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Cancer colorectal
La maladie
Le cancer colorectal (CCR) reprsente, par sa frquence, le 3e cancer chez l'homme et le 2e chez la femme.
Physiopathologie
Le CCR est dans 95 % des cas un adnocarcinome. 60 80 % des CCR se dveloppent partir d'un polype adnomateux. Plusieurs
tudes suggrent un lien entre le risque d'apparition d'un CCR et un apport calorique lev. Le rle protecteur des lgumes semble
possible.
Epidmiologie
Avec 37 400 nouveaux cas par an (en 2006), le CCR est le 2 e cancer le plus frquent en France. Il entrane 17 000 dcs par an,
mme si sa mortalit est passe sous la barre des 50 %. L'ge moyen de diagnostic est de 70 ans. Le risque de CCR est multipli par
2 3 chez les sujets apparents au 1er degr des sujets atteints d'un CCR et d'un adnome suprieur 1 cm. Le risque est multipli
par 3 si le parent atteint a moins de 60 ans, et par 4 quel que soit l'ge si 2 parents sont atteints. Une minorit de CCR (moins de 10 %)
se dclarent dans un contexte de maladie transmission hrditaire autosomique dominante : polypose adnomateuse familiale ou
CCR hrditaire sans polypose (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer - HNPCC, ou syndrome de Lynch). Les maladies
inflammatoires digestives (maladie de Crohn et rectocolite hmorragique) augmentent le risque.
Complications
Elles sont locorgionales (occlusion, pritonite par perforation), gnrales (consquences des mtastases, le plus souvent hpatiques,
parfois pulmonaires) ou lies aux traitements.
Diagnostic
Le diagnostic de cancer colorectal (CCR) peut tre pos soit chez un patient asymptomatique dans le cadre d'une dmarche de
dpistage (Lire Cancers : dpistages organiss), soit en prsence de symptmes vocateurs (rectorragies, troubles du transit d'apparition
rcente, douleurs abdominales, etc.). La dcouverte d'une anmie ferriprive impose galement de rechercher un CCR dans tous les cas
chez l'homme, et en l'absence d'un syndrome gyncologique vident et aprs 50 ans chez la femme. Dans des cas plus rares, le
diagnostic est pos au stade des complications (occlusion digestive, pritonite, mtastases, etc.).
Le diagnostic de CCR repose sur la coloscopie, qui permet de visualiser la tumeur et de faire des biopsies.
Le lavement baryt, d'une faible sensibilit, n'est utilis qu'exceptionnellement. Le lavement aux hydrosolubles, qui utilise des produits
de contraste iods, est rserv aux syndromes occlusifs. La coloscopie virtuelle, qui permet d'obtenir des reprsentations
tridimensionnelles du clon la suite d'une analyse tomodensitomtrique, peut se discuter en cas de contre-indication l'anesthsie.
Prise en charge
Cancer du clon
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1 Bilan d'extension
Le bilan d'imagerie repose sur la tomodensitomtrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne avec injection de produit de contraste. En
cas d'allergie l'iode ou d'insuffisance rnale : chographie abdominopelvienne, radiographie des poumons, IRM hpatique.
Le dosage de l'antigne carcinoembryonnaire (ACE) est systmatique. Accord Pro
Un examen clinique complet et l'valuation d'ventuelles pathologies associes sont systmatiques.
2 Traitement chirurgical
Indiqu en 1re intention en l'absence d'envahissement locorgional et de mtastases, ou aprs une chimiothrapie noadjuvante
en prsence de mtastases, il est ralis par laparotomie ou par coelioscopie. Il comprend l'exrse de la tumeur, du msoclon
attenant et un curage ganglionnaire.
12 ganglions au moins doivent tre analyss en vue de la classification TNM.
5 Thrapies cibles
Il s'agit de mdicaments dirigs contre des cibles molculaires spcifiques (rcepteurs, gnes ou protines jouant un rle dans la
cancrogense).
Le bvacizumab et le ctuximab sont indiqus, en prsence de mtastases, en association aux protocoles FOLFOX 4 (avant et
aprs chirurgie) ou FOLFIRI (aprs chirurgie).
6 Chimiothrapie palliative
Le choix entre diffrents schmas (5FU seul ou associ l'irinotcan, plus ou moins bvacizumab ou ctuximab), est discuter en
fonction des toxicits et des contre-indications. En cas de mtastases hpatiques, une chimiothrapie intra-artrielle hpatique par
5FU ou oxaliplatine peut tre discute.
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Cancer du rectum
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1 Bilan d'extension
Le toucher rectal (et vaginal chez la femme), l'choendoscopie rectale et l'IRM pelvienne prcisent le degr d'extension
locorgionale. Une tumeur est considre comme non rscable cliniquement si elle est fixe un organe de voisinage au toucher
rectal et, radiologiquement, si la marge circonfrentielle est < 1 mm l'IRM.
L'chographie abdominale et la radiographie des poumons recherchent des mtastases. Elle sont compltes par un scanner
thoraco-abdominopelvien en cas de cancer d'emble mtastatique ou d'image douteuse l'chographie.
Le dosage de l'antigne carcinoembryonnaire (ACE) est systmatique. Accord Pro
3 Traitement chirurgical
Il doit tre programm 5 7 semaines aprs la fin de la radiothrapie.
La rsection du rectum avec conservation sphinctrienne est le traitement standard. L'amputation abdominoprinale doit tre
exceptionnelle. Certaines lsions des faces latrales ou postrieure du tiers infrieur du rectum peuvent faire l'objet d'une exrse
locale par voie transanale.
Certaines situations rendent ncessaire une stomie, transitoire en cas d'anastomose colo-anale, avec confection d'un norservoir
(qui sera protg par une ilostomie transitoire pendant 6 8 semaines), colostomie dfinitive en cas d'amputation
abdominoprinale.
5 Chimiothrapie palliative
Le choix entre diffrents schmas (5FU seul ou associ l'irinotcan, plus ou moins bvacizumab ou ctuximab), est discuter en
fonction des toxicits et des contre-indications. En cas de mtastases hpatiques, une chimiothrapie intra-artrielle hpatique par
5FU ou oxaliplatine peut tre discute.
Stratgie de dpistage
Un test de dpistage Hemoccult II, qui permet de mettre en vidence la prsence de sang invisible l'oeil nu dans les selles, est
propos gratuitement tous les 2 ans aux hommes et femmes entre 50 et 74 ans. L'impact de cette campagne sur la mortalit due au
CCR n'a pour l'instant pas t mesur en France et doit faire l'objet d'une valuation long terme. (Lire Cancers :
dpistages organiss)
Facteurs pronostiques
La classification TNM, rvise en 2002 par l'International Union Against Cancer (UICC) et l'American Joint Commitee on Cancer
(AJCC), permet de distinguer, sur la base des donnes de l'imagerie, de la chirurgie et de l'anatomopathologie, les cancers localiss
(stades T1 et T2), localement avancs (stades T3 et T4) et mtastatiques (stades M1).
Tis : tumeur intrapithliale ou du chorion N0 : absence de mtastase M0 : pas de mtastase
ganglionnaire
T1 : tumeur sous-muqueuse N1 : 1 3 ganglions M1 : mtastases distance (dont ganglions
mtastatiques rgionaux sus-claviculaires)
T2 : tumeur musculeuse N2 : >= 4 ganglions Mx : mtastases non values
mtastatiques rgionaux
T3 : tumeur sous-sreuse Nx : ganglions non valus
T4 : tumeur envahissant la sreuse ou un
organe de voisinage
La classification TNM permet de dfinir la maladie en fonction de son stade volutif.
Stade I p(1) T1-T2 N0 M0 = sous-sreuse intacte sans envahissement ganglionnaire
Stade II p(1) T3 N0 M0 = sous-sreuse atteinte sans envahissement ganglionnaire
A
Stade II p(1) T4 N0 M0 = sreuse franchie et/ou perfore, et/ou envahissement d'organes voisins, sans envahissement
B ganglionnaire
Stade p(1) T1, T2, N1 M0 = sous-sreuse intacte avec envahissement ganglionnaire
III A
Stade p(1) T3,T4, N1 M0 = sous-sreuse atteinte et/ou sreuse franchie et/ou perfore, et/ou envahissement d'organes
III B voisins, avec envahissement ganglionnaire
Stade tous T, N2 M0 = envahissement ganglionnaire
III C
Stade tous T, tous N, M1= mtastases distance
IV
(1) p : examen anatomopathologique sur pice opratoire.
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(1) Le bvacizumab peut tre ou non associ aux diffrents protocoles ci-dessus. Le ctuximab peut tre ou non associ au LV5FU2
ou au FOLFIRI.
(2) HDJ = hpital de jour, D = domicile
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Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
5-fluoro-uracile (5FU)
Le 5-fluoro-uracile (5FU) est un mdicament antinoplasique de la famille des fluoropyrimidines. Il est indiqu dans le traitement
des cancers colorectaux aprs rsection en situation adjuvante. Il peut tre utilis seul, mais est le plus souvent associ l'acide
folinique (lire aussi plus loin), sous forme de LV5FU2. Le LV5FU2 peut lui-mme tre associ l'oxaliplatine dans le protocole
FOLFOX, et l'irinotcan dans le protocole FOLFIRI.
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Les principaux effets indsirables du 5FU sont : stomatite, diarrhe, anorexie, nauses et vomissements, ruption cutane et
urticaire, ischmie myocardique (exceptionnelle), ataxie crbelleuse. La numration formule sanguine doit tre contrle
rgulirement la phase initiale du traitement (risque de leucopnie, de thrombopnie et d'anmie).
fluorouracil
FLUORO-URACILE MEDA PHARMA 50 mg/ml sol inj
FLUORO-URACILE MEDA PHARMA 500 mg/10 ml sol inj
FLUOROURACILE 50 mg/ml sol inj
FLUOROURACILE ICN 250 mg/5 ml sol inj
FLUOROURACILE TEVA 1 g/20 ml sol p perf
FLUOROURACILE TEVA 250 mg/5 ml sol p perf
FLUOROURACILE TEVA 5 g/100 ml sol p perf
FLUOROURACILE TEVA 500 mg/10 ml sol p perf
FLUOROURACILE WINTHROP 50 mg/ml sol diluer p perf
Acide folinique
L'acide folinique, ou lvofolinate de calcium, est un driv de l'acide L-glutamique utilis en association avec diffrents
mdicaments antinoplasiques, soit pour en diminuer la toxicit (association avec le mthotrexate), soit pour en augmenter l'activit
cytotoxique (association avec le 5-fluoro-uracile sous forme de LV5FU2). L'acide folinique peut potentialiser les risques toxiques du
5-fluoro-uracile, en particulier chez les personnes ges et les patients affaiblis. Les manifestations les plus frquentes sont des
leucopnies, des mucites, des stomatites et/ou des diarrhes, qui peuvent tre dose-limitantes. Un traitement associant
5-fluorouracile/lvofolinate de calcium ne doit tre ni initi ni maintenu chez des patients prsentant des symptmes de toxicit
gastro-intestinale, quelque soit la svrit, et ce jusqu' disparition complte de tous ces symptmes. Il est recommand de
commencer le traitement avec des doses rduites de 5-fluoro-uracile chez les patients gs et les patients qui ont reu une
radiothrapie prliminaire.
calcium folinate
FOLINATE DE CALCIUM SANDOZ 10 mg/ml sol inj
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 100 mg lyoph p us parentr
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 200 mg lyoph p us parentr
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 25 mg/10 ml sol inj
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 350 mg lyoph p us parentr
calcium lvofolinate
ACIDE-L-FOLINIQUE 25 mg/2,5 ml sol inj
ACIDE-L-FOLINIQUE 50 mg/5ml sol inj
ELVORINE 100 mg/10 ml sol inj
ELVORINE 175 mg/17,5 ml sol inj
ELVORINE 25 mg/2,5 ml sol inj
ELVORINE 50 mg/5 ml sol inj
LEVOFOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 10 mg/ml sol inj IV
sodium lvofolinate
LEVOFOLINATE DE SODIUM MYLAN 50 mg/ml sol inj p perf
capcitabine
XELODA 150 mg cp pellic
XELODA 500 mg cp pellic
tgafur + uracile
UFT gl
Oxaliplatine
L'oxaliplatine est un mdicament antinoplasique indiqu dans le traitement adjuvant du cancer du clon au stade III aprs
rsection complte de la tumeur initiale et dans le traitement des cancers colorectaux mtastatiques. L'oxaliplatine peut tre associ
au LV5FU2 dans le protocole FOLFOX ou la capcitabine dans le protocole XELOX. Contre-indiqu en cas d'insuffisance rnale
svre, d'insuffisance mdullaire ou de neuropathie sensitive priphrique, l'oxaliplatine peut tre l'origine de ractions allergiques
svres qui imposent l'arrt de son administration. Une neuropathie au froid, transitoire, est frquente au dcours du traitement (il
est conseill de ne pas consommer de boissons ou de plats sortant du rfrigrateur et de porter des gants et des chaussettes
l'hiver). Les patients doivent galement tre informs de la possibilit de persistance des symptmes de neuropathie priphrique
sensitive aprs la fin du traitement. La toxicit digestive de l'oxaliplatine, type de nauses et vomissements, justifie un traitement
antimtique prophylactique et/ou curatif. Une dshydratation, un ilus paralytique, une occlusion intestinale, une hypokalimie, une
acidose mtabolique et une altration de la fonction rnale peuvent tre provoqus par des diarrhes et/ou des vomissements
svres, notamment lorsque l'oxaliplatine est associ au 5-fluoro-uracile. La frquence de la neutropnie et de la thrombopnie
justifient une surveillance rgulire de l'hmogramme pendant toute la dure du traitement.
oxaliplatine
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Irinotcan
L'irinotcan est un mdicament antinoplasique qui agit comme inhibiteur spcifique de l'ADN topo-isomrase I. Il est indiqu dans
les cancers colorectaux avancs en association avec le 5-fluoro-uracile et l'acide folinique (protocole FOLFIRI) chez les patients
n'ayant pas reu de chimiothrapie antrieure, et en monothrapie aprs chec d'un traitement ayant comport du 5-FU.
L'iriniotcan est galement indiqu en association avec le ctuximab dans le traitement des patients prsentant un cancer colorectal
mtastatique en l'absence de mutation KRAS, aprs chec d'une chimiothrapie base d'irinotcan. En association avec le
5-fluoro-uracile, l'acide folinique et le bvacizumab, il est enfin indiqu en traitement de 1 re ligne chez les patients atteints de cancer
colorectal mtastatique. L'irinotcan peut tre associ la capcitabine dans le protocole XELIRI. Un bilan hpatique comprenant
notamment un dosage de la bilirubinmie doit tre effectu avant le traitement. Les nauses et vomissements sont frquents. Les
patients doivent tre avertis du risque de diarrhe tardive survenant plus de 24 heures aprs l'administration du mdicament, tout
moment de l'intercure. L'alopcie est prsente dans 20 25 % des cas. La neutropnie est frquente, avec un dlai mdian
d'apparition du nadir de 8 jours, que ce soit en monothrapie ou en association. Une surveillance de l'hmogramme est
recommande pendant toute la dure du traitement.
irinotcan
CAMPTO 20 mg/ml sol diluer p perf IV
IRINOTECAN ACTAVIS 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN EBEWE PHARMA FRANCE 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN HOSPIRA 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN INTAS PHARMACEUTICALS 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN KABI 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN MYLAN 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN TEVA SANTE 20 mg/ml sol diluer p perf
Thrapies cibles
Les thrapies cibles sont des mdicaments dirigs contre des cibles molculaires spcifiques (rcepteurs, gnes ou protines
jouant un rle dans la cancrogense) :
Les anticorps antircepteurs du VEGF (bvacizumab), sont l'aboutissement de recherches rcentes sur l'invasion, la prolifration
cellulaire et l'angiogense, ayant pris depuis quelques annes une place importante dans l'arsenal thrapeutique, en association la
chimiothrapie.
Les anticorps antircepteurs de l'EGF (ctuximab, panitumumab), qui ont une action directe sur la cellule tumorale. Leur activit
est dpendante de la mutation du gne KRAS, qui doit tre recherche sur la tumeur primitive ou une mtastase.
L'efficacit prouve des thrapies cibles dans des tudes randomises justifient actuelllement leur emploi en 1 re ligne et en 2e
ligne mtastatique, en association avec la chimiothrapie. Leurs principaux effets secondaires sont l'ruption cutane
(hypersensibilit, acne) avec le ctuximab, et un risque d'HTA et de protinurie avec le bvacizumab.
Le bvacizumab et le ctuximab doivent tre utiliss en association avec la chimiothrapie (FOLFOX, FOLFIRI, LV5FU2, XELOX,
XELIRI). Le panitumumab est indiqu seul, aprs perte d'efficacit des diffrentes molcules de chimiothrapie.
bvacizumab
AVASTIN 25 mg/ml sol diluer p perf
ctuximab
ERBITUX 5 mg/ml sol p perf
panitumumab
VECTIBIX 20 mg/ml sol diluer p perf
En cas de cancer du rectum, le traitement chirurgical est indiqu en 1re intention ou aprs une radiothrapie +/- chimiothrapie,
selon la classification TNM. Le type d'exrse varie selon le sige, l'extension locorgionale du cancer, le morphotype du patient et
l'exprience du chirurgien. Cancer du haut rectum : exrse du rectum et du msorectum jusqu' 5 cm sous le ple infrieur de la
lsion, anastomose colorectale mcanique a priori non protge. Cancer du moyen rectum : exrse complte du msorectum,
rtablissement de continuit par anastomose colorectale basse ou coloanale protge par une stomie transitoire. L'adjonction d'un
rservoir colique (norectum) est recommande Grade A lorsque la rsection ne prserve pas au moins 3 cm de moignon rectal
au-dessus du plan des releveurs. Si la confection d'un rservoir est impossible, une coloplastie sus-anastomotique ou une
anastomose latroterminale pourront tre ralises. Cancer du bas rectum : exrse complte du rectum et du msorectum. Si une
marge distale de 1 cm au moins est obtenue : anastomose coloanale protge par une stomie transitoire avec rservoir colique.
Grade B Si la marge distale est infrieure 1 cm, amputation abdominoprinale avec colostomie dfinitive. La fermeture des
stomies transitoires se fait au 2e ou 3e mois postopratoire, aprs contrle radiologique de l'anastomose.
Radiothrapie
La radiothrapie est le traitement de rfrence du cancer du rectum, avant, aprs ou en l'absence d'exrse tumorale, seule ou en
association avec une chimiothrapie. Le schma de traitement recommand est une irradiation de 45 Gy en 5 semaines (1,80 Gy par
sance), suivie d'une intervention chirurgicale 5 7 semaines aprs la fin de la radiothrapie. La pratique d'une radiothrapie
conformationnelle aprs acquisition d'images par scanner et/ou IRM avec protection adapte des organes critiques (anses
intestinales, vessie, etc.) est recommande. La chimiothrapie concomitante propratoire recommande est le 5FU. La
radiothrapie est galement utilise pour le traitement symptomatique des mtastases osseuses douloureuses. Les mtastases
crbrales relvent presque toujours d'une irradiation de l'encphale in toto, sous couvert d'une corticothrapie et d'antipileptiques.
Rfrences
Cancer colorectal, guide ALD mdecin, INCa/HAS, fvrier 2008.
Thsaurus national de cancrologie digestive, SNFGE, 2006-2007.
Prvention, dpistage et prise en charge des cancers du clon , Confrence de consensus, Paris, 29-30 janvier 1998,
Gastroentrologie clinique et biologique.
Choix des thrapeutiques du cancer du rectum, recommandations pour la pratique clinique , Association franaise de chirurgie/HAS,
2005.
Cirrhose
La maladie
La cirrhose du foie est dfinie par l'association d'une fibrose extensive et de nodules de rgnration.
Physiopathologie
De nombreuses hpatopathies chroniques entranent une augmentation de la fibrogense, d'o une fibrose. Les hpatocytes se
rgnrent alors, formant des nodules de structure anormale. La fibrose entrane une hypertension portale : augmentation de pression
dans la veine porte avec formation de drivations anormales portocaves, dont les varices oesophagiennes. La diminution de la masse
fonctionnelle des hpatocytes et la modification de la vascularisation hpatique induisent une insuffisance hpatocellulaire.
Epidmiologie
La prvalence des cirrhoses en France est estime 2 000 3 300 cas/million d'habitants. 75 % sont d'origine alcoolique. Les
hpatites C reprsentent la 2e cause de cirrhose et la statohpatite non alcoolique (NASH) la 3e. Celle-ci est lie des troubles
mtaboliques souvent associs : obsit, diabte, hypertriglycridmie. Les autres causes sont plus rares : hpatites auto-immunes,
hmochromatose, maladie de Wilson. La cirrhose biliaire primitive est traite en annexe. Lire Maladies rares
Complications
Les complications lies l'hypertension portale sont les hmorragies digestives (rupture de varices oesophagiennes, gastriques,
gastropathie hmorragique) et l'ascite. Celles lies l'insuffisance hpatocellulaire sont l'ascite, l'infection du liquide d'ascite, le
syndrome hpatornal et l'encphalopathie hpatique. La cirrhose prdispose au dveloppement du carcinome hpatocellulaire.
Diagnostic
Les principaux critres vocateurs du diagnostic de cirrhose sont :
cliniques : foie dur, bord infrieur tranchant, angiomes stellaires, circulation veineuse collatrale abdominale, splnomgalie ;
biologiques : thrombopnie, diminution du taux de prothrombine (TP), bloc bta-gamma l'lectrophorse des protides sriques ;
endoscopiques : varices oesophagiennes (VO) la fibroscopie oesogastroduodnale (FOGD) ;
chographiques : foie contour bossel, dysmorphie hpatique, signes d'hypertension portale (HTP).
Lorsque signes cliniques et examens complmentaires concordent, la ponction biopsie hpatique (PBH) est inutile. En revanche, en cas
de doute diagnostique, elle est indispensable, permettant parfois d'identifier la maladie causale.
Dans le cas d'une hpatite C isole, nave de tout traitement, un test non invasif est recommand en 1 re intention pour rechercher une
cirrhose : Fibrotest (combinaison de 5 marqueurs sriques), ou Fibroscan (lastomtrie impulsionnelle ultrasonore).
L'valuation de la svrit de la cirrhose est clinique.
valuation de la svrit de la maladie
En pratique usuelle, l'valuation de la svrit est clinique. Elle repose sur l'tat nutritionnel du patient et l'existence ventuelle de
complications.
Une classification reconnue est celle du score de Child-Pugh. Elle suppose videmment que le diagnostic de cirrhose ait t pos avec
certitude. La gravit de la maladie augmente avec la valeur du score : entre 5 et 6 points, classe A ; entre 7 et 9 points, classe B ; entre
10 et 15 points, classe C.
1 point 2 points 3 points
Encphalopathie (grade) absente grades 1 et 2* * grades 3 et 4* *
Ascite absente minime modre
Bilirubine totale (mol/l) < 35 35 50 > 50
Albumine (g/l) > 35 28 35 < 28
Taux de prothrombine (%) > 50 40 50 < 40
* * Pour les grades de l'encphalopathie, voir Prise en charge : troubles de la conscience.
Prise en charge
Cirrhose non complique (classe A du score de Child-Pugh)
1 Bilan initial
Dosage annuel de : ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, gamma GT, bilirubine totale, NFS plaquettes, TP, albuminmie,
cratininmie, glycmie jeun. Si ces paramtres s'altrent, il est recommand de rechercher d'ventuelles complications.
Une fibroscopie oesogastroduodnale (FOGD) est galement recommande la recherche de signes d'HTP (varices
oesophagiennes, gastropathie).
1 Hospitalisation en urgence
Transfert dans un service avec unit de soins intensifs et plateau technique d'endoscopie.
