique normal. Les dfauts spciques responsables de ces altrations de
lacidication engendrent trois syndromes distincts : acidose tubulaire proximale (type 2),
acidose tubulaire distale classique (type 1) et acidose tubulaire distale hyperkalimique
(type 4). Le TAU est positif dans les deux formes, mais de faon plus marque dans les
acidoses tubulaires distales.
6. puration extrarnale
Elle est ncessaire pour le traitement de lacidose associe certains cas dinsusance
rnale ou cardiaque ou lors de certaines intoxications. Lpuration extrarnale (par
hmodialyse avec bain bicarbonat ou mieux bioltration) permet daugmenter la
concentration plasmatique de bicarbonate sans risque de surcompensation ou de surcharge
hydrosode. Lpuration extrarnale permet aussi dliminer directement la charge acide
exogne de certains toxiques ou de leurs mtabolites.
7. Controverses quant aux indications de lalcalinisation

Ladministration de bicarbonate de sodium dans le traitement des acidoses mtaboliques
par excs dacides organiques (acidoses lactiques, acidoctoses) est controverse La controverse
tient au fait que :
lanion organique accumul est rapidement oxyd en bicarbonate lorsque la cause
de lacidose est corrige. Lalcalinisation supprime linhibition de la 6-phosphofruc-
tokinase, stimule la glycolyse et la production de lactate et des corps ctoniques ce
qui peut savrer dltre en cas dacidoctose ou dacidose lactique ;
le bicarbonate de sodium permet de corriger le pH plasmatique mais tend augmenter
la PCO 2 tissulaire et veineuse. Le CO 2 di usant plus rapidement que les protons
entrane une acidose intracellulaire paradoxale potentiellement dltre ;
les risques dune surcorrection sont la survenue dune alcalose mtabolique
rebond , lhypernatrmie et la surcharge hydrosode chez des patients avec une
insusance cardiaque ou rnale sous-jacente.
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IV. ALCALOSES MTABOLIQUES
A. Introduction
La gnration dune alcalose mtabolique ncessite lassociation de deux processus :
une augmentation de laddition dalcalins au liquide extracellulaire ;
une altration de lexcrtion rnale de bicarbonate (entretien ou maintien de
lalcalose).
Lentretien dune alcalose mtabolique est favorise par :
une diminution du dbit de ltration glomrulaire ;
une augmentation de la rabsorption des bicarbonates ;
une contraction du volume circulant (absolu ou ecace) ;
une dpltion en chlore (++) ou en potassium.
B. Principales causes dalcalose mtabolique

1. Alcalose mtabolique de contraction (du volume extracellulaire)
Contraction volmique dorigine extrarnale :
pertes digestives hautes (vomissements, aspiration naso-gastrique) ;
rare adnome villeux du rectum ou achlorhydrie congnitale.
Perte en sel dorigine rnale :
surtout diurtique ;
tubulopathies congnitales : syndrome de Bartter et de Gitelman ;
hypomagnsmie, hypercalcmie ;
limination urinaire danions non rabsorbables (hydroxybutyrate, carbenicillate).
2. Alcalose mtabolique avec expansion volmique, hypertension artrielle

et excs de minralocorticodes
Hyperaldostronisme primaire : HTA, aldostrone leve, rnine basse :
adnome de Conn ;
hyperplasie bilatrale des surrnales ;
exceptionnelle hyperplasie sensible la dexamthasone (autosomique dominante),
rare cancer des surrnales.
Syndromes apparents avec aldostrone et rnine basses :
surtout glycyrrhizine (rglisse) inhibe la 11bhydroxystrode dshydrognase ;
dcits en 17 ou 11-hydroxylase, ou tumeur scrtant un prcurseur (desoxy-
corticostrone) ;
syndrome de Liddle : augmentation de la sensibilit du tube distal laldostrone,
autosomique dominante.
Hyperaldostronisme secondaire : HTA, aldostrone et rnine augmentes :
stnoses uni- ou bilatrales des artres rnales ;
HTA maligne.
3. Alcalose post-hypercapnique
Au cours de lhypercapnie chronique (acidose respiratoire chronique) la rabsorption des
bicarbonates est augmente de faon approprie limitant ainsi llvation du pH artriel.
Lors de la mise en route dune ventilation assiste, la PCO2 sabaisse rapidement mais le
rein limine plus lentement le bicarbonate accumul.
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4. Excs dapports alcalins

Administration rapide de larges quantits de sels alcalins : bicarbonate de sodium, apports
importants de citrate (transfusion massive ou anticoagulation par citrate). Ce risque est
aggrav en cas dinsusance rnale (diminution de la capacit excrter une charge
alcaline).
C. valuation du patient ayant une alcalose mtabolique

La prsence dune alcalose mtabolique peut tre suspecte devant :
un contexte vocateur : diurtique, abus de laxatif, vomissements, etc. ;
des anomalies biochimiques : lvation des bicarbonates plasmatiques, hypo-
kalimie, hypocalcmie, hypomagnsmie, hypophosphatmie ;
manifestations cliniques peu spciques et rares : crise de ttanie, faiblesse
musculaire, hypoventilation, arythmies, comitialit, coma.
tape 1 : Affirmer lalcalose mtabolique (diagnostic positif)
Alcalose = pH sanguin artriel > 7,42 (ou veineux 7,38)
Mtabolique = bicarbonate > 27 mmol/L (augmentation secondaire de PCO2,

compensation ventilatoire)
La rponse compensatrice peut tre prdite.

Le caractre pur ou mixte de lalcalose mtabolique est valu partir des valeurs
attendues de la PCO2 (compensation respiratoire adapte ou non) (PCO2 [mmHg] qui doit
normalement augmenter des trois-quarts de la variation des bicarbonates) :
PCO2 = 0,75 HCO3
Si la PCO2 est moins leve que ne le prdit la formule il faut suspecter un trouble
complexe avec alcalose respiratoire surajoute.
tape 2 : Rechercher les facteurs dentretien de lalcalose

1. Contraction volmique : avec baisse de la pression artrielle, insusance rnale
fonctionnelle et diminution des concentrations urinaires de chlore et de sodium.
Une concentration de chlore urinaire < 25 mmol/L est suggestive de contraction
volmique.
2. Hyperminralocorticisme avec HTA : doser rnine et aldostrone plasmatique.
La conduite diagnostique est rsume dans la gure 4.
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valuer la pression artrielle
Basse leve
Mesurer UCI Mesurer la rnine et l'aldostronmie
Hyperrninisme primitif
> 15 mmol/l < 15 mmol/l Hyperaldostronisme primitif
Diurtiques en cours Mesurer UNa Hyperminralocorticisme primitif
Perte rnale de sel
> 20 mmol/l < 10 mmol/l

Mesurer le pH urinaire Contraction volmique
Post-hypercapnique
> 6,5 < 6,5

Vomissements Anions non rsorbables
Aspiration gastrique
Diarrhes chlores
Figure 4. Arbre diagnostique dune alcalose mtabolique
D. Traitement de lalcalose mtabolique

Le traitement est tiologique :
correction de la contraction du volume extracellulaire (dshydratation extracel-
lulaire) : administration de chlorure de sodium ;
corriger une carence en magnsium, une carence svre en potassium (par du KCl) ;
supprimer la source de lexcs en minralocorticodes (surrnalectomie ou trai-
tement dun syndrome de Cushing), ou traitement symptomatique par spirono-
lactone (Aldactone) qui bloque de faon comptitive le rcepteur aux minra-
locorticodes, ou amiloride (Modamide) qui bloque le canal sodium pithlial
dans le tube collecteur cortical ;
arrter un traitement diurtique ou une aspiration naso-gastrique.
Un pH > 7,60 engage le pronostic vital.
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POUR EN SAVOIR PLUS
1. Mcanisme de lalcalose mtabolique de contraction

} Une contraction du volume artriel ecace entrane plusieurs consquences contribuant
toutes une alcalose mtabolique :
une pression artrielle basse (ou hypotension orthostatique) avec stimulation du
systme rnine-angiotensine hyperaldostronisme secondaire ;
une rabsorption accrue de bicarbonate dans le tube proximal.
2. La surcharge en alcalin, une circonstance rare de ranimation

} Bicarbonate (ou lactate de sodium) pour corriger une acidose mtabolique (alcalose
de rebond) ou une hyperkalimie.
} Citrate de sodium (transfusions de plus de 8 units sanguines anticoagules avec du
citrate ; plasma frais congel citrat utilis comme liquide de substitution pendant
des changes plasmatiques ; anticoagulation rgionale par citrate au cours dune
hmoltration continue).
3. Alcalose mtabolique post-hypercapnique (de reventilation)

Pendant les premiers jours suivant le dbut de la ventilation assist dun patient en
dcompensation dune insusance respiratoire chronique, il peut donc exister une alcalose
mtabolique sanguine et dautre part une acidose crbrale aigu avec parfois des dsordres
neurologiques svres.
4. Hypovolmie ecace
Lhyperaldostronisme secondaire une hypovolmie ecace dans le cadre dun syndrome
dmateux (cirrhose, insusance cardiaque et syndrome nphrotique) ne saccompagne
gnralement pas dalcalose mtabolique en labsence de diurtique. La diminution du dbit
de ltration glomrulaire est associe une augmentation de la rabsorption proximale de
Na+, et la diminution du Na+ dlivr au tube distal empche lexcrtion de H+.
5. Dsordres complexes
Le caractre pur ou mixte de lalcalose mtabolique est valu partir des valeurs
attendues de la PCO2 (compensation respiratoire adapte ou non) (PCO 2 [mmHg] qui doit
normalement augmenter des trois-quarts de la variation des bicarbonates [PCO 2 = 0,75
HCO3]).
Si la PCO 2 est moins leve que ne le prdit la formule il faut suspecter un trouble
complexe avec alcalose respiratoire surajoute ( gure 5). Cette situation frquente en
milieu de ranimation est responsable dune lvation extrme du pH artriel avec une
mortalit leve.
En condition stable, les valeurs tombant dans la zone grise sont suggestives dalcalose
mtabolique pure. Les valeurs en dehors de cette zone tmoignent dune perturbation mixte.
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[H+] sanguin artriel, mmol/L
150125 100 80 70 60 50 40 30 20
120 100 90 80 70 60 50
[HCO3] sanguin artriel, mmol/L

PaCO2
mmHg
50 40
40
30
30
Normal 20
20
10
10
6,8 6,9 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7
pH sanguin artriel
Figure 5. Intervalle de conance des variations de la PCO2

au cours dune alcalose mtabolique pure
6. Linterprtation des lectrolytes urinaires est trs contributive

Les patients ayant une contraction volmique ont gnralement une concentration
urinaire abaisse de sodium et de chlore. Cependant la bicarbonaturie ou lexcrtion
dautres anions non rabsorbables peut augmenter la natriurse mme en prsence dune
contraction volmique. Dans ce cas, la baisse de la concentration urinaire de chlore (UCl)
est un indice plus spcique de contraction volmique.
} Lorsque la concentration de sodium est dissocie et leve, il sagit probablement dune
bicarbonaturie ou de lexcrtion urinaire dun excs danions non rabsorbables :
Un pH urinaire suprieur 7 suggre une bicarbonaturie signicative (gnration
extrarnale de bicarbonate lie des vomissements, une aspiration naso-gastrique,
une perte de chlore, une diarrhe chlore dans un contexte clinique vident).
Un pH urinaire infrieur 6,5 suggre au contraire la prsence dun anion non rab-
sorbable comme de lhydroxybutyrate ou un antibiotique (ex : carbnicillate).
} Une concentration urinaire de chlore leve chez un patient ayant une contraction
volmique suggre :
une prise de diurtique en cours ;
un syndrome de Bartter ou de Gitelman ;
une dpltion en magnsium ;
ou une nphropathie avec perte de sel.
7. Consquence de lalcalose mtabolique

} Lalcalmie, lhypoxmie, lhypercapnie, et la baisse du calcium ionis plasmatique
contribuent chacune aux manifestations cliniques et au mauvais pronostic.
} Lalcalose mtabolique est gnralement perue tort comme une condition bnigne
alors quelle contribue signicativement la mortalit :
lalcalose dprime la respiration par un eet la fois central et priphrique sur les
chmorcepteurs ;
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lalcalose diminue loxygnation tissulaire par leet Bohr (qui dplace la courbe
de dissociation en oxygne de lhmoglobine en diminuant la capacit relarguer
loxygne dans les tissus priphriques) ;
lalcalose est un vasoconstricteur puissant, diminuant la perfusion dans de nombreux
organes (cerveau, rein, cur, muscles) ;
lalcalose favorise la survenue darythmies cardiaques.
8. Une alcalose mtabolique svre (pH > 7,60)

engage le pronostic vital
} Une alcalmie menaante avec pH sanguin > 7,60 et bicarbonatmie > 45 mmol/L
avec rponse ventilatoire adapte ncessite une intervention immdiate ayant pour but
une correction au moins partielle de lalcalmie, les cibles tant une bicarbonatmie
de 35-40 mmol/L. Dans certaines situations, ladministration intraveineuse dacide
chlorhydrique en milieu spcialis peut tre propose.
} En cas dalcalose mtabolique svre associe des troubles hydrolectrolytique complexes
il est souvent utile de recourir des techniques dpuration extrarnale ;
} Chez les patients ayant une insu sance cardiaque ou rnale ne permettant pas
ladministration de chlorure de sodium le traitement est particulirement dlicat.
En cas dalcalose rfractaire et de surcharge hydrosode, il peut tre ncessaire de
recourir des techniques dpuration extrarnale pour corriger la fois lalcalmie et
la surcharge hydrosode ;
} En cas de bilan sod positif avec alcalose de contraction (hypovolmie ecace et dmes
sous traitement par diurtique de lanse), on peut recourir un inhibiteur de lanhydrase
carbonique (actazolamide, Diamox). Le risque est laggravation de lhypercapnie, en
particulier chez des patients ayant une acidose respiratoire chronique ;
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CHAPITRE 6
Item 266
HYPERCALCMIE

N 266. Hypercalcmie
OBJECTIFS
Argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens
complmentaires pertinents
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
I. INTRODUCTION
Lhypercalcmie est un problme clinique frquent.
Il faut distinguer lhypercalcmie vraie, avec lvation du calcium ionis des fausses hypercalc-
mies par augmentation de la fraction lie aux protines. En eet, 40 45 % du calcium srique est
li aux protines, principalement lalbumine. Une hyperalbuminmie, par dshydratation svre
par exemple, conduit une augmentation du calcium total, mais sans lvation du calcium ionis.
Le bilan dune hypercalcmie doit donc comporter un dosage du calcium ionis et une lectropho-
rse des protines sriques.
Lexpression clinique des hypercalcmies est trs variable. Elle dpend du niveau de lhypercalcmie
et de sa vitesse dinstallation. 10 % sont asymptomatiques. Lhypercalcmie svre ou dinstallation
rapide saccompagne de signes gnraux, de troubles digestifs et de manifestations neuropsychiques
souvent droutantes.
II. CAUSES
La calcmie est rgule par deux hormones : lhormone parathyrodienne (PTH) et la vitamine D, qui
contrlent labsorption digestive du calcium, la formation osseuse et lexcrtion rnale. Des rcepteurs
sensibles au calcium sont prsents sur les cellules parathyrodiennes et sur les cellules rnales.
Lhypercalcmie survient lorsque lentre de calcium dans la circulation dpasse les sorties (urinaire + dpts
osseux). Les deux sources principales du calcium sanguin sont le tube digestif et los ; certaines causes
impliquent cependant lassociation de ces deux mcanismes (hypervitaminose D, hyperparathyrodie
par exemple).
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80 UE8. Circulation - Mtabolismes
Figure 1. Schma dcisionnel devant une hypercalcmie

Devant une hypercalcmie vraie, deux diagnostics principaux sont voquer demble :
lhyperparathyrodie primaire, qui concerne dans 90 % des cas des patients
ambulatoires ;
les maladies cancreuses : tumeurs solides ou hmopathies malignes, qui concernent
deux fois sur trois des patients hospitaliss. 10 20 % des patients cancreux auront
au cours de lvolution de leur maladie au moins un pisode dhypercalcmie,
surtout en phase terminale.
La dmarche diagnostique de dbrouillage essaiera dtablir sil sagit dune hypercalcmie
lie la PTH ou indpendante de celle-ci.
Lhypercalcmie dorigine parathyrodienne saccompagne dun taux lev ou anormalement
normal de PTH, alors que les hypercalcmies indpendantes de la PTH saccompagnent
dun abaissement de la scrtion parathyrodienne qui rpond de manire adapte
lhypercalcmie.
Un schma dcisionnel sappuie sur quelques examens biologiques simples (voir
gure 1) :
calcium total et calcium ionis ;
phosphore srique ;
parathormone (PTH) plasmatique ;
lectrophorse des protides sanguins ;
calciurie des 24 h.
A. Lhyperparathyrodie primaire
La PTH augmente la rabsorption tubulaire de calcium et inhibe celle de phosphate.
La PTH stimule labsorption intestinale de calcium par son eet sur la vitamine D.
La PTH augmente la rsorption osseuse.
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Lhyperparathyrodie primaire saccompagne dune hypercalcmie en rgle modre,

infrieure 2,75 mmol/L et dun phosphore srique abaiss (+++). La calciurie dpend
de la charge ltre de calcium (qui augmente avec la calcmie) et de la rabsorption
tubulaire de calcium (qui est stimule par la PTH) ; une hypercalciurie (suprieure
0,1 mmol/kg/jour) est prsente dans 40 % des cas.
Lhyperparathyrodie primaire traduit dans 80 % des cas un adnome simple et
dans 15 % des cas, une hyperplasie des quatre glandes. En cas dhyperplasie, il faut
rechercher une atteinte associe de la glande pituitaire et du pancras ( les trois P )
dans le cadre dun syndrome NEM (Noplasie Endocrinienne Multiple) de type I.
Lhyperparathyrodie secondaire accompagne linsusance rnale chronique. La
calcmie y est habituellement normale ou abaisse. Elle peut tre cependant augmente :
soit par des prises mdicamenteuses : carbonate de calcium et vitamine D ;
soit par lautonomisation irrversible des glandes parathyrodes dans le cadre dun
hyperparathyrodisme tertiaire (indication opratoire formelle).
B. Les hypercalcmies des cancers et hmopathies

De nombreuses tumeurs solides peuvent saccompagner dhypercalcmie, en premier
lieu les tumeurs mtastases du sein, du poumon, du rein, de la thyrode et des
testicules. Parmi les hmopathies, le mylome multiple occupe la premire place
devant les leucmies et les lymphomes.
Lhypercalcmie dpend dune augmentation de la rsorption osseuse.
La rsorption osseuse relve dun mcanisme local ou systmique :
local : relargage au sein des mtastases osseuses de cytokines : TNF, IL1 ;
systmique : Osteoclast Activating Factor pour le mylome et les lymphomes et
PTH related protein (PTHrp) pour les lymphomes non hodgkiniens mais aussi
pour les tumeurs solides avec hypercalcmie sans mtastase osseuse dcele. Le
PTHrp se lie au mme rcepteur que la PTH et reproduit ses eets.
C. Les autres causes

Les hypercalcmies mdicamenteuses :
prise excessive de calcium per os : surtout en cas dinsusance rnale car lli-
mination du calcium en excs par le rein est diminue ;
lhypervitaminose D exogne : ladministration de calcitriol (ROCALTROL) ou
de son prcurseur, le calcidiol (DEDROGYL), (100 fois moins ecace) provoque
une hypercalcmie par augmentation de labsorption intestinale. Larrt du calcitriol
gurit lhypercalcmie en deux jours, au besoin en y associant une hydratation
large. Avec le calcidiol, la rgression de lhypercalcmie peut prendre plusieurs
jours et ncessiter un traitement temporaire par glucocorticodes et hydratation ;
lhypervitaminose A pour des doses suprieures 50 000 UI par jour, lacide
rtinoque cis ou trans qui augmente la rsorption osseuse ;
le lithium : lhypercalcmie rsulte dune augmentation de la scrtion de PTH
par augmentation du point dquilibre du calcium ;
les diurtiques thiazidiques : ils diminuent la calciurie en favorisant la rab-
sorption du calcium au tube contourn distal. Cette proprit est utilise chez
les patients hypercalciuriques et lithiasiques. Lhypercalcmie survient en cas de
pathologie osseuse sous jacente comme lhyperparathyrodisme primaire (++).
Les maladies granulomateuses (les macrophages des granulomes ont une activit
1-hydroxylase) : sarcodose +++, tuberculose, coccidiodomycose, histoplasmose,
maladie de Hodgkin et 1/3 des lymphomes non hodgkiniens.
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Les causes endocriniennes :

lhyperthyrodie : elle saccompagne dhypercalcmie modre dans 15 20 %
des cas par augmentation de la rsorption osseuse. Lhypercalcmie est sensible
aux -bloquants ;
le phochromocytome (rare) ;
linsusance surrnale (rare) ;
lacromgalie : lhormone de croissance induisant une augmentation de la synthse
du calcitriol.
Lhypercalcmie hypocalciurique familiale ou hypercalcmie familiale bnigne
Il sagit dune aection autosomique dominante rare o survient une mutation
inactivatrice du gne du rcepteur sensible au calcium des cellules parathyrodiennes
et des cellules tubulaires rnales. Au niveau parathyrodien, des calcmies plus hautes
sont ncessaires pour bloquer la scrtion hormonale. Au niveau rnal, on observe
une augmentation de la rabsorption tubulaire du calcium et donc une hypocalciurie
associe une hypomagnsurie. Le rapport calcium urinaire sur cratinine urinaire
est en rgle infrieur 0,01.
Immobilisation prolonge complte : enfants ou jeunes adultes ou patients victimes
de maladie osseuse de Paget localisations multiples. Lhypercalcmie est secondaire
au dcouplage entre la rsorption osseuse leve et la formation osseuse eondre,
lie labsence de contrainte mcanique,
III. SIGNES CLINIQUES

Ils dpendent du degr de lhypercalcmie et de la vitesse dinstallation de celle-ci.
Les signes sont peu spciques et trompeurs : fatigue, anorexie, douleurs abdominales,
constipation. Les signes neuro-psychiques sont frquents (troubles de la mmoire,
dpression ou anxit).
A. Hypercalcmie aigu
1. Troubles digestifs
Anorexie, nauses et vomissements sont frquents lorsque la calcmie est > 3mmol/L.
Rares pousses de pancratite aigu, de mcanisme incertain.
2. Troubles neuropsychiques
Asthnie, dcits cognitifs et troubles de lhumeur peu spciques.
Confusion, pisodes hallucinatoires ou psychotiques et coma si hypercalcmie svre.
3. Troubles cardio-vasculaires aigus

Hypertension artrielle.
Diminution de lespace QT et risques de troubles du rythme.
4. Dysfonctions tubulaires rnales

Polyuro-polydipsie : diabte insipide nphrognique.
Tendance la dshydratation extracellulaire : diminution de la rabsorption tubu-
laire de sodium.
Insu sance rnale aigu fonctionnelle ; vasoconstriction rnale et contraction
volumique par perte deau et de sodium, et diminution des apports secondaire aux
troubles de la conscience.
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B. Hypercalcmie chronique
1. Lithiases rnales : surtout secondaires une hyperparathyrodie primaire et une
hypercalcmie prolonge. Une lithiase rnale associe une hypercalcmie est
secondaire une hyperparathyrodie primaire dans 90 % des cas. Dans 20 % des cas,
les hyperparathyrodies primaires saccompagnent de lithiases urinaires (La lithiase
est le rsultat dune hypercalciurie induite par laugmentation de la production de la
vitamine D3, elle-mme sous la dpendance de lhyperparathyrodie).
2. Insusance rnale chronique : hypercalciurie prolonge avec dpts tubulo-interstitiels
de calcium (nphrocalcinose).
3. Troubles cardio-vasculaires : dpts calciques dans les artres coronaires, les valves
et les bres myocardiques.
4. Signes osseux dans les formes anciennes : douleurs osseuses di uses, dminralisa-
tion, ostite breuse kystique
IV. TRAITEMENT DES HYPERCALCMIES

Principe : abaisser la calcmie et dbut du traitement tiologique si possible (parathyro-
dectomie, chimiothrapie, corticothrapie).
Dans tous les cas, les traitements inducteurs ou risque doivent tre arrts : Calcium et
vitamine D, diurtiques (thiazidiques ++), lithium, digitaliques.
Lhypercalcmie svre symptomatique est une urgence thrapeutique. Son traitement
commence toujours par une rhydratation.
A. Diminution de labsorption intestinale du calcium

Glucocorticodes (10 20 mg de prednisone par jour) : surtout si augmentation de
la production du calcitriol.
Phosphore par voie orale : permet de complexer le Ca dans le tube digestif, souvent
mal tolr.
B. Augmentation de llimination urinaire du calcium

Linfusion de chlorure de sodium diminue la rabsorption proximale du sodium et
paralllement celle du calcium. Les apports de sodium, chlore, eau et calcium augmentent
donc au niveau de lanse de Henle.
Les processus de rabsorption peuvent tre bloqus au niveau de lanse de Henle
par le furos-mide.
En pratique : aprs expansion volmique par du solut sal 9 g/L, mise en place dune
cure de diurse provoque par le furosmide et compense par perfusion NaCl 9 g/L (et
supplmentation en magnsium et potassium).
C. Inhibition de la rsorption osseuse

1. Biphosphonates : pamidronate (Ardia) en 4 h dilu dans 500 cc de solut sal
isotonique 9 g/L :
30 mg si calcmie infrieure 3 mmol/L ;
60 mg si calcmie comprise entre 3 et 3,5 mmol/L ;
90 mg si calcmie suprieure 3,5 mmol/L.
Le dlai daction maximal est de 48 h, et la seconde injection ne doit pas tre rpte
avant 2 4 jours.
2. Calcitonine de saumon : 4 units/kg toutes les 12 heures par voie sous-cutane,
decacit plus rapide.
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D. Dialyse
Indique dans les formes graves, en particulier en cas dinsusance rnale.
V. STRATGIES THRAPEUTIQUES
A. Hypercalcmie modre < 3 mmol/L et asymptomatique

Dans tous les cas, hydratation large.
Hypervitaminose D endogne : Prednisone 10 20 mg/jour.
B. Hypercalcmie > 3 mmol/L ou symptomatique

Trois approches sont possibles aprs rhydratation :
perfusion solut sal isotonique et furosmide ;
calcitonine toutes les 12 heures ;
pamidronate (mais dlai daction plus long).
C. Hypercalcmie svre > 4,5 mmol/L

Discuter lpuration extrarnale en urgence avec rhydratation parallle, notamment si
anurie associe.
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POUR EN SAVOIR PLUS
Distribution du calcium dans lorganisme
Contenu en calcium*
Situation Concentration mol mg
Os 99 % 31,4 x 10 3 1 255 x 10 3
Fluide extracellulaire 2,4 mmol 35 1 400
Fluide intracellulaire 0,1 mol <1 < 40
Total 31,5 x 10 3 1 260 x 10 3
* Pour un sujet de 70 kg
Traitement spcique selon la cause dhypercalcmie

} Hyperparathyrodie primaire : adnomectomie par une quipe chirurgicale entrane
si calcmie > 2,75 mmol/L, lithiase ou ostopnie.
} Lutilisation de calcimimtiques (cinacalcet) est discuter en cas de contre-indication
chirurgicale.
} Sarcodose : corticothrapie.
} Mylome : traitement du mylome + pamidronate.
} Cancer : pamidronate si le cancer nest pas curable.
} Hyperthyrodie : -bloquants.
} Hyperparathyrodie tertiaire chez le malade insusant rnal chronique : parathyro-
dectomie subtotale, calcimimtiques.
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Fiche ash
I. DIAGNOSTIC POSITIF (CALCMIE NORMALE = 2,20 2,6 MMOL/L)
q Hypercalcmie = Calcmie totale > 2,6 mmol/L ( corriger si hypo ou hyperprotidmie)
q Calcul de la calcmie totale corrige (Ca cor) = Ca obs + (40-albuminmie) x 0,02
q Demander dosage de calcmie ionise (Ca++ : Nle = 1,15-1,35 mmol/L, > 1,35 mmol/L)
q Ca++ varie avec le pH : augmente par lacidose, diminue par alcalose
II. MANIFESTATIONS DE LHYPERCALCMIE
A. Hypercalcmie aigu
1. Troubles digestifs : anorexie, nauses, vomissements (calcmie est > 3 mmol/L).
2. Troubles neuropsychiques : Asthnie, troubles de lhumeur, confusion, hallucinations, coma (hypercalcmie

svre).
3. Troubles cardio-vasculaires aigus : HTA, diminution du QT, troubles du rythme.
4. Dysfonctions tubulaires rnales : polyuro-polydipsie, dshydratation extracellulaire, IRA fonctionnelle.
B. Hypercalcmie chronique
1. Lithiases rnales (hyperparathyrodie primaire).
2. Insusance rnale chronique : hypercalciurie prolonge (nphrocalcinose).
3. Complications cardio-vasculaires : dpts calciques (artres coronaires, valves).
III. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE EN PRSENCE DUNE HYPERCALCMIE
A. Hyperparathyrodie primaire (dosage PTH++)
B. Les hypercalcmies des cancers (dosage PTHrP++)

q Les hypercalcmies humorales par scrtion de PTHrP
q Mtastases osseuses (lytiques ou mixtes) : cancers du sein, rein, poumon, thyrode, testicule
q Mylome (++), lymphomes non Hodgkinien
C. Les autres causes
1. Sarcodose et autres granulomatoses. Hypercalcmies par augmentation de labsorption intestinale du

calcium
2. Iatrognes
q Prise excessive de calcium per os (risque ++ si insusance rnale)
q Hypercalcmies mdicamenteuses : 3 causes
hypervitaminose A (doses > 50 000 UI / j)
lithium (augmentation de la scrtion de PTH)
diurtiques thiazidiques (diminution de la calciurie).
q Hypervitaminose D (exogne : administration de calcitriol ou de calcidiol)
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3. Autres
q Immobilisation prolonge
q Causes endocriniennes : hyperthyrodie, phochromocytome, insusance surrnale
q Hypercalcmie hypocalciurique familiale ou hypercalcmie familiale bnigne
IV. TRAITEMENT DES HYPERCALCMIES : MOYENS

Principes : abaisser la calcmie et traitement tiologique si possible (parathyrodectomie, chimiothrapie,
corticothrapie) Hypercalcmie svre = Urgence thrapeutique.
A. Diminution de labsorption intestinale du calcium

q Glucocorticodes (10 20 mg de prednisone par jour) : si augmentation du calcitriol.
q Phosphore PO : (complexe le Ca dans le tube digestif), mal tolr.
B. Augmentation de llimination urinaire du calcium

q Expansion du volume extracellulaire par du solut sal isotonique 9 g/L.
q Instauration dune cure de diurse provoque par le furosmide, compense par perfusion NaCl 9 g/L
(et apports en magnsium et potassium).
C. Inhibition de la rsorption osseuse
1. Biphosphonates (pamidronate, Ardia) 30 90 mg en 4 heures dans 500 ml de solut sal 9 g/L, action
dire de 48 heures et prolonge.
2. Calcitonine de saumon : 4 units/kg/12 heures par voie S/C (ecacit plus rapide).
V. STRATGIES THRAPEUTIQUES
Dans tous les cas, hydratation large et apports en NaCl.
A. Hypercalcmie modre < 3 mmol/l et asymptomatique

q Hypervitaminose D endogne : Prednisone 10 20 mg/jour.
B. Hypercalcmie > 3 mmol/l ou symptomatique

q Infusion de solut sal isotonique furosmide.
q calcitonine toutes les 12 heures.
q pamidronate (dlai daction plus long).
C. Hypercalcmie svre > 4,5 mmol/L : hmodialyse en urgence

(notamment si anurie)
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CHAPITRE 7
Item 315
HMATURIE

N 257. Hmaturie
OBJECTIFS
Argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens compl-
mentaires pertinents.
I. PHYSIOPATHOLOGIE
Les hmaturies urologiques correspondent une lsion anatomique mettant en communication
des vaisseaux sanguins et un conduit urinaire (du fond dun calice jusqu lurtre prostatique).
Les hmaturies dorigine rnale (nphrologiques) sont le plus souvent dues une maladie glom-
rulaire. Elles peuvent tre la consquence :
danomalies congnitales de la composition de la membrane basale (syndrome dAlport) ;
de lsions acquises de la membrane basale (foyers de ncrose et de prolifration glomrulaire
observs dans les syndromes de glomrulonphrite rapidement progressive ou subaigu maligne) ;
de mcanismes mal prciss (glomrulonphrite msangiale dpts dIgA, aussi appele en
France maladie de Berger). On ne sait pas pourquoi dans certaines maladies glomrulaires, les
hmaties (diamtre 7 M) traversent la membrane basale alors que la permabilit de celle-ci
aux protines nest pas augmente.
Les hmaturies macroscopiques dorigine glomrulaire sont mises sans caillots contrairement aux
hmaturies dorigine urologique, grce la mise en jeu de systmes brinolytiques dans la lumire
tubulaire.
Dune manire gnrale, une hmaturie suprieure 100 lments/mm3 est la consquence de lsions
glomrulaires prolifratives et/ou ncrosantes, accompagnant une nphropathie fort potentiel de gravit.
Cest souvent le signe inaugural des glomrulonphrites rapidement progressives, avec prolifration extra-
capillaire.
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II. TIOLOGIES
Les hmaturies peuvent tre la consquence dune aection urologique ou dune maladie
du parenchyme rnal (hmaturie glomrulaire).
A. Hmaturies urologiques
Les principales tiologies des hmaturies urologiques sont numres dans le tableau 1.
Tableau 1 :
CAUSES FRQUENTES CAUSES RARES

Infections urinaires (cystite hmaturique) Polykystose rnale
Tumeurs vsicales bnignes ou malignes (complications hmorragiques intrakystiques)
Cancer du rein Ncrose papillaire secondaire
Lithiase rnale (rarement vsicale) une nphropathie aux analgsiques,
Cancer prostatique au diabte, la drpanocytose
Prostatite aigu Tumeurs bnignes du rein (angiomyolipome)
Tumeurs de la voie excrtrice suprieure
CONTEXTE PARTICULIER Tuberculose rnale
Traumatisme du rein ou des voies urinaires Exercice physique trs important
Infarctus rnal
Malformation vasculaire
Bilharziose
Traitement anticoagulant
B. Hmaturies parenchymateuses
Elles sont le plus souvent glomrulaires (tableau 2).
Parfois causes par une nphrite interstitielle aigu mdicamenteuse.
Tableau 2 : Principales tiologies glomrulaires des hmaturies
Glomrulonphrite dpts msangiaux dIgA (maladie de Berger)

Glomrulonphite aigu post-infectieuse
Glomrulonphrite membranoprolifrative
Glomrulonphrite extra-capillaire
Syndrome dAlport
III. DIAGNOSTIC
A. Circonstances de dcouverte (hmaturies microscopiques)

Examen des urines avec une bandelette ractive pour lhmoglobine, eectu :
au cours de lenqute tiologique dune hypertension artrielle, ddmes des
membres infrieurs, dune insusance rnale, dune protinurie ;
chez un patient ayant des antcdents de nphropathie familiale, un diabte, une
maladie systmique, une insusance cardiaque ou hpatique ;
de faon systmatique.
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La recherche dhmaturie avec la bandelette doit tre effectue en dehors dune priode
menstruelle, sur les urines du matin, frachement mises, aprs toilette gnitale.
En raison de la frquence des faux positifs, lhmaturie doit tre conrme par un examen
cytologique quantitatif des urines.
Examen cytologique quantitatif des urines.
B. Diagnostics positif et diffrentiel

Le diagnostic de lhmaturie repose sur lexamen cytologique quantitatif des urines,
ralis selon les rgles de bonne pratique, en dehors dune priode menstruelle.
Lhmaturie est dnie par la prsence de plus de 10 hmaties/mm3 lexamen cytolo-

gique urinaire quantitatif.
Lexamen cytologique urinaire, ralis rapidement aprs le recueil des urines, permet
en outre de prciser :
la prsence de cylindres hmatiques, rarement mis en vidence, mais spciques
de lorigine glomrulaire ;
la prsence de dformations des hmaties qui oriente vers une hmaturie
glomrulaire.
Le compte dAddis ne doit plus tre eectu.
Lexamen cytologique quantitatif des urines permet dliminer les fausses hmaturies.
Une coloration rouge des urines peut tre la consquence dune hmoglobinurie,
dune myoglobinurie, dune porphyrie, dune prise mdicamenteuse (Mtronidazole,
Rifampicine), ou dune consommation de betteraves, mais il ny a pas, dans ces cas,
de globules rouges dans les urines.
1. Hmaturies macroscopiques
Les hmaturies macroscopiques initiales (souvent cervico-prostatiques) ou terminales
(souvent vsicales) tant dorigine urologique, ne seront envisages que les hmaturies
totales qui peuvent tre dorigine urologique ou parenchymateuse.
La conduite tenir est schmatise dans larbre dcisionnel CAT devant une hma-
turie . Quand elle est dorigine parenchymateuse, lhmaturie macroscopique est
isole, mise sans caillots, sans vre, sans douleurs lombaires. Cette prsentation
est souvent observe dans les hmaturies dorigine urologique.
Les signes en faveur dune origine parenchymateuse (habituellement glomru-
laire) sont :
la prsence de cylindres ou dhmaties dformes ;
lexistence dune protinurie > 0,5 g/24 h qui doit tre mesure aprs la n de
lpisode dhmaturie macroscopique pour tre interprtable ;
llvation de la cratininmie, ou plus prcisment la diminution du dbit de
ltration glomrulaire (DFG) estime par la formule de Cockcroft et Gault ;
labsence danomalie chographique.
Les hmaturies macroscopiques sobservent principalement dans les nphropathies
glomrulaires :
maladie de Berger ;
glomrulonphrites rapidement progressives avec prolifration extra-capillaire.
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La ralisation dune biopsie rnale est imprative et urgente chaque fois quil existe une
altration rcente du dbit de ltration glomrulaire, en raison de la ncessit de traiter
rapidement les causes de glomrulonphrite prolifrative extracapillaire. Lindication de
la biopsie rnale est habituellement pose en cas de suspicion de maladie de Berger
(valeur pronostique pjorative des lsions interstitielles).
2. Hmaturie microscopique
La conduite tenir est schmatise dans larbre dcisionnel CAT devant une
hmaturie , p. 91.
La validation de lhmaturie, dpiste la bandelette hmoglobine , par lexamen
cytologique urinaire quantitatif impose :
la recherche dantcdents, personnels ou familiaux, daections urologiques
ou nphrologiques ;
un examen clinique complet, comportant une mesure de la pression artrielle ;
lanalyse de la cytologie urinaire qualitative (cf. ci-dessus) ;
le dosage de la protinurie des 24 heures ou la mesure du rapport protine/
cratinine urinaires ;
le dosage de la cratininmie permettant lestimation du dbit de ltration
glomrulaire (DFG) ;
la ralisation dune chographie rnale (avec un temps vsical aprs 50 ans ou
en cas de facteurs de risque de tumeur de lpithlium urinaire).
Au terme de cette premire enqute, le diagnostic de nphropathie glomrulaire
peut tre suspect ou arm en cas danomalies urinaires qualitatives (cylindres
hmatiques, hmaties dformes), de protinurie > 0,50 g/24 heures, de diminution
du DFG. Les tiologies les plus frquentes sont la maladie de Berger et les maladies
des membranes basales (syndrome dAlport, maladie des membranes basales nes).
La ralisation dune biopsie rnale est habituelle en cas de maladie de Berger (valeur
pronostique), et nest pas indispensable dans les maladies des membranes basales.
Cependant, la situation la plus frquente au terme de lenqute initiale est celle
de lhmaturie microscopique strictement isole. Celle-ci doit faire rechercher
en premier lieu une tumeur de lpithlium urinaire, surtout aprs 50 ans ou en
prsence de facteurs connus pour favoriser le dveloppement de ces tumeurs (voir
arbre dcisionnel). Lenqute tiologique comporte :
un examen cytopathologique du sdiment urinaire ;
une broscopie vsicale, avec ventuellement une ou des biopsies ;
une urographie intraveineuse ;
un scanner rnal avec opacication des voies urinaires (sa rsolution pour les
tumeurs des voies urinaires est infrieure celle de lurographie).
En cas dhmaturie microscopique strictement isole, si les investigations urolo-
giques sont ngatives, lhypothse diagnostique la plus vraisemblable est celle dune
nphropathie glomrulaire :
congnitale, aectant les membranes basales ;
ou acquise, avec lsions glomrulaires discrtes (dans le cadre dune forme bnigne
de maladie de Berger, par exemple).
Dans ces cas, une surveillance annuelle clinique (pression artrielle) et biologique
(protinurie des 24 heures, cytologie urinaire quantitative, cratininmie) est susante.
Une biopsie rnale nest indique quen cas de modication des paramtres urinaires ou
sanguins, tmoignant dune aggravation possible de la nphropathie.
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Arbre dcisionnel - Conduite tenir devant une hmaturie
CAT Hmaturie
H. macroscopique H. microscopique
(dpistage bandelettes)
Associe des signes d'appel

urologiques : NON Confirmation : cytologie urinaire quantitative
caillots Hmaturie microscopique > 10 globules rouges/mm3
fivre
douleurs lombaires unilatrales
cystite
ATCD, examen clinique (pression artrielle)

OUI Cytologie urinaire quantitative (cylindres,
hmaties dformes)
Protinurie des 24 h (en dehors de l'pisode
Origine urologique
d'H. macroscopique)
probable
Cratininmie
chographie rnale et vsicale
chographie rnale
et vsicale +
Hmaturie Nphropathie
isole glomrulaire
Maladie urologique
Tumeur vsicale
Tumeur rnale solide
Dilatation unilatrale des cavits
Suspicion d'origine urologique si :

ge > 50 ans Enqute avec
et/ou tabagisme important discussion de PBR
et/ou origine africaine (bilharziose) (Berger, GN
et/ou exposition toxique (aniline, colorants) rapidement
et/ou nphrite interstitielle chronique toxique progressive)
ou mdicamenteuse
Enqute tiologique adapter

+ selon le contexte :
cytologie urinaire
UIV

Surveillance
cystoscopie
scanner rnal
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CHAPITRE 8
Item 328
PROTINURIE
ETSYNDROMESNPHROTIQUES
N 256. Protinurie et syndrome nphrotique de ladulte et de lenfant
OBJECTIFS
Devant la dcouverte d'une protinurie, argumenter les principales hypothses
diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents
Devant un syndrome nphrotique chez lenfant ou chez ladulte, argumenter les hypothses
diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents
Argumenter les principes du traitement symptomatique et de la surveillance du syndrome
nphrotique et de ses complications.
I. PROTINURIE
A. Protinurie physiologique (100-150 mg/j, soit < 0,2 g/j)

Chaque jour, 10 15 kg de protines sriques traversent le rein, mais seulement 100 150 mg sont
excrts dans lurine des 24 heures.
La paroi du capillaire glomrulaire soppose en eet la ltration de la majorit des protines, et le
tubule proximal rabsorbe la grande majorit des protines physiologiquement ltres en raison de
leur faible poids molculaire (< 70 kD).
ltat normal, 60 % des protines urinaires excrtes proviennent dune ltration des protines
du plasma : il sagit principalement de protines de bas poids molculaire [lysozyme, -2 microglo-
buline et chanes lgres kappa et lambda ; les 40 % restants proviennent de la scrtion tubulaire
duromoduline (ou protine de Tamm-Horsfall) ou de lurothlium des voies urinaires].
B. Quantication et mthodes dtude qualitative de la protinurie

Mthode semi-quantitative : la bandelette urinaire
Cest la technique de dpistage la plus utilise ; elle dtecte la prsence dalbumine lorsque celle-
ci dpasse 50-100 mg/L.
Cette mthode a un inconvnient : elle ne dtecte pas les chanes lgres dimmunoglobulines,
ni les autres protines de bas poids molculaire.
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Rsultat normal ou non signicatif : absence de protinurie, traces ou 1+ (< 0,3 g/L),
interprter en fonction de la concentration des urines.
Rsultats anormaux : 2+ (environ 1 g/L) ou 3+ (environ 3 g/L).
Dosage pondral de la protinurie :
il est exprim en g/24 heures (N < 0,15 g/j) et rend compte de la quasi-totalit
des protines, y compris les chanes lgres dimmunoglobulines. La protinurie
physiologique est infrieure 0,2 g/jour. Un dbit de protinurie > 0,3 g/jour est
anormal (tableau 1) ;
une autre possibilit de plus en plus utilise est de dterminer le rapport proti-
nurie/cratininurie qui vite les incertitudes concernant le recueil de la totalit
des urines sur 24 heures. Le rsultat est exprim en g/g de cratininurie (N< 0,15 ;
valeur anormale > 0,5). Chez un mme individu, le recueil doit toujours tre
eectu au mme horaire, prfrentiellement sur les premires urines du matin
mises au lever ;
lexistence dune hmaturie ou dune pyurie abondante peut gner linterprtation
de la protinurie. Une hmaturie macroscopique (et non une hmaturie micros-
copique) est lorigine dune protinurie abondante (1-2 g/j, du fait de lhmolyse
des hmaties dans lurine).
Analyse qualitative
lectrophorse des protines urinaires
Ralise habituellement sur actate de cellulose ou SDS-PAGE, elle permet une
tude qualitative de la protinurie, utile pour caractriser son origine :
protinurie glomrulaire dite slective : constitues pour plus de 80 %
dalbumine, elle suggre une nphropathie glomrulaire sans lsion dce-
lable au microscope optique (syndrome nphrotique lsions glomrulaires
minimes ou nphrose idiopathique),
protinurie glomrulaire dite non slective : elle est faite de toutes les
classes de globulines du srum, avec une proportion dalbumine infrieure
80 %. En pratique clinique toutes les nphropathies peuvent donner de
telles protinuries,
protinuries tubulaires : rsultent dun trouble de rabsorption tubulaire
proximale. Deux protines de bas poids molculaire sont augmentes : la
lysozymurie (15 kD) et la -2microglobulinurie (12kD). Les protinuries
tubulaires isoles sont rares et accompagnent le syndrome de Fanconi
des tubulopathies dorigine gntique ou toxique (mtaux lourds). Une
protinurie tubulaire accompagne (et est souvent masque par) la plupart
des protinuries glomrulaires non slectives,
protinuries dites de surcharge : rsultent de la prsence en excs
dans le srum :
dune protine anormale (chane lgre Kappa ou Lambda au
cours des dysglobulinmies mylome multiple, amylose AL).
Limmuno-lectrophorse ou limmunoblot des protines urinaires
est ncessaire pour caractriser la protine monoclonale en cause
(chane lgre Kappa ou Lambda),
ou dune protine normalement absente du srum (hmoglobine
en cas dhmolyse intra-vasculaire ; myoglobine au cours dune
rhabdomyolyse).
Microalbuminurie pathologique : quantie par un dosage radio-immunologique,
elle est dnie par une excrtion urinaire dalbumine de 30 300 mg/j (ou 30
300 mg/g de cratininurie ou > 20 200 mg/L) et mrite une mention particulire :
elle est spcique dune atteinte glomrulaire,
chez le diabtique, cest un marqueur de glomrulopathie diabtique
dbutante ; sa mesure doit tre eectue une fois par an chez les malades
atteints de diabte de type 1 ou 2. Dans le diabte de type 1, la microalbu-
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minurie est associe des anomalies de lhmodynamique glomrulaire

comportant notamment une hyperltration,
dans la population gnrale, la microalbuminurie est galement un marqueur
indpendant de risque cardio-vasculaire lev,
la microalbuminurie diminue souvent et disparat parfois aprs mise
en route dun traitement, notamment par les inhibiteurs de lenzyme de
conversion ou les antagonistes des rcepteurs de langiotensineII.
Tableau 1 : Dnitions de lalbuminurie et de la protinurie pathologiques
Albuminurie normale < 30 mg/24 h

30-300 mg/24 h ou 3-30 mg/mmol cratininurie
Microalbuminurie
ou 30-300 mg/g cratininurie
> 300 mg/24 h
Albuminurie
ou > 30 mg/mmol
> 500 mg/24 h
Protinurie clinique
ou rapport protinurie/cratininurie > 0,5 g/g (ou > 50 mg/mmol)
C. Situations cliniques
1. Protinuries intermittentes ou transitoires
Il sagit de protinuries associes certaines circonstances physiologiques ou patho-
logiques :
protinurie orthostatique (voir ci-dessous) ;
protinurie deort, observe au dcours dun exercice physique intense et prolong ;
vre leve ;
infections de lappareil urinaire ;
insusance ventriculaire droite ;
polyglobulie.
La protinurie orthostatique sobserve en priode pubertaire (12-16 ans) et dispa-
rat spontanment la n de la pubert, en tout cas avant lge de 20 ans. Elle est
caractrise par la disparition de la protinurie en clinostatisme (urines recueillies
aprs 2 heures de repos en dcubitus dorsal). La protinurie orthostatique nest pas
pathologique.
2. Protinuries permanentes
Les orientations diagnostiques dpendent du dbit urinaire de la protinurie, de sa
composition et des anomalies associes (HTA, hmaturie, insusance rnale, anomalies
chographiques). Larbre diagnostique est rsum dans la gure 1.
Certains faits mritent dtre souligns :
Un avis nphrologique doit tre sollicit en prsence dune protinurie permanente
> 0,5 g/j.
Labsence de syndrome nphrotique malgr une protinurie abondante peut rsulter
dune protinurie constitue essentiellement dune chane lgre dIg, ou dune
nphropathie glomrulaire dinstallation trs rcente.
Le dbit de la protinurie diminue souvent quand le dbit de la ltration glomrulaire
devient infrieur 50 ml/min.
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Une maladie glomrulaire peut se surajouter une nphropathie interstitielle ou

vasculaire (par exemple, cest le cas des lsions de hyalinose qui se dveloppent aprs
rduction nphronique).
Beaucoup de nphropathies saccompagnent de protinurie. Les exceptions sont :
les nphropathies tubulaires ;
les nphropathies interstitielles, notamment dorigine mtabolique ;
les nphropathies vasculaires ;
une insusance rnale sans protinurie doit faire rechercher un obstacle sur les
voies excrtrices.
Figure 1. Conduite tenir devant une protinurie

asymptomatique
II. SYNDROME NPHROTIQUE
A. Dnition
Le syndrome nphrotique a une dnition strictement biologique qui associe :
une protinurie suprieure 3 g/24 heures chez ladulte (> 50 mg/kg/j chez lenfant) ;
une hypoalbuminmie infrieure 30 g/L.
Le syndrome nphrotique est quali de pur sil nest accompagn :
ni dhmaturie microscopique ;
ni dhypertension artrielle ;
ni dinsusance rnale organique, qui peut tre initialement dicile distinguer
dune insusance rnale fonctionnelle.
Le syndrome nphrotique est quali dimpur sil est associ un ou plusieurs des
signes prcdents.
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B. Physiopathologie du syndrome nphrotique :

mcanismes et lsions lmentaires initiales
Le passage dune grande quantit dalbumine dans lurine rsulte dun trouble de la
permabilit capillaire glomrulaire li :
1. une anomalie de la structure de la membrane basale glomrulaire ;
2. une perte des charges lectrongatives de la membrane basale glomrulaire : cest
le cas dans la nphrose idiopathique ;
3. des anomalies des cellules glomrulaires ou des dpts de protines isols ou
combins dans les glomrules (voir Pour en savoir plus ).
La protinurie du syndrome nphrotique contient essentiellement de lalbumine ou
des protines de poids molculaire suprieur lalbumine :
la fuite urinaire dalbumine dpasse les capacits de synthse hpatique, provo-
quant ainsi une hypoalbuminmie ;
la symptomatologie clinique est domine par le syndrome dmateux.
III. TABLEAU CLINIQUE ET COMPLICATIONS
A. Les dmes
1. Ils dominent le tableau clinique
Ils sont mous, blancs, prennent le godet .
Ils prdominent dans les territoires dclives (chevilles, et jambes en position debout,
lombes et dos chez un sujet en dcubitus dorsal) et dans les rgions o la pression
extravasculaire est faible (orbite de lil).
Un panchement des sreuses (plvre, pricarde, pritoine) peut tre observ, ralisant
une anasarque. Ldme pulmonaire est exceptionnel en labsence dinsusance
cardiaque.
Ils sont responsables dune prise de poids chirer.
2. Mcanismes des dmes du syndrome nphrotique

Les dmes du syndrome nphrotique retent deux anomalies fondamentales :
une rtention de sodium et un dsquilibre de rpartition des volumes entre secteur
interstitiel et secteur plasmatique dans le compartiment extracellulaire.
Ils sont lis une diminution de la pression oncotique des protines intra-vasculaires
qui permet la fuite de sodium et deau vers le liquide interstitiel. Une hypovolmie
ecace peut tre ventuellement observe, elle stimule les systmes participant la
rtention hydrosode (systme rnine-angiotensine et systme sympathique).
3. Le traitement du syndrome dmateux

Il repose sur :
une restriction sode (< 2 g de NaCl/j soit 34 mEq de sodium) ;
le repos transitoire au lit (pour faciliter la mobilisation des dmes) ;
la prescription de diurtiques de lanse (Furosmide, Lasilix ou Bumtanide,
Burinex). Selon la rponse obtenue, apprcie sur le poids (viser une perte
d1 kg/jour), le volume durine et la natriurse/24 heures, le diurtique est utilis
posologie croissante en 2 3 prises par jour ;
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en cas de rsistance, les autres sites distaux de rtention du sodium peuvent tre
bloqus en associant dautres diurtiques agissant au niveau :
du tubule collecteur (amiloride, Modamide),
du tube contourn distal (diurtique thiazidique, hydrochlorothiazide,
Esidrex) ;
lobtention dune rponse natriurtique doit tre progressive pour viter la
survenue dune hypovolmie et les risques de thromboses veineuses (dues
lhmoconcentration) ;
le recours des perfusions dalbumine est rserv aux situations exceptionnelles
dhypotension symptomatique.
B. Les complications aigus

1. Insuffisance rnale aigu : 3 mcanismes possibles
Insusance rnale fonctionnelle discrte, banale la phase initiale dun syndrome
nphrotique. La natriurse est infrieure 5 mmol/L.
Ncrose tubulaire aigu, parfois avec oligoanurie compliquant certains syndromes
nphrotiques de lenfant ou du sujet g, dans les situations associes une hypo-
volmie svre. La biopsie rnale montre une ncrose tubulaire en plus des lsions
glomrulaires. La rcupration peut tre dire 2-3 mois.
Thrombose uni ou bilatrale des veines rnales : notamment au cours des glom-
rulonphrites extra-membraneuses ou de lamylose. Lvoquer en cas de douleur
lombaire uni ou bilatrale, ou dhmaturie macroscopique. Linsusance rnale est
inconstante. Le diagnostic repose sur limagerie (doppler, TDM ou angio-IRM). La
thrombose peut stendre la veine cave infrieure.
2. Thromboses vasculaires et anomalies de la coagulation

Mcanismes
Les pertes urinaires de certains facteurs de coagulation sont largement compenses
par une augmentation de la synthse hpatique des protines de la coagulation.
La fuite urinaire dun anticoagulant naturel, lantithrombine III, est possible. Il
existe donc une situation dhypercoagulabilit responsable dune augmentation
de la frquence des thromboses.
Clinique
Les thromboses vasculaires concernent tous les territoires, veineux et artriels.
Elles sont plus frquentes chez ladulte que chez lenfant.
Les oblitrations artrielles surviennent volontiers linstallation du syndrome
nphrotique.
Les thromboses veineuses peuvent se compliquer dembolie pulmonaire.
Deux varits de thrombose veineuse mritent une mention particulire :
la rare thrombose dun sinus veineux crbral,
la thrombose dune ou des deux veines rnales (cf. supra).
Traitement et prvention :
traitement curatif dune thrombose veineuse ou dune embolie pulmonaire :
selon les modalits habituelles (hparine, ou HBPM en labsence dinsuf-
sance rnale, puis AVK) ; prolong aussi longtemps que le syndrome
nphrotique persiste ; avec un objectif dINR entre 2 et 3,
quilibration du traitement par anti-vitamine K dicile en raison dano-
malies pharmacocintiques (liaison lalbumine, et donc augmentation
de la forme libre),
traitement curatif dune thrombose artrielle : embolectomie ou hparine
+ aspirine ;
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prvention des thromboses veineuses :

viter limmobilisation prolonge,
viter la dpltion hydrosode brutale (< 1 kg/j chez ladulte),
discuter la prescription dun AVK si hypoalbuminmie profonde (< 20 g/L)
et durable.
3. Complications infectieuses
La rponse immunitaire est diminue au cours du syndrome nphrotique.
Les taux dimmunoglobulines G et A sont diminus et limmunit cellulaire est
modie.
Du fait de la diminution du taux dIgG, le risque dinfection par les bactries encap-
sules (Pneumocoque, Haemophilus, Klebsielle) est augment.
Les tableaux cliniques :
une infection cutane (rysiple) peut prendre trs vite laspect de cellulite
accompagne dun sepsis grave, notamment chez les patients ayant un syndrome
dmateux majeur. Les rosions cutanes spontanes ou les points de ponction
veineuse sont les portes dentre usuelles ;
la pritonite primitive sobserve chez les enfants nphrotiques :
douleur abdominale aigu fbrile,
le diagnostic repose sur la ponction dascite.
Lecacit de la vaccination anti-pneumococcique nest pas tablie ; lantibioprophy-
laxie nest pas indique. Corticothrapie et immunosuppresseurs contre-indiquent
les vaccins vivants.
C. Les complications chroniques

1. Hyperlipidmie
Elle est de type mixte le plus souvent.
Lhypercholestrolmie peut tre trs importante (> 10 mmol/L). Elle est athrogne
avec lvation du LDL-C.
Elle est lie une augmentation de la production des lipoprotines au niveau du foie
(VLDL et LDL) et une diminution de leur catabolisme.
Elle est directement corrle limportance de la protinurie.
Lhyperlipidmie svre augmente le risque cardio-vasculaire.
Le traitement de lhyperlipidmie nest indiqu quen cas de syndrome nphrotique
durable (> 6 mois) rsistant au traitement spcique (hyalinose segmentaire et focale,
glomrulopathie extramembraneuse). Il fait appel lutilisation des statines sous
contrle strict des CPK (risque accru de rhabdomyolyse) et posologie progressive-
ment croissante.
2. Hypertension artrielle
Trs frquente au cours des glomrulonphrites chroniques.
Lobjectif est de ramener la pression artrielle en dessous de 130/80 mmHg.
Indication dun traitement en premire ligne par IEC ou ARA2, puis diurtique.
3. Insuffisance rnale chronique

Complication redoute du syndrome nphrotique.
Risque li :
1. au type de glomrulopathie ;
2. un eet nphrotoxique direct en cas de protinurie prolonge ;
3. lHTA non contrle.
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Traitement nphroprotecteur non spcique (voir chapitre insusance rnale

chronique) :
objectifs PA < 130/80 mmHg et protinurie < 0,5 g/j ;
moyens :
rgime limit en sel (6 g/j),
utilisation de bloqueurs du systme rnine angiotensine : IEC, ou ARA2
si intolrance aux IEC ou si nphropathie du diabte de type 2.
Permabilit glomrulaire
Filtration des protines plasmatiques
Modification des facteurs

de la coagulation de la concentration des Ig
Thrombo-embolie
des infections
Pertes urinaires des protines porteuses,

vitamines, hormones
Albuminurie
Rabsorption tubulaire des protines Malnutrition
Lsions tubulaires
Dysfonction tubulaire Hypoalbuminmie
DMES Synthse protique

de lipoprotines
Liaison des mdicaments

aux protines
Hyperlipidmie
Figure 2. Mcanismes physiopathologiques des complications

du syndrome nphrotique
4. Dnutrition et troubles de croissance

La malnutrition protidique est frquente au cours des syndromes nphrotiques
chroniques.
Une atrophie musculaire est souvent observe la disparition des dmes.
Un rgime normal en protines, apportant 1-1,5 g/kg/j de protines est susant.
Chez lenfant, le retard de croissance est principalement imputable la corticothrapie.
Limpact de la corticothrapie est particulirement important au pic de croissance
pubertaire, qui est totalement bloqu. Un immunosuppresseur (anticalcineurine) est
substitu la corticothrapie dans cette priode.
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5. Laugmentation de la fraction libre plasmatique

des mdicaments lis lalbumine
La baisse de lalbumine srique est directement responsable de laugmentation de la
fraction libre des mdicaments (anti-vitamines K, anti-inammatoires non strodiens,
statines). Le risque de surdosage et deet toxique est augment.
6. Autres anomalies mtaboliques (syndrome nphrotique prolong)

Baisse de mtaux lments (fer, cuivre, zinc), de protines porteuses (cruloplas-
mine, transferrine).
Les mcanismes impliqus dans la physiopathologie des complications du syndrome
nphrotique sont rsums dans la gure 2.
IV. LE DIAGNOSTIC POSITIF DE SYNDROME NPHROTIQUE

Il est en gnral ais chez ladulte et sera voqu dans deux circonstances principales :
linstallation explosive ou progressive dun syndrome dmateux ;
la dcouverte dune protinurie abondante lors dun examen systmatique (mde-
cine du travail, mdecine scolaire).
A. Tableau clinique
Il est domin par les dmes, auxquels peuvent sassocier des panchements des
sreuses de type transsudatif.
La prise de poids est constante et permet de chi rer limportance de la rtention
hydrosode.
En cas dinstallation aigu, le syndrome dmateux peut tre associ une oligurie.
La pression artrielle est variable et dpend de la cause du syndrome nphrotique et
de lassociation ventuelle une insusance rnale organique.
Enn labsence de syndrome dmateux ncarte pas le diagnostic de syndrome
nphrotique, surtout chez les patients suivant un rgime sans sel, ou traits par
diurtiques au pralable.
B. Examens biologiques
1. Dans les urines
La protinurie, ventuellement dtecte par lusage de bandelettes (albustix,
multistix) au lit du malade est conrme au laboratoire. Elle est permanente et
abondante (> 3 g/24 heures).
Llectrophorse des protines urinaires permet dapprcier la slectivit. Une proti-
nurie est dite slective si elle est constitue plus de 80 % dalbumine.
Lanalyse du sdiment urinaire permet de rechercher lassociation une hmaturie
microscopique.
Lexamen du culot urinaire recherche des cylindres hmatiques, qui signent lorigine
glomrulaire de lhmaturie.
Le ionogramme urinaire montre une diminution de la natriurse (habituellement
< 20 mEq/24 h), associe une kaliurse adapte aux apports.
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2. Dans le sang
Il existe une hypoprotidmie 60 g/L, associe une hypoalbuminmie < 30 g/L.
Lanalyse de llectrophorse des protines montre une modication de la rpartition
des globulines avec :
une lvation des -2-globulines, des -globulines et du brinogne ;
une diminution des gammaglobulines.
Lhyperlipidmie est frquente avec une lvation des taux de cholestrol et de
triglycrides.
Lhypoprotidmie est associe une augmentation de la vitesse de sdimentation,
et une hypocalcmie (par diminution de la fraction du calcium li lalbumine).
La cratininmie plasmatique varie en fonction de la cause du syndrome nphrotique
et de lassociation une insusance rnale organique ou fonctionnelle.
C. Diagnostic diffrentiel
Il faut distinguer le syndrome nphrotique des autres causes ddmes gnraliss
sans protinurie :
avec rtention sode (cirrhose, insusance cardiaque, pricardite constrictive) ;
dans un faible nombre de cas, linsusance cardiaque droite svre ou la cirrhose
peuvent tre associes une protinurie ;
des autres causes dhypoprotidmie ou le mcanisme des dmes est incertain :
malabsorption, dnutrition
D. Conduite tenir
Devant un syndrome nphrotique, il faut :
tablir le caractre pur ou impur du syndrome nphrotique.
tudier les modalits dinstallation et lanciennet des dmes (quelques jours
ou plusieurs semaines).
Rechercher un facteur dclenchant :
prise de certains mdicaments (prise danti-inammatoires non strodiens,
lithium, interfron),
vaccination,
piqres dinsecte,
syndrome infectieux rcent.
Rechercher des signes extrarnaux voquant une maladie gnrale :
angine,
purpura, lsions cutanes,
arthralgies.
V. DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE : LMENTS DORIENTATION

Les caractristiques cliniques et biologiques du syndrome nphrotique vont permettre
1)de dcider si une biopsie rnale est indique 2)et dinterprter les rsultats de la biopsie
pour identier la cause de la maladie glomrulaire.
Quand faut-il proposer une biopsie rnale en prsence dun syndrome nphro-
tique ? En pratique, la biopsie rnale est toujours indispensable sauf :
chez lenfant entre 1 et 10 ans si le syndrome nphrotique est pur et quil ny a
pas de signes extrarnaux : par argument de frquence, il sagit dun syndrome
nphrotique lsions glomrulaires minimes (nphrose) ;
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chez le diabtique ayant une rtinopathie diabtique et un syndrome nphrotique

pur, sans hmaturie : par argument de frquence, il sagit dun syndrome nph-
rotique par glomrulopathie diabtique ;
chez ladulte suspect damylose si la biopsie des glandes salivaires accessoires tablit
ce diagnostic : lamylose est une maladie systmique, di use, et le syndrome nph-
rotique est d des dpts semblables ceux observs dans les glandes salivaires ;
en cas de glomrulopathie hrditaire dj identie dans la famille, si aucun
traitement spcique nest proposer.
Les informations utiles pour interprter correctement les rsultats de la biopsie
rnale sont les suivantes :
ge (< 1 an ; 1-10 ans ; > 10 ans ; sujet g > 60 ans) (tableau 1) ;
dbut brutal (quelques heures ou jours) ou progressif (plusieurs semaines)
du syndrome dmateux : un dbut brutal ou explosif suggre une nphrose
idiopathique (ni prolifration des cellules dans les glomrules, ni dpt dIg ou
de complment) ou une prolifration des cellules intraglomrulaires ; un dbut
progressif, sur plusieurs semaines voque davantage des dpts sans prolifration
cellulaire (diabte, glomrulonphrite extramembraneuse, amylose) ;
la prcession du syndrome nphrotique par un pisode viral ou des manifesta-
tions dallergie ;
les antcdents personnels extra-rnaux, suggestifs de maladie systmique :
anciens (diabte, drpanocytose, surdit, hpatite virale B ou C, contage
HIV, vre mditerranenne familiale),
ou rcents (ruption du visage ; purpura ; arthralgies ou arthrites ; vre ;
myalgies ; aphtes ou rosions buccales ; syndrome de Raynaud ; prcordial-
gies vocatrices de pricardite) ;
lusage antrieur de mdicaments (anti-inammatoires non-strodiens, sels dor,
D-pnicillamine, lithium) ;
le caractre pur ou impur du syndrome nphrotique ;
les antcdents familiaux de nphropathie glomrulaire (syndrome dAlport ;
protinurie ou syndrome nphrotique familial) ;
les donnes de lchographie rnale (uropathie malformative) ;
les tests biologiques suivants : glycmie ; fractions C3 et C4 du complment ;
anticorps anti-nuclaires ; srologie HBV et HCV ; aprs 45ans, immuno-
lectrophorse du sang et des urines (gammapathie monoclonale ?).
NB La recherche dANCA et dAc anti-MBG nest habituellement pas indique demble

car les vascularites ou le syndrome de Goodpasture ne dbutent pas en gnral par un
syndrome nphrotique.
De faon schmatique, on distingue les syndromes nphrotiques primitifs et

secondaires :
un syndrome nphrotique est dit primitif ou idiopathique si lenqute tiolo-
gique savre ngative (il ny a pas cause vidente, et pas de signes extra-rnaux).
Les nphropathies glomrulaires primitives sont alors dnies selon leur type
histologique ; chez ladulte, les deux causes les plus frquentes de syndrome nph-
rotique primitif sont la nphrose et la glomrulonphrite extra-membraneuse.
un syndrome nphrotique est secondaire si la nphropathie glomrulaire est
la consquence dune maladie gnrale (diabte, lupus, amylose), infectieuse,
toxique ou tumorale.
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Les causes de syndromes nphrotiques secondaires sont nombreuses (tableau 2).

