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T r a s t o r n o p o r d f i c i t d e
atencin, hiperactividad
a t e n c i n, h i p e r a c t i v i d a d
e impulsividad
e i m p u l s i v i d a d
Definicin Epidemiologa
El trastorno por dficit de atencin e hiperac- Los estudios de prevalencia en distintas partes
tividad (TDAH) es una alteracin del neuro- del mundo fluctan entre el 1,7 y 17,8% de los
desarrollo que produce un comportamiento nios escolarizados. La gran variacin se explica
perturbador, el cual compromete la calidad de la por las diferentes metodologas usadas. Algunos
atencin y la concentracin; igualmente, ocasiona fueron realizados en poblacin general; otros, en
persistente inquietud y acciones imprudentes escolarizados. En algunos estudios, se emple
o impulsivas. informacin de los profesores, mientras que
en otros se documentaron los datos de padres
Los diferentes aspectos de la definicin y profesores. Tambin, la percepcin cultural
cobran una relevancia crucial para orientar frente a los sntomas puede variar de una pobla-
especficamente el diagnstico. Se trata entonces cin a otra. El trabajo efectuado por el grupo de
de una dificultad de la maduracin cerebral o Pineda y colaboradores, de la Universidad de
del neurodesarrollo, lo que, en forma prctica, Antioquia y la Universidad de San Buenaventura
significa que las manifestaciones clnicas empie- en Manizales, arroj una cifra del 19,8%.
zan en la infancia, y categricamente excluye el
comienzo en otras edades, en especial la adultez. El segundo trabajo epidemiolgico, hecho por
Los dominios de inatencin, hiperactividad e Cornejo y colaboradores, de la Universidad de
impulsividad alteran en forma comprobable las Antioquia en Sabaneta, llega a una prevalencia
actividades de la vida diaria tanto del paciente, del 17%. Este ltimo estudio toma la poblacin
su familia, como la de sus compaeros. Los escolarizada entre los 7 y 17 aos de colegios
sntomas no se deben a otra enfermedad mdi- pblicos y privados. Los casos fueron sometidos
ca o psiquitrica que pueda manifestarse con a la evaluacin por padres y profesores usando
comportamientos similares. el formulario con los criterios del Diagnostic and
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statistical manual (DSM IV) y, posteriormente, posteriormente. Las personas afectadas pueden
se les aplic una evaluacin neuropsicolgica tener alteraciones en el gen de los receptores
completa, que descart diagnsticos diferen- (DRD4) o de los transportadores de la dopamina
ciales y encontr comorbilidad asociada. Ante (DAT1), haciendo que los receptores sean menos
datos con valores tan altos, debe plantearse el sensibles a la dopamina o que se absorba tan
TDAH como una prioridad en salud pblica, rpidamente que no deje tiempo suficiente para
y, sin duda, confirma que es el problema de que el neurotransmisor se adhiera a las neuro-
comportamiento ms comn de la infancia y nas vecinas. Algunas investigaciones muestran
la adolescencia. La relacin hombres:mujeres prevalencia ms frecuente del THDA entre los
fue de 1,7:1. Los hallazgos en los dos estudios padres biolgicos y parientes en segundo grado
de poblacin paisa pueden inferir una fuerte de nios con hiperactividad.
raz gentica.
Parientes biolgicos en primer grado de
Etiologa individuos con el trastorno tenan cinco veces
ms posibilidades de ser diagnosticados con el
Se puede encontrar un amplio espectro de fac- THDA que los controles normales. Sin embargo,
tores causales del THDA tanto biolgicos como la transmisin familiar es compleja, dado que
psicosociales, as como la interaccin de estos. las familias muestran un riesgo aumentado de
Entre los factores biolgicos no genticos, se han trastornos de conducta, depresin, ansiedad y
sealado elementos prenatales y perinatales, trastornos del aprendizaje. Los genes implicados
como el consumo materno de alcohol, drogas y afectan los sistemas dopaminrgico, serotoninr-
tabaco, bajo peso al nacer, retraso en la madu- gico y noradrenrgico. Los ms frecuentemente
racin neurolgica y lesiones cerebrales. estudiados son:
Se ha planteado una hiptesis gentica en Otros genes estudiados, pero con resultados
relacin con mutacin de genes especficos. Se dispares, son los relacionados con la catecol-
seala que estos genes pueden ser los encargados O-metiltransferasa (COMT) y de la monoami-
de dirigir la manera como el cerebro emplea nooxidasa A (MAOA). Los estudios con neuro-
la dopamina. Normalmente, la dopamina trofinas, como el factor neurotrfico derivado
liberada se adhiere a los receptores dopami- del cerebro (BDNF), han arrojado resultados
nrgicos de ciertas neuronas para transmitir dismiles. Todos estos datos sugieren que la
el mensaje, mientras que los transportadores propuesta de encontrar un marcador biolgico
dopaminrgicos la absorben para ser reutilizada es todava distante.
