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Alzheimer (maladie d')

La maladie
La maladie d'Alzheimer est une affection neurodgnrative du systme nerveux central, caractrise par une dtrioration progressive,
et ce jour irrversible, des fonctions cognitives et comportementales. La frquence de la maladie et le vieillissement de la population en
font un problme majeur de Sant publique.
Physiopathologie
Elle se caractrise par 2 types de lsions : les plaques sniles (dpots de peptide bta-amylode) et les dgnrescences
neurofibrillaires (accumulation de filaments anormaux constitus de protines Tau hyperphosphoryles). Au plan biochimique, il existe
un dficit cholinergique, en particulier aux niveaux hippocampique, frontal, temporal et parital ( l'origine du dveloppement des
mdicaments anticholinestrasiques), et une implication du systme glutama-ergique, notamment des rcepteurs NMDA, qui seraient
stimuls par des concentrations leves de glutamate ( l'origine du dveloppement de mdicaments antagonistes).
Epidmiologie
4,4 % de la population europenne de plus de 65 ans est atteinte par la maladie. 850 000 personnes seraient touches en France,
avec 160 000 nouveaux cas par an. La prvalence est fortement corrle l'ge : 1,5 % entre 60 et 70 ans, 5 % entre 70 et 80 ans, et
plus de 15 % aprs 80 ans.
Complications
L'aggravation progressive des dficits cognitifs et l'apparition de troubles du comportement conduisent un tat de dpendance.
Diagnostic
Le diagnostic doit tre voqu chez un sujet g devant tout trouble cognitif, en particulier mnsique, retentissant sur la vie quotidienne.
Il repose sur des critres consensuels internationaux (DSM-IV-TR* notamment). Il ne peut tre pos qu'aprs exclusion de toute autre
cause organique ou psychique de dmence.
Le bilan initial, effectu dans un centre spcialis ou par un spcialiste neurologue, griatre ou psychiatre, comprend un entretien avec
le patient en prsence d'un accompagnant, une valuation cognitive ralise au mieux dans le cadre d'une consultation Mmoire , un
examen clinique approfondi, des tests psychomtriques, une imagerie crbrale et des examens paracliniques pour liminer une cause
curable des troubles.
* Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, dit par l'American Psychiatric Association.
Quels patients traiter ?

Tous les patients prsentant une maladie d'Alzheimer diagnostique.
Objectifs de la prise en charge

Ralentissement de l'volution de la maladie.
Amlioration de la qualit de vie, maintien de la dignit, de l'autonomie et du lien social.
La prise en charge s'adresse la fois au patient et l'aidant.
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Prise en charge
Maladie d'Alzheimer
1 Mesures non pharmacologiques

Elles visent prserver le plus longtemps possible l'autonomie du patient : amnagement de l'environnement, stimulation cognitive,
prise en charge comportementale.
2 valuation de la svrit de la maladie

Elle est base sur le Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE). Voir Suivi et adaptation du traitement.
3 Mise en route du traitement

Elle est ralise par un neurologue, griatre ou psychiatre. L'ordonnance initiale, valable 1 an, peut tre renouvele par le
gnraliste.
Il est important qu'un aidant, professionnel ou non, puisse contrler la rgularit des prises.
4 Forme lgre (MMSE > 20) : inhibiteur de la cholinestrase

Le traitement doit tre prcd d'un lectrocardiogramme pour liminer un trouble de conduction.
Il n'existe pas de critres de choix permettant de prconiser l'un ou l'autre mdicament.
Posologies initiales : donpzil 5 mg par jour (en 1 prise), galantamine 8 mg par jour (en 1 ou 2 prises), rivastigmine 3 mg par jour
per os (en 2 prises de 1,5 mg) ou 4,6 mg par jour en transdermique.
5 Forme modre (MMSE entre 10 et 20)

Inhibiteur de cholinestrase (posologie initiale, voir note 4) ou mmantine (posologie initiale, 5 mg, soit comprim ou 10 gouttes le
matin) peuvent tre utiliss. En l'tat actuel, il n'y a pas d'argument pour recommander une bithrapie.
6 Forme svre (MMSE < 10) : mmantine

Le traitement doit tre instaur de faon progressive. Posologie initiale : 5 mg, soit comprim ou 10 gouttes le matin.
7 valuation de l'efficacit et de la tolrance

Elle a lieu aprs 4 semaines. Le MMSE permet d'valuer l'efficacit du traitement sur les fonctions cognitives.
Les effets indsirables communs tous les anticholinestrasiques, gnralement rversibles, doivent tre nots, avec une
attention particulire pour les sphres digestive, cardiovasculaire et neuropsychiatrique.
L'adaptation de la posologie est progressive.
Le traitement ne doit pas tre interrompu tant que son bnfice est maintenu.
Cas particuliers
Formes avec troubles du comportement type d'agressivit
La prescription d'antipsychotiques chez les patients atteints de dmence doit tre le rsultat d'une valuation prcise du rapport
bnfice/risque et d'une rvaluation rgulire. L'analyse d'tudes pidmiologiques a montr une augmentation du risque de
mortalit chez ces patients traits par antipsychotiques classiques et atypiques, tels olanzapine, rispridone, aripiprazole (Afssaps,
dcembre 2008).
Suivi et adaptation du traitement

Le MMSE ou Mini Mental State Examination de Folstein
Il s'agit d'un test simple explorant en 30 points :
l'orientation dans le temps (jour, anne, etc.) ;
l'orientation dans l'espace (quartier, ville, pays, etc.) ;
les capacits de calcul ;
les capacits de mmoire court terme (capacit de retenir 3 mots durant quelques minutes) ;
la comprhension des demandes simples.
Ce test n'est videmment pas spcifique de la maladie d'Alzheimer et a la faiblesse de dpendre de l'ducation du patient. Mais c'est
un moyen simple pour valuer les fonctions cognitives et de relation. Un score infrieur 25 est a priori anormal.
Ce score peut aider au suivi clinique des malades.
Suivi pluridisciplinaire
La prise en charge ncessite des comptences pluridisciplinaires et la mise en place d'un plan de soins et d'aides rvalu
rgulirement : prise en charge thrapeutique mdicamenteuse et non mdicamenteuse, mdico-socio-psychologique, coordonnes du
patient et de son entourage, avec mesures juridiques ventuelles.
En plus d'un traitement mdicamenteux, des interventions non mdicamenteuses inities ou ralises par un personnel spcialis
peuvent tre mises en place et reprsentent un lment important de la prise en charge :
aide domicile ;
prise en charge orthophonique, kinsithrapique, stimulation cognitive, prise en charge des modifications comportementales
(musicothrapie, reminiscence therapy, luminothrapie) ;
soutien aux aidants : association de famille, centre local d'information et de coordination (CLIC), accueil de jour ;
participation des ateliers-mmoire .
Tout changement dans l'organisation de vie du patient est susceptible d'exacerber les troubles. Il est conseill, dans la mesure du
possible, de maintenir les repres existants.
Modifications comportementales
La survenue de modifications du comportement (agitation, agressivit, hallucinations, etc.) ou d'une aggravation brutale de la
symptomatologie peut tre lie l'environnement (changement relationnel, rseau social insuffisant, mauvaise relation avec l'aidant,
etc.), mais elle doit avant tout conduire rechercher une pathologie iatrogne ou une pathologie somatique aigu (infection,
cardiopathie, affection digestive, fracture, etc.).
Conseils aux patients

