SEPSIS NEONATAL

DEFINICIN.
La Sepsis Neonatal es una infeccin bacteriana con invasin inicial al torrente
sanguneo del recin nacido, con respuesta inflamatoria inespecfica y
manifestaciones clnicas atpicas, adquirida de la madre en forma ascendente o
transplacentaria, y debido a factores de riesgo maternos.
La nomenclatura para su codificacin segn CIE10 est comprendida en lo
concerniente a las infecciones especficas del perodo perinatal (infecciones
adquiridas en tero o durante el nacimiento).
P36. Sepsis bacteriana del recin nacido (septicemia congnita).

EPIDEMIOLOGA.
La incidencia de infeccin neonatal bacteriana se ha reportado entre 15/1,000
nacidos vivos, pero en los recin nacidos prematuros y de muy bajo peso es tal
vez tan alto como 1/230 nacidos vivos.
La tasa de mortalidad en nuestro pas es de 1,27 a 2,0 x 1000 nacidos vivos
(MINSA 20122013).
El pronstico y el resultado de sepsis neonatal dependern antibitico precoz del
diagnstico y el tiempo y eficiente tratamiento.

FACTORES DE RIESGO.
Los recin nacidos pretrmino (<30 semanas de gestacin) y bajo peso al nacer
(<1,000 g) tienen mayor riesgo de desarrollar una infeccin, pero no son por s
mismos la fuente de la infeccin.
La importancia epidemiolgica del estreptococo beta hemoltico del grupo B, hace
necesaria considerar los factores de riesgo maternos para prevenir la infeccin por
este microorganismo:
Rotura de membranas 18 horas
Corioamnionitis con o sin RPM.
Fiebre intraparto de origen indeterminado (38 C) sin evidencia de
corioamnionitis.
Infeccin activa de vas urinarias.
Colonizacin recto vaginal por Streptococcus agalactie en embarazo actual.

CLASIFICACIN DE LA SEPSIS NEONATAL

Segn el momento de aparicin de sntomas se clasifica la sepsis neonatal en:

Sepsis temprana (transmisin vertical). Se presenta en las primeras 72 horas

de vida. La infeccin general-mente ocurre "in tero", el neonato nace enfermo y la
evolucin suele ser fatal. Predomina el compromiso pulmonar. Los neonatos de
bajo peso suelen tener res-puesta inflamatoria deficiente, por lo que la positividad
de las pruebas de respuesta inflamatoria puede ser ms lenta, lo cual se puede
detectar con una segunda prueba.
Sepsis tarda. Se presenta despus de las 72 horas hasta los 28 das de vida.
Refleja transmisin horizontal de la comunidad o intrahospitalaria (en el ambiente
pos natal), la evolucin es ms lenta. Predomina el compromiso del sistema
nervioso central.

Sepsis nosocomial (Infeccin Asociada a la Atencin de la Salud IAAS). Se

presenta despus de 72 horas del nacimiento y se deben a patgenos no
transmitidos por la madre, adquirida despus de la hospitalizacin del RN, sin
existir infeccin previa o en perodo de in-cubacin.

Clasificacin de la Sepsis Neonatal segn evolucin

ETIOPATOGENIA DE LA SEPSIS NEONATAL PRECOZ.

La Sepsis Neonatal es causada principalmente por agentes
bacterianos, el mayor nmero de casos son producidos por
Streptococcus agalactie (Estreptococo hemoltico del Grupo B)
y la enterobacterias Esche-richia coli, incluye un espectro de
otras Enterobacteriaceae (Klebsiella, Pseudomonas,
Haemophilus, y Enterobacter sp) y el especies de Bacteroides
anaerbicas.

Los microorganismos pueden obtener acceso a la cavidad

amnitica y el feto usando cualquiera de las siguientes vas:
1. Ascendente de la vagina y el cuello uterino;
2. Diseminacin hematgena a travs de la placenta (infeccin
transplacentaria);
3. Siembra retrgrada de la cavidad peritoneal a travs de las
trompas de Falopio;
4. Introduccin no intencional en el momento de los procedimientos invasivos como la
amniocentesis muestreo de sangre fetal percutnea, el muestreo de vellosidades
corinicas o la derivacin.

La va ms comn de infeccin intrauterina es la va ascendente.

