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REVISTA DE PSICOLOGIA 1991.

XXVI, 105-114

CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO
PARA EL CONTROL DE
HIPEREMESIS GRAVIDICA

Amparo Quintero P., Psicotoqe

En el presente articulo se presenta zados con patoloqla asociada al


un caso de hiperemesis gravidica croni- embarazo.
ca controlada con la tecnica de sensibi-
lizacion encubierta propuesta por Cau-
Los objetivos perseguidos per
tela (1977). La paciente fue selecciona-
Psicoloqta en el Servicio de Alto
da del Servicio de Alto Riesgo del1.M.l.
Riesgo son los siguientes:
de Bogota. Durante 8 sesiones desarro-
lladas en 2 meses, el procedimiento
mostro ejectividad. Generales:

1-. Observar y detectar las proble-


EL SERVICIO mati cas psicol6gicas del servi-
DE ALTO RIESGO cio relacionadas con la aten-
cion del binomio madre-hijo.
La creacion del serviclo de psi-
cologfa en el Hospital Materno In- 2-. Describir y explicar las diferen-
fantil (IMI), da la oportunidad a la tes intervenciones del segui-
poblaci6n adscrita a el, de recibir miento psicol6gico en el servi-
una atencion integral dentro del pro- cio.
ceso salud-enfermedad enmarcado
en un contexte biosicosocial. 3-. Investigar acerca de la natura-
leza de los problemas psicol6-
Esta nueva area acadernica y gicos pertinentes al servicio.
asistencial de la Psicologia de ra
Salud ha permitido adernas el desa- Especfficos:
rrollo de una labor investigativa
tendiente a verificar la efectividad 1- Aclararte ala paciente algunos
de procedimientos conductuales de aspectos psicol6gicos relaclo-
intervenci6n en pacientes hospitali- nados conel estres, el tipo de

Revista de Psicologia 105


actividad y la actitud hacia el 7-. Orientar a la paciente en el au-
tratarniento. como factores de tocontrol y la practlca de ejer-
riesgo que predisponen a clctos de relajaci6n como pre-
complicaciones del embarazo paraci6n al parte.
y el parto.
8-. Orientar a la madre en las
2-. Reducir los niveles de ansie- pautas rnrnlrnas de estimula-
dad y tensi6n muscular en las cion sensorial y alimentaci6n
pacientes embarazadas, irnple- para el bebe, como prevenci6n
mentando procedimientos psi- de problemas en el desarrollo
coterapeuttcos que favorezcan evolutivo de los bebes.
el autocontrol y el cambio de
estilos de pensamiento. 9-. Remitir oportunamente a la pa-
ciente y/o a los familiares de ta
3-. Persuadir a las pacientes acer- misma a los servicios de psi co-
ca de la necesidad de adherir logla de las instituciones que
al tratamiento propuesto, tanto ameriten hacer el seguimiento
para ella como para su hijo. de los casos especfficos.

4-. Realizar sesiones grupales di- 10-. Orientar al personal pararnedl-


rigidas a aclarar dudas o.ex- co en el manejo de determina-
pectativas relacionadas con das pacientes que interfieren
temas propuestos por las pa- en las rutinas diarias del servi-
cientes 0 necesidades detec- cio y elias a su vez desencade-
tadas por el psicoloco. como nan ansiedad en dicho perso-
por ejemplo: planificaci6n fa- nal.
miliar, estirnutacton adecuada,
alimentaci6n, etc.)
ASPECTOS PSICOLOGICOS
5-. Orientar a la madre soltera muy DEL EMBARAZO
[oven, en la busqueda de alter-
nativas diferentes a la prostltu- En terrninos generales. es muy
cion, dadas las condiciones de cornun una reacci6n de amblvalen-
abandono y desintegraci6n cia ante el embarazo. Para unas
familiar a las que se ven aboca- madres, el feto "es un parasito nos-
das por el embarazo. til" mientras que otras 10 convierten
en el receptor de los amorosos
6-. Vincular y atender a la familia sentimientos maternates. Las reac-
de ra paciente embarazada de ciones del marido a un embarazo
alto riesgo que amerite una in- son muy diversas, variando desde
tervenci6n en pro de la estabi- "Ia negativa rotunda a que la mujer
lidad emocional de la pacien- pueda estar embarazada hasta casi
te. fusionarse biol6gicamente con la