Les aidants (conjoint, enfants, etc.) doivent tre informs de l'volution de la maladie et bnficier d'un soutien rgulier. Certaines
associations et hpitaux de jour spcialiss dans la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer proposent des
formations aux aidants. De cette aide et de cette formation dpendent en grande partie la russite ou l'chec du maintien domicile.
Tout changement dans l'organisation de vie du patient est susceptible d'exacerber ses troubles. Il est donc conseill, dans la mesure
du possible, de maintenir les repres existants en vitant notamment les dmnagements.
La survenue d'une agitation, d'une agressivit ou d'hallucinations peuvent tre lis l'environnement : changement relationnel, rseau
social insuffisant, mauvaises relations aidant-aid, etc.
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Les mdicaments spcifiques de la maladie d'Alzheimer
Ces mdicaments ont dmontr un effet sur certains symptomes cognitifs et non cognitifs de la maladie d'Alzheimer court terme
(6 mois dans la majorit des tudes). Dans les tudes cliniques, environ un tiers des patients tirent un bnfice du traitement
mdicamenteux. Cependant, la dfinition de la rponse thrapeutique n'est pas consensuelle, la taille de l'effet est modre et la
capacit des mdicaments ralentir la progression de la maladie n'est pas tablie. La HAS estime que ces mdicaments sont un
lment de la prise en charge mdicale, mais aussi psychologique et sociale, du patient et de son entourage.
Inhibiteurs de la cholinestrase
Les inhibiteurs de la cholinestrase sont indiqus dans le traitement des formes lgres modrment svres de la maladie
d'Alzheimer. Le donpzil et la galantamine sont des inhibiteurs comptitifs et rversibles de l'actylcholinestrase, qui
potentialisent l'action intrinsque de l'actylcholine sur les rcepteurs nicotiniques. La rivastigmine est un inhibiteur de l'actyl et de
la butyrylcholinestrase. Elle est disponible sous forme orale (glule, solution buvable) et sous forme de dispositif transdermique.
Cette dernire prsentation pourrait limiter certains effets indsirables gnraux cits ci-dessous, mais pourrait entraner une
irritation cutane.
Leurs effets indsirables les plus frquents concernent l'appareil digestif (diarrhes, nauses, vomissements), cardiovasculaire
(syncopes, bradycardies, blocs sino-auriculaires et auriculoventriculaires rares), neuropsychiatrique (hallucinations, agitation,
comportements agressifs, crises convulsives gnralises, apparition de symptmes extrapyramidaux induits ou exacerbs par le
mdicament, fatigue, crampes musculaires, insomnie avec cauchemars, cphales, douleurs, vertiges). L'association aux
btabloquants augmente le risque de survenue de bradycardie et de trouble du rythme cardiaque.
L'utilisation concomitante de mdicaments anticholinergiques (attention aux anticholinergiques cachs dans de nombreux
mdicaments) risque de diminuer l'efficacit du traitement. Les AINS augmentent le risque d'effets indsirables digestifs.
donpzil
ARICEPT 10 mg cp orodispers
ARICEPT 10 mg cp pellic
ARICEPT 5 mg cp orodispers
ARICEPT 5 mg cp pellic
DONEPEZIL 10 mg cp pellic
DONEZEPIL 5 mg cp pellic
galantamine
REMINYL 12 mg cp pellic
REMINYL 4 mg/ml sol buv
REMINYL L.P. 16 mg gl LP
rivastigmine
EXELON 1,5 mg gl
EXELON 2 mg/ml sol buv
EXELON 3 mg gl
EXELON 4,5 mg gl
EXELON 4,6 mg/24 h disp transderm
EXELON 6 mg gl
EXELON 9,5 mg/24 h disp transderm
RIVASTIGMINE 1,5 mg gl
RIVASTIGMINE 3 mg gl
RIVASTIGMINE 4,5 mg gl
RIVASTIGMINE 6 mg gl
Mmantine
La mmantine, indique dans le traitement des formes modrment svres svres de la maladie d'Alzheimer, est un
antagoniste des rcepteurs N-mthyl-D-aspartate (NMDA) d'affinit modre. Elle bloque les effets pathologiques de taux levs
de glutamate qui pourraient aboutir un dysfonctionnement neuronal. Les effets indsirables le plus frquemment rapports sont
neuropsychiatriques (hallucinations, confusion, vertiges, cphales et fatigue) et digestifs (diarrhe, constipation, vomissements).
L'utilisation de la mmantine n'est pas recommande en cas d'insuffisance rnale svre. Chez les patients prsentant une
insuffisance rnale modre (clairance de la cratinine comprise entre 40 et 60 ml/min/1,73 m2), la dose quotidienne doit tre
rduite 10 mg.
Suite l'administration des antagonistes NMDA, les effets de la L-dopa, des agonistes dopaminergiques et des
anticholinergiques peuvent tre augments et les effets des neuroleptiques diminus. L'association l'amantadine doit tre vite
en raison du risque de troubles psychotiques. Il existe galement un risque de rduction des taux plasmatiques
d'hydrochlorothiazide.
mmantine
EBIXA 10 mg cp pellic
EBIXA 10 mg/g sol buv
EBIXA 20 mg cp pellic
Les autres mdicaments

Rispridone
La rispridone a une AMM dans le traitement de courte dure (jusqu' 6 semaines) de l'agressivit persistante chez les patients
prsentant une dmence d'Alzheimer modre svre ne rpondant pas aux approches non pharmacologiques, et lorsqu'il
existe un risque de prjudice pour le patient lui-mme ou les autres. La prescription doit videmment tenir compte d'une
augmentation du risque de mortalit chez ces patients traits par antipsychotiques (voir Cas particulier).
rispridone
RISPERDAL 1 mg cp pellic sc
RISPERDAL 1 mg/ml sol buv
RISPERDALORO 0,5 mg cp orodispers
RISPERDALORO 1 mg cp orodispers
RISPERIDONE 0,5 mg cp orodisp
RISPERIDONE 1 mg cp orodisp
RISPERIDONE 1 mg cp pellic sc
RISPERIDONE 1 mg/ml sol buv
Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences

Amnagement de l'environnement du patient
Il est essentiel au dbut de la maladie pour renforcer le reprage : aides externes (calendriers, phmrides), supports (carnets), etc.
Stimulation cognitive
Elle vise prserver les capacits restantes : utilisation de facteurs optimisant les performances cognitives.
Prise en charge comportementale

un stade plus avanc, elle peut s'effectuer en hpital de jour : intervention de psychologues et de psychomotriciens.
Rfrences
Diagnostic et prise en charge de la maladie d'Alzheimer et des maladies apparentes , HAS, mars 2008.
Consensus sur la dmence de type Alzheimer au stade svre , Socit franaise de Griatrie et Grontologie, Revue de Griatrie
2005, n 30, pp. 627-640.
Prevalence of Dementia and Major Subtypes in Europe : A Collaborative Study of Population-based Cohorts , Lobo A. et al.,
Neurology, 2000, vol. 54, n 11 (suppl. 5), pp. 4-9.
Mini Mental State : A Practical Method for Grading the Cognitive State of Patients for the Clinician , Folstein M. et al., Journal of
Psychiatric Research, 1975, vol. 12, n 3, pp. 189-198.
Mise jour de la Reco : 16/04/2010

Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010
VIDAL Recos - Confusion aigu - Copyright VIDAL 2010 Page 1/5
Confusion aigu
La maladie
La confusion aigu est une perturbation aigu et rversible de l'tat de vigilance, dbut brutal et d'volution parfois fluctuante, associant
altration globale des fonctions cognitives, diminution du niveau de conscience, troubles de l'attention et perturbation du rythme
nycthmral.
Physiopathologie
Ce trouble psychique est le plus souvent d une cause organique modifiant l'quilibre de neuromdiateurs centraux : actylcholine et
dopamine. Les situations pouvant y aboutir sont varies : intoxications, lsions neurologiques, affections gnrales (infections) et
anomalies mtaboliques.
Epidmiologie
La confusion aigu est une pathologie frquente, notamment chez le sujet g. Sa prvalence l'admission hospitalire varie entre 11
et 33 % et son incidence en cours d'hospitalisation entre 3 et 42 % en fonction de l'ge des patients, des comorbidits et des services
hospitaliers considrs.
Complications
La confusion aigu est une urgence mdicale, car elle peut aboutir un vritable tat d'puisement physique avec altration de l'tat
gnral, troubles vgtatifs (fivre, dshydratation, oligurie, tachycardie, etc). Elle peut se compliquer de dnutrition, de dshydratation,
et des consquences d'un alitement prolong. La survenue d'une confusion aigu est un marqueur de mauvais pronostic en terme de
longueur de sjour, de survie et d'institutionnalisation.
Diagnostic
Les critres diagnostiques de la confusion aigu sont ceux du DSM IV-TR(1), associant les critres A, B, C, D et E :
A. Diminution de la capacit maintenir l'attention envers les stimulations externes et s'intresser de faon approprie de
nouvelles stimulations externes.
B. Dsorganisation de la pense se traduisant par des propos dcousus, inappropris ou incohrents.
C. Au moins 2 des manifestations suivantes :
1. obnubilation de la conscience ;
2. anomalie de la perception : erreurs d'interprtation, illusions ou hallucinations ;
3. perturbation du rythme veille-sommeil ;
4. augmentation ou diminution de l'activit psychomotrice ;
5. dsorientation temporospatiale, non-reconnaissance des personnes de l'entourage ;
6. troubles mnsiques.
D. volution de cette symptomatologie sur une courte priode (de quelques heures quelques jours), et tendance des fluctuations
tout au long de la journe.
E. Soit 1, soit 2 :
1. Mise en vidence (histoire de la maladie, examens clinique ou complmentaires) d'un ou plusieurs facteur(s) organique(s)
spcifique(s) de l'tiologie de la confusion aigu.
2. En l'absence de 1, on peut prsumer de l'existence d'un facteur organique si les symptmes ne sont pas expliqus par un
trouble psychiatrique (par ex. un pisode maniaque).
(1) Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, dit par l'American Psychiatric Association.

Tout patient prsentant une confusion aigu doit tre pris en charge avec recherche d'une tiologie.
Seul le traitement de la cause permet d'esprer une rcupration rapide.

