PAUCAR CARDENAS EDISSON ASSIEL

NOTA DE INGRESO RP:

27/12/ 17h A:Pediatra
Paciente BAUTISTA SHARUP BRIGITTE
2016F 00 D: Neumona bacteriana + estado nutricional
AMY de 3 ao 4 meses, nacido y residente en Quito.
ECHA FN: 07/08/2013. Grupo sanguneo ORH + eutrfico.
C: Azul
Madre: Yadira Sharup, 23 aos, unin libre,
A: Cama para la edad
secundaria incompleta, costurera, tipo de sangre
Semifowler
Orh+.
V: Control de signos vitales + Saturacin
de oxgeno c/6 horas
APP: ninguna, Alergias: ninguna, AQX: no refiere
Control curva trmica
APF: Abuelo paterno falleci con diabetes
Vigilar score de dificultad respiratoria
AGO:
c/ 6 horas
G: 1; P: 1; C: 1; A: 0; HV: 1
A: Oxgeno por cnula nasal para Sat O2
G1: paciente
90 %
N: Cuidados de enfermera
Padre: Miguel Bautista, 34 aos, secundaria
D: Alimentacin para la edad mas 2
completa, guardia de seguridad, tipo de sangre
colaciones
desconoce
I: Dispositivo intravenoso sin heparina ms
APP: no refiere
cuidados
Alergias: ninguna, AQX: no refiere
M: Ceftriaxona 550 miligramos
APF: madre hipertensa
intravenoso cada 12 horas (100mg/kg/d) (d1)
Paracetamol 110 miligramos intravenoso si
Direccin: Santiago Alto
T 38.5 oC (10 mg/kg/d)
Telfono: ---
Nebulizaciones con 0.5 Ml de N
acetilcisteina + 2.5 ml de solucin salina
Antecedentes Prenatales: CPN: 4; ECOS: 3
0.9% cada c/ 6 horas
( normales). Consume calcio vitaminas hierro acido
E: -----
flico durante el embarazo, vacuna antitetnica 2
L: -----
dosis, VIH-VDRL: no reactivos
C: Comunicar novedades
O: -----
Antecedentes Natales: Nace por parto cefalovaginal,
nace a las 39 semanas de gestacin, presenta llanto
DRA. CAROLINA POSSO
inmediato. Apgar: 8-9, peso: 2550gr, talla: 45.5cm,
POSGRADO DE PEDIATRIA PUCE R1
permetro ceflico: 33.5cm.

.
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Antecedentes Posnatales:
Desarrollo psicomotriz
Sostn ceflico 3 meses
Sedestacin con apoyo 6 meses
Sedestacin sin apoyo 8 meses
Bipedestacin 1 ao
Deambulacin 1 ao 6 meses

Neumona a los 1 ao 6 meses hospitalizada por 14

das
Neumona a los 2 aos 8 meses de edad ingresada en
esta casa de salud por 4 das

Inmunizaciones: Completas para la edad, presenta

Carnet de Vacunas del MSP.

Lactancia exclusiva hasta los 6 meses, luego

ablactacin, actualmente integrado a la mesa familiar.

Hbitos:
Alimentario: 4 veces al da
Miccional: 4-5 veces al da
Defecatorio: 2 vez al da.

Motivo de consulta: tos ms alza trmica

Enfermedad actual: Madre refiere que hace aprox
4 das paciente presento tos seca, acompaado de
alza trmica por lo que acudi a centro de salud
quienes prescribieron paracetamol, con mejora leve
del cuadro, al da siguiente presento tos productiva
cianotizante no emetizante y continuo con alza
trmica por lo quee acudi a esta casa de salud donde
fue diagnosticada de neumona bacteriana decidiendo
ingreso.

Examen fsico:
FC 126 X FR 40 X T 37.7C Sat O2 95% con
mnimo burbujeo .
Peso: 11 Kg, talla 84 cm
Paciente decada, febril, Piel: rosada
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Cabeza: normoceflica
Boca: Mucosas orales semihmedas. .
Trax: Expansibilidad conservada.
Corazn: Ruidos cardiacos rtmicos.
Pulmones: Murmullo vesicular conservado. Se
auscultan crepitantes en bases pulmonares.
Abdomen: Suave, depresible. RHA presentes.
RIG: Genitales femeninos. Extremidades: No
edemas, simtricas.

DG: Neumona bacteriana

A: Paciente cursa su terer cuadro de neumona al

momento presento sintomatologa respiratoria,
estertores bibasales, dependiente de oxgeno,
radiografa de trax se evidencia infiltrada parahiliar
derecho, cuadro clnico compatible con proceso
neumnco, se ingresa con antibitico Ceftriaxona
ms nebulizaciones con acetilcisteina.