106 Aportes Psicol6gicos para el manejo de la pareja in fer til


esposa para sentir el ernbarazo" En esta epoca. el apoyo prote-
(Satterfield, 1978, pag.17). slonal y el de las amigas adquiere
especial importancia.
Los primeros meses del ernba-
razo se caracterizan a menudo por Durante este trimestre son muy
emociones variables y por una importantes el eierclcto (restringido
ambivalencia en la actitud de la mujer unicarnente en los casos de pre-
respecto a su estado. Es frecuente clamsia diagnosticada), ta dieta
observar cansancio. nauseas y adecuada y el repose sunctente. Con
vornttos, pero de ordinario no son frecuencia las mujeres se quejan de
excesivos. Si estes slntornas lIegan que no duermen bien y temen lIegar
a ser graves pudieran indicar que la agotadas al parto.
pactente esta sufriendo una intensa
ambivalencia, depresi6n, inestabili- En rnuchos casos.Ia depresi6n
dad emocional 0 problemas familia- post-parto tiene una notable seme-
res. Es frecuente que la ernbaraza- janza con el slnororne de carencia
da se siente deprimida, especial- de sueno. EI ultimo trimestre plantea
mente en situaciones de estres la mayor amenaza al sentido que
(Gleicher, 1989). tiene la mujer del dominic de su
propio cuerpo.
En el segundo trimestre del em-
barazo. con la aparici6n de signos AI acercarse al terrnrno de la
vrsuates de embarazo y de activi- gestaci6n la embarazada ha desa-
dad fetal, la mujer parece mas se- rrollado un intense sentimiento de
gura de sr rnisrna, menos emotiva y, identidad con el hijo aun no nacido.
en rnuchos cases. orientada mas EI trabaio de parte. por muy sencillo
positivamente hacia su marido. En que sea, representa una arnenaza a
parte, esto se debe a la desapari- ese sentido de unidad, ala paciente
ci6n de algunos de los desagrada- Ie preocupa si sabra cuidar de su
bles sintomas ffsicos del embarazo, nino. Cualquiera que sea la causa,
la conciencia de la realidad del bebe la paciente muy angustiada puede
y la necesidad de prepararse para prolongar el trabajo de parte e in-
el futuro. Por otra parte, todavfa tie- crementar su percepci6n del dolor.
nen libertad de movimientos.
En desacuerdo con su perso-
Durante el tercer trimestre del nalidad, la paciente puede mostrar
embarazo aumentan las molestias emociones fuertes, estallar en Ilanto
fisicas y el sueno es inquieto por sin raz6n 0 reaccionar exagerada-
reducci6n de la capacidad vesical y mente a la minima desatenci6n
de la creciente ansiedad provocada percibida. Ademas, una perdida de
por las espectativas del parto, 0 por sueno despues del parto puede
la posibilidad de que el hijo pueda contribuir a los cam bios de humor
nacer con defectos congenitos. de la nueva madr.e y es posible que