La distinction entre le caractre primitif ou secondaire du syndrome nphrotique
a ses limites car :
la ngativit de lenqute tiologique dpend de son exhaustivit ;
le caractre idiopathique ou primitif dune glomrulopathie est directement li
la limite des connaissances mdicales ;
une nphropathie glomrulaire, considre comme primitive sur son aspect, peut
tre la manifestation inaugurale prcoce dune maladie gnrale, dun cancer ou
dune infection.
Les principales causes des syndromes nphrotiques primitifs et secondaires sont
traites dans les chapitres 10, 11 et 12.
Tableau 2 : Causes des syndromes nphrotiques secondaires
Maladie gnrale
Diabte
Lupus rythmateux dissmin
Vascularite ncrosante (rare)
Maladies de systme Purpura rhumatode
Cryoglobulinmie
Amylose AL primitive, ou au cours dun mylome
Amylose AA secondaire une maladie inammatoire chronique
Infection par le virus de lhpatite B ou de lhpatite C
Infection par le VIH
Glomrulonphrite aigu post-infectieuse
Infections
(streptocoque, pneumocoque)
Infection dun shunt atrio-ventriculaire
Autres : paludisme, syphilis
Tumeurs solides (cancer bronchique)
Hmopathies (mylome multiple, lymphome non-hodgkininen)
Cancers et hmopathies
Gammapathie monoclonale isole
Cryoglobulinmie
Anti-inammatoires non strodiens
Lithium
Mdicaments
Sels dor
D-pnicillamine
Transplantation rnale
Autres causes
Pr-clampsie
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POUR EN SAVOIR PLUS
Les glomrules sont quasiment impermables lalbumine (PM 70 kD) et aux

protines de poids suprieur, alors que les protines plus petites comme les chanes lgres
dimmunoglobulines (PM 44 kD) ou le lysozyme (PM 15 kD) traversent plus facilement la
membrane. Ces protines ltres sont en majorit rabsorbes puis dgrades dans le tubule
proximal. Les principales protines prsentes dans lurine normale sont :
les protines dorigine plasmatique : lalbumine (10 20 mg), des globulines de faible
masse molculaire, de nombreuses hormones peptidiques ;
les protines originaires du rein et des voies urinaires : la protine de Tamm-Horsfall
(environ 80 mg/j) qui est synthtise par la branche ascendante de lanse de Henl et
dont le rle est encore inconnu, lIgA scrtoire, lurokinase
1. Structure de la paroi glomrulaire

La paroi du capillaire glomrulaire est constitue de trois structures successives depuis
la lumire du capillaire :
} Les cellules endothliales limitent le capillaire ; elles constituent une structure fentre
travers laquelle le plasma peut directement venir au contact de la membrane basale
glomrulaire.
} La membrane basale du capillaire glomrulaire (MBG) est issue de lassemblage de
molcules scrtes par les cellules endothliales et les podocytes situs sur lune ou
lautre de ses deux faces. Le collagne de type IV, la laminine et les protoglycanes sont
les constituants majeurs de la MBG. Lun des protoglycanes, lagrine, est spcique
du versant externe de la MBG et compte des chanes glycosyles qui supportent des
charges lectrongatives. En microscopie lectronique, la MBG a un aspect central
lectron-dense (lamina densa) bord de couches priphriques plus claires (lamina
rara interna et lamina rara externa).
} Les podocytes sont des cellules pithliales qui reposent sur la face externe de la
MBG par des prolongements dnomms pdicelles ou pieds des podocytes. Lune des
protines membranaires des podocytes, la podocalyxine, est riche en acide sialique
charg ngativement. Lultraltrat qui vient au contact des podocytes sinltre entre
eux travers les diaphragmes de fente, puis forme dans la chambre urinaire lurine
primitive qui scoule dans le tubule.
Deux barrires de nature direntes font normalement obstacle la ltration des
molcules plasmatiques dont le poids molculaire est lev : dune part la structure mme
de la membrane basale soppose leur passage ; dautre part llectrongativit de la MBG
et du revtement podocytaire restreignent encore la ltration des protines plasmatiques
porteuses dune charge anionique, comme lalbumine.
2. Lsions histologiques du syndrome nphrotique

On distingue :
} Les modications des cellules, bien caractrises par la microscopie optique :
prolifration des cellules rsidentes, msangiales, endothliales ou pithliales pari-
tales (les podocytes ne se divisent pratiquement pas) ;
inltration par des cellules circulantes (macrophages ou polynuclaires).
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} Les dpts, caractriss par ltude en immunouorescence indirecte laide danticorps
dirigs contre :
les immunoglobulines (IgG, IgA, IgM) et leurs chanes lgres (kappa et lambda) ;
les fractions du complment (C3, C4, C1q) ;
le brinogne ;
parfois dautres substances (dpts damylose) ou chanes a3 et a5 du collagne IV.
} Les remaniements de la matrice extracellulaire.
3. Mcanismes des dmes du syndrome nphrotique

Les dmes du syndrome nphrotique retent deux anomalies fondamentales : une
rtention de sodium et un dsquilibre de rpartition des volumes entre secteur interstitiel
et secteur plasmatique dans le compartiment extracellulaire.
} La rtention rnale de sodium sopre dans les cellules principales du tube collecteur
cortical. Dans ces cellules, il est tabli que le syndrome nphrotique saccompagne dune
activation des pompes sodium localises au ple basal. Au ple apical le canal sodium
pithlial sensible lamiloride (Epithelial Na channel, ENaC) favorise la rabsorption
dans le sens du gradient de concentration des ions sodium circulant dans la lumire
tubulaire. Cette rabsorption est indpendante de laldostrone et de la vasopressine
qui sont les acteurs classiques de la rgulation de sodium dans le tube collecteur. Le
facteur responsable de la rtention sode nest pas identi.
} Lasymtrie de distribution du volume extracellulaire est frappante : le volume du
secteur interstitiel est massivement augment, alors que le volume plasmatique est
normal ou discrtement lev, voire contract dans certains cas.
Le volume interstitiel est dtermin par des phnomnes passifs : les changes
transcapillaires deau et de soluts avec le secteur plasmatique et le drainage lymphatique. Le
dbit transcapillaire de uide suit la loi de Starling. Or, ni le gradient de pression oncotique,
ni le gradient de pression hydrostatique ne sont modis. En particulier, labaissement de
la pression oncotique plasmatique nest pas un facteur dterminant car elle saccompagne
dune baisse parallle de la pression oncotique du secteur interstitiel.
Par contre, la permabilit capillaire est anormale : dune part, la conductivit hydraulique
des cellules endothliales est accrue comme lattestent les donnes exprimentales et
cliniques. Au plan molculaire, ce sont les jonctions intercellulaires de lendothlium
(jonctions occlusives ou jonctions adhsives) qui pourraient tre les cibles dun facteur
li ltat nphrotique. Dautre part, lextravasation de lalbumine est excessive dans le
syndrome nphrotique, notamment dans la nphrose idiopathique. Enn, les mcanismes
de compensation sont insusants : la synthse hpatique dalbumine est accrue mais ne
compense pas la fuite urinaire. Elle est associe une synthse hpatocytaire excessive dun
grand nombre de protines et de lipoprotines.
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Fiche ash
Dfinition du syndrome nphrotique
Protinurie > 3 g/j (50 mg/kg/j chez lenfant) et albuminmie < 30 g/L.
Complications aigus et leur traitement

1. La rtention hydrosode, caractrise par une prise de poids, des dmes dclives, ventuellement une
anasarque.
q Traitement : rgime sans sel diurtique.
2. Linsusance rnale aigu :

q Fonctionnelle par hypovolmie :
due la baisse de la volmie par fuite dalbumine vers le secteur interstitiel (rare) ;
ou dpltion hydrosode brutale par diurtique.
q Organique :
par ncrose tubulaire aigu ;
par thrombose veineuse rnale.
3. Les thromboses vasculaires :

q Thrombose veineuse ou artrielle chez lenfant
q Maladie thromboembolique veineuse chez ladulte
q Thrombose de veine rnale au cours de la glomrulonphrite extra-membraneuse
traitement curatif :
anticoagulant en cas de thrombose veineuse, prolong aussi longtemps que le SN persiste, avec
un objectif dINR entre 2 et 3 ;

anticoagulant et/ou aspirine si thrombose artrielle ;
prophylaxie :
viter limmobilisation prolonge ;
viter la dpltion hydrosode brutale (> 1 kg/j chez ladulte) ;
discuter un AVK si hypoalbuminmie profonde (< 20 g/L) et durable.
4. Les infections bactriennes germes encapsuls (pneumocoques, streptocoques ou BGN) : pneumopathie,

pritonite, rysiple ; pas dindication une antibioprophylaxie.
Complications chroniques et leur traitement

1. Linsusance rnale chronique, favorise par lhypertension artrielle et une protinurie massive persistante
par chec ou absence de traitement spcique
q Traitement nphroprotecteur :
objectif tensionnel : PA < 130/80 ; moyens : IEC + diurtique ;
rduire la protinurie : objectif < 0,5 g/j ; moyens : abaisser la PA + IEC (ou ARAII chez le diabtique
de type 2) + rgime peu sal + diurtique.
2. La dyslipidmie athrogne (LDL-C lev, hyperTG) :

q Traitement par rgime (peu ecace) et statine si SN durable (> 6 mois).
3. Retard de croissance : chez lenfant si SN chronique ou si corticothrapie autour du pic de croissance

pubertaire :
q Prvention :
rgime normal en protine : 1-1,5 g/kg/j ;
rduire la corticothrapie en lui substituant un immunosuppresseur autour de la pubert.
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CHAPITRE 9
Item 254
SYNDROMES DMATEUX
N 254. dmes des membres infrieurs localiss ou gnraliss
OBJECTIFS
complmentaires pertinents
Connatre les principes gnraux du traitement symptomatique et de la surveillance.
I. DFINITIONS GNRALITS
Ldme est dni comme laccumulation visible ou palpable de uide dans le tissu interstitiel.
Il faut direncier :
les dmes de cause locale, par inammation, insusance veineuse ou lymphatique ;
les dmes gnraliss consquence dune positivit de la balance sode et hydrique (hyperhydra-
tation extracellulaire). Dans les formes les plus graves, on parle danasarque (association ddmes
gnraliss et dpanchements des sreuses pleurales pritonales [ascite] pricardique).
II. DMES LOCALISS
A. Signes cliniques
Ils se distinguent des dmes gnraliss par :
leur caractre parfois unilatral ou asymtrique ;
une moins bonne redistribution en fonction de la dclivit ;
leur aspect parfois inammatoire, dur, douloureux prenant moins bien le godet, voire cartonn ;
lexistence ventuelle dune dermite ocre, ou de signes de maladie post-phlbitique ou variqueuse
associe ;
une pression veineuse centrale normale.
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B. Diagnostic des dmes localiss

Linterrogatoire et lexamen recherchent des signes orientant vers :
Un obstacle veineux :
thrombophlbite et ses squelles ;
maladie variqueuse.
Certains mdicaments : essentiellement inhibiteurs calciques de type dihydropy-
ridine, antagoniste de lendothline.
Un obstacle lymphatique :
cancer (pelvien ou du sein) avec envahissement ganglionnaire ;
lariose.
Une pathologie inammatoire locale :
infection type rysiple ;
algodystrophie ;
piqre dinsecte, traumatisme, allergie
Le myxdme de lhypothyrodie nest pas un vritable dme, la peau tant ple,
sche, cireuse.
III. PHYSIOPATHOLOGIE DES DMES GNRALISS
A. Mcanismes gnraux de la formation des dmes

La formation des dmes ncessite deux tapes :
une altration de lhmodynamique capillaire qui favorise le passage des liquides
depuis le secteur vasculaire vers linterstitium ;
la rtention de sodium et deau par les reins.
1. Altration de lhmodynamique capillaire

Dirents facteurs favorisent la formation des dmes :
laugmentation de la pression hydrostatique capillaire ;
la diminution de la pression oncotique plasmatique ;
laugmentation de la permabilit capillaire.
Ldme saccumule dans les zones o la pression hydrostatique capillaire est maxi-
male (zones dclives) et o la contre-pression des tissus interstitiels est minimale
(orbite de lil).
2. Mcanismes de la rtention de sodium et deau

La quantit de sodium et non sa concentration, dtermine le volume extracellulaire. La
rgulation du capital sod de lorganisme est eectue par les reins.
Deux grands types de phnomnes peuvent tre responsables de la formation des
dmes :
hypervolmie vraie : rtention primaire de sodium par le rein au cours de
linsusance rnale ;
hypovolmie relative ou ecace : insusance cardiaque droite ou globale,
dcompensation dmato-ascitique de cirrhose, hypoalbuminmie en particulier
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Les mcano-rcepteurs vasculaires sont sensibles aux variations du volume sanguin

ecace . En fonction de la perception de celui-ci, des systmes natriurtiques ou
antinatriurtiques sont mis en jeu (tableau 1). Par exemple, au cours de linsusance
cardiaque, la diminution du dbit cardiaque entrane une diminution du ux sanguin
rnal (baisse du volume sanguin ecace ) activant les mcanismes responsables dune
rtention hydrosode.
Tableau 1 : Systmes de rgulation du capital sod
Systmes antinatriurtiques Systmes natriurtiques

Systme sympathique neuro-adrnergique Facteurs natriurtiques auriculaire et crbral
Systme rnine angiotensine aldostrone Prostaglandine E 2
Endothlines Facteur de relaxation de lendothlium
Hormone anti-diurtique (oxyde nitrique NO)
B. Mcanismes spciques de la formation des dmes

1. Insuffisance rnale
Au cours de linsusance rnale aigu svre oligo-anurique, les dmes vont
se constituer, parfois majors par des apports excessifs de sodium et deau prescrits
dans lhypothse dune insusance rnale fonctionnelle.
Au cours de linsusance rnale chronique, la prsence ddmes francs peut
se voir au stade pr-terminal, plus prcocement dans les maladies glomrulaires
et vasculaires. La rgulation de la balance sode et hydrique tant grossirement
assure aux stades prcdents.
2. Syndrome nphrotique et nphropathies glomrulaires

Lhypovolmie ecace induite par le transfert deau et de sodium vers le secteur
interstitiel du fait de la baisse de la pression oncotique intravasculaire nest quun
facteur contribuant la rtention hydrosode par le rein.
Le mcanisme exact de la rtention primaire de sodium et deau nest pas connu,
mais il se caractrise par un excs de rabsorption de sodium dans les segments
distaux du nphron, tube contourn distal et tube collecteur.
Ceci explique lintrt de lassociation dun diurtique eet distal comme lami-
loride ou les anti-aldostrones (en labsence dinsusance rnale), un diurtique
agissant au niveau de lanse de Henle.
3. Insuffisance cardiaque
Lhypovolmie ecace secondaire la diminution du dbit cardiaque, donc du dbit
sanguin rnal, stimule les systmes de rabsorption du sodium et de leau.
Si linsusance cardiaque est modre, laugmentation de la volmie qui rsulte
de la balance sode et hydrique positive peut amliorer la fonction cardiaque, en
augmentant les pressions de remplissage (relation de Frank-Starling).
Lorsque linsusance cardiaque est avance, laugmentation de la volmie a au
contraire une inuence ngative sur le dbit cardiaque en augmentant prcharge
(avec turgescence jugulaire) et postcharge.
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4. Cirrhose hpatique
La situation dhypovolmie ecace rsulte dune squestration de sang dans le
territoire splanchnique en amont du foie et une diminution des rsistances vascu-
laires priphriques et de la pression artrielle systmique conduisant lactivation
des systmes de rabsorption de leau et du sodium.
Lhyperpression dans le territoire splanchnique contribue lapparition de lascite.
IV. MANIFESTATIONS CLINIQUES

ET BIOLOGIQUES DES DMES GNRALISS
A. Signes cliniques
Ils sont francs lorsque la rtention hydrosode est dau moins 3 5 % du poids du
corps (soit 2,5 3 litres).
Ils sigent dans les tissus sous-cutans. Ils sont :
bilatraux et symtriques ;
dclives :
en orthostatisme au niveau des membres infrieurs, initialement des
chevilles dont ils eacent le sillon rtro-mallolaire,
aprs une priode dalitement prolonge, ils sont localiss prfrentiellement
au niveau des lombes. Chez les patients jeunes, il est frquent dobserver,
en particulier au lever, un dme palpbral et pri-orbital,
blancs, mous, indolores ;
prenant le godet : la pression du doigt contre la face interne du tibia laisse une
dpression ;
cependant, lorsque les dmes voluent depuis plusieurs mois ou annes, ils
peuvent devenir durs et douloureux, avec des lsions cutanes cyanotiques de stase.
Lination sode et hydrique peut galement entraner une anasarque avec pan-
chements associs des sreuses :
panchements pleuraux ;
ascite surtout chez lenfant ;
exceptionnellement un panchement pricardique.
Limportance des dmes est value au mieux par la quantication de la prise de
poids, en labsence de variation de la natrmie. La pese rgulire dun patient est
le meilleur paramtre permettant dvaluer lecacit du traitement mis en place.
Paradoxalement, ce paramtre physique trs simple et objectif est souvent dicile
obtenir, notamment chez les patients hospitaliss alits.
B. Signes biologiques
Ils se rsument une hmodilution souvent modeste : diminution de lhmatocrite
et de la protidmie interprter en fonction du contexte (syndrome nphrotique).
Une hyperhydratation intracellulaire (hyponatrmie) peut tre associe si la balance
hydrique est plus positive que la balance sode, contribuant alors une prise de poids
supplmentaire.
Lorsquils sont prsents, les panchements des sreuses sont des transsudats (concen-
tration en protines infrieure 20 g/Litre).
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Dans la phase de constitution des dmes, la natriurse est eondre, infrieure

20 mmol/jour, tmoignant de lincapacit des reins ngativer la balance sode.
ltat dquilibre, la natriurse rete les apports sods. Elle augmente avec lins-
titution dun traitement diurtique. distance de toute modication des doses de
diurtique, elle rete nouveau les apports sods.
V. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT LA PRSENCE DDMES
A. liminer la contribution de facteurs locaux (cf. chapitre 2)

Insusance veino-lymphatique.
Inhibiteurs calciques de type dihydropyridine
B. Diagnostic des dmes gnraliss

1. Premire orientation
Quelques lments fortement discriminants vont souvent rapidement orienter
lenqute tiologique.
turgescence jugulaire et reux hpatojugulaire en faveur dune insu sance
cardiaque droite ou globale ;
ascite en faveur dune dcompensation dmato-ascitique de cirrhose ;
bandelette urinaire montrant une protinurie abondante ou hypoprotidmie
voquant la possibilit dune hypoalbuminmie de syndrome nphrotique ;
lvation importante de la cratininmie en faveur dune insusance rnale avance.
2. Complment dInterrogatoire et dexamen clinique

Linterrogatoire et lexamen clinique sont alors complts en fonction des premiers lments
dorientation :
En faveur dune pathologie cardiaque :
en plus de la turgescence jugulaire tmoin de llvation de la pression veineuse
centrale ;
signes fonctionnels vocateurs dinsusance cardiaque gauche associe (dyspne
deort ou de repos), de pathologie potentiellement responsable dinsusance
cardiaque (ischmie myocardique, pathologie valvulaire notamment mitrale ou
aortique), de facteurs de risque dathrosclrose ;
panchements pleuraux, principalement droite ;
association dun dme pulmonaire.
En faveur dune pathologie hpatique :
en plus de lascite ;
intoxication thylique ;
pathologie hpatitique virale chronique ou aigu connue.
En faveur dune pathologie rnale :
en plus dune lvation de la cratininmie tmoin dune insusance rnale ;
aection glomrulaire connue, hypertension artrielle ;
protinurie, hmaturie (bandelette urinaire).
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En faveur dune dnutrition importante :

anorexie ou carence dapport ;
maladie digestive, aection responsable de cachexie (cancer) ;
perte de poids et de masse musculaire, signes de Kwashiorkor (peau craquele,
dcolore, tombant en lambeaux, cheveux roux et cassants, apathie).
En faveur ddmes cycliques idiopathiques :
ncessit davoir limin les pathologies cardiaques, hpatiques et rnales ;
ils surviennent chez la femme en priode dactivit gnitale et se caractrisent
par une prise de poids rapide en quelques jours ou durant la journe de 1,5
2 kg ; ils sont de localisation dclive, et souvent lis au cycle menstruel. Ils sont
accompagns dune oligurie.
2. Examens paracliniques
Ils visent selon le contexte diagnostiquer une aection :
Cardiaque :
chographie cardiaque documentant une diminution de la fraction djection
des troubles de la compliance ;
concentration du BNP ou NT-proBNP augment ;
lectrocardiogramme ;
radiographie thoracique avec augmentation de lindex cardiothoracique et ven-
tuelle surcharge alvolaire.
Hpatique :
albuminmie, taux de prothrombine dosage du facteur V, enzymes hpatiques ;
chographie hpatique et des voies biliaires.
Rnale :
cratininmie et valuation du dbit de ltration glomrulaire ;
protinurie (initialement par dpistage la bandelette urinaire, puis par dosage
quantitatif et qualitatif), sdiment urinaire, protidmie, albuminmie, ventuel
syndrome nphrotique ;
chographie des reins et des voies urinaires.
Hypoalbuminmie :
anorexie et dnutrition : diminution des concentrations des protines nutrition-
nelles (albumine, pralbumine, transferrine) ;
malabsorption ;
insusance hpato-cellulaire ;
diarrhe exsudative avec perte de protines dorigine digestive ;
brlures tendues ;
inammation chronique.
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C. Causes des dmes gnraliss

Celles-ci sont rsumes dans le tableau 2 :
Tableau 2 : Causes des dmes gnraliss
Pathologie Cause
Insufsance rnale aigu
Insufsance rnale
Insufsance rnale chronique au stade prterminale
Syndrome nphrotique (primitif ou secondaire)
Nphropathie glomrulaire
Syndrome nphritique (GNA)
Insufsance cardiaque Cardiopathie ischmique, hypertensive,
globale valvulaire, obstructive ou dilate
Insufsance respiratoire chronique
Insufsance cardiaque droite Cur pulmonaire chronique
Pathologie valvulaire et shunt gauche-droit
thylisme
Cirrhose hpatique Hpatite chronique virale ou auto-immune
Atteinte hpatique dorigine mtabolique
Carence dapport
Malabsorption
Insufsance hpatocellulaire
Hypoalbuminmie
Diarrhe exsudative
Brlure tendue
Affection catabolisante (infection chronique, cancer)
Pr-clampsie HTA, insufsance rnale au 3e trimestre de la grossesse
Trouble de la permabilit dmes cycliques idiopathiques
capillaire Choc septique
V. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES DMES

GNRALISS ET SURVEILLANCE
A. Traitement
Le traitement des dmes associe celui de leur cause des mesures symptomatiques, qui
seules seront traites ici.
Lensemble des mesures symptomatiques vise induire un bilan sod (et ventuellement
hydrique) ngatif, par le biais de la restriction des apports et de laugmentation de
llimination.
1. Restriction des apports sods

Un rgime dsod apportant 2 4 g de NaCl doit tre prescrit en premire intention. Il
pourra tre largi sil entrane une anorexie.
En labsence de signes biologiques (hyponatrmie) ou cliniques dhyperhydratation
intracellulaire, il ny a pas lieu de restreindre les apports hydriques.
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2. Augmentation de llimination du sodium

Les diurtiques agissant au niveau de la branche ascendante de lanse de Henle ont
leet natriurtique le plus puissant (cf. question n 176, chapitre 4) :
le furosmide et le bumtanide sont utiliss des doses dautant plus importantes
que la fonction rnale est altre ;
la forme injectable notamment en perfusion continue permet dobtenir une
natriurse plus importante lorsque les dmes sont majeurs, ou rsistants aux
diurtiques per os ;
les doses de furosmide utilises vont de 20 500 mg par jour per os ou par voie
intraveineuse. La voie veineuse permet de titrer progressivement la posologie du
diurtique et ncessite des posologies 2 fois infrieures ;
les doses de bumtanide vont de 1 12 mg par jour, les doses utilises per os et
par voie intraveineuse sont quivalentes.
Les diurtiques daction distale ont un eet synergique avec les diurtiques de lanse :
la spironolactone, de par son eet anti-aldostrone, permet dviter lhypo-
kalimie induite par les diurtiques de lanse, en ayant un eet synergique sur la
natriurse. Elle est contre-indique en cas dinsusance rnale svre en raison
du risque dhyperkalimie ;
lamiloride a galement un eet synergique avec les diurtiques de lanse sur la
natriurse, particulirement au cours du syndrome nphrotique. Elle est contre-
indique en cas dinsusance rnale svre en raison du risque dhyperkalimie ;
les thiazidiques du type hydrochlorothiazide ont un eet synergique sur la
natriurse, mais galement sur la kaliurse. Lassociation diurtique de lanse
hydrochlorothiazide expose au risque dhypokalimie, mais elle est trs ecace
pour ngativer la balance sode, particulirement chez les insusants cardiaques
traits au long cours par diurtiques de lanse.
La perfusion dalbumine ou dautres expanseurs plasmatiques a des indications trs
limites (cirrhose).
B. Surveillance
1. Clinique
Lexamen clinique permet dapprcier lvolution dun syndrome dmateux sur
des paramtres simples :
poids, volution des dmes ;
pouls, pression artrielle debout-couch.
Il faut limiter la perte de poids moins d1 kg/jour chez les sujets risque de
dveloppement dune insusance rnale fonctionnelle, notamment les sujets gs, les
diabtiques, les patients nphrotiques et les insusants rnaux chroniques, dautant
plus quil existe une hypoalbuminmie limitant les transferts deau et de sodium du
secteur interstitiel vers le secteur vasculaire.
2. Biologie
Elle value lecacit du traitement :
La natriurse des 24 h augmente dans les premiers jours suivants linstauration
ou laugmentation de la dose des diurtiques. Chez les sujets ambulatoires, distance
de toute modication de dose de diurtique, elle permet dvaluer la qualit du suivi
de la restriction sode (17 mmol de natriurse correspondent 1 g de NaCl).
Lapparition deets secondaires sera surveille :
insusance rnale fonctionnelle : dosage de lure et de la cratinine sanguines,
de la protidmie, mesure de lhmatocrite ;
troubles ioniques : kalimie (+++), natrmie.
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Fiche ash
I. DFINITIONS
q dmes localiss favoriss par une cause locale (veino-lymphatique) ou gnraliss avec accumulation
hydrosode perceptible cliniquement dans le tissu interstitiel.
q Anasarque : dmes gnraliss avec panchements des cavits sreuses pleurales et pritonales (ascite).
II. PHYSIOPATHOLOGIE DES DMES

q Altration de lhmodynamique capillaire :
augmentation de la pression hydrostatique capillaire ;
diminution de la pression oncotique plasmatique ;
augmentation de la permabilit capillaire.
q Rtention de sodium et deau par le rein :
hypervolmie vraie : rtention primaire de sodium par le rein au cours de linsusance rnale ;
hypovolmie relative ou ecace : insusance cardiaque droite ou globale, dcompensation
dmato-ascitique de cirrhose, hypoalbuminmie en particulier du syndrome nphrotique.
III. MANIFESTATIONS CLINIQUES ET BIOLOGIQUES

DES DMES GNRALISS
q Signes cliniques :
si rtention hydrosode > 3 % du poids du corps ;
bilatraux et symtriques ; blancs, mous, indolores ; dclives, prenant le godet ;
anasarque ;
poids (surveillance de lecacit du traitement).
q Signes biologiques associs aux dmes gnraliss :
si hmodilution : diminution de lhmatocrite et de la protidmie.
IV. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE EN PRSENCE

DDMES GNRALISS
q Insusance rnale : cratininmie.
q Syndrome nphrotique : protinurie, albuminmie.
q Insusance cardiaque : droite ou globale : chographie cardiaque, BNP.
q Dcompensation dmato-ascitique (cirrhose thylique ou virale) : ascite, hypertension portale.
q Hypoalbuminmie :
Anorexie et dnutrition.
Malabsorption.
Insusance hpato-cellulaire.
Diarrhe exsudative avec perte de protines dorigine digestive.
Brlures tendues.
Inammation chronique.
q dmes cycliques idiopathiques.
q Grossesse : pr-clampsie (HTA, dmes, 3e trimestre).
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V. TRAITEMENT DES DMES GNRALISS
Principe : induire un bilan sod ngatif.
1. Restriction des apports sods

q Rgime dsod : < 2 g de NaCl/j.
q Si hyponatrmie ou insusance rnale avance : restreindre aussi les apports hydriques.
2. Augmentation de llimination du sodium

q Diurtiques de lanse (DA) :
Furosmide et Bumtanide : dose augmente si la fonction rnale est altre ;
IV si les dmes sont majeurs, ou rsistants aux diurtiques per os :
furosmide : 20 500 mg PO ou IV (titration progressive) intrt de la perfusion continue si rsistance,
bumtanide : 1 12 mg, posologies per os et IV quivalentes.
q Diurtiques daction distale = synergie avec les diurtiques de lanse :
spironolactone et amiloride : (pargneurs de potassium, contre-indiqus si IR svre) ;
thiazidique (hydrochlorothiazide) : si rsistance au traitement par diurtique de lanse au long cours.
3. Surveillance
q Natriurse des 24 h (17 mEq de Na dans les urines = 1 g de NaCl).
q Dtecter les eets secondaires du traitement diurtique :
insusance rnale fonctionnelle : ure, cratinines sanguines, protidmie, hmatocrite ;
troubles ioniques : kalimie (+++), natrmie.
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CHAPITRE 10
Item 258
NPHROPATHIES GLOMRULAIRES
N258. Nphropathie glomrulaire
OBJECTIFS
Diagnostiquer une nphropathie glomrulaire. Glomrulonphrite extramembraneuse (GEM)
Savoir reconnatre un syndrome glomrulaire Savoir diagnostiquer une glomrulonphrite extra-
Connatre les principales maladies gnrales et les membraneuse.
principales maladies infectieuses virales et bactriennes Analyser et hirarchiser les manifestations devant
pouvant se compliquer datteinte glomrulaire. faire voquer la maladie.
Argumenter les procdures diagnostiques et discuter Argumenter les procdures diagnostiques et
les diagnostics tiologique et diffrentiel discuter le diagnostic tiologique en tenant compte
Savoir expliquer au patient la ralisation dune de lpidmiologie.
biopsie rnale et ses complications ventuelles
Savoir dcrire lhistologie dun glomrule normal et Nphropathie IgA
les diffrentes lsions histologiques glomrulaires Savoir diagnostiquer une nphropathie IgA.
lmentaires. Analyser et hirarchiser les manifestations devant
faire voquer la maladie.
Connatre les nphropathies glomrulaires les plus fr- Argumenter les procdures diagnostiques et
quentes (syndrome nphrotique lsions glomrulaires discuter le diagnostic tiologique (maladie de
minimes, glomrulopathie extra-membraneuse, nphro- Berger, cirrhose, purpura rhumatode) et diffrentiel
pathie dpts msangiaux dIgA, glomrulonphrites (GNA, Alport).
rapidement progressives), leurs tiologies et les principes Connatre les signes de gravit et le pronostic.
de leurs traitements.
Syndrome nphrotique lsions glomrulaires minimes Glomrulonphrite rapidement progressive (GNRP)
(LGM) Savoir diagnostiquer une glomrulonphrite rapidement
Savoir diagnostiquer un syndrome nphrotique lsions progressive (GNRP).
glomrulaires minimes (LGM). Expliquer les principaux mcanismes physiopa-
Analyser et hirarchiser les manifestations devant thologiques impliqus.
faire voquer la maladie. Analyser et hirarchiser les manifestations devant
Argumenter les procdures diagnostiques et faire voquer la maladie.
discuter le diagnostic tiologique en tenant compte Argumenter les procdures diagnostiques et
de lpidmiologie. discuter le diagnostic tiologique et diffrentiel.
Argumenter les principes du traitement et de la Savoir que la GNRP est une urgence diagnostique
surveillance. (PBR) et th-rapeutique.
noncer les principales thrapeutiques, leur mode Argumenter les principes du traitement et de la
daction et leurs effets indsirables, le bnce surveillance.
attendu et les diffrentes modalits de rponse noncer et principales thrapeutiques, leur mode
(cortico-sensibilit, cortico-dpendance, cortico- daction et leurs effets indsirables, le bnce
rsistance) et justier les choix dune attitude attendu et justier les choix dune attitude th-
thrapeutique. rapeutique.
Dcrire les modalits de la surveillance et les Dcrire les modalits de surveillance et les infor-
informations donner au patient. mations donner au patient.
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Les nphropathies glomrulaires ont une prsentation et une volution aigu et/ou
chronique. Elles sont parfois secondaires une maladie gnrale (infection, maladie
mtabolique, maladie auto-immune). Latteinte rnale peut tre isole. Le diagnostic
des nphropathies glomrulaires repose sur les donnes de lhistologie rnale analyses
en microscopie optique et en immunouorescence (prsence de dpts). Le pronostic, le
traitement et la surveillance sont spciques chacune des glomrulopathies.
I. DIAGNOSTIQUER UNE NPHROPATHIE GLOMRULAIRE

Le diagnostic de nphropathie glomrulaire repose sur lidentication du syndrome
glomrulaire, et sur la recherche systmatique dune entit pathologique sous-jacente. Le
diagnostic est souvent conrm si besoin par une biopsie rnale.
A. Savoir reconnatre un syndrome glomrulaire

Une pathologie glomrulaire est voque devant lun ou les deux signes suivants :
Protinurie :
compose principalement dalbumine, et parfois de globulines ;
avec ou sans syndrome nphrotique (protinurie 3 g/24 h, albuminmie < 30 g/L).
Hmaturie :
microscopique (hmaties > 10/mm3 ou 10 4/ml) +/ hmaties dformes ou
cylindres hmatiques ;
macroscopique totale, indolore, sans caillots.
Trois autres signes peuvent tre associs :
HTA ;
dmes ;
insusance rnale : aigu ou rapidement progressive, ou chronique.
La combinatoire de ces signes permet didentier dirents syndromes glomrulaires
(cf. tableau 1) qui permettent dorienter le diagnostic, dvaluer lurgence et le risque de
complications, et destimer le pronostic.
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Tableau 1 : Les syndromes glomrulaires
Orientation
Syndrome Signes Particularits
diagnostique
Hmaturie macrorci-
En cas de nphropathie
divante
Syndrome Nphropathie IgA IgA, lhmaturie
Hmaturie
dhmaturie primitive (maladie macroscopique peut tre
microscopique
macroscopique de Berger) contemporaine
rcidivante entre les pidodes
Syndrome dAlport dpisodes infectieux
Protinurie
ORL
HTA
Intrt de la prise
Syndrome Protinurie
en charge prcoce
de glomrulo- Hmaturie, Toutes les glomrulopa-
Prvention
nphrite HTA thies chroniques
chronique de la progression
Insufsance rnale
de lIRC
Protinurie 3 g/24 h Surtout syndrome
dmes, anasarque
Albuminmie < 30 g/L nphrotique idiopathique
Syndrome Risque de thrombose
Hmaturie, (LGM, HSF), GEM,
nphrotique Risque dinsufsance
HTA GN lupique, amylose et
rnale fonctionnelle
Insufsance rnale nphropathie diabtique
Tableau brutal,
en quelques jours GN aigu
dmes post-infectieuse Incidence en diminution
Syndrome HTA (> 12 jours, Infection bactrienne
nphritique aigu Hmaturie (macro) aprs infection rcente
Protinurie non traite Hypocomplmentmie
IRA (modre) par antiobiotique)
Oligurie
Polyangite
microscopique Signes extra-rnaux,
Syndrome Granulomatose vascularite +++
Insufsance rnale
de glomrulo- avec polyangite Immunologie
rapidement progressive (ex-Wegener)
nphrite Urgence
rapidement Protinurie Maladie de Goodpasture PBR indispensable
progressive Hmaturie Ou toute autre GN Pronostic vital
prolifrative et rnal en jeu
extra-capillaire
B. Connatre les principales maladies gnrales et les principales maladies

infectieuses virales et bactriennes pouvant se compliquer datteinte
glomrulaire
Elles doivent tre recherches de faon systmatique devant tout signe datteinte glomrulaire.
Linterrogatoire, lexamen clinique (tableau 2) et les examens biologiques (tableau 2 et
tableau 3) peuvent orienter le diagnostic.
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Tableau 2 : Principales entits pathologiques pouvant se compliquer de nphropathies

glomrulaires
Atteintes
Entits pathologiques ou signes extrarnaux, Orientation diagnostique
ou anomalies biologiques
Infections Aigus Angine, infection cutane, GN aigu post-infectieuse,
bactriennes endocardite, arthrite Nphropathie IgA primitive
(maladie de Berger),
Chroniques Endocardite dOsler, GN infectieuse, amylose AA
ostmylite,
tuberculose, lpre
Infections virales VIH, hpatite B, HIVAN, GEM, rein
hpatite C de cryoglobulinmie
Maladies Diabte Neuropathie diabtique, Nphropathie diabtique
mtaboliques rtinopathie diabtique
Maladies Vascularites Altration de ltat gnral, Atteinte rnale des :
systmiques myalgies, arthralgies, Polyangite microscopique
purpura vasculaire, livedo, Granulomatose avec
hmorragie alvolaire micropolyangite
(dyspne, hmoptysie), (ex-Wegener)
hmorragie digestive, Maladie de Goodpasture
pistaxis, rhinite croteuse, Purpura rhumatode
sinusite, signes neurologiques Vascularite infectieuse avec
(centraux ou priphriques), GN infectieuse
uvite, pisclrite
ANCA (polyangite
microscopique
et granulomatose
avec polyangite), anticorps
antimembrane basale
glomrulaire (Goodpasture)
Lupus Cf. chapitre lupus GN lupique classe III ou IV
active, GN lupique classe V
(GEM)
Maladies Signes articulaires, Amylose AA
inammatoires digestifs Nphropathie IgA
chroniques
(PR, spondy-
larthropathies,
maladie
priodique)
Gammapathies Mylome, Pic monoclonal lEPS Amylose AL ou autre
monoclonales gammathie maladie dpts dimmuno-
monoclonale globulines (Randall)
signication
rnale
Maladies Antcdents familiaux, Syndrome dAlport
gntiques surdit, lenticne
HIVAN = Nphropathie associe au virus HIV ; EPS = lectrophorse des protides
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Tableau 3 : Tests biologiques utiles au diagnostic (prescrits en fonction des conclusions cliniques)
Anticorps anti-nuclaires et anti-ADN natifs : lupus

Complment srique CH50 et fractions C3, C4 : GN post-infectieuses, lupus, cryoglobulinmie
Anticorps anti-cytoplasme des polynuclraires neutrophiles (ANCA) : vascularites
Anticorps anti-membrane basale glomrulaire (MBG) : Goodpasture
Cryoglobulinmie et srologie hpatite C : rein de cryoglobulinmie
Immunolectrophorse des protines plasmatiques et urinaires et dosage spcique des chanes lgres
dIg srique : amylose AL ou autre maladie dpts dimmunoglobulines (Randall)
Srologies virales (VHB, VHC, HIV)
Immunoglobulines A (maladie de Berger)
Anticorps anti-PLA2R (glomrulonphrite extra-membraneuse primitive)
C. Diagnostic histologique (la biopsie rnale)

1. La ponction-biopsie rnale (PBR)
Le malade est inform des bnces et des risques de la procdure.
Indications de la biopsie rnale :
devant un syndrome de nphropathie glomrulaire ;
lexception des quatre cas suivants o la PBR nest pas ralise :
syndrome nphrotique pur chez un enfant g de 1 10 ans,
rtinopathie diabtique au fond dil sans hmaturie,
amylose documente sur une biopsie non rnale (glandes salivaires),
glomrulopathie hrditaire dj documente dans la famille.
Intrt : il est triple :
intrt diagnostique : le type histologique oriente lenqute tiologique ;
intrt thrapeutique : certaines nphropathies glomrulaires relvent dun trai-
tement tiopathognique ;
intrt pronostique.
Modalits : hospitalisation indispensable :
biopsie percutane sous contrle chographique ;
champ opratoire, allong sur le ventre ;
aprs anesthsie locale ;
2 prlvements pour tude en microscopie optique et en immunourescence,
parfois un prlvement supplmentaire pour la microscopie lectronique (suspicion
de syndrome dAlport, de maladie de dpts dimmunoglobulines).
Complications :
Aigus
hmatome pri-rnal : douleur ;
hmatome intra-rnal : hmaturie macroscopique (1 10%), caillots,
colique nphrtique ou rtention durine ;
hmatome rtro-pritonal (0,5 1 %) : syndrome hmorragique (risque
de choc hmorragique)
prise en charge ncessitant parfois une embolisation, voire exceptionnel-
lement une nphrectomie dhmostase.
Chronique : stules artrio-veineuse (0,1 0,5 %), soue, HTA, voire rupture ;
Contre-indications :
rein unique ;
HTA mal contrle (contre-indication jusquau contrle de lHTA) ;
anomalies anatomiques (kystes multiples, rein en fer cheval, suspicion de
priartrite noueuse) ;
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pylonphrite aigu (contre-indication temporaire) ;

troubles de la coagulation : interrogatoire +++, NFS (anmie, thrombopnie),
TP, TCA, tude de lhmostase primaire. Les antiagrgants plaquettaires sont
arrts : aspirine 5 jours, clopidogrel 10 jours avant le geste. En cas de trouble de
lhmostase, envisager une PBR par voie transjugulaire.
2. Histologie du glomrule normal

La structure du glomrule est reprsente dans la gure 1.
Il existe 3 types de cellules glomrulaires :
les cellules pithliales :
cellules pithliales paritales : elles tapissent la capsule de Bowman,
cellules pithliales viscrales (ou podocytes) : elles sont en contact avec le
versant externe de la membrane basale glomrulaire (MBG) ; par linter-
mdiaire dextensions cellulaires appeles pdicelles ;
les cellules endothliales : elles sont fenestres et constituent la paroi du capillaire
glomrulaire. Elles reposent sur le versant interne de la MBG ;
les cellules msangiales : elles sont prsentes dans le msangium qui est un tissu
de soutien. Elles laborent de nombreuses protines de la matrice extracellulaire et
sont capables de se contracter, modulant ainsi la surface de ltration glomrulaire.
La membrane basale glomrulaire linterface des cellules endothliales et des
podocytes.
La barrire de ltration est donc constitue :
sur son versant dit interne par la cellule endothliale ;
par la membrane basale glomrulaire ;
et sur le versant dit externe par le podocyte et ses pdicelles relis les uns aux
autres par les diaphragmes de fente.
Figure 1. Glomrule
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Trois techniques dtude du glomrule sont utilises :

lhistologie standard au microscope optique (voir planche couleur) ; utilisant
les colorations PAS, trichrome et argentique ;
lexamen par immunouorescence utilisant des anticorps dirigs contre les
IgG, les IgA, les IgM, le C3, le C1q, les chanes lgres dimmunoglobines kappa
et lambda, et la brine ;
lexamen en microscopie lectronique qui permet dtudier la structure de la
membrane basale glomrulaire (syndrome dAlport), des podocytes et des dpts.
3. Les lsions glomrulaires lmentaires

Selon leur tendue, les lsions observes peuvent tre :
segmentaires (une partie du glomrule) ou globales (tout le glomrule) ;
focales (quelques glomrules) ou di uses (tous les glomrules).
Dune manire trs schmatique, les lsions glomrulaires lmentaires sont au
nombre de 4.
a. La prolifration cellulaire : tous les types cellulaires prsents peuvent tre
concerns. Les corrlations anatomo-cliniques sont rsumes dans le tableau 4.
Tableau 4 : Prolifration cellulaire
Dnomination Type cellulaire Traduction clinique

Nombreuses pathologies aigus
Prolifration msangiale Cellules msangiales
ou chroniques
Cellules endothliales,
Atteinte inammatoire aigu
Prolifration endocapillaire et inltration par des polynuclaires
(exemple GNA)
et monocytes
Glomrulonphrites rapidement
Prolifration extracapillaire Cellules pithliales paritales
progressives ( croissants)
b. La sclrose (ou brose) : cest laccumulation cicatricielle dun matriel de nature

collagnique remplaant la totalit du glomrule dtruit (glomrule sclreux dit
en pain cacheter ) ou une partie du glomrule dtruit (sclrose segmentaire).
c. Les dpts dimmunoglobulines (IgG, IgM, IgA) ou de complment. Le tableau
5 rsume les direntes localisations possibles.
Tableau 5 : Les dpts dImmunoglobulines
Dnomination Localisation des dpts

Msangiaux Au sein du msangium
Endomembraneux Espace sous endothlial (versant interne de la MBG)
intramembraneux Dans la membrane basale glomrulaire
Extramembraneux Au contact des podocytes (versant externe de la MBG)
d. Les dpts non immunologiques

Ils sont constitus :
de dpts hyalins (hyalinoses segmentaires et focales) ;
de dpts amylodes (chaines dIg : amylose AL, SAA : amylose AA) ;
de protines et de matrice extracellulaires glycosyles (diabte).
Lanalyse des lsions lmentaires permet de faire le diagnostic histologique de
la nphropathie glomrulaire, cf. tableau 6.
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Tableau 6 : Principaux diagnostics histologiques des nphropathies glomrulaires
Glomrulopathie Prolifration Dpts

Lsions glomrulaires minimes Non Non
Hyalinose segmentaire et focale Non Oui (hyalins, segmentaires, IgM)
GN extra-membraneuse Non Oui (IgG, extramembraneux)
Amylose Non Oui (dpts amyloides)
Msangiale
Nphropathie IgA endocapillaire Oui (IgA msangiaux endocapillaires)
extracapillaire
Extracapillaire
Glomrulonphrites rapidement
endocapillaire Selon ltiologie
progressives
msangiale
Endocapillaire
Glomrulonphrite aigu /
msangiale Oui (C3)
Syndrome nphritique aigu
extracapillaire
II. PRINCIPALES NPHROPATHIES GLOMRULAIRES
A. Le syndrome nphrotique lsions glomrulaires minimes

(syndromenphrotique idiopathique)
Le syndrome nphrotique lsions glomrulaires minimes (LGM) est la forme histo-
logique typique dune entit clinique aussi appele nphrose lipodique ou syndrome
nphrotique idiopathique.
pidmiologie
principale cause de syndrome nphrotique chez lenfant (90 % des causes de
syndrome nphrotique avant lge de 8 ans) ;
beaucoup plus rare chez ladulte (10 % des syndromes nphrotiques idiopathiques
de ladulte) ;
prdominance masculine.
Tableau clinique :
les principaux signes sont :
dbut brutal, parfois aprs un pisode infectieux ou contact avec un
allergne sur un terrain atopique,
syndrome nphrotique le plus souvent pur (absence dhmaturie, dHTA
et dinsusance rnale),
douleurs abdominales frquentes chez lenfant,
complications associes : thrombose, infections.
Diagnostic :
le diagnostic de certitude est histologique, mais chez lenfant, la biopsie rnale
nest pas ralise si les critres suivants sont runis :
syndrome nphrotique pur,
ge entre 1 et 10 ans,
absence dantcdent familial de nphropathie,
absence de signes extrarnaux,
complment srique normal ;
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si elle est ralise, la biopsie montre des glomrules optiquement normaux,

sans dpts. La microscopie lectronique montre une rtraction des pieds des
podocytes ;
chez lenfant comme chez ladulte, il existe des formes de passage :
entre LGM telle quelle est dcrite ici,
et hyalinose segmentaire et focale (HSF). Dans cette forme le syndrome
nphrotique est volontiers impur avec hmaturie et HTA, et parfois
insusance rnale progressive. La lsion histologique dHSF au cours du
syndrome nphrotique idiopathique traduit une maladie plus svre, et un
risque de moins bonne rponse au traitement par corticodes (cf. autres
glomrulopathies).
Pour armer le diagnostic de syndrome nphrotique idiopathique, il faut liminer
un syndrome nphrotique LGM secondaire : cf. tableau 7.
Tableau 7 : LGM secondaires

AINS
Causes mdicamenteuses
Interfron
Maladie de Hodgkin
Causes hmatologiques
Rarement lymphome non hodgkinien
Traitement
Le traitement repose sur le traitement symptomatique et la corticothrapie.
Le traitement symptomatique est celui du syndrome nphrotique : cf. chapitre
syndrome nphrotique (item n 256).
Rappel : traitement quelle que soit la cause

objectifs PA < 130/80 mmHg et protinurie < 0,5 g/j ;
moyens : rgime limit en sel (6 g/j), utilisation de bloqueurs du systme rnine
angiotensine : IEC, ou ARA2 si intolrance aux IEC
La corticothrapie se prescrit selon le schma suivant :

Chez lenfant :
Prednisone : 60 mg/m2/jour (ou 2mg/kg,/j maximum 60mg/j) pendant
4 semaines
Puis 40mg/m2 (ou 1,5mg/kg, maximum 40mg) en discontinu, un jour
sur deux, et diminu progressivement sur une dure de 3-4 mois.
La dure totale du traitement de la premire pousse est ainsi de 4 mois
5mois
Chez ladulte :
Prednisone : 1 mg/kg/j (sans dpasser 80 mg/j, maximum 16 semaines)
poursuivre 1 mois aprs la rmission puis diminution lente sur 6 mois.
Traitements adjuvants de la corticothrapie :
restriction sode,
rgime pauvre en sucres,
supplmentation en calcium et vitamine D,
supplmentation en potassium en fonction de la kalimie,
protection gastrique.
Pronostic
1er cas de gure :
corticosensibilit (80 90 % des cas) :
Dans 50 % des cas, les patients rechutent. Cela ncessite chaque fois une
reprise de la corticothrapie.
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2e cas de gure :
corticodpendance :
rechute survenant lors de la diminution de la corticothrapie ou
dans les mois qui suivent son arrt (trois mois chez lenfant, deux
mois chez ladulte) ;
cette situation ncessite souvent ladjonction dun immunosup-
presseur ou immunomodulateur (tableau 8).
3e cas de gure :
corticorsistance (non rponse au traitement, 10% des cas)
la non-rponse aux strodes dose maximale au-del de 8 semaines chez
lenfant ou 12 semaines chez ladulte, dnit la corticorsistance. Elle est
plus frquente que chez lenfant (20 % des cas).
Ncessite la ralisation dune biopsie rnale
elle ncessite ladjonction dun immunosuppresseur ou immunomodula-
teur (tableau 8) .
lvolution se fait alors dans 50 % des cas vers linsusance rnale chro-
nique terminale 5 ans.
Tableau 8 : Traitement des formes corticodpendantes ou rechutes multiples
Traitement Risque
Corticothrapie prolonge Retard de croissance +++
( prendre toutes les 48 heures) Autres complications de la corticothrapie
Cyclophosphamide ou chlorambucil Cytopnie
pendant 8 12 semaines Infection
Risque gonadique +++ (azoospermie et mnopause prcoce)
Hmopathies malignes distance
Ciclosporine (efcacit voisine de 50 %) Nphrotoxicit
Hypertension artrielle
Mycophnolate moftyl Cytopnie
Infection
Levamisole (mode daction inconnu) Neutropnie
Rituximab (anti-CD20 formes rsistantes Infections
ou intolrance aux agents ci-dessus)
B. La glomrulonphrite extra-membraneuse
pidmiologie :
premire cause de syndrome nphrotique chez ladulte (40 % des cas) ;
encore plus frquente aprs lge de 60 ans ;
rare chez lenfant (< 5 % des cas) ;
prdominance masculine.
Tableau clinique :
dans plus de 85 % des cas, il existe un syndrome nphrotique ;
le syndrome nphrotique est le plus souvent impur :
avec hmaturie microscopique (dans 40 % des cas),
avec HTA et insusance rnale chronique (dans 30 % des cas) ;
la GEM peut tre :
primitive (85 % des cas). Il sagit en fait de dpts immuns contre un anti-
gne podocytaire qui le plus souvent est le rcepteur de la phospholipase
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A2 (PLA2-R). La recherche danticorps circulants anti-PLA2-R doit

tre systmatique,
ou secondaire (15 % des cas). Le tableau 9 rsume les principales causes
de GEM secondaires.
Tableau 9 : Causes des GEM secondaires
Surtout si ge > 50 ans

Cancers solides
Cancers pulmonaires, mammaires, coliques, mlanomes
Lupus rythmateux dissmin Femme de 20 55 ans
Sarcodose
Autres maladies auto-immunes Sjgren, Thyrodite
Causes classiques mais rares ++
Infections (hpatite B (et C), syphilis, lpre, lariose,
Plasmodium malariae)
AINS
Mdicaments
D-pnicillamine
Diagnostic
Il repose sur la biopsie rnale (voir planche couleur) qui montre :
en microscopie optique :
une absence de prolifration cellulaire,
une MBG normale ou paissie et spicule sur son versant externe ;
en immunouorescence : dpts extramembraneux (= sur le versant externe de
la MBG, aux pieds des podocytes) constitus dIgG et de C3.
Complication spcique : en plus des complications lies au syndrome nphrotique
(Item 256), la thrombose des veines rnales est une complication particulirement
frquente au cours des GEM.
Pronostic et traitement :
lvolution des GEM est variable, mais souvent favorable :
25 % des cas : rmission spontane ;
50 % des cas : rmission partielle avec persistance dune protinurie
25 % des cas : insusance rnale chronique lentement progressive.
le traitement est dabord symptomatique et anti-protinurique (item 256).
Certaines formes primitives avec syndrome nphrotique persistant 6 mois
dvolution et/ou insusance rnale font discuter en milieu spcialis un traitement
immunosuppresseur.
C. La glomrulonphrite dpts msangiaux dIgA

La glomrulonphrite dpts msangiaux dIgA primitive est appele maladie de Berger, du
nom de son dcouvreur. Le terme de Nphropathie IgA est maintenant le plus utilis.
pidmiologie :
la plus frquente des glomrulonphrites observes dans le monde.
incidence de 25 par million dhabitants et par an.
la prvalence dans la population gnrale est de 1,5 habitants pour les formes
symptomatiques.
touche essentiellement ladulte jeune, avec une prdominance masculine.
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Tableau clinique
Tous les syndromes glomrulaires sont possibles, mais la prsentation est domine
par lhmaturie :
Syndrome dhmaturie macroscopique rcidivante, sans caillots ni douleurs,
survenant typiquement dans les 48 h dun pisode infectieux ORL ;
Syndrome de glomrulonphrite chronique (protinurie, HTA, insusance
rnale chronique)
Hmaturie microscopique isole et asymptomatique, gnralement dcouverte
lors dun examen systmatique (mdecine du travail) ;
Les autres prsentations possibles sont :
syndrome nphrotique impur avec hmaturie et HTA,
syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive.
Une augmentation des IgA sriques est prsente dans 50 % des cas. Le complment
srique est normal.
Diagnostic
Il repose sur la biopsie rnale (voir planche couleur) qui met en vidence :
des lsions msangiales (hypertrophie de la matrice msangiale volontiers segmen-
taire, parfois associe une prolifration cellulaire msangiale), prolifration
endocapillaire, prolifration extracapillaire,
des dpts msangiaux gnraliss et di us dIgA et de C3.
Diagnostic direntiel de la nphropathie IgA primitive
Nphropathie IgA secondaire associe :
la cirrhose
aux Maladies Inammatoires Chroniques de lIntestin
aux spondylarthropathies
certaines pathologies cutanes (ex : dermatose bulleuse)
Nphropathie IgA du purpura rhumatode
Prsence de signes extra-rnaux : myalgies, arthralgies, purpura vasculaire,
douleurs abdominales,
Latteinte rnale nest pas constante mais doit tre systmatiquement recher-
che (recherche dhmaturie, de protinurie et dinsusance rnale). Elle
peut tre svre : syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive
correspondant une glomrulonphrite avec une prolifration endo- et
extracapillaire et des dpts dIgA msangiaux et endomembraneux.
Les formes les plus svres (atteintes rnales svres, et digestives) nces-
sitent une corticothrapie forte dose.
Pronostic et traitement nphropathie IgA primitive
le pronostic de la nphropathie IgA est trs variable. En rgle, la maladie
progresse trs lentement ;
on admet quenviron 20 30 % des patients dveloppent une insusance rnale
terminale dans les 25 ans qui suivent le diagnostic ;
les facteurs de mauvais pronostic sont :
cliniques :
stade de linsusance rnale au diagnostic,
svrit de lHTA,
importance de la protinurie,
sexe masculin ;
histologiques :
svrit de la prolifration glomrulaire (msangiales, endocapil-
laire, extracapillaire),
sclrose glomrulaire et brose interstitielle,
lsions vasculaires ;
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il ny a ce jour aucun traitement codi :

traitement symptomatique et nphroprotecteur +++,
les corticodes sont discuts en milieu spcialis, voire les immuno-
suppresseurs dans certaines formes graves.
au stade dinsu sance rnale terminale, la transplantation rnale doit tre
propose. La rcidive histologique sur le greon est frquente, en gnral non
responsable de la perte du greon.
D. Les glomrulonphrites rapidement progressives (GNRP)

Dnitions des GNRP : insusance rnale rapidement progressive (entre quelques
jours et quelques semaines) avec hmaturie (parfois macroscopique) et protinurie.
Le diagnostic est conrm par la biopsie rnale qui montre une glomrulonphrite
prolifrative extra-capillaire. La biopsie met en vidence des croissants extra-
capillaires (prolifration de cellules pithliales dans la chambre urinaire, avec
aux de cellules inammatoires et dpts de brine traduisant la ncrose de la
paroi du capillaire glomrulaire). Elle permet galement de la classer et didentier
sa cause (cf. tableau 10).
Tableau 10 : Classication et causes des GNRP
Topographie des dpts

Tests biologiques
Classe glomrulaires en Causes
utiles au diagnostic
immunouorescence
Type 1 : Dpts linaires dIgG Maladie Anticorps
Dpts danticorps sur la MBG intramem- de Goodpasture anti-membrane
anti-MBG braneux glomrulaire (anti-MBG)
Dpts endomembraneux Purpura rhumatode Cryoglobuline
Type 2 : et granuleux dIg et/ou Cryoglobulinmie AAN, anti-DNA
Dpts de complment Lupus rythmateux Baisse C3, C4
de complexes dissmin (sauf si le purpura
immuns Glomrulonphrite rhumatode)
infectieuse
Pas de dpts dIg Granulomatose ANCA anti-MPO
avec polyangte ou anti-PR3
Type 3 : (ex. Wegener)
GN Polyangte
pauci-immune microscopique
(absence Maladie de Churg
de dpts) et Strauss
GN extracapillaire
isole
1. GNRP type 1 ou GNRP dpts linaire dIgG : la maladie de Goodpasture

(tableau 11)
Bien que rare, la maladie de Goodpasture est le prototype du syndrome pneumo-
rnal (tableaux 12 et 13) dni par :
une GNRP ;
une hmorragie intra-alvolaire ;
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La maladie de Goodpasture est due la prsence danticorps anti-MBG circulants

et xs de faon linaire le long de la MBG et de la membrane alvolaire pulmonaire.
Lauto-anticorps est dirig contre un antigne du domaine NC-1 de la chane -3 du
collagne de type IV (antigne absent dans le syndrome dAlport).
Tableau 11 : Signes de la maladie de Goodpasture
Terrain Homme jeune fumeur ou sujet g

Souvent rvlateurs
Toux, dyspne et dtresse respiratoire
Signes pulmonaires Hmoptysies inconstantes
Inltrats bilatraux au clich thoracique
Hmorragie alvolaire (sidrophages au LBA)
Syndrome de GNRP
Signes rnaux
Insufsance rnale souvent oligo-anurique
GNRP avec croissants pithliaux
Biopsie rnale
Dpt linaire dIgG le long de la MBG
Syndrome inammatoire
Anomalies biologiques Prsence danticorps anti-MBG circulants ++
Anmie microcytaire (carence martiale) lie aux hmorragies pulmonaires
puration extrarnale si besoin
Traitement Diurtiques de lanse
symptomatique O2 nasal
Transfusions de culots globulaires
Corticodes (15 mg/kg/j pendant 3 jours par voie IV,
Traitement puis 1 mg/kg/j pendant 6-8 semaines)
spcique changes plasmatiques ++
Cyclosphosphamide
Pulmonaire : pronostic vital en jeu, risque de rechutes
Pronostic
Rnal : mdiocre
Tous les syndromes pneumo-rnaux ne sont pas des maladies de Goodpasture :
Tableau 12 : Causes des syndromes pneumo-rnaux
Maladie de Goodpasture
Granulomatose avec polyangte (ex. Wegener)
Polyangite microscopique
Rarement : cryoglobulinmie, lupus
Tableau 13 : Diagnostic diffrentiel des syndromes pneumo-rnaux
Insufsance rnale terminale avec dme pulmonaire de surcharge

Insufsance rnale terminale avec pneumopathie infectieuse
IRA (glomrulaire ou non) avec dme pulmonaire de surcharge
IRA (glomrulaire ou non) avec pneumopathie infectieuse
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2. GNRP type 2 ou GNRP dpts de complexes immuns

Elles sont caractrises par des dpts glomrulaires endomembraneux abon-
dants dimmunoglobulines et de complment, dont la nature est rsume dans le
tableau 14. Les dpts sont granuleux.
Tableau 14 : Les GN extracapillaires par complexes immuns
Pathologie Dpts glomrulaires

Lupus rythmateux dissmin IgG, IgA, IgM, C3, C1q
Cryoglobulinmie mixte IgG, IgM, C3, C1q
Purpura rhumatode IgA, C3
3. GNRP type 3 ou GNRP pauci-immunes (item 189)

les GNRP pauci-immunes ont en commun labsence de dpts dimmunoglobulines
dans les glomrules. Elles sont le plus souvent associes la prsence dans le srum
danticorps anticytoplasme des polynuclaires (ANCA) et traduisent latteinte
rnale dune vascularite associe aux ANCA ;
ces ANCA ont un rle pathogne ; ils activent les polynuclaires neutrophiles. Ces
cellules actives sont impliques dans la ncrose de la paroi des petits vaisseaux.
les ANCA peuvent tre de 2 types selon laspect de la uorescence sur les poly-
nuclaires :
ANCA cytoplasmiques (c-ANCA, uorescence cytoplasmique) : ils sont
dirigs contre la protinase3 (PR3) et sont plutt associs la granulo-
matose avec polyangte (ex.Wegener),
ANCA prinuclaires (p-ANCA, uorescence prinuclaire) : ils sont
dirigs contre la mylo-peroxydase (MPO) et sont associs aux polyan-
gites microscopiques ;
Tableau 15 : Signes cliniques et biologiques des GN pauci-immunes
Granulomatose avec polyangte Polyangite

(ex. Wegener) microscopique
Signes gnraux Fivre, amaigrissement, arthralgies, myalgies, hyperleucocytose, CRP leve
Purpura vasculaire palpable, livedo
Toux, dyspne, hmoptysies, inltrats pulmonaires (hmorragie intra-alvolaire)
Signes Douleurs abdominales avec diarrhes sanglantes
de vascularite Episclrite
Mono ou multinvrite
(Aucun ou plusieurs de ces signes peuvent tre prsents)

Rhinite croteuse, pistaxis, ulcrations Pas de signe spcique
Signes
nasales et pharynges, sinusite, otite
extrarnaux
Nodules pulmonaires
spciques
Tumeur rtro-orbitaire
Signes rnaux GNRP avec IRA en quelques semaines
GN avec prolifration extracapillaire. Ncrose de la paroi des capillaires glomru-
Histologie rnale
laires. Absence de dpt dimmunoglobuline en IF (cf. planche couleur)
+ dans 90 % des cas + dans 80 % des cas
ANCA De type c-ANCA, anti-protinase 3 (PR3) De type p-ANCA,
anti-myloproxydase (MPO)
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traitement spcique :
la phase aigu : corticothrapie, cyclophosphamide intraveineux ou
rituximab (anticorps anti-CD20), associs dans les formes rnales svres
aux changes plasmatiques,
traitement immunosuppresseur dentretien (au moins 2 ans) par azathio-
prine en relais en raison de la frquence des rechutes ; le risque de rechute
est plus lev dans les vascularites associes aux ANCA anti-PR3 par
rapport aux vascularites associes aux ANCA anti-MPO.
traitements associs :
traitements adjuvants de la corticothrapie,
radication des foyers infectieux (ORL, dentaires). Prvention des infections
opportunistes (Bactrim),
contrle de lHTA et de la protinurie avec IEC et diurtiques.
avec ces traitements, la survie rnale 5 ans est value 80 % ;
la surveillance du traitement repose sur :
les signes cliniques (rcidive de la maladie),
cratininmie, protinurie et hmaturie,
NFS (leucopnie sous cyclophosphamide) et CRP,
quantication des ANCA ;
le traitement nest ecace quen labsence de lsions rnales breuses tendues.
La biopsie rnale, outre son intrt diagnostique, a donc galement un intrt
pronostique et thrapeutique.
III. AUTRES NPHROPATHIES GLOMRULAIRES

Les nphropathies glomrulaires rencontres lors des principales maladies gnrales
sont traites dans leurs chapitres respectifs. Il sagit des nphropathies du diabte, du
lupus rythmateux, du mylome. Nous ne dtaillerons ici que les glomrulonphrites
infectieuses, latteinte rnale des amyloses et indiquerons quelques notions sur la hyalinose
segmentaire et focale.
A. GN aigu post-infectieuse
La forme typique est la GNA post-streptococcique. Le tableau rnal survient aprs
un intervalle libre de 15 jours succdant un pisode infectieux ORL ou cutan non
trait par antibiotique.
Classiquement, elle se manifeste par un syndrome nphritique aigu.
Dnition du syndrome nphritique :
dbut brutal, installation en quelques jours ;
insusance rnale aigu;
protinurie glomrulaire;
hmaturie parfois macroscopique ;
HTA;
dmes.
Une consommation du complment avec baisse du C3 et C4 est frquemment observe.
La biopsie rnale montre une prolifration endocapillaire di use avec aux de
cellules inammatoires. Dans les formes svres, une prolifration extracapillaire
est associe. En immunouorescence, on observe des dpts de C3 msangiaux
et dans la paroi des capillaires glomrulaires (dpts dits en ciel toil). Parfois de
volumineux dpts granuleux de C3 en position extramembraneuse sont prsents.
Ils sont appels humps lorsquils sont vus en microscope optique.
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Le traitement est exclusivement symptomatique.

Le pronostic est excellent dans la forme typique post-streptococcique : gurison
sans squelles chez 90 % des enfants et 80 % des adultes.
B. Les amyloses (item 217)

1. Dfinitions
Les amyloses sont un ensemble de maladies caractrises par le dpt localis au
rein ou le plus souvent di us, dune substance amorphe constitue de protines
insolubles ayant une conformation brillaire, qui prennent la coloration du rouge
Congo (du fait de lorganisation des dpts en feuillets -plisss). Ces dpts sont
birfringents en lumire polarise.
On distingue :
les amyloses AA (drives de la protine AA), compliquant des maladies inam-
matoires chroniques : polyarthrite rhumatode, maladie de Crohn, recto-colite
hmorragique, maladie priodique ou vre mditerranenne familiale, cancer
(rein), infections prolonges (ostomylite, tuberculose, lpre) ;
les amyloses AL (drives de chanes lgres dimmunoglobulines, principalement
lambda des gammapathies monoclonales isoles et des mylomes). Ces amyloses
sont traites dans le chapitre ;
les amyloses hrditaires.
2. Tableau clinique
Les amyloses sont frquemment rvles par un syndrome nphrotique intense :
sans hmaturie ni HTA ;
persistant malgr linsusance rnale ;
avec parfois prsence de deux gros reins.
Le syndrome nphrotique est associ dautres localisations de la maladie, variables
selon le type damylose :
atteinte cardiaque, qui conditionne le pronostic de lamylose AL +++ ;
hpatomgalie ;
macroglossie (amylose AL) ;
multinvrite, neuropathie vgtative ;
diarrhe
3. Pronostic et traitement
Il ny a pas de traitement spcique de lamylose AA en dehors du traitement de la
cause qui limite la progression des lsions. Dans la maladie priodique, la colchicine
prvient les crises douloureuses abdominales, les pousses fbriles, et galement
lapparition des dpts damylose, notamment dans le rein.
Le traitement de lamylose AL est voqu dans le chapitre 16.
C. La hyalinose segmentaire et focale (HSF)

La HSF correspond une lsion histologique, non une maladie.
le diagnostic repose sur la biopsie rnale ;
en microscopie optique, il existe des dpts hyalins et des lsions de sclrose
(hyalinose) segmentaire (seulement une partie du glomrule est touche) et focale
(dans certains glomrules).
en immunouorescence, on note la prsence de quelques dpts dIgM et de C3
dans les lsions de HSF.
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Lorsque cette lsion est isole (sans autre anomalie histologique des glomrules) et
associe un syndrome nphrotique, il sagit dune nphrose lipodique ou syndrome
nphrotique idiopathique.
la lsion de HSF est prsente dans 10 15 % des syndromes nphrotiques de
lenfant et 15 20 % des syndromes nphrotiques de ladulte jeune notamment
chez lhomme ;
dans cette forme le syndrome nphrotique est volontiers impur avec hmaturie
et HTA, et parfois insusance rnale progressive.
la lsion histologique dHSF au cours du syndrome nphrotique idiopathique
traduit une maladie plus svre, et une moins bonne rponse au traitement par
corticodes.
dans les formes trs prcoces de lenfant et/ou en cas de cortico-rsistance, la
recherche de mutation de gnes codant pour des protines du podocyte (nphrine,
podocyne) est ncessaire.
Il y a un risque plus lev dvolution vers linsusance rnale terminale en 5
20 ans
dans les formes idiopathiques le risque de rcidive de la maladie sur le transplant
rnal est lev (30 35 %) avec un risque de perte du greon ;
Diagnostic tiologique : les causes des HSF sont multiples (tableau 16).
Tableau 16 : Causes des HSF
Rduction nphronique (protinurie sans syndrome nphrotique) :

agnsie rnale, hypoplasie rnale segmentaire
reux vsico-urtral
obsit
Formes hrditaires lies une mutation dun gne dune protine du podocyte
Infection par le VIH
Autres :
consommation dhrone, pamidronate
drpanocytose et hypoxie rnale chronique
Idiopathiques, de loin les plus frquentes
Il est important de souligner que lapparition de lsions de HSF est possible au cours
de la plupart des nphropathies (pas seulement le syndrome nphrotique idiopathique)
et est un mcanisme important daggravation des lsions rnales.
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FICHE FLASH
A. Le Syndrome nphrotique lsions glomrulaires minimes (SN LGM)

q Cause la plus frquente de SN chez lenfant
q Mode de prsentation : dbut brutal par un SN pur
q Biopsie rnale (non ralise demble chez lenfant) absence de lsions en microscopie optique et de
dpts en immunouorescence
q Traitement symptomatique antiprotinurique (qs) et corticothrapie
q volution :
corticosensibilit et rmission complte en quelques semaines (80 90% des cas)
corticodpendance (rechute pendant la dcroissance de la corticothrapie ou dans les 2 mois suivant
son arrt ncessitant ladjonction dun traitement immunosuppresseur)
corticorsistance (10% des cas), aprs 8 12 semaines de traitement par corticodes doses maxi-
males : risque dvolution vers linsusance rnale terminale dans 50% des cas.
B. La glomrulonphrite extra-membraneuse
q Cause la plus frquente de SN chez ladulte (surtout aprs 60 ans)
q Mode de prsentation : dbut par syndrome nphrotique (85% des cas) impur car hmaturie et ou
HTA et insusance rnale associes
q Primitive dans 85% des cas : intrt de la recherche des anticorps anti-PLA2R
q Causes secondaires : lupus (femme jeune), cancers solides (poumons, fumeur), infections virales
(hpatiteB), mdicaments (AINS)
q Diagnostic : biopsie rnale : absence de lsions prolifratives, dpts extra-membraneux dIgG en
immunouorescence
q Complications : thrombose des veines rnales
q Traitement symptomatique antiprotinurique et ventuellement immunosuppresseur aprs 6 mois.
C. La glomrulonphrite dpts dIgA (maladie de Berger)

q La plus frquente des glomrulopathies observes dans le monde
q Adulte jeune (plus frquente chez lhomme)
q Modes de prsentation :
un syndrome dhmaturie macroscopique rcidivante (concomitance avec pisode infectieux ORL)
hmaturie microscopique isole (mdecine du travail)
syndrome de glomrulonphrite chronique
ou syndrome nphrotique impur (hmaturie et HTA) ou syndrome de glomrulonphrite rapide-
ment progressive
q Diagnostic par biopsie rnale : lsions msangiales +/ endocapillaires +/ extracapillaires en MO et
dpts dIgA en immunouorescence
q Causes :
primitives
secondaires :
cirrhose, MICI, spondylarthropathies
purpura rhumatode (QS)
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q Facteurs de gravit : HTA, Protinurie, stade de linsusance rnale au diagnostic, homme, critres
histologiques (brose interstitielle, sclrose glomrulaire)
q Traitement : symptomatique (antiprotinurique), corticodes dans les formes svres (avis spcialis)
D. Les glomrulonphrites rapidement progressives

q Mode de prsentation : insusance rnale rapidement progressive (entre quelques jours et quelques
semaines) avec hmaturie (parfois macroscopique) et protinurie
q Diagnostic par la biopsie rnale : glomrulonphrite prolifrative croissants extra-capillaires
q 3 types :
Type 1 avec dpts danticorps anti-MBG = maladie de Goodpasture (syndrome pneumornal) :
recherche danticorps anti-MBG circulant
Type 2 avec dpts de complexes immuns : Lupus, purpura rhumatode, cryoglobulinmie, infec-
tions (QS)
Type 3 sans dpts (pauci-immune) : granulomatose avec polyangite (ex. maladie de Wegener),
polyangite microscopique: prsence dANCA (cANCA = antiprotinase 3 associs la GPA, pANCA
= antiMPO associs la PAM).
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CHAPITRE 11
Item 245
NPHROPATHIES DIABTIQUES
N 245. Diabte sucr de types 1 et 2 de lenfant et de ladulte.
Trait dans ce chapitre: Complications rnales
OBJECTIFS GNRAUX DE LITEM
Diagnostiquer un diabte chez lenfant et ladulte
Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge
Argumenter lattitude thrapeutique nutritionnelle et mdicamenteuse et planifier le suivi
du patient (voir item 326)
Dcrire les principes de la prise en charge au long cours
Reconnatre les signes dune rtinopathie diabtique lexamen du fond dil.
I. PIDMIOLOGIE
La nphropathie diabtique (ND) est la premire cause dinsusance rnale terminale dans les
pays occidentaux : 25 50 % des patients arrivant en insusance rnale terminale.
Plus de 90 % des diabtiques ont un diabte de type 2.
Lincidence de linsusance rnale terminale lie au diabte augmente en raison de laugmentation
de lincidence du diabte et de lallongement de la survie des patients diabtiques d lamlioration
de la prise en charge cardiovasculaire.
II. HISTOIRE NATURELLE

Latteinte rnale du diabte de type 1 et de type 2 a beaucoup daspects communs mais dire par quelques
points.
A. Diabte de type 1
Stade initial :
Ds le dbut du diabte, il existe une augmentation du dbit de ltration glomrulaire (appele
hyperltration glomrulaire ) avec augmentation parallle de la taille des reins. Cette hyper-
ltration glomrulaire dpend en grande partie du degr de contrle glycmique.
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Stade intermdiaire :
aprs une dizaine dannes, 25 % des patients ont une augmentation de lexcrtion
urinaire dalbumine suprieure 30 mg/24 heures ( microalbuminurie , voir
encadr 1) ;
en labsence de traitement ecace, lalbuminurie saggrave progressivement jusqu
une protinurie dtectable la bandelette ractive urinaire (albumine > 300 mg/j)
et une hypertension artrielle (HTA) sinstalle ;
le dlai entre lapparition de la microalbuminurie et celle de la protinurie peut
tre compris entre 2 et 5 ans ;
lintensication des traitements antidiabtique par insuline et anti-hypertenseur
par inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) ou antagonistes des rcepteurs
de langiotensine II (ARA2) permet de prolonger signicativement cet intervalle
et retarde lapparition des phases ultrieures de latteinte rnale.
Stade avanc :
au stade de la protinurie et de lHTA, la ltration glomrulaire diminue rapide-
ment en labsence de traitement ;
une insusance rnale terminale peut dans ces conditions sinstaller en moins
de 5 ans.
Les dirents stades volutifs sont rsums dans le tableau 1.
Tableau 1 : Les diffrents stades volutifs de la nphropathie diabtique (ND)
Hypertrophie (gros reins)

1 Diagnostic
Hyperfonction (hyperltration glomrulaire)
2 2-5 ans Silencieux
Nphropathie dbutante
3 5-10 ans Microalbuminurie (30 300 mg/24 heures)
Pression artrielle normale-haute
Nphropathie avre
Protinurie (albuminurie > 300 mg/24 heures)
4 10-20 ans HTA chez 75 % des patients
Syndrome nphrotique (SN) dans 10 % des cas
Progression de linsufsance rnale
Insufsance rnale terminale
5 20 + ans
Ncessit de dialyse et/ou transplantation rnale (+/ pancratique)
B. Diabte de type 2
Lanciennet du diabte de type 2 nest souvent pas connue ; au moment du diagnostic,
la grande majorit des patients ont une HTA et une microalbuminurie, voire une
protinurie et une insusance rnale.
La microalbuminurie du diabtique de type 2 est un puissant marqueur de risque
cardio-vasculaire ; elle traduit aussi un risque de dvelopper une nphropathie
progressive.
La progression des complications rnales dans le diabte de type 2 suit globalement
la mme course volutive quau cours du diabte de type 1. Cependant, les lsions
vasculaires rnales sont plus marques, donnant un tableau mixte associant nph-
ropathie vasculaire et nphropathie diabtique (nphropathie mixte).
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Lvolution naturelle de la nphropathie diabtique de type 2 est reprsente dans

la gure 1.
Figure 1. volution naturelle de la nphropathie chez un patient

porteur dun diabte de type 2
Encadr 1 :
Dpistage et surveillance de latteinte rnale dun patient diabtique
Microalbuminurie
Il existe physiologiquement une trs faible excrtion urinaire dalbumine dtectable
uniquement par radio-immunoassay ou immunonphlomtrie. Son augmentation
suprieure 30 mg/24 h est appele microalbuminurie et prcde le dvelop-
pement ultrieur dune protinurie (> 300 mg/jour) dtectable par des bandelettes
ractives.
Dans le diabte de type 1, la microalbuminurie prdit la progression vers la nphro-
pathie diabtique. Dans le diabte de type 2 la microalbuminurie reprsente le plus
important facteur prdictif de mortalit cardio-vasculaire.
Le dpistage de la microalbuminurie seffectue par la mesure du rapport albumine/
cratinine (A/C) sur un chantillon des urines du matin. Un rapport A/C de 2,5 mg/
mmol (ou 30 mg/g) correspond un risque trs lev de microalbuminurie (> 30 mg/j)
et doit faire pratiquer une mesure dalbuminurie sur 24 heures. La microalbuminurie
doit tre conrme par 2 prlvements successifs.
Surveillance initiale puis annuelle :

Mesure soigneuse de la pression artrielle.
Dosage de la cratinine plasmatique et estimation du DFG selon la formule de
MDRD.
Recherche-quantication dune microalbuminurie : chez tous les diabtiques de
type 1 partir de la 5e anne de diabte puis 1 fois par an, et chez tous les diab-
tiques de type 2 au moment du diagnostic de diabte puis ensuite 1 fois par an
(recommandations de lANAES).
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III. DIAGNOSTIC DE LA NPHROPATHIE DIABTIQUE

Ce diagnostic repose sur
1. Les signes nphrologiques :

Dans le diabte de type 1 : succession microalbuminurie, protinurie (syndrome
nphrotique dans 10 % des cas) et HTA, puis insusance rnale. Absence habituelle
dhmaturie. Reins de tailles normales ou lgrement augmentes lors de lIRC
terminale.
Dans le diabte de type 2 : idem sauf que lHTA prcde la nphropathie et les signes
nphrologiques peuvent tre prsents la dcouverte du diabte.
2. La dure dvolution du diabte :

Dans le diabte de type 1 : aprs 5 ans (en moyenne 10-15 ans)
Dans le diabte de type 2 : possible au diagnostic du diabte (car volution le plus
souvent silencieuse des troubles de la glycorgulation plusieurs annes avant le
diagnostic)
3. Les signes associs :

Mauvais contrle glycmique sur une longue priode.
La rtinopathie diabtique qui est constante dans le diabte de type 1, et prsente
dans 75 % des cas dans le diabte de type 2 en cas de nphropathie diabtique,
Les complications cardio-vasculaires touchant les artres de gros calibre ( macroangio-
pathie ) qui sont frquentes dans les deux types de diabte, mais sont plus prcoces
dans le type 2).
Les autres complications du diabte doivent tre recherches : neuropathies,
gastroparsie
4. La biopsie rnale
Le diagnostic de nphropathie diabtique est habituellement clinique. Une biopsie
rnale peut tre propose lorsque le diagnostic de glomrulopathie diabtique isole
est peu plausible : diabte rcent (moins de 5 ans), hmaturie, protinurie ou insuf-
sance rnale rapidement progressives, absence de rtinopathie, prsence de signes
extra-rnaux non lis au diabte.
IV. HISTOLOGIE ET CORRLATIONS ANATOMO-CLINIQUES
A. Description
Stades 1 et 2 : hypertrophie glomrulaire sans modications morphologiques.
Stade 3 : au stade de micro-albuminurie il y a un dbut dexpansion msangiale di use.
Stade 4 : plusieurs lsions :
poursuite de lexpansion msangiale et constitution de nodules extracellulaire dits
de Kimmelstiel-Wilson (voir planche couleur). Les lsions nodulaires se distinguent
de celles de lamylose et des dpts de chanes lgres qui sont identis par des
colorations spciques et immunomarquage ;
paississement des membranes basales et diminution des surfaces capillaires ;
hyalinose artriolaire.
Stade 5 : sclrose glomrulaire et interstitielle avec destruction progressive des
glomrules et des tubules.
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B. Cas du diabte de type 2

Latteinte rnale du diabte de type 2 est beaucoup plus htrogne :
un tiers seulement des patients dveloppent isolment des lsions caractristiques
de glomrulosclrose diabtique ;
un tiers des patients ont des lsions vasculaires prdominantes de type nphro-
angiosclrose ;
un tiers na pas datteinte diabtique mais une nphropathie dautre nature
survenant de faon concidente ou surajoute avec le diabte justiant la rali-
sation dune biopsie rnale.
Encadr 2 :
Physiopathologie de la nphropathie diabtique
Un contrle glycmique optimal (hmoglobine glyque [HbA1c] < 6,5 %) diminue
lapparition et ralentit lvolution de la nphropathie diabtique. Le glucose interagit
avec les groupements amines des protines pour former des produits de glycation
(par exemple lhmoglobine glyque). Les produits de glycation simple sont rversibles
lorsque le contrle glycmique est amlior. En prsence dune hyperglycmie prolonge,
on aboutit de faon irrversible des produits terminaux de glycation avance (AGE
pour Advanced Glycation End-products ). La glycation irrversible des protines
altre leurs fonctions et leur fait acqurir des proprits pro-inammatoires.
Dautre part, lhyperglycmie entrane prcocement une vasodilatation rnale favorisant

laugmentation du dbit de ltration glomrulaire. Cette hyperltration est associe
une augmentation de la pression capillaire glomrulaire et avec les drivs glyqus,
elle induit des modications morphologiques (prolifration msangiale, expansion
matricielle et paississement de la membrane basale).
Comme au cours de toutes les nphropathies glomrulaires, lHTA et la protinurie

jouent un rle important dans la progression de latteinte rnale. La vasodilatation
hyperglycmie-dpendante et les altrations structurales (hyalinose artriolaire
affrente) perturbent lautorgulation de la pression capillaire glomrulaire induisant une
hypertension intraglomrulaire. Les traitements qui permettent de rduire la pression
capillaire glomrulaire (IEC et ARA2) attnuent la progression des lsions rnales.
V. COMPLICATIONS ASSOCIES LA NPHROPATHIE DIABTIQUE

La stnose de lartre rnale (SAR) est particulirement frquente chez le sujet
diabtique de type 2. Sa prvalence varie de 10 50 % et est plus importante chez
les hommes, les fumeurs, les patients avec une protinurie et/ou une rduction de la
fonction rnale (DFGe < 60 ml/min).
Lhyperkalimie secondaire lhypoaldostronisme-hypornin-nisme est
frquente et peut survenir mme en prsence dune rduction modre de la fonction
rnale (cratinine plasmatique 150 mol/L) et la suite dune prescription pourtant
recommande de mdicaments nphro-protecteurs (IEC et ARA2). Elle pourra le
plus souvent tre contrle par un rgime et la prescription de Kayexalate.
Au stade dIRC prterminale, plusieurs complications du diabte peuvent exacerber
les symptmes urmiques ou tre similaires ceux-ci :
nauses et vomissements aggravent ou simulent une neuropathie diabtique
vgtative avec des anomalies de vidange gastrique lies la gastroparsie ;
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la neuropathie diabtique priphrique simule la neuropathie urmique : les

symptmes neuropathiques douloureux et hyperesthsiques sont plus volontiers
attribuables au diabte de longue dure qu lurmie ;
la neuropathie vgtative diabtique explique la survenue frquente dune hypo-
tension orthostatique exacerbe par certains mdicaments.
VI. TRAITEMENT
A. Prvention de la nphropathie diabtique

La prvention primaire et secondaire de la nphropathie diabtique consiste en :
un contrle glycmique optimal par des injections multiples dinsuline ou par
pompe, qui diminue le risque de nphropathie chez des patients diabtiques de
type 1. Lintrt dun contrle rigoureux de la glycmie est probable dans le diabte
de type 2. Lobjectif mtabolique recommand est une HbA1c < 6,5 % quand le
diabte nest pas encore compliqu au dbut de son volution, puis < 7 % en cas
de MRC stade 3 et seulement < 8 % en cas de MRC stade 4 ou 5 (HAS 2013) ;
le traitement anti-hypertenseur qui prvient la nphropathie diabtique ou
ralentit sa progression. Chez le diabtique de type 2 hypertendu, les antagonistes
du rcepteur de langiotensine II (ARA2) diminuent le risque dapparition dune
microalbuminurie.
larrt du tabac, souvent nglig, diminuerait de 30 % le risque de survenue et
daggravation de la microalbuminurie dans les 2 formes de diabte.
B. Nphropathie diabtique conrme

Chez les diabtiques de type 1 ou 2 les IEC sont indiqus ds que lalbuminurie est
30 mg/24h (ou mg/g de cratininurie) y compris chez les sujets normotendus, car
ils ont fait la preuve de leur ecacit pour ralentir la progression de la nphropathie
diabtique. Les ARA2 sont indiqus en cas dintolrance aux IEC. Le double blocage
par IEC, ARA2 et/ou inhibiteur direct de la rnine nest pas recommand.
Des prcautions doivent tre prises au cours de la prescription dIEC ou dARA2 :
recherche dune stnose de lartre rnale chez les diabtiques de type 2 ;
surveillance biologique rgulire et rapproche de la kalimie et de la crati-
ninmie ;
un avis nphrologique est souhaitable en cas danomalie de lun de ces paramtres.
La cible tensionnelle optimale est < 130/80 mmHg ds que lalbuminurie est 30
mg/24h, avec un IEC ou un ARA2 et avec une rduction de la protinurie au moins
au-dessous de 0,5 g/24h chez les patients macroprotinuriques (proti-
nurie>0,5g/j).
Lobtention dun tel niveau tensionnel ncessite des associations comportant 2,
3voire 4 anti-hypertenseurs. Un diurtique doit tre associ prfrentiellement
lIEC/ARA2 car il potentialise leet anti-hypertenseur et anti-protinurique. Une
restriction sode modre (6 g/j) est souhaitable pour tirer un bnce du traitement
anti-hypertenseur.
Un excs de protines alimentaires a un eet dltre sur la protinurie et lvolu-
tion de la fonction rnale. Un apport denviron 0,8 g protines/kg par jour semble
souhaitable. Il existe un risque de dnutrition en labsence de suivi dittique.
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Lensemble des autres facteurs de risque vasculaire doit tre pris en charge. Le recours
aux agents hypolipmiants (statines) et de laspirine (75 mg/j) est justi en raison
de lincidence leve des complications cardio-vasculaires dans ce groupe de patients.
Larrt du tabagisme est impratif.
C. Insufsance rnale terminale

Lindication de lpuration extrarnale est souvent plus prcoce (Dbit de ltration
glomrulaire estim (MDRD) environ 15 ml/mn/1,73 m2) que chez les patients
non diabtiques.
En raison de la progression rapide de la nphropathie et des complications vasculaires
priphriques (calcications artrielles), un accs vasculaire (stule artrioveineuse de
prfrence) doit tre mis en place plus prcocement (MDRD 20-25 ml/min/1,73 m2).
Dune faon gnrale, les patients diabtiques traits par puration extrarnale ou par
transplantation rnale ont un pronostic moins bon que les patients non diabtiques,
essentiellement en raison des complications cardio-vasculaires associes.
La prvention de ces complications en dialyse et en transplantation intervient
essentiellement au stade prdialytique par la correction prcoce et systmatique de
lensemble des facteurs de risque notamment lhypertension, la surcharge hydrosode,
lanmie, les calcications vasculaires et lhyperlipidmie.
Encadr 3 :
Approche multidisciplinaire du patient diabtique
La prise en charge optimale du sujet diabtique fait appel une collaboration multi-
disciplinaire : diabtologue, nphrologue, cardiologue et chirurgien cardio-vasculaire,
ophtalmologue, podologue.
Lintervention du nphrologue doit tre prcoce, ds le stade de microalbuminurie et/

ou de diminution de la fonction rnale. Le nphrologue est impliqu notamment dans :
choix, ajustement et surveillance du traitement anti-hypertenseur et nphroprotecteur ;
limination dune nphropathie ;
traitement symptomatique de linsufsance rnale chronique ;
recherche dune stnose de lartre rnale et indication de revascularisation ;
prparation au traitement de supplance (hmodialyse, dialyse pritonale, trans-
plantation rnale ou rein-pancras).
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POUR EN SAVOIR PLUS
Diagnostic diffrentiel et piges
Devant des nodules msangiaux

La dcouverte de nodules msangiaux sur une biopsie rnale nest pas toujours synonyme
de nphropathie diabtique. Le diagnostic carter est celui de dpts damylose (arm
dans le cas prsent par coloration au rouge Congo, puis rapports des dpts de protine
AA visibles en IF) ; plus rarement il sagit dun syndrome de Randall (les dpts de chanes
lgres sont identis par les anti-srums lambda ou kappa), ou dune glomrulonphrite
membrano-prolifrative lobulaire.
Devant un syndrome nphrotique

La biospie rnale (souvent motiv par un syndrome nphrotique profond et/ou une
hmaturie microscopique) rvle de volumineux dpts extramembraneux dIgG et de C3,
faisant conclure une glomrulonphrite extramembraneuse. Cette nphropathie nest
pas rare chez les diabtiques ; le rle favorisant du diabte a t voqu. Chez les diabtiques
de type 1, un lupus associ doit tre recherch ; chez les diabtiques de type 2 gs, une
noplasie sous-jacente doit tre voque.
Devant des kystes rnaux

Le syndrome kystes reins diabte ou syndrome RCAD ( Renal Cysts and Diabetes
syndrome ) ou est du une mutation du gne TCF2, qui code pour le facteur de transcription
HNF1. Cette nphropathie autosomique dominante, identie rcemment, semble trs
frquente. Ce diagnostic doit tre voqu tout ge devant : des kystes rnaux (typiquement
priphriques) avec insusance rnale chronique, un diabte de type MODY 5, et des
anomalies plus rares (hypertransaminasmie uctuante, hyperuricmie, hypomagnsmie,
anomalies gnitales).
Devant une HTA rsistante

Il faut rechercher une maladie rnovasculaire unilatrale. Lchographie rnale avec
doppler est lexamen le plus prescrit. Chez un diabtique insusant rnal hypertendu, cet
examen permet de dceler la stnose, dapprcier son retentissement hmodynamique, et
destimer le bnce tensionnel prvisible en cas de revascularisation (taille du rein > 8 cm et
index de rsistance < 0,8). Lobsit majeure limite souvent les performances de cet examen.
Devant une insusance rnale progressive

Une maladie rnovasculaire bilatrale peut tre la cause dune insusance rnale
chronique ischmique , et parfois tre responsable ddmes pulmonaires ash ,
invitant une revascularisation rapide. Malgr quelques faux positifs ou surestimations,
langio-IRM est un bon examen de dpistage des stnoses artrielles rnales, notamment
en cas dchec technique de lchodoppler.
Une obstruction urinaire doit tre recherche par chographie. Chez les diabtiques
anciens multicompliqus, latteinte neurologique vsicale est frquente. Elle peut tre
caractrise par une tude urodynamique. Lchographie vsicale recherche un rsidu
vsical post-mictionnel. Dans les cas extrmes, un retentissement sur le haut appareil avec
insusance rnale obstructive est possible.
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Fiche ash
I. PIDMIOLOGIE
1. Incidence : premire cause dinsusance rnale terminale dans le monde.
2. Plus de 90 % des diabtiques ont un diabte de type 2.
3. Importance des facteurs gntiques et environnementaux.
II. HISTOIRE NATURELLE

Les progressions des nphropathies du diabte de type 1 et 2 sont superposables
A. Diabte de type 1
q Stade initial : hypertrophie rnale et hyperltration glomrulaire.
q Stade 2 (2-5 ans) : cliniquement silencieux.
q Stade 3 (5-10 ans) : nphropathie dbutante (microalbuminurie).
q Stade 4 (10-20 ans): nphropathie avre (protinurie, syndrome nphrotique, HTA, IRC).
q Stade 5 (> 20 ans) : insusance rnale terminale.
B. Diabte de type 2
q Histoire naturelle moins bien dcrite car lanciennet du diabte est moins prcise.
q HTA et microalbuminurie souvent prsentes demble.
q La microalbuminurie est ici avant tout un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire.
q Mme progression volutive quau cours du diabte de type 1.
III. MANIFESTATIONS CLINIQUES
A. Signes prcoces
q HTA.
q Protinurie (microlbuminurie) et dmes.
B. Signes plus tardifs

q Rtinopathie constante au cours du diabte de type 1 avec atteinte rnale.
q Rtinopathie inconstante au cours du diabte de type 2. En cas de protinurie sans rtinopathie, chercher
une autre cause datteinte rnale.
q Stnose de lartre rnale frquente au cours du diabte de type 2.
q Signes datteinte vasculaire (macroangiopathie).
q Hyperkalimie frquente en labsence dIRC et aprs prescription dun IEC/ARAII (hyporninisme-
hypoaldostronisme).
q IRC avec en plus des signes habituels des signes lis la neuropathie vgtative (hypotension orthostatique,
vomissements) et la neuropathie diabtique.
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IV. SIGNES HISTOLOGIQUES
Diabte de type 1 : pas dindication une biopsie rnale
stades 1 et 2 : hypertrophie glomrulaire ;
stade 3 : expansion msangiale ;
stade 4 : nodules de Kimmestiel-Wilson, hyalinose artriolaire ;
stade 5 : sclrose glomrulaire et interstitielle.
Diabte de type 2 : lsions souvent mixtes
nphropathie diabtique ;
ou nphropathie vasculaire ;
parfois, lsions surajoutes tmoignant dune nphropathie dautre nature.
V. TRAITEMENT
A. TRAITEMENT PRVENTIF
q Contrle glycmique : HbA1c < 6,5 % en labsence de complication, puis < 7 % si MRC stade 3, puis
< 8 % si MRC stade 4 ou 5.
q Traitement anti-hypertenseur : IEC ou ARA II.
q Contrle des facteurs de risque cardiovasculaire.
B. NPHROPATHIE DIABTIQUE CONFIRME

q Traitement nphroprotecteur :
diabtiques type 1 ou 2 : IEC ds que lalbuminurie est 30 mg/24h, ARA2 en cas dintolrance (toux) ;
Surveillance cratininmie et kalimie. Recherche dune stnose de lartre rnale si dgradation de
la fonction rnale sous IEC/ARA II.
q Cible tensionnelle : PA < 130/80 mm Hg si albuminurie est 30 mg/24h.
q Cible protinurie : < 0,5 g/j si macroprotinurie (= > 0,5 g/j).
q Contrle des facteurs de RCV : agents hypolipmiants (statine), aspirine, arrt du tabagisme
q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lIRC (contrle P-Ca, anmie).
C. INSUFFISANCE RNALE TERMINALE

q Prparatifs la dialyse (hmodialyse ou dialyse pritonale) et dbut de la technique envisager un
peu plus tt que chez les non-diabtiques (MDRD < 15 ml/min)
q Mortalit cardio-vasculaire leve.
q Bnce de survie aprs transplantation rnale isole (diabte de type 2) ou transplantation rein
+ pancras (diabtique de type 1).
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CHAPITRE 12
Item 190
LUPUS RYTHMATEUX DISSMIN
UE7. Inammation - Immunopathologie

N 190. Lupus rythmateux dissmin. Syndrome des anti-phospholipides
OBJECTIFS
Diagnostiquer un lupus rythmateux dissmin et un syndrome des anti-phospholipides
Dcrire les principes du traitement et de la prise en charge au long cours.
En ce qui concerne le rein :

savoir diagnostiquer une nphropathie lupique ;
analyser et hirarchiser les manifestations devant faire voquer la nphropathie lupique,
argumenter les procdures diagnostiques (biopsie rnale) ;
connatre les signes de gravit cliniques et histologiques de la nphropathie lupique et le pronostic ;
argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long cours dune nphropathie
lupique.
Lupus signie loup en latin.

Lruption cutane du visage rappelle les masques de loup ports lors du carnaval de Venise.
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152 UE7. Inammation - Immunopathologie
I. MCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES
Le LED est une maladie systmique auto-immune :
systmique car latteinte peut toucher plusieurs organes ;
auto-immune car cette maladie est secondaire une activation du systme
immunitaire contre les antignes du soi.
Le LED saccompagne dune hyperactivit lymphocytaire T et B conduisant la
production dauto-anticorps dirigs contre de nombreux auto-antignes qui peuvent
tre des molcules intracellulaires, membranaires ou des protines plasmatiques (les
anticorps anti-ADN double brin sont impliqus dans latteinte rnale). La liaison
des auto-anticorps aux antignes cibles forme des complexes immuns circulants et
tissulaires. Ces complexes immuns activent le systme immunitaire avec notamment
la voie classique du complment, les cellules leucocytaires (monocyte/macrophage,
polynuclaire, cellules NK). Ces processus inammatoires sont responsables des
lsions tissulaires.
De nombreux facteurs gntiques, hormonaux et environnementaux contribuent au
dclenchement et lentretien de la maladie.
A. Facteurs gntiques
Le risque de dvelopper un lupus pour la fratrie dun malade est de lordre de 4-6 %.
Le risque de dvelopper un lupus chez un jumeau monozygote dun malade lupique
est de 30-50 %.
Le lupus systmique nest pas monognique. Plusieurs gnes ou loci ont t impli-
qus. Par exemple, le dcit gntique en composs prcoces de la voie classique du
complment (C1q, C2, C3, ou C4) augmente le risque de dvelopper une maladie
lupique (pourrait tre responsable dun dfaut dlimination des complexes immuns).
B. Facteurs hormonaux
En tmoignent : la prvalence fminine, le rle dclenchant de la grossesse ou des
traitements inducteur de lovulation et de la pilule stroprogestative.
C. Facteurs environnementaux
Rle dclenchant de certains mdicaments, des rayons ultraviolets.
II. DONNES PIDMIOLOGIQUES

Le LED est une des connectivites les plus frquentes mais demeure une maladie rare :
incidence du lupus 4 pour 100 000/an ;
prvalence du lupus 40 pour 100 000 ;
incidence de latteinte rnale 0,4 pour 100 000/an ;
prvalence de latteinte rnale 4 pour 100 000.
Le LED survient 9 fois sur 10 chez la femme. Il dbute gnralement chez la femme en
priode dactivit ovarienne (frquence maximum entre 10 et 40 ans). La prvalence
est plus leve chez les sujets non caucasiens (noirs et asiatiques).
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III. DIAGNOSTIC DU LUPUS SYSTMIQUE

Le diagnostic repose sur un faisceau darguments clinico-biologiques. Les mani-
festations cliniques et biologiques ont permis dtablir des critres conus pour la
classication des patients. Nanmoins ces critres sont actuellement souvent utiliss
pour le diagnostic. La prsence dau moins 4 critres parmi les 11 critres proposs
par lARA (Association des rhumatologues amricains) permet le diagnostic de LED
avec une sensibilit et une spcicit de 96 %.
1. ruption malaire en aile de papillon.
2. ruption de lupus discode.
3. Photosensibilit.
4. Ulcration buccales ou nasopharynges.
5. Polyarthrite non rosive.
6. Pleursie ou pricardite.
7. Atteinte rnale : protinurie > 0,5/j ou cylindre dhmaties ou de leucocytes.
8. Atteinte neurologique : convulsion ou psychose.
9. Atteinte hmatologique :
anmie hmolytique,
ou leucopnie < 4 000/mm3 2 reprises,
ou lymphopnie < 1 500/mm3 2 reprises,
ou thrombopnie < 100 000/mm3.
10. Auto-anticorps :
anti-DNA,
ou anti-Sm,
ou anticoagulant circulant de type lupique ou anticorps anti-cardiolipine
ou fausse srologie syphilitique (VDRL + et TPHA-).
11. Prsence de FAN (sans mdicament inducteur).
IV. MANIFESTATIONS VISCRALES

La symptomatologie est trs varie. Le LED est une maladie chronique qui volue
par pousses de gravit variable. Chaque atteinte viscrale peut inaugurer la maladie,
ou apparatre au cours de lvolution. Latteinte peut tre monosymptomatique,
ou au contraire polyviscrale. La prsentation la plus classique associe des signes
gnraux, une atteinte cutane et articulaire, des anomalies hmatologiques et la
prsence dauto-anticorps :
signes gnraux (75-100 % des patients) : vre, anorexie-amaigrissement, asthnie ;
manifestations cutanes : elles sont prsentes dans 50-80 % des cas. Elles inau-
gurent laection une fois sur quatre.
On distingue les lsions cutanes du lupus rythmateux dissmin (ou lupus systmique)
des lsions du lupus cutan chronique (= lupus discode) qui est une maladie essentiellement
dermatologique.
A. Les lsions cutanes du lupus rythmateux dissmin

ruption rythmateuse ou maculo-papuleuse, nement squameuse, non prurigi-
neuse, prdominant sur les zones exposes (visage, dcollet, membres). Lruption
malaire en vespertilio (chauve-souris) ou en ailes de papillon est la manifestation
cutane la plus vocatrice du LED (gure 1).
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Figure 1. Lruption malaire en vespertilio (chauve-souris)

ou en ailes de papillon.
Une alopcie di use plus ou moins marque avec cheveux ns et fragiles est frquente.
Ulcrations buccales, gnitales.
Signes de vascularite ou de thrombose (SAPL) : purpura, ncrose distale des extr-
mits, livdo, ulcre
Limmunouorescence directe permet de mettre en vidence des dpts dIgG et de
complment la jonction dermo-pidermique dans 50-100 % des cas lorsque la biopsie est
ralise en peau malade, et dans 50 % des cas en peau saine non expose. En peau saine,
cet examen est trs discriminatif et peut-tre un outil du diagnostic
B. Les lsions cutanes du lupus discode

Lupus discode : rythme circonscrit avec un aspect papulo-squameux en priphrie et dont
le centre subit une volution atrophique (gure 2). Ces lsions, uniques ou multiples, bien
limites, sigent surtout au visage. Le lupus discode du cuir chevelu peut tre responsable
dune alopcie cicatricielle (en plaque). Lvolution est chronique, bnigne, marque de
pousses souvent lies lexposition solaire. Le passage au lupus systmique est rare.
Figure 2. Lupus discode.
C. Manifestations articulaires
Elles sont retrouves dans 90-100 % des cas.
Il peut sagir de simples arthralgies (25 %) ou darthrites vraies (71 %) :
polyarthrite ou oligoarthrite souvent bilatrale et symtrique avec par ordre de
frquence : main (interphalagienne proximale > mtacarpo-phalangienne, (Inter-
phalagienne distale possible) > poignet > genoux > chevilles > coudes > paules ;
les dformations sont rares ; elles sont dues des luxations (et non une destruc-
tion) qui peuvent simuler celles de la polyarthrite rhumatode (mains de Jaccoud) ;
les radiographies ne montrent pas de destructions articulaires.
Tnosynovites et ruptures tendineuses.
Ostoncroses aseptiques.
Myosite/myalgies.
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D. Manifestations rnales
La frquence de latteinte rnale est estime 10 20 % en France (variabilit gographique
avec plus de 50 % en Asie ou en Amrique Centrale).
1. Clinique
Latteinte rnale est le plus souvent asymptomatique et doit tre systmatiquement
recherche par une bandelette urinaire ou valuation du rapport Protinurie/cra-
tininurie sur chantillon durine tous les 3 6 mois au cours du suivi dune maladie
lupique.
Dans 50 % des cas, latteinte rnale apparat au cours de la premire anne de la
maladie. Parfois, elle est inaugurale (il faut rechercher systmatiquement une maladie
lupique lorsquun syndrome glomrulaire est dcouvert chez une femme en priode
dactivit ovarienne +++).
La frquence de latteinte rnale est accrue au cours de lupus prsentant des signes
dactivit immunologique (taux danticorps anti-ADN levs, hypocomplmentmie
de consommation).
Le tableau comporte une protinurie glomrulaire (parfois minime : signicative
ds 0,5 g/g de cratininurie ou 0,5 g/j) plus ou moins une hmaturie microscopique.
Dans 50 % des cas, la glomrulopathie lupique est rvle par un syndrome nph-
rotique presque toujours impur (hmaturie et/ou HTA et/ou insu sance rnale).
Lhmaturie microscopique est inconstante.
Une insu sance rnale rapidement progressive peut parfois survenir voire un
syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive.
2. Indication de la ponction biopsie rnale

Au cours dune maladie lupique, la prsence :
dune protinurie isole 0,5 g/j (ou 0,5 g/g de cratinurie) ;
dune hmaturie microscopique associe une protinurie ;
dun syndrome nphrotique ;
dune insusance rnale ;
doit faire raliser une ponction biopsie rnale (PBR). La PBR permettra didentier
lune des 6 varits de GN lupique. Chaque varit de GN lupique a un pronostic et
un traitement dirent.
3. Nphropathies lupiques
Glomrulonphrites lupiques (tableau 1 et gures 3 et 4)
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Tableau 1 : Classication des GN lupiques daprs lINS/RPS (Internal Society of Nephrology/Renal

Pathology Society) 2003
Classe Description % Clinique Pronostic Traitement

Rein normal en MO
I dpts immuns excellent abstention
dans le msangium en IF
GN msangiale O
dpts immuns
II 15 % hmaturie excellent abstention
dans le msangium
Hypercellularit msangiale protinurie
GN prolifrative focale
Focale = < 50 %
des glomrules atteints
Lsions actives (A) :
hmaturie correct
Prolifration endocapillaire
prolifration extracapillaire protinurie 20 %
III 25 %
dpts immuns SN voluent Si activit (A) :
dans le msangium en classe IV
IR Induction
ET capillaires
sous-endothliaux avec
thrombi intracapillaire Strodes
ou chronique (C)
+ cyclophosphamide
GN prolifrative diffuse (Endoxan) i.v.
Diffuse > 50 % ou MMF (Cellcept) po
des glomrules atteints
puis entretien avec
Atteinte segmentaire (S)
ou globale (G) Rserv Strodes (faible dose)
hmaturie
Lsions actives (A) : + MMF ou Azathioprine
Prolifration endocapillaire protinurie (survie
IV 50 % rnale + hydroxychloroquine
prolifration extracapillaire SN frquent
dpts immuns = 70 %
IR 5 ans)
dans le msangium
ET capillaires
sous-endothliaux
thrombi intracapillaire
ou chronique (C)
Bon en
labsence Si SN :
hmaturie de SN Strodes
GN extramembraneuse Mais 20 % + Cyclophosphamide i.v.
protinurie
V (peu ou pas de prolifration 10 % de risque
endocapillaire) SN trs ou Azathioprine po
dinsufsance
frquent rnale ou MMF po
10 ans si SN ou Ciclosporine
persistant
GN sclrosante
stade cicatriciel Prparation
VI dune classe III ou IV IRC IR terminale la dialyse
> 90 % des glomrules et la transplantation
sclross
SN = syndrome nphrotique, GN = glomrulonphrite, IR = insufsance rnale
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Prolifration endocapillaire : prolifration des cellules GLOSSAIRE

rsidentes rnales et inltration leucocytaire dans les 1. Aspect en wire-loops : lorsque les dpts endo-
capillaires glomrulaires membraneux sont abondants, ils paississent la
Prolifration extracapillaire : prolifration des cellules paroi capillaire, donnant un aspect danses de l de
pithliales dans la chambre urinaire (croissants). fer (wire-loops en anglais).
Latteinte peut tre segmentaire (S ; une partie du glomrule), 2. Les corps hmatoxyliques de Gross : rarement trouvs
globale (G ; lensemble du glomrule), focale (< 50 % et seulement dans les cas orides, cest la seule lsion
des glomrules) ou diffuse (> 50 % des glomrules). pathognomonique du lupus. Ce sont des dbris
Dpts abondants dont la localisation intra-glomrulaire nuclaires dans les zones de prolifration.
peut tre : 3. Dpts endomembraneux : dpts situs en dedans de
msangiale (toujours) ; la membrane basale glomrulaire. Ils comprennent les
sous-endothliale (en dedans de la membrane basale dpts sous-endothliaux, msangiaux et intracapillaires.
glomrulaire, entre la membrane basale glomrulaire 4. Lsions actives (A) : prolifration endo-capillaire,
et les cellules endothliales) ; croissant cellulaire, corps hmatoxyliques de Gross,
intracapillaire (thrombi-intracapillaires) ; ncrose brinode, dpts sous-endothliaux (+/aspect
extramembraneux (en dehors de la membrane en wire-loops, thrombi intra-capillaires.
basale glomrulaire).
5. Lsion chronique (C) : croissant breux, glomrulosclrose
Ces dpts sont des complexes immuns contenant de = cicatrice des lsions actives.
lIgG+++, IgM, IgA, C3, C4, et C1q. Ils sont identis
par limmunouorescence (Figure 4).
Prolifration endocapillaire segmentaire
Ncrose fibrinode
Figure 3. Glomrulonphrite lupique stade III (A)
Figure 4. Immunouorescence montrant des dpts dIgG

endomembraneux (msangiaux et paritaux) dans le cas A
et des dpts dIgG extramembraneux dans le cas B.
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4. Traitement de latteinte rnale (cf. tableau 1)
5. Pronostic
Critres de mauvais pronostic rnal :
dbut avant 15 ans ;
sujet noir ;
classe IV ;
lsions chroniques lhistologie ;
insusance rnale initiale ;
non-rponse au traitement : persistance des signes de nphropathie (persistance
de la protinurie) ;
rechute rnale.
20-25 % des nphropathies lupiques voluent vers linsusance rnale terminale.
La maladie steint le plus souvent aprs le dbut de lpuration extrarnale. Elle
rcidive rarement sur le greon rnal (< 5 %).
E. Manifestations neuropsychiatriques : 25-75 % des patients

Crise convulsive motrice gnralise.
Dcits moteurs centraux (hmiplgie, monoplgie), mylite transverse.
Atteinte des nerfs crniens.
Neuropathies priphriques, plus rares : Mono/multinvrite, polynvrite, syndrome
de Guillain-Barr.
Mningite aseptique.
Troubles psychotiques et autres manifestations psychiatriques (syndrome dpressif,
anxit).
Le diagnostic est clinique le plus souvent. La PL montre des anomalies dans un tiers
des cas (hyperprotinorachie, prsence de lymphocytes ou polynuclaires en nombre
modr, parfois hypoglycorachie sans infection). Les lsions de vascularite crbrale
peuvent tre mises en vidence par lIRM.
F. Manifestations cardiovasculaires
Pricardite (20-40 %), trs corticosensible.
Myocardite : trouble du rythme, trouble de la conduction, insusance cardiaque.
Le plus souvent, elle est sans traduction clinique.
Endocardite : endocardite dite de Liebmann et Sacks. Trs souvent associe la
prsence danticorps anti-phospholipides (APL). Elle peut se traduire par un soue
vasculaire. Elle peut se compliquer dune gree oslrienne.
HTA, surtout en cas datteinte rnale ou de syndrome des APL.
Syndrome de Raynaud (20-30 % des cas).
Phlbo-thromboses, trs souvent associes la prsence dAPL.
Athrosclrose acclre favorise par la corticothrapie, le syndrome inammatoire,
voire les anticorps anti-phospholipides. Survient aprs plusieurs annes dvolution
de la maladie. Linsusance coronarienne est au premier plan.
G. Manifestations respiratoires
Pleursie (25-50 %) : exsudative et lymphocytaire ; trs corticosensible, doit faire
liminer une origine infectieuse ou une embolie pulmonaire.
Pneumonie lupique non infectieuse (trs rare).
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Hmorragie intra-alvolaire.
HTA pulmonaire.
Embolie pulmonaire en cas de SAPL.
H. Manifestations digestives
Ascite, pancratite, perforation intestinale par vascularite msentrique, cholcystite
acalculeuse.
I. Manifestations hmatologiques
Organomgalie : adnopathies (20-60 %), splnomgalie (10-20 %).
Anmie :
inammatoire le plus souvent ;
hmolytique avec Coombs positif (rare) ;
microangiopathie thrombotique (trs rare) ;
rythroblastopnie.
Leucopnie (20-80 %) ; Le plus souvent il sagit dune lymphopnie (secondaire la
prsence danticorps lymphocytotoxiques).
Thrombopnie :
aigu, priphrique :
auto-immune avec test de Dixon positif,
microangiopathie thrombotique (trs rare) ;
chronique au cours du SAPL.
Syndrome dactivation macrophagique.
J. Grossesse
Le risque davortement spontan, de mort ftale, daccouchement prmatur et de
pr-clampsie est augment chez les malades lupiques.
Le risque de pousse de la maladie est augment lors du dernier trimestre et du post-
partum, surtout si la grossesse survient alors que le lupus nest pas stabilis. En cas de
lupus non stabilis, il faut recommander une contraception ecace. Les strognes
sont contre-indiqus car ils risquent de dclencher une pousse de la maladie. La
contraception fait donc appel en priorit aux progestatifs de synthse. Les grossesses
doivent tre programmes et faire lobjet dun suivi troit (grossesse risque) et
multidisciplinaire (suivi spcique). Elles ncessitent ladaptation du traitement
avec des mdicaments compatibles (strodes, azathioprine (Imurel), ciclosporine
et hydroxychloroquine sont compatibles), larrt des mdicaments incompatibles
(cyclophosphamide, MMF (Cellcept), IEC) et ladjonction de traitement (aspirine
faible dose voire anticoagulant).
Le risque de BAV chez le nouveau-n est augment en cas de prsence dauto-anticorps
anti-SSA chez la mre.
Le risque daccident obsttrical augmente avec la prsence danticoprs anti-phopho-
lipides et est lev en cas de syndrome des anti-phospholipides.
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V. BIOLOGIE
A. Syndrome inammatoire
Au cours des pousses de la maladie, il existe presque toujours un syndrome inam-
matoire avec augmentation de la VS et anmie inammatoire.
La CRP slve peu. Son augmentation doit faire rechercher une complication infec-
tieuse.
Llectrophorse peut montrer une hypoalbuminmie, une hypera2 et une hyper-
gammaglobulinmie.
B. Auto-anticorps
Les anticorps anti-noyaux (FAN = facteur anti-nuclaire) : ils sont dtects par immu-
nouorescence indirecte sur des coupes de foie de rat ou sur des cellules tumorales
humaine en culture (gure 5). La uorescence peut tre homogne, priphrique ou
mouchete. Leur prsence titre lev (> 1/160e) est constante mais peu spcique.
En eet, ces anticorps sont retrouvs dans de nombreuses autres pathologies immu-
nitaires. Ils ont une valeur diagnostique mais sont de peu dintrt au cours du suivi
(titre non corrl aux pousses).
Certains anticorps sont spciques du lupus (anti-ADN et anti-Sm).
La prsence danticorps anti-DNA natif (ADN double brin ou bicatnaire) est
moins frquente (60-85 %) mais trs spcique du LED. Ils se recherchent par le test
radioimmunologique de FARR, limmunouorescence sur Crithidia luciliae, ou en
test ELISA. Leur titre slve avec lactivit du lupus et ils constituent un outil de
suivi, et en particulier de latteinte rnale.
Les anticorps anti-Sm sont peu frquents (20 %) mais trs spciques.
De nombreux autres anticorps non spciques du lupus peuvent tre rencontrs :
anticorps anti-antigne nuclaires solubles (anti-SSA, anti-SSB, anti-RNP),
anticoagulant circulant, anti-plaquettes, anti-Ig (Facteur rhumatode), cryoglobulinmie,
etc.
2
1
Figure 5. Dtection danticorps anti-nuclaire

parimmunouorescence indirecte sur une culture de cellule Hep-2.
C. Complment
Les pousses lupiques sont trs souvent associes une activation de la voie classique du
complment : chute du CH50, et des fractions C3 et C4. Leur dosage est donc un outil
de suivi. (Une diminution isole en C4 peut toutefois tre le seul tmoin dun dcit
constitutionnel en C4).
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VI. FORMES CLINIQUES PARTICULIRES
A. Lupus induits (ou lupus mdicamenteux)

Ladministration prolonge de certains mdicaments peut induire un lupus (isoniazide,
minocycline, phnothiazines, -bloquant, quinine, phnytone, propylthiouracile,
anti-TNF, interferon ).
La symptomatologie peut associer manifestations gnrales, atteintes rhumatologiques,
atteintes cutanes, et atteintes pricardiques ou pleuro-pulmonaires.
Les atteintes rnales et neurologiques sont exceptionnelles.
B. Formes associes
Le LED peut tre associ :
un syndrome de Gougerot-Sjgren ;
une cryoglobulinmie ;
un syndrome de Sharp ;
une connectivite mixte associant lupus-polymyosite ou lupus-sclrodermie.
VII. VOLUTION
Le LED est une maladie chronique qui volue par pousses de gravit variables.
Entre les pousses, les phases de rmission sont plus ou moins longues.
La maladie est plus svre en cas :
de dbut pdiatrique ;
chez les sujets noirs ;
chez les hommes.
Lactivit de la maladie sattnue aprs la mnopause.
Sans traitement, le lupus systmique met en jeu le pronostic vital. Historiquement
les glomrulonphrites prolifratives avec activit (classe IVA daujourdhui) taient
associes une mortalit > 90 % deux ans aprs leur diagnostic.
Le taux de survie 5 ans est suprieur 90 %. Le taux de survie 20 ans est de 80 %.
Les causes de mortalit prcoce sont :
pousse lupique incontrle ;
thrombose (SAPL) ;
infection (complication du traitement).
La principale cause de mortalit long terme est cardiovasculaire (infarctus et acci-
dent crbral vasculaire). Lathrosclrose acclre est en partie lie lutilisation
des corticodes. Viennent ensuite les cancers et les infections.
Les causes de morbidit long terme sont :
une nouvelle pousse de la maladie ;
une squelle dune pousse (insusance rnale chronique, hmiplgie) ;
maladies cardiovasculaires (AVC, angor) ;
atteintes osseuses (ostoporose, fracture, ostoncrose aseptique) ;
susceptibilit aux infections ;
trouble de la mmoire ;
noplasie (pas de lien direct avec le lupus).
Les traitements utiliss pour prvenir la morbidit et la mortalit court terme
participent la morbidit et mortalit long terme.
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VIII. TRAITEMENT
Le traitement doit tre adapt la forme clinique et la svrit de la maladie. Il doit
tre ecace et le moins toxique possible. Les formes viscrales graves doivent tre
traites rapidement et ecacement de faon limiter les squelles. Tout traitement
immunosuppresseur excessif devra tre vit.
A. Traitement de fond et traitement

des formes mineures cutano-articulaires
Il repose les anti-malariques de synthse ; hydroxychloroquine (PLAQUENIL) qui
ncessite une surveillance ophtalmologique. Latteinte articulaire est accessible aux
AINS.
En cas de rsistance de latteinte articulaire au traitement AINS-hydroxychloroquine,
une corticothrapie complmentaire faible dose est associe.
En cas de rsistance de latteinte cutane au traitement par hydroxychloroquine, un
traitement dermatologique spcique tel que la thalidomide est associ.
Hydroxychloroquine et corticothrapie faible posologie constituent le traitement
de fond pour contrler et prvenir les rechutes de ces formes ainsi que celle des
formes plus svres.
B. Le traitement des formes viscrales

Il comprend deux tapes :
Un traitement dinduction qui doit tre susamment ecace pour contrler une
pousse aigu et viter ses squelles.
Ce traitement comprend en gnral des corticodes per os forte dose (prednisone
CORTANCYL 0,5 1 mg/kg/j) et parfois des perfusions intraveineuses de
methylprednisolone (15 mg/kg).
Dans les formes viscrales graves (par exemple les glomrulonphrites classe III IV
avec activit, certaines atteintes neurologiques) un immunosuppresseur est associ
aux corticodes : cyclophosphamide (ENDOXAN) par voie IV discontinue ou
mycophnolate moftil (CELLCEPT) per os.
Le traitement dinduction dure quelques mois (3 6 mois) au cours desquels la
posologie de corticode est progressivement diminue.
Un traitement dentretien qui fait suite au traitement dinduction.
Son but est de prvenir les rechutes.
Il associe 1) une corticothrapie faible dose, 2) de lhydroxychloroquine (PLAQUENIL)
et 3) un immunosuppresseur (en cas dutilisation dun immunosuppresseur pendant
la phase dinduction) type azathioprine (IMUREL) ou mycophnolate moftil
(CELLCEPT). Le traitement dentretien est poursuivi plusieurs annes.
C. Les traitements et mesures associs

Photoprotection +++.
Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, dyslipidmie, tabac).
Prvention des complications de limmunodpression (vaccination contre le pneu-
mocoque, contre la grippe, traitement des foyers infectieux).
Prvention des complications de la corticothrapie (rgime dsod et sans sucre
rapide, vitamine D + calcium biphosphonate).
Contraception sans strogne : progestatifs (actate de chlomadinone LUTERAN)
en priode de pousse ou en cas dutilisation de mdicament tratogne (thalidomide,
mycophnolate moftil, IEC, ARAII).
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Programmation et encadrement des grossesses.

Soutien psychologique.
Dclaration ALD.
ducation thrapeutique.
IX. SURVEILLANCE
La surveillance est clinique et biologique, systmatique, vie, en milieu spcialis.
Une rascension du titre de certains auto-anticorps (anti-DNA) et une diminution du
complment en priode de rmission doivent faire craindre une rechute, et doivent
inciter rapprocher la surveillance clinique.
X. SYNDROME DES ANTI-PHOSPHOLIPIDES (SAPL)

Le SAPL est une thrombophilie dont la physiopathologie est encore mal comprise.
Les anticorps anti-phospholipides contribuent directement et indirectement une
hypercoagulabilit chez certains patients.
Le lupus est parfois associ un SAPL, chez 10 15 % des patients, linverse, le SAPL
peut tre associ au LED ou une autre connectivite, ou tre isol (SAPL primaire).
Lorsquassocies, les deux maladies sont indpendantes.
Le SAPL est dni par lassociation de :
thromboses artrielles ou veineuses et/ou dvnements obsttricaux (avortements
rptition, mort ftale, clampsie) ;
et des anticorps antiphospholipide de type anticoagulant circulant lupique ou
anticardiolipine, ou anti-2GPI, retrouvs plusieurs recherches successives.
Le SAPL peut donner de nombreuses autres manifestations, en particulier cutanes
(livedo) ou cardiaques (valvulopathies surtout mitrales).
Les lsions rnales associes au SAPL peuvent tre :
une nphropathie vasculaire aigu proximale : des thromboses des artres ou
des veines rnales ;
une nphropathie vasculaire distale aigu de type microangiopathie thrombotique
qui peut sintgrer un syndrome catastrophique des anti-phospholipides et/
ou une nphropathie vasculaire chronique.
Le traitement de SAPL consiste en :
un traitement symptomatique de ses complications (traitement anti-hypertenseur
en cas dHTA secondaire une atteinte rnale, traitement local des manifesta-
tions cutanes) et ;
un traitement assurant la prophylaxie secondaire des nouvelles manifestations :
traitement anticoagulant vie pour prvenir les nouveaux accidents thrombotiques
et programmation et prise en charge spcialise des grossesses.
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Fiche ash
q Le LED est une maladie systmique auto-immune.
q Le LED est la plus frquente des connectivite frquente (prvalence = 40/100 000).
q Le LED survient 9 fois sur 10 chez une femme en priode dactivit ovarienne.
A. Manifestations cliniques
q Multisystmiques. Signes gnraux (vre, asthnie, amaigrissement) quasi constants.
Atteintes Frquence Manifestations cliniques Particularits

ruption rythmateuse visage distinguer du Lupus
Cutanes 50-80 % Alopcie discode (localis et isol)
Ulcrations buccales, gnitales
Polyarthrite ou oligoarthrite : Traitement par antipaludens,
main > poignet > genoux AINS
> chevilles > coudes > paules CS (I S) si associes
Articulaires 90-100 %
Tnosynovites formes svres (atteintes
Ostoncroses rnales, neurologiques,
vascularites)
Protinurie, hmaturie, 6 classes histologiques
syndrome nphrotique, Classe III et IV =
insufsance rnale rapidement nphropathies lupiques
progressive prolifratives Classe V
Rnales 10-20 %.
= GEM
Traitement par CS +IS
dans les classes III, IV
avec activit et V avec SN
Crise convulsive Vascularite crbrale mise en
Neuro- Dcit moteur central vidence par lIRM (indication
25-75 %
psychiatriques Neuropathies priphriques de traitement par CS, IS +/
Troubles psychotiques changes plasmatiques)
Pricardite Rponse aux CS
Myocardite
Cardio-
20-40 % Endocardite de Liebmann et Sacks
vasculaires
Syndrome de Raynaud
Phlbo-thromboses
Pleursie
Pulmonaires 25-50 % Hmorragie intra-alvolaire
HTAp
Perforation intestinale (vascularite)
Digestives rares
Pancratite
Adnopathies-splnomgalie
Anmie (hmolytique
avec Coombs +)
Hmato- Leucopnie
20-60 %
logiques Thrombopnie (auto-immune
ou associe MAT)
Syndrome dactivation
macrophagique
CS = corticostrodes ; IS = immunosuppresseurs.
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B. Signes biologiques
q Syndrome inammatoire :
pousses de la maladie : augmentation de la VS et anmie inammatoire ;
la CRP slve peu (si oui rechercher infection associe).
q Auto-anticorps :
FAN = facteur anti-nuclaire : titre lev (> 1/160) constant mais peu spcique, intrt pour le
diagnostic ;
Ac anti-DNA natif : moins frquent (60-85 %) mais trs spcique, indicateur de lactivit du lupus.
Recherche par : RIA (FARR), IF (Crithidia luciliae), ou ELISA ;
anticorps anti-Sm peu frquents (20 %) mais trs spciques ;
autres anti-anticorps : anti-SSA, anti-SSB, anti-RNP, anticoagulant circulant, anti-plaquettes, facteur
rhumatode, cryoglobulinmie.
q Complment :
activation de la voie classique : chute de CH50, C3 et C4 ;
intrt pour le suivi : consommation = activit du lupus.
C. Diagnostic = 4 Critres de lARA
D. volution
q Chronique, volue par pousses.
q Survie 5 ans > 90 % (mortalit : pousse lupique incontrle, thrombose (SAPL), infection).
q Survie 20 ans = 80 % (mortalit cardiovasculaire).
q Risques de complications lies au traitement ++.
E. Traitement
q Moyens : AINS, antipaludens, corticostrodes, immunosuppresseurs (cyclophosphamide, MMF,
azathioprine).
q Traitement de fond : strodes faible dose et hydroxychloroquine
q Traitement dinduction : Strodes forte dose et immunosuppresseurs (cyclophosphamide et MMF)
q Traitement dentretien : Strodes faible dose et immunosuppresseur (Azathioprine ou MMF)
q Indications :
formes mineures : Traitement de fond +/ AINS ;
formes viscrales : Traitement de fond + traitement dattaque puis traitement dentretien.
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CHAPITRE 13
Item 255
LVATION DE LA CRATININMIE
N 255. lvation de la cratininmie
OBJECTIFS
complmentaires pertinents.
Objectifs annexes :
Connatre linterprtation dun dosage de cratininmie, savoir calculer la clairance de la cratinine.
Citez les circonstances au cours desquelles il convient de doser la cratinine.
Citez les arguments en faveur dune insufsance rnale chronique et dune insufsance rnale
aigu devant une lvation de la cratinine.
Connatre les lments cliniques (interrogatoire et examen physique) et para-cliniques en faveur
de la nature obstructive, fonctionnelle ou parenchymateuse dune lvation de la cratininmie.
Devant une lvation de la cratininmie, il faut :

savoir reconnatre une lvation signicative ;
savoir si cette lvation est ancienne ou rcente.
I. SAVOIR RECONNATRE UNE LVATION SIGNIFICATIVE

DUN DOSAGE ISOL DE LA CRATININMIE
Cratininmie
La valeur de cratinine dans le plasma est inversement lie au Dbit de Filtration Glomrulaire (DFG),
donc la fonction rnale. Ainsi, plus la fonction rnale est altre, plus la cratininmie augmente.
La valeur de cratinine dans le plasma dpend galement de la production musculaire de cratinine.
Pour un individu donn, il est donc dicile de dterminer le caractre normal ou anormal dune
valeur de cratininmie.
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Par exemple, un sujet avec une masse musculaire importante peut avoir une valeur
de cratininmie leve sans avoir dinsusance rnale. Inversement, une personne
dnutrie peut avoir une cratininmie normale avec une relle insusance rnale.
La cratininmie en tant que telle est donc un marqueur imparfait de la fonction
rnale. Les valeurs considres comme normales sont habituellement situes :
entre 50 et 90 mol/L chez la femme ;
entre 80 et 115 mol/L chez lhomme.
Formules destimation du DFG

Pour faire de la cratininmie un marqueur de fonction rnale seule, et non galement
de masse musculaire, on utilise la cratinine dans des formules mathmatiques qui
estiment la valeur du Dbit de Filtration Glomrulaire (DFG). Ces formules incluent,
outre la cratininmie, des paramtres anthropomtriques (ge, sexe, poids, ethnie).
La premire formule propose a t celle de Cockcroft et Gault. Cest une estimation
de la clairance de cratinine qui est elle-mme une valeur approche du DFG. Elle
inclut lge, le sexe, le poids et la cratininmie. Le rsultat obtenu est en ml/min
(non index la surface corporelle). Elle scrit :
Formule de Cockcroft et Gault :
Ccr = [(140 ge (annes)) x poids (kg)] x k

Cratininmie (mol/L)
k = 1,23 chez lhomme
k = 1,04 chez la femme
Cette formule est simple dutilisation, mais est de moins en moins utilise, car ses
performances ne sont pas trs bonnes. En particulier, elle nest plus recommande
pour dnir et classer la Maladie Rnale Chronique et elle est particulirement peu
performante :
chez le sujet g,
en cas dobsit.
Deux autres formules sont utilises :

La formule MDRD (Modication of Diet in Renal Disease Study) simplie :
DFG mL/min/1,73 m2 = 175 x [Cratininmie mol/L) x 0,885] 1,154

x ge 0,203 x (0,742 si femme) x 1,21 si afro-amricain
La formule CKD-EPI :
CKD-EPI = 141 min(Cratininmie x 0,885/, 1) max(Cratininmie

x 0,885/, 1) 1,209 0,993ge 1,018 si femme x 1,159 si afro-amricain
0,7 pour les femmes et 0,9 pour les hommes,
-0,329 pour les femmes et -0,411 pour les hommes,
min indique la valeur minimale de Cratininmie x 0,885/ ou 1,
max indique la valeur minimale de Cratininmie x 0,885/ ou 1
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Les formules MDRD et CKD-EPI estiment directement le DFG index sur la surface
corporelle (rsultat en ml/min/1,73 m2). Elles nincluent pas le poids mais simplement
le sexe, lge, la cratininmie et lethnie.
Compte tenu de leur complexit dcriture (ne pas apprendre par cur la formule !!),
elles ncessitent lutilisation de calculateurs (disponibles facilement par voie lec-
tronique).
Les performances de ces formules, et notamment de la formule CKD-EPI, sont
nettement suprieures celles de la formule de Cockcroft. Ce sont les formules qui
sont actuellement recommandes par la Haute Autorit de Sant.
Ces formules destimation (Cockcroft, MDRD et CKD-EPI) restent des estimateurs
du DFG, et donc peuvent tre mises en dfaut.
De faon gnrale, on retiendra quelles ne peuvent tre utilises
chez lenfant (formules spciques)
en cas de dnutrition majeure
en cas de variation aigu de la fonction rnale (pas dtat dquilibre entre limi-
nation rnale et production musculaire de cratinine)
en cas de cirrhose hpatique dcompense
en cas de gabarit hors norme
en cas damyotrophie importante (amputation, myopathie, para ou ttraplgie)
en cas de grossesse
Dans ces situations, lvaluation de la fonction rnale passe par dautres mthodes
Clairance urinaire de la cratinine sur les urines des 24 heures : La valeur
obtenue est proche du DFG (discrtement suprieure car la cratinine est galement
scrte par le tubule). Elle ne dpend pas de la masse musculaire. Elle nest plus
recommande ( lexception de la grossesse) car sa abilit repose sur le recueil
prcis des urines de 24 heures souvent pris en dfaut.
Mesure directe du DFG par calcul de la clairance de substances exognes
ltres par le rein (inuline, iohexol, EDTA-Cr51).
Ce sont les mthodes de rfrence, mais elles ncessitent des structures spciali-
ses. Elles sont rserves des situations cliniques particulires o il est ncessaire
de connatre la valeur exacte du DFG (avant don de rein ou dans le suivi de la
fonction du greon rnal) ou dans des situations particulires :
ge, taille ou index de masse corporelle extrmes ;
myopathie, paraplgie, quadriplgie, amputation de membre.
Dnition de linsufsance rnale (cf. chapitre 15) :

Le DFG est normal entre 90 et 120 ml/min/1,73 m2 ;
Un DFG infrieur 60 ml/min/1,73 m2 indique une insusance rnale indis-
cutable ;
Entre ces deux valeurs (60 89 ml/min/1,73 m2), il faut tenir compte de la prsence
de marqueurs datteinte rnale persistant plus de 3 mois (protinurie et/ou hma-
turie, leucocyturie, anomalies morphologiques de lappareil urinaire) qui voquent
lexistence dune nphropathie sous-jacente.
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II. QUAND RECHERCHER UNE INSUFFISANCE RNALE

OU UNE MALADIE RNALE (ALD 19 : MALADIE RNALE
CHRONIQUE DE LADULTE, HAS 2012)
Une estimation du DFG est recommande :
Chez les patients ayant une anomalie de lappareil urinaire :
diabte ;
HTA traite ou non ;
ge > 60 ans ;
obsit (IMC > 30 kg/m2)
maladie cardio-vasculaire athromateuse ;
insufsance cardiaque ;
maladie de systme ou auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite rhumatode) ;
affection urologique (uropathie obstructive, infections urinaires rcidivantes, etc. ;
antcdents familiaux de maladie rnale ;
antcdents de nphropathie aigu ;
exposition des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure) ;
traitement nphrotoxique antrieure (mdicaments nphrotoxiques, en particulier AINS, exposition aux
produits de contraste iods, chimiothrapie, radiothrapie, etc.).
III. SAVOIR APPRCIER LE CARACTRE ANCIEN

OU RCENT DE LLVATION DE LA CRATININMIE
(DISTINGUER INSUFFISANCE RNALE AIGU ET CHRONIQUE)
Devant une lvation de la cratininmie, la premire tape consiste prciser le caractre
aigu ou chronique de linsusance rnale.
En faveur du caractre chronique de linsusance rnale, il existe 3 critres :
critre anamnestique : antcdent de maladie rnale, dosages levs antrieurs
(plusieurs mois ou annes) de cratininmie, absence de circonstances aigus
(choc, ranimation, hypovolmie ecace) ;
critres chographiques :
diminution de la taille des reins : < 10 cm lchographie ;
critres biologiques : deux anomalies orientent vers une IRC :
anmie normochrome normocytaire argnrative (dfaut de production
dEPO) cliniquement bien tolre,
hypocalcmie par carence en vitamine D active (calcitriol, dfaut dhy-
droxylation en 1 ).
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Il existe cependant des exceptions rsumes dans le tableau suivant :
Tableau 1 : Les exceptions
Diabte (++)
Hydronphrose bilatrale
IRC avec gros reins
Polykystose rnale AD
ou de taille normale
Amylose
HIVAN
Mylome
IRC sans hypocalcmie
Sarcodose ou autre granulomatose
Rhabdomyolyse
IRA avec hypocalcmie
Syndrome de lyse tumorale
Syndrome hmolytique et urmique
IRA avec anmie
Choc hmorragique
Une fois cette distinction entre la nature aigu ou chronique tablie, la discussion
diagnostique dpend du type dinsusance rnale.
IV. LINSUFFISANCE RNALE EST AIGU

Linsusance rnale est aigu (reins de taille normale, lvation rcente de la cratininmie
en quelques jours ou quelques semaines) (voir galement chapitre 10 sur linsusance
rnale aigu).
Rappelons quaucune formule nest utilisable en cas dIRA.
A. Existe-t-il un obstacle (cause post-rnale) ?

Diagnostic positif :
examen clinique : notion de dysurie importante ou de mictions par regorgement
linterrogatoire, recherche dun globe vsical la percussion, un gros rein ou
une sensibilit des fosses lombaires la palpation bi-manuelle ;
chographie rnale, ralise de principe devant toute IRA : recherche dune
dilatation des cavits pylo-calicielles.
Diagnostic tiologique
Orient par les touchers pelviens, une chographie ou un scanner :
obstacle sous-vsical : adnome de prostate, maladie du col ;
obstacle sus-vsical : cancer de la prostate, du col de lutrus, lithiase bilatrale,
carcinose ou brose rtropritonale, syndrome de la jonction.
B. Existe-t-il une IRA fonctionnelle (cause pr-rnale) ?

Correspond un tat dhypovolmie vraie ou ecace :
situation frquente ++ ;
si la situation dhypovolmie vraie ou ecace se prolonge, linsusance rnale
peut devenir organique (ncrose tubulaire aigu).
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Diagnostic positif :
contexte clinique :
hypovolmie vraie,
hypotension artrielle : dshydratation extracellulaire (perte de poids, pli
cutan) ou globale, hmorragie,
avant le stade dhypotension : rechercher une hypotension orthostatique
(++) ;
hypovolmie ecace (situations o la pression de perfusion rnale est basse sans
hypovolmie vraie) :
tats dmateux majeurs au cours des hypoprotidmies (syndrome nph-
rotique, insusance hpatocellulaire, dnutrition), cirrhoses en dcom-
pensation dmato-ascitique, insusance cardiaque globale ou droite,
chocs septiques, anaphylactique ou cardiognique leurs phases initiales,
mdicaments interfrant avec la rgulation de lhmodynamique rnale :
anti-inammatoires non strodiens, inhibiteurs de lenzyme de conver-
sion de langiotensine, ou antagonistes du rcepteur de langiotensine II.
Arguments biologiques :
rapport (1 000 x ure mmol/L/cratinine sanguine mol/L) > 100 ;
indices de concentration urinaire levs :
U/P osmolaire > 2,
U/P ure > 10,
U/P cratinine > 30 ;
Na urinaire < 20 mmol/L, fraction dexcrtion du Na < 1 % (en dehors de lins-
tauration dun traitement diurtique) ;
fraction excrte dure basse (< 35 %) tmoin de laugmentation de sa rabsorp-
tion tubulaire ;
inversion du rapport Na/K urinaire (hyperaldostronisme secondaire).
Une fois les tapes A et B limines, lIRA est probablement organique.
C. Linsufsance rnale est organique (parenchymateuse)

Le plus souvent, il sagit dune ncrose tubulaire aigu. Les causes moins frquentes dIRA
sont les causes glomrulaires, interstitielles et vasculaires.
Les lments vocateurs et les principales causes dIRA parenchymateuses sont indiqus
dans le tableau 2 ci-aprs.
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Tableau 2 : Causes dIRA parenchymateuse
Type dIRA Diagnostic positif tiologies

Cause la plus frquente dIRA. tats de choc : hmorragique, septique,
Contexte vocateur (voir ci-contre). cardiognique ou hmolytique.
Arguments biologiques : Causes toxiques :
rapport 1 000 x ure mmol/l/ antibiotiques (aminosides) ;
cratinine sanguine mol/l < 100 ; produit de contraste iod
urines peu concentres : (surtout : patients gs,
} U/P osmolaire < 1, diabtiques dshydrats).
} U/P ure < 10, Rhabdomyolyse (lvation des CPK) :
Ncrose } U/P cratinine < 30 ; traumatique
tubulaire Na urinaire > 40 mmol/L et fraction (compression des membres) ;
aigu dexcrtion du Na > 2 % non-traumatique : infection virale,
(avant instauration dun traitement toxique (statines, brates),
diurtique) ; fraction excrte dure effort intense.
> 35 % (utile si traitement diurtique) Obstruction intra-tubulaire :
absence de protinurie (ou protinurie hyperuricmie aigu (syndrome de lyse
de faible abondance, comportant tumorale aprs chimiothrapie) ;
moins de 50 % dalbumine) ; mdicaments (indinavir, sulfamides).
absence danomalie du sdiment
urinaire.
Protinurie glomrulaire GNA post-infectieuse.
(> 50 % dalbumine), GN rapidement progressives
syndrome nphrotique. (en quelques semaines) : granulomatose
Hmaturie macroscopique systmique avec polyangite
sans caillot (++) ou hmaturie (maladie de Wegener), polyangite
IRA glomrulaire microscopique avec cylindres microscopique : anticorps
(Glomrulonphrite hmatiques. anti-neutrophiles ou ANCA), syndrome
= GN) de Goodpasture (anticorps anti-
membrane basale glomrulaire), lupus
(anticorps anti-nuclaires), purpura
rhumatode (dpts dIgA vasculaires).
GN membrano-prolifratives
(post-infectieuses, cryoglobulinmie)
Signes allergiques, hyperosinophilie. Cause infectieuse (pylonphrite aigu).
Leucocyturie aseptique Allergie mdicamenteuse :
Nphrites
ou avec infection urinaire (ECBU). pnicillines (surtout M, ou A), sulfamides,
tubulo-
osinophilurie anti-inammatoires non strodiens.
interstitielles
Hmaturie macroscopique. Inltration tumorale de lymphome.
aigus
Protinurie faible dbit (et albumine
< 50 % de la protinurie totale).
HTA ancienne nglige, Hypertension artrielle maligne.
FO stade IV, encphalopathie,
insufsance cardiaque gauche.
Anmie hmolytique + schizocytose, Syndrome hmolytique et urmique.
thrombopnie. Post-diarrhe infectieuse
(parfois pidmique chez lenfant).
Nphropathies
Orteils pourpres , livedo Embols de cristaux de cholestrol.
vasculaires aigus
aprs cathtrisme aortique sus-rnal
(coronarographie) ou traitement
brinolytique ou anticoagulant
chez un patient athromateux.
HTA, signes gnraux, multinvrite Priartrite noueuse (rare).
HTA, hmaturie. Thrombose de lartre rnale (rare).
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V. LINSUFFISANCE RNALE EST CHRONIQUE (IRC)

Rappelons les lments cits prcdemment en faveur du diagnostic dIRC : petite taille des
reins, notion dune cratininmie antrieure leve, anmie normochrome normocytaire
non rgnrative bien tolre et hypocalcmie. Linsusance rnale est dite chronique
lorsquelle est irrversible, prsente depuis au moins 3 mois.
La recherche systmatique de ltiologie dune insusance rnale chronique est

indispensable.
Sa dcouverte peut conduire linstauration dun traitement qui aura dautant plus de
chance dtre ecace quil sera dbut prcocement.
Linterrogatoire permet de rechercher :
des antcdents familiaux de nphropathie, des antcdents personnels de
diabte, dhypertension artrielle, dinfections urinaires hautes rcidivantes, dune
uropathie, dune maladie athromateuse, de lithiase, de maladie systmique ou
de maladie auto-immune, de goutte, de protinurie, dhmaturie ;
la prise chronique ou intermittente de mdicaments potentiellement nph-
rotoxiques : anti-inammatoires non strodiens, antalgiques, lithium, anti-
calcineurines (ciclosporine, tacrolimus), sels dor, D-pnicillamine, certaines
chimiothrapies, certains antiviraux ;
lexposition des toxiques professionnels : plomb, cadmium.
Lexamen clinique recherche :
une hypertension artrielle, un soue vasculaire sur les axes artriels, la dispa-
rition de pouls priphriques ;
des dmes ;
des reins palpables, un obstacle urologique (globe vsical, touchers pelviens si
ncessaire) ;
des signes extra-rnaux de maladie systmique ou de maladie gntique (peau,
articulations, yeux, audition) ;
la bandelette urinaire, une hmaturie, une protinurie, une leucocyturie. La
bandelette urinaire permet aussi de rechercher la prsence de nitrites, en faveur
dune infection des urines germes Gram ngatif.
Les examens paracliniques recommands en premire intention, pour le diagnostic
tiologique sont les suivants :
examens biologiques sanguins :
lectrophorse des protines sriques,
glycmie jeun : diabte voqu si glycmie jeun > 1,26 g/L (7 mmol/L) ;
examens biologiques urinaires :
protinurie des 24 heures, ou rapport protinurie/cratininurie sur un
chantillon durine,
cytologie urinaire quantitative sur urines fraches pour dtecter une
hmaturie, une leucocyturie (numration des GR et des GB par mm3) ;
imagerie :
lchographie rnale pour apprcier la taille des reins, pour rechercher
une asymtrie, des contours bossels, des gros reins polykystiques, une
nphrocalcinose, des calculs, une hydronphrose, la prsence de kyste(s)
ou de tumeur(s),
lchographie vsicale la recherche dune pathologie du bas appareil, dun
rsidu post-mictionnel,
labdomen sans prparation dans des cas particuliers (recommandations
HAS 2009) la recherche de calculs et de calcications artrielles.
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Les orientations diagnostiques sont rsumes dans le tableau 3, ci-aprs.

lissue de cette dmarche, un avis nphrologique est recommand. La conduite du
diagnostic tiologique peut ncessiter dautres examens comme une lectrophorse des
protines urinaires, une immuno xation des protines urinaires, ou comme un cho-
doppler des artres rnales, une ponction biopsie rnale, une cystographie, un scanner
avec ou sans injection, une IRM avec ou sans gadolinium, une scintigraphie rnale, une
artriographie rnale.
Les examens sans injection de produits de contraste iods sont privilgier. Lartriographie
rnale ne sera prconise qu vise thrapeutique (dcision de revascularisation). Linjection
diode expose au risque daggravation de linsusance rnale.
Tableau 3 : Orientation diagnostique devant une insufsance rnale chronique
Arguments cliniques Arguments paracliniques

HTA Protinurie > 3 g/24 heures
dmes ou > 300 mg/mmol de cratininurie,
ATCD de protinurie, dhmaturie et/ou > 50 % dalbumine
Nphropathie
Protinurie associe une hmaturie
glomrulaire
et/ou cylindres hmatiques
Reins symtriques, contours rguliers
Atrophie harmonieuse un stade volu
HTA absente ou modre Protinurie de faible dbit
et tardive (souvent < 1 g/24 heures),
ATCD dinfections urinaires et/ou < 50 % dalbumine
Nphropathie
rcidivantes, uropathie, Leucocyturie sans germes
tubulo-interstitielle
goutte, maladie mtabolique Cylindres leucocytaires
Atrophie rnale asymtrique,
contours bossels
HTA ancienne Protinurie faible
Atteinte vasculaire
Facteurs de risque Reins de taille symtrique
parenchymateuse
cardio-vasculaire
HTA svre rsistant Protinurie faible
une bithrapie synergique Reins de taille asymtrique
Atteinte
OAP ash (petit rein du ct de la stnose)
rno-vasculaire
Facteurs de risque
cardio-vasculaire
HTA : hypertension artrielle, ATCD : antcdent
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POUR EN SAVOIR PLUS
1. Pourquoi la cratininmie est-elle un marqueur

parfait de la fonction rnale ?
} La cratinine est le produit terminal du catabolisme de la cratine musculaire. Pour
un individu donn, la production de cratinine est stable et dpend essentiellement de
sa masse musculaire. Celle-ci varie en fonction du poids, de ltat nutritionnel, de lge,
du sexe, et de lethnie du patient. La production, et donc la concentration plasmatique
de cratinine, est relativement constante au cours du nycthmre (la uctuation de
concentration plasmatique est infrieure 10 % sur 24 heures).
} La cratininmie est utilise en pratique clinique courante pour valuer le dbit de
ltration glomrulaire (DFG) car la cratinine est essentiellement limine par le rein
par ltration glomrulaire et pour une trs faible part, par scrtion tubulaire ; donc,
toute lvation plasmatique doit, en principe, correspondre une diminution de la
ltration glomrulaire de la cratinine.
} On estime que 85 % des sujets qui ont un DFG < 60 ml/min/1,73 m2 ont une cratininmie :
> 137 mol/L pour les hommes et > 104 mol/L pour les femmes.
} Cependant, il existe des circonstances o une lvation de la cratininmie ne correspond
pas une baisse du DFG :
substances interfrant avec le dosage de la cratininmie : acide acto-actique
(acidoctose diabtique), bilirubine, acide ascorbique, cfoxitine, ucytosine ;
production accrue de cratinine : rhabdomyolyse massive, rgime trs riche en
viande ;
mdicaments diminuant la scrtion tubulaire de cratinine : cimtidine, trimtho-
prime, amiloride, spironolactone.
} En outre, chez linsusant rnal, deux phnomnes conduisent sous-estimer la baisse
du DFG estim daprs les valeurs de la cratininmie ou de la clairance mesure de la
cratininmie (avec recueil urinaire des 24 h : (Crat U x Volume U)/Crat P) : dune
part laugmentation de la scrtion tubulaire de cratinine (en cas dinsusance rnale
svre, la cratinine urinaire peut provenir pour prs de 30 % dune scrtion tubulaire) ;
dautre part llimination digestive de la cratinine, habituellement ngligeable, augmente
en cas dinsusance rnale.
} La cratininmie dpendant du poids, un dosage dit normal pour des normes de
laboratoire peut en fait correspondre une altration svre de la fonction rnale :
} Une cratinine 100 mol/L correspond une fonction rnale normale chez un jeune
homme de 80 kg ; par contre, elle correspond une atteinte importante de la fonction
rnale chez une femme ge de 40 kg. IL EST DONC ESSENTIEL DESTIMER
SYSTMATIQUEMENT LE DFG. Lestimation par calcul est susante dans la
trs grande majorit des cas.
2. Estimations du dbit de ltration glomrulaire (DFG)

} Lestimation du DFG par le calcul est donc beaucoup plus sensible pour le dpistage de
linsusance rnale que le seul dosage de la cratinine plasmatique. Plusieurs formules
permettent de calculer le DFG. Elles ne sont que des approximations mais su sent le
plus souvent. La formule de Cockcroft et Gault est la plus simple en pratique clinique
courante. Cette formule est peu prcise voire inadapte dans les situations suivantes :
ges extrmes (pour lenfant, on utilise la formule de Schwartz qui tient compte de
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la taille, de lge et de la cratininmie), obsit, diminution de la masse musculaire
(dnutrition svre, corticothrapie prolonge, ttra ou paraplgie, amputation),
insusance hpato-cellulaire, grossesse, tat dmateux (cirrhose, insusance cardiaque
congestive, syndrome nphrotique).
} Une autre formule mise au point par Levey en 1999 est la formule MDRD (Modication
of Diet in Renal Disease) dont la version simplie tient compte de lge, du sexe, de
lethnie et de la cratinine.
} En labsence dinsusance rnale, les formules MDRD et Cockcroft et Gault estiment
de faon comparable le DFG. En cas dinsusance rnale, la formule MDRD donne
une meilleure estimation du DFG que le Cockcroft (de lordre de 2 ml/min/1,73 m2).
La formule MDRD est galement meilleure que la formule de Cockcroft et Gault chez
les patients diabtiques, chez les hommes et chez les sujets obses.
} MDRD simplie (techniques de dosage de la cratinine par mthode enzymatique
calibre IDMS )
DFG = 175 x (cratinine en mol/L x 0,885) 1,154 x ge0,203

multiplier par 0,742 chez la femme et par 1,21 pour les sujets de race noire.
} Cependant, prs dun tiers des patients ne sont pas classs correctement selon le stade
dIRC (cf. chapitre sur lIRC) avec les 2 formules. Ces formules restent imprcises pour
valuer le DFG et parfois une mesure relle du DFG est ncessaire dans certaines
circonstances.
3. Mesure du dbit de ltration glomrulaire (DFG)

} Plusieurs traceurs peuvent tre utiliss qui ont tous en commun dtre exclusivement
limins par ltration glomrulaire :
linuline : gold standard de la mesure du DFG dont les normes sont 127 20 ml/
min/1,73 m2 pour les hommes et 118 20 ml/min/1,73 m2 pour les femmes ; cette
mthode a linconvnient de ncessiter une perfusion continue ;
lEDTA marqu au Chrome-51 : de ralisation plus facile car ne ncessite que des
injections en bolus du traceur radioactif ;
le iothalamate radioactif marqu liode-125 ;
le iohexol (produit de contraste iod).
} Ces mthodes de mesures ne sont ralisables que dans des services dexploration
fonctionnelle car elles sont longues et dlicates raliser. Elles sont utiles pour valuer
correctement le stade dIRC chez un patient dont le DFG calcul par MDRD et Cockcroft
est discordant ou inadapt (cf. supra) et pour le suivi annuel des patients en IRC ou
transplants rnaux, en particulier dans le cas dtudes prospectives ou de protocoles
dintervention thrapeutique.
4. Relation entre DFG et cratininmie (Figure 1)

} Il existe une relation hyperbolique inverse entre le DFG et la cratininmie. En pratique
cela signie que de faibles variations de la cratininmie (axe des y) dans les valeurs
proches de la normale correspondent une perte importante de DFG. Au contraire des
variations importantes de la cratininmie dans des valeurs dj lves (insusance
rnale svre) correspondent une baisse relativement faible du DFG. Exemples :
un patient dont la cratininmie passe de 100 150 mol/L (+50mol/L) a un DFG
qui en moyenne diminue de 100 40 mL/min (60%);
un patient dont la cratininmie passe de 300 500 mol/L (+200mol/L) a un DFG
qui ne diminue que de 20 15 mL/min (25%).
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} Conclusions : de faibles variations de la cratininmie au dbut de la maladie rnale
chronique tmoignent dj dune perte importante de fonction rnale (et du nombre
de nphrons fonctionnels).
Figure 1. Relation entre DFG et cratininmie
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CHAPITRE 14
Item 343
INSUFFISANCE RNALE AIGU
UE 11. Urgences
N 343. Insufsance rnale aigu - Anurie
OBJECTIFS
Diagnostiquer une insuffisance rnale aigu (IRA) et une anurie
Diagnostiquer une IRA fonctionnelle, obstructive et parenchymateuse
Connatre les principales causes des IRA
Argumenter les principes du traitement et la surveillance des IRA.
Objectifs annexes :
Connatre les diffrentes modalits thrapeutiques mettre en uvre pour traiter une insufsance
rnale aigu fonctionnelle (modalits et surveillance).
Connatre les conditions dutilisation des mthodes de remplissage vasculaire (expansion vol-
mique) et de lutilisation des diurtiques au cours de lIRA.
Connatre les principales modalits de prvention des insufsances rnales aigus, en particulier
les IRA toxiques (PCI, mdicaments).
Connatre les principes gnraux du traitement de linsufsance rnale aigu et les indications
de la dialyse.
I. DFINITIONS
Linsusance rnale aigu (IRA) est dnie par la baisse brutale et importante de la ltration
glomrulaire.
Elle est habituellement rversible aprs traitement.
La diurse peut tre conserve au cours de lIRA.
Loligoanurie est dnie par une diurse infrieure 500 ml/24 heures ou 20 ml/heure.
Les formules destimation du dbit de ltration glomrulaire ne sont pas applicables pour dnir
lIRA, ni mme sa svrit. Seule, la valeur de la cratinine plasmatique est utilisable. Plusieurs
dnitions ont t proposes, une des plus simples est la suivante :
lvation dau moins 44,2 mol/l (5 mg/l) si la cratinine plasmatique (Scr) antrieure tait
infrieure 221 mol/L ;
lvation dau moins 20 % si la cratinine plasmatique antrieure tait suprieure 221 mol/L.
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180 UE 11. Urgences
An de rendre homogne la dnition et les dirents stades des IRA, une classi-
cation baptise RIFLE a t propose, elle est de plus en plus utilise. Les trois
premiers stades R, I et F donnent la svrit et les deux derniers, L et E, le pronostic :
R pour Risk ;
I pour Injury ;
F pour Failure ;
L pour Loss of function ;
E pour End-stage renal disease .
Fonction Rnale Diurse
Augmentation de Scr x 1,5

D < 0,5 ml/kg/h x 6 h
Risk Diminution du DFG > 25 %

D < 0,5 ml/kg/h x 12 h
Injury Diminution du DFG > 50 %

Diminution du DFG > 75 % D < 0,3 ml/kg/h x 24 h
Failure Scr 355 mol/L Anurie sur 12h
Augmentation
d'au moins 44 mol/L
Loss of function IRA svre > 4 semaines
End-stage renal disease IR terminale > 3 mois
Ces dirents stades sont corrls au pronostic vital de lIRA en ranimation.
II. PHYSIOPATHOLOGIE ET PRINCIPAUX TYPES DIRA
A. Les dterminants de la ltration glomrulaire

Le dbit de ltration glomrulaire (DFG) dpend de plusieurs paramtres physiques.
Il est modlis par la formule :
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DFG = PUF x Kf
O : PUF = Gradient de pression transcapillaire glomrulaire

(pression dultrafiltration),
Kf = coefficient de filtration.
PUF dpend :
de la dirence de pression hydrostatique entre le capillaire glomrulaire
(Pcg, voisine de 45 mm Hg) et la chambre urinaire du glomrule (Pu, voisine
de 10 mm Hg) ;
et de la dirence de pression oncotique entre le capillaire glomrulaire (cg,
denviron 25 mm Hg) et la chambre urinaire (u qui est nulle ltat normal).
do PUF = (Pcg Pu) (cg u)
Le dbit sanguin rnal napparat pas directement dans lquation du DFG, mais la
pression hydrostatique du capillaire glomrulaire dpend du ux sanguin et de la
dirence de rsistances entre les artrioles arentes (R AF) et erentes (REF) (gure 1).
Figure 1. Composantes de lhmodynamique glomrulaire
B. Les mcanismes de linsufsance rnale

Ainsi la ltration glomrulaire baisse ou sannule quand :
le dbit sanguin rnal diminue (hypovolmie, tat de choc) ;
les R EF diminuent (vasodilatation de lartriole erente glomrulaire) ;
les R AF augmentent (vasoconstriction pr-glomrulaire) ;
ou encore si la Pu augmente (obstacle intratubulaire ou sur la voie excrtrice).
K f est un coecient de ltration qui intgre la permabilit du capillaire glomrulaire et
la surface de ltration. On ne connat pas de baisse primitive de la permabilit comme
cause dIRA.
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182 UE 11. Urgences
C. Principaux types dIRA

1. LIRA obstructive, ou post-rnale
Elle est due un obstacle sur la voie excrtrice ou une obstruction intratubulaire
rnale.
La Pu augmente et annule la pression de ltration quand elle est gale la pression
du capillaire glomrulaire.
En cas dobstacle sur la voie excrtrice, lIRA napparat que si lobstacle est bilatral
ou sur un rein unique.
Lobstacle peut tre incomplet, et nest donc pas toujours associ une anurie. Une
polyurie hypotonique peut mme tre observe, par diabte insipide nphrognique.
En eet, lhyperpression dans les voies urinaires :
bloque la ltration glomrulaire ;
entrane une redistribution du ux sanguin rnal ;
et empche la constitution du gradient osmotique cortico-mdullaire ncessaire
leet de lADH.
2. LIRA fonctionnelle, ou pr-rnale

Elle est lie une diminution du ux sanguin rnal et de la pression de perfusion.
Le parenchyme rnal est intact, la baisse de la ltration glomrulaire est une cons-
quence de lhypoperfusion rnale.
Lhypoperfusion rnale stimule :
la synthse et la scrtion de rnine par lappareil juxtaglomrulaire, et donc la
formation dangiotensine II et la scrtion daldostrone ;
le systme sympathique priphrique ;
et la scrtion dADH.
Les consquences rnales sont :
dans les glomrules : vasoconstriction post-glomrulaire de lartriole erente
visant maintenir la pression de ltration malgr la chute du dbit sanguin rnal.
Au-del dune certaine limite cependant, ladaptation nest plus possible et la
pression de ltration chute. Linsusance rnale fonctionnelle apparat alors ;
dans les tubules :
rabsorption tubulaire proximale, lie la baisse de pression hydrostatique
dans les capillaires pritubulaires,
rabsorption distale accrue de sodium sous leet de laldostrone,
rabsorption deau sous leet de lADH.
Lurine excrte est donc peu abondante (= oligurie), pauvre en sodium, riche en
potassium, acide, et trs concentre en osmoles (particulirement en ure). La rab-
sorption deau par le tubule collecteur saccompagne dune rabsorption passive
dure, expliquant laugmentation plus importante de lure plasmatique que de la
cratinine au cours des IRA fonctionnelles.
Une forme particulire dIRA fonctionnelle est celle lie labsence de vasoconstric-
tion de lartriole erente sous leet des bloqueurs du systme rnine angiotensine
(inhibiteurs de lenzyme de conversion, antagonistes du rcepteur de langiotensineII
ou inhibiteur direct de la rnine). Dans ce cas, la Ref naugmente pas et la baisse de
la pression de ltration est suivie dune chute de la ltration glomrulaire. Cela est
surtout observ en cas de stnose de lartre rnale ou de lsions athromateuses sur
les artrioles prglomrulaires (nphroangiosclrose), chez des sujets dshydrats.
La prise danti-inammatoires non strodiens, qui empchent la synthse de pros-
taglandines vasodilatant lartriole arente, peut jouer un rle aggravant.
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3. Les IRA parenchymateuses

