INVESTIGACION

DE AVERAS

ANLISIS DE CAUSA RAZ

CON FINES TCNICOS,
PREVENTIVOS, JUDICIALES
Y EXTRAJUDICIALES
INDICE
1. QU ES EL ANLISIS DE CAUSA RAZ

2. LAS CAUSAS DE LOS FALLOS

3. EL PROCESO DE ANLISIS DE UN FALLO

3.1 Recopilacin de informacin

3.2 Inspeccin in-situ

3.3 Entrevistas con los usuarios y tcnicos

3.4 Determinacin de todos los daos y sntomas del fallo

3.5 Listado de hechos significativos relacionados con el fallo

3.6 Listado de todas las posibles causas de cada uno de los daos observa-
dos

3.7 Descarte de causas imposibles

3.8 Establecimiento de las hiptesis de trabajo

3.9 Determinacin de las pruebas complementarias necesarias para confir-

mar o descartar hiptesis

3.10 Establecimiento de la secuencia del fallo

3.11 Establecimiento de la causa raz del fallo

3.12 Determinacin de las medidas correctivas

3.13 Determinacin de las medidas preventivas

4. EL INFORME DE LA AVERA

5. CONCLUSIONES
 ANLISIS DE CAUSA RAZ
ROOT CAUSE ANALYSIS

1. QU ES EL ANLISIS DE CAUSA RAIZ

En muchas instalaciones industriales se constata que muchas de las ave-

ras que se producen ya se han producido en otras ocasiones. De hecho,
en instalaciones industriales antiguas los tcnicos de mantenimiento tie-
nen la impresin de estar reparando siempre las mismas averas, que su-
ceden una y otra vez.

Por otro lado, cuando una instalacin sufre una avera de cierta importan-
cia, que ha supuesto tanto un fuerte coste de reparacin como una apre-
ciable prdida de beneficios relacionada con la produccin que ha de-
jado de realizarse, los responsables de la instalacin debera adoptar las

3 Santiago Garca Garrido 2009-2012

 ANLISIS DE CAUSA RAZ: METODOLOGA, INFORMES Y REFERENCIAS

medidas necesarias para que dicho fallo no vuelva a producirse. Se dice

que si una avera ha sucedido una vez es posible que suceda una segun-
da, pero que si ha sucedido dos veces es seguro que suceder una terce-
ra.

Tanto las averas de carcter repetitivo como las averas que tienen un
fuerte impacto econmico requieren que se adopten medidas que traten
de evitarlas. La herramienta para determinar cules deben ser estas medi-
das es el anlisis de averas, a veces conocido (sobre todo cuando se rea-
liza con gran rigor y profundidad) como anlisis de causa raz.

El anlisis de averas o anlisis de causa raz tiene como objetivo determi-

nar las causas que provocan los fallos para adoptar medidas preventivas
que las eviten. Es importante destacar esa doble funcin del anlisis de
averas:

Determinar las causas de un fallo

Proponer medidas que los eviten, una vez determinadas estas causas

La mejora de los resultados de mantenimiento pasa, necesariamente, por

estudiar los incidentes que ocurren en la planta y aportar soluciones para
que no ocurran. Si cuando se rompe una pieza simplemente se sustituye
sin ms por otra similar probablemente no se est actuando sobre la cau-
sa que produjo la avera, sino tan solo sobre el sntoma. Los analgsicos no
actan sobre las enfermedades, sino sobre sus sntomas. Evidentemente, si
una pieza se rompe es necesario sustituirla: pero si lo que se busca es evi-
tar el fallo o al menos que su incidencia sea menor es necesario estudiar
la causa y actuar sobre ella.

2. LAS CAUSAS DE LOS FALLOS

Cuando un equipo o una instalacin fallan, siempre generalmente lo

hacen por uno de estos ocho motivos:

1. Fallos de diseo. Los fallos de diseo que puede presentar un equipo

o un sistema pueden ser muy variados, y pueden ir desde unos ma-
teriales que no soportan las condiciones de trabajo, un sistema de
control que permite facilita o provoca el fallo , un sistema de lubri-
cacin o de refrigeracin insuficiente, etc.

Santiago Garca Garrido 2009-2013 4

ANLISIS DE CAUSA RAZ: METODOLOGA, INFORMES Y REFERENCIAS

2. Suministro de materiales con deficiencias. En este caso el diseo es

correcto, pero los materiales suministrados para la fabricacin o el
montaje del equipo no han tenido la calidad necesaria y han fallado.