Gurison de la confusion aigu par le traitement tiologique, avec retour la normale des fonctions cognitives et des perturbations du
comportement.
Prvention des complications.
Prise en charge
Confusion aigu
1 Interrogatoire
La confusion aigu, dsordre psychique, est habituellement dclenche par un vnement organique (maladie, intoxication, stress)
ou une modification brutale de l'environnement (changement de rsidence pour une personne ge), mis en vidence par
l'interrogatoire de l'entourage.
2 Examens biologiques
Certains sont systmatiques. D'autres sont demands selon le contexte : saturation en O2, recherche sanguine ou urinaire de
toxiques, dosages hormonaux, etc.
3 Explorations neurologiques
Le scanner crbral est ncessaire en cas de signes focaux, de notion de traumatisme ou de chute, ou en cas de persistance de la
confusion. Grade C
La ponction lombaire doit tre pratique en cas de signes mnings, de fivre inexplique, de cphales.
L'lectroencphalogramme n'est pas indiqu chez tous les patients. Grade B Il est utile en cas de suspicion d'pilepsie,
notamment temporale.
4 Traitement symptomatique
Rassurer le patient par une communication verbale frquente, sans brusquerie, en vitant la contention physique Grade A .
Limiter l'anxit, faciliter la communication, le sommeil Grade B et l'orientation dans l'espace (clairage) et le temps (calendrier,
horloge) Grade B . Veiller une alimentation correcte.
Corriger les anomalies hydrolectrolytiques et prvenir la dshydratation.
5 Rvaluation du diagnostic
Un avis de neurologue ou de psychiatre peut tre ncessaire. Les principaux diagnostics liminer sont l'aphasie de Wernicke,
l'ictus amnsique, le syndrome de Korsakoff, mais aussi l'hystrie, certaines formes de psychose et un syndrome dmentiel
dbutant.
6 Psychotropes
Ils ne sont indiqus qu'en cas d'agitation associe. Ils ne sont pas un traitement du syndrome confusionnel et peuvent au contraire
l'augmenter.
La prescription doit toujours tre courte, en dbutant par une posologie faible et rvalue quotidiennement. Le but du traitement
psychotrope est que le patient soit calme, mais encore ractif la stimulation. Les neuroleptiques (halopridol Grade B , rispridone
ou olanzapine Grade C ) et les benzodiazpines Grade C sont parfois proposs.
Cas particuliers
Principales tiologies organiques
La plupart des confusions aigus sont dues une cause organique qu'il convient videmment de dpister rapidement et de
traiter si possible.
Les principales causes organiques sont les suivantes :
intoxication l'oxyde de carbone (chauffage dfaillant),
alcoolisme,
syndrome infectieux : fivre, etc.,
foyers infectieux : pneumopathies, etc.,
rtention urinaire, plus rarement fcalome,
insuffisance hpatique,
affections neurologiques : accident vasculaire crbral, pilepsie, tumeur crbrale, mningite, hmatome intracrnien,
hmorragie crbrale, etc.,
troubles mtaboliques : hypoglycmie, hyponatrmie, hypernatrmie, dshydratation, hypercalcmie, dficit vitaminique B1,
etc.
D'autres tiologies sont plus rarement en cause : insuffisance rnale, hypothyrodie, acidoctose diabtique, hyperosmolarit
chez le diabtique, infarctus du myocarde, stress douloureux, traumatique, chirurgical, etc.
Confusions aigus d'origine mdicamenteuse

La prise de divers mdicaments peut dclencher un tat confusionnel. Il peut s'agir d'une prise de mdicament posologie
leve, ou bien d'une prise une posologie usuelle chez certains patients prdisposs.
Les mdicaments suivants doivent tre plus particulirement recherchs, par l'interrogatoire de la famille et l'examen des
ordonnances :
psychotropes, notamment benzodiazpines hypnotiques ou anxiolytiques (durant le traitement ou lors du sevrage),
neuroleptiques, antidpresseurs et sels de lithium ;
antalgiques tels dextropropoxyphne, codine ou morphiniques ;
divers antiparkinsoniens : anticholinergiques (bipridne, trihexyphnidyle, tropatpine), agonistes dopaminergiques
(bromocriptine, ropinirole), L-dopa, slgiline ;
divers antipileptiques : phnytone, barbituriques, carbamazpine ;
antidiabtiques hypoglycmiants ;
corticodes ;
certains AINS ;
certains antipaludiques : chloroquine et surtout mfloquine ;
les antihistaminiques H1 anticholinergiques sont plus rarement en cause.
Les mdicaments incrimins doivent tre si possible arrts.
Confusions aigus d'origine psychologique

Certains pisodes de confusion sont dclenchs par des stress psychologiques. Cela se produit parfois l'occasion de
modifications de l'environnement chez les personnes ges : hospitalisation, institutionnalisation en maison de retraite,
dmnagement, etc.
Il faut bien entendu avoir limin toute cause organique ou mdicamenteuse avant de retenir ce diagnostic.
Traitements
Neuroleptiques
Les neuroleptiques ou antipsychotiques sont les mdicaments les plus utiliss lors des priodes d'agitation. La prescription doit
toujours tre courte car ces mdicaments peuvent aggraver la confusion. Un lectrocardiogramme doit tre effectu du fait du risque
de torsades de pointes variable d'un mdicament l'autre.
halopridol
L'halopridol est un neuroleptique polyvalent qui bloque les rcepteurs dopaminergiques centraux de type D1 et D2.
poso La dose initiale recommande est de 1 mg. Grade C Elle pourra tre augmente aprs 4 6 heures si aucune rponse
clinique n'est enregistre. La dose quotidienne est en moyenne de 5 10 mg par jour, sans excder 20 mg par jour.
En cas d'agitation importante ou d'incapacit de prise orale, l'administration est possible par voie IM ou IV (en perfusion) et la
posologie peut tre adapte jusqu'au contrle de l'agitation.
L'halopridol peut provoquer des effets extrapyramidaux importants.
halopridol
HALDOL 2 mg/ml sol buv
HALDOL 20 mg/ml sol buv
HALDOL 5 mg cp
HALDOL 5 mg/ml sol inj
rispridone
La rispridone, antagoniste des rcepteurs srotoninergiques 5-HT2 et dopaminergiques D2, est un antipsychotique atypique.
Les effets indsirables extrapyramidaux sont moins frquents qu'avec l'halopridol.
poso La dose initiale est de 1 mg par jour augmente 2 mg par jour si besoin. Grade C
rispridone
RISPERDAL 1 mg/ml sol buv
RISPERDALORO 0,5 mg cp orodispers
RISPERIDONE 0,5 mg cp orodisp
RISPERIDONE 1 mg/ml sol buv
olanzapine
L'olanzapine est un antipsychotique atypique.
poso La dose initiale est de 5 mg en 1 ou 2 prises et peut tre augmente jusqu' 10 mg par jour en fonction de la rponse
clinique. Grade C
olanzapine
OLANZAPINE 10 mg cp enr
OLANZAPINE 10 mg cp orodispers
OLANZAPINE 5 mg cp enr
OLANZAPINE 5 mg cp orodispers
OLANZAPINE 7,5 mg cp enr
ZYPREXA 10 mg cp enr
ZYPREXA 10 mg pdre p sol inj
ZYPREXA 5 mg cp enr
ZYPREXA 7,5 mg cp enr
ZYPREXA VELOTAB 10 mg cp orodispers
Benzodiazpines
Les benzodiazpines sont galement proposes en cas d'pisode d'agitation.
lorazpam
Le lorazpam a une demi-vie dite intermdiaire, de 15 heures environ. Son utilisation est possible chez l'adulte de 18 65 ans.
poso La dose est de 1 2 mg par voie orale, si celle-ci est possible.
lorazpam
LORAZEPAM 1 mg cp sc
LORAZEPAM 2,5 mg cp
TEMESTA 1 mg cp sc
TEMESTA 2,5 mg cp sc
diazpam
Le diazpam a une demi-vie plus longue. Il peut tre administr, de faon exceptionnelle, en cas de ncessit d'effet trs rapide
(agitation intense), par voie intraveineuse lente sous surveillance attentive.
poso L'injection de 5 10 mg doit s'effectuer en 1 3 minutes du fait du risque d'apne en cas d'injection trop rapide. Elle sera
renouvele si ncessaire.
La voie intramusculaire n'est pas adapte cette situation en raison d'une rsorption trs variable.
diazpam
DIAZEPAM RENAUDIN 10 mg/2 ml sol inj
VALIUM ROCHE 10 mg/2 ml sol inj
Rfrences
Prise en charge de la personne ge de plus de 75 ans aux urgences , 10e confrence de consensus, Socit francophone de
mdecine d'urgence, 2003.
Les bonnes pratiques de soins en tablissements d'hbergement pour personnes ges dpendantes en EHPAD , DGS, DGAS et
Socit franaise de griatrie et de grontologie, octobre 2007.
Violence , NICE Clinical Guideline n 25, fvrier 2005.