Corriger les perturbations hmodynamiques : viter un excs de remplissage vasculaire et limiter les transfusions de culots
globulaires. Les objectifs sont : pression artrielle moyenne de 80 mmHg, hmatocrite 25 30 %, hmoglobine 8 g/dl.
4 Traitement endoscopique
Suivant leur localisation, on distingue les varices oesophagiennes, les varices oesogastriques de type 1 (prolongement de VO sur
la petite courbure gastrique), les varices oesogastriques de type 2 (association de VO et de varices fundiques), les varices fundiques
isoles et les varices distales (au niveau du corps gastrique), plus rares.
Traitement des VO et varices oesogatriques de type 1 (VOG1) : ligature lastique ou sclrothrapie.
Varices oesogastriques de type 2 (VOG2) et varices fundiques isoles : injection endoscopique de colle biologique qui peut
ncessiter un transfert dans un centre spcifique Grade A .
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4 Traitement symptomatique
Un ventuel traitement diurtique ou btabloquant en cours doit tre arrt. En cas d'EH persistante, un traitement par disaccharides
non absorbables (lactulose, lactitol) est possible bien que son efficacit n'ait jamais t formellement dmontre. Grade B
Cas particuliers
Contraception
La prescription d'une contraception est rare au cours de la cirrhose qui entrane, le plus souvent, une amnorrhe. Lorsqu'elle est
ncessaire, la mise en place d'un dispositif intra-utrin dlivrant de la progestrone peut tre propose.
Grossesse
La grossesse est rare chez les patientes cirrhotiques mais elle peut survenir chez des jeunes femmes ayant une cirrhose
compense. Il est souhaitable d'avoir discut au pralable avec la patiente des risques suivants :
lis la cirrhose : hmorragies digestives, aggravation de cholestase chronique ;
lis la cause de la maladie hpatique, notamment transmission de maladie virale l'enfant ;
lis aux mdicaments prescrits.
En cas de grossesse, la prise en charge et la surveillance doivent tre menes dans un centre spcialis.
Les mdicaments hpatotoxiques peuvent tre plus dangereux chez le cirrhotique. C'est le cas du paractamol (qui doit tre prescrit
en cures courtes et une dose limite 3 g par jour en cas de cirrhose non complique), de l'azathioprine, des antituberculeux
(isoniazide, pyrazinamide, rifampicine), des antirtroviraux, de la clindamycine, des cyclines, de la lincomycine, de la pfloxacine, des
sulfamides, du mtronidazole, du flcanide et des IEC.
Les AINS peuvent entraner une hmorragie (notamment digestive) et faciliter la survenue d'une insuffisance rnale (syndrome
hpatornal). L'hparine et les antivitamines K sont a priori contre-indiqus du fait du risque hmorragique majeur.
Les biguanides peuvent entraner une acidose lactique grave. Les antidiabtiques hypoglycmiants sont de prescription difficile du fait
du risque d'hypoglycmie.
La colchicine et l'ergotamine sont contre-indiques.
Infection du liquide d'ascite
Il s'agit d'une urgence thrapeutique.
L'antibiothrapie probabiliste est dbute sans attendre les rsultats de la culture du liquide d'ascite, puis adapte l'antibiogramme.
En 1re intention : cfotaxime (1 g x 4 par voie IV pendant 5 jours) ou amoxicilline-acide clavulanique (1 g/200 mg, 3 fois par jour, par
voie IV, pendant 7 jours ; un relais par voie orale est possible, aprs 48 heures, la dose de 1 g/125 mg, 3 fois par jour). Alternatives :
ofloxacine 400 mg x 2 per os pendant 7 jours, ou ciprofloxacine 200 mg x 2 par voie IV pendant 7 jours. Relais per os possible aprs
48 heures de traitement IV.
La perfusion d'albumine 20 % la dose de 1,5 g/kg le 1 er jour et 1 g/kg le 3e jour est recommande car elle diminue l'incidence de
l'insuffisance rnale, la mortalit hospitalire et la mortalit 3 mois chez les patients haut risque (bilirubinmie 70 mol/l ou
cratininmie > 90 mol/l)Grade B .
Aprs gurison (diminution d'au moins 50 % du taux de polynuclaires neutrophiles dans l'ascite aprs 48 heures, associe une
dure de traitement antibiotique suffisante de 7 10 jours), une antibioprophylaxie est parfois recommande, par exemple par
norfloxacine (400 mg par jour per os) Grade A au long cours jusqu' disparition du risque de rcidive d'ILA (dure optimale non
tablie).
Syndrome hpatornal (SHR)
Il marque un tournant volutif dans l'volution de la maladie.
Quatre critres sont ncessaires son diagnostic :
lvation de la cratininmie > 130 mol/l et/ou clairance de la cratinine < 40 ml/min,
absence d'autres causes d'insuffisance rnale,
absence d'obstruction des voies urinaires l'chographie.
Il peut tre dclench par des mdicaments, anti-inflammatoires non strodiens (AINS) ou traitement diurtique inadapt notamment.
On distingue le SHR de type 1, altration rapide de la fonction rnale de trs mauvais pronostic, et le SHR de type 2, altration plus
progressive. Le traitement du SHR est rserv aux spcialistes.
Carcinome hpatocellulaire
La cirrhose prdispose au dveloppement du carninome hpatocellulaire. Son incidence annuelle est de 3 5 %.
Ses modalits de prise en charge sont dfinies dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire prenant en compte :
les caractristiques de la maladie tumorale : critres morphologiques en IRM ou en TDM avec injection de produit de contraste,
taux d'alphaFP, existence de mtastases extrahpatiques, d'une thrombose porte associe, critres histologiques ;
la svrit de la cirrhose (score de Child-Pugh, prsence de varices oesophagiennes) ;
les caractristiques et comorbidits du patient.
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Spironolactone
La spironolactone est un antagoniste de l'aldostrone indiqu dans le traitement de l'ascite et des oedmes. Diurtique pargneur
de potassium, elle est contre-indique en cas d'insuffisance rnale svre ou aigu, d'hyperkalimie et au stade terminal de
l'insuffisance hpatique.
poso La posologie quotidienne peut aller de 25 150 mg par jour (maximum 300 mg par jour).
En cas de natrmie < 125 mmol/l chez le cirrhotique, il existe une contre-indication relative sa prescription. La surveillance
rgulire du ionogramme sanguin (en particulier la kalimie) et de la cratinine plasmatique est indispensable. La survenue d'une
encphalopathie hpatique chez un cirrhotique impose l'arrt des diurtiques.
spironolactone
ALDACTONE 25 mg cp pellic sc
ALDACTONE 50 mg cp pellic sc
ALDACTONE 75 mg cp pellic sc
SPIROCTAN 50 mg gl
SPIROCTAN 75 mg gl
SPIRONOLACTONE 25 mg cp pellic sc
SPIRONOLACTONE 50 mg cp sc
SPIRONOLACTONE 75 mg cp sc
SPIRONOLACTONE MICROFINE RATIOPHARM 50 mg cp sc
Diurtiques de l'anse
Les diurtiques de l'anse sont prescrits en association un diurtique pargneur de potassium dans le traitement de l'ascite. Ils
sont formellement contre-indiqus en cas d'encphalopathie hpatique. La survenue d'une encphalopathie hpatique chez un
cirrhotique impose l'arrt des diurtiques. Une hypokalimie et une hyponatrmie svres sont aussi des contre-indications.
L'utilisation des diurtiques de l'anse ncessite une surveillance rgulire de la natrmie, de la kalimie et de la fonction rnale.
bumtanide
BURINEX 1 mg cp
BURINEX 2 mg/4 ml sol inj IV
furosmide
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FUROSEMIDE 20 mg cp
FUROSEMIDE 20 mg/2 ml sol inj
FUROSEMIDE 40 mg cp sc
FUROSEMIDE LAVOISIER 20 mg/2 ml sol inj IM IV
FUROSEMIDE RENAUDIN 20 mg/2 ml sol inj IM IV
LASILIX 10 mg/ml sol buv
LASILIX 20 mg/2 ml sol inj
LASILIX 40 mg cp sc
LASILIX FAIBLE 20 mg cp
LASILIX RETARD 60 mg gl
propranolol
AVLOCARDYL 40 mg cp sc
AVLOCARDYL LP 160 mg gl LP
PROPRANOLOL 40 mg cp
PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gl LP
Albumine humaine
L'albumine humaine est recommande lors de ponctions d'ascite importantes (plus de 3 litres). Une perfusion d'albumine 20 % (7
8 g d'albumine par litre d'ascite soustrait) est associe la ponction au-del de 5 litres d'ascite soustraits, car elle amliore la
survie Grade A ; entre 3 et 5 litres, elle est recommande malgr l'absence d'effet dmontr sur la survie ; en-dessous de 3 litres,
elle est laisse l'apprciation du mdecin.
albumine
ALBUMINE HUMAINE BAXTER 200 g/l sol p perf
ALBUMINE HUMAINE BAXTER BIOSCIENCE 200 g/l sol p perf
ALBUNORM 20%, 200 g/l sol p perf
ALBUNORM 5%, 50 g/l sol p perf
VIALEBEX 200 mg/ml sol p perf
VIALEBEX 40 mg/ml sol p perf
VIALEBEX 50 mg/ml sol p perf
Antibiotiques
Les antibiotiques sont recommands dans l'infection du liquide d'ascite. Une antibiothrapie probabiliste est dbute sans attendre
le rsultat de la culture du liquide.
cfotaxime
Le cfotaxime, cphalosporine de 3e gnration, est propos, du fait de son spectre, en traitement de 1re intention, probabiliste,
d'une infection du liquide d'ascite.
poso La posologie usuelle est de 1 g, 4 fois par jour, par voie IV, pendant 5 jours.
L'effet indsirable le plus frquent est le risque de raction d'hypersensibilit. Le traitement sera adapt ultrieurement en
fonction des donnes de l'antibiogramme.
cfotaxime
CEFOTAXIME G GAM 0,5 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME G GAM 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME G GAM 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 500 mg pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 0,5 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME WINTHROP 1 g pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME WINTHROP 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME WINTHROP 500 mg pdre p sol inj IM IV
CLAFORAN 0,5 g pdre/solv p sol inj IM/IV
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM/IV
CLAFORAN 2 g pdre p sol inj IM/IV
fluoroquinolones
Les fluoroquinolones (ofloxacine, ciprofloxacine) sont proposes en alternatives aux btalactamines, notamment en cas
d'allergie ces mdicaments, dans le traitement initial probabiliste d'une infection du liquide d'ascite. Il y a lieu de prendre en
compte les effets indsirables, et notamment le risque de tendinopathies, de confusion ou de convulsions. En l'absence d'AMM
dans cette indication, les formes orales de fluoroquinolones (ciprofloxacine, norfloxacine) ne sont pas cites.
poso La posologie usuelle de l'ofloxacine est de 400 mg per os, 2 fois par jour, pendant 7 jours.
La posologie usuelle de la ciprofloxacine est de 200 mg, 2 fois par jour, par voie IV, pendant 7 jours.
ciprofloxacine
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf en poche
CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf
CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf en poche
CIPROFLOXACINE 200 mg sol p perf
CIPROFLOXACINE 400 mg sol p perf
CIPROFLOXACINE KABI 200 mg/100 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE KABI 400 mg/200 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE MYLAN 200 mg/100 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE MYLAN 400 mg/200 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE TEVA 200 mg/100 ml sol p perf en poche
CIPROFLOXACINE TEVA 400 mg/200 ml sol p perf en poche
CIPROFLOXACINE WINTHROP 200 mg/100 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE WINTHROP 400 mg/200 ml sol p perf
ofloxacine
OFLOCET 200 mg cp pellic sc
OFLOCET 200 mg/40 ml sol inj p perf
OFLOXACINE 200 mg cp sc
OFLOXACINE AGUETTANT 200 mg/40 ml sol inj p perf
OFLOXACINE MACO-PHARMA 200 mg/40 ml S inj p perf
OFLOXACINE MYLAN 200 mg/40 mg sol inj p perf
OFLOXACINE MYLAN PHARMA 200 mg/40 ml sol p perf
OFLOXACINE WINTHROP 200 mg/40 ml sol p perf
lactitol
IMPORTAL 10 g pdre p sol buv
lactulose
DUPHALAC 10 g/15 ml sol buv
DUPHALAC 66,5 % sol buv
LACTULOSE 10 g/15 ml sol buv
LACTULOSE 66,5 % sol buv
LAXARON 10 g/15 ml sol buv
Somatostatine
La somatostatine est un vasoconstricteur utilis au cours des hmorragies digestives. Des effets indsirables : bradycardie,
crampes abdominales, flush, nauses, peuvent survenir en cas d'injection trop rapide. Son administration ncessite une surveillance
glycmique car elle inhibe la scrtion d'insuline et de glucagon. L'octrotide est un analogue de la somatostatine.
octrotide
OCTREOTIDE 100 g/1 ml sol inj
OCTREOTIDE 50 g/1 ml sol inj
OCTREOTIDE 500 g/1 ml sol inj
SANDOSTATINE 100 g/1 ml sol inj
SANDOSTATINE 50 g/1 ml sol inj
SANDOSTATINE 500 g/1 ml sol inj SC
somatostatine
SOMATOSTATINE EUMEDICA 0,25 mg lyoph/sol p us parentr
SOMATOSTATINE EUMEDICA 3 mg lyoph/sol p us parentr
SOMATOSTATINE EUMEDICA 6 mg lyoph/sol p us parentr
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Terlipressine
La terlipressine, traitement vasoconstricteur, est indique au cours des hmorragies digestives en l'attente d'un traitement
endoscopique, et dans le traitement du syndrome hpatornal de type 1. Ses contre-indications relatives sont l'insuffisance
coronaire, l'HTA non contrle, les troubles du rythme, l'asthme, l'insuffisance respiratoire et l'insuffisance rnale chronique.
L'administration est IV stricte avec surveillance de la pression artrielle, de la frquence cardiaque, de la diurse et du ionogramme
sanguin.
terlipressine
GLYPRESSINE 1 mg/5 ml pdre/solv p sol inj
HAEMOPRESSIN 1 mg pdre/solv p sol inj
hydrochlorothiazide
ESIDREX 25 mg cp sc
Amiloride
L'amiloride, diurtique pargneur de potassium, est indiqu en cas d'ascite et d'oedmes cirrhotiques, essentiellement avec les
thiazidiques ou d'autres diurtiques hypokalimiants.
amiloride
MODAMIDE 5 mg cp
amiloride + hydrochlorothiazide
AMILORIDE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/50 mg cp
MODURETIC 5 mg/50 mg cp sc
spironolactone + altizide
ALDACTAZINE cp pellic sc
SPIROCTAZINE cp enr
SPIRONOLACTONE/ALTIZIDE 25 mg/15 mg cp sc
Ornithine
L'ornithine est un mdicament utilis dans l'encphalopathie hpatique. Des essais cliniques contrls ont pu mettre en vidence
une diminution de l'ammonimie, mais le bnfice sur des critres de significativit clinique est incertain.
ornithine
ORNICETIL 5 g pdre p sol p perf IV
Sclrothrapie
La sclrothrapie consiste en l'injection, sous endoscopie, d'un produit sclrosant intra et paravariqueux ou d'un produit
d'embolisation radiologique en intravariqueux. Elle est indique en prvention secondaire des hmorragies par rupture de VO.
Le TIPS est une prothse vasculaire qui permet de raliser une anastomose porto-cave non chirurgicale en mettant en continuit une
branche de la veine porte et une des veines sus-hpatiques rejoignant la veine cave. Sa pose par voie jugulaire s'effectue sous
anesthsie gnrale, en salle de radiologie interventionnelle. Il est indiqu dans le traitement de l'ascite rfractaire (en l'attente d'une
transplantation hpatique ou si celle-ci est impossible) et des varices oesophagiennes hmorragiques, aprs chec des autres
techniques (ligature, sclrothrapie). Il peut aussi tre prescrit en attente d'une transplantation hpatique, pour prvenir les
complications de l'hypertension portale et pour amliorer les conditions de cette transplantation.
Transplantation hpatique
La transplantation hpatique consiste en l'ablation complte du foie, qui est remplac par un foie sain (ou une portion de foie sain). Le
greffon peut provenir d'un donneur en tat de mort encphalique ou d'un donneur vivant. Un traitement immunosuppresseur est
ncessaire ensuite, vie. La transplantation hpatique est indique en cas de cirrhose Child C ou Child B9 . Elle est aussi indique
au cours de certaines complications : ascite rfractaire, panchement pleural rcidivant, infection spontane du liquide d'ascite,
encphalopathie hpatique chronique, hypertension portale non contrle, carcinome hpatocellulaire (si nodule unique < 5 cm, ou si
2 3 nodules < 3 cm).
Rfrences
Surveillance des malades atteints de cirrhose non complique et prvention primaire des complications , HAS, septembre 2007.
Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose , HAS, septembre 2007.
Critres diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non complique , HAS, dcembre 2006.
Guide mdecin ALD n 6 - Cirrhoses , HAS, septembre 2008.
Constipation
La maladie
La constipation est un symptme, celui d'insuffisance ressentie d'exonration fcale. Il peut ou non tre li un vritable
ralentissement du transit colique.
Physiopathologie
Les erreurs dittiques (manque de fibres, boissons insuffisantes), le manque d'exercice et les difficults psychologiques (refus du
besoin d'aller la selle) jouent un rle essentiel. D'autres mcanismes sont galement voqus :
troubles de motilit parfois lis des maladies neurologiques (maladie mdullaire, maladie de Parkinson), psychiatriques,
endocriniennes (hypothyrodie), mtaboliques (hypercalcmie) ;
anomalies du plancher pelvien (prolapsus) et troubles sphinctriens ;
prise de mdicaments ralentisseurs du transit (opiacs, sdatifs, analgsiques, antitussifs, psychotropes), anomalies du transit
constitutionnelles (maladie de Hirschsprung) ou fonctionnelles (troubles fonctionnels intestinaux).
Epidmiologie
Le nombre de patients se plaignant de constipation en France est imprcis. Quinze 35 % des adultes ressentiraient des troubles,
mais tous ne l'exposent pas au mdecin. Les personnes de plus de 55 ans auraient 5 fois plus de risque de souffrir de constipation que
les adultes plus jeunes.
Complications
Elles sont le plus souvent locales : douleurs anales, rectorragies, aggravation d'une maladie hmorrodaire. D'autres complications
peuvent tre lies la maladie causale et non au symptme lui-mme.
Diagnostic
La constipation est un symptme, pas une maladie.
C'est une insatisfaction lors de la dfcation .
Elle peut tre diversement perue par le patient : impression d'aller trop rarement la selle, besoin de pousser , selles trop peu
abondantes ou trop dures , incapacit d'aller la selle au moment souhait.
La frquence des selles peut tre analyse en demandant au patient de tenir un calendrier des selles pendant 15 jours (horaires
d'exonration, conditions, caractristiques, etc.).
Elle peut tre de survenue rcente (quelques jours ou quelques semaines) ou d'volution chronique. La constipation chronique est
dfinie par les critres de Rome II : plainte durant 12 semaines au cours des 12 derniers mois concernant au moins 2 des caractres
suivants :
moins de 3 vacuations de selles par semaine,
selles dures (plus de 25 % des cas) avec sentiment d'vacuation incomplte (plus de 25 % des cas),
effort excessif (plus de 25 % des cas),
ncessit de manipulation digitale pour aider l'vacuation.
La recherche d'une cause organique (stnose digestive, obstruction, affection pritonale, etc.) est systmatique.
Prise en charge
Constipation
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1 Constipation rcente
Sa dfinition ne fait pas l'objet d'un consensus. Les troubles sont habituellement ressentis en quelques jours.
5 Conseils hyginodittiques
Les conseils dittiques (notamment l'enrichissement en fibres alimentaires) sont primordiaux.
L'importance de percevoir le besoin d'aller la selle et d'organiser la vie familiale et professionnelle de manire avoir le temps
d'aller aux toilettes doit tre souligne. Certaines situations rendent difficile l'exonration (contraintes professionnelles, refus d'aller
aux toilettes sur le lieu de travail, etc.) et attnuent terme le rflexe d'exonration, rendant l'ampoule rectale insensible la
distension. Grade C
Cas particuliers
Constipation chronique d'origine mdicamenteuse
La prise rgulire de certains mdicaments peut entraner une constipation chronique : opiacs (codine, morphine), sdatifs,
analgsiques, antitussifs, psychotropes, mdicaments ayant des effets anticholinergiques (neuroleptiques, atropiniques prescrits pour
des troubles vsicaux, antihistaminiques H1, antidpresseurs imipraminiques, etc.), prise d'antagonistes du calcium. Certains de ces
mdicaments sont disponibles en automdication. Au cours des traitements par opiodes dose leve, il est utile de prvenir et de
traiter la constipation. Lire Soins palliatifs
Dyschsie
C'est une constipation distale, ou difficult de vider le rectum alors que le transit digestif des aliments, puis du bol fcal, s'est
droul normalement jusqu'au sigmode. Les selles s'accumulent dans le rectum et ne peuvent tre vacues que trs difficilement
en dpit des efforts du patient, des pousses rptes, des tentatives prolonges d'exonration et parfois de manoeuvres
digitales. La sensation du besoin d'exonration disparat progressivement.
Les causes de la dyschsie sont les lsions anales (complications hmorrodaires, fissure), les troubles fonctionnels (anomalie des
rflexes recto-anaux, hypertonie paradoxale du sphincter anal au moment de l'exonration, dysfonctionnement par absence
d'ouverture de l'angle anorectal). Le toucher rectal permet de percevoir des matires intrarectales alors que l'ampoule rectale est
normalement vide. Un avis spcialis peut tre utile avec ralisation d'examens : manomtrie anorectale, dfcographie, mesure
radiologique du temps de transit colique (TTC) avec des pellets (marqueurs radio-opaques), lectromyographie. Une rducation est
possible, parfois avec des techniques de biofeedback (exercices de contraction et de relchement musculaires du plancher pelvien
avec contrle visuel sur cran). Dans certains cas, la chirurgie (d'un prolapsus, par exemple) peut tre discute.
Constipation du sujet g
Le transit colorectal n'est pas spcifiquement modifi en fonction de l'ge. La constipation est cependant frquente chez le sujet g
car elle est lie la diminution de la mobilit, la survenue de maladies chroniques, l'association de maladies neurologiques,
parfois la prise de mdicaments, souvent aux modifications dittiques : diminution de la consommation de fibres et de boissons. Il
convient de garder l'esprit la frquence relative des fcalomes et du volvulus du colon pelvien (dont le diagnostic peut tre voqu
sur une radiographie d'abdomen sans prparation).
Constipation de l'enfant
Les causes organiques sont rares (5 % environ), mais 2 doivent tre voques : la maladie de Hirschprung (anomalie de l'innervation
du colon) et l'hypothyrodie. Un avis spcialis est souvent requis.
Lorsque la constipation est lie une difficult psychosociale, le mcanisme de la dfcation doit tre expliqu, ainsi que la
ncessit, pour le patient, d'organiser sa vie familiale et professionnelle de manire avoir le temps d'aller la selle. Il est important
galement de souligner que le patient doit prendre conscience du moment o apparat le besoin d'aller la selle, et ne pas l'ignorer .
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Laxatifs de lest
Les laxatifs de lest augmentent la teneur des selles en fibres et autres constituants non digestibles. Ils permettent l'vacuation de
selles plus volumineuses, plus hydrates, plus molles. Ils sont recommands en 1re intention. Grade B Leur effet dbute 48 heures
aprs la prise mdicamenteuse. Il est bon de dbuter par une posologie modre et de l'incrmenter par paliers, par exemple de 3
7 jours.