3. Fallo de montaje, bien en el taller de ensamblaje o bien en planta.

4. Fallo en la operacin. Este tipo de fallos atribuibles a la operacin

pueden estar relacionado directamente con el equipo que ha falla-
do, o provocar el fallo de otro equipo. Los fallos de operacin pue-
den tener alguno de los siguientes orgenes:

Error de interpretacin de un indicador durante la operacin

normal del equipo, que hace al operador o conductor de la
instalacin tomar una decisin equivocada.

Actuacin incorrecta ante un fallo de la mquina. Por ejem-

plo, introducir agua en una caldera caliente en la que se ha
perdido el nivel visual de agua; al no conocerse qu canti-
dad de agua hay en su interior, es posible que est vaca y
caliente, por lo que al introducir agua en ella se producir la
vaporizacin instantnea, con el consiguiente aumento de
presin que puede provocar incluso la explosin de la calde-
ra.

Factores fsicos del operador: ste puede no encontrarse en

perfectas condiciones para realizar su trabajo, por mareos,
sueo, cansancio acumulado por jornada laboral extensa,
enfermedad, etc.

Factores psicolgicos, como la desmotivacin, los problemas

externos al trabajo, etc., influyen enormemente en la prolife-
racin de errores de operacin.

Falta de un procedimiento claro y sistemtico, en el que se

indique con toda precisin la secuencia que debe seguirse
para realizar una determinada operacin.

Falta de seguimiento de un procedimiento establecido, pero

que el tcnico de operacin no ha seguido.

Falta de formacin de los tcnicos de operacin, que les

impide comprender lo qu hacen y sus consecuencias.

5 Santiago Garca Garrido 2009-2013

 ANLISIS DE CAUSA RAZ: METODOLOGA, INFORMES Y REFERENCIAS

5. Por un fallo en el mantenimiento, que puede estar relacionado con

una revisin no efectuada, con una revisin o una reparacin mal
realizada o porque el plan de mantenimiento propuesto es incorrec-
to, a pesar de haberse seguido con rigor.

6. Fallos en las condiciones de los suministros. Un equipo o un sistema

requieren en ocasiones de determinados suministros externos, como
combustibles, aire, gases en general, energa elctrica, agua de
refrigeracin, agua de proceso, aceite de lubricacin, etc.

7. Fallos provocados por unas condiciones externas anmalas. Los

equipos estn diseados para funcionar en unas condiciones, pero
no en cualquier condicin. As, las condiciones de humedad, tem-
peratura, presin, partculas en el aire, etc., pueden facilitar, provo-
car o aumentar un fallo. Estas condiciones pueden estar fuera de
determinados rangos durante largos periodos, lo que hace ms fcil
identificar estas causas, o durante periodos puntuales muy breves, lo
que dificulta el diagnstico.

8. Fallo como consecuencia de otro fallo. En ocasiones la avera est

provocada a su vez por otra avera de otro sistema, equipo o parte
de otro equipo.

En ocasiones, confluyen en una avera ms de una de estas causas, lo

que complica en cierto modo el estudio del fallo, pues a veces es compli-
cado determinar cual fue la causa principal y cuales tuvieron una influen-
cia menor en el desarrollo de la avera.

3. EL PROCESO DE ANLISIS DE UN FALLO

Analizar un fallo no es pues otra cosa que estudiar las diferentes causas
que lo han provocado, facilitado o agravado e intervenir en ellas. Estos
anlisis se pueden hacer de forma intuitiva, con lo que se depende enor-
memente de los conocimientos y del rigor del tcnico que realiza la inves-
tigacin del fallo, o de una forma metdica que evite o dificulte que se
produzcan errores de apreciacin en el anlisis. Es cierto que todos los
anlisis que se realicen pueden contener errores, pero la probabilidad de
que los contengan es menor si se sigue un mtodo riguroso que si no se
sigue.

Santiago Garca Garrido 2009-2013 6

ANLISIS DE CAUSA RAZ: METODOLOGA, INFORMES Y REFERENCIAS

La metodologa de investigacin de averas que se propone en este libro

est basada en la investigacin de accidentes que se realiza en el sector
aeronutico.