Revista de Psicologia 107


sterna depresi6n e inutilidad. clones son precoces despues del
final del primer mes y desaparecen
EI apoyo benevolo del perso- en forma espontanea seis a doce
nal hospitalario reforzara la confian- semanas mas tarde.
za de la paciente. La ayuda de un
esposo comprensivo, el regreso a La genesis de las nauseas y
un hogar organizado, en donde se v6mitos inducidos por el embarazo
Ie hace sentir que sus manifestacio- no esta clara, es probable que la
nes son norm ales y transitorias. causa sean los cambios hormona-
ayucaran ala mujer a recuperar su les del embarazo. No cabe dud a
sensaci6n de normalidad y bienes- que los factores emocionales con-
tar (Merlo, 1985). tribuyen, a veces a la gravedad de
los vornitos. los cuales lIegan a
adquirir tal intensidad 0 son tan
HIPEREMESIS GRAVIDICA prolongados que causan graves
trastornos metab6licos en la madre
Dentro de las consultas para y el feto. S610 de 1 a 5 embarazadas
Pstcotoo:a por riesgo de aborto, per entre 1000, sufren vornitos tan inten-
causas distintas a las orqanlcas se sos que requieren hospitalizaci6n y
encuentra la nausea y el v6mito es esta situacion la que recibe el
incontrolables, 10 que se denomina nombre de Hiperemesis Gravfdica.
"hiperemesis" . Para el tratamiento se han recomen-
dado una varied ad de medicamen-
Aunque su incidencia es baja tos, incluyendo tratamientos tan
(0.5%) en el Servicio de Alto Riesgo, poco frecuentes como bibernotera-
es una patoloqta en la cualla Psi co- pia, rniel administrada por via veno-
logla puede aportar rnucho, no solo sa, sangre del marido y la hormona
en el estado emocional durante el sexual del hombre (testosterona).
embarazo, sino asegurando la ter-
minaci6n del rnismo. Por fortuna, es posible prestar
apoyo psicol6gico etectlvo. al ase-
EI embarazo esta con frecuen- gurar a la gestante que estos sinto-
cia caracterizado por trastornos del mas casi siempre desaparecen al
sistema digestivo, en particular Ilegar al cuarto mes y, adernas. que
nauseas y v6mitos. La Ilamada en- los embarazos en los que aparecen
fermedad matinal del embarazo nauseas y v6mitos tienen mayores
aparece por 10general en la primera probabilidades de un desenlace
parte del era y se desvanece en favorable que aquellos que carecen
pocas noras. aun cuando en ocasio- de esos trastornos (Hellman y Prit-
nes persiste mas tiempoo se pre- char, 1978).
senta en otros momentos.
La hiperemesis es mas frecuen-
Por 10 regular, sus manifesta- te y probablemente mas intensa y

108 Aportes Psico!6gicos para e! mane/o de !a pare/8 inferti!


persistente en los casos de mora persistentes que actuan sobre los
hidatiforme que en los embarazos centros subcorticales. eventualidad
norrnaies. Tarnbien es precise to- probablemente m ucho mas frecuen-
mar medidas apropiadas para diag- te en situaciones de embarazo no
nosticar otras dolencias. tales como deseado, aversion al companero etc.
gastroenteritis, cotestsutts, hepati- (Merlo y Del Sol, 1985).
tis, ulcera pepttca y pielonetritts: las
cuales pueden potencializar la des- Por 10 regular, el tratamiento
hidrataci6n y ameritar hospitaliza- bien realizado hace desaparecer los
cion vorn.tos y evita el agravamiento del
slndrorne. que eventualmente pue-
En muchos casos los factores de conducir a la muerte tras fiebre y
psicosociales contribuyen a la en- taquicaroia. deshidrataci6n extrema,
fermedad, como es por ejemplo el gran adelgazamiento y slntomas
de la madre soltera que tiene que nerviosos.
continuar viviendo con sus padres,
mientras estes la hostigan a causa Es frecuente que por el mero
de su "tatta". Por 10 tanto, una ayuda hecbo del ingreso en un centro
positiva para resolver los proble- hosprtatarto la paciente mejore, para
mas pstcorootcos y sociales produ- volver a recaer una vez es dada de
ce a menudo buenos resultados. alta, 10 que hace pensar en la contri-
Pocas veces es necesario interrum- oucion psicolootca al desarrollo del
pir el embarazo (Gleicher, 1989) sind rome.

