You are on page 1of 13

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN SPPD No :094/ /Gt.P


Berangkat dari :PKM.Gt-Payung
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG (tempat kedudukan)
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin Pada tanggal : 23 Oktober 2015
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721 Ke : RSUD Banjarbaru

Selaku Pelaksana
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) Kepala Puskesmas Guntung Payung
Nomor : 094/ / Gt. Payung

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
2. Nama Pegawai yang diperintahkan YUNI SETYA WATI NIP. 19690828-199003-1-012
NIP. 19800602 200312 2 005 I. Tiba di : RSUD Banjarbaru Berangkat dari : PKM Gt. Payung
3. a. Pangkat Pengatur Tk. I/ II d Pada tanggal : 23 Oktober 2015 Ke : RSUD Banjarbaru
b. Jabatan Pada tanggal : 23 Oktober 2015
c. Gaji pokok
Pelaksana Kebidanan/PKM.Gt-Payung
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Data Bulin di RS
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat
Puskesmas Guntung Payung II Tiba di : Berangkat dari :
b. Tempat tujuan
RSUD Banjarbaru Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari
Kepala
b. Tanggal berangkat 23 Oktober 2015
c. Tanggal kembali 23 Oktober 2015

8. Pengikut
III. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pejabat yang memberikan perintah perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
a. Pembebanan Anggaran DPA SKPD jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10.Keterangan
Kepala Puskesmas Guntung Payung

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG


H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
H.Zainal Abidin,SKM.MM NIP. 19690828-199003-1-012
Penata IV. Catatan lain-lain
NIP. 19690828-199003-1-012
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )
SPPD No :094/ /Gt.P
Berangkat dari :PKM.Gt-Payung
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU (tempat kedudukan)
DINAS KESEHATAN Pada tanggal : 23 Oktober 2015
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG Ke : RS MUTIARA BUNDA
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721 Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)


Nomor : 094/ / Gt. Payung H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
I. Tiba di : RS MUTIARA BUNDA Berangkat dari : PKM Gt. Payung
2. Nama Pegawai yang diperintahkan SITI SIAMAH Pada tanggal : 23 Oktober 2015 Ke : RS MUTIARA BUNDA
NIP. 19750808 200604 2 022 Pada tanggal : 23 Oktober 2015

3. a. Pangkat
b. Jabatan
Pengatur Tk. I/ II d
Pelaksana Kebidanan/ PKM Guntung Payung
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Data Bulin di RS
II Tiba di : Berangkat dari :
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
6. a. Tempat berangkat
Puskesmas Guntung Payung Kepala
b. Tempat tujuan
RS MUTIARA BUNDA
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat 23 Oktober 2015
III. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
c. Tanggal kembali 23 Oktober 2015
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pejabat yang memberikan perintah perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
8. Pengikut
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Guntung Payung


b. Pembebanan Anggaran DPA SKPD
10.Keterangan
H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
NIP. 19690828-199003-1-012
IV. Catatan lain-lain
V. PERHATIAN
H.Zainal Abidin,SKM.MM Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
Penata mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
NIP. 19690828-199003-1-012 Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU SPPD No :094/ /Gt.P
DINAS KESEHATAN Berangkat dari :PKM.Gt-Payung
(tempat kedudukan)
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG Pada tanggal : 23 Oktober 2015
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin Ke : RSUD Ratu Zalecha Martapura
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721
Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
Nomor : 094/ / Gt. Payung
H.Zainal Abidin,SKM.MM
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
2. Nama Pegawai yang diperintahkan SITI JUBAIDAH
I. Tiba di : RSUD Ratu Zalecha Berangkat dari : RSUD Ratu Zalecha
NIP. 19760710 200212 2 006 Martapura Martapura
Pada tanggal : 23 Oktober 2015 Ke : PKM.Gt-Payung
3. a. Pangkat Pada tanggal : 23 Oktober 2015
b. Jabatan Pengatur Tk. I/ II d
c. Gaji pokok Bidan Pelaksana /PKM.Gt-Payung
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Data Bulin di RS
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat II Tiba di : Berangkat dari :
Puskesmas Guntung Payung Pada tanggal : Ke :
b. Tempat tujuan
RSUD Ratu Zalecha Martapura Kepala Pada tanggal :
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari Kepala
b. Tanggal berangkat 23 Oktober 2015
c. Tanggal kembali 23 Oktober 2015

