Estado epilptico

Diagnosticado por 5 minutos con actividad convulsiva continua y tiene una

alta morbimortalidad si no se diagnostica a tiempo y manejada
adecuadamente.
La primera lnea para el manejo de estatus epilptico son benzodiacepinas
como fenitoina, lancosamide, fenobarbital o cido valproico.
La segunda lnea en el manejo del estatus epilptico son Levetiracetam,
lacosamida, fenobarbital y ketamina, seguidos por anestsicos
intravenosos.

Las causas subyacentes que conducen a convulsiones provocadas deben
considerarse desde el principio en la enfermedad, especialmente en los
pacientes que no responden a los agentes de primera lnea.

Introduccin
Las convulsiones son una causa muy frecuente en el departamento de urgencias
con un aproxidamo de 5-10% de la gente que vive hasta los 80% experimenta una
convulsin.el espectro de la enfermedad para la convulsin parcial compleja
refractaria en el estatus epilptico puede presentarse un objetivo lento en el
tratamiento para las emergencias medicas.
La epilepsia es definica como 2 o mas convulsiones sin causas definicdas
ocurriedo en las ultimas 24hrs, con una alta tendencia hacia convulsiones no
provovadas (como se observa el electroencefalograma o estudios de
neuroimagen), o un sindrome epilptico. La determinacin de las convulsiones
provocadas contra las no provocadas, es primordial porque las opciones del
tratamiento son muy diferentes. En el extremo ms alejado del espectro de la
enfermedad, la convulsin generalizada SE (GCSE) se puede definir de varias
maneras, pero la ms comn es una convulsin activa que dura ms de 5 minutos
o 2 convulsiones sin retorno a la lnea de base. Tambin hay subclasificaciones de
SE subclnica o no convulsiva, refractaria y superrefractiva.

La SE est asociada con un aumento de la morbilidad y la mortalidad, y la

mortalidad reportada despus del primer episodio de GCSE se acerca al 20% . La
mortalidad es en parte una funcin de la causa subyacente, la refractariedad de la
convulsin, la edad y las comorbilidades mdicas. Factores que desempean el
papel ms importante. La mortalidad reportada es del 4% al 40%, dependiendo de
la definicin de SE utilizada en el estudio y de la causa subyacente, con lesin
cerebral isqumica hipxica produciendo los peores resultados. El curso del
hospital del paciente desde el entorno prehospitalario, continuando a travs del DE
y, en ltima instancia, el tiempo que se pasa en una unidad de cuidados intensivos
(UCI) puede verse muy afectado por las elecciones del mdico de emergencia.
Este artculo revisa el diagnstico actual y las recomendaciones de tratamiento
para GCSE, incluyendo refractarios y otras formas de SE.

Patologia

La va comn para todas las convulsiones es una descarga elctrica anormal de

neuronas corticales, en la que un grupo de neuronas hiperexcitable dispara de una
manera coordinada, reclutando neuronas adyacentes de manera sincronizada. El
neurotransmisor excitatorio ms comn es el glutamato, que funciona a travs del
receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). En contraste, el neurotransmisor inhibidor
ms comn es el cido gamma-aminobutrico (GABA), que funciona a travs de
los receptores GABAA.En circunstancias normales, la membrana neuronal slo
permite que un solo potencial de accin pase de una neurona a otra en un
intervalo de tiempo dado. Las convulsiones pueden ocurrir una vez que se altera
esta estabilidad, la cual podra ser causada por receptores GABAA inhibidores
sensibilizados (por ejemplo, en el caso de retirada de alcohol o de
benzodiazepina), una concentracin de iones alterada (por ejemplo, hiponatremia)
o un metabolismo celular alterado (por ejemplo, hipoglucemia ). Si estos
mecanismos estn involucrados, estas convulsiones se consideran provocadas
(Recuadro 1).

Las convulsiones no provocadas, que por definicin son epilpticas, son causadas
principalmente por anormalidades de los canales de sodio, pero pueden estar
involucrados otros mecanismos, como la autoexcitacin, la estimulacin anormal
del canal de calcio o una mutacin en los receptores de acetilcolina.

El desequilibrio del exceso de excitacin y la disminucin de la inhibicin es lo que

finalmente se manifiesta como una convulsin. Muchos medicamentos abortivos,
como las benzodiacepinas, barbitricos, propofol y algunos anestsicos, funcionan
a travs del aumento de la inhibicin de GABA.
Hay muchos procesos endgenos de terminacin de convulsiones, por lo que la
mayora de los ataques duran slo 1 2 minutos antes de abortar
espontneamente, pero cuando fracasan, una sola convulsin se convierte en SE.
Una convulsin que ha durado 30 minutos o ms no se detendr
espontneamente, porque en este punto la convulsin se ha vuelto autosostenible
incluso si se elimin el factor incitante.

Cambios Fisiolgicos en el Estado Convulsivo Generalizado Epileptico

Mltiples cambios fisiolgicos sistmicos acompaan GCSE, causado
principalmente por el aumento de catecolaminas. Estos cambios pueden incluir
hipertermia, leucocitosis, pleocitosis del lquido cefalorraqudeo (LCR), aumento de
la presin arterial, dilatacin pupilar y otras anomalas cardiovasculares y
respiratorias.