Los factores pstcoqenos pare-


cen desempenar un papel impor- SENSIBILIZACION
tante en la genensis de 13 hipereme- ENCUBIERTA
sis, como se demuestra por el exito (Cautela, 1977)
obtenido con las medidas terapeuti-
cas que actuan por simple suges- Los fen6menos encubiertos y
ti6n (hospitalizacion, aislam iento del observables interactuan y se influ-
medio familiar, etc). yen mutuamente Los torapeutas de
conducta de orientaci6n cognitiva
Se na senaraco que e.' vornito no aceptan por 10 general, el su-
pod ria ser el resultado de una ruptu- puesto de homogeneidad, pero sf el
ra del "equilibrio corticodiencefali- efecto de interacci6n Los que prac-
co" en aquellos casos en que la lican los procedimientos de condi-
corteza es incapaz de realizar la cionamiento encubierto aceptan
funci6n normal de freno sobre los tanto el supuesto de homogenidad
centros diencefalicos Esto puede como el de interacci6n. Los que
ocurrir bien sea par debilidad corti- practican los procedimientos de
cal (personalidad neur6tica) 0 por ia condicionamiento encubierto supo-
presencia de estimulos intesos y ne tambien que este tipo de fen6me-

Revista de Psicologia 109


nos se encuadra mejor en un marco gena, se hace contingente con una
operante. conducta desadaptativa de aproxi-
rnacion. Este esttrnulo puede ser
La expucacion teorlca del con- relevante 0 irrelevante at problema.
dicionamiento encubierto hace en- Los vornltos han side la consecuen-
fasis en que las conductas no de- cia aversiva encubierta mas frecuen-
seadas ocurren principalmente temente emoleada: otros estfmulos
porque son mantenidas por el comunes son lomb rices, ratas, ara-
ambiente. Estas se ven afectadas nas y gusanos.
de muchas maneras: Las personas
pueden recompensar, castigar 0 Se utiliza el termino "encubier-
ignorar y por 10 tanto, contribuyen a ta" porque ni el estlrnulo desadapta-
mantener una determinada conduc- do ni el aversive se presentan real-
tao EI observar 10 que hacen otras mente; ambos se presentan untca-
personas y 10 que les sucede tam- mente en la lmapinacfon.
bien influye score la conducta. Si
somos recompensados per una 5e utiliza la palabra "sensibili-
conducta adecuada, dicha conduc- zacion" porque el proposito del
ta aurnentara: si somos castigados procedimiento es desarrollar una
per una conducta inadecuada, esta respuesta de evitaclon ante el estt-
oisrnlnuira. EI condlclonarmento rnulo desadaptado.
encubierto es una tecruca en uno se
imagina a sf misrno 0 a otras perso-
nas ejecutando una conducta con- METODO
creta, tras ra cual, viene ra conse-
cuencia adecuada. AI imaginar la 5UJETO
escena, es importante participar
poniendo en juego todos los senti- Mujer casada de 35 anos de
dos. edad con 11 semanas de embarazo
que consulta aiIMI, yes hospitaliza-
Lo mas impartante es que la da par amenaza de aborto y por
persona sienta que esta vivien do ceshioraracton y desnutncton cau-
realmente ta accion. no solo imagi- sadas por la hiperemesis.
nancosela.
Es una G5 P1 CO A3 V1 (5 ges-
En prtnciplo. la sensibilizacion taciones, 1 parte, no cesaras, 3
encubierta no se lnctuyo como un abortos, 1 vivo), con historia de 3
procedimiento punitivo dentro de abortos en la siguientes terminos 3
dicho marco. 1/2,21/2 Y 1 1/2 meses de embara-
zo, consecutivos en un perfodo de
Una consecuencia imaginaria un ano y medio, causados todos por
altamente aversiva, previamente hiperemesis. La paciente es remiti-
evaluada por el cliente como ansio- da a la consulta de psicologfa por

