Вы находитесь на странице: 1из 1

FORMULIR KENDALI COACH

NAMA PESERTA : dr. Suryani


INSTANSI : Puskesmas Batupanga Kabupaten Polewali Mandar
TEMPAT AKTUALISASI : Puskesmas Batupanga Kabupaten Polewali Mandar
MENTOR : Yulianus Tandi, SH., Msi

PARAF
NO TANGGAL KEGIATAN OUTPUT
TLP SMS EMAIL TATAP MUKA
1. 24 Maret 2016 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan konsep
Laporan kegiatan tambahan
2. 2 April 2016 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan konsep
Laporan laporan capaian
3. 3 April 2016 Bimbingan Pembuatan Meyerahkan revisi konsep
Laporan laporan capaian dan
dokumentasi kegiatan
4. 21 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan capaian
Laporan aktualisasi dan
persetujuan untuk seminar
hasil aktualisasi

Polewali Mandar, 31 Maret 2016


Coach,

Yulianus Tandi, SH, Msi