Atribuir la hipertermia, la leucocitosis y la pleocitosis del LCR a la convulsin es un

diagnstico de exclusin, porque una verdadera causa infecciosa debe ser
excluida en primer lugar. A medida que avanza el ataque, tambin puede
producirse una acidosis lctica resultante por la conversin al metabolismo
anaerbico a medida que avanza la convulsin. La acidosis lctica debe
desaparecer espontneamente una vez que la naturaleza clnica de las
convulsiones se termina y el metabolismo normal vuelve.
Temprano durante el curso de una convulsin, el metabolismo del cerebro se
incrementa, pero el flujo sanguneo cerebral y el suministro de sustrato son
adecuados para las demandas. Eventualmente, en algn punto entre 30 y 60
minutos, se produce una lesin celular excitotxica, que conduce a un dao
neuronal irreversible. En esta segunda fase de SE, el metabolismo cerebral sigue
siendo alto, pero el flujo sanguneo cerebral y el suministro de sustrato
disminuyen, y los mecanismos de autorregulacin cerebral fallan, lo que conduce
a desajuste y descompensacin. Este efecto perjudicial sobre las neuronas se ve
agravado por hipoxia sistmica, hipercarbia, hipotensin e hipotermia, que ocurren
con frecuencia durante esta segunda fase. La bradicardia y otras arritmias tambin
pueden ocurrir.

Se cree que la lesin celular excitotxica se produce cuando el glutamato se une a

los receptores NMDA. En circunstancias normales, el canal est bloqueado por un
ion de magnesio. Sin embargo, en GCSE las clulas estn gravemente
despolarizadas y los iones de magnesio no estn disponibles, dejando el canal
abierto. Esta situacin permite que el calcio y otros iones fluyan a la clula,
causando acumulacin intracelular de calcio, con necrosis aguda resultante,
muerte celular retardada o ambas. La longitud de la fase temprana depende de
una va area intacta, la oxigenacin y la circulacin, y la capacidad del cerebro
para compensar este aumento del metabolismo, que se reduce en pacientes con
enfermedad subyacente.
Farmacorresistencia en convulsiones prolongadas

Mltiples mecanismos contribuyen a la farmacorresistencia tiempo-dependiente en

pacientes con GCSE. Las benzodiazepinas se vuelven menos eficaces debido a la
regulacin negativa y la alteracin de los receptores GABAA, disminuyendo su
disponibilidad y afinidad por la unin.

Despus de 20 a 30 minutos de SE, los cambios inflamatorios de los

transportadores moleculares disminuyen el transporte a travs de la barrera
hematoenceflica, disminuyendo la afinidad de la fenitona y el fenobarbital.10
Este proceso explica por qu estos medicamentos son menos efectivos para
controlar una convulsin cuando se administran ms tarde que cuando se
administran Al principio del proceso de la enfermedad.11,12 Adems, la regulacin
positiva de los receptores NMDA conduce a un aumento de la excitotoxicidad, por
lo que no se cree que la farmacorresistencia ocurra tanto con antagonistas de
NMDA, como la ketamina, lo que la convierte en una opcin potencialmente
atractiva para el tratamiento De SE superrefractaria.

Evaluacin y Gestin

Al igual que con todos los pacientes gravemente enfermos, el enfoque de la

evaluacin debe estar en la encuesta primaria, incluida la evaluacin de las vas
respiratorias, la respiracin y la circulacin. Cuando se trata de emergencias
neurolgicas, y convulsiones en particular, es importante obtener siempre un nivel
de glucosa en la cabecera al inicio de la reanimacin. Si es posible, el paciente
debe ser colocado en la posicin de decbito lateral y protegido del dao con
barandas acolchadas.

Gestin de las vas respiratorias

En convulsiones generalizadas, el reflejo gag se suprime y puede ocurrir vmito, lo

que lleva a la aspiracin del contenido gstrico. Si se necesita un adyuvante de va
area, se debe utilizar una va area nasofarngea, ya que las vas respiratorias
orofarngeas y los bloqueos de mordedura no se recomiendan debido al riesgo de
lesin al proveedor. La decisin de controlar las vas respiratorias en un paciente
que lo acomete es difcil ya menudo provoca ansiedad para el proveedor de
emergencia. Si el paciente est aspirando o apnico, entonces la intubacin
inmediata es necesaria. Un paciente puede necesitar ser intubado despus de que
se administren mltiples medicamentos antiepilpticos. De lo contrario, no todos
los pacientes en SE tienen que ser intubados de forma emergente, porque la
intubacin puede complicar las cosas. Si se toma la decisin de intubar al paciente
a la llegada, se recomienda una intubacin de secuencia rpida, y los agentes
recomendados para esto se discuten ms adelante en el artculo.

Despus de la evaluacin de las vas respiratorias, la respiracin y el apoyo

circulatorio, el siguiente paso debe ser concentrar los esfuerzos en la terminacin
de las convulsiones porque este es el paso ms importante en la devolucin del
paciente a la fisiologa normal. Por las razones enumeradas anteriormente, se
hace exponencialmente ms difcil manejar pacientes con GCSE a medida que
transcurre el tiempo, as que muchas de las intervenciones deben suceder usando
el procesamiento paralelo, incluyendo la obtencin de un historial y pruebas
diagnsticas mientras se administra al mismo tiempo al paciente. Una
consideracin importante es que los paralticos eliminan los signos externos de la
actividad convulsiva, pero no las descargas elctricas subyacentes; Por lo tanto,
los pacientes intubados para GCSE que estn recibiendo parlisis de accin
prolongada deben someterse a una monitorizacin con electroencefalograma
(EEG).

