FORMAT INSPEKSI SANITASI RUMAH DI WILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA

DUSUN/LINGK. : BONRA
DESA/ KELURAHAN : MAPILLI BARAT
KECAMATAN : LUYO
SARANA DAN KONDISI SANITASI
Jumlah KOMPONEN A KOMPONEN B
1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8

Sarana
Jamban Penanganan Bebas Pencahaya Cerobong Pemanfaatan Kandang

JENIS JAMBAN
Air Bersih Pembuangan Kamarisasi Penghawaan Kelembaban
NO Nama Kepala Rumah Tangga Keluarga Sampah Jentik an Asap Pekarangan Ternak

JENIS SAB
Air Limbah
KK Jiwa

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS
MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 Form. IS. Rumah

8 Jumlah Item
Kategori Rumah Sehat
Memenuhi syarat
bila A 100% dari 4 item
(MS) pada
dan B > 62.5% dari 8 item
Kandang komponen
Ternak

Rumah
Rumah
TMS

A B Tidak Sehat
Sehat(S)
(TS)

30 31 32 33 34
 SARANA DAN KONDISI SANITASI
Jumlah KOMPONEN A KOMPONEN B
1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8

Sarana
Jamban Penanganan Bebas Kepadatan Pencahaya Cerobong Pemanfaatan Kandang

JENIS JAMBAN
Air Bersih Pembuangan Penghawaan Kelembaban
NO Nama Kepala Rumah Tangga Keluarga Sampah Jentik Penghuni an Asap Pekarangan Ternak

JENIS SAB
Air Limbah
KK Jiwa

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS
MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Jumlah Item
Kategori Rumah Sehat
Memenuhi syarat
bila A 100% dari 4 item
(MS) pada
dan B > 62.5% dari 8 item
komponen

Rumah
Rumah
A B Tidak Sehat
Sehat(S)
(TS)

31 32 33 34
 SARANA DAN KONDISI SANITASI
Jumlah KOMPONEN A KOMPONEN B
1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8

Sarana
Jamban Penanganan Bebas Pencahaya Cerobong Pemanfaatan Kandang

JENIS JAMBAN
Air Bersih Pembuangan Kamarisasi Penghawaan Kelembaban
NO Nama Kepala Rumah Tangga Keluarga Sampah Jentik an Asap Pekarangan Ternak

JENIS SAB
Air Limbah
KK Jiwa

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS
MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Batupanga,
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Batupanga Sanitarian Puskesm

H. SUYUTI, SKM A. MAKHFIAH, A. M

Nip. 19661231 198602 1 065 Nip. 19830818 2010
 8 Jumlah Item
Kategori Rumah Sehat
Memenuhi syarat
bila A 100% dari 4 item
(MS) pada
dan B > 62.5% dari 8 item
Kandang komponen
Ternak

Rumah
Rumah
TMS

A B Tidak Sehat
Sehat(S)
(TS)

30 31 32 33 34

Batupanga,

Sanitarian Puskesmas Batupanga

A. MAKHFIAH, A. Md.KL
Nip. 19830818 201001 2 039
FORMAT INSPEKSI SANITASI RUMAH DI WILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA
DUSUN/LINGK. :
DESA/ KELURAHAN : BATUPANGA
KECAMATAN : LUYO
SARANA DAN KONDISI SANITASI
Jumlah KOMPONEN A KOMPONEN B
1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7

Sarana
Jamban Penanganan Bebas Pencahaya Cerobong Pemanfaatan

JENIS JAMBAN
Air Bersih Pembuangan Kamarisasi Penghawaan Kelembaban
NO Nama Kepala Rumah Tangga Keluarga Sampah Jentik an Asap Pekarangan

JENIS SAB
Air Limbah
KK Jiwa

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS
MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Form. IS. Rumah

8 Jumlah Item
Kategori Rumah Sehat
Memenuhi syarat
bila A 100% dari 4 item
(MS) pada
dan B > 62.5% dari 8 item
Kandang komponen
Ternak

Rumah
Rumah
TMS
MS

A B Tidak Sehat
Sehat(S)
(TS)

29 30 31 32 33 34
FORMAT INSPEKSI SANITASI RUMAH DI WILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA
DUSUN/LINGK. :
DESA/ KELURAHAN : LUYO
KECAMATAN : LUYO
SARANA DAN KONDISI SANITASI
Jumlah KOMPONEN A KOMPONEN B
1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7

Sarana
Jamban Penanganan Bebas Pencahaya Cerobong Pemanfaatan

JENIS JAMBAN
Air Bersih Pembuangan Kamarisasi Penghawaan Kelembaban
NO Nama Kepala Rumah Tangga Keluarga Sampah Jentik an Asap Pekarangan