110 Aportes Psicol6gicos para el manejo de la pareja infertil


anorexia (Ia senora se negaba a das y frecuencia y duraci6n del
comer por temor a vomitar), tue tra- v6mito.
tada con htperernetrcos ante los
cuales no respondto. 4.- Hojas de autorregistro de v6-
mito: Consiste en una matrlz en
INSTRUMENTOS cuya cordenada tiene las fe-
chas y en ta otra duraci6n, nora
1.- Cuestionario de tension y an- del dla, actividad precedente
sledad: 55 items que evaluan al vornlto y conducts realizada.
las areas sornatica, pstcoso-
mattes y pslcoloqtcas las cua-
les se califican en cuatro cate- PROCEDIMIENTO
gorfas: no se presents. un poco,
regular, frecuentemente, siern- Evaluacion: Con el cuestiona-
pre. rio de tensi6n y ansiedad se encon-
tro que las respuestas fisioloqicas
2.- Cuestionario de pensamientos de tension se manifiestan en cefa-
negativos: 60 items que eva- lea, ruborizaclon. tension muscular
luan las areas de economfa, en el cuello y sudoraci6n en las
trabalo. vivienda, salud. sexua- manos. Con el cuestionario de pen-
Iidad y aspectos psicol6gicos, samientos negativos se encontr6 que
para calificar en cuatro cate- sus pensamientos recurrentes gi-
gorfas asi: no me molesta en ran alrededor de su autoimagen, la
absolute. me molesta un poco, posible infidelidad de su esposo y el
me molesta rnucho. me moles- temor de volver a perder el embara-
ta bastante. Este cuestionario zoo Con el PEV se encontr6 informa-
se estandarizo en el departa- cion acerca de las situacrones que
mento de psicoloqta de la Uni- desencadenaban el vornito, color y
versidad Nacional. en el I.M.I. conslstencta del vornlto. frecuencia
para los servicios de Toxemia y del mismo, pensamientos ace rca de
Alto Riesgo. la conducta de vomitar y la multipli-
cidad de los tratamientos recibidos
3.- Programa de estudio de vornito desde el primer aborto. EI autorre-
(PEV): Fl6rez, (1988) es una gistro se IIev6 a cabo durante todo
escala con 25 items con las el tratamiento rnanetandose adem as
cuales se evalua hiperemem- como autocontrol y reforzamiento
sis en la consulta de ostcoioora para ra paciente, el cual se diagra-
dell.M.1. el cual arroja informa- maba y analizaba en cad a sesi6n.
ci6n sobre las caracterrsticas
del v6mito, situaciones en las Antes de dar comienzo a la
cuales se presenta, condicio- sensibilizaci6n encubierta y poste-
nes que 10 mantienen, medicos riormente en forma paralela, se lIe-
tratantes y drogas suministra- varon a cabo otras intervenciones