DIAGNSTICO
Clnico:
Sospecha clnica de infeccin.
Los sntomas no son especficos para este tipo de infeccin, ya que suelen presentarse
tambin en otros tipos, incluso en patologas no infecciosas. En un 88 a 94% de los
casos, los sntomas se manifiestan durante las primeras 24 horas de vida, las que
incluyen inestabilidad trmica, succin dbil, hipotona, distensin abdominal o diarrea,
dificultad respiratoria, apnea, palidez, ictericia, petequias, hipoglucemia, alteracin
hemodinmica, fiebre o hipotermia e incluso convulsiones.
Laboratorio y gabinete:
Pruebas diagnsticas especficas
Hemocultivo. El aislamiento de la bacteria en sangre es el mtodo estndar para
diagnosticar la sepsis neonatal.
Pruebas diagnsticas no especficas
Al nacer, el feto realiza la transicin abrupta de su en-torno proteccin del tero al mundo
exterior; debe so-meterse a extremo intercambiar fisiolgico para sobrevivir en la
transicin.
Recuento y frmula de clulas blancas. El total de leucocitos es una seal importante de
respuesta inflamatoria cuando:
Leucocitosis 20,000 x mm; sin embargo, es ms significativo cuando hay
Neutropenia 1,500 neutrfilos x mm.
Relacin de neutrfilos inmaduros en relacin con el total de neutrfilos >0.2.
Las plaquetas <150.000 x mm, suelen disminuir cuando la infeccin est avanzada, por
lo tanto no es un marcador temprano de infeccin.
Las vacuolas de los neutrfilos y las granulaciones txicas tambin sugieren infeccin
bacteriana.
La protena C reactiva (PCR) valores >6 mg/dL (10 mg/L). Valores segn el laboratorio
clnico.
Procalcitonina PCT >2 ng/mL (donde est disponible).
Interleuquina IL-8 >70 pg/mL (donde est disponible).
Combinacin de test:
 Realizar una sola prueba que refleje la respuesta inflamatoria no es suficiente para
comprobar la presencia de sepsis neonatal. Ninguna de las pruebas que a continuacin
se describen tiene una sensibilidad del 100%, la combinacin de una prueba crucial
respaldada por otra menos sensible, ha probado ser la mejor combinacin para detectar
tempranamente la sepsis neonatal: La primera de stas, el hemocultivo, se recomienda 2
muestras dentro de las primeras 24 horas las que se tomaran a las 4 horas, el segundo a
las 12 horas de vi-da, se requiere 1 mL de sangre para un frasco que con-tenga 5 mL de
medio de cultivo.
Las pruebas que marcan alguna respuesta inflamatoria (ndice de bandas/neutrfilos, total
de leucocitos y PCR) se tomarn en sangre venosa, a las 6-12 horas y 24-36 horas
despus del nacimiento y el recuento de plaquetas se debe incluir en la solicitud.
Rayos X trax dado que las manifestaciones respiratorias son las ms frecuentes en
sepsis.

La interpretacin se realiza de la siguiente manera:

ndice bandas/neutrfilos >0.2 MS positividad a uno de los siguientes:
Leucocitosis >20,000 mm o neutropenia <1,500 mm
PCR igual >6 mg/dL o 10 mg/L.
Las vacuolas de los neutrfilos y/o las granulaciones txicas.

El recuento de plaquetas no es muy sensible ni especfico para el diagnstico de sepsis

neonatal y no es muy til en el seguimiento de la respuesta al tratamiento.
Se debe repetir el mismo paquete de pruebas a las 24-36 horas del nacimiento. Los
resultados se deben interpretar segn cuadro. Si hay evidencias de positividad en la
relacin banda/neutrfilos ms la positividad de una de las otras dos pruebas marcadoras
de re-accin inflamatoria, queda confirmado el diagnstico y se contina el tratamiento.

TRATAMIENTO
Preventivo:
Intervenciones disponibles para prevenir la sepsis temprana y su mortalidad
asociada.
Cuidado Antenatal:
Al menos 4 controles prenatales realizados por un profesional de salud capacitado
 Vacunacin con toxoide tetnico
Deteccin y tratamiento de las infecciones de transmisin sexual (ITS) y de otras
infecciones junto con el tratamiento de la bacteriuria asintomtica e infeccin
urinaria
Educar a las madres acerca de la importancia de las prcticas de atencin del
parto limpio y seguro
Una mejor nutricin

Cuidado Intraparto:
Atencin del parto por personal capacitado
Prcticas de atencin del parto limpio y seguro
Manejo adecuado y referir las complicaciones
Corte del cordn con instrumentos estriles
Administracin de antibiticos durante el parto basado en el riesgo

Cuidado Posnatal:
Promocin de la lactancia materna temprana exclusiva y temprana
Higiene y cuidado del cordn umbilical y la piel
Uso de clorhexidina para disminuir la colonizacin de la piel
Mtodo madre canguro, especialmente para los bebs con peso bajo al nacer
Entrenar a los trabajadores de salud comunitarios para la vigilancia del cuidado de
la salud en el hogar