VIDAL Recos - Dnutrition de la personne ge - Copyright VIDAL 2010 Page 1/6
Dnutrition de la personne ge
La maladie
La dnutrition protino-nergtique est frquente chez les personnes ges. Elle est mconnue mais peut entraner des consquences
pronostiques svres et doit donc tre dpiste.
Physiopathologie
La dnutrition protino-nergtique rsulte d'un dsquilibre entre les apports et les besoins de l'organisme. Elle est accentue par
l'isolement, la dpression, la dsinsertion sociale, les handicaps physiques ou psychologiques, les difficults financires. L'apptit et la
soif peuvent tre mousss.
Epidmiologie
Sa prvalence est de 4 10 % chez les personnes ges vivant domicile, de 15 38 % chez celles vivant en institution et de 30
70 % chez les malades gs hospitaliss. Elle augmente avec l'ge.
Complications
La dnutrition protino-nergtique entrane des pertes tissulaires, notamment musculaires, qui favorisent la survenue de maladies
(pathologies infectieuses, troubles trophiques, etc.), aggravent le pronostic des maladies en cours et augmentent le risque de dcs. La
dnutrition svre est associe une augmentation importante de la morbimortalit.
Diagnostic
Le diagnostic de dnutrition protino-nergtique chez une personne ge repose sur la prsence d'un ou plusieurs des critres
suivants :
Dnutrition Dnutrition svre
Perte de poids(1) >= 5 % en 1 mois ou >= 10 % en 6 mois >= 10 % en 1 mois ou >= 15 % en 6 mois
IMC < 21 < 18
Albuminmie(2) < 35 g/l < 30 g/l
chelle MNA(3) < 17
(1) La pese doit tenir compte de biais ventuels : dshydratation, oedmes, panchements liquidiens, etc.
(2) L'hypoalbuminmie, non spcifique, est accentue en cas de syndrome inflammatoire ou d'hypercatabolisme.
(3) MNA = Mini Nutritional Assessment : questionnaire portant sur l'apptit, la dpendance, le mode de vie et l'alimentation.
Le dpistage est recommand. Voir Cas particuliers.

Tous les patients gs dnutris doivent tre pris en charge.

Renutrition.
Amlioration de la qualit de vie.
Rduction de la survenue des complications et amlioration de la survie.
Prise en charge
Dpistage d'une dnutrition chez une personne ge
1 Situations risque de dnutrition

Certaines sont indpendantes de l'ge : cancers, dfaillances d'organe chroniques et svres (cardiaques, respiratoires, rnales ou
hpatiques), maladies digestives entranant des troubles de la digestion et/ou une malabsorption, alcoolisme, maladies infectieuses
ou inflammatoires chroniques, situations susceptibles d'entraner une diminution des apports ou une augmentation des besoins
nergtiques, etc.
D'autres sont plus spcifiques de la personne ge : isolement social, difficults financires, deuil, modification du cadre de vie,
maltraitance, hospitalisation, entre en institution, mauvais tat dentaire, scheresse de la bouche, troubles de mastication, anorexie,
dpression, trouble de vigilance, dmence, dpendance, rgimes alimentaires de restriction ou d'exclusion, rgime sans sel.
2 Interrogatoire nutritionnel
Il s'adresse la personne ge et son entourage. Il s'intresse la diversit et la quantit de l'alimentation : consommation de
fruits et lgumes, de protides (viandes, poissons, oeufs), de produits laitiers. Il value galement les apports hydriques.
Une fiche de surveillance alimentaire, mise disposition dans le cadre du Programme national nutrition sant (disponible sur le site
PNNS), peut tre utilise. Au mieux, un calcul prcis des ingesta doit tre men sur 24 heures, voire sur 3 jours.
Le questionnaire MNA explore apptit, dpendance, mode de vie et alimentation.
3 Mesure du poids et de la taille

Au cabinet ou en institution, il est recommand de mesurer le poids, en sous-vtements, avec un pse-personne respectant la
norme NF ou ISO. Au domicile, la mesure doit toujours tre effectue avec le mme pse-personne.
La mesure de la taille doit tre faite debout, avec une toise. Lorsque la station debout est impossible ou en cas de dformation
rachidienne (cyphose), diffrentes formules permettent d'estimer la taille partir d'un segment, comme la formule de Chumlea :
hauteur talon genou.
4 Correction des risques nutritionnels

Elle comporte une aide l'alimentation, des soins buccodentaires, une rvaluation de la pertinence des mdicaments et des
rgimes et une prise en charge des pathologies sous-jacentes.
Prise en charge nutritionnelle d'une personne ge

1 Objectif nutritionnel et choix de la prise en charge

L'objectif est d'atteindre un apport calorique de 30 40 kcal/kg par jour et un apport protidique de 1,2 1,5 g de protines/kg par
jour.
La nutrition orale doit tre privilgie. Des tudes menes chez des personnes ges hospitalises et dnutries ont montr que les
objectifs nutritionnels pouvaient tre atteints par une prise en charge orale Grade A . Il est recommand de dbuter la nutrition orale
par des conseils nutritionnels et/ou une alimentation enrichie Grade C , si possible en collaboration avec un ditticien.
2 Conseils nutritionnels
Voir Conseils aux patients.
3 Enrichissement alimentaire
Il vise augmenter l'apport nergtique et protique en ajoutant par exemple l'alimentation de base de la poudre de lait, du lait
concentr, du fromage rp, des oeufs, de la crme, du beurre, de l'huile ou des poudres de protines industrielles. Lire Dittique :
Enrichissement alimentaire chez la personne ge
Il est galement possible d'utiliser des ptes ou des semoules enrichies en protines. En cas de ncessit, il est possible de
proposer des repas hyperprotidiques mixs en poudre ou prts l'emploi (dont certains sont rembourss par les organismes
sociaux).
4 Complments nutritionnels oraux (CNO)

Ils sont discuts en cas d'chec de l'enrichissement ou d'emble en cas de dnutrition svre Grade C .
Ils sont prsents sous forme de desserts lacts, de potages, de repas complets, de boissons, etc.
5 valuation de l'efficacit du traitement

Elle comporte la mesure du poids, le calcul de l'IMC, l'valuation du statut nutritionnel, des pathologies sous-jacentes, des apports
alimentaires spontans, l'valuation de la tolrance et de l'observance du traitement.
6 Nutrition entrale
Une sonde gastrique n'est utilise qu'en cas d'impossibilit ou d'chec de l'alimentation orale.
7 Nutrition parentrale
Elle est rserve aux situations de malabsorptions svres (organiques ou fonctionnelles), aux occlusions intestinales aigus ou
chroniques, l'chec d'une nutrition entrale bien conduite.
Cas particuliers
Dpistage de la dnutrition
Le dpistage est recommand chez toutes les personnes ges. En ville, il doit tre ralis au moins une 1 fois par an, ainsi qu'en
cas de modification du cadre de vie (perte du conjoint, hospitalisation, etc.). En institution, il doit tre mensuel.
Le dpistage repose sur l'identification des situations risque (isolement, difficults pour sortir du domicile, prcarit sociale, etc.),
l'estimation de l'apptit et/ou des apports alimentaires, la mesure du poids et l'valuation de la perte ventuelle par rapport au poids
antrieur, le calcul de l'indice de masse corporelle : IMC = poids (kg)/taille (m)2. Le dosage de l'albuminmie et l'utilisation du
questionnaire MNA peuvent complter le bilan.
Prise en charge domicile