Elles sont dues des lsions anatomiques des direntes structures du rein : les plus
frquentes sont les ncroses tubulaires aigus (NTA), mais lIRA peut aussi compliquer
les nphropathies interstitielles, glomrulaires ou vasculaires aigus.
Au cours des NTA, deux mcanismes sont le plus souvent en cause et souvent asso-
cis : lun ischmique, lautre toxique.
Cas des NTA ischmiques

La baisse du ux sanguin rnal au cours des tats de choc est lorigine dune ischmie
rnale, en particulier dans la zone externe de la mdullaire externe, lendroit o
la PaO2 est spontanment basse (environ 40 mm Hg) et o les besoins nergtiques
sont importants pour permettre les transports tubulaires.
Lischmie aboutit des modications du mtabolisme intracellulaire des cellules
pithliales tubulaires :
activation de phospholipases et de protases ;
production de radicaux libres drivs de loxygne ;
activation des gnes impliqus dans lapoptose.
La ncrose des cellules pithliales tubulaires est la principale lsion anatomique
(vaisseaux, glomrules et interstitium restent normaux).
Paradoxalement, le ux sanguin rnal est constamment et durablement diminu au
cours des NTA constitues, et la ltration glomrulaire est eondre, moins de
10 % de la valeur normale.
Ces modications hmodynamiques, sans traduction anatomique, tmoignent dune
vasoconstriction intrarnale pr et post-glomrulaire majeure et dune augmentation
de la pression intratubulaire. La vasoconstriction est mdie par plusieurs agents :
langiotensine II ;
lendothline 1 ;
les catcholamines ;
le thromboxane A2 ;
et un dcit en substances vasodilatatrices tels que la PGE2, et le NO.
Lexcs de Na+ au niveau de la macula densa, li au dfaut de rabsorption tubulaire du
Na+ par le tubule ischmique, pourrait activer le feed-back tubulo-glomrulaire, et
expliquer la vasoconstriction prglomrulaire tant que dure la ncrose tubulaire aigu.
Figure 2. Mcanismes des ncroses tubulaires ischmiques
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184 UE 11. Urgences
Laugmentation de la pression intra-tubulaire, qui tend galement diminuer la

ltration glomrulaire, rsulte de laccumulation intra-tubulaire de dbris cellulaires
ncross et de cellules intactes desquames de la membrane basale tubulaire.
Lanurie, qui accompagne les formes les plus svres de NTA, est due la baisse
importante de la ltration glomrulaire, elle-mme lie la baisse de la pression dans
le capillaire glomrulaire et laugmentation de la pression intra-tubulaire (PIT). Elle
est aussi en partie explique par la rtro-di usion de lurine travers lpithlium ls.
Les autres IRA parenchymateuses

LIRA des autres formes datteintes rnales obit des mcanismes dirents :
au cours des glomrulonphrites ou des microangiopathies thombotiques, la
baisse du K f semble jouer un rle prdominant, essentiellement par baisse de la
surface de ltration ;
au cours des nphrites interstitielles aigus, ldme interstitiel augmente la
pression intrarnale diminuant ainsi le ux sanguin et la pression de ltration
glomrulaire ;
au cours de certaines nphropathies tubulaires cest lobstruction lie la prci-
pitation intratubulaire de myoglobine (rhabdomyolyse), dhmoglobine (hmo-
lyses massives), ou de chanes lgres dimmunoglobulines (mylomes) qui est
lorigine de lIRA.
Les IRA fonctionnelles et les IRA organiques sont de loin les plus frquentes. titre
dexemple la rpartition des dirents types dIRA dans un service de ranimation est
indique dans la gure 3.
4,5
NTA
13
IRAF
1,6
IRA Obstructive
1
45
IRA Vasculaire
10
NTIA
IRA/IRC
Autres
21
Figure 3
III. DIAGNOSTIC POSITIF DE LIRA

Il repose sur un interrogatoire, un examen clinique complet, un bilan biologique sanguin
et urinaire et certains examens morphologiques, selon le contexte tiologique.
A. Le caractre aigu de linsufsance rnale

Linsusance rnale est arme devant une augmentation rapide de lure plasma-
tique et de la cratininmie en quelques jours ou semaines.
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Elle est aigu :

si la fonction rnale tait normale auparavant ;
si les reins sont de taille normale ou augmente ;
labsence danmie et dhypocalcmie est aussi en faveur du caractre aigu rcent,
mais leur prsence nlimine pas le diagnostic dIRA.
B. Diagnostic diffrentiel entre IRA et insufsance rnale chronique

Schmatiquement, de nombreux points opposent ces 2 entits (tableau 1) mais il est
parfois dicile de trancher, lorsque la fonction rnale antrieure nest pas connue
notamment.
Tableau 1 : Principaux signes distinctifs entre insufsance rnale aigu

et insufsance rnale chronique
Signes IRA IRC

Anmie Habituellement absente Souvent prsente
Hypocalcmie Absente Prsente
Atrophie rnale bilatrale Le plus souvent absente Souvent prsente
Pricardite Absente Possible
Des aggravations aigus parfois rversibles peuvent survenir chez des patients ayant
une IRC, par exemple aprs injection de produits de contraste iods ou lors de la prise
danti-inammatoires non strodiens.
LIRA peut tre associe une anmie, en cas dhmolyse aigu ou de choc hmor-
ragique eux-mmes lorigine de lIRA.
Une hypocalcmie prcoce et parfois profonde peut tre prsente au cours des IRA
secondaires une rhabdomyolyse.
En revanche, des reins de taille normale ou augmente peuvent se voir dans certaines
formes dIRC (diabte, mylome et amylose, polykystose). Seule latrophie rnale
bilatrale permet darmer le caractre chronique de lIRC.
C. Diagnostic diffrentiel entre anurie et rtention aigu durine

En cas danurie, la formation durine par les reins est arrte alors que lors dune
rtention aigu durine, larrt de la diurse est li un dfaut de vidange vsicale.
La recherche dun globe vsical doit tre systmatique chez tout malade oligoanu-
rique +++.
IV. LES INSUFFISANCES RNALES AIGUS OBSTRUCTIVES
1. Prsentation clinique
LIRA obstructive doit tre voque devant :
des antcdents de lithiase de lappareil urinaire ;
de cancers digestif ou utrin ;
de tumeur prostatique ou vsicale.
Le dbut peut tre marqu par une douleur lombaire uni ou bilatrale ou une hma-
turie macroscopique avec caillots.
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186 UE 11. Urgences
Il faut rechercher
un globe vsical ;
un blindage pelvien au toucher vaginal ou au toucher rectal.
Les IRA obstructives sont armes sur la mise en vidence dune dilatation des
cavits pyelocalicielles lchographie rnale. La taille des reins est normale. La
dilatation est bilatrale, ou unilatrale sur un rein fonctionnellement ou anatomi-
quement unique. Une simple hypotonie des cavits pylocalicielles, ou labsence de
dilatation des cavits ne permet pas dexclure une origine obstructive lIRA, notam-
ment quand lobstacle sest install brutalement et que le malade est oligo-anurique.
LASP permet de reprer un ou plusieurs calculs radio-opaques
La tomodensitomtrie rnale est utile :
pour le diagnostic des IRA obstructives devant une suspicion din ltration rtro-
pritonale tumorale ou breuse ;
mais risque daggraver lIRA cause de la toxicit des produits de contraste iods.
Si ncessaire, une uro-IRM aprs injection de gadolinium peut permettre de
visualiser les voies excrtrices.
LUIV nest plus pratique aujourdhui (risque de toxicit li aux produits de contraste
iods).
En pratique devant toute IRA, une chographie de lappareil urinaire doit tre ralise
la recherche dune dilatation des cavits pylocalicielles et dun obstacle sur les
voies urinaires
2. Causes des IRA obstructives

Les principales causes dIRA obstructives sont listes dans le tableau 2.
Tableau 2 : Principales causes dIRA obstructives
Lithiases urinaires
Calcul unilatral sur rein fonctionnel unique ou lithiases bilatrales
Pathologie tumorale
Adnome de prostate
Cancer de la prostate
Cancer du col utrin
Tumeur de vessie
Cancer du rectum, de lovaire, de lutrus
Mtastases rtropritonales (rare)
Pathologie inammatoire : brose ou liposclrose rtropritonale
Chez le sujet jeune, les obstacles sont essentiellement dorigine lithiasique (lithiases
oxalo-calciques radio-opaques le plus souvent). La migration calculeuse bilatrale
simultane est rare. LIRA peut survenir en cas dobstruction sur un rein unique.
Chez le sujet g, les causes tumorales (compression urtrale par envahissement
mtastatique rtropritonal) sont frquentes et de mauvais pronostic.
3. Traitement des IRA obstructives

Le traitement initial repose sur la drivation des urines en urgence. Lurgence est
majore sil existe une infection associe.
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Si lobstacle est bas situ (vessie, urtre, prostate), la drivation est ralise par sondage
vsical ou pose dun cathter sus-pubien.
Si lobstacle est plus haut situ, deux techniques de drivation sont disponibles : la
mise en place dune sonde urtrale (extriorise transvsicale, ou non extriorise
type sonde en double J), et la nphrostomie percutane (ralise sous anesthsie
locale aprs reprage chographique des cavits dilates).
Aprs drivation des urines, on assiste le plus souvent la reprise dune diurse
abondante (polyurie de la leve dobstacle), ncessitant des apports hydrosods
abondants. Le risque est la dshydratation qui retarderait la gurison de lIRA. Une
surveillance clinique et biologique quotidienne ou biquotidienne est indispensable.
La fonction rnale redevient normale en quelques jours.
V. LES INSUFFISANCES RNALES AIGUS FONCTIONNELLES
A. Circonstances de survenue
Les IRA fonctionnelles surviennent le plus souvent au cours des dshydratations
extracellulaires importantes avec :
hypotension artrielle ;
tachycardie ;
pli cutan ;
perte de poids ;
hmoconcentration (augmentation de lhmatocrite et des protides sanguins).
Les IRA fonctionnelles peuvent aussi compliquer les hypovolmies ecaces observs
lors :
de linsusance cardiaque congestive ;
des dcompensations dmato-ascitiques des cirrhoses ;
Les principales causes dIRA fonctionnelles sont listes dans le tableau 3.
Tableau 3 : Principales causes dIRA fonctionnelles
1) Dshydratation extracellulaire
Pertes cutanes (sudation, brlure) ou digestives (vomissements, diarrhe, stules).
Pertes rnales :
traitement diurtique excessif ;
polyurie osmotique du diabte dcompens et du syndrome de leve dobstacle ;
nphrite interstitielle chronique ;
insufsance surrnale.
2) Hypovolmie relle ou efcace
Syndrome nphrotique svre ;
Cirrhose hpatique dcompense ;
Insufsance cardiaque congestive ;
Hypotension artrielle des tats de choc dbutants cardiogniques,
septiques, anaphylactiques, hmorragiques.
3) IRA hmodynamiques (IEC, ARA2, AINS, anticalcineurines)
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188 UE 11. Urgences
Leur point commun est la survenue dun bas dbit sanguin rnal. LIRA fonctionnelle
est immdiatement rversible quand le ux sanguin rnal est restaur. En revanche
si la diminution de la perfusion du rein persiste, une ischmie rnale sinstalle et
des lsions de ncrose tubulaire peuvent sinstaller, lIRA devient alors organique.
Les bloqueurs du systme rnine angiotensine (IEC, ARAII, Inhibiteurs directs de la
rnine) ne sont pas nphrotoxiques mais en cas de dshydratation extracellulaire, ils
favorisent lIRA et loligoanurie. Chez le sujet g ayant une nphro-angiosclrose, cette
association peut induire un eondrement de la pression de ltration glomrulaire et
une IRA hmodynamique . Dans ce cas, la recherche de stnose de lartre rnale
doit tre systmatique. La rcupration de lIRA est habituellement trs rapide en
24 48 heures larrt des bloqueurs du systme rnine-angiotensine-aldostrone.
Aprs rhydratation, ces mdicaments peuvent tre rintroduits prudemment.
B. Les signes distinctifs entre IRA fonctionnelle (IRA F)

et IRA organique par ncrose tubulaire (NTA)
Ils sont indiqus dans le tableau 4.
Tableau 4 : Indices plasmatiques et urinaires permettant

de distinguer IRA F et IRA organiques (NTA)
Signes IRA F NTA
Ure plasmatique augmente augmente
Cratininmie normale ou peu augmente (< 300 mol/L) augmente
Ure/Cratinine P (en mol/L) > 100 < 50
Na+ U < 20 mmol//l (si pas de diurtiques) > 40 mmol/l
FE Na+ <1% > 1-2 %
FE ure (utile si diurtiques) < 35 % > 35-40 %
Na+/K+ urinaire <1 >1
U/P ure > 10 < 10
U/P cratinine > 30 < 30
U/P osmoles >2 <2
FE Na+ : fraction dexcrtion du sodium = CNa/Ccr = (UNa /PNa)/(Ucr/Pcr) x 100

FE ure : fraction dexcrtion de lure =Cure/Ccr (mme calcul)
Pige : persistance de la natriurse,au cours des IRA F (rapport Na+/K+ urinaire >1),
si la cause de lhypovolmie est due une perte rnale de sodium (diurtiques,
hypoaldostronisme, nphrite interstitielle). Dans ce cas une FE ure basse (< 35 %)
est un meilleur indicateur dune IRA F.
C. Traitement de lIRA fonctionnelle

1. Les IRA fonctionnelles par dshydratation extracellulaire et hypovolmie
Le traitement des IRA fonctionnelles repose sur la restauration dune volmie ecace.
En cas de pertes hydro-sodes, on saidera pour estimer la quantit de volume perdu :
du poids ;
de la pression veineuse centrale ;
de lchographie cardiaque et de la veine cave.
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On utilise le plus souvent du solut sal isotonique (9 ) par voie intraveineuse. Dans
les IRA peu svres, une rhydratation orale (rgime sal et boissons abondantes)
peut sure.
La surveillance est base sur :
la courbe de poids ;
la frquence cardiaque ;
la pression artrielle ;
la reprise de la diurse ;
lionogramme urinaire pour observer la disparition des signes dhyperaldost-
ronisme secondaire.
2. Cas des insuffisances rnales fonctionnelles avec syndrome dmateux

LIRA du syndrome hpato-rnal est une situation grave, parfois irrversible. Lobjectif
du traitement est de restaurer une volmie ecace en entranant une expansion
volmique, par de lalbumine (en particulier en cas dhypoalbuminmie < 20 g/L),
associe un vasoconstricteur, la glypressine. Les diurtiques doivent tre interrompus.
Au cours du syndrome nphrotique, uniquement lorsque lhypoalbuminmie est
profonde, la perfusion dalbumine et lutilisation de diurtiques par voie intraveineuse
permettent la fois de corriger lhypovolmie ecace et de faire perdre les dmes.
LIRA fonctionnelle secondaire linsusance cardiaque peut tre corrige par le
traitement de linsusance cardiaque.
VI. LES INSUFFISANCES RNALES AIGUS ORGANIQUES
A. Diagnostic syndromique des IRA organiques

Lanalyse syndromique est essentielle pour reconnatre le type datteinte rnale
et doit prendre en compte les signes cliniques uro-nphrologiques et le syndrome
urinaire (tableau 5).
Tableau 5 : Diagnostic syndromique des insufsances rnales aigus parenchymateuses
Signes NTA NIA NGA NVA

HTA non non oui oui
dmes non non oui non
Protinurie < 2 g/j < 2 g/j > 2 g/j variable
Hmaturie micro non non oui non
Hmaturie macro non possible possible possible
Leucocyturie non oui non non
Infection urinaire non possible non non
NTA = ncrose tubulaire aigu

NIA = nphrite interstitielle aigu
NGA = nphropathie glomrulaire aigu
NVA = nphropathie vasculaire aigu
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190 UE 11. Urgences
Une fois le diagnostic syndromique tabli, la recherche de la cause peut tre envisage.
Celle-ci repose sur lanalyse des signes cliniques extrarnaux associs, le contexte et
les examens complmentaires.
B. Procdures diagnostiques
Lchographie rnale, est systmatiquement ralise au cours de toute IRA
La ponction biopsie rnale (PBR), a des indications prcises au cours de lIRA :
elle est ralise quand le tableau dire de celui dune ncrose tubulaire aigu et
que sont voques une nphropathie glomrulaire, certaines atteintes vasculaires
ou interstitielles ;
devant un tableau de NTA, la PBR doit aussi tre faite prcocement lorsque les
circonstances dapparition ne sont pas videntes, ou plus tardivement lorsque
la fonction rnale ne samliore pas 3 4 semaines aprs lapparition de lIRA.
Dans tous les cas, la PBR expose au risque dhmorragie, et les prcautions habituelles
doivent tre prises :
bon contrle de lhypertension artrielle ;
absence de trouble de lhmostase ;
reprage chographique des reins ;
exprimentateur entran.
C. Causes des IRA parenchymateuses

Les principales causes dIRA parenchymateuses sont listes dans le tableau 6.
1. Les ncroses tubulaires aigus

Elles reprsentent environ 80 % de toutes les IRA organiques.
Elles se voient essentiellement aprs un tat de choc et/ou la prise de mdicaments
ou de produits nphrotoxiques.
Au cours des NTA ischmiques (hypoperfusion rnale), le tableau est souvent domin
par le choc, quelle que soit sa cause (hypovolmique, cardiognique, septique). Il y a
le plus souvent une oligurie initiale ; les urines sont peu concentres (U/P ure < 5)
et le rapport Na+/K+ urinaire est > 1.
Au cours des NTA toxiques, le prol urinaire est identique mais la diurse est le plus
souvent conserve.
Les formes les plus svres sont oligoanuriques, tandis que la majorit des NTA est
diurse conserve.
Aprs une phase dIRA de 1 3 semaines, la fonction rnale rcupre progressivement
pour revenir ltat antrieur. La prvention est souvent possible et doit tre applique.
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Tableau 6 : Principales causes dIRA parenchymateuses
Ncroses tubulaires aigus

Ischmiques par choc Septique
Hypovolmique
Hmorragique
Anaphylactique
Cardiognique
Toxicit tubulaire directe Aminosides
Produits de contraste iods
Cisplatine
Amphotricine B
Cphalosporines (1re gnration)
Ciclosporine A et tacrolimus
Prcipitation intratubulaire Acyclovir, inhibiteurs des protases
Mthotrexate
Sulfamides, anti-rtroviraux
Chanes lgres dimmunoglobulines (mylome)
Myoglobine (rhabdomyolyse)
Hmoglobine (hmolyse)
Syndrome de lyse tumorale
Nphrites interstitielles aigus
Infectieuses Ascendantes (pylonphrites aigus)
Hmatognes
Leptospiroses, vres hmorragiques virales
Immuno-allergiques Sulfamides
Ampicilline, mthicilline
Fluoroquinolones
Nphropathies glomrulaires aigus ou rapidement progressives
Glomrulonphrite aigu post-infectieuse
GNRP endo et extracapillaire (lupus, cryoglobulinmie, purpura rhumatode)
Glomrulonphrite extracapillaire : polyangite granulomateuse (Wegener),
polyangite microscopique, syndrome de Goodpasture
Nphropathies vasculaires aigus
Syndrome hmolytique et urmique
Embolies de cristaux de cholestrol
Thromboses et embolies des artres rnales
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192 UE 11. Urgences
Cas particulier de lIRA au cours des rhabdomyolyses

Les rhabdomyolyses sont des affections lies une souffrance musculaire strie. Les
principales causes sont reprsentes par les traumatismes physiques des muscles, soit
par crasement soit par ischmie. Les autres causes sont lexercice physique intense,
les crises convulsives tonico-cloniques svres, la consommation excessive dalcool,
certaines intoxications mdicamenteuses et infections virales et bactriennes.
Le diagnostic est relativement simple faire, il sagit dune IRA ayant un prol organique
secondaire une ncrose tubulaire aigu, survenant dans un contexte particulier, associ
une rhabdomyolyse svre, avec lvation franche des CPK (au moins 10 fois la
normale, souvent plus de 100 fois), de la myoglobine et de laldolase. Les patients sont
souvent oliguriques et sur le plan biologique, outre llvation de lure et de la cratinine
plasmatique, on observe une hyperkalimie parfois svre, une hyperphosphatmie
prcoce, une lvation de lacide urique et une hypocalcmie prcoce et parfois svre
lie aux dpts sur les bres musculaires lses de phosphate de calcium.
Laltration de la fonction rnale est trs souvent favorise par une dpltion volmique
elle-mme lie la squestration musculaire dun volume plasmatique parfois important
et la rduction des apports hydriques notamment chez les personnes ges restes
allonges sur un plan dur aprs une chute ou un AVC. Cette dpltion volmique active
les systmes sympathiques et rnine angiotensine entranant une vasoconstriction des
artrioles affrentes. La libration, par les cellules musculaires lses, de myoglobine et
dautres fragments cellulaires va entraner une toxicit pithliale, notamment au niveau
des cellules du tubule proximal, et la formation de cylindres dans les tubules distaux par
prcipitation de la myoglobine avec la protine de Tamm-Horsfall, favorise par lacidit
urinaire.
Une prise en charge prcoce est indispensable pour prserver la diurse et favoriser la
rcupration de la fonction rnale.
2. Les nphrites interstitielles aigus

Mode de prsentation : IRA organique ; le plus souvent diurse conserve, parfois
anurique avec hmaturie (parfois macroscopique), leucocyturie ( osinophilurie dans
les causes mdicamenteuses), protinurie (tubulaire) < 1 g/L ; des signes gnraux
sont associs en fonction de la cause de la NIA +++ (tableau 6):
Infectieuses, ascendantes (pylonphrites) ou hmatognes (avec septicmie et
foyers septiques extrarnaux). Elles peuvent tre peu bruyantes, notamment
chez la femme ge, alite. Elles peuvent linverse tre trs svres, avec choc
septique, surtout sil existe un obstacle sur la voie excrtrice. La drivation des
urines est alors une urgence. Le scanner montre habituellement des foyers typiques
de pylonphrite ou des microabcs, voire un vritable abcs ou un phlegmon
prinphrtique.
Toxiques mdicamenteuses, souvent immuno-allergiques, et associes alors
une hyper osinophilie, une osinophilurie (rare), une vre, un rash cutan ou
une cytolyse hpatique.
3. Les glomrulonphrites rapidement progressives

Elles doivent tre reconnues prcocement car ce sont des urgences thrapeutiques.
La PBR est urgente, et il faut pratiquer un bilan immunologique.
Il sagit habituellement de glomrulonphrites ncrosantes et extracapillaires (vascu-
larites), ou de glomrulonphrites prolifratives endo et extracapillaires dans le
cadre du lupus, de cryoglobulinmie mixte, ou de purpura rhumatode. Associe
des hmoptysies, et des hmorragies intra-alvolaires, il faut voquer un syndrome
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de Goodpasture (rechercher danticorps anti-membrane basale glomrulaire, Anti-

GBM) ou une polyangite microscopique (recherche danticorps anticytoplasme des
polynuclaires, ANCA).
4. Les nphropathies vasculaires

Lies latteinte des artres de petits calibres et des capillaires dans :
le syndrome hmolytique et urmique (SHU) avec HTA, anmie hmolytique
rgnrative de type mcanique (prsence de schizocytes), augmentation des LDH,
baisse de lhaptoglobine, et thrombopnie sans signe de CIVD (cf. chapitre 18).
la maladie des emboles de cristaux de cholestrol : lIRA est associe des signes
cutans avec ncrose distale priunguale et livedo. Elle survient chez un sujet
athromateux, aprs une artriographie ou une manuvre endovasculaire, ou
lors dun traitement anticoagulant (cf. chapitre 18).
Lies latteinte des artres de gros calibre :
embolies, thromboses athromateuses, dissection des artres rnales peuvent
aussi se compliquer dIRA ;
douleur lombaire, hmaturie macroscopique et vre, augmentation des LDH
sont vocatrices ; le diagnostic est conrm par lcho-doppler, un angio-scanner
ou une angio-IRM.
VII. COMPLICATIONS VOLUTIVES ET PRONOSTIC DES IRA
A. Mortalit
La mortalit de la monodfaillance rnale est de lordre de 10 %. Mais au cours de
lIRA survenant en ranimation (et la plupart du temps conscutive un tat de
choc), la mortalit est plus leve, en moyenne de 50 % toutes causes confondues.
Elle est lie :
la maladie causale : choc septique ou hmorragique, convulsions, insusance
respiratoire, grand traumatisme, pancratite ;
au terrain sur lequel survient lIRA : ge du patient, maladies coronariennes sous
jacentes, insusance respiratoire, diabte, cancers ;
aux complications secondaires de la ranimation et en particulier aux infections
nosocomiales : septicmie sur cathter, pneumopathie, dnutrition.
B. Principales complications
Les complications mtaboliques propres lIRA :
acidose mtabolique et hyperkalimie sont rapidement contrles par lhmodialyse ;
hypervolmie et dme pulmonaire sont souvent la consquence dun remplissage
vasculaire excessif et ncessitent parfois le recours lultra ltration ;
risque de dnutrition par dfaut danabolisme et souvent hypercatabolisme azot.
Les infections nosocomiales frquentes, ncessitent une prvention scrupuleuse.
Les hmorragies digestives sont prvenues par les traitements anti-acide prophy-
lactiques.
Les complications cardiovasculaires : phlbite, embolie pulmonaire, infarctus du
myocarde, accident vasculaire crbral sont favoriss par :
lalitement ;
les variations tensionnelles ;
lhypoxmie.
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194 UE 11. Urgences
C. Les facteurs de pronostic

Les facteurs du pronostic rnal sont :
la fonction rnale antrieure ;
le type de lIRA (les NTA gurissent sans squelles contrairement aux autres
atteintes).
Les facteurs du pronostic vital sont :
lexistence dun choc septique initial ;
le nombre de dfaillances viscrales associes lIRA ;
les complications ;
le terrain sur lequel survient lIRA.
VIII. PRVENTION DE LIRA

Compte tenu de la gravit de lIRA, la prvention est extrmement importante.
A. Prvention de la NTA chez les sujets risque

La prvention de la NTA simpose dans les cas suivants :
patients prsentant une infection grave ;
tat de choc ;
suites de chirurgie lourde notamment cardiaque ou aortique avec clampage de
laorte sus-rnale ;
en particulier chez les sujets gs, diabtiques, athromateux, ayant dj une
insusance rnale chronique.
Le traitement prventif repose sur le maintien dune volmie ecace et de la
diurse.
Les apports hydrosods seront adapts en fonction :
de la courbe de poids ;
de lapparition ddmes ;
du bilan des entres et des sorties (diurse et natriurse, pertes digestives).
On pourra saider de la pression veineuse centrale et des pressions artrielles pulmo-
naires ainsi que de lchographie cardiaque trans-thoracique.
Les soluts de remplissage utiliss sont principalement les cristallodes.
B. Prvention de la tubulopathie liode

Les sujets risque sont les patients :
gs ;
diabtiques ;
insusants rnaux ;
insusants cardiaques ;
ou ayant un mylome.
Si ladministration de produits de contraste iods (PCI) ne peut tre vite, il est
indispensable den prvenir la toxicit :
par larrt pralable des AINS et des diurtiques ;
par une hydratation correcte soit per os (eau de Vichy), soit par perfusion de
solut sal isotonique 9 g/L ou de bicarbonate de sodium isotonique 14
(1 ml/kg/h pendant les 12 h prcdant lexamen et les 12 heures suivantes) ;
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par lutilisation des PCI de faible osmolarit ou iso-osmolaires en limitant le

volume de PCI administrs.
La N-actyl cystine peros le jour prcdent et le jour de linjection diode est
utilise par certains mais na pas fait la preuve de son ecacit.
C. Prvention de la nphrotoxicit mdicamenteuse

(aminosides, cisplatine, amphotricine B)
La posologie journalire des aminosides doit tre adapte la fonction rnale.
En cas de prescription prolonge (plus de 48 h), la dose journalire doit tre adapte
aux taux rsiduels. La dshydratation et la prise de diurtiques aggravent le risque
de nphrotoxicit.
Les mmes prcautions dhydratationventuellement associe une hyperhydrata-
tion (avec apport de solut sal iso ou hypotonique), doivent tre prises pour tous les
mdicaments nphrotoxiques (Amphotricine B, Cisplatine).
D. Prvention des IRA fonctionnelles mdicamenteuses

Les IEC et les antagonistes des rcepteurs de langiotensine II :
doivent tre prescrits avec prudence chez le sujet g et chez les patients risque
vasculaire ;
leur prescription est prcde de la recherche dun soue abdominal et en cas
de doute sur une stnose des artres rnales, un cho-doppler doit tre ralis.
Les AINS sont contre-indiqus au cours de linsusance rnale chronique.
E. Prvention du syndrome de lyse

Au cours des rhabdomyolyses ou des lyses tumorales importantes (spontanes ou
aprs chimiothrapie des leucmies aigus, des lymphomes, des cancers anapla-
siques petites cellules), la NTA doit tre prvenue par une hydratation massive
avec diurse force.
Lalcalinisation des urines :
est recommande au cours des rhabdomyolyses pour limiter la prcipitation de
myoglobine et de protine de Tamm-Horsfall ;
mais vite au cours des syndromes de lyse tumorale car cela augmente le risque
de prcipitation de cristaux de phosphate de calcium. Linjection prcoce duricase
(Fasturtec) permet dviter lhyperuricmie des syndromes de lyse tumorale.
IX. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES IRA ORGANIQUES

(EN DEHORS DE LTAT DE CHOC)
1. Traitement prventif des complications

De trs nombreux mdicaments sont limins par le rein. Il faut donc systmatique-
ment adapter leur posologie.
La prvention des hmorragies digestives repose sur les inhibiteurs de la pompe
proton et les pansements gastriques (essentiellement le sucralfate).
Un apport calorique et azot susant est ncessaire pour viter la dnutrition (lie
au catabolisme azot), et permet de diminuer le risque de certaines complications
(hmorragie digestive, retard de cicatrisation, pisodes infectieux). Pour les patients
sdats, on utilisera de prfrence la voie entrale. En pratique, les apports doivent
tre de 20 40 cal/kg/j et 0,2 0,3 g/kg/j dazote.
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2. Traitement de lhyperkalimie
Lhyperkalimie est une complication grave potentiellement mortelle.
Elle est due principalement la baisse de scrtion tubulaire de potassium, et est
plus frquente dans les formes anuriques.
Elle est aggrave par le relargage du potassium intracellulaire dans la circulation
(acidose mtabolique, rhabdomyolyse, hmolyse, syndrome de lyse tumoral) ou par
la prise de certains mdicaments (anti-aldostrone, IEC, trimthoprime-sulfam-
thoxazole).
La kalimie doit tre dose systmatiquement et il faut faire un lectrocardiogramme
la recherche de modications lectriques : ondes T amples pointues et symtriques,
et surtout troubles de conduction. Le risque darrt cardio-circulatoire est alors majeur
et le traitement de lhyperkalimie doit tre dbut immdiatement.
Les principaux traitements de lhyperkalimie et leurs modes daction sont prsents
dans le tableau 7. Il faut arrter les mdicaments hyperkalimiants et supprimer les
apports potassiques.
Tableau 7 : Traitements de lhyperkalimie
Traitement Mode daction Dlai daction

Kayexalate change 1 2 mmol de K+/g 14h
de rsine dans la lumire digestive.
Diurtiques de lanse Favorisent llimination urinaire du K+ 14h
Gluconate de Ca++ Antagoniste du K+, amliore la conduction quelques minutes
Insuline et G10 % Fait entrer le K+ dans les cellules 30 min. 1 h
Bicarbonates Fait entrer le K+ dans les cellules 0 min 1 h
Dialyse puration du K+ ds les 15 premires
minutes de dialyse
3. Traitement de lacidose mtabolique

Elle est frquente et le plus souvent modre au cours des IRA.
Elle est lie laccumulation dacides faibles organiques et minraux et la diminution
de llimination des protons H+. Laccumulation dacides faibles (non doss) explique
laugmentation du trou anionique.
Dans certains cas lacidose peut tre plus importante (tableau 8) :
Tableau 8 : Causes dIRA avec acidose importante
IRA toxiques : thylne glycol (acidose oxalique)

Au cours des tats de choc septiques, cardiogniques ou mixtes (acidose lactique)
Acidoctose diabtique avec IRA fonctionnelle
Pertes digestives de bicarbonates (IRA fonctionnelle secondaire une diarrhe)
IRA obstructive
Dans la majorit des cas, il ny a pas lieu de traiter lacidose mtabolique la phase
aigu.
Lapport de bicarbonates est justi :
lorsque lacidose mtabolique est associe une hyperkalimie menaante ;
en cas de perte de bicarbonates (diarrhe) ;
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ou ventuellement en cas dapparition dune acidose mixte (puisement du

patient qui narrive plus compenser en hyperventilant, en particulier au cours
des acidoctoses diabtiques svres).
Le recours linjection IV de solutions de bicarbonate de sodium isotonique (14 g)
ou exceptionnellement molaire ou semi-molaire (84 g ou 42 g ) peut alors tre
envisag.
Lpuration extrarnale est indispensable si linjection de bicarbonates est impossible
(surcharge hydrosode), au cours des tats de choc avec acidose lactique ou en cas
dintoxication (thylne glycol, mthanol).
Une confrence de consensus en ranimation et mdecine durgence a eu lieu le 10 juin
1999 sur le thme : Correction de lacidose mtabolique en ranimation , dont voici
quelques conclusions :
dune part, lacidose pourrait avoir un effet cytoprotecteur (pargne nergtique) ;
dautre part, lalcalinisation prsente des risques : lapport de bicarbonate de sodium
augmente la production de CO2 qui doit tre limin par le poumon. Lapport massif
de bicarbonate de sodium est donc risqu chez un patient non ventil. Le Carbicarb
(solution quimolaire de bicarbonate de sodium et de carbonate) permet de limiter la
production de CO2 ;
enn, lalcalinisation relance la glycolyse et la production de lactates par les cellules
(aggravation de lacidose lactique, en particulier au cours des acidoses lactiques et
des acidoctoses) ;
en conclusion, il ny a pas lieu le plus souvent de corriger lacidose, sauf en cas de
perte dions bicarbonates.
4. Traitement de la surcharge hydro-sode

Hyperhydratation extracellulaire :
lhyperhydradation extracellulaire se traduit par une HTA et la prsence ddmes
dclives, ventuellement associs des panchements sreux (plvres, pricarde).
Elle peut se compliquer ddme aigu pulmonaire ;
la surcharge hydrosode apparat surtout au cours des nphropathies glomru-
laires et vasculaires aigus ;
elle est plus rare au cours des tubulopathies, sauf en cas dexpansion volmique
excessive ;
le traitement est bas sur les diurtiques de lanse PO ou IV, ventuellement
en continu. En labsence de rponse au traitement diurtique, ou en cas dOAP
menaant, le recours lpuration extrarnale est ncessaire.
Hyperhydradatation intracellulaire :
une hyperhydratation intracellulaire (hyponatrmie) est frquente, souvent
modre et sans consquence clinique ;
cest une hyponatrmie de dilution par apport excessif deau alimentaire ou parfois
iatrogne (apport inappropri de solut hypotoniques).
5. Indications de la dialyse
En dehors des indications urgentes dj discutes, la dialyse est indique en cas de
persistance de linsusance rnale pour en prvenir les complications. Lobjectif
est une ure plasmatique infrieure 30 mmol/L pendant toute la priode dIRA.
La premire sance de dialyse doit tre courte (2 heures) dautant plus que le taux
dure est lev (60 mmol/L ou plus).
Les principales mthodes disponibles sont lhmodialyse intermittente, lhmodial-
tration continue, et la dialyse pritonale qui est peu utilise chez ladulte en contexte
aigu. Toutes ces mthodes, sauf la dialyse pritonale, ncessitent un traitement
anticoagulant, soit base dhparine soit base de citrate, pour viter la coagulation
du sang dans le circuit extra-corporel.
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POUR EN SAVOIR PLUS
Annexe 1
Techniques dpuration extrarnale
Technique Principe
Le sang est dialys travers la membrane de dialyse semi-permable,
contre un bain de dialyse qui circule contre-courant.
Il est possible dultraltrer leau (jusqu 4 ou 6 litres),
Hmodialyse
le NaCl et les autres petites molcules.
intermittente
Les sances durent en moyenne 4 6 heures.
Les dbits de dialysat et du sang du patient sont levs
(plus dpuration sur une priode courte).
Au principe de lhmodialyse en continue est ajout
celui de lultraltration en continue qui implique une compensation
Hmodialtration
horaire pour viter une perte de poids trop importante tout en amliorant
continue
la qualit de lpuration. Les dbits sont plus lents
quen hmodialyse conventionnelle, mais compenss par la dure.
Cette technique utilise le pritoine comme membrane de dialyse.

Dialyse pritonale
Elle est trs peu utilise en France dans le cadre de lIRA.
Moniteur gravimtrique
Hmodiafiltre
Rchauffeur
Pompes
sang
Accs vasculaire
Hparine
Circuit sanguin
Dialysat
frais Dialysat
effluent Infusat
+
Ultrafiltrat
Figure. Technique dhmodialtration continue veino-veineuse
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Annexe 2
Les points forts retenir
Devant toute IRA, il faut liminer un obstacle sur les voies excrtrices en pratiquant
systmatiquement une chographie rnale, ainsi quune IRA fonctionnelle par lanam-
nse, lexamen clinique et lionogramme urinaire.
Il faut systmatiquement rechercher des complications qui sont des urgences thra-
peutiques et doivent motiver lhospitalisation voire le transfert en ranimation. Ce
sont principalement lhyperkalimie ( faire un ECG systmatiquement) et lOAP,
surtout si le patient est anurique, ainsi que ltat de choc.
Il faut connatre certaines rgles de prescription :
rechercher une stnose de lartre rnale en cas dIRA survenant aprs prescrip-
tion dIEC ou dARAII ;
chez le patient diabtique ou insusant rnal chronique, linjection diode doit
tre motive et prcde dune hydratation susante (par du solut sal) ;
la prescription de mdicaments nphrotoxiques doit tre adapte lge, au poids,
la fonction rnale et aux taux rsiduels (aminosides), en veillant maintenir
une hydratation correcte du patient.
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Fiche ash
I. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE IRA

(ARBRE DCISIONNEL)
Orientation diagnostique devant une IRA
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II. DYSFONCTIONS RNALES CAUSES
PAR DES MDICAMENTS
q Mdicaments associs la survenue dune IRA pr-rnale :
Inhibiteurs de lenzyme de conversion ;
antagonistes des rcepteurs de langiotensine II ;
anti-inammatoires non-strodiens.
q Mdicaments associs la survenue dune ncrose tubulaire aigu :
AINS ;
aminosides ;
amphotricine B ;
nombreuses chimiothrapies anti-cancreuses ;
produits de contraste iods.
q Mdicaments associs la survenue de nphrite interstitielle aigu :
pnicillines ;
cphalosporines ;
rifampicine ;
sulfamides ;
AINS
q Mdicaments associs la survenue dune obstruction dans les voies urinaires :
acyclovir ;
sulfadiazine ;
mthotrexate ;
indinavir.
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CHAPITRE 15
Item 261
INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE

ETMALADIES RNALES CHRONIQUES

N261. Insufsance rnale chronique chez ladulte et lenfant
OBJECTIFS
Dfinir le stade dune maladie rnale chronique.
Connatre les facteurs de progression des maladies rnales chroniques et les mesures
thrapeutiques adaptes.
Diagnostiquer les complications des maladies rnales chroniques et Connatre le
principe de leur traitement.
Expliquer les modalits des traitements de supplance de linsuffisance rnale terminale.
I. DFINITION
Linsusance rnale chronique (IRC) est dnie par la diminution progressive et irrversible du dbit de
ltration glomrulaire (DFG) qui est le meilleur indicateur du fonctionnement rnal. Elle rsulte en rgle
de lvolution dune maladie rnale chronique (MRC).
Conformment un consensus international, les MRC sont dnies par lexistence :
dune anomalie rnale fonctionnelle ou structurelle voluant depuis plus de 3 mois (il peut
sagir dune anomalie morphologique condition quelle soit cliniquement signicative , dune
anomalie histologique ou encore dune anomalie dans la composition du sang ou de lurine
secondaire une atteinte rnale) ;
et/ou dun dbit de ltration glomrulaire (DFG) infrieur 60 ml/min/1,73 m2 depuis plus de
3mois.
Elles peuvent aboutir linsusance rnale terminale (IRT) et au dcs. Chez la plupart des
patients en France, lIRT peut tre traite par la transplantation rnale et/ou lpuration extrarnale
(hmodialyse ou dialyse pritonale).
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II. PIDMIOLOGIE. POPULATIONS EXPOSES

En France, la prvalence de lIRC terminale tait en 2010 denviron 1 000 patients par
million dhabitants en mtropole dont environ 500 traits par hmodialyse, 40 par dialyse
pritonale et 450 ayant une gree rnale fonctionnelle. Dans les dpartements doutre-
mer, la prvalence de lIRT traite par dialyse est double de celle de la mtropole 2 000
par million dhabitants.
Quelques donnes sur linsusance rnale terminale :
elle a une incidence denviron 150 par million dhabitants et par an en France ;
elle est 2 3 fois plus frquente chez lhomme que chez la femme ;
lge des nouveaux patients dbutant la dialyse augmente rgulirement (ge
mdian 71 ans) ;
les principales causes dIRT sont :
nphropathies vasculaires et hypertensives (25 %),
nphropathies diabtiques (30 %, essentiellement diabte type 2),
glomrulonphrites chroniques (10 %),
nphropathies hrditaires (8 %, essentiellement polykystose rnale auto-
somique dominante),
nphropathies interstitielles chroniques (moins de 5 %),
nphropathies dorigine indtermine (20 %) ;
en France, les patients ayant un greon rnal fonctionnel sont de plus en plus
nombreux et reprsentent plus de la moiti des patients IRT dans plusieurs rgions.
Le risque de dvelopper une insusance rnale chronique est lev chez certains
individus, ce qui justie un dpistage annuel :
hypertendus ;
diabtiques ;
gs de plus de 60 ans ;
obses (IMC > 30 kg/m2) ;
ayant des infections urinaires rcidivantes, des lithiases urinaires rcidivantes
ou un obstacle sur les voies excrtrices ;
ayant une diminution (congnitale ou acquise) de leur capital nphronique ;
exposs des substances nphrotoxiques (mdicaments ou toxiques) ;
ayant des antcdents familiaux de maladie rnale ;
ayant une maladie auto-immune ;
ayant des infections systmiques.
III. DIAGNOSTIC DUNE MALADIE RNALE CHRONIQUE

La dmarche diagnostique comprend 6 tapes :
armer la maladie rnale chronique ;
prciser son stade et son rythme volutif ;
faire le diagnostic tiologique ;
valuer et prendre en charge les facteurs de progression ;
rechercher le retentissement, si le DFG est infrieur 60 ml/min/1,73 m2 ;
rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires.
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A. Premire tape : afrmer la maladie rnale chronique

Pour savoir sil existe une maladie rnale, il faut, dans tous les cas :
connatre le DFG (cf. chapitre 13) ;
savoir sil existe une protinurie (ou une albuminurie) ;
savoir sil existe une anomalie du sdiment urinaire (hmaturie ou leucocyturie) ;
savoir sil existe une anomalie morphologique des reins ou des voies excrtrices.
Dans quelques cas trs particuliers (certaines tubulopathies), le diagnostic de MRC
repose sur lexistence danomalies ioniques sanguines.
Le DFG peut tre mesur (mesure de la clairance de traceurs exognes qui sont
ltrs par le glomrule, mais qui ne sont ni rabsorbs, ni mtaboliss, ni scrts
dans le tubule rnal : inuline, EDTA-Cr51, iothalamate ou iohexol), mais il est le
plus souvent estim partir de quelques paramtres simples que sont la cratinine
srique, lge et ventuellement le poids et la taille. On utilise direntes formules
pour estimer le DFG :
la formule de Cockcroft et Gault sur laquelle sont bases les recommandations
dadaptation des posologies des mdicaments (elle a lavantage de pouvoir tre
calcule sans ordinateur, et donc dtre demande aux examens dont lECN) ;
la formule MDRD (Modication of Diet in Renal Disease Study) est nettement
plus prcise, elle donne le DFG directement index la surface corporelle ;
la formule CKD-EPI, qui est une volution de MDRD plus juste pour les MRC
des stades prcoces.
(Voir discussion sur lutilisation et les limites de ces formules dans le chapitre 13.)
Le caractre chronique de la maladie rnale

est voqu sur plusieurs critres
Une maladie rnale chronique est dnie comme une maladie voluant depuis plus
de 3 mois. Elle peut tre arme devant :
des critres anamnestiques permettent de larmer : antcdent de maladie rnale,
nature de la maladie rnale, antriorit de cratininmie leve, prsence ancienne
dune protinurie ou danomalies du sdiment urinaire (hmaturie, leucocyturie) ;
des critres morphologiques : diminution de la taille des reins (grand axe 10 cm
lchographie ou 3 vertbres sur un clich dabdomen sans prparation) ;
des critres biologiques prsents en cas dIRC volue :
anmie normochrome normocytaire argnrative (secondaire au dfaut
de production drythropotine par le tissu rnal normal), pouvant tre
profonde, mais souvent bien tolre du fait de son caractre chronique,
hypocalcmie (carence en vitamineD active (1-25-dihydroxychol-calcifrol)
par dfaut dhydroxylation rnale en position 1).
Mais ces critres peuvent tre pris en dfaut et ils ne sont pas utilisables en cas dinsusance
rnale modre.
Il faut notamment connatre les exceptions qui sont rsumes dans le tableau 1.
Tableau 1 : Particularits diagnostiques
Diabte
IRC sans diminution Amylose
de taille des reins Hydronphrose bilatrale
Polykystose rnale autosomique dominante
Mylome, mtastase osseuse
IRC sans hypocalcmie
IRC + cause dhypercalcmie surajoute
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B. Deuxime tape : prciser le stade de la MRC

Il repose sur la mesure ou lestimation du DFG (cf. tableau 2) qui permet de dnir 5
stades de MRC.
Tableau 2 : Stades de la Maladie Rnale Chronique
Stade Description DFG (ml/min/1,73 m2)

1 Maladie rnale chronique* avec fonction rnale normale 90
2 Maladie rnale chronique* avec insufsance rnale lgre 60-89
3A Insufsance rnale modre 45-59
3B Insufsance rnale modre 30-44
4 Insufsance rnale svre 15-29
5 Insufsance rnale terminale < 15
* Avec marqueurs datteinte rnale : protinurie clinique, hmaturie, leucocyturie, ou anomalies morphologiques
ou histologiques ou marqueurs de dysfonction tubulaire, persistant plus de 3 mois.
Le stade 3 a t divis en stades 3A et 3B, du fait de son htrognit.

Pour un patient, tre au stade 5 dinsusance rnale terminale ne signie pas ncessairement
que la dialyse doit tre dbute. Attention lamalgame MRC stade 5 = dialyse que
commettent souvent mdecins et patients.
Pour un malade dialys, on parle de stade 5D. Pour un malade transplant rnal, le stade
est suivi de la lettre T.
Lintrt de cette classication en stades est qu chaque stade correspond une prise en
charge spcique (tableau 3).
Tableau 3.
Stade Conduite tenir

Diagnostic tiologique et traitement
Ralentissement de la progression de la maladie rnale (dtection des facteurs de risque)
1 et 2 viction des substances nphrotoxiques
Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires
Prise en charge des comorbidits
Idem stade 1 et 2
3A Diagnostic, prvention et traitement des complications
de la MRC et des maladies associes +
Idem stade 1, 2 et 3A
Diagnostic, prvention et traitement des complications
3B de la MRC et des maladies associes +++
Prservation du capital veineux
Vaccination contre lhpatite B
Idem stade 1, 2 et 3
4
Prparation au traitement de supplance
Inscription sur la liste de transplantation rnale lorsquelle est possible
Traitement de supplance par dialyse : le patient doit tre inform
5
et prpar la technique choisie. Le dbut de la dialyse est indiqu
en fonction de la symptomatologie clinique et biologique
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La vitesse de progression de la maladie rnale est apprcie partir du DFG estim

Le dclin annuel est calcul de la manire suivante :
DFG annen DFG annen+1
avec les repres suivants (daprs la HAS) :

dclin annuel physiologique observ aprs 40 ans : < 2 ml/min/1,73 m2/an ;
dclin annuel modr : 2 et < 5 ml/min/1,73 m2/an ;
dclin annuel rapide : 5 ml/min/1,73 m2/an.
Par exemple :
une nphropathie diabtique mal contrle progresse de 1 ml/min/mois, soit
12 ml/min/an ;
les polykystoses rnales perdent souvent 0,5 ml/min/mois, soit 6 ml/min/an.
C. Troisime tape : faire le diagnostic tiologique

Ltiologie de la maladie rnale chronique est importante rechercher, elle peut
impliquer une prise en charge thrapeutique spcique (ex. : immunosuppresseurs
et strodes dans les nphropathies glomrulaires).
Le diagnostic tiologique est dautant plus possible que la MRC est moins volue. Aux
stades volus datrophie rnale (traduisant une brose rnale), les lsions touchent
toutes les structures, empchant souvent le diagnostic causal.
La dmarche doit tre la mme que celle adopte pour linsusance rnale aigu
(cause post-rnale, pr-rnale, rnale). Quelques lments simples permettent une
orientation tiologique :
anamnse et examen clinique ;
chographie rnale ;
protinurie :
quantie sur un recueil durine des 24 h, ou avec le rapport protine/
cratinine urinaire sur un chantillon durine,
composition : lectrophorse ;
sdiment urinaire.
La protinurie clinique peut-tre dfinie :

un ratio albuminurie/cratininurie > 300 mg/g ou 30 mg/mmol
un ratio protinurie/cratininurie > 500 mg/g ou 50 mg/mmol
ou une protinurie des 24 h > 0,5 g
Les questions formuler pour rechercher une cause la MRC

1. Y a-t-il un obstacle chronique ?
Toutes les causes dobstacle chronique nglig peuvent aboutir une IRC. Plus lobstacle
sera lev tardivement et plus la rcupration de la fonction rnale sera incomplte.
Lexamen clinique (notamment les touchers pelviens si ncessaire) et lchographie
des reins et des voies excrtrices doivent tre systmatiques. La qualit de la vidange
vsicale doit tre apprcie par la recherche dun rsidu vsical post-mictionnel.
2. La nphropathie chronique est-elle dorigine glomrulaire ?

Linterrogatoire recherche :
contexte de maladie gnrale : diabte, lupus et autres maladies dysimmunitaires,
antcdents de protinurie ou dhmaturie (mdecine scolaire ou du travail,
grossesse).
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Il faudra rechercher un syndrome glomrulaire :

une protinurie (cf. ci-dessus). Cette protinurie est avant tout faite dalbumine
(> 50 %), avec parfois un syndrome nphrotique,
une hmaturie microscopique avec hmaties dformes et cylindres hmatiques,
lHTA et la rtention hydrosode sont particulirement frquentes.
3. La nphropathie chronique est-elle dorigine interstitielle ?

des antcdents urologiques, notamment dinfections urinaires hautes,
la prise de mdicaments nphrotoxiques, en particulier dantalgiques ou lexpo-
sition des toxiques.
Il faudra rechercher un syndrome de nphropathie interstitielle :
une protinurie gnralement < 1 g/24 h ou un rapport protinurie/cratininurie
< 1 g/g ou < 100 mg/mmol de type tubulaire (sans albuminurie),
une leucocyturie sans germes,
une acidose hyperchlormique avec trou anionique normal,
lHTA et la rtention hydrosode sont plus tardives.
Tableau 4 : Principales causes de NIC
Favorises par une malformation

Infections urinaires hautes
urologique ou des lithiases
Causes toxiques Analgsiques, AINS, plomb, lithium
Hypokalimie chronique, goutte, oxalose, cystinose
Anomalies mtaboliques
Maladies kystiques hrditaires, nphronophtise
4. La nphropathie chronique est-elle dorigine vasculaire ?

une HTA ancienne et mal contrle,
des facteurs de risque vasculaire (tabagisme, diabte, hypercholestrolmie,
antcdents familiaux, etc.),
des antcdents cardio-vasculaires (accident vasculaire crbral, coronaropathie,
artrite),
la dgradation de la fonction rnale sous inhibiteurs de lenzyme de conversion
de langiotensine ou antagonistes des rcepteurs AT1 de langiotensine II.
Lexamen clinique recherche :
abolition de pouls, soues sur les trajets vasculaires,
anomalies vasculaires au fond dil.
Les examens complmentaires comportent, chez les patients pour lesquels une cause
vasculaire la MRC est possible :
une chographie Doppler des artres rnales la recherche de signes directs et
indirects de stnoses des artres rnales, avec mesure des index de rsistance
vasculaire intrarnale,
lvaluation du retentissement de lHTA (hypertrophie ventriculaire gauche
lECG et surtout lchographie cardiaque).
Les nphropathies vasculaires associent des degrs divers, stnoses des artres
rnales, nphrangiosclrose et emboles de cristaux de cholestrol.
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5. La nphropathie chronique est-elle hrditaire ?

Les antcdents familiaux de nphropathie doivent tre systmatiquement recher-
chs : faire un arbre gnalogique.
Les tiologies les plus frquentes de MRC gntique chez ladulte sont :
surtout la polykystose rnale autosomique dominante,
et le syndrome dAlport de transmission en gnral lie lX.
D. Quatrime tape : valuer et prendre en charge

les facteurs de progression
En dehors du traitement tiologique de la maladie rnale chronique, les interventions
pour ralentir la progression des maladies rnales chroniques sont :
le contrle strict de la pression artrielle et ;
la diminution de la protinurie et ;
lutilisation dinhibiteurs de lenzyme de conversion ou de bloqueurs des rcep-
teurs de type 1 de langiotensine II ;
la prvention des pisodes dinsusance rnale aigu et de la nphrotoxicit ;
la restriction protidique modre et adapte au patient ;
le contrle mtabolique du diabte sil existe ;
larrt du tabac.
1. Le contrle de la pression artrielle et de la protinurie

Un contrle strict de la pression artrielle permet de ralentir trs ecacement la progression
des maladies rnales et de diminuer le risque de complication cardio-vasculaire.
La pression artrielle doit tre :
infrieure 130/80 mm Hg chez les patients ayant une maladie rnale chro-
nique avec une albuminurie 30 mg/24h (ou mg/g de cratininurie) quils
soient diabtiques ou non ;
infrieure 140/90 mmHg chez les patients ayant une MRC avec une albu-
minurie < 30 mg/24h (ou mg/g de cratininurie) ;
suprieure 110 mmHg de systolique dans tous les cas.
Les conditions de mesure de la PA sont importantes :
lautomesure tensionnelle est la rfrence et permet dimpliquer le patient dans
sa prise en charge ;
la MAPA (Mesure Ambulatoire de la Pression Artrielle) permet dvaluer le
prol tensionnel sur 24 heures ;
la mesure au cabinet doit rechercher une hypotension orthostatique.
Une restriction sode 100 mmol/j (6 g de NaCl/j) permet une amlioration du contrle
de la pression artrielle chez les patients ayant une MRC. Son suivi peut tre vri par la
mesure de la natriurse des 24 heures (1 g dapport de sel correspondant 17 mmol
de Na limines dans les urines).
Le blocage du systme rnine-angiotensine (SRA)
Un IEC (inhibiteur de lenzyme de conversion) ou en cas d'intolrance un antagoniste
des rcepteurs AT1 de langiotensine II (ARA2) doit tre utilis en premire intention
chez le diabtique ds que lalbuminurie est 30 mg/24h (ou mg/g de cratininurie)
et chez le non diabtique ds que lalbuminurie est 300 mg/24h (correspondant
environ une protinurie de 0,5g/24h) car ils permettent de ralentir la progression
des MRC par :
la baisse de la pression artrielle ;
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la baisse de la protinurie consquence de la diminution de la pression capillaire

glomrulaire.
En cas de protinurie sans HTA :
un bloqueur du SRA doit tre utilis ;
la cible est dobtenir une protinurie < 0,5 g/g de cratinine ;
la PAS doit tre > 110 mmHg.
Les associations IEC-ARA2 et/ou inhibiteur direct de la rnine doivent tre vites.
La mise en route dun traitement par bloqueur du systme rnine-angiotensine
ncessite des prcautions pour viter :
une hypotension lintroduction du traitement ou lors de laugmentation des doses ;
une insusance rnale aigu, possible sil existe en mme temps une hypovolmie
ecace ;
une hyperkalimie.
Utilisation des bloqueurs du SRA
Dbuter par une posologie basse, puis augmenter progressivement par paliers de
2 4 semaines, dautant plus que le patient est g et la fonction rnale altre.
Laugmentation des doses se fait jusqu atteinte des cibles thrapeutiques.
Le dosage de la cratininmie et de la kalimie doit tre fait avant la prescrip-
tion, et aprs 7 15 jours de traitement initial et aprs chaque modication de
la posologie du fait du risque de baisse (fonctionnelle) de la fonction rnale sous
antagoniste du systme rnine-angiotensine :
une augmentation de la cratininmie de 10 20 % tmoigne de lecacit
du traitement, elle ne justie pas de diminution de la posologie,
en cas daugmentation de la cratininmie de plus de 30 %, arrter tempo-
rairement lIEC ou lARA2, qui pourra tre rintroduit progressivement
aprs avoir cart une stnose dartre rnale,
larrt temporaire du traitement est envisag pour une hyperkalimie
suprieure 6 mmol/L. Pour une kalimie comprise entre 5 et 6 mmol/L,
un cart dittique est recherch puis un traitement diurtique hypoka-
limiant est conseill.
posologie stable, une surveillance clinique et biologique dun traitement par
IEC ou ARA2 est conseille la n du premier mois, comprenant notamment la
mesure de la pression artrielle, le dosage de la protinurie des 24 heures, de la
kalimie et de la cratininmie.
Il est souhaitable dduquer le patient larrt des diurtiques et du bloqueur du
SRA en cas de dshydratation extracellulaire aigu (ex. : gastro-entrite virale),
pour viter une insusance rnale fonctionnelle svre.
Stratgie thrapeutique en fonction de latteinte ou non des cibles
Les cibles thrapeutiques sont atteintes : poursuite du traitement et de la
surveillance. En cas deets secondaires spciques des IEC, notamment une
toux gnante, remplacer lIEC par un ARA2.
Si PA > cibles 130/80 mmHg : vrier lobservance du traitement et de la restric-
tion sode (natriurse des 24 h). Au besoin, un diurtique thiazidique (si DFG
> 30 ml/mn) ou de lanse (si DFG 30 ml/mn) peut tre prescrit en complment
des IEC. En cas dchec, associer une autre classe thrapeutique (-bloquant ou
calcium-bloqueur) et demander un avis spcialis nphrologique.
Si protinurie > 0,5 g/j ou g/g de cratinine : augmenter progressivement la
posologie de lantagoniste du systme rnine-angiotensine prescrit (jusqu la
dose maximale autorise par lAMM) condition dune bonne tolrance clinique
(PAS > 110 mmHg) et biologique.
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2. La prvention des pisodes dinsuffisance rnale aigu

Devant toute IRC daggravation brutale, il faut rechercher un facteur aggravant surajout.
Les principaux facteurs aggravants sont rsums dans le tableau 5.
Tableau 5 : Facteurs aigus aggravant une IRC
Facteur Causes Caractristiques

Diurtiques Rversibilit aprs apport de sel et deau
Dshydratation
Vomissements
extracellulaire
Diarrhe
AINS Hypovolmie associe ++
Mdicaments effets IEC ++ Stnose des artres rnales,
hmodynamiques ARA 2 ou lsions vasculaires graves
Rversibilit larrt
Toutes les causes Rversibilit aprs lever dobstacle
Obstacle
dobstacle
Produits de contraste Ncessit dune hydratation ++
Produits toxiques
iods Peser les indications
Mdicaments Respecter les rgles de prescription
nphrotoxiques (cf. question 181, chapitre 21)
Pylonphrite aigu Rversibilit aprs traitement spcique
Pathologie surajoute Nphropathie vasculaire
surajoute
3. La restriction protidique
Lanalyse des tudes cliniques disponibles suggre quune restriction protique modre
permet de ralentir la progression de linsusance rnale. On recommande un apport
protique denviron 0,8 1 g/kg/jour chez les patients dont le DFG est infrieur 60 ml/
min. Cette restriction protique doit saccompagner dun apport calorique su sant (30
35 kcal/kg/jour). Pour que les patients suivent un tel rgime, il est ncessaire quils aient
une prise en charge dittique initiale mais galement un suivi dittique rgulier. Il est
indispensable de surveiller rgulirement ltat nutritionnel de ces patients.
4. le contrle mtabolique du diabte

Chez les diabtiques, lobtention dun contrle optimal :
permet dviter la survenue de latteinte rnale ;
permet de ralentir la progression de la protinurie si elle est prsente ;
ncessite souvent lutilisation de linsuline des stades avancs de MRC (stade
3B, 4 ou 5).
Les cibles dHbA1c doivent tre adaptes au pro l du patient :
cible basse 6,5 % chez les sujets ayant un diabte non compliqu ;
cible moins stricte de 7 si MRC stade 3 et <8% si MRC stade 4 ou 5 (HAS 2013).
5. Larrt du tabac
Outre ses eets cardiovasculaires, le tabac favorise la progression de la MRC, son arrt
est impratif chez tout patient ayant une MRC.
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F. rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires associs

Les patients insusants rnaux chroniques sont des patients trs haut risque cardio-
vasculaire. Ainsi, le risque de mortalit cardio-vasculaire dun patient atteint de MRC
est bien suprieur au risque dinsusance rnale terminale.
Il est donc fondamental de prendre en charge trs scrupuleusement lensemble des

facteurs de risques cardio-vasculaires chez les patients ayant une maladie rnale
chronique et notamment lhypertension artrielle, les dyslipidmies, le diabte, le
tabagisme, linactivit physique, lobsit.
IV. COMPLICATIONS DE LIRC ET PRISE EN CHARGE

Les reins ont trois types de fonctions :
limination de toxines, notamment de toxines drives du catabolisme azot ;
homostasie (rgulation du bilan hydrolectrolytique et de lquilibre acide-base) ;
fonction endocrine avec synthse de rnine, drythropotine et de vitamine D
active.
Dune manire gnrale, en dehors dune rtention dure et de cratinine, ces fonc-
tions sont assures tant que le DFG est suprieur ou gal 60 ml/min/1,73 m2. Avec
la progression de lIRC, les direntes fonctions saltrent et apparaissent :
une hypertension artrielle et des troubles cardio-vasculaires ;
des troubles du mtabolisme phosphocalcique ;
une acidose mtabolique ;
une dnutrition ;
une anmie ;
une hyperkalimie ;
dautres complications sont possibles, mais elles sont tardives et ne se voient que
chez des patients pour qui le traitement de supplance est dbut trop tard ou
inecace.
A. Les consquences cardio-vasculaires de lIRC

1. Hypertension artrielle
Elle est prcoce, prcdant souvent linsusance rnale surtout au cours des nph-
ropathies glomrulaires et vasculaires et de la polykystose.
Elle est un des facteurs majeurs de progression de lIRC.
Elle est essentiellement volo-dpendante, justiant le rgime pauvre en sel et luti-
lisation des diurtiques dans lHTA de lIRC.
2. Lsions artrielles acclres : athrosclrose et artriosclrose

Dirents facteurs contribuent au dveloppement de ces lsions chez les patients IRC :
les facteurs de risque vasculaire communs : hypertension artrielle, dyslipidmie
prcoce, tabagisme, diabte, ge ;
les facteurs spciques lIRC : troubles du mtabolisme phosphocalcique (mdia-
calcose), hyperhomocystinmie, anmie, insulino-rsistance, toxines urmiques.
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Le risque vasculaire des IRC est beaucoup plus lev que dans la population gnrale.
Plus de 50 % des dcs sont lis un accident vasculaire au sens large :
cardiopathie ischmique (infarctus du myocarde 3 fois plus frquent que dans
la population gnrale) ;
accident vasculaire crbral ;
artriopathie des membres infrieurs
3. Atteinte cardiaque
Les atteintes cardiaques sont :
lhypertrophie ventriculaire gauche secondaire essentiellement lHTA et
lanmie ;
les calcications valvulaires et coronariennes ;
une cardiopathie urmique dtiologie plurifactorielle (ischmie, toxines
urmiques) ;
la pricardite urmique exceptionnellement observe.
B. Les troubles du mtabolisme phosphocalcique et osseux

Les troubles du mtabolisme phosphocalcique et osseux sont caractriss par :
une hyperparathyrodie secondaire, prcoce ;
un dcit en vitamine D active secondaire la diminution de lactivit 1-alpha
hydroxylase rnale ;
une hypocalcmie, tardive ;
une hyperphosphatmie, tardive, lie la diminution de lexcrtion rnale des
phosphates ;
lacidose mtabolique aggrave les lsions osseuses.
Une hormone dorigine osseuse rcemment identie, le FGF23, permet aux stades prcoces
de MRC (2 et 3) de maintenir lexcrtion rnale des phosphates malgr la baisse du DFG.
Deux grands types de lsions osseuses peuvent sassocier des degrs divers pour
constituer la maladie osseuse rnale (anciennement ostodystrophie rnale) :
lostomalacie (diminution de la formation osseuse) secondaire au dcit en
vitamine D :
signes cliniques : douleurs osseuses,
signes radiologiques : dminralisation, stries de Looser-Milkman,
signes biologiques : diminution de la concentration de la 1,25 (OH)2
vitamine D3 ;
lostite breuse (destruction osseuse acclre) secondaire lhyperparathyrodie :
signes cliniques : douleurs osseuses, fractures pathologiques,
signes radiologiques : rsorption des extrmits osseuses (phalanges et
clavicules), lacunes au niveau des phalanges des doigts, dminralisation,
signes biologiques : concentration de PTH plus de 3 fois la normale.
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Figure 1. Physiopathologie de lhyperparathyrodie

secondaire dans lIRC
Prvention et traitement des troubles phosphocalciques :
leur prvention ncessite :
des apports calciques susants de lordre d1 g/jour en calcium lment,
des apports en vitamine D3 naturelle (ex. Uvedose) en cas de carence
documente, et ventuellement en 1-alpha OH-vitamine D3 (Un-Alfa)
ou 1,25-(OH)2 vitamine D3 (Rocaltrol) en labsence dhyper-
phosphatmie,
une restriction des apports alimentaires en phosphore,
des complexants du phosphore base de carbonate de calcium (Eucalcic,
Orocal, Calcidia) ou sans calcium (Renvela, Renagel et Fosrenol)
sont galement ecaces. Leur prescription est rarement ncessaire avant
le stade 5,
les gels daluminium ne doivent plus tre utiliss (toxicit neurologique et
osseuse) ;
les objectifs de traitement sont :
une calcmie normale,
une phosphormie infrieure 1,5 mmol/L,
une PTH entre 2 et 9 fois la borne suprieure de la normale.
exceptionnellement, la parathyrodectomie est ncessaire avant le
stade terminal en cas dhyperparathyrodie secondaire chappant
au traitement mdical.
C. Les troubles de lquilibre acide-base

Une acidose mtabolique survient au cours de lIRC en raison dun dfaut dli-
mination de la charge acide.
Elle est en rgle modre (sauf lors de certaines tubulopathies), avec :
diminution des bicarbonates,
augmentation faible du trou anionique,
pH conserv jusqu un stade volu des MRC.
Cette acidose mtabolique chronique a pour consquences :
un catabolisme protique musculaire excessif,
une aggravation des lsions dostodystrophie rnale,
une majoration du risque dhyperkalimie.
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Prvention et traitement
La correction de lacidose mtabolique :
a pour objectif une bicarbonatmie suprieure 22 mmol/L,
ncessite lutilisation dalcalinisants type bicarbonate de sodium (ex. :glules
de NaHCO3 0,5 ou 1 gramme) ou eau de Vichy (0,5 1l/j, risque de
uorose sur le long terme).
D. Les consquences mtaboliques,

endocriniennes et nutritionnelles de lIRC
1. La dnutrition protino-nergtique
La dnutrition protino-nergtique est frquente chez lIRC avec :
une rduction spontane des apports alimentaires proportionnelle au degr de
lIRC ;
une augmentation du catabolisme protique, en particulier du fait de lacidose ;
une diminution des synthses protiques, lie la rsistance priphrique laction
anabolisante de linsuline.
De nombreux patients arrivent dnutris au stade terminal. Or, les marqueurs nutri-
tionnels (albumine, pr-albumine) sont des facteurs prdictifs majeurs de mortalit
chez ces patients.
La prise en charge dittique fait partie du suivi des patients avec MRC, avec
comme objectifs :
assurer des apports caloriques susants ( 30 kcal/kg/jour) ;
viter les carences protiques, notamment dans le cadre de la restriction protique
prescrite pour ralentir la progression de la MRC ;
intgrer la correction des troubles phosphocalciques et de lacidose mtabolique.
2. Lhyperuricmie
Lhyperuricmie est trs frquente au cours de lIRC mais la plupart des patients
hyperuricmiques restent asymptomatiques et ne doivent pas tre traits.
Parfois, elle peut entraner des crises de goutte et doit alors tre traite et prvenue
(allopurinol).
3. Lhyperlipidmie
Deux prols dhyperlipidmie peuvent tre observs :
une hypertriglycridmie associe une diminution du HDL-cholestrol ;
une hypercholestrolmie souvent majeure en cas de pathologie glomrulaire.
Il est souhaitable de traiter lhyperlipidmie, ce qui permet de rduire le risque
cardiovasculaire des IRC. Le rgime hypolipmiant et les statines peuvent tre utiliss
en cas dIRC, avec les prcautions dusage (surveillance de la toxicit musculaire). Les
brates sont contre-indiqus en association avec les statines, et en cas dinsusance
rnale.
4. Les modifications des hormones sexuelles

Chez lhomme : impuissance, fertilit diminue.
Chez la femme : amnorrhe, fertilit diminue, risque maternel et ftal important
en cas de grossesse. Toutefois, la MRC ne contre-indique pas la grossesse.
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E. Les consquences hmatologiques de lIRC

1. Anmie normochrome normocytaire argnrative
Le dfaut de synthse rnale drythropotine entrane une anmie.
Les consquences de lanmie sont :
lasthnie, lincapacit faire des eorts, la baisse de la qualit de vie ;
parfois un angor fonctionnel ;
laugmentation du dbit cardiaque avec hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).
Lorigine rnale de lanmie est arme sur :
le caractre argnratif : taux de rticulocytes bas ;
le caractre normochrome, absence de carence martiale : saturation de la trans-
ferrine et ferritinmie normales ;
le caractre normocytaire, absence de carence en folates et vitamine B12 : VGM
normal, ventuellement dosages plasmatiques et intra-rythrocytaires ;
labsence dinammation chronique ou aigu : CRP normale.
TRAITEMENT :
doit tre envisag ds que lhmoglobinmie est 10 g/dl de faon stable, en
fonction du contexte (ge, activit physique et sociale, comorbidits) ;
ncessite de corriger une carence martiale (apports en fer per os, ou par voie
intraveineuse) pour un objectif de coecient de saturation de la transferrine
>20% et ferritinmie > 200 ng/ml ;
repose sur ladministration drythropotine recombinante (potine) ou dun
agent driv de lrythropotine mais dont la structure a t un peu modie de
faon en augmenter la dure de vie (darbpotine, potine pegyle) par voie
sous-cutane entre une fois/semaine et une fois/mois ;
a pour objectif lobtention dune hmoglobinmie entre 10 et 11,5 sans dpasser
12 g/dl.
Lindication des transfusions est rare et doit tre limite aux situations urgentes,
en particulier chez les patients pouvant tre transplants (recherche systmatique
danticorps anti-HLA aprs transfusion).
2. Troubles de lhmostase primaire

Les hmorragies sont plus frquentes au cours de lIRC avance (saignements digestifs
occultes, rgles prolonges). Seule lhmostase primaire est anormale avec TS allong, du
fait dun dfaut dagrgation plaquettaire et dune baisse de lhmatocrite.
Attention : les hparines fractionnes de bas poids molculaire (type noxaparine Lovenox
ou nadroparine Fraxiparine) sont contre-indiques lorsque le DFG est infrieur 30 ml/
min, du fait de leur limination rnale qui entrane un risque daccumulation. De mme,
aucun des nouveaux agents anti-agrgants ou anti-coagulants (ticagrelor, dabigatran) ne
peut tre utilis en cas de MRC stade 4.
3. Le dficit immunitaire
Modr mais indiscutable, il se caractrise notamment par une rponse attnue
aux vaccinations. Il faut vacciner les patients avec MRC :
contre la grippe tous les patients ;
contre lhpatite B ds le stade 3B.
F. Les troubles hydro-lectrolytiques

Les troubles du bilan du sel, de leau, et du potassium sont en gnral tardifs car les nphrons
restants sont capables daugmenter leur fonction dexcrtion.
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1. Le bilan de leau et du sel

Une rtention hydrosode contribuant lHTA est prsente ds les stades prcoces
de lIRC, mais cette rtention reste trs modre jusquau stade pr-terminal.
En cas de dpltion ou de surcharge hydrosodes aigus, la capacit des reins
adapter le bilan hydrosode pour maintenir la stabilit de la composition corporelle
est diminue.
Il existe un dfaut de concentration des urines responsable de polyurie (mictions
nocturnes).
Prvention : il faut viter dans la plupart des nphropathies :
des apports sods excessifs (suprieurs 6 g NaCl/jour), sauf dans les rares nph-
ropathies avec perte de sel (Nphropathie Interstitielle Chronique) ;
des apports hydriques excessifs source dhyperhydratation intracellulaire (hypo-
natrmie).
2. Le bilan du potassium
Lhyperkalimie est favorise par :
lacidose mtabolique ;
la prise de certains mdicaments : inhibiteurs de lenzyme de conversion, anta-
gonistes des rcepteurs AT1 de langiotensine II, AINS, diurtiques pargneurs
de potassium ;
des apports excessifs.
Sa prvention repose sur :
la limitation des apports en potassium parfois dicile concilier avec la restric-
tion des apports protiques ;
la correction de lacidose mtabolique (voir plus haut) ;
la prise de rsines changeuses dions, Kayexalate (change le sodium contre
du potassium dans la lumire digestive) ou Resikali (change le calcium contre
du potassium).
Elle ne doit pas remettre en cause les traitements par bloqueur du systme rnine
angiotensine.
Le traitement durgence de lhyperkalimie est dtaill dans le chapitre 3.
G. Les autres consquences de lIRC volue

Les consquences digestives :
lexistence de nauses, voire de vomissements rete une intoxication urmique
importante et doit faire envisager le dbut dun traitement de supplance ;
gastrite et ulcre majorent lanmie secondaire lIRC et doivent tre recherchs
en cas de symptomatologie fonctionnelle ou de carence martiale. Les inhibiteurs
de la pompe protons peuvent tre utiliss sans adaptation posologique.
Les consquences neurologiques :
les crampes sont frquentes. Elles peuvent tre lies des problmes dhydratation,
ou des anomalies lectrolytiques :
acidose mtabolique liminer en premier,
dyskalimies,
hypocalcmie,
hypomagnsmie ;
les troubles du sommeil altrent la qualit de vie :
syndrome des jambes sans repos,
insomnie ;
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les polynvrites urmiques ne devraient plus tre observes. Elles voluent favo-
rablement avec un traitement de supplance adapt ;
lencphalopathie urmique survient en cas dIRC majeure. Elle ne devrait plus
exister. Elle est rgressive avec la dialyse ;
lencphalopathie hypertensive est en rgle rgressive avec le contrle tensionnel.
V. LE TRAITEMENT DE SUPPLANCE DE LA FONCTION RNALE
A. Les techniques de supplance de la fonction rnale