JENIS SAB
Air Limbah
KK Jiwa

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS
MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Form. IS. Rumah

8 Jumlah Item
Kategori Rumah Sehat
Memenuhi syarat
bila A 100% dari 4 item
(MS) pada
dan B > 62.5% dari 8 item
Kandang komponen
Ternak

Rumah
Rumah
TMS
MS

A B Tidak Sehat
Sehat(S)
(TS)

29 30 31 32 33 34
FORMAT INSPEKSI SANITASI RUMAH DI WILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA
DUSUN/LINGK. :
DESA/ KELURAHAN : MAMBU
KECAMATAN : LUYO
SARANA DAN KONDISI SANITASI
Jumlah KOMPONEN A KOMPONEN B
1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7

Sarana
Jamban Penanganan Bebas Pencahaya Cerobong Pemanfaatan

JENIS JAMBAN
Air Bersih Pembuangan Kamarisasi Penghawaan Kelembaban
NO Nama Kepala Rumah Tangga Keluarga Sampah Jentik an Asap Pekarangan

JENIS SAB
Air Limbah
KK Jiwa

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS
MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Form. IS. Rumah

8 Jumlah Item
Kategori Rumah Sehat
Memenuhi syarat
bila A 100% dari 4 item
(MS) pada
dan B > 62.5% dari 8 item
Kandang komponen
Ternak

Rumah
Rumah
TMS
MS

A B Tidak Sehat
Sehat(S)
(TS)

29 30 31 32 33 34
FORMAT INSPEKSI SANITASI RUMAH DI WILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA
DUSUN/LINGK. : LAMIMMISANG
DESA/ KELURAHAN : BARU
KECAMATAN : LUYO
SARANA DAN KONDISI SANITASI
Jumlah KOMPONEN A KOMPONEN B
1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7

Sarana
Jamban Penanganan Bebas Pencahaya Cerobong Pemanfaatan

JENIS JAMBAN
Air Bersih Pembuangan Kamarisasi Penghawaan Kelembaban
NO Nama Kepala Rumah Tangga Keluarga Sampah Jentik an Asap Pekarangan

JENIS SAB
Air Limbah
KK Jiwa

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS
MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Form. IS. Rumah

8 Jumlah Item
Kategori Rumah Sehat
Memenuhi syarat
bila A 100% dari 4 item
(MS) pada
dan B > 62.5% dari 8 item
Kandang komponen
Ternak

Rumah
Rumah
TMS
MS

A B Tidak Sehat
Sehat(S)
(TS)

29 30 31 32 33 34
FORMAT INSPEKSI SANITASI RUMAH DI WILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA
DUSUN/LINGK. : PARIANGAN
DESA/ KELURAHAN : PUSSUI
KECAMATAN : LUYO
SARANA DAN KONDISI SANITASI
Jumlah KOMPONEN A KOMPONEN B
1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8

Sarana
Jamban Penanganan Bebas Pencahaya Cerobong Pemanfaatan Kandang

JENIS JAMBAN
Air Bersih Pembuangan Kamarisasi Penghawaan Kelembaban
NO Nama Kepala Rumah Tangga Keluarga Sampah Jentik an Asap Pekarangan Ternak

JENIS SAB
Air Limbah
KK Jiwa

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS
MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 Form. IS. Rumah

8 Jumlah Item
Kategori Rumah Sehat
Memenuhi syarat
bila A 100% dari 4 item
(MS) pada
dan B > 62.5% dari 8 item
Kandang komponen
Ternak

Rumah
Rumah
TMS

A B Tidak Sehat
Sehat(S)
(TS)

30 31 32 33 34
FORMAT INSPEKSI SANITASI RUMAH DI WILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA
DUSUN/LINGK. : PUSSUI
DESA/ KELURAHAN : PUSSUI BARAT
KECAMATAN : LUYO
SARANA DAN KONDISI SANITASI
Jumlah KOMPONEN A KOMPONEN B
1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8

Sarana
Jamban Penanganan Bebas Pencahaya Cerobong Pemanfaatan Kandang

JENIS JAMBAN
Air Bersih Pembuangan Kamarisasi Penghawaan Kelembaban
NO Nama Kepala Rumah Tangga Keluarga Sampah Jentik an Asap Pekarangan Ternak

JENIS SAB
Air Limbah
KK Jiwa

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS
MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 Form. IS. Rumah