Manejo preventivo segn Normativas MINSA:

Normativa - 011 Normas y protocolos para la atencin prenatal, parto, recin
nacido/a y puerperio de bajo riesgo (Agosto 2008).
Intervenciones Basadas en Evidencia para Disminuir Mortalidad Neonatal. MINSA
Feb 2011.
Normativa - 77 Protocolo para el Abordaje de las Patologas ms Frecuentes del
Alto Riesgo Obsttrico (Septiembre 2011).
Normativa - 109 Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas
(Abril 2013).
Normativa - 113 Gua para la atencin de las infecciones de transmisin sexual
Manejo Sindrmico. (Junio 2013).

Tratamiento:
Criterios para decidir manejo: El diagnstico y tratamiento lo basaremos en la
confirmacin de FR mater-nos para sepsis neonatal y la utilizacin de un paquete de
pruebas sensibles de laboratorio.

Manejo Inicial:
Resucitacin estndar inicial debe ser iniciado tan pronto como se reconoce que
el beb tiene sepsis severa o shock sptico inminente que a menudo es difcil de
reconocer temprano.
Esquema antibitico emprico inicial: Ampicilina (o Penicilina Cristalina) +
Gentamicina es eficaz contra todas las cepas de GBS y la mayora de las cepas
de E. coli.
Antibiticos empricos en Sepsis Neonatal

Si se sospecha Sepsis Intrahospitalaria (Infeccin de Torrente Sanguneo asociado a

catter venoso), conocida tambin como infeccin asociada a la atencin en salud (IAAS).
En Nicaragua, las bacterias aisladas ocasionalmente han estado relacionadas con
infecciones del torrente sanguneo asociadas a catter venoso, cuya caracterstica es
presentar multirresistencia a los betalactmicos con excepcin de carbapenemes y algn
betalactmicos con inhibidor de betalactamasas (piperacilina/tazobactam).

Duracin de la antibioticoterapia: Nos podemos auxiliar con el reporte de laboratorio:

debe reportar el primer resultado del hemocultivo a las 24 horas, indicando si hay
crecimiento bacteriano y el resultado del Gram: crecimiento de grampositivos o
gramnegativos.

Un resultado de hemocultivo positivo y reaccin inflamatoria negativa debe sugerir

contaminacin a la hora de la toma de la muestra.
Si no hay crecimiento bacteria-no en el segundo reporte y el segundo paquete de
4 pruebas de laboratorio indica que no hay respuesta inflamatoria que sugiera
sepsis, se le debe sus-pender los antimicrobianos y autoriza el egreso (sin
antimicrobianos) a las 48 horas de su ingreso; as mismo, citarlo a las 48 horas
para constatar que todo marcha bien, SALVO en aquellos casos en los que exista
otra causa por la cual el recin nacido deba permanecer ingre-sado en la sala.
En sospecha no confirmada en RN asintomtico: 3 das de tratamiento antibitico.
En probable sepsis: 7 a 10 das de antibitico.
En sepsis con Meningitis de 14 a 21 das.

Medidas generales de soporte: Ambiente trmico adecuado, terapia hidroelectroltica

necesaria, oxigenoterapia, correccin de equilibrio cido-base, inotrpicos de ser
necesarios.

Terapia coadyuvante:
Lactancia materna, estimulacin temprana.

Nutricin:
La alimentacin enteral es preferible, ya que reduce la translocacin bacteriana
desde el intestino en la circulacin sistmica. Si la alimentacin enteral es fuente
de energa no es posible adicionar nutricin parenteral (TPN).

Manejo ventilatorio:
Insuficiencia respiratoria en la sepsis severa o shock sptico es frecuente debido a
pulmonar aguda dao causado por la infiltracin de activado neutrfilos, y el
consumo de agente tensioactivo dando lugar a una rpida cada en funcional
residual capacidad que puede requerir ventilacin temprano apoyo y la terapia con
tensioactivo. Se debe cuidar para evitar la hiperoxia.

Complicaciones:
Las complicaciones de la sepsis neonatal son la falla multiorgnica y el shock
sptico. En ambos se presenta disfuncin cardiovascular (definida como la
necesidad de administrar fluidos al mnimo 40 mL/kg en una hora) e hipotensin
que requiere agentes vasoactivos para mantener normal la presin sangunea.

Criterios de egreso y control:

Evolucin clnica favorable, buena tolerancia oral, cumplimiento del tratamiento,
ganancia adecuada de peso, hemograma y PCR normales.
 Control: RNT control a las 48 horas en consulta exter-na, RNPR: segn manejo de
prematuridad.
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