Historia
Como se discuti anteriormente, las convulsiones pueden ser provocadas o no
provocadas y la obtencin de antecedentes de servicios mdicos de emergencia
(EMS), miembros de la familia, espectadores y registros mdicos puede ser crucial
en esta determinacin. Algunos de los aspectos relevantes de la historia se
muestran en el recuadro 2. La historia pertinente debe ayudar a determinar si la
convulsin es provocada y si hay una causa reversible o tratable para terminar con
la incautacin (vase el recuadro 1).

Pruebas diagnsticas

Las pruebas de diagnstico deben centrarse en la investigacin y verificacin de la

historia pertinente para identificar la causa de la convulsin y buscar
complicaciones de la toma prolongada. El nivel inmediato de glucosa en el punto
de atencin debe medirse, si no ha sido ya por EMS. Se deben obtener niveles de
electrolitos sricos (especficamente sodio), funcin renal y pruebas de funcin
heptica. Es necesario realizar una prueba de embarazo en todas las mujeres en
edad frtil. Adems, los niveles de la sangre de cualquier medicamento
anticonvulsivo que el paciente est encendido debe ser hecho. Incluso si los
resultados no estn disponibles de manera oportuna, pueden ayudar al equipo de
pacientes hospitalizados a tomar decisiones posteriores. Dependiendo de la
historia, una pantalla de toxicologa para el etanol, aspirina, antidepresivos
tricclicos, litio y Se pueden obtener frmacos de abuso, pero rara vez influye en el
manejo agudo de SE. Si se indica clnicamente, puede solicitarse una prueba de
creatina quinasa para detectar la rabdomilisis. Una puncin lumbar (LP) para
sospecha de meningitis o encefalitis debe ser hecha despus de que el paciente
se estabilice y la convulsin sea terminada, pero si existe una fuerte sospecha
clnica, los antibiticos empricos deben administrarse dentro de 1 hora de la
llegada y no retrasados para realizar la LP . A menos que exista una razn clara
para la convulsin (p. Ej., Hipoglucemia), la tomografa computarizada de cabeza
sin contraste debe hacerse en todos los pacientes con SE refractaria una vez que
se hayan estabilizado. No hay ningn papel para la RM en el diagnstico agudo y
la gestin de SE. La monitorizacin del EEG no es necesaria en el diagnstico
inicial y la gestin de la SE, pero se recomienda (si est disponible) en los
pacientes que no responden despus de la aparente terminacin de SE
convulsiva, los farmacolgicamente paralizados, y cuando un paciente ha sido
colocado en un farmacolgicamente Inducido en el SE refractario. Esta prueba es
importante para diagnosticar y manejar adecuadamente la SE sutil.

administracin

Como se mencion anteriormente, existen algunos conceptos importantes que

rigen la gestin exitosa de SE. La primera es que el tiempo reducido para
administrar medicamentos abortivos aumenta su tasa de xito. Otra es que para
terminar exitosamente las convulsiones provocadas, el tratamiento de la causa
subyacente debe ocurrir. Adems, los proveedores de atencin de la salud deben
estar atentos a la prevencin y el tratamiento de posibles complicaciones de las
convulsiones.

El nico tratamiento de primera lnea ampliamente aceptado del GCSE es las

benzodiazepinas. No hay protocolos de tratamiento aceptados a nivel nacional
para la SE refractaria, sobre todo debido a la escasez de grandes estudios
controlados aleatorios en humanos que muestran la superioridad de un agente a
otro. Por lo tanto, las directrices, especficamente para los medicamentos que son
segunda, tercera o cuarta lnea, se basan en el consenso en lugar de pruebas. Sin
embargo, las guas y protocolos son importantes para proporcionar tratamiento
Mejorar el resultado y el uso de un protocolo de tratamiento dentro de una
institucin resulta en un mejor y ms rpido control de las convulsiones y en la
disminucin de la duracin de la estancia en el hospital y la UCI19,20. El protocolo
depende de la disponibilidad de ciertos medicamentos y la familiaridad con la
administracin, Es esencial para terminar exitosamente el SE.

Tratamiento de las condiciones subyacentes

Algunas convulsiones son provocadas por una causa subyacente (vase el

recuadro 1) y el tratamiento del trastorno causante debe ocurrir para terminar con
la convulsin y mejorar el resultado. La historia y / o fsica puede permitir al
proveedor sospechar de tales condiciones, pero la refractariedad de la incautacin
debe por s mismo instar al proveedor a reconsiderar tales causas. Algunas de las
condiciones subyacentes y tratamientos especficos se enumeran en la Tabla 1.
Agentes de primera lnea
Benzodiacepinas

Las benzodiazepinas son el pilar del tratamiento abortivo de las convulsiones y la