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b) Tiene dificultades para guardar el turno. las relaciones interpersonales, las normas de
c) Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de convivencia y la autoestima del paciente.
otros, como en conversaciones o juegos.
En los siguientes apartes de la historia clni-
ca, se trata de comprobar o descartar posibles
B. Algunos sntomas de hiperactividad- causas que pueden provocar sntomas similares
impulsividad o desatencin que causaban a los del TDAH. Se pregunta especficamente
alteraciones estaban presentes antes de los siete por los antecedentes de embarazo, parto, desa-
aos de edad. rrollo psicomotor, antecedentes patolgicos,
quirrgicos, traumticos, alrgicos, txicos y
C. Algunas alteraciones provocadas por los de sueo; antecedentes familiares, composicin
sntomas se presentan en dos o ms ambientes. y dinmica familiar. Entre los antecedentes
familiares, es muy relevante indagar por el
D. Deben existir pruebas claras de un dete- comportamiento y desempeo escolar de los
rioro clnicamente significativo de la actividad padres y otros familiares en su infancia e,
social, acadmica o laboral. incluso, en la actualidad.
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c) Se deben establecer horarios y rutinas en las Son ejemplos la suspensin de la televisin por
horas libres. Esto ayuda al nio con TDAH a horas o mximo dos das. Los castigos largos de
manejar el tiempo, tener menos olvidos y co- semanas o varios das no suelen ser cumplidos
meter menos equivocaciones. Son importantes por los padres y ponen en entredicho el valor
las rutinas para acostarse o para levantarse en la de la palabra o de su autoridad.
maana para ir a clases. k) El mal desempeo acadmico no se castiga. Es
d) Asgnar algunas responsabilidades. El nio pue- excepcional que un nio o adolescente saque
de ser responsable del cuidado y el orden de sus malas notas adrede o con un propsito definido.
juguetes, su ropa, su cama o su cuarto. Tambin Un nio con dificultades acadmicas presenta
se pueden desarrollar responsabilidades colecti- ansiedad ante la observacin y el seguimiento de
vas, como poner la mesa de toda la familia, regar los profesores, pone en riesgo su autoestima al
las plantas, barrer, trapear, etc. saberse colero frente a sus compaeros y sufre
e) Estimular a diario su autoestima destacando sus enormemente cuando sus padres le ofrecen co-
puntos fuertes, sus mejores islas de competencia, mo solucin un castigo. Muchas veces no logra
sus dones y capacidades. Evitar lesionarlo con encontrar una salida diferente o efectiva en esas
privacin de estos puntos positivos. otras personas ante un problema que l no logr
f) Dar rdenes cortas, vindolo a los ojos y, si es solucionar solo.
necesario, tocndolo. Evitar dar rdenes en voz l) Abrir espacios para hablar con sus hijos. Co-
alta desde un lugar donde no lo estn viendo. mentar los problemas que puedan tener y buscar
g) Realizar las tareas en bloques cortos con pausas posibles alternativas para solucionarlos.