8. Pengikut III. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa


(tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pejabat yang memberikan perintah perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
c. Pembebanan Anggaran jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
DPA SKPD
10.Keterangan Kepala Puskesmas Guntung Payung

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG


H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
H.Zainal Abidin,SKM.MM IV. Catatan lain-lain
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012 V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN Berangkat dari :PKM.Gt-Payung
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG (tempat kedudukan)
Pada tanggal : 23 Oktober 2015
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Ke : RS Mutia
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Selaku Pelaksana
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) Kepala Puskesmas Guntung Payung
Nomor : 094/ / Gt. Payung

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
2. Nama Pegawai yang diperintahkan MELBA HUTABARAT NIP. 19690828-199003-1-012
NIP.19900508 201101 2 001
3. a. Pangkat I. Tiba di : RS Mutia Berangkat dari : RS Mutia
Pengatur Tk. I/ II d Pada tanggal : 23 Oktober 2015 Ke : PKM.Gt-Payung
b. Jabatan
Pelaksana Kebidanan/PKM.Gt-Payung Pada tanggal : 23 Oktober 2015
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Data Bulin di RS
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat
Puskesmas Guntung Payung
b. Tempat tujuan II Tiba di : Berangkat dari :
RS Mutia
Pada tanggal : Ke :
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari Kepala Pada tanggal :
b. Tanggal berangkat 23 Oktober 2015 Kepala
c. Tanggal kembali 23 Oktober 2015

8. Pengikut
III. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
d. Pembebanan Anggaran DPA SKPD Pejabat yang memberikan perintah perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10.Keterangan
Kepala Puskesmas Guntung Payung
KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
H.Zainal Abidin,SKM.MM NIP. 19690828-199003-1-012
Penata IV. Catatan lain-lain
NIP. 19690828-199003-1-012
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
SPPD No :094/ /Gt.P
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG (tempat kedudukan)
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin Pada tanggal : 27 Oktober 2015
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721 Ke : Kecamatan Landasan Ulin

Selaku Pelaksana
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) Kepala Puskesmas Guntung Payung
Nomor : 094/ / Gt. Payung
H.Zainal Abidin,SKM.MM
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
2. Nama Pegawai yang diperintahkan NUNUNG SUGIARTI
NIP. 19720617 199302 2 001 I. Tiba di : Kecamatan Landasan Ulin Berangkat dari : Kecamatan Landasan Ulin
3. a. Pangkat Pada tanggal : 27 Oktober 2015 Ke : PKM.Gt-Payung
Penata Muda Tk.I/ IIIb Pada tanggal : 27 Oktober 2015
b. Jabatan
Bidan Pelaksana Lanjutan /PKM.Gt-Payung
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemutakhiran Data KB di Kecamatan
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat II Tiba di : Berangkat dari :
Puskesmas Guntung Payung
b. Tempat tujuan Pada tanggal : Ke :
Kecamatan Landasan Ulin
Kepala Pada tanggal :
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari Kepala
b. Tanggal berangkat 27 Oktober 2015
c. Tanggal kembali 27 Oktober 2015

8. Pengikut III. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa


(tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pejabat yang memberikan perintah perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
e. Pembebanan Anggaran DPA SKPD jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10.Keterangan
Kepala Puskesmas Guntung Payung

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG


H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
H.Zainal Abidin,SKM.MM
IV. Catatan lain-lain
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

SPPD No :094/ /Gt.P


Berangkat dari :PKM.Gt-Payung
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU (tempat kedudukan)
DINAS KESEHATAN Pada tanggal : 27 Oktober 2015
Ke : Kel. Guntung Payung
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin Selaku Pelaksana
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721 Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) H.Zainal Abidin,SKM.MM