8 Jumlah Item
Kategori Rumah Sehat
Memenuhi syarat
bila A 100% dari 4 item
(MS) pada
dan B > 62.5% dari 8 item
Kandang komponen
Ternak

Rumah
Rumah
TMS

A B Tidak Sehat
Sehat(S)
(TS)

30 31 32 33 34
FORMAT INSPEKSI SANITASI RUMAH DI WILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA
DUSUN/LINGK. : KAKKANGAN
DESA/ KELURAHAN : TENGGELANG
KECAMATAN : LUYO
SARANA DAN KONDISI SANITASI
Jumlah KOMPONEN A KOMPONEN B
1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8

Sarana
Jamban Penanganan Bebas Pencahaya Cerobong Pemanfaatan Kandang

JENIS JAMBAN
Air Bersih Pembuangan Kamarisasi Penghawaan Kelembaban
NO Nama Kepala Rumah Tangga Keluarga Sampah Jentik an Asap Pekarangan Ternak

JENIS SAB
Air Limbah
KK Jiwa

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS
MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 Form. IS. Rumah

8 Jumlah Item
Kategori Rumah Sehat
Memenuhi syarat
bila A 100% dari 4 item
(MS) pada
dan B > 62.5% dari 8 item
Kandang komponen
Ternak

Rumah
Rumah
TMS

A B Tidak Sehat
Sehat(S)
(TS)

30 31 32 33 34
FORMAT INSPEKSI SANITASI RUMAH DI WILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA
DUSUN/LINGK. : LAPPINGAN
DESA/ KELURAHAN : SAMBALIWALI
KECAMATAN : LUYO
SARANA DAN KONDISI SANITASI
Jumlah KOMPONEN A KOMPONEN B
1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8

Sarana
Jamban Penanganan Bebas Pencahaya Cerobong Pemanfaatan Kandang

JENIS JAMBAN
Air Bersih Pembuangan Kamarisasi Penghawaan Kelembaban
NO Nama Kepala Rumah Tangga Keluarga Sampah Jentik an Asap Pekarangan Ternak

JENIS SAB
Air Limbah
KK Jiwa

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS
MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 Form. IS. Rumah

8 Jumlah Item
Kategori Rumah Sehat
Memenuhi syarat
bila A 100% dari 4 item
(MS) pada
dan B > 62.5% dari 8 item
Kandang komponen
Ternak

Rumah
Rumah
TMS

A B Tidak Sehat
Sehat(S)
(TS)

30 31 32 33 34
FORMAT INSPEKSI SANITASI RUMAH DI WILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA
DUSUN/LINGK. : BELUWU
DESA/ KELURAHAN : PUCCADI
KECAMATAN : LUYO
SARANA DAN KONDISI SANITASI
Jumlah KOMPONEN A KOMPONEN B
1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8

Sarana
Jamban Penanganan Bebas Pencahaya Cerobong Pemanfaatan Kandang

JENIS JAMBAN
Air Bersih Pembuangan Kamarisasi Penghawaan Kelembaban
NO Nama Kepala Rumah Tangga Keluarga Sampah Jentik an Asap Pekarangan Ternak

JENIS SAB
Air Limbah
KK Jiwa

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS
MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 Form. IS. Rumah

8 Jumlah Item
Kategori Rumah Sehat
Memenuhi syarat
bila A 100% dari 4 item
(MS) pada
dan B > 62.5% dari 8 item
Kandang komponen
Ternak

Rumah
Rumah
TMS

A B Tidak Sehat
Sehat(S)
(TS)

30 31 32 33 34
FORMAT INSPEKSI SANITASI RUMAH DI WILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA
DUSUN/LINGK. : BATUPANGA
DESA/ KELURAHAN : BATUPANGA DAALA
KECAMATAN : LUYO
SARANA DAN KONDISI SANITASI
Jumlah KOMPONEN A KOMPONEN B
1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7

Sarana
Jamban Penanganan Bebas Kepadatan Pencahaya Cerobong Pemanfaatan

JENIS JAMBAN
Air Bersih Pembuangan Penghawaan Kelembaban
NO Nama Kepala Rumah Tangga Keluarga Sampah Jentik penghuni an Asap Pekarangan

JENIS SAB
Air Limbah
KK Jiwa

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS

TMS
MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
 Form. IS. Rumah

8 Jumlah Item
Kategori Rumah Sehat
Memenuhi syarat
bila A 100% dari 4 item
(MS) pada
dan B > 62.5% dari 8 item
Kandang komponen
Ternak

Rumah
Rumah
TMS
MS

A B Tidak Sehat
Sehat(S)
(TS)

29 30 31 32 33 34