breves. Iniciar con las tareas difciles al principio
y las fciles al final. Proveer un ambiente ameno rea pedaggica
y los instrumentos necesarios para realizar esas
actividades. Existen estrategias en el aula que pueden ser
h) No deteriorar su relacin de padre o madre por muy tiles para los afectados por el TDAH, faci-
las tareas. Las tareas no deben ser hechas a cual- litando el control de la inquietud-impulsividad
quier costo y mucho menos si ello implica poner y la inatencin. No necesariamente se requiere
en riesgo el afecto, la confianza y la sinceridad de una educacin personalizada con aulas
de la relacin padres-hijo. Evitar enojarse ante pequeas y profesores entrenados en colegios
el fracaso de sus hijos. Proveer de buena manera de integracin. Es sorprendente observar lo que
y de buena disposicin o genio opciones para logran profesores motivados la mayora de las
resolver la tarea o el conflicto. Si no le es posible veces sin contar con los requisitos antes men-
hacer esto, delegue esa funcin a otra persona cionados. Se puede necesitar ayuda pedaggica
o simplemente escriba una nota al colegio de extra y especializada para nivelar, corregir o
que lo intentaron en varias ocasiones por tiempo rehabilitar en caso de vacos previos o en difi-
suficiente sin lograr el objetivo, y solicite que el cultades especficas del aprendizaje60. Entre las
colegio haga el refuerzo. recomendaciones que el mdico puede remitirle
i) A pesar de los problemas de comportamiento o al profesorado, estn las siguientes:
acadmicos del nio, siempre demostrar afecto.
Hacerle entender y saber que usted entiende sus Demostrarle afecto a su estudiante, independien-
dificultades, que estas no son a propsito y que te del desempeo acadmico.
juntos las van a tratar de resolver. Su hijo debe Sentarlo(a) cerca al profesor, lejos de la ventana
tener la certeza de que siempre puede contar y de la puerta.
con usted. Asignarle una responsabilidad en el aula de
j) Si van a haber castigos, estos deben ser justifi- clase.
cados, proporcionales, cortos, inmediatos y res- Trabajar en lo posible en bloques cortos con
trictivos. Quedan prohibidos los castigos fsicos. pausas breves.
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Mantener una rutina de actividades durante las recurrir a la medicacin cuando los sntomas son
clases. lo suficientemente severos para poner en peligro
Asignarle un compaero monitor para desatra- la integridad fsica de los pacientes, cuando colo-
sarse y acordarle tareas o exmenes. can en franca desventaja a los nios afectados
Mantener solo lo necesario sobre el pupitre. frente a sus pares comprometiendo incluso su
Recordarle que guarde sus objetos al finalizar las autoestima o cuando las estrategias pedaggicas y
clases. psicolgicas no han mejorado significativamente
Estimular sus reas de mejor desempeo. la problemtica en que se encuentra el paciente.
Mejorar a diario su autoestima en forma verbal A continuacin, se nombran y describen los
y escrita. frmacos de mayor uso en TDAH.
No compararlo con nadie.
No castigarlo frente a los dems. A. Psicoestimulantes
Darle ms tiempo para acabar las actividades.
Valorar la calidad frente a la cantidad de trabajo. Sin duda alguna, los psicoestimulantes son el
Evitar los exmenes sorpresa. pilar farmacolgico en el tratamiento del TDAH.
Dar rdenes cortas, vindolo a los ojos y a veces Los de mayor conocimiento son la anfetamina,
tocndolo. la dexedrina, la pemolina y el metilfenidato,
Permitir el trabajo en grupo. cuya presentacin registrada ms conocida es
Consentir en algn momento el movimiento en la Ritalina. En Colombia, desafortunadamente,
clase, como borrar el tablero, recoger cuadernos, se dispone solo de la Ritalina, sin alternativa
etc. de primera lnea para estos pacientes. Los psi-
Buscar situaciones en las que pueda ser exitoso. coestimulantes inician su carrera con nfasis
Repasar las instrucciones para comprobar que teraputico en los aos 30, y, en la dcada de los
las entendi. 60, se logra su comercializacin masiva. Desde
Leer en voz alta los exmenes antes de iniciarlos. entonces, se han realizado cientos de trabajos
Recordarle que revise sus actividades. y de investigacin sobre la utilidad, eficacia y
Mantener un contacto al menos semanal con efectos de los psicoestimulantes, la mayora
los padres, haciendo nfasis en los logros obte- enfocados en el metilfenidato.
nidos.