Trois types de traitement permettent dassurer la supplance de la fonction rnale.
1. La transplantation rnale
Lorsquelle est possible, il sagit de la meilleure mthode de supplance de la fonction
rnale par rapport lhmodialyse et la dialyse pritonale du fait :
dune meilleure qualit de vie ;
dune morbidit cardio-vasculaire moindre ;
dune esprance de vie suprieure ;
dun cot de traitement trs infrieur aprs la premire anne.
Dans la plupart des cas o elle est possible, elle peut tre envisage au stade 5, avant
quun traitement dialytique ne soit institu. La transplantation rnale fait lobjet dun
chapitre spcique (cf. item 127, chapitre 25).
2. Lhmodialyse
Gnralits :
cest la technique de dialyse :
la plus utilise en France (> 90 %),
qui permet les dures de survie dans la technique les plus longues (jusqu
20 ans et plus),
la plus coteuse ;
elle peut tre ralise dans direntes structures :
centre dhmodialyse avec prsence mdicale permanente,
unit de dialyse mdicalise avec prsence mdicale intermittente,
unit dautodialyse assiste ou non par un inrmier sans prsence mdicale,
au domicile par des patients autonomes.
Son cot varie suivant les structures de 25 000 50 000 euros/an environ.
Principes :
deux types dchanges sont utiliss pour le traitement par lhmodialyse :
des transferts di usifs selon les gradients de concentration permettent
la di usion des molcules dissoutes, au travers dune membrane semi-
permable mettant en contact le sang et un bain de dialyse de composition
contrle,
des transferts convectifs des molcules dissoutes dans le sang sont raliss
par ultraltration rsultant de lapplication dune pression hydrostatique posi-
tive au travers de la mme membrane semi-permable. Ceci permet dobtenir
une soustraction nette de liquide, ncessaire chez les patients anuriques et
llimination concomitante par convection des substances dissoutes.
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Ralisation pratique :
les sances dhmodialyse sont ralises en gnral 3 fois par semaine, et durent
chacune 4 6 heures. Lhmodialyse ncessite :
une circulation extracorporelle,
un gnrateur dhmodialyse et un dialyseur permettant la ralisation des
changes selon les principes dnis ci-dessus,
une installation de traitement de leau ;
la circulation extracorporelle ncessite :
un abord vasculaire :
stule artrio-veineuse de prfrence,
anse prothtique artrio-veineuse,
cathter tunnellis ou non (pose en urgence) ;
une anticoagulation ecace du circuit extracorporel par hparine non
fractionne ou de bas poids molculaire,
un circuit extracorporel ( usage unique) ;
les changes sont raliss dans un dialyseur (jetable) en bres capillaires, dont le
principe est do rir une surface dchange importante (surface dchange de 1,5
> 2 m2) pour un volume de sang faible (< 100 ml) ;
le gnrateur dhmodialyse permet :
la ralisation et le contrle de la circulation extracorporelle,
la fabrication du bain de dialyse partir de leau osmose (voir plus bas),
le contrle du dbit et du volume dultraltrat soustrait au patient ;
leau osmose est obtenue partir de leau de ville, par une chane de traitement
complexe qui permet dliminer :
bactries et toxines,
mtaux toxiques (aluminium, plomb, etc.),
calcium et autres ions.
Clinique
lhmodialyse chronique permet, grce aux 3 sances hebdomadaires :
de contrler les volumes liquidiens en ramenant le patient un poids idal
thorique dit poids sec correspondant un tat dhydratation et
une pression artrielle normaux,
de soustraire les direntes molcules limination urinaire comme lure,
la cratinine ou dautres toxiques,
de corriger les direntes anomalies lectrolytiques induites par lIRC termi-
nale (hyperkalimie, acidose mtabolique, hypocalcmie, dysnatrmies) ;
le rgime alimentaire des patients hmodialyss comprend :
une restriction hydrique de 500 ml + la diurse rsiduelle,
une alimentation peu sale,
des apports protiques de 1,2 g/kg/jour,
des apports caloriques de 30 35 kcal/kg/jour.
3. La dialyse pritonale
Gnralits
cest une technique de dialyse :
moins utilise que lhmodialyse en France (< 10 % des patients),
qui permet le traitement domicile et qui est mieux tolre au plan hmo-
dynamique que lhmodialyse,
qui a des performances dpuration moindres que lhmodialyse (dicults
techniques chez les patients de fort gabarit) et dont la dure dutilisation chez
un patient est limite quelques annes du fait de laltration progressive
des proprits du pritoine,
moins coteuse que lhmodialyse en centre.
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Principes
La membrane pritonale permet les changes en dialyse pritonale :
les transferts di usifs selon les gradients de concentration transmembra-
naires permettent la di usion des molcules dissoutes,
lultra ltration est ralise avec des solutions de dialyse pritonale de forte
osmolarit (glucose hypertonique) ou pression collode leve (polymre
de glucose type amidon). Ceci permet dobtenir une soustraction nette de
liquide, ncessaire chez les patients anuriques.
Ralisation pratique :
la dialyse pritonale ncessite :
un cathter de dialyse pritonale insr chirurgicalement, lextrmit
tant dans le cul-de-sac de Douglas, lautre tant tunnellise dans un trajet
sous cutan latro-ombilical,
un systme de connexion qui permet dassurer les changes de faon
aseptique,
des poches de dialysat strile dun volume denviron 1,5 2,5 litres ;
les changes peuvent tre raliss de deux faons :
par une technique manuelle permettant 3 5 changes par jour. Une
stase de quelques heures (4 en moyenne) permet les changes di usifs. Le
liquide est ensuite drain par simple gravit. Le plus souvent 8 10 litres
dchanges quotidiens sont ncessaires,
par une technique automatise, une machine assurant les changes la nuit ;
le choix entre les deux techniques dpend :
de la ncessit dassurer un volume dchange plus important (patients
de fort gabarit),
de la ncessit de librer le patient pendant la journe (patients ayant une
activit professionnelle).
Clinique
comme lhmodialyse, la dialyse pritonale chronique permet, grce aux changes
raliss quotidiennement :
de contrler les volumes liquidiens,
de soustraire les direntes molcules limination urinaire,
de corriger les direntes anomalies lectrolytiques induites par lIRC
terminale ;
le rgime alimentaire des patients traits par dialyse pritonale comprend :
une restriction hydrique souvent moins svre quen hmodialyse, la diurse
rsiduelle tant conserve plus longtemps,
une alimentation peu sale,
des apports protiques importants comme en hmodialyse, soit 1,2 g de
protines/kg/jour, avec le problme supplmentaire dune dperdition
protique lie la technique,
des apports caloriques de 35 kcal/kg/jour.
B. Planication du traitement de supplance

1. Information du patient
Les direntes techniques de supplance de lIRC, doivent tre expliques au patient
au stade dIRC svre ou plus tt, en tenant compte des contraintes mdicales, cest-
-dire de celles qui sont eectivement ralisables chez lui (voir plus loin) :
transplantation rnale (donneur vivant ou dcd) ;
hmodialyse ;
dialyse pritonale.
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Les consquences sociales et psychologiques de lIRC devront tre envisages :

prise en charge 100 % par la Scurit sociale ;
perspective dun reclassement professionnel ventuel (travailleurs manuels surtout).
2. Prcautions
Chez tous les patients, il faut prserver le rseau veineux dun membre suprieur
(pas de ponction veineuse ou de perfusion), de prfrence le non dominant, dans la
perspective dun traitement ventuel par lhmodialyse.
La vaccination contre lhpatite B :
est ncessaire pour tous les patients IRC susceptibles dtre traits par hmodialyse
pour protger du risque dhpatite B nosocomial en hmodialyse ;
est dautant plus ecace que lIRC est moins volue et doit donc tre eectue
ds le stade 3B.
3. Dbut du traitement de supplance

Comme indiqu tableau 5, le stade 5 implique denvisager le dbut du traitement de
supplance.
La stule artrio-veineuse doit tre cre plusieurs mois avant lchance de lIRC terminale,
alors que le cathter de dialyse pritonale est pos environ quinze jours avant le dbut
du traitement.
Linscription sur la liste de transplantation rnale peut tre ralise quand le DFGe est
20 ml/min/1,73 m2.
Le dbut de lutilisation de lhmodialyse ou de la dialyse pritonale est ensuite une
dcision qui dpend de :
symptmes cliniques :
asthnie, altration de la qualit de vie,
crampes, insomnie,
rtention hydrosode, hypertension artrielle,
nauses, dnutrition et perte de poids ;
signes biologiques :
toxicit urmique majeure (ure et cratinine leves),
vitesse de dgradation du DFGe,
troubles lectrolytiques et acido-basiques majeurs (hyperphosphormie,
acidose, hypocalcmie, hyperkalimie).
La dialyse est en gnral dbute entre 10 et 5 ml/min/1,73 m2. Lestimation du DFG nest
en aucun cas le critre de dcision unique du dbut de la dialyse.
Une prparation optimale du dbut du traitement de supplance permet de diminuer la
morbidit et la mortalit prcoce en dialyse. Il faut en particulier viter le dbut en urgence
de la dialyse, source dhospitalisation prolonge et de surmortalit.
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Fiche ash
I. DFINITIONS DE LIRC
q Diminution progressive et irrversible du DFG.
II. PIDMIOLOGIE DES MRC

q Incidence : environ 150/million et par an en France 2 x plus frquents chez lhomme.
q Causes les plus frquentes : N Vasculaires, diabtiques, glomrulonphrites.
III. DIAGNOSTIC DUNE MALADIE RNALE CHRONIQUE
A. Diagnostic de lIRC
q Insusance rnale diagnostique par calcul du DFG (formule MDRD ++).
q Recherche de signes de nphropathie associs (protinurie, hmaturie), danomalies sur les voies
excrtrices (chographie ++).
q Caractre chronique :
insusance rnale depuis > 3 mois ;
taille des reins diminue ;
critres biologiques : anmie normochrome, normocytaire, argnrative, hypocalcmie.
B. Stades de la MRC (cf. tableau 2)
1. Rechercher un obstacle.
2. Rechercher un syndrome glomrulaire : maladie gnrale (diabte, amylose, lupus) + protinurie > 1 g/j
majoritaire en albumine hmaturie (Biopsie rnale si possible).
3. Rechercher un syndrome interstitiel : Antcdents urologiques et/ou infectieux, protinurie < 1 g/24 h,
leucocyturie, acidose, absence dHTA.
4. Rechercher une nphropathie vasculaire : contexte athromateux, HTA, syndrome urinaire pauvre (cho-
doppler des artres rnales ++).
5. Rechercher une nphropathie hrditaire (polykystose, Alport).
D. valuer et prendre en charge les facteurs de progression
1. Facteurs de progression : Protinurie HTA.
2. Cibles : protinurie < 0,5 g/j et PA < 130/80 mmHg si albuminurie 30mg/24h. PA < 140/90 mmHg si
albuminurie < 30mg/24h.
3. Moyens : blocage du SRA par un IEC Associ rgime restreint en sel (< 6 g NaCl/j) diurtiques.
4. Surveillance : clinique (PA) et biologique (cratininmie, K, protinurie).
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5. Autres moyens :
q restriction protidique modre (0,8 1 g/kg/j) ;
q viter les pisodes de nphrotoxicit (PCI, mdicaments nphrotoxiques).
E. Rechercher et prendre en charge les facteurs de RCV associs (++)

q HTA, tabagisme, dyslipidmies, diabte, inactivit physique, obsit
IV. COMPLICATIONS DE LIRC ET PRISE EN CHARGE
A. Les consquences cardio-vasculaires de lIRC
1. HTA volodpendante (frquente ++).
2. Lsions artrielles acclres : 50 % des dcs lis infarctus du myocarde ++, AVC, ACOMI.
3. Atteinte cardiaque : HVG (HTA, anmie), calcications valvulaires et coronariennes ; cardiopathie urmique
(ischmie, toxines urmiques) ; pricardite urmique.
B. Les troubles du mtabolisme P-Ca et osseux
1. Hyperparathyrodie, prcoce.
2. Hypocalcmie, hyperphosphatmie.
3. Acidose mtabolique aggravant les lsions osseuses :

q maladie osseuse rnale = ostomalacie (diminution de la formation osseuse 2aire au dcit en vit. D) et
ostite breuse (destruction osseuse acclre 2aire HPT) ;
q prvention et traitement : vitamine D native, apports calciques, complexants du phosphore, drivs
actifs de la vitamine D en labsence dhyperphosphormie ;
q objectifs de traitement : calcmie et phosphormie normales, PTH modrment augmente.
C. ACIDOSE MTABOLIQUE
q Consquences : catabolisme protique musculaire excessif ; aggravation des lsions osseuses, risque
dhyperkalimie.
q Prvention : bicarbonatmie > 22 mmol/L ; (bicarbonate de sodium ou eau de Vichy).
D. Les consquences mtaboliques, endocriniennes et nutritionnelles
1. Dnutrition protino-nergtique : prise en charge dittique indispensable.
2. Hyperuricmie : souvent asymptomatique Si crise de goutte, doit tre traite.
3. Hyperlipidmie.
4. Modications des hormones sexuelles.
E. Les consquences hmatologiques de lIRC
1. Anmie normochrome normocytaire argnrative :

q traitement : si hmoglobinmie est 10 g/dl de faon stable ;
q corriger une carence martiale (apports en fer per os, ou par voie IV pour un coecient de saturation
de la transferrine >20% et ferritinmie > 200 ng/ml) ;
q administration drythropotine, voie S/C ;
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q objectif : hmoglobinmie 10 11,5 g/dl ;
q indication des transfusions exceptionnelle.
2. Troubles de lhmostase primaire.
3. Dcit immunitaire.
F. Les troubles hydro-lectrolytiques
1. Rtention hydrosode (HTA volodpendante) do viter :

q apports sods excessifs (suprieurs 6 g NaCl/jour)
q apports hydriques excessifs source dhyperhydratation intracellulaire (hyponatrmie).
2. Risque dhyperkalimie favorise par :

q acidose mtabolique ;
q prise de mdicaments : IEC, ARA2, AINS, diurtiques pargneurs de K+ ;
q des apports excessifs.
G. Les autres consquences de lIRC volue

q Digestives : nauses, vomissements, gastrite et ulcre (IPP).
q Neuromusculaires : crampes, troubles du sommeil, polynvrites urmiques, encphalopathie urmique,
encphalopathie hypertensive.
V. LE TRAITEMENT DE SUPPLANCE DE LA FONCTION RNALE
A. Techniques
q Transplantation rnale (prparation du donneur ligible, QS).
q Hmodialyse (cration prcoce dun abord vasculaire : stule artrio-veineuse).
q Dialyse pritonale.
B. Mise en route du traitement

q Information (patient et entourage ++), vaccination (anti-hpatite B).
q Repose sur des critres cliniques (tolrance, qualit de vie, anorexie, surcharge hydrosode, etc.) et
biologiques (toxicit urmique, troubles lectrolytiques).
q Le DFGe est un des lments de la dcision, mais pas le seul.
q Dbut en gnral entre 5 et 10 ml/min/1,73 m2 de DFGe.
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POUR EN SAVOIR PLUS
1. pidmiologie de lIRC en France
} Le rapport annuel du rseau pidmiologie information en nphrologie est accessible

sur le site de lagence de la biomdecine :
http://www.agence-biomedecine.fr/uploads/document/rapport-rein-2007.pdf
2. Prise en charge thrapeutique des maladies

rnales chroniques graves
} Un guide explicitant la prise en charge optimale et le parcours de soins dun malade

admis en ALD au titre de lALD 19 : nphropathie chronique grave est accessible sur le
site de la Haute autorit de sant :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/guide_ald_19_nephropathie.pdf
3. Guide du parcours de soins : Maladie Rnale Chronique de ladulte,

Haute Autorit de Sant 2012.
4. valuation du dbit de ltration glomrulaire, et du dosage de la

cratininmie dans le diagnostic de la maladie rnale chronique chez
ladulte, Haute Autorit de Sant 2011.
5. Rapport annuel 2010 : Rseau pidmiologie et Information en

Nphrologie, Agence de la Biomdecine 2012.
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CHAPITRE 16
Items 317 et 217
ATTEINTES RNALES DU MYLOME

ETAMYLOSE AL
UE 9. Cancrologie. Onco-hmatologie
N317. Mylome multiple des os
Diagnostiquer un mylome multiple des os.
Connatre la dmarche diagnostique en prsence dune gammapathie monoclonale.
En ce qui concerne le rein :

savoir diagnostiquer une atteinte rnale au cours du mylome ;
connatre les principales atteintes rnales au cours du mylome ;
argumenter les principes du traitement et de surveillance des atteintes rnales du mylome.
UE 7. Inammation. Immunopathologie.
N217. Amylose (atteinte rnale de l'amylose AL)
Diagnostiquer une amylose de type (AA ou) AL.
Citer les principaux organes pouvant tre impliqus dans le dveloppement de lamylose.
Le mylome est une aection lie une prolifration plasmocytaire monoclonale. Elle se
caractrise par une inltration plasmocytaire de la moelle osseuse responsable de la synthse dune
immunoglobuline monoclonale complte ou incomplte. Latteinte rnale est frquente au cours
du mylome et la persistance dune insusance rnale impacte fortement la survie des patients.
I. LA NPHROPATHIE CYLINDRES MYLOMATEUX (NCM)

OU TUBULOPATHIE MYLOMATEUSE
Dans la classication de Durie et Salmon, le mylome est dit de stade B ds quil existe une insusance
rnale (dnie par une cratininmie > 180 mmol/L).
La NCM ou tubulopathie mylomateuse est de loin la plus frquente des complications rnales du
mylome. Elle est lie la prcipitation intratubulaire de chanes lgres dimmunoglobuline monoclonale.
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228 UE 9. Cancrologie. Onco-hmatologie
A. Signes biocliniques
Le diagnostic de NCM se fait le plus souvent au cours de lexploration
dune insusance rnale aigu, volontiers rvlatrice du mylome.
Le tableau nphrologique est caractris par :
une insusance rnale aigu souvent svre et nue , cest--dire
sans signe daccompagnement en dehors dune altration de ltat
gnral ou de douleurs osseuses ;
labsence dhmaturie, dhypertension artrielle ou ddmes ;
une protinurie, souvent de fort dbit (suprieure 2 g/j dans 50 60 % des cas),
constitue essentiellement de chanes lgres dimmunoglobulines ;
le dosage pondral de la protinurie des 24 heures doit tre complt par une
lectrophorse des protides urinaires qui met en vidence un pic troit dans
la zone des globulines et permet dvaluer la composition de la protinurie. La
prsence dune albuminurie suprieure un gramme par jour doit faire remettre
en cause le diagnostic et rechercher une atteinte glomrulaire associe ;
Les chanes lgres dimmunoglobulines dans les urines ne sont pas dtectes
par les bandelettes ractives. La dissociation entre une protinurie dtecte par le
dosage pondral des protines urinaires et des bandelettes ractives ngatives doit
faire voquer la prsence chanes lgres dans les urines.
Limmuno xation des protines sriques et urinaires permet didentier limmu-
noglobuline monoclonale scrte dans le srum, conrme la prsence de chanes
lgres monoclonales urinaires et en prcise lisotype.
ce tableau nphrologique sajoutent les signes classiques du mylome, presque toujours
de forte masse tumorale (stade III de la classication de Salmon et Durie dans 70
80 % des cas), en sachant que la tubulopathie mylomateuse est une complication
plus frquente des mylomes chanes lgres et des mylomes IgD.
B. Facteurs favorisant la prcipitation des chanes lgres

Chez plus de la moiti des malades atteints de mylome et prsentant une insusance
rnale aigu, on retrouve un ou plusieurs facteurs favorisant la prcipitation intratubulaire
de chanes lgres. Leur connaissance permet la mise en uvre de mesures prventives
ecaces (tableau 1).
Tableau 1 : Facteurs favorisant la prcipitation de chanes lgres
Hypercalcmie
Dshydratation extracellulaire, quelle quen soit la cause
(vre, diarrhe, vomissements, traitement diurtique)
Infections
Prescription de mdicaments nphrotoxiques (aminosides) ou de mdicaments
modiant lhmodynamique rnale (anti-inammatoires non strodiens, inhibiteurs de lenzyme
de conversion ou antagonistes des rcepteurs de langiotensine II, chez un patient dshydrat)
Produits de contraste iods
C. Histologie rnale
La biopsie rnale ne doit pas tre systmatique chez un patient prsentant une
insusance rnale aigu alors que llectrophorse des protides sriques ou urinaires
rvle un pic troit.
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Chapitre 16 Items 317 et 217 229
La biopsie rnale est indique dans les circonstances suivantes :

en cas de suspicion de dpts tissulaires de chanes lgres monoclonales
(amylose AL ou maladie de dpts de chanes lgres de type Randall). Ces mala-
dies sont voques devant une albuminurie suprieure 1 g/j et la prsence de
manifestations extrarnales vocatrices. Il est donc recommand, en cas de suspi-
cion dune maladie lie au dpt dimmunoglobuline monoclonale et notamment
dune amylose, de raliser dans un premier temps la biopsie dun tissu facilement
accessible (glandes salivaires, graisse pri-ombilicale, muqueuse digestive). Si
cette biopsie est ngative, la biopsie rnale est alors indique ;
en labsence de facteur favorisant la NCM.
Si elle est ralise, la biopsie rnale montre (voir planche couleur) :
des cylindres qui obstruent la lumire des tubes distaux et collecteurs. Ils sont
particuliers par leur caractre polychromatophile aprs coloration au trichrome de
Masson, par la prsence de traits de fracture dans le corps et par leur association
une raction giganto-cellulaire de contact ;
des altrations de lpithlium tubulaire ;
souvent une brose interstitielle plus ou moins importante.
Ltude de la biopsie rnale en immunouorescence montre habituellement la xation, au
niveau des cylindres, de lanticorps reconnaissant la chane lgre monoclonale (cest--
dire anti-kappa ou anti-lambda).
D. Traitement
Le traitement de la tubulopathie mylomateuse comporte deux grands volets :
dune part des mesures symptomatiques visant limiter la prcipitation des
chanes lgres dans les urines ;
et dautre part la rduction rapide de la production des chanes lgres, grce
la chimiothrapie.
Les mesures symptomatiques sont une urgence mdicale. Pour limiter la prcipitation
de chanes lgres dans les urines, il faut :
rtablir une volmie normale ;
supprimer tous les facteurs favorisant (cf. tableau 1) ;
assurer le maintien dune diurse abondante et alcaline (pH urinaire suprieur
7 sur tout le nycthmre).
Le maintien dune diurse abondante permet de diluer les chanes lgres libres prsentes
dans les urines. Lalcalinisation des urines permet daugmenter la solubilit de la protine
de Tamm-Horsfall ou uromoduline (protine synthtise par les cellules de la branche large
ascendante de Henle se liant aux chanes lgres pour former des cylindres mylomateux).
La chimiothrapie conventionnelle doit tre dbute aussi prcocement que
possible. Si aucune chimiothrapie na fait la preuve de sa supriorit par rapport
une autre quant au pronostic rnal, on propose actuellement lattitude suivante :
lutilisation de dexamthasone forte dose par voie orale, du fait de son action
anti-inammatoire et de sa rapidit daction sur la production des chanes lgres
monoclonales ;
associe prfrentiellement un agent qui ne ncessite pas dadaptation la fonction
rnale : bortezomib (action synergique avec la dexamethasone), thalidomide.
Lutilisation dun alkylant est possible : le cyclophosphamide doit tre prfr au
melphalan dont la dose est adapter la fonction rnale ;
aprs lobtention dune rmission hmatologique par le traitement conventionnel
un traitement intensif par melphalan haute dose suivi dune autogree de
cellules souches hmatopoitiques est envisageable chez les patients jeunes et
dont linsusance rnale a rgress ;
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la surveillance de la rponse au traitement repose sur lvaluation du pic sur

llectrophorse des protines sriques et le dosage des chanes lgres libres
sriques par nphlomtrie.
Au traitement de la tubulopathie mylomateuse sajoute le traitement symptomatique de
linsusance rnale. Lhmodialyse en urgence est indique devant une insusance rnale
aigu mal tolre. Lutilisation de membranes de dialyse de trs haute permabilit, qui
permettent dpurer rapidement les chanes lgres libres circulantes, pourrait amliorer
le pronostic rnal chez les malades voluant vers linsusance rnale terminale, le recours
la dialyse chronique (hmodialyse ou dialyse pritonale) doit tre envisag.
E. volution - Pronostic
Le pronostic des patients atteints de mylome avec une insusance rnale grave sest
nettement amlior au cours des dernires annes mme si linsusance rnale contribue
diminuer lesprance de vie. La persistance dune insusance rnale chronique et la
rponse la chimiothrapie sont les deux facteurs pronostiques essentiels. Pour ce qui
est du pronostic rnal, une amlioration signicative de la fonction rnale est observe
dans 50 % des cas environ. Elle peut tre lente, retarde de plusieurs mois. Elle dpend
essentiellement de lobtention dune rponse hmatologique avec le traitement (apprcie
au mieux par la rduction de la concentration srique des chanes lgres libres), et de la
svrit de latteinte rnale initiale.
II. LE SYNDROME DE FANCONI ASSOCI AU MYLOME

Le syndrome de Fanconi est caractris par des anomalies des transports tubulaires
proximaux. Si, au cours de lvolution du mylome, des signes discrets de dysfonctionnement
du tube proximal peuvent souvent tre dtects, lexistence dun syndrome de Fanconi
associ au mylome est exceptionnelle.
Les signes caractristiques du syndrome de Fanconi sont rsums dans le tableau 2.
Tableau 2 : Syndrome de Fanconi
Glycosurie normoglycmique
Hypo-uricmie par fuite urinaire
Diabte phosphat source dostomalacie long terme
Amino-acidurie gnralise
Acidose mtabolique tubulaire proximale (type 2)
Hypokalimie avec kaliurse inadapte
Insufsance rnale lentement progressive dans un cas sur deux
La dcouverte dun syndrome de Fanconi mme incomplet chez un adulte doit faire
rechercher une prolifration plasmocytaire associe : gammapathie monoclonale
isole (le plus souvent kappa) ou mylome, habituellement de faible masse tumorale.
Lostomalacie par fuite urinaire de phosphate et lexistence dune insusance rnale
chronique sont les modes de dcouverte habituels du syndrome de Fanconi.
Le syndrome de Fanconi rvle habituellement la prolifration plasmocytaire ou
prcde sa dcouverte de plusieurs mois ou annes.
Les lsions histologiques aectent essentiellement les cellules tubulaires proximales,
site de rabsorption des chanes lgres et de leur dgradation dans les lysosomes. Dans
la majorit des cas, le diagnostic histologique est port devant la mise en vidence
de cristaux faits de chanes lgres (le plus souvent kappa) dans le compartiment
endo-lysosomal des cellules tubulaires proximales.
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III. LINSUFFISANCE RNALE AIGU FONCTIONNELLE

Lhypercalcmie aigu qui accompagne volontiers les mylomes avec atteinte osseuse svre
peut entraner un syndrome polyuro-polydipsique svre, susceptible de se compliquer
dune dshydratation extracellulaire et dune hypovolmie. Cette hypovolmie peut se
compliquer dune insusance rnale fonctionnelle parfois rvlatrice du mylome.
La correction de la dshydratation extracellulaire et de lhypercalcmie entrane le retour
la normale de la fonction rnale.
IV. LAMYLOSE AL (ITEM 217)

Dans moins de 20 % des cas, le mylome est associ une amylose dite AL (pour
Amyloidosis Light-chain). Dans la majorit des cas, lamylose AL complique une gammapathie
monoclonale dite bnigne . Lamylose AL se caractrise par le dpt extracellulaire dun
matriel protique compos de chanes lgres monoclonales (le plus souvent lambda) et
dautres protines (composant amylode P), organis en feuillets -plisss formant des
brilles. Cette organisation particulire confre aux brilles amylodes des particularits
tinctoriales, dont une seule est spcique (le dichrosme et la birfringence en lumire
polarise aprs coloration par le rouge Congo) et permet darmer le diagnostic histologique
damylose.
A. Signes biocliniques
Latteinte rnale est la plus frquente des manifestations de lamylose AL. Souvent rvlatrice,
elle se manifeste gnralement par une protinurie volontiers de rang nphrotique associ
dirents signes rcapituls dans le tableau 3.
Tableau 3 : Signes rnaux de lamylose AL
Protinurie (albuminurie), constante, avec dans un tiers

des cas environ un syndrome nphrotique
Insufsance rnale dans environ la moiti des cas
Augmentation de taille des reins
Absence dhmaturie
Absence dHTA
Lamylose AL est une maladie systmique, pouvant toucher tous les organes lexception du
cerveau. En dehors du rein, les principales atteintes concernent le cur (cardiomyopathie
hypertrophique), le foie et le systme nerveux priphrique et autonome. La prsence dune
macroglossie et dhmatomes pri-orbitaire est vocatrice.
B. Histologie rnale
La biopsie rnale ne doit pas tre ralise systmatiquement si le diagnostic a t port par
la biopsie dun tissu plus accessible (glandes salivaires, graisse abdominale)
Dans le rein, les dpts amylodes peuvent intresser toutes les structures, mais ils
prdominent habituellement dans les glomrules (voir planche couleur).
Localiss initialement au niveau du msangium, ils oblitrent progressivement
lensemble du oculus.
Il faut noter quil ny a pas de corrlation entre le dbit de protinurie et labondance
des dpts.
Ltude en immunouorescence montre dans la majorit des cas la xation, au niveau des
dpts, de lanticorps reconnaissant la chane lgre monoclonale (le plus souvent lambda).
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C. Pronostic, volution et traitement

Lassociation dune amylose AL au mylome aggrave le pronostic.
Latteinte cardiaque est la principale cause de dcs, par trouble du rythme ou de
la conduction ou par insusance cardiaque rfractaire.
Le traitement est celui du mylome lorsque celui-ci est au premier plan. Dans les autres
cas, cest--dire la majorit, il repose sur une chimiothrapie classique (melphalan
dexamethasone) en premire intention. La place du traitement intensif avec
autogree de cellules souches hmatopoitiques est discute, car il napporte pas de
bnce de survie par rapport lassociation melphalan-dexamethasone. Il peut tre
envisag chez les patients jeunes, ayant un nombre dorganes atteints limits, et en
labsence de cardiopathie volue. Les nouvelles molcules, notamment le bortezomib
apparaissent trs ecaces et doivent tre mises en uvre chez les patients les plus
graves (cardiopathie amylode). La surveillance des concentrations de chanes lgres
libres dans le srum est indispensable lvaluation du traitement, leur diminution
de 50 % ou plus constituant un facteur pronostique favorable. De mme, le suivi des
marqueurs datteinte cardiaque (troponine et NT-pro BNP) est utile pour lvaluation
du pronostic.
V. LA MALADIE DES DPTS DIMMUNOGLOBULINES

MONOCLONALES (SYNDROME DE RANDALL)
La maladie des dpts de chanes dimmunoglobulines monoclonales (ou MIDD pour
monoclonal immunoglobulin deposition disease ) dsigne les aections comportant des
dpts non amylodes dimmunoglobulines monoclonales, gnralement des chanes
lgres isoles, plus exceptionnellement des chanes lourdes isoles, ou une association
de chanes lgres et de chanes lourdes.
A. Signes cliniques et biologiques

Latteinte rnale est constante et souvent rvlatrice. Elle se traduit :
par une insusance rnale de svrit variable ;
et une protinurie de dbit variable, souvent de rang nphrotique ;
plus rarement, une hmaturie microscopique et/ou une hypertension artrielle.
La MIDD est une maladie systmique. Les atteintes extrarnales les plus frquentes
sont hpatiques, cardiaques et neurologiques. Elles sont souvent moins symptoma-
tiques quau cours de lamylose AL.
La MIDD peut sobserver au cours de prolifrations plasmocytaires de faible masse, ou
dun mylome multiple de forte masse (un cas sur 2).
B. Histologie rnale
Le diagnostic de MIDD repose sur la mise en vidence, en immunouo-rescence, de
dpts monotypiques de chanes lgres dimmunoglobulines, le plus souvent kappa,
sur les membranes basales et dans le msangium.
Latteinte tubulaire est constante, caractrise par un paississement des membranes
basales tubulaires. Les lsions glomrulaires sont plus htrognes et parfois ralisent
une vritable glomrulosclrose nodulaire (diagnostic direntiel du diabte). Ces
dpts ne prennent pas les colorations de lamylose.
C. volution et traitement
Le pronostic rnal est pjoratif avec souvent une volution rapide vers linsusance rnale
terminale, en labsence de traitement ecace. Le traitement est celui du mylome et est
mal codi lorsque la MIDD est au premier plan.
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Fiche ash
q Environ 60 70 % des patients atteints de mylome ont ou auront une atteinte rnale.
q Le pronostic de la maladie est plus sombre en cas dinsusance rnale.
q La biopsie rnale nest pas toujours ncessaire pour faire le diagnostic tiologique de ces atteintes.
q Le traitement doit souvent tenir compte de la fonction rnale de ces patients.
q Linsusance rnale aigu fonctionnelle est frquente en cas dhypercalcmie.
SCHMATIQUEMENT, 3 TABLEAUX DATTEINTES RNALES

SPCIFIQUES PEUVENT TRE INDIVIDUALISS :
A. Insuffisance rnale aigu avec protinurie

faite de chanes lgres dimmunoglobuline
q Nphropathie cylindres mylomateux (NCM) (ou tubulopathie mylomateuse) : complication rnale
du mylome la plus frquente :
prsentation : insusance rnale aigu souvent svre, secondaire la prcipitation de chanes lgres
dimmunoglobuline dans la lumire des tubules rnaux associe une protinurie abondante faite
presque exclusivement de chanes lgres kappa ou lambda ;
Facteurs de risque : dshydratation extracellulaire (troubles digestifs, diurtiques), hypercalcmie, AINS ;
traitement prventif : assurer une diurse alcaline, abondante, et viter dutiliser des produits nph-
rotoxiques ou modiant lhmodynamique glomrulaire (AINS).
B. Protinurie glomrulaire, constitue

principalement dalbumine
q Lamylose AL survient chez environ 10 % des patients ayant un mylome :
prsentation : syndrome nphrotique, souvent intense, associ une hypotension artrielle et parfois
une cardiopathie svre ;
diagnostic : biopsie des glandes salivaires, du tube digestif ou du rein.
q La maladie des dpts dimmunoglobulines monoclonales, rare :
prsentation : parfois syndrome nphrotique et insusance rnale rapidement volutive. Atteintes
hpatique et cardiaque rarement symptomatiques.
C. Syndrome de Fanconi (Tubulopathie proximale)

q Exceptionnel au cours du mylome. Il est li la prcipitation, sous forme de cristaux, de chanes lgres
kappa dans les cellules proximales.
q Prsentation : hypophosphatmie (responsable dostomalalcie), Hypo-uricmie par fuite urinaire,
acidose mtabolique, glycosurie en labsence de diabte et insusance rnale chronique.
ANNEXE 1
Place de la biopsie rnale dans les atteintes rnales associes

une dysglobulinmie monoclonale (mylome)
q Dterminer la cause dune IR sans facteur dclenchant chez un patient avec un mylome.
q Faire le diagnostic de dpts glomrulaires dimmunoglobulines monoclonales chez un patient ayant
une albuminurie > 1 g/j, en labsence de lsions damylose en priphrie (glandes salivaires, rectum).
q Faire un bilan lsionnel et valuer la rversibilit dune tubulopathie mylomateuse.
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CHAPITRE 17
Item 263
POLYKYSTOSE RNALE
N263. Polykystose rnale.
OBJECTIFS
Diagnostiquer la polykystose rnale autosomique dominante.
Connatre les complications de la polykystose rnale.
Savoir faire lenqute familiale, dcrire le mode de transmission et donner les informations
aupatient et sa famille.
Argumenter le traitement.
I. PIDMIOLOGIE GNTIQUE
La polykystose rnale autosomique dominante (PKRAD) est une maladie hrditaire frquente :
prvalence 1/1 000 dans la population gnrale.
Cest la plus frquente des nphropathies hrditaires : elle cause 8 10 % des insusances rnales
terminales.
La transmission de la maladie se fait sur le mode autosomique dominant. Le risque quun parent
atteint transmette la maladie est de 50 % pour chacun de ses enfants, quel que soit le sexe de celui-
ci. Un sujet risque mais non atteint ne transmet pas la maladie.
La PKRAD est gntiquement htrogne : deux gnes sont impliqus, PKD1 et PKD2 . Les muta-
tions sont prives . Environ 5 % des patients ont une mutation de novo.
Le tableau 1 rsume les principales caractristiques associes aux gnes PKD1 et PKD 2. La maladie
est semblable dans les familles quel que soit le gne mut, une exception prs, lge moyen de
linsusance rnale terminale est de 15 ans plus tardif dans les familles lies PKD 2.
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Tableau 1 : Caractristiques des gnes PKD1 et PKD2
PKD1 PKD2
Localisation Chromosome 16 Chromosome 4
Incidence 85 % 15 %
Protine mute Polycystine 1 Polycystine 2
1. Mcano-rcepteur
Fonction(s) possible(s) Homologie
de la protine 2. Interaction avec la matrice avec un canal calcique
extracellulaire
ge moyen de lIRT* 54 ans 69 ans
* IRT : insufsance rnale terminale
II. CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC ET CRITRES DIAGNOSTIQUES
A. Circonstances amenant poser le diagnostic

Le plus souvent chez un adulte jeune, pour lun des motifs suivants :
HTA ;
manifestations rnales :
gros rein bilatral,
douleurs ou pesanteur lombaires,
hmaturie macroscopique,
colique nphrtique,
infection dun kyste,
insusance rnale ;
dcouverte lchographie de kystes rnaux :
fortuitement,
ou lors dune enqute familiale ;
parfois manifestation extrarnale (kystes hpatiques par exemple).
B. Critres diagnostiques
Le diagnostic repose sur :
lhistoire familiale (maladie rnale kystique chez un parent ou un enfant
du propositus) ;
et lchographie abdominale.
elle montre typiquement deux gros reins dont les contours sont dforms
par des kystes multiples et bilatraux, et souvent une polykystose hpatique
(prsente chez 30-70 % des patients) ;
le nombre et la taille des kystes augmentent avec lge : chez lenfant et
ladulte jeune, le diagnostic peut tre incertain si les kystes sont trs peu
nombreux ou de petite taille, et des critres de diagnostic chographique
ont t valids pour tablir le diagnostic de PKRAD ou exclure la maladie
dans le cadre dune enqute familiale chez les apparents dun sujet atteint
(donc des individus risque davoir hrit la mutation dterminant
la maladie) (tableau 2). Une chographie normale avant lge de 40 ans
nexclut donc pas le diagnostic.
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Tableau 2 : Critres diagnostiques de polykystose rnale dominante

lchographie chez les apparents dun sujet atteint
Donnes de lchographie chez un individu

ge Signication
risque de PKRAD
15-39 ans 3 kystes rnaux (uni ou bilatraux) PKRAD (1 ou 2)
40-59 ans 2 kystes rnaux dans chaque rein PKRAD (1 ou 2)
> 60 ans > 4 kystes dans chaque rein PKRAD (1 ou 2)
N.B. : Entre 30 et 39 ans, labsence de kyste exclut lexistence de la maladie 99%. Aprs lge de 40 ans, le
constat de 0-1 kyste exclut la maladie.
Le scanner a une sensibilit suprieure celle de lchographie. La gure 1 montre

un aspect tomodensitomtrique typique.
Dans tous les cas, un arbre gnalogique complet et dtaill est indispensable.
Il nest pas indiqu didentier la mutation gntique dans les familles, sauf cas
particulier (doute diagnostique en labsence dhistoire familiale).
Figure 1. Polykystose rnale autosomique dominante :

tomodensitomtrie rnale. Noter laugmentation de taille
des reins et la dformation de leurs contours,
et dans le foie, quelques kystes de petites tailles.
III. ATTEINTE RNALE DE LA POLYKYSTOSE RNALE

AUTOSOMIQUE DOMINANTE
Latteinte rnale est secondaire au dveloppement progressif de multiples kystes
dans les deux reins, et une brose progressive du parenchyme rnal non-kystique.
Chaque kyste est une cavit liquidienne borde dun pithlium driv des cellules
tubulaires rnales. La croissance des kystes rsulte dune prolifration des cellules
bordant les kystes, et dune scrtion de uide par ces mmes cellules.
Latteinte clinique de la PKRAD se caractrise par une priode de 2 4 dcennies
sans anomalie clinique perceptible. LHTA apparat vers 30-40 ans, puis survient
une insusance rnale sans protinurie ni hmaturie. Une fois linsusance rnale
apparue, le dclin annuel moyen du dbit de ltration glomrulaire est de 5 ml/
min. Lge habituel de linsusance rnale terminale se situe entre 50 et 70 ans.
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Le pronostic rnal de la PKRAD est li au volume des reins. Le volume total des reins
rete le volume kystique. Il prdit le risque dapparition et la vitesse de progression
de linsusance rnale. Le volume rnal peut tre mesur par TDM ou IRM
Les autres complications rnales sont frquentes :
douleurs lombaires : en labsence de vre, il peut sagir :
dune hmorragie intrakystique (avec distension brutale dun kyste),
ou dune migration lithiasique.
Le scanner peut tre ncessaire pour distinguer lune et lautre ; le calcul peut tre
constitu dacide urique ou doxalate de calcium :
hmaturie macroscopique associe des douleurs lombaires : en labsence de
vre, il sagit le plus souvent dune hmorragie intra-kystique avec rupture secon-
daire dans la voie urinaire excrtrice ; plus rarement dune migration lithiasique ;
infection du rein : toute vre dorigine incertaine au cours de la PKRAD justie
un ECBU et doit faire considrer la possibilit dune infection rnale. Les signes
sont rsums dans le tableau 3 ; il peut sagir :
dune pylonphrite ascendante,
ou dune infection intrakystique. Dans ce dernier cas, lurine est souvent
strile, et la ponction du kyste infect est ncessaire si vre et douleurs
persistent plus dune semaine sous antibiothrapie probabiliste, a n
didentier le germe responsable.
Le traitement des infections du haut appareil urinaire repose dans tous les cas sur
lusage dun antibiotique ayant une bonne di usion intrakystique (uoroquinolone
ou trimthoprime-sulfamtoxazole) poursuivi trois quatre semaines.
Tableau 3 : Infection intrakystique dans la polykystose rnale dominante
Signes cliniques Examens complmentaires

Douleurs lombaires Hyperleucocytose PNN
vre, +/ frissons CRP leve
ECBU : leucocyturie et hmaturie frquentes,
Signes fonctionnels urinaires rares
mais bactriurie inconstante
Imagerie : indication de scanner (PET-scan)
Linsusance rnale est la complication svre la plus frquente au cours de la

PKRAD. Lvolution de la PKRAD est htrogne dune famille lautre, mais aussi
au sein dune mme famille (htrognit phnotypique). La probabilit de survenue
dune insusance rnale terminale dpend de lge, et du gne mut, et du volume
rnal (v. supra) (tableau 4)
Tableau 4 : Probabilit cumule dinsufsance rnale terminale
ge Familles PKD1 Familles PKD2

< 40 ans 10 % 2%
50 ans 40 % 10 %
60 ans 80 % 25 %
70 ans 95 % 60 %
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IV. ATTEINTES EXTRARNALES DE LA POLYKYSTOSE

RNALE AUTOSOMIQUE DOMINANTE
1. Les kystes hpatiques

Ils sont trs frquents, que le gne responsable soit PKD1 ou PKD2.
Ils se dveloppent plus tardivement que les kystes rnaux.
Ils apparaissent plus prcocement chez la femme que chez lhomme.
Latteinte hpatique est le plus souvent asymptomatique avec tests hpatiques normaux.
Dans un petit nombre de cas se dveloppe chez la femme une hpatomgalie massive
responsable de : pesanteur, inconfort et compression digestive. Une lvation de la
gamma-GT et de la phosphatase alcaline est alors banale. Un traitement chirurgical
(rsection hpatique ou transplantation du foie) est exceptionnellement indiqu dans
les formes les plus invalidantes. Une autre option moins audacieuse consiste utiliser
un analogue de la somatostatine (octrotide ou lanrotide) qui diminue modrment
le volume du foie et de ses kystes.
2. Manifestations non kystiques

Elles sont rsumes dans le tableau 5.
Tableau 5 : Manifestations extrarnales non kystiques
Manifestations Caractristiques
Associs au gne PKD1 ou PKD2
Anvrysmes Prvalence : 8 %*, 16 % en cas dantcdent familial danvrysme
des artres crbrales Sige : polygone de Willis
ge moyen de rupture : 41 ans
Hernie inguinale Incidence 3-5 fois plus leve que dans la population gnrale
Diverticulose colique Incidence 3 fois plus leve que chez les dialyss dge identique
* La prvalence est de 1,5 % dans la population gnrale, et donc 5 fois plus leve
dans la polykystose dominante.
Chez qui et quand rechercher un anvrysme intracrnien asymptomatique dans

la polykystose dominante ? En raison de la concentration des anvrysmes crbraux
dans certaines familles, une angio-IRM de dpistage doit tre propose avant 50 ans
aux apparents du premier degr des patients PKRAD ayant rompu un anvrysme
crbral. Il nest pas indiqu de dpister un anvrysme crbral en labsence de symptme
ou dantcdent familial.
V. PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE

Avant le stade dinsu sance rnale terminale, le traitement est non spcique
(cf.question insusance rnale chronique, chapitre 15) avec :
boissons abondantes, environ 2 l/j pour la prvention des lithiases et des
infections ;
contrle tensionnel : lobjectif est dobtenir une PA infrieure ou gale
140/90 mmHg (130/80 en cas de protinurie > 0,5 g/g cratininurie). La plupart
des mdicaments anti-hypertenseurs sont ecaces. En premire intention, les deux
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classes les plus appropries sont les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC).
Comme pour les autres nphropathies, une surveillance de la cratininmie et
de la kalimie est ncessaire 5 10 J aprs introduction dun IEC (ou dun ARA2
si intolrance lIEC) ;
contrle des troubles hydro-lectrolytiques (cf. question insusance rnale
chronique) ;
il ny a pas de bnce dmontr une restriction protidique svre : environ 1 g/
kg/j est appropri ;
le traitement des complications (lithiases, infections de kystes) a t dtaill
plus haut.
Au stade dinsusance rnale terminale :
la prise en charge en hmodialyse ou en dialyse pritonale (DP) est possible. Chez
les sujets ayant de trs gros reins, la DP peut tre plus complique car la surface
dchange et la tolrance au remplissage du pritoine sont rduites ;
si on envisage une transplantation rnale, il est parfois ncessaire de raliser une
nphrectomie dun des reins polykystiques, ventuellement par clio-chirurgie.
Deux classes mdicamenteuses sont en cours dvaluation pour ralentir la croissance
des kystes des reins :
le tolvaptan, un antagoniste des rcepteurs V2 de la vasopressine, inhibe la
production rnale dAMPc intracellulaire, et inhibe laprolifration des cellules
bordantes et la scrtion de uide tubulaire ;
les analogues de la somatostatine.
VI. QUE DIRE AU PATIENT ET SA FAMILLE ?

Pour la prvention des complications, boissons abondantes et surveillance annuelle
de la pression artrielle et de la cratininmie sont ncessaires.
Le risque de transmission un enfant dun sujet atteint est de 50 %.
Chez les apparents risque :
avant lge de 18 ans, en labsence de symptme rnal, lintrt dune chographie
de dpistage est dbattu, puisquaucun traitement nest disponible pour sopposer
la croissance des kystes. Par contre, il est important dinformer le pdiatre de
lexistence de la maladie dans la famille, et de mesurer la pression artrielle une
fois par an ;
aprs lge de 18 ans, une chographie peut tre propose, aprs avoir inform
personnellement lindividu des rsultats possibles.
La descendance dun sujet non atteint sera indemne de PKRAD.
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POUR EN SAVOIR PLUS
Diagnostic diffrentiel :
les autres maladies kystiques rnales
1. Maladies kystiques hrditaires transmission dominante

} Mutation de HNF-1 :
prvalence inconnue, vient en frquence au 2erang des nphropathies hrditaires
transmission dominante ;
le gne HNF-1 (hepatocyte nuclear factor-1) code pour un facteur de transcription
impliqu dans le dveloppement du foie, du rein, du pancras et des voies gnitales ;
phnotype htrogne :
atteinte rnale :
en priode antnatale, reins hyperchognes hypodysplasiques,
dans lenfance, kystes glomrulaires ou dysplasie rnale,
chez ladulte jeune, reins pauci-kystiques de taille diminue ou IRC lente,
tout ge, hypomagnsmie ou hypokalimie.
pancras :
diabte de type MODY (MODY-5),
insusance pancratique exocrine,
atrophie pancratique,
gnital :
utrus didelphe ( femme),
agnsie des canaux dfrents (homme),
foie : anomalies uctuantes des tests hpatiques.
} Maladie kystique de la mdullaire rnale ou nphropathie familiale hyperuricmique
avec goutte prcoce :
prvalence inconnue ;
caractrise par une goutte ds la 2-3e dcennie et une diminution de la fraction
excrte dacide urique (FEAU qui est le rapport de la clairance de lacide urique sur
la clairance de la cratinine) ;
les kystes rnaux sont de petite taille et localiss la jonction cortico-mdullaire ;
mutation du gne UMOD codant pour luromoduline ;
linsusance rnale terminale survient entre 30 et 50 ans.
} Maladie de von Hippel-Lindau :

prvalence 1/35 000 ;
le gne en cause, VHL, est un gne suppresseur de tumeur. Il confre une prdisposition
hrditaire au dveloppement :
de kystes et cancers du rein, bilatraux et multiples,
dhmangioblastomes du systme nerveux central ( fosse postrieure et moelle)
et de la rtine,
de kystes et tumeurs solides du pancras,
de phochromocytomes ;
un conseil gntique et la recherche dune mutation de VHL doivent tre proposs
tous les apparents risque dun sujet atteint ;
chez les sujets porteurs dune mutation germinale de VHL, le dpistage des lsions
rnales doit tre eectu une fois par an partir de lge de 15 ans, et un traitement
est propos si le diamtre des tumeurs solides dpasse 30 mm.
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} Sclrose tubreuse de Bourneville :
prvalence 1/10 000 environ ;
deux gnes en cause : TSC1 et TSC2, tous deux gnes suppresseurs de tumeur. Les
mutations de novo concernent environ 50 % des patients, dont les deux parents sont
en consquence indemnes ;
tableau clinique htrogne, par pntrance variable :
comitialit grave et retard mental ds lenfance,
lsions cutanes : bromes unguaux, angiobromes de la face, lsions hypopig-
mentes ou caf au lait de la peau, etc.,
rhabdomyome cardiaque dans lenfance,
lymphangiomyomatose pulmonaire chez la femme jeune ;
latteinte rnale peut combiner :
des angiomyolipomes bilatraux ou multiples : ce sont des tumeurs bnignes
triple composante (graisseuse, do un aspect hyperchogne en cho et hypodense
en TDM ; vasculaire, qui expose un risque hmorragique ; et musculaire). Le
saignement provoque une hmaturie ou un tableau dhmatome rtro-pritonal.
Le traitement peut requrir chirurgie ou embolisation, et un traitement prventif
doit tre discut si la lsion dpasse 4 cm,
des kystes,
trs rarement un cancer du rein,
un conseil gntique doit tre propos tous les apparents risque dun sujet
atteint.
2. Maladies kystiques hrditaires transmission rcessive

} Polykystose rnale autosomique rcessive :
prvalence : 1/40 000 ;
pas de kyste rnal chez les parents qui sont htrozygotes ;
diagnostic chez lenfant :
en priode no-natale, deux trs gros reins kystiques responsables dinsusance
respiratoire par hypoplasie pulmonaire,
dans lenfance, hpatomgalie avec brose hpatique et hypertension portale ;
rares pisodes dangiocholite,
1 seul gne identi, PKHD1.
insusance rnale parvenant au stade terminal entre 10 et 30 ans.
3. Maladies kystiques hrditaires transmission lie lX

} Syndrome orofaciodigital de type 1 :
ne sobserve que chez les lles car ltal chez le garon ;
sporadique dans 75 % des cas ;
prsentation clinique :
doigts : polydactylie ou syndactylie,
face : langue bide, anomalie palatine,
reins : kystes bilatraux de petite taille.
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Fiche ash
Polykystose rnale dominante
1. PIDMIOLOGIE ET GNTIQUE
q Frquente Prvalence = 1/1 000.
q Autosomique dominante.
q Deux gnes impliqus : PKD1 (85 %) et PKD2 (15 %).
2. DIAGNOSTIC
q Circonstances :
HTA ;
signes rnaux : gros reins, douleurs lombaires, hmaturies macroscopiques (lithiase ou hmorragie
kystique), infection de kyste, insusance rnale chronique ;
chographie rnale (conrmation diagnostique ou enqute familiale) : gros reins contours dforms
par des kystes multiples et bilatraux polykystose hpatique ;
tablir un arbre gnalogique.
3. ATTEINTE RNALE DE LA PKRAD

q HTA vers 30-40 ans.
q Insusance rnale progressive sans protinurie ni hmaturie.
q Dclin du DFG : 5 ml/min/an partir de 30-40 ans.
q ge habituel de linsusance rnale terminale : 50-70 ans.
4. ATTEINTES EXTRARNALES DE LA PKRAD

q Manifestations kystiques extrarnales :
Kystes hpatiques :
frquents, plus tardifs que les kystes rnaux,
plus prcoces chez la femme,
le plus souvent asymptomatiques,
parfois hpatomgalie massive.
q Manifestations non kystiques extrarnales :
anvrysmes des artres crbrales (prvalence : 8 %, 16 % si antcdents familiaux), ge moyen de
rupture : 41 ans. Dpistage indiqu par angio-IRM si antcdent familial ;
prolapsus de la valve mitrale ;
hernie inguinale ;
diverticulose colique.
5. PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE

q Boissons abondantes (prvention des lithiases).
q Traitement de lHTA (cibles < 140/90 ou 130/80 mmHg si protinurie > 0,5 g/g de cratininurie).
q Prise en charge symptomatique de lIRC.
q Traitement des complications : lithiases, infections kystiques.
q Prparation lhmodialyse et/ou la transplantation.
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CHAPITRE 18
Item 260
NPHROPATHIES VASCULAIRES
N260. Nphropathie vasculaire.
OBJECTIFS
Diagnostiquer une nphroangiosclrose, une stnose de lartre rnale, une
microangiopathie thrombotique, une maladie des emboles de cristaux de cholestrol.
I. INTRODUCTION
Les nphropathies vasculaires regroupent des maladies htrognes caractrises par une atteinte des
vaisseaux rnaux. Certaines maladies impliquent les gros vaisseaux (obstruction des artres rnales),
dautres les petits vaisseaux (nphroangiosclrose, syndrome hmolytique et urmique, et maladies des
emboles de cristaux de cholestrol). LHTA est souvent au premier plan. Elle peut tre la cause ou la
consquence de la maladie rnale. Les nphropathies vasculaires peuvent tre classes selon leur vitesse
dvolution et la localisation de latteinte artrielle rnale (tableau 1 et gure 1).
Tableau 1 : Classement des nphropathies vasculaires
1. Les nphropathies vasculaires aigus ou rapidement progressives

Syndrome de microangiopathie thrombotique (SHU, PTT)
HTA et Nphroangiosclrose malignes (vaisseaux intrarnaux de tous calibres).
Embolies de cristaux de cholestrol (artrioles intrarnales de petit calibre).
Occlusion aigu dune ou des artres rnales.
Priartrite noueuse macroscopique (artrioles de moyen calibre).
Crise aigu sclrodermique (vaisseaux intrarnaux de tous calibres).
2. Les nphropathies vasculaires voluant sur un mode chronique
La stnose de lartre rnale.
La nphropathie ischmique
La nphroangiosclrose bnigne (vaisseaux intrarnaux de tous calibres).
Le syndrome des anti-phospholipides (cf. question n 117, chapitre 12).
La nphropathie chronique dallogreffe rnale (cf. question n 127, chapitre 25).
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Aorte
(gros calibre)
Artre rnal
(moyen calibre)
A. lobaire
(moyen calibre)
A. arque
(petit calibre)
A. interlobulaire
(petit calibre)
Artriole arente
Athrosclrose
Glomrule
Embols de cristaux de cholestrol
Nphroangiosclrose & MAT
Figure 1. Arbre vasculaire
II. LES NPHROPATHIES VASCULAIRES AIGUS

OU RAPIDEMENT PROGRESSIVES
A. Syndrome de microangiopathie thrombotique (SHU, PTT...)

Le syndrome de MAT rpond une dnition biologique associant :
une anmie hmolytique (haptoglobine eondre, LDH leve), de type mca-
nique (schizocytes sur le frottis sanguin) ;
une thrombopnie de consommation.
Il correspond sur le plan histologique la lsion de microangiopathie thrombotique :
une occlusion des lumires artriolaires et/ou capillaires par des thrombi brineux, avec
un remaniement des parois artriolaires et/ou capillaires.
Deux grandes formes cliniques de MAT sont dcrites :
le purpura thrombotique thrombocytopnique (PTT) ou syndrome de
Moschowitz : latteinte crbrale est au premier plan (confusion, obnubilation,
dcit, coma), la thrombopnie profonde, tandis que latteinte rnale est absente
ou modre. Cette forme touche prfrentiellement les adultes ;
le syndrome hmolytique et urmique (SHU) : latteinte rnale est au premier
plan avec une insusance rnale aigu, une HTA, avec souvent hmaturie et
protinurie parfois abondante. Cette forme touche prfrentiellement les enfants.
2. Les causes du syndrome de microangiopathie thrombotique

Elles sont trs varies et sont rsumes dans le tableau 2.
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Tableau 2 : Causes du syndrome de MAT

SHU typique (post-diarrhique) entrobactries productrices de Shiga-like toxins
(SLT) : E. Coli O157 : H7, Salmonelles, Shigelles
SHU atypique : mutation des gnes codant les protines du complment (C3 du complment,
facteur H, facteur I, CD46), ou anticorps anti-facteur H, mutation du gne de la thrombomoduline
Infections : septicmie, virus VIH, grippe H1N1
Mdicaments : mitomycine C, gemcitabine, ciclosporine, tacrolimus
HTA maligne
clampsie
Maladie dysimmunitaire : sclrodermie, lupus rythmateux dissmin,
syndrome des anti-phospholipides
Cancers
Purpura thrombotique thrombocytopnique : auto-anticorps anti-ADAMTS13
(protase du facteur von Willebrand) ou dcit gntique en ADAMTS13
3. La forme typique : le SHU post-diarrhe de lenfant

Le SHU est caus, dans la forme typique de lenfant, par des toxines Shiga-like ,
produites par des entrobactries, qui dtruisent lendothlium. La lsion endoth-
liale conduit une agrgation plaquettaire di use, puis locclusion de la lumire
vasculaire par des thrombi brineux.
Cette forme reprsente 90 % des SHU de lenfant.
Le SHU est la premire cause dinsusance rnale aigu chez lenfant g de 1
3ans. Dclaration obligatoire du SHU post-diarrhique avant lge de 15 ans.
Il survient souvent lt, parfois par petites pidmies (viande peu cuite, fromages
non pasteuriss, eau contamine).
Lagent infectieux le plus souvent responsable est E. Coli, en particulier la souche
O157 : H7.
Le dbut est brutal avec diarrhe parfois sanglante, vre, insusance rnale aigu
souvent anurique.
La biopsie rnale est le plus souvent inutile chez lenfant.
Lexamen des selles (couvillonnage rectal) trouve rarement la bactrie en cause, mais
lanalyse par PCR permet de mettre en vidence le gne codant la toxine pendant les
quelques jours qui suivent la diarrhe.
Lvolution est spontanment favorable en une deux semaines. Le traitement est
habituellement limit au traitement symptomatique (contrle de lHTA, dialyse).
Il ny a pas de rcidive et le pronostic rnal est favorable.
4. Les SHU atypiques

Plus frquemment rencontrs chez ladulte.
Contrairement au SHU typique, ils ne surviennent pas aprs un pisode diarrhique
Ils sont le plus souvent associs une anomalie de la rgulation de la voie alterne du
complment (lie une mutation des gnes codant les protines du complment ou des
anticorps)
Le risque de rcidive est lev y compris aprs transplantation, le pronostic rnal est mauvais.
La biopsie rnale est habituellement ralise (aprs correction de la thrombopnie
et de lHTA).
Le traitement repose sur les changes plasmatiques, la biothrapie (anticorps anti-
fraction C5 du complment).
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B. HTA maligne (nphroangiosclrose maligne)

LHTA maligne est dnie par une PA trs leve avec lsion ischmique dorganes
cibles. La nphroangiosclrose maligne est la consquence rnale de lHTA maligne.
1. Physiopathologie de lHTA maligne

LHTA gnre une natriurse importante dite de pression responsable la phase
initiale dune hypovolmie paradoxale (en labsence de nphropathie sous-jacente
accompagne dinsusance rnale). Cette hypovolmie induit une activation du systme
rnine angiotensine (SRA). LHTA induit des lsions vasculaires rnales responsables en
parallle dune activation du SRA. Lactivation du SRA aggrave son tour lHTA. La rnine
plasmatique et laldostronmie sont habituellement trs leves (hyperaldostronisme
secondaire). Cf. gure 2.
Figure 2. Physiopathologie de lHTA maligne
2. Prsentation
La dnition de lHTA maligne est clinique (ESH/ESC 2013) :
il faut :
la PA diastolique est gnralement suprieure ou gale 130 mm Hg,
associe des signes de retentissement dorigine ischmique parmi les
suivants :
rtinopathie hypertensive aux stades III ou IV (classication Keith
et Wagener) ou stades II ou III de Kirkendall,
encphalopathie hypertensive,
insusance rnale rapidement progressive,
insusance ventriculaire gauche.
Autres signes dans les semaines qui prcdent le diagnostic :
signes gnraux : asthnie, amaigrissement ;
dshydratation extracellulaire;
syndrome polyuro-polydipsique frquent.
Signes biologiques :
insusance rnale avec protinurie (parfois de type nphrotique) en cas de nphro-
angiosclrose maligne ;
parfois anmie hmolytique, schizocytes (syndrome de MAT) ;
hypokalimie (hyperaldostronisme secondaire).
Signes histologiques de nphroangiosclrose maligne :
la PBR est contre-indique tant que lHTA nest pas contrle. La PBR est ralise
distance la recherche dune nphropathie sous-jacente ;
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la NAS maligne est caractrise par des lsions des petites artres, des artrioles
et des glomrules :
obstruction totale ou patielle de la lumire des vaisseaux par une prolif-
ration myo-intimale (aspect en bulbe doignon ),
lsions de ncrose brinode au niveau des artrioles,
glomrules ischmiques,
lsions de microangiopathie thrombotique ;
les lsions de la maladie rnale sous-jacente peuvent tre observes.
HTA essentielle : 2/3 des cas : HTA nglige, arrt de traitement, prise dstropro-
gestatifs.
HTA secondaires : 1/3 des cas :
stnose de lartre rnale ( rechercher systmatiquement ++) ;
glomrulonphrite chronique (en particulier nphropathie IgA) ;
sclrodermie.
4. Traitement et pronostic
Traitement
Le traitement de lHTA maligne est une urgence mdicale et ncessite lhospitalisation
dans une unit de soins intensifs. Ce traitement repose sur :
Le contrle tensionnel.
Objectifs tensionnels : baisse de la PA de 25 % les premires heures sans chercher
normaliser la PA. Titration par voie IV des anti-hypertenseurs.
Les traitements les plus utiliss sont :
la phase initiale : Urapidil (Eupressyl) et/ou Nicardipine IV (Loxen
veino-toxicit, utilisation dune voie centrale si possible),
et aprs normalisation de la volmie : inhibiteur de lenzyme de conversion
(IEC) ;
le contrle de la volmie : lvaluation de la volmie est indispensable :
en cas dhypovolmie (perte de poids) : elle doit tre corrige rapidement
par administration de NaCl 9 g/L IV. Les diurtiques sont contre-indiqus,
en cas dinsusance ventriculaire gauche : diurtiques de lanse et drivs
nitrs.
volution :
dtrioration frquente de la fonction rnale (aggravation de lhypoperfusion) au
cours du premier mois de traitement avec parfois ncessit de dialyse ;
ultrieurement, possibilit de restauration de la fonction rnale antrieure ;
ncessit dun traitement anti-hypertenseur au long cours par bloqueur du systme
rnine-angiotensine (IEC ou antagonistes des rcepteurs de langiotensine II).
C. La maladie des emboles de cristaux de cholestrol

1. Physiopathologie
La maladie des emboles de cristaux de cholestrol correspond la rupture de plaques
athromateuses avec migration de cristaux de cholestrol dans tous les organes,
notamment les reins et les membres infrieurs.
Cette pathologie a une incidence sous-estime.
2. Prsentation clinique et Diagnostic

Il repose sur lassociation dun terrain athromateux, dun facteur dclenchant et du tableau
clinique (tableau 3).
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Tableau 3 : mode de prsentation des embolies de cristaux de cholestrol
Sur un terrain athromateux ++ :

Chirurgie aortique.
Facteurs dclenchants Artriographie (ralise quelques jours plusieurs semaines
avant lapparition des premiers signes).

Traitement anticoagulant ou thrombolytique.
Insufsance rnale aigu.

Orteils pourpres, livedo, gangrne distale.
Asthnie, myalgies.
Signes cliniques
Signes dischmie msentrique.
Signes neurologiques : AVC, AIT, syndrome confusionnel,
troubles de la vision.
Syndrome inammatoire.
Signes biologiques osinophilie.
Hypocomplmentmie (ces 2 derniers signes sont inconstants).
Si le diagnostic doit tre conrm (diagnostic direntiel ou enjeu thrapeutique),

un des 3 examens suivants peut mettre les cristaux en vidence :
fond dil qui visualise rarement les emboles ;
biopsie cutane dun livedo (risque de non-cicatrisation +++) ;
biopsie rnale : elle montre locclusion des artrioles de petit calibre par des cris-
taux de cholestrol, avec au voisinage, une raction inammatoire importante.
3. Diagnostic diffrentiel
Vascularites des artres de petit calibre : vascularites associes aux ANCA, cryglo-
bulinmie
Nphropathies secondaires aux produits de contraste iods qui survient plus tt,
dans les 48 heures aprs une artriographie,
Nphropathie interstitielle aigu immuno-allergique aprs introduction dun trai-
tement par AVK.
4. Traitement
Il est essentiellement symptomatique : arrt des anticoagulants, contre-indication
des gestes intravasculaires, contrle de lHTA, dialyse, prvention des escarres,
support nutritionnel
Une corticothrapie peut tre propose ; elle semble augmenter la survie.
Le pronostic est svre avec une mortalit suprieure 40 % 6 mois.
D. Infarctus rnal
Une occlusion aigu dune artre rnale peut survenir :
sur une anomalie de la paroi vasculaire : dissection de lartre rnale ou de laorte
tendue aux artres rnales ;
en labsence danomalie paritale : il sagit alors dune embolie artrielle (brilla-
tion auriculaire, valve mcanique, vgtation mitrale, thrombophilie), ou dune
thrombose in situ (thrombophilie).
Le tableau est brutal pouvant associer :
douleurs lombaires mimant la colique nphrtique ou douleur abdominale ;
hmaturie macroscopique ;
pousse hypertensive ;
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anurie si locclusion est bilatrale ou sur rein unique ;

vre.
Biologie :
lvation des LDH ;
lvation de la cratinine ;
syndrome inammatoire.
Le diagnostic est parfois fait lchodoppler. Il est conrm par une tomodensito-
mtrie spirale, ou une angio-IRM ou une artriographie.
Cest une urgence car la revascularisation (par angioplastie intraluminale ou chirur-
gicale) nest ralisable quau cours des premires heures qui suivent locclusion. Les
alternatives thrapeutiques sont les brinolytiques et les anticoagulants.
E. La priartrite noueuse (PAN)

La PAN est une angte ncrosante qui touche les artres de moyen calibre.
Elle est sans cause identie ou lie une hpatite B.
La symptomatologie est souvent riche :
signes gnraux : altration de ltat gnral, vre, syndrome inammatoire ;
neuropathie priphrique : sciatique du poplit externe ;
arthralgies, myalgies, douleurs abdominales ;
signes cutans : nodules, livedo ;
artrite des membres infrieurs ;
accident vasculaire crbral ;
orchite ;
atteinte rnale : HTA, insusance rnale. La principale cause dinsusance rnale
est lie la survenue dinfarctus rnaux.
Le diagnostic est voqu sur les lments cliniques.
Lexamen histologique (muscle, nerf, peau) apporte la certitude diagnostique en
montrant un aspect dangite ncrosante (ncrose brinode de la media, raction
inammatoire, et parfois granulomes privasculaires). La biopsie du rein est viter
en raison des anvrysmes artriels sacciformes intra-parenchymateux.
Le traitement repose sur les strodes +/ un immunosuppresseur, des changes
plasmatiques et le traitement antiviral en cas dhpatite B.
F. La sclrodermie
Aection rare touchant essentiellement les femmes entre 30 et 50 ans, la sclrodermie
est une maladie systmique qui altre principalement la peau et les artres de petits
calibres. Les principaux signes sont :
cutans : sclrodactylie, syndrome de Raynaud, troubles pigmentaires, ulcres
digitaux ;
sophagiens : reux, dysphagie ;
pulmonaires : brose interstitielle di use ;
cardiaques : pricardite chronique, myocardite.
Les signes rnaux sont prsents dans 20 60 % des cas selon les tudes. Il peut sagir :
dune atteinte rnale chronique lentement progressive : HTA (devant tre traite par
IEC), protinurie modre, insusance rnale dvolution lente. La biopsie rnale
montre des lsions dendartrite avec brose pri-artrielle souvent importante ;
ou dune atteinte rnale aigu (crise aigu sclrodermique) : HTA maligne avec
syndrome de MAT. Le traitement doit tre instaur en urgence. Il repose sur les
anti-hypertenseurs dont les IEC.
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III. LES NPHROPATHIES VASCULAIRES

VOLUANT SUR LE MODE CHRONIQUE
A. La stnose de lartre rnale

1. Dfinition
Il faut distinguer :
La stnose athromateuse de lartre (SAAR) rnale qui est frquente et touche le
sujet g et/ou athromateux. Elle survient le plus souvent chez des sujets hyper-
tendus. Elle nest pas la cause de lHTA. Elle peut parfois laggraver et participer
linsusance rnale.
La stnose par brodysplasie de lartre rnale (SFAR) qui est rare et touche la
femme jeune. La SFAR est la cause de lHTA.
Tableau 4 : Les 2 types de stnose de lartre rnale
Stnoses athromateuses Fibrodysplasie de la media

Incidence 90 % des cas 10 % des cas
Terrain homme > 45 ans, athromateux femme entre 25 et 40 ans
Facteurs de risque multiples (HTA, obsit, absents
cardio-vasculaires diabte de type 2, tabac)
lsions proximales (prs lsions distales avec aspect
Localisation
de lostium) et souvent bilatrales en collier de perles
de la stnose
avec dilatation post-stnotique et souvent bilatrales
Risque de thrombose lev faible
SAAR
Le plus souvent asymptomatique.
Plus rarement :
HTA rsistante une trithrapie incluant un diurtique ;
OAP ash ;
dgradation de la fonction rnale sous IEC ou ARA2 ;
insusance rnale chronique en cas de stnose bilatrale (nphropathie
ischmique).
Fibrodysplasie de lartre rnale
HTA de dcouverte rcente et parfois svre.
parfois hypokalimie et alcalose mtabolique (hyperaldostronisme secondaire).
3. diagnostic de stnose artrielle rnale

Les choix des examens numrs dans le tableau 6 dpendent des habitudes et des
possibilits locales.
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Tableau 5 : Examens utiles au diagnostic
Examen Intrt Limites

chographie rnale Asymtrie de la taille des reins
Facilement disponible. Sujets obses.
Bonne sensibilit. Exprience du radiologue.
Doppler
Analyse des ux (degr de stnose).
des artres rnales
Mesure des index de rsistance (valeur
prdictive de rponse au traitement).
Visualisation directe des artres Fortes quantit de produits
Tomodensitomtrie
rnales (tronc + branches de division). de contraste iods (toxicit rnale).
spirale
Mise en vidence des calcications. Irradiation.
Visualisation directe Accs plus restreint.
des artres rnales. Surestimation des lsions.
Angio-IRM Absence de toxicit rnale Contre-indication au gadolinium
(gure 3) (gadolinium). linaire si Ccr 30 ml/min
pour viter la brose
nphrognique systmique,
Examen de rfrence. Injection diode (toxicit rnale).
Artriographie
Intrt diagnostic Embolies de cristaux de cholestrol.
rnale
et thrapeutique.
Lartriographie rnale est lexamen de rfrence :

ralise seulement en cas de dcision de revascularisation (angioplastie, chirurgie) ;
conrme le diagnostic (stnose uni ou bilatrale) ;
prcise le type de stnose (athromateuse ou brodysplasique) ; et le caractre
serr de la stnose (> 75%) ;
prcise la localisation (ostiale, proximale, distale, segmentaire).
Figure 3. Stnose juxta-ostiale de lartre rnale gauche (angio-IRM)
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4. Traitement des stnoses de lartre rnale

Objectifs thrapeutiques
Le but du traitement est :
damliorer le contrle tensionnel,
de prvenir la dgradation de la fonction rnale
de diminuer la morbi-mortalit cardiovasculaire.
Mthodes de revascularisation :
techniques interventionnelles :
angioplastie transluminale percutane :
dilatation par ballonnet,
endoprothse (stent) ;
chirurgie : pontage aorto-rnal ou rimplantation artrielle.
traitement mdical :
anti-hypertenseurs.
Indications et rsultats
Stnoses brodysplasiques
Traitement de choix : angioplastie transluminale de lartre rnale.
Rsultats :
gurison ou amlioration de lHTA dans 70 90 % des cas ;
restnose rare ;
en cas dchec, indication une revascularisation chirurgicale.
Stnoses athromateuses
Traitement mdical de la SAAR :
le traitement de lHTA repose sur les bloqueurs du SRA ;
il est indispensable de surveiller la kalimie et la cratininmie dans les
jours et les semaines qui suivent leur prescription. Une lvation impor-
tante de la cratininmie fera discuter lindication dune revascularisation ;
contrle des facteurs de risque cardio-vasculaire (arrt du tabac, statines
et aspirine posologie anti-aggrgante plaquettaire).
Indication de la revascularisation retenue en cas de :
sauvetage rnal en cas de dgradation rapide de la fonction rnale ;
HTA rsistante;
dmes pulmonaires rcidivants ;
Intolrance aux bloqueurs du systme rnine-angiotensine.
Les indications chirurgicales sont exceptionnelles. Elles sont rserves aux checs
ou impossibilit technique de langioplastie.
B. La nphroangiosclrose dite bnigne