primera lnea en el manejo del SE.21 Son la nica recomendacin de nivel 1a de
nivel A en el manejo del SE 15,18 que fue apoyada por un estudio aleatorizado
controlado que encontr lorazepam Ms eficaz que la fenitona en el control de
SE, y tan eficaz como el fenobarbital, o una combinacin de diazepam y fenitona,
pero menos complicado de usar. Las benzodiazepinas ms usadas en el
tratamiento de SE son diazepam, lorazepam y midazolam, que a menudo se
administran antes de la presentacin del paciente al hospital por miembros de la
familia o EMS.
Aunque las benzodiazepinas son el pilar del tratamiento de primera lnea, hay
algunos aspectos de cada medicacin que se deben considerar al acercarse a un
paciente con GCSE, porque algunos pueden ser ms apropiados que otros. Las
benzodiazepinas difieren en su tiempo de inicio y duracin de la accin, pero la
diferencia ms clnicamente significativa es el modo de administracin y facilidad
de almacenamiento (Tabla 2).
El diazepam tiene una vida media ms larga que el lorazepam, pero el lorazepam
tiene un menor volumen de distribucin y metabolitos activos, lo que lleva a una
mayor duracin de la accin que el diazepam, sin diferencias significativas en la
eficacia.18 En contraste, midazolam tiene la duracin ms corta de la accin De
los 3. Todos estos medicamentos pueden administrarse por va intravenosa (IV), y
tambin por va intrasea. La obtencin de un acceso IV en un paciente que est
aprovechando activamente puede ser un procedimiento difcil, demorado y
peligroso, que requiere una va de administracin ms rpida y segura. La
administracin intramuscular (IM) es una alternativa atractiva, pero slo puede
utilizarse para lorazepam y midazolam. IM midazolam es preferible porque es ms
soluble en agua, y por lo tanto tiene un inicio ms rpido. El diazepam no debe ser
usado por va intramuscular porque no es ms soluble y esto conduce a la
absorcin errtica, y puede tomar hasta 90 minutos para que surtan efecto.

Muchos estudios han comparado diferentes benzodiazepinas en el entorno

prehospitalario y han mostrado escasas diferencias.21 Sin embargo, uno de los
ensayos ms recientes fue el estudio de 2012, el Ensayo Rpido de Medicacin
Anticonvulsivante Antes de Llegar (RAMPArT), que fue un ensayo controlado
aleatorio que compar IM midazolam con IV lorazepam en SE en el entorno
prehospitalario. IM midazolam fue superior al IV lorazepam, con un tiempo ms
corto para el tratamiento activo y tasas similares para la intubacin y recurrencia
de convulsiones. Esta superioridad se atribuy a un menor tiempo de
administracin de las propiedades innatas de los medicamentos, por lo que la
eleccin depende de la presencia de acceso vascular. Una preocupacin
significativa con respecto al uso de la solucin de lorazepam en el ambiente
ambulatorio es la inestabilidad del frmaco a temperatura ambiente, porque el
fabricante recomienda que sea refrigerado. Los estudios demuestran que se
puede almacenar a temperatura ambiente por hasta 60 das, y debe descartarse
posteriormente.26,27 Cabe sealar que el diazepam rectal ha demostrado ser
eficaz en la terminacin de las convulsiones, pero la logstica dificulta su uso
comn por EMS y en el ED.

Otra opcin es usar intranasal (IN) midazolam. El uso de un spray nasal es ms

conveniente que el diazepam rectal, y puede ser ms eficaz. La rpida absorcin y
alta biodisponibilidad son comparables con el midazolam intravenoso, y por lo
tanto se dosifica de forma similar.

En ausencia de pruebas claras sobre la dosificacin ptima de las

benzodiazepinas en la SE, la mayora de los investigadores recomiendan
establecer una dosis objetivo basada en el peso y administrar la benzodiazepina
elegida en incrementos de efecto (Tablas 2 y 3). Esta recomendacin no se aplica
a los pacientes que se estn apoderando debido a la abstinencia de alcohol, ya
que por lo general requieren grandes cantidades de benzodiazepinas y,
posiblemente, fenobarbital.

Las benzodiazepinas pueden causar sedacin y relajacin muscular resultando en

la obstruccin de las vas respiratorias superiores, y en grandes dosis de
hipotensin. Estos efectos secundarios no deben disuadir a los proveedores de
utilizar las dosis adecuadas de benzodiazepinas porque la SE no controlada es
ms probable que las benzodiazepinas para causar hipoxemia o compromiso de
las vas respiratorias.21 Se prefiere la dosificacin y la intubacin adecuadas a la
subdosis y la actividad convulsiva continuada.

Agentes de segunda lnea

Entre el 33% y el 66% de los pacientes en SE continan aprehendiendo a pesar

de la administracin apropiada de venzodiazepina, necesitando un agente de
segunda lnea.30,31 La fenitona ha sido una opcin de larga data, pero
recientemente el cido valproico se ha vuelto ms favorable. Un estudio muy
necesario est en marcha; (ESETT), que es un estudio aleatorio, doble ciego,
comparativo de levetiracetam, fosfenitona y cido valproico en sujetos con SE
refractaria que ya han recibido benzodiazepinas. Algunos investigadores
recomiendan que los pacientes reciban un tratamiento de segunda lnea incluso si
las benzodiacepinas abortan la convulsin, para prevenir la recurrencia.

Fenitonas
Las fenitonas actan sobre los canales de sodio, ralentizando su tasa de
reactivacin despus de la despolarizacin (Tabla 4). Fosfenotide es un
profrmaco de fenitona, metabolizado a fenitona en el cuerpo. Es ms soluble en
agua, y no requiere los diluyentes de propilenglicol y etanol que son necesarios
para la fenitona, lo que permite una infusin ms rpida y menos efectos
secundarios. El aumento de los costos asociados con fosfenitona fue una
preocupacin inicial en la introduccin al mercado, pero puede ser inferior a los de
la fenitona, ahora que est disponible en formas genricas. Con la menor tasa de
efectos adversos, 32 se prefiere a la fenitona. La fenitona se dosifica entre 20 y
25 mg / kg y se infunde a un mximo de 50 mg / min, e incluso ms lentamente
(25 mg / min) en pacientes geritricos y pacientes con enfermedad cardiovascular
conocida.15 Es importante suministrar cantidades basadas en el peso Y la prctica
comn de dar un gramo de phenytoin underdoses muchos pacientes. La
dosificacin de fosfenotiona se calcula en equivalentes de fenitona (PE) porque
es un profrmaco, y se dosifica entre 20 y 25 mg de PE / kg. Se puede infundir a
una dosis mxima de 150 mg de PE / min, pero preferiblemente ms lento en los
ancianos y en los pacientes con alto riesgo de arritmias. La fenitona no puede
administrarse por va intramuscular, pero la fosfenitona puede. Sin embargo, dado
el largo tiempo de absorcin y el retraso en el inicio de la accin, este mtodo no
debe usarse en SE (ver Tabla 3).