El metilfenidato acta en la liberacin de
Note que prcticamente ninguna de las dopamina en las terminales nerviosas, consti-
recomendaciones anotadas requiere que el tuyndose en el principal mecanismo de accin
profesor se siente al lado de su estudiante y la en las vas dopaminrgicas frontoestriatales,
mayora duran mximo cinco segundos, o, en que seran las implicadas en la regulacin de
otras palabras, no requiere de un entrenamiento la atencin y en la programacin y control de
especial ni de una educacin personalizada. impulsos. La Ritalina tiene una vida media de
cuatro horas, por lo que se requiere adecuar a
Farmacoterapia veces varias dosificaciones durante el da. Su
efectividad es de aproximadamente un 80%,
La farmacoterapia es un apoyo muy relevante manifestndose precisamente en la disminucin
en el tratamiento del TDAH, pero no excluye de la hiperactividad-impulsividad y en aumentar
los apoyos de psicologa y pedagoga. El trata- tanto la calidad como la duracin de la aten-
miento con drogas pretende fundamentalmente cin. La dosis recomendada oscila entre 0,2 a 1
disminuir los sntomas de inatencin y de mg/kg/dosis, con una dosis mxima diaria de
hiperactividad-impulsividad. En otras situacio- 60 mg. La recomendacin es la de iniciar con
nes de comorbilidad, se requiere, con frecuen- dosis bajas e ir incrementando acorde con las
cia, combinacin de medicamentos. Se debe respuestas obtenidas.
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comparados con placebo en nios, adolescentes Trastorno afectivo bipolar: cido valproico, car-
y adultos, teniendo como posible ventaja ser bamezepina.
un producto no controlado. La Food and Drug Gran impulsividad con agresividad: metilfeni-
Administration (FDA) aprob su uso en TDAH dato con clonidina.
en nios y adolescentes con una efectividad Trastorno ansioso depresivo: antidepresivo tri-
similar a la Ritalina. cclico, inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina, velanfacina, reboxetina.
B. Antidepresivos Sndrome de Gilles de la Tourette: Ritalina, ris-
peridona.
Los antidepresivos tricclicos, en especial la
imipramina, han sido eficientemente utilizados El seguimiento de los pacientes con TDAH
en el TDAH. No solo es eficaz en el 60 al 70% debe ser al menos dos a tres veces al ao si la
de las personas con TDAH, sino que puede respuesta farmacolgica ha sido satisfactoria;
ser til en casos que se asocian a sntomas de o con una frecuencia mayor si existen com-
ansiedad, depresin, baja autoestima o enure- plicaciones o se presentan dificultades. En los
sis. Su desventaja es la lentitud en llegar a ser controles, se deben revisar los cuadernos, las
efectivo, que puede ser de varias semanas, lo calificaciones, los informes escolares, y se debe
cual obliga a un tratamiento permanente sin realizar un examen fsico completo. Se debe
interrupcin. Requiere una adecuada evaluacin trabajar en equipo con los profesores, psiclogo
clnica cardiolgica y un EKG para evaluar la y padres para tener un mayor xito en el trata-
prolongacin del segmento QT que podra poner miento y disminuir el riesgo de complicaciones.
en riesgo a los pacientes. El tratamiento farmacolgico es prcticamente
sintomtico y, por lo tanto, puede durar varios
Entre los nuevos medicamentos antidepre- aos, incluyendo la adolescencia y la adultez.
sivos, se encuentra el bupropin (Wellbutrin),
que podra ser una alternativa en caso de que Factores pronsticos
los medicamentos previamente mencionados
no estuvieran indicados. Sin embargo, falta an Las caractersticas del nio, como la severidad
ms evidencia cientfica para un uso mayor con de los sntomas, la comorbilidad y el cociente
estos pacientes. intelectual, interactan con las variables fami-
liares, como las enfermedades o trastornos de
C. Otros frmacos los padres, el estado socioeconmico, el apoyo
familiar y el tratamiento. Son posibles variables
Los dems frmacos no son precisamente los de de mal pronstico la patologa psiquitrica de los
primera lnea y, por el contrario, suelen usarse padres, un bajo CI y un trastorno de conducta.
cuando hay comorbilidad, como se desglosa a El tratamiento farmacolgico a corto plazo es
continuacin: efectivo, pero su efecto a largo plazo an debe ser
completamente demostrado. Aquellos pacientes
Trastorno oposicionista desafiante: antidepresi- con comorbilidad requieren con mayor necesidad
vos tricclicos, tioridacina, haloperidol, risperi- de un tratamiento multimodal, de lo contrario
dona. estn en riesgo de un mal desarrollo acadmico,
Trastorno de conducta: risperidona, haloperidol. social, familiar y personal.
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