Nomor : 094/ / Gt. Payung Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG I. Tiba di : Kel. Guntung Payung Berangkat dari : Kel. Guntung Payung
2. Nama Pegawai yang diperintahkan AGUSMAWATY Pada tanggal : 27 Oktober 2015 Ke : PKM.Gt-Payung
Pada tanggal : 27 Oktober 2015
NIP. 19720817 199202 2 002
3. a. Pangkat
Penata Muda Tingkat I/IIIb
b. Jabatan
Pelaksana Kebidanan/PKM.Gt-Payung
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Bumil di BPS
5. Alat angkut yang digunakan II Tiba di : Berangkat dari :
Kendaraan Umum Pada tanggal : Ke :
6. a. Tempat berangkat Kepala Pada tanggal :
Puskesmas Guntung Payung
b. Tempat tujuan Kepala
Kelurahan Guntung Payung
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat 27 Oktober 2015
c. Tanggal kembali 27 Oktober 2015 III. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
8. Pengikut Pejabat yang memberikan perintah perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

f. Pembebanan Anggaran Kepala Puskesmas Guntung Payung


DPA SKPD
10.Keterangan

H.Zainal Abidin,SKM.MM
KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
IV. Catatan lain-lain

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata V. PERHATIAN
NIP. 19690828-199003-1-012 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

SPPD No :094/ /Gt.P PEMERINTAH KOTA BANJARBARU


Berangkat dari :PKM.Gt-Payung DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG (tempat kedudukan)
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin Pada tanggal : 27 Oktober 2015
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721 Ke : Kel. Guntung Manggis

Selaku Pelaksana
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) Kepala Puskesmas Guntung Payung
Nomor : 094/ / Gt. Payung
H.Zainal Abidin,SKM.MM
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
2. Nama Pegawai yang diperintahkan WIDYAWATI
NIP. 19730205 199302 2 002 I. Tiba di : Kel. Guntung Manggis Berangkat dari : Kel. Guntung Manggis
3. a. Pangkat Pada tanggal : 27 Oktober 2015 Ke : PKM.Gt-Payung
Penata Muda Tingkat I/IIIb Pada tanggal : 27 Oktober 2015
b. Jabatan
Pelaksana Kebidanan/PKM.Gt-Payung
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Bumil di BPS
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat II Tiba di : Berangkat dari :
Puskesmas Guntung Manggis
b. Tempat tujuan Pada tanggal : Ke :
Kelurahan Guntung Manggis
Kepala Pada tanggal :
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari Kepala
b. Tanggal berangkat 27 Oktober 2015
c. Tanggal kembali 27 Oktober 2015

8. Pengikut III. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa


(tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pejabat yang memberikan perintah perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
g. Pembebanan Anggaran DPA SKPD jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10.Keterangan Kepala Puskesmas Guntung Payung

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG


H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
H.Zainal Abidin,SKM.MM IV. Catatan lain-lain
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

SPPD No :094/ /Gt.P PEMERINTAH KOTA BANJARBARU


Berangkat dari :PKM.Gt-Payung
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG (tempat kedudukan)
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin Pada tanggal : 27 Oktober 2015
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721 Ke : Kel. Land. Ulin Timur

Selaku Pelaksana
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) Kepala Puskesmas Guntung Payung
Nomor : 094/ / Gt. Payung
H.Zainal Abidin,SKM.MM
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
2. Nama Pegawai yang diperintahkan SAIDAH
NIP. 19750921 200604 2 029 I. Tiba di : Kel. Land. Ulin Timur Berangkat dari : Kel. Land. Ulin Timur
3. a. Pangkat Pada tanggal : 27 Oktober 2015 Ke : PKM.Gt-Payung
b. Jabatan
Pengatur Tk. I/ IId Pada tanggal : 27 Oktober 2015
Pelaksana Kebidanan/PKM.Gt-Payung
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Bumil di BPS
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat II Tiba di : Berangkat dari :
Puskesmas Land. Ulin Timur
b. Tempat tujuan Pada tanggal : Ke :
Kelurahan Land. Ulin Timur
Kepala Pada tanggal :
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari Kepala
b. Tanggal berangkat 27 Oktober 2015
c. Tanggal kembali 27 Oktober 2015

