Вы находитесь на странице: 1из 1

BPJS Kesehatan Cab.

SELONG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1607000026856


Provider : AIK DAREK
Bulan Pelayanan : July, 2016
Pelayanan : RJTP

Total Data : 4

Total Tagihan : 800,000

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TANGGAL TINDAKAN Biaya


023501040716Y000028 aanjumuzzuhriyah 10/07/201 Pelayanan ANC (FFS) 50,000
10/07/201 Pelayanan ANC (FFS) 50,000
10/07/201 Pelayanan ANC (FFS) 50,000
10/07/201 Pelayanan ANC (FFS) 50,000
023501040716Y000030 maria ulfi 02/07/201 Pelayanan ANC (FFS) 50,000
02/07/201 Pelayanan ANC (FFS) 50,000
02/07/201 Pelayanan ANC (FFS) 50,000
02/07/201 Pelayanan ANC (FFS) 50,000
023501040716Y000031 sri martiniwati 15/07/201 Pelayanan ANC (FFS) 50,000
15/07/201 Pelayanan ANC (FFS) 50,000
15/07/201 Pelayanan ANC (FFS) 50,000
15/07/201 Pelayanan ANC (FFS) 50,000
023501040716Y000032 REHANAH 12/07/201 Pelayanan ANC (FFS) 50,000
12/07/201 Pelayanan ANC (FFS) 50,000
12/07/201 Pelayanan ANC (FFS) 50,000
12/07/201 Pelayanan ANC (FFS) 50,000

Tanggal terima Tanggal, 06 September 2016


Verifikator, Pengaju Klaim,

06/09/2016 15.04.31

Вам также может понравиться