Ils sont constitus par 2 types de substance : les fibres alimentaires et les mucilages. Les fibres alimentaires sont les constituants
cellulosiques et ligneux des aliments. Elles existent dans les lgumes et, surtout, dans les enveloppes des grains de crales :
bl, orge, etc. Le son de bl est souvent utilis car il est riche en fibres (40 45 g/100 g) et son pouvoir calorique est de
300 kcal/100 g. Les mucilages sont des molcules cellulopectosiques d'origine biologique. Les principaux sont extraits d'algues
(agar-agar), de gommes vgtales (sterculia ou karaya, guar) ou de graines (psyllium, ispaghul, lin).
ispaghul
MUCIVITAL gl
MUCIVITAL pdre oral
SPAGULAX MUCILAGE PUR gl
SPAGULAX MUCILAGE PUR gl en sach
SPAGULAX SANS SUCRE pdre efferv p susp buv
SPAGULAX pdre efferv p susp buv
TRANSILANE SANS SUCRE pdre p susp buv
psyllium
PSYLIA pdre efferv p susp buv
PSYLLIUM LANGLEBERT graine
psyllium : hmicellulose
TRANSILANE pdre p susp buv en sach
TRANSILANE pdre p susp buv en vrac
son de bl
INFIBRAN cp croquer
sterculia gomme
NORMACOL 62 g/100 g gl enr
NORMACOL 62 g/100 g gl enr en vrac
sterculia gomme + polyvinylpolypyrrolidone
POLY-KARAYA gl
Laxatifs osmotiques
Les laxatifs osmotiques augmentent l'hydratation des selles par appel d'eau dans la lumire colique. Les selles sont vacues
plus facilement. Elles sont abondantes et molles. Ils sont recommands en 1re intention en alternance aux laxatifs de lest. Grade B
L'effet dbute 24 48 heures aprs la prise mdicamenteuse.
Les laxatifs polyols (lactulose, sorbitol et lactitol) sont des disaccharides de synthse qui ne sont ni digrs, ni absorbs par
l'intestin (du fait du manque de matriel enzymatique adapt). Ces sucres augmentent l'osmolarit dans la lumire intestinale et
provoquent un appel d'eau et d'lectrolytes, d'o un effluent ilal augment. L'effet laxatif est dpendant de la dose ingre. Ces
sucres peuvent cependant tre l'objet de fermentation par la flore bactrienne colique. Ce phnomne entrane 2 ordres de
consquences. Une partie des mtabolites de fermentation peut tre rabsorbe et un certain apport calorique est possible. D'autre
part, la fermentation peut entraner des douleurs abdominales, un ballonnement, des flatulences.
Les PEG ou macrogol sont des mlanges de polymres de polythylne glycol de haut poids molculaire. Ils entranent eux aussi
un appel d'eau intra-intestinal mais ne sont ni absorbs, ni l'objet de fermentation. charge osmotique gale, l'effet laxatif des PEG
est donc habituellement plus lev et sans induction de fermentation colique.
Pour tous ces produits, la posologie initiale doit tre rduite et adapte aux rsultats. Elle est ensuite incrmente par paliers de 3
7 jours, jusqu' obtention de l'effet thrapeutique souhait.
poso Les posologies usuelles chez l'adulte sont de 15 45 ml par jour pour le lactulose, de 5, 10 ou 20 g par jour pour le PEG.
lactitol
IMPORTAL 10 g pdre p sol buv
IMPORTAL 2,5 g pdre p sol buv
IMPORTAL 5 g pdre p sol buv
lactulose
DUPHALAC 10 g/15 ml sol buv
DUPHALAC 66,5 % sol buv
LACTULOSE 10 g/15 ml sol buv
LACTULOSE 66,5 % sol buv
LAXARON 10 g/15 ml sol buv
lactulose + paraffine liquide + vaseline
MELAXOSE gele oral
TRANSULOSE gele oral
macrogol
FORLAX 10 g pdre p sol buv
FORLAX 4 g pdre p sol buv
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Laxatifs lubrifiants
Les laxatifs lubrifiants favorisent l'exonration de selles initialement trop dures. Ils sont particulirement utiles en cas de douleur
anale (fissure par exemple). L'effet dbute 24 48 heures aprs la prise mdicamenteuse. La posologie doit tre adapte chaque
sujet : en cas de dose trop leve, la survenue d'un coulement anal huileux peut tre gnante. L'utilisation abondante et prolonge
d'huile de paraffine est susceptible de rduire l'absorption des vitamines liposolubles.
paraffine
LUBENTYL gele oral
paraffine liquide
HUILE DE PARAFFINE COOPER sol buv
HUILE DE PARAFFINE GIFRER huil buv
HUILE DE PARAFFINE GILBERT huil buv
LANSOYL FRAMBOISE gel oral
LANSOYL FRAMBOISE gel oral en unidose
LANSOYL SANS SUCRE gel oral en pot
PARLAX huil buv
RESTRICAL ESTRAGON sol buv
RESTRICAL NOISETTE sol buv
paraffine liquide + ispaghul
PARAPSYLLIUM pdre p susp buv en fl
PARAPSYLLIUM pdre p susp buv en sach
paraffine liquide + lactulose
MELAXOSE gele oral
TRANSULOSE gele oral
paraffine liquide + vaseline
TRANSITOL gele oral
Laxatifs de contact
Les laxatifs de contact sont administrs par voie rectale en suppositoires, ou en dispositifs permettant la mise disposition
intrarectale du mdicament (microlavement ou autres). Ils dclenchent la vidange en stimulant la muqueuse rectale et donc en
favorisant le rflexe d'exonration. L'effet dbute en quelques minutes. Ils ne doivent tre utiliss que par courtes priodes car, en
cas d'utilisation prolonge, ils risquent d'entraver le rflexe normal d'exonration et de le rendre dpendant de la stimulation
mdicamenteuse.
Laxatifs stimulants
Les laxatifs stimulants dclenchent l'exonration en stimulant la muqueuse rectosigmodienne. L'effet dbute en 12 24 heures.
Le traitement doit tre bref de manire viter le danger d'accoutumance, de dpendance et, long terme, celui de maladie des
laxatifs.
De nombreux mdicaments sont des drivs anthracniques d'origine vgtale (alos, bourdaine, cascara, sn, etc.). Cette
origine naturelle ou une prsentation en tisane ne doit pas faire oublier le caractre stimulant, donc le danger potentiel de
dpendance en cas de traitement prolong.
Les laxatifs salins (magnsium, sulfates, phosphates, tartrates) ont t utiliss comme purgatifs. Ce sont des solutions
hypertoniques qui stimulent la scrtion jjunale et inhibent l'absorption d'eau et d'lectrolytes au niveau du jjunum et de l'ilon.
Leur administration est contre-indique en cas d'insuffisance cardiaque. Leur administration peut entraner une diarrhe suivie d'une
constipation par effet rebond.
alos
VULCASE 9 mg cp enr
alos + boldine
PETITES PILULES CARTERS cp enr
alos + bourdaine
TONILAX cp enr
bisacodyl
CONTALAX 5 mg cp gastrorsis
DULCOLAX 5 mg cp enr gastrorsis
bourdaine + aune + boldo + chtaigner + coriandre + frne + menthe + noisetier + pomme + rglisse + romarin + sn
BOLDOFLORINE 1 CONSTIPATION PASSAGERE tis en sach-dose
bourdaine + cascara
DRAGEES VEGETALES REX cp pellic
bourdaine + cascara + fucus
DRAGEES FUCA cp enr
bourdaine + mauve + sn
YERBALAXA tis en sach
cascara
PERISTALTINE 100 mg cp enr
cascara + boldo + sn
GRAINS DE VALS cp pellic
cascara + quassier
SPEVIN gl
docusate sodique
JAMYLENE 50 mg cp enr
magnsium hydroxyde
CHLORUMAGENE pdre p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO ANISEE 44,9 % pdre efferv p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO ANISEE 90 % pdre p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO SANS ANIS 90 % pdre p susp buv
magnsium hydroxyde + paraffine liquide + paraffine solide
LUBENTYL A LA MAGNESIE gele oral
picosulfate de sodium
FRUCTINES AU PICOSULFATE DE SODIUM 5 mg cp sucer
ricin huile
HUILE DE RICIN COOPER sol buv
sn
ARKOGELULES SENE gl
MEDIFLOR CONTRE LA CONSTIPATION PASSAGERE N 7 tis
SENOKOT cp pellic
TISANE DES FAMILLES tis en sach
TISANE FRANKLIN tis
sn + alos
IDEOLAXYL cp pellic
sn + alos + sterculia gomme
LAXILO gl
sn + anis + boldo + cascara
MUCINUM A L'EXTRAIT DE CASCARA cp enr
sn + anis + chiendent + menthe
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Prokintiques
Les prokintiques sont utiliss dans des circonstances rares, afin de dclencher les selles par action sur la musculature intestinale.
pyridostigmine bromure
MESTINON 60 mg cp enr
Mthylnaltrexone
La mthylnaltrexone est un antagoniste des rcepteurs aux opiodes priphriques. Elle agit au niveau du tractus gastro-intestinal
sans franchir la barrire hmatoencphalique. Elle est indique dans le traitement de la constipation lie aux opiodes chez les
patients prsentant une pathologie un stade avanc et relevant de soins palliatifs, lorsque la rponse aux laxatifs habituels a t
insuffisante.
poso Elle est administre par voie sous-cutane, habituellement 1 jour sur 2, la dose de 8 mg pour les patients pesant de 38
61 kg, et de 12 mg pour ceux pesant de 62 114 kg. Le traitement par mthylnaltrexone n'a pas t tudi au-del de 4 mois
et doit donc tre utilis uniquement pendant une priode limite.
mthylnaltrexone
RELISTOR 12 mg/0,6 ml sol inj
Rfrences
Recommandations pratiques de la World Gastroenterology Organisation (WGO-OMGE) : Constipation. Mise jour 2007.
Recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge et le traitement de la constipation chronique de l'adulte , Socit
nationale franaise de Gastroentrologie, Gastroenterol. Clin. Biol., 2007, n 31, pp. 125-135.
An Evidence-Based Approach to the Management of Chronic Constipation in North America , American College of Gastroenterology
Chronic Constipation Task Force, The American Journal of Gastroenterology, 2005, vol. 100, suppl. 1, pp. 1-4.
Trait de Gastroentrologie, Rambaud J.C., Flammarion Mdecine-Sciences, 2e dition, 2005.
Physiopathologie
Quatre mcanismes sont possibles : ingestion d'un aliment contenant une toxine (Staphylococcus aureus dans la crme ptissire), la
diarrhe survient en 6 12 heures ; ingestion d'un aliment contamin par un germe pouvant se dvelopper dans la lumire intestinale (
Escherichia coli entrotoxinogne, ETEC), la diarrhe survient en 12 36 heures ; contamination par un germe se dveloppant dans la
muqueuse intestinale (germe dit invasif comme le rotavirus, les salmonelles ou Entamoeba histolytica), la diarrhe survient en 2
3 jours ; maladie inflammatoire aigu de la muqueuse.
Epidmiologie
Les diarrhes aigus (DA) sont frquentes, une consultation par an pour 20 habitants en mtropole et, lors des voyages, notamment en
rgion tropicale : diarrhes dites du voyageur, ou turista. Lire Voyages : recommandations sanitaires
Complications
En Europe, la plupart des DA sont bnignes (gurissant en 1 3 jours). Elles peuvent entraner une dshydratation, ou s'accompagner
d'une diffusion infectieuse (diarrhes invasives).
Diagnostic
La diarrhe est une mission de selles plus frquentes et plus molles que les selles habituelles (et contenant plus d'eau et d'lectrolytes).
Elle est dite aigu lorsqu'elle dure moins de 14 jours.
Prise en charge
http://coursdemedecine.blogspot.com/ Diarrhe aigu de l'adulte
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1 Diagnostic diffrentiel
On doit liminer certaines incontinences anales et un fcalome, qui peut se manifester par l'expulsion frquente de petites quantits
de selles liquides, le plus souvent chez un sujet g alit. La diarrhe peut aussi tre le symptme d'un ventre chirurgical . En cas
de doute, l'hospitalisation en urgence est ncessaire.
2 Dshydratation
Elle doit tre systmatiquement recherche : sensation de soif, lipothymies, rduction de la diurse, tachycardie, troubles de la
vigilance, pli cutan persistant, perte de poids.
En prsence de signes cliniques de dshydratation, des solutions de rhydratation orales (SRO) doivent tre utilises. Grade A En
cas de vomissements importants ou de perte de poids suprieure 10 %, la perfusion d'une solution saline isotonique est
ncessaire.
4 Examen coprologique
Il doit tre pratiqu en cas de suspiscion d'atteinte bactrienne ou de persistance de la diarrhe au 4 e ou 5e jour, d'aggravation de
l'tat clinique ou de survenue de nouveaux symptmes.
5 Antibiothrapie
Elle est rserve aux cas de dcouverte d'un germe spcifique et aux diarrhes aigus infectieuses avec signes de gravit (diarrhe
sanglante ou purulente, fivre, dure > 5 jours).
6 Explorations endoscopiques
Elles sont ncessaires en cas d'chec du traitement antibiotique empirique : rectoscopie, sigmodoscopie ou coloscopie avec
biopsies.
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Cas particuliers
Modalits de l'examen coprologique
Le prescripteur doit demander :
la recherche de signes d'infection invasive (nombre de leucocytes et prsence d'hmaties dans les selles) ;
la recherche de bactries et de parasites.
Il est important d'informer le biologiste des conditions de survenue de la diarrhe afin d'orienter les recherches (voyage tropical, par
exemple). En cas de suspicion, il faut demander spcifiquement la recherche de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia ou de
parasites tels que Giardia lamblia ou Entamoeba histolytica.
L'examen coprologique comporte :
un examen direct pouvant mettre en vidence des bactries mobiles, des protozoaires ;
une coproculture ralise sur prlvement frais ou conserv moins de 12 heures ;
un examen parasitologique pratiqu sur selles fraches ;
en cas d'orientation, une recherche de toxines.
Les recherches microbiologiques ne permettent pas d'tablir un diagnostic prcis dans 50 % des cas. L'absence d'anomalie de la
coproculture n'limine pas la possibilit de diarrhes infectieuses. Il peut s'agir de diarrhes lies un virus (rotavirus chez l'enfant ;
norovirus comme le virus Norwalk chez l'enfant et l'adulte) ou un coliforme (Escherichia coli entrotoxinogne). La dcouverte d'
Escherichia coli n'a pas de valeur, car il s'agit d'un saprophyte normal de la flore intestinale. Le diagnostic de pathognicit ne peut
tre pos que par srotypage ou recherche de toxines. De mme, la dcouverte de Staphylococcus aureus ou de Candida albicans
est d'interprtation alatoire.
En France mtropolitaine, les principaux agents pathognes sont d'origine alimentaire, par consommation de :
volailles, charcuterie : Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli entro-invasif (ECEI) ;
fruits de mer, coquillages, sushis : Vibrio, Salmonella (dont Salmonella enteritidis) ;
mayonnaise, crme ptissire : Staphylococcus, Salmonella ;
pts et gteaux : Salmonella, Campylobacter et Giardia.
En milieu tropical ou dans le tiers-monde, la premire cause de diarrhes infectieuses est l'ingestion d'eau souille ou d'aliments
lavs dans cette eau. L'eau peut transmettre : norovirus, Escherichia coli entrotoxinogne (ETEC), Vibrio cholerae, Giardia et
Cryptosporidium. D'autres aliments peuvent apporter, selon les pays : Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia
enterocolitica, Giardia, Cryptosporidium et Entamoeba histolytica.
Diarrhe nosocomiale
Elle est souvent lie Clostridium difficile.
Traitements
Mesures initiales
Les solutions de rhydratation orales (SRO)
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Complments alimentaires ou produits dittiques, les SRO traitent la complication la plus frquente de la diarrhe, la dshydratation
hydrolectrolytique, et pourraient diminuer l'hyperscrtion intestinale en raison de leur apport glucos et cationique. Les SRO du
march franais sont plus adaptes l'enfant, mais peuvent tre utilises par les adultes, notamment les personnes ges. Elles
peuvent aussi prendre la forme d'une prparation officinale recommande par l'OMS, dont la composition est la suivante : 3,5 g de
NaCl ; 2,5 g de NaHCO3 (ou 2,9 g de Na citrate) ; 1,5 g de KCl et 20 g de glucose (ou quivalent, soit : 4 cuilleres de sucre ou 50
60 g de farine cuite) par litre d'eau strile. titre d'exemple et de faon non exhaustive : Adiaril, Alhydrate, Fanolyte, Hydrigoz,
Novalac hydranova, Physiosalt, Picolite, Viatol, etc.
Traitement antibiotique
Un traitement antibiotique empirique est habituellement dconseill. Il peut toutefois tre envisag de manire prsomptive en
cas de diarrhe du voyageur lorsqu'une infection Escherichia coli est probable.
Un traitement par fluoroquinolone, telle la ciprofloxacine, pourrait rduire la dure de la diarrhe de 3 5 jours 1 2 jours dans
ce contexte. Grade A
Dans tous les autres cas, le choix de l'antibiotique dpend du germe identifi, et donc des rsultats de l'examen coprologique :
Salmonella : ciprofloxacine-norfloxacine ou amoxicilline, ou cotrimoxazole ; Campylobacter : rythromycine ou clarithromycine ;
Yersinia : doxycycline ou cotrimoxazole, ou ciprofloxacine ; Entamoeba histolytica : tinidazole ou mtronidazole ; Vibrio cholerae :
ciprofloxacine ou doxycycline ; Giardia lamblia : tinidazole ; Clostridium difficile : vancomycine ou mtronidazole.
ciprofloxacine
CIFLOX 250 mg cp pellic
CIFLOX 500 mg cp pellic sc
CIFLOX 500 mg/5 ml gl/sol p susp buv
CIFLOX 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic sc
CIPROFLOXACINE ACTAVIS 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE ARROW 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE MYLAN 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE PANPHARMA 500 mg cp pellic
tosylchloramide sodique
HYDROCLONAZONE 12,2 mg cp p sol buv
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colistine
COLIMYCINE 1,5 M UI cp
nifuroxazide
BACTERIX 200 mg gl
DIAFURYL 200 mg gl
EDISTON 200 mg gl
ERCEFURYL 200 mg gl
GASTROWELL NIFUROXAZIDE 200 mg gl
IMOSEPTYL 200 mg gl
NIFUROXAZIDE 200 mg gl
NIFUROXAZIDE CRISTERS 200 mg gl
PERABACTICEL 200 mg gl
Autres traitements
D'autres traitements sont proposs. Ils comportent un autre ralentisseur du transit (opium), les probiotiques, les argiles. Ils ne
dispensent pas d'une rhydratation si elle s'avre ncessaire.
Rfrences
Recommandations pratiques de l'OMGE : diarrhe aigu chez l'adulte , OMGE (Organisation mondiale de gastroentrologie), site
internet consult le 23 fvrier 2007.
Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea , Guerrant R. L. et al., Clinical Infectious Diseases, 2001, vol. 32, n 3,
pp. 331-351.
Avis du comit technique des infections nosocomiales et des infections lies aux soins et la matrise de la diffusion des infections
Clostridium difficile dans les tablissements de sant franais , ministre de la Sant et des Solidarits, aot 2006.
Infections digestives lies Clostridium difficile de type 027, France, janvier novembre 2006 , Institut national de Veille sanitaire
(InVS), 7 novembre 2005.
Diverticulose colique
La maladie
La diverticulose du clon est une anomalie anatomique acquise caractrise par la prsence de diverticules. Cette Reco est centre sur
la diverticulite, principale complication de la diverticulose.
Physiopathologie
Les diverticules sont des hernies de la muqueuse travers la musculeuse, se produisant dans les endroits faibles de la paroi
intestinale. Leur taille varie le plus souvent de 5 10 mm.
Epidmiologie
La prvalence de la diverticulose colique est corrle l'ge : environ 30 % 60 ans, 60 % 80 ans et plus. 75 % des patients n'auront
pas de complication, 25 % dvelopperont une pousse inflammatoire. 9 fois sur 10, la diverticulose sige au niveau sigmodien,
nanmoins chez 1 patient sur 3, elle affecte galement le clon proximal. Un acte chirurgical sera ncessaire chez 15 30 % des
patients hospitaliss pour diverticulite.
Complications
La diverticulose peut se compliquer d'infection et/ou d'inflammation des diverticules ou diverticulite. Celle-ci peut elle-mme, par
extension locale et locorgionale, se compliquer d'abcs prisigmodiens, de fistule, d'une pritonite, ou entraner une stnose colique
(par infection et fibrose). Des symptmes svres surviennent chez 1 2 % des patients suspects de diverticulite, hospitaliser
d'urgence. Des hmorragies diverticulaires sont possibles (voir Cas particuliers). La maladie diverticulaire comprend la diverticulite, ses
complications et l'hmorragie diverticulaire.
Diagnostic
La diverticulose colique est asymptomatique. Le diagnostic est pos lors de la ralisation d'un examen morphologique du clon mettant
en vidence les diverticules, le plus souvent dans le sigmode. La diverticulose ne requiert pas de prise en charge particulire.
La diverticulite, infection et/ou inflammation des diverticules, est la principale complication de la diverticulose. Elle se rvle par une
douleur de la fosse iliaque gauche prsente chez 9 patients sur 10. Fivre et hyperleucocytose compltent le tableau dans 50 % des cas.
En cas de sigmode long et boucl, la douleur peut siger droite, voquant une appendicite.
Le scanner (tomodensitomtrie ou TDM) avec injection d'iode est l'examen de rfrence (sensibilit et spcificit suprieures 95 %). Il
confirme le diagnostic Grade A et value l'importance des lsions ventuelles : localisation et taille d'abcs prisigmoidiens et
visualisation d'une effraction intrapritonale.
Prise en charge
Diverticulose
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1 Critres d'hospitalisation
L'hospitalisation est recommande en cas de signes d'irritation pritonale (dfense, nauses ou vomissements), de difficults de
maintien de l'hydratation orale, d'absence d'amlioration aprs 48 ou 72 heures de traitement domicile (rgime sans rsidus +
antibiothrapie), d'impossibilit de surveillance clinique ambulatoire, de terrain fragilis et/ou de signes de svrit au TDM.
2 Traitement mdical
Un rgime sans rsidus est conseill. Lire Dittique : Rgime sans rsidus L'antibiothrapie orale ou IV Grade B est initie ds
l'obtention des rsultats du TDM, si ralis dans les 24 heures, ou d'emble si le TDM est retard (voir Mdicaments cits dans les
rfrences).
5 Abcs
Ils compliquent 16 35 % des diverticulites sigmodiennes. Leur taille et leur localisation conditionnent la prise en charge : traitement
conservateur (antibiothrapie +/- drainage percutan avec radioguidage) ou traitement chirurgical (voir Cas particuliers).
6 Traitement mdicochirurgical
L'intervention est urgente en cas d'occlusion, de pritonite diffuse ou d'chec du traitement conservateur. La dcision peut s'appuyer
sur la classification de Hinchey (voir Cas particuliers). Le drainage d'abcs permet thoriquement de raliser une chirurgie d'exrse
en limitant le risque de stomie de protection (rsection anastomose en un temps).
Cas particuliers
Abcs
Leurs modalits de prise en charge dpendent de leur taille et de leur localisation : 90 % des abcs pricoliques limits rpondent au
seul traitement conservateur (antibiothrapie et/ou drainage percutan avec radioguidage). Les abcs de moins de 2 cm sont traits
par antibiothrapie isole. Le drainage percutan avec radioguidage est indiqu prfrentiellement dans les pritonites localises
(stades 1 et 2 de la classification de Hinchey) avec abcs > 5 cm situ distance du msoclon.