1. Dfinition et pidmiologie
Cette nphropathie chronique dorigine vasculaire est la consquence tardive dune
HTA ancienne et insusamment contrle. Cette pathologie peut aboutir une
insusance rnale terminale.
Elle correspond sur le plan anatomique une oblitration progressive des petits
vaisseaux par une endartrite breuse.
Cest la seconde cause dinsusance rnale terminale. Elle est plus frquente chez
les sujets de race noire et les sujets gs.
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2. Diagnostic
Il sagit souvent dun diagnostic dexclusion, sans lments spciques et qui repose
sur un faisceau darguments :
terrain : antcdents cardiovasculaires, facteurs de risque cardiovasculaires, sujet
g, sujet de race noire ;
HTA ancienne, souvent mal quilibre et avec un retentissement (hypertrophie
ventriculaire gauche, rtinopathie hypertensive) ;
insusance rnale chronique lentement progressive ;
syndrome urinaire pauvre :
pas de leucocyturie, ni dhmaturie,
protinurie absente ou modre ;
reins de taille normale ou diminue selon le degr dinsusance rnale, de taille
symtrique, de contours harmonieux, sans stnose des artres rnales.
3. Traitement
Traitement de lHTA : association de 2 ou plusieurs anti-hypertenseurs souvent
ncessaire, incluant un IEC si albuminurie 300mg/24h (ou mg/g de cratininurie).
Cible : PA < 130/80 mmHg si albuminurie 30 mg/24h ; PA < 140/90 mmHg si
albuminurie < 30 mg/24h.
Correction des facteurs de risque cardiovasculaires.
Ralentissement de la progression de linsusance rnale chronique (cf. question
n 253 ; chapitre 15).
Prise en charge des complications de linsusance rnale chronique (cf. question
n 253 ; chapitre 15).
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Fiche ash
Les nphropathies vasculaires
q Signe commun : HTA.
q Maladies htrognes caractrises par une atteinte des vaisseaux rnaux.
q Mode volutif : aigu ou chronique.
A. Les nphropathies vasculaires aigus ou rapidement progressives
1. Le syndrome de MAT
q Dnition biologique :
anmie hmolytique (haptoglobine eondre, LDH leve), de type mcanique (schizocytes sur
le frottis sanguin) ;
thrombopnie de consommation.
q Dnition histologique : thrombi brineux avec un remaniement des parois artriolaires et/ou capillaires.
q Causes :
SHU typique : plus souvent chez lenfant, diarrhe entrobactrie, insusance rnale au premier
plan, bon pronostic ;
SHU atypique : plus souvent chez ladulte, anomalie de la voie alterne du complment, mauvais
pronostic ;
infections : septicmie, virus VIH, grippe H1N1 ;
mdicaments : mitomycine C, gemcitabine, ciclosporine, tacrolimus ;
HTA maligne ;
clampsie ;
maladie dysimmunitaire : sclrodermie, lupus rythmateux dissmin, syndrome des anti-phos-
pholipides ;
cancers ;
purpura thrombotique thrombocytopnique.
2. HTA maligne
q Clinique : PA diastolique souvent 130 mm Hg + retentissement viscral ischmique et dshydratation
extracellulaire.
q Biologie : hypokalimie, IR rapidement progressive, protinurie, syndrome de MAT.
q tiologie : HTA nglige, stnose de lartre rnale, glomrulopathies
Urgence mdicale : anti-hypertenseur par voie intraveineuse.
3. La maladie des emboles de cristaux de cholestrol

q Terrain athromateux.
Facteurs dclenchants : anticoagulant, artriographie, chirurgie aortique.
q Clinique : IR rapidement progressive, orteil pourpre, livedo, signes neurologiques, signes digestifs,
myalgies ;
q Diagnostic : clinique +++, mise en vidence des cristaux de cholestrol au fond dil ou sur une biopsie
cutane ou rnale ;
q Arrt des facteurs dclenchant (anticoagulant), traitement symptomatique.
4. Infarctus rnal
q Douleurs lombaires ou abdominales, HTA, hmaturie.
q tiologie : dissection, cardiopathies embolignes, thrombophilies.
q Urgence diagnostique (doppler, TDM, artriographie) pour revascularisation.
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5. La priartrite noueuse
6. La sclrodermie
B. Les nphropathies vasculaires voluant sur le mode chronique
1. La stnose de lartre rnale

q Dnitions
Stnose athromateuse (SAAR, 90 %), homme > 45 ans, facteurs de risque cardio-vasculaire multiples,
lsions artrielles proximales souvent bilatrales, le plus souvent asymptomatique.
Fibrodysplasie des artres rnales (10 %), femme jeune, lsions artrielles distales en collier de
perles , responsable dHTA rnovasculaire.
q Prsentation clinique
SAAR :
le plus souvent asymptomatique ;
rarement :
HTA rsistante,
OAP ash,
insusance rnale sous IEC ou ARA2,
insusance rnale chronique en cas de stnose bilatrale (nphropathie ischmique) ;
Fibrodysplasie de lartre rnale :
HTA de dcouverte rcente et parfois svre ;
Hypokalimie et alcalose mtabolique.
q Diagnostic : doppler artres rnales, angioscanner, angioIRM, artriographie rnale (examen de rfrence).
q Traitement des stnoses de lartre rnale.
Stnoses brodysplasiques :
traitement de choix : angioplastie transluminale.
Stnoses athromateuses :
traitement mdical de lHTA (IEC) et contrle des facteurs de risque cardio-vasculaire (arrt du
tabac, statines) et aspirine posologie anti-aggrgante plaquettaire.
revascularisation retenue en cas de :
sauvetage rnal avec dgradation rapide de la fonction rnale ;
dmes pulmonaires rcidivants ;
intolrance aux bloqueurs du systme rnine-angiotensine.
les indications chirurgicales sont exceptionnelles. Elles sont rserves aux checs ou impossibilit
technique de langioplastie.
2. La nphroangiosclrose dite bnigne

q Consquence tardive dune HTA ancienne, peut aboutir une insusance rnale terminale.
q Insusance rnale chronique lentement progressive.
q Syndrome urinaire pauvre.
q Reins de taille normale ou diminue.
q Traitement de lHTA : association de 2 ou plusieurs anti-hypertenseurs souvent ncessaire.
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CHAPITRE 19
Item 130
HYPERTENSION ARTRIELLE DE LADULTE
N 221. Hypertension artrielle de ladulte
OBJECTIFS
Expliquer lpidmiologie, les principales causes et lhistoire naturelle de lhypertension
artrielle de ladulte.
Raliser le bilan initial dune hypertension artrielle de ladulte.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient (voir aussi item 326,
pharmacologie des anti-hypertenseurs et des diurtiques).
Dcrire les principes de la prise en charge au long cours.
Rfrences pour les recommendations cites dans ce chapitre

SFHTA 2013 : Socit Franaise dHypertension Artrielle
HAS 2005 : Haute Autorit de Sant
KDIGO 2012 : Kidney Disease Improving Global Outcomes
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I. PIDMIOLOGIE DE LHYPERTENSION
ARTRIELLE DE LADULTE
A. Mortalit cardiovasculaire et risque rnal

Lhypertension artrielle (HTA) est un facteur de risque cardio-vasculaire et rnal
majeur. Selon lINVS (bulletin pidmiologique hebdomadaire, dcembre 2008),
les maladies cardiovasculaires sont responsables de 147 000 dcs chaque anne
en France (29 % de la mortalit globale). Les maladies cardiovasculaires sont la 1re
cause de mortalit chez la femme (31,7 %) et la 2e cause chez lhomme (26,4 %) aprs
les cancers (34,5 %).
La mortalit de cause ischmique coronarienne (8,0 %) devance celle des AVC (6,6 %).
Depuis la n des annes 1960, la mortalit cardiovasculaire a progressivement diminu
en France et dans lensemble des pays occidentaux. Encore rcemment, une baisse de
15,6 % a t enregistre entre 2000 et 2004. Cette diminution de la morbi-mortalit
cardiovasculaire serait en partie attribuable aux mesures de prvention primaire
(rduction des facteurs de risque dont le tabagisme, le traitement de lhypertension
artrielle et de lhypercholestrolmie) et secondaire (interventions thrapeutiques
vise cardiovasculaire).
B. pidmiologie de lHTA en France

En France, environ 12 millions de patients sont atteints dhypertension artrielle
(1 milliard de sujets atteints dans le monde). La pression artrielle (PA) augmente
avec lge (cf. gure 1), si bien que la prvalence de lHTA augmente aussi signi-
cativement avec lge. Chez les assurs sociaux de plus de 35 ans, la prvalence de
lHTA atteint 30,5 %, avec un taux lgrement suprieur au sein de la population
fminine : 31,7 % contre 29,1 % chez les hommes. 60 70 % des personnes de plus
de 70 ans sont traites pour HTA. La prvalence de lHTA est associe la consom-
mation dalcool, au BMI, au tabagisme et un niveau ducationnel plus bas. Dans la
population, seulement 52 % des hypertendus sont au courant de leur HTA et parmi
ceux-ci, 82 % sont traits. Parmi les hypertendus traits, 51 % sont contrls par le
traitement (au seuil de 140/90 mmHg).
Hommes Femmes
160 160
Pression artrielle systolique Pression artrielle systolique
150 150
140 140
130 130
120 120
mm Hg
mm Hg
110 110
100 100
Pression artrielle diastolique Pression artrielle diastolique
90 90
80 80
70 70
60 60
35-44 45-54 55-64 65-74 35-44 45-54 55-64 65-74
Lille Strasbourg Toulouse Lille Strasbourg Toulouse
Figure 1. volution de la pression artrielle en France

selon les groupes dge dans 3 rgions analyses
dans ltude Mona Lisa (2007)
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chapitre 19 Item 130 261
C. Implications conomiques de sant publique

En raison de la forte prvalence de lHTA en France et de son impact comme facteur
de risque de mortalit cardiovasculaire et rnale, le traitement de lHTA reprsente
un enjeu conomique important. Les dpenses de soins de ville des hypertendus,
sont le double de celles des sujets non hypertendus. LHTA est le premier motif de
consultation (11,3 % des consultations mdicales) et les traitements mdicaux anti-
hypertenseurs reprsentent 12 % de lensemble de la prescription pharmaceutique
(4,4 milliards deuros en 2006). Lhypertension artrielle est la 3e cause de prise en
charge 100 %, derrire le diabte et les cancers.
Sil samliore avec le temps, le traitement de lHTA est loin dtre optimal, en particu-
lier dans les sous-groupes de patients les plus risque (sujets gs, sujets diabtiques
et insusants rnaux).
Ces rsultats non optimaux rsultent de plusieurs facteurs, en particulier :
la mauvaise perception du risque associ lHTA dans la population gnrale
et chez les praticiens ;
la mauvaise di usion des recommandations de prise en charge et de traitement
auprs des professionnels de sant ;
linertie thrapeutique des mdecins qui hsitent alourdir le traitement
de patients non contrls.
II. DFINITION DE LHTA

Laugmentation du risque de morbi-mortalit cardiovasculaire est directement corrle
llvation de la PA, selon une relation continue au-dessus de 115/75 mmHg ce qui
rend dicile la dtermination dun seuil prcis dnissant lHTA.
LHTA est dnie de faon consensuelle par une PA systolique 140 mmHg et/
ou une PA diastolique 90 mmHg, mesure au cabinet mdical et conrme au
minimum par 2 mesures au cours de 3 consultations sur 3 6 mois.
Au-del de 50 ans, la PA systolique est un facteur pronostique plus important que
la PA diastolique.
Tableau 1 : Niveau de PA dnissant lHTA systolo-diastolique et lHTA systolique isole
Dnitions PA systolique PA diastolique

HTA Grade 1 (lgre) 140-159 mmHg Et/ou 90-99 mmHg
HTA Grade 2 (modre) 160-179 mmHg Et/ou 100-109 mmHg
HTA Grade 3 (svre) > 180 mmHg Et/ou > 110 mmHg
HTA systolique isole 140 mmHg Et < 90 mmHg
III. CONFIRMER LE DIAGNOSTIC DE LHTA (SFHTA 2013)

En consultation une pression artrielle suprieure ou gale 140/90 mm Hg fait
suspecter une HTA.
A. Vrication de la qualit de la mesure de PA au cabinet

Pour la mesure au cabinet, les appareils mercure peuvent encore tre utiliss, mais
la socit franaise dHTA a mis des recommandations rcentes privilgiant les
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appareils lectroniques valids. Pour ces derniers, un appareil utilisant un brassard est
prfrable un appareil au poignet. En cas de rythme cardiaque irrgulier, les valeurs
obtenues par mesure automatise peuvent tre sujettes caution. Il est recommand
de respecter les conditions de mesure.
Avant toute mesure de la PA, il est ncessaire dobserver un repos de plusieurs minutes.
Le brassard doit tre en position correcte au niveau du cur. En consultation, dans
le cadre du diagnostic et du suivi dun sujet hypertendu, la mesure de la PA peut
tre ralise en position assise ou couche. La mesure en position debout dpiste
lhypotension orthostatique et doit tre pratique lors du diagnostic de lHTA, lors
des modications thrapeutiques ou lorsque la clinique est vocatrice.
B. Conrmer le diagnostic dHTA par une mesure de PA en dehors du cabinet

mdical
Il est recommand de mesurer la PA en dehors du cabinet mdical pour conrmer
lHTA, avant le dbut du traitement anti-hypertenseur mdicamenteux, sauf en cas
dHTA svre (PAS 180/110 mm Hg).
Il existe 2 techniques de mesure de la PA en dehors du cabinet :
Lautomesure tensionnelle (AMT) : en automesure les mesures sont recom-
mandes en position assise avec trois mesures le matin au petit-djeuner, trois
mesures le soir avant le coucher, trois jours de suite (rgle des 3), les mesures
tant espaces de quelques minutes. Un professionnel de sant doit au pralable
faire au patient une dmonstration dAMT.
La Mesure Ambulatoire de la PA (MAPA) : mesures rptes de la PA par un
appareil automatique portable sur 24 heures, intervalle rgulier. La MAPA
est utile dans les situations suivantes : en cas de discordance entre la PA au cabinet
mdical et en AMT, devant la constatation dune PA normale et dune atteinte
des organes cibles (hypertrophie ventriculaire gauche, albuminurie leve), en
cas de suspicion dhypotension artrielle.
La normalit tensionnelle en AMT ou en MAPA est dirente de la mesure au
cabinet mdical :
chez ladulte, les valeurs normales au cabinet mdical sont : PA systolique
< 140 mmHg et PA diastolique < 90 mmHg ;
les valeurs normales en automesure ou pendant la priode diurne de la MAPA
sont : PA systolique < 135 mmHg et PA diastolique < 85 mmHg ;
la MAPA est la seule mthode qui permette dobtenir des mesures pendant
lactivit et le sommeil : les va-leurs normales de sommeil chez ladulte sont : PA
sytolique < 120 mmHg et PA diastolique < 70 mmHg.
Les valeurs normales de PA sur le nycthmre en MAPA sont : PA sytolique < 130
mmHg et PA diastolique < 80 mmHg.
LHTA sera donc arme si lAMT ou la MAPA diurne montre une PAS 135
mm Hg ou PAD 85 mm Hg.
La reproductibilit de la mesure de la PA est meilleure en AMT et en MAPA quau
cabinet mdical. LAMT et la MAPA sont toutes deux plus fortement corrles
latteinte des organes cibles et au risque de complications cardiovasculaires, que la
PA au cabinet mdical.
LAMT et la MAPA permettent de diagnostiquer lHTA blouse blanche (PA leve
au cabinet mdical et normale en dehors). En cas dHTA blouse blanche, un suivi au
long cours sera ralis pour dpister lvolution vers lHTA permanente.
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C. Afrmer une HTA malgr une mesure de PA normale au cabinet

LHTA masque est dnie par une PA au cabinet mdical normale associe une PA
leve en dehors (AMT ou MAPA). En cas dHTA masque chez lhypertendu trait,
une intensication du traitement anti-hypertenseur est actuellement propose. LAMT
et la MAPA apportent au mdecin des informations qui doivent tre prises en compte
pour ladaptation de la prise en charge thrapeutique : celle-ci doit tre propose par
le mdecin, sur la base des chi res de PA mesurs en dehors du cabinet mdical.
IV. VALUATION DU PATIENT HYPERTENDU
A. valuation initiale (SFHTA 2013)

Lexamen clinique recherche les facteurs provoquant ou aggravant une HTA,
Mesure du poids, de la taille pour le calcul de lindex de masse corporelle et du
tour de taille,
Mesure de la PA aux 2 bras la recherche dune anisotension (asymtrie de la
PAS > 20 mm Hg),
Mesure de la PA couche et debout pour la recherche dune hypotension orthos-
tatique (chute de la PAS > 20 mm Hg 0, 1 ou 3 minutes aprs le lever),
Recherche de signe dhyperhydratation extracellulaire et dinsusance cardiaque,
Recherche dun gros rein au palper bimanuel (hydronphrose, polykystose),
Rechercher des signes en faveur dune anomalie endocrinienne (Cushing, hyper-
thyrodie, acromgalie)
Palpation et auscultation des pouls priphriques et recherche dun soue
systolique-diastolique p-riombilical ou lombaire : recherche dune artriopathie
priphrique, dune coarctation de laorte et dune stnose de lartre rnale,
Bandelette ractive urinaire la recherche dune protinurie et/ou hmaturie.
Les examens complmentaires recommands dans le cadre du bilan initial sont :
Cratinine plasmatique et estimation de la ltration glomrulaire par une
formule valide (par la formule CKD-EPI ou MDRD) ;
Rapport protinurie sur cratininurie sur chantillon durines matinales
(rapport microalbuminurie sur cratininurie chez le diabtique)
Kalimie, (prlvement sanguin sans serrer le poing et sans garrot prolong);
Glycmie jeun,
valuation dune anomalie lipidique (EAL) jeun : cholestrol total et HDL,
triglycrides, avec calcul du cholestrol LDL par la formule de Friedewald ;
lectrocardiogramme de repos.
Une hypokalimie, une insusance rnale et/ou une protinurie doivent faire
suspecter une HTA secondaire.
La dcision et la stratgie thrapeutique sont fondes sur le niveau de PA et le risque
cardiovasculaire global valu partir de linterrogatoire (antcdents personnels
et familiaux), de lexamen clinique et des examens paracliniques avec recherche de
facteurs de risque datteinte des organes cibles et de maladies cardiovasculaires,
crbro-vasculaires ou rnales associes.
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B. valuation du risque cardiovasculaire global (HAS 2005)

Lvaluation du risque CV global prend en compte le niveau de pression artrielle,
lassociation dautres facteurs de risque, lexistence datteinte infra-clinique des organes
cibles et/ou lexistence dune complication cardiovasculaire ou rnale. Limportance du
risque CV global permet dadapter la prise en charge thrapeutique.
Facteurs de risque utiliss pour estimer le risque CV global :
ge (> 50 ans chez lhomme et 60 ans chez la femme) ;
tabagisme (en cours ou arrt depuis moins de 3 ans) ;
antcdents familiaux daccident cardiovasculaire prcoce :
infarctus du myocarde ou de mort subite avant 55 ans chez le pre ou un
autre parent masculin du 1er degr,
infarctus du myocarde ou de mort subite avant 65 ans chez la mre ou
une parente du 1er degr,
AVC prcoce < 45 ans ;
diabte de type 2 (trait ou pas) ;
dyslipidmie :
LDL cholestrol > 1,60 g/L = 4,1 mmol/L,
HDL cholestrol 0,40 g/L (1 mmol/L) quel que soit le sexe1.
Atteinte des organes cibles :
lhypertrophie ventriculaire gauche lECG ;
excrtion urinaire dalbumine anormale (micro-albuminurie : 30-300 mg/j2 ou
macroalbuminurie : > 300 mg/j)
La recherche systmatique de latteinte infraclinique des organes cibles (par exemple
micro-albuminurie chez le patient non diabtique, HVG chographique, paisseur intima-
mdia carotidienne), nest pas recommande. Ces examens peuvent tre utiles dans des
cas spciques en fonction de lorientation clinique.
Lchocardiographie est rserve au patient hypertendu symptomatique (douleurs
thoraciques, dyspne deort) ou ayant un soue cardiaque ou encore en cas danomalie
de llectrocardiogramme (troubles de la repolarisation, bloc de branche gauche).
Maladies cardiovasculaires et rnales associes :
insusance rnale (ltration glomrulaire estime < 60 ml/min) ou protinurie
> 500 mg/jour ;
accident vasculaire crbral (AVC ou AIT) ;
ischmie coronarienne ;
artriopathie oblitrante des membres infrieurs.
Stratication du risque
Lvaluation des facteurs de risque cardiovasculaires, latteinte des organes cibles et les
maladies cardiovasculaires associes, ainsi que le niveau tensionnel permettent destimer
le niveau de risque faible, modr ou lev (tableau 2)3.
1. Formule de Friedwald : si la triglycridmie est infrieure 4 g/l (4,6 mmol/l), LDL

cholestrol en g/l = cholestrol total en g/l HDL cholestrol en g/l triglycrides/5
en g/l.
2. La micro-albuminurie est indique comme marqueur datteinte rnale (organe cible)
et donc utile pour stratier le risque. Paradoxalement son dosage systmatique nest
pas recommand.
3. Cette mthode destimation du risque utilisant la sommation des facteurs de risque
est assez performante pour comparer les niveaux de risque dans une population
donne. Elle nvalue cependant pas le risque absolu et ne prend pas en compte le
facteur de risque cardiovasculaire le plus important : lge.
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Sont considrs, comme risque cardiovasculaire trs lev (quivalent de prvention

secondaire) les individus avec une pression artrielle svre ou, quel que soit le niveau de
PA, les patients ayant :
un diabte ;
et/ou une maladie cardiovasculaire symptomatique (coronaropathie, antcdents
dAVC, artriopathie des membres infrieurs) ;
et/ou une insusance rnale.
Tableau 2 : Rcapitulatif de la stratication du risque
HTA lgre HTA modre HTA svre
0 FR Risque faible Risque moyen Risque lev

1-2 FR Risque moyen Risque moyen Risque lev
3 FR ou diabte ou atteinte
Risque lev Risque lev Risque lev
dun organe-cible
Maladie CV* ou rnale** Risque trs lev Risque trs lev Risque trs lev
FR = facteur de risque. * maladie CV = ATCD dAVC, ins. coronaire, artriopathie.

** atteinte rnale = protinurie > 500 mg/j ou insufsance rnale (DFG estim < 60 ml/min/1,73 m2).
V. ORGANISER UNE CONSULTATION DINFORMATION

ETDANNONCEDE LHTA (SFHTA 2013)
Cette consultation dannonce a pour objectif dinformer le patient sur sa maladie,
ses consquences, les moyens mdicamenteux, les objectifs du traitement, puis de
recueillir son avis et dvaluer sa balance dcisionnelle. Chaque consultation doit
aborder les dix points ci-dessous ; le temps dvolu chacun des points sera adapter
chaque patient ; la consultation dannonce ne devra pas durer moins de 30 minutes.
1. Dfinition de lhypertension artrielle

Lhypertension artrielle correspond une augmentation de la pression artrielle
dans les artres. Elle est dnie par une pression artrielle suprieure 140 mm Hg
pour la maxima et/ou suprieure 90 mm Hg pour la minima. La pression art-
rielle doit tre mesure au repos plusieurs reprises pour conrmer le diagnostic
dhypertension artrielle.
2. Origine de lhypertension artrielle

Lhypertension artrielle est dirente du stress et de la tension nerveuse. LHTA
peut avoir plusieurs causes (maladie de la paroi des artres, anomalies des reins, ).
3. Consquences de lhypertension artrielle

Mme si cette maladie est le plus souvent sans symptme, elle est associe une
augmentation du risque cardiovasculaire. Les hypertendus ont un risque accru de
prsenter un infarctus du myocarde, un accident vasculaire crbral, un anvrisme,
une insusance cardiaque, une insusance rnale.
4. Rversibilit du risque attribuable

Les essais thrapeutiques ont clairement dmontr que la rduction de la pression
artrielle tait associe une rduction substantielle du risque cardiovasculaire.
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5. Moyens thrapeutiques
Il y a plusieurs moyens ecaces pour rduire les chi res de pression artrielle :
les mdicaments antihypertenseurs,
les moyens non mdicamenteux sont galement utiles :
la rduction de la consommation de sel, dalcool
la rduction pondrale,
lactivit physique,
la modication de lalimentation avec une alimentation riche en fruits et
en lgumes.
6. Schmas thrapeutiques
Chaque patient hypertendu justie dune personnalisation de son traitement anti-
hypertenseur, parfois seulement des mesures non mdicamenteuses, souvent des
mdicaments, le plus souvent des deux. Les mdicaments antihypertenseurs peuvent
saccompagner deets secondaires, comme tous les autres mdicaments ; ces eets
secondaires sont dans limmense majorit des cas rversibles larrt du traitement.
Le but du traitement est quil soit la fois ecace mais aussi bien tolr.
7. Temporalit
Un traitement antihypertenseur est un traitement au long cours ; dans limmense
majorit des cas, on sait traiter lhypertension artrielle mais on ne peut gurir les
patients que trs rarement de lhypertension artrielle.
8. Objectifs
Lobjectif principal du traitement est la normalisation de la pression artrielle pour
viter les complications cardiovasculaires de lhypertension artrielle.
9. Balance dcisionnelle
Il convient ensuite de recueillir le point de vue du patient an de comprendre sa
balance dcisionnelle personnelle. Quels sont les avantages et inconvnients perus
par le patient suivre le traitement antihypertenseur (mdicamenteux et non mdi-
camenteux) ? Quels sont les avantages et inconvnients perus par le patient ne
pas suivre ce traitement ?
10. Approfondissement
Cette dernire partie a pour but, aprs la partie dchange prcdente, de reprendre
un ou plusieurs points qui nauraient pas t bien compris par le patient, mais aussi
de laider renforcer sa motivation en sappuyant sur les lments personnels quil
aura lui-mme avancs en faveur du traitement.
VI. RECHERCHE DUNE HTA SECONDAIRE

La liste des causes identiables dHTA est longue mais leur frquence dans la popula-
tion gnrale des patients hypertendus est faible, infrieure 5-10% ; celle des causes
curables est de lordre de 1 %.
La recherche dune HTA secondaire par des tests biologiques spciques ou dima-
gerie, ne sera envisage que
si linterrogatoire, lexamen clinique ou les examens systmatiques recommands
apportent une orientation tiologique, quil sera alors ncessaire de conrmer,
en cas de rsistance de lHTA au traitement,
en cas dHTA demble trs svre avec un retentissement sur les organes cibles
(ex: HTA maligne).
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Les principales causes dHTA secondaires sont (liste non exhaustive) :

causes trs frquentes :
obsit (index de masse corporelle > 30 kg/m2) abdominale (primtre
> 102 cm chez lhomme, 88 cm chez la femme),
syndrome dapne du sommeil,
consommation excessive dalcool (plus de 3 verres de vin par jour chez
lhomme et 2 verres par jour chez la femme),
HTA mdicamenteuses (section XII) ;
causes peu frquentes :
maladies rnales et insusance rnale,
stnose de lartre rnale athromateuse ou par brodysplasie,
hyperminralocorticisme (hyperaldostronisme primaire essentiel-
lement),
HTA toxique (rglisse, ectasy, amphtamine, cocane) ;
Dans le cas de ces 3 dernires causes, une hypokalimie dorigine rnale peut
tre observe (avec kaliurse suprieure 30 mmol/24h). Elle oriente donc
vers un hyperminralocorticisme primaire dorigine endogne (adnome
de Conn par exemple) ou exogne (prise de rglisse ou de glycyrrhizine)
ou vers un hyperaldostronisme secondaire (stnose des artres rnales).
causes rares et exceptionnelles :
coarctation de laorte (passe inaperue dans lenfance),
phochromocytome,
dysthyrodie,
formes rares monogniques dHTA.
Tableau 3 : Situations orientant vers une cause spcique dHTA
Contexte Causes potentielles

HTA chez ladulte jeune, ou ladolescent,
Nphropathies
protinurie, hmaturie, insufsance rnale
HTA chez ladulte jeune ou ladolescent, HTA rsistante,
OAP ash, athromatose diffuse, asymtrie
de taille des reins, IRA sous IEC ou ARA2 Stnose de lartre rnale
Hypokalimie dorigine rnale

Hypokalimie spontane ou induite dorigine rnale, Hyperminralocorticisme
HTArsistante (hyperaldostronisme primitif surtout)
Hypersomnie diurne, asthnie matinale,
lvation nocturne de la PA, cphales, surpoids, Syndrome dapne obstructive du sommeil
bronchopathie, pause respiratoire nocturne. HTA rsistante
Triade cphales + sueurs + palpitations Phochromocytome
VII. PLAN DE SOIN INITIAL (6 PREMIERS MOIS) (SFHTA 2013)
A. Mettre en place les mesures hygino-dittiques et leur suivi

Des mesures hygino-dittiques sont recommandes chez tous les patients hyper-
tendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique
associ. Au niveau individuel, ces mesures doivent tre hirarchises et tales dans
le temps.
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Ces mesures hygino-dittiques comprennent :

larrt du tabac associ si besoin un accompagnement au sevrage tabagique (ne
rduit pas la PA, mais rduit le risque cardiovasculaire) ;
une rduction du poids en cas de surcharge pondrale ou dobsit, de faon
maintenir lIMC en dessous de 25 kg/m2 ;
la pratique dune activit physique rgulire dau moins 30 minutes/jour 3 fois
par semaine ;
la normalisation de la consommation en chlorure de sodium aux alentours de
6 g/jour de NaCl (soit 100 mmol/24 heures de Na) ;
la limitation de la consommation dalcool moins de 3 verres de vin ou quivalent
par jour chez lhomme et 2 verres de vin ou quivalent par jour chez la femme ;
un rgime alimentaire de type mditerranen riche en fruits et lgumes (bres)
et pauvre en graisses totales et satures.
Ces mesures permettent de rduire la valeur de la PAS de 5 15 mmHg et la PAD
de 3 7 mmHg.
Leur mise en uvre ne doit pas retarder linitiation du traitement pharmacologique
chez les patients ayant une HTA svre ou un risque cardiovasculaire lev.
B. Obtenir un contrle de la pression artrielle dans les 6 premiers mois

1. Plannification et objectif
Les visites au cabinet mdical doivent tre mensuelles, jusqu lobtention de lobjectif
tensionnel.
Lobjectif tensionnel, y compris chez les diabtiques et les patients avec maladies rnales,
est dobtenir une pression artrielle systolique comprise entre 130 et 139mmHg et
une pression artrielle diastolique infrieure 90mm Hg, conrmes par une mesure
de la PA en dehors du cabinet mdical.
Des objectifs plus ambitieux peuvent tre proposs chez certains patients, aprs avis
spcialis.
2. Privilgier les cinq classes dantihypertenseurs qui ont dmontr une

prvention des complications cardiovasculaires chez les hypertendus
Par ordre danciennet, il sagit des diurtiques thiazidiques, des btabloquants, des
antagonistes calciques, des inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) et des anta-
gonistes des rcepteurs langiotensine 2 (ARA2). Les btabloquants apparaissent
moins ecaces que les autres classes pour la prvention des accidents vasculaires
crbraux.
3. Individualiser le choix du premier traitement antihypertenseur

Le choix dune classe thrapeutique ou dune association thrapeutique, sera adapt
chaque patient en fonction :
de lexistence de co-morbidit pouvant justier (indications prfrentielles,
tableau 4) ou contre-indiquer certains anti-hypertenseurs ;
de lecacit de la tolrance des mdicaments dj pris par le patient ;
du cot du traitement et de sa surveillance.
Linitiation du traitement antihypertenseur par un ARA2 ou un IEC est associe
une persistance plus leve que linitiation du traitement par un diurtique ou par un
btabloquant, pour des raisons la fois decacit et de tolrance ; les antagonistes
calciques tant en position intermdiaire.
Chez le patient diabtique partir du stade de micro-albuminurie et lhypertendu
non diabtique avec protinurie, dbuter au choix par un IEC ou un ARA2.
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Au sein dune mme classe, il existe des dirences pharmacologiques entre les
mdicaments qui ont des consquences sur lecacit et la tolrance.
Privilgier les mdicaments dont la dure daction permet une prise par jour.
Les mdicaments antihypertenseurs gnriques commercialiss en France ont une
ecacit antihypertensive comparable aux produits princeps. Nanmoins, leur usage
est pour certains patients source de confusion ; cela doit tre pris en considration
par les mdecins et les pharmaciens.
Tableau 4 : Indications prfrentielles du traitement anti-hypertenseur

en cas dHTA complique (HAS 2005)
Contexte Indications prfrentielles Bnce attendu sur

Sujet g, HTA systolique Thiazide, Inhibiteur calcique AVC AVC
(DHP)
Nphropathie protinurique IEC ARA2 IEC Progression IR
N. diabtique (type 1) Progression IR
N. diabtique (type 2) Progression IR
N. non diabtiques
Post-infarctus IEC, BB Mortalit
Mortalit
Haut risque Coronaire BB Inhibiteur Calcique vnements CV
(prvention secondaire) de longue dure daction
Insufsance cardiaque Diurtique thiazidique IEC Mortalit
systolique (ARA2 si intolrance)
BB Antialdostrone
Hypertrophie ARA2, IEC Diurtiques Morbi-mortalit
ventriculaire gauche thiazidiques CV Rgression HVG
ATCD dAVC Thiazide + IEC Rcidive AVC
Chez les patients Noirs, lHTA apparat plus sensible aux diurtiques et aux bloqueurs des
canaux calcium, quaux bloqueurs du systme rnine angiotensine ou aux -bloqueurs.
4. Associer deux principes actifs

En cas de rponse tensionnelle insusante une monothrapie dose optimale,
une association danti-hypertenseurs avec un 2e mdicament sera instaure aprs
un dlai dau moins 4 6 semaines. Lassociation danti-hypertenseurs pourra tre
instaure dans un dlai plus court chez les patients suivants :
PA > 180/110 mmHg, quel que soit le nombre de facteurs de risque cardiovas-
culaire associ ;
chez les patients avec une PA 140-179/90-109 mmHg, et un risque cardiovas-
culaire lev.
Lors de linstauration dune association mdicamenteuse, il faut choisir les associa-
tions qui se sont rvles ecaces (eet additif ou potentialisation) et bien tolres
dun point de vue pharmacologique et qui ont t valides par les tudes cliniques.
Pour la Haute Autorit de Sant (HAS) 2005, les associations prfrentielles sont
(gure 3) :
diurtiques thiazidiques avec tous les autres (bloqueurs du systme rnine
angiotensine, -bloquants, inhibiteurs calciques) ;
calcium-bloqueurs avec tous les autres (bloqueurs du systme rnine angio-
tensine, -bloquants, diurtiques thiazidiques).
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-bloquant ARA II IEC
Figure 3. Associations possibles danti-hypertenseurs

(HAS 2005)
Prfrentiellement en un seul comprim (bithrapie xe), si la monothrapie
ne permet pas le contrle de la pression artrielle aprs un mois de traitement.
Lassociation de 2 bloqueurs du systme rnine angiotensine (IEC, ARA2, inhi-
biteur de la rnine) nest pas recommande.
Lassociation btabloquant - diurtique augmente le risque de diabte.
Les autres classes danti-hypertenseurs (-bloqueurs, anti-hypertenseurs centraux)
nont pas dmontr leur ecacit sur la morbi-mortalit cardiovasculaire dans des
essais contrls et ne sont donc pas recommandes dans les phases initiales du trai-
tement. Ces classes peuvent cependant aider atteindre lobjectif tensionnel en cas
deets indsirables des mdicaments appartenant aux 5 classes danti-hypertenseurs
de premire intention ou aprs le stade de quadrithrapie.
C. Sassurer de la bonne tolrance

Les mdicaments antihypertenseurs peuvent parfois saccompagner deets secon-
daires. Ces eets secondaires sont rversibles larrt du traitement, et un autre
antihypertenseur doit tre prescrit.
Sassurer de labsence dhypotension orthostatique, en particulier chez le sujet g,
le patient insusant rnal ou le patient diabtique.
Aprs chaque introduction ou adaptation posologique des bloqueurs du systme
rnine angio-tensine et/ou des diurtiques, ou aprs un vnement intercurrent, il
est recommand de raliser un ionogramme sanguin avec cratininmie et dbit
de ltration glomrulaire estim.
Les diurtiques, IEC, ARA2 et inhibiteurs de la rnine doivent tre arrts
transitoirement en cas de situation de dshydratation.
D. Autres traitements pharmacologiques du risque cardiovasculaire global

Selon lHAS 2005, chez le patient hypertendu non diabtique en prvention primaire,
une statine ayant dmontr son ecacit sur le risque coronarien est propose :
pour atteindre une cible de LDL-cholestrol < 1,6 g/l (4,1 mmol/l) si le patient
prsente un autre FR en plus de lHTA ;
pour atteindre une cible de LDL-cholestrol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l) si le patient
prsente 2 autres FR en plus de lHTA.
En prvention secondaire un traitement par statine est propos en cas de maladie
coronarienne avre pour atteindre une cible de LDL-cholestrol < 1 g/l.
Un traitement par aspirine nest pas recommand en prvention primaire chez le
patient non diabtique quel que soit le niveau de risque (bnce limit par le risque
hmorragique).
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En prvention secondaire (maladie cardiovasculaire, crbrovasculaire ou rnale

associe) et chez les patients diabtiques, un traitement par aspirine dose faible
(75 mg/j) est recommand aprs avoir vri labsence de contre-indication. Le
traitement ne peut tre dbut que lorsque la PA est contrle (en raison du risque
augment dhmorragie crbrale lorsque lHTA nest pas contrle). Chez les patients
diabtiques en prvention primaire, un traitement par aspirine dose faible (75 mg/j)
nest recommand que lorsque la PA est contrle.
VIII. URGENCES HYPERTENSIVES, HTA MALIGNE
A. Dnition (selon ESH/ESC 2013)

Urgences hypertensives : PAS>180 ou PAD>120 avec atteinte dorgane cible
HTA maligne : PA trs leve avec lsion ischmique dorganes cibles
B. Raisonnement en 4 tapes devant une PAS >180mm Hg

1. En labsence de souffrance viscrale
Repos, surveillance, majoration traitement PO
2. En cas de signes neurologiques focaux

Une imagerie par TDM ou IRM doit tre obtenue en urgence :
si limagerie documente un AVC hmorragique : faire baisser la PA
si limagerie documente un AVC ischmique : baisser la PA si >220/120 (15-25%
en 24h), ou si PA >185/110 et une thrombolyse est envisage
3. Certaines souffrances viscrales imposent un transfert en unit

spcialise
Dissection aortique : chirurgie cardiovasculaire
clampsie : maternit de niveau 3
Syndrome coronarien aigu : USIC
4. HTA maligne
En cas ddme aigu pulmonaire : furosmide et nitrs IV
En cas dinsusance rnale aigu, et/ou encphalopathie modre, et/ou FO III/IV :
rhydratation sal isotonique et antihypertenseur IV avec comme objectif une baisse
de la PA de 25% les 1res heures.
IX. PLAN DE SOIN A LONG TERME APRS 6 MOIS (SFHTA 2013)
A. En cas dHTA non contrle six mois

1. Vrifier la prescription dune trithrapie antihypertensive posologie
optimale : bloqueur du systme rnine-angiotensine + diurtique
thiazidique + antagoniste calcique
Une HTA est considre comme rsistante en cas de persistance de la PA au-dessus de
140/90 mm Hg, malgr un traitement pharmacologique associant au moins 3 classes
thrapeutiques dont 1 diurtique thiazidique (ou diurtique de lanse si altration
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marque de la fonction rnale) et des mesures hygino-dittiques et conrmation

par une mesure en ambulatoire (AMT ou MAPA).
2. Dpister les facteurs de rsistance

Mauvaise observance des traitements : mettre en place des stratgies adaptes
chacun permettant damliorer lobservance (simplication du schma thrapeutique,
arrt des traitements mal tolrs, usage de piluliers, favoriser lusage de lautomesure
tensionnelle, reprise de lducation thrapeutique).
Erreur de mesure de la PA, par exemple brassard non adapt la taille du bras du
patient ;
Cause iatrogne (strodes, anti-inammatoires, contraceptifs oraux, etc.) ;
Consommation dalcool excessive ;
Syndrome dapne obstructive du sommeil ;
Surcharge volmique, rtention hydrosode lie une insusance rnale, une
consommation de sel excessive, des doses de diurtiques inadaptes ;
Doses inadquates des anti-hypertenseurs ou combinaison non synergiques.
3. Favoriser la pratique de lautomesure tensionnelle

Raliser 3 mesures en position assise, le matin au petit-djeuner, le soir avant le
coucher, 3 jours de suite, les mesures tant espaces de quelques minutes.
Raliser une srie dautomesures prsenter au mdecin lors de la consultation.
Le bon usage de lautomesure favorise lalliance thrapeutique.
4. Demander un avis auprs dun spcialiste de lHTA afin de rechercher une

HTA secondaire et/ou de proposer dautres associations de mdicaments
antihypertenseurs
B. En cas dHTA contrle

Prvoir une visite tous les 3 6 mois,
valuant le niveau tensionnel (favoriser lautomesure tensionnelle), les symptmes,
et recherchant une complication cardiovasculaire,
rappelant les buts du traitement,
xant les objectifs personnaliss et atteignables moyen terme,
encourageant le suivi des traitements (renforcement positif),
assurant le dpistage et le suivi mdical des comorbidits, notamment chez les
diabtiques et les insusants rnaux,
comportant un contrle biologique annuel, avec ionogramme sanguin, cratini-
nmie et dbit de ltration glomrulaire estim, ou plus frquemment en cas de
comorbidits, en particulier dinsusance rnale ou dvnement la favorisant
(en particulier dshydratation).
C. Cas particuliers
1. Aprs 80 ans, il est recommand
De xer un objectif de pression artrielle systolique <150mm Hg, sans hypotension
orthostatique,
De ne pas dpasser la prescription de plus de trois antihypertenseurs,
Dvaluer les fonctions cognitives (au moyen du test MMSE).
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2. Aprs une complication cardiovasculaire, il est recommand

De maintenir lobjectif tensionnel (pression artrielle systolique comprise entre 130
et 139 mm Hg et pression artrielle diastolique infrieure 90 mm Hg), conrm
par une mesure en dehors du cabinet mdical,
Dajuster le traitement avec introduction des mdicaments antihypertenseurs ayant
galement lindication pour la pathologie (indication prfrentielle),
Dajuster les traitements associs selon les recommandations spciques (rgles
hygino-dittiques, antiagrgants plaquettaires, antidiabtiques, hypolipmiants).
3. Chez un patient protinurique (diabtique ou non), les KDIGO 2012

recommandent
En cas dalbuminurie 30mg/24h (ou 30mg/g de cratininurie) :
Lobjectif tensionnel est < 130/80 mmHg,
Le blocage du SRA nest spciquement recommand que les sujets diabtiques.
En cas dalbuminurie 300mg/24h (ou 300mg/g de cratininurie) :
Lobjectif tensionnel est < 130/80 mmHg,
Le blocage du SRA est recommand chez tous les patients.
4. Patient prsentant une insuffisance rnale chronique

(DFGe < 60ml/min/1,73m2) avec albuminurie <30mg/24h
Lobjectif tensionnel est < 140/90 mmHg
X. HTA SECONDAIRES
A. Les causes rnales dHTA

Une nphropathie responsable dHTA sera suggre par lexistence dune atteinte
rnale familiale (par exemple une polykystose), des antcdents urologiques, des
symptmes (dysurie, etc.), une anomalie la bandelette urinaire (protinurie ou
hmaturie microscopique), la notion dune lvation de la cratinine plasmatique
ou dune baisse de la ltration glomrulaire estime.
LHTA est frquente au cours des nphropathies, en particulier au cours des nphro-
pathies glomrulaires, des nphropathies vasculaires, et de la polykystose rnale. LHTA
est moins frquente au cours des nphropathies interstitielles chroniques. Dune faon
gnrale, la prvalence de lHTA augmente avec laggravation de linsusance rnale
pour atteindre 80 85 % des patients lorsque le dbit de ltration glomrulaire est
infrieur 30 ml/mn. En prsence dune insusance rnale, la rtention hydrosode
est un facteur important dapparition et de persistance de lHTA.
B. Les maladies rnovasculaires

La stnose de lartre rnale est frquente en particulier chez les sujets gs et/ou
athromateux ou encore diabtiques de type 2. Une stnose athromateuse dune
artre rnale est bien plus souvent la consquence dun terrain athromateux que la
cause stricto sensu dune HTA.
La stnose de lartre rnale doit tre suspecte dans les situations suivantes :
HTA de dbut prcoce avant 30 ans notamment chez la jeune femme (vocatrice
de brodysplasie) ;
HTA rsistante au traitement ;
HTA associe une hypokalimie dorigine rnale (avec kaliurse suprieure
30 mmol/24h) ;
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un contexte athromateux symptomatique (carotide, coronaire, membres

infrieurs) et/ou un soue abdominal ;
OAP rcidivant avec fonction ventriculaire gauche prserve (dnissant lOAP
ash ) ;
insusance rnale chronique mme modre sans syndrome urinaire ou insuf-
sance rnale aigu prcipite par un traitement bloqueur du systme rnine
angiotensine.
Les examens utiles au diagnostic de stnose de lartre rnale et leur traitement sont
dtaills dans la question 134, chapitre 18.
C. Hyperminralocorticisme primitif
Il sagit le plus souvent dun hyperaldostronisme primitif, li une hyperproduction
daldostrone partir de la zone glomrule de la corticosurrnale. Dans 1/3 des cas,
on retrouve au scanner un adnome surrnalien, dans 1/3 des cas une hyperplasie
uni ou bilatrale des surrnales et dans 1/3 des cas, le scanner est normal.
Le diagnostic est gnralement voqu devant :
une hypokalimie (K+ <3,9 mmol/L sans diurtique ou < 3,6 chez un patient trait
par diurtique) avec une kaliurse conserve (> 30 mmol/24 h) ;
une HTA chez un sujet jeune (< 40 ans) ;
une HTA rsistante malgr une thrapeutique bien conduite.
Il est ncessaire de doser la kalimie chez tout hypertendu avant linstitution du
traitement. On insiste actuellement sur la frquence des formes normokalimiques
(50 %) ou dmasques par un traitement diurtique.
Les manifestations cliniques sont pauvres et peu spciques : asthnie, crampes muscu-
laires, ttanie, polyurie, plutt vocatrices dune hypokalimie svre et prolonge.
Le diagnostic dhyperaldostronisme primaire est biologique et repose sur llva-
tion du rapport aldostrone plasmatique/activit rnine plasmatique associe une
aldostrone plasmatique ou une aldostronurie des 24 heures augmente. Ces dosages
sont eectus sous traitement interfrant peu avec le systme rnine-angiotensione
aldostrone, sous rgime normosod aprs correction de lhypokalimie (arrt des
bloqueurs du systme rnine et des -bloquants depuis 2 semaines ; des diurtiques
depuis 2 semaines 1 mois, des inhibiteurs directs de la rnine et des diurtiques
anti-aldostrone depuis 6 semaines).
Sil existe un hyperaldostronisme primaire mis en vidence, alors limagerie surr-
nalienne est justie : la recherche dun adnome repose sur limagerie par scanner
ou lIRM. Il existe des faux ngatifs, tous les adnomes ntant pas hypodenses. En
cas dune image surrnalienne suggestive dun adnome chez un patient chez qui
la chirurgie est possible (pas de contre-indication) et envisage (ge < 55 ans, HTA
depuis moins de 10 ans notamment) un cathtrisme veineux slectif des veines
surrnales pour rechercher une asymtrie scrtoire (rapport aldostrone/cortisol dans
les veines surrnales) est ncessaire avant chirurgie. Ladnome, lsion unilatrale,
bncie habituellement dune exrse chirurgicale, actuellement surrnalectomie
par laparoscopie. Lhyperaldostronisme biologique scanner normal et lhyperplasie
uni ou bilatrale sont traits mdicalement par un antagoniste de laldostrone
(spironolactone, Aldactone parfois forte dose), un pargneur potassique (amiloride),
le plus souvent il est ncessaire dassocier dautres anti-hypertenseurs, notamment
un inhibiteur calcique pour atteindre lobjectif tensionnel.
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D. Le syndrome de Cushing peut tre une cause dHTA

Le diagnostic est habituellement vident devant la prsence dautres signes cliniques
vocateurs dexcs en cortisol. Il est plus dicile dans les hypercortisolismes frustres
et repose sur le test de freination au dectancyl et le dosage du cortisol libre urinaire
des 24 heures.
E. Le phochromocytome
Le phochromocytome est une tumeur trs rare (bnigne ou maligne) qui se dve-
loppe dans la mdullo-surrnale et libre des concentrations leves dadrnaline
ou de noradrnaline.
LHTA typiquement volue par paroxysme, accompagne de signes suggestifs dorage
adrnergique : sueurs abondantes, cphales pulsatiles, tachycardie constituent
une triade symptomatique hautement spcique. Parfois sy ajoutent des signes
moins spciques : boues de chaleur, ush ou au contraire pleur subite du visage,
hypotension orthostatique ou encore sensation de striction thoracique. Une hyper-
glycmie, une hmoconcentration sont possibles.
Le diagnostic repose sur le dosage des mtanphrines (provenant du mtabolisme
des catcholamines) plasmatiques ou urinaires limines sur les urines de 24 heures.
Les mtanphrines qui ont des demi-vies plus longues sont plus spciques que les
catcholamines ou lacide vanyl-mandilique urinaires (VMA). Labsence dlvation
des mtanphrines urinaires au dcours dune pousse tensionnelle permet dexclure
le diagnostic (Valeur prdictive ngative 99 %).
La tumeur surrnalienne est localise par limagerie scanner ou IRM ou parfois la
scintigraphie au MIBG (mthyl-iodo-benzyl-guanidine) se xant lectivement sur
le tissu mdullo-surrnalien.
Le phochromocytome peut parfois tre en position ectopique, extrasurrnalienne
(para-gangliome) (intrt de la scintigraphie au MIBG) et/ou sassocier dautres
tumeurs par exemple thyrodienne ou parathyrodienne dans le cadre dun syndrome
de noplasie endocrinienne multiple (NEM) ou rnales et rtiniennes au cours dune
maladie de Von-Hippel-Lindau.
Le traitement est chirurgical mais les phochromocytomes en particulier malins
peuvent rcidiver.
F. La coarctation aortique
La coarctation est une stnose congnitale de listhme de laorte situe aprs
lartre sous clavire gauche. Cette stnose entrane une HTA dans le territoire
brachio-cphalique damont.
Le diagnostic est voqu le plus souvent chez un enfant ou un adulte jeune devant
labolition des pouls fmoraux. En fonction de la localisation, une anisotension
est retrouve entre les bras gauche et droit. Il peut exister un soue systolique au
niveau de la stnose et il existe habituellement une circulation collatrale artrielle
anormalement dveloppe sur le thorax. Il faut savoir reconnatre les formes frustes
par la mesure de lindex de pression-systolique (rapport des pressions systoliques
cheville/bras).
Le diagnostic repose sur langio-IRM et le traitement est chirurgical.
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G. Les mdicaments ou toxiques

Certains mdicaments ou toxiques peuvent induire ou aggraver une hypertension
artrielle.
Les contraceptifs oraux augmentent de faon dose-dpendante la pression
artrielle de quelques mmHg. Avec les anciens contraceptifs oraux fortement
doss, 3 5 % des femmes dveloppaient une HTA qui rgressait dans les mois
suivants linterruption de cette contraception. Lassociation dune contraception
orale et dun tabagisme, augmente le risque de brodysplasie des artres rnales et
constitue la cause la plus frquente dHTA maligne et dAVC chez la femme jeune.
En revanche, le traitement hormonal substitutif ne modie pas sensiblement
la pression artrielle et peut tre prescrit chez une femme hypertendue contrle
en labsence de contre-indication dautre nature.
La consommation excessive dalcool est un facteur important de survenue
dhypertension artrielle. Chez les sujets hypertendus, la consommation dthanol
ne devrait pas dpasser 30 ml chez lhomme, 20 ml chez la femme. Ces quantits
naugmentent pas la PA et sont mme associes un risque rduit de cardiopathie
ischmique.
Les glucocorticodes, les anti-inammatoires non strodiens et les inhibiteurs
slectifs de la COX2 (COXIBs) interfrent avec laction antihypertensive des
diurtiques, des -bloqueurs et des IEC. Ils peuvent dsquilibrer une pression
artrielle qui tait normalise antrieurement.
Les sympathomimtiques (vasoconstricteurs nasaux), la ciclosporine et le
tacrolimus (anticalcineurine), la cocane, les amphtamines, lrythropotine
via laugmentation de la masse globulaire, lindinavir (antiviral) sont susceptibles
daugmenter la pression artrielle et de dclencher une vritable HTA.
Les substances contenant de la glycyrrhizine (rglisse, antsite, zan, pastis
sans alcool) consommes trs fortes doses sont responsables dun syndrome
HTA-hypokalimie parfois svre. Ces substances augmentent indirectement
la biodisponibilit du cortisol sur le rcepteur rnal aux minralocorticoides en
inhibant leur dgradation (inhibition de la 11-hydroxystrode dshydrognase).
Les mdicaments anti-VEGF utiliss dans le cadre de chimiothrapies.
XI. ANNEXES : PHARMACOLOGIE DES ANTI-HYPERTENSEURS
A. Diurtiques
Seuls les diurtiques thiazides ont lAMM dans le traitement de lHTA. Les diurtiques
de lanse ne sont utiliss que pour contrler les dmes de linsusance rnale ou
cardiaque. Lassociation xe un pargneur potassique (aldactazine, moduretic)
permet de diminuer le risque dhypokalimie.
Les diurtiques thiazidiques (hydrochlorothiazide ou apparents : indapamide et
chlorthalidone) sont actifs en une prise par jour et leur eet anti-hypertenseur est
synergique de toutes les autres classes disponibles.
Une baisse signicative de la PA peut tre obtenue avec de faibles doses correspondant
12,5 25 mg dhydrochlorothiazide. Un chapitre entier est consacr cette classe
thrapeutique (chapitre 4).
Les antagonistes des rcepteurs minralocorticodes (spironolactone et plrnone)
sont indiqus dans linsusance cardiaque particulirement quand la fraction du
ventricule gauche est infrieure 35% et en post-infarctus.
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B. Les -bloqueurs
Ils ont tous une ecacit tensionnelle indpendante de la bradycardie. Les
-bloqueurs sont prfrentiellement indiqus chez le patient hypertendu et coro-
narien, aprs un infarctus du myocarde ou pour les 4 -bloqueurs ayant une AMM
dans cette indication, en cas dinsusance cardiaque.
Lassociation -bloqueur + thiazide est associe un risque augment de diabte et
doit tre vite chez les patients hypertendus risque (obse, syndrome mtabolique).
Les contre-indications sont la bradycardie infrieure 50/min, le bloc auriculo-
ventriculaire du 2e ou 3e degr. La plupart des -bloqueurs sont contre-indiqus
dans lasthme, les broncho-pneumopathies chroniques obstructives et le syndrome
de Raynaud.
Les eets indsirables les plus frquents sont lasthnie, le refroidissement des extr-
mits, limpuissance, linsomnie et les cauchemars, lexacerbation dun psoriasis.
Les -bloqueurs peuvent enn masquer les signes cliniques dhypoglycmie chez le
patient diabtique. Ils ne doivent pas tre arrts brutalement en raison du risque
de syndrome de sevrage coronarien (angor de novo, mort subite).
C. Les inhibiteurs calciques

Ces mdicaments reprsentent une classe htrogne parmi laquelle on distingue
les dihydropyridines (DHP) (ex. : Lecarnidipine, Zanidip ou Lercan, amlodipine,
Amlor), et les inhibiteurs calciques bradycardisants : les phnyl-alkylamines (vera-
pamil, Isoptine LP) et les phnothiazidines (diltiazem, Monotildiem).
Les dihydropyridines sont prfrentiellement indiques chez les patients hypertendus
gs ou ayant une HTA systolique isole.
Certaines urgences hypertensives vraies relvent du traitement par nicardipine
(Loxen) administre par voie parentrale veineuse contrle. En revanche, ladmi-
nistration sublinguale ou orale de dihydropyridine daction rapide et courte (nifedi-
pine capsule) est contre-indique dans le traitement des pousses hypertensives en
raison des risques de chute tensionnelle trop rapide et incontrle, source daccident
ischmique coronaires ou crbraux.
Le vrapamil et le diltiazem sont chronotropes et dromotropes ngatifs et contre-indi-
qus en cas de dysfonction sinusale, de troubles de la conduction supra-ventriculaire
non appareilles ou dinsusance cardiaque. Lassociation de ces mdicaments avec
un -bloqueur est particulirement bradycardisante et risque.
Les eets indsirables les plus frquents sont les cphales, les ushs et les dmes
des membres infrieurs, favoriss par une insusance veineuse associe et pouvant
faire prescrire tort des diurtiques. Certains eets indsirables sont plus spciques :
constipation pour le vrapamil, bradycardie, bloc de conduction auriculo-ventriculaire,
dpression de la fonction contractile du myocarde pour le diltiazem et le vrapamil.
D. Les bloqueurs du systme rnine-angiotensine

Les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC), les antagonistes du rcepteur de
langiotensine II (ARA2 ou sartans) et linhibiteur direct de la rnine (aliskirne)
bloquent le systme rnine-angiotensine des tapes direntes (production dangio-
tensineII pour les IEC, blocage du rcepteur AT1 de langiotensineII pour les ARA2
et blocage du site actif de la rnine pour laliskirne).
Les IEC sont prfrentiellement indiqus chez les patients hypertendus ayant une
insusance cardiaque, dans le post-infarctus du myocarde et dans la prvention
de la progression de linsusance rnale au cours des nphropathies glomrulaires
diabtiques ds que lalbuminurie est suprieure ou gale 30 mg/24h et chez les
sujets non diabtiques si lalbuminurie est suprieure ou gale 300 mg/24h (corres-
pondant environ une protinurie 0,5g/j).
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Les ARA2 sont prfrentiellement indiqus en cas dintolrance ceux-ci (toux,

dme angio-neurotique).
Laliskirne (Rasilez) na pas encore obtenu dindication spcique.
Lecacit antihypertensive de ces mdicaments est fortement renforce par le
rgime peu sal (< 6 g NaCl/j), lintroduction dun diurtique faible dose ou lasso-
ciation un inhibiteur calcique.
Les contre-indications absolues sont la grossesse, et pour les IEC ldme angio-
neurotique (dme de Quincke et de faon plus relative dans la stnose de lartre
rnale.) Les prcautions demploi sont la surveillance de la fonction rnale et de la
kalimie, une deux semaines aprs lintroduction du traitement et aprs chaque
modication de dose.
E. Autres anti-hypertenseurs
Les 3 classes suivantes correspondent des mdicaments ecaces sur la baisse
tensionnelle mais dont les eets sur la prvention des vnements cardiovasculaires
nont pas t tablis. Ces 3 classes peuvent tre utilises en complment dun traite-
ment anti-hypertenseur aprs la quadrithrapie ou leur place chez certains patients
en raison deets secondaires ou de mauvaise tolrance.
1. Les anti-hypertenseurs centraux

Les principaux anti-hypertenseurs centraux sont la rilmnidine (Hyperium), la
clonidine (Catapressan), et l-mthyldopa (Aldomet). Leurs eets indsirables
principaux sont la somnolence, la scheresse de la bouche et parfois un syndrome
dpressif. Un eet rebond est possible lors de linterruption brutale du traitement
avec la clonidine. Ces produits exposent aux risques dhypotension orthostatique,
notamment chez les sujets gs et en association avec des diurtiques ou des vasodilata-
teurs. Lurapidil (Eupressyl) a une action mixte centrale et -1-bloqueur priphrique.
L-mthyldopa reste indiqu comme traitement en premire intention de lhyper-
tension artrielle de la grossesse. Ce mdicament y est ecace, bien tolr et non
tratogne.
2. Alpha-bloqueurs
Les -bloqueurs sont des vasodilatateurs -1 bloqueurs priphriques. Leur eet
indsirable le plus important est lhypotension orthostatique, particulirement
frquent forte dose ou en association avec dautres vasodilatateurs.
Cette classe mdicamenteuse sest rvle moins ecace que les autres anti-
hypertenseurs sur la prvention des vnements cardiovasculaires et notamment
de linsusance cardiaque.
3. Vasodilatateurs musculotropes
Les vasodilatateurs priphriques sont une classe htrogne de vasodilatateurs
agissant sur le muscle lisse vasculaire.
Le diazoxide et le nitroprussiate de sodium (Nipride, Nitriate) sont des mdi-
caments injectables rservs aux urgences hypertensives.
La dihydralazine (Npressol) et le minoxidil (Lonoten) sont rservs aux patients
ayant une HTA rsistante lune des combinaisons des 5 classes majeures.
Les eets indsirables principaux sont les cphales, la rtention hydrosode, la tachy-
cardie et laugmentation du dbit cardiaque. Ces mdicaments sont contre-indiqus
chez le coronarien et doivent tre utiliss imprativement en combinaison avec un
-bloqueur et un diurtique puissant. Les autres eets indsirables sont lhypertri-
chose pour le minoxidil et un eet diabtogne pour le diazoxide.
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Fiche ash de synthse
Observation commente :
attitude pratique devantune HTA essentielle
Observation
Une femme de 62 ans, mnopause depuis 3 ans, vous consulte pour des cphales occipitales persistantes ayant
dbut depuis 3 mois. La PA mesure pendant ses vacances tait en moyenne sur 2 mesures 156/94 mmHg.
Dans ses antcdents familiaux, on note que son pre hypertendu a eu un infarctus du myocarde vers 50 ans.
Linterrogatoire vous apprend quelle a fum 5 cigarettes/jour depuis 35 ans, mais quelle a arrt toute
intoxication tabagique il y a 5 ans, quelle boit 1/2 litre de vin par jour et 2 apritifs, et quelle na pas de signe
fonctionnel de complication cardiovasculaire.
Lexamen clinique retrouve une PA 170/102 mmHg. Elle na pas de soue vasculaire. Elle pse 73 kg et mesure
160 cm.
Question 1
q Quelles prcautions avez-vous d prendre pour mesurer sa PA ?
Rponse. Il faut raliser au minimum deux mesures par consultation, (une mesure chaque bras au cours de
la 1re consultation).
Il faut utiliser un appareil valid, un brassard adapt la taille du bras et plac sur le plan du cur chez une
patiente en position couche ou en position assise depuis plusieurs minutes, au calme. Il faut eectuer la
recherche systmatique dune hypotension orthostatique.
Question 2
q Pouvez-vous ce stade armer lexistence dune HTA ?
Rponse. Non, pour sassurer dune HTA, il faut raliser une mesure ambulatoire de la pression artrielle
(MAPA) ou une automesure. Ces 2 examens permettent dviter les erreurs diagnostiques par excs (HTA
blouse blanche).
Question 3
q Vous avez conrm lHTA par une AMT. Quels examens complmentaires prescrivez-vous et dans quel but ?
Rponse. Les examens suivants sont prescrits pour dpister les facteurs de risque cardiovasculaire associs
et rechercher une ventuelle tiologie :
glycmie jeun ;
valuation dune anomalie lipidique (EAL), jeun : cholestrol total et HDL cholestrol, triglycrides, calcul
du LDL cholestrol ;
ECG de repos ;
cratininmie pour estimer le dbit de ltration glomrulaire par la formule du MDRD ou du CKD-EPI ;
kalimie sans garrot ;
bandelettes urinaires : protinurie, hmaturie (ou microalbuminurie si diabte). Recherche dune nphropathie.
Question 4
q La glycmie est 5,6 mmol/l (1,04 g/L), le LDL cholestrol 1,78 g/l, le HDL cholestrol 0,45 g/l. La protinuire
est 0,35 g/g de cratininurie justiant un dosage dalbuminurie 220 mg/g de cratininurie. Quel est le niveau
du risque cardiovasculaire de la patiente 10 ans ?
Rponse. Le niveau du risque CV est lev car indpendamment du niveau de pression artrielle, elle a 3
facteurs de risque cardiovasculaire et surtout une atteinte dorgane cible (le rein).
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Les facteurs de risque pris en compte pour ltablissement des facteurs de risque sont : son ge (62 ans),
son antcdent paternel dinfarctus avant lge de 55 ans et lexistence dune dyslipidmie, [LDL-cholestrol
1,60 g/l (4,1 mmol/l), et HDL-cholestrol 0,40 g/l (1 mmol/l)].
Le tabagisme sevr depuis plus de 3 ans nest pas pris en compte. Le surpoids nest pas considr comme un
facteur de risque CV mais comme un facteur de risque dHTA.
Question 5
q Quelle est ce niveau votre conduite thrapeutique ?
Rponses
Mise en place des mesures hygino-dittiques :
normalisation de lapport sod (NaCl = 6 g/j) ;
rduction du poids en cas de surcharge pondrale, an de maintenir lIMC (IMC de la patiente
28,5 kg/m2) en dessous de 25 kg/m2 ;
pratique dune activit physique rgulire, dau moins 30 minutes, environ 3 fois par semaine ;
limiter la consommation dalcool moins de 2 verres de vin ou quivalent par jour chez la femme (3
verres de vin ou quivalent par jour chez lhomme) ;
rgime alimentaire riche en lgumes, en fruits et pauvre en graisses satures (graisse dorigine animale).
En raison du risque CV lev, un traitement pharmacologique doit tre dbut par une des 5 classes
prconises en premire intention chez ce patient non diabtique, ne prsentant quune microalbuminurie,
mais pas de macroprotinurie. On peut donc lui prescrire par exemple :
soit un diurtique thiazidique seul (ex. : hydrochlorothiazide (HCTZ) 25 mg, 1 cp/le matin) ou en
association avec un pargneur potassique (ex. : Moduretic = HCTZ + amiloride 1/2cp le matin ou
Aldactazine = HCTZ + Spironolactone cp le matin) ;
soit un IEC (ex. : prindopril 5 mg, 1 cp/j) ;
soit une ARA II (ex. : losartan 50 mg 1 cp/j) ;
soit un inhibiteur calcique (ex. : amlodipine 5 mg, 1 gel/j).
un bta-bloquant (ex : nebivolol 5 mg, 1 cp/j)
Commentaire : En pratique, il faut hirarchiser avec le patient les possibilits damlioration de son hygine
de vie. Il est impossible de tout modier du jour au lendemain. Les modications de lhygine de vie mettent
du temps sinstaller surtout si on souhaite quelles deviennent prennes.
Question 6
q Quel est votre objectif tensionnel ?
Rponse. Lobjectif tensionnel chez cette patiente non diabtique fonction rnale normale, mais prsentant
une protinurie pathologique est dobtenir une PA < 130/80 mmHg.
Question 7
q Vous avez prescrit un inhibiteur calcique de type dihydropyridine et vous lavez revu un mois et 3 mois en
ajoutant successivement un inhibiteur de lenzyme de conversion puis un diurtique. La PA de consultation
6 mois est 158/96 mmHg. Que proposez-vous ?
Rponse. Conrmer le caractre rsistant de cette HTA par une AMT 135/85 mm Hg.
Question 8
q LAMT retrouve une PA 145/96 mm Hg. Que proposez-vous ?
Rponse. Rechercher les causes habituelles de rsistance aux anti-hypertenseurs qui sont :
obsit (brassard inadapt) ;
eet blouse blanche (faire une MAPA ou automesure) ;
mauvaise observance dpister un eet secondaire milieu social dfavoris (cot du traitement) ;
interaction mdicamenteuse (automdication par AINS par ex) ;
syndrome dapne du sommeil ;
HTA secondaire (reprendre le bilan).
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CHAPITRE 20
Items 22, 23, et 339
COMPLICATIONS VASCULO-RNALES
DELA GROSSESSE
UE2. De la conception la naissance - Pathologie de la femme - Hrdit -

Lenfant - Ladolescent
N 22. Grossesse normale.
N 23. Principales complications de la grossesse.
UE11. Urgences
N 339. Prise en charge dune patiente atteinte de pr-clampsie
OBJECTIFS
Diagnostiquer une grossesse et connatre les modifications physiologiques laccompa-
gnant = connatre ladaptation rnale physiologique (hmodynamique rnale, fonctions
tubulaires, volmie et quilibre tensionnel) au cours de la grossesse normale.
Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des
principales complications de la grossesse = HTA gravidique.
Diagnostiquer une pr-clampsie, principes thrapeutiques (posologies) (et surveillance)
Connatre et prvenir les complications de la pr-clampsie (dont les causes dinsuffisance
rnale aigu compliquant une grossesse)
Le nphrologue est parfois consult la demande des obsttriciens pour la prise en charge de
lhypertension artrielle au cours de la grossesse, ou pour une complication rnale (insusance
rnale aigu par exemple), et surtout pour la consultation du post-partum dune grossesse
complique de pr-clampsie.
LHTA gravidique est une complication frquente puisquelle survient chez 10 15 % des femmes
nullipares et chez 2 5 % des femmes multipares. La pr-clampsie, elle, touche environ 2 % des
femmes en France.
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282 UE2. De la conception la naissance - Pathologie de la femme - Hrdit - Lenfant - Ladolescent
I. MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES
AU COURS DE LA GROSSESSE NORMALE
A. Modications de la fonction rnale

Au cours de la grossesse normale, le dbit sanguin rnal et le dbit de ltration
glomrulaire (DFG) augmentent, denviron 40 %.
Cette augmentation du DFG saccompagne dune baisse de la cratininmie et de
luricmie.
B. Mtabolisme rnal du sodium et de leau

La grossesse est caractrise par une rtention de sodium et deau.
la n de la grossesse :
le bilan sod est positif (+ 500 900 mmoles de sodium) ;
le bilan hydrique est positif (+ 6 8 litres deau) ;
la prise de poids totale incluant le ftus est de 12 14 kg.
C. Effets de la grossesse sur la pression artrielle

Au cours dune grossesse normale le dbit cardiaque augmente et la pression art-
rielle diminue.
Cette diminution est lie une vasodilatation priphrique.
La baisse de la pression artrielle est constante au cours des 6 premiers mois. Au
troisime trimestre, la pression artrielle remonte pour atteindre des valeurs iden-
tiques celles qui sont observes avant la grossesse.
II. LES HTA DE LA GROSSESSE
A. Dnitions et physiopathologie
Les critres dHTA au cours de la grossesse sont les suivants :
PAS 140 mm Hg et/ou PAD 90 mm Hg, lors de deux mesures, la femme
tant en dcubitus latral gauche.
Les HTA au cours de la grossesse ont t classes par la Socit internationale pour
ltude de lhypertension de la grossesse (ISSHP).
Les dnitions retenues gurent dans le tableau 1.
Tableau 1 : HTA au cours de la grossesse
Protinurie 300 mg/24 h Protinurie > 300 mg/24 h

Pression artrielle normale avant
HTA gravidique Pr-clampsie
la grossesse, leve aprs 20 SA
HTA avant la grossesse HTA chronique Pr-clampsie surajoute
Le primum movens de la pr-clampsie est un dveloppement insusant de la vascu-

larisation utro-placentaire (dfaut de remodelage utrin par les cytotrophoblastes
extravilleux), de cause toujours inconnue. Lischmie qui en rsulte est lorigine de
la production par le placenta de plusieurs facteurs anti-angiogniques qui donnent
le syndrome maternel.
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Chapitre 20 Items 22, 23, et 339 283
B. Tableaux cliniques
1. LHTA gravidique
Elle apparat aprs 20 semaines damnorrhe, sans protinurie.
Chez une femme auparavant normotendue. LHTA gravidique, isole, disparat en
rgle aprs laccouchement, mais elle peut rcidiver aux grossesses ultrieures, et
annonce parfois la survenue dune HTA permanente, essentielle. Elle na habituel-
lement pas de retentissement sur la croissance ftale, ni sur le pronostic maternel.
2. La pr-clampsie
Elle est dnie par lapparition, aprs la 20esemaine damnorrhe :
dune HTA ;
et dune protinurie > 300 mg/24 h, parfois nphrotique.
Sont volontiers prsents :
des dmes (souvent prsents au cours des grossesses normales, cependant) ;
une hyperuricmie (> 325 mmol/L).
Certains facteurs favorisent la survenue dune pr-clampsie (cf. tableau 2).
Tableau 2 : Principaux facteurs de risque de pr-clampsie
Maternels Immunologiques Lis la grossesse

ge (< 17 ans, > 40 ans) Nulliparit Grossesse gmellaire
Diabte Nouveau pre Antcdent de pr-clampsie
HTA chronique Insmination articielle Mle hydatiforme
Exposition au sperme courte
Nphropathie chronique Anomalies chromosomiques
(prservatifs)
Thrombophilies
Facteurs ethniques
3. LHTA chronique ou pr-existante la grossesse

LHTA peut pr-exister la grossesse (HTA chronique), mais passer inaperue en raison
de la baisse physiologique de la pression artrielle au cours des 2premiers trimestres.
Sa rapparition au cours du 3e trimestre peut tre dinterprtation dicile en labsence
dantcdents connus. Cest un facteur de risque de pr-clampsie surajout .
III. LES COMPLICATIONS DE LA PR-CLAMPSIE
A. Complications maternelles
1. Lclampsie
Lclampsie dsigne des crises convulsives gnralises.
Elle est souvent prcde des signes suivants :
prise de poids rapide (dmes importants) ;
HTA en rgle svre (> 160/110 mmHg) ;
et surtout survenue de cphales et troubles visuels, comme un ash (eklampsis
signie lumire jaillissante en grec).
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Lclampsie peut survenir avant laccouchement (qui est le seul traitement curatif raliser
en urgence), pendant laccouchement, ou quelques heures ou jours aprs laccouchement,
justiant une surveillance prolonge des pr-clampsies.
2. Le syndrome HELLP
Cest une microangiopathie thrombotique intra-hpatique, qui est dnie par lasso-
ciation suivante :
hmolyse (= H pour hemolysis) aigu avec schizocytose ;
lvation des transaminases sans ictre (= EL pour elevated liver enzymes ). Il
sy associe la survenue de douleurs en barre, pigastriques, ou de lhypochondre
droit (traduisant parfois la prsence dun hmatome sous-capsulaire du foie) ;
thrombopnie priphrique (= LP pour low platelet count ), sans CIVD.
3. La CIVD (coagulation intra-vasculaire dissmine)

Une CIVD peut tre prsente dans les formes graves de pr-clampsie.
4. Ldme pulmonaire
En cas de rtention hydrosode importante et/ou de cardiopathie sous jacente. Il peut
aussi survenir dans les suites de laccouchement, et se compliquer darrt cardiaque
hypoxique.
5. Linsuffisance rnale aigu

Elle aggrave le pronostic maternel.
Ldme pulmonaire est trs frquemment associ (50 % des cas).
La PBR nest pas systmatique. Les anomalies histologiques sont de 2 types : ncrose
tubulaire aigu et/ou thrombi intravasculaires associs aux lsions glomrulaires
dendothliose (turgescence du cytoplasme endothlial) caractristiques des lsions
de nphropathie gravidique.
Ces lsions sont typiquement rversibles.
6. Lhmatome rtro-placentaire : douleur pelvienne, choc, hmorragie, CIVD
B. Complications ftales
Les plus frquentes sont :
lhypotrophie ftale ;
la prmaturit ;
la mort ftale in utero.
Elles sont recherches systmatiquement par :
chographie obsttricale : biomtrie, score de Manning qui permet dvaluer la
sou rance ftale : mouvements ftaux, mouvements respiratoires ftaux, tonus
ftal, rythme cardiaque ftal, quantit de liquide amniotique ;
enregistrement Doppler explorant lartre ombilicale, les artres crbrales du
ftus, et les artres utrines (prsence dun notch , creux proto-diastolique qui
rete le dfaut de remodelage des vaisseaux utrins) ;
enregistrement du rythme cardiaque ftal aprs 26 semaines.
Les altrations du Doppler utrin, le retard de croissance intra-utrin et loligo-amnios
sont des signes de gravit.
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Chapitre 20 Items 22, 23, et 339 285
IV. TRAITEMENT DE LHTA AU COURS DE LA GROSSESSE
A. Traitement de lHTA chronique chez une femme enceinte

Le tableau ci-dessous montre les traitements anti-hypertenseurs autoriss pendant la
grossesse. Les inhibiteurs de lenzyme de conversion et les antagonistes des rcepteurs
de langiotensineII sont formellement contre-indiqus (malformations cardiaques et
neurologiques, et toxicit ftale : altration de la fonction rnale, oligo-amnios ; toxicit
nonatale : hypotension, hyperkalimie). Les diurtiques sont galement contre-indiqus
(aggravation de lischmie utro-placentaire), sauf en cas dinsusance cardiaque.
Tableau 3 : Traitements anti-hypertenseurs utilisables au cours de la grossesse
Posologie
Molcule Particularit
Initiale Maximale
Alpha-methyldopa Donn en premire intention,

(Aldomet, cp 250 mg 2 x 250 mg/j 3 g/j depuis 50 ans
et 500 mg) Innocuit ftale +++
Labetalol et -bloquant
2 x 200 mg/j 800 mg/j
(Trandate , cp 200 mg) Risque de bradycardie ftale
Inhibiteur calcique
Nicardipine Risque de diminution brutale
3 x 20 mg/j 90 mg/j
(Loxen, cp 20 mg) de la PA
Inhibiteur du travail
Clonidine 24 Anti-hypertenseur central

1 mg/j
(Catapressan, cp 0,15 mg) x 0,15 mg/j peu utilis
B. Traitement de lHTA gravidique et de la pr-clampsie non complique

Le traitement de lHTA a pour seul objectif dviter les complications graves chez la mre
(clampsie essentiellement) ; il ne permet pas dviter la sou rance ftale et la mortalit
pri-natale.
Les traitements symptomatiques simposent dans tous les cas, mais le seul traitement
curatif reste la dlivrance, par voie basse ou par csarienne.
Objectif tensionnel : modr. Soit PAS = 140 mm Hg et PAD = 90 mmHg, objectif
atteindre progressivement ; un traitement trop ecace peut aggraver un retard de
croissance intra-utrin.
Mesures non mdicamenteuses : repos, dcubitus latral gauche, rgime normale-
ment sal.
Mesures mdicamenteuses : cf. tableau 2.
C. Traitement des formes graves de pr-clampsie

1. Mesures urgentes
Du fait du risque dclampsie et de la svrit de lHTA, il faut :
hospitaliser la patiente ;
dbuter un traitement anti-hypertenseur par voie intraveineuse lorsque la pres-
sion artrielle systolique est suprieure 160 et/ou la diastolique suprieure
110 mmHg : nicardipine (1 6 mg/h) ou labtalol (0,1 mg/kg/h).
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2. Surveillance du ftus
Il faut rechercher les eets nonataux des anti-hypertenseurs (RCIU, hypotension artrielle,
bradycardie, hypoglycmie), qui expliquent quon ne cherche pas obtenir un trop bon
contrle de la PA chez une femme enceinte, mais seulement labaisser sous le seuil de
160/110 mm Hg, pour mettre la mre labri des complications cites plus haut, tout
en prolongeant la grossesse (attitude expectative ). Mais le vritable traitement est
lextraction fto-placentaire, dont la dcision nale revient lobsttricien.
3. Traitement de lclampsie
Il repose sur :
lhospitalisation en unit de soins intensifs ;
ladministration danti-convulsivants : sulfate de magnsium (1 2 g par heure
en IV) ou Diazpam (Valium 10 mg en IV lente, puis 5 mg/h) ;
la ventilation assiste si besoin ;
les anti-hypertenseurs par voie veineuse ;
et lextraction de lenfant par csarienne.
D. La consultation du post-partum
Trois mois aprs laccouchement, une consultation de nphrologie est recommande pour
tablir le diagnostic nal (HTA chronique, HTA gravidique et/ou pr-clampsie, surajoute
ou pas), conrmer que lHTA et la protinurie ont disparu en labsence de tout traitement.
Cest aussi loccasion didentier une cause cette pr-clampsie (cf.tableau 1), notamment
une nphropathie sous-jacente qui justierait une biopsie rnale, ou une maladie auto-
immune explorer.
Les femmes ayant accouch prcocement (avant 34 SA) ou dun enfant hypotrophe dans
un contexte de pr-clampsie ont une augmentation de leur risque cardiovasculaire
( titre indicatif, elles rejoignent les hommes, pour le risque de cardiopathie ischmique,
dartrite oblitrante, et daccident vasculaire crbral). Il faut donc prconiser chez elles
des mesures hygino-dittiques et un suivi au long cours, pour dpister rgulirement
les facteurs de risque traditionnels connus (HTA, diabte, dyslipidmie, obsit, tabac).
Laspirine faible dose (160 mg/j) permet de prvenir ecacement la pr-clampsie et le
retard de croissance intra-utrin si elle est dbute avant la 12e semaine chez des femmes
ayant des antcdents de pr-clampsie prcoce, svre ou complique de retard de croissance
intra-utrin. Ce traitement suppose que lon soit sr que la grossesse est intra-utrine.
V. LES AUTRES INSUFFISANCES RNALES AIGUS