Elle peut faire appel l'entourage, l'intervention d'une aide mnagre et/ou d'une auxiliaire de vie pour faire les courses, prparer
les repas et aider leur prise, au portage des repas organis par certaines mairies, associations ou entreprises commerciales. Elle
peut comprendre un accs un foyer-restaurant.
Dans certains cas, le mdecin traitant peut faire appel un rseau de soins grontologiques, un centre communal d'action sociale
(CCAS) grant l'attribution des aides, un centre local d'information et de coordination (CLIC), aux services sociaux.
Des aides financires peuvent provenir de l'allocation personnalise d'autonomie (APA), de l'aide sociale dpartementale, de l'aide
de caisses de retraite ou de mutuelles.
Priode de convalescence
Au dcours d'une pathologie aigu et en particulier au retour d'une hospitalisation, il est recommand de dpister une ventuelle
perte pondrale et de dbuter si ncessaire une prise en charge nutritionnelle.
La perte pondrale peut tre lie un syndrome inflammatoire, un stress opratoire, des priodes de jene, des traitements
mdicamenteux, la douleur, un syndrome confusionnel, etc. Dans le cas particulier d'une fracture du col fmoral, o la
dgradation du statut nutritionnel est frquente et o la prise en charge nutritionnelle orale a montr son efficacit pour amliorer le
pronostic, il est recommand de prescrire, de faon transitoire, des complments nutritionnels oraux Grade B .
Dpression
La dpression se caractrise par des modifications variables de l'humeur entranant des troubles des conduites alimentaires, dont
l'anorexie. Les traitements mdicamenteux contre la dpression, dont la plupart font grossir, sont susceptibles de modifier la prise
alimentaire.
Il est recommand que les malades souffrant de dpression soient rgulirement pess lors des consultations et qu'un
interrogatoire simple soit men pour rechercher une diminution des ingesta. En cas de diminution des ingesta ou de dnutrition, il est
recommand de dbuter une prise en charge nutritionnelle.
Fin de vie
La mise en route d'un traitement de renutrition par voie entrale ou parentrale, toujours source d'inconfort, n'est pas recommande
dans ce contexte. Cette dcision doit tre explique l'quipe soignante et l'entourage. Des soins permettant le maintien d'un bon
tat buccal (soins de bouche rguliers) doivent tre effectus afin de prserver le caractre agrable de l'alimentation orale.
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Les apports recommands par le Programme national nutrition sant (disponible sur le site PNNS) pour les personnes ges sont :
viandes, poissons ou oeufs 2 fois par jour ;
lait et produits laitiers 3 4 fois par jour ;
pain, autres aliments craliers, pommes de terre ou lgumes secs chaque repas ;
au moins 5 portions de fruits et lgumes par jour ;
1 1,5 litre d'eau (ou autres boissons telles que jus de fruit, tisanes, etc.) par jour sans attendre la sensation de soif ;
augmentation de la frquence des prises alimentaires dans la journe, en fractionnant les repas, en s'assurant que la personne
ge consomme 3 repas quotidiens et en proposant des collations entre les repas ;
limitation de la priode de jene nocturne en retardant l'horaire du dner, en avanant l'horaire du petit djeuner et/ou en proposant
une collation ;
utilisation prioritaire de produits riches en nergie et/ou en protines ;
adaptation des menus aux gots de la personne, et de la texture des aliments ses capacits de mastication et de dglutition ;
organisation d'une aide technique et/ou humaine au repas en fonction du handicap ;
prsentation des repas dans un environnement agrable (cadre et convives).
Il convient d'expliquer au patient et si ncessaire aux aidants :
que la dnutrition est frquente et souvent mconnue chez les personnes ges ;
qu'elle est un lment important de l'volution des maladies sous-jacentes et donc de l'avenir du patient ;
qu'elle doit tre prise en compte et traite.
Un guide de nutrition des personnes ges de plus de 55 ans, destin aux professionnels de sant et aux aidants, est disponible
auprs du ministre de la Sant.
Si la prise de complments nutritionnels oraux est ncessaire, il est prfrable de faire goter plusieurs produits la personne avant
de rdiger une prescription pour plusieurs semaines selon le got et la texture qu'elle aura prfrs.
Traitements
Complments nutritionnels oraux (CNO)
Ils se prsentent sous diverses formes : potages, repas complets, crmes dessert, boissons, etc. Il est recommand de les
prsenter comme un traitement de la dnutrition afin d'en encourager la consommation. Les produits hypernergtiques (> 1,5
kcal/ml ou > 1,5 kcal/g) et/ou hyperprotidiques (protines > 7,0 g/100 ml ou pour 100 g ou protines > 20 % des apports nergtiques
totaux) doivent tre privilgis. L'objectif est d'atteindre un apport alimentaire supplmentaire de 400 kcal par jour et/ou de 30 g par
jour de protines, ce qui ncessite le plus souvent 2 units de CNO par jour.
Les CNO peuvent tre pris pendant les repas ou lors de collations. Lorsqu'ils sont prvus au moment des repas, ils doivent tre pris
en plus des plats proposs et non en remplacement. En collation, ils doivent tre proposs 2 heures environ avant ou aprs les repas
afin de prserver l'apptit. Le choix des CNO doit tenir compte des handicaps ventuels (troubles de dglutition, difficults de
prhension des objets, etc.). Le choix des prsentations et des saveurs doit tre adapt aux gots du malade (sal, sucr, lact ou
non, liquide ou semi-solide, etc.). Il est possible de modifier l'arme d'un produit de got neutre ou vanill par diffrents parfums (sirop
de fruits, caramel, caf, chocolat en poudre, etc.). La texture des boissons peut galement tre modifie avec une poudre
paississante. Varier les produits et les armes, en respectant les gots du patient, peut permettre d'en amliorer la consommation.
Les CNO doivent tre servis la bonne temprature : les produits sucrs sont souvent plus apprcis lorsqu'ils sont servis frais ; les
complments servir chauds peuvent tre rchauffs au bain-marie ou au four micro-ondes. Une fois ouvert, un CNO peut tre
conserv 2 heures temprature ambiante et jusqu' 24 heures au rfrigrateur. domicile, la premire prescription d'un CNO doit
est effectue pour une priode d'un mois maximum.
Certains complments nutritionnels oraux suivants, inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR), sont
rembourss 65 ou 100 % par l'Assurance maladie, la diffrence tant ventuellement prise en charge par la mutuelle. titre
d'information et de faon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : Clinutren, Cubitan, Delical, Dialypro, Effimax.4, Enlive
plus, Enrich plus, Ensure, Fortimel, Fresubin, Nutra', Nutri-nergie, Protenplus, Protifortifiant HP/HC, Providextra Drink, Rnutryl sans
lactose, Resource.
Nutrition entrale
La nutrition entrale par sonde gastrique est indique en cas d'chec de la prise en charge nutritionnelle orale, ou en premire
intention en cas de troubles svres de la dglutition ou de dnutrition svre avec des apports alimentaires trs faibles. Elle doit tre
dbute lors d'une hospitalisation pour la mise en place de la sonde, l'valuation de sa tolrance, l'ducation du patient et de son
entourage (bnfices escompts, contraintes techniques, etc.). En l'absence de complications, la nutrition entrale peut ensuite tre
poursuivie domicile, avec l'intervention d'un prestataire de service spcialis et d'une infirmire domicile, ventuellement dans le
cadre d'une HAD (hospitalisation domicile). Cette prise en charge domicile doit tre prcde d'une concertation entre le service
hospitalier prescripteur, le mdecin traitant et les soignants, afin de discuter de sa faisabilit et de prciser les procdures techniques
et de suivi. La prescription initiale de la nutrition entrale est effectue par un mdecin hospitalier, public ou priv. Il dtermine le
niveau d'apport nutritionnel ncessaire, informe le malade et son entourage du droulement de la prise en charge domicile, de ses
objectifs et des complications possibles. Il est recommand que la prescription s'effectue en 2 temps : une prescription initiale d'une
dure de 14 jours, comprenant entre autres la prestation de premire installation, et une prescription de suivi pour 3 mois,
renouvelable.
titre d'information et de faon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : Impact entral, Nutrison, Peptamen, Sondalis.

Ornithine oxoglurate
L'ornithine oxoglurate est un adjuvant de la nutrition chez des sujets dnutris ou en situation d'hypercatabolisme. Il pourrait limiter
le catabolisme protique musculaire. Sa prescription doit tre accompagne d'un apport protino-nergtique suffisant. Son
utilisation isole n'est pas recommande. Il n'est pas utile de poursuivre la prise de ce mdicament au-del de 6 semaines.
ornithine oxoglutarate
CETORNAN 10 g pdre p sol buv/entr
CETORNAN 5 g pdre p sol buv/entr

ORNITHINE 5 g pdre p sol buv/entr
OXOGLURATE D'ORNITHINE MYLAN 10 g pdre p sol buv
Mdicaments non cits dans les rfrences

Diffrents traitements
Diffrents traitements base de vitamines, minraux et lments minraux traces sont utiliss pour la correction d'ventuelles
carences chez les personnes ges, notamment en milieu hospitalier ou en institution. En dehors de l'administration du calcium et
de la vitamine D, le bnfice de l'administration de vitamines ou de minraux n'est pas tabli, et il n'est pas recommand de
supplmenter systmatiquement les personnes ges en micronutriments au-del des apports nutritionnels conseills.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.
Rfrences
Stratgie de prise en charge en cas de dnutrition protino-nergtique chez la personne ge , Recommandation professionnelle,
HAS, avril 2007.
Programme National Nutrition Sant , site du ministre de la Sant.
Produits pour nutrition domicile et prestations associes , HAS, Commission d'valuation des produits et prestations (CEPP), Avis
de la commission, 27 septembre 2006.

VIDAL Recos - Parkinson (maladie de) - Copyright VIDAL 2010 Page 1/7
Parkinson (maladie de)

La maladie
La maladie de Parkinson, affection neurodgnrative encphalique, d'volution progressive, est un handicap difficile vivre. Elle peut
tre trs amliore, au moins durant une priode initiale, par la prise en charge thrapeutique si celle-ci est minutieusement adapte aux
symptmes (qui peuvent tre variables dans la journe).
Physiopathologie
Elle se caractrise par une dgnrescence progressive des neurones dopaminergiques de la voie nigrostriatale. Des lsions
dgnratives sont galement retrouves avec un degr de svrit variable selon les patients dans d'autres noyaux sous-corticaux,
non dopaminergiques et/ou dans le cortex.
Epidmiologie
La prvalence est de 2 /oo dans la population gnrale, et de 2 % au-del de 65 ans.
Complications
La maladie s'aggrave progressivement. Rigidit et tremblements s'accentuent. Des troubles de l'quilibre, de la dglutition, une
dysarthrie, des altrations cognitives peuvent survenir. Le traitement dopaminergique peut lui aussi entraner des effets indsirables
moteurs ou psychiques.
Diagnostic
Le tableau clinique associe des degrs divers une akinsie-bradykinsie (ralentissement l'initiation et l'excution des mouvements,
amimie, micrographie), une rigidit dite plastique (perte du ballant, gne la marche) et un tremblement de repos. D'autres signes
peuvent orienter le diagnostic : dpression, arthralgies, dystonie, anosmie, troubles de la dglution, troubles cognitifs, etc.
Le diagnostic clinique est confirm par la notion d'une nette amlioration des symptmes (> 30 %) par traitement dopaminergique
(donnes de l'anamnse ou test la L-dopa).
Le diagnostic est souvent difficile, en particulier la phase initiale de la maladie : la symptomatologie est fruste, la rponse au
traitement dopaminergique n'est pas toujours marque et le test la L-dopa n'a que peu d'intrt ce stade. Le recours un neurologue
est recommand.