Classification de Hinchey
Elle dcrit les stades cliniques de perforation diverticulaire :
stade 1 : abcs pricolique,
stade 2 : abcs distance (pelvien ou rtropritonal : pritonite localise),
stade 3 : pritonite purulente gnralise,
stade 4 : pritonite stercorale.
Cette classification relativement simple ne rend pas compte de la complexit des situations que peut rencontrer le chirurgien lors
d'une ventuelle laparotomie. Le choix du type d'intervention sera fonction de la situation locale, de l'tat gnral du patient, ainsi que
de l'exprience du chirurgien.
Hmorragie diverticulaire
L'hmorragie d'origine diverticulaire surviendrait chez 15 % des porteurs de diverticules. Elle reprsente 30 50 % des hmorragies
du bas appareil digestif. Elle peut tre abondante et ncessiter une transfusion (35 % des cas). En revanche, elle cde spontanment
dans 70 80 % des cas. La coloscopie peut tre ralise en urgence pour localiser l'hmorragie ou distance pour liminer un
cancer. En cas de doute sur l'origine d'une hmorragie, la fibroscopie oesogastrique est recommande pour liminer un saignement
haut situ. La prise d'aspirine, d'AINS ou de corticodes et la consommation d'alcool en favorise la rcidive. Le risque de rcidive
varie de 30 % aprs un premier pisode 50 % aprs le second. Elle ncessite une prise en charge spcialise si elle est
abondante.
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Antibiothrapie orale par association amoxicilline-acide clavulanique
En ambulatoire, une antibiothrapie orale par association amoxicilline-acide clavulanique est recommande en 1re intention.
Le spectre antibactrien de cette association est bien adapt aux bactries rencontres dans les diverticulites, couvrant aussi bien
les entrobactries Gram- (communautaires) et les entrocoques que de nombreux germes anarobies.
poso En l'absence de posologie dtermine par l'AMM, la dose quotidienne sera celle d'un traitement de relais de la voie
parentrale, c'est--dire en principe 1 g, 3 fois par jour.
La prescription d'une antibiothrapie probabiliste est indispensable pour le traitement d'une diverticulite en pousse. La dure du
traitement, valuer en fonction de l'volution, sera de 7 14 jours. Comme beaucoup d'infections intra-abdominales, les
diverticulites sont habituellement plurimicrobiennes. Les bactries sont issues de la flore digestive, toujours mixte, aro-anarobie.
L'antibiothrapie probabiliste devra donc tre active sur des entrobactries arobies Gram- (dont E. coli, klebsielles) ou Gram+
(dont les entrocoques) ou anarobies (dont Bacteroides).
ciprofloxacine
CIFLOX 250 mg cp pellic
CIFLOX 500 mg cp pellic sc
CIFLOX 500 mg/5 ml gl/sol p susp buv
CIFLOX 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic sc
CIPROFLOXACINE ACTAVIS 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE ARROW 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE MYLAN 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE PANPHARMA 500 mg cp pellic
ofloxacine
OFLOCET 200 mg cp pellic sc
OFLOXACINE 200 mg cp sc
Les nitro-5 imidazols par voie orale ont l'indication traitement curatif des infections mdicochirurgicales germes anarobies
sensibles . Ils sont actifs sur de nombreux germes anarobies (dont Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Peptostreptococcus,
Prevotella, Veillonella). De ce fait, ils sont prescrits en complment d'antibiotiques actifs sur les seuls germes arobies
(fluoroquinolones et la plupart des cphalosporines).
poso La posologie est de 1,5 g par jour en 3 prises. La dure du traitement, valuer en fonction de l'volution, sera de 7
14 jours.
mtronidazole
FLAGYL 250 mg cp pellic
FLAGYL 4 % susp buv
FLAGYL 500 mg cp pellic
ornidazole
TIBERAL 500 mg cp
tinidazole
FASIGYNE 500 mg cp enr
Sulfamthoxazole-trimthoprime
Le sulfamthoxazole-trimthoprime pourra galement tre associ aux fluoroquinolones.
poso La posologie est de 1,6 2,4 g par jour de sulfamthoxazole en 2 3 prises. La dure du traitement, valuer en fonction de
l'volution, sera de 7 14 jours.
sulfamthoxazole + trimthoprime
BACTRIM FORTE cp
BACTRIM cp adulte
SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIME 800 mg/160 mg cp
Chirurgie prophylactique
Elle consiste en une rsection du segment colique pathologique avec rtablissement de continuit en un temps. Elle est ralise 6
8 semaines aprs rsolution de la pousse. Elle est recommande pour la prvention des rechutes lorsque 1 ou 2 pisodes de
diverticulite ont conduit l'hospitalisation : elle doit tre discute ds la 1re pousse avant l'ge de 50 ans ou en cas
d'immunodpression ou encore lorsque la diverticulite s'est complique d'une pritonite localise. Chez un patient de plus de 50 ans,
elle doit tre discute aprs la 2e pousse ayant conduit l'hospitalisation.
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Rfrences
Maladies diverticulaires , World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines, Organisation mondiale de gastroentrologie,
2007.
Recommandations concernant la diverticulose colique complique , Socit nationale franaise de gastroentrologie (SNFGE) et
Socit franaise de chirurgie digestive (SFCD), Gastroentrologie clinique et biologique, 2007, n 31, suppl. n 3, pp. 5-10.
Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis , J. Rafferty et al., Diseases of the Colon & Rectum, juin 2006, n 49, pp. 939-944.
Diverticulite sigmodienne : dveloppements rcents dans la prise en charge , R. Chautems, P. Ambrosetti, C. Soravia, P. Morel,
Revue Mdicale Suisse, 12 juin 2002, n 2396.
Physiopathologie
La diarrhe de la gastroentrite aigu de l'enfant est due un dsquilibre entre l'absorption et la scrtion intestinale d'eau et
d'lectrolytes. Le cholra et l'infection Escherichia coli entrotoxinogne ont pour mcanisme une hyperscrtion avec perte
importante d'eau et d'lectrolytes. L'infection rotavirus diminue l'absorption par destruction des entrocytes, avec une composante
scrtoire associe.
Epidmiologie
Les virus (rotavirus notamment) sont responsables de 70 80 % des cas chez le nourrisson et le jeune enfant. Les tiologies
bactriennes ne comptent que pour 10 20 % des cas. Il s'agit d'agents invasifs ( Salmonella, Escherichia coli entro-invasif, Yersinia)
ou producteurs d'entrotoxines (Escherichia coli entrotoxinogne, Shigella, vibrion cholrique) ou associant les 2 mcanismes (
Campylobacter jejuni). Le contexte pidmiologique (autres cas familiaux, saison, lieu) aide l'orientation tiologique, dont la recherche
peut justifier la demande d'une coproculture, voire d'hmocultures.
Diagnostic
La gastroentrite aigu du nourrisson et du jeune enfant associe une diarrhe de survenue rapide (mission d'une quantit anormale,
>= 3 par 24 heures, de selles de consistance liquide) des vomissements et, inconstamment, de la fivre et/ou des douleurs
abdominales, le plus souvent dans un contexte pidmique.
Prise en charge
Gastroentrite aigu de l'enfant
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1 valuation de la dshydratation
Signes cliniques d'une dshydratation > 3 5 % : dpression de la fontanelle chez le nourrisson, yeux creux, pli cutan, scheresse
des muqueuses, diminution de la diurse, perte de poids > 3 5 % (qui peut tre masque par un 3 e secteur). un stade plus
volu : hypotonie, somnolence, altration de l'hmodynamique, fivre.
2 Critres d'hospitalisation
L'hospitalisation est systmatique en cas de dshydratation > 8 %, de troubles de la conscience, de vomissements incoercibles ou
bilieux, ou hmorragiques, de selles sanglantes, de doute sur une pathologie sous-jacente (en particulier chirurgicale) ou sur la
comptence des parents.
Si la dshydratation est comprise entre 5 et 8 %, l'hospitalisation est discute en fonction de la clinique, de l'ge et du contexte
social.
4 Surveillance
Les parents doivent noter les quantits bues, le nombre de selles et de vomissements, la temprature et, si possible, peser l'enfant
toutes les 4 heures (surtout si ge < 6 mois).
Ils doivent appeler le mdecin ou amener l'enfant l'hpital en cas de persistance des vomissements, refus de boire, apathie,
hypotonie, somnolence, pleur, tachypne, yeux cerns, perte de poids.
Cas particuliers
Dshydratation svre
Si l'hmodynamique est altre, la rhydratation peut dbuter, en milieu hospitalier, par une expansion volmique avec du chlorure
de sodium 9 /oo, la posologie de 20 ml/kg en 15 20 minutes. La rhydratation proprement dite suit alors le schma habituel
suivant : solut de srum glucos 5 % contenant 4 g NaCl/l et 2 g KCl/l. Perfuser la moiti des pertes estimes au cours des
4 premires heures, puis la moiti des besoins journaliers de H4 H12, puis la moiti des pertes + la moiti des besoins journaliers
de H12 H24. Surveillance : scope et diurse, ionogramme sanguin, ure sanguine, cratininmie, glycmie.
Vomissements
Les vomissements se situent en gnral au second plan derrire la diarrhe. Dans certains cas, ils peuvent tre importants et
justifient alors un traitement symptomatique limit dans le temps. Les antimtiques ne doivent pas tre utiliss en routine. Grade B
Diarrhes bactriennes
Une tiologie bactrienne est suspecte devant une fivre leve (>= 40 C), des selles sanglantes avec un syndrome dysentrique
et des douleurs abdominales, ou une diarrhe profuse, mais surtout aqueuse, dans un contexte pidmiologique favorable.
Le risque est la survenue de complications septiques.
Une coproculture et des hmocultures doivent tre ralises.
Infection Shigella : traitement antibiotique systmatique. Grade B
formes peu svres : azithromycine per os, 12 mg/kg le 1er jour, puis 6 mg/kg par jour pendant 3 5 jours en une prise
journalire ;
formes svres ou en cas d'intolrance digestive : ceftriaxone par voie IM, 50 mg/kg par jour en 1 seule injection quotidienne
sans dpasser la posologie adulte (2 g par jour), pendant 3 jours ;
en cas d'chec des traitements prcdents, ciprofloxacine per os, 20 mg/kg par jour, sans dpasser la posologie adulte
(1 500 mg par jour), pendant 5 jours.
Fivre typhode et autres salmonelloses svres : en 1re intention, ceftriaxone 50 mg/kg par jour en 1 injection IV ou IM, sans
dpasser la posologie adulte (2 g par jour), ou cfotaxime 100 mg/kg par jour en 3 injections IV ou amoxicilline 50 70 mg/kg par jour
en 3 prises per os, pendant 14 jours. En cas d'chec aprs 48 72 heures de traitement, en 2 e intention : ciprofloxacine 20 mg/kg par
jour en 2 prises per os (sans dpasser 1,5 g par jour) ou IV (sans dpasser 1,2 g par jour), pendant 5 jours (informer les parents de
l'absence d'AMM dans cette indication pour l'enfant). Pour les autres situations de diarrhes salmonelles, on ne traitera que les
sujets risque : enfants de moins de 3 mois, drpanocytose, asplnie, ou dficit immunitaire connu. Grade B
Formes prolonges ou pseudoappendiculaires de yersiniose : cotrimoxazole 50 mg/kg par jour en 2 prises per os, pendant 5 jours.
Diarrhes Campylobacter : on prescrira de l'azithromycine pendant 3 5 jours Grade B , condition que le traitement dbute
dans les 3 jours suivant le dbut clinique (le diagnostic est fait par le seul examen direct, sur des selles fraches, car les cultures sont
trop longues).
Une plus grande vigilance s'impose en cas de dnutrition svre, nourrisson < 3 mois, dficit immunitaire acquis ou primitif,
drpanocytose, syndrome toxi-infectieux grave (bactrimie), diarrhe glairosanglante > 7 jours.
Traitements
Mesures initiales
Soluts de rhydratation orale (SRO)
Ils constituent la seule prescription indispensable, d'efficacit prouve. Grade A Leur osmolarit est de 200 250 mOsm/l, avec un
apport de sodium de 60 mmol/l. Seuls les SRO vendus en officine doivent tre utiliss. La solution doit tre reconstitue (1 sachet
dans 200 ml d'eau faiblement minralise), conserve au rfrigrateur et utilise dans les 24 heures suivant sa prparation. Dans le
cas d'une dshydratation minime (< 5 %), administrer 1 cuillre caf (5 ml) toutes les 1 2 minutes pendant la 1 re heure, puis
augmenter progressivement pour atteindre environ 50 ml/kg pendant les 4 premires heures, puis laisser l'enfant boire en fonction de
ses besoins en compensant approximativement une selle liquide par 10 ml/kg et un vomissement par 5 ml/kg. Dans le cas d'une
dshydratation modre (entre 5 et 8 %), proposer 30 60 ml toutes les 15 minutes durant les 4 premires heures, pour atteindre 50
100 ml/kg, plus la compensation des pertes, puis laisser boire comme prcdemment.
titre d'exemple et de faon non exhaustive : Adiaril, Alhydrate, Fanolyte, Hydrigoz, Novalac hydranova, Physiosalt, Picolite, Viatol,
etc.
Hydrolysats de protines
Proposs chez le nourrisson de moins de 2 mois pour prvenir la survenue d'une allergie aux protines du lait de vache, ils ne font
actuellement l'objet d'aucune recommandation, faute de preuve.
titre d'exemple et de faon non exhaustive : Alfar, Galliagne, Progress, Neocate, Novalac Allernova, Nutramigen 1 et 2 LGG,
Nutramigen AA, Nutribn APLV hydrolys, Nutramigen, Pepti-junior, Pregestimil, Prgomine, etc.
raccadotril
TIORFAN 10 mg pdre oral nour
TIORFAN 30 mg pdre oral enf
Antidiarrhiques moteurs
Les antidiarrhiques moteurs, communment utiliss chez le grand enfant et l'adulte, disposent de donnes d'efficacit limites.
Chez l'enfant, 3 tudes ralises contre placebo ont montr l'efficacit du lopramide la dose de 0,8 mg/kg par jour sur la dure de
la diarrhe, sauf dans les diarrhes rotavirus. Ses effets secondaires justifient les contre-indications l'utilisation chez l'enfant de
moins de 2 ans et en cas de diarrhe bactrienne invasive : risque de translocation (dissmination des germes par franchissement
de la barrire digestive) favorise par la stase digestive.
poso La posologie de la solution buvable de lopramide (enfant de 2 8 ans) est de 0,03 mg/kg, 2 5 fois par jour tant que
persistent les selles liquides, en respectant un minimum de 4 heures entre chaque prise.
Les prsentations en comprims et glules sont rserves l'enfant partir de 6, 8 ou 12 ans selon les spcialits.
IMODIUMCAPS 2 mg gl
LOPERAMIDE 2 mg gl
LOPERAMIDE CRISTERS 2 mg gl
lopramide + simticone
IMODIUMDUO cp
Silicates
Les silicates associeraient un effet hydrophile important, un pouvoir adsorbant et la capacit de fixer diverses molcules, dont les
toxines bactriennes et le rotavirus. Leur action est essentiellement symptomatique et porte sur l'aspect des selles. Leur tolrance
est excellente, mme chez le jeune nourrisson, en dehors de quelques cas de constipation transitoire.
poso La diosmectite se prescrit la dose de 1 4 sachets par jour en fonction de l'ge, administrer distance des autres
mdicaments (intervalle de 2 heures), en complment de la rhydratation Grade B . Avant 1 an : 2 sachets par jour pendant
3 jours, puis 1 sachet par jour. Aprs 1 an : 4 sachets par jour pendant 3 jours, puis 2 sachets par jour.
diosmectite
SMECTA pdre p susp buv
Probiotiques
Les probiotiques sont des microrganismes non pathognes pouvant modifier l'cosystme intestinal. Leur efficacit sur la dure de
la diarrhe est tablie pour Lactobacillus GG Grade A , et pour Saccharomyces boulardii Grade B . Parmi ceux-ci, seul
Saccharomyces est disponible en France. D'autres probiotiques peuvent galement tre utiliss chez l'enfant partir de 2 ou 3 ans,
ou aprs 6 ans pour les formes glules.
bifidobacterium bifidum
LYOBIFIDUS pdre orale sachet-dose
charbon + levure
CARBOLEVURE gl enf
lactobacillus casei var rhamnosus
BACILOR gl
BACILOR pdre p susp buv sachet-dose
saccharomyces boulardii
ULTRA-LEVURE 100 mg pdre p susp buv
ULTRA-LEVURE 200 mg gl
ULTRA-LEVURE 50 mg gl
Hydrolysat
Un hydrolysat de Lactobacillus acidophilus tu par la chaleur peut tre utilis chez l'enfant et le nourrisson, en association un
SRO.
rotavirus vivant
ROTARIX pdre/solv susp buv
ROTATEQ sol buv
colistine
COLIMYCINE 1,5 M UI cp
nifuroxazide
NIFUROXAZIDE 200 mg gl
NIFUROXAZIDE 4 % susp buv
NIFUROXAZIDE CRISTERS 200 mg gl
Autres mdicaments
D'autres mdicaments sont proposs dans le traitement de la diarrhe aigu de l'enfant. Ils ne dispensent pas d'une rhydratation
si elle s'avre ncessaire.
lactoprotines mthylniques
SACOLENE PEDIATRIQUE 500 mg gl p susp buv
VIDAL Recos - Gastroentrite aigu de l'enfant - Copyright VIDAL 2010 Page 6/6
Rfrences
Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe , A. Guarino et al., Journal of
Pediatric Gastroenterology & Nutrition, mai 2008, n 46, suppl. 5, pp. 619-621.
Diarrhes bactriennes et antibiotiques : les recommandations europennes , D. Gendrel, R. Cohen, Archives de pdiatrie 2008,
n 15, suppl. 2, pp. 93-96.
Traitement nutritionnel des diarrhes aigus du nourrisson et du jeune enfant , Comit de nutrition de la Socit franaise de
pdiatrie, Bocquet A. et al., Archives de pdiatrie, 2002, n 9, pp. 610-619.
Le traitement de la diarrhe , comit de nutrition de la Socit canadienne de pdiatrie (SCP), Paediatrics and Child Health, 2003,
vol. 8, n 7, pp. 463-466.
Managing Acute Gastroenteritis Among Children : Oral Rehydratation, Maintenance and Nutritional Therapy , Recommendations and
Reports, Morbidity and Mortality Weekly Report, 2003, vol. 52, n RR-16, pp. 1-16.
Hmorrodes
La maladie
La maladie hmorrodaire externe est une affection veineuse inflammatoire lie un dsordre hmodynamique et endothlial au sein du
rseau veinocapillaire infrieur, en communication avec le systme cave.
Physiopathologie
L'hyperpression, la congestion (grossesse, accouchement), la stase et la gne mcanique au retour veineux (constipation, dyschsie),
l'imprgnation hormonale (menstruations, grossesse) seraient l'origine de ractions inflammatoires veinocapillaires pouvant conduire
une thrombose. La maladie hmorrodaire interne, endocanalaire, n'est pas une maladie vasculaire mais une affection dgnrative
du tissu lastique de soutien et d'amarrage du plexus artrioveineux interne, l'origine de saignements artriels et de dplacements
tissulaires (prolapsus).
Epidmiologie
La prvalence de la maladie hmorrodaire varie, selon les donnes de la littrature et les critres retenus, de 4 % 86 %, avec un pic
entre 45 et 65 ans. Environ 1 patient sur 2 de plus de 50 ans aura dj prsent une crise hmorrodaire. Elle reprsente les 2/3 des
diagnostics proctologiques.
Complications
Les hmorrodes externes thromboses peuvent laisser place des replis cutans flasques, ou marisques, le plus souvent
asymptomatiques. La maladie hmorrodaire interne peut se compliquer d'un prolapsus thrombos (vritable urgence algique) et tre
l'origine d'une anmie ferriprive.
Diagnostic
La maladie hmorrodaire externe donne lieu des manifestations cliniques aigus (crises hmorrodaires) : douleur d'installation
brutale, permanente, non lie au passage des selles, avec apparition d'une excroissance marginale palpable, oedmateuse ou
thrombotique. L'inspection de la marge anale suffit au diagnostic.
La maladie hmorrodaire interne, chronique, rcurrente et non douloureuse, est l'origine de saignements rouges de l'anus
l'occasion du passage de selles normales, associs un dplacement tissulaire plus ou moins mobile et extriorisable (prolapsus). On
distingue 4 grades : bombement sans dplacement (grade 1), prolapsus spontanment rductible l'arrt de l'effort (grade 2), prolapsus
ncessitant une rduction digitale (grade 3), prolapsus irrductible ou reproductible, parfois thrombos (grade 4). L'anuscopie, ncessaire
au diagnostic, fait partie de l'examen clinique.
Une exploration endoscopique par rectosigmodoscopie est facilement ralise, alors que la coloscopie n'est indique qu'en cas de
doute sur l'origine ou la nature des saignements (symptomatologie digestive associe, antcdents familiaux de 1 er degr de cancer
colorectal, anmie ferriprive, ge de plus de 50 ans).
Prise en charge
Hmorrodes
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4 Anuscopie
Elle permet de dterminer le grade de la maladie hmorrodaire interne.
Cas particuliers
Hmorrodes, grossesse et allaitement
Les veinotoniques (hydroxy-thylrutoside et diosmine) Grade B et les corticodes per os sont utilisables, sur une priode brve,
chez la femme enceinte ou chez la femme qui allaite en cas de pousse inflammatoire hmorrodaire.
Les AINS sont en revanche proscrits. Les traitements locaux, y compris la thrombectomie, les laxatifs de lest ou osmohydratants,
sont galement utilisables. La chirurgie d'exrse reste une indication d'exception.
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Produits topiques
Diffrents produits topiques (sous forme de pommade, de crme ou de suppositoire) sont indiqus dans le traitement de la
maladie hmorrodaire. Les pommades ou crmes cortisones peuvent tre utilises en cure courte pour rduire la douleur et les
saignements de la maladie hmorrodaire. La prsentation en suppositoire a peu de chance d'tre efficace puisque la maladie
canalaire est situe en aval du dlitement rectal, mais leur prsentation grasse (effet mucoprotecteur et lubrifiant) est parfois
apprcie.
Les topiques ne contenant qu'un anesthsique local (benzocane, lidocane, pramocane, quinisocane) entranent des risques
d'allergie.
L'utilisation des topiques cortisons avec anesthsiques locaux : fluocortolone + cinchocane, dsonide (prednacinolone) +
lidocane, prednisolone + cinchocane, n'a pas t valide.
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Les topiques sans corticode ni anesthsique, sous forme de pommade ou de suppositoires, pourraient avoir un effet mcanique
protecteur et laxatif (suppositoire) li leur prsentation chimique grasse.
Veinotoniques
Les veinotoniques (diosmine, ruscus, troxrutine ou drivs du Ginkgo biloba) ont probablement une efficacit sur la pathologie
hmorrodaire interne symptomatique, posologie leve, en cure courte. Grade B Leur utilisation n'est pas documente au long
cours. Ils n'ont pas d'effet secondaire remarquable (y compris pour la diosmine chez la femme enceinte), en dehors de cas isols de
colites lymphocytaires. Il n'y a pas d'intrt associer des veinotoniques entre eux. Accord Pro Il n'y a pas d'tude validant l'emploi
des veinotoniques dans le traitement de la maladie hmorrodaire externe thrombotique.
Antalgiques priphriques
Les antalgiques priphriques (paractamol seul ou associ au dextropropoxyphne) sont efficaces sur les douleurs de la
thrombose hmorrodaire externe ou interne. Accord Pro L'utilisation de l'aspirine n'est pas logique, compte tenu du risque
hmorragique, en cas de manifestations douloureuses.