SPCIFIQUES DE LA GROSSESSE
IRA fonctionnelle par dshydratation extracellulaire pouvant compliquer des vomis-
sements abondants.
IRA organique compliquant une hmorragie de la dlivrance (ncrose tubulaire aigu
due un tat de choc ; ncrose corticale trs rare).
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POUR EN SAVOIR PLUS
1. Modications physiologiques
au cours de la grossesse normale
} Le dbit cardiaque augmente progressivement au cours du premier trimestre de la
grossesse, tandis que les rsistances vasculaires priphriques diminuent. La pression
artrielle baisse du fait de la grande vasodilatation priphrique.
} La baisse des rsistances vasculaires priphriques est due louverture de la circulation
utro-placentaire et une vasodilatation artriolaire, elle-mme explique par
une rsistance aux hormones vasoconstrictrices et par la prsence de substances
vasodilatatrices.
} La nature de ces facteurs vasodilatateurs est encore incompltement connue :
prostaglandines E2 et I2, oxyde nitrique (NO), VEGF, etc.
} Laugmentation du dbit cardiaque saccompagne dune augmentation importante de
la ltration glomrulaire (+ 50 % au maximum). Cest ainsi que sexplique la baisse de
lure et de la cratininmie et de luricmie par augmentation de la charge ltre. La
baisse de luricmie sexplique aussi par la diminution de la rabsorption tubulaire de
lacide urique, lie ltat dhypervolmie.
} La charge ltre augmente donc considrablement et les capacits de rabsorption
tubulaire du glucose (Tm) et des acides amins peuvent tre dpasses, expliquant
lapparition possible dune glycosurie normoglycmique ou dune aminoacidurie.
} Le bilan hydrosod est positif, avec rtention progressive de 6 8 litres deau et 500
900 mmoles de sodium. Lhypervolmie est ncessaire au maintien de la pression
artrielle, en regard de la grande vasodilatation.
} Au cours du dernier trimestre de la grossesse, la pression artrielle remonte progressivement
vers les valeurs pr-grossesse.
2. Physiopathologie de la pr-clampsie
} Paradoxalement, lHTA au cours de la pr-clampsie saccompagne dune hypovolmie
relative (par rapport la grossesse normale), dune rtention hydrosode majeure avec
apparition ddmes priphriques indpendamment de la prsence ou non dun
syndrome nphrotique, et on note une diminution de lactivit rnine plasmatique. Une
ischmie utro-placentaire relative est lorigine de la pr-clampsie. Elle est explique
par un dfaut dinvasion des artres spirales par les trophoblastes extravilleux ; mais
dautres facteurs jouent un rle : artriosclrose maternelle (diabte) ; parfois demande
accrue en oxygne (grossesse gmellaire, dclenchement du travail) ; enn certains
facteurs immunologiques impliquent des antignes dorigine paternelle.
} La grossesse est une allogree semi-identique parfaitement tolre, habituellement.
Il sagit dune tolrance immunologique active et spcique dont les mcanismes ne
sont pas compltement connus. Le rle de la molcule HLA G, fortement exprime au
niveau du placenta, pourrait tre prdominant en induisant une tolrance vis--vis des
antignes paternels. Curieusement, une forte similarit entre groupes HLA du pre et
de la mre est un facteur de risque de pr-clampsie, de mme quun dfaut dimmuni-
sation anti-HLA paternels chez la mre.
} Rcemment, lanalyse par microarray des transcrits du placenta normal ou pr-
clamptique a rvl que la pr-clampsie tait caractrise par une forte surexpression par
le placenta de la forme soluble du rcepteur de type 1 du VEGF, sFlt1. Cette surexpression,
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srement mdie par lischmie, prcde de plusieurs semaines les symptmes cliniques.
Le sFlt1 placentaire est soluble et traverse la barrire materno-placentaire. Dans la
circulation maternelle, il capte le VEGF, lequel exerce physiologiquement un eet
vasodilatateur. De plus, le VEGF est essentiel lintgrit de lendothlium fentr
glomrulaire. Ainsi, le syndrome maternel de la pr-clampsie (HTA et protinurie)
peut se rsumer une dysfonction endothliale systmique provoque par la circulation
dun, en fait de plusieurs facteurs anti-angiogniques dont la source est placentaire.
Ceci explique leet thrapeutique de la dlivrance.
} Linsusance placentaire est responsable dun retard de croissance intra-utrin et dune
hypotrophie ftale dautant plus svre que lischmie utro-placentaire est prcoce
et importante.
3. Insusance rnale aigu spcique de la grossesse

} Au premier trimestre, une IRA fonctionnelle par dshydratation extracellulaire peut
compliquer des vomissements abondants ( hyperemesis gravidarum ) ; une IRA
fonctionnelle par augmentation majeure de la pression intra-abdominale peut galement
tre observe dans le contexte dhyperstimulation ovarienne ( des ns de procration).
} Au troisime trimestre, une IRA organique peut compliquer une hmorragie de la
dlivrance. Il sagit le plus souvent dune ncrose tubulaire aigu due un tat de choc,
mais une ncrose corticale, bien que trs rare, peut survenir, a fortiori si des produits
pro-coagulants ou anti-brinolytiques ont t administrs pour contrler lhmorragie
(la ncrose corticale est une lsion irrversible). Enn, dans le post-partum (mais parfois
dans les jours ou semaines qui prcdent le terme), une femme ayant une prdisposition
gntique (mutation sur la voie alterne du complment, dcit en ADAMTS13) peut
dvelopper une insusance rnale aigu par microangiopathie thrombotique (la grossesse
est un facteur dclenchant classique). Le diagnostic direntiel est parfois dicile (une
HTA et une protinurie sont souvent prsentes, faisant discuter une pr-clampsie). Le
traitement est cependant trs dirent (changes plasmatiques, anticorps anti-CD20,
anticorps anti-C5) et urgent.
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Fiche ash
1) LHTA au cours de la grossesse est potentiellement grave, dautant plus quelle est associe une
protinurie (pr-clampsie, dnie par lassociation aprs 20 SA dune HTA gravidique une protinurie
> 300 mg/24 h).
2) La pr-clampsie entrane un risque de morbidit et de mortalit pour la mre et le ftus.
3) La pr-clampsie svre est dnie par une PA diastolique > 110 mmHg, une protinurie > 3 g/24 h,
une insusance rnale aigu, une encphalopathie hypertensive, une cytolyse hpatique, une CIVD
ou un OAP. Elle prcde lapparition de lclampsie (crises convulsives gnralises).
4) Le HELLP syndrome est dni par une hmolyse mcanique de type microangiopathique, une cytolyse
hpatique, et une thrombopnie.
5) Le bilan initial dune HTA gravidique doit donc comporter imprativement : cratinine, protinurie,
NFS, plaquettes, ASAT, ALAT, uricmie.
6) Le retentissement ftal doit tre apprci par un doppler des artres utrines, une biomtrie, un
rythme cardiaque ftal. Le retard de croissance intra-utrin est frquent, ainsi que lhypotrophie et la
prmaturit.
7) Le traitement anti-hypertenseur namliore pas le pronostic ftal mais vise protger la mre de lHTA
svre ou maligne. Lalpha-methyldopa, le labtalol et la nicardipine ne sont pas contre-indiqus au
cours de la grossesse.
8) Laccouchement est la seule mesure qui peut mettre n la pr-clampsie. La crise clamptique peut
survenir dans les heures ou jours suivant laccouchement.
9) La consultation nphrologique doit avoir lieu au troisime mois post-partum an de vrier la disparition
de lHTA et de la protinurie en labsence de tout traitement.
10) La rcidive lors des grossesses ultrieures est peu frquente, mais une information sur ce risque doit
tre dlivre la patiente. Lindication dun traitement prventif par de laspirine est discut en fonction
du terme et du poids de naissance.
11) Une pr-clampsie prcoce et complique de RCIU est associe une augmentation du risque
cardiovasculaire, et ncessite un suivi au long cours.
12) Pr-clampsie mise part, la grossesse peut se compliquer dinsusance rnale aigu fonctionnelle
en cas de vomissements incoercibles du premier trimestre, et dinsusance rnale aigu organique
au troisime trimestre, en cas dtat de choc hmorragique lors de la dlivrance, ou beaucoup plus
rarement lors dune pousse de microangiopathie thrombotique.
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CHAPITRE 21
Item 157
INFECTIONS URINAIRES
DELADULTEETDE LENFANT

UE6. Maladies transmissibles - Risques sanitaires - Sant au travail
N 157. Infections urinaires de lenfant et de ladulte.
OBJECTIFS
Interprter les rsultats des bandelettes urinaires et des examens cytobactriologiques
des urines
Diagnostiquer et traiter une cystite aigu.
Connatre la conduite tenir face une cystite rcidivante.
Diagnostiquer et traiter une pylonphrite aigu, identifier les situations ncessitant
une hospitalisation.
Diagnostiquer et traiter une prostatite aigu, identifier les situations ncessitant une
hospitalisation.
Expliquer la place de lantibiothrapie chez un patient porteur dune sonde urinaire.
Ce chapitre sappuie sur :

Les recommandations 2008 de lAFSSAPS (Agence franaise de scurit sanitaire des produits de
sant) : diagnostic et antibiothrapie des infections bactriennes communautaires de ladulte :
cystite aigu simple ;
cystite aigu complique ;
cystite rcidivante ;
pylonphrite aigu simple ;
pylonphrite aigu complique ;
prostatite aigu ;
infections urinaires de la femme enceinte.
Les recommandations 2002 de la SPILF (Socit de pathologie infectieuse de langue franaise)

Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant) : infections urinaires nosocomiales
de ladulte.
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292 UE6. Maladies transmissibles - Risques sanitaires - Sant au travail
I. DFINITION
Pour dcrire les infections urinaires, les qualicatifs : basse ou haute, primitive ou
secondaire sont viter ; car ils sont source de confusion.
Il faut simplement utiliser les qualicatifs : simple ou complique. Par exemple, cystite
aigu complique, pylonphrite aigu simple
Infection urinaire simple
Seules peuvent tre qualies de simples les infections urinaires de la femme nayant aucun
terrain particulier, aucune maladie associe et aucune anomalie organique ou fonctionnelle
de larbre urinaire.
Infection urinaire complique
Il sagit dune infection urinaire survenant chez un patient ayant au moins un facteur de
risque pouvant rendre linfection plus grave et le traitement plus complexe.
Facteur de risque :
grossesse, sujet g ( 65 ans) avec maladie associe ;

anomalie organique ou fonctionnelle de larbre urinaire (rsidu vsical, reux, lithiase,
tumeur, acte vsical invasif rcent) ;
pathologie : diabte, immunodpression, insufsance rnale
Remarque n 1 : par dnition, les hommes ne peuvent pas avoir dinfection urinaire
simple ; car, chez lhomme, linfection urinaire saccompagne toujours dune anomalie
organique ou fonctionnelle de larbre urinaire.
Remarque n 2 : quelle soit simple ou complique, une infection urinaire peut saccom-
pagner dun sepsis grave.
Cystite rcidivante
Une cystite est qualie de rcidivante sil y a eu au moins 4 pisodes en 12 mois.
Colonisation urinaire/bactriurie asymptomatique
Elle correspond la prsence dun micro-organisme dans les urines sans manifestation
clinique associe. Labstention thrapeutique est la rgle sauf en cas de contexte clinique
risque : grossesse, neutropnie, immunodpression, manuvres urologiques.
II. PIDMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE

Les infections des voies urinaires sont une pathologie trs frquente, notamment
chez la femme, puisque lon estime que prs de 50 % des femmes auront au moins
une infection urinaire dans leur vie.
Les facteurs favorisant les cystites et les pylonphrites sont identiques. Lpidmio-
logie des infections urinaires est rsume dans le tableau 1.
A. Les agents pathognes

De nombreux micro-organismes peuvent tre responsables dinfections urinaires,
mais les bacilles gram ngatif sont de loin les plus courants.
Le rservoir bactrien des infections urinaires est le tube digestif. Le tableau2
numre les agents infectieux les plus souvent responsables dinfections urinaires.
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Tableau 1 : pidmiologie
Tout ge, en particulier :

en priode dactivit sexuelle
Sexe fminin
pendant la grossesse
partir de la mnopause
Sexe masculin ge < 10 ans. ge > 50 ans
Diabte
Mictions rares, retenues, incompltes, +/ boissons insufsantes
Terrains risque
Malformation des voies urinaires
Tableau 2 : Agents pathognes
Micro-organismes pidmiologie Particularits
Escherichia coli 75 90 % des cas en ville 40 % de rsistances

50 % des cas hospitaliers aux amino-pnicillines
20 % de rsistance au Cotrimoxazole
10 % de rsistance
aux uoroquinolones
Proteus mirabilis 10 % des cas en ville Germes Urase +, favorise les lithiases
Staphylocoque 3 7 % en ville Femme jeune aprs rapport sexuel
coagulase ngative
Entrocoques Rsistance naturelle aux C3G
Klebsielles pseudomonas Infections hospitalires Germes souvent rsistants
serratia Sonde demeure
Staphylocoque dor Infections hospitalires Septicmie
Tuberculose Population migrante Leucocyturie sans germe
Candida albicans, Infections hospitalires Sonde demeure
Candida tropicalis Sujets diabtiques
Aprs antibiothrapie large spectre
B. Les voies de dissmination

La voie ascendante est la plus frquente (97 % des cas). Linfection se fait donc le plus
souvent par lurtre. La prolifration des bactries dans la vessie est favorise par :
la stase ;
un corps tranger : calcul ou sonde vsicale ;
la prsence de glucose dans les urines
Les urines infectes gagnent le haut appareil loccasion dun reux vsico-
urtral transitoire, secondaire linammation du trigone vsical. Les souches
dentrobactries (notamment les E. coli), les plus uropathognes, sont celles qui sont
dotes de pili (capacit dadhsion lurothlium).
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La voie hmatogne (localisation rnale dune septicmie) est donc trs rare (au
maximum 3 % des cas). Les principaux micro-organismes impliqus sont :
les staphylocoques blancs et dors ;
les salmonelles ;
les Pseudomonas ;
et enn les Candida Albicans.
III. DIAGNOSTIC DE LINFECTION URINAIRE
A. Diagnostic de linfection urinaire par les bandelettes ractives

Lexamen cytobactriologique des urines (ECBU) a pour objectif de recueillir lurine
vsicale, normalement strile, en vitant sa contamination, lors de la miction par la ore
commensale qui colonise lurtre et la rgion prinale.
La bandelette urinaire permet dviter un grand nombre dECBU avec un niveau

de scurit important.
Les bandelettes ractives dtectent :

la leucocyte estrase produite par les polynuclaires neutrophiles. Le seuil de
sensibilit est de 104 leucocytes par ml ;
les nitrites qui tmoignent de la prsence de bactries, essentiellement les entro-
bactries, ayant une nitrate rductase capable de transformer les nitrates en nitrites.
Le prlvement durine doit tre ralis, partir du deuxime jet urinaire sans toilette
prinale pralable. La bandelette doit tre trempe dans les urines frachement
mises, dans un rcipient propre et sec mais non strile.
Interprtation des rsultats :
Une bandelette est considre comme ngative si on ne dtecte ni leucocyturie ni
nitrites. Correctement ralise, elle permet dexclure une infection urinaire avec
une excellente probabilit ; car les bandelettes ractives ont une sensibilit de 90 %
et une spcicit de 70 %. Il existe un risque trs faible ( 3 %) de faux ngatifs pour
le test des nitrites en cas de :
bactriurie faible ;
rgime restreint en nitrates ;
pH urinaire acide ;
traitement diurtique ;
bactries non productives de nitrites : streptocoques, entrocoques, Acinetobacter
spp, Staphylocoque saprophyticus.
Une bandelette est considre comme positive si on dtecte une leucocyturie et/ou
des nitrites.
Indication
1.Suspicion de cystite simple : seule la bandelette est indique.
Si la bandelette est ngative, un autre diagnostic (vaginite, cystalgie urines
claires) doit tre envisag.
Si la bandelette est positive, un traitement probabiliste sera dbut.
2.Autres infections urinaires : la bandelette ne peut pas tre considre comme
une mthode pertinente de diagnostic. Un ECBU est ncessaire pour lidentica-
tion et la connaissance de la sensibilit aux antibiotiques de la bactrie en cause.
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B. Diagnostic de linfection urinaire

par lexamen cytobactriologique des urines (ECBU)
LECBU doit tre pratiqu avant de dmarrer tout traitement antibiotique.
1. Conditions du prlvement
Les conditions suivantes doivent tre remplies :
toilette prinale soigneuse et schage ;
urine du milieu du jet (an dviter les souillures de la ore cutane ou urtrale) ;
chantillon prlev si possible le matin au rveil, sur les premires urines qui sont
concentres (si lchantillon est prlev dans la journe, il faut demander au sujet
dessayer de ne pas uriner et de ne pas boire pendant les 4 heures prcdant le
prlvement) ;
analyse dans les 2 heures suivant le prlvement. Si cela nest pas possible, lchan-
tillon doit tre conserv au rfrigrateur +4 C pendant au maximum 24 heures.
2. Rsultats de lECBU
Cet examen comprend :
la cytologie : compte des leucocytes et des hmaties par ml ou mm3 ;
la bactriologie : identication et compte des germes, exprim en units formant
colonies (UFC) par millilitre (ml). Cette identication est couple un antibio-
gramme.
Linterprtation varie selon la forme clinique et lespce microbienne (cf. tableau 3).
Attention ! Un seuil de signicativit ne peut tre oppos un tableau clinique vident.
Tableau 3 : Seuils de signicativit de lECBU
ECBU : seuil de signicativit

Leucocyturie 10 4 lments/ml (ou 10/mm3)
Hmaturie (inconstante) 10 4 lments/ml (ou 10/mm3)
10 3 UFC/ml pour cystite aigu E. Coli
et autres entrobactries, notamment Proteus spp
et Klebsielle spp, et S. saprophyticus
Bactriurie associe 10 5 UFC/ml pour cystite aigu autres germes, notamment entrocoque
une leucocyturie 10 4 UFC/ml pour les pylonphrites et prostatites
10 3 UFC/ml pour IU nosocomiales
10 5 UFC/ml pour le diagnostic de bactriurie
asymptomatique au cours dune grossesse
En dehors du cas particulier de la cystite aigu simple, lECBU doit tre prescrit devant
toute suspicion clinique dinfection urinaire.
La leucocyturie : elle est pratiquement toujours prsente en cas dinfection urinaire.
Les causes de leucocyturie sans germe sont rsumes dans le tableau 4.
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Tableau 4 : Leucocyturie sans germes
Avec infection Sans infection

Germes particuliers Contamination urinaire par des leucocytes vaginaux
(tuberculose, Chlamydia, Mycoplasme)
Prostatite aigu Nphropathies interstitielles chroniques
Infections dcapites Tumeurs urothliales
par une antibiothrapie pralable
Inammations vsicales
(calculs, radiothrapie pelvienne)
No-vessies ilales ou coliques
Lorsque lon suspecte une tuberculose, la recherche de bacilles de Koch doit tre
prcise sur lordonnance ; car elle ncessite la mise en uvre de techniques de
culture particulires.
IV. LA CYSTITE AIGU
A. Prsentation clinique de la cystite aigu simple

Les signes cliniques associent un ou plusieurs des signes suivants :
brlures mictionnelles, gne ou douleurs sus-pubiennes ;
pollakiurie, impriosits ;
urines troubles ; parfois hmaturie.
Dans tous les cas, on note labsence de vre, de douleur lombaire et de syndrome
inammatoire.
B. Prise en charge de la cystite aigu simple

Bandelette urinaire systmatique (sensibilit = 90 % intrt dcisionnel important).
ECBU non recommande pour le premier pisode.
Les autres examens complmentaires nont pas dintrt.
En labsence de traitement, une gurison est possible dans 50 % des cas. Toutefois,
selon les recommandations, un traitement antibiotique systmatique est justi. Le
traitement court de linfection urinaire basse peut tre dni comme administr dose
unique ou sur trois jours. Son intrt sappuie sur des raisons cliniques (acceptabilit
et tolrance), et conomiques. Il est de plus en plus utilis. Le traitement long est
dni par une dure de 7 10 jours. Aujourdhui, il nest plus indiqu. Le tableau 4
est extrait des recommandations de lAFSAPS.
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Tableau 4 : Recommandation de lAFSSAPS pour le traitement de la cystite aigu simple
Cystite aigu simple

BU positive
Traitement de premire intention : fosfomycine tromtamol en dose unique
Traitement de deuxime intention :

nitrofurantone pendant 5 jours,
ou fluoroquinolone en dose unique notamment si suspicion de
ou fluoroquinolone pendant 3 jours S. saprophyticus (< 30 ans, nitrites -)
fluoroquinolone : ciprofloxacine en dose unique ou pendant 3 jours

lomfloxacine pendant 3 jours
norfloxacine pendant 3 jours
ofloxacine en dose unique ou pendant 3 jours
C. Cas de la cystite aigu simple rcidivante

Une cystite aigu simple est qualie de rcidivante sil y a eu au moins 4 pisodes
en 12 mois. Elle concerne 20 30 % des patientes. Elle est favorise par :
lactivit sexuelle ;
lutilisation de spermicides ;
un pisode dinfection urinaire avant lge de 15 ans ;
un antcdent maternel de cystites ;
chez la femme mnopause :
un prolapsus vsical,
une incontinence urinaire,
un rsidu post-mictionnel ;
Examens complmentaires : ECBU systmatique, les autres examens (chographie
rnale et vsicale, cystographie rtrograde) ne sont pas systmatiques, mais discuts
selon lorientation clinique.
liminer une anomalie urtro-vaginale par une consultation gyncologique).
Traitement prventif non-antibiotique :
mesures hygino-dittiques :
boissons abondantes (au moins 1,5 litre par jour),
rgularisation du transit intestinal, toilette prinale quotidienne,
mictions non retenues, mictions post-cotales ;
traitement prophylactique non antibiotique : canneberge ;
traitement hormonal substitutif chez les femmes mnopauses ou traitement local.
Traitement prventif antibiotique :
Un traitement prescrit et auto-administr peut tre propos au cas par cas, aprs
slection et ducation des patientes, sous rserve dune valuation priodique de la
procdure au moins 1 2 fois par an.
La prise dune antibioprophylaxie permet une diminution des rcidives cliniques
et microbiologiques par rapport au placebo au prix dune frquence leve deets
indsirables ( 10 20 %) : nauses, allergie, candidose vaginale.
Lorsque les rapports sexuels sont lvidence lorigine des cystites, une dose
prophylactique dantibiotique dans les 2 heures suivant le rapport sexuel est
aussi ecace quun traitement quotidien tout en permettant de rduire de 2/3 la
consommation dantibiotique.
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Parmi les antibiotiques compars entre eux (cphalosporines de 1re gnration,

sulfamthoxazole-trimthoprime (SMX-TMP), nitrofurantone, uoroquinolones),
aucun na montr de supriorit en prophylaxie. Les molcules recommandes sont
la nitrofurantone (50 mg, 1 fois par jour le soir) ou SMX-TMP 400 mg/80 mg : 1 fois
par jour le soir. Les autres molcules ne sont pas recommandes en raison du risque
dmergence de rsistance. La dure du traitement est controverse. Elle doit tre
dau moins 6 mois et les patientes doivent tre informes que leet prophylactique
disparait larrt du traitement.
D. Cas de la cystite aigu complique

Un tableau de cystite aigu chez un homme doit tre considr comme une prostatite
aigu.
La grossesse
Linfection urinaire est frquente au cours de la grossesse. Elle peut avoir des
consquences graves pour la mre et le ftus. Cest pourquoi le dpistage dune
bactriurie asymptomatique par bandelette urinaire est recommand chez la femme
enceinte sans antcdent une fois par mois partir du 4e mois. Si la bandelette est
positive, un ECBU doit tre ralis. Le traitement systmatique des bactriuries
asymptomatiques entrane une diminution du risque de pylonphrite. Il ny a pas
de spcicit bactriologique ; le traitement est guid par lantibiogramme. En cas
de signe clinique, une antibiothrapie probabiliste est ncessaire, en attendant
lantibiogramme.
Le choix des antibiotiques doit tenir compte des risques ftaux.
Tableau 5 : Bactriurie chez la femme enceinte
Incidence Tableau clinique Traitement

5 15 % des grossesses Primipare Classique : 10 jours
Risque de pylonphrite 3e trimestre (cas le plus frquent)
= 20 40 % Asymptomatique Dans tous les cas pnicilline
Ou symptomatique par voie orale
Les sujets gs
Chez le sujet g, la prsentation peut tre paucisymptomatique. La cystite peut
tre rvle par un pisode dincontinence urinaire aigu inexplique, des chutes,
des troubles de lapptit, une augmentation de la dpendance.
Devant tout signe vocateur, une rtention durine doit tre recherche par mesure
simplie du rsidu vsical par ultrason ou, dfaut, par chographie.
Il faut distinguer la cystite de la bactriurie asymptomatique. Celle-ci est frquente :
10 % des femmes, 5 % des hommes de plus de 70 ans. Elle ne justie pas de
traitement antibiotique.
Infection urinaire nosocomiale
Une infection urinaire est dite nosocomiale lorsquelle est acquise dans une
structure de soins ou, plus gnralement, relie la prise en charge du patient
(sonde urinaire, cystoscopie, lithotritie).
Lincidence journalire dinfection urinaire nosocomiale sur sonde urinaire est de 3
10 %. Linfection urinaire est la plus frquente des infections nosocomiales ( 40 %).
Par rapport aux infections urinaires communautaires, les infections urinaires
nosocomiales se caractrisent par une plus grande diversit des germes (staphy-
locoque, levures), une frquence de rsistance bactrienne plus leve. Les
bactriuries asymptomatiques ne doivent pas tre traites, sauf exception (voir
dnition ci-dessus). En cas dinfection symptomatique, linfection urinaire met
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rarement le pronostic vital en jeu. Cest pourquoi le traitement sappuie sur les
donnes de lECBU et de lantibiogramme. En cas dinfection sur sonde, il convient
dter la sonde ou de la changer dans un dlai laiss lapprciation du clinicien.
Le traitement de la cystite aigu complique
Si le tableau clinique le permet, il est prfrable de direr le traitement de linfection
urinaire pour ladapter lantibiogramme. Si une antibiothrapie probabiliste doit
tre dmarre, elle sera systmatiquement rvalue aprs rception des rsultats
de lantibiogramme.
Les traitements en prise unique ne doivent pas tre utiliss dans les cystites
compliques. Les dures proposes sont, en gnral, dau moins 5 jours. Certains
antibiotiques comportent un risque de colite pseudomembraneuse (c xime)
Clostridium dicile.
Tableau 6 : Recommandation de lAFSSAPS pour le traitement de la cystite aigu complique
Cystite complique
BU positive ECBU
Traitement ne pouvant tre diffr Traitement pouvant tre diffr
Traitement de premire intention : Antibiotique selon les rsultats de l'antibiogramme

nitrofurantone 6 7 jours amoxicilline
ou amoxicilline-acide clavulanique,
Traitement de deuxime intention : ou cxime,
cxime 6 5 jours ou uoroquinolone (ciprooxacine, ooxacine,
fluoroquinolone 6 5 jours voire noxacine, lomoxacine, noroxacine),
ou nitrofurantone
ou pivmecillinam
ou sulfamthoxazole-trimthoprime.
V. LA PYLONPHRITE AIGU
A. Tableau clinique
Le tableau clinique de la pylonphrite aigu (PNA) simple associe :
un dbut brutal ;
une vre leve (suprieure 38,5 C) avec frissons ;
des douleurs lombaires le plus souvent unilatrales avec des irradiations voquant
une colite nphrtique ;
une douleur la palpation de la fosse lombaire ;
des signes inconstants de cystite. La cystite peut avoir prcd la vre ;
parfois, le tableau est incomplet : vre isole, cystite fbrile sans douleur lombaire.
Intrt de la bandelette urinaire systmatique.
Le tableau clinique de la PNA complique est identique. Toutefois, chez certains patients,
notamment les diabtiques, les thyliques chroniques, les patients dnutris, les transplants
rnaux, on peut voir des formes indolores, mais dvolution trs svre, avec choc septique.
Chez lhomme, la PNA doit tre prise en charge comme une prostatite aigu.
Chez le sujet g, la prsentation est souvent atypique rendant le diagnostic dicile : vre
absente dans 30 % des cas, douleurs abdominales plutt que lombaires dans 20 % des cas,
altration de ltat gnral, confusion.
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La recherche de signes de gravit, en particulier de choc septique, doit tre systmatique

(tableau 7).
Tableau 7 : Signes de gravit
Choc septique Sujet diabtique

Septicmie Sujet immunodprim
Rtention durines sur obstacle ge infrieur 18 mois
Abcs rnal Uropathie ou rein unique
Que la PNA soit simple ou complique, une hospitalisation doit tre envisage dans
les circonstances suivantes :
signes de gravit ;
forme hyperalgique ;
doute diagnostique ;
impossibilit de raliser le bilan (ECBU, chographie) en ambulatoire ;
vomissements rendant impossible un traitement par voie orale ;
conditions socio-conomiques dfavorables ;
doutes concernant lobservance du traitement.
B. Examens complmentaires
Tests biologiques :
ECBU (avec antibiogramme) ralis avant tout traitement ;
hmocultures (2 ou 3) systmatiquement ralises chez les patients hospitaliss. Si
elles sont positives, elles retrouvent un germe identique celui isol dans lurine ;
NFS (hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles) ;
dosage de la CRP qui est leve ;
cratininmie qui est normale dans les pylonphrites aigus non compliques
unilatrales.
Imagerie :
Lchographie rnale et des voies excrtrices a pour avantage dtre un examen
non invasif et facile daccs. Elle est considre comme peu sensible pour dtecter
un foyer de pylonphrite. Son intrt rside dans la recherche dune complica-
tion : lithiase, dilatation des voies urinaires en amont dun obstacle, suppuration
intra- ou pri-rnale. Elle dtecte la majorit des complications justiant un geste
chirurgical urgent (drivation des urines).
Il nest plus indiqu de raliser une radiographie de labdomen sans prparation
(ASP) la recherche de calculs radio-opaques ; car le rendement de cet examen
est faible.
Le scanner rnal nest pas ralis en premire intention ; par contre, il doit tre
envisag en cas de doute diagnostique ou dvolution dfavorable.
Lurographie intraveineuse (UIV) na plus dindication en cas dinfection urinaire ;
elle doit tre remplace par le scanner multibarettes.
lurtro-cystographie rtrograde (homme, petit garon, mais aussi femmes aprs
plus de 2 pisodes de pylonphrite aigu) la recherche dun reux vsico-urtral.
Elle sera ralise aprs vrication de la strilisation des urines.
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C. Traitement de la pylonphrite aigu simple

Il repose sur la prescription dantibiotiques bactricides, forte concentration dans
le tissu rnal et limination urinaire prdominante. La frquence leve de rsistance
dE.Coli lamoxicilline, lamoxicilline/acide clavulanique et le SMX-TMP ne permettent
pas de recommander ces molcules en traitement probabiliste des PNA.
Le choix entre C3G et uoroquinolone doit tenir compte dun ventuel traitement antrieur.
Une prescription de uoroquinolone datant de moins de 6 mois expose au risque de slection
de souches moins sensibles. Lusage rpt de uoroquinolone nest pas recommand chez
un mme patient.
En cas dvolution favorable sous traitement, le suivi est essentiellement clinique. Un ECBU
de contrle est inutile sous et aprs traitement. Une volution dfavorable sous traitement,
notamment persistance de la vre aprs 72 heures, fait poser lindication : 1) dun ECBU
de contrle avec antibiogramme sous traitement, 2) dun scanner.
Tableau 8 : Recommandation de lAFSSAPS pour le traitement de la PNA simple
Pylonphrite aigu simple

BU positive ECBU + chographie des voies urinaires
Traitement probabiliste :
ceftriaxone ou cfotaxime, par voie injectable,
ou uoroquinolone (ciprooxacine ou lvooxacine ou ooxacine)
per os, ou voie injectable si per os impossible.
Si sepsis grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, ntilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours
Relais par voie orale (aprs rsultats de l'antibiogramme) :

amoxicilline
ou cxime,
ou uoroquinolone (ciprooxacine ou lvooxacine ou ooxacine),
Dure totale de traitement, si volution favorable : 10-14 jours, sauf fuoroquinolone (7 jours)
D. Traitement de la pylonphrite aigu complique
Tableau 9 : Recommandation de lAFSSAPS pour le traitement de la PNA complique
Pylonphrite aigu complique

BU positive ECBU + uro-TDM ou chographie des voies urinaires selon les cas
ou uoroquinolone per os (ciprooxacine ou lvooxacine ou ooxacine) ou voie injectable si per os impossible.
Forme grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, ntilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours.

amoxicilline
ou cxime,
ou uoroquinolone (ciprooxacine ou lvooxacine ou ooxacine),
Dure totale de traitement selon le contexte : souvent 10-14 jours, parfois > 21 jours.
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Dans tous les cas, ECBU de contrle :

aprs 72 heures de traitement si pas damlioration ;
la n du traitement : 1 semaine et 4 6 semaines aprs larrt du traitement.
E. Cas particuliers
Tableau 10 : Cas particuliers
Situation clinique Particularits

Risque de choc septique +++
Obstacle
Drivation des urines en urgence +++
PNA grave
Diabte Complications plus frquentes (ncrose papillaire, abcs du rein)
Dure du traitement parfois jusque 6 semaines
PNA frquente
PNA plus souvent droite que gauche
Seuls traitements autoriss pendant toute la grossesse :
Grossesse -lactamines et cphalosporines
(aminosides et SMX-TMP au 3e trimestre)
Seule imagerie autorise : chographie
Risque maternel (septicmie) et ftal (prmaturit)
Septicmies plus frquentes
Sujets gs > 70 ans
Complications des sondages vsicaux demeure
Complication rare
Scanner indispensable au diagnostic
Abcs du rein
Drainage percutan
Antibiothrapie prolonge
Rare
PNA xanthogranulo-mateuse Inammation subaigu
Destruction progressive du rein
Complication frquente
Risque de dgradation de la fonction rnale
VI. LA PROSTATITE AIGU
A. Tableau clinique
Inammation aigu dorigine microbienne de la glande prostatique. Toute infection
urinaire masculine doit tre gre comme une prostatite.
Exceptionnelle chez lenfant, sa frquence augmente avec lge.
Contamination :
par voie ascendante le plus souvent. Les germes en cause sont les mmes que ceux
responsables des pylonphrites aigus (essentiellement les entrobactries, dont
80 % dE. Coli) ;
la contamination peut galement tre iatrogne (sondage), avec le risque de germes
multi-rsistants.
Signes cliniques :
signes de cystite ;
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syndrome fbrile ;
frissons ;
prostate douloureuse et tendue au toucher rectal.
Les complications :
abcs prostatique (drainage chirurgical) ;
rtention aigu durines : la survenue (rare) dune rtention vsicale complte
contre-indique formellement le cathtrisme par voie urtrale et impose un
drainage vsical sus-pubien ;
septicmie : favorise par une manuvre endo-urologique ou un terrain risques.
LECBU doit tre ralis de faon systmatique : leucocyturie et bactriurie. Les
hmocultures sont souvent ncessaires. Le dosage du PSA nest pas recommand
en phase aigu.
Lchographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommande. Lcho-
graphie par voie prostatique est contre-indique la phase aigu.
B. Traitement
Antibiothrapie probabiliste demble, sans attendre le rsultat de lECBU.
La dure du traitement est mal codie. Elle va de 2 semaines en France pour les
formes les plus simples radiquer (forme paucisymptomatique de lhomme jeune
bactrie largement sensible) jusque 3 voire 6 semaines selon le tableau clinique
(abcs, traitement probabiliste inactif).
Un ECBU sous traitement antibiotique doit tre eectu en cas dvolution dfavorable,
en particulier persistance de la vre au-del de 72 heures malgr une antibioth-
rapie adapte. Un ECBU systmatique doit tre eectu 4 6 semaines aprs la n
du traitement la recherche notamment dune prostatite chronique.
Une prostatite aigu pouvant tre le mode de rvlation dun cancer de la prostate
chez lhomme de plus de 50 ans, un dpistage de ce cancer par toucher rectal et
dosage du PSA doit tre eectu distance de lpisode. Un intervalle de 6 mois est
ncessaire avant de raliser un dosage du PSA.
La mise en place dune sonde vsicale ou tout acte dendo-urologie sont formellement
contre-indiqus en phase aigu. En cas de rtention aigu durine, un drainage sus-
pubien est recommand.
Tableau 11 : Recommandation de lAFSSAPS pour le traitement de la prostatite aigu
Prostatite aigu
BU positive ECBU + chographie des voies urinaires par voie sus-pubienne
ou uoroquinolone par voie orale (ciprooxacine ou lvooxacine ou ooxacine)
ou par voie injectable si la voie orale est impossible.
Forme grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, ntilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours.

uoroquinolone (ciprooxacine ou lvooxacine ou ooxacine),
Dure totale de traitement : de 14 jours, (formes paucisymptomatiques) plus de 3 semaines.
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VII. CAS DE LENFANT
A. pidmiologie
Actuellement, lchographie antnatale conduit au dpistage des uropathies, amenant
proposer une antibioprophylaxie parfois ds la naissance. Cest pourquoi lincidence
des infections urinaires de lenfant a fortement diminu.
Les germes rencontrs et le mode de contamination sont identiques chez lenfant
et ladulte.
B. Prlvement durine chez lenfant

Dicults du recueil urinaire chez lenfant (jeune ge et labsence dacquisition
de la propret).
Chez le nouveau-n : application dune poche strile colle autour des organes gni-
taux externes aprs une dsinfection soigneuse.
Aprs 3 mois : ponction sus-pubienne qui reste le moyen le plus sr dobtenir un
chantillon durines correct. Ce geste est simple, rapide et non douloureux aprs
application de pommade anesthsiante.
C. Particularits cliniques
1. La pylonphrite aigu
Chez le tout-petit (< 3 mois), tableau de septicmie qui peut mettre en jeu la vie de
lenfant.
Chez lenfant plus grand : vre, douleurs lombaires et signes urinaires doivent faire
voquer le diagnostic.
tous les ges, le tableau peut tre atypique : vre prolonge isole, vagues douleurs
abdominales, asthnie.
Dans tous les cas : rechercher les signes suivants :
douleur lombaire ;
rtention aigu durines ;
et signes de septicmie (splnomgalie, localisations infectieuses pulmonaires).
Chez le nourrisson : rechercher en plus des anomalies de la rgion prinale (hypo
ou pispadias, malposition anale).
Les examens complmentaires ncessaires sont :
lECBU ;
les hmocultures ;
la NFS ;
la CRP ;
la cratininmie ;
et lchographie rnale.
Traitement : urgence +++ (prvention de la septicmie et des squelles rnales).
Recherche systmatique de circonstances favorisantes avec, notamment distance
la recherche dun reux vsico-urtral par cystographie.
Le traitement : double antibiothrapie (cphalosporine de 3e gnration + aminosides)
pendant 7 jours, puis relais per os.
Ttracyclines et quinolones sont contre-indiqus chez lenfant.
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2. La cystite
Chez le nourrisson :
pauvret des signes fonctionnels ;
diagnostic au stade de PNA.
Chez lenfant plus grand : aprs lacquisition de la propret :
signes urinaires classiques ;
nursie avec pollakiurie diurne parfois rvlatrice.
Traitement : SMX-TMP ou amoxicilline avec adaptation secondaire lantibiogramme.
La dure totale du traitement est de 7 jours.
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CHAPITRE 22
Item 262
LITHIASE URINAIRE

N262. Lithiase urinaire.
OBJECTIFS
Diagnostiquer une lithiase urinaire
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient
Savoir diagnostiquer et traiter une colique nphrtique.

Connatre les principaux signes rvlateurs (cliniques et imagerie) de la lithiase urinaire.
Connatre les mcanismes de la lithognse et les facteurs de risque de la lithiase urinaire.
Connatre les principaux types de lithiase urinaire et leur frquence.
Connatre les examens complmentaires (bilan de dbrouillage) permettant dexplorer une
lithiase calcique.
Conduite diagnostique et prvention des rcidives des lithiases calciques.
Conduite diagnostique et prvention des rcidives des lithiases uriques.
Connatre les principales complications des lithiases urinaires.
I. PHYSIOPATHOLOGIE
Le terme lithiase urinaire dsigne la maladie caractrise par la formation de calcul dans les
reins ou dans les voies urinaires. Lithiase vient du grec lithos (pierre). Calcul vient du latin
calculus (caillou).
Un calcul est un amas compact dune ou plusieurs substances cristallises. Ces substances sont de
nature minrale ou organique.
Le mcanisme essentiel de la formation des calculs est la prcipitation sous forme de cristaux dun
ou plusieurs composs lorsque leur concentration dpasse le seuil de solubilit (gure 1)
Laugmentation de concentration dun compos dans lurine peut relever soit dune augmentation de
lexcrtion de la substance (hypercalciurie par exemple), soit dune diminution du volume urinaire.
La concentration dnissant le seuil de solubilisation peut galement varier avec dautres facteurs,
tels le pH, o la prsence dinhibiteurs de cristallisation (citrate, magnsium en particulier).
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Saturation des urines

(Concentration maximale en soluts lithognes
ognes au-del de laquelle les soluts prcipitent)
Sursaturation des urines

ation d
(La concentration maximale en soluts lithognes
au-del de laquelle les soluts prcipitent est dpasse)
Nuclation
uclat
(Formation de cristaux)
Croissance des cristaux

nce de
(Phnomne boule de neige )
Agrgation
ion des
de cristaux
Calculs
Figure 1. Mcanisme de la lithogense

Les composants chimiques des calculs peuvent tre classs en :
composs organiques :
oxalate +++,
acide urique,
cystine,
autres rares (hydroxyadnine, xanthine) ;
composs minraux
calcium +++,
phosphate,
magnsium.
Ces composs peuvent prcipiter seuls ou ensemble. Les cristaux les plus frquents
sont :
loxalate de calcium (sous forme monohydrate ou dihydrat) ;
le phosphate de calcium ;
le phosphate ammoniaco-magnsien ;
lacide urique ;
la cystine.
La lithiase constitue doxalate de calcium est de loin la plus frquente (tableau 1).
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Tableau 1 : Rpartition des types chimiques de lithiase en France
Lithiase calcique 90 %
Oxalate de calcium (OxCa) 75 %
OxCa monohydrat (Whewellite) 50 %
OxCa dihydrat (Weddellite) 25 %
Phosphate de calcium 15 %
Lithiase urique 6%
Lithiase phospho-ammoniaco-magnsienne (struvite) 2%
Lithiase cystinique 1%
Lithiases mdicamenteuses 1%
Lithiases mtaboliques rares
II. PIDMIOLOGIE
La lithiase urinaire est une aection extrmement frquente, touchant en moyenne
5 % des femmes et 10 % des hommes des pays industrialiss.
Chaque anne, prs de 100 000 Franais sourent de coliques nphrtiques.
Le risque de rcidive 5 ans est estim plus de 50 %.
Environ 5-10 % des sujets lithiasiques ont une forme svre avec des rcidives
multiples et parfois une altration de la fonction rnale.
3 % des causes dinsusances rnales terminales sont secondaires une forme
svre de lithiase urinaire.
III. CONDUITE TENIR EN URGENCE

DEVANT UNE COLIQUE NPHRTIQUE
La colique nphrtique traduit une distension aigu des cavits rnales par accumulation
des urines en amont dun calcul bloqu dans luretre.
Premire tape : afrmer le diagnostic par lexamen clinique

Le diagnostic clinique repose sur les caractristiques de la douleur et les signes associs
(tableau 2A). Le diagnostic clinique est parfois dicile car dautres pathologies peuvent
se traduire par des douleurs similaires (tableau 2B).
Tableau 2A : Signes cliniques de la colique nphrtique
Douleur +++
Extrmement intense
Paroxystique entranant anxit et agitation
Unilatrale prdominance lombaire
Irradiation vers la rgion inguinale
Parfois dclenche par un voyage
Hmaturie macroscopique ou microscopique (bandelette urinaire)
Signes vsicaux : pollakiurie, fausses envies
Signes digestifs : nauses, vomissements, arrt du transit
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Tableau 2B : Diagnostic diffrentiel dune colique nphrtique
Affections urologiques Affections non urologiques

Pylonphrites aigus Fissuration danvrysme de laorte
Tumeur du rein ou des voies urinaires Diverticulite
Infarctus rnaux Ncrose ischmique du ccum
Autres causes (douleur inconstante): Torsion de kyste ovarien
Syndrome de jonction pylo-urtral Appendicite
Fibrose rtropritonale Colique biliaire
Ulcre gastrique
Pneumonie
Deuxime tape : calmer la douleur

Une fois le diagnostic clinique pos, lurgence est de calmer la douleur (tableau 3).
Tableau 3 : Traitement symptomatique de la colique nphrtique
1) AINS (en labsence de contre-indication)

Ktoprofne 100 mg IV en 20 mn x 3/j (2 jours maximum)
ou
Diclofnac 75 mg IM/j (2 jours maximum)
2) Antalgique morphinique (en labsence de contre-indication)
Associ aux AINS en cas de douleur intense
En premire intention en cas de contre-indication aux AINS (insufsance rnale, allergie, grossesse)
Chlorhydrate de morphine 0,1 mg/kg/4 h en titration IV
(demi-dose chez sujet g ou en cas dinsufsance rnale)
3) Antispasmodiques (pas de consensus)
4) Apports hydriques adapter la douleur
En priode douloureuse, ne pas induire de cure de diurse qui augmente la douleur
distance de la douleur, favoriser la diurse
5) Filtrer les urines
Troisime tape : afrmer le diagnostic

La conrmation du diagnostic de colique nphrtique repose sur les rsultats du clich
dAbdomen Sans Prparation (ASP), de lchographie rnale et des voies excrtrices urinaires
et ventuellement du scanner sans injection.
ASP
Recherche dune ou plusieurs opacit radio opaque en projection des aires rnales
ou des voies excrtrices.
Ilus rexe.
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chographie du rein et des voies excrtrices urinaires

Dilatation des cavits pylocalicielles.
Localisation du sige de lobstruction (jonction, uretre) avec mesure de la taille
du calcul obstructif.
Recherche dautres calculs dans les aires rnales (image hyperchogne avec cne
dombre postrieur et aliasing au doppler couleur).
Aspect des reins (signes dinsusance rnale chronique, uropathie, rein unique).
Tomodensitomtrie rnale sans injection
Il apporte les mmes renseignements que lchographie, mais avec une sensibilit
suprieure, notamment pour les calculs situs dans luretre lombaire.
Quatrime tape : identier les formes graves et/ou compliques

Lexamen clinique et limagerie doivent rechercher les formes compliques :
formes anuriques (obstacle sur rein unique, obstacle bilatral) ;
formes fbriles et/ou avec infection urinaire la bandelette urinaire ;
tat de choc ;
formes hyperalgiques ;
contexte pathologique (insusance rnale, transplantation rnale) ;
grossesse ;
critres morphologiques :
calcul suprieur 6 mm de diamtre,
calculs multiples et bilatraux,
empierrement des voies excrtrices.
Dans toutes ces situations cliniques, un avis urologique urgent est ncessaire (leve
dobstacle en urgence)
IV. CONDUITE TENIR DANS LES SEMAINES QUI SUIVENT

UNECOLIQUE NPHRTIQUE
Le taux dexpulsion spontane des calculs est voisin de 80 %. La disparition de la
douleur nest pas un critre susant pour dnir la leve dobstacle, car un calcul
obstructif peut parfois persister en labsence de douleur.
Une obstruction complte de la voie excrtrice peut entraner une atrophie rnale
en 2 3 mois. Une obstruction chronique incomplte peut aussi conduire une
atrophie rnale secondaire.
Dans les jours ou semaines qui suivent une colique nphrtique, il faut donc :
sassurer de lexpulsion du calcul ;
esssayer de rcuprer le calcul pour analyse de sa composition ( ltration des
urines travers un ltre caf).
Si le calcul na pas t expuls :
la migration du calcul et le retentissement rnal doivent tre jugs sur un scanner
et/ou une chographie des reins ralise 4-6 semaines aprs la colique nphrtique ;
Suivant la taille, le sige et le nombre du ou des calcul(s), les urologues utilise-
ront la lithotripsie extra-corporelle, la chirurgie percutane, lurtroscopie ou,
beaucoup plus rarement, la chirurgie ciel ouvert.
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V. CONDUITE TENIR DISTANCE DUNE COLIQUE NPHRTIQUE

Lenqute tiologique est entreprise froid, distance dau moins un mois de tout
pisode lithiasique ou intervention urologique. Elle doit tre systmatique.
Son but est :
de reconnatre une lithiase secondaire ;
et didentier dventuels facteurs lithognes en cas de lithiase primitive.
Cette enqute repose sur lexamen clinique, des examens radiologiques et biologiques, et,
si possible, sur lanalyse du calcul.
A. Lexamen clinique
Lexamen clinique repose avant tout sur linterrogatoire :
Lhistoire de la maladie lithiasique doit prciser :
date du premier pisode ;
nombre dpisodes annuels (une frquence suprieure 2 dnit le caractre
actif de la maladie) ;
caractre uni ou bilatral ;
caractre radio opaque ;
composition des calculs connue (analyse antrieure) ;
antcdents familiaux de calculs (si oui, recherche consanguinit).
La prsence dantcdents familiaux doit faire systmatiquement voquer une maladie
lithiasique hrditaire (tableau 4).
Tableau 4 : Principales lithiases hrditaires
Maladies lithiasiques hrditaires Transmission Composition

Lithiases cystiniques
(maladie lithiasique hrditaire Autosomique rcessif Cystine
la plus frquente +++)
Oxalate de calcium
Hyperoxalurie primaire type I et type II Autosomique rcessif
monohydrat (Whewellite)
Acidose tubulaire distale Autosomique rcessif

Phospho-calcique
hrditaire ou dominant
Dans les antcdents personnels du malade, il faut rechercher une condition patho-
logique connue pour favoriser les lithiases :
uropathie qui favorise la stase urinaire ;
ilopathie ou chirurgie digestive rductrice (responsable hyperoxalurie entrique) ;
ilostomie (risque de calcul dacide urique) ;
mucoviscidose (hyperoxalurie lie la destruction dOxalobacter formigenes par
lantibiothrapie) ;
syndrome de Sjgren (lithiase secondaire une acidose tubulaire distale) ;
prise de mdicaments inducteurs de lithiases mtaboliques (vitamine D, acta-
zolamide, laxatif) ou de mdicaments capables de cristalliser dans lurine et de
former des calculs mdicamenteux (sulfadiazine, indinavir) ;
antcdents dinfections urinaires multiples et/ou de pylonphrite orienteront vers
le diagnostic de lithiase dinfection par un germe urasique (Proteus, Klebsiella) ;
granulomatose type sarcodose (responsable dhypercalciurie par excs de forme
active de vitamine D).
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Lenqute alimentaire doit dnir les apports :

en calcium (laitages) ;
en oxalate (chocolat, th) ;
en sel ;
en protines ;
en eau (volume et nature des boissons).
B. Les examens radiologiques

Les examens raliss pendant la phase aigu (abdomen sans prparation (ASP) et cho-
graphie rnale) permettront de distinguer les lithiases radio-opaques des lithiases
radio-transparentes (ces dernires tant visibles seulement lchographie et au
scanner) et dobtenir ainsi une premire indication sur leur composition (tableau 5).
Tableau 5 : Radio-opacit des calculs

Radio-opaques Radio-transparents
Lithiase calcique Lithiase urique
Lithiase phospho-ammoniacomagnsienne Lithiases mdicamenteuses
Lithiase cystinique
Cependant, il ne faut pas considrer quune lithiase est radio-transparente parce

quelle na pas t vue sur le clich dabdomen sans prparation. En eet, la majorit
des calculs responsables des coliques nphrtiques ont un diamtre infrieur
5 mm. Ils sont donc diciles mettre en vidence.
Le nombre, la taille et la localisation des calculs sont des points importants. Des
calculs bilatraux ou multiples sont hautement suggestifs dune cause mtabolique
sous-jacente. De mme, la prsence de nombreux petits calculs la jonction corti-
comdullaire voque des ectasies tubulaires prcalicielles.
LUIV ou uro-scanner (ralise en dehors un pisode obstructif) est ncessaire an
didentier les anomalies anatomiques des voies urinaires favorisant la stase
urinaire :
syndrome de jonction pylo-urtrale ;
diverticules caliciels ;
rein en fer cheval ;
maladie de Cacchi et Ricci ou ectasies tubulaires prcalicielles (Figure 2). Cette
maladie est lanomalie anatomique la plus frquemment associe une lithiase.
Elle est prsente dans environ 15-25 % des cas. Elle peut toucher les deux reins,
un seul rein ou seulement un groupe caliciel.
A B
Figure 2. Maladie de Cacchi et Ricci ou ectasies tubulaires prcalicielles.

A. ASP montrant de multiples petites lithiases la jonction corticomdullaire.
B. UIV avec opacication anormale des tubes collecteurs.
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C. Les examens biologiques demander

Les examens doivent tre raliss en ambulatoire, dans des conditions habituelles dactivit
et dalimentation.
Les examens de premire intention sont eectus devant tout pisode lithiasique (tableau 6),
complter par des examens de deuxime intention en cas de lithiases multiples ou
rcidivantes, aux formes familiales et celles ayant dbut dans lenfance.
Tableau 6 : Examens de premire intention devant une lithiase radio opaque
Sang Urines de 24 heures Urine du lever

Cratininmie Cratininurie pH
Calcmie Calciurie Densit
Uricurie Bandelette urinaire
Ure urinaire
Natriurse
Volume
Tableau 7 : Examens de deuxime intention
Sang Urines de 24 heures Urine du lever

Bicarbonatmie Oxalurie Cristallurie
Phosphormie Citraturie
D. Lexamen des calculs

Lidentication de la nature de la lithiase est fondamentale. Lanalyse doit tre morphologique,
complte par lanalyse en spectrophotomtrie infrarouge. La composition majoritaire de
la lithiase est informative sur le mcanisme lithogne sous-jacent (tableau 8).
Tableau 8 : Composition du calcul et mcanisme lithogne
Composition majoritaire du calcul Mcanisme lithogne

Oxalate de calcium monohydrate (Whewellite) Hyperoxalurie
Oxalate de calcium dihydrate (Weddellite) Hypercalciurie
Phosphate de calcium pH urinaire alcalin (> 6,5)
Acide urique pH urinaire acide (< 5,5)
Phospho-ammoniacomagnsien Infection germe urasique
Cystine Cystinurie
Mdicament Prcipitation dun mdicament
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VI. LMENTS DORIENTATION DU DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
1. En cas de lithiase radio-opaque

partir des examens de premire intention, les principales anomalies orientant le diagnostic
sont les suivantes :
Hypercalcmie (> 2,6 mmol/l) avec hypercalciurie
Ncessite de mesurer la concentration de parathormone (PTH)
PTH normale ou leve : il sagit dune hyperparathyrodie primaire (HPP) :
90 % des lithiases calciques associes une hypercalcmie sont secondaires
une HPP.
PTH basse : rechercher une autre cause dhypercalcmie :
sarcodose ou autre granulomatose ;
intoxication la vitamine D (cf. chapitre 5).
Hypercalciurie (Calciurie > 0,1 mmol/kg/j ou rapport Calciurie/Cratinininurie
> 0,36) sans hypercalcmie
Prs de la moiti des patients atteints de lithiase calcique rcidivante savrent avoir
une hypercalciurie. Il faut alors rechercher :
Une hypercalciurie alimentaire :
un apport excessif de calcium (> 1,5 g/j) ;
ou la prise chronique de vitamine D.
Une hyperparathyrodie primaire normocalcmique (=15 % des HPP). La PTH
doit donc tre systmatiquement dose en cas dhypercalciurie. Si la PTH est
leve, lhyperparathyrodie doit tre conrme par des tests dynamiques (dosage
de la PTH lors dune charge calcique).
Une hypercalciurie idiopathique, de trs loin la plus frquente des causes de
lithiase avec hypercalciurie :
la physiopathologie de lhypercalciurie idiopathique est inconnue ;
les facteurs alimentaires qui contribuent lhypercalciurie sont :
une alimentation riche en sel (NaCl > 9 g/j) qui peut tre value
par la natriurse des 24 heures (>150 mmol/j).La consommation
excessive de sel doit tre corrige chez ces sujets,
une alimentation riche en protines (apports protidiques > 1,2 g/
kg/j), qui peut tre value partir de lure urinaire des 24 heures
(>5,5 mmol/kg/j). (consommation quotidienne de protides en g
= ure urinaire en mmol/j x 0,21).
Anomalie du pH urinaire
Un pH lev (> 6,5) sur les urines fraches du lever doit faire voquer
une infection germes urasiques qui doit tre recherche systmatique-
ment par des ECBU rpts ;
ou un dfaut dacidication des urines (acidose tubulaire distale).
Volume de la diurse et rpartition sur le nycthmre
Un volume insusant durine (< 2 litres), en augmentant la concentration des
composants lorigine du calcul (calciurie, oxalurie, phosphaturie), facilite leur
prcipitation et favorise la formation de lithiases.
Une densit urinaire > 1 020 sur les premires urines du matin tmoigne dune
concentration excessive des urines formes pendant la nuit et donc dun apport
hydrique insusant le soir au coucher.
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Prsence dun germe urasique lECBU (protus, pseudomonas, providencia,

klebsielle)
LECBU doit tre systmatique devant toute lithiase radio opaque. Une lithiase
infectieuse doit tre voque devant un pH urinaire alcalin, une leucocyturie isole,
ou une bactriurie isole (> 103 germes/ml) germes urasiques.
Hyperoxalurie
En cas dhyperoxalurie massive (> 1 mmol/j il faut voquer une hyperoxalurie
primaire (maladie gntique) ou une hyperoxalurie entrique (en cas dilopathie
tel que la maladie de Crohn, rsection ilale tendue).
En cas dhyperoxalurie modre (entre 0,5 et 1 mmol/j) :
consommation abondante daliment riche en oxalate (pinards, rhubarbe,
oseille, bettes, chocolat) ;
mucoviscidose ;
hyperoxalurie idiopathique.
2. En cas de lithiase radio-transparente

Devant une lithiase radio-transparente, il faut rechercher avant tout une lithiase
urique primitive favorise par un pH urinaire acide (pH < 5,5). Une hyperuricurie
associe nest pas rare.
Les lithiases uriques secondaires sont rares. Elles peuvent tre dues :
une hyperproduction dacide urique (syndrome mylo et lympho-prolifratif) ;
une hyperacidit urinaire par perte de bases dorigine digestive (diarrhe chro-
nique, ilostomie).
VI. TRAITEMENT DE LA LITHIASE
A. Traitements urologiques
1. Les moyens
Lithotritie extracorporelle (LEC) :
la LEC consiste en la destruction in situ du calcul par des ondes de choc produites
par un gnrateur externe ;
ces ondes sont focalises sur le calcul en transcutan par reprage radiologique
ou chographique.
selon le type de gnrateur, elle peut tre ralise sans ou avec anesthsie. Les
fragments doivent ensuite tre limins par voie naturelle (colique nphrtique,
dans 20 % des cas) ;
ncessite de vrier que les urines sont striles (ECBU).
Lithotritie intracorporelle : 2 techniques
nphrolithotomie percutane (NLPC). Cette technique consiste en la fragmen-
tation et lextraction du calcul de faon endoscopique par abord direct des cavits
rnales par voie percutane aprs ponction et dilatation du trajet. Les risques
sont faibles (hmorragiques et infectieux principalement). Ce geste ncessite
une anesthsie gnrale.
urtroscopie : cest lendoscopie rtrograde de luretre par les voies naturelles
permettant la fragmentation et lextraction du calcul. Les complications sont
rares (perforation, avulsion, stnose). Ce geste ncessite une anesthsie gnrale.
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Chirurgie ouverte
Elle est toujours dactualit pour certains types de calculs en particulier coralliformes
(nphrotomie bivalve, pylotomie, voire nphrectomie si rein dtruit).
Clioscopie
Cette technique est non valide. Elle semble utile dans les volumineux calculs de
luretre lombaire.
2. Les indications
Calculs rnaux :
la LEC est indique en 1er intention pour les calculs < 2 cm (voire 1,5 cm pour
les calculs du calice infrieur) ;
la NLPC est indique (seule ou en association avec la LEC) pour les lithiases
> 2 cm et parfois en premire intention pour les calculs du calice infrieur ;
la chirurgie ouverte est indique pour les volumineuses lithiases coralliformes
ou non accessibles la NLPC.
Calculs urtraux :
lombaires : LEC in situ. En cas dchec : ush du calcul en position rnale + sonde
urtrale JJ puis LEC ou clioscopie ;
iliaques : LEC si un reprage est possible sinon, attendre la migration en rgion
pelvienne ou ush + sonde urtrale JJ ;
pelviens : urtroscopie ou LEC (50 % dchecs). Il ne faut pas oublier que la
plupart des calculs pelviens en particulier < 6 mm sliminent spontanment.
B. Traitement mdical prventif

Pour tous les calculs, il est ncessaire de maintenir une diurse > 2 litres/jour +++
avec une prise de boissons rparties sur tout le nycthmre.
Selon la varit danomalie identie :
Hypercalciurie idiopathique : rgime normosal (6-9 g NaCl/j), normoprotidique
(1,2 g/kg/j), normocalcique (800-1 000 mg/j). Diurtiques thiazidiques en cas
dhypercalciurie svre malgr la normalisation de lapport calcique, protidique
et sod.
Lithiase urique : alcalinisation des urines de faon obtenir un pH urinaire au
voisinage de 6,5 (sans dpasser pH 7 an de ne pas favoriser la prcipitation de
phosphate de calcium). Il faut rduire lhyperuricurie ventuelle par des mesures
dittiques (diminution des aliments riches en purines tels que la charcuterie et
les abats). La prescription dallopurinol est ncessaire si luricurie reste suprieure
4 mmol/j malgr les mesures dittiques.
Lithiase infectieuse : traitement antibiotique prolong (2-3 mois) adapt au
germe et bonne di usion rnale (cotrimoxazole, quinolone) aprs lablation
complte du calcul.
Lithiase cystinique : diurse abondante > 3 litres par jour. Il faut obtenir une
cystinurie < 600-800 mmol/l et un pH urinaire entre 7,5 et 8 (apport de 8
16grammes de bicarbonate de sodium par jour). La prise en charge doit se faire
en milieu spcialis.
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Fiche ash
I. PIDMIOLOGIE
q La lithiase urinaire est une aection extrmement frquente, touchant en moyenne 5 % des femmes
et 10 % des hommes des pays industrialiss.
q Le risque de rcidive 5 ans est estim plus de 50 %.
A. Conduite tenir en urgence devant une colique nphrtique

q Premire tape : armer le diagnostic par lexamen clinique (tableau 2A).
q Deuxime tape : calmer la douleur (tableau 3).
q Troisime tape : armer le diagnostic : ASP et chographie rnale. Scanner sans injection en cas de doute.
q Quatrime tape : rechercher une complication (anurie, infection, CN hyperalgique).
B. Conduite tenir dans les semaines

qui suivent une colique nphrtique
q Il faut sassurer de lexpulsion du calcul (chographie en labsence dexpulsion).
q Il faut rcuprer le calcul pour lanalyser.
C. Conduite tenir distance dune colique

nphrtique = enqute tiologique
a. Examen clinique
q Reconstituer lhistoire de la maladie lithiasique (age de dbut, frquence, uni ou bilatral, contexte
familial de lithiase) (tableau 4). Rechercher une condition pathologique connue pour favoriser les
lithiases : uropathie ; ilopathie, ilostomie, mucoviscidose, syndrome de Sjgren, prise de mdicaments,
antcdents dinfections urinaires multiples.
q Enqute alimentaire (boissons, apports oxalo-calciques, protines et NaCl).
b. Examen radiologique
q Distinguer les lithiases radio opaque des lithiases radiotransparentes (tableau 5).
q Des calculs bilatraux ou multiples sont hautement suggestifs dune cause mtabolique sous-jacente.
q Identier les anomalies anatomiques des voies urinaires favorisant la stase urinaire.
c. Examens biologiques de premire intention devant toute lithiase (tableau 6) ventuellement complts
dexamens de deuxime intention (tableau 7)
d. Lexamen des calculs

q Lanalyse doit tre morphologique, complte par lanalyse en spectrophotomtrie infrarouge.
q La composition majoritaire de la lithiase indique le mcanisme lithogne (tableau 8).
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D. lments dorientation du diagnostic tiologique
1. En cas de calcul radio opaque, rechercher les anomalies suivantes

q Hypercalcmie : associe une hyperparathyrodie primaire dans 90 % des cas.
q Hypercalciurie (Calciurie > 0,1 mmol/kg/j ou rapport calciurie/cratininurie > 0,36) sans hypercalcmie :
une hypercalciurie alimentaire : un apport excessif de calcium (> 1,5 g/j) ou lusage de vitamine D ;
une hyperparathyrodie primaire normocalcmique ;
une hypercalciurie idiopathique.
q Un pH lev (> 6,5) sur les urines fraches du lever doit faire voquer une infection germes urasiques
ou une acidose tubulaire distale.
q Volume de la diurse < 2 l/j et/ou une densit urinaire > 1 020 sur les premires urines du matin.
q Prsence dun germe urasique lECBU.
q Hyperoxalurie :
hyperoxalurie primaire ou hyperoxalurie entrique si oxalurie > 1 mmol/j ;
hyperoxalurie alimentaire, mucoviscidose, hyperoxalurie idiopathique si oxalurie entre 0,5 et 1 mmol/j.
2. En cas de lithiase radio-transparente, il faut rechercher avant tout une lithiase urique primitive favorise
par un pH urinaire acide (pH < 5,5)
E. Traitement urologique de la lithiase

q Calculs rnaux
La LEC est indique en 1er intention pour les calculs < 2 cm (voire 1,5 cm pour les calculs du calice
infrieur).
La NLPC est indique (seule ou en association avec la LEC) pour les lithiases > 2 cm et parfois en
premire intention pour les calculs du calice infrieur.
La chirurgie ouverte est indique pour les volumineuses lithiases coralliformes ou non accessibles
la NLPC.
q Calculs urtraux
lombaires : LEC in situ. En cas dchec : ush du calcul en position rnale + sonde urtrale JJ puis
LEC ou clioscopie.
iliaques : LEC si un reprage est possible sinon, attendre la migration en rgion pelvienne ou ush
+ sonde urtrale JJ.
pelviens : urtroscopie ou LEC (50 % dchecs). Il ne faut pas oublier que la plupart des calculs
pelviens en particulier < 6 mm sliminent spontanment.
F. Traitement mdical de la lithiase

q Cure de diurse > 2 litres/jour +++ avec une prise de boissons rpartie sur tout le nycthmre
q Traitement tiologique
q Cas particuliers
Hypercalciurie idiopathique : rgime normosal (6-9 g NaCl/j), normoprotidique (1,2 g/kg/j), nor-
mocalcique (800-1 000 mg/j) diurtiques thiazidiques.
Lithiase urique : alcalinisation des urines de faon obtenir un pH urinaire au voisinage de 6,5.
Diminution des aliments riches en purines. allopurinol.
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CHAPITRE 23
Items 119 et 126
REIN DU SUJET G
UE5. Handicap - Vieillissement - Dpendance - Douleur -

Soins palliatifs - Accompagnement.
N119. Vieillissement normal : aspects biologiques, fonctionnels et relationnels. Donnes
pidmiologiques et sociologiques. Prvention du vieillissement pathologique
OBJECTIFS
Expliquer les aspects fonctionnels, biologiques et psychologiques du vieillissement normal.
Exposer les principes de la prvention des maladies et des troubles dont lincidence
augmente avec lge.
Dcrire les consquences sociales et conomiques de lvolution de la pyramide des ges.
N126. La personne ge malade : particularits smiologiques, psychologiques et thrapeutiques

OBJECTIFS
Expliquer les concepts de vieillissement pathologique, de poly-pathologie et de
vulnrabilit en griatrie.
Dcrire les particularits smiologiques, physiques et psychiques de la personne ge
malade.
Dfinir le raisonnement thrapeutique en griatrie et citer les principales rgles gnrales
de prescription chez le sujet g.
Polymdication et iatrognse chez la personne ge (voir item 319).
Syndrome de fragilit.
Objectifs nphrologiques de ces deux items :

Connatre les consquences du vieillissement rnal sur la fonction rnale, lquilibre hydro-lec-
trolytique et la prescription mdicamenteuse.
Savoir diagnostiquer une insufsance rnale chez le sujet g.
Connatre les particularits de la prise en charge thrapeutique de linsufsance rnale chro-
nique du sujet g.
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322 UE5. Handicap - Vieillissement - Dpendance - Douleur - Soins palliatifs - Accompagnement.
I. LE VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DES FONCTIONS RNALES
A. Introduction
Le vieillissement rnal ne saccompagne ni de protinurie, ni dhmaturie signica-
tive. La constatation dune protinurie est toujours pathologique, quel que soit lge.
Les modications rnales structurelles et fonctionnelles lies lge nont pas de
consquences sensibles en situation normale mais limitent les capacits dautor-
gulation des reins et majorent les risques de survenue dune insusance rnale aigu.
B. Modications morphologiques et fonctionnelles

La baisse physiologique du dbit de ltration glomrulaire est denviron 10 ml/
min par dcennie partir de lge de 40 ans.
Du fait de la diminution de la masse musculaire, le simple dosage de la cratininmie
donne un mauvais reet la fonction rnale chez le sujet g et conduit le plus souvent
sous-estimer la svrit de linsusance rnale. La valeur de DFG doit tre estime
par les formules MDRD ou CKD-EPI plutt que par la formule de Cockcroft qui est
peu prcise aprs 75 ans.
Ainsi une valeur de cratinine plasmatique > 110 mol/L peut traduire une insu-
sance rnale chronique dj svre chez la personne ge.
C. Modications tubulaires et troubles hydro-lectrolytiques

Les troubles hydro-lectrolytiques sont frquents chez le sujet g car les capacits
dadaptation du rein sont rapidement dpasses en cas de modications des apports, de
pathologies associes ou de prescription mdicamenteuse.
D. Hormones et facteurs autocrines

Rduction de lactivit du systme rnine-angiotensine-aldostrone (baisse de lARP,
de langiotensine II, et de laldostronmie).
Un certain degr de rsistance lEPO apparat avec lge ; laugmentation de la
concentration circulante dEPO permet de maintenir le taux dhmoglobine
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Tableau 1 : Anomalies hydro-lectrolytiques chez le sujet g
Mcanismes Consquences
Capacit de concentration Augmentation du risque dhypernatrmie :
des urines diminue en cas de restriction de laccs leau
Diminution de la soif (vieillard hmiplgique, canicule) :
(altration des osmorcepteurs) Augmentation du risque dhyponatrmie :
Eau
Capacit de dilution en cas daugmentation brutale des apports
des urines diminue hydriques,
en cas de traitement mdicamenteux,
diurtique ou psychotrope
Rponse rnale retarde Risque dhypovolmie en cas de rduction
en cas de modications des apports, pertes sodes, diurtiques)
Sodium rapides des apports OU
Risque de surcharge hydrosode
en cas dapports excessifs de sodium

Rduction du pool potassique Hypokalimie (aggrave par traitement
(fonte musculaire, diurtique thiazidique)
rduction des apports) Hyperkalimie (aggrave par la prise
Potassium
Diminution de lexcrtion urinaire dIEC, ARA2, AINS, diurtiques
de K secondaire la rduction pargneurs de potassium)
chronique du SRAA
Calcium Carence en vitamine D frquente Hypocalcmie, hyperparathyrodie secondaire
SRAA = systme rnine-angiotensine-aldostrone
II. INSUFFISANCE RNALE AIGU DU SUJET G

La symptomatologie et le diagnostic nont pas de spcicits particulires. Certaines
tiologies sont cependant plus frquentes chez le sujet g.
Lincidence de linsusance rnale aigu augmente exponentiellement avec lge.
Le risque dinsusance rnale chronique squellaire dun pisode dIRA augmente avec lge
Tableau 2 : Principales causes dIRA chez le sujet g
Type dIRA Contexte et diagnostic

IRA fonctionnelles Signes dhypovolmie, insufsance cardiaque,
prise dIEC, ARA2, AINS, diurtiques
IRA nphrotoxiques AINS, produits de contraste iods,
aminosides, anticancreux (cisplatine)
IRA par obstacle chographie (adnome ou cancer prostate, cancers pelviens)
Mylome Radio osseuse, lectrophorse-immunoxation
(pic monoclonal sang et/ou urines), mylogramme
Glomrulonphrite Signes extra-rnaux et anticorps anticytoplasme
rapidement progressive* des polynuclaires
Embolies de cristaux de cholestrol Cathtrisme rcent, anticoagulants, orteils pourpres
* Un syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive est une indication urgente la biopsie

rnale et lge mme avanc ne constitue pas une contre-indication ce geste diagnostique.
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III. INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE DU SUJET G
A. Incidence
Lincidence de linsusance rnale augmente avec lge : entre 65 et 75 ans, plus de 15 % de
la population a un DFG estim par la formule MDRD infrieure 60 ml/min/1,73 m2 ; ce
chi re atteint 50 % aprs 85 ans. Lhypertension artrielle et les autres facteurs de risque
athromateux (hyperlipidmie) participent au vieillissement rnal.
B. Causes frquentes dIRC chez le sujet g

LIRC peut tre la consquence de maladies rnales anciennes dvolution lente (par
exemple la polykystose rnale) ou de maladies plus spciques au sujet g : nphropathies
par obstacle, nphropathies ischmiques (stnoses athromateuses des artres rnales).
C. Risque de progression de lIRC chez le sujet g

Le risque de progression de linsusance rnale chronique vers le stade terminal est souvent
infrieur celui dun dcs plus prcoce li aux comorbidits. La vitesse de progression de
la maladie rnale chronique nest pas augmente par le vieillissement.
IV. PRISE EN CHARGE DE LINSUFFISANCE RNALE

CHRONIQUE DE LA PERSONNE GE
A. Spcicits de la prise en charge chez le sujet g

Les facteurs daggravation sont ceux de toute insusance rnale avec en particulier
les causes dIRA fonctionnelles, obstructives et toxiques cites dans le tableau 2.
Les accidents dhyperkalimie sont frquents.
favoriss par la prise dAINS, IEC, ARA2.
risque major par le statut dhyporninisme-hypoaldostronisme.
Linsusance rnale modie la pharmacocintique de nombreux mdicaments (++)
Ladaptation des posologies est ncessaire :
rduction de la posologie unitaire ;
et/ou augmentation de lintervalle entre 2 administrations.
B. Ralentir le rythme volutif de linsufsance rnale chronique

Les recommandations sur la nphroprotection doivent tre appliques, mais posent
trois problmes spciques au sujet g :
Le contrle de lHTA :
viter les variations brutales de lhmodynamique et les accidents dhypotension
orthostatique.
Lutilisation des bloqueurs du systme rnine-angiotensine-aldostrone :
risque lev daccidents iatrognes car frquence de la pathologie artrielle rnale ;
surveillance clinique et biologique indispensable lintroduction du traitement ;
une augmentation initiale modre de la cratininmie peut tre tolre (< 25 %).
Le rgime hypoprotidique :
la rduction spontane des apports protidiques rend le plus souvent inutile la
recommandation dapports limits de lordre de 0,8 g/kg/j ;
le risque de dnutrition est lev en cas de rgimes restreints.
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C. Traiter le retentissement de linsufsance rnale

Correction des dsordres mtaboliques (acidose, troubles phosphocalciques, hyper-
kalimie).
Correction de lanmie (souvent multifactorielle : tat inammatoire, carences
martiale et vitaminique, EPO).
D. Lpuration extrarnale (dialyse)

Il ny a pas de limites thoriques dge pour dmarrer lpuration extrarnale itrative.
La stratgie de dialyse est comparable celle de ladulte :
hmodialyse priodique ou dialyse pritonale (DP) ;
la DP permet un traitement domicile, bien adapt aux personnes ges.
La survie moyenne apporte par la dialyse dbute aprs 75 ans est de lordre de 50 %
2 ans, mais avec de trs larges variations interindividuelles :
les comorbidits (insusance cardiaque, coronaropathies, AVC) inuencent
le pronostic ;
la prise en charge en dialyse doit tre envisage avec le patient et son entourage
familial et mdical.
Les contre-indications la prise en charge en dialyse sont discuter au cas par cas.
La survenue de certaines pathologies peut conduire envisager larrt de lpuration
extrarnale (tableau 3).
Tableau 3 : Contre-indications potentielles de la prise en charge en dialyse
Cancer avec mtastases dissmines

Dmence volue
Accidents vasculaires crbraux invalidants
Autre pathologie invalidante au stade terminal
La transplantation rnale peut tre ralise aprs 70 ans si le bilan prgree (notam-
ment cardio-vasculaire) le permet.
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Fiche ash
I. LE VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DES FONCTIONS RNALES

q Baisse progressive du dbit de ltration glomrulaire (DFG), denviron 10 ml/min/dcennie aprs 40 ans.
q Modications des capacits de dilution = risque dhyponatrmie.
q Modications des capacits concentration des urines (+ diminution de la soif ou de laccs leau)
= risque dhypernatrmie.
q Risque dhypokalimie (rduction des apports, traitements par diurtiques thiazidiques).
q Risque dhyperkalimie (AINS, IEC, ARA2).
q Risque dhypocalcmie (carence dapports et en vitamine D).
II. INSUFFISANCE RNALE AIGU
IRA fonctionnelles
IRA nphrotoxiques
IRA par obstacle
Mylome
Glomrulonphrite rapidement progressive
Embolies de cristaux de cholestrol
III. INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE

q Consquence de :
maladies rnales anciennes (ex polykystose rnale) ;
maladies plus spciques au sujet g : nphropathies par obstacle, nphropathies ischmiques
(stnoses athromateuses des artres rnales).
IV. PRISE EN CHARGE DE LINSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE DU SUJET G
A. Spcificits
q Facteurs daggravation : causes dIRA fonctionnelles, obstructives et toxiques.
q Accidents dhyperkalimie frquents :
favoriss par la prise dAINS, IEC, ARA2.
q IR modie la pharmacocintique des mdicaments (++) :
adaptation des posologies ncessaire.
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B. Ralentir le rythme volutif de lIRC
q Appliquer les recommandations sur la nphroprotection.
q Contrle de lHTA :
viter les accidents dhypotension orthostatique ;
utilisation des bloqueurs du systme rnine-angiotensine-aldostrone plus complexe (pathologie
vasculaire rnale frquente) : surveillance ncessaire ++ ;
rgime hypoprotidique le plus souvent inutile (rduction spontane des apports) : risque de dnutrition.
C. Traiter le retentissement de linsuffisance rnale

q Correction des dsordres mtaboliques (acidose, troubles phospho-calciques, hyperkalimie).
q Correction de lanmie.
D. Lpuration extrarnale
q Pas de limites thoriques dge pour dmarrer lpuration extrarnale itrative.
q Stratgie de dialyse comparable celle de ladulte :
hmodialyse priodique ou dialyse pritonale (DP) ;
DP permet un traitement domicile, bien adapt aux personnes ges.
q Survie moyenne si dialyse dbute aprs 75 ans = 50 % 2 ans :
comorbidits (insusance cardiaque, coronaropathies, AVC) inuencent le pronostic ;
prise en charge en dialyse discute avec le patient et son entourage.
q Contre-indications la prise en charge en dialyse sont discuter au cas (ex. dmence ou cancer mtastas).
q Transplantation rnale propose mme aprs 70 ans.
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CHAPITRE 24
Items 318 et 326
IATROGNIE EN NPHROLOGIE.
DIAGNOSTIC ET PRVENTION
UE10. Le bon usage du mdicament et des thrapeutiques non mdicamenteuses

N318. Principe du bon usage du mdicament et des N326. Prescription et surveillance des classes
thrapeutiques non mdicamenteuses. de mdicaments les plus courantes chez ladulte
et chez lenfant.
OBJECTIFS
Dfinir et valuer le bon usage du mdicament, OBJECTIFS
selon lautorisation de mise sur le march (AMM) et Connatre pour chacune les mcanismes daction de
hors AMM (y compris recommandations temporaires classe et des produits individuels, les principes du
dutilisation (RTU) ; autorisations temporaires bon usage, les critres de choix dun mdicament en
dutilisation (ATU)). premire intention, les causes dchec, les principaux
Dfinir les bases du suivi thrapeutique effets indsirables et interactions.
mdicamenteux : quelle surveillance et quel rythme, Principales classes dantibiotiques, dantiviraux,
pour quels mdicaments ? dantifongiques et dantiparasitaires (voir item 173).
Connatre les tapes de la prise en charge Anti-inflammatoires strodiens et non strodiens
mdicamenteuse en ville et en tablissements et Antihypertenseurs (voir item 221).
les acteurs de cette prise en charge. Antithrombotiques (voir item 224).
Dtecter, dclarer et prendre en compte un effet Diurtiques (voir item 264).
indsirable. Psychotropes (voir item 72).
Identifier les mdicaments essentiels (liste de lOMS). Hypolipmiants et mdicaments du diabte
(voiritems 220, 245).
Antalgiques (voir item 132).
Contraceptifs, traitement de la mnopause et des
dysfonctions sexuelles (voir items 35, 120, 122).
Anticancreux (voir item 291).
Objectifs nphrologiques :
Connatre les principaux mdicaments nphrotoxiques et les mcanismes de leur nphro-toxicit.
Savoir diagnostiquer une atteinte rnale dorigine mdicamenteuse.
Argumenter les principes du traitement prventif des atteintes rnales mdicamenteuses.
Connatre les effets secondaires rnaux des inhibiteurs de lenzyme de conversion, des an-tagonistes des
rcepteurs de langiotensine II, des inhibiteurs directs de la rnine, des anti-inammatoires non strodiens,
des produits de contraste iods.
Savoir prescrire les anti-inammatoires non strodiens, les inhibiteurs de lenzyme de conversion.
Connatre les rgles de prescription des mdicaments au cours de linsufsance rnale chronique.
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I. PHYSIOPATHOLOGIE
Les eets indsirables rnaux des mdicaments sont varis. Leurs pronostics dpendent
du type de molcule en cause et des pathologies associes.
A. Principaux mdicaments nphrotoxiques

et mcanismes des effets indsirables (tableau 1)
Un mme mdicament peut avoir un eet dltre sur le rein par plusieurs mca-
nismes. Par exemple, les anti-inammatoires non strodiens (AINS) peuvent
induire des troubles fonctionnels (insusance rnale fonctionnelle), une nphrite
tubulo-interstitielle immunoallergique, une glomrulopathie lsion minime ou
extramembraneuse.
Certains mdicaments ont la fois une toxicit aigu et une toxicit chronique. Par
exemple, la ciclosporine induit une insusance rnale fonctionnelle par hypoperfu-
sion rnale et une insusance rnale organique par toxicit tubulaire interstitielle.
Plusieurs facteurs nphrotoxiques peuvent coexister.
Tableau 1 : Mcanismes des effets indsirables rnaux des mdicaments
Mcanismes, atteinte Principaux mdicaments

Insufsance rnale fonctionnelle Diurtique
Hypoperfusion rnale AINS*, IEC**, ARA2***, IDR****
par hypovolmie : Anticalcineurine (ciclosporine, tacrolimus)
Hypoperfusion rnale
dorigine vasculaire :
Toxicit tubulaire directe aigu : Aminosides, produits de contraste iods, cisplatine,
ncrose tubulaire aigu (NTA) ifosfamide, anticalcineurine, dextran, immunoglobulines IV
Toxicit tubulaire indirecte aigu : NTA Statines, brates

par rhabdomyolyse : Quinine, rifampicine
par hmolyse : Acyclovir, foscarnet, indinavir, sulfonamide, mthotrexate
par cristallurie :
Nphrite tubulo-interstitielle aigu AINS, -lactamines, allopurinol, rifampicine,

(NTIA) allergique cimtidine, ciprooxacine, diurtiques
Atteinte glomrulaire AINS, interfron, D-pnicillamine, sels dor
dorigine immunologique
Microangiopathie thrombotique Ciclosporine, gemcitabine,
clopidrogel, mitomycine
Toxicit tubulaire Lithium, tenofovir, cidofovir
(ou tubulo-interstitielle) chronique Antalgiques
Anticalcineurine (ciclosporine, tacrolimus)
Fibrose rtropritonale Ergotamine, -bloquants
* anti-inammatoires non strodiens.

** inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine.
*** inhibiteurs des rcepteurs de langiotensine II.
**** inhibiteur direct de la rnine.
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B. Facteurs de risques
Surdosage vitable :
diurtique : dshydratation extracellulaire ;
toxicit tubulaire aigu directe des aminosides, anticalcineurines ;
toxicit tubulaire chronique des anticalcineurines, du lithium
Msusage sur un terrain risque :
insusance rnale chronique pr-existante : favorise le surdosage de nphro-
toxiques limination rnale (aminosides) ;
insusance rnale fonctionnelle (IRF) : lhypoperfusion rnale, quelle que
soit sa cause (hypovolmie vraie induite par les diurtiques et souvent aggrave
par un blocage du systme rnine angiotensine (SRA), hypovolmie relative de
linsusance cardiaque) altre lactivit mtabolique rnale et favorise une
toxicit tubulaire, par exemple avec les produits de contraste iods ;
ge suprieur 60 ans, comorbidit (diabte, mylome) ;
posologies trop prolonges (dose cumule) : brose rtropritonale avec ergo-
tamine ;
association de plusieurs mdicaments nphrotoxiques.
Intolrances imprvisibles :
atteintes immuno-allergiques : indpendantes de la dose administre, aprs
une premire exposition plus ou moins ancienne ;
intolrance non allergique : rhabdomyolyse sous statines, glomrulopathie
sous AINS
II. TABLEAUX CLINIQUES ET CONDUITE TENIR
A. Insufsances rnales aigus (IRA)

1. IRA Fonctionnelles (frquent+++)
Les critres diagnostiques sont analyss dans le chapitre 14.
Principales molcules responsables :
diurtiques ;
AINS ;
antagonistes du SRA : IEC, ARA2, IDR ;
ciclosporine A.
Lassociation de plusieurs de ces molcules aggrave le risque (++).
Souvent dclenche par une pathologie intercurrente : dshydratation secondaire
des troubles digestifs ou une vre.
Conduite tenir : arrt de la molcule en cause et expansion volmique entranent
une rversibilit sans squelle.
2. Ncrose tubulaire aigu toxique (frquent+++)

Phnomne dose dpendant : surdosage et/ou facteurs de risques :
ge suprieur 60 ans ;
insusance rnale organique ou fonctionnelle prexistante.
Principales molcules responsables dans le tableau 1.
Diagnostic : insusance rnale en quelques jours ou semaines, avec souvent oligo-
anurie, sans protinurie glomrulaire ni hmaturie (tableau 2).
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Certaines molcules comportent des particularits smiologiques :

cisplatine : fuite urinaire de calcium et de magnsium ;
amphotricine B : hypokalimie et acidose tubulaire distale.
Pronostic :
morbi-mortalit de lIRA svre ;
squelles sous forme dIRC ;
terrain.
Mesures prventives :
corriger une IRF, viter les associations de produits nphrotoxiques ;
adapter la dose la fonction rnale.
Traitement curatif :
arrt de tous les mdicaments potentiellement nphrotoxiques ;
maintien dune hydratation adquate ;
traitement symptomatique de lIRA.
3. Nphropathies tubulo-interstitielles aigus immuno-allergiques (NTIA)

Principaux mdicaments responsables :
antibiotiques : -lactamines (pnicillines A et M), cphalosporines, sulfa-
mides, rifampicine, quinolones ;
AINS, allopurinol ;
plus rarement : antivitamine K, diurtiques, antiscrtoires gastriques (inhibiteurs
de la pompe H+, anti-H2).
Signes vocateurs (tableau 2) :
signes extra-rnaux vocateurs (inconstants) :
prurit, ruption cutane, rash,
arthralgies,
cytolyse hpatique,
osinophilie ;
signes rnaux les plus frquents :
lvation rapide de la cratininmie,
protinurie faible (infrieure 1 g/L), compose d et -globulines,
hmaturie inconstante,
osinophilurie rare (examen cytologique des urines fraches).
Biopsie rnale (pas indispensable si une amlioration rapide survient larrt de la
molcule) : inltrat interstitiel riche en osinophiles.
Squelle possible : insusance rnale chronique avec brose interstitielle et atrophie
tubulaire.
Conduite tenir :
arrt de la molcule et contre-indication la rintroduction ;
corticothrapie (discute).
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Tableau 2 : Distinction entre atteintes toxique et allergique
Atteinte toxique Atteinte immuno-allergique

Relation directe entre dose et toxicit Pas de relation avec la dose
Concentrations leves du mdicament Rapparition des mmes symptmes
aprs nouvelle administration
Absence de manifestations extrarnales Signes extrarnaux associs :
rash, vre, arthralgies
Absence danomalies biologiques osinophilie/osinophilurie
PBR : atteinte tubulaire prdomine Inltrat interstitiel granulomateux
volution favorable Squelles frquentes
B. Toxicit tubulaire chronique

Nphropathie du lithium :
diabte insipide nphrognique avec syndrome polyuro-polydipsique, devenant
irrversible au cours du temps ;
volution secondaire vers linsusance rnale chronique terminale.
Nphropathie du tenofovir :
tubulopathie proximale avec hypophosphatmie, voir syndrome de Fanconi avec
acidose et glycosurie euglycmique ;
volution secondaire vers linsusance rnale chronique terminale.
Nphropathie des analgsiques :
initialement dcrite avec la phnactine (qui nest plus commercialise), elle est
galement imputable aux analgsiques consomms en grande quantit (aspi-
rine, paractamol, AINS) et en association (dose cumule de lordre de un
plusieurs kgs) ;
volution maille dpisodes de ncrose papillaire (colique nphrtique, hma-
turie macroscopique), parfois asymptomatiques ;
TDM rnale sans injection : diminution de taille, irrgularits des contours
rnaux et squelles calcies des ncroses papillaires.
Toxicit chronique des anticalcineurines (ciclosporine et tacrolimus) :
quasi constante en cas de traitement prolong, peu rversible ;
histologie caractristique : artriolopathie oblitrante et brose interstitielle en
bandes avec atrophie tubulaire.
C. Atteintes glomrulaires
Syndrome nphrotique lsions glomrulaires minimes :
mdicaments impliqus : AINS, interfron ;
larrt du traitement, rapide diminution de la protinurie en quelques jours ou
plus souvent quelques semaines.
Glomrulonphrite extramembraneuse :
mdicaments impliqus : AINS, sels dor, D-pnicillamine ;
larrt du traitement, lente diminution de la protinurie en plusieurs mois.
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D. Autres atteintes plus rares

1. Lithiase et cristallurie
1 % des lithiases seraient lies ladministration de mdicaments.
Lithiase et cristallurie peuvent tre observes :
soit par cristallisation du mdicament ou dun mtabolite (indinavir) ;
soit par eet mtabolique induit : hypercalciurie sous vitamine D, hyperoxalurie
sous fortes doses de vitamine C, hyperuricurie
Conduite tenir : arrt de la molcule et maintien dune diurse abondante.
2. Obstacle par Fibrose Rtropritonale

Mdicaments impliqus : drivs de lergot de seigle, bromocriptine, exceptionnel-
lement : traitements prolongs par -bloquants.
Conduite tenir : arrt du mdicament et traitement urologique adapt.
III. MESURES PRVENTIVES

Rgles de prescription des mdicaments potentiellement nphrotoxiques :
vits chez les patients risques : gs, insusants rnaux, diabtiques ;
sinon, traitement le plus court possible ;
posologies adaptes la fonction rnale et dosages sanguins ;
surveillance stricte du marqueur deet indsirable : cratininmie si risque
dinsusance rnale, protinurie si risque glomrulaire ;
maintenir un tat dhydratation optimal,
ne pas associer plusieurs mdicaments nphrotoxiques.
Cas particulier des produits de contrastes iods (PCI) :
identication dun terrain risque ;
arrt des AINS, arrt ou diminution des diurtiques ;
hydratation abondante (1 2 l deau de vichy) la veille de lexamen ;
chez les sujets risque lev, expansion du volume extracellulaire par perfusion
de solut sal isotonique (9 g/L) ou de bicarbonate isotonique (14 g/L), dbuter
avant lexamen et poursuivre 6 12 heures aprs ;
Lutilisation de la N-actylcystine (600 mg x 2/j la veille et le jour de lexamen)
reste trs discute ;
produit de contraste iso-osmolaire en quantit la plus faible possible.
Les biguanides doivent tre arrts le jour de ladministration des PCI et rintroduits 48 h
aprs lexamen en labsence dinsusance rnale aigu (dosage cratininmie). Ils ne sont
pas en soi nphrotoxiques mais exposent au risque dacidose lactique chez le diabtique
insusant rnal.
IV. SAVOIR PRESCRIRE LES AGENTS BLOQUANT

LE SYSTME RNINE ANGIOTENSINE
Toutes les situations dhypoperfusion rnale saccompagnent dune activation du
systme rnine-angiotensine-aldostrone et donc de risque dIRA lors de lutilisation
des IEC, ARA2 ou IDR :
stnose des artres rnales : bilatrales ou unilatrale sur rein unique fonctionnel ;
nphroangiosclrose volue ;
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hypovolmie vraie : dshydratation extracellulaire par surdosage en diurtique,

vre ou trouble digestif intercurrent ;
hypovolmie relative avec hypotension artrielle : hypoalbuminmie, dcompen-
sation dmato-ascitique, bas dbit cardiaque.
Avant de dbuter un traitement par IEC, ARA2 ou IDR :
ne pas dbuter un agent bloquant le SRA chez un patient hmodynamiquement
instable ou prenant des AINS ;
largir une restriction sode stricte et diminuer les diurtiques.
Augmenter progressivement les posologies :
paliers de quelques jours en hospitalisation, et de une deux semaines en ambu-
latoire ;
surveillance de la cratininmie et de la kalimie avant chaque changement
de posologie.
Pendant toute la dure du traitement, surveiller ltat dhydratation :
surveiller lapparition de signe dinsu sance rnale fonctionnelle aprs
chaque augmentation de dose de diurtique ;
Informer le patient de la ncessit darrter les IEC/ARA2 en cas de vre,
troubles digestifs.
Nintroduire un autre mdicament modiant lhmodynamique rnale (AINS) que
sil est indispensable (discuter le rapport bnce risque). Surveiller alors la fonction
rnale toutes les 72 heures.
V. SAVOIR PRESCRIRE LES AINS

Les AINS peuvent induire des eets indsirables rnaux multiples : IRF, NTIA,
atteinte glomrulaire, voir IRC.
Les AINS (inhibiteurs slectif de la COX2 inclus) sont susceptibles dinduire une
IRF surtout dans les situations o le maintien de la perfusion rnale repose sur les
prostaglandines vasodilatatrices :
hypovolmie vraie : dshydratation extracellulaire ;
hypovolmie relative avec hypotension artrielle : hypoalbuminmie, dcompen-
sation dmato-ascitique, bas dbit cardiaque ;
stnose dartre rnale et nphroangiosclrose avance ;
glomrulosclrose diabtique.
Mesures prventives :
prescription limite dans le temps chaque fois que possible ;
ne pas associer des antagonistes du SRA ou dautres mdicaments nphrotoxiques.
Surveiller la tolrance si lassociation est indispensable (rtention hydrosode,
fonction rnale, kalimie, protinurie) ;
chez lIRC les AINS sont contre-indiqus si le dbit de ltration glomrulaire
estim est infrieur 30 ml/min. La prescription doit tre limite 3 5 jours sous
surveillance, si le dbit de ltration glomrulaire estim est entre 30 et 60 ml/min.
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VI. PRESCRIPTION DES MDICAMENTS CHEZ LINSUFFISANT RNAL
A. Modications pharmacocintiques au cours de lIRC

De nombreux mdicaments ou leurs mtabolites ont une limination rnale prdo-
minante, voire exclusive. Une diminution du dbit de ltration glomrulaire, quelle
soit aigu ou chronique, entrane une diminution de lexcrtion urinaire, donc une
accumulation dans lorganisme.
Autres anomalies pharmacocintiques chez lIRC :
troubles de labsorption intestinale par modication du pH chez lurmique ;
co-prescription dautres mdicaments inhibant labsorption intestinale, en
particulier les chlateurs du phosphore et les rsines changeuses de potassium ;
modications du volume de distribution secondaires aux troubles de lhydratation.
La toxicit des mdicaments est rnale et aussi souvent extrarnale :
surdit par surdosage en aminosides ;
troubles du rythme cardiaque par accumulation de digitalique ;
syndromes extrapyramidaux avec des antimtiques drivs du noyau phno-
thiazine (Primpran, Vogalne).
Les RCP des mdicaments dans le VIDAL utilisent gnralement la formule de
Cockcroft pour ladaptation des posologies des mdicaments au cours de lIRC.
B. Cas de linsufsant rnal chronique non dialys

Prfrer les mdicaments dont les voies dlimination sont connues et non modi-
es par linsusance rnale, en pratique les mdicaments limination biliaire
prdominante.
Utiliser les donnes pharmacocintiques connues chez linsusant rnal, lorsquelles
existent.
Les mdicaments limination rnale seront utiliss soit en rduisant les doses
unitaires sans changer le rythme des prises ou des injections, soit en allongeant
lintervalle entre les doses unitaires.
Utiliser le dosage plasmatique lorsquil est possible.
Les diurtiques pargneurs de potassium ne doivent pas tre utiliss lorsque la
clairance est infrieure 30 ml/mn.
C. Cas de linsufsant rnal chronique trait par dialyse

En plus des rgles prcdentes, il faut tenir compte de la dialysance des mdicaments,
cest--dire de la quantit pure pendant les traitements de supplance (hmodialyse
ou dialyse pritonale).
Trois facteurs principaux entrent en jeu :
la taille de la molcule ;
sa liaison aux protines ;
et ses compartiments de distribution ( xation tissulaire, localisation intracellulaire).
Les grosses molcules (PM > 30 000 daltons), ou les molcules lies aux protines ou
forte xation tissulaire ont une dialysance trs faible ou nulle.
Deux rgles complmentaires doivent tre connues :
tout mdicament limin par la dialyse doit tre absorb ou inject en n de
sance dhmodialyse ;
les variations rapides de kalimie pendant les sances dhmodialyse augmentent
le risque de troubles du rythme en cas de prises danti-arythmique.
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CHAPITRE 26
Item 197
TRANSPLANTATION DORGANES
UE 7. Immunopathologie - Raction inammatoire

N 197. Transplantation dorganes
OBJECTIFS
Transplantation dorganes : aspects pidmiologiques et immunologiques ; principes
de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects thiques et lgaux.
Expliquer les aspects pidmiologiques et les rsultats des transplantations dorganes
et lorganisation administrative.
Argumenter les aspects mdico-lgaux et thiques lis aux transplantations dorganes.
Lexemple de la transplantation rnale : expliquer les principes de choix dans la slection
du couple donneur-receveur et les modalits de don dorgane. Argumenter les principes
thrapeutiques, et les modalits de surveillance dun sujet transplant rnal.
I. ASPECTS PIDMIOLOGIQUES ET RSULTATS DES TRANSPLANTATIONS

DORGANES
A. Aspects pidmiologiques
Le nombre dorganes transplants peut tre utilis comme indicateur dactivit de gree (Tableau1).
Laugmentation de cette activit note depuis 1996 se conrme puisquil y a eu 5 123 transplanta-
tions dorganes en 2013, alors quil y en avait eu 3 949 en 2004.
Tableau 1 : Accs la transplantation des principaux organes (2013)
Cur
Transplantation Rein Foie Cur Pancras Poumon Intestin TOTAL
Poumon
Patients inscrits au 1er janvier 2013 9 869 1 104 325 166 125 17 10 11 616
Nouveaux inscrits dans lanne 2013 4 467 1 820 545 128 375 21 4 7 360
Nombre de patients transplants en 2013 3 074 1 241 5 123
410 85 299 11 3
(dont donneurs vivants) (401) (13) (414)
Nombre de patients dcds en liste dattente

252 206 75 6 17 2 1 559
en 2013
Source : Rapport mdical et scientique pour lanne 2013 de lAgence de la Biomdecine
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342 UE 7. Immunopathologie - Raction inammatoire
Il y a en France une pnurie dorganes. Les besoins excdent largement les possibi-
lits. Un patient sur 3 pourra esprer tre transplant dans lanne.
Seulement 13 % des transplantations rnales sont ralises partir dun donneur
vivant dans notre pays alors quil y en a 40 50 % dans les pays anglo-saxons.
B. Rsultats
La transplantation prolonge et amliore la vie dun nombre croissant de patients
qui prsentent une dfaillance terminale dun ou plusieurs organes.
Les rsultats de la transplantation dorganes sont exprims en survie actuarielle,
calcule pour la survie du patient et pour la survie de lorgane.
La survie actuarielle varie selon les organes transplants. En transplantation de foie
et de rein, la survie des greons est similaire (tableau 2).
Tableau 2 : Survie des receveurs ou des greffons (arrt de fonction et/ou dcs)
(greffes 1993-2012)
Cur
Rein1 Foie2 Cur 2 Poumons 2 Pancras1 Intestin2
Poumons 2
Survie du greffon :
1 an 91 % 84 % 74 % 72 % 55 % 77 % NO
10 ans 63 % 62 % 54 % NO 28 % 53 % NO
Source : Rapport mdical et scientique pour lanne 2013 de lAgence de la Biomdecine

NO : non observable (effectif trop faible)
1 : survie du greffon 2 : survie du patient
II. ASPECTS MDICO-LGAUX DES TRANSPLANTATIONS

DORGANES SOLIDES
Le don dorgane est encadr par 4 grands principes thiques inscrits dans la loi de
biothique :
le consentement prsum (inviolabilit du corps humain) ;
la gratuit du don (non patrimonialit du corps humain) ;
lanonymat du don ;
linterdiction de publicit.
La pnurie actuelle compromet laccessibilit la transplantation et soppose au principe
dquit qui nest pas inscrit dans la loi.
Lensemble des aspects mdicaux-lgaux des transplantations dorganes solides est
encadr par lAgence de la Biomdecine dont les missions sont :
de grer la liste nationale des malades en attente de gree
de coordonner les prlvements dorganes, la rpartition et lattribution des
organes prlevs
dassurer lvaluation des activits mdicales des quipes de transplantation
de grer le registre national des refus au prlvement
de promouvoir la recherche en transplantation
de promouvoir le don dorganes
lAgence de la Biomdecine a aussi sous sa responsabilit les embryons congels
et les cellules souches embryonnaires.
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A. Le cas du donneur dcd

La principale source de donneurs dorganes solides est constitue des donneurs en
tat de mort encphalique. La France a t premier pays encadrer la dnition de
la mort encphalique (Tableau 3).
Les prlvements dorganes de donneur en tat de mort encphalique sont actuellement
rgis par les lois de biothique de 1994, qui repose sur le principe du consentement
prsum ainsi formul : le prlvement dorganes peut tre envisag ds lors que la
personne na pas fait connatre, de son vivant, son refus dun tel prlvement (Tableau
4). Toutefois, il est stipul que si le mdecin na pas directement connaissance de
la volont du dfunt, il doit seorcer de recueillir le tmoignage de sa famille. De
plus, il existe un registre ociel de refus gr par lAgence de la Biomdecine dans
lequel les individus opposs au prlvement dorganes peuvent signier leur refus
de leur vivant, registre qui sera automatiquement interrog avant toute procdure
de prlvement. Le taux de refus en France est estim 30 %.
Les critres de la mort encphalique sont trs rigoureux et ont t encore renforcs
et prciss par un dcret du 2 dcembre 1996 (Tableau 3). Les mdecins tablissant
le constat de la mort crbrale et ceux qui eectuent le prlvement ne peuvent
appartenir la mme quipe et doivent faire partie de services distincts.
Tableau 3 : Ltat de mort encphalique
Dnition Destruction dnitive et irrversible de lencphale

Incidence Moins de 2 % de tous les dcs
Absence totale de conscience et dactivit motrice spontane
Critres cliniques Abolition de tous les rexes du tronc crbral
Abolition de la ventilation spontane vrie par une preuve dhypercapnie
2 lectro-encphalogrammes nuls et aractifs pendant 30 minutes raliss
Critres paracliniques 4 heures dintervalle
ou bien angiographie objectivant larrt de la circulation encphalique.
B. Le cas du donneur vivant

La pnurie dorganes a conduit progressivement largir le cercle des donneurs
vivants dont le cadre rglementaire est rgi par les lois de Biothique (Tableau 4).
En amont de la transplantation, la protection des futurs donneurs est assure par :
le comit donneurs vivants qui autorise ou non le prlvement et sassure que le
donneur vivant est libre de sa dcision.
le Prsident du Tribunal de Grande Instance qui vrie que le consentement est libre
et clair et qui sassure que le don est conforme aux conditions xes par la loi.
Tableau 4 : Les lois importantes rgissant lactivit de transplantation
Texte Contenu
Circulaire Jeanneney Dnition des critres de mort crbrale
(1968)
Loi Caillavet (1976) Consentement prsum pour les donneurs dcds
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Texte Contenu
Donneurs vivants majeurs et apparents (pre/mre, ls/lle, frre/sur)
Donneurs dcds non-inscrits au registre des refus
Loi de biothique (1994)
(consentement implicite, avis demand la famille)
Cration de ltablissement franais des greffes (EfG).
largissement du cercle des donneurs vivants (son pre, sa mre,
sonconjoint, son frre ou sa sur, son ls ou sa lle, un grand-parent,
1re rvision sononcle ou sa tante, son cousin germain ou sa cousine germaine, le conjoint
de la loi de son pre ou de sa mre, toute personne apportant la preuve dune vie
de biothique (2004) commune dau moins deux ans avec le receveur)
Comits donneurs vivants avant la greffe
Suivi annuel des donneurs vivants aprs la greffe)
largissement du cercle des donneurs vivants (personne ayant
2e rvision
un lien affectif troit et stable depuis au moins 2 ans avec le receveur ;
de la loi
de biothique (2011) dons croiss dorganes limits deux couples donneurs-receveurs).
Protection sociale des donneurs vivants
III. PRINCIPES DE CHOIX DANS LA SLECTION DU COUPLE

DONNEUR-RECEVEUR ET MODALITS DU DON DORGANE
A. Indications des transplantations

La transplantation est indique en cas de dfaillance vitale dun organe. Le tableau 5
rsume les principales situations au cours desquelles une transplantation est envisage.
Tableau 5 : Principales indications des transplantations.
Organe transplant Indication

Insufsance rnale terminale (DFG < 15 ml/min)
Rein
Avant (transplantation premptive) ou aprs mise en dialyse
Cirrhose avec insufsance hpatocellulaire de grade Child C
Hpatocarcinome en fonction du nombre et de la taille des tumeurs.
Foie
Hpatite fulminante
Correction dun dcit enzymatique
Myocardiopathies svres
Cur Cardiopathies primitives ou ischmiques avec insufsance cardiaque de stade
fonctionnel NYHA 4.
Pancras Diabte type 1 (souvent pancras +rein)
Mucoviscidose
Fibroses pulmonaires
Poumons
Hypertension pulmonaire primitive
Emphysme, BPCO
Insufsance intestinale (maladie constitutionelle, malformation congnitale,
Intestins
syndrome du grle court, maladies inamatoires)
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B. Contre-indications des transplantations

La dcision dinscrire un patient sur la liste appartient lquipe de transplantation.
Les contre-indications sont pour la plupart relatives et font lobjet de discussions
individuelles au sein des quipes.
Sont lists ci-dessous les paramtres prendre en compte pour linscription dnitive :
lge, sachant que lge physiologique compte plus que lge civil et quun ge
limite est dicile tablir. En transplantation rnale, la majorit des quipes le
xe entre 65 et 75 ans ;
les antcdents de cancer en raison du risque de rcidive sous traitement immu-
nosuppresseur do la ncessit dun certain dlai entre la rmission complte
du cancer et linscription ;
les pathologies cardio-vasculaires tels que la cardiopathie ischmique volue
ou lartrite des membres infrieurs limitant respectivement les possibilits
anesthsiques ou chirurgicales ;
certaines pathologies psychiatriques rendant impossible la prise rgulire du
traitement immunosuppresseur ;
lchec de transplantations prcdentes par dfaut dobservance ;
les patients infects par le VIH au stade SIDA.
C. Rgles dattribution
Les principes dappariement suivent des critres mdicaux (exemple : temps dischmie
froide le plus court possible, compatibilit HLA) ou des critres sociaux (exemple :
dure dattente). Ces principes varient en fonction des organes : ainsi les critres
de taille du donneur et du receveur sont importants en transplantation dorganes
thoraciques ou de foie.
Lattribution des organes obit des rgles qui rpondent aux deux principes de-
cacit et dquit. Le patient doit tre inscrit sur la liste nationale dattente gre par
lAgence de la Biomdecine pour se voir attribuer un greon.
Un premier chelon de priorits nationales sapplique tous les greons et pour
tous les patients :
les super-urgences : les patients dont la vie est menace court terme (hpatite
fulminante, patient sous cur articiel) ;
les patients diciles transplanter dun rein car ayant dvelopp une immunisa-
tion majeure vis--vis des antignes HLA (dits hyperimmuniss), ou ayant pour
diverses raisons une relle dicult daccs la gree ;
les enfants de moins de 18 ans si le donneur a moins de 18 ans ;
les receveurs nayant aucune incompatibilit HLA avec le donneur.
Un deuxime chelon de priorits interrgionales est d ni entre les quipes
dune inter-rgion de faon favoriser les changes de greons dans linter-rgion
(principe de lattribution locale de rein prlev dans la rgion ou sanctuarisation du
rein local depuis janvier 2007). Lattribution rgionale un patient est dnie selon
le score rgional.
Enn, lchelon local, la slection du receveur rpond des critres dnis par
lquipe locale.
Les transplantations dorganes sont faites en tenant compte de la compatibilit dans
le systme des groupes sanguins ABO. Le groupe rhsus nest pas pris en compte.
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IV. PRINCIPE DU TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR

Limmunosuppression est destine :
1. prvenir le rejet aigu la phase initiale (traitement dinduction) ;
2. prvenir les rejets aprs la phase initiale (traitement dentretien) ;
3. traiter les rejets aigus (traitement curatif).
A. Gnralits sur les principes du traitement immunosuppresseur

Les immunosuppresseurs ont pour principales cibles lactivation et la prolifration
lymphocytaire T selon dirents niveaux daction (tableau 6). Dans de rares cas, des
immunosuppresseurs ciblant le lymphocyte B y sont associs (rituximab).
En labsence de traitement immunosuppresseur, le rejet dun organe allognique est
inluctable. Toute la dicult consiste donner la dose adquate de faon prvenir
le rejet tout en vitant les complications toxiques, infectieuses et noplasiques lies
un excs dimmunosuppression. Les prols de tolrance des dirents immunosup-
presseurs utiliss en traitement dentretien sont rappels dans le tableau 7.
Certaines rgles doivent tre observes :
ne jamais arrter le traitement immunosuppresseur ;
utiliser un monitoring pharmacologique pour les immunosuppresseurs marge
thrapeutique troite pour les maintenir dans la fourchette thrapeutique: dosage
de la concentration sanguine rsiduelle (C0) ou de la concentration 2heures
aprs la prise (C2) pour la ciclosporine, C0 pour le tacrolimus et les inhibiteurs
de mTOR, aire sous la courbe (AUC) pour lacide mycophnolique
prendre en compte les ventuelles interfrences mdicamenteuses, en particluier
avec les inhibiteurs et les inducteurs enzymatiques du cytochrome P450 (tableau 8)
Les protocoles dimmunosuppression sont trs varis et sont adapts au risque
immunologique, lge du receveur, la qualit du greon, au risque infectieux
Tableau 6 : Mode daction des principaux immunosuppresseurs
Mcanismes daction Classe thrapeutique Molcules

Agents dpltants Dpltion T Anticorps polyclonaux
anti-lymphocytaires
Inhibiteurs Inhibiteurs du signal 1 Inhibiteurs de la calcineurine
de lactivation (ciclosporine et tacrolimus)
lymphocytaire
Inhibiteurs du signal 2 Belatacept
Inhibiteurs Inhibiteurs du signal 3 Anticorps anti-rcepteur

de la prolifration (entre dans le cycle de lIL-2 (anti-CD 25 ou basiliximab)
lymphocytaire cellulaire) Inhibiteurs de mTOR
(Sirolimus, Everolimus)
Inhibiteurs
Inhibiteurs des bases puriques
des bases puriques
(azathioprine, acide mycophnolique)
Anti-inammatoire Corticostrodes
et immunosuppresseur
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Tableau 7: Prol des principaux effets secondaires des immunosuppresseurs

utiliss en traitement dentretien
Acide myco- Inhibiteurs

Corticodes Ciclosporine Tacrolimus Blatacept
phnolique de mTOR
HTA + ++ + - - -
Diabte ++ + ++ - + -
Dyslipidmie + ++ + - ++ -
Diarrhe - - + ++ + -
Nphrotoxicit - ++ + - - -
Toxicit
- - - Neutropnie
hmatologique
Anmie Anmie
Thrombopnie -
Tremblement - + ++ - - -
B. Les traitements immunosuppresseurs

1. Anticorps polyclonaux anti-lymphocytaires
Ils sont obtenus par immunisation dun animal avec des lymphocytes T ou des
thymocytes humains.
Ces globulines anti-lymphocyte ou anti-thymocyte (Thymoglobuline, ATG)
induisent une lymphopnie profonde et durable (eet dpltant), donc une immu-
nosuppression majeure et prolonge.
Ils sont utiliss au dbut de la transplantation, comme traitement dinduction, ou
parfois comme traitement curatif des rejets aigus dits corticorsistants.
Eets secondaires: raction dhypersensibilit (anaphylaxie, maladie srique),
thrombopnie, infections.
2. Anticorps dirigs contre la chane CD-25 du rcepteur de lIL-2

Le basiliximab (Simulect) est un anticorps dirig contre la chane (CD25) du
rcepteur de lIL-2, exprim uniquement sur les lymphocytes T activs. Non dpltant
il agit par saturation du rcepteur de linterleukine 2 rendu indisponible laction
de cette cytokine.
Ils sont utiliss la phase initiale de la gree comme traitement dinduction.
Leur tolrance est excellente.
3. Corticostroides
En transplantation, les corticostrodes sont utiliss soit titre prventif du rejet
faible dose (prednisone, Cortancyl), soit titre curatif du rejet forte dose (mthyl-
prednisolone, Solumdrol)
Eets secondaires : diabte, dyslipidmie, HTA, ostopnie, ostoporose, complications
osseuses, troubles de la croissance chez lenfant, cataracte, prise de poids (tableau 7).
4. Inhibiteurs de la calcineurine : ciclosporine et tacrolimus

Ces deux immunosuppresseurs utiliss ds le dbut de la transplantation et au long
court (traitement dentretien) se xent sur un rcepteur intracellulaire spcique et
forment un complexe qui bloque lactivit de la calcineurine. Cette action se situe
donc une tape trs prcoce de lactivation cellulaire.
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Deux molcules :
la ciclosporine (Noral, Sandimmun) :
dose : initialement 4-6 mg/kg/jour en 2 prises puis adapte selon la
concentration sanguine,
mtabolis au niveau hpatique et intestinal par les cytochromes P4503A
expliquant le grand nombre dinteractions mdicamenteuses (Tableau 8),
eets indsirables : nphrotoxicit aigu dose dpendante (vasoconstric-
tion de lartriole arente) et chronique (brose interstitielle, hyalinose
artriolaire), hypertension artrielle, hypertrichose, hypertrophie gingivale,
dyslipidmies, hyperuricmie, neurotoxicit (tremblements) (Tableau 7) ;
le tacrolimus (Prograf, Advagraf) :
dose : initialement 0,1-0,2 mg/kg/j en 2 prises pour le Prograf, et en une
prise pour lAdvagraf (tacrolimus libration retarde), puis adapte selon
la concentration sanguine,
mtabolis au niveau hpatique et intestinal par les cytochromes P4503A
expliquant le grand nombre dinteractions mdicamenteuses (Tableau 8),
eets indsirables : nphrotoxicit aigu et chronique, diarrhe, diabte,
neurotoxicit (tremblements), alopcie (Tableau 7).
Tableau 8 : Principales interactions mdicamenteuses affectant le mtabolisme

par les cytochromes P4503A.
Inhibiteurs enzymatiques conduisant Inducteurs enzymatiques conduisant

une augmentation des concentrations une diminution des concentrations
sanguines des substrats des CYP3A sanguines des substrats des CYP3A
Antibiotiques : macrolides Rifampicine
Inhibiteurs calciques : nicardipine, diltiazem, vrapamil Anticonvulsivants : carbamazpine phnytoine
Anti-fungiques azols : ktoconazole, u-conazole,
Barbituriques
voriconazole,
Antirtroviraux : ritonavir, indinavir, Millepertuis
Jus de pamplemousse
5. Inhibiteur du signal de co-stimulation

Le blatacept (Nulojix) bloque de faon slective linteraction des molcules CD80/
CD86 des cellules prsentatrices de lantigne avec la molcule CD28 du lymphocyteT.
Il est utilis pour linstant exclusivement en transplantation rnale ds le dbut de la
transplantation et au long court (traitement dentretien) avec la particularit dtre
administr par voie intra veineuse mensuellement.
Son utilisation est limite aux patients sropositifs pour lEBV en raison dun risque
accru de syndrome lymphoprolifratif chez les patients EBV-. En revanche, il nest
pas nphrotoxique (Tableau 7).
6. Les inhibiteurs du signal de prolifration

La rapamycine interagit avec la kinase m-TOR (mammalian Target of Rapamycine)
et bloque la transduction du signal de prolifration cellulaire dclench par la
xation de lIL-2 sur son rcepteur.
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Mdicaments disponibles : le sirolimus (Rapamune) et lvrolimus (Certican) :

doses : initialement 3-5 mg/j en une seule prise pour le sirolimus et 1 3 mg/j
en 2 prises pour lvrolimus puis adaptes selon la concentration sanguine ;
mtabolis au niveau hpatique et intestinal par les cytochromes P4503A expli-
quant le grand nombre dinteractions mdicamenteuses (Tableau 8) ;
eets indsirables : diarrhe, hypertriglycridmie, hypercholestrolmie, throm-
bopnie, anmie, pneumopathie amicrobienne, aphtes, dmes, troubles de la
fertilit masculine, protinurie (Tableau 7).
7. Inhibiteurs de la prolifration lymphocytaire : azathioprine

et acide mycophnolique
Lazathioprine (Imurel) est un analogue des bases puriques, qui agit comme inhi-
biteur de la synthse de lADN par antagonisme avec les purines. Cest un agent
anti-prolifratif non spcique de moins en moins utilis en transplantation dorgane
solide. Ses principaux eets secondaires sont la mylotoxicit et lhpatotoxicit.
Lacide mycophnolique est un inhibiteur puissant, rversible et non comptitif dune
enzyme clef de la voie de synthse de novo des bases puriques, linosine-5-mono-
phosphate dshydrognase. En raison de lutilisation prfrentielle de cette voie
par les lymphocytes activs, lacide mycophnolique a une action anti-prolifrative
beaucoup plus cible que lazathioprine sur ces cellules. Le mycophnolate moftil
(Cellcept) et le mycophnolate sodique (Myfortic) sont aujourdhui les molcules
antiprolifratives les plus utilises :
doses : initialement 1 2 g/jour pour le mycophnolate moftil et 1440 2880 mg/
jour en 2 prises pour le mycophnolate sodique, ventuellement adapt secondai-
rement laire sous la courbe dacide mycophnolique;
eets indsirables : diarrhe, leuconeutropnie (Tableau 7).
8. Stratgies dimmunosuppression
On distingue deux modalits dutilisation des immunosuppresseurs en transplantation
dorgane solide.
Traitement dinduction
Un traitement dinduction permet dinstaurer une immunosuppression forte au cours
des premiers jours de la transplantation o le risque de rejet est le plus lev. Les
molcules utilises sont les anticorps polyclonaux dpltants (patients haut risque
immunologique), ou les anticorps monoclonaux non dpltants.
Traitement dentretien
Lobjectif est de prvenir sur le long terme la survenue dun pisode de rejet aigu avec
la plus faible iatrognie possible.
Le schma de rfrence actuel associe :
un inhibiteur de la calcineurine (tacrolimus ou ciclosporine),
un anti-prolifratif (mycophnolate),
et des corticodes.
Des schmas alternatifs sont parfois intits pour limiter les eets secondaires
des corticodes (arrt secondaire ou protocoles sans corticodes) ou pour limiter
la nphrotoxict des inhibteurs de la calcineurine (inhibiteurs de m-TOR ou
blatacept).
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V. LE CAS DE LA TRANSPLANTATION RNALE
A. Le bilan pr-transplantation rnale

Il ny a pas de consensus quant la liste dexamens raliser, mais certains examens
sont obligatoires :
groupe sanguin ;
typage HLA de classe I (HLA A et B) et de classe II (DR et DQ) ;
recherche danticorps anti-HLA (ils peuvent tre typiquement dvelopps aprs
une grossesse, une transfusion ou une transplantation antrieure). La prsence de
ces anticorps dnit le caractre immunis du patient. Le degr dimmunisation
peut retarder laccs la gree ; la recherche danticorps anti-HLA est recom-
mande tous les 3 mois pendant la priode dattente de gree. Limmunisation
anti-HLA du patient candidat une gree est un facteur de risque majeur de rejet
en post-transplantation.
srologies virales (EBV, CMV, HBV, HCV, VIH1 et 2, HTLV1 et 2, toxoplasmose,
syphilis).
Les autres examens complmentaires dpendent de ltat du patient :
valuation cardiaque systmatique : LECG et lchographie cardiaque sont syst-
matiques. Ils sont ventuellement associs (receveurs de plus de 50 ans, diab-
tiques, risque cardiovasculaire lev) des tests non-invasifs (preuve deort,
scintigraphie myocardique deort, chographie ou IRM de stress avec injection
de dobutamine), voire dun test invasif (coronarographie) pour la recherche et le
traitement dune cardiopathie ischmique. ;
valuation vasculaire en particulier de laxe aorto- iliaque, site des anastomoses
vasculaires avec le greon (TDM sans injection la recherche de calcications
vasculaires, cho-doppler de laorte et des vaisseaux iliaques) ;
valuation urologique surtout en en cas duropathie malformative ;
autres examens complmentaires adapts aux antcdents et lvaluation du
patient (examens crbro-vasculaire, pulmonaire, hpatique, gyncologique,
valuation psycho-sociale).
B. Lattente
Elle ne concerne que le receveur qui attend un rein de donneur dcd, les transplantations
avec donneur vivant tant prpares et programmes.
Lattente est trs variable dun sujet lautre, et dpend :
du groupe sanguin (attribution plus rapide pour un patient A que pour un patient
de groupe B ou O) ;
de lappariement HLA entre donneur et receveur ;
de la prsence ou non danticorps anti-HLA et du degr dimmunisation ;
de lanciennet de linscription sur la liste nationale dattente ;
de la dure de dialyse.
Un score est ainsi calcul par lAgence de la Biomdecine et permet lattribution des
greons rnaux.
C. Le cas du donneur vivant

Le nombre trs insusant de transplantations annuelles avec donneur vivant tend
augmenter (< 13% en 2013) .
Contrairement au cas du donneur dcd, donneur et receveur doivent avoir des
groupes sanguins compatibles.
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Le projet de transplantation rnale avec donneur vivant rend possible la ralisation

de transplantations imposant une prparation spcique du receveur avant la gree :
transplantations ABO-incompatibles entre donneur et receveur
dsensibilisation du receveur portant un anticorps anti-HLA dirig contre un
antigne HLA du donneur.
Dans toutes les tudes, les rsultats de la transplantation avec donneur vivant sont
meilleurs long terme (donneur idal, absence dischmie froide). Dix ans aprs
la gree, la survie des greons prlevs sur donneur vivant est de 78% alors quelle
nest que de 62% pour les greons prlevs sur donneur dcd, soit un gain de 15%.
D. Le cas du donneur dcd

Il existe 2 catgories de donneurs dcds :
les donneurs en tat de mort encphalique qui reprsentent limmense majorit
des donneurs (tableau 7) ;
et les donneurs dcds aprs arrt cardiaque. Cette dernire source de donneurs,
trs utilise dans certains pays et depuis de nombreuses annes est plus rare en
France et ne se fait que dans certains centres.
E. Juste avant la greffe : le test du cross-match

Le test de cross-match est ralis de faon systmatique avant la transplantation. Il
consiste identier dans le srum du receveur la prsence danticorps cytotoxiques
dirigs contre les antignes du donneur.
Ce test consiste incuber en prsence de complment les lymphocytes du donneur
(prlvement de ganglion) et le srum du receveur :
en cas de lyse des cellules, le cross-match est positif et contre indique la trans-
plantation rnale ;
en labsence de lyse cellulaire, le test est ngatif, rendant possible la transplan-
tation rnale.
F. Lacte chirurgical
La dure dischmie froide correspond au dlai entre le moment du clampage de
lartre du rein chez le donneur et le dclampage de lanastomose artrielle chez le
receveur. Elle doit tre la plus courte possible pour ne pas compromettre la qualit
de lorgane. Le temps dischmie tide correspond au temps des anastomoses.
Le greon rnal est mis en place dans la fosse iliaque droite ou gauche (en rgle sans
nphrectomie pralable des reins natifs) avec 3 anastomoses :
lartre rnale du greon est anastomose sur lartre iliaque externe dans la
majorit des cas,
la veine du greon sur la veine iliaque externe,
lanastomose urinaire est le plus souvent urtro-vsicale et plus rarement
urtro-urtrale. Lanastomose urinaire est protge par une sonde JJ pendant
les premires semaines.
Au dcours de la gree, il peut y avoir soit une :
reprise immdiate de fonction, souvent associe une polyurie, ncessitant une
compensation du volume de la diurse par des perfusions adaptes ;
reprise retarde de fonction, pouvant correspondre une ncrose tubulaire aigu
ncessitant ventuellement des sances de dialyse.
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Les principales complications chirurgicales sont :

les thromboses artrielle et veineuse ;
les lymphocles ;
les hmatomes ;
les fuites urinaires (urinome) et la stnose de lanastomose urinaire ;
la stnose de lartre du greon.
G. Les complications immunologiques

Les complications immunologiques post-transplantation sont caractrises par les
rejets.
En fonction du mcanisme en cause et du dlai de survenue aprs la transplantation,
plusieurs types de rejets ont t dnis (Tableau 9).
On distingue :
les rejets cliniques se traduisant par une lvation de la cratininmie
les rejets infra-cliniques, asymptomatiques, dcouverts sur une biopsie de dpis-
tage systmatique.
Tableau 9 : Les diffrents types de rejets
Li lexistence danticorps prforms avant la greffe dirigs contre les antignes HLA
prsents sur lendothlium vasculaire du greffon.
Rejet
Il se traduit par une thrombose du greffon survenant dans les minutes (rejet hyperaigu
hyperaigu
immdiat) ou dans les 10 premiers jours post-transplantation (rejet hyperaigu retard).
humoral
Sa survenue est prvenue par la ralisation systmatique du cross-match qui en a fait
une entit trs rare de nos jours.
Incidence : 15 % au cours de la premire anne.
Il est li linltration du greffon rnal par des lymphocytes cytotoxiques responsables
dun inltrat interstitiel et ciblant lpithlium tubulaire du greffon.
Rejet aigu
La biopsie montre linltrat cellulaire dans linterstitium et dans les tubules (tubulite).
cellulaire
Le traitement repose sur les corticostrodes fortes doses.
Le pronostic est en gnralement bon avec une rversibilit des lsions le plus souvent.
Sa survenue est favorise par une inobservance du traitement immunosuppresseur.
Il est li lagression de lendothlium du greffon par des anticorps dirigs contre les
antignes HLA du donneur.
La biopsie montre typiquement des cellules mononucles et des polynuclaires neutrophiles
dans les capillaires glomrulaires (glomrulite) et pritubulaires (capillarite pritubulaire).
Parfois associes des dpts de complment (C4d) le long des capillaires pritubulaires.
Rejet aigu
Le diagnostic repose sur lassociation des anomalies histologiques et de la prsence
humoral
dans le serum dun anticorps dirig contre un antigne HLA du donneur.
Le traitement repose sur les changes plasmatiques, les immunoglobulines polyvalentes
et lanticorps anti-CD20 (Rituximab).
Lvolution est gnralement marque par une rversibilit incomplte et un passage
des lsions chroniques.
Entit histologique mdiation cellulaire ou humorale caractrise par une altration
progressive de la fonction du greffon.
Le rejet chronique humoral est caractris par la prsence dun anticorps dirig contre un
Rejet
antigne HLA du donneur associ des lsions glomrulaires (aspect en double contour
chronique
des membranes basales glomrulaires), aussi appel glomrulopathie dallogreffe. Il se
traduit par une protinurie et une dysfonction chronique du greffon.
Le traitement est mal codi et repose sur les mesures de nphroprotection
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H. Rcidives de la nphropathie initiale

Un certain nombre de nphropathies peuvent rcidiver sur le greon :
la hyalinose segmentaire et focale primitive (rcidive prcoce)
le syndrome hmolytique et urmique atypique
de nombreuses autres glomrulopathies peuvent rcidiver avec des consquences
fonctionnelles variables (glomrulonphrite extra-membraneuse, lupus, glomru-
lonphrites pauci-immunes) ; la nphropathie dpts msangiaux dIgA (maladie
de Berger) rcidive souvent histologiquement mais est exceptionnellement svre
et lorigine de la perte du greon.
I. Les complications infectieuses

Cause majeure de morbi-mortalit pendant la premire anne : 80 % des transplants
prsentent au moins un pisode infectieux.
Le risque infectieux est li :
la dose cumule dimmunosuppression ;
aux facteurs environnementaux nosocomiaux (eau, salle dopration, air condi-
tionn) ;
la prsence de matriel tranger : cathters centraux, sondes urinaires ;
ltat nutritionnel et mtabolique (diabte, insusance rnale, insusance
cardiaque).
Tout tableau infectieux chez un transplant doit tre expertis rapidement et un
diagnostic tiologique port sans retard. Outre lexamen clinique, les examens de
premire intention comportent :
NFS, CRP, cratininmie, bilan hpatique, hmocultures, bandelette urinaire,
ECBU, Radiographie de thorax
Selon lorientation clinique : examen des selles, ponction lombaire, lavage broncho-
alvolaire, PCR CMV, prlvements locaux, imagerie cible
Comme chez tout patient immunodprim, les agents infectieux potentiellement

impliqus sont nombreux. En plus des infections bactriennes classiques (infections
pulmonaires, infections urinaires), le statut immunodprim constitue un facteur de risque
dinfections opportunistes bactriennes (nocardiose, lgionnellose, mycobactries atypiques,
tuberculose), virales (CMV, BK virus, ), parasitaires (pneumocystoses, toxoplasmose,
microsporidie, cryptosporidies). titre dexemple, trois infections opportunistes sont
dcrites ci-dessous.
Linfection CMV :
Le risque dinfections CMV, qui survient typiquement dans la premire anne
de transplantation, dpend du statut du donneur et du receveur vis--vis de cet
agent infectieux :
Le risque le plus lev est celui de primo-infection transmise par le greon
(donneur sropositif, receveur srongatif, D+/R-),
Les situations D+/R+ et D-/R+ sont risque de ractivation ou de rinfection.
On distingue linfection CMV de la maladie CMV selon la prsence ou non
de manifestations cliques et/ou biologiques :
vre, arthralgies, myalgies,
leucopnie, lvation des transaminases,
atteinte dorgane dans les formes les plus svres : pneumopathie, colite,
pancratite aigu.
On distingue dirents types de traitement :
chimioprophylactique : mdicaments anti-viraux per os prescrits entre
3 et 6mois (ganciclovir, valganciclovir). Les recommandations actuelles
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suggrent une chimioprophylaxie en situation D+/R-, ainsi que les rece-

veurs CMV positifs chez lesquels des globulines anti-lymphocytaires ont
t utilises,
traitement premptif : anti-viraux prescrits ds que la virmie CMV apparat.
Le traitement curatif au stade de maladie CMV repose sur le valganciclovir
per os ou le ganciclovir IV pendant 3 semaines avec relais par valganciclovir.
Linfection Pneumocystis jirovecii :
Elle se manifeste essentiellement sous la forme dune pneumopathie interstitielle
hypoxmiante svre;
Elle est moins frquente grce au traitement prophylactique systmatiquement
prescrit chez tous les gres pour une dure dau moins 3 6 mois : trimtho-
prime-sulfamtoxazole (Bactrim) ou en cas dintolrance, arosols de pentamidine
(Pentacarinat) ou atoquavone (Wellvone).
Les infections virus BK :
Asymptomatiques, do le dpistage systmatique par la recherche du virus par
PCR dans les urines et surtout dans le sang pendant les deux premires annes
post-gree ;
Lapparition dune virmie BK prdit en cas de dgradation de la fonction rnale
lexistence dune nphropathie virus BK qui peut conduire la perte du greon ;
Le diagnostic repose sur la biopsie du greon rnal qui montre la prsence dinclu-
sions nuclaires dans les cellules tubulaires en microscopie optiques associ un
inltrat inammatoire interstitiel. La prsence de virions peut tre conrme en
immunohistochimie (marquage SV40) ou en immunouorescence.
Le traitement consiste dans un premier temps diminuer limmunosuppression.
J. Les complications digestives

La diarrhe constitue un des vnements indsirables les plus frquents chez les
sujets transplants.
Leurs causes sont multiples:
Les causes non-infectieuses:
les immunosuppresseurs, parmi lesquels lacide mycophnolique, le tacro-
limus, les inhibiteurs de mTOR sont les plus pourvoyeurs de diarrhe,
les eets secondaires digestifs de nombreux mdicaments utiliss chez les
transplants (metformine, cimtidine, inhibiteurs de la pompe protons,
antibiotiques).
Les causes infectieuses:
les colites post-antibiotiques,
les diarrhes infectieuses dorigine bactrienne (E.coli, Campylobacter
jejuni, clostridium dicile, salmonelles, ou pullulation microbienne asp-
cique du tube digestif), parasitaires (microsporidie, cryptosporidies) ou
virales (norovirus, CMV).
K. Les complications cardio-vasculaires et mtaboliques

La prvalence et lincidence de la maladie cardio-vasculaire sont cinq fois plus
leves que dans la population gnrale du mme ge et du mme sexe. La maladie
cardio-vasculaire (maladie coronaire, maladie crbro-vasculaire, maladie vascu-
laire priphrique) est une cause importante de morbidit et la premire cause de
mortalit chez les receveurs dallogree rnale ;
Le dcs de cause cardio-vasculaire est la premire cause de dcs avec un greon
fonctionnel;
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Aux facteurs de risque classiques (HTA, diabte, dyslipidmie, tabac, obsit) sajoutent
spciquement :
la maladie cardio-vasculaire associe la maladie rnale chronique,
linsusance rnale lie la dysfonction chronique du greon,
les eets indsirables des traitements immunosuppresseurs.
Lhypertension artrielle a une prvalence trs leve, entre 60 % et 85 %. Son
tiologie est multifactorielle :
hypertension prexistante la transplantation,
immunosuppresseurs : corticostrodes, ciclosporine, tacrolimus,
nphropathie dallogree,
rcidive de la nphropathie initiale sur le greon,
stnose de lartre rnale du greon,
reins natifs ;
LHTA a un impact dfavorable sur la survie du greon tant chez les receveurs de
reins de donneurs dcds que chez les receveurs de reins de donneurs vivants ;
La dyslipidmie : complication frquente concernant environ 60 % des gres,
lhyperlipidmie expose au risque de survenue de maladies cardio-vasculaires.
L. Les complications noplasiques

Compare celle de la population gnrale, lincidence de certains cancers, en
particulier les cancers viro-induits, est augmente par limmunosuppression chez
le patient transplant :
les cancers cutans (spinocellulaires) : 50 % de tous les cancers,
les lymphomes,
les sarcomes de Kaposi ;
le risque de cancer cutan augmente avec le type et la dure de limmunosup-
pression (azathioprine, inhibiteurs de la calcineurine) et le phototype du patient :
5 % 5 ans,
15 % 10 ans,
> 30 % 20 ans.
lincidence des autres cancers est variable : augmente par rapport la population
gnrale (rein) ou comparable (poumon, prostate, colon, utrus).
Une complication particulire : les syndromes lymphoprolifratifs post-transplantation.
ce sont des lymphomes malins non-hodgkiniens.
leur incidence cumule est denviron 1 2% 5 ans aprs transplantation rnale
lEBV joue un rle dterminant dans la physiopathologie de ces lymphomes ;
plusieurs formes de syndromes lymphoprolifratifs sont dcrites selon le caractre
poly ou monoclonal et les anomalies cytogntiques associes depuis les formes
bnignes mimant un tableau de mononuclose infectieuse jusquaux formes les
plus svres, monoclonales, de localisation extra-ganglionnaires (greon, cerveau,
tube digestif) ou ganglionnaires (moins frquentes).
le traitement repose sur la baisse ou larrt de limmunosuppression associe dans
les formes les plus svres au rituximab (lymphomes B) associs une polychi-
miothrapie (ex : CHOP).
prvention et dtection : les patients srongatifs pour lEBV (particulirement
les enfants) reprsentent un groupe haut risque dautant plus que le donneur
est EBV positif. Chez ces patients, il est recommand de limiter lutilisation
danticorps anti-lymphocytaires dpltants et de monitorer la charge virale EBV
au cours de la premire anne post-transplantation pour ventuellement adapter
limmunosuppression en cas de positivation.
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M. La dysfonction chronique du greffon rnal

Les rsultats de survie actuarielle du greon rnal indiquent 62 % de greon fonc-
tionnel 10 ans. Ceci est expliqu par le dveloppement dune brose interstitielle
avec atrophie tubulaire (FIAT) dont lorigine est multiple et complexe :
agressions immunologiques : rejets aigus, rejets chroniques (en particulier humoral),
non adhrence au traitement immunosuppresseur ;
agressions non immunologiques : rcidive de la nphropathie intitiale, glom-
rulopathies de novo, nphrotoxicit des inhibiteurs de la calcineurine, BK virus,
HTA, dyslipidmie, diabte, obsit, tabac
N. Les complications osseuses

Frquentes et sous-estimes, elles sont dorigine multi-factorielle, dpistes par
ostodensitomtrie osseuse :
tat du squelette avant la transplantation rnale : ostodystrophie rnale, osto-
malacie, brose osseuse ;
corticothrapie au long cours et nombre de traitements anti-rejet par des bolus
de corticodes ;
hyperparathyrodie persistante, dite tertiaire (hypercalcmie, augmentation de
la PTH) ;
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Fiche ash
1. PIDMIOLOGIE ET RSULTATS DE LA TRANSPLANTATION DORGANES

q Environ 5100 transplantations dorganes/an (pour 18000 inscrits en attente de gree).
q Survie actuarielle 10 ans :
rein : survie patient 90 %, greon 63 % ;
foie : survie patient 62 % ;
cur : survie patient 54 %.
2. ASPECTS THIQUES DES TRANSPLANTATIONS DORGANES SOLIDES

q 4 grands principes thiques inscrits dans la loi de biothique :
le consentement prsum (inviolabilit du corps humain) ;
la gratuit du don (non patrimonialit du corps humain) ;
lanonymat du don ;
linterdiction de publicit.
3. ASPECTS LGAUX
a) Prlvement chez un donneur dcd

q Diagnostic rigoureux de mort encphalique (clinique, EEG, artriographie).
q Rgles de scurit sanitaire : valuation du risque de transmission dune maladie infectieuse, traabilit.
b) Prlvement chez un donneur vivant (organes concerns : reins, foie, poumon)

q Sujet majeur inform et consentant.
q Consentement vri par : Comit Donneurs vivants ; Prsident du Tribunal de grande Instance.
q Personne concerne : apparent (famille largie), conjoint ou personne apportant la preuve dune vie
commune dau moins 2 ans avec le receveur, lien aectif troit, don crois.
4. LAGENCE DE LA BIOMDECINE
q Gestion de la liste des patients inscrits sur la liste dattente de gree, rpartition et attribution des
greons selon un score national, rgional et local.
5. BASES IMMUNOLOGIQUES DU REJET DALLOGREFFE

q Deux acteurs principaux :
chez le donneur : complexe Majeur dHistocompatibilit la surface des cellules du greon ;
chez le receveur : lymphocytes T (rle majeur dans le rejet cellulaire au cours duquel les lymphocytes
T activs inltrent le greon et attaquent lpithlium tubulaire) ; lymphocytes B (rle majeur dans
le rejet humoral o les anticorps anti-HLA ciblent lendothlium des capillaires pri-tubulaires et
glomrulaires).
Le test du cross match est ncessaire avant toute transplantation rnale.
9782340-001657_001_400.indd 357 04/09/2014 15:59

6. PRINCIPES DU TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR
q Cibles : activation et prolifration lymphocytaire :
dpltion des lymphocytes T circulants (Ac anti-lymphocytaires) ;
inhibition du 1er signal dengagement du rcepteur T (ciclosporine, tacrolimus, corticodes) ;
inhibition du deuxime signal (blatacept) ;
inhibition du troisime signal :
inhibition de laction de lIL-2 sur son rcepteur (basiliximab)
inhibiteurs de mTOR (sirolimus, everolimus)
inhibition de la prolifration cellulaire (acide mycophnolique, azathioprine) ;
ncessit dun traitement dinduction et dun traitement dentretien qui associe deux trois immu-
nosuppresseurs de classe dirente.
7. COMPLICATIONS DE LA TRANSPLANTATION DORGANES

q La plupart sont communes tous les transplants
complications immunologiques : rejet cellulaire, rejet humoral ;
complications mdicamenteuses : nphrotoxicit des inhibiteurs de la calcineurine ;
complications infectieuses :
bactriennes (germes communautaires, atypiques, ou opportunistes)
virales (CMV, BK virus en transplantation rnale, diarrhe norovirus) ;
parasitaires (pneumocystose)
complications noplasiques (cutan le plus frquent) ;

complications cardio-vasculaires : premire cause de dcs avec greon fonctionnel.
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POUR EN SAVOIR PLUS
BASES IMMUNOLOGIQUES DU REJET DALLOGREFFE

} En transplantation dorganes, les molcules trangres (non-soi) du complexe majeur
dhistocompatibilit (CMH) du donneur exprim la surface des cellules du greon
sont la principale cible du systme immunitaire. Les lymphocytes T du receveur jouent
un rle majeur dans cette raction allognique qui est la base du rejet aigu mdiation
lymphocytaire T (LT) qui est le plus frquent,
} La reconnaissance de lalloantigne se fait entre le rcepteur du LT (TCR) et les molcules
du CMH. Cette interaction transmet un premier signal dactivation lymphocytaire
qui ne sut pas lui seul pour activer totalement la cellule. Il faut un deuxime signal,
dit de co-stimulation pour obtenir une activation complte (cf. gure 1).
} Laction conjointe des signaux 1 et 2 aboutit la production par le lymphocyte T activ
de cytokines, dont lIL-2. LIL-2, par une action paracrine mais galement autocrine
en se xant sur le rcepteur de lIL-2 prsent la surface du lymphocyte T, dlivre
un troisime signal de prolifration cellulaire. Ce troisime signal passe par la voie
intracellulaire mTOR (mammalian target of rapamycine) qui fait entrer le LT en phase
de prolifration cellulaire qui requiert la synthse des bases puriques et pyrimidiques.
Action des immunosuppresseurs

} La dpltion des LT peut tre obtenue par des anticorps polyclonaux (Thymoglobuline,
ATG).
} Le signal 1 est bloqu par les inhibiteurs de la calcineurine, la ciclosporine (NEORAL,
SANDIMMUM) et le tacrolimus (PROGRAF, ADVAGRAF).
} Le blocage du signal 2 de co-stimulation est possible avec une molcule rcemment
mise sur le march, le blatacept (NULOJIX).
} Le signal 3 dactivation de la prolifration est bloqu par lanticorps anti-CD25 basiliximab
(SIMULECT), les molcules inhibitrices de mTOR, le sirolimus (RAPAMUNE) et
lvrolimus (CERTICAN) et les anti-mtabolites, lacide mycophnolique (CELLCEPT,
MYFORTIC) et lazathioprine (IMUREL).
Mcanismes de la rponse allo-immune.

Reconnaissance de lalloantigne (Figure 1)
} Schmatiquement, la reconnaissance de lantigne du donneur est directe (le lymphocyte
T du receveur reconnat directement le complexe majeur dhistocompatibilit (CMH)
dune cellule du donneur) ou indirecte (un peptide antignique du complexe CMH du
donneur est prsent par le complexe CMH du receveur au lymphocyte T du receveur).
Cest le premier signal (interaction CMH/TCR), qui nactive les lymphocytes T que si les
molcules de co-stimulation entrent en contact (signal 2, interaction CD80/CD86 avec
CD28). La calcineurine est alors active et dphosphoryle le facteur transcriptionnel
NFAT (Nuclear Factor of Activated T cells) qui sera alors transloqu dans le noyau.
NFAT se xe alors sur des lments de rponse de lADN et induit la transcription de
gnes impliqus dans lactivation et la prolifration lymphocytaire, en particulier lIL2.
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LIL2 sera secrte et pourra activer son rcepteur la surface du LT. Lactivation du
rcepteur de lIL2 dlivre la cellule un signal de prolifration (troisime signal) qui,
par lintermdaire de mTOR, conduit lentre de la cellule dans le cycle cellualire
et la prolifration clonale des lymphocytes T. La cellule utilise des bases puriques et
pyrimidiques pour prolifrer.
Sirolimus
Evrolimus Azathioprine
Ac. mycophnolique
Signal 3
IL2
mTOR
Blatacept
Cycle
Signal 2
IL2
B7 CD28
CMH TCR
Ag
calcineurine NFAT
Signal 1
NFAT-P
Ciclosporine
Cellule prsentatrice de lantigne Tacrolimus Lymphocyte T
Figure 1
9782340-001657_001_400.indd 360 04/09/2014 15:59

CHAPITRE 27
SYNTHSE :
LACLASSIFICATIONDESNPHROPATHIES
Le mode de classication le plus rpandu est anatomo-clinique.

Il utilise comme l conducteur la lsion initiale et prdominante de lun des quatre lments
du parenchyme rnal :
le glomrule ;
les tubules ;
le tissu interstitiel ;
les vaisseaux.
On distingue donc :
les nphropathies glomrulaires ;
les nphropathies tubulaires ;
les nphropathies interstitielles ;
les nphropathies vasculaires.
Suivant la vitesse et la dure dvolution de la maladie rnale, on distingue les nphropathies

aigus des nphropathies chroniques.
Avec le temps, les nphropathies tubulaires chroniques saccompagnent toujours dun retentissement
interstitiel et les nphropathies interstitielles chroniques saccompagnent toujours dun retentissement
tubulaire. On les a donc regroupes sous le nom de nphropathies tubulo-interstitielles chroniques.
On distingue donc :
les nphropathies glomrulaires (aigus et chroniques) ;
les nphropathies tubulaires aigus ;
les nphropathies interstitielles aigus ;
les nphropathies tubulo-interstitielles chroniques ;
les nphropathies vasculaires (aigus ou chroniques).
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DFINITION DES NPHROPATHIES
A. Les nphropathies glomrulaires :

Elles peuvent tre classes selon leur caractre aigu ou chronique (cf. tableau 1). Elles
peuvent aussi tre classes selon leur caractre primitif ou secondaire (cf. chapitres 8,
10, 11, 12 et 13).
B. Les nphropathies tubulaires aigus :

Latteinte prdominante est la ncrose des cellules tubulaires associe un dme
interstitiel et une inltration cellulaire interstitielle (leucocytes).
C. Les nphropathies interstitielles aigus :

Il y a atteinte prdominante de linterstitium avec un dme interstitiel et surtout une
inltration cellulaire interstitielle (leucocytes) associe de la ncrose tubulaire.
D. Les nphropathies tubulo-interstitielles chroniques :

Latteinte de linterstitium se caractrise par la prsence dune brose interstitielle
et dune atrophie tubulaire, associes une in ltration cellulaire interstitielle
(leucocytes).
E. Les nphropathies vasculaires (cf. chapitre 18).
Tableau 1 : Classication des nphropathies
Aigus Chroniques
Nphropathies GNA post-infectieuse Nphrose lipodique (LGM)
glomrulaires GNRP HSF
Nphropathies lupiques GEM
GNMP
Nphropathie IgA
Nphropathie diabtique
Amylose (AA et AL)
Syndrome dAlport
Ncrose tubulaire aigu Nphropathies tubulo-interstitielles
Nphropathies Tubulopathie mylomateuse chroniques
tubulo-interstitielles Nphropathies interstitielles
aigus
Nphroangiosclrose maligne Nphroangiosclrose bnigne
Microangiopathie thrombotique Nphropathies ischmiques
Thrombose aigu Sclrodermie
Nphropathies (PAN, syndrome
vasculaires des anti-phospholipides)
Maladies des emboles
de cristaux de cholestrol
Crise sclrodermique
GNA = glomrulonphrite aigu, GNRP = glomrulonphrite rapidement progressive, LGM = lsion glomrulaire
minime, HSF = hyalinose segmentaire et focale, GEM = glomrulonphrite extra-membraneuse, GNMP
= glomrulonphrite membrano-prolifrative, PAN = priartrite noueuse.
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Néphrologie 6e Édition Par Le CUEN 2014 PDF

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Publi et optimis par benjarvis pour

UE8. Circulation - Mtabolismes

A. Glomrule et ltration glomrulaire

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B. Constitution de lurine primitive

C. La ltration glomrulaire (FG)

Kf, coefcient de ltration, produit du coefcient de permabilit de la barrire de

Puf, pression dultraltration (Puf) : PUF = P = (PCG Pu) (CG u) [somme

La concentration de protines dans le uide tubulaire est habituellement minime et la

Lautorgulation rnale maintient constants le dbit sanguin rnal et la ltration glomrulaire

9782340-001657_001_400.indd 10 04/09/2014 15:58

Grce aux mcanismes dautorgulation, le dbit sanguin rnal et la ltration glom-

PFG : Pression de Filtration Glomrulaire

Figure 1. Hmodynamique glomrulaire

Figure 2. Sites de la rabsorption du sodium

9782340-001657_001_400.indd 11 04/09/2014 15:58

II. LA TRAVERSE TUBULAIRE

A. Organisation du tubule rnal

B. Les conditions de lquilibre

Q ltre par jour Q rabsorbe par jour

C. Les tapes de la formation de lurine

9782340-001657_001_400.indd 12 04/09/2014 15:58

Figure 3. Processus de rabsorption

Le phnomne moteur de la rabsorption est le transport actif de sodium ralis par

9782340-001657_001_400.indd 13 04/09/2014 15:58

2. Anse de Henle (figure 4)

Figure 4. Rabsorption du sodium

3. Tube contourn distal (TCD) (figure5)

9782340-001657_001_400.indd 14 04/09/2014 15:58

Figure 5. Rabsorption du sodium dans le tube contourn distal

4. Canal collecteur (figure6)

9782340-001657_001_400.indd 15 04/09/2014 15:58

La rabsorption de NaCl abaisse losmolalit urinaire, jusqu un minimum de 50

Figure 6. Rabsorption du sodium

III. FONCTIONS ENDOCRINES DU REIN

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C. Systme rnine-angiotensine-aldostrone (SRAA)

Figure 7. Physiologie du Systme Rnine Angiotensine

9782340-001657_001_400.indd 17 04/09/2014 15:58

Figure 8. Mdicaments inhibant le SRAA

9782340-001657_001_400.indd 18 04/09/2014 15:58

ANOMALIES DU BILAN DE LEAU

9782340-001657_001_400.indd 19 04/09/2014 15:58

I. DSHYDRATATION EXTRACELLULAIRE (DEC)

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B. Causes de dshydratation extracellulaire

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Baisse de la pression veineuse centrale.

9782340-001657_001_400.indd 22 04/09/2014 15:58

La correction symptomatique de la dshydratation extracellulaire repose sur lapport

Le dcit extracellulaire peut tre estim par la formule suivante :

Dficit extracellulaire (en litre) = 20 % x poids actuel x ([Hte actuel/0,45] 1)

II. HYPERHYDRATATION EXTRACELLULAIRE (HEC)

B. Causes dhyperhydratation extracellulaire

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III. DSHYDRATATION INTRACELLULAIRE (DIC)

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B. Causes de dshydratation intracellulaire

9782340-001657_001_400.indd 26 04/09/2014 15:58

Tableau 1. Causes des diabtes insipides

Diabte insipide central Diabte insipide nphrognique

b) Apport massif de sodium :