La fenitona afecta directamente al miocardio, prolongando el intervalo QT. Si no

es admin-
Puede producirse hipotensin y arritmias cardiacas, lo que ocurre en
aproximadamente el 3,5% de los pacientes. Esta condicin por lo general se
resuelve con ralentizacin o detencin temporal de la infusin, y puede requerir la
administracin de un bolo lquido. La irritacin local de los diluyentes en la
fenitona IV puede dar lugar a flebitis y, en caso de extravasacin, puede haber
necrosis de tejido localizado con posible prdida de miembros resultante,
denominada sndrome de guante prpura.

cido valproico
El cido valproico funciona prolongando la recuperacin de los canales de sodio
con voltaje
Desde la inactivacin, similar a la fenitona. Adems, el cido valproico aumenta la
disponibilidad de GABA estimulando su sntesis e inhibiendo su degradacin (ver
Tabla 4). Se ha utilizado en Europa para el tratamiento de la SE desde 2004 y
desde entonces se han documentado ms de 300 casos.34 El cido valproico es
al menos tan eficaz como la fenitona en la terminacin SE con un perfil de efectos
secundarios ms favorable, especialmente en pacientes cardiorrespiratorios .35,36
Una revisin sistemtica de 2014 mostr que el valproato IV fue eficaz en el 68,5%
de los pacientes adultos, lo cual es comparable con, si no superior, a los datos
publicados de fenitona y fenobarbital.20,37,38 El cido valproico se dosifica a 20
hasta 40 mg / kg, y se puede infundir durante 10 minutos, o incluso ms rpido, a
una velocidad de 10 mg / kg / min. Puede usarse una dosis repetida de otros 20
mg / kg, hasta un mximo de 60 mg / kg (ver Tabla 3). La incidencia de efectos
secundarios graves con valproato es baja, en su mayora consistente con
hipotensin leve, con buena tolerancia cardiorrespiratoria. El efecto secundario
ms grave es la encefalopata idiosincrtica, que es rara y puede estar asociada
con anomala heptica o hiperamonemia, y es reversible con la interrupcin del
frmaco.

Intubacin
En este punto de la gestin, si la va respiratoria del paciente no ha sido
controlada, el paciente debe ser intubado. El paciente puede no necesitar un
agente de induccin separado dependiendo del estado mental que est presente
debido a los resultados combinados de la convulsin y los medicamentos
utilizados para abortarlo. Existen mltiples agentes de induccin, incluyendo
benzodiazepinas, propofol, etomidato y ketamina. El propofol es considerado por
muchos expertos como el agente de induccin de eleccin en SE dado sus
propiedades anticonvulsivantes. Sin embargo, debido a que puede causar
hipotensin, debe ser evitado en pacientes hipotensos. La ketamina, que tiene
propiedades antiepilpticas (discutida ms adelante), es otro agente de induccin
que se puede utilizar con seguridad para la intubacin, especialmente en
pacientes hipotensores. El etomidato se ha considerado durante mucho tiempo
como un agente menos favorable para la induccin, debido a las preocupaciones
por su disminucin del umbral de convulsiones, lo que lo convierte en una opcin
contraintuitiva para los pacientes en SE. Sin embargo, este miedo se extrapola a
partir de datos de EEG de pacientes sometidos a terapia electroconvulsiva (ECT)
para diagnsticos psiquitricos, [39] y no ha sido verdaderamente estudiado en la
toma de pacientes.

Existen dos clases de medicamentos paralticos: agentes despolarizantes de

accin corta, como la succinilcolina; Y agentes no despolarizantes, que son de
accin ms prolongada, tales como rocuronio y vecuronio. Los frmacos no
despolarizantes se consideran ms seguros porque no conllevan el riesgo
concomitante de hiperpotasemia, lo que podra ser significativo en los pacientes
que han estado incautando y que pueden haber desarrollado rabdomilisis. Sin
embargo, otra consideracin es la duracin de su efecto paraltico (30 minutos
para el rocuronio, 45 a 65 minutos para el vecuronio) en comparacin con 4 a 6
minutos para la succinilcolina. El paraltico detiene la actividad motora de la
convulsin a pesar del disparo neuronal en curso, lo que puede conducir a falsas
garantas sobre el control de las crisis a pesar del dao neuronal continuo. Por lo
tanto, si se utiliza un paraltico no-despolarizante, la monitorizacin del EEG est
indicada para guiar la gestin.16 Sin embargo, dado que un EEG no est
disponible inmediatamente en la mayora de los entornos, se recomienda un
agente de accin corta40. Aunque existe un agente de reversin para la no
depolarizante Agentes, sugammadex, su uso no est muy extendido fuera de la
anestesia, y la mayora de los proveedores de emergencia no se siente cmodo
con su uso

Agentes de tercera lnea (auxiliares de segunda lnea)

Tres por ciento de los pacientes continan agarrndose a pesar del uso de un
agente de segunda lnea, requiriendo el uso de otro anticonvulsivo.31 La
convencin anterior ha sido que, si una medicacin de segunda lnea falla,
entonces un anticonvulsivo de segunda lnea o anticonvulsivo de tercera lnea
Debe utilizarse antes de utilizar anestsicos IV. Sin embargo, los expertos ahora
estn avanzando hacia la escalada temprana a los anestsicos IV para la
terminacin de la crisis, mientras que aaden un complemento de segunda lnea
concomitantemente. Este mtodo agresivo de tratamiento puede no ser adecuado
en pacientes ancianos, pacientes con comorbilidades mltiples o pacientes con
crisis sutiles.