Tous les patients prsentant une symptomatologie gnante.

Amlioration des symptmes moteurs (rigidit, tremblements, etc.) et des autres symptmes (dpression, troubles du sommeil,
douleurs, troubles cognitifs, etc.).
Amlioration du vcu de la maladie pour le patient et ses proches.
Optimisation du maintien domicile.
Prvention des complications lies au traitement.
Recherche, au stade volu, du meilleur rapport efficacit/effets indsirables.
Prise en charge
Maladie de Parkinson : initiation du traitement
1 Information du patient et de l'entourage

Ds le diagnostic, et quel que soit le traitement choisi, le mcanisme et l'volution de la maladie doivent tre expliqus en dtail au
patient et son entourage. Une parfaite adhsion la prise en charge est indispensable pour le suivi du traitement. L'existence
d'associations de patients doit tre signale.
2 ge du patient
Un patient est considr comme jeune avant 60 ans et g aprs 70 ans. Entre les deux, la dcision dpend du tableau clinique.
Dans la forme typique, sans altrations cognitives ni troubles de la marche, le patient est considr comme jeune. Dans le cas
contraire, il est considr comme g.
3 Traitement dopaminergique
Qu'il s'agisse de L-dopa ou d'un agoniste dopaminergique, il est introduit posologie croissante, jusqu' l'obtention d'une efficacit
suffisante, avec une tolrance satisfaisante.
4 Optimisation de la posologie
L'augmentation posologique de l'agoniste se fait jusqu' la dose maximale recommande tant que la tolrance est correcte.
5 Intolrance l'agoniste dopaminergique

Une hypotension svre ou une somnolence diurne marque doivent faire changer d'agoniste.
6 Hallucinations ou syndrome confusionnel

La substitution se fait dans ce cas directement vers la L-dopa.
7 Intolrance au second agoniste dopaminergique

L'agoniste est maintenu la posologie maximale tolre, associ la L-dopa.
Maladie de Parkinson : fluctuations sous L-dopa
Maladie de Parkinson : fluctuations sous agoniste

1 Fluctuations d'efficacit
L'effet thrapeutique de la L-dopa et des dopaminergiques est purement symptomatique sur les troubles moteurs, et de dure
limite.
La variabilit de cet effet dans le temps peut entraner des priodes de relative inefficacit (fin de dose) et des priodes de variation
brusque de motricit (effet on-off).
2 Fluctuations d'efficacit sous L-dopa

Plusieurs options se prsentent : fractionnement du traitement par L-dopa, utilisation d'un inhibiteur de la
catchol-O-mthyl-transfrase (ICOMT) ou de la mono-amine-oxydase-B (IMAO-B), utilisation d'un agoniste dopaminergique ou
renforcement de sa dose si dj utilis, utilisation des formes L-dopa libration prolonge. Les 4 solutions sont possibles, le choix
final tant dict par l'exprience.
3 Fractionnement des doses Accord Pro

Cette mthode consiste augmenter le nombre de prises en rduisant la posologie unitaire de chacune d'entre elles, la dose totale
quotidienne restant identique.
4 Inhibiteurs de la COMT ou MAOB Grade A

La COMT et la MAOB sont des enzymes qui interviennent dans la dgradation priphrique et centrale de la L-dopa et de la
dopamine.
5 Utilisation d'un agoniste dopaminergique Grade A

Elle peut s'accompagner d'effets indsirables, en particulier si le choix antrieur de mise sous L-dopa se caractrisait dj par une
mauvaise tolrance.
6 L-dopa libration prolonge Grade B

Cette option donne rarement de bons rsultats.
7 Optimisation de la posologie de l'agoniste Grade A

Elle se fait jusqu' la dose maximale recommande, tant que la tolrance est satisfaisante.
8 Rsultat globalement insuffisant

Le patient garde une symptomatologie gnante, mme au mieux de son tat.
9 En cas d'intolrance
La posologie de l'agoniste est diminue, avec addition de L-dopa.
Cas particuliers
Syndrome parkinsonien induit par les neuroleptiques
Lors du diagnostic, il est important d'liminer une tiologie mdicamenteuse, en particulier lie aux neuroleptiques (phnothiazine et
butyrophnone), et apparente aux neuroleptiques (mtoclopramide posologie leve, flunarizine). Les syndromes parkinsoniens
induits par les mdicaments peuvent tre prcoces et cdent partiellement aux antiparkinsoniens anticholinergiques. Les dyskinsies
tardives surviennent surtout lors des cures prolonges, parfois l'arrt du neuroleptique.
Troubles psychotiques survenant au cours de l'volution de la maladie de Parkinson

Des complications psychiatriques type d'hallucinations, de dlire, peuvent survenir. Elles peuvent tre aggraves par le traitement
dopaminergique. La clozapine, neuroleptique dit atypique, excerce une action antihallucinatoire et antidlirante sans aggraver le
syndrome parkinsonien. Son principal effet indsirable est le risque d'agranulocytose, qui impose une surveillance stricte de
l'hmogramme.
Dmence associe la maladie de Parkinson

Dans les formes lgres modrment svres de dmence, la rivastigmine peut tre utilise comme traitement symptomatique.
Suivi et adaptation du traitement

Diffrentes chelles d'valuation sont utilises lors de l'initiation du traitement et de son suivi. La plus utilise est l'Unified Parkinson's
Disease Rating Scale (UPDRS), tlchargeable sur http://www.mdvu.org/pdf/updrs.pdf.
La maladie se caractrise souvent par des fluctuations motrices (on/off), avec une succession de phases durant lesquelles le
traitement est peu efficace (phases off) et de phases mieux contrles (phases on). L'identification et la surveillance de ces phases
conditionnent les choix thrapeutiques.

Expliquer au patient (notamment en dbut de maladie) que bien que cette affection soit considre comme redoutable , de
nombreuses formes sont d'volution trs lente et que les traitements mdicamenteux sont souvent trs efficaces (au moins au dbut de
la maladie).
L'importance d'une bonne observance et du respect de l'horaire des prises doit tre rappele. L'utilisation d'un pilulier peut tre
souhaitable.
Lorsque c'est ncessaire, il peut tre utile de demander au patient de tenir un agenda d'autovaluation de la symptomatologie
(horaires de priodes de blocage et de dyskinsie sur quelques jours).
Expliquer que certains mdicaments ont une action spcifique sur certains troubles (priodes de blocage, etc.).
Conseiller l'organisation de la vie avec maintien de contacts sociaux, de sorties, d'activit physique rgulire (marche, bicyclette).
Expliquer aux aidants, lorsque le moment est venu, la possibilit d'anomalies psychologiques.
Traitements
L-dopa
La L-dopa est le prcurseur direct de la dopamine. Cet acide amin, qui passe la barrire hmatoencphalique, est transform au
niveau crbral en dopamine. Toutes les formes galniques de L-dopa comportent aussi un inhibiteur de dopadcarboxylase qui
vite une partie de sa dgradation priphrique. La L-dopa existe galement sous forme libration prolonge. C'est le traitement
de rfrence, avec le meilleur rapport efficacit/effets indsirables. Il expose nanmoins plus prcocement que les agonistes aux
dyskinsies, d'o son utilisation en 2e ligne chez le sujet jeune. Grade A
Les effets indsirables sont : nauses et vomissements, en particulier l'initiation du traitement, hypotension, hallucinations, dlire
et somnolence (avec risque pour la conduite automobile).
lvodopa + bensrazide
LEVODOPA/BENSERAZIDE 100 mg/25 mg gl
LEVODOPA/BENSERAZIDE 200 mg/50 mg gl
LEVODOPA/BENSERAZIDE 50 mg/12,5 mg gl
MODOPAR 125 DISPERSIBLE 100 mg/25 mg cp sc p susp buv
MODOPAR 125 gl
MODOPAR 125 gl LP
MODOPAR 250 gl
MODOPAR 62,5 gl
lvodopa + carbidopa
CARBIDOPA LEVODOPA TEVA 10 mg/100 mg cp sc
CARBIDOPA LEVODOPA TEVA 25 mg/250 mg cp sc
CARBIDOPA/LEVODOPA 25 mg/100 mg cp LP
CARBIDOPA/LEVODOPA 50 mg/200 mg cp LP
DUODOPA Gel intestinal
SINEMET 100 mg/10 mg cp sc
SINEMET 250 mg/25 mg cp sc
SINEMET LP 100 mg/25 mg cp LP
lvodopa + carbidopa + entacapone
STALEVO 100 mg/25 mg/200 mg cp pellic
STALEVO 125 mg/31,25 mg/200 mg cp pellic
STALEVO 200 mg/50 mg/200 mg cp pellic
Agonistes dopaminergiques oraux

