PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN SPPD No :094/ /Gt.P

Berangkat dari :PKM.Gt-Payung
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG (tempat kedudukan)
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin Pada tanggal : 25 Mei 2015
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721 Ke : RSUD Banjarbaru

Selaku Pelaksana
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) Kepala Puskesmas Guntung Payung
Nomor : 094/ / Gt. Payung

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
2. Nama Pegawai yang diperintahkan SAIDAH NIP. 19690828-199003-1-012
NIP. 19750921 200604 2 029
I. Tiba di : RSUD Banjarbaru Berangkat dari : RSUD Banjarbaru
3. a. Pangkat Pada tanggal : 25 Mei 2015 Ke : PKM.Gt-Payung
Pengatur Tk. I/ II d Pada tanggal : 25 Mei 2015
b. Jabatan
Pelaksana Kebidanan /PKM.Gt-Payung
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Data Bulin di RS
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat II Tiba di : Berangkat dari :
Puskesmas Guntung Payung
b. Tempat tujuan Pada tanggal : Ke :
RSUD Banjarbaru
Kepala Pada tanggal :
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari Kepala
b. Tanggal berangkat 25 Mei 2015
c. Tanggal kembali 25 Mei 2015

8. Pengikut III. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pejabat yang memberikan perintah perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
a. Pembebanan Anggaran DPA SKPD jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

10.Keterangan Kepala Puskesmas Guntung Payung

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
IV. Catatan lain-lain
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU Berangkat dari :PKM.Gt-Payung
DINAS KESEHATAN (tempat kedudukan)
Pada tanggal : 25 Mei 2015
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG Ke : RSUDMartapura
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721 Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094/ / Gt. Payung H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG NIP. 19690828-199003-1-012

2. Nama Pegawai yang diperintahkan AGUSMAWATY I. Tiba di : RSUD Martapura Berangkat dari : RSUDMartapura
NIP. 19720817 199202 2 002 Pada tanggal : 25 Mei 2015 Ke : PKM.Gt-Payung
3. a. Pangkat Pada tanggal : 25 Mei 2015
Penata / III c
b. Jabatan
Bidan Pelaksana Lanjutan/PKM.Gt-Payung
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Data Bulin di RS
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
II Tiba di : Berangkat dari :
6. a. Tempat berangkat Pada tanggal : Ke :
Puskesmas Guntung Payung
b. Tempat tujuan Kepala Pada tanggal :
RSUD Martapura
Kepala
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat 25 Mei 2015
c. Tanggal kembali 25 Mei 2015
III. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
8. Pengikut (tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pejabat yang memberikan perintah perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
b. Pembebanan Anggaran DPA SKPD
Kepala Puskesmas Guntung Payung
10.Keterangan

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG H.Zainal Abidin,SKM.MM

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
IV. Catatan lain-lain
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

SPPD No :094/ /Gt.P

 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU Berangkat dari :PKM.Gt-Payung
DINAS KESEHATAN (tempat kedudukan)
Pada tanggal : 25 Mei 2015
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG Ke : RSIA Lembayung Husada
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721 Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094/ / Gt. Payung H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG NIP. 19690828-199003-1-012

2. Nama Pegawai yang diperintahkan LASMITASARI I. Tiba di : RSIA Lembayung Husada Berangkat dari : RSIA Lembayung Husada
NIP. 19770625 200604 2 022 Pada tanggal : 25 Mei 2015 Ke : PKM.Gt-Payung
3. a. Pangkat Pada tanggal : 25 Mei 2015
Penata Muda/ III a
b. Jabatan
Bidan Pelaksana/PKM.Gt-Payung
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Data Bulin di RS
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
II Tiba di : Berangkat dari :
6. a. Tempat berangkat Pada tanggal : Ke :
Puskesmas Guntung Payung
b. Tempat tujuan Kepala Pada tanggal :
RSIA Lembayung Husada
Kepala
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat 25 Mei 2015
c. Tanggal kembali 25 Mei 2015
III. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
8. Pengikut (tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pejabat yang memberikan perintah perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
c. Pembebanan Anggaran DPA SKPD
Kepala Puskesmas Guntung Payung
10.Keterangan

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG H.Zainal Abidin,SKM.MM

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
IV. Catatan lain-lain
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

SPPD No :094/ /Gt.P

 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU Berangkat dari :PKM.Gt-Payung
DINAS KESEHATAN (tempat kedudukan)
Pada tanggal : 25 Mei 2015
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG Ke : RSIA Mutia
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721 Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094/ / Gt. Payung H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG NIP. 19690828-199003-1-012

2. Nama Pegawai yang diperintahkan WIDYAWATI I. Tiba di : RSIA Mutia Berangkat dari : RSIA Mutia
NIP. 19730205 199302 2 002 Pada tanggal : 25 Mei 2015 Ke : PKM.Gt-Payung
3. a. Pangkat Pada tanggal : 25 Mei 2015
Penata Muda Tk. I/ III b
b. Jabatan
Bidan Pelaksana Lanjutan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Data Bulin di RS II Tiba di : Berangkat dari :
5. Alat angkut yang digunakan Pada tanggal : Ke :
Kendaraan Umum
Kepala Pada tanggal :
6. a. Tempat berangkat Kepala
Puskesmas Guntung Payung
b. Tempat tujuan
RSIA Mutia
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat 25 Mei 2015 III. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
c. Tanggal kembali 25 Mei 2015 (tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pejabat yang memberikan perintah perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
8. Pengikut jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Guntung Payung

d. Pembebanan Anggaran DPA SKPD
10.Keterangan
H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG NIP. 19690828-199003-1-012
IV. Catatan lain-lain

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

SPPD No :094/ /Gt.P