Levetiracetam
El mecanismo exacto de accin de Levetiracetam es desconocido, pero ha sido un
agente cada vez ms popular desde su introduccin al mercado estadounidense.
No est claro cun eficaz
Levetiracetam est en el control refractario SE. Un estudio retrospectivo sugiri
que el levetiracetam es menos eficaz que el cido valproico como agente de
segunda lnea en el control
Benzodiazepina-refractaria SE, pero parece ser un tratamiento de tercera lnea
aceptable de la SE refractaria, despus de benzodiazepinas y fenitona, lo que lo
convierte en una recomendacin de nivel C.36,41,42 Como se mencion
anteriormente, ESETT est en marcha para comparar la fosfenitona,
levetiracetam, Y cido valproico, y debe proporcionar evidencia sobre la verdadera
eficacia de levetiracetam. A pesar de la falta de pruebas slidas sobre la eficacia
de levetiracetam, es el antiepilptico ms utilizado para SE despus de
benzodiazepinas y phenytoin.15 Levetiracetam no se metaboliza hepticamente,
resultando prcticamente en ninguna interaccin de frmacos y un perfil de
seguridad favorable, porque no tiene ningn efecto En el impulso respiratorio o la
presin arterial tampoco. Sin embargo, se excreta por va renal y por lo tanto debe
evitarse en pacientes con enfermedad renal.
Se administra como una dosis de carga IV de 2000 a 4000 mg a una velocidad de
500 mg / min (vase la Tabla 3).

Lacosamida
La lacosamida intravenosa fue aprobada en los Estados Unidos en 2009, y los
datos sobre su uso en SE son limitados. Parece mejorar la lenta inactivacin de
los canales de sodio dependientes de la tensin.

Un artculo de revisin en 2013 incluy a todos los pacientes tratados con

lacosamida intravenosa en SE (un total de 314 pacientes), todos en estudios
retrospectivos o series de casos. La tasa de xito global fue del 56%, y el 4,4%
tuvo un efecto secundario grave, que incluy angioedema, hipotensin o En un
bloque cardiaco de tercer grado con asistolia paroxstica.43 Un estudio compar
especficamente la lacosamida con fenitona como agente de tercera lnea
(despus de las benzodiacepinas y el levetirace- Tam), con tasas de xito
similares para el control de las crisis, pero con un perfil de efectos secundarios
significativamente ms seguro.44 Desde entonces se realiz un pequeo estudio
prospectivo espaol (N534 pacientes), que demostr que la lacosamida IV fue
efectiva en el 64,7% de los pacientes cuando Utilizado como agente tercero o
posterior; Sin embargo, no hubo grupo de control45. Otro estudio observacional
retrospectivo multicntrico en Espaa estudi el uso de la lacosamida intravenosa
en el SE y las convulsiones repetidas agudas, con un total de 98 pacientes y un
76,5% de xito.46 Una tendencia consistente entre todos estos estudios Es que
hay una respuesta reducida a la lacosamida con un retraso ms largo antes de la
administracin, lo que no es sorprendente. Todava se necesitan grandes ensayos
aleatorios. La dosis es de 200 a 400 mg, con una mayor tendencia al xito con 400
mg, a una velocidad de 30 a 40 mg / min. La infusin es generalmente bien
tolerada con efectos secundarios mnimos y bajo potencial de interaccin de
frmacos.

fenobarbital
El fenobarbital, un barbitrico, es un agonista de GABAA. Es el frmaco
anticonvulsivo ms antiguo Todava en uso y utilizado para ser un tratamiento de
primera lnea de SE, pero ha sido sustituido por benzodiazepinas debido a sus
numerosos efectos secundarios, que incluyen la hipotensin causada Por
vasodilatacin y depresin respiratoria, y que se combinan cuando se usan con
una benzodiazepina. Adems, la semivida muy larga (2-6 das) hace que las
complicaciones sean difciles de manejar. Se dosifica a 20 mg / kg, y se infunde a
una velocidad de 60 mg / min (vase la Tabla 3).