Les agonistes dopaminergiques oraux exercent une action directe sur les rcepteurs la dopamine. Par rapport la L-dopa, ils
ont l'avantage d'une demi-vie plasmatique plus longue et de complications motrices moins frquentes. En revanche, ils ont une
tolrance moindre niveau d'efficacit quivalent. Les effets indsirables sont : nauses ou vomissements, hypotension,
hallucinations, dlire, somnolence et accs de sommeil (avec risque pour la conduite automobile).
Contrairement aux drivs non ergots (piribdil, ropinirole), les drivs de l'ergot de seigle (bromocriptine, lisuride, pergolide)
prsentent un risque d'ischmie distale, de fibrose rtropritonale et de valvulopathie. Il n'y a pas de diffrence d'efficacit
dmontre entre agonistes.
Ils constituent le traitement de 1re intention chez le sujet jeune. Grade A Toutefois, compte tenu du risque de ractions fibreuses et
de valvulopathies qu'il entrane, le pergolide n'est indiqu qu'en cas d'chec des autres traitements agonistes dopaminergiques cits
ci-dessous.
bromocriptine
BROMOCRIPTINE 10 mg gl
BROMOCRIPTINE 2,5 mg cp
BROMOCRIPTINE 5 mg gl
PARLODEL 10 mg gl
PARLODEL 2,5 mg cp sc
PARLODEL 5 mg gl
lisuride
DOPERGINE 0,2 mg cp sc
DOPERGINE 0,5 mg cp sc
pergolide
CELANCE 0,05 mg cp sc
CELANCE 0,25 mg cp sc
CELANCE 1 mg cp sc
PERGOLIDE MESILATE 0,05 mg cp sc
PERGOLIDE MESILATE 0,25 mg cp sc
piribdil
TRIVASTAL 20 mg cp enr
TRIVASTAL 50 mg cp enr LP
ropinirole
REQUIP 0,25 mg cp pellic
REQUIP 0,5 mg cp pellic

REQUIP 1 mg cp pellic
REQUIP LP 2 mg cp pellic LP
ROPINIROLE 0,25 mg cp pellic (Gpe REQUIP)
ROPINIROLE 0,5 mg cp pellic (Gpe REQUIP)
ROPINIROLE 1 mg cp pellic (Gpe REQUIP)
Pramipexole
Le pramipexole, autre agoniste dopaminergique oral, est indiqu dans le traitement des symptmes et signes de la maladie de
Parkinson idiopathique, en monothrapie (sans lvodopa) ou en association la lvodopa quand, lorsqu'au cours de l'volution de la
maladie, au stade avanc, l'effet de la lvodopa s'puise ou devient inconstant et que des fluctuations de l'effet thrapeutique
apparaissent (fluctuations de type fin de dose ou effets on-off).
pramipexole
PRAMIPEXOLE 0,18 mg cp
PRAMIPEXOLE 0,7 mg cp
SIFROL 0,18 mg cp
SIFROL 0,7 mg cp
Apomorphine
L'apomorphine, agoniste dopaminergique s'administrant par voie sous-cutane, permet une correction rapide de la
symptomatologie.
Elle est administre dans des cas svres et dans le traitement des fluctuations (priodes de blocage impromptues, akinsie
matinale prolonge). Grade B
apomorphine
APOKINON 10 mg/ml sol inj SC
APOKINON 30 mg/3 ml sol inj
Amantadine
L'amantadine a un intrt potentiel dans le traitement des dyskinsies. Son mcanisme d'action est mal connu.
amantadine
MANTADIX 100 mg caps
Inhibiteurs de la COMT (ICOMT)

Les inhibiteurs de la COMT (ICOMT) sont un traitement adjuvant la L-dopa au stade des fluctuations d'efficacit. En rduisant sa
dgradation priphrique, ils amliorent sa biodisponibilit et prolongent son effet. Les principaux effets indsirables sont un
syndrome diarrhique et les dyskinsies. Ces dernires sont prvenues ou traites par une rduction concomitante des posologies
de L-dopa.
entacapone
COMTAN 200 mg cp pellic
tolcapone
TASMAR 100 mg cp pellic
Inhibiteurs de la MAO-B (IMAO-B)

Les inhibiteurs de la MAO-B (IMAO-B), rasagiline et slgiline, rduisent la dgradation centrale et priphrique de la L-dopa. Ils
peuvent tre utiliss en monothrapie en dbut de maladie si la symptomatologie est peu gnante, et ils sont adjoints la L-dopa au
stade des fluctuations. La tolrance est gnralement bonne. Le principal effet indsirable est le risque de syndrome confusionnel.
La biodisponibilit de la slgiline est amliore par l'administration par voie sublinguale, permettant d'viter l'effet de premier
passage hpatique.
rasagiline
AZILECT 1 mg cp
slgiline
DEPRENYL 5 mg cp sc
OTRASEL 1,25 mg lyoph oral
SELEGILINE 5 mg cp
Mdicaments non cits dans les rfrences

Anticholinergiques
Les anticholinergiques sont moins utiliss dans le traitement de la maladie de Parkinson en raison d'un rapport efficacit/effets
indsirables dfavorable. Les effets indsirables sont la rtention urinaire, le glaucome aigu et un syndrome confusionnel. Ils
peuvent tre utiliss dans le traitement des syndromes parkinsoniens induits par les neuroleptiques.
bipridne
AKINETON L.P. 4 mg cp enr LP

trihexyphnidyle
ARTANE 0,4 % sol buv
ARTANE 10 mg/5 ml sol inj
ARTANE 2 mg cp
ARTANE 5 mg cp
PARKINANE LP 2 mg gl LP
PARKINANE LP 5 mg gl LP
TRIHEXY RICHARD 2 mg cp
TRIHEXY RICHARD 5 mg cp
tropatpine
LEPTICUR 10 mg cp
LEPTICUR PARK 5 mg cp sc

Exercices physiques
Au stade initial de la maladie, le maintien des activits et la pratique rgulire d'exercices physiques (en particulier
assouplissement, tirement, respiration, quilibre) sont conseills.
un stade plus avanc, la kinsithrapie vise solliciter la motricit volontaire (la motricit automatique tant altre) : prparation
mentale, concentration sur la tche, dcomposition des gestes complexes en squences.
Au stade des fluctuations :
en phase de bonne correction symptomatique (on), mme travail que prcdemment ;
en phase de symptomatologie parkinsonienne (off), travail sur la gestion des inconforts et des inscurits rencontrs dans la vie
quotidienne (transferts, retournement dans un lit, contrle des chutes, mise en vidence des possibilits rsiduelles
d'autonomie).
Au stade volu, des manoeuvres de nursing seront ncessaires en prvention des complications du dcubitus. Lire Rducation :
Parkinson (maladie de)
Orthophonie Grade C
Elle est indique en cas de dysarthrie parkinsonienne. Elle vise favoriser le contrle volontaire (le contrle automatique du langage
est dfaillant) et amliorer la respiration. Des techniques spcifiques respiratoires et larynges ont t proposes, en particulier la
mthode de Lee-Siverman (focalise sur un seul paramtre, la phonation).
Soutien psychologique
Il est utile en cas d'anxit et de syndrome dpressif, souvent prsents chez les patients.
Traitement chirurgical
Il consiste en l'application d'une stimulation lectrique continue dans les noyaux subthalamiques grce des lectrodes implantes
par chirurgie. Ce traitement est trs efficace dans les formes dopaminergiques pures insuffisamment contrles par le traitement
mdicamenteux. En fait, il concerne un petit nombre de patients, la majorit des patients gardant un contrle satisfaisant par le seul
traitement mdicamenteux ou surtout dveloppant assez rapidement des signes non dopaminergiques (altration cognitive, troubles
de l'quilibre) qui contre-indiquent ce type de traitement.
Rfrences
Syndromes parkinsoniens dgnratifs ou secondaires non rversibles , Guide ALD, HAS, avril 2007.
Guide mdecin ALD n 16 - Syndrome parkinsonien dgnratif ou secondaire non rversible , HAS, avril 2007.
La maladie de Parkinson : critres diagnostiques et thrapeutiques , Anaes, mars 2000.
Parkinson's Disease, Diagnosis an Management in Primary and Secondary Care , NICE Clinical Guideline n 35, juin 2006.