El mtodo utilizado por RENOVETEC en el anlisis de las averas encarga-

dos por sus clientes se basa en una secuencia de trece pasos:

1. Recopilacin de informacin.
2. Inspeccin in-situ.
3. Entrevistas con los usuarios y tcnicos habituales.
4. Determinacin de los daos y sntomas del fallo.
5. Listado de hechos significativos que pudieran estar relacionados
con los daos.
6. Listado de todas las posibles causas que pudieran provocar cada
uno de los daos observados.
7. Descarte de las causas imposibles.
8. Establecimiento de las hiptesis de trabajo.
9. Determinacin de las pruebas necesarias para confirmar o descar-
tar hiptesis.
10.Establecimiento de la secuencia del fallo.
11.Establecimiento de la causa raz del fallo.
12.Determinacin de las medidas correctivas.
13.Determinacin de las medidas preventivas.

3.1 Recopilacin de informacin

Por supuesto, el primer paso en la investigacin o anlisis de una avera es

la recopilacin de la informacin necesaria. En primer lugar ser necesa-
rio determinar qu documentacin es la que se necesita para investigar
un fallo. Habitualmente, en cualquier tipo de instalacin industrial en la
que trate de determinarse la causa raz de una avera se requiere toda o
parte de la siguiente lista de documentacin:

7 Santiago Garca Garrido 2009-2013

ANLISIS DE CAUSA RAZ: METODOLOGA, INFORMES Y REFERENCIAS

La manera ms eficaz de luchar contra los errores cometidos por el

personal de mantenimiento es la utilizacin de procedimientos de
trabajo. Los procedimientos de trabajo contienen al detalle cada
una de las tareas necesarias para la realizacin de un trabajo. Con-
tienen tambin todas las medidas y reglajes necesarios a realizar en
el equipo. Por ltimo, en estos procedimientos se detalla qu com-
probaciones deben realizarse para asegurarse de que el trabajo ha
quedado bien hecho.

Si se detecta en el anlisis del fallo que ste ha sido debido a un

error del personal de mantenimiento, la solucin a adoptar ser ge-
neralmente la redaccin de un procedimiento en el que se detalle
la forma idnea de realizacin de la tarea que ha sido mal realiza-
da, y que ha tenido como consecuencia el fallo que se estudia.

Acciones formativas, tendentes a que los tcnicos de operacin y/o

mantenimiento conozcan en mayor profundidad determinados as-
pectos relacionados con los equipos que han fallo y cuyo conoci-
miento puede ayudarles a evitar estos fallos en el fututo.

Determinacin de medidas provisionales, para minimizar las conse-

cuencias en caso de que el fallo llegara a producirse. Estas medidas
preventivas pueden ser la determinacin de una serie de acciones
a adoptar en caso de fallo, la reconfiguracin de un equipo o una
instalacin, o incluso, la adquisicin de determinadas piezas de re-
puesto para estar preparado para una posible intervencin.

4. EL INFORME DE LA AVERA

El anlisis de la avera debe recogerse en un informe que se estructura en

diez apartados, y en el que se describa todo el proceso seguido y las con-
clusiones a las que se ha llegado:

0. Resumen ejecutivo, en el que se describen de forma resumida tanto

el incidente como sus causas.

1. Objeto y alcance del informe

2. Descripcin de la metodologa empleada en el incidente

17 Santiago Garca Garrido 2009-2013

 ANLISIS DE CAUSA RAZ: METODOLOGA, INFORMES Y REFERENCIAS

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Se reciben directamente en las instalaciones del cliente, en cualquier lugar del mundo.

Subvencionables parcialmente por la Fundacin Tripartita.

El alumno realiza personalmente todas y cada una de las fases de la actividad desde el
primer momento, supervisados por el profesor.

Los profesores de RENOVETEC explican con detalle cmo realizar el trabajo, con total
transparencia.

RENOVETEC aporta los procedimientos, los formatos para realizar las inspecciones y los
informes, el software de anlisis, incluso los medios tcnicos si se requiere.

Maniobras en Alta y Media Tensin Evaluacin Tcnica de Instalaciones

Anlisis de Vibraciones Realizacin de Auditoras de Mantenimiento
Termografa Elaboracin de Planes de Mantenimiento
Inspecciones Boroscpicas Implantacin de RCM en industrias
Alineacin (lser y comparadores) Parada Mayor de Turbinas de Gas
Calibracin de Instrumentacin Parada Mayor de Turbinas de Vapor
Auditoras Energticas en Industria/Edificios Operacin de Motores de Gas y Diesel

RENOVETEC
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