Ketamina
La ketamina es un agente disociativo que inhibe los receptores NMDA,
convirtindolo en un op-
Debido a que funciona a travs de un mecanismo que es diferente de todos los
otros anticonvulsivos actualmente utilizados, particularmente uno que no presenta
farmacorresistencia. Adems, sus propiedades simpaticomimticas disminuyen la
necesidad de los vasopresores que usualmente se necesitan con los anestsicos
IV en la SE refractaria.
La ketamina ha sido investigada por SE refractaria en los ltimos 25 aos, sobre
todo en pequeas series retrospectivas, con slo 3 estudios prospectivos de
cohortes, totalizando 23 estudios y un total de 162 pacientes (110 adultos y 52
nios) .48 Se registraron resultados variables, Desde la respuesta completa en
todos los pacientes del estudio hasta el fracaso completo del tratamiento, con un
total de 56,5% de los pacientes adultos con respuesta electrogrfica. Esta gran
variabilidad en los resultados es probablemente causada por la heterogeneidad en
el momento de la ketamina (de 16 horas despus del inicio de SE a 140 das), y la
variabilidad de los frmacos anticonvulsivantes utilizados en conjuncin con

ketamina.
Los efectos secundarios del tratamiento y los resultados funcionales fueron
escasamente documentados, lo que plantea preocupaciones sobre la seguridad
de la ketamina en este entorno. Preocupaciones anteriores sobre los efectos
negativos de la ketamina en la presin intracraneal (ICP) que se derivan de
estudios ms antiguos en los aos 1960 ha sido cuestionada, ya que la ketamina
no parece aumentar la PIC, especialmente en los pacientes que estn
premedicados con benzodiazepinas o ya estn en un Sedante, como es el caso en
SE.
En conclusin, faltan datos para probar la eficacia de la ketamina en la SE
refractaria, pero parece prometedora, y se necesita un gran estudio
(preferiblemente aleatorizado y controlado). Mientras tanto, es razonable usar
ketamina en pacientes que estn en SE refractaria, despus de que los
anestsicos IV hayan fracasado. La dosis ptima en bolo parece ser de 1,5 a 4,5
mg / kg, con una infusin de hasta 10 mg / kg / h.

Tratamiento de cuarta lnea

En este punto, el paciente debera haber sido intubado y colocado en un monitor

de EEG continua. La mayora de los agentes de cuarta lnea, que son anestsicos
IV, causan hipotensin, a veces lo suficientemente grave como para requerir
vasopresores, especialmente barbitricos. Esta hipotensin se ve agravada por los
tratamientos previos que el paciente ha recibido. Dos estudios retrospectivos
recientes sugieren un aumento de la mortalidad con el uso de anestsicos IV,
aumentando la conciencia de las complicaciones, como el aumento de la infeccin
y la ventilacin mecnica. Este aumento de la mortalidad podra ser causado por
causas de convulsiones variables en los pacientes incluidos en estos estudios, y
tal vez un protocolo uniforme de SE independientemente de la causa subyacente
no es apropiado. Adems, la naturaleza retrospectiva de estos estudios introduce
sesgos, lo que requiere estudios prospectivos para aclarar esta
preocupacin.51,52 Las infusiones se usan frecuentemente en combinacin para
lograr la supresin de la rfaga del EEG. Si el EEG no est disponible, la
recomendacin actual es titular hasta que las convulsiones terminen y el EEG est
disponible. Las infusiones deben mantenerse durante 24 horas despus del cese
de las convulsiones, seguido de la retirada controlada de la anestesia.

Infusin de Midazolam
El midazolam es la benzodiazepina preferida para la infusin continua, dada su
corta duracin de accin y capacidad de titulacin. Lorazepam no se utiliza como
una infusin, dada su vida media ms larga, que hace el destete de la infusin
ms difcil. Se utiliza un bolo de 0,2 mg / kg y se repite cada 3 a 5 minutos hasta
un mximo de 2 mg / kg hasta que se consiga el control de las crisis. A
continuacin, se inicia el paciente con una infusin de 0,05 a 2 mg / kg / h. De
notar, la administracin prolongada de midazolam se complica por la taquifilaxis,
una disminucin aguda en la respuesta, lo que obliga a aumentar la dosis para
mantener el control de las crisis.