Revista de Psicologfa 111


conductuales asi: ba comiendo. Continuaba con los
ojos cerrados y relajada, visualiza-
1.- Entrenamiento en relaiacion au- ba el bane en las condiciones de
t6gena (para control de res- desaseo extremo y ella se vera
puestas fisiol6gicas) y para vomitando encima de esas condi-
verificar la capacidad de ima- ciones aversivas y posteriormente
ginerfa requerida para la sensi- visualizaba que 10 tenia que limpiar
bilizaci6n encubierta. cuando terminaba de vomitar (casti-
go encubierto). A continuaci6n debra
2.- Reestructuraci6n cognoscitiva visualizar la secuencia de evitaci6n
(para pensamientos negativos). conde se devolvia del bane, res pi-
raba et aire puro. el cual inhalaba y
3.- Entrenamiento en solucion de Ie producla sensaci6n agradable de
problemas (aprendizaje y tee- relaiacion y control de vornito (sen-
nicas de comunicaci6n con su sibilizaci6n). Disfrutaba de la sen-
esposo y con su hijo adoles- saci6n agradable, el beneficio para
cente). su organismo y las gracias que el
bebe Ie daba por no vornitar (refor-
4.- Informacion y control sobre la zamiento encubierto),
ingesta de alimentos: cantidad,
frecuencia y clase de ali men- Esta secuencia castigo-evita-
tos. y duracion y procedimien- cton-retorzarniento. se ejercitaba y
to de la masticaci6n. practicaba en el consultorio dirig ida
por la psicoloqa, y la misma secuen-
5.- Enfrentamiento con las ganan- cia debfa ser practicada en la casa
eras secundarias del vornito y/ en los intervalos de las comidas.
o rechazo al embarazo.
Para el control inmediato de la
6,- Condicionamiento encubierto primera sensaci6n de nausea frente
(sensibilizaci6n, castigo y re- a las comidas 0 en otras circunstan-
forzamiento) para autocontrol cias. la paciente tue entrenada en el
de vorruto ejercicio de hiperventilaci6n (imitar
a un perrito agitado), el cual consis-
Intervenci6n: Una vez desarro- te en tomar-aire suficiente por la
lIada la relajaci6n aut6gena y la ima- boca y exhalarlo tam bien por la boca,
ginerfa se procedi6 a imaginar las incrementando poco a poco la fre-
situaciones pr6ximas al v6mito an- cuencia y la velocidad de la hiper-
tes de lIegar al bano (sensibiliza- ventilaci6n hasta liegar a la fatiga
ci6n) (con anterioridad no se Ie habra (fisiol6gicamente esta respuesta es
permitido volver a vomitar en un incompatible con el v6mito) Des-
recipiente distinto al baM) (casti- pues de las repeticiones de la se-
go) cuando hablaba y se Ilenaba cuencia tanto en la consulta como
de:i:ii're, cuando tosia y cuando esta- en la casa, aparecfa la conducta de

112 Aportes Psicol6glcos para el mane/o de la pare/a infertil


evitacion a ese tipo de tmaqiner!a.
viqesuna semana de embarazo y
momento en el cual debia ia pacien-
sobrepasando as! el perlodo maxi-
te darse autoinstrucciones y repetir-
mo de gestaci6n logrado antes de
se aserciones sobre ellogro que ha
los abortos anteriores (14 semanas).
tenido "pueco autocontrolar el Se obtuvo adernas. un sobrepeso
vornito", "estoy oanando peso", de 5 kilos, al igual que un reporte
"comer es aqradaole", "se acaba- verbal de la paciente de tranquili-
ron las preocupaciones para mi
dad, autocontrol de las respuestas
esposo y mi hijo". La relaiacion tisioloqicas y actitud y pensamien-
autoqena continuo practicanocse tos positivos hacia el parte.
incluyendo solo imagineria con
escenas agradables, y continuo con A la 36 semana de ernbarazo,
las autoinstrucciones encubiertas en la paciente asistio al control de psi-
el momenta de comer coroo:a donde se encontro que las
conductas de v6mito continuaban
RESULTADOS extinguidas, En ese momen conti-
nuaba igualmente sus controles en
Finalizados los dos meses de el Servicio de Alto Riesgo para el
intervenci6n con una sesion sema- estudio de una posible diabetes par
nal (ver figura 1), S8 extinquio la hallazgos familiares recientes (par
conducta de vomito. Ilegando a ra prevenci6n)

FIGURA 1

J.

CONDICIONAWIENTO
ENCUBIERTO
Sf IMPH MENTA 51
LA HCHleA

..

..
~3J--r-;J5;r;J';7'-':lttr;,-,,-r-;,,;-1.ir. -'--';;7~"~23"'y
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NtJMRO D DIAS

Revista de Psicologia 113


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114 Aportes Psicol6gicos para el maneJo de la pareja infertil