8. Pengikut III. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa


(tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pejabat yang memberikan perintah perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
h. Pembebanan Anggaran DPA SKPD jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10.Keterangan Kepala Puskesmas Guntung Payung

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG


H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
H.Zainal Abidin,SKM.MM IV. Catatan lain-lain
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
SPPD No :094/ /Gt.P DINAS KESEHATAN
Berangkat dari :PKM.Gt-Payung
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG (tempat kedudukan)
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin Pada tanggal : 27 Oktober 2015
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721 Ke : Kel. Syamsudinnoor

Selaku Pelaksana
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) Kepala Puskesmas Guntung Payung
Nomor : 094/ / Gt. Payung
H.Zainal Abidin,SKM.MM
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
2. Nama Pegawai yang diperintahkan SITI ALFANTIAH
NIP. 19791102 200604 2 010 I. Tiba di : Kel. Syamsudinnoor Berangkat dari : Kel. Syamsudinnoor
3. a. Pangkat Pada tanggal : 27 Oktober 2015 Ke : PKM.Gt-Payung
b. Jabatan
Pengatur Tk. I/ IId Pada tanggal : 27 Oktober 2015
Pelaksana Kebidanan/PKM.Gt-Payung
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Bumil di BPS
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat II Tiba di : Berangkat dari :
Puskesmas Syamsudinnoor
b. Tempat tujuan Pada tanggal : Ke :
Kelurahan Syamsudinnoor
Kepala Pada tanggal :
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari Kepala
b. Tanggal berangkat 27 Oktober 2015
c. Tanggal kembali 27 Oktober 2015

8. Pengikut III. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa


(tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pejabat yang memberikan perintah perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
i. Pembebanan Anggaran DPA SKPD jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10.Keterangan Kepala Puskesmas Guntung Payung

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG


H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
H.Zainal Abidin,SKM.MM IV. Catatan lain-lain
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
SPPD No :094/ /Gt.P DINAS KESEHATAN
Berangkat dari :PKM.Gt-Payung
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG (tempat kedudukan)
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin Pada tanggal : 24 Oktober 2015
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721 Ke : Kel. Guntung Payung

Selaku Pelaksana
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) Kepala Puskesmas Guntung Payung
Nomor : 094/ / Gt. Payung
H.Zainal Abidin,SKM.MM
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
2. Nama Pegawai yang diperintahkan HJ. NELY SUTARNI
NIP. 19740712 200604 2 023 I. Tiba di : Kel. Guntung Payung Berangkat dari : Kel. Guntung Payung
3. a. Pangkat Pada tanggal : 24 Oktober 2015 Ke : PKM.Gt-Payung
Penata Muda Tingkat I/IIIb Pada tanggal : 24 Oktober 2015
b. Jabatan
Pelaksana Kebidanan/PKM.Gt-Payung
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan PWS KIA
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat II Tiba di : Berangkat dari :
Puskesmas Guntung Payung
b. Tempat tujuan Pada tanggal : Ke :
Kelurahan Guntung Payung
Kepala Pada tanggal :
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari Kepala
b. Tanggal berangkat 24 Oktober 2015
c. Tanggal kembali 24 Oktober 2015

8. Pengikut III. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa


(tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pejabat yang memberikan perintah perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
j. Pembebanan Anggaran DPA SKPD jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10.Keterangan
Kepala Puskesmas Guntung Payung

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG


H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
H.Zainal Abidin,SKM.MM
IV. Catatan lain-lain
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