VIDAL Recos - Mdicaments et personnes ges - Copyright VIDAL 2010 Page 1/4
Annexe - Mdicaments et personnes ges

Gnralits
L'ge en soi ne contre-indique aucune thrapeutique, mais le vieillissement et les situations physiopathologiques qui lui sont associes
peuvent modifier l'objectif des traitements et leur rapport bnfice/risque, ncessiter une adaptation des modalits thrapeutiques, voire
remettre en question le bien-fond d'une nouvelle prescription.
Les sujets gs souffrent souvent de pathologies chroniques. L'association de telles affections incite une prescription
pluri-mdicamenteuse qu'il est important de rvaluer rgulirement.
Chez le sujet g, peut-tre plus qu'ailleurs, le mdicament ne rsume pas le soin et il est ncessaire de favoriser toutes les approches
thrapeutiques non mdicamenteuses.
L'information du patient est un acte essentiel concernant notamment les modalits du bon usage, le recueil des effets indsirables et
leur transmission au mdecin traitant.
pidmiologie
La proportion de consommateurs de mdicaments augmente avec l'ge : 67 % des personnes de plus de 65 ans dclarent avoir achet
au moins une fois un mdicament chaque mois, alors que seuls 35 % des moins de 65 ans sont dans ce cas.
La consommation un jour donn passe de 3,3 mdicaments diffrents par jour pour les 65-74 ans 4,6 pour les plus de 85 ans.
Le risque mdicamenteux
Les effets indsirables sont deux fois plus frquents aprs 65 ans qu'avant ; 10 20 % de ces effets indsirables conduisent une
hospitalisation. Entre 4 et 17 % des admissions des personnes de plus de 65 ans en milieu hospitalier sont lies un effet indsirable
d'un mdicament. En outre, plus de 15 % des patients gs hospitaliss prsentent un effet indsirable li un traitement
mdicamenteux.
Les analyses de pharmacovigilance ont montr que les principaux effets indsirables observs chez les personnes ges sont les
accidents cutans, les accidents neuropsychiques (syndromes extrapyramidaux, confusion), les thrombopnies, les anomalies de la
coagulation, les troubles cardiovasculaires (hypotension, troubles du rythme cardiaque), les troubles lectrolytiques. Certains troubles
sont frquents et peuvent mener des handicaps graves : troubles psychiques, chutes (causes de fracture du col fmoral).
Les interactions mdicamenteuses sont considres comme responsables de 15 20 % des effets indsirables.
On estime que 30 60 % des effets indsirables sont prvisibles et pourraient tre vits par une meilleure gestion de l'ordonnance.
Les causes des modifications des effets des mdicaments chez les personnes ges sont nombreuses :
modifications de l'absorption des mdicaments lies une augmentation du pH gastrique et une diminution de la motilit
gastro-intestinale et du flux sanguin splanchnique ;
troubles de l'absorption lis des anomalies de la muqueuse intestinale ou d'ventuelles suites de chirurgie ;
anomalies de la diffusion des mdicaments en rapport avec des modifications de la composition corporelle ou une malnutrition ;
modifications du mtabolisme lies d'ventuels troubles de la fonction hpatique ;
et, trs frquemment, diminution de l'limination rnale lie une baisse du flux rnal ou l'altration de la fonction glomrulaire en
fonction de l'ge.
Une cause mdicamenteuse doit tre systmatiquement voque devant toute altration de l'tat de sant d'une personne ge (si
l'explication n'est pas d'emble vidente).
Le bon usage du mdicament chez les personnes ges est schmatis par 2 sries de questions :
avant toute prescription d'un nouveau mdicament : est-il opportun de le prescrire ?
le patient trait prsente-t-il des risques particuliers ?
Mdicaments et personnes ges : ncessit de prescrire
1 Objectif du traitement
Il est toujours essentiel de dfinir avec prcision l'objectif d'un traitement et de savoir si le traitement envisag permettra d'atteindre cet
objectif. Dans certains cas, l'AMM est prcise et la lecture du Dictionnaire Vidal permet d'obtenir les informations ncessaires. Parfois,
ce n'est pas le cas, et il faut se reporter aux recommandations et aux donnes valides.
2 Hirarchisation des traitements

En cas de traitements multiples, il convient d'tablir une hirarchisation et de la respecter.
3 Probabilit d'efficacit
Le fait qu'une indication soit valide par les rfrentiels dfinit la possibilit d'efficacit du traitement mais ne prcise souvent ni le
pourcentage de rpondeurs ni la taille d'effet.
L encore il peut tre ncessaire de s'informer en relisant le Vidal ou en consultant les recommandations des rfrences valides.
Il est vident qu'en cas de risque d'effets indsirables frquents, la prescription dpend directement du bnfice thrapeutique
escompt pour le patient, c'est--dire de la probabilit de survenue de ce bnfice et de son importance clinique (dans certains cas, le
nombre de rpondeurs en plus de l'effet placebo est de 5 %, dans d'autres cas il peut tre de plus de 50 %).
4 Rapport efficacit/scurit
Le fait que le rapport efficacit/scurit ait t valu dans un groupe de sujets gs est habituellement prsent dans le libell de
l'AMM. Il peut apparatre dans une ou plusieurs rubriques : indications, posologie, prcautions d'emploi, proprits
pharmacodynamiques.
5 Techniques non mdicamenteuses

Une efficacit thrapeutique peut parfois tre obtenue par des techniques non mdicamenteuses : rducation, psychothrapie,
ergothrapie, etc.
Mdicaments et personnes ges : risque et surveillance

1 Critres de fragilit
Les personnes ges fragiles peuvent tre dfinies en fonction des critres suivants : ge > 85 ans, nombre de mdicaments pris
> 4, altration des fonctions cognitives, dpression, dnutrition, troubles visuels et auditifs, instabilit posturale, perte d'autonomie
fonctionnelle, isolement sociofamilial.
2 Troubles psychologiques et cognitifs

Ils reprsentent une des difficults majeures la mise en oeuvre d'une thrapeutique efficace et sre. Il convient de rechercher
d'ventuels troubles de la mmoire et du jugement, de rechercher des tremblements, d'valuer le risque de chute.
3 Insuffisance rnale
Tout sujet g souffre potentiellement d'une insuffisance rnale fonctionnelle. Un dosage de la cratininmie et une valuation de la
fonction glomrulaire avec la formule de Cockroft doivent tre raliss avant toute prescription.
4 Interactions mdicamenteuses
Leur recherche doit tre systmatique. Elle ncessite de se procurer l'ensemble des ordonnances du patient et de connatre les
traitements pris en automdication.
5 Effets indsirables particuliers

Certains effets indsirables peuvent tre particulirement dangereux, comme ceux des sdatifs (hypnotiques, anxiolytiques) en cas de
rveils nocturnes chez des personnes sujettes aux chutes ou prsentant un risque fracturaire important.
6 Observance
Elle dpend des facults pratiques (possibilit matrielle d'ouvrir un conditionnement et de prendre le traitement), des facults
sensorielles (qualit de la vision) et de l'tat psychique (fonctions suprieures, mmoire) du patient.
7 valuation de l'efficacit du traitement

Elle est value en fonction de l'objectif initial assign au traitement (voir note 1 de l'arbre prcdent).
8 Surveillance biologique
Elle est parfois un lment-cl de la poursuite du traitement : INR lors d'un traitement par antivitamine K ; numration des plaquettes
lors d'un traitement par HBPM, etc.
Lire les Recos concernes :

Lire Alzheimer (maladie d')
Lire DMLA
Lire Escarres, ulcres
Lire Glaucome chronique angle ouvert
Lire Parkinson (maladie de)
Rfrences
Prvenir la iatrogense mdicamenteuse chez le sujet g , Afssaps, juin 2005.

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VIDAL Recos - Alzheimer (maladie d') - Copyright VIDAL 2010 http://coursdemedecine.blogspot.

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Alzheimer (maladie d')

Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

1 Mesures non pharmacologiques

2 valuation de la svrit de la maladie

3 Mise en route du traitement

4 Forme lgre (MMSE > 20) : inhibiteur de la cholinestrase

5 Forme modre (MMSE entre 10 et 20)

6 Forme svre (MMSE < 10) : mmantine

7 valuation de l'efficacit et de la tolrance

Suivi et adaptation du traitement

Conseils aux patients

Les autres mdicaments

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences

Prise en charge comportementale

Mise jour de la Reco : 16/04/2010

Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

Confusions aigus d'origine mdicamenteuse

Confusions aigus d'origine psychologique

Mise jour de la Reco : 16/07/2009

Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

1 Situations risque de dnutrition

3 Mesure du poids et de la taille

4 Correction des risques nutritionnels

Prise en charge nutritionnelle d'une personne ge

1 Objectif nutritionnel et choix de la prise en charge

4 Complments nutritionnels oraux (CNO)

5 valuation de l'efficacit du traitement

Prise en charge domicile

Conseils aux patients

Mdicaments cits dans les rfrences

CETORNAN 5 g pdre p sol buv/entr

Mdicaments non cits dans les rfrences

Mise jour de la Reco : 16/07/2009

Parkinson (maladie de)

Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

1 Information du patient et de l'entourage

5 Intolrance l'agoniste dopaminergique

6 Hallucinations ou syndrome confusionnel

7 Intolrance au second agoniste dopaminergique

Maladie de Parkinson : fluctuations sous L-dopa

Maladie de Parkinson : fluctuations sous agoniste

2 Fluctuations d'efficacit sous L-dopa

3 Fractionnement des doses Accord Pro

4 Inhibiteurs de la COMT ou MAOB Grade A

5 Utilisation d'un agoniste dopaminergique Grade A

6 L-dopa libration prolonge Grade B

7 Optimisation de la posologie de l'agoniste Grade A

8 Rsultat globalement insuffisant

Troubles psychotiques survenant au cours de l'volution de la maladie de Parkinson

Dmence associe la maladie de Parkinson

Suivi et adaptation du traitement

Conseils aux patients

Agonistes dopaminergiques oraux

REQUIP 0,5 mg cp pellic

Inhibiteurs de la COMT (ICOMT)

Inhibiteurs de la MAO-B (IMAO-B)

Mdicaments non cits dans les rfrences