Lire Douleur de l'adulte
AINS
Les AINS sont efficaces sur la douleur de la thrombose hmorrodaire interne ou externe. En l'absence d'AMM spcifique dans le
traitement des hmorrodes, ces mdicaments ne sont pas lists ci-dessous.
Lire Douleur de l'adulte
Laxatifs de lest
Les laxatifs de lest, contenant des fibres alimentaires ou des mucilages, font partie intgrante de la prise en charge
mdicamenteuse de la maladie hmorrodaire.
Lire Constipation
quinine + ure
KINUREA H sol inj
Hmorrodectomie d'exrse
Elle consiste en une ablation chirurgicale pdiculaire, en refermant ou laissant ouvertes les plaies (techniques de Ferguson ou
Milligan-Morgan). Les indications de cette chirurgie sont les checs du traitement mdico-instrumental et du traitement chirurgical
mini-invasif pour les hmorrodes internes de grades 1, 2 et 3, les hmorrodes internes de grade 4 aprs chec du traitement
mdical, les thromboses rptes et invalidantes, les lsions associes justifiant un acte chirurgical et l'existence d'une anmie.
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Rfrences
Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement de la maladie hmorrodaire , Socit nationale franaise de
coloproctologie (SNFCP), Anaes, Gastroentrologie cinique et biologique, 2001, n 25, pp. 674-702.
Medical Position Statement : Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids American Gastroenterological Association, Gastroenterology,
2004, n 126, pp. 1461-1473.
Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revisited) , Diseases of the Colon and the Rectum , 2005, n 48,
pp. 189-194.
Pathologie vasculaire et trophique , Contou J.F., in Trait des maladies de l'anus et du rectum, Masson, 2006, 481 pages.
Hpatite B
La maladie
L'hpatite B est une maladie transmissible, particulire par le risque de passage la chronicit et ses complications : cirrhose,
hpatocarcinome. Le praticien joue un rle de prvention (prvention de la transmission, vaccination) et peut discuter un traitement
antiviral.
Physiopathologie
Le VHB se transmet par voies parentrale (transfusion, toxicomanie intraveineuse) et/ou percutane, sexuelle, maternofoetale et
intrafamiliale.
Epidmiologie
On estime 2 milliards le nombre de personnes infectes par le VHB dans le monde, 350 millions tant porteurs chroniques avec
1,1 million de dcs chaque anne. En Europe du Nord, la prvalence est infrieure 1 %, mais plus leve dans certains
sous-groupes de la population : immigrants de pays de forte endmie, usagers de drogues par voie parentrale, nomadisme sexuel,
infection par le VIH.
Complications
La cirrhose complique 20 % des hpatites chroniques, et le carcinome 2 % des cirrhoses.
Diagnostic
L'infection par le virus de l'hpatite B (VHB) peut entraner une hpatite aigu (40 % des cas) ou rester asymptomatique. En dehors des
formes fulminantes (0,1 0,5 % des hpatites aigus), son volution est le plus souvent bnigne.
Dans 2 10 % des cas, l'infection entrane une hpatite B chronique, le plus souvent asymptomatique, avec des risques de
complications : cirrhose du foie et carcinome hpatocellulaire (CHC). La ponction biopsie hpatique (PBH) permet de confirmer le
diagnostic d'hpatite B chronique Grade B et d'valuer l'importance des lsions histologiques avec la classification Mtavir :
Activit ncrotico-inflammatoire Degr de fibrose
A0 Absence d'activit F0 Absence de fibrose
A1 Activit minime F1 Fibrose portale sans septa
A2 Activit modre F2 Fibrose portale avec quelques septa
A3 Activit svre F3 Fibrose septale sans cirrhose
F4 Cirrhose
Prise en charge
Hpatite B : dmarche diagnostique
1 Information du patient
Les modalits et les risques de transmission doivent tre clairement noncs. Grade B
Les ventuels facteurs d'aggravation doivent tre pris en charge : obsit, alcool, drogues hpatotoxiques. Grade C
1 Stratgies thrapeutiques
Les stratgies thrapeutiques de l'hpatite chronique B sont souvent modifies, en fonction des volutions des procdures de
diagnostic et de la mise sur le march de nouveaux antiviraux. De ce fait, l'initiation et les modifications de traitement relvent de
spcialistes.
2 Choix du traitement
Prfrer l'interfron en cas de forte probabilit de sroconversion Ag HBe ou de rponse prolonge si Ag HBe ngatif chez les
patients faible charge virale, ALAT >= 3 N et activit inflammatoire >= 2 l'histologie.
Pour les nuclos(t)idiques, le 1er choix est l'entcavir ou le tnofovir.
Cas particuliers
Hpatite fulminante
Une transplantation hpatique peut tre ncessaire. Grade B
Hpatite B aigu
Elle ne ncessite pas de traitement antiviral Grade B , mais un contrle mensuel de l'Ag HBs. Si l'Ag HBs reste positif au-del de
3 mois, il faut rechercher l'ADN-VHB et l'Ag HBe pour dpister le risque de passage la chronicit, qui pourrait conduire la mise
sous traitement antiviral prcoce.
Cirrhose dcompense
Elle doit tre traite en unit spcialise le plus rapidement possible quel que soit le niveau d'ADN. Dans environ 1/3 des cas,
l'interfron s'accompagne de pics de transaminases mal tolrs chez les patients insuffisants hpatiques. Il est donc contre-indiqu
dans cette situation.
L'ventualit d'une transplantation doit tre discute Grade C : elle est indique en cas d'esprance de vie < 2 ans, d'antcdent
d'infection spontane du liquide d'ascite, d'encphalopathie chronique, d'ascite rfractaire, de rupture de varices oesophagiennes, de
survenue d'un carcinome hpatocellulaire (CHC).
Un traitement antiviral est indiqu en cas de rplication du virus et doit utiliser des nuclos(t)idiques seuil gntique lev.
Grade C L'administration d'immunoglobulines B en traitement prventif a permis de diminuer de faon trs significative les rcidives
virales et d'amliorer la survie.
En cas de rcidive d'hpatite B chronique aprs transplantation, un traitement par entcavir ou adfovir et immunoglobulines B
Grade B doit tre instaur.
Vaccination
On constate, dans les pays ayant entrepris un programme de vaccination universelle, une chute du nombre d'hpatites aigus chez
l'adulte, du nombre de CHC chez l'enfant et une moindre prvalence de l'Ag HBs chez l'enfant et l'adolescent.
En France, les recommandations actuelles sont :
vaccination des nouveau-ns de mre Ag HBs + ;
vaccination universelle des nourrissons ;
vaccination de tous les enfants avant l'ge de 13 ans ;
vaccination recommande pour les adultes et les sujets gs en cas de risques d'exposition personnels ou professionnels. (Lire
Vaccinations)
Grossesse
La telbivudine et le tnofovir font partie de la classe B, les autres molcules tant de classe C.
La lamivudine utilise durant le 3e trimestre diminue le risque de transmission.
Professionnel de sant
Le traitement par entcavir ou tnofovir doit tre propos si l'ADN >= 3,3 log, surtout en cas de mtier risque (chirurgien).
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Interfron alfa
L'interfron alfa appartient la famille des cytokines et possde une triple action antivirale, antiprolifrative et immunomodulatrice.
Il permet une rponse prolonge chez 20 30 % des patients traits et rduit probablement le risque de CHC chez ces patients. Les
essais cliniques ont montr une ngativation de l'Ag HBe et de l'ADN-VHB srique chez 25 40 % des patients. La pgylation est un
procd chimique qui consiste fixer l'interfron sur du polythylneglycol. En augmentant la dure d'limination du produit, cette
pgylation permet de diminuer la frquence des injections (1 injection par semaine) et d'augmenter sensiblement l'efficacit du
traitement.
En l'absence de contre-indication, l'interfron peut tre utilis en 1re intention dans le traitement de l'hpatite chronique active B.
L'interfron est contre-indiqu en cas d'affection cardiaque svre prexistante, d'insuffisance rnale ou hpatique svre,
d'pilepsie et/ou d'atteinte des fonctions du systme nerveux central, tat psychiatrique svre prexistant ou antcdent de
dsordre psychiatrique svre, de cirrhose hpatique dcompense, d'hpatite chronique rcemment traite ou en cours de
traitement par des agents immunosuppresseurs, l'exception d'une corticothrapie de courte dure, d'hpatite auto-immune ou
d'antcdents de maladie auto-immune, de patients transplants, de troubles thyrodiens prexistants, sauf s'ils sont contrls par
des traitements conventionnels, et en cas de grossesse. Les effets indsirables les plus frquents de l'interfron peuvent altrer la
qualit de vie : syndrome pseudogrippal (souvent amlior par le paractamol), fatigue, anorexie, perte de poids, troubles digestifs,
rashs cutans, alopcie, inflammation au point d'injection. Les effets secondaires psychiatriques peuvent aller d'une simple irritabilit
un syndrome dpressif svre. La poursuite du traitement est possible sous antidpresseur. En prsence d'un dysfonctionnement
thyrodien, le traitement par interfron pgyl peut tre poursuivi si les taux de TSH peuvent tre maintenus dans la normale. Les
effets indsirables hmatologiques (neutropnie et thrombopnie) justifient une surveillance de l'hmogramme et une adaptation des
posologies en cas d'anomalies.
poso L'interfron alfa-2b recombinant s'administre par voie sous-cutane raison de 5 10 MU, 3 fois par semaine, pendant 4
6 mois dans l'hpatite Ag HBe positif. Dans l'hpatite Ag HBe ngatif, la posologie est de 5 6 MU, 3 fois par semaine,
pendant 12 24 mois.
poso La posologie de l'interfron alfa-2a recombinant est de 2,5 MUI/m2 et 5 MUI/m2 de surface corporelle, par voie sous-cutane,
3 fois par semaine, pendant 4 6 mois.
poso Le peginterfron alfa s'administre raison de 180 g 1 fois par semaine pendant 48 semaines, par injection sous-cutane dans
l'abdomen ou la cuisse, qu'il s'agisse d'une hpatite chronique B Ag HBe positif ou Ag HBe ngatif.
La surveillance du traitement par interfron alfa est mensuelle, clinique et biologique (numration formule sanguine, bilan
hpatique).
interfron alfa-2a
ROFERON A 3 MUI/0,5 ml sol inj
ROFERON A 4,5 MUI/0,5 ml sol inj
ROFERON A 6 MUI/0,5 ml sol inj
ROFERON A 9 MUI/0,5 ml sol inj
interfron alfa-2b
INTRONA 10 MUI/1 ml sol inj SC IV
INTRONA 18 M UI/3 ml sol inj SC IV
INTRONA 18 MUI/1,2 ml sol inj
INTRONA 30 MUI/1,2 ml sol inj
INTRONA 60 MUI/1,2 ml sol inj
peginterfron alfa-2a
PEGASYS 135 g sol inj en ser
PEGASYS 180 g sol inj en ser
entcavir
BARACLUDE 0,05 mg/ml sol buv
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BARACLUDE 0,5 mg cp
BARACLUDE 1 mg cp
tnofovir
Le tnofovir est un inhibiteur nuclotidique.
poso Sa posologie est de 245 mg (1 comprim), 1 fois par jour au cours d'un repas (identique la posologie prconise pour le
traitement de l'infection par le VIH). La dure optimale de traitement n'est actuellement pas connue.
tnofovir
VIREAD 245 mg cp pellic
telbivudine
La telbivudine est un analogue nuclosidique d'utilisation rcente. Les rsultats des essais cliniques, qui ont conduit en 2007
l'obtention d'une AMM, montraient une supriorit en terme d'efficacit par rapport la lamivudine (comparateur de rfrence). La
stratgie d'utilisation de ce produit devra tre mieux prcise au vue de donnes complmentaires attendues.
poso Elle s'administre raison de 600 mg (1 comprim), 1 fois par jour.
telbivudine
SEBIVO 600 mg cp pellic
adfovir
L'adfovir (ADV) est un analogue nuclotidique. Il rduit significativement la fibrose. Il est efficace sur les virus muts, rsistants
la lamivudine. L'adfovir permet une normalisation des transaminases. Son efficacit semble trs bonne et sa tolrance est
comparable celle du placebo.
poso Sa posologie est de 10 mg (1 comprim) 1 fois par jour.
La dure optimale du traitement n'est pas connue. Il est contre-indiqu en cas d'allergie connue, de clairance de la cratinine
< 50 ml/min, de grossesse et d'allaitement.
adfovir
HEPSERA 10 mg cp
lamivudine
La lamivudine (3TC) est un analogue nuclosidique. Le taux de sroconversion HBe est de l'ordre de 20 % aprs 1 an de
traitement. L'ADN-VHB est ngativ de faon prolonge, mme sans sroconversion. La lamivudine diminue modestement la
fibrose et amliore le score d'activit. Elle peut tre administre par voie orale et possde un bon profil de tolrance. Son principal
inconvnient est l'mergence de sous-types viraux du VHB prsentant une diminution de la sensibilit la lamivudine (sous-type
YMDD). Le taux de rsistance augmente de 15 20 % par an (24 % 1 an, 38 % 2 ans, 50 % 3 ans et 67 % 4 ans), avec un
risque de rebond l'arrt du traitement. Elle est utilise en 1re intention en cas de contre-indication l'interfron ou en 2e intention.
poso La posologie est de 100 mg par jour.
lamivudine
ZEFFIX 100 mg cp pellic
ZEFFIX 5 mg/ml sol buv
Vaccins
Les vaccins sont indiqus pour l'immunisation active contre tous les sous-types connus du VHB. Ils peuvent tre administrs tout
ge en fonction des recommandations officielles. Les recommandations vaccinales 2009 insistent particulirement sur le rattrapage
ncessaire de la vaccination contre l'hpatite B chez les enfants et chez les adolescents de moins de 16 ans non antrieurement
vaccins. Parmi les vaccins disponibles, certains sont spcifiques de l'immunisation contre l'hpatite B ; d'autres (combins)
prviennent galement d'autres infections. Lire Vaccinations
Immunoglobulines anti-hpatite B
Les immunoglobulines anti-hpatite B sont injectes par voie intraveineuse et ont une dure d'efficacit lie leur nature
immunoglobulinique : demi-vie de 3 4 semaines.
Rfrences
Management of Chronic Hepatitis B , EASL (European Association for the Study of the Liver) Clinical Practice Guidelines, Journal of
Hepatology, 2009, n 50, pp. 227-242.
Vaccination contre le virus de l'hpatite B : runion de consensus , Anaes, 10-11 septembre 2003.
Guide mdecin ALD n 6 - Hpatite chronique B , HAS, octobre 2006.
Diagnostic et suivi virologiques des hpatites virales , Anaes, fvrier 2001.
Premire confrence europenne de consensus sur le traitement de l'hpatite chronique B et C chez des patients co-infects par le
VIH et le VHC ou le VHB , Md Mal Inf, 2005, vol. 35, pp. 109-120.
Hpatite C
La maladie
L'hpatite C est le plus souvent asymptomatique et volue dans 80 % des cas vers une hpatite chronique.
Physiopathologie
Le virus de l'hpatite C (VHC) a t identifi en 1989 comme l'agent responsable de la plupart des hpatites non A non B. Il en existe 6
gnotypes (de 1 6) et plusieurs sous-types.
Epidmiologie
En France, 500 650 000 personnes sont porteuses d'anticorps anti-VHC (1,15 % de la population). La prvalence de l'infection est
plus importante chez les usagers de drogue intraveineuse (60 %), les dtenus (25 %), les sujets VIH (25 %). Les principales causes de
contamination sont la transfusion sanguine pratique avant 1992 et la toxicomanie intraveineuse. La transmission mre-enfant est rare,
la transmission sexuelle exceptionnelle.
Complications
Le risque long terme est la survenue d'une cirrhose, puis d'un carcinome hpatocellulaire (CHC).
Diagnostic
Le diagnostic d'hpatite chronique C repose sur 2 critres :
la prsence d'anticorps (Ac) anti-VHC dans le plasma, confirme par un 2 e prlvement avec un ractif diffrent ;
la recherche de virus circulant, recherche d'ARN du VHC par PCR (Polymerase Chain Reaction).
L'volutivit de l'hpatite dpend de l'lvation des transaminases (ALAT) et surtout de l'importance des lsions histologiques
(anomalies ncrotico-inflammatoires et fibrose) la ponction biopsie hpatique (PBH), mesures, par exemple, par la classification
Mtavir :
Activit ncrotico-inflammatoire Degr de fibrose
A0 : Absence d'activit F0 : Absence de fibrose
A1 : Activit minime F1 : Fibrose portale sans septa
A2 : Activit modre F2 : Fibrose portale avec quelques septa
A3 : Activit svre F3 : Fibrose septale sans cirrhose
F4 : Cirrhose
Prise en charge
Hpatite C : dmarche diagnostique
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4 Charge virale
Elle n'est pas corrle l'intensit des lsions hpatiques. Sa valeur initiale et son volution durant les 12 premires semaines de
traitement permettent de prdire la rponse au traitement et d'en moduler la dure. Une charge virale (CV) > 400 000 UI/ml est
considre comme forte.
2 Mesures d'accompagnement
Arrt ou forte rduction de la prise d'alcool avant le dbut du traitement.
Lutte contre l'excs de poids, sevrage tabagique et cannabique, vaccination contre l'hpatite B et ventuellement l'hpatite A.
3 Choix du traitement
Les 2 formes de peginterfron (alfa-2a et alfa-2b) disponibles sont d'efficacit et de tolrance quivalentes.
4 Dure du traitement
Elle est fonction du gnotype, de la charge virale initiale et de la rapidit de la rponse virologique durant les 12 premires semaines
de traitement. Elle peut varier de 12 72 semaines.
Dure du traitement
Elle est fonction du gnotype, de la charge virale initiale et de la rapidit de la rponse virologique durant les 12 premires
semaines de traitement. Elle peut varier de 12 72 semaines, voire tre prolonge en cas de traitement antifibrosant en
monothrapie par peginterfron d'une fibrose volue. Pour les gnotypes 2 et 3 faible charge virale, d'volution plus
favorable sous traitement, une dure de 16 24 semaines est suffisante. Pour les autres gnotypes, la dure de traitement
variera de 24 72 semaines.
Les donnes ci-aprs sont cites titre indicatif. Elles correspondent un accord professionnel en juin 2007 et peuvent tre
soumises rvision.
Gnotype et charge Dure de
En fonction des rsultats de la PCR aux 4e, 12e et 24e semaines
virale (CV) traitement
Gnotype 1 forte 48 semaines Si PCR semaine 12 ngative
CV
Gnotype 1 forte 72 semaines Si PCR semaine 12 positive,
CV avec baisse de la CV d'au moins 2 log,
et PCR semaine 24 ngative
Gnotype 1 faible 24 semaines Si PCR semaine 4 ngative
CV
Gnotype 1 faible 48 semaines Si PCR semaine 4 positive et PCR semaine 12 ngative
CV
Gnotype 1 faible 72 semaines Si PCR semaine 4 positive, PCR semaine 12 positive, avec baisse de la CV d'au moins
CV 2 log, et PCR semaine 24 ngative
Gnotypes 2 et 3 12 16 Si PCR semaine 4 ngative
faible CV semaines
Gnotypes 2 et 3 24 semaines Si PCR semaine 4 positive et PCR semaine 12 ngative
faible CV
Gnotype 3 forte 24 semaines Si PCR semaine 4 ngative
CV
Gnotype 3 forte 48 semaines Si PCR semaine 4 positive et PCR semaine 12 ngative
CV
Gnotype 3 forte 48 semaines Si PCR semaine 4 et semaine 12 positives avec baisse de la CV d'au moins 2 log
CV
Gnotypes 4, 5 et 6 48 semaines
6 Interruption du traitement
Elle peut tre dcide si l'objectif tait l'radication virale.
Le traitement peut tre poursuivi si l'objectif est le ralentissement de la progression des lsions hpatiques.
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Cas particuliers
Co-infection VHC-VIH
En l'absence d'immunodpression, il convient de dbuter la prise en charge par le traitement de l'infection par le VHC. Grade A
En cas de traitement antirtroviral pour le VIH, les indications du traitement de l'hpatite C sont les mmes que pour un patient VIH
ngatif. Les doses de ribavirine seront adaptes soigneusement au poids, et une prolongation du traitement au-del de 48 semaines
sera discute.
En cas d'immunodpression ncessitant un traitement antirtroviral, le traitement de l'hpatite C n'est pas prioritaire. Il existe un
risque d'interaction de la ribavirine avec certains analogues nuclosidiques anti-VIH : stavudine ou zidovudine.
Hpatite C et toxicomanie
On note une forte prvalence du gnotype 3. L'usage ponctuel de drogue ne s'oppose pas au traitement.
Hpatite C et grossesse
Si les anticorps anti-VHC sont positifs, il est recommand de faire une recherche qualitative de l'ARN du VHC pour valuer le risque
de transmission (risque estim entre 3 et 5 %), mais le traitement est contre-indiqu. Accord Pro
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Les co-infections, en particulier par le VHB et surtout le VIH, rendent la conduite des traitements complexe.
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Interfron alfa
L'interfron alfa est un immunomodulateur injectable par voie sous-cutane. La pgylation est un procd chimique qui consiste
fixer l'interfron sur du polythylneglycol. En augmentant la dure d'limination du produit, cette pgylation permet de diminuer la
frquence des injections (1 injection par semaine) et d'augmenter sensiblement l'efficacit du traitement. Le peginterfron alfa (ou
INF-PEG) a largement remplac l'interfron alfa standard (INF standard) dans le traitement de l'hpatite C. L'INF standard reste
toutefois utilis dans le traitement de la primo-infection par le VHC asymptomatique ou de l'hpatite aigu C ictrique en cas d'ARN
viral positif 12 semaines aprs le dbut de l'ictre. Il est soumis une prescription initiale hospitalire annuelle. Le renouvellement
de la prescription peut tre effectu par tout mdecin. L'INF-PEG est indiqu dans le traitement de l'hpatite chronique C chez
l'adulte avec des transaminases leves et un ARN du VHC srique positif, y compris les patients avec cirrhose compense, de
prfrence en association avec la ribavirine. Cette association est indique aussi bien chez les patients n'ayant jamais t traits
que chez les patients ayant pralablement rpondu l'interfron alfa, puis rechut aprs l'arrt du traitement. Il est galement
indiqu en monothrapie en cas de contre-indication la ribavirine (thalassmie notamment), et en traitement d'entretien pour
essayer de ralentir la progression de la fibrose en cas de non-rponse virologique. Ces mdicaments sont soumis une prescription
initiale semestrielle rserve aux spcialistes en gastroentrologie, hpatologie, mdecine interne ou infectiologie. Le
renouvellement de la prescription peut tre effectu par tout mdecin. L'interfron est contre-indiqu en cas d'affection cardiaque
svre prexistante, d'insuffisance rnale ou hpatique svre, d'pilepsie et/ou d'atteinte des fonctions du systme nerveux central,
d'tat psychiatrique svre prexistant ou d'antcdent de dsordre psychiatrique svre, de cirrhose hpatique dcompense,
d'hpatite chronique rcemment traite ou en cours de traitement par des agents immunosuppresseurs ( l'exception d'une
corticothrapie de courte dure), d'hpatite auto-immune ou d'antcdents de maladie auto-immune, de patients transplants, de
troubles thyrodiens prexistants, sauf s'ils sont contrls par des traitements conventionnels, et en cas de grossesse. Les effets
indsirables les plus frquents de l'interfron peuvent altrer la qualit de vie : syndrome pseudogrippal (souvent amlior par le
paractamol), fatigue, anorexie, perte de poids, troubles digestifs, rashs cutans, alopcie, inflammation au point d'injection. Les
effets secondaires psychiatriques peuvent aller d'une simple irritabilit un syndrome dpressif svre. La poursuite du traitement
est possible sous antidpresseur. En prsence d'un dysfonctionnement thyrodien, le traitement par interfron pgyl peut tre
poursuivi si les taux de TSH peuvent tre maintenus dans la normale. Les effets indsirables hmatologiques (neutropnie et
thrombopnie) justifient une surveillance de l'hmogramme et une adaptation des posologies en cas d'anomalies.
interfron alfa-2a
ROFERON A 3 MUI/0,5 ml sol inj
ROFERON A 4,5 MUI/0,5 ml sol inj
ROFERON A 6 MUI/0,5 ml sol inj
ROFERON A 9 MUI/0,5 ml sol inj
interfron alfa-2b
INTRONA 10 MUI/1 ml sol inj SC IV
INTRONA 18 M UI/3 ml sol inj SC IV
INTRONA 18 MUI/1,2 ml sol inj
INTRONA 30 MUI/1,2 ml sol inj
INTRONA 60 MUI/1,2 ml sol inj
peginterfron alfa-2a
PEGASYS 135 g sol inj en ser
PEGASYS 180 g sol inj en ser
peginterfron alfa-2b
VIRAFERONPEG 100 g pdre/solv p sol inj en stylo
VIRAFERONPEG 120 g pdre/solv p sol inj en stylo
VIRAFERONPEG 150 g pdre/solv p sol inj en stylo
VIRAFERONPEG 50 g pdre/solv p sol inj en stylo
VIRAFERONPEG 80 g pdre/solv p sol inj en stylo
Ribavirine
La ribavirine est un analogue nuclosidique qui potentialise l'effet de l'interfron par un mcanisme mal connu. Elle est indique
dans le traitement de l'hpatite chronique C et doit tre utilise uniquement en association avec les peginterfrons alfa-2a ou 2b ou
les interfrons alfa-2a ou 2b. La ribavirine ne doit pas tre utilise en monothrapie. La posologie est fonction du poids du patient.
Les principaux effets secondaires de la ribavirine sont hmatologiques, avec un risque d'anmie hmolytique. La ribavirine peut
galement entraner nauses, scheresse cutane, prurit, toux, hyperuricmie. En raison de son pouvoir tratogne, une
contraception est ncessaire et doit tre poursuivie pendant 4 mois aprs l'arrt du traitement pour la femme et 7 mois pour
l'homme. Ce mdicament est soumis une prescription initiale semestrielle rserve aux spcialistes en gastroentrologie,
hpatologie, mdecine interne ou infectiologie. Le renouvellement de la prescription peut tre effectu par tout mdecin.
ribavirine
COPEGUS 200 mg cp pellic
COPEGUS 400 mg cp pellic
REBETOL 200 mg gl
REBETOL 40 mg/ml sol buv
RIBAVIRINE 200 mg gl
Rfrences
Traitement de l'hpatite C , Confrence de consensus, Maison de la chimie, Paris, fvrier 2002.
Guide mdecin ALD n 6 : Hpatite chronique C , HAS, mai 2006.
Hpatites virales B et C , Trepeau C. et al., Pathologie science, John Libbey Eurotext, octobre 2006, pp. 1-246.
Dpistage de l'hpatite C. Populations dpister et modalits du dpistage , Anaes, janvier 2001.
Premire confrence europenne de consensus sur le traitement de l'hpatite chronique B et C chez des patients co-infects par le
VIH et le VHC ou le VHB , Mdecine et maladies infectieuses, 2005, vol. 35, pp. 109-120.
Physiopathologie
La CA est une infection de la vsicule biliaire et de son contenu, le plus souvent due une obstruction du canal cystique par une
lithiase, plus rarement par une tumeur. Les rares cas de CA alithiasiques peuvent survenir dans des tats de choc ou d'infection
bactrienne, souvent sur un terrain particulier (diabte, immunodpression, etc.). L'AA est une infection de la voie biliaire principale
conscutive son obstruction (lithiase du choldoque dans 90 % des cas). Elle peut aussi tre due une tumeur ou une malformation
des voies biliaires, une tumeur ou un pseudokyste du pancras, un ampulome de Vater, voire une intervention chirurgicale, un
cathtrisme des voies biliaires ou une fibrose de la tte du pancras. Les germes en cause sont arobies ( E. coli, entrocoques,
klebsielles) ou anarobies.
Epidmiologie
On estime que prs de 10 % des adultes europens ont une lithiase des voies biliaires. Ce chiffre atteindrait 60 % l'ge de 80 ans.
L'incidence annuelle des infections des voies biliaires est de l'ordre de 0,2 0,8 % chez les patients porteurs de lithiase.
Complications
Elles peuvent tre locorgionales ou gnrales (septicmie). L'obstruction biliaire peut galement tre l'origine d'une pancratite
aigu. l'inverse, une pancratite aigu peut se compliquer d'une ncrose favorisant la contamination bactrienne des voies biliaires.
Diagnostic
Le diagnostic de CA est voqu en prsence de douleurs de l'hypochondre droit ou de l'pigastre, ou d'un signe de Murphy (douleur
la pression sous le rebord costal droit en inspiration profonde, responsable d'une inhibition respiratoire) et d'une fivre (38 39 C).
Le diagnostic d'AA est voqu devant l'association d'une douleur de l'hypochondre droit et/ou de l'pigastre, et d'une forte fivre (39
41 C), auxquelles peut s'ajouter un ictre d'intensit variable.
La prsence de signes cliniques vocateurs de CA ou d'AA ncessite une hospitalisation en urgence vise diagnostique et
thrapeutique.
L'chographie, ralise en urgence, permet le plus souvent d'orienter le diagnostic.
Le syndrome infectieux biologique est associ, en cas d'atteinte des voies biliaires, une augmentation des transaminases (cytolyse
hpatique), des phosphatases alcalines et des gamma-glutamyl-transpeptidases (cholestase) ou de la lipasmie (atteinte pancratique
associe).
Prise en charge
Infections des voies biliaires
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2 Apport de l'chographie
Ralise en urgence, elle permet de visualiser une lithiase vsiculaire, un paississement de la paroi vsiculaire, signe
d'inflammation (CA), une dilatation de la voie biliaire principale et/ou un ventuel obstacle (AA). Dans 10 % des CA, la vsicule
apparat toutefois comme alithiasique. L'chographie ne permet pas d'exclure avec certitude une lithiase du choldoque. Elle permet
de visualiser le foie et le pancras.
4 Traitement mdical
Le traitement antalgique est systmatique. Le recours la ranimation peut tre ncessaire en fonction de l'tat clinique,
notamment en cas d'tat septique grave.
L'antibiothrapie parentrale, urgente, est initialement probabiliste et fait appel des antibiotiques large spectre. On a
gnralement recours des associations permettant d'largir le spectre d'activit (Gram+, certains Gram-, anarobies) ou
d'augmenter la bactricidie initiale (aminosides ou fluoroquinolones durant les 3 5 premiers jours du traitement). Les associations
sont galement utiles lorsque l'on suspecte certaines bactries d'origine nosocomiale (Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter,
etc.).
Cas particuliers
Pancratite aigu associe
La pancratite aigu (PA) peut accompagner une angiocholite, l'une pouvant compliquer l'autre. Elle peut galement simuler une
angiocholite, lorsque la douleur est atypique dans ce tableau d'ictre fbrile. On la suspecte lorsque la lipasmie est augmente.
Pour certains, une valeur dpassant le triple de la normale permet de poser le diagnostic de pancratite aigu. L'chographie ayant le
plus souvent montr la lithiase choldocienne, on demande en premier lieu une TDM pour faire le diagnostic Grade B . La
cholangiopancratographie rtrograde endoscopique (CPRE) peut mettre en vidence un calcul du bas choldoque et permettre son
extraction.
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Btalactamines
Les btalactamines (drivs de la pnicilline large spectre, carbapnmes et cphalosporines) peuvent tre utilises par voie
parentrale pour le traitement initial probabiliste des infections biliaires. Un relais oral sera discut aprs contrle de l'infection, en
fonction de l'tat clinique du patient. Parmi les drivs de la pnicilline large spectre, seuls sont indiqus pour le traitement des
infections biliaires les antibiotiques ayant une activit suffisante sur les entrobactries et les anarobies. De ce fait, on ne peut pas
proposer en 1re intention d'amoxicilline, qu'elle soit ou non associe l'acide clavulanique. On aura recours des antibiotiques tels
que la ticarcilline ou la pipracilline, en gnral associs un inhibiteur de btalactamase (acide clavulanique, ou tazobactam).
Plusieurs cphalosporines sont galement indiques dans le traitement des infections biliaires. Il s'agit presque exclusivement de
cphalosporines de 3e gnration : ceftriaxone, ceftazidime, cfotaxime, mais aussi cfpime et cefpirome (que l'on rserve aux
infections hospitalires, aprs ralisation d'un antibiogramme). L'activit insuffisante des antibiotiques de ce groupe sur certaines
bactries anarobies justifie souvent la prescription associe d'un imidazol. En cas d'infection svre, lorsque l'on souhaite obtenir
une bactricidie rapide, tous ces antibiotiques peuvent tre associs un aminoside.
Mise part la ceftriaxone, ces antibiotiques sont soumis une prescription hospitalire. La principale entrave la prescription des
cphalosporines est l'allergie connue la pnicilline, sachant cependant que moins de 10 % des patients prsentent une allergie
croise pour les cphalosporines en cas d'hypersensibilit la pnicilline.
cfpime
AXEPIM 1 g pdre p us parentr
AXEPIM 2 g pdre p us parentr
AXEPIM 500 mg pdre p us parentr
CEFEPIME 0,5 g pdre p us parentr
CEFEPIME 1 g pdre p us parentr
CEFEPIME 2 g pdre p us parentr
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cfotaxime
CEFOTAXIME G GAM 0,5 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME G GAM 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME G GAM 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 500 mg pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 0,5 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME WINTHROP 1 g pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME WINTHROP 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME WINTHROP 500 mg pdre p sol inj IM IV
CLAFORAN 0,5 g pdre/solv p sol inj IM/IV
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM/IV
CLAFORAN 2 g pdre p sol inj IM/IV
ceftazidime
CEFTAZIDIME 1 g pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 2 g pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 250 mg pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 500 mg pdre p sol inj
FORTUM 1 g pdre p sol inj IM/IV
FORTUM 2 g pdre p sol inj IV
FORTUM 250 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson
FORTUM 500 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson
FORTUMSET 1 g pdre p sol p perf IV
FORTUMSET 2 g pdre p sol p perf IV
ceftriaxone
CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM
CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV
CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM
CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV
CEFTRIAXONE AGUETTANT 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE ARROW 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE CRISTERS 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj
CEFTRIAXONE KABI 1 g pdre p sol inj IV
CEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV/SC
CEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj
CEFTRIAXONE PANPHARMA 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE SANDOZ 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE TEVA 1 g pdre p sol inj
CEFTRIAXONE TEVA 2 g pdre p sol inj
CEFTRIAXONE TEVA 250 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE TEVA 500 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE WINTHROP 1 g pdre p sol inj
CEFTRIAXONE WINTHROP 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE WINTHROP 250 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj
ROCEPHINE 1 g pdre p sol inj
ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj
ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC
ROCEPHINE 2 g/40 ml pdre p sol p perf
ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC
ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj
cilastatine + imipnem
IMIPENEM/CILASTATINE 500 mg/500 mg pdre p perf
IMIPENEM/CILASTATINE 500mg/500mg pdre p perf avec systme de transfert p poche
TIENAM 500 mg/500 mg pdre p sol p perf
doripnem
DORIBAX 500 mg pdre p sol p perf
ertapnem
INVANZ 1 g pdre p sol diluer p perf
pipracilline
PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentr
PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 2 g lyoph p us parentr
PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 4 g lyoph p us parentr IM/IV
PIPERACILLINE G GAM 1 g pdre p sol inj
PIPERACILLINE G GAM 2 g pdre p sol inj
PIPERACILLINE G GAM 4 g pdre p sol inj
PIPERACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV
PIPERACILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IV
PIPERACILLINE PANPHARMA 4 g pdre p sol inj IM IV
pipracilline + tazobactam
PIPERACILLINE/TAZOBACTAM 2 g/250 mg pdre p sol p perf
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Aminosides
Les aminosides sont des antibiotiques actifs sur la plupart des arobies Gram-. Ils s'administrent uniquement par voie
parentrale, de prfrence par voie intraveineuse. Ils ne doivent pas tre prescrits en monothrapie. Dans le cas des infections
biliaires, ils sont en gnral associs avec une btalactamine pour une dure courte de 3 5 jours, temps ncessaire au contrle de
l'infection. Ils sont contre-indiqus en cas d'allergie aux aminosides ou de myasthnie et dconseills pendant la grossesse en
raison de leurs effets nphrotoxiques et ototoxiques foetaux. Chez l'insuffisant rnal, la posologie doit tre adapte la fonction
rnale. Les effets secondaires principaux sont lis la toxicit potentielle des aminosides sur le rein et sur l'appareil cochlaire.
amikacine
AMIKACINE AGUETTANT 250 mg pdre p sol inj
AMIKACINE AGUETTANT 500 mg pdre p sol inj
AMIKACINE MYLAN 1 g pdre p sol inj
AMIKACINE MYLAN 250 mg pdre p sol inj
AMIKACINE MYLAN 500 mg pdre p sol inj
AMIKACINE WINTHROP 250 mg lyoph p us parentr
AMIKACINE WINTHROP 50 mg pdre p sol inj
AMIKACINE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj
AMIKLIN 1 g pdre/solv p sol p perf
AMIKLIN 250 mg pdre/solv p sol inj
AMIKLIN 500 mg pdre/solv p sol inj
gentamicine
GENTALLINE 10 mg sol inj
GENTALLINE 160 mg sol inj
GENTALLINE 40 mg sol inj
GENTALLINE 80 mg sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 10 mg/1 ml sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 160 mg/2 ml sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 40 mg/2 ml sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 80 mg/2 ml sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 160 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 40 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj
ntilmicine
NETROMICINE 100 mg/1 ml sol inj
NETROMICINE 150 mg/1,5 ml sol inj
NETROMICINE 25 mg/1 ml sol inj
NETROMICINE 50 mg/2 ml sol inj
tobramycine
NEBCINE 100 mg sol inj
NEBCINE 25 mg sol inj
NEBCINE 75 mg sol inj
TOBRAMYCINE MYLAN 25 mg/2,5 ml sol inj IM/IV en flacon
TOBRAMYCINE MYLAN 75 mg/1,5 ml sol inj IM/IV en flacon
Fluoroquinolones
Les fluoroquinolones bnficient en gnral d'une bonne limination biliaire. Elles sont parfois recommandes en association avec
un antibiotique du groupe des btalactamines. Leur prescription en monothrapie dans les infections biliaires n'est pas habituelle,
mais est mentionne dans leur indication d'AMM.
ciprofloxacine
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf en poche
CIFLOX 250 mg cp pellic
CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf
CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf en poche
CIFLOX 500 mg cp pellic sc
CIFLOX 500 mg/5 ml gl/sol p susp buv
CIFLOX 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 200 mg sol p perf
CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 400 mg sol p perf
CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic sc
CIPROFLOXACINE ACTAVIS 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE ARROW 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE KABI 200 mg/100 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE KABI 400 mg/200 ml sol p perf
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Nitro-5-imidazols
Les nitro-5-imidazols sont indiqus en raison de leur large activit sur les bactries anarobies et sont prescrits pour largir le
spectre, en particulier des cphalosporines de 3e gnration. Ils sont contre-indiqus en cas d'hypersensibilit aux imidazols. Les
effets secondaires (digestifs, cutans, neurologiques) sont rares. Ces antibiotiques peuvent tre utiliss chez la femme enceinte.
mtronidazole
FLAGYL 0,5 % sol inj
FLAGYL 250 mg cp pellic
FLAGYL 4 % susp buv
FLAGYL 500 mg cp pellic
METRONIDAZOLE B BRAUN 0,5 % S perf
METRONIDAZOLE BAXTER 0,5 % sol inj p perf
METRONIDAZOLE BIOSEDRA 500 mg/100 ml sol inj p perf
METRONIDAZOLE LAVOISIER 0,5 % (500 mg/100 ml) sol p perf
METRONIDAZOLE MACO PHARMA 0,5 % (500 mg/100 ml) sol p perf
ornidazole
ORNIDAZOLE SERB 1 g/200 ml sol p perf
ORNIDAZOLE SERB 1000 mg/5 ml sol inj p perf
ORNIDAZOLE SERB 500 mg/100 ml sol p perf
ORNIDAZOLE SERB 500 mg/2,5 ml sol inj p perf
TIBERAL 1 g sol inj p perf
TIBERAL 500 mg cp
TIBERAL 500 mg sol p perf
amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM
AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM
BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM
BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv
CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 500 mg gl
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Rfrences
Guide du bon usage des examens d'imagerie mdicale , HAS, 2008.
Urgence : angiocholite et cholcystite (infection des voies biliaires) , SNFGE, 1999.
Antibiothrapie probabiliste des tats septiques graves , SFAR, confrence d'experts, texte court, 2004.
Pancratite aigu , confrence de consensus, SNFGE, 2001.
RGO de l'adulte
La maladie
Le reflux gastro-oesophagien (RGO) est un trouble fonctionel li la remonte du liquide gastrique acide dans l'oesophage.
Physiopathologie
Le RGO peut tre associ ou non des anomalies anatomiques de la jonction oesogastrique. L'agression de la muqueuse
oesophagienne par l'acidit gastrique est un facteur d'oesophagite.
Epidmiologie
La prvalence du pyrosis dans la population occidentale se situe entre 5 et 45 % : 5 10 % pour un pisode journalier, 30 45 % pour
un pisode au moins mensuel. Le RGO est souvent une affection chronique : deux tiers des patients se plaignent encore aprs 5
10 ans.
Complications
Le RGO peut se compliquer d'oesophagite peptique, qui peut entraner des douleurs chroniques, une hmorragie, une dnutrition. La
stnose peptique et l'endobrachyoesophage sont des complications rares, mais svres, du RGO. L'endobrachyoesophage est dfini
par une mtaplasie de type intestinal de la muqueuse du bas-oesophage, ce qui augmente de 30 40 fois le risque de dveloppement
d'un adnocarcinome oesophagien par rapport la population gnrale. Une surveillance endoscopique rgulire est dans ce cas
indispensable.
Diagnostic
Les brlures rtrosternales ascendantes (pyrosis) et les rgurgitations acides permettent d'tablir le diagnostic de reflux
gastro-oesophagien.
Des formes atypiques peuvent entraner une dyspepsie (douleurs pigastriques, nauses, ructations) ou des manifestations
extradigestives (laryngite postrieure, toux chronique, dyspne asthmatiforme, douleur thoracique pseudoangineuse). Dans ces cas, la
pHmtrie oesophagienne de 24 heures, de prfrence en ambulatoire, est utile au diagnostic. Accord Pro
La fibroscopie oesogastroduodnale (FOGD) permet d'tablir un diagnostic diffrentiel (affection noplasique) ou de rechercher une
complication oesophagienne du reflux acide : l'oesophagite peptique.
OEsophagites, classification endoscopique de Savary et Miller :
grade I : rythme + rosions sur un pli ;
grade II : lsions rosives et exsudatives confluentes sur plusieurs plis mais non circulaires ;
grade III : rosions confluentes et circulaires sans stnose ;
grade IV : ulcre chronique ou stnose ou endobrachyoesophage.
Prise en charge
RGO de l'adulte
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1 Indications de la fibroscopie
Elle n'est pas indispensable en cas de symptmes typiques de RGO. Elle peut montrer une anomalie de la rgion
cardio-oesophagienne. Elle ne modifie pas fondamentalement la prise en charge des symptmes. Elle est recommande
Accord Pro en cas de symptmes atypiques, de signes d'alarme et partir de 60 ans (Afssaps) ou de 50 ans (SNFGE), pour
dpister une ventuelle lsion noplasique ou des lsions d'oesophagite.
3 Traitement
Les mesures posturales et hyginodittiques sont recommandes (voir Conseils aux patients).
Le traitement mdicamenteux est adapt la svrit des troubles symptomatiques ou aux donnes de la fibroscopie.
Lorsque les symptmes sont espacs, les mdicaments d'action rapide Grade A doivent tre administrs au moment de la
douleur : antiacides ou alginates ou anti-H2, ou titre prventif en cas de situation connue pour la dclencher (effort physique) ou
encore au coucher pour viter la douleur nocturne.
Les horaires et circonstances de prise du traitement doivent tre dfinis avec le patient.
Lorsque les symptmes sont plurihebdomadaires, un traitement rgulier d'environ 4 semaines par IPP est recommand. Grade A
En cas d'oesophagite svre observe en fibroscopie, un traitement rgulier de 8 semaines par IPP est recommand.
5 OEsophagite svre
Grades III et IV : utilisation des IPP pleine dose (taux d'efficacit de l'ordre de 85 %). Une surveillance endoscopique est
recommande. Accord Pro
6 Rechute
En cas de rechutes frquentes ou prcoces l'arrt du traitement chez les patients n'ayant pas d'oesophagite ou ayant une
oesophagite non svre, le retentissement sur la qualit de vie conduit recommander un traitement d'entretien par IPP en
recherchant la dose minimale efficace. Grade A
Un traitement long terme par IPP peut tre propos, selon une modalit dite la demande (prise quotidienne pendant les
priodes symptomatiques), chez des patients sans oesophagite, aprs un traitement initial efficace de 4 semaines. Grade B
Cas particuliers
OEsophagite svre
En raison de la rcidive quasi constante des symptmes et des lsions oesophagiennes l'arrt des antiscrtoires, il est
recommand, pour la prvention des rcidives, de prescrire au long cours un IPP dose minimale efficace ( demi-dose si possible).
Grade A
OEsophagite complique
La stnose peptique doit tre traite en continu par IPP pleine dose. Grade C En cas de dysphagie associe la stnose, une
dilatation endoscopique doit tre associe au traitement mdical.
L'endobrachyoesophage symptomatique ou associ une oesophagite doit tre trait par IPP. Grade A Les formes non
symptomatiques et sans oesophagite ne ncessitent pas de traitement. Les antiscrtoires au long cours et la chirurgie ne permettent
pas de prvenir l'apparition d'une dysplasie ou d'un cancer. Ces traitements ne modifient donc pas les indications et les modalits de
la surveillance endoscopique et histologique.
RGO et grossesse
Le RGO est frquent chez la femme enceinte. Les mcanismes invoqus sont l'hyperpression intra-abdominale et un relchement
du sphincter oesophagien infrieur d'origine hormonale.
Une stratgie progressive, en commenant par des antiacides, est gnralement propose.
Les donnes actuelles suggrent qu'il n'existe pas de risque foetal li l'exposition aux IPP.
Rechute
En cas de rechutes frquentes ou prcoces l'arrt du traitement chez les patients n'ayant pas d'oesophagite ou ayant une
oesophagite non svre, le retentissement sur la qualit de vie conduit recommander un traitement d'entretien par IPP en
recherchant la dose minimale efficace. Grade A
Un traitement long terme par IPP peut tre propos, selon une modalit dite la demande (prise quotidienne pendant les
priodes symptomatiques), chez des patients sans oesophagite, aprs un traitement initial efficace de 4 semaines. Grade B
RGO de l'enfant
Le RGO du nourrisson (avant 18 mois) fait l'objet d'une Reco spcifique. Lire RGO du nourrisson
La prise en charge d'un RGO chez l'enfant de plus de 18 mois est identique celle du RGO de l'adulte.
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Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Antiacides, alginates et pansements oesogastro-intestinaux
Certains antiacides, alginates et pansements oeso-gastro-intestinaux disposent d'une indication d'AMM spcifique dans le
traitement symptomatique du RGO. Ces mdicaments constituent un traitement des symptmes du RGO (pyrosis en particulier). Ils
agissent par leur effet antiacide gastrique (en diminuant l'acidit du reflux oesogastrique) et peut-tre par un effet couvrant de la
muqueuse. Comme tout traitement symptomatique, ils doivent tre pris au moment des troubles ou dans les circonstances pouvant
les dclencher (antflexion, effort, repas important). Leur effet est rapide, mais parfois de courte dure. Ils doivent tre choisis en
fonction de l'effet ressenti par chacun des patients. Les antiacides associs aux alginates permettraient de limiter l'acidit du reflux
en raison de leur concentration antiacide en surface du liquide gastrique. De nombreux antiacides, alginates et pansements peuvent
tre dlivrs sans ordonnance.
aluminium
PHOSPHALUGEL cp
PHOSPHALUGEL susp buv en fl
PHOSPHALUGEL susp buv en sach-dose
ROCGEL susp buv
aluminium + galactane sulfate + myrtcane
ACIDRINE cp croquer
aluminium + magnsium
HYDROXYDES ALUMINIUM/MAGNESIUM SANDOZ CONSEIL 400 mg/400 mg cp croquer
MAALOX MAUX D'ESTOMAC SANS SUCRE cp croquer
MAALOX MAUX D'ESTOMAC cp croquer
MAALOX MAUX D'ESTOMAC susp buv en fl
MAALOX MAUX D'ESTOMAC susp buv en sach-dose
MUPAX cp croquer
XOLAAM cp croquer/sucer
XOLAAM susp buv en fl
bicarbonate de sodium + calcium carbonate + calcium phosphate + kaolin + magnsium carbonate + magnsium
hydroxyde + magnsium silicate
GASTROPAX pdre p sol buv
bicarbonate de sodium + calcium carbonate + calcium phosphate + magnsium carbonate + magnsium hydroxyde + titane
dioxyde
HEPATOUM BRULURES D'ESTOMAC cp croquer
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TABLETTES DOPS cp
bicarbonate de sodium + calcium carbonate + calcium phosphate + magnsium hydroxyde + titane dioxyde
DOPS pdre oral
calcium carbonate + aluminium + magnsium
MARGA cp sucer
calcium carbonate + kaolin + magnsium
KAOBROL cp croquer
NEUTROSES cp croquer
carbonates de calcium et de magnsium
RENNIE ORANGE cp croquer
RENNIE cp croquer/sucer
RENNIE sans sucre cp croquer
RENNIECHEW cpr mcher
dimticone
POLYSILANE UPSA gel oral en tube
POLYSILANE UPSA gel oral sachet-dose
dimticone + gaazulne
PEPSANE caps
PEPSANE gel buvable sachet-dose
diosmectite
SMECTA pdre p susp buv
hydrotalcite
RENNIELIQUO SANS SUCRE 1 g/10 ml susp buv
kaolin + magnsium
KAOMUTH pdre p susp buv en sach
magaldrate
RIOPAN 800 mg cp croquer
RIOPAN 800 mg/10 ml susp buv
montmorillonite beidellitique
BEDELIX 3 g pdre p susp buv
montmorillonite beidellitique + aluminium + magnsium
GELOX susp buv en sach
oxyde de magnsium + aluminium
ISUDRINE susp buv en sach
oxyde de magnsium + charbon + simticone
CARBOSYMAG gl
simticone + aluminium
POLYSILANE DELALANDE cp croquer/sucer
simticone + aluminium + magnsium
MAALOX BALLONNEMENTS cp croquer
simticone + carbonates de calcium et de magnsium
RENNIE DEFLATINE cp
Antihistaminiques H2
Parmi les antiscrtoires gastriques, les antihistaminiques H2 (anti-H2) ont t les premiers mdicaments efficaces sur les
symptmes du RGO et sur la cicatrisation des ulcrations de l'oesophagite par reflux. L'effet antiscrtoire des anti-H 2 est plus
rapide mais plus bref que celui des inhibiteurs de la pompe protons (IPP). Sur le nycthmre, la dure pendant laquelle le pH
gastrique est suprieur 4 est d'environ 6 heures. L'effet antiscrtoire diminue lors des traitements continus en raison d'un
phnomne de tolrance pharmacodynamique.
poso Il est classique d'admettre que le traitement du symptme RGO est possible demi-dose de la posologie du traitement de
l'oesophagite, soit 1 dose unitaire de 200 mg au lieu de 400 mg pour la cimtidine, de 150 mg au lieu de 300 mg pour la
ranitidine et de 20 mg au lieu de 40 mg pour la famotidine. Mais il y a toujours lieu, dans le traitement du symptme, de suivre
l'effet chez le patient et d'adapter la posologie en consquence. La nizatidine n'est indique que dans le traitement de
l'oesophagite par reflux gastro-oesophagien de stades I et II la posologie usuelle de 300 mg par jour.
Certaines prsentations de cimtidine, de famotidine et de ranitidine peuvent tre dlivres sans ordonnance.
cimtidine
CIMETIDINE 200 mg cp
CIMETIDINE 200 mg cp efferv
CIMETIDINE 400 mg cp
CIMETIDINE 800 mg cp
CIMETIDINE 800 mg cp efferv
STOMEDINE 200 mg cp efferv
TAGAMET 200 mg cp efferv
TAGAMET 200 mg cp pellic
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somprazole
INEXIUM 10 mg gl p susp buv
INEXIUM 20 mg cp gastrorsis
INEXIUM 40 mg cp gastrorsis
INEXIUM 40 mg pdre p sol inj
lansoprazole
LANSOPRAZOLE 15 mg cp orodispers
LANSOPRAZOLE 15 mg gl gastrors
LANSOPRAZOLE 30 mg cp orodispers
LANSOPRAZOLE 30 mg gl gastrors
LANZOR 15 mg gl gastrorsis
LANZOR 30 mg gl gastrorsis
OGAST 15 mg gl gastrorsis
OGAST 30 mg gl gastrorsis
OGASTORO 15 mg cp orodispers
OGASTORO 30 mg cp orodispers
omprazole
MOPRAL 10 mg gl (gle gastrorsis)
MOPRAL 20 mg gl (gle gastrorsis)
MOPRAL 40 mg lyoph p us parentr IV
OMEPRAZOLE 10 mg gl (gle gastrors)
OMEPRAZOLE 20 mg gl (gle gastrors)
OMEPRAZOLE SANDOZ 40 mg pdre p sol p perf
ZOLTUM 10 mg gl (gle gastrorsis)
ZOLTUM 20 mg gl (gle gastrorsis)
pantoprazole
EUPANTOL 20 mg cp gastrorsis
EUPANTOL 40 mg cp gastrorsis
EUPANTOL 40 mg pdre p sol inj IV
INIPOMP 20 mg cp enr gastrorsis
INIPOMP 40 mg cp gastrorsis
INIPOMP 40 mg pdre p sol inj IV
PANTOPRAZOLE 20 mg cp gastrors
PANTOPRAZOLE 40 mg cp gastrors
PANTOZOL Control 20 mg cp gastrorsis
rabprazole
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PARIET 10 mg cp gastrorsis
PARIET 20 mg cp gastrorsis
Rfrences
Les antiscrtoires gastriques chez l'adulte , Afssaps, novembre 2007.
Les antiscrtoires gastriques chez l'enfant , Afssaps, juin 2008.
Reflux gastro-oesophagien de l'adulte : diagnostic et traitement , confrence de consensus, Socit nationale franaise de
gastroentrologie et Socit royale belge de gastroentrologie, 22 janvier 1999.
RGO du nourrisson
La maladie
Le reflux gastro-oesophagien (RGO) du nourrisson correspond au passage d'une partie du contenu gastrique dans l'oesophage.
Considr comme physiologique chez l'enfant avant 3 mois, il peut devenir pathologique et s'accompagner de symptmes indsirables et
de complications.
Physiopathologie
Le reflux gastro-oesophagien (RGO) du nourrisson est la consquence d'une relaxation transitoire inapproprie du sphincter infrieur
de l'oesophage en dehors des repas.
Epidmiologie
Le RGO non compliqu est frquent dans la premire anne de la vie. Des rgurgitations sont rapportes chez 2/3 des nourrissons 4
ou 5 mois. Elles sont ensuite moins frquentes, ne concernant que 1/4 des enfants de 6 ou 7 mois, et moins de 5 % de ceux de
12 mois.
Complications
Certains cas de RGO peuvent se compliquer d'oesophagite, qui expose au risque de stnose oesophagienne et
d'endobrachyoesophage. Un retentissement sur la croissance, des manifestations respiratoires ou ORL chroniques et des malaises
peuvent galement tre observs.
Diagnostic
L'anamnse et l'examen clinique permettent de poser le diagnostic de RGO non compliqu. En cas de signes d'alerte et de suspicion de
RGO pathologique, l'avis d'un gastropdiatre est ncessaire.
Le diagnostic est pos devant un nourrisson qui rgurgite de faon rcurrente. Les lments suivants doivent faire reconsidrer le
diagnostic : prsence de vomissements bilieux ou en jet, d'une hmatmse, d'un mlna, d'un dbut des vomissements aprs 6 mois de
vie, d'une fivre, d'une hpatosplnomgalie, d'une lthargie, ou d'autres manifestations digestives (diarrhe, constipation, distension
abdominale).
Prise en charge
RGO du nourrisson
4 Traitement mdicamenteux
Un traitement antiscrtoire n'est indiqu qu'en cas de RGO pathologique authentifi. Un inhibiteur de la pompe protons (IPP) est
alors donn en 1re intention. Accord Pro
Cas particuliers
RGO de l'enfant
Si le RGO est observ aprs 18 mois, la prise en charge est identique celle de l'adulte jeune.
RGO du prmatur
Le traitement par IPP peut tre instaur en cas de reflux acide pathologique. Accord Pro
La relation de cause effet entre pisodes de reflux et manifestations cliniques non svres (pleurs, rgurgitations) n'a pas t
dmontre.
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Inhibiteurs de la pompe protons (IPP)
Les inhibiteurs de la pompe protons (IPP) inhibent la scrtion acide de l'estomac. L'omprazole (glules microgranules
rsistants) et l'somprazole (forme pdiatrique en sachets) ont une AMM pdiatrique chez l'enfant de plus de 1 an dans le
traitement de l'oesophagite rosive ou ulcrative symptomatique par RGO.
poso La posologie de l'omprazole est de 1 mg/kg par jour per os en 1 2 prises. Ouvrir les glules et les mlanger un aliment
tel que yaourt, jus d'orange, compote de pommes, etc. La dure du traitement est de 4 semaines. Grade A
poso La posologie de l'somprazole dans le traitement symptomatique du RGO est de 10 mg par jour. En cas d'oesophagite
rosive par reflux, elle est, chez l'enfant entre 10 et 20 kg, de 10 mg par jour, et chez l'enfant de plus de 20 kg, de 10 20 mg
par jour en 1 prise. Le contenu des sachets d'somprazole doit tre dispers dans un verre d'eau. La suspension doit tre
bue dans les 30 minutes.
Aucun IPP n'a d'AMM chez le nourrisson avant 1 an. Cependant, ce traitement peut, si ncessaire, tre prescrit Grade C en
privilgiant les spcialits ayant une AMM chez le petit enfant.
somprazole
INEXIUM 10 mg gl p susp buv
omprazole
MOPRAL 10 mg gl (gle gastrorsis)
OMEPRAZOLE 10 mg gl (gle gastrors)
aluminium phosphate
PHOSPHALUGEL susp buv en fl
PHOSPHALUGEL susp buv en sach-dose
ROCGEL susp buv
bicarbonate de sodium + calcium carbonate + calcium phosphate + kaolin + magnsium carbonate + magnsium
hydroxyde + magnsium silicate
GASTROPAX pdre p sol buv
cellulose + pectine + silice
GELOPECTOSE pdre p susp buv
dimticone
POLYSILANE UPSA gel oral en tube
POLYSILANE UPSA gel oral sachet-dose
dimticone + gaazulne
PEPSANE gel buvable sachet-dose
diosmectite
SMECTA pdre p susp buv
hydroxydes d'aluminium et de magnsium + monmectite
GELOX susp buv en sach
kaolin + magnsium hydroxyde
KAOMUTH pdre p susp buv en sach
magaldrate
RIOPAN 800 mg/10 ml susp buv
cimtidine
CIMETIDINE 200 mg cp efferv
TAGAMET 200 mg cp efferv
Prokintiques
Les prokintiques augmentent le pristaltisme de l'oesophage et acclrent la vidange gastrique. Leur efficacit clinique est
incertaine.
poso La posologie du mtoclopramide dans le RGO est de 0,4 mg/kg par jour per os en 4 prises, 15 minutes avant les repas.
Les effets indsirables incluent des ractions dystoniques, des dyskinsies, un syndrome parkinsonien parfois irrversible, une
gyncomastie, une anxit et, chez le nouveau-n, une mthmoglobinmie.
La dompridone a la mme action que le mtoclopramide, avec moins d'effets secondaires centraux.
poso Sa posologie est de 1 mg/kg par jour en 3 prises per os au moment des repas.
dompridone
DOMPERIDONE 1 mg susp buv
MOTILIUM 1 mg/ml susp buv
PERIDYS 1 mg/ml susp buv
mtoclopramide
PRIMPERAN 2,6 mg/ml sol buv enf/nour
Cisapride
Le cisapride rduit la frquence des rgurgitations et des vomissements, l'exposition acide de l'oesophage, et amliore la
clairance oesophagienne du reflux acide.
poso Sa posologie est de 0,8 mg/kg par jour per os en 4 prises au moment des repas.
Les effets indsirables incluent des arythmies cardiaques parfois svres par augmentation de l'intervalle QT. Un ECG, un
ionogramme sanguin et un dosage de la cratinine doivent tre raliss avant et pendant le traitement. La prescription initiale de
cisapride est limite aux mdecins hospitaliers spcialistes en gastroentrologie, pdiatrie, endocrinologie ou mdecine interne. Le
renouvellement est rserv ces mmes spcialistes l'hpital et en ville. Le mdicament ne doit pas tre associ aux inhibiteurs
enzymatiques du cytochrome P450 3A4 (antifongiques azols, macrolides, antiprotases, nfazodone), ni des mdicaments
pouvant entraner des torsades de pointe et/ou un allongement de l'intervalle QT (antiarythmiques de classe IA et III,
antidpresseurs tricycliques, neuroleptiques).
cisapride
PREPULSID 1 mg/ml susp buv enfant nourrisson
En cas de RGO non compliqu, elles sont en gnral suffisantes Grade C : fractionnement pour diminuer le volume des repas et
paississement des biberons.
L'paississant a pour but d'augmenter la viscosit du bol alimentaire afin de diminuer la frquence et le volume des rgurgitations. Il
est indiqu dans le reflux gastro-oesophagien non compliqu Grade A .
L'paississement des biberons est obtenu par 2 mthodes.
La premire consiste ajouter dans le lait des mucilages, titre d'exemple et de faon non exhaustive Gumilk, Magic Mix (qui ont
tendance ramollir les selles), ou des pectines (qui ont l'effet inverse sur le transit du nourrisson).
La seconde mthode consiste utiliser des laits pr-paissis dont les appellations et l'paississant peuvent varier. A titre d'exemples
et de faon non exhaustive, classs par paississant :
amidon de mas : Novalac Antirgurgitation, Physiolac Fibrea+ ;
amidons de mas et de pomme de terre : Bldilait Confort Premium, Gallia Digest Premium, Guigoz Confort, Nidal AR, Nidal
Confort ;
amidons de mas et de tapioca : Modilac Confort plus ;
amidon de riz : Enfamil AR, Picot AR ;
caroube : Gallia AR, Nutribn AR ;
caroube + amidon de mas : Modilac Expert AR ;
caroube + amidon de tapioca : Novalac AR Digest.
Chirurgie
Il existe plusieurs options chirurgicales. La plus connue est la fundoplicature de Nissen, qui peut tre ralise par coelioscopie avec
des rsultats identiques la chirurgie conventionnelle. Le taux de succs (disparition complte des symptmes) varie selon les
tudes de 57 92 %, et la mortalit de 0 4,7 %. Les principales complications sont le lchage du dispositif antireflux, l'obstruction
de l'intestin grle, la distension arique gastrique, la stnose oesophagienne persistante et la gastroparsie.
Rfrences
Antiscrtoires gastriques chez l'enfant , Afssaps, juin 2008.
Guidelines for Evaluation and Treatment of Gastroesophageal Reflux in Infants and Children : Recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition , Rudolph C. D. et al., Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,
2001, vol. 32 (suppl. 2), pp. 1-31.
Gastroesophageal Reflux Disease in Infants and Children , Sandritter T., Journal of Pediatric Health Care, 2003, vol. 17, n 4, pp.
198-205.
Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease in Infants and Children , Vandenplas Y., World Journal of
Gastroenterology, 1999, vol. 5, n 5, pp. 375-382.
A Proposition for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease in Children : A Report From a Working Group on
Gastroesophageal Reflux Disease , Vandenplas Y. et al., European Journal of Pediatrics, 1993, vol. 152, n 9, pp. 704-711.
Physiopathologie
Les troubles fonctionnels intestinaux ou TFI n'ont pas de mcanisme clairement tabli. Une hypersensibilit viscrale, notamment la
distension, est voque. L' anxit et le stress sont traditionnellement incrimins.
Epidmiologie
Les TFI atteignent 9 12 % des adultes dans les pays dvelopps. Il existe une prdominance fminine, avec un rapport
femmes/hommes de 1,1 2,6. Ils dbutent le plus souvent durant l'adolescence et prdominent entre 20 et 40 ans.
Complications
L'volution est marque par des pisodes d'exacerbation. Le retentissement psychologique, social et sur la qualit de vie peut tre
important.
Diagnostic
Le diagnostic de troubles fonctionnels intestinaux (TFI), ou syndrome du clon irritable (SCI), ou colopathie fonctionnelle, est clinique. Il
associe des douleurs du cadre colique, des troubles du transit (diarrhe et/ou constipation) et une sensation d'inconfort abdominal
(pesanteur ou ballonnement) voluant depuis plusieurs mois (12 semaines ou plus durant les 12 derniers mois, selon les critres de
Rome II, ou depuis plus de 6 mois, selon le NICE). Ces troubles doivent avoir au moins 2 des 3 particularits suivantes : soulagement par
la dfcation, modification de la frquence des selles, modification de la consistance des selles.
Ces symptmes voluent le plus souvent au long cours, avec des phases de pousse et de rmission.
Le diagnostic ne peut tre pos qu'en l'absence de signe de gravit (perte de poids, rectorragies, anmie, etc.) et si l'examen clinique
est normal. Aprs 45 ans et/ou en prsence d'antcdents familiaux de 1er degr de cancer colorectal, une coloscopie s'impose.
Prise en charge
Troubles fonctionnels intestinaux
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3 Conseils dittiques
Les aliments dclenchant des douleurs (pois, haricots, lentilles, choux, brocolis, crudits, pain, etc.) doivent tre vits. Certains
patients s'imposent toutefois des restrictions alimentaires exagres, qu'il peut tre utile de tenter de lever.
L'apport de fibres alimentaires, s'il n'entrane pas de surcrot de douleur, peut tre augment trs progressivement. (Voir aussi
Conseils aux patients.)
4 Constipation associe
Elle justifie une augmentation progressive de l'apport de fibres, jusqu' 10 g, voire 15 g par jour. Grade C
Les laxatifs non stimulants (laxatifs de lest et osmotiques) peuvent tre prescrits posologie lentement croissante.
5 Diarrhe associe
Limiter les apports en lactose et en fibres et, si ncessaire, prescrire de petites doses de ralentisseurs du transit.
6 Flatulences associes
Diminuer les aliments fermentescibles (lgumes secs, farineux, haricots blancs, lentilles) et rduire les crudits.
7 Rvaluation du diagnostic
En cas de rsistance au traitement, il convient d'liminer une maladie coeliaque, une colite muqueuse, voire une colopathie
organique atypique ou une tumeur.
Cas particuliers
TFI et stress
Environ 50 % des patients attribuent la survenue de symptmes de TFI un stress ou une situation de conflit psychique. La relation
entre stress et TFI n'est cependant pas clairement tablie et la prise en charge de ces patients n'est pas codifie. Les thories
psychosomatiques ne conduisent pas des rsultats thrapeutiques spcifiques.
http://coursdemedecine.blogspot.com/
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les aliments lacts qui peuvent entraner diarrhe et mtorisme en cas d'intolrance au lactose.
Un traitement mdicamenteux adapt aux symptmes peut tre prescrit au moment des pousses, par priodes limites.
L'apparition de signes de gravit (perte de poids, rectorragies, anmie, etc.) ncessite un nouvel avis mdical.
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Laxatifs de lest
Les laxatifs de lest augmentent la teneur des selles en fibres et autres constituants non digestibles. Ils permettent l'vacuation de
selles plus volumineuses, plus hydrates, plus molles. Ils sont recommands en 1re intention. Leur effet dbute 48 heures aprs la
prise mdicamenteuse. Il est bon de dbuter par une posologie modre et de l'incrmenter par paliers, par exemple de 3 7 jours.
Ils sont constitus par 2 types de substance : les fibres alimentaires et les mucilages. Les fibres alimentaires sont les constituants
cellulosiques et ligneux des aliments. Elles existent dans les lgumes et, surtout, dans les enveloppes des grains de crales :
bl, orge, etc. Le son de bl est souvent utilis car il est riche en fibres (40 45 g/100 g) et son pouvoir calorique est de
300 Kcal/100 g. Les mucilages sont des molcules cellulopectosiques d'origine biologique. Les principaux sont extraits d'algues
(agar-agar), de gommes vgtales (sterculia ou karaya, guar) ou de graines (psyllium, ispaghul, lin).
Laxatifs osmotiques
Les laxatifs osmotiques augmentent l'hydratation des selles par appel d'eau dans la lumire colique. Les selles sont vacues
plus facilement. Elles sont abondantes et molles. Ils sont recommands en 1re intention en alternance aux laxatifs de lest. L'effet
dbute 24 48 heures aprs la prise mdicamenteuse.
Les laxatifs polyols (lactulose, sorbitol et lactitol) sont des disaccharides de synthse qui ne sont ni digrs ni absorbs par
l'intestin (du fait du manque de matriel enzymatique adapt). Ces sucres augmentent l'osmolarit dans la lumire intestinale et
provoquent un appel d'eau et d'lectrolytes, d'o un effluent ilal augment. L'effet laxatif est dpendant de la dose ingre. Ces
sucres peuvent cependant tre l'objet de fermentation par la flore bactrienne colique. Ce phnomne entrane 2 ordres de
consquences. Une partie des mtabolites de fermentation peut tre rabsorbe et un certain apport calorique est possible. D'autre
part, la fermentation peut entraner des douleurs abdominales, un ballonnement, des flatulences.
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Les PEG ou macrogol sont des mlanges de polymres de polythylne glycol de haut poids molculaire. Ils entranent eux aussi
un appel d'eau intra-intestinal mais ne sont ni absorbs, ni l'objet de fermentation. charge osmotique gale, l'effet laxatif des PEG
est donc habituellement plus lev et sans induction de fermentation colique.
Pour tous ces produits la posologie initiale doit tre rduite, et elle doit tre adapte aux rsultats.
poso La posologie est ensuite incrmente par paliers de 3 7 jours, jusqu' obtention de l'effet thrapeutique souhait. Les
posologies usuelles chez l'adulte sont de 15 45 ml par jour pour le lactulose, de 5, 10 ou 20 g par jour pour le PEG.
lactitol
IMPORTAL 10 g pdre p sol buv
IMPORTAL 2,5 g pdre p sol buv
IMPORTAL 5 g pdre p sol buv
lactulose
DUPHALAC 10 g/15 ml sol buv
DUPHALAC 66,5 % sol buv
LACTULOSE 10 g/15 ml sol buv
LACTULOSE 66,5 % sol buv
LAXARON 10 g/15 ml sol buv
lactulose + paraffine liquide + vaseline
MELAXOSE gele oral
TRANSULOSE gele oral
macrogol
FORLAX 10 g pdre p sol buv
FORLAX 4 g pdre p sol buv
MACROGOL 4000 10 g pdre p sol buv en sach-dose
TRANSIPEG 2,95 g pdre p sol buv
TRANSIPEG 5,9 g pdre p sol buv
macrogol + bicarbonate de sodium + potassium chlorure + sodium chlorure
MOVICOL ENFANTS pdre p sol buv enfant
MOVICOL pdre p sol buv
pentarythritol
AUXITRANS 5 g pdre p sol buv
sorbitol
SORBITOL DELALANDE 5 g pdre p sol buv
sorbitol + actylmthionine + btane
NIVABETOL sol buv
sorbitol + acide citrique + arginine + sulfate et hydrognophosphate de sodium
HEPARGITOL pdre p sol buv
sorbitol + arginine + btane + choline + inositol
HEPAGRUME sol buv
sorbitol + guimauve
APILAXE sol buv
Antispasmodiques
Les antispasmodiques sont actuellement les seuls mdicaments proposs dans le traitement de la douleur des troubles
fonctionnels intestinaux. Ils comportent les anticholinergiques (dihexyvrine, timonium) utilisables par voie orale et les
antispasmodiques musculotropes (alvrine, mbvrine, papavrine, phloroglucinol, pinavrium, trimbutine).
Les anticholinergiques peuvent entraner des effets collatraux parasympatholytiques (scheresse buccale, trouble de
l'accommodation, risque de glaucome, troubles cognitifs chez les personnes ges).
Les musculotropes sont bien tolrs aux posologies usuelles. L'efficacit des antispasmodiques est inconstante.
alvrine + simticone
METEOSPASMYL caps molle
dihexyvrine
SPASMODEX 10 mg cp
SPASMODEX 10 mg/2 ml sol inj
SPASMODEX 50 mg suppos
mbvrine
DUSPATALIN 200 mg gl
MEBEVERINE 100 mg cp
MEBEVERINE 200 mg gl
MEBEVERINE ZYDUS 200 mg cp sc
SPASMOPRIV 200 mg cp sc
papavrine + charbon
ACTICARBINE cp enr
phloroglucinol
PHLOROGLUCINOL 80 mg lyoph oral
SPASFON LYOC 80 mg lyoph oral
phloroglucinol + simticone
METEOXANE gl
phloroglucinol + trimthylphloroglucinol
SPASFON cp enr
SPASFON sol inj
SPASFON suppos
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pinavrium bromure
DICETEL 100 mg cp pellic
DICETEL 50 mg cp pellic
PINAVERIUM BROMURE 100 mg cp pellic
PINAVERIUM BROMURE 50 mg cp pellic
timonium
VISCERALGINE 50 mg cp pellic
trimbutine
DEBRIDAT 100 mg cp pellic
DEBRIDAT 200 mg cp pellic
DEBRIDAT 4,8 mg/ml gl p susp buv enf/nour
DEBRIDAT 50 mg/5 ml sol inj
DEBRIDAT gl p susp buv
DEBRIDAT gl p susp buv sachet-dose
TRIMEBUTINE 100 mg cp pellic
TRIMEBUTINE 200 mg cp pellic
TRIMEBUTINE 4,8 mg/ml gl p susp buv en fl
TRIMEBUTINE 74,4 mg gl p susp buv en sach
Ralentisseurs du transit
Les ralentisseurs du transit peuvent tre utiliss, petite dose, en cas de diarrhe. La codine est cite dans certaines
recommandations internationales mais n'a pas d'AMM dans cette indication en France. Le lopramide doit tre utilis la dose
minimale efficace et rgulirement adapte la symptomatologie de manire ne pas entraner une constipation.
paraffine liquide
HUILE DE PARAFFINE COOPER sol buv
HUILE DE PARAFFINE GIFRER huil buv
HUILE DE PARAFFINE GILBERT huil buv
LANSOYL FRAMBOISE gel oral
LANSOYL FRAMBOISE gel oral en unidose
LANSOYL SANS SUCRE gel oral en pot
PARLAX huil buv
RESTRICAL ESTRAGON sol buv
RESTRICAL NOISETTE sol buv
paraffine liquide + paraffine solide
LUBENTYL gele oral
paraffine liquide + vaseline
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Laxatifs stimulants
Les laxatifs stimulants dclenchent l'exonration intestinale en stimulant la muqueuse rectosigmodienne. Ils peuvent entraner la
survenue de douleurs coliques. Ils n'ont pas leur place dans le cadre d'affections chroniques comme les troubles fonctionnels
intestinaux.
alos
VULCASE 9 mg cp enr
alos + boldine
PETITES PILULES CARTERS cp enr
alos + bourdaine
TONILAX cp enr
bisacodyl
CONTALAX 5 mg cp gastrorsis
DULCOLAX 5 mg cp enr gastrorsis
bourdaine + aune + boldo + chtaigner + coriandre + frne + menthe + noisetier + pomme + rglisse + romarin + sn
BOLDOFLORINE 1 CONSTIPATION PASSAGERE tis en sach-dose
bourdaine + cascara
DRAGEES VEGETALES REX cp pellic
bourdaine + cascara + fucus
DRAGEES FUCA cp enr
bourdaine + mauve + sn
YERBALAXA tis en sach
cascara
PERISTALTINE 100 mg cp enr
cascara + boldo + sn
GRAINS DE VALS cp pellic
cascara + quassier
SPEVIN gl
docusate sodique
JAMYLENE 50 mg cp enr
magnsium hydroxyde
CHLORUMAGENE pdre p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO ANISEE 44,9 % pdre efferv p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO ANISEE 90 % pdre p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO SANS ANIS 90 % pdre p susp buv
magnsium hydroxyde + paraffine liquide + paraffine solide
LUBENTYL A LA MAGNESIE gele oral
picosulfate de sodium
FRUCTINES AU PICOSULFATE DE SODIUM 5 mg cp sucer
ricin huile
HUILE DE RICIN COOPER sol buv
sn
ARKOGELULES SENE gl
MEDIFLOR CONTRE LA CONSTIPATION PASSAGERE N 7 tis
SENOKOT cp pellic
TISANE DES FAMILLES tis en sach
TISANE FRANKLIN tis
sn + alos
IDEOLAXYL cp pellic
sn + alos + sterculia gomme
LAXILO gl
sn + anis + boldo + cascara
MUCINUM A L'EXTRAIT DE CASCARA cp enr
sn + anis + chiendent + menthe
HERBESAN tis sachet-dose
sn + boldine + romarin
BOLDOFLORINE cp pellic
sn + boldo
TISANE GARFIELD tis en sach
sn + calcium pantothnate
MODANE cp enr
sn + guimauve
TISANE PROVENCALE N 1 tis en sach
sn + guimauve + mauve
TISANE SAINT-URBAIN tis
sn + ispaghul
AGIOLAX gl
sn + mauve
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Laxatifs de contact
Les laxatifs de contact dclenchent l'exonration en stimulant la muqueuse rectale et donc en favorisant le rflexe d'exonration.
En cas d'utilisation prolonge, ils risquent d'entraver le rflexe normal d'exonration en le rendant dpendant de la stimulation
mdicamenteuse. Ils n'ont donc, a priori, pas leur place dans le cadre d'affections chroniques comme les troubles fonctionnels
intestinaux.
attapulgite
ACTAPULGITE 3 g pdre p susp buv
calcium carbonate + magnsium carbonate + simticone
RENNIE DEFLATINE cp
charbon + oxyde de magnsium + simticone
CARBOSYMAG gl
charbon + simticone
CARBOSYLANE ENFANT gl
CARBOSYLANE gl
dimticone
POLYSILANE UPSA gel oral en tube
POLYSILANE UPSA gel oral sachet-dose
dimticone + gaazulne
PEPSANE gel buvable sachet-dose
kaolin
ELUSANES KAOLIN 500 mg gl
kaolin + calcium carbonate + magnsium carbonate
KAOBROL cp croquer
kaolin + calcium carbonate + magnsium carbonate + magnsium silicate
NEUTROSES cp croquer
kaolin + magnsium hydroxyde
KAOMUTH pdre p susp buv en sach
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montmorillonite beidellitique
BEDELIX 3 g pdre p susp buv
povidone
BOLINAN 2 g cp sc
simticone
IMONOGAS 240 mg caps molle
SILIGAZ caps
Techniques psychothrapiques
Diffrentes techniques sont proposes : psychothrapies dites de soutien, psychothrapie d'inspiration analytique, psychothrapie
comportementale de type cognitif, techniques de biofeedback, de relaxation, de yoga. Les donnes valides d'efficacit sont rduites.
Rfrences
Irritable Bowel Syndrome in Adults, National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE Clinical Practice Guideline n 61, fvrier
2008.
British Society of Gastroenterology Guidelines for the Management of the Irritable Bowel Syndrome, Clinical Practice Guidelines,
2000.
Irritable Bowel Syndrome , Mertz H. R., New England Journal of Medicine, 2003, n 349, pp. 2136-2146.
Trait de Gastroentrologie, Rambaud J.C., Flammarion Mdecine-Sciences, 2e dition, 2005.
Ulcre gastroduodnal
La maladie
L'ulcre gastroduodnal (UGD) est une maladie volutive et rcidivante, autrefois frquente et pouvant se compliquer d'pisodes parfois
graves. L'radication du germe Helicobacter pylori chez les patients porteurs a boulevers l'volution de la maladie en en rduisant
considrablement les rcidives.
Physiopathologie
La perte de substance de la muqueuse gastrique ou duodnale est aggrave par la scrtion chlorhydrique gastrique. Prsente chez
plus de 90 % des malades, l'infection par la bactrie Helicobacter pylori (HP) joue galement un rle dterminant dans la pathogense
de l'UGD. Son radication fait passer le risque de rcidive dans l'anne de 60 5 %.
Epidmiologie
L'incidence annuelle de l'ulcre duodnal est d'environ 0,2 % (60 000 80 000 nouveaux cas par an en France). L'ulcre gastrique est
4 fois plus rare.
Complications
La maladie ulcreuse non traite entrane des pousses douloureuses rcidivantes. Les UGD peuvent se compliquer d'une perforation
et d'une hmorragie digestive. L'ulcre gastrique peut tre associ un cancer gastrique.
Diagnostic
L'ulcre gastroduodnal (UGD) est une destruction localise de la muqueuse gastrique ou duodnale pouvant tre rvle par des
crampes douloureuses pigastriques ou une complication.
Le diagnostic repose sur la fibroscopie oesogastroduodnale.
La localisation est importante, car seul l'ulcre gastrique peut tre associ un cancer.
Les biopsies sont systmatiques pour liminer un cancer (en cas de lsion gastrique) et rechercher Helicobacter pylori (HP) aux
niveaux antral et fundique. Grade A
Prise en charge
Ulcre duodnal
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Ulcre gastrique
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Cas particuliers
Situations de stress
Gastrites, ulcrations et hmorragies digestives sont frquentes en ranimation (5 20 % des cas). Les principaux facteurs de risque
en sont une dure d'intubation suprieure 48 heures, une coagulopathie, un choc cardiognique ou septique, un coma
neurologique, une insuffisance rnale aigu, un antcdent d'ulcre, la prise d'AINS ou de corticodes. Le traitement mdical doit tre
associ, si besoin, une hmostase locale ou au maximum chirurgicale.
Gastrite chronique
La dfinition de la gastrite chronique est histologique. Les biopsies des patients ayant une symptomatologie digestive haute rvlent
une gastrite chronique dans 50 % des cas. Environ 90 % des malades atteints de gastrite chronique ont une infection HP dont
l'radication, efficace sur la gastrite, ne prvient pas le risque de dveloppement d'un cancer. Par ailleurs, il n'existe pas de preuve
pour recommander l'radication d'HP chez un patient dyspeptique ayant une gastrite chronique. L'volution se fait dans 10 % des cas
vers une atrophie gastrique, une mtaplasie intestinale, et exceptionnellement vers un lymphome de type MALT (Mucosae
Associated Lymphoid Tissue).
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Inhibiteurs de la pompe protons (IPP)
Les inhibiteurs de la pompe protons (IPP) sont reprsents par l'somprazole, le lansoprazole, l'omprazole, le pantoprazole
et le rabprazole. Ils agissent en inhibant slectivement la H+/K+ ATPase (pompe protons) des cellules paritales de la muqueuse
gastrique. Cette enzyme est responsable de la scrtion d'ions H+ dans la lumire gastrique en change d'ions K+. Les IPP ont une
action antiscrtoire puissante, dose-dpendante, avec un plateau atteint entre le 3e et le 5e jour de traitement. L'effet se maintient
au mme niveau lors des traitements prolongs. Les IPP maintiennent le pH gastrique au-dessus de 4 pendant 10 14 heures sur le
nycthmre en fonction des principes actifs et de la posologie utiliss. Les IPP peuvent tre administrs en 1 prise quotidienne avant
le 1er repas de la journe ou en 2 prises (matin et soir) lors de l'association d'antibiotiques. La biodisponibilit des IPP administrs
par voie orale, bien que moyenne en dbut de traitement, augmente rapidement. La voie orale est donc recommande en pratique
quotidienne en dehors de rares cas d'impossibilit. Ces mdicaments sont bien tolrs en pratique clinique quotidienne et ne
prsentent pas de contre-indication majeure. Du fait du risque de diminution de l'efficacit du clopidogrel par les inhibiteurs de la
pompe protons, la prise de clopidogrel doit tre vite chez un patient trait par un IPP, sauf en cas de ncessit absolue. En cas
d'infection par HP, les IPP peuvent tre utiliss 7 jours en association 2 antibiotiques dans le cadre du traitement d'radication. Le
traitement par IPP peut tre poursuivi pendant plusieurs semaines. Un seul antiscrtoire doit tre utilis. Grade A
poso Dans la trithrapie d'radication d'HP, la posologie de l'IPP par voie orale varie de 20 mg matin et soir pour l'omprazole,
l'somprazole et le rabprazole, 30 mg matin et soir pour le lansoprazole, 40 mg matin et soir pour le pantoprazole.
Certains IPP ont des prsentations utilisables chez l'enfant : l'omprazole en glule microgranules gastrorsistants dose
10 mg partir de 1 an ; l'somprazole, forme pdiatrique en granuls en sachets ds 1 an, et comprim dispersible partir de
12 ans ; le pantoprazole comprim gastrorsistant partir de 12 ans.
poso Pour l'enfant, la posologie de l'omprazole est : entre 15 et 30 kg, 10 mg matin et soir ; pour l'enfant de plus de 30 kg, 20 mg
matin et soir.
poso La posologie pdiatrique de l'soprmazole est : entre 10 et 20 kg, 10 mg par jour ; pour l'enfant de plus de 20 kg, 10 20 mg
par jour. Chez l'enfant de plus de 12 ans, pour le comprim dispersible, 20 40 mg par jour.
poso Le pantoprazole s'administre, partir de 12 ans, raison de 20 40 mg par jour.
somprazole
INEXIUM 10 mg gl p susp buv
INEXIUM 20 mg cp gastrorsis
INEXIUM 40 mg cp gastrorsis
INEXIUM 40 mg pdre p sol inj
lansoprazole
LANSOPRAZOLE 15 mg cp orodispers
LANSOPRAZOLE 15 mg gl gastrors
LANSOPRAZOLE 30 mg cp orodispers
LANSOPRAZOLE 30 mg gl gastrors
LANZOR 15 mg gl gastrorsis
LANZOR 30 mg gl gastrorsis
OGAST 15 mg gl gastrorsis
OGAST 30 mg gl gastrorsis
OGASTORO 15 mg cp orodispers
OGASTORO 30 mg cp orodispers
omprazole
MOPRAL 20 mg gl (gle gastrorsis)
MOPRAL 40 mg lyoph p us parentr IV
OMEPRAZOLE 20 mg gl (gle gastrors)
OMEPRAZOLE SANDOZ 40 mg pdre p sol p perf
ZOLTUM 20 mg gl (gle gastrorsis)
pantoprazole
EUPANTOL 40 mg cp gastrorsis
EUPANTOL 40 mg pdre p sol inj IV
INIPOMP 40 mg cp gastrorsis
INIPOMP 40 mg pdre p sol inj IV
PANTOPRAZOLE 40 mg cp gastrors
rabprazole
PARIET 10 mg cp gastrorsis
PARIET 20 mg cp gastrorsis
La mise au point de l'Afssaps de novembre 2007 n'voque, en cas d'infection Helicobacter pylori, que l'utilisation de la ranitidine.
Sa place est limite aux contre-indications, l'allergie et aux exceptionnels cas d'intolrance aux IPP.
poso Dans ce cas, elle est prescrite raison de 300 mg matin et soir, en association 2 antibiotiques durant 14 jours au minimum.
ranitidine
AZANTAC 150 mg cp efferv
AZANTAC 150 mg cp pellic
AZANTAC 300 mg cp efferv
AZANTAC 300 mg cp pellic
AZANTAC 50 mg/2 ml sol inj
RANIPLEX 150 mg cp efferv
RANIPLEX 300 mg cp efferv
RANITIDINE 150 mg cp
RANITIDINE 150 mg cp efferv
RANITIDINE 300 mg cp
RANITIDINE 300 mg cp efferv
RANITIDINE 50 mg/2 ml IV/IM sol inj en amp
Antibiotiques
Les antibiotiques prconiss en 1re et 2e intentions dans l'radication d'Helicobacter pylori sont l'association amoxicilline
+ clarithromycine ou l'association clarithromycine + un imidazol (mtronidazole, tinidazole) ou encore amoxicilline + un imidazol
(mtronidazole, tinidazole).
poso En 1re intention, il convient d'utiliser l'association amoxicilline + clarithromycine, qui prsente un taux de succs de 70 %
environ. Grade A Les doses recommandes chez l'adulte sont de 1 g matin et soir pour l'amoxicilline, de 500 mg matin et soir
pour la clarithromycine et de 500 mg matin et soir pour le mtronidazole ou le tinidazole.
poso Chez l'enfant de 15 40 kg, les doses recommandes sont : pour la clarithromycine, 7,5 mg/kg matin et soir ; pour
l'amoxicilline, 25 mg/kg matin et soir ; pour le mtronidazole, 10 mg/kg matin et soir ; pour le tinidazole, 10 15 mg/kg matin
et soir (au maximum 1 g par jour). Chez l'enfant de plus de 40 kg, les doses recommandes sont les mmes que celles de
l'adulte.
Les 3 antibiotiques donnent des troubles digestifs (nauses, vomissements, diarrhe), notamment la clarithromycine. Parmi les
effets indsirables spcifiques, il faut souligner l'allergie cutane sous amoxicilline, l'effet antabuse sous mtronidazole, et le risque
d'interactions mdicamenteuses entre la clarithromycine et les mdicaments substrats du cytochrome P450 3A4 (risque de
surdosage par inhibition de leur mtabolisme). Par ailleurs, la rifampicine diminue de plus de 50 % les concentrations de
clarithromycine par induction de son mtabolisme, avec un risque d'inefficacit et de dveloppement de rsistances sur HP.
amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv
CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 500 mg gl
CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
HICONCIL 500 mg gl
clarithromycine
CLARITHROMYCINE 500 mg cp pellic
NAXY 500 mg cp pellic
ZECLAR 500 mg cp pellic
mtronidazole
FLAGYL 0,5 % sol inj
METRONIDAZOLE B BRAUN 0,5 % S perf
METRONIDAZOLE BAXTER 0,5 % sol inj p perf
METRONIDAZOLE BIOSEDRA 500 mg/100 ml sol inj p perf
METRONIDAZOLE LAVOISIER 0,5 % (500 mg/100 ml) sol p perf
METRONIDAZOLE MACO PHARMA 0,5 % (500 mg/100 ml) sol p perf
tinidazole
FASIGYNE 500 mg cp enr
Traitement de 3e intention
Les antibiotiques prconiss en 3e intention dans l'radication d'Helicobacter pylori sont la lvofloxacine (hors AMM) ou la
rifabutine (hors AMM) durant 10 jours Grade B . Ces antibiotiques sont prescrits en cas d'chec ou de contre-indication la
clarithromycine et un imidazol, dans un schma thrapeutique associant le plus souvent IPP et amoxicilline.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.
Les tests de diagnostic de Helicobacter pylori, tests rapides l'urase, ou test au 13C, sont indiqus dans le diagnostic in vivo de
l'infection gastroduodnale Helicobacter pylori, notamment pour le contrle de l'radication. Pour viter des rsultats faussement
ngatifs, le test ne doit tre effectu qu'aprs une dure minimale de 4 semaines sans traitement antibactrien systmique, ainsi
qu'au terme de 2 semaines aprs la dernire dose d'agents antiscrtoires acides.
ure 13C
HELICOBACTER TEST INFAI 45 mg pdre p sol buv
HELICOBACTER TEST INFAI 75 mg pdre p sol buv avec sac
HELICOBACTER TEST INFAI 75 mg pdre p sol buv avec tube
UBIT 100 mg cp pellic
ure 13C + acide citrique
HELIKIT 75 mg pdre p sol buv
cimtidine
CIMETIDINE 200 mg cp
CIMETIDINE 200 mg cp efferv
CIMETIDINE 400 mg cp
CIMETIDINE 800 mg cp
CIMETIDINE 800 mg cp efferv
TAGAMET 200 mg cp efferv
TAGAMET 200 mg cp pellic
TAGAMET 400 mg cp pellic
TAGAMET 800 mg cp efferv
famotidine
FAMOTIDINE 10 mg cp pellic
FAMOTIDINE 20 mg cp pellic
FAMOTIDINE 40 mg cp pellic
PEPDINE 20 mg cp pellic
PEPDINE 40 mg cp pellic
nizatidine
NIZAXID 150 mg gl
NIZAXID 300 mg gl
Sucralfate
Le sucralfate est un pansement gastrique. Il est peu utilis. La dure du traitement est de 6 8 semaines. Il doit tre prolong
systmatiquement 8 semaines si l'ulcre est suprieur 10 mm.
sucralfate
KEAL 2 g susp buv
SUCRALFATE 1 g cp
SUCRALFATE 1 g susp buv
ULCAR 1 g cp
ULCAR 1 g susp buv
Misoprostol
Le misoprostol est une prostaglandine, peu prescrite depuis que les recommandations prconisent l'adjonction d'un IPP en cas de
traitement par AINS ou aspirine dose antalgique (> 1 g par jour).
misoprostol
CYTOTEC 200 g cp sc
Rfrences
Les antiscrtoires gastriques chez l'enfant , Afssaps, novembre 2008.
Les antiscrtoires gastriques chez l'adulte , Afssaps, novembre 2007.
Prise en charge thrapeutique de l'radication de Helicobacter pylori chez l'adulte et l'enfant , Afssaps, septembre 2005.
Helicobacter pylori. Rvision de la confrence de consensus de 1995 , Socit nationale franaise de gastroentrologie (SNFGE),
2001.
Antiulcreux, recommandations et rfrences mdicales , Andem, Le Concours mdical, n 39 (suppl.), novembre 1996, pp. 1-18.
Maladie ulcreuse et gastrites l'heure d'Helicobacter pylori , confrence de consensus, Socit nationale franaise de
gastroentrologie (SNFGE) avec la participation de l'Andem, 1995.