Propofol infusin
El propofol puede utilizarse como un agente de induccin para intubacin o como
una infusin intravenosa para controlar Convulsiones Propofol es un sedante y
anestsico que tiene propiedades antiepilpticas. Funciona en los receptores
GABAA, y es un bloqueador de canales de sodio, inhibidor de NMDA y modulador
de canales de calcio. Tiene una corta duracin de accin, lo que la hace fcilmente
titulada. Existe evidencia de que el propofol suprime eficientemente las
convulsiones. Un estudio retrospectivo en 2004 mostr una tasa de xito del 67%
en la terminacin de SE refractaria en pacientes con una infusin de propofol. La
advertencia de este estudio es que los pacientes tambin recibieron tiopental,
clonazepam u otro anticonvulsivo.54 Sin embargo, la mayor parte de la evidencia
proviene de un estudio poco potente que compar propofol con barbitricos,
resultando en un control comparado de las convulsiones y complicaciones, Das
de ventilacin mecnica en pacientes con tiopental.55 Se utiliza un bolo de 3 a 5
mg / kg y se repite hasta que se consigue el control de las crisis. A continuacin,
se inicia el paciente con una infusin de 1 a 15 mg / kg / h. Algunas limitaciones al
uso prolongado de una dosis alta de infusin de propofol son la hipotensin y el
sndrome de infusin de propofol; Una combinacin de acidosis lctica,
bradicardia, insuficiencia cardiaca, lipemia, rabdomiolisis e insuficiencia renal, que
pueden ser fatales.56 Tenga en cuenta que se ha informado que el propofol causa
movimientos bruscos e induce tambin convulsiones.
Infusin de barbitricos El pentobarbital y el tiopental son mucho ms cortos
que el fenobarbital y, por lo tanto, se utilizan como infusiones. Al igual que con
todos los barbitricos, son altamente liposolubles, se acumulan en las reservas de
grasa y la eliminacin prolongada. El pentobarbital se inicia en forma de bolo de 5
mg / kg, que se repite cada pocos minutos hasta un mximo de 15 mg / kg hasta
que se consigue el control de las crisis. El paciente se mantiene a continuacin en
una infusin de 0,5 a 10 mg / kg / h. Dado que un tercio de los pacientes con
pentobarbital tienen hipotensin grave que requiere un vasopresor o un inotrope,
se recomienda que estos frmacos estn fcilmente disponibles al iniciar la
infusin.58 Una revisin sistemtica en 2002 comparando pentobarbital con
propofol y midazolam encontr que el pentobarbital era superior En el control
eficaz de la SE refractaria con menos crisis de avance pero tambin con una
mayor incidencia de hipotensin.59 Por lo tanto, la convencin ha sido reservar
pentobarbital para pacientes refractarios a propofol y midazolam. Otra cohorte en
2012 encontr que el pentobarbital controlaba con eficacia la SE superrefractaria
en casi el 90% de los pacientes, con complicaciones poco frecuentes.
El tiopental se metaboliza en pentobarbital. Es ms soluble en lpidos que
pentobar- Bital, y por lo tanto requiere ms tiempo para ser eliminado. La dosis es
de 1 a 2 mg / kg, se repite cada 3 a 5 minutos y luego se infunde a 5 mg / h. El
tiopental de dosis alta es eficaz en el control de las crisis clnicas y
electrofisiolgicas, pero requiere inotrpicos o vasopresores en aproximadamente
el 40% de los casos.
Terapias complementarias Adems de las terapias farmacolgicas hay mltiples
terapias complementarias que pueden ayudar a terminar las convulsiones. La
hipotermia teraputica se ha probado para una variedad de patologas
intracraneales desde la dcada de 1960, y se ha propuesto tratar el SE
superrefractivo porque retarda la conduccin nerviosa in vitro y disminuye la
neurotransmisin excitatoria. Su evidencia mnima en SE superrefractaria proviene
de un reporte de casos y series de casos, adems de mltiples estudios con
animales. Tambin se extrapola a partir de datos neuroquirrgicos en los que el
enfriamiento local se aplica directamente al cerebro. La hipotermia puede Bien sea
generalizada, con una temperatura central de objetivo de 31C a 35C, o local,
aplicada a la cabeza y el cuello para lograr una temperatura superficial de 30C a
31C.
Las dietas cetognicas han sido investigadas para el manejo de la SE
superrefractiva que ha fallado en el pentobarbital adems de mltiples frmacos
antiepilpticos y ha estado en curso durante al menos 24 horas. El logro de la
cetognesis requiere una media de 2,8 das, haciendo de esta una intervencin no
emergente, aunque bastante exitosa en candidatos cuidadosamente elegidos.

GESTIN DEL ESTADO SUBTILE EPILEPTICUS

Las opciones de tratamiento dependen del deterioro de la conciencia. Si est
severamente daado, entonces el paciente debe ser tratado igual que en SE
convulsivo. Si la conciencia se preserva parcialmente, entonces podra ser
razonable esperar ms tiempo antes de la iniciacin de los anestsicos IV, Y tal
vez iniciar un anticonvulsivo de tercera lnea (tambin conocido como un
complemento de segunda lnea) Primero, porque el tratamiento puede ser ms
daino que las convulsiones continuadas.

FALLAS EN LA GESTIN DEL ESTADO EPILEPTICUS

Hay muchas causas para el fracaso de la gestin de SE, el principal es el retraso
en el tratamiento. La escasa seleccin de frmacos y la dosificacin inadecuada
son otros. La falta de identificacin de la causa subyacente es importante tambin,
porque algunas convulsiones inducidas por toxinas son menos sensibles a ciertos
medicamentos, como la fenitona.

COMPLICACIONES
Debido a que las convulsiones prolongadas son un importante estrs fisiolgico
para el cuerpo humano, se esperan varios trastornos en ciertos parmetros. A
medida que el cuerpo contina utilizando el metabolismo anaerbico durante la
convulsin, el cido lctico puede acumularse y el paciente puede tener una
amplia anin gap acidosis. Si las convulsiones no terminan de manera oportuna,
tambin se espera un aumento de los niveles sricos de creatinina quinasa, lo que
indica una rabdomiolisis y todas las complicaciones resultantes, incluida la
insuficiencia renal. Estos pacientes deben recibir atencin de apoyo y adecuada
hidratacin IV durante su curso de ED. Es prudente optimizar el estado metablico
del paciente para prevenir un dao neuronal adicional, ya que aumentara la
demanda metablica y / o disminuira el suministro de sustrato y empeorara el
resultado neurolgico (Recuadro 3). La mayora de las anormalidades metablicas
se resuelven rpidamente despus de la resolucin de los episodios convulsivos.
Adems, hay informes de edema cerebral reversible causado por GCSE que
tambin es autoresolucin, pero puede complicar el cuadro clnico.

RESUMEN
La evaluacin y el tratamiento emergente del GCSE presenta desafos para los
mdicos de emergencia. Esta enfermedad es una de las pocas en que los minutos
pueden significar la diferencia entre la vida y la morbilidad y la mortalidad
significativas. Es imprescindible utilizar el procesamiento paralelo y tener mltiples
opciones de tratamiento planificadas de antemano, en caso de que el tratamiento
actual no sea exitoso. Tambin es beneficioso explorar, o iniciar, algoritmos de
tratamiento para estandarizar el cuidado de estos pacientes crticamente
enfermos.