KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN
PADA BALITA DENGAN
DI..

Hari / tanggal :................................................

Nomor register pasien :................................................
Tempat pengumpulan data :................................................

A. DATA SUBYEKTIF (S)

1. Identitas : ..
Umur :
Nama Ibu / Ayah :
Alamat :
Agama :
2. Keluhan Utama : .....................................
.
3. Riwayat kehamilan sekarang
a. Penyakit waktu kecil : ..
b. Pernah dirawat dirumah sakit : ..
c. Obat-obatan yang digunakan : ..
d. Tindakan operasi : ..

MTBS D-IV Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram

 e. Alergi : ..
f. Kecelakaan : ..
g. Imunisasi : ..
4. Riwayat kehamilan dan persalinan
a. Prenatal :

b. Natal :

c. Postnatal :

5. Riwayat social
a. Yang mengasuh anak : .
b. Hubungan dengan anggota keluarga : .
c. Hubungan dengan teman sebaya : .
d. Lingkungan rumah : .
6. Kebutuhan dasar
a. Nutrisi
1) Frekuensi : ...
2) Porsi : ...
3) Jenis : ...
4) Pantangan : ...
b. Eliminasi
1) Frekuensi BAK : ..
2) Keluhan : ..
3) Frekuensi BAB : .
4) Keluhan : .
c. Istirahat
1) Tidur : ..
2) Keluhan : ..
d. Personal Hygiene
1) Mandi : ..
2) Sikat gigi : ..
3) Ganti pakaian : ..
4) Keluhan : ..
e. Aktifitas bermain : ..

B. DATA OBYEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
b. Tanda vital
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
c. Berat badan :
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : bersih / tidak bersih, ukuran .

MTBS D-IV Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram

 b. Muka : simetris / tidak simetris, oedema ( )
c. Mata : secret ( ), tanda-tanda inspeksi ( )
d. Hidung : pernapasan cuping hidung ( )
e. Mulut : bersih / tidak bersih
f. Telinga : sejajar / tidak sejajar dengan mata, kelainan ( )
g. Leher : pembengkakan ( )
h. Dada : simetris / tidak simetris, retraksi dinding dada ( ), bunyi nafas ..
..
i. Abdomen : pembesaran abnormal ( )
j. Genetalia : jenis kelamin .
k. Ektremitas atas dan bawah : simetris / tidak simetris, sianosis pada kuku ( ).
3. Pemeriksaan penunjang
..

C. ANALISA (A)
1. Diagnosa :
2. Masalah :
3. Kebutuhan :

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal :, pukul : .wita














..
Mengetahui,

MTBS D-IV Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram

 Mahasiswa Pelaksana

(Ema Pilaria)

Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan

(.) (.)

MTBS D-IV Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram