Bab 2.

PERSYARATAN YANG HARUS DIBERIKAN KEPADA PENGUJI

SAAT MAJU UJIAN AKHIR

1. Berita Acara Ujian

2. Buku Biodata Coass
3. Buku log
4. Tugas Jurnal
5. Tugas Referat
6. Tugas Laporan Kasus
7. Tugas Jurnal, Referat dan Laporan kasus tersebut dikumpulkan untuk dijadikan

bahan kepustakaan koas stase anak.

8. Status Ujian Pasien
9. Setelah selesai ujian lembar berita acara dikumpulkan kepada kepala SMF IKA

untuk ditanda tangani, dan selanjutnya akan dibuatkan surat pengantar rekapitulasi

hasil nilai: Journal + Referat + Laporan Kasus + ujian akhir.

10. Surat pengantar diserahkan kepada Koordinator Coass : dr. Yulia

Ujian Kasus Ujian Teori

Lampiran : 3 lembar Kepada YTH.

Perihal : Rekapitulasi Nilai CoAss IKA dr. Retno Putri
Di RSUD Bangkinang. Koordinator Kepaniteraan
Klinik Senior di Universitas Abdurrab
Melalui :
dr. Yulia Efinda
74
 Bab 2.9

Koordinator Kepaniteraan
Klinik Senior Di RSUD Bangkinang.

Bersama ini kami kirimkan rekapitulasi nilai CoAss yang terdiri dari :
1. Berita Acara Ujian

2. Rekapitulasi Nilai Referat, Jurnal, Laporan Kasus, Ujian

Nama Koas Laporan Kasus Jurnal Referat Ujian Akhir Total Nilai Akhir

Ana Fitria

Penguji dr.Zulfikri Sp.A dr.Rahayu, Sp.A dr.Rahayu, Sp.A dr.Zulfikri Sp.A

Ahmad Afriyanto

Penguji dr.Rahayu, Sp.A dr.Zulfikri Sp.A dr.Zulfikri Sp.A dr.Rahayu, Sp.A

Rosalita

Penguji dr.Zulfikri Sp.A dr.Rahayu, Sp.A dr.Rahayu, Sp.A dr.Zulfikri Sp.A

Yusfidarlina

Penguji dr.Zulfikri Sp.A dr.Zulfikri Sp.A dr.Rahayu, Sp.A dr.Rahayu, Sp.A

Murni Harahap

Penguji dr.Rahayu, Sp.A dr.Zulfikri Sp.A dr.Zulfikri Sp.A dr.Rahayu, Sp.A

Lysi Rahimista

Penguji dr.Zulfikri Sp.A dr.Zulfikri Sp.A dr.Rahayu, Sp.A dr.Rahayu, Sp.A

Bangkinang, .........................20.........
Kepala SMF IKA RSUD Bangkinang

dr. Rahayu Suharmadji, Sp. A

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BANGKINANG

BERITA ACARA UJIAN KEPANITERAAN KLINIK

75
Bab 2.9

Nama mahasiswa :
Hari/tanggal :
Jam :
Ruang :
Stase :

Nilai (hasil) :
Catatan : .
.
.

( )
Penguji

Mengetahui,

( ) ( )
KetuaStafMedis KoordinatorKepaniteraanKlinik

STATUS UJIAN PASIEN ANAK

IdentitasPasien :
Nama Lengkap : No MR
Anak ke : Tanggal masuk

76
Bab 2.9

Umur : Tanggal Keluar

Jenis kelamin : Keadaan Pulang
Nama ayah/ibu : Dikirim Oleh
Suku bangsa
Alamat
Dokter jaga
Dokter muda

Alloanamnesis : Ibu/Ayah/Kakak/Adikpenderita
Diberikan Oleh : Dokter muda ...
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

RiwayatPenyakitDahulu (RPD) :

RiwayatPenyakitKeluarga (RPK) :

Riwayat penyakit Kehamilan Ibu :

Diabetes Hipertensi
Infeksi Lain-lain

Pemeriksaan Kehamilan (ANC)

- Trimester 1 : dilakukan/tidak
- Trimester 2 : dilakukan/tidak
77
Bab 2.9

- Trimester 3 : dilakukan/tidak

Tindakan Selama Kehamilan :

Suntik TT Penyinaran
Makan Lain-lain
Obat/Jamu
Kebiasaan

Lama Hamil (usia gestasi) : Preterm (<37 minggu) /aterm (37-42 minggu) /postterm (>42
minggu)
Riwayat Persalinan :
Ditolong oleh : Lingkar Kepala :
Cara lahir : Lingkar Dada :
Berat lahir : Panjang Badan :
Saat Lahir Langsung menangis : Indiaksi :
Kesan persalinan :

Riwayat Makanan dan Minuman Anak:

Bayi Asi umu
r bulan
Buah Biskuit umu ....bula
r n
Nasi Tim umu
r bulan
Susu formula umu
r bulan
Bubur susu umu
r bulan
Anak Makanan +/-
utama
Daging +/-
Ikan +/-
Telur +/-
Sayur +/-
Buah +/-
Kesan : Kurang/cukup/lebih

Riwayat Imunisasi :
Imunisasi Imunisasi Imunisasi Booster
Dasar

78
Bab 2.9

BCG Umurbulan Umurtahun

DPT : 1 Umurbulan DT umurtahun
2 Umurbulan TT umurtahun
3 Umurbulan
POLIO : 1 Umurbulan Umurtahun
2 Umurbulan
3 Umurbulan
4 Umurbulan
HEPATITIS B : 1 Umurbulan Umurtahun
2 Umurbulan
3 Umurbulan
CAMPAK Umurbulan
Lain-lain :
Kesan :lengkap/tidak, sesuaiusia / tidak

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

Riwayat Umur Riwayat Gangguan Umur
Pertumbuhan dan Perkembangan Mental
Perkembangan
Ketawa Isap jempol
Miring Gigit kuku
Tengkurap Sering mimpi
Duduk Mengompol
Merangkak Aktif sekali
Berdiri Apatik
Lari Membangkang
Gigi pertama Ketakutan
Bicara Pergaulan jelek
Membaca Kesukaran belajar
Prestasi di sekolah
Kesan : normal/terlambat
RiwayatKeluarga :
Ayah Ibu
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Perkawinan
Penyakit yang pernah
diderita

Saudara kandung Umur Keadaan sekarang

1.
2.
3.
4.
5.

79
Bab 2.9

Riwayat Perumahan dan Lingkungan :

Rumah tempat tinggal
Sumber air minum
Buang air besar
Pekarangan
Sampah
Kesan :lingkungan sehat/kurang sehat

Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Umum
Keadaan : Berat badan :
umum
Kesadaran : Tinggi badan :
Tekanan : BB/U :
darah
Frekuensi : TB/U :
nadi
Frekuensi : BB/TB :
nafas
Suhu : Status gizi :
Edema : Anemia :
Ikterus : Sianosis :

Pucat
Ikterik
Kulit
Sianosis
Lain-lain
Kelenjar Region coli
getah Region axila
bening Region inguinalis
(KGB)
Bentuk
Kepala Ukuran kepala
UUB
Warna
Sakit/tidak jika
dicabut
Sclera
- Ikterik
- Perdarahan
Palpebra
Rambut - Ptosis
- Hardeolum
Pupil
- Miosis/midriasis
- Ukuran
Kelainan Bawaan
Liang telinga
- Secret/pus
- Serumen
Hidung Bentuk
80
Bab 2.9

Deviasi septum
Nafas cuping hidung
Bibir
Gigi dan - Basah/kering
mulut - Pecah-pecah
- Terbelah
Palatum
- Terbelah/tidak
Gusi
- Abses
- Perdarahan
Tenggoroka Tonsil
n - Ukuran
- Hiperemis
- Secret
- Pseudomembran
Leher JVP
Tortikolis
Bulineck

Thoraks :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Abdomen :
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
Alat Kelamin :

Anggota Gerak :

Pemeriksaan laboratorium
Darah Hb gr%
Ht %
Leukosit
Trombosit x103/mm3
Hitung jenis
LED x103/mm3
81
Bab 2.9

%
mm/jam
Urine Warna Sedimen Leukosit
Protein Eritrosit
Reduksi Epitel
Bilirubin Silinder
Urobilinogen Kristal
Feses Makroskopis Mikroskop Eritrosit
- Warna is Leukosit
- Konsistensi
Amouba
- Lendir
- Darah Telur cacing
- Cacing
Parasit lain

Diagnosis kerja
1.
2.
3.

Diagnosa banding
1.
2.
3.

Penatalaksanaan/terapi
1. Medikamentosa
- Oksigen .
- IVFD cc/kg/ jam
.. cc/ jam
.. tetes/menit
- Injeksi
- Peroral
- Suppositoria
- Salep/tetes
82
Bab 2.9

2. Dietetik /nutrisi
- Kalori :............... Kkal
- Protein:............... gr
3. Edukasi
- Orang tua/keluarga
-
Saran Rujukan : .

Prognosis :
1. Quo ad vitam (kehidupan) : dubia(ragu-ragu)/ bonam (baik)/malam (buruk)
2. Quo ad sanationam (kesembuhan) : dubia(ragu-ragu)/ bonam (baik)/malam (buruk)
3. Quo ad fungsionam (fungsi organ ) : dubia(ragu-ragu)/ bonam (baik)/malam (buruk)

83