SPPD No :094/ /Gt.P PEMERINTAH KOTA BANJARBARU


Berangkat dari :PKM.Gt-Payung
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG Pada tanggal : 24 Oktober 2015
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin Ke : Kel. Guntung Manggis
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721
Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
Nomor : 094/ / Gt. Payung
H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG NIP. 19690828-199003-1-012
2. Nama Pegawai yang diperintahkan SITI MUSRIFAH I. Tiba di : Kel. Guntung Manggis Berangkat dari : Kel. Guntung Manggis
NIP. 19720625 199202 2 001 Pada tanggal : 24 Oktober 2015 Ke : PKM.Gt-Payung
3. a. Pangkat Pada tanggal : 24 Oktober 2015
b. Jabatan
Penata Tk. I/ IIId
Bidan Penyelia/PKM.Gt-Payung
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Bumil di BPS
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
II Tiba di : Berangkat dari :
6. a. Tempat berangkat Pada tanggal : Ke :
Puskesmas Guntung Manggis
b. Tempat tujuan Kepala Pada tanggal :
Kelurahan Guntung Manggis
Kepala
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat 24 Oktober 2015
c. Tanggal kembali 24 Oktober 2015
III. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
8. Pengikut (tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pejabat yang memberikan perintah perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
k. Pembebanan Anggaran DPA SKPD
Kepala Puskesmas Guntung Payung
10.Keterangan

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG H.Zainal Abidin,SKM.MM


Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
IV. Catatan lain-lain
H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012 V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

SPPD No :094/ /Gt.P PEMERINTAH KOTA BANJARBARU


Berangkat dari :PKM.Gt-Payung DINAS KESEHATAN
(tempat kedudukan)
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG (tempat kedudukan)
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin Pada tanggal : 24 Oktober 2015
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721 Ke : Kel. Land. Ulin Timur

Selaku Pelaksana
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) Kepala Puskesmas Guntung Payung
Nomor : 094/ / Gt. Payung
H.Zainal Abidin,SKM.MM
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
2. Nama Pegawai yang diperintahkan LASMITASARI
NIP. 19770625 200604 2 022 I. Tiba di : Kel. Land. Ulin Timur Berangkat dari : Kel. Land. Ulin Timur
3. a. Pangkat Pada tanggal : 24 Oktober 2015 Ke : PKM.Gt-Payung
b. Jabatan Penata Muda/ IIIa Pada tanggal : 24 Oktober 2015
c. Gaji pokok Pelaksana Kebidanan/PKM.Gt-Payung
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Bumil di BPS
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat II Tiba di : Berangkat dari :
Puskesmas Land. Ulin Timur
b. Tempat tujuan Pada tanggal : Ke :
Kelurahan Land. Ulin Timur
Kepala Pada tanggal :
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari Kepala
b. Tanggal berangkat 24 Oktober 2015
c. Tanggal kembali 24 Oktober 2015

8. Pengikut III. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa


(tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pejabat yang memberikan perintah perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
l. Pembebanan Anggaran DPA SKPD jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10.Keterangan Kepala Puskesmas Guntung Payung

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG


H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
H.Zainal Abidin,SKM.MM IV. Catatan lain-lain
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
SPPD No :094/ /Gt.P DINAS KESEHATAN
Berangkat dari :PKM.Gt-Payung
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG Pada tanggal : 24 Oktober 2015
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin Ke : Kel. Syamsudinnoor
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721
Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
Nomor : 094/ / Gt. Payung
H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG NIP. 19690828-199003-1-012
2. Nama Pegawai yang diperintahkan MARLIANA DOPA SIREGAR I. Tiba di : Kel. Syamsudinnoor Berangkat dari : Kel. Syamsudinnoor
NIP. 19800320 200312 2 003 Pada tanggal : 24 Oktober 2015 Ke : PKM.Gt-Payung
Pada tanggal : 24 Oktober 2015
3. a. Pangkat Penata MudaTk.I /IIIb
b. Jabatan Pelaksana Kebidanan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas Lanjutan/PKM.Gt-Payung

4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Bumil di BPS


5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum II Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
6. a. Tempat berangkat Kepala Pada tanggal :
Puskesmas Syamsudinnoor
b. Tempat tujuan Kepala
Kelurahan Syamsudinnoor
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat 24 Oktober 2015
c. Tanggal kembali 24 Oktober 2015 III. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
8. Pengikut Pejabat yang memberikan perintah perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

m. Pembebanan Anggaran DPA SKPD Kepala Puskesmas Guntung Payung


10.Keterangan

H.Zainal Abidin,SKM.MM
KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
IV. Catatan lain-lain

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata V. PERHATIAN
NIP. 19690828-199003-1-012 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

SPPD No :094/ /Gt.P


Berangkat dari :PKM.Gt-Payung
(tempat kedudukan)