4

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesis

1. Identitas Pasien:

Nama : Ny. S L

Usia : 55 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat :Dsn. Kandangan RT02/RW02, Pagu - Kediri

Status : Sudah Menikah

Pekerjaan : Buruh Tani

MRS : 08 Januari 2017

2. Keluhan Utama: Terdapat benjolan di leher kanan

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher sebelah kanan sejak 3

tahun SMRS, awal mulanya kecil kemudian semakin membesar sejak 3

bulan terakhir, nyeri (-), benjolan memiliki ukuran diameter 4 cm. Sejak

muncul benjolan, kadang-kadang merasa nyeri saat menelan, dan merasa

kemeng di daerah leher. Sejak 3 bulan ini berobat di puskesmas dan

disarankan mengkonsumsi garam beryodium, akan tetapi keluhan tidak

membaik. Sering merasa berdebar-debar (-), BAK (+), BAB (+).

 5

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi dan diabetes

mellitus disangkal. Riwayat penyakit asma disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada

6. Riwayat Penyakit Sosial

Pasien sehari-hari mengkonsumsi air sumur dan memasak dengan

menggunakan garam tanpa memperhatikan garam yang beryodium atau

tidak. Tidak ada riwayat penggunaan obat, tidak merokok. Di sekitar

rumah (tetangga) tidak ada yang mengalami hal serupa.

2.2 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

- Kesadaran : compos mentis

- Keadaan sakit : sakit ringan

- GCS : 4-5-6

2. Tanda vital :

- Tekanan Darah : 120/80 mmHg

- RR : 20 kali/menit

- Suhu : 36,2 oC

- Nadi : 86 kali/menit
 6

3. Status Generalis

Kepala dan leher :

- Konjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-),eksoftalmus (-),dysepneu (-),

pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax :

- Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris.

- Palpasi : Tidak ada pelebaran ics, nyeri tekan (-)

- Perkusi : Sonor seluruh lapang paru dekstra dan sinistra

- Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing (-), Ronkhi (-), S1/S2 tunggal

reguler, gallop (-), murmur (-).

Abdomen

- Inspeksi : flat

- Palpasi : supel, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

- Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

- Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

- Hangat (+) , Kering (+) , Merah (+), Tremor (-)

- Edema : superior(-/-), inferior (-/-)

- Sensorik : superior(+/+), inferior (+/+)

- Motorik : superior(5/5), inferior (5/5)

 7

4. Status Lokalis

- Lokasi: region colli dextra

- Inspeksi : tampak benjolan di regio colli dextra ukuran 4 cm,

oedem (-), ulkus (-)

- Palpasi : Massa berbatas tegas, konsistensi padat kenyal,nyeri tekan(-)

, bergerak naik turun saat menelan (+)

2.3 Pemeriksaan Penunjang

1. FNAB (30 Desember 2016):

- Makroskopik : Dilakukan 2 kali puncture nodul coli anterior dextra

d=5,5cm, konsistensi padat kenyal, ikut bergerak ketika menelan

- Mikroskopik : hapusan terdiri dari kelompok sel-sel folikel sebagian

atrofi, sebaran cyst makrofag dengan colloid.

- Kesimpulan : Nodule coli anterior dextra : Colloid Nodule

 8

2. Darah Lengkap (08-01-2017):

RBC 3,81

HGB 11,5

HCT 35,2

MCV 92

MCH 30,3

MCHC 32,7

PLT 276

WBC 7,6

NEU 51,3

LYM 39,4

MON 5,5

EOS 3,2

BAS 0,6

LED 46

GDA 111

T: 10,0 detik
PPT C: 10,4 detik
T: 26,6 detik
APTT C: 26,1 detik

2.4 Diagnosis
 9

Struma Nodusa Non Toksik (SNNT)

2.5 Penatalaksanaan Awal

Infus RL 20tpm

Pro Subtotal Tiroidektomi

2.6 Prognosis

Dubia at bonam

2.7 Follow up

Tanggal S O A P
9/01/ Pre op: Benjolan Hasil FNAB: Nodul tyroid Pre Op: Rencana: Tindakan

2017 di regio colli di regio colli anterior SNNT Subtotal

dextra dextra Tiroidektomi

TD = 120/70 mmHg

N = 80 kali/menit

RR = 16 kali/menit

Suhu = 36,2 oC

Post op:

Post op : Nyeri Post op: Infus RL 20tpm

Post Op:
pada luka operasi
Luka tertutup kasa, Pasca Inj Cefotaxime 2x1
(+),
terpasang drain : terisi Subtotal gr

darah 30 cc Tiroidekto
Inj Santagesik
mi
3x1amp
KU: baik, Akral hangat
10/01 / Nyeri pada luka KU: baik Nyeri post Infus RL 20 tpm

2017 operasi (+), mual op.

GCS: 4-5-6 Inj Cefotaxime 2x1
(-), muntah (-), Subtotal
 10

panas (-), pusing TD = 130/80 mmHg Tiroidekto gr

(-), nyeri telan (-), mi

N = 86 kali/menit Inj Santagesik

3x1amp
RR = 20 kali/menit

Lepas Drain
Suhu = 36,7 oC

Terpasang drain: tidak ada

cairan yang keluar

Konjungtiva anemis (-)

16 Okt Pasien KU: baik Pasca Claneksi 2x625 mg

2016 mengatakan nyeri Subtotal

GCS: 456 Mefinal 3x500 mg
luka post op Tiroidekto
(hari
TD = 120/80 mmHg ACC KRS
berkurang, mual mi
ke-2
N = 82 kali/menit
(-), muntah (-),
post
nyeri telan (-), RR = 20 kali/menit
op)
serak ketika
Suhu = 36,2 oC
bicara (-)

2.8 Dokumentasi
 11

Struma Pre Op. Subtotal Tiroidektomi

Pasca